9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин Березовская Елена
Источники мужских половых гормонов у небеременных женщин
Тестостерон синтезируется надпочечниками (25 %), яичниками (25 %), а также образуется в тканях из своих предшественников. В зависимости от дня цикла количество тестостерона, вырабатываемого яичниками и надпочечниками, может меняться. Чем ближе к овуляции, тем больше тестостерона производится яичниками (до 65–75 %) и меньше – надпочечниками. Ежедневно организм женщины вырабатывает от 0,1 до 0,4 мг гормона, но его уровень в сыворотке крови также зависит от дня менструального цикла. Самое высокое содержание тестостерона наблюдается в середине цикла – почти на 20 % больше, чем в начале или в конце. Однако при обследовании день цикла не играет роли в определении уровня тестостерона. А у беременной женщины появляются и другие его источники.
Связанный и свободный тестостерон
Около 80 % тестостерона связано с определенным видом белка – глобулином, связывающим половые гормоны (SHBG – sex-hormone binding globulin). Этот вид белка вырабатывается печенью, поэтому от нормальной функции печени будут зависеть уровни активного (свободного) и неактивного (связанного) тестостерона в организме женщины.
Общий тестостерон представляет собой сумму связанного тестостерона (99 %) и свободного тестостерона (1 %), и показатели измерений уровней этих гормонов могут выражаться в разных единицах. Весьма важно знать уровни этих двух форм тестостерона.
Другой вид белка – альбумин тоже играет роль в обмене тестостерона и может формировать с ним комплексы, связывая свободный тестостерон. У здоровых женщин 80 % тестостерона связано с SHBG, 19 % тестостерона связано с альбумином, и 1 % – это свободный тестостерон. У женщин с повышенной волосатостью тела уровень свободного тестостерона может достигать 3 %.
Все андрогены распадаются и выводятся почками в виде веществ, которые называются 17-кортикостероиды. Определение уровней веществ распада андрогенов (их метаболитов) используется врачами для определения функции надпочечников и постановки ряда диагнозов. Помимо метаболитов андрогенов, определяются уровни других гормонов надпочечников и продуктов их распада: кортизол, кортикотропин (АКТГ), 17-оксипрогестерон и другие.
17-оксипрогестерон
Очень часто женщины обеспокоены тем, что в их моче повышается уровень 17-оксипрогестерона и на этом основании им без всякого дополнительного обследования ставят диагноз гиперплазии коры надпочечников и назначают стероидные гормоны.
17-оксипрогестерон, или 17-гидроксипрогестерон (17-ОП, 17-ОНР), является важным гормональным веществом, промежуточным звеном в синтезе гормонов из прогестерона, а также продуктом распада прогестерона и стероидных гормонов.
Так как уровень прогестерона и других гормонов при беременности повышается, неудивительно, что повышается и уровень 17-оксипрогестерона. В период беременности 17-OHP вырабатывается желтым телом беременности и плацентой, особенно в третьем триместре беременности. Необоснованное назначение препаратов в «борьбе» с этим веществом является не только небезопасным для плода, но может принести вред беременности.
Значение мужских половых гормонов для организма женщины
Какова роль андрогенов в организме женщины? На эту тему существует немало домыслов, особенно в отношении сексуальной жизни. Проблема в том, что никто толком не знает, каким должен быть минимальный уровень андрогенов в женском организме, и прежде всего тестостерона. Все боятся высокого уровня этого гормона, но мало кто представляет, насколько вреден его недостаток. Очевидно, срабатывает стереотип, в соответствии с которым женщине мужские половые гормоны не нужны.
Андрогены – необходимые и незаменимые предшественники женских половых гормонов: именно из андрогенов вырабатываются эстрогены. Нормальная физиологическая пропорция андрогенов и эстрогенов – залог успешного созревания яйцеклетки. Многие ткани и органы: центральная нервная система, жировая и костная ткань, почки, кишечник и др. – содержат рецепторы мужских половых гормонов.
В течение всей жизни количество андрогенов меняется. Высокий уровень наблюдается в подростковом возрасте, когда у девочек появляются вторичные половые признаки: начинают расти лобковые волосы, увеличиваются молочные железы. Поскольку имеется очень тесная связь между уровнем половых гормонов и половым созреванием, этот период называется «адренархе». Иными словами, андрогены играют очень важную роль в нормальном созревании женского организма.
Гиперандрогения у небеременных женщин
Если количество андрогенов повышено, то в зависимости от возраста могут наблюдаться различные признаки гиперандрогении.
Гиперандрогения встречается не настолько часто, как об этом принято говорить: повышенный уровень мужских половых гормонов имеется у 5–8 % женщин.
У девочек отмечаются усиленный рост волос на теле (гирсутизм), акне, увеличение клитора (клиторомегалия). Иногда у девочек-подростков также отсутствует менструация, голос становится грубым, а скелет развивается по мужскому типу. У взрослых женщин, помимо гирсутизма, акне и нарушения менструального цикла, могут быть жалобы на выпадение волос, бесплодие и ряд других проблем. Необходимо обращать внимание на внезапное появление признаков гиперандрогении, а также на выраженность симптоматики.
Итак, андрогены вырабатываются яичниками, надпочечниками и жировой тканью. Значит, повышение уровня тестостерона может быть связано с его большей продукцией. И здесь важно знать, какой тестостерон повышен – свободный или связанный. Симптомы гиперандрогении в большей степени зависят от повышения уровня свободного тестостерона и частично от уровня связанного тестостерона, но не с глобулином (SHBG), а альбумином. Таким образом, связанный с SHBG тестостерон является неактивным гормоном и вреда организму не приносит.
Логически, если в организме женщины наблюдается нехватка SHBG, то количество «вредных» фракций тестостерона может увеличиваться. Нарушения, связанные с процессом соединения тестостерона с белком, – это вторая причина повышения тестостерона.
Когда уровень этого важного белка понижается? Следующие вещества могут понижать уровень SHBG: мужские половые гормоны, которые женщина принимает дополнительно, синтетические прогестины (синтетические прогестероновые препараты – норгестрел, дезогестрел, норгестимат и другие, входящие в состав оральных гормональных контрацептивов и других лекарственных препаратов), глюкокортикоиды, гормоны роста, инсулин, а также такие состояния, как ожирение, пониженная функция щитовидной железы, повышенный уровень инсулина в организме человека.
Эстрогены, гормоны щитовидной железы, состояние беременности и препараты, содержащие эстроген, наоборот, повышают уровень SHBG, а поэтому уменьшают фракцию свободного тестостерона.
Связанный тестостерон проходит процесс распада большей частью в печени и выводится почками вместе с мочой.
Третья причина – это процесс нарушения обмена мужских половых гормонов, в том числе нарушение распада андрогенов и их выведения из организма. Эта группа заболеваний чаще всего имеет наследственную или генетическую природу и связана с нарушением выработки определенных ферментов (энзимов) из-за «поломки» на генном уровне. Такие заболевания иногда называются энзимопатиями.
Излишек мужских половых гормонов чаще всего поражает кожу, в частности, систему выработки кожной смазки (жира) и волосяные луковицы, а также репродуктивную систему женщины. Поэтому самым первым видимым признаком гиперандрогении может быть повышенная жирность кожи, появление акне, усиленный рост волос – обычно в подростковом возрасте.
Врожденная гиперплазия надпочечников
Еще одной причиной повышенного уровня андрогенов у небеременных женщин может стать гиперплазия надпочечников (точнее, коры надпочечников) – чаще врожденная, реже приобретенная. Возможны классическая и неклассическая формы этого заболевания, сопровождающиеся целым рядом различных симптомов.
Врожденная гиперплазия надпочечников всегда связана с недостаточной выработкой тех или иных ферментов (энзимопатия) и имеет генетическую основу, и она является хромосомно-генетическим заболеванием (аутосомно-рецессивным).
Из школьного курса генетики вы, возможно, помните, что такое рецессивность гена. Это понятие означает, что болезнь проявится, только если у человека имеются два таких гена, а не один, как при аутосомно-доминантных заболеваниях. Другими словами, если женщина страдает врожденной гиперплазией надпочечников, то у ребенка это заболевание может возникнуть лишь при условии, что соответствующий ген есть и у отца. При этом вероятность развития заболевания – от 50 до 100 % (зависит от генной комбинации отца).
Аутосомно-рецессивные заболевания крайне редки, потому что активность рецессивных генов может подавляться другими генами. Так, врожденная гиперплазия коры надпочечников обнаруживается у одного человека из 10–15 тысяч или даже реже. Это означает, что врач-гинеколог, не специализирующийся на женской эндокринологии, за всю свою трудовую жизнь может встретить не больше 10–15 пациенток с врожденной гиперплазией коры надпочечников. К тому же обычно они обращаются к нему, уже будучи больными, так как данное заболевание проявляется или в раннем детстве, или в подростковом периоде.
Существует пять основных видов данной болезни, но, помимо этого, насчитывается еще свыше двадцати других ее разновидностей. Чтобы установить вид гиперплазии, применяют специальные алгоритмы обследования, то есть определяют уровень ряда веществ в сыворотке крови, реже – в моче пациентки.
Каждый вид заболевания характеризуется определенной комбинацией нарушений выработки гормонов и других веществ.
Самыми распространенными являются недостаточность 21-гидроксилазы (аутосомно-рецессивное заболевание) и 11а-гидроксилазы. Большинство врачей, причем не только гинекологов, но и эндокринологов, понятия не имеют о разновидностях врожденной гиперплазии надпочечников. Однако необходимо поставить точный диагноз, потому что от этого будет зависеть лечение женщины, особенно беременной.
Если уровни тестостерона у женщины высокие, нужно сосредоточиться на поиске опухолей, вырабатывающих мужские половые гормоны. Существует минимум десять видов таких опухолей (восемь яичникового и два надпочечникового происхождения). Почти все они злокачественные и могут метастазировать в другие органы. На УЗИ врач может обнаружить кистозное образование в яичниках, и потом женщина вынуждена проходить длительное бессмысленное лечение, которое обычно скорее вредит, чем помогает. Теряется время, а нередко и человеческая жизнь.
Если показатели андрогенов выходят за пределы нормы, врач должен срочно найти причину этого, для чего необходимо внимательно исследовать яичники и надпочечники пациентки.
Влияние андрогенов на беременность
А теперь поговорим о беременности – особом состоянии, при котором в женском организме происходят серьезные изменения, и, следовательно, к нему нельзя подходить с привычными мерками.
При беременности уровни ряда мужских половых гормонов значительно изменяются. Увеличивается объем плазмы крови, и та становится более разжиженной. Под влиянием роста эстрогенов (это же беременность!) увеличивается количество белка, связывающего тестостерон, – SHBG.
Увеличение уровня тестостерона при нормальной беременности происходит буквально с первых недель беременности – через две недели после зачатия.
Источником тестостерона в этот период являются яичники, в частности желтое тело беременности.
Замечу, что на начальных сроках повышается уровень общего тестостерона благодаря увеличению фракции связанного тестостерона. Однако количество свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра (28 недель), а потом возрастает в два раза. Причина такого повышения в этот период беременности неизвестна. Очевидно, источников может быть несколько – как со стороны матери, так и со стороны плода.
У женщин, беременных мальчиками, концентрация тестостерона незначительно выше, чем у женщин, беременных девочками. Мы чрезвычайно мало знаем о том, как регулируется выработка тестостерона у плода.
В третьем триместре увеличивается уровень андростендиона. Количество DHEA-S тоже возрастает с началом беременности; считается, что его источником является плод. Со второй половины беременности содержание этого гормона значительно понижается, в чем большую роль играет плацента.
Концентрация андрогенов в крови беременной женщины в три-четыре раза превышает концентрацию этих гормонов в пуповине ребенка.
Несмотря на повышение уровней общего и свободного тестостерона в плазме крови, как правило, женщина и плод защищены от воздействия андрогенов, и признаки гиперандрогении у них не появляются. Существует несколько механизмов такой защиты.
Во-первых, увеличение концентрации белка SHBG приводит к тому, что с ним связывается большая часть «лишнего» тестостерона и тот становится неактивным. При этом уровень свободного тестостерона остается неизменным до третьего триместра, а дальше его повышение практически не влияет на ткани-мишени.
Во-вторых, повышение уровня прогестерона во время беременности (почти в 10 раз по сравнению с уровнем прогестерона у небеременных женщин) приводит к угнетению чувствительности андрогенных рецепторов и к понижению их способности связываться с молекулами мужских половых гормонов.
В-третьих, прогестерон затрудняет превращение предшественников тестостерона в тестостерон в тканях-мишенях, воздействуя на фермент, который участвует в этой биохимической реакции.
В-четвертых, плацента обладает уникальным свойством: она может превращать тестостерон в эстрогены (эстриол и эстрадиол), то есть в женские половые гормоны. Этот механизм называется ароматизацией. Он призван ограничить влияние ряда материнских гормонов на плод и наоборот. Считается, что существует довольно прочный плацентарный барьер, не позволяющий тестостерону матери проникать в кровяное русло ребенка.
Тем не менее в редких случаях у беременных женщин могут наблюдаться симптомы гиперандрогении. Наиболее частый признак – гирсутизм (повышенное оволосение).
Повышенный уровень андрогенов у матери не влияет на развитие плода-мальчика. Гиперандрогения может повлиять только на девочку.
Признаки вирилизации у девочек – увеличение клитора (клиторомегалия) и сращение половых губ. Крайне редко наблюдается ложный гермафродитизм. Поскольку наружные половые органы у девочек развиваются на 7–12-й неделях, это самый опасный период с точки зрения негативного воздействия андрогенов. После 12 недель риск возникновения клиторомегалии значительно понижается, а сращение половых губ не встречается.
Источники гиперандрогении у беременных женщин
Самым распространенным источником повышения андрогенов у беременной женщины являются лютеомы – доброкачественные опухолевидные образования яичников, возникающие в результате интенсивного роста лютеиновых клеток. Это ложные опухоли, поскольку они появляются при беременности и самопроизвольно исчезают после родов. Частота лютеом весьма велика, но обычно они вырабатывают незначительное количество андрогенов, что не сопровождается признаками вирилизации ни у матери, ни у ребенка.
Лютеомы могут достигать больших размеров – от 1 до 25 см (в среднем 6–10 см). В половине случаев их находят на двух яичниках. Нередко на УЗИ видны очаги кровоизлияний внутри опухоли. При этом у беременных женщин повышается уровень тестостерона, дигидротестостерона и андростендиона, а в моче увеличивается содержание 17-кетостероидов. Данный вид опухоли обычно диагностируется во второй половине беременности. У 30–35 % женщин с лютеомами появляется гирсутизм. Процент пораженных плодов-девочек у матерей с лютеомами и повышенным уровнем андрогенов невелик. Это состояние не лечится – беременную женщину просто наблюдают. В исключительных случаях возможно хирургическое удаление опухоли.
Тека-лютеиновые кисты – второй источник повышения уровней андрогенов у беременных женщин. Чаще всего они возникают при многоплодных беременностях, трофобластической болезни (пузырный занос, хорионэпителиома) и диабете. У женщин с синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) также могут наблюдаться тека-лютеиновые кисты в период беременности. В отличие от лютеом кисты являются не опухолями, а своего рода резервуаром, содержащим жидкость. До 30 % женщин с такими кистами имеют признаки вирилизации, но обычно уровень тестостерона и других андрогенов в крови ребенка остается нормальным. Во всем мире зафиксировано только 11 случаев рождения девочек с признаками вирилизации у таких матерей. Поэтому считается, что между тека-лютеиновыми кистами и вирилизацией плода взаимосвязи нет, несмотря на довольно высокие уровни андрогенов в крови женщины.
Третий источник повышения уровней андрогенов у беременных женщин – прием синтетических гормонов: прогестинов, андрогенов и даже диэтилстилбестрола. Огромное число женщин в недалеком прошлом применяло синтетический прогестерон для лечения спонтанных выкидышей, связанных с недостаточностью прогестероновой фазы. Имеются данные о рождении девочек с признаками вирилизации у женщин, принимавших прогестины до зачатия и в первые недели беременности. Ошибочное назначение андрогенов беременным женщинам в первые недели беременности тоже может вызвать вирилизацию девочки-плода, однако, ко всеобщему удивлению врачей, такие случаи встречаются на практике чрезвычайно редко, и, как правило, рождаются здоровые девочки.
При синдроме поликистозных яичников также отмечаются признаки вирилизации женщин, но только у немногих из них уровень мужских половых гормонов незначительно повышается при беременности, что не представляет опасности для плодов-девочек. Проще говоря, у беременных женщин с СПКЯ вирилизация плода не наблюдается.
Истинная гиперандрогения у беременных женщин – весьма редкое явление.
Кому нужно лечиться от избытка андрогенов
Итак, мы разобрались с причинами гиперандрогении у небеременных и беременных женщин. А теперь возникает резонный вопрос: кому нужно лечиться от гиперандрогении, если вирилизация плода наблюдается не настолько часто, как многие думают? Когда следует принимать препараты преднизолона или его аналогов для профилактики вирилизации у девочек-плодов?
Ошибки в постановке диагноза начинаются с того, что лаборатории не учитывают возрастные изменения при определении уровней андрогенов и других веществ. Обычно результаты анализов рассчитаны на небеременных женщин 18–50 лет, но ведь содержание тестостерона в организме на протяжении столь большого возрастного периода значительно колеблется. А что говорить о беременных женщинах, для которых вообще отсутствуют нормальные значения многих лабораторных показателей?
Другая ошибка, которую совершают медики, – назначение препаратов на основании результатов измерения всего лишь одного лабораторного показателя. То есть, по сути, лечат этот самый лабораторный показатель, а не болезнь.
В акушерстве глюкокортикоиды применяются в основном для лечения ряда аутоиммунных заболеваний у женщин: астмы, артритов, язвенного колита, псориаза, волчанки и др. Их влияние на плод изучено, однако рекомендация здесь простая: если можно обойтись без этих серьезных лекарственных препаратов, то желательно прекратить или ограничить их прием.
Существуют данные, что глюкокортикоиды (преднизон, преднизолон, дексаметазон и др.) могут вызвать порок развития нёба и губы (заячья губа), а также глаз. Предполагается, что длительный прием глюкокортикоидов способен привести к преждевременным родам и к рождению детей с низким весом (эти данные оспариваются некоторыми врачами, но пока что единого мнения на этот счет нет).
Врожденная гиперплазия надпочечников – это, наверное, единственное заболевание с признаками гиперандрогении, при котором требуется назначение стероидных препаратов для профилактики вирилизации плода-девочки. Женщины с опухолями надпочечников тоже могут нуждаться в приеме глюкокортикоидов. В таких случаях показан дексаметазон или преднизолон, особенно с 7–8-недельного срока. Обычно дексаметазон продолжают принимать вплоть до родов. Стероидные препараты подавляют выработку адренокортикотропного гормона корой надпочечников и, таким образом, превращение его избытка в мужские половые гормоны. Но если с помощью УЗИ или других методов определяется, что женщина вынашивает мальчика, прием глюкокортикоидов прекращается.
При всех других видах гиперандрогении глюкокортикоиды не назначаются. Важно понимать одно: лечить необходимо не показатель лабораторного анализа, а заболевание.
Глава 7. Что вредит беременности?
Плод находится внутри матери, поэтому, с одной стороны, он надежно защищен от влияния внешней среды. Так, многие вещества, попавшие в организм матери в небольшом количестве, безопасны для плода, потому что не доходят до него в дозах, в которых могли бы причинить вред. С другой стороны, само тело матери является для ребенка внешней средой.
Таким образом, на развитие плода и прогресс беременности влияют:
• физическое состояние матери
• психоэмоциональное состояние матери
• все то, что она вводит в свой организм (пища, медикаменты, алкоголь, никотин, наркотики и др.)
• условия внешней среды, в которых женщина живет и работает
• режим ее жизни (работа, сон, отдых, питание, занятия физкультурой).
К сожалению, степень влияния даже самого незначительного на первый взгляд фактора предсказать невозможно.
Если говорить об осложнениях беременности, то некоторые из них предупредить нельзя, так как они возникают спонтанно, порой у совершенно здоровых женщин. Но при соблюдении определенных рекомендаций все-таки можно избежать ряда проблем или хотя бы уменьшить вред, который они причинят будущему ребенку.
Другими словами, хотя теоретический риск того или иного заболевания нельзя свести к нулю, можно существенно снизить вероятность его возникновения или как минимум уменьшить степень проявления у конкретной женщины.
В любой профилактике важен не только временной фактор, но и то, в какой степени удастся устранить или уменьшить влияние причин, способных привести к появлению проблемы.
Что касается профилактики осложнений при беременности, то крайне желательно заняться ею еще в период подготовки к зачатию. Но если это время было упущено, то на ранних сроках беременности следует незамедлительно и с максимальной серьезностью оценить существующие факторы, которые могут навредить женщине и ее потомству (о факторах риска уже упоминалось в одной из глав).
Многие врачи рекомендуют беременным женщинам перейти в «режим хрустальной вазы», то есть по возможности избегать всего, что способно навредить плоду или даже спровоцировать прерывание беременности. В итоге, наслушавшись подобных советов, женщины вообще перестают двигаться, начинают чрезмерно увлекаться «здоровой» пищей (вплоть до того, что едят все продукты только в протертом виде), усиленно пьют лекарства якобы для профилактики то одной проблемы, то другой и устраивают близким настоящий террор: «Не подходи, не дыши, не трогай, не говори, не смотри». Потому что, а вдруг беременность сорвется? С моей точки зрения, которая совпадает с мнением передовых прогрессивных врачей, беременная женщина должна вести нормальную жизнь. Просто при этом ей стоит учитывать ряд факторов, которые могут быть вредны во время беременности. Какие это факторы?
Чего следует избегать
Если женщина страдает серьезными заболеваниями, то чаще всего не беременность опасна для ее организма, а, напротив, обострение материнских проблем может оказаться опасным для плода. Заболевания следует диагностировать вовремя, а лечение назначать осторожно, учитывая, что многие лекарственные препараты противопоказаны при беременности.
До 3 недель беременности, что соответствует 7 дням после овуляции и зачатия, эмбрион не имеет прямого контакта с организмом матери. Поэтому даже довольно опасные лекарства не повлияют на развитие эмбриона, за исключением тех, которые очень медленно выводятся из организма. Как только начинается процесс имплантации, появляется контакт между матерью и ребенком. С этого момента, несмотря на защитные барьеры, многие медикаменты и прочие химические вещества могут проникать через плаценту в кровяное русло плода.
Если фармакологическая компания указывает в инструкции, что тот или иной медикамент противопоказан беременным женщинам, это делается не просто так, а для того, чтобы снять с себя ответственность за случайный вред, который лекарственные средства могут причинить эмбриону и плоду. Это также значит, что данные клинических исследований о полной безопасности лекарственного препарата для матери и ребенка отсутствуют. К таким предупреждениям следует прислушиваться. В крайних случаях, когда здоровье и жизнь женщины подвергаются опасности, лекарственные препараты могут применяться, несмотря на противопоказания, но с предельной осторожностью.
До 12 недель беременности, когда формируются основные органы и системы ребенка, даже невысокая концентрация вещества, совершенно безопасного для матери, может повлиять на процесс имплантации и правильную закладку органов у будущего ребенка. От 3 до 5 % новорожденных страдают пороками развития, однако гораздо больший процент беременностей прерывается на ранних сроках из-за нарушения развития эмбриона и возникновения пороков, несовместимых с жизнью.
Беременная женщина должна избегать перегрева, так как высокие температуры могут вызвать пороки развития сердечно-сосудистой системы плода и привести к гибели эмбриона.
Во время беременности следует избегать приема горячих ванн, а также частого посещения сауны и бани.
Некоторые виды диагностики
Существует несколько видов медицинской диагностики, которые связаны с получением снимков. К ним относятся ультразвуковое исследование (УЗИ), рентгенологическое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансное исследование (МРИ) и новое направление – нуклеарная (ядерная) медицина. Беременных женщин всегда беспокоит вопрос о том, насколько эти виды диагностики безопасны для матери и плода. Ведь до сих пор отдельные представители старой школы здравоохранения рекомендуют прерывать беременность, если пациентка прошла флюорографию или рентгенологическое обследование на раннем сроке, фактически не зная, что она беременна. Многие женщины панически боятся даже рентгена, который нужен для лечения больного зуба.
Важно понимать, что ни одно диагностическое и лечебное вмешательство не является на 100 % безопасным для беременной женщины. Поэтому врач должен взвешивать все «за» и «против», а также учитывать строгие показания и противопоказания, прежде чем назначать тот или иной вид диагностики либо лечения. Чем меньше медицинский персонал вмешивается в протекание беременности, тем лучше будет ее исход, потому что сводится к минимуму вероятность врачебной ошибки, а женщина избавляется от лишнего стресса. Если обследование не экстренное, то оно не должно проводиться во второй половине цикла, когда женщина уже может быть беременна. Врач обязан исключить наличие беременности (по определению уровня ХГЧ в крови) у женщин, не предохраняющихся от беременности и имевщих половые сношения, в конце менструального цикла перед проведением диагностики.
О влиянии УЗИ на организм матери и плод я уже упоминала. Время от времени возникает необходимость и в рентгенологическом исследовании. Говоря о его воздействии на будущего ребенка, следует различать преэмбрионический, эмбрионический и фетальный (плодный) периоды беременности. Одна и та же доза облучения будет по-разному влиять на плод в зависимости от того, в какой период проводилась процедура. Современные рентген-аппараты куда безопаснее тех, которыми пользовались 30-40 лет назад, поэтому однократное рентгенологическое исследование не оказывает выраженного негативного воздействия на эмбрион и плод. Впрочем, мы ничего не знаем о том, в какой степени облучение, пусть даже незначительное, отражается на генетическом материале будущего ребенка.
Облучение области живота, особенно на ранних сроках беременности, нежелательно и должно проводиться только по строгим показаниям.
Данные клинических исследований свидетельствуют о том, что повреждение эмбриона и его гибель возможны при многократных рентгенологических исследованиях (5–10 раз и более), в первую очередь области живота. Некоторые ученые связывают высокие дозы облучения, полученные плодом на поздних сроках, с возникновением рака и нарушений психического развития у новорожденных и детей постарше.
Использовать контрастные вещества, а также радиологические (радиоизотопные) агенты при беременности следует по строгим показаниям, когда другие методы диагностики оказываются неинформативными. Дело в том, что практически все эти вещества проникают через плаценту. Хотя они не приводят к гибели эмбриона и возникновению пороков развития (не тератогенные), их нужно применять с осторожностью. Радиоактивный йод при беременности противопоказан. Радиоактивный технеций, который используют для исследования мозга, почек, костей и сердечно-сосудистой системы, применяется и у беременных женщин.
Транспорт при беременности
Транспортные средства не приводят к потерям беременности на ранних сроках (если женщина не попала в ДТП), поэтому можно пользоваться и общественным, и частным транспортом, однако следует учитывать, что передвижения на большие дистанции опасны повышением риска тромбообразования из-за длительного сидения.
Можно ли беременной женщине летать самолетом? Опасность для нее представляют не столько перепады высот, сколько длительное сидение при межконтинентальных перелетах. В третьем триместре у женщины меняются свойства крови – повышается риск тромбообразования; продолжительное пребывание в положении сидя может спровоцировать формирование сгустков крови, что чревато закупоркой магистральных сосудов и другими серьезными последствиями. Поэтому некоторые авиалинии предупреждают женщин, чей срок составляет 26–35 недель, об опасности длительных перелетов и могут даже отказать в продаже билета.
Существуют данные, согласно которым частота выкидышей у стюардесс в два раза выше по сравнению с другими женщинами. Однако частота выкидышей у женщин, летавших в первом триместре, такая же, как и у тех, которые не летали. Обычно стюардесс после 20 недель отстраняют от полетов, а женщины-пилоты перестают летать сразу же после диагностирования беременности.
Для женщин, чья беременность протекает нормально, полеты неопасны. А вот тем, кто страдает сердечно-сосудистыми заболеваниями, летать нежелательно, поскольку на высоте уменьшается количество усвояемого кислорода, а также усиливается тромбообразование (из-за длительного сидения). Кроме того, неблагоприятное влияние на будущую мать могут оказывать вибрация и шумы работающего самолета. Всем беременным женщинам рекомендуется надевать эластические чулки или бинты и прогуливаться по салону каждые 30–40 минут, и принимать достаточное количество жидкости во время полета. Многочасовые перелеты после 35 недель не рекомендуются.
Беременным женщинам нельзя поднимать тяжести (больше 10 кг), профессионально заниматься спортом, сопряженным с большими физическими нагрузками на организм, прыгать, бегать, приседать, резко наклоняться и делать другие резкие движения.
Необходимы прогулки на свежем воздухе минимум по 30–60 минут два раза в день. Плавание полезно для беременных женщин, так как помогает расслабиться и учит правильно дышать.
Бандаж при беременности
В наши дни женщины не носят бандаж. Он не оказывает положительного эффекта, а неправильно надетый может даже причинить вред. Иногда врачи рекомендуют бандаж женщинам, жалующимся на боли в поясничном отделе позвоночника, которые связаны с заболеваниями межпозвоночных связок и дисков, а также при повреждении мышц передней стенки живота. Современные бандажи не сдавливают переднюю стенку живота, потому что достигают только уровня лобка, но их эффективность не доказана.
О питании беременных женщин мы поговорим в отдельной главе.
Очень многих будущих матерей волнует вопрос, можно ли во время беременности стричь и красить волосы или делать искусственное наращение ногтей.
Уход за волосами и ногтями
Стричь волосы можете столько раз, сколько хотите. В отношении окрашивания волос существует одно ограничение: желательно, чтобы краска не содержала отбеливателей. Сейчас появилось немало красящих веществ с натуральными составами, что делает их вполне безопасными.
Наращивание искусственных (акриловых) ногтей тоже не противопоказано, хотя ногти у беременных женщин сами по себе становятся тверже и меньше ломаются. Однако запах, который часто наполняет парикмахерские и косметические салоны, может вызвать неприятные ощущения, в том числе головокружение, слабость, головную боль. Желательно, чтобы комната, в которой оказывают данные услуги, хорошо проветривалась.
Удаление волос может происходить любым, привычным для женщины, способом, но важно учитывать факт, что кожа становится чувствительнее к разного рода раздражителям, может чаще воспаляться, отекать, краснеть.
Пользоваться новыми косметическими и парфюмерными препаратами в период беременности не рекомендуется, потому что зачастую реакция организма будущей мамы на них не предсказуема. Реакция на некоторые запахи может быть также негативной.
Людные места, путешествия
Беременной женщине следует избегать людных мест, особенно в периоды повышенного риска возникновения простудных заболеваний, так как большинство из них вызывается вирусами. Конечно, взрослые женщины в любом случае являются носителями многих распространенных вирусов, но простуды, сопровождающиеся подъемом температуры, могут привести к осложнению беременности.
При общении с людьми важно придерживаться безопасного расстояния – 2 метра, для уменьшения риска передачи воздушно-капельных инфекций. Также желательно избегать рукопожатий, объятий и поцелуев, особенно с больными людьми.
Путешествия при беременности не противопоказаны, но они должны быть ограничены в первом и третьем триместрах, так как эти периоды характеризуются наибольшей частотой осложнений.
Не стоит без необходимости посещать регионы, где распространены инфекционные заболевания, прежде всего это касается стран Азии и Африки. Любая поездка, предполагающая изменение рациона питания, качества воды, климата, часового пояса, условий жизни и требующая значительной двигательной активности, может привести к осложнениям беременности и даже к ее потере, потому что всегда оказывает дополнительную нагрузку на женский организм.
Собираясь в путешествие по другим странам, желательно приобрести медицинскую страховку, которая бы покрывала расходы, связанные с осложнениями беременности, преждевременными родами и уходом за недоношенным ребенком.
Условия работы
Условия работы существенно влияют на протекание беременности, и иногда стоит сменить работу, чтобы сохранить ребенка. Обязательно поговорите с врачом, чтобы выяснить, вредны ли условия вашей работы для организма. Даже самая легкая работа может негативно воздействовать на развивающийся плод, если выполнять ее в опасных условиях (химическое загрязнение, повышенный уровень радиации, интенсивный шум и др.).
Самое негативное влияние на протекание беременности может иметь работа, связанная с
• длительным сидением и малоподвижностью
• длительным пребыванием на ногах
• высоким риском контакта с больными людьми (садики, школы, училища, магазины, лечебные учреждения и т. п.)
• контактом с биологическим материалом (кровь, кал, моча, культивирование вирусов и бактерий, испытание лекарственных препаратов и т. п.)
• высокими уровнями шума, химического загрязнения, вибраций, радиоактивного облучения, поднятием тяжестей, резкими движениями и т. п.
Работа за компьютером вредна не столько из-за электромагнитного излучения, сколько из-за длительного сидения, чреватого застоем крови в ногах. Поэтому каждые 40–60 минут нужно делать перерывы и прогуливаться по комнате или коридору, а еще лучше – выходить на свежий воздух на 15–20 минут.
Бытовые приборы
Все без исключения работающие электрические приборы окружены электромагнитными полями, которые так или иначе влияют на наш организм. Для беременной женщины и плода они безвредны, за исключением производственных условий, в которых эти поля могут быть весьма интенсивными. Использовать электрические приборы (электрогрелки, электромассажеры, электродепиляторы и др.) в области живота, лобка и промежности при беременности нежелательно.
Микроволновые печки безопасны, но продукты, приготовленные в них, теряют многие полезные качества, поэтому лучше готовить и разогревать пищу другими способами.
Беременная женщина должна избегать мест, в которых бывает повышенная вибрация, и приборов, создающих ее.
Влияние мобильных телефонов на организм беременной женщины и плода не изучено.
Белье и одежда
Многие женщины переживают по поводу «плохих» сосков и начинают интенсивно готовить их к периоду кормления. Это довольно опасное заблуждение: массаж молочных желез и вытягивание сосков не принесут никакой пользы, но могут спровоцировать сокращения матки.
Бюстгальтеры не должны сдавливать увеличивающуюся грудь, их внутренняя прокладка должна быть хлопчатобумажной, шелковой или льняной, а не синтетической.
Белье и одежда не должны сдавливать живот и вызывать дискомфорт, также они должны быть чистыми. Ношение обуви на каблуках не противопоказано, но должно быть ограничено со второй половины беременности из-за повышения риска падений.
Половая жизнь во время беременности
О пользе и вреде половой жизни во время беременности ходит немало слухов. Акушеры старой школы утверждают, что половая жизнь строго противопоказана в первые три и последние два месяца беременности: якобы секс может спровоцировать выкидыш или преждевременные роды.
Клинические исследования не подтвердили подобные утверждения. Большинство женщин понятия не имеют о беременности вплоть до 8–12 недель. Лишь после того как задержка месячных становится очевидной (кстати, у многих бывает кровотечение имплантации, которое принимается за очередную менструацию), женщины начинают задумываться, не беременны ли они. Тем не менее все это время они ведут активную половую жизнь.
Да и в последние месяцы беременности половые акты, если они не слишком частые и интенсивные, не провоцируют преждевременные роды у здоровых женщин.
Оргазм сопровождается сокращениями матки, но не настолько сильными, чтобы это могло привести к прерыванию беременности, поэтому не стоит его избегать.
Предупреждения о возможном вреде половой жизни касаются только той категории женщин, у которых уже имеются факторы риска, способные спровоцировать прерывание беременности. В таких случаях секс будет дополнительным фактором риска. Наличие болей и кровянистых выделений, некоторые виды предлежания плаценты (полное или центральное), функциональная неполноценность шейки матки, частичная отслойка плаценты – это основные проблемы, при которых половую жизнь следует ограничить или же временно прекратить.
К сожалению, многие женщины ограничивают себя во всем и превращаются в трясущихся, как ивовый листок, нервных особ. Мужей они отталкивают: «Не подходи! Не трогай меня! Ты сорвешь мне беременность!» – поэтому супружеские измены со стороны мужчин чаще всего начинаются именно в период беременности, что нередко заканчивается распадом семьи после рождения ребенка. Супругам, у которых на фоне беременности нагнетается конфликтная ситуация, необходимо срочно посетить семейного психолога или советника, если такие есть в вашем городе или местности. Нельзя превращать беременность в оружие, разрушающее собственный семейный очаг!
О других «можно» и «нельзя» мы поговорим еще не раз.
Глава 8. Об угрозах потери беременности
Практически каждой женщине, особенно с желанной беременностью, хочется доносить беременность до срока и родить здорового малыша. Может ли так случиться, что женщина по какой-то причине не выносит эту беременность? Может. Тем не менее создавать негативные сценарии не стоит.
Когда речь идет о потерях беременности, многие врачи подразумевают невынашивание беременности – невозможность выносить ребенка до срока (37 недель). Даже если беременность закончится преждевременными родами и рождением живого недоношенного ребенка, такой исход с точки зрения медицины будет считаться ненормальным, или осложнением беременности. В зависимости от срока причина потерь беременности разная.
Чем больше срок беременности, тем меньше потерь беременности наблюдается. И это весьма закономерное явление.
Потери беременности на ранних сроках включают самопроизвольные выкидыши и замершие беременности.
В зависимости от срока причины потери беременности могут быть очень разными, но в большинстве случаев их невозможно определить на ранних сроках.
Считается, что более 80 % всех беременностей теряется на ранних сроках, из них почти 90 % – без всяких признаков (то есть женщина даже не знает об этом).
Если учитывать, что первая неделя после зачатия представляет собой биохимическую стадию беременности, а имплантация начинается приблизительно за неделю до предполагаемых месячных и длится около двух недель, то потерю беременности на этом сроке установить весьма трудно. У многих женщин менструация может наступить в срок или с незначительным опозданием, но практически никто не определяет с помощью специальных анализов, была беременность или нет.
Из всех беременностей, которые подтверждены клинически (не только положительным тестом на беременность, но и УЗИ, и повышенным уровнем ХГЧ в крови), 15–25 % заканчиваются самопроизвольным прерыванием до 20 недель. Речь идет о беременностях, которые не будут прерваны по желанию женщин искусственно.
Природный отбор и потомство человека
Хотя для многих женщин потеря беременности даже на самых ранних сроках является чуть ли не трагедией, однако к вопросу продолжения рода через воспроизведение потомства необходимо подходить с учетом того, что такое человек.
Homo sapiens – единственный вид разумных существ, населяющий нашу планету. Но с точки зрения природы это разновидность животных. Хотя полностью сравнивать человека с животными нельзя, однако наш организм (у всех из нас без исключения) функционирует по естественным законам, которые практически одинаковы для всех млекопитающих. А ведь животные в процессе размножения теряют очень много зачатого, но неродившегося потомства.
Действие природного отбора у животных мы охотно понимаем и принимаем, но почему-то ошибочно полагаем, что он не действует среди людей, поскольку люди, за исключением немногих, не живут в «диких местах». Однако естественный отбор никто не отменял. Особенно он «бьет» по возможности зачатия, уменьшающейся с возрастом человека. Странно, что любители животных соглашаются с утверждением, что у кошек и собак есть понятие репродуктивного возраста и стареющему животному опасно беременеть и рожать, а вот женщины готовы бить возрастные рекорды, чтобы доказать себе и всему миру, что они могут вынашивать детей даже в пенсионном возрасте!
У некоторых сложилось представление о естественном отборе как о постоянной борьбе животных за выживание в дикой природе: выживает более сильный и здоровый. На самом же деле естественный отбор начинается еще на уровне зачатия и воспроизведения потомства: рождается и выживает более здоровое и сильное.
Неудивительно, что в течение тысячелетий в семьях рождалось от нескольких до несколько сотен детей (вспомните гаремы), но многие из них умирали сразу же после рождения и в первые годы жизни. Женщины теряли беременность гораздо чаще, чем сейчас, но не придавали этому особого значения, потому что процесс постоянного зачатия и рождения потомства был закономерным для большинства семейных пар.
На действие естественного отбора влияют условия жизни, а у человека – еще и работы. Они накладывают отпечаток на состояние здоровья и сказываются на продолжительности жизни. В наши дни преждевременно – до 65 лет – умирает от 28 до 35 % людей (в некоторых странах – еще больше). К сожалению, человек сам активно вредит собственному организму: тяжкий, непосильный труд, плохое питание, курение, употребление наркотиков, алкоголя и многие другие факторы значительно укорачивают жизнь.
Первое деление оплодотворенной клетки определяет исход беременности
Естественный отбор начинается на стадии первого деления оплодотворенной яйцеклетки. Ученые, занимающиеся репродуктивной медициной, заметили, что если первое деление после зачатия пройдет несимметрично, то качество эмбриона ухудшится, а значит понизится его шанс правильно закрепиться в матке и развиться в здоровый плод.
Яйцеклетка содержит много внутриклеточной жидкости (цитоплазмы) с необходимыми для эмбриона питательными веществами, которые ему больше неоткуда взять до тех пор, пока не произойдет его имплантация. Поэтому от качества самой яйцеклетки зависит, выживет ли эмбрион и правильно ли он прикрепится к стенке матки.
Если вы внимательно посмотрите на человека, то увидите, что он имеет почти симметричное строение: обе его стороны практически не отличаются друг от друга (особенно в детстве), а многие органы являются парными (симметричными) и состоят из двух половин. Эта симметрия начинается с первого деления оплодотворенной яйцеклетки. Если же она разделилась на две клетки, разные по размерам, то, хотя в их ядрах и окажется одинаковый генетический материал, неправильное деление чревато развитием дефектного эмбриона и плодного яйца. Судьба такой беременности зачастую одна – прерывание. Так природа заботится о том, чтобы у вас родилось здоровое потомство.
Отчего оплодотворенная яйцеклетка не всегда делится правильно и симметрично? Ученые пока не знают ответа, но изучают эту проблему, потому что получение здоровых эмбрионов повышает уровень их имплантации при искусственном оплодотворении.
Сегодня первое деление яйцеклетки остается загадкой, и повлиять на него мы не можем. Если плодное яйцо плохо прикрепилось из-за наличия в нем дефекта (что обычно не видно на УЗИ), такая беременность прервется.
Потеря беременности на ранних сроках и возраст женщины
Другой механизм отбора действует на генетическом уровне. Испорченный жизнью генетический материал породит «испорченное» потомство, которое, скорее всего, не будет принято организмом матери.
Дело в том, что с возрастом мы стареем – следовательно, стареет и генная информация, которая хранится почти во всех клетках тела, в том числе и в половых. Как вы уже знаете, женщина получает запас яйцеклеток, еще будучи в утробе своей матери, и их количество уменьшается с каждым днем. Женские половые клетки не восстанавливаются и не воспроизводятся в организме. Значит, все, что влияет на яйцеклетки, может привести к ухудшению их качества. Факторов здесь очень много: заболевания, питание, условия жизни, вредные привычки и т. д.
Возраст – один из самых сильных рычагов естественного отбора, который действует у людей безотказно, хотят они того или нет.
Итак, с годами стареет не только тело, но и яйцеклетки. После 25–26 лет частота спонтанных зачатий постепенно понижается и начинает повышаться частота спонтанных прерываний беременности. Чем старше женщина, тем больше у нее вероятность потерять беременность (рис. 5).
Рисунок 5. Уровень спонтанных абортов в зависимости от возраста матери, %
Опять же, в этом как раз нет ничего плохого, потому что снова срабатывает естественный отбор: природе не нужно дефектное потомство. А вам? С годами растет частота выкидышей, зачастую на биохимической стадии, когда имплантация еще не завершена. Чаще возникают и пороки у плода. Причины? Стареющий генетический материал и некачественные половые клетки.
Конечно, в матку женщины в менопаузе тоже можно подсадить здоровый эмбрион и получить потомство, как это сделали у румынки Адрианы Илиеску (66 лет), а потом у испанки Кармелы Боусады (67 лет). В 70 лет родила Омари Панвар из Индии. Чтобы мечта осуществилась, Омари и ее муж заложили участок земли, продали буйволов, потратили все сбережения и даже взяли ссуду в банке ради искусственного оплодотворения и ЭКО. Но это говорит лишь о том, что женщина способна выносить здорового ребенка и не в самом лучшем для материнства возрасте, и не в самом лучшем физическом состоянии, и не в самой функциональной матке. Если эмбрион здоровый, то при определенной поддержке материнского организма получится положительный результат – нормальный ребенок.
Выносить ребенка может женщина в любом возрасте, если эмбрион здоровый и его прикрепление прошло успешно (сейчас во всем мире уже есть несколько сот женщин, ставших матерями после 50 лет).
Вера в положительный исход беременности и вера в себя как в будущую мать – это то, чего не хватает очень многим женщинам.
Классификация спонтанных выкидышей
Потеря беременности на ранних сроках называется спонтанным выкидышем, или непроизвольным выкидышем. И в самом названии кроется объяснение причины выкидыша – матка выбрасывает самопроизвольно то, что в ней не закрепилось или закрепилось плохо.
Спонтанный выкидыш (спонтанный аборт, самопроизвольный выкидыш) – наиболее частое осложнение беременности. Его делят на
• угрожающий
• начавшийся
• неполный
• полный аборт
• замершую беременность.
Заметьте, что в современном акушерстве нет ни одного диагноза со словом «угроза». Единственный диагноз с похожим словом – это угрожающий аборт, который имеет определенные признаки.
Спонтанный выкидыш представляет собой преждевременное прерывание беременности сроком до 20 недель. ВОЗ называет выкидышем изгнание или удаление эмбриона или плода весом меньше 500 грамм (обычно до 22 недель беременности). В ряде стран за пограничный срок беременности для классификации спонтанного выкидыша принимается срок в 24 недели. Чаще всего спонтанные выкидыши не регистрируются.
К замершей беременности относят пустое плодное яйцо (анэмбрионическую беременность) и внутриматочную гибель эмбриона и плода до 20 недель беременности.
Под привычным (повторным) спонтанным выкидышем подразумевают от трех и более потерь беременности на ранних сроках.
Особой разновидностью является септический аборт, когда происходит инфицирование внутренних половых органов, в первую очередь матки, и инфекция может распространяться на весь организм, вызывая серьезное осложнение – бактериальное заражение крови, сепсис. Септический аборт нередко возникает после уже проведенного аборта или попытки удалить плодное яйцо в плохих санитарно-гигиенических условиях и грязными инструментами, что чаще всего бывает при нелегальных абортах.
Причины спонтанных выкидышей
Причин спонтанных выкидышей существует много. В том числе они зависят от срока беременности. Так, до 12 недель прерывание беременности обусловлено другими причинами, чем на сроке от 12 до 20 недель.
Основной причиной спонтанных выкидышей и замерших беременностей является неполноценность плодного яйца, так как с возрастом качество яйцеклеток значительно ухудшается.
В 80–90 % случаев к выкидышу приводят хромосомные и генетические аномалии. При ненормальном хромосомном наборе у эмбриона чаще всего отмечается повторение или отсутствие какой-либо хромосомы. Наиболее распространены трисомии (тройной набор хромосомы), особенно трисомия 16-й хромосомы, а также моносомии (нехватка одной хромосомы). Почти всегда это случайные изменения в генах и хромосомах, и обычно они никогда не повторяются при последующих беременностях. Исключение составляют случаи, когда один или оба родителя страдают каким-либо наследственным заболеванием.
После прерывания первой и даже второй беременности определение набора хромосом (кариотипа) абортированного материала не рекомендуется.
Для генетического консультирования нужны строгие показания – нет смысла направлять на него всех подряд женщин, у которых сорвалась первая беременность.
Анатомические факторы замешаны в 5–10 % случаев прерывания беременности. К этим факторам относятся врожденные пороки развития органов репродуктивной системы, в первую очередь матки, а также приобретенные заболевания (лейомиомы матки, спайки-синехии, рубцы после операций на теле матки).
Любые выскабливания и вмешательства в полость матки могут привести к повреждению функционального слоя эндометрия и образованию спаек (синехий), что практически не поддается лечению и вызывает бесплодие.
Эндокринные факторы тоже играют определенную роль. К ним относятся недостаточность лютеиновой (прогестероновой) фазы, заболевания щитовидной железы, диабет и ряд других эндокринных заболеваний.
Иммунологические факторы. До 60 % самопроизвольных выкидышей на ранних сроках беременности может быть связано с тем, что для матери плодное яйцо с эмбрионом является инородным телом. Если у плодного яйца имеется генетический дефект, то, естественно, оно оказывается не в состоянии выработать достаточно иммуноподавляющих факторов и снизить защитную реакцию женщины. Иммунный ответ матери на такое плодное яйцо нарушается. Фактически иммунный ответ матери в комбинации с дефектным зачатием – это частая комбинация при потерях беременности на ранних сроках.
Некоторые аутоиммунные заболевания (волчанка, люпус, антифосфолипидный синдром) могут провоцировать потерю беременности.
Читать бесплатно другие книги:
