Обучение моторным навыкам детей с ДЦП. Пособие для родителей и профессионалов Мартин Зиглинда

«Жаль, что Марион так мало ходит, – вздыхает ее мама. – Прошло уже три месяца с тех пор, как она сделала первые шаги, и ей все еще не хочется ходить. Я думала, с тех пор как дети начинают ходить, они делают это все время. Но если я не подталкиваю Марион к ходьбе, она предпочитает ползать. Есть ли какие-нибудь упражнения, которые я могу выполнять с ней, чтобы мотивировать ее на ходьбу?»

Маме Марион в данный момент не нужно выполнять со своей дочерью никакие упражнения. Кроме продолжения ежедневных упражнений на растягивание, сейчас удачный момент для ее родителей взять перерыв в упражнениях. Чтобы Марион начала ходить больше, быстрее и дольше, она должна почувствовать вкус владения новым навыком. Вместо ходьбы ради поощрения или из-за принуждения ей нужно начать ходить для того, чтобы дойти куда-то или сделать что-то.

В главе 6 «Держим голову» говорилось о Нине и о том, как важно было для нее включить умение держать голову в повседневную жизнь. Примерно таким же образом родителям Марион сейчас нужно перестать делать с ней упражнения на ходьбу и вместо этого помочь ей включить ходьбу в повседневную жизнь.

Возможности для ходьбы

Все начинающие ходоки нуждаются  достаточном количестве времени и возможностей, чтобы отточить новое умение. Походка детей одного-двух лет пока еще неуверенная: малыши словно пытаются разобраться, как управлять ногами, телом и руками, чтобы ходить быстрее или медленнее, останавливаться и поворачиваться, обходить предметы и перелезать через разные препятствия. Это занимает у них немало времени и тренировок, и еще больше тренировок нужно, чтобы научиться координировать свои движения и улучшить равновесие.

То же самое работает в отношении начинающих ходоков с ДЦП, и даже в большей степени. Ходьба улучшается у них в процессе тренировок. Возможности для ходьбы и успешные попытки передвижения этим способом побудят их к тому, чтобы ходить больше и преодолевать все новые препятствия при освоении окружающего пространства. В этот период родители должны стать внимательными наблюдателями, подмечать, что нравится их ребенку, и чутко на это реагировать.

Родителям, возможно, стоит заранее планировать свой день, выстраивая его как можно более продуктивно. Вполне понятно, что далеко не всегда есть возможность оторваться от дел только для того, чтобы посмотреть, как их ребенок пробует что-то новое, – и быть готовыми при необходимости предоставить помощь. И в то же время этот подход – самый эффективный. Вместо понуканий физиотерапевты рекомендуют родителям создать окружающее пространство, побуждающее к ходьбе, и позволить ребенку быть инициатором его освоения.

При наличии следующих условий желание вашего ребенка передвигаться самостоятельно будет выше, а связанных с ходьбой неприятных моментов будет меньше:

• Открытые помещения или коридоры стимулируют передвигаться в пространстве.

• Отсутствие на полу валяющихся предметов устраняет риск споткнуться.

• Пусть ваш ребенок или дети играют в одном помещении, а весь остальной дом предоставьте им для ходьбы.

• Уберите с пола ковры, дорожки и т. д. и позаботьтесь о том, чтобы ваш дом был хорошо освещен.

Начинающим ходокам нравится играть в положении стоя, и чем лучшие у них будут возможности играть в таком положении, тем больше они будут ходить. Если им нужно будет опускаться на пол, чтобы поиграть, они скорее всего останутся на полу и не станут отрабатывать навык ходьбы. Хоть они и умеют вставать, для них это непросто, а в этой ситуации доползти им покажется куда более удобным, чем дойти.

Вот несколько идей мест для игры в положении стоя.

• Игровая кухня с детским столиком, помещенным рядом с ней, может стать хорошей зоной для игры стоя.

• Большой игровой стол с бортиками обеспечит идеальную поверхность для игр ребенка с ДЦП и его братьев и сестер. Бортик будет препятствовать тому, чтобы со стола падали кубики, кусочки пазлов, кукольная мебель или машинки (рис. 15.1, a). А если что-то все-таки упадет, ребенок может нагнуться, ухватившись за бортик, чтобы поднять упавшую игрушку (рис. 15.1, б).

Рис. 15.1

• Оптимально, если высота стола будет регулироваться в зависимости от роста вашего ребенка.

• Карточный столик, размещенный в углу, может предоставить достаточно большое пространство, на котором ребенок повыше может играть с машинками, фигурками или куклами.

• Два кухонных стула с широкой доской, размещенной сверху и надежно закрепленной, также могут выступить в роли игрового стола для маленького ребенка.

• Если у вас низкие подоконники, ребенок может использовать их в качестве игровой зоны.

• Мольберт может предоставить возможность для ребенка стоять и рисовать цветными мелками (рис. 15.2).

• Игрушечная коляска или игрушечная магазинная тележка будут побуждать ребенка стоять и ходить.

Рис. 15.2

• Каждый раз, когда вашему ребенку захочется перекусить, пусть встанет и выберет что-нибудь из холодильника (рис. 15.3). Положите выбранные ребенком продукты на кухонный или разделочный стол, чтобы ребенок дошел до него.

• При мытье рук и лица пусть стоит у раковины. Когда закончит, пусть сам возьмет полотенце и использует его.

• Каждый раз, когда вы идете куда-то с ребенком, не носите его – пусть идет рядом с вами.

• Отправляйте его передавать послания другим членам семьи. Например: «Пойди и скажи папе, что пора идти в библиотеку»; «Пойди и спроси у Майка, что он хочет пить».

Рис. 15.3

Маленькие дети любят помогать родителям. Начинающий ходок может помочь вам толкать и двигать что-нибудь.

• Попросите его помочь маме подвинуть кухонные стулья к столу и похвалите его за помощь.

• Попросите его отодвинуть стулья, когда вы пылесосите, и затем поставить их обратно на место.

• Игрушечная магазинная тележка – идеальный вариант для заданий на помощь по дому. «Время наводить порядок!» Пусть сгрузит в тележку игрушки и развезет их по местам. «Время ужинать!» Пусть сгрузит салфетки, булочки и, возможно, столовые приборы в тележку и отвезет ее к столу. «Друзья пришли в гости!» С вашей помощью он может положить в тележку лимонад и чипсы и отвезти гостям.

Когда вы заметите, что ребенок ходит более уверенно, проверьте, не готов ли он к небольшим испытаниям.

• Положите обратно коврики или дорожки и посмотрите, сможет ли он пройти по ним, не споткнувшись.

• Корзина для белья в коридоре может быть подходящим предметом, чтобы ее обходить.

Однако продолжайте убирать с его дороги мелкие предметы и игрушки. Возможно, пройдет еще немало времени, прежде чем ваш ребенок научится переступать через лежащие на полу вещи.

Замечали ли вы, что ребенок несет в руках куклу, плюшевую игрушку или мяч? Если ему это удается делать, не спотыкаясь и не падая, значит, вы можете попросить его переносить предметы, чтобы быть хорошим помощником.

• После того как вы помогли ребенку снять куртку, попросите его повесить ее в шкаф или на вешалку.

• Вместо использования тележки можете попросить его перенести салфетки и другие предметы на обеденный стол.

• Попросите его сходить и принести вам книжку, которую он хочет, чтобы вы ему почитали, а потом отнести ее на место.

• Поместите его любимые видео или DVD наверх телевизора или на полку, чтобы ему нужно было встать и подойти к телевизору, чтобы взять их.

Вскоре ваш ребенок будет готов получать удовольствие от более сложных заданий.

Раздвижную дверь, вроде двери шкафа, открывать и закрывать будет легче всего (рис. 15.4). Из соображений безопасности вам нужно присматривать за ребенком, когда он пытается открыть и закрыть дверь. Это будет занимать у вас время, но если ребенок проявляет инициативу и хочет это делать, вы удивитесь тому, как быстро он сможет овладеть новым навыком. Как только он начнет без угрозы для своей безопасности открывать дверь, вы можете предложить ему помогать вам складывать вещи в шкаф.

Открытие и закрытие обычной двери может ему пока не даться (рис. 15.5). Если вы заметите, что он пытается повернуть дверную ручку, но у него не получается, поговорите со своим физиотерапевтом и последуйте его совету.

Рис. 15.4

Рис. 15.5

Уборка кучи игрушек, разбросанных по полу, – это большая работа. В ходе ее выполнения нужно нагибаться, выпрямляться, переносить игрушку и помещать ее на место (рис. 15.6). Поначалу просите ребенка убрать две-три игрушки и похвалите его за это. Если у него хорошо получается, пусть на следующей неделе убирает большее количество игрушек. Возможно, вы удивитесь тому, как он будет этим гордиться. Если он до этого не относил сам грязную одежду в бельевую корзину, возможно, сейчас самое время начать.

Рис. 15.6

Ходьба на улице и в общественных местах

Если ваш ребенок ходит по дому из одной комнаты в другую, ни за что не держась и не падая, ему, возможно, пора выходить на улицу. Это станет для него новым испытанием. Ему нужно будет обследовать обширные пространства, передвигаясь по неровной и неоднородной поверхности, которая может быть завалена мусором, ветками, камнями или листьями. Его руки будут вытянуты в стороны, когда он сосредоточится на ходьбе (рис. 15.7). Вам не следует держать его за руку, потому что это помешает его способности использовать руки для удержания равновесия. Удержание его за одежду также непродуктивный способ помощи. Вместо этого руководствуйтесь следующими идеями.

Рис. 15.7

• Если у вас есть веранда, пусть ребенок выбирается на нее, когда на улице сухо. Пусть сам ее исследует. Только смотрите, чтобы он не пытался сам спускаться по лестнице.

• Если у вас ровная подъездная дорожка, он может выйти затем на нее. Припаркуйте машину на дорожке, и пусть ребенок ходит к ней и от нее, когда вы вдвоем едете куда-нибудь и возвращаетесь. Если ребенка не отвлекают другие члены семьи, у него появляется шанс пройти дистанцию успешно. Как только он наберется уверенности, он сможет продемонстрировать новый навык всей семье. (Не пытайтесь отрабатывать навык ходьбы, если дорожка не очень ровная.)

• Начните парковать машину подальше от дома, таким образом увеличивая расстояние, которое будет проходить ребенок.

Ребенок может захотеть пройти к качелям, песочнице или бассейну. Чтобы добраться до этих объектов, ему нужно будет идти по траве (рис. 15.8). Ходьба по неровным поверхностям, таким как лужайки, непростая задача, но это отличное упражнение, и если ребенок споткнется на траве и упадет, он ушибется меньше, чем если бы упал на асфальт.

Рис. 15.8

Когда ваш ребенок достаточно уверенно будет ходить по улице, он захочет поиграть со сверстниками.

• Игра в песочнице – самый безопасный и веселый способ для вашего начинающего ходока поиграть на улице с другими детьми.

• На детской площадке подберите для ребенка самую низкую горку и обзаведитесь безопасным сиденьем для качелей.

• Игра на подъездной дорожке представляет собой проблему для детей с ДЦП. Безопасные игрушки на колесах обычно слишком малы, а в игрушках подходящего размера ребенку слишком сложно будет нажимать на педали. Вместо того чтобы помогать ему забираться в или на игрушку с колесами, он может так же отлично развлечься и получить больше пользы, если вы предложите ему толкать эту игрушку. Можете вынести на улицу его магазинную тележку или игрушечную коляску с куклой. Также ему может понравиться возить за собой игрушечный грузовичок или толкать перед собой игрушечную газонокосилку.

Вы можете не захотеть, чтобы ребенок ходил в магазине, в библиотеке и любом другом публичном месте. Возможно, вы беспокоитесь, что для него это будет слишком сложно. Конечно, везти его в коляске или нести на руках – безопаснее и легче. И вы правы. Ходьба в библиотеке или в большом, заполненном людьми супермаркете – непростое дело для начинающего ходока. Все кругом будет его отвлекать, и ему будет сложнее сосредотачиваться на шагах и удерживать равновесие.

Посетите с ним небольшой торговый центр, где мало покупателей, и посмотрите, готов ли ваш ребенок в нем ходить. Если да – пусть ходит столько, сколько ему захочется. Для него это будет отличным упражнением и тренировкой. Следите только, чтобы он держался подальше от эскалаторов и автоматических раздвижных дверей. В месте, где все ново и интересно, ему захочется проходить большие расстояния, и он научится сосредотачиваться, несмотря на множество отвлекающих моментов. Это обеспечит ему ценную подготовку к ходьбе в школе.

Ходьба по лестнице

Чем больше Марион ходит, тем смелее она становится. Пару раз она пыталась ходить по лестнице, но решила, что ползать все-таки легче. Когда она хочет спуститься по ступенькам, она садится и сползает с каждой ступеньки. В ходе сеансов терапии Марион отрабатывает ходьбу по лестнице, и по мере улучшения результатов физиотерапевт советует родителям ходить по лестнице с Марион дома.

Ходьба по лестнице – важный повседневный навык. Овладение им даст ребенку больше самостоятельности. Ходьба вверх и вниз по ступенькам укрепляет мышцы ног и улучшает координацию. При подъеме по лестнице дети учатся высоко поднимать одну ногу, стоя на другой. При спуске они учатся медленно опускать одну ногу, вынося вторую вперед, чтобы встать на нее.

Если в вашем доме нет лестницы, используйте ступеньки в гараже или перед домом. Проследите, чтобы у ребенка была возможность при необходимости ухватиться за перила или другую опору.

Ниже приведены примеры отработки умения ходить по лестнице. Используйте их по указанию вашего физиотерапевта и следуйте всем его рекомендациям.

1. Пусть ребенок стоит у лестницы боком лицом к перилам и держится за них обеими руками.

2. Если к лестнице ближе его правая сторона, попросите его поднять правую ступню на следующую ступеньку, опереться на правую ногу, надавить и распрямить ее, одновременно подняв левую ступню и затем поместив ее рядом с правой. В итоге ребенок должен стоять прямо.

3. Пусть ребенок переместит руки повыше на перилах и поднимется еще на одну ступеньку. И так далее.

Если у вашей лестницы перила с обеих сторон, пусть ребенок также тренируется сначала ступать левой ногой. Не отрабатывайте этот прием, если перил нет. Надежные перила обеспечивают безопасность и облегчают для ребенка ходьбу по лестнице.

Если ваш ребенок не может ступать вверх или его колено подворачивается внутрь, используйте другой подход:

1. Пусть встанет так, как описано выше: лицом к перилам и держась за них. Помогите ему ступить правой ступней. Ступня и колено должны смотреть прямо на перила.

2. Поместите вашу правую руку на правое колено ребенка и стабилизируйте его.

3. Поместите вашу левую руку на его левое бедро и помогите ему поднять и поместить левую ступню рядом с правой.

4. Таким же образом помогите ему ступить сначала левой ступней (в этом случае перила должны находиться с другой стороны).

Сначала пусть ребенок отрабатывает спуск с последних нескольких ступенек. Затем, когда у него станет лучше получаться, он, возможно, будет готов осилить весь лестничный пролет.

1. Попросите ребенка встать лицом к перилам и держаться за них обеими руками.

2. Встаньте на ступеньку-две ниже, чтобы подстраховать его.

3. Если ближе к нижней части лестницы находится правая сторона, попросите его опереться на левую ногу, ступить вниз правой ступней, медленно сгибая левую ногу, и поместить правую ступню на ступеньку ниже.

4. Затем пусть он ступит вниз левой ступней и поставит ее рядом с правой.

5. Пусть сдвинет руки вниз по перилам и спустится еще на одну ступеньку таким же образом – и так далее.

6. В следующий раз пусть практикуется спускаться с левой ноги.

Помогите ребенку, если он не может спустить ногу или если его колено подворачивается внутрь.

Исходное положение то же: ребенок стоит лицом к перилам, нижняя часть ступенек расположена справа.

1. Поместите свою левую руку на его левое колено, а правую руку на его правое бедро.

2. Попросите его или помогите ему разместить ноги так, чтобы колени и ступни смотрели вперед, а вес был размещен на левой ноге.

3. Стабилизируйте его левое колено, когда он согнет его и поместит правую ступню на ступеньку ниже. Пусть поместит рядом левую ступню без вашей помощи.

4. Таким же образом помогите ему спуститься на ступеньку, ступая сначала левой ногой – в этом случае ребенок должен быть развернут левым боком к нижней части ступенек.

ВНИМАНИЕ: когда ваш ребенок научится безопасно ступать боком вверх и вниз по ступенькам, пусть выполняет это без вашей помощи (рис. 15.9).

Рис. 15.9

1. Пусть ребенок держится за перила правой рукой, ступни смотрят вперед или слегка наружу.

2. Возьмите его за левую руку и предложите ему подняться по ступенькам. Чтобы усилить поддержку, можете второй рукой накрыть его руку сверху (рис. 15.10).

Рис. 15.10

3. Пусть поставит сначала правую, а затем левую ступню на каждую ступеньку. Так пройдите с ним весь лестничный пролет.

4. В другой раз пусть держится за перила левой рукой и поднимается с левой ноги.

Помогите ребенку, если он не может ступать вверх или его колени или ступни подворачиваются внутрь.

1. Пусть ребенок стоит снизу лестницы, держась левой рукой за перила. Встаньте сбоку и помогите ему поднять правую ступню на ступеньку. Попросите его держать ступню и колено прямо, чтобы они смотрели вперед.

2. Вы можете поместить правую руку на его правое колено и стабилизировать его, когда он поднимает левую ступню и ставит ее рядом с правой. Своей левой рукой подстраховывайте его сзади.

3. В следующий раз пусть держится за перила правой рукой и идет сначала с левой ноги.

ВНИМАНИЕ: предлагайте ребенку наклоняться вперед, когда он поднимается, и упреждайте наклон назад.

1. Пусть ребенок держится за перила левой рукой и стоит, направив ступни вперед или слегка наружу.

2. Возьмите его за правую руку и предложите ему спуститься по лестнице вместе с вами. Пусть сначала поместит левую, а затем правую ногу на каждую ступеньку. Пройдите с ним вниз весь пролет.

3. Позже пусть он держится за перила правой рукой и ступает вниз сначала правой ногой.

4. Пусть практикуется спускаться самостоятельно, когда будет к этому готов (рис. 15.11).

Рис. 15.11

Помогите ребенку, если он не может спускаться или его колени подворачиваются внутрь:

1. Вместо того чтобы держать его за руку, встаньте на две или три ступени ниже лицом к нему. Поместите свою левую ладонь на его правое колено. Поместите правую ладонь на его левое бедро или держитесь за перила.

2. Попросите или помогите ему встать, направив ступни вперед, и переместить вес на правую ногу.

3. Стабилизируйте его правое колено, когда он согнет его и поместит левую ступню на нижнюю ступеньку. Пусть поместит правую ступню рядом с левой без вашей помощи.

4. Помогите ему таким же образом, когда он будет спускаться, держась за перила правой рукой и ступая вниз сначала правой ногой.

Лучший момент для практики – когда вашему ребенку действительно нужно зачем-то спуститься или подняться по лестнице. Вместо того чтобы назначать специальное время для тренировок, сделайте подъем и спуск по лестнице под вашим присмотром или с вашей помощью частью повседневной жизни вашего ребенка. Возможно, ваш ребенок самостоятельно сползает или соскальзывает по лестнице и вы не хотите это менять. Конечно, вам придется потратить время, чтобы помогать ему спускаться утром, днем или ночью. И все же те 2–5 минут, которые вы проведете, помогая ему спуститься или подняться по лестнице, станут временем, проведенным с пользой. Это поможет вашему ребенку привыкнуть ходить по лестнице. В результате постоянных тренировок он сможет карабкаться по лестнице совершенно самостоятельно раньше, чем смог бы без них.

После того как ваш ребенок научится подниматься и спускаться по лестнице приставным шагом (ставя на каждую ступеньку обе ноги), начните отрабатывать с ним спуск и подъем по ступенькам попеременно каждой ногой. Если вы отрабатывали подъем по лестнице приставным шагом, ребенок сможет обучиться такому подъему довольно-таки быстро при условии, что вы будете держать его за руку. Овладение спуском вниз поочередно каждой ногой на ступеньку займет больше времени, потому что требует большей координации и равновесия.

Еще большим испытанием для вашего ребенка станет подъем по ступенькам поочередно каждой ногой, когда он будет держаться одной рукой только за перила – и не будет держаться другой за вашу руку. Когда ребенок самостоятельно идет вверх или вниз по лестнице, позвольте ему самому выбрать, как безопаснее всего идти. Поначалу он, скорее всего, выберет способ перемещения боком, держась обеими руками за перила. Позже он может начать подниматься, глядя вперед, ставя на каждую ступеньку обе ноги, а спускаться продолжать боком. Еще больше тренировок – и он, возможно, начнет ставить по одной ноге на ступеньку, когда поднимается, и спускаться лицом вниз, ставя обе ноги на ступеньку. И в конце концов он почувствует себя в достаточной безопасности, чтобы ходить вверх и вниз по лестнице, поочередно переступая ногами со ступеньки на ступеньку.

Улучшение равновесия и координации

Марион ходит. Она ходит по дому, а также вверх и вниз по ступенькам. Она больше не ползает, но всегда идет, куда бы ни хотела попасть. Родители очень за нее радуются. В то же время они не могут не замечать, насколько нетвердо она держится на ногах. Она может пройти вверх по пандусу для инвалидных колясок, чтобы попасть в библиотеку, но ей нужна помощь, чтобы спуститься. Она не может подняться на бордюр или спуститься с него. Дома они постоянно напоминают ее брату, чтобы он убирал за собой игрушки. Любая лежащая на полу вещь может стать причиной ее падения. Она может споткнуться даже о самые маленькие игрушки. Особенно часто Марион падает вечером, когда устает. Родители в раздумье, как ей помочь.

Дальнейшее улучшение координации работы мышц ног и равновесия в вертикальном положении помогает детям с ДЦП овладеть дополнительными навыками, которые им нужны для безопасной ходьбы. Когда дети начинают ходить, они делают короткие шажки. Чтобы переступить через препятствие, им приходится делать большой шаг, высоко поднимая при этом ногу. То же самое требуется, когда ребенку нужно подняться на бордюр: детям необходима достаточная мышечная сила, чтобы поднять одну ногу высоко, достаточно равновесия, чтобы удержать вес на другой ноге, и достаточно контроля, чтобы медленно согнуть или распрямить ноги.

Следующие занятия разработаны, чтобы улучшить равновесие вашего ребенка и отработать контролируемые движения ногами вверх и вниз. Используйте их по указанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его рекомендациям.

1. Разместите табурет-стремянку в безопасном месте в середине комнаты, подальше от мебели или рядом с кроватью или диваном.

2. Пусть ребенок, держась за вашу руку, заберется на табурет и встанет посередине. Его пальцы должны смотреть вперед или слегка наружу.

3. Попросите его встать прямо, отпустить вашу руку и постоять самостоятельно.

4. Вместе посчитайте, сколько у него получится так простоять. Как следует его подстраховывайте и немедленно помогите ему спуститься, когда он будет готов или начнет шататься.

Если у ребенка хорошо получается, пусть поиграет в Короля горы – надувает мыльные пузыри (рис. 15.12) или изобразит знаменитого певца и споет вам песню. Продолжайте как следует его подстраховывать, когда он стоит на табурете.

Рис. 15.12

1. Поместите на пол интересную игрушку и предложите ребенку присесть, чтобы поиграть с ней. Убедитесь в том, что его ступни плотно прижаты к полу и смотрят вперед или слегка наружу (рис. 15.13, a).

2. После игры медленно поднимите игрушку (рис. 15.13, б) и предложите ребенку медленно встать (рис. 15.13, в).

Как вариант, предложите ребенку присесть и поиграеть с кубиками, пирамидкой, головоломкой и т. д. Встаньте рядом с ним и протягивайте дополнительные кубики, колечки для пирамидки и т. д. Пусть он встает за каждой деталью и снова приседает, возобновляя игру.

Рис. 15.13

Еще один способ улучшить равновесие вашего ребенка в положении стоя – попросить его встать на кусок поролона (для тренировки дома вы можете купить кусок плотного поролона 30 на 30 см, толщиной 8 см в магазине стройматериалов).

Пусть ребенок, держась за ваши руки, встанет на поролон. Ступни его должны смотреть вперед или слегка наружу.

1. Попросите его встать прямо, отпустить вашу руку и постоять самостоятельно (рис. 15.14).

2. Вместе посчитайте, сколько он сможет удержать равновесие.

3. Пусть снова возьмется за ваши руки, когда будет спускаться.

Если у ребенка хорошо получается, вы можете поместить поролон посередине комнаты подальше от мебели. Дайте ему подержать и побросать мяч, пока он стоит и удерживает равновесие.

Рис. 15.14

Упражнения на отработку положения полустоя были приведены в предыдущей главе и рекомендованы для растягивания мышц голеностопа и улучшения координации и равновесия слабой ноги маленького ребенка. Они могут быть использованы для тех же целей ребенком постарше, который уже научился ходить. Устойчивость в положении полустоя – хорошая основа для развития навыков, которые требуют кратковременной опоры на одну ногу при переступании через препятствия, при подъеме и спуске с бордюра или подъеме по лестнице без поддержки рук. Используйте их по указанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его рекомендациям.

1. Поместите табурет-стремянку или низкую скамейку перед большим зеркалом или стеклянной дверью. Соберите необходимые принадлежности: пена для бритья, кусочки поролона или вырезанные из него фигурки животных, а также полотенце и губку для вытирания.

2. Держась за зеркало, ребенок помещает одну ногу на скамейку. Колено и пальцы при этом смотрят вперед. Другая нога распрямлена в бедре и колене, пальцы тоже смотрят вперед или слегка наружу.

3. Выдавите небольшое количество пены для бритья на зеркало и попросите ребенка размазать ее по поверхности (рис. 15.15). Покажите ему, как рисовать на пене, делать отпечатки пальцев или приклеивать к зеркалу фигурки животных. Пусть играет столько, сколько ему нравится. Ничего страшного, если он просто будет размазывать крем по поверхности. При необходимости подстраховывайте его от падения.

4. Когда ребенок наиграется, пусть в том же положении полустоя вытрет зеркало большой влажной губкой. Возить губкой по зеркалу – тоже веселое занятие и к тому же хорошее упражнение на координацию и устойчивость.

Рис. 15.15

Стоя на одной ноге

Стоять на одной ноге – самый сложный навык в удержании равновесия. Если дети овладевают этим навыком, они могут переходить к таким сложным навыкам, как хождение по бревну и прыжки. Родители могут начать отработку умения стоять на одной ноге, когда ребенок еще не ходит (см. главу 14, раздел «Умение стоять на одной ноге с поддержкой», с. 253).

Для дальнейшей отработки умения стоять на одной ноге используйте приведенные ниже упражнения в соответствии с указаниями физиотерапевта вашего ребенка.

1. Ребенок упирается обеими руками в стену.

2. Попросите его перенести вес на одну ногу – нужно, чтобы ступня при этом смотрела вперед, – а затем поднять другую ногу (рис. 15.16, a). Попросите его:

• Посчитать, сколько он сможет простоять на одной ноге.

• Десять раз согнуть в колене ногу, на которой стоит.

• Десять раз подняться на носок.

3. Пусть повторит те же действия с другой ногой.

Вариант A. Пусть ребенок встанет боком к стене и держится за нее одной рукой, а затем отрабатывает этот навык так, как описано выше.

Вариант Б. Пусть ребенок встанет боком к стене и, касаясь стены только одним пальцем, попытается постоять на каждой ноге в течение 15–30 секунд (рис. 15.16, б). Если у него получится так сделать, пусть выполняет упражнения, описанные выше: 10 раз согнуть ногу в колене и десять раз подняться на носок.

Рис. 15.16

Детям с ДЦП проще всего удержаться на одной ноге, если они поднимут вторую в сторону. Таким образом они могут компенсировать слабость мышц бедра. Описанное ниже упражнение демонстрирует, как вы можете отработать это положение с вашим ребенком.

1. Ребенок стоит, его ступни смотрят вперед или слегка наружу.

2. Встаньте неподвижно на небольшом расстоянии от ребенка. Попросите его перенести вес на одну ногу и отвести другую в сторону (рис. 15.17).

3. Спокойно посчитайте вместе с ним, сколько он сможет удержать равновесие на одной ноге.

4. Пусть выполнит те же действия с другой ногой.

Практикуйтесь с ребенком так же, но попросите его поднять ступню назад и вверх, предварительно согнув колено.

Рис. 15.17

Это занятие превращает тренировку умения стоять на одной ноге в веселое занятие. Оно развивает концентрацию и помогает удерживать правильное положение стоя. Для игры необходимы мягкие мешочки с наполнителем и невысокая коробка или контейнер.

1. Ребенок стоит спиной к стене, не опираясь на нее.

2. Поместите перед ним коробку и положите на его ступню мягкий мешочек.

3. Попросите его поднять ногу и забросить мешочек в коробку. Если он промахнется, предложите попробовать еще раз. Если попадет, пусть бросит в коробку следующий мешочек – и так далее, пока все мешочки не окажутся в коробке.

4. Пусть выполнит то же самое другой ногой.

Если у ребенка хорошо получается, пусть отойдет от стены и играет в ту же игру в середине комнаты, подальше от любых предметов мебели, на которые он может упасть (рис. 15.18).

Если игра становится для него слишком простой, усложните ее, поместив коробку на стопку книг или на табурет или используйте контейнер повыше. Теперь ребенку нужно будет поднимать ногу выше и стоять дольше на другой ноге, забрасывая мягкие мешочки в коробку.

Рис. 15.18

Как ваш ребенок ходит

Марион ходит вот уже несколько лет. Ее равновесие и выносливость улучшились. Она больше не держится за мамину руку, когда поднимается на бордюр или спускается по склону. Родители за нее очень рады. И в то же время периодически они наблюдают за Марион и думают, что она могла бы ходить лучше. Вместо прямого шага вперед она сначала отводит ногу в сторону – и только потом выносит ее вперед. При каждом шаге ее тело качается из стороны в сторону, а когда она устает, ее ступни подворачиваются внутрь.

Ситуация Марион типична для детей с ДЦП, которые ходят самостоятельно. Из-за патологического мышечного тонуса, мышечной слабости, недостаточной координации и равновесия они ходят не так, как дети, у которых нет подобных проблем. Насколько отличается их походка от обычной, варьируется от ребенка к ребенку. Но чаще всего у ребенка есть потенциал к улучшению – и родителям хотелось бы его раскрыть.

Физиотерапевты скажут вам, что самое главное для родителей – это продолжать ежедневные упражнения на растяжку. Из-за особенностей ходьбы дети с ДЦП не растягивают полностью некоторые мышцы ног. Без ежедневных упражнений на растяжку эти мышцы укоротятся, а противоположные им станут слишком длинными. С течением времени это может привести даже к ухудшению, а не к улучшению походки ребенка.

Увеличение мышечной силы, улучшение координации и равновесия помогут детям ходить лучше. Плавание, верховая езда, адаптированные танцы или гимнастика, а также любая другая физическая активность принесут пользу вашему ребенку. Также ему помогут упражнения на растяжку и специальные программы на велосипедном тренажере или беговой дорожке, которые предложит физиотерапевт (Додд, 2003; МакБерни, 2003; Лоус, 2004).

Другой способ для физиотерапевта улучшить походку ребенка – натренировать его ходить по-другому. Это называется тренировка походки. Решение очевидное, но непростое. Ходьба – длительное, повторяющееся движение. Оно зависит не только от мышечной силы, но и от времени и последовательности мышечной деятельности. Ученые изучают, как люди ходят, и все еще не могут ответить на многие вопросы.

Бльшая часть детей с ДЦП ходят настолько хорошо, насколько они могут. Адресованная ребенку просьба ступать прямо еще не означает, что он сможет это сделать. Каждое исследование подтверждает, что детям с ДЦП требуется больше кислорода, когда они идут. Происходит это потому, что они усерднее работают во время ходьбы и, значит, быстрее устают, чем другие дети.

Отрабатывая со своими маленькими пациентами походку, физиотерапевты преследуют две цели: они хотят, чтобы те лучше контролировали свои движения и прилагали меньше усилий при ходьбе.

Сами дети также хотят ходить с меньшими усилиями. Когда родители или физиотерапевт просят их изменить стиль ходьбы, им кажется, что новый способ заставит их прилагать больше усилий. Чаще всего это действительно так. Способ ходьбы, которому обучает физиотерапевт, требует больших усилий – и в итоге ребенок идет медленнее. Только позже, после множества отработок, новый способ ходьбы станет простым и менее энергозатратным. Процесс обучения новой походке очень медленный. Обучение новой походке приносит пользу и в самом начале, когда дети еще маленькие и только учатся ходить, и позже, когда дети становятся старше и у них появляется больше мотивации.

Эффект от тренировки походки с маленькими детьми с ДЦП не всегда виден. Они приходят на занятие с физиотерапевтом и могут отлично ходить по параллельным брусьям. Они контролируют шаги, выносят ноги прямо вперед и прижимают пятку к полу. Однако как только сессия заканчивается и ребенок выходит за дверь, он передвигается тем же образом, каким сюда пришел – используя собственный способ ходьбы, к которому привык.

На самом деле такие тренировки, как правило, стоят затраченных усилий. Физиотерапевт обучает ребенка новому способу ходьбы. Ребенок учится этому, шагая медленно и с поддержкой. Он осваивает новый алгоритм, и в процессе отработки новый способ ходьбы дается все легче. Это ценный опыт даже в том случае, если ребенок не способен интегрировать его в повседневную жизнь за пределами приемов у физиотерапевта. Позже, если ребенок подвергается медицинскому вмешательству, которое улучшает его мышечный тонус, значение ранних тренировок окажется очень ценным. Они облегчат ему ходьбу по-новому, потому что он уже был знаком с ней и теперь оказался способен интегрировать ее в повседневную жизнь. Или, когда ему будет восемь лет или позже, он захочет ходить мужественно или, если это девочка, красиво. Теперь ранняя тренировка поможет ребенку этого достичь, стоит лишь приложить дополнительные усилия.

Ниже приведены примеры упражнений на тренировку походки. Используйте их по назначению вашего физиотерапевта и следуйте всем его рекомендациям.

Это упражнение разработано для того, чтобы обучить ребенка шагать прямо, не перекрещивая ноги. Для его выполнения вам нужны обруч и разделительная перегородка, которую вы можете купить в специализированном магазине терапевтического оборудования или сделать самостоятельно, используя доску 6 10 100–150 см и подпорки для ее закрепления.

1. Поместите разделительную перегородку на пол (рис. 15.19).

2. Помогите ребенку «оседлать» перегородку с одного конца. Его ступни должны быть прижаты к полу, а пальцы ног смотреть вперед. Встаньте перед ним с обручем, за который он сможет держаться.

Рис. 15.19

3. Попросите его медленно дойти с вами до другого конца перегородки.