Обучение моторным навыкам детей с ДЦП. Пособие для родителей и профессионалов Мартин Зиглинда
1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.
2. Поместите у ступней ребенка мягкую пищащую игрушечную собачку.
3. Пусть нажмет на нее ступней, чтобы она запищала (рис. 13.5). Если не сможет, попросите его наклониться вперед и нажать на колено обеими руками. Пусть нажимает на пищалку, сколько ему захочется, поочередно каждой ступней.
Рис. 13.4
Рис. 13.5
Игра с мячом бросает вызов равновесию вашего ребенка, и она сложнее, чем кажется на первый взгляд. Вам нужно сделать ее как можно проще и веселее. Чем больше она нравится ребенку, тем больше он будет упражняться.
1. Ваш ребенок сидит со ступнями, прижатыми к полу, расставив колени.
2. Выберите легкий мяч среднего размера. Катните его по направлению к ребенку, чтобы он толкнул его обратно или взял руками и бросил его вам.
3. Затем бросьте ему мяч (рис. 13.6): «Готов? Лови!» Начните с бросания мяча в его руки. Похвалите: «Отлично ловишь!»
Для этой игры вам понадобятся мягкие мячики и большое ведро (либо подобный контейнер).
1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.
2. Поместите ведро перед его ступнями.
3. Протягивая ребенку мягкий мячик, поначалу держите его в пределах легкой доступности (рис. 13.7). «Вот, брось его в ведро».
4. Затем держите его немного подальше. Но постарайтесь не испортить игру, держа мячик слишком далеко – так, что ребенок не сможет дотянуться. Вместо этого бросьте ему вызов – держите мяч, пока он не схватит его и не вытащит у вас из руки. Пусть ребенок делает это обеими руками. Пусть тянется высоко вверх, в сторону и поворачивается при этом.
Рис. 13.6
Рис. 13.7
Бросание мягких мячиков – веселое занятие для детей любого возраста, особенно если цель удачно размещена: не слишком далеко и не слишком близко. Сделайте акцент на броске. Ведите подсчет забитых голов. Это простимулирует ребенка на частое повторение игры.
Если ребенок хочет пользоваться только одной рукой, может помочь, если вы ему что-нибудь дадите в эту руку. Например, принесите его любимую фигурку супергероя. «Подержи Человека-Паука – он хочет посмотреть, как ты бросаешь». Будьте готовы внести изменения в игру с учетом более слабой руки: и цель, и мячики, которые вы держите, должны в этом случае находиться поближе к ребенку.
Пусть ребенок дотягивается обеими руками. Это потребует постоянного переноса веса и сложнее, чем вам может показаться. Используйте занятие только по указанию вашего физиотерапевта и следуйте любым его особым инструкциям.
1. Ребенок сидит, упираясь ступнями в пол; колени не касаются друг друга.
2. Что-нибудь большое и легкое, вроде обруча или пляжного мяча, послужит хорошим стимулом для дотягивания обеими руками. Поместите обруч или мяч на полу для него, чтобы он его взял в руки; пусть вытянется, чтобы забрать его у вас из рук (рис. 13.8) или просто дайте ему поиграть с этим предметом. Использование обеих рук послужит хорошим испытанием для его равновесия.
Рис. 13.8
Тренировка равновесия в положении стоя на коленях
Вскоре после того, как дети с ДЦП учатся сидеть самостоятельно (или примерно в то же время), они могут также научиться вставать на колени. Дети сначала встают на колени с согнутыми бедрами. В этом положении их бедра располагаются на ногах, и называется оно присед на коленях, или присед на пятках. Требования к удержанию равновесия при приседе на коленях очень похожи на те, которые нужны для сидения на скамье; бльшую часть работы выполняют мышцы корпуса.
Из положения сидя на коленях дети учатся вставать на колени. Теперь их тазобедренные суставы распрямлены, на полу находятся только колени и нижняя часть ног. Равновесие в таком положении требует совместных усилий мышц корпуса и бедер. Это то, что они раньше еще не делали. Им нужно много тренировок, и постепенно они овладевают этим навыком с поддержкой рук, а иногда и без поддержки рук.
Стоять на коленях – полезный навык для детей с ДЦП. Он позволяет им дотягиваться дальше и выше. Когда они двигаются вверх и вниз – в положениестоя на коленях и из него, – мышцы их бедер становятся более сильными и координированными. Все, достигнутое ребенком при освоении положении стоя на коленях, пригодится ему, когда он будет тренироваться вставать и ходить.
Описанные ниже занятия помогут вашему ребенку улучшить равновесие в положении стоя на коленях с распрямленными тазобедренными суставами. Первые два простимулируют вашего ребенка занять это положение. Используйте их по указанию вашего физиотерапевта и следуйте всем его особым рекомендациям.
1. Вам нужен крепкий ящик с игрушками. Хорошо подойдет старомодный деревянный ящик, а вот в пластмассовый вам нужно положить на дно что-нибудь тяжелое вроде телефонной книги, чтобы он не перевернулся.
2. Положите в ящик интересные вещи и предложите ребенку подползти к нему, подтянуться, сесть на колени – и играть. Находитесь сбоку от ребенка и подстраховывайте, чтобы он не упал вбок или назад.
3. Когда вы убедитесь в том, что ваш ребенок в безопасности, предоставьте ему возможность играть у ящика самостоятельно (рис. 13.9).
Рис. 13.9
1. Выберите выдвижной ящик на кухне или в спальне, до которого ребенку легко будет дотянуться.
2. Поместите в него вещи, интересные ребенку. Поставьте высокую коробку или книжку с какой-либо из сторон ящика и зафиксируйте клейкой лентой сбоку, чтобы ящик не закрылся.
3. Предложите ребенку подтянуться и заглянуть в ящик (рис. 13.10). Поначалу находитесь рядом с ним, чтобы подстраховать его. Когда он будет готов играть самостоятельно, предоставьте ему много возможностей для этого.
Ваш ребенок может предпочесть играть в положении присед на коленях. «Должна ли я помочь моему ребенку встать на колени?» – можете задать себе вопрос вы. В этой ситуации вам не стоит беспокоиться. Предоставьте ребенку возможность играть так, как он хочет. Дети любопытны. Рано или поздно настанет момент, когда ваш ребенок постарается приподняться, чтобы посмотреть, что скрывается на дне ящика. Подобная инициатива, драгоценная и памятная, – то, к чему вы с ребенком вместе готовились.
Рис. 13.10
Как только ваш ребенок сможет стоять на коленях, предоставьте ему побольше возможностей для практики. По мере накопления опыта в новом положении его равновесие будет улучшаться. Вы заметите, что ему будет все легче и приятнее играть в этом положении.
• Хорошим местом для игры в положении стоя на коленях может оказаться диван или кофейный столик.
• Когда у ребенка будет хорошо получаться, в качестве столика для игры можно предоставить ему большую перевернутую картонную коробку (рис. 13.11).
Рис. 13.11
Ваш ребенок готов к этому занятию, когда он уже умеет ползать и играть в положении стоя на коленях (рис. 13.12).
Помогите ребенку держаться за тележку (или подобную игрушку) и стабилизируйте ее для него. В результате он сможет начать движение в медленном темпе.
Когда ваш ребенок начнет ходить на коленях, толкая тележку, его движения будут похожи на ползание, но корпус будет расположен выше, и только ноги будут вести его вперед. Скорее всего, вашему ребенку понравится такой способ передвижения.
Когда ваш ребенок ходит на коленях, его корпус и мышцы бедер двигаются примерно таким же образом, как при ходьбе и в положении стоя. Следующее занятие поощряет ребенка к ходьбе на коленях с выпрямленными суставами бедра. Используйте его по указанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте любым его особым указаниям.
Рис. 13.12
1. Возьмите две палки – подойдет распиленная пополам ручка метлы.
2. Пусть ребенок встанет на колени. Встаньте позади него, держа палки на уровне плеч с обеих сторон от него, чтобы он легко мог ухватиться за них обеими руками.
3. Теперь, когда вы оба держитесь за палки, отправляйтесь на прогулку – ребенок на коленях впереди, а вы позади него, стабилизируя палки и помогая ему с переносом веса при каждом шаге (рис. 13.13). Если ваш ребенок заваливается назад, выполняйте упражнение, находясь лицом к нему.
Рис. 13.13
Умение стоять на коленях без опоры на руки – очень сложное для детей с ДЦП. Если ваш физиотерапевт рекомендует отработку умения самостоятельно стоять на коленях для вашего ребенка, вы можете попробовать это занятие.
1. Ребенок сидит на коленях напротив вас.
2. Вытяните руки с мячиками в каждой и покажите ребенку, держа вне пределов его достягаемости. «Вставай и поиграй с мячиками» (рис. 13.14). Подождите, пока он пытается встать. Опустите мячики, если потребуется. Вам нужно поощрить его усилия, даже если он не достигнет успеха.
3. После того как ваш ребенок бросит мячики, пусть попробует снова.
4. Повторяйте, пока вашему ребенку интересно это занятие.
Некоторые дети не интересуются мячиками. «Райану нравятся крекеры, – докладывает одна мама. – Иногда ему очень хочется съесть любимый сырный крекер. Я прошу его подняться на колени, чтобы дотянуться до него, и у него это отлично получается».
Рис. 13.14
Тренировка равновесия в положении стоя
В положении стоя ребенку нужно контролировать и удерживать равновесие всего тела – не только головы и корпуса, как в положении сидя, но также тазобедренных суставов, как в положении стоя на коленях, коленного и голеностопного суставов. Когда мы стоим, на полу находятся только наши ступни. Это наша опора. Ее площадь зависит от размера ступней, их положения и расстояния между ними. Когда дети впервые пытаются удержать равновесие в положении стоя, они расставляют ступни подальше одну от другой, чтобы опора была как можно больше. И все равно первые попытки стоять очень неуверенные: дети часто падают, пока учатся координировать все части своего тела.
Детям с ДЦП научиться стоять чрезвычайно сложно. Им приходится держать тазобедренные и коленные суставы выпрямленными, а голеностопные суставы в нейтральном положении (ни согнутом, ни распрямленном), а также удерживать равновесие. Если вы практиковались с ребенком в упражнении «Стоим, держась обеими руками», вы знаете, что он может стоять прямо – и вы можете полагать, что теперь ему будет легко научиться стоять, держась одной рукой или вообще не держась. К сожалению, это не соответствует действительности. Стоять в выпрямленном положении полезно для суставов и мышц вашего ребенка, но оно не помогает ему научиться удерживать равновесие в положении стоя. Как только ребенок перестанет держаться руками, он неизбежно упадет назад и ушибется.
Десятимесячные младенцы, которые стоят у стола, учатся наклонять корпус вперед, чтобы уберечься от падения назад. Дети с ДЦП пытаются сделать то же самое. Однако когда они наклоняются вперед, тазобедренный сустав сгибается, и их колени и голени также хотят согнуться – и подгибаются под ребенком. Чтобы удержаться на ногах, дети их напрягают, что вызывает рефлекс «ножниц». Корпус слегка наклонен вперед, ноги повернуты внутрь, сдвинуты вместе, а колени и голени выпрямлены. Дети с ДЦП, которые демонстрируют этот рефлекс в положении лежа, скорее всего продемонстрируют его и в вертикальном положении. К сожалению, дети постарше с ДЦП также могут проявлять этот двигательный стереотип либо его более мягкую форму (с меньшим поворотом внутрь ног) в положении стоя.
Когда дети используют двигательный стереотип «ножниц», они встают на цыпочки, а их ступни находятся очень близко одна к другой и повернуты внутрь. С поддержкой они могут стоять таким образом. Однако стоять без поддержки – совсем другое дело. В положении стоя на цыпочках со ступнями, расположенными близко одна к другой, площадь опоры слишком мала – и удержание равновесия становится невозможным.
Попробуйте сами встать на цыпочки, соединив колени. Вы сможете это сделать, только если будете за что-то держаться, но без поддержки вы почувствуете себя очень неустойчиво и поймете, что можете в любой момент потерять равновесие. Попробуйте таким образом пройтись. Вам будет неудобно, но вы сможете это сделать. Некоторые дети с ДЦП начинают ходить именно так. Пока они маленькие, у них это получается. Однако в будущем, когда дети станут подростками или взрослыми, их ожидают серьезные проблемы с суставами, что может привести к неспособности ходить.
Стоять и ходить «ножницами» – не сокращение пути, которое ребенок с ДЦП может использовать временно, а тупик в конце дороги. «Ножницы» не ведут к улучшению и прогрессу. Вместо этого такой способ ходьбы мешает ребенку учиться стоять без поддержки рук и ходить более правильным способом.
После того как ребенок сможет вставать на колени, вам нужно научить его вставать, стоять у стола, не падая и не складывая ноги в «ножницы», самостоятельно играть и при желании опускаться на пол. Чтобы этого достичь, ребенку нужны тренировки.
Как много времени это займет и насколько усиленно нужно будет тренироваться, варьируется от ребенка к ребенку. В любом случае вам понадобятся время и терпение. Чем больше вы будете работать с ребенком, когда он учится стоять, тем лучше он научится этому – не в сравнении с другими детьми или вашими усилиями, а в сравнении с его предыдущими возможностями.
Вам нужна помощь в достижении этой цели. Физиотерапевт вашего ребенка будет работать с ним и осуществлять руководство домашней программой. К счастью, в наши дни вам также сможет помочь врач вашего ребенка. Например, прописать ему шины, которые поддержат голени ребенка и зафиксируют их в нейтральном положении. Если мышцы ног вашего ребенка находятся в сильном гипертонусе, врач может прописать лекарство или сделать серию инъекций в мышцы, чтобы снизить тонус. Все это помогает, хотя скорее всего вы столкнетесь с побочными эффектами. Медицинское лечение, его преимущества и побочные эффекты детально описываются в главе 17.
На каком бы курсе лечения вы с вашим врачом ни остановились, физическая терапия и домашняя программа все равно окажутся в нем основным компонентом. Шины на голени помогут удержать ступни ребенка на полу так, что он не будет вставать на цыпочки. Но ношение шин не позволит ему автоматически стоять и ходить. Физическая терапия и домашняя программа будут тренировать координацию ребенка, перенос веса и равновесие. Они укрепят его мышцы и сохранят гибкость суставов. Ни одна шина, таблетка или инъекция не способны привести к подобному результату.
Положение стоя с опорой на руки: как его принимать и как из него выходить
Если у вашего ребенка гипертонус и он имеет тенденцию вставать на цыпочки, ваш терапевт может порекомендовать вам выполнить следующие упражнения из главы 5, прежде чем начать отрабатывать с ним умение стоять, которые расслабят и растянут мышцы его голеней и ступней: «Вращение голеностопного сустава» (см. с. 87) и «Растягивание мышц голеностопа в глубоком приседе» (см. с. 90). Выполняйте их, как описано в главе 5.
Упражнения на тренировку умения стоять, описанные ниже, научат вашего ребенка, как вставать, играть в положении стоя и опускаться на пол. Лучший способ занять положение стоя – это встать на колени, поднять одно колено вперед и поставить ступню на пол (положение стоя на одном колене), а затем оттолкнуться и встать. Обратная последовательность тех же действий поможет вашему ребенку опуститься на пол, контролируя свое тело.
Вставать через одно колено – сложная задача для большинства детей с ДЦП. Напряженность и слабость мышц, которые сгибают тазобедренный сустав, могут помешать движению вперед одного колена, в то время как весовая нагрузка будет приходиться на другое колено с прямым тазобедренным суставом. Поначалу большинству детей требуется помощь в этом действии. По мере наращивания силы и координации помощь может постепенно уменьшаться. Эта тренировка очень ценна для детей с ДЦП. Она учит их использовать зараз одну ногу и усиливает и растягивает мышцы бедер и ног. Цель тренировки – самостоятельное выполнение ребенком этого действия и его интеграция в повседневную жизнь.
Занятия, описанные выше, демонстрируют, как помочь вашему ребенку встать на одно колено и оттолкнуться другой ногой, чтобы встать; как поместить его в правильное положение, чтобы играть в положении стоя, и как помочь ему опуститься на пол. Используйте их по указанию вашего физиотерапевта и следуйте любым его особым указаниям.
Если у вашего ребенка есть шины на голени, пусть носит их в ходе тренировок.
1. Поместите на стол что-нибудь интересное, во что ребенок может легко играть.
2. Встаньте на колени позади ребенка и предложите ему дотянуться до края стола.
3. После того как он оттолкнется и встанет на колени, стабилизируйте его правое бедро правой рукой сбоку. Поместите левую руку сбоку на его левое бедро.
4. Помогите ему переместить вес на правое колено, выдвинуть левое колено вперед и поместить левую ступню на пол.
Рис. 13.15
5. Теперь поместите левую руку на его левое колено и помогите ему оттолкнуться в положение стоя (рис. 13.15). Проследите, чтобы его корпус был наклонен вперед, когда он стоит.
6. Пусть таким же образом потренируется вставать, выдвигая вперед другую ногу.
ВАРИАЦИЯ. Для большей поддержки встаньте на колени совсем рядом с ребенком. Поместите правую руку на его правое бедро и стабилизируйте его своим телом сзади. Затем действуйте, как описано выше.
1. Как и выше, положите на стол что-нибудь интересное, во что ребенок сможет легко играть.
2. Встаньте на колени позади ребенка и помогите ему подняться на одно колено.
3. Помогите ему встать на ноги, плотно прижимая ступни к полу на ширине плеч. Его колени и ступни должны смотреть вперед или слегка наружу.
4. После того как ребенок окажется в правильном положении, переместитесь вбок и предложите ему играть у стола. Каждый раз, когда ваш ребенок повернет ногу внутрь или начнет подниматься на цыпочки, корректируйте его положение. Встаньте позади него. Поместите руки на верхнюю часть его бедер и разверните его ноги слегка наружу. Попросите его стоять прямо (или помогите ему в этом), поместите его ступни плотно на пол. Если вы видите, что ребенок вот-вот потеряет равновесие или устал, помогите ему опуститься на пол, встав на одно колено.
Игровой столик с кромкой (рис. 13.16) позволит ребенку держаться за него, чтобы не потерять равновесие, когда это потребуется.
Чем спокойнее играет ребенок, тем легче ему будет удерживать равновесие и прижимать ступни к полу. Если вам сложно поместить пятки ребенка обратно на пол, после того как они поднялись, физиотерапевт вашего ребенка продемонстрирует вам, как это делается. Попробуйте сделать то же самое сначала под наблюдением физиотерапевта, а затем – дома самостоятельно.
Рис. 13.16
ВНИМАНИЕ: помните, что вам не следует находиться позади ребенка, так как это побудит его откидываться назад и опираться на вас. Это будет подкреплять зависимость от вашей страховки, в то время как ваша цель – помочь ему достичь самостоятельности.
1. Встаньте на колени позади ребенка. Поместите правую руку сбоку на его правое бедро, а левую – на левое.
2. Попросите его или помогите ему переместить вес на правую ногу, согнуть левое колено и отвести ступню назад.
3. Помогите его правой ноге, когда он будет медленно опускаться на одно колено, а затем на оба. Из положения стоя на коленях ему будет легко переместиться в присед на коленях, а затем сесть или встать на четвереньки.
4. Пусть ребенок отработает таким же образом умение опускаться через другую ногу.
Когда десятимесячные дети стоят у мебели, они могут опускаться, приседая и приземляясь ягодицами на пол. Умение пользоваться этой последовательностью действий полезно при внезапном падении назад. Если физиотерапевт считает, что вашему ребенку будет полезно овладеть этим навыком, вы можете практиковаться, как описано ниже. Поручень на присосках, прикрепленный к краю стола, облегчит и обезопасит это упражнение для начинающего.
1. Поместите пару диванных подушек на пол позади стоящего ребенка.
2. Когда он захочет опуститься, попросите его ухватиться за поручень, наклониться вперед, согнуть колени (рис. 13.17, a) и сесть (рис. 13.17, б). Встаньте сбоку и, если необходимо, помогайте ему согнуть ноги в тазобедренных и коленных суставах.
Рис. 13.17
3. Когда он сможет хорошо справляться с этим заданием, пусть практикуется в умении усаживаться только на одну подушку.
4. В конце концов пусть он опустится в глубокий присед и сядет на пол.
Присед дается маленьким детям легче, чем умение вставать на одно колено, потому что в первом случае они используют одинаковым образом обе ноги. Это позволяет им раньше обрести самостоятельность. Когда их ноги станут более сильными и координированными, они смогут научиться опускаться, вставая на одно колено.
Точно так же детям с ДЦП легче научиться вставать из приседа или низкой посадки, чем вставая на одно колено. Если навык вставать на одно колено и затем подниматься на обе ноги совсем не дается вашему ребенку, физиотерапевт может посоветовать вам отработку с ребенком других способов вставать. Например, из приседа или низкой посадки ваш ребенок отталкивается и встает обеими ногами. В процессе он обретает силу, координацию и равновесие.
Все это поможет ему обрести способность стоять самостоятельно в будущем.
1. Сядьте на пол, скрестив ноги, перед столиком с кромкой или другим прочным предметом мебели с выступающим вверх краем, чтобы ребенку было за что держаться.
2. Посадите ребенка себе на ногу. Проследите, чтобы его ступни были в правильном положении – плотно прижаты к полу, пальцы ног должны смотреть при этом вперед или слегка наружу (рис. 13.18, a).
3. Попросите ребенка оттолкнуться и встать (рис. 13.18, б). Если нужно, поддержите его в области бедер или коленей.
4. Когда он захочет сесть, попросите его покрепче ухватиться за кромку стола и медленно опуститься в положение сидя. Помогите, если требуется.
Рис. 13.18
Следующие три занятия – испытания, которые позволят вашему ребенку улучшить удержание равновесия и координацию в положении стоя, держась одной рукой.
1. Ваш ребенок стоит у стола или другого предмета мебели, плотно прижимая ступни к полу, расставив ноги на ширину плеч.
2. В ходе игры с ребенком протяните ему что-нибудь интересное, чтобы он до этого предмета дотянулся (рис. 13.19). В процессе упражнения он учится сохранять равновесие в положении стоя, держась только одной рукой.
1. Ваш ребенок стоит у стола, плотно прижимая ступни к полу, расставив ноги на ширину плеч.
2. В ходе игры с ребенком протяните ему игрушку сбоку, чтобы он повернулся и дотянулся до нее. Поручень с присосками, прикрепленный к краю стола, облегчит эту задачу для ребенка (рис. 13.20).
Рис. 13.19
Рис. 13.20
1. Ваш ребенок стоит у стола или другого предмета мебели, плотно прижимая ступни к полу, расставив ноги на ширину плеч.
2. Дайте ему для игры маленькие игрушки – кубики, игрушечных животных, пластмассовые фигурки и т. д. Разместите большую часть деталей на скамейку или табуретку справа от него, чтобы он наклонялся, стараясь поднять их. Если нужно, помогите ему передвинуть правую ступню в сторону и стабилизируйте ее, когда он наклоняется, чтобы дотянуться до игрушки.
3. Передвиньте табуретку влево, чтобы ребенок наклонялся в левую сторону.
4. После недели практики – или тогда, когда наклоны будут даваться ребенку легче, поместите игрушки ниже.
5. В конце концов после дальнейшей отработки вы можете уронить игрушку на пол и понаблюдать, сможет ли ребенок наклониться и достать до пола, чтобы поднять ее (рис. 13.21).
Рис. 13.21
Часто задаваемые вопросы
У моей дочери есть маленький стульчик с подлокотниками, как раз ей по размеру. Следует ли нам пользоваться им вместо скамейки?
Конечно, вы можете его использовать. Если у вас есть к нему в пару столик – это идеальное место для самостоятельной игры. Но не используйте стул для упражнений на равновесие в положении сидя. Его спинка будет соблазнять вашу дочь на то, чтобы опереться на нее и оторвать ноги от пола. К тому же она будет держаться за подлокотники. В результате она не научится удерживать равновесие в положении сидя.
Наш сын хорошо сидит самостоятельно на маленькой табуретке. Но когда я отрабатываю с ним дотягивание, он становится очень неуверенным, сутулится и горбится. Почему он так делает и что мне предпринять в этой ситуации?
Похоже, что упражнения на дотягивание для вашего мальчика пока слишком сложные. Скорее всего, он сутулится и горбится, чтобы защитить себя от падения назад. Поговорите с физиотерапевтом. Вместе вы сможете изменить упражнение так, чтобы оно подошло ребенку. Вам нужно, чтобы он сохранял хорошую осанку, когда дотягивается.
Мой сын встает на колени, но не остается в этом положении. Почему?
То, что вы описываете, очень распространенное явление. Ваш сын демонстрирует хорошую силу, когда встает на колени даже ненадолго. Чего ему не хватает, так это выносливости и равновесия. То и другое разовьется у него с опытом и практикой. Прогресс может быть медленным, но вы его заметите.
У моей дочери есть шины, но даже когда они на ней надеты, она все равно встает на цыпочки. Мне их снять, раз они, похоже, не помогают?
Прежде чем вы что-нибудь предпримете, пусть на них взглянет врач или физиотерапевт, которые заказали шины, а также специалист, который их сделал. Скорее всего, шины нужно подправить или поменять. Если же они подходят девочке, но она все равно стоит на цыпочках, она может быть одним из тех упорных детей, которые не желают изменять своим привычкам. И все равно я советую вам не сдаваться. Работайте совместно с врачом и физиотерапевтом вашей дочери. Вместе вы найдете способ решить проблему.
Один из учеников в классе раннего вмешательства постоянно пытается встать. Он подвергает себя опасности и часто падает. Что мне делать?
Отталкивание в положение стоя – важный навык. Ребенок с ДЦП должен упражняться, чтобы овладеть им. Вам нужно подстраховывать вашего ученика, обеспечить ему безопасность и хвалить его за предпринятые попытки. Привлеките к работе помощника или волонтера, чтобы присматривал за ребенком во время занятий, и просите ребенка не пытаться встать в другое время. С должным присмотром и возможностью безопасных тренировок ваш ученик может вскоре достичь прогресса.
Глава 14. Встаем без поддержки рук и идем
Когда Макс пойдет? Как вы думаете, пойдет ли Анника? Эти вопросы чаще всего задают родители детей с задержками моторного развития – и на них никогда нельзя ответить однозначно. Вместо этого давайте выясним, что позволяет детям ходить самостоятельно. Прежде чем они пойдут, они должны уметь делать следующее:
• Ходить с поддержкой вдоль мебели, с ходунками или когда их держат за руки. Дети, которые научились ходить с поддержкой, обладают бльшими шансами научиться ходить самостоятельно.
• Удерживать равновесие в положении стоя. Чем прямее ребенок может стоять и чем дольше он может удерживать равновесие в этом положении, тем быстрее и лучше он сможет ходить.
• Очень недолгое удержание равновесия на одной ноге. Каждая нога должна быть сильной и координированной настолько, чтобы удерживать вес тела ребенка, когда он встает и балансирует недолго на одной ноге, шагая другой ногой вперед.
• Умение опускаться на пол из положения стоя, контролируя свои движения. Дети могут упасть вниз в положение сидя или вперед на вытянутые руки. Однако если они могут контролировать падение, им не стоит бояться удариться. Это знание может придать им уверенности в себе, необходимой для ходьбы без поддержки.
Который из этих факторов самый важный и что нужно отрабатывать в самом начале? Давайте посмотрим на то, как годовалые малыши начинают ходить. Они обычно ходят в течение 2–3 месяцев с поддержкой, а затем в течение месяца начинают стоять и ходить без поддержки. Есть такое ощущение, что они учатся всему одновременно: стоять без поддержки, падать безопасно и недолго балансировать на одной ноге, чтобы сделать первые шаги. Дети с ДЦП пытаются выполнять все в той же последовательности, но у них овладение каждым навыком, пусть даже частичное, занимает гораздо больше времени и усилий. Особых тренировок требует умение удерживать равновесие. Родители должны быть терпеливыми. После того как их дети научатся ходить с поддержкой рук, есть шансы, что они могут медленно научиться ходить без поддержки. Вам не помогут адресованные детям уговоры ничего не бояться и просто идти вперед, если они еще не овладели необходимыми навыками удержания равновесия.
Чтобы ускорить переход от ходьбы с поддержкой к ходьбе без поддержки, физиотерапевт может порекомендовать ранние отработки умения стоять без поддержки, стоять на одной ноге и умения опускаться из положении стоя. Так что вместо того чтобы последовательно овладевать одним навыком за другим, ребенок может одновременно учиться ходить с поддержкой и удерживать равновесие.
Ходьба с поддержкой рук
Большинство детей делают первые шаги, держась за скамейку или стол. После того как они научатся вставать и начинают играть стоя, они пытаются сделать шаг вбок. Это непросто. Они могут тяжело опираться на руки, вставать на цыпочки и делать только крошечные шажки, возможно при этом перекрещивая ноги. Чтобы сделать шаг вбок, им нужно перенести вес на одну ногу, чтобы шагнуть другой. Описанные ниже занятия тренируют этот навык. Делайте их по указанию физиотерапевта вашего ребенка и следуйте всем его особым рекомендациям.
1. Ваш ребенок стоит у стола, слегка опираясь на него руками, но не заваливаясь корпусом. Его ступни плотно прижаты к полу и находятся на ширине плеч, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.
2. Положите на стол музыкальную игрушку и предложите ребенку раскачиваться из стороны в сторону под музыку. Встаньте позади него на колени, держите его сбоку за бедра и помогайте переносить вес с одной ноги на другую (рис. 14.1). Говорите или пойте: «Туда-сюда, туда-сюда» – и при каждом слове слегка направляйте его корпус в ту или другую сторону. Повторяйте, пока ребенку нравится это занятие.
3. В следующий раз пусть раскачивается без вашей помощи.
Рис. 14.1
1. После того как вы отработали предыдущее упражнение, передвиньте игрушку за пределы досягаемости ребенка.
2. Скажите: «Давай покачаемся, а затем шагнем к игрушке».
3. Встав позади ребенка на колени, помогите ему качнуться влево, а затем шагнуть вправо (рис. 14.2). Подскажите ему: «Качнись и шагай, качнись и шагай».
4. После того как ребенок достанет игрушку и поиграет с ней, передвиньте ее влево – и предложите ребенку шагнуть влево.
Начните с 2–4 шагов вбок с вашей помощью. Далее пусть шагает больше – при вашей меньшей поддержке.
Если ребенку сложно шагать вправо, сделайте следующее:
1. После того как поможете ему качнуться влево, поддержите его левое бедро как следует левой рукой.
2. Правой рукой слегка надавите на внутреннюю сторону правой ноги, помогая ребенку поднять ногу в сторону, когда вы говорите «шагай» (рис. 14.3).
3. Таким же образом отрабатывайте шаг влево.
Рис. 14.2
Рис. 14.3
Это занятие отрабатывает шаги вперед с опорой и направляющей поддержкой взрослого. Вам нужно, чтобы ребенок держался за что-то надежное. Если ребенок маленький, вы можете использовать устойчивую игрушку-каталку (чтобы она не укатилась, заблокируйте ось, намотав на нее, к примеру, старый нейлоновый чулок). Для ребенка повыше подойдет перекладина спинки стула. Помогать ребенку шагать вперед, контролируя его движения, непросто. Обязательно попрактикуйтесь сначала с физиотерапевтом, прежде чем начать отрабатывать упражнение дома. И ходите таким образом с ребенком только на небольшие расстояния – от более длительных расстояний у вас могут заболеть спина и колени. Вам это совсем не нужно.
1. Ваш ребенок стоит, держась за перекладину (игрушку-каталку) обеими руками. Его ступни расставлены, плотно прижаты к полу, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.
2. Встаньте позади ребенка вплотную к нему. Плотно обхватите ладонями его бедра.
3. Попросите ребенка или помогите ему переместить вес на правую ногу и надежно стабилизируйте ее правой рукой. Скользните левой рукой немного вниз, чтобы ваши пальцы оказались на верхней части бедра ребенка. Пусть ребенок шагнет вперед левой ногой при вашей поддержке – направляйте его бедро своей левой ладонью. После того как ребенок шагнет, помогите ему толкнуть стремянку (игрушку-каталку, стул и т. д.) на нужное расстояние.
4. Повторите упражнение – пусть теперь ребенок шагнет правой ногой.
5. Тренируйте навык ходьбы таким образом, передвигаясь на небольшие дистанции.
Ходьба с ходунками
Если вашему ребенку к тому моменту, когда он научился вставать, уже больше двух лет, цель физиотерапевта будет как можно быстрее научить его самостоятельно ходить с ходунками. Для этого вашему ребенку нужны ходунки. Для детей с ДЦП существует большое количество разных типов ходунков. Ваш физиотерапевт предоставит вам информацию о них и даст профессиональный совет. Вместе вы решите, какие ходунки обеспечат вашего ребенка необходимым уровнем поддержки и будут наиболее функциональными в школе, дома и на улице.
Есть три базовых типа ходунков для детей с ДЦП: вперед идущие ходунки, реверсивные ходунки и тренажеры для ходьбы.
Вперед идущие ходунки
У вперед идущих ходунков есть вертикальные или горизонтальные рукоятки, за которые можно держаться (рис. 14.4). Дети держатся за них и толкают ходунки перед собой в процессе ходьбы. Вперед идущие ходунки недорого стоят и просты в использовании. Дети учатся вставать к ним из положения сидя на стуле и опускаться на стул или на пол, когда им больше не хочется ходить. Вперед идущие ходунки больше всего подходят детям, которым нужна помощь только в удержании равновесия. В случае, если ребенок опирается на руки, когда стоит или шагает, эти ходунки будут иметь нежелательный побочный эффект. Он заключается в том, что такие ходунки будут поощрять детей наклоняться вперед всем корпусом. Это положение услит патологический двигательный стереотип «ножницы» у ребенка, который имеет привычку ходить на цыпочках.
Рис. 14.4
Реверсивные ходунки
Реверсивные ходунки препятствуют хождению на цыпочках. У них имеется горизонтальная рукоятка в форме буквы U, а также защита спины (рис. 14.5). Ребенок не толкает реверсивные ходунки, а тянет их за собой, когда идет. Ходунки сконструированы так, чтобы защитить ребенка от падения спиной. Такие ходунки помогают детям стоять прямо и шагать, не наклоняясь вперед и не горбясь. Ходунки эти прочные, не опрокидываются, ими достаточно легко управлять, опорная конструкция полностью складывается. После определенной тренировки дети учатся вставать к ходункам и опускаться на пол – и таким образом пользуются ими вполне самостоятельно.
Дети, обладающие достаточной мышечной силой обеих рук и способные контролировать их работу, хорошо управляются с реверсивными ходунками. Если ваш ребенок уже умеет вставать на четвереньки и ползать, этот тип ходунков ему подходит. Физиотерапевт научит вашего ребенка ходить с ходунками и покажет, как побыстрее начать пользоваться ими дома. Вскоре отработка навыка вставать к ходункам и опускаться на пол станет частью ваших домашних тренировок. Описанные ниже занятия – примеры таких тренировок. Используйте их по указанию вашего физиотерапевта.
Рис. 14.5
1. Пусть ваш ребенок подползет к ходункам, дотянется руками до боковых рукояток, подтянется и встанет на колени (рис. 14.6, a).
2. Стабилизируйте ходунки и попросите ребенка встать через одно колено (рис. 14.6, б). Ребенок окажется лицом к задней части ходунков, так что ему нужно будет повернуться, прежде чем он сможет ходить (см. следующее занятие).
Рис. 14.6
1. Стабилизируйте ходунки.
2. Попросите ребенка встать прямо, вступить в ходунки левой ногой, передвинуть правую руку на рукоятку над левой ногой (рис. 14.7) и, выпростав правую ногу вперед, развернуть ее круговым движением вправо.
3. Пусть потопчется, чтобы хорошо встать.
4. Пусть хорошо и удобно поставит руки. Когда ребенок будет готов, пусть повернет корпус влево и дотянется левой рукой до противоположной боковой рукоятки.
5. Еще немного шажков влево, и ребенок будет стоять лицом вперед, готовый шагать в ходунках.
Выполняйте упражнение в другую сторону, если для ребенка легче поворачиваться по часовой стрелке.
Рис. 14.7
1. Стабилизируйте ходунки.
2. Попросите ребенка встать прямо и принять вес на руки.
3. Пусть ребенок отведет ногу назад, – если необходимо, с вашей помощью, – подогнет колени, согнет руки в локтях и опустится на одно колено (рис. 14.8, a), а затем на оба колена на пол.
4. Теперь он готов отпустить ходунки (рис. 14.8, б), опуститься на четвереньки на пол и ползти.
Рис. 14.8
Дети, у которых контроль над работой мышц рук и плеч недостаточный, нуждаются в большей поддержке, чем та, которую могут предоставить реверсивные ходунки. Если ваш ребенок не умеет отталкиваться, чтобы встать на четвереньки, а также ползать на четвереньках, использование реверсивных ходунков будет для них небезопасно.
Тренажер для ходьбы (gait trainer) – ходунки, которые стоит выбирать для детей с тяжелой формой ДЦП (рис. 14.9). Такие тренажеры предоставляют надежную поддержку и обеспечивают безопасность – это именно то, в чем так нуждаются дети с тяжелой степенью ДЦП. Тренажеры снабжены ремнями-фиксаторами груди, чтобы удерживать ребенка в вертикальном положении. С такой поддержкой даже те дети, которые не могут полностью принять вес на ноги, могут стоять и делать шаги. Седло или сиденье-гамак – еще одна деталь, которая есть у большинства тренажеров для ходьбы. Эти сиденья позволяют детям сесть, если их ноги подгибаются.
Рис. 14.9
Тренажеры для ходьбы стоят дороже других ходунков. Их легко катать, но ребенку, который их использует, может быть сложно ими управлять. Перемещение в тренажер для ходьбы и из него может быть проблематичным. Поначалу ребенку может понадобиться помощь одного или двух людей. Однако эти ходунки предоставляют возможность стоять и делать шаги детям, для которых это практически единственный способ передвигаться активно.
Тренажеры для ходьбы объемны (занимают много места), и их сложно транспортировать. В числе исключений – тренажеры Pacer Gait Trainer компании Rifton[10]. Эта модель ходунков складывается настолько компактно, что ее можно перевозить в багажнике машины.
После того как ваш ребенок научится делать шаги с полной поддержкой, его нужно учить держаться за ручки ходунков и стоять или ходить с меньшей поддержкой груди. Цель тренировки ходьбы в тренажере – постепенно научиться ходить без поддержки груди.
Как улучшить ходьбу ребенка с ходунками
Чем лучше ваш ребенок ходит с ходунками, тем легче это для него становится – и тем раньше он сможет пойти самостоятельно. Шины на голени[11] помогут ему плотно прижимать ступни к полу. Умение шагать вперед, не подворачивая ноги внутрь, не перекрещивая и не спотыкаясь, может занять время. Практика и знакомство с разными видами ходьбы помогут вашему ребенку обрести больше контроля над движениями его ног. Овладение боковыми шагами вдоль мебели, поворотом за угол с поддержкой и ходьбой по лестнице с вашей помощью улучшит его силу и координацию. И в итоге поможет ему лучше ходить.
Сильные руки также помогут ему улучшить передвижение с ходунками. Возможно, вы удивлены и не можете сходу объяснить это. Дело в том, что если руки у ребенка сильные, то, держась за ходунки, он будет чувствовать себя в безопасности. Если он может полагаться на свои руки, он не будет бояться падения всякий раз, когда его ноги запутаются и он в результате споткнется. Его сильные руки удержат его в вертикальном положении, дадут время распутать ноги и продолжить путь.
Научившись как следует ходить с ходунками, ребенок может ходить с ними где угодно.
Вы, конечно, этому рады – но в то же время беспокоитесь: ребенок может ходить собственным способом, а не так, как учили его вы и ваш физиотерапевт. Он может подворачивать внутрь одну ногу, не опускать пятки, ходить слишком быстро, врезаться в вещи и т. д. Что следует делать родителям в такой ситуации? Говорить ребенку, что он ходит неправильно, просить его следить, куда он идет, идти помедленнее? Ходьба – дело индивидуальное. Вам ведь не понравится, если кто-то будет критиковать то, как вы ходите, так? То же самое относится и к вашему ребенку. И в то же время ему не помешает улучшить стиль ходьбы. Его походка может оказывать слишком сильное давление на тазобедренные и коленные суставы, если он будет так ходить долгие годы. Что же делать? Ниже приведены советы, как тренировать вашего ребенка ходить лучше.
1. Выберите определенное время и расстояние, которое ваш ребенок будет проходить с вами каждый день.
2. Пусть встанет в ходунках, прижимая стопы к полу, пальцы ног смотрят вперед или слегка наружу.
Читать бесплатно другие книги:
