Решение проблем по методикам спецслужб. 14 мощных инструментов Морган Джонс

Тематический парк Диснея

Хороший пример того, какое влияние на решения об инвестировании может оказать тщательная проверка гипотез, – история о неудавшейся попытке Walt Disney Company открыть большой тематический парк под названием Disney’s America в округе Принс-Уильям в штате Виргиния, в 80 километрах от Вашингтона. В конце 1993 года компания объявила о начале работы над проектом создания этого парка, но всего десять месяцев спустя работы были прекращены. В газете Washington Post этот проект был назван «отчаянной борьбой… с целым клубком сложных обстоятельств, начиная с решения о том, насколько вообще целесообразно масштабное строительство на западной окраине пригородов Вашингтона, и заканчивая анализом того, какое место занимает американская история в жизни граждан этой страны».

Землевладельцы и жители округа Принс-Уильям и соседних с ним районов некоторое время даже не знали, что Walt Disney Company ведет активную работу по скупке участков для строительства парка, а когда о планах компании было объявлено, слишком долго не предпринимали никаких решительных действий, чтобы противостоять строительству. Противники строительства парка смогли привлечь заметное количество профессионалов и даже собрать серьезные средства на свою кампанию, но у них ничего не получалось, пока в дело не включился Национальный траст по защите исторических памятников, достопримечательностей и живописных мест: его представителям удалось убедить СЕО компании Майкла Айснера в нецелесообразности инвестирования в проект Disney’s America.

Аналитики компании Disney совершенно не ожидали настолько активных протестов. В Washington Post цитируются слова Айснера: «Я потрясен [активностью тех, кто выступает против проекта], потому что был уверен, что мы задумали хорошее дело. Я-то думал, что меня на руках будут носить». В статье также говорится, что Айснер не предполагал, что к западу от Вашингтона живет столько состоятельных людей и что они настолько глубоко привязаны к своей земле. «Но, – продолжает он, – если поездить по местным дорогам, многое становится понятно… Тут, куда ни поверни, видно, что это богатые районы… Одна из отличительных черт этих мест – лошади. В конюшнях двух здешних округов, Фокир и Лаудон, стоит не менее 15 тысяч лошадей – половина поголовья всей Виргинии. Думаю, что по соотношению поголовья к площади территории эти места уступают только Кентукки».

Теперь нам, конечно, легко говорить, как именно должны были вести себя люди из Walt Disney Company и почему. Очевидно, что аналитики компании неверно оценили и масштабы, и саму природу оппозиционного движения, возникшего здесь в ответ на их планы строительства. Другими словами, эксперты компании приняли решение о реализации проекта, опираясь на факты, соответствующие планам и целям компании, – и совершенно не приняв в расчет, недооценив или просто проигнорировав другие факты, идущие вразрез с их планами и интересами. Но именно эта вторая группа фактов и обусловила полный провал проекта.

Аналитики Walt Disney Company могли бы еще на этапе тестирования гипотез поработать с двумя основными сценариями: план строительства парка Disney’s America получает полную поддержку и одобрение; или план строительства не получает поддержки. Затем в контексте каждой из гипотез нужно было проанализировать вероятные сценарии действий всех вовлеченных сторон, силу реакции всех заинтересованных сил, их убеждения и отношение к плану строительства, как положительное, так и отрицательное. Следуя этой логике и обязательно задавая вопрос доктора Александера, аналитики наверняка пришли бы рано или поздно к осознанию масштабов возможных протестов, и это помогло бы осознать все недостатки плана.

Я убежден: если бы эксперты и аналитики компании Disney структурировали анализ проекта еще на стадии планирования таким образом, они смогли бы гораздо лучше и быстрее оценить силу и возможную продолжительность сопротивления со стороны влиятельных местных жителей и заранее решили бы, что делать в случае такой реакции. Даже небольшая группа экспертов, планировавших проект, настроенных творчески и способных к дивергентному мышлению, смогла бы предложить десятки способов предотвращения или преодоления сопротивления общественности задолго до того, как это сопротивление примет серьезные масштабы. К примеру, если бы эксперты компании могли заранее предвидеть, что Национальный траст по защите исторических памятников, достопримечательностей и живописных мест встанет на сторону противников строительства парка, можно было бы еще на этапе разработки проекта привлечь экспертов траста – даже до выбора площадки для строительства. И специалисты траста, и профессиональные историки могли бы сыграть важную роль в принятии решения о том, какие именно исторические фигуры и события должны быть представлены в парке и как именно лучше представить важные этапы истории Америки с точки зрения образовательной и развлекательной составляющих. (Учитывая, на какие из идей компании публика реагировала особенно негативно, можно утверждать, что участие специалистов Национального траста и правда серьезно помогло бы.) А после того как историки и прочие сторонние специалисты приняли бы участие в подготовительной стадии проекта, им было бы гораздо сложнее критиковать совместно выработанную концепцию, и возражающая против строительства парка сторона лишилась бы основного аргумента, который, собственно, и решил исход противостояния: противники строительства настаивали на необходимости сохранить в неприкосновенности священные для американской истории места боевых действий при Манассе.

Повторим: восемь шагов проверки гипотез

Давайте еще раз повторим все восемь шагов проверки гипотез. Вам придется их использовать для выполнения нескольких упражнений, которые я предложу в этой главе.

Шаг 1: сформулировать гипотезы.

Шаг 2: построить матрицу; левую колонку назвать «Факты».

Остальные колонки объединить общим заголовком «Гипотезы» и в название каждой из этих колонок коротко записать каждую из рассматриваемых гипотез. Гипотезы должны быть взаимно исключающими.

Шаг 3: перечислить в левой колонке существенные факты и доказательства:

• включить и те факты, которые пока отсутствуют;

• обязательно задать себе вопрос доктора Александера.

Шаг 4: двигаясь слева направо по горизонтали, проверить соответствие фактов каждой из гипотез.

С, П или Н?

Шаг 5: доработать матрицу:

• добавить или перефразировать гипотезы;

• добавить существенные факты, связанные с новыми или измененными гипотезами, и каждый новый факт снова проверить на соответствие всем оставшимся в матрице гипотезам;

• факты, которые соответствуют всем гипотезам, вычеркнуть, но для памяти записать их на отдельном листе.

Шаг 6: оценить поочередно каждую из гипотез, двигаясь сверху вниз по перечню:

• еще раз оценить и подтвердить, что все не соответствующие гипотезам факты имеют или имели место; проверить предположения, на которые вы опираетесь;

• удалить из списка гипотезы, которым противоречит слишком много фактов.

Шаг 7: из оставшихся гипотез составить рейтинг, используя в качестве критерия степень влияния противоречащих фактов.

Наиболее вероятной следует считать ту гипотезу, которой противоречат наименее веские факты или наименьшее число фактов.

Шаг 8: оценить, насколько разумны сделанные выводы.

Гибкий аналитический инструмент

Как и взвешенное ранжирование, проверка гипотез может быть инструментом и для диагностики, и для принятия решений. Иногда в ходе проверки приходится отмести все гипотезы, кроме одной, и тогда решение приходит само собой. Но, даже если проверка гипотез не указывает однозначно на единственно верное решение, результаты этой работы позволяют нам точнее оценить обоснованность и вероятность каждой из рассматриваемых альтернатив. Не забывайте, что основное преимущество этого инструмента заключается в том, что он позволяет не доказать справедливость единственно верной гипотезы, а отмести необоснованные варианты.

Проверка гипотез похожа на инструмент «плюсы, минусы и решения». Факты, соответствующие гипотезе, – это плюсы; противоречащие гипотезе – это минусы. Если считать, что минусы решения – это те негативные последствия, к наступлению которых нужно быть готовым при реализации именно этого решения, то противоречащие гипотезе факты – это то, с чем придется работать, если вы остановитесь именно на этой гипотезе. Оба способа акцентируют наше внимание на факторах (плюсы и минусы) и фактах (соответствующих и несоответствующих), которые играют в ходе анализа критически важную роль.

Проверка гипотез – мощная и крайне гибкая техника, с помощью которой можно анализировать и прошлое, и происходящее прямо сейчас, и предполагаемые в будущем события. Приведу два примера ситуаций, в которых для анализа возможных сценариев будущего можно использовать проверку гипотез.

• Продолжится ли развитие и процветание российской рыночной экономики или в обществе начнутся хаос и дезинтеграция? (Мы можем рассматривать как минимум два альтернативных сценария: российская экономика рухнет или продолжит успешное развитие.)

• Будет ли стоимость муниципальных услуг расти в ближайшие пять лет? (Можем рассматривать три возможных сценария: стоимость будет снижаться, останется на нынешнем уровне, будет расти.)

Отвечая на любой из этих вопросов, мы должны выявить все значимые и уже имеющие место факты, связанные с каждой из гипотез, потом проанализировать их с помощью матрицы и составить рейтинг гипотез, исходя из вероятности реализации каждой из них.

Слово в защиту фактов, соответствующих гипотезам

Чтобы у вас не сложилось впечатления, что соответствующие гипотезе факты не имеют никакой ценности, позвольте мне коротко объяснить их роль в контексте анализа проблемы.

Разумеется, факты, поддерживающие ту или иную гипотезу, критически важны для ее формирования. Мы просто не сможем обосновать выдвигаемую нами гипотезу, если количества фактов в ее поддержку окажется меньше, чем у альтернативных гипотез. Весь наш анализ чаще всего строится именно на поиске фактов и доказательств в поддержку рассматриваемой гипотезы. И чтобы доказать разумность выдвигаемой гипотезы, без соответствующих ей фактов не обойтись.

Возьмем для примера ситуацию с пекарней и подгоревшим хлебом. Выявив несоответствие фактов гипотезам, Стюарт отбросила почти все гипотезы, кроме одной: некачественная мука. Но, чтобы убедить руководство пекарни, что дело и правда в муке и несколько партий хлеба были испорчены именно из-за этого, ей необходимо было представить факты, подтверждающие эту гипотезу, поддерживающие ее. В ходе анализа проблемы ключевую роль играют факты, противоречащие выдвигаемым гипотезам; на этапе же подведения итогов и презентации результатов анализа мы опираемся именно на факты, соответствующие выбранной нами гипотезе.

Теперь давайте потренируемся применять проверку гипотез в ходе анализа проблем.

Упражнение 27. Потерянные данные

Сара, президент небольшого, но крайне успешного рекламного агентства, проснулась около часа ночи от телефонного звонка.

– Да? – ответила она сонным голосом, пытаясь быстрее проснуться и понять, что происходит.

– Сара, это Джеральд. Я в офисе. У нас тут кошмар!

Джеральд был одним из трех менеджеров, работавших с ключевыми клиентами.

– Что? Что случилось? – пробормотала Сара.

– Я тут работал над проектом Андерсона и, когда открыл компьютер, чтобы проверить расходы, не нашел вообще никаких цифр.

– Как не нашел?

– Вообще никаких цифр нет. Все исчезло или уничтожено.

Не проснувшись окончательно, Сара лихорадочно пыталась сообразить, в чем проблема и как ее решить.

– А резервной копии разве нет? Я думала, она создается автоматически.

– Я проверил: из резервной копии данные, касающиеся Андерсона, тоже удалены.

– Подожди, я не понимаю. Как удалены? Это вирус? Я думала, у нас хорошая защита.

– Да, защита от вируса есть: система автоматически проверяет все файлы и программы. Я даже сам сейчас проверил: никаких вирусов нет. То есть дело не в этом.

– А в чем же? Кто-то удалил эти цифры специально?

– Да, Сара, похоже на то.

– Да кто же мог это сделать?

Оба замолчали, и тут Саре пришел в голову еще один вопрос:

– А цифры – это единственное, что пропало?

Джеральд на том конце вздохнул:

– Вот тут начинается самое страшное. Я проверил: вообще все андерсоновские файлы исчезли, и резервных копий нет.

– То есть и наши предложения по новым проектам, и планы – вообще все?

– Это ужасно, Сара, но не осталось ничего. Это настоящая катастрофа. Мы над этим работали несколько месяцев, и теперь придется потратить еще несколько месяцев, чтобы все восстановить.

Сара зажгла свет, начала подниматься – и у нее вдруг подкосились ноги. Времени на то, чтобы заново готовить предложение, не было: оставалось две недели до конкурса. Им теперь ни за что не успеть. Все пропало.

– Сара, ты там в порядке? – Джеральд нарушил молчание.

– Нет… чем я сейчас могу помочь?

– Думаю, ничем.

– Как думаешь, кто это сделал? – спросила она. – Кто-то, кто работает на конкурентов?

– Не представляю.

– И я не представляю. Но я выясню! – Сара всегда отличалась решительностью и настойчивостью, и сейчас она готова была во что бы то ни стало узнать, чьих это рук дело. – Сейчас мы ничего сделать не можем, но прямо утром я поговорю с каждым в офисе и постараюсь докопаться до сути.

Приехав в офис, Сара первым делом обстоятельно поговорила с Джеральдом и четырьмя другими сотрудниками: своим секретарем Лизой, административным помощником Чаком и двумя другими менеджерами по работе с клиентами, Сэмом и Эдвардом. Собрав всю информацию, она построила матрицу, представленную в табл. 11.9. Из нее видно, когда каждый из сотрудников находился в офисе и имел доступ к компьютерам. Получалось, что в период с четырех часов дня, когда файлы Андерсона в последний раз открывали, и до полуночи, когда они исчезли, в офисе всегда был хотя бы один человек. То есть никто из посторонних не мог незаметно проникнуть в офис и совершить это злодеяние. Сара также решила, что, когда в офисе было двое или более сотрудников, открыть резервную копию так, чтобы никто не заметил, было невозможно (в силу особенностей их компьютерной системы).

Таблица 11.9

х – сотрудник присутствовал в офисе.

Сара вспомнила также, что все сотрудники, кроме Сэма, были достаточно хорошо знакомы с компьютерной техникой, чтобы удалить все файлы. Сэм же компьютеры не любил и, хотя и посещал несколько раз тренинги по компьютерной грамотности, так и не освоил навыки работы с «адской машиной», а потому предпочитал ее избегать.

Сэм предположил, что до файлов можно было добраться и с телефона, даже не находясь в офисе. Но Джеральд такую возможность категорически отверг: по его мнению, их система была изолирована и не подключена ни к каким внешним линиям.

В ходе расспросов Сара выяснила, что, кроме нее самой, пароли к резервному хранилищу файлов имели только Джеральд и Чак.

Давайте попробуем определить, кто удалил файлы Андерсона, используя прием проверки гипотез.

Шаг 1: сформулировать гипотезы.

Для чистоты эксперимента Сара решила пока не исключать из числа подозреваемых никого из сотрудников.

Шаг 2: построить матрицу.

Заполните только верхнюю часть таблицы, вписав все возможные гипотезы.

Исходя из собранной информации, Сара быстро отбросила три возможных объяснения произошедшего:

• файлы исчезли из-за вируса;

• кто-то удалил файлы, получив доступ к офисному компьютеру по телефону;

• кто-то из чужих либо зашел в офис под каким-то предлогом, либо взломал дверь и удалил файлы.

Получалось, что злоумышленником был кто-то из пятерых сотрудников, поэтому необходимо было рассмотреть ровно пять гипотез, по количеству подозреваемых. В табл. 11.10 показана верхняя часть матрицы, которая должна была получиться и у вас.

Таблица 11.10

Шаг 3: перечислить в левой колонке существенные факты и доказательства, включая и «отсутствующие».

Для простоты давайте не будем пока включать в список отсутствующие факты.

Сара выявила три наиболее существенных факта: злоумышленник был в офисе один, хорошо умел пользоваться компьютером, знал пароль (чтобы открыть файлы Андерсона). Внесите эти три факта в ваши матрицы.

В табл. 11.11 показана обновленная матрица.

Таблица 11.11

Шаг 4: двигаясь слева направо по горизонтали, проверить соответствие фактов каждой из гипотез.

В табл. 11.12 показано, какие факты соответствуют, а какие противоречат каждой из рассматриваемой гипотез.

Таблица 11.12

Шаг 5: доработать матрицу.

Требуется ли добавить или вычеркнуть какие-то гипотезы? Нет. Нужно ли вычеркнуть какие-то из фактов, так как они соответствуют всем нашим гипотезам? Нет. Переходим к следующему шагу.

Шаг 6: оценить поочередно каждую из гипотез, двигаясь сверху вниз по перечню.

Давайте еще раз проанализируем и оценим достоверность каждой гипотезы. Те из них, для которых собралось существенное количество противоречащих фактов, вычеркнем.

Все три факта противоречат гипотезе «Сэм»: он в тот день не оставался в офисе один, компьютером пользоваться толком не умеет и файлы удалить не смог бы, да и пароля к резервной копии не знает. Так что Сэма из числа подозреваемых можно вычеркнуть.

Можно также вычеркнуть Эдварда и Лизу, так как ни один из них не оставался в офисе один и не знает пароля.

В табл. 11.13 показана обновленная матрица.

Таблица 11.13

Шаг 7: из оставшихся гипотез составить рейтинг, используя в качестве критерия степень влияния противоречащих фактов.

Так как ни у одной из гипотез не осталось противоречащих фактов, мы должны считать вероятность обеих гипотез равной.

Шаг 8: оценить, насколько разумны сделанные выводы.

Можно ли считать наши выводы разумными? Думаю, вполне.

Упражнение 28. Случай Джейн Болдинг (основан на событиях, описанных в журнале Regardie’s в мае 1988 года)

«Джейн Болдинг была грамотной, старательной, во всем примерной медсестрой, но пациенты у нее умирали чаще, чем у других. И, когда полиции стала известна эта статистика, Джейн обвинили в убийствах».

Джейн выросла в бедной рабочей католической семье в Бладенсбурге, штат Мэриленд. Отец ее был алкоголиком; мать, крупная высокая женщина, смотрела на всех с нескрываемой злостью, а Джейн часто оскорбляла. В 14 лет Джейн в очередной раз поссорилась с родителями, и те проговорились, что она приемный ребенок. В школе она была активисткой (входила в школьный совет, занималась в театральном кружке, радиоклубе, готовила выпуски школьной газеты) и вообще прилежной, веселой, открытой девочкой и отличной подругой, всегда готовой выслушать и посочувствовать. Джейн отлично училась, особенно ей удавались математика и естественные науки. Она работала в больнице Принс-Джорджес на добровольной основе и мечтала стать врачом, но, к ее огромному разочарованию, родители не смогли оплатить ее учебу в колледже. В 1975 году, через два месяца после окончания школы, она устроилась на работу медсестрой на взятие крови в патологоанатомическую лабораторию той же больницы.

Через три года ее перевели на работу в отделение реанимации, на должность санитарки и со временем повысили до должности медсестры интенсивной терапии. Довольно быстро Джейн заслужила репутацию образцового сотрудника: умная, способная принимать обоснованные решения, невероятно добросовестная, она делала все, что требовалось пациенту. Поступив на заочную двухгодичную программу подготовки медсестер, Джейн окончила ее в мае 1983-го и получила диплом медсестры. Работа была для нее главным в жизни. Она много читала о сестринском деле, вела учебные программы по уходу за тяжелобольными, засиживалась допоздна, делая тщательные записи по каждому из пациентов, при этом редко требовала компенсации за переработку и особенно много внимания уделяла семьям тех, кто ушел из жизни или остался инвалидом.

В мае 1988 года Болдинг впервые предстала перед судом по обвинению в убийстве пациентов. Суд вынес оправдательный приговор по трем пунктам обвинения.

Существует три основные гипотезы, объясняющие смерть пациентов, с которыми работала Джейн:

1) она убивала пациентов (либо одна, либо с помощью сообщника или сообщников);

2) кто-то другой убивал этих пациентов;

3) они умирали от естественных причин или в силу неизвестных обстоятельств.

Проделайте все восемь шагов проверки гипотез и, основываясь исключительно на приведенных ниже фактах, определите, какая из гипотез с большей вероятностью справедлива.

Факты

1. Между 1983 и 1985 годами 28 пациентов из числа тех, за кем ухаживала Болдинг, скончались в отделении интенсивной терапии госпитального центра Принс-Джорджес в Мэриленде. В тот же период у других медсестер отделения интенсивной терапии этого же госпитального центра умерли всего двое-трое пациентов, а у некоторых и ни одного.

2. В период с января 1984-го по март 1985 года в отделении интенсивной терапии госпитального центра наблюдался резкий всплеск количества случаев остановки сердца. В частности, у пациентов Болдинг зарегистрировано 57 остановок, некоторые из них закончились летальным исходом. У медсестры, занявшей второе место по количеству остановок сердца у пациентов, аналогичных случаев в тот же период было всего пять; у большинства медсестер этого отделения отмечалось не более двух случаев остановки сердца у пациентов.

3. В период длившейся 15 месяцев эпидемии десять пациентов перенесли две-три остановки сердца за вечер, хотя днем и во время ночной смены они чувствовали себя нормально. Восемь из этих десяти были пациентами Болдинг. Особенно часто неожиданные остановки сердца случались у тех, кто не вставал с кровати и потому был хуже виден с поста медсестры.

4. Эпидемия началась в январе 1984 года, быстро разрослась – и прекратилась, как только Болдинг уволили.

5. Ни в одном из случаев не было обнаружено никаких признаков насильственной смерти.

6. Вероятность случайного возникновения эпидемии случаев остановки сердца – меньше чем один шанс из 100 миллионов.

7. Когда Болдинг была на работе, случаи остановки сердца у пациентов отделения интенсивной терапии регистрировались каждые четыре дня. В ее отсутствие остановка у пациентов отделения наблюдалась раз в 15 дней.

8. Исходя из пяти критериев тяжести состояния, применявшихся в отделении интенсивной терапии госпиталя, состояние пациентов Болдинг было не более тяжелым, чем у пациентов, за которыми ухаживали другие медсестры.

9. В 1983 году в течение вечерних смен у пациентов отделения был зарегистрирован 21 случай остановки сердца. Исходя из этого на ближайшие 15 месяцев прогнозировалось не более 35 подобных случаев, – но в реальности их было зарегистрировано 88, больше чем вдвое, и больше, чем в дневную и ночную смены вместе. В 57 из этих 88 случаев медсестрой пациентов была Болдинг. Если вычесть эти 57 из 88, общего количества случаев остановки сердца, получается 31: примерно столько, сколько и прогнозировалось.

10. Складывалось впечатление, что в присутствии Болдинг вероятность остановки сердца повышалась даже у тех, у кого ее не должно было быть. У пациентов женского пола под наблюдением Болдинг вероятность остановки сердца повышалась до 51 %, в то время как в случаях, когда за пациентами этой группы ухаживали другие медсестры, эта вероятность составляла в среднем 6,7 %. У пациентов мужского пола, за которыми она ухаживала, вероятность остановки сердца возрастала до 32,4 %. В среднем вероятность остановки сердца у этой группы пациентов, если обслуживали другие медсестры, не превышала 8,3 %. Для пациентов в возрасте до 30 лет этот показатель составлял, соответственно 41 и 4,44 %.

11. У пациентов Болдинг не наблюдалось остановок сердца в те смены, когда за ними ухаживали другие медсестры.

12. Такого серьезного изменения статистики случаев остановки сердца не давали никакие лекарства, процедуры, инъекции, в том числе препараты крови; подобной статистики не наблюдалось ни у кого из других медработников больницы.

13. Не было ни свидетелей, ни фактов, указывающих на то, что в больнице совершались преступные действия.

14. Болдинг отлично работала «по коду» (сценарию проведения особых процедур при остановке сердца); кажется, ей нравилось работать в команде по восстановлению пациента после остановки сердца.

15. Не было никаких подтверждений того, что она пренебрегала необходимостью начинать действовать «по коду» при наступлении критического состояния.

16. Смена Болдинг длилась не дольше, чем у других медсестер.

17. Сразу после ареста по обвинению в убийствах Болдинг призналась следователям, что убила двоих пациентов, но позже отказалась от признания.

18. В ходе первого допроса Болдинг не прошла тест на полиграфе.

19. Вначале обвинение было выдвинуто со стороны больницы, но позже юристы отказались от обвинения. Возможно, последующее поведение юристов было связано с тем, что госпиталь получил восемь многомиллионных гражданских исков по обвинению в халатности в связи со смертью пациентов.

20. Полиция подозревала, что смерти могли быть вызваны инъекциями хлорида калия, который в больших дозах способен вызывать остановку сердца. Это вещество крайне широко применялось в отделении интенсивной терапии госпиталя: большинство пациентов получали его в небольших объемах через капельницу. Его никогда никому не вводили в виде единовременной инъекции и нерастворенным одним уколом. Поэтому повышенного уровня хлорида калия у пациентов не наблюдалось.

21. Если пациент получал увеличенную дозу хлорида калия, но не умирал, вещество быстро выводилось из организма, и никаких следов передозировки не оставалось. Передозировку невозможно было установить и при вскрытии.

22. Большинство пациентов отделения интенсивной терапии получали назначенные лекарства каждый час.

23. Медсестры часто добавляли необходимые препараты в пакет капельницы.

24. Как правило, в отделении находилось около 13 пациентов; за ними ухаживали бригады из шести-семи врачей. Здесь также работало немало клинических ординаторов, пульмонологов, прочего персонала. Но чаще всего, и особенно в ночную смену, в отделении оставалось 10–11 медсестер, каждая из которых работала с одним-двумя пациентами.

25. Как правило, медсестры сами решали, с какими пациентами работать, и продолжали следить за их состоянием вплоть до момента выписки. Большинство пациентов проводили в отделении интенсивной терапии одну-две недели.

26. Хотя многие пациенты отделения были в полубессознательном и настолько тяжелом состоянии, что смерть могла наступить в любой момент, предполагалось, что состояние большинства из них может улучшиться.

27. Как и многие медсестры отделения интенсивной терапии, Болдинг выбирала более сложных пациентов, в особенно тяжелом состоянии, после травм. Менее опытные или уверенные медсестры были рады оставить ей таких пациентов.

28. Медицинские препараты находились в открытом доступе.

29. Один из помощников врача находился в отделении примерно в 70 % случаев наступления смерти у пациентов Болдинг. Но он работал также и в других сменах, где эпидемии остановок сердца не наблюдалось. Эпидемия продолжалась, и когда у него был выходной, а Болдинг была на работе.

30. Во время большинства случаев остановки сердца на дежурстве также были три другие медсестры, но эпидемия продолжалась и в их отсутствие.

31. Никто из других медсестер не присутствовал на работе во время всех без исключения случаев остановки сердца у пациентов Болдинг.

Упражнение 29. Взрыв на линкоре USS «Айова»

19 апреля 1989 года 47 моряков погибли при взрыве пяти 40-килограммовых мешков пороха, когда гидравлический пробойник-досылатель втолкнул порох в 40-сантиметровую башню второго орудия линкора «Айова». Инцидент произошел во время участия корабля в учебных стрельбах недалеко от побережья Пуэрто-Рико. Пожар в башне орудия не могли потушить полтора часа.

В ходе первого расследования, проводившегося морским ведомством США, в котором участвовало более 50 экспертов из семи военных лабораторий, следователи исходили из предположения о том, что взрыв произошел случайно, поэтому искали в первую очередь: 1) подтверждения механических повреждений орудия; 2) следы электростатической искры, из-за которой мог возгореться порох; 3) признаки непроизвольного возгорания пороха. Довольно быстро было возбуждено уголовное дело: обнаружилось, что один из членов орудийного расчета, матрос Клейтон Хартвиг, указал в качестве бенефициара по своему полису страхования жизни одного из друзей, служившего на этом же корабле. При наступлении смерти застрахованного по естественной причине новый бенефициар получал 50 тысяч долларов, при гибели же Хартвига тому досталось бы 100 тысяч.

Следственная комиссия предположила, что Хартвиг и был виновен во взрыве. Родственники же и друзья Хартвига утверждали, что следствие велось с нарушениями и морское ведомство пыталось сделать из погибшего Хартвига козла отпущения, чтобы отделаться от обвинений в неисправности оборудования и недостаточно качественной профессиональной подготовке команды корабля.

А вы что думаете?

С помощью восьми шагов проверки гипотез определите, какая из следующих четырех гипотез о причинах взрыва наиболее вероятна:

1) механические неполадки в системе подачи снаряда;

2) электростатический разряд;

3) случайный сбой работы пробойника-досылателя, подающего порох;

4) взрывное устройство, установленное матросом Клейтоном Хартвигом.

Согласно последней из этих гипотез, Хартвиг подсунул взрывное устройство на место упаковки со свинцовой фольгой для прочистки ствола орудия, которую командир орудия положил между первым и вторым мешками с порохом, поблизости от того места, где лежат снаряды. Хартвиг отдал приказ неопытному моряку, работающему на пробойнике, придавить мешки, в результате чего взрывное устройство было раздавлено, взорвалось и подожгло порох.

Факты (собраны из статей в U. S. News & World Report от 23 апреля 1990 года и Washington Post за 1989–1990 годы)

1. В ходе подготовки к стрельбам, во время заряда трех орудий второй башни, член экипажа, работавший на центральном орудии, закричал в телефон: «У меня тут проблема. Я не готов. У меня проблема, я не готов!» В этот момент порох взорвался.

2. Убитые члены экипажа оказались в неестественных позах, сидевшими на корточках и пригнувшимися, что указывает на то, что они понимали, что сейчас будет взрыв.

3. В стрельбах использовалось оставшееся со времен Второй мировой войны взрывчатое вещество в форме нитроцеллюлозы, которая в 1987 году была заново упакована в мешки, произведенные еще в 1945 году. На дне каждого из мешков лежал гранулированный черный порох, который при выстреле вспыхивал первым и служил поджигателем для нитроцеллюлозы.

4. Мешки со взрывчатым веществом три прошлых летних месяца пролежали на жаре в закрытых металлических баржах. Было выдвинуто предположение, что такие условия хранения могли привести к повышению взрывоопасности. Но после проверки образцов из 387 мешков, использованных на линкоре «Айова», оказалось, что, хотя взрывчатое вещество и хранилось на солнце, вероятности преждевременного возгорания не было. Хранение на солнце как раз снижает срок хранения пороха и точно не повышает его взрывоопасности.

5. Чтобы проверить, мог ли использованный в тот день на линкоре «Айова» порох воспламениться случайно, эксперты сжимали его под большим давлением, растирали в специальных жерновах, даже сбрасывали 40-килограммовые мешки с высоты 12 и 30 метров. Взрывчатое вещество измельчали, перемалывали, растирали на вращающемся барабане, жгли обычными зажигалками. Выяснилось, что при достаточном давлении возгорание взрывчатого вещества или лежащего внизу черного пороха возможно, но не в тех условиях, в которых он хранился на линкоре «Айова».

6. В день взрыва на корабле были проведены испытания с пятью реальными мешками взрывчатки, а не с более легкими мешками, которые должны были использоваться по протоколу.

7. Проведенные испытания показали, что случайное возгорание взрывчатого вещества было крайне маловероятно, но все же не невозможно. Таких возгораний никогда не случалось в ходе ни одного из десятков тысяч выстрелов, произведенных из 40-сантиметровых орудий в ходе учебных стрельб и реальных боев.

8. Некоторые эксперты утверждали, что взрыв могло вызвать статическое электричество, возникающее от трения мешков с порохом по металлической поверхности. Но таких взрывов никогда не случалось ни на одном 40-сантиметровом орудии.

9. На 40-сантиметровых орудиях серьезных механических неисправностей не случалось с 1943 года. За прошедшие годы технология производства и управления таким орудием серьезно не менялась. Несколько тысяч выстрелов из 40-сантиметровых орудий было произведено на линкоре «Айова» без всяких происшествий.

10. Пять членов экипажа, обслуживавших в тот день орудие, никогда раньше вместе не работали. Матрос, который должен был загрузить около 210 килограммов взрывчатого вещества в ствол, никогда до того не работал с настоящим порохом и узнал о том, как это делается, лишь накануне. Хартвиг, опытный артиллерист, был назначен командующим в последний момент.

11. Пытаясь реконструировать разбитый пробойник, следователи обнаружили, что он забил порох на полметра глубже, чем требовалось.

12. С помощью восстановленного пробойника эксперты несколько раз попробовали забить точно такой же порох, как тот, что использовался во время взрыва, в ствол 40-сантиметрового орудия, но ни возгорания, ни взрыва не произошло.

13. Ученые из национальной лаборатории в Сандиа сообщили членам Комиссии Сената США по делам вооруженных сил, что в ходе тестирования подтвердилось: неверное обращение с пробойником и непредумышленная загрузка пяти или более мешков при излишнем давлении могли быть причиной взрыва. Вывод был сделан после многочисленных экспериментов, в ходе которых несколько мешков со взрывчатым веществом (эквивалент того, что использовался на линкоре «Айова» в момент взрыва) с прикрепленными к ним грузами общей массой 390 килограммов были сброшены на металлическую пластину, что должно было имитировать давление, создаваемое пробойником. Стоит заметить, что возгорание случилось только при восемнадцатой попытке. В ходе эксперимента к взрывчатому веществу была приложена максимальная энергия, которую может создавать пробойник-досылатель. Эксперты сандийской лаборатории считали, что таким образом они подтвердили вероятность возгорания взрывчатого вещества в ходе его загрузки, хотя в ходе десятков тысяч выстрелов, совершенных из этих орудий в течение прошедших десятилетий, такого не случалось ни разу.

14. Отношения Хартвига с командой не складывались. Его семья была крайне религиозной, и он не пил, не курил и вечеринок не любил. У него было несколько близких друзей, включая трех матросов, работавших на орудиях; один из них поступил на корабль всего за три недели до взрыва. Из этих троих лишь один оказался в башне орудия, ниже уровня взрыва, и не пострадал.

15. Один из троих матросов был особенно близким другом Хартвига на протяжении последних двух лет. Однажды кто-то заметил, как они, стоя на вахте, боролись – и начались шутки и намеки на гомосексуальность друзей. После взрыва специалисты службы расследований ВМС США не нашли никаких доказательств того, что отношения между ними действительно носили гомосексуальный характер. Тем не менее матрос в ходе выступления перед членами Комиссии Палаты представителей по делам вооруженных сил рассказал, что, когда члены экипажа стали дразнить Хартвига, тот начал подумывать о самоубийстве.

16. За несколько дней до взрыва Хартвиг поссорился с другом, потому что ему очень не нравилась девушка, на которой тот полгода назад женился.