Организованный ум Левитин Дэниел

Так или иначе риск существует

Есть вероятность, что в какой-то момент вам придется принять важное решение, связанное со здоровьем, своим или близкого человека. Дополнительная сложность в том, что подобные ситуации сопряжены с физическим и психологическим стрессом, снижающим способность четко принимать решения. Ваш врач может и не знать, насколько точен анализ, если вы об этом спросите. И если вы попытаетесь изучить возможности различных видов лечения, вы обнаружите, что доктор недостаточно осведомлен, чтобы говорить о статистике[594]. Нет сомнений, специалисты играют важную роль в диагностике заболевания, определении различных вариантов избавления от проблемы, собственно лечении и последующем наблюдении за его эффективностью. Тем не менее, как сказал один врач, «доктора больше знают об эффективности, чем о риске, и это мешает им принимать решения»[595]. Более того, научные исследования сосредоточены на том, чтобы проверить: обеспечивает ли вмешательство исцеление? А проблема побочных эффектов менее интересна тем, кто продвигает эти исследования. Врачи сами изучают, насколько успешна та или иная процедура, но не очень заботятся о недостатках – это остается на вас: еще один вариант «шпионской» работы.

Давайте рассмотрим шунтирование сердца – в США проводят по 500 000 таких операций в год[596]. Что доказывает полезность этого метода? Рандомизированные клинические испытания показали, что преимущества в выживании у большинства перенесших операцию пациентов нет[597]. Но хирургов это не убедило, потому что логика процедуры для них достаточно обоснована. «Если у вас закупорен сосуд, нужно шунтировать пробку и таким образом решить проблему – все, конец истории… Если врачи считают, что лечение должно работать, они начинают верить, что так и есть, даже когда клинических доказательств нет»[598].

Количество операций по ангиопластике увеличилось от нуля до 100 000 процедур в год[599], при этом не было никаких клинических испытаний. Как и с шунтированием, популярность этого способа лечения основана просто на логике процедуры, но исследования не показывают никаких преимуществ для выживания[600]. Некоторые врачи говорят пациентам, что ангиопластика продлит их жизнь на десять лет, но для обладателей хронической коронарной болезни нет свидетельств, что их жизнь увеличилась хотя бы на день[601].

Все эти пациенты глупы? Отнюдь, они очень беззащитны. Когда врач говорит: «У вас смертельная болезнь, но я знаю способ ее вылечить», – естественно, вы хватаетесь за эту возможность. Мы задаем вопросы, но не слишком много, потому что хотим остаться в живых и готовы следовать указаниям. Эксперименты доказывают: когда эмоции зашкаливают, человек перестает решать. Люди, которым предоставлен выбор[602] наряду с мнением эксперта[603], не используют те части мозга, которые контролируют самостоятельное принятие решений, и передают это право профессионалу.

С другой стороны, прогнозы по поводу продолжительности жизни – еще не вся история, хотя именно так многие кардиологи продвигают шунтирование и ангиопластику пациентам. Многие больные отмечают, что после этих процедур у них резко возрастают качество жизни и способность заниматься любимым делом. Они живут не обязательно дольше, но лучше. Это остающийся незамеченным критический фактор в любой связанной с медициной ситуации, предполагающей наличие выбора. Спрашивайте врача не об эффективности и смертности, а о качестве жизни и побочных моментах, которые могут на нее повлиять. Люди зачастую действительно ценят качество жизни больше, чем долголетие, и готовы поступиться одним ради другого.

Ярким примером подводных камней в принятии медицинских решений служит текущее состояние лечения рака предстательной железы[604]. У примерно 2,5 миллиона мужчин[605] в США диагностирован рак простаты, и 3 % мужчин от этого умирают[606]. Это, конечно, не ставит заболевание в первую десятку по смертности, однако оно считается второй причиной гибели от онкологии у мужчин после рака легких. Почти каждый уролог, сообщающий о заболевании, рекомендует удаление простаты[607]. На первый взгляд, это разумно: мы видим опухоль, и мы ее вырезаем.

Есть несколько пунктов, осложняющих принятие решения по поводу этого типа онкологического заболевания. Что касается, например, медленно прогрессирующего рака – большинство мужчин умирает с ним[608], а не от него. Тем не менее слово на букву «р» так пугает и печалит, что многие просто хотят «отрезать и покончить с ним». Они готовы мириться с побочными эффектами, но при этом знать, что опухоли больше нет. Но постойте, послеоперационные рецидивы довольно распространены. А как насчет сопутствующих проблем[609]? Показатель частотности, то есть насколько часто они возникают, указан в скобках:

• невозможность эрекции, необходимой для совершения полового акта (80 %);

• укорочение полового члена на 2,5 см (50 %);

• непроизвольное мочеиспускание (35 %);

• непроизвольный стул (25 %);

• грыжа (17 %);

• разрыв уретры во время операции (6 %).

Побочные эффекты ужасны. Большинство людей сказали бы, что они лучше смерти, и это альтернатива хирургии. Но цифры говорят о другом. Во-первых, рак простаты развивается очень медленно, и у большинства его обладателей даже нет никаких симптомов, поэтому в некоторых случаях его можно не лечить. Как много таких пациентов? 47 из 48[610]. Иными словами, на каждые 48 операций по поводу рака предстательной железы продлевается только одна жизнь, остальные 47 человек в любом случае прожили бы столько же, и им не пришлось бы страдать от приобретенных проблем. Таким образом, количество нуждающихся в лечении составляет 48. Теперь что касается побочных эффектов: 97 % вероятности, что проявится по крайней мере один из перечисленных выше. Если мы проигнорируем первые два пункта, связанные с сексуальной функцией, и рассмотрим только остальные, то увидим, что есть еще более 50 % вероятности, что пациент испытает хотя бы один из них, а также довольно высокие шансы ощутить два эффекта. Таким образом, из 47 мужчин, которым не помогла операция, примерно 24 будут иметь по крайней мере одну дополнительную проблему[611]. Резюмируем: из каждых 48 выполненных операций на предстательной железе 24 человека, которые были бы в порядке без операции, испытывают серьезный побочный эффект, в то время как один больной излечивается. У вас в 24 раза больше шансов получить вред от побочного эффекта, чем помощь от лечения. Из всех мужчин, согласившихся на операцию, 20 % сожалеют об этом[612]. Очевидно, что при принятии решения важно учитывать качество жизни.

Так почему же тогда почти каждый уролог рекомендует хирургическое вмешательство? Прежде всего, такая операция – одна из самых трудных. Можно подумать, что это как раз причина не рекомендовать ее, но дело в том, что в обучение специалиста по ее проведению вложена огромная сумма. Требуется сложная длительная подготовка, и те врачи, кто освоил ее специфику, ценятся за редкое умение. Кроме того, пациенты и их семьи возлагают на врача надежду: он обязательно что-то сделает. Пациенты, как правило, возмущены доктором, который говорит: «Давайте понаблюдаем за развитием событий». Даже направляясь к терапевту с банальной простудой, люди в значительной степени недовольны, если выходят из кабинета без рецепта. Множество исследований подтверждают: эти пациенты винят врача в несерьезном отношении, в недостаточно тщательном осмотре или и в том и в другом сразу.

Еще одна причина, по которой больных толкают на операцию, заключается в том, что цель хирурга – убрать опухоль, причем с минимальной вероятностью рецидивов. Пациенты становятся соучастниками. «Очень трудно сказать врачу: “Знаете, я бы не хотел трогать рак”»[613], – объясняет президент Фонда рака простаты доктор Джонатан Симонс. В медицинских вузах учат, что операция – это классическое решение при обнаружении большинства злокачественных новообразований, и выживаемость после них выше, чем после других методов, и уж тем более чем при игнорировании проблемы. Специалисты используют сводную статистику о том, сколько людей умирает от онкологии за пять и десять лет после хирургического вмешательства. Но в цифрах упущены важные данные, такие как восприимчивость к другим заболеваниям, качество жизни после удаления опухоли и время восстановления.

Работающий на Манхэттене дерматолог Барни Кенет считает это удивительно интересным фактом. «Хирургов учат, что “возможность отрезать – это шанс вылечить”[614], – говорит он. – Это часть ДНК их культуры. В примерах с раком, где тщательно проанализированы все возможности и статистика, наука лечения сталкивается с искусством практической медицины – а это действительно искусство».

Медицинские институты и хирурги не особо заботятся о качестве жизни пациентов, но вы должны это делать. Большая часть проблем, связанных с принятием решений по поводу лечения, касается готовности рисковать и предела, до которого вы можете мириться с неудобствами, болью или побочными эффектами. Сколько времени вы согласны тратить на поездки к врачу и обратно, просиживать в кабинетах, волноваться о результатах? Простых ответов нет, но статистика дает очень много для прояснения этих вопросов. Если мы говорим об операциях на предстательной железе, то рекомендуемый период восстановления составляет шесть недель. Мне этот срок не кажется слишком большим, учитывая, что удаление опухоли может спасти жизнь.

Но не нужно задумываться: «Готов ли я потратить шесть недель, чтобы спасти жизнь?» Правильный вопрос звучит не так, спросите себя: «Действительно ли я спасаю себе жизнь? Вхожу ли я в число тех 47 человек, которым не нужна операция, или я – тот единственный, кому она необходима?» Ответа нет, поэтому, чтобы принять решение, разумно положиться на сценарий, показывающий вероятности. С точки зрения статистики мало шансов, что операция поможет, пока вы не убедитесь: именно эта опухоль агрессивна. Вот еще немного дополнительной информации, которая поможет четко сфокусироваться на проблеме: удаление продлевает жизнь примерно на шесть недель. Это цифра рассчитана на основе средней продолжительности жизни тех 47 мужчин, чья жизнь не была продлена совсем (а некоторые прожили даже меньше из-за осложнений после операции), и тех, кому удалось спасти жизнь и кто прожил еще пять с половиной лет. Шесть недель, на которые вам продлят жизнь, – это время, равное периоду восстановления после операции! Тогда для принятия решения проблему можно сформулировать таким образом: хотите ли вы сейчас, пока вы моложе и здоровее, провести эти шесть недель в постели, восстанавливаясь после операции, которая вам, вероятно, и не нужна? Или вы лучше отдохнете это время в конце жизни, когда будете пожилым и менее активным?

Многие хирургические процедуры и курсы приема препаратов представляют собой именно этот компромисс: время восстановления может равняться той прибавке к отпущенному жизненному сроку, за которую вы боретесь, или превышать ее. Доказательства преимуществ упражнений для продления жизни очень похожи. Не поймите неправильно: физические упражнения очень полезны, включая то, что от них улучшается настроение, укрепляются иммунная система и мышечный тонус (и, следовательно, изменяется внешний вид). Некоторые исследования показывают, что они даже совершенствуют ясность мысли, поскольку насыщают кровь кислородом. Но давайте рассмотрим утверждение, привлекшее большое внимание в новостях: если вы будете выполнять аэробные упражнения по часу в день и достигнете целевого сердечного ритма, то продлите жизнь. Звучит неплохо, но как надолго? Согласно некоторым исследованиям, вы продлеваете свое пребывание на Земле за каждые шестьдесят минут упражнений на час[615]. Если любите физические занятия, отлично: вы делаете то, что любите, и это добавляет вам жизни на аналогичный срок. Это все равно что сказать: за каждый час занятий сексом или за час поедания мороженого вы проживете дополнительный час. Тут выбрать легко: время, которое вы тратите на определенную деятельность, фактически «бесплатное» и не учитывает количество часов, которые и так были выделены вам. Но если вы ненавидите физические упражнения, вам неприятно ими заниматься, то час занятий приравнивается к потерянному. Есть огромные преимущества в ежедневных тренировках, но это не продление жизни. Конечно, и не повод не уделять внимание спорту, но важно иметь разумные ожидания.

Против такой логики часто приводят два замечания. Первое заключается в том, что говорить о средних показателях, обсуждая решение по поводу жизни или смерти, не имеет смысла, потому что ни один человек не продлил свою жизнь в среднем больше, чем на шесть недель. Один прожил дольше на пять с половиной лет, а 47 не увеличили отпущенный срок совсем. Это «среднее» продление жизни на шесть недель – статистическая выдумка, как пример с парковкой.

Действительно, никто не получил конкретно именно это время. Часто среднее число не соответствует определенному человеку[616]. Но это не отменяет рассуждений, благодаря которым мы к нему приходим. Из этого следует второе замечание: «Вы не можете оценить это решение так же, как анализируете вероятности, подкидывая монетку или вытаскивая карты. Шансы и ожидаемая выгода имеют смысл только тогда, когда вы смотрите на множество попыток и результатов». Но существует рациональный способ подходить к таким выборам: рассматривать эти предложения не как «одноразовые», полностью отделенные от времени и жизненного опыта, а как часть цепочки решений, которые нужно принимать всю жизнь. Каждое из них может быть уникальным, но мы сталкиваемся с целым рядом предложений, и все несут какую-то вероятность и ожидаемую выгоду. Вы не думаете об операции в отрыве от других жизненных ситуаций. Вы делаете это в контексте тысяч принимаемых решений, например пить ли витамины, заниматься ли спортом, чистить ли зубы после каждого приема пищи, делать ли прививку от гриппа, соглашаться ли на биопсию. Строго рациональное отношение к ежеминутным выборам диктует образ действий, когда мы обращаем внимание на ожидаемую от них выгоду.

Каждое решение предполагает неопределенность и риски, часто предлагая компромисс между временем и удобством сейчас и какими-то неизвестными результатами позже. Конечно, если бы вы были на сто процентов убеждены, что, если чистить зубы после еды, полость рта будет идеально здоровой, вы бы это делали. Ждете, что все действительно будет так хорошо, если регулярно использовать зубную нить? Большинство так не думает, поэтому зубная нить три раза в день (плюс еще несколько раз, если перекусываете) кажется, скажем так, большей проблемой, чем того стоит.

Представляется, что получить точную статистику просто, но часто это не так. Возьмем, к примеру, биопсию – обычное явление, ее делают регулярно, но при этом существуют связанные с ней риски, которые плохо осознаются даже многими хирургами. При биопсии небольшая игла вводится в ткань и изымает образец для последующего анализа, который проводит патологоанатом. Он смотрит, не канцерогенные ли эти клетки. Процедуру нельзя назвать точно научной, и она совсем не похожа на момент в сериале «C.S.I.: Место преступления», где техник помещает образец в компьютер и получает ответ на выходе.

Анализ биопсии предполагает наличие человеческого суждения, что очень похоже на прохождение теста «Вам смешно или нет?» Патологоанатом или гистолог исследуют образец под микроскопом и отмечают любые его участки, которые, по их мнению, не нормальны. Затем подсчитывают их количество и рассматривают как часть всей выборки. Отчет о патологии может показать что-то вроде «аномальные клетки образца составляют 5 %» или «карцинома отмечена в 50 % образцов». Два патологоанатома часто расходятся во мнениях по поводу анализа и даже назначают разные степени онкологии для одной и той же пробы. Вот почему важно получить второе мнение о биопсии: вы же не хотите планировать операцию, химиоили лучевую терапию, пока не будете уверены, что вам это необходимо. Вы также не захотите успокоиться, получив отрицательный отчет биопсии.

Воспользуюсь снова примером с раком простаты. Я беседовал с шестью хирургами крупных университетских больниц и спросил их о рисках побочных эффектов от биопсии предстательной железы. Пять из них заявили то же, что можно прочитать в медицинских журналах: шанс получить побочные эффекты от биопсии около 5 %. Шестой сказал, что риск отсутствует вообще – да, никакой опасности нет. Самый распространенный побочный эффект, упомянутый в литературе, – сепсис; вторым по популярности идет разрыв прямой кишки, а третьим – недержание мочи. Заражение крови опасно и может стать смертельным. Игла для биопсии должна проходить через прямую кишку, и риск сепсиса возникает оттого, что сама железа и брюшная полость могут быть поражены фекальными массами. Угроза, как правило, снижается, если пациент до процедуры принимает антибиотики, но даже в этом случае риск заражения остается на уровне 5 %.

Ни один из тех врачей не упомянул про период восстановления после биопсии или про побочные эффекты, которые они завуалированно называют «неудобства», – то, что не опасно для здоровья, но просто неприятно. Только в журнале Urology («Урология») я нашел исследование 2008 года, где было признано, что через месяц после биопсии 41 % мужчин испытывали эректильную дисфункцию[617], а через шесть месяцев – 15 %. Другие проблемы, или «неудобства», включают диарею, геморрой, желудочно-кишечное расстройство и кровь в сперме, которая может попадать туда несколько месяцев. Двое врачей смущенно признались, что сознательно утаивают эту информацию. Как выразился один: «Мы не упоминаем об этих осложнениях у пациентов, потому что это может отбить желание делать биопсию, а для них это очень важно». Это то самое непрошеное вмешательство врачей, которое многие из нас не любят, и оно также нарушает основной принцип – согласие пациента на медицинское вмешательство.

Сейчас информация о пятипроцентном риске серьезных побочных эффектов звучит не так и страшно, но давайте еще посмотрим: есть много мужчин, у которых диагностировали рак предстательной железы – либо на ранней стадии, либо слабо выраженный, и они предпочли жить с опухолью и контролировать ее. Такой план называется «динамическое наблюдение», или «активный надзор». Уролог может регулярно вызывать пациента на биопсию, возможно, каждый год или два. Для медленно развивающегося заболевания, которое более десяти лет может не проявляться в виде каких-либо симптомов, это означает, что некоторым пациентам биопсию будут делать пять раз и более. Каков риск сепсиса или другого серьезного побочного эффекта во время одной или нескольких процедур, если их проводят пять раз и всегда угроза составляет 5 %?

Эти расчеты не следуют описанному выше правилу умножения; мы бы использовали то правило, если бы хотели узнать вероятность побочного эффекта от всех пяти биопсий, точно так же, как получить решку на монете пять раз подряд. И для этого не требуется четырехпольная таблица, потому что мы не задаем байесовский вопрос, например «какова вероятность того, что у меня рак, учитывая, что биопсия была положительной?» (Патологоанатомы иногда ошибаются: это равносильно диагностике крови, о которой мы говорили.) Чтобы оценить риск побочного эффекта по крайней мере в одной из пяти биопсий или вероятности получить хотя бы одну решку, подбросив монету пять раз, нужно использовать так называемую биномиальную теорему. Она может указать, что вероятность плохих событий может наступить по крайней мере один раз, все пять или любое другое количество раз. Если вдуматься, самая полезная статистика в таком случае – вовсе не вероятность того, что у вас будет побочный эффект ровно однажды из пяти биопсий (и к тому же мы знаем, как это рассчитать, используя умножение). Скорее вы хотите знать вероятность даже однократного неблагоприятного побочного эффекта, то есть после одной или нескольких процедур. Эти сценарии вероятности различны.

Здесь проще всего воспользоваться одним из многочисленных онлайн-калькуляторов[618]. Введите следующую информацию в окошки на экране:

n – количество раз, которое вы проходите процедуру (на языке статистики – «попытки»)

p – возможность побочных эффектов (на языке статистики – «результаты»)

X – количество раз, когда получается этот результат

В примере, описанном выше, нас интересует, какова вероятность проявления хотя бы одного побочного эффекта (результата), если пройти биопсию пять раз. Таким образом,

n = 5 (5 процедур биопсии)

p = 5 %, или 0,05

X = 1 (1 – нежелательный результат)

Вписав эти цифры в биномиальный калькулятор, мы получим, что при прохождении пяти биопсий вероятность хотя бы раз получить побочный эффект составляет примерно 23 %.

Вспомним пятерых хирургов, признающих, что при биопсии простаты существует пятипроцентный риск побочных эффектов: только один понимал, что этот риск возрастает с каждой последующей процедурой. Трое сказали, что вы можете проходить биопсию столько угодно и при этом пятипроцентный риск сохраняется на прежнем уровне всю жизнь.

Я объяснял им, что любая биопсия имеет собственный независимый результат и каждая следующая опаснее, чем предыдущая. Ни один из этих хирургов не поверил. Мой первый диалог выглядел примерно так:

– Я читал, что риск осложнений от биопсии равен 5 %.

– Так и есть.

– То есть, если пациент прошел пять процедур, риск увеличивается до 25 %.

– Нельзя просто складывать вместе все шансы.

– Согласен, нельзя. Нужно обратиться к биномиальной теореме, и тогда получится 23 %, что очень близко к 25 %.

– Я никогда не слышал о биномиальной теореме и уверен, что ее нельзя применить в этом случае. Не думаю, что вы это поймете, нужна подготовка в области статистики.

– Ну, у меня есть кое-какое образование в области статистики, так что, думаю, я в состоянии понять.

– Напомните, чем вы занимаетесь?

– Я – ученый-исследователь, нейробиолог. Преподаю статистику студентам и написал несколько работ, посвященных статистическим методам.

– Но вы не врач, как я. Проблема в том, что вы не понимаете в медицине. Видите ли, медицинская статистика отличается от статистики в других сферах[619].

– Что?

– Я двадцать лет занимаюсь медициной, у меня большой опыт. А у вас? Я работаю в реальном мире. Вы можете изучать свои теории, но вы ничего не знаете. Я каждый день вижу пациентов. Я знаю, что происходит.

Еще один хирург, мировое светило в области аппаратной хирургии, работающий с роботом-хирургом Da Vinci, сказал мне:

– Эта статистика непохожа на правду. Я уже около пятисот раз проводил биопсию, и за все это время, думаю, сепсис возникал всего пару десятков раз.

– Да, но пара десятков (а точнее, двадцать пять) раз из пятисот – это и есть 5 %.

– Вот как. Ну, тогда я уверен, что их было не так уж много. Я бы заметил, если бы это были пять процентов.

Не знаю, то ли я искал неприятностей, а может, просто был оптимистом, но я отправился к заведующему отделением онкологии другой ведущей больницы. Если бы у человека был рак простаты, отметил я, лучше ли было бы отказаться от операции, если учесть, скольким людям реально нужно лечение: только 2 % пациентов получают пользу от вмешательства.

– Предположим, это вам поставили диагноз, – сказал он. – Вы же не откажетесь от операции! А что, если вы входите в эти два процента?

– Ну… я бы в них не попал.

– Но вы этого не знаете.

– Вы правы, я не знаю, но, по определению, это маловероятно: есть только 2 % шансов попасть в эти 2 %.

– Но вы не будете знать, что это не так. А если бы попали? Тогда вы захотите оперироваться. Что с вами?

Я обсуждал все это еще в одной университетской больнице с руководителем отделения урологической онкологии – исследователем и при этом лечащим врачом, публикующим в научных журналах работы по раку предстательной железы. Его статьи читала группа экспертов по статистике. Этого врача сильно печалили, но совсем не удивляли рассказы коллег. Он объяснил, что часть проблемы с опухолью простаты заключается в том, что ПСА – часто используемый анализ крови, определяющий это заболевание, – плохо изучен и данные не согласуются с его эффективностью в прогнозировании результатов. С биопсией тоже есть проблемы, поскольку результаты зависят от конкретных проб, взятых из железы, но из одних ее частей брать пробу легче, чем из других. Наконец, перспективным направлением становится медицинская визуализация – например, магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвук, – но было проведено слишком мало долгосрочных исследований, чтобы сделать вывод об их эффективности в прогнозировании результатов. В некоторых случаях даже МРТ с высоким разрешением пропускает две трети раковых заболеваний, которые обнаруживаются при биопсии. Тем не менее биопсия для диагностики, как и хирургическое вмешательство или облучение для лечения, по-прежнему считается золотым стандартом в избавлении от рака предстательной железы. Врачей учат использовать различные методы при лечении пациентов, но обычно не учат думать, применяя научный и вероятностный подходы. Вам придется самому, в идеале – вместе со своим врачом, использовать эти способы рассуждений.

Что предлагают врачи

Но подождите-ка, если врачи размышляют настолько неверно, то как же вся медицина помогает множеству людей избавиться от страданий и продлить жизнь? Я разбирал особо обсуждаемые случаи, где ситуация постоянно меняется, такие как рак предстательной железы и кардиологические процедуры, а также сосредоточился на проблемах, которые, без сомнения, очень сложны и связаны с исследованием недостатков познавательной способности. Однако известна масса успешных случаев: вакцинации, лечение инфекции, трансплантации органов, профилактика и нейрохирургия (как в примере с Сальваторе Яконези в главе 4), и это далеко не все.

Все дело в том, что, если что-то случается с вашим здоровьем, прежде всего вы бежите не просматривать книги по статистике, а к врачу. Медицина – это одновременно и искусство, и наука[620]. Некоторые доктора применяют байесовский метод логических заключений, даже не зная, что делают именно это. Они используют свои знания и наблюдательность, сопоставляя паттерны. На основе присутствующего у пациента определенного набора симптомов и факторов риска они ставят диагноз и делают прогнозы.

Как считает главный невролог Калифорнийского университета в Санта-Барбаре Скотт Графтон: «Очень многое зависит от опыта и неявных знаний. Недавно я делал обходы с двумя врачами скорой помощи, у которых на двоих было пятьдесят лет клинического опыта. Не было никакой словесной эквилибристики или формальной логики, за которую ратуют Канеман и Тверски. Они просто узнают проблему. Они приобрели навыки экстремальным методом проб и ошибок и теперь феноменально используют систему распознавания образов. Легко понять, как используется эта система, если посмотреть на рентгенолога, изучающего снимок. Но то же самое верно и для любого хорошего лечащего врача. Они могут генерировать чрезвычайно точные байесовские вероятности, основываясь на многолетнем опыте в сочетании с грамотным применением анализов, физического осмотра и истории болезни пациента». Хороший врач сталкивался с тысячей случаев, которые сформировали у него богатую основу для статистики (приверженцы Байеса называют это предварительным распределением, или приором), на которой он может выстраивать свое суждение о состоянии нового пациента. Великий врач будет применять все это без особых усилий и придет к выводу, позволяющему назначить самое оптимальное лечение.

«Проблема с аргументами Байеса и эвристическими правилами в том, – продолжает Графтон, – что они не признают один факт: большую часть информации врачи узнают непосредственно от пациента и в зависимости от этого принимают индивидуальное решение. Это чрезвычайно эффективно. Грамотный врач может войти в палату и по запаху определить близкую кончину». Например, многие врачи входят в палату интенсивной терапии, смотрят на диаграммы и показатели жизнедеятельности. Когда Графтон заходит в такую же палату, он смотрит на пациента, максимально задействуя способности понимать психическое и физическое состояние человека.

Квалифицированные доктора общаются с пациентами, чтобы понять анамнез и симптомы. При этом они очень хорошо сопоставляют паттерны. Наука обосновывает их суждения, но они не полагаются на конкретный анализ. В историях о двух ядах и болезни под названием блурит я замолчал важный факт о том, как в медицине принимаются решения на самом деле. Врач не назначил бы анализы, если бы сначала на основе данных осмотра и истории болезни не пришел к выводу, что у вас может присутствовать некое заболевание. Что касается выдуманного блурита, несмотря на то что базовый показатель в общей популяции составляет 1 из 38 000, он не может служить базовым показателем заболевания для людей с размытым зрением, которые в конечном счете приходят к врачу и сдают анализы. Если эта базовая ставка, скажем, 1 из 9500, вы можете переделать таблицу и узнать, что вероятность блурита увеличивается с 1 из 201 до 1 из 20. Именно для этого придумана байесовская корректировка – поиск статистики, которая имеет отношение к вашим конкретным обстоятельствам и их использованию. Вы улучшаете собственную оценку вероятности, ограничивая проблему подбором людей, более похожих на вас по соответствующим отклонениям. К примеру, не надо ставить вопрос так: «Какова вероятность того, что у меня будет инсульт?» – вопрос должен звучать примерно следующим образом: «Какова вероятность того, что у человека моего возраста, пола, с такими же уровнями артериального давления и холестерина будет инсульт?» Это предполагает сочетание медицинской науки с искусством медицины.

И хотя существуют вещи, где медицина не очень хорошо себя показала, трудно спорить с невероятными успехами, которых она достигла за последние сто лет. Данные Центров контроля и профилактики заболеваний говорят о том, что между 1900 и 1998 годами почти полностью – на 99 % – ликвидированы девять заболеваний, которые ранее убили тысячи американцев: оспа, дифтерия, столбняк, корь, свинка, краснуха, гемофилический грипп и полиомиелит. Заболеваемость дифтерией снизилась с 175 000 случаев до одного[621], корью – с 500 000 до 600. На протяжении большей части человеческой истории, примерно с 10 000 года до н. э. по 1820 год, продолжительность жизни была ограничена двадцатью пятью годами или около того. С тех пор она увеличилась до более чем шестидесяти лет[622], а с 1979 года ожидаемая продолжительность жизни в США выросла с семидесяти одного до семидесяти девяти лет[623].

Как насчет случаев, когда врачи больше связаны с пациентами? В конце концов, продолжительность жизни может быть обусловлена и другими факторами, такими как улучшение гигиены. Во время боевых действий резко возросли шансы раненых солдат на успешное лечение, даже несмотря на то, что оружие сейчас наносит более тяжелые травмы: во время Гражданской[624] и обеих мировых войн вероятность умереть от раны составляла примерно 1:2,5; на войне в Ираке она упала до 1:8,2. Снизилась смертность в младенчестве, от рождения до года[625]. В 1915 году на каждую тысячу новорожденных приходилось 100 младенцев, умерших до первого дня рождения; в 2011 году это число сократилось до 15. Да, рак предстательной, молочной и поджелудочной желез очень сложно вылечить, но для детской лейкемии показатели выживаемости выросли с 0 % в 1950 году до 80 % сегодня[626].

Очевидно, что медицина многое делает правильно, как и стоящая за ней наука. Но остается серая, теневая область псевдомедицины, несущая множество проблем по той причине, что затмевает суждения людей, нуждающихся в реальном лечении, а также потому, что эта сфера, скажем так, не организована.

Альтернативная медицина: несоблюдение принципов информированного согласия

Один из основных принципов современной медицины – информированное согласие. Речь о том, что вам подробно рассказываются все плюсы и минусы лечения, о необходимости которого вы размышляете, а также предоставляется вся информация, доступная для принятия взвешенного решения.

К сожалению, информированное согласие слабо практикуется в современном здравоохранении. Нас заваливают информацией, но она неполная, необъективная или двусмысленная. При этом ее сообщают, когда мы эмоционально наименее готовы. В особенности это касается нетрадиционной и альтернативной медицины.

Все больше людей при лечении ищут замену профессиональным терапевтическим стационарам. Поскольку эта отрасль никак не регулируется, цифры найти трудно, однако, по оценкам журнала The Economist, в этом глобальном бизнесе вращается 60 миллиардов долларов[627]. 40 % американцев ради исцеления прибегают к альтернативным препаратам и способам лечения, к которым относятся травяные и гомеопатические снадобья, духовные или парапсихологические методы, а также различные немедицинские манипуляции с телом и разумом[628]. Учитывая, насколько признаны подобные практики в нашей жизни, определенные сведения должны быть известны тем, кто соглашается на подобное лечение.

Альтернативная медицина – это тоже лечебная сфера, которая просто не имеет аргументации эффективности. Как только действенность метода лечения доказывается научно, его перестают называть альтернативным и считают медицинским[629]. Прежде чем это происходит, непризнанные способы исцеления проходят ряд строгих, контролируемых экспериментов для подтверждения их безопасности и результативности. Ничего подобного не требуется, чтобы отнести метод лечения к нетрадиционным. Если кто-то убежден, что способ работает, его называют «альтернативным». Информированное согласие означает, что нам должны рассказать об эффективности лечения и любой потенциальной опасности, и это как раз то, чего не хватает неофициальной медицине.

Справедливости ради нужно отметить: разговоры об отсутствии доказательств не означают, что лечение неэффективно; это просто значит, что аргументы не были продемонстрированы (при этом мы – агностики). Однако само название «альтернативная медицина» вводит в заблуждение. Это замена, но не лечение (из-за чего возникает вопрос: это альтернатива чему?).

Чем наука отличается от лженауки? Лженаука часто пользуется научной терминологией и результатами наблюдений, однако не использует строгую методику контролируемых экспериментов и фальсифицируемых гипотез[630]. Хорошим примером служит гомеопатическая микстура, характерная для практики XIX века, предписывающей пациенту принимать весьма малые дозы (или фактически их отсутствие) вредных веществ, которые должны обеспечить лечение. Гомеопатия опирается на два убеждения. Первое: когда у человека проявляются такие симптомы, как бессонница, расстройство желудка, лихорадка, кашель или тремор, введение в организм вещества, в нормальных дозах вызывающего эти проявления, может их снять. У этого убеждения нет никаких научных оснований. Если вашу кожу раздражает ядовитый плющ и я даю вам больше ядовитого плюща, то все, что я сделал, – дал вам больше ядовитого плюща. Это не лекарство – это проблема! Второе убеждение: если многократно разбавить активное, отвечающее за лечение вещество, то в получившемся растворе сохранятся его следы, которые имеют те же лечебные свойства, причем чем больше разбавлено исходное вещество, тем активнее следы[631]. Согласно мнению гомеопатов, «вибрации» исходного вещества оставляют отпечаток на молекулах воды[632].

Многократное разбавление нужно выполнять согласно очень специфическим правилам. Специалист по созданию гомеопатических препаратов берет одну часть активного вещества и разбавляет в 10 частях воды, а затем трясет получившуюся смесь 10 раз вверх-вниз, 10 раз влево-вправо и 10 раз взад-вперед. Далее берет одну часть этого раствора и снова разбавляет ее в десяти частях воды, с той же процедурой встряхивания. Он делает это по крайней мере раз двадцать, в результате чего получается раствор с одной частью исходного вещества на 100 000 000 000 000 000 000 частей воды. В розничных гомеопатических продуктах, произведенных таким образом, за единицей следуют 30 нулей или даже – только представьте – 1500 нулей! Это эквивалентно тому, что мы возьмем одну рисинку, раздробим ее в порошок и растворим в водном пространстве размером с Солнечную систему. Да, я забыл: потом нужно повторить это два миллиарда раз. Гомеопатия была изобретена до того, как итальянский ученый Амедео Авогадро открыл математическую константу (6,0210²³), которая теперь носит его имя, выражающую количество атомов или молекул в одном моле вещества и позволяющую рассчитать количество таких структурных единиц, которые сохраняются при разведении этого вещества. Дело в том, что в стандартных розничных гомеопатических растворах не остается ничего от исходного вещества. Но это и хорошо, потому что помните: чем в большей степени разбавлено гомеопатическое лекарство, тем оно сильнее[633]. Все это привело профессионального скептика Джеймса Рэнди к следующему наблюдению: получить передозировку гомеопатической микстуры можно лишь в том случае, если не принимать ее вообще. (Рэнди предлагал миллион долларов на десять лет тому исследователю, который сможет доказать, что гомеопатия работает[634].)

Гомеопатия – это лженаука, потому что: а) не выдерживает контролируемых экспериментов; б) использует термины из научного языка, такие как «разведение» и «молекула»; и в) вообще бессмысленна в научном понимании причины и следствия.

Даже если не принимать во внимание гомеопатию, если речь идет о серьезных заболеваниях вроде онкологии, инфекций, болезни Паркинсона, пневмонии или о более легких, например простуде и гриппе, все равно нет никаких доказательств того, что альтернативная медицина эффективна вообще. Британский исследователь Эдзард Эрнст изучил сотни работ и обнаружил, что 95 % способов исцеления ничем не отличаются от отсутствия лечения по результатам, то есть равнозначны плацебо[635]. (Другие 5 %, которые все-таки работают, вероятно, представляют собой экспериментальную ошибку в соответствии с традиционными пороговыми показателями успеха в научных исследованиях.) С витаминами и пищевыми добавками история не лучше. Протоколы длительных клинических испытаний, проведенных за нескольких десятилетий множеством исследовательских лабораторий, показывают, что эффективность поливитаминов не проявляется вообще нигде[636]. Более того, искусственные витамины могут принести вред. В тех дозах, из которых делают таблетки, витамин Е и фолиевая кислота – факторы повышения риска развития рака. Избыток витамина D увеличивает риск возникновения панкардита (воспаления всех слоев стенки сердца)[637], витамина B₆ – поражения нервной системы[638]. Количество витаминов, содержащееся в пище при нормальном рационе, то есть без приема добавок, не приведет ни к каким проблемам, однако то, что вы съедаете в БАДах и таблетках, свободно продающихся в аптеках, может оказаться опасным. Миллионы американцев принимают витамин С[639] или эхинацею[640], когда чувствуют, что заболевают, но при этом доказательств того, что они помогают, очень мало. Почему же мы думаем, что они работают?

Наш передний мозг эволюционировал специально, чтобы замечать совпадения событий, но не отсутствие совпадений. Если взять за аналог четырехпольные таблицы, которые мы рассматривали, то мозг склонен сосредотачиваться на том, что находится в левом верхнем квадрате: психологи называют это ложной корреляцией.

Причина, по которой корреляции ложны, такова: верхний левый квадрат не говорит всего, что нужно знать для лучшего вывода. Представьте, вы почувствовали, что заболеваете, начинаете принимать эхинацею, после чего отмечаете, что простуда перестала развиваться. Это происходит с вами пять раз, и вы резюмируете, что эхинацея помогла. Ваша четырехпольная таблица выглядит таким образом:

Очень впечатляет! Но есть проблемы. Иногда простуда проходит, даже если вы ничего не делаете, а бывает, вы чувствуете, что заболеваете, ничего не предпринимаете и забываете об этом. Если бы вы участвовали в научном исследовании, то более придирчиво собирали бы данные, чем большинство из нас в самостоятельных наблюдениях. Вот как выглядела бы таблица, если бы вы заполнили ее в рамках исследования:

Обратите внимание, что для полноты картины вы должны знать, сколько раз не принимали эхинацею и при этом не заболели: это случалоь гораздо чаще! Необходимость знать такой факт может показаться нелогичной, но именно в этом суть: нашему переднему мозгу очень трудно извлечь смысл из информации такого рода. Просто посмотрев на таблицу, вы понимаете, что вероятность развития простуды в два раза выше, если принимать эхинацею (правая колонка таблицы). Если формулировать это в форме байесовского утверждения, то вероятность развития простуды при условии приема эхинацеи составляет 0,67.

Кстати, эффект плацебо, позволяющий нам чувствовать себя лучше и на самом деле поправляться просто от приема чего-то, даже не имеющего в составе лекарственных ингредиентов, реально существует и действует очень сильно. У более крупных по размеру таблеток эффект плацебо проявляется лучше, чем у маленьких. Имитации инъекции имеют больший эффект, чем таблетки. Основная часть лекарств с неизвестными лечебными свойствами могут работать просто как плацебо. Вот почему необходимы двойные слепые методы проведения клинических испытаний, когда каждый участник исследования получает таблетку и никто не знает, кому что дали. Многим из принявших «пустышку» становится лучше по сравнению с теми, кто не получил ничего. Но если лекарство реально работает, оно должно действовать даже лучше, чем плацебо. Именно по этому принципу утверждаются новые методы лечения.

Не только эхинацея и витамин С разрушают причинное осмысление. Мы постоянно становимся жертвами ложных корреляций. С вами когда-нибудь было так, что вы подумали о том, кого уже давно не вспоминали, вдруг звонит телефон, и – ух ты! – это именно он! Прежде чем делать вывод, что здесь не обошлось без высших сил, нужно знать кое-что еще: как часто вы думаете о людях, которые вам не звонят, как часто вы не думаете о людях, которые вам звонят, и наконец, как часто вы не думаете о человеке и он вам при этом не звонит! Если вы проработаете это в четырехпольной таблице, скорее всего, вы обнаружите, что иногда заметные совпадения перевешиваются событиями из других трех квадратов, что говорит о наличии ложных корреляций.

Очевидно, мозг эволюционировал так, чтобы сосредоточиться на верхней левой клетке – заметных событиях, – и больше ничего не помнить. Один из моих первых учителей, Пол Словик, назвал это пренебрежением знаменателем. Словик говорит, что мы представляем себе числитель – трагические новости об автомобильной аварии, но при этом не думаем о знаменателе – подавляющем количестве автомобильных поездок, которые заканчиваются благополучно. Пренебрежение знаменателем проявляется очень странно. В исследовании людям сказали, что болезнь убивает 1286 человек из каждых 10 000. Они посчитали это более опасным, чем те, которым сообщили о болезни, убивающей 24,14 % населения. Обратите внимание, что 1286/10 000 составляет чуть менее 13 %. Так что на самом деле это лишь вполовину опасно. Но в первом случае мы фокусируемся на числителе: 1286 заболевших. Мы можем попытаться представить, что многие находятся на больничных койках. Во втором случае мы слышим 24,14 %, и мозг склонен рассматривать это число как абстрактную статистику, без привязки к человеку.

Пренебрежение знаменателем приводит к тому, что мы во всем видим катастрофу, рисуем наихудший сценарий, вместо того чтобы посмотреть на ситуацию с точки зрения здравой статистики. Как пишет Даниель Канеман: «Это чувство знакомо каждому родителю, который не спал в ожидании дочери-подростка, задерживающейся на вечеринке. Вы можете знать, что беспокоиться на самом деле (почти) не о чем, но не можете выбросить из головы страшные картинки»[641].

Мы живо представляем себе катастрофы, и в сочетании с пренебрежением знаменателем это может привести нас к действительно ужасным решениям. В течение двух месяцев после терактов 11 сентября 2001 года в США очень многие боялись летать и использовали автомобили в тех случаях, когда прежде отправились бы на самолете. В октябре или ноябре авиакатастроф больше не было, но в автоавариях погибли на 2170 человек больше, чем обычно[642]. Эти люди сосредоточились на числителе (четыре ужасных авиакатастрофы, 256 человек на борту), но не на знаменателе (десять миллионов безопасных коммерческих рейсов в год[643]). По словам одного исследователя, «террористы наносят удары дважды: первый раз – непосредственно убивая, и второй – провоцируя опасное поведение, вызванное страхом в умах»[644].

С этой проблемой связана наша склонность к переоценке редких событий. Канеман описывает этот сценарий так: представьте, будто сотрудники разведки определяют, что террористы-смертники вошли в два города и готовы нанести удар. В первом населенном пункте один смертник, во втором – два. Логично, что жители первого города должны чувствовать себя в два раза безопаснее. Но это не так[645]. Картинка настолько яркая, что страх примерно одинаковый. Если бы было сто смертников, история оказалась бы совсем другая. Все дело в том, что мы невосприимчивы к математике, потому что мозг не был приспособлен для этого. К счастью, мы можем его обучить.

Это возвращает нас к альтернативной медицине и к тому, что многие из ее утверждений берут за основу ложные корреляции на базе пренебрежения знаменателем. Нетрадиционные методы привлекают нас (по крайней мере, отчасти) тем, что сегодня все больше людей с подозрением относятся к «западной медицине» и ищут ей замену. Их настолько поражает несовершенство методов управления современным здравоохранением, что они чувствуют необходимость восстать против тех, кто снабжает нас неэффективными и дорогостоящими лекарствами. Эти люди справедливо отмечают большую прибыль фармацевтических компаний (и отдельных больниц) и опасаются лечения, рекомендованного ради увеличения этой самой прибыли. То есть они обеспокоены тем, что лечение может быть назначено не потому, что так лучше для пациента, а потому, что оно более всего удобно тем, кто стремится на нем заработать. К сожалению, как мы видим в последнее время в новостях, иногда так и есть.

Кроме того, приверженцы альтернативной медицины жалуются на патерналистскую, или высокомерную, манеру общения некоторых врачей («Я знаю, что для вас правильно, и вам не нужно это понимать»). Пример такого отношения – мой разговор с урологом-онкологом, чье дружелюбие исчезло, когда его попросили прокомментировать собственные статистические рассуждения о биопсии. В одной из ведущих больниц США женщинам с раком молочной железы, проходящим лучевую терапию, не говорят о высокой вероятности болезненных лучевых ожогов. Очевидно, онкологи поступают так потому, что уже решили за пациента: польза лечения перевешивает боль и дискомфорт от него. Но это нарушает принцип информированного согласия. Всем должны быть предоставлены доступные сведения, и тогда люди могут решить, что готовы принять, а что нет.

Помимо этого, беспокоит недостаток привязки к определенным стандартам среди некоторых докторов. В одном исследовании врачи, делая прогноз, были точны только в 20 % случаев[646]. В другом эксперименте ученые собрали результаты вскрытия пациентов, умерших в больнице, и сравнили с диагнозами, поставленными их докторами еще при жизни больных. Тонкий момент был в том, что эти специалисты были абсолютно убеждены в своих выводах. Так вот: ошибка составила примерно 40 %[647]. Столь высокий показатель для диагнозов понятен и даже простителен, учитывая высокую сложность некоторых медицинских случаев, а также (в чем мы уже убедились) несовершенство анализов. Однако менее понятно, откуда взялась их самоуверенность: это означает, что врачи не обращают внимания на результаты.

Популярность альтернативной медицины заключается в том, что она пользуется чувством абсолютного недоверия, которое многие испытывают к медицинским учреждениям. Она едва ли не идеализирует надежду на то, что натуральные продукты обеспечивают естественное, неинвазивное лечение. Обращение к нетрадиционным методам часто подпитывает радикальное убеждение, будто то, что в основе натурально или изготовлено на растительной основе, должно быть хорошим. (Безусловно, это не так: вспомните болиголов, семена касторовых бобов, ягоды жасмина и ядовитые грибы.) Еще одна проблема заключается в том, что лекарственные средства растительного происхождения никак не контролируются в США, равно как и во многих других странах. По оценкам Управления по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных средств, основные стандарты контроля качества не соблюдаются на 70 % предприятий[648]. И пока проверка качества представляет серьезную проблему, примеси и наполнители будут находить в большом количестве БАДов, при том что сами добавки могут причинять вред, даже когда изготовлены по всем правилам.

Семнадцатилетний юноша из Техаса Кристофер Эррера появился в отделении неотложной помощи больницы Хьюстона в 2012 году – его грудь, лицо и глаза были ярко-желтого цвета[649]. По словам лечащего врача Шрины Патель, они были «словно раскрашены маркером». У парня нарушилась работа печени из-за экстракта зеленого чая[650], который он купил в магазине здорового питания как жиросжигающую добавку. Повреждения оказались настолько серьезными, что потребовалась пересадка печени. Сейчас считается, что 20 % таких заболеваний начинаются из-за употребления пищевых добавок. Этот показатель утроился по сравнению с данными десятилетней давности.

Тем не менее большинство из нас знакомы с кем-то, утверждающим, что вылечился благодаря альтернативной медицине, будь то простуда, боль в спине или даже онкология. У моего близкого друга был диагностирован рак простаты, и ему прогнозировали жить шесть месяцев. «Приведите свои дела в порядок и сделайте то, что вы всегда хотели, – сказали ему, – например, отдохните на Гавайях». На что он ответил: «Я всегда хотел прожить долгую жизнь», – и ушел.

Он слышал о докторе, специализирующемся на нетрадиционной медицине. Врач сделал ему довольно много «альтернативных» анализов крови, по результатам которых назначил очень специфическую диету и физические упражнения. Список разрешенных и запрещенных продуктов настолько ограничивал выбор, что моему другу требовалось три или четыре часа в день только на то, чтобы приготовить еду. Он следовал диете и делал физические упражнения с теми же самоотдачей и вниманием, с которыми относился ко всем аспектам своей жизни, и с той же самодисциплиной, которая в 38 лет привела его к посту президента известной международной компании.

Смертный приговор, оставлявший ему всего полгода, был вынесен двенадцать лет назад. Мой друг процветает, чувствует себя лучше, чем когда-либо прежде. Он вернулся к звездной команде онкологов через два года после того, как они сказали, что он уже будет мертв, и те выполнили кучу анализов. Показатель ПСА был почти нулевым, а другие биомаркеры оказались в норме или в стабильном состоянии. Врачи отказывались верить, что этот пациент вылечил себя с помощью диеты и физических упражнений. «Должно быть, что-то было не так с анализами, когда вы пришли прошлый раз», – это все, что они смогли сказать.

Знаю еще несколько человек с похожими историями, и звучат они весьма убедительно. Я благодарен, что мои друзья выжили. Важно то, что это не научные исследования, а просто истории – таинственные и сложные. Они поднимают настроение, заставляют задавать вопросы, но, по сути, это байки. Множественное число слова «байка» не звучит как «данные»[651]. Не было никакого экспериментального контроля, пациенты не были случайным образом отнесены к тому или иному условию, не было ученого, который вел тщательный учет развития болезни или лечения. У нас нет возможности узнать, что было бы, если бы мой друг не изменил свой рацион и не занялся спортом: он мог бы прожить так же долго и не тратить восемьдесят часов в месяц, измельчая овощи на кухне. Или мог уже умереть. Не так давно я спросил, делал ли он еще раз биопсию либо томографию, дабы убедиться, что рак действительно исчез. «Зачем мне это? – спросил он. – Я более здоров, чем прежде; чувствую себя великолепно и не собираюсь что-либо делать на основании того, будто они что-то такое найдут».

История моего друга, победившего рак с помощью диеты и физических упражнений, не подчиняется логике науки, равно как и не противоречит ей. Она вне науки, потому что данные не были собраны признанным способом. Как и врачи, которые очень хотели верить в коронарное шунтирование и ангиопластику, потому что у них был механизм, объясняющий правдоподобие этих методов, точно так же мы готовы поверить, что диета и физические упражнения могут победить онкологию без какой-либо научной поддержки. Для нас это звучит достаточно правдоподобно, а интуиция подсказывает, что такие методы вполне реальны. Никто не имеет полного представления о взаимосвязи между питанием, физическими упражнениями, болезнями и здоровьем. Мы слышим историю и понимаем: «Да, возможно, в этом что-то есть». Чтобы понять, как мы себе объясняем это не данными, а правдоподобностью механизма, подумайте: если бы вместо диеты и упражнений мой друг спал вверх ногами в пирамидальной палатке, мы бы сказали, что это просто безумие.

Чтобы не пропустить возможность разработки новых эффективных методов лечения и препаратов, наука открыта для таких историй, как с моим другом, и в этом ее явное достоинство. Большинство научных открытий начинаются с простого, зачастую случайного наблюдения, которое затем сопровождается тщательным изучением. Вспомните про яблоко Ньютона или Архимеда, вытеснившего воду из ванны.

В запасе у «альтернативной медицины», вероятно, может отыскаться лекарство от рака или других недугов. В сотнях лабораторий по всему миру проводятся исследования, в ходе которых тестируются растительные препараты, нетрадиционные лекарства и методы лечения. Но до тех пор, пока не будет доказана их эффективность, они несут в себе опасность, поскольку могут сподвигнуть пациентов отложить поиск отработанного и эффективного лечения, и, следовательно, исцеление может быть отложено за точку невозврата. Именно так произошло со Стивом Джобсом: он отказался от операции, выбрав альтернативные методы – акупунктуру, пищевые добавки и соки, – которые, как стало ясно позже, не сработали[652]. Из-за этого он задержал традиционное лечение, которое, по мнению экспертов, вероятно, продлило бы его жизнь.

Каждый год в США тысячи людей умирают от болезней, которые можно предотвратить или вылечить с помощью «западной медицины». Научный метод за последние два столетия привел цивилизацию дальше, чем все другие способы за десять тысяч предшествующих лет. Исследователи в области здравоохранения понимают, что в их экспериментах на карту поставлена жизнь пациентов. Часто даже до завершения клинического испытания они могут увидеть явную эффективность метода и прекратить опыт на ранней стадии. Так они чуть раньше сделают новое лекарство доступным и ускорят его получение пациентами, которые больны настолько, что просто не могут ждать.

По правде говоря, некоторые из альтернативных методов – такие как диета и физические упражнения – действительно очень осмысленны, поскольку существует масса историй, похожих на сюжет с моим другом. Национальные институты здравоохранения США создали отдел нетрадиционной и альтернативной медицины для изучения таких методов исцеления с использованием всех инструментов современной науки[653]. До сих пор эти институты сообщают в основном об отсутствии эффектов или о достижении незначительных результатов. Они приводят лишь несколько случаев, когда альтернативные методы принесли людям пользу[654], и огромное их число – когда никакого эффекта не было. Например, в одном типичном исследовании почти 100 000 человек, отобранные случайным образом, получали витамин D и плацебо, чтобы подтвердить или опровергнуть предположение, будто витамин D способствует профилактике рака и заболеваний сердечно-сосудистой системы. Результаты показали, что 150 человек должны принимать витамин D в течение пяти лет, чтобы один из них выжил, однако среди оставшихся 149, кто его принимал, многие получили нежелательные побочные эффекты, в том числе камни в почках, панкреатит, ломоту в костях и усталость[655]. Мы не знаем о долгосрочных эффектах витаминной терапии, а новые данные связывают передозировку со смертностью[656]. Многое еще предстоит сделать в этом направлении.

Как думать, как действовать

Когда дело доходит до выбора лучшего варианта лечения, вы в значительной степени действуете по своему усмотрению. Придется собирать информацию и применять четырехпольную таблицу. Решение будет довольно сложным, если есть альтернативы с аналогичными рисками. Отчасти причина в том, что мы сильно отличаемся друг от друга по количеству риска, на который готовы согласиться, и дискомфорту (как психологическому, так и физическому), который готовы терпеть. Эта сторона принятия решений пациентами очень хорошо описана в книге Джерома Групмэна[657] и Памелы Хартцбанд Your Medical Mind («Медицинское мышление»[658]).

Есть ли у вас предубеждения относительно медицины? Они есть у всех. Хартцбанд и Групмэн описывают четыре типа пациентов: минималисты, максималисты, натуралисты и технологи[659]. Минималисты пытаются как можно меньше взаимодействовать с медициной и врачами. Максималисты думают, что любую проблему со здоровьем можно решить с помощью медицины. Натуралисты верят, что организм может исцелить себя сам, возможно, с помощью духовных практик или средств на основе растений. Технологи считают, что всегда есть новые лекарства или процедуры, которые лучше всего, созданного ранее, и именно они будут самыми эффективными.

Все они – представители экстремальных типов; у большинства из нас есть какие-то признаки каждого. Вы можете быть минималистом по отношению к стоматологическим проблемам, но максималистом, если дело касается ботокса и других процедур для «сохранения молодости». Можете быть натуралистом, если речь идет о лечении простуды или гриппа, но технологом, если требуется операция по удалению аппендикса. И все эти признаки взаимодействуют. Безусловно, есть натуралисты-максималисты, у которых дома полки заставлены травами, и технологи-минималисты, которые делают как можно меньше, но если нужно хирургическое вмешательство, попросят новейшую высокотехнологичную лазерную операцию, выполняемую роботом с системой управления на потоковом накопителе мощностью в 1,21 гигаватта. Понимание собственных предубеждений помогает более эффективно подойти к принятию решений и гораздо более продуктивно вести диалог врач – пациент. Вероятно, полезно прямо сказать врачу, к какому из этих типов вы принадлежите.

Однако понимание, как работают вероятности, как выглядят цифры в четырехпольной таблице, всегда полезно и будет доказывать свою ценность снова и снова, независимо от того, к какому типу вы относитесь. Допустим, скажут: если вы примете некое лекарство или пройдете курс лечения, то на 50 % снизите риск заболеть болезнью X. Звучит довольно убедительно. Однако не забывайте про базовые показатели. Вспомните сорокалетнюю женщину, которая размышляла о детях и ей объяснили, что, учитывая ее возраст (байесовский способ подхода к проблеме), вероятность рождения ребенка с определенным врожденным дефектом увеличивается в 5 раз. Предположим, что вероятность младенца с этим же врожденным заболеванием у более молодой женщины была только 1 к 50 000, тогда как у сорокалетней – 1 к 10 000. Это все еще очень низкий шанс. Базовый показатель дефекта довольно редок, так что даже пятикратное увеличение риска, хотя и впечатляет в процентном отношении, не имеет никаких практических последствий. Если это напоминает разговор о статистических махинациях (о которых мы говорили в главе 4), касающихся более низких показателей разводов для людей, познакомившихся в интернете, вы абсолютно правы. Снижение количества разводов на 25 %, с 7 до 5,3 %, ни на что не влияет. Увеличение или уменьшение такого рода риска может пройти тесты статистической значимости (в основном это представляет интерес для исследователей), но до сих пор не имеет никакого реального значения.

В другой ситуации, если вы столкнулись c вероятностью 80 %, что результат обернется катастрофой, и есть возможность снизить это количество на 25 %, то есть до шестидесятипроцентной вероятности, кажется, это стоит сделать: уменьшение на 25 % более значимо в верхней части шкалы. Почти у каждого есть эта черта. Мы знаем это благодаря идеям, разработанным в психологии и поведенческой экономике, известным как теория перспектив и ожидаемая полезность[660]. Для большинства из нас, нерационально принимающих решения, утраты проявляются больше, чем выгоды. Другими словами, боль от потери 100 долларов сильнее, чем удовольствие от выигрыша тех же 100 долларов. Иначе говоря, большинство из нас сделали бы все возможное, чтобы не потерять год жизни, вместо того чтобы получить дополнительный год. Одно из величайших открытий, сделанных Канеманом и Тверски, заключалось в том, что не существует линейной зависимости чувств от разочарования или приобретения. Это означает, что одинаковое количество выигрышей (или потерь) не вызывает равного чувства радости (или печали) – они возникают относительно текущего состояния. Если вы нищий, то получить один доллар очень важно. Если вы миллионер, все совсем иначе.

Есть и другие нелинейные зависимости: предположим, у вас диагностировали конкретное заболевание, и врач рекомендует лечение, которое на 10 % увеличит шансы выздороветь. При росте вероятности на 10 % мы чувствуем себя по-другому, отлично от первоначальных прогнозов на восстановление. Рассмотрим следующие сценарии:

А. Увеличение вероятности выздоровления с 0 до 10 %.

Б. Увеличение вероятности выздоровления с 10 до 20 %.

В. Увеличение вероятности выздоровления с 45 до 55 %.

Г. Увеличение вероятности выздоровления с 90 до 100 %.

Если вы из большинства, то вам наиболее убедительными покажутся сценарии А и Г, а не Б и В. В сценарии А уверенность в смерти меняется на возможность жизни. Это небольшая вероятность, но мы запрограммированы цепляться за жизнь и смотреть на светлую сторону, сталкиваясь с подобным выбором. Сценарий Г меняет возможность смерти на уверенность в жизни[661]. Мы стараемся не упустить возможности А или Г; чтобы решить, стоит ли игра свеч в случаях Б и В, мы хотим получить больше информации.

Наша интуиция недостаточно хорошо рассчитана понимать статистику или принимать рациональные решения в каждом конкретном случае – это основной момент, о котором Даниэль Канеман пишет в книге «Думай медленно… решай быстро»[662],[663]. К примеру, большинство из нас чувствительны к той форме, в которой проблема представлена – как она сформулирована, – настолько, что простые, даже смешные манипуляции могут в значительной степени повлиять на выбор решения и предпочтения[664]. Давайте рассмотрим гипотетические данные о результатах операции в случае онкологического заболевания и облучения. Что бы вы выбрали?

1a. Из 100 человек, перенесших операцию, 90 пережили ее, а 34 прожили еще пять лет.

1б. Из 100 человек, получивших лучевую терапию, все пережили процедуру, а 22 живут более пяти лет.

Если вы выбрали операцию, то принадлежите к большинству – результат через пять лет привлекает гораздо больше, даже когда это противоречит факту, будто непосредственный результат лучше при облучении.

Теперь переформулируем данные и посмотрим на них с точки зрения смертности, а не выживания: что бы вы предпочли?

2a. Из 100 человек, перенесших операцию, 10 умирают во время нее, а 66 – через пять лет.

2б. Из 100 человек, получивших лучевую терапию, ни один не умирает во время лечения, а 78 погибают через пять лет[665].

Две формулировки проблемы (или, можно сказать, обрамление) явно идентичны с математической точки зрения: 10 человек из 100 умирают или 90 человек из 100 выжили. Но психологически они очень отличаются. Люди чаще выбирают операцию в первом случае и облучение во втором. В первой паре сценариев внимание обращено на разницу результатов после пяти лет, где 34 % остались в живых после операции, но только 22 % – после лучевой терапии. Обрамление второй пары сценариев привлекает внимание к разнице в рисках от самой процедуры: облучение снижает вероятность немедленной смерти с 10 до 0 %. Этот эффект обрамления наблюдался не только у пациентов, но и у опытных врачей и бизнесменов, хорошо «заточенных» на восприятие статистических данных.

Другой аспект обрамления – большинство лучше воспринимает изображения, чем сухие цифры[666], что стало одной из причин изменения учебной программы в университетах: сложный материал представлен в виде графических презентаций, а не цифр. Один из опробованных врачами способов помочь пациентам лучше осознать риски заключается в визуальном отображении различных результатов для гипотетической группы из 100 человек. Графические изображения помогают оценить риск и принять правильные решения, потому что видна доля людей в каждой категории[667].

Еще один аспект психологии принятия решений – сожаление. Амос Тверски учил, что неприятием риска движет именно эта мощная психологическая сила. Мы склонны делать выбор, чтобы избежать разочарования, которое может возникнуть из-за неправильного решения, даже если его условия резко отличаются с точки зрения предполагаемой выгоды. Несмотря на то что при прохождении лечения X помощь получат только 10 %, к тому же есть риск побочных эффектов, вы выберете именно его, чтобы в будущем избежать сожаления – в том случае, если вдруг узнаете, что вы были среди 10 % людей, которым оно помогло бы. Эмоциональная цена разочарования может быть огромной. Как говорила женщина, пережившая рак молочной железы: «Мне сказали, что врачи не знают, поможет ли лучевая терапия после операции. Но я все думала: а если онкология вернется, а я не получу облучения? Чувствовала бы себя сумасшедшей».

Двум передним шинам на моем автомобиле пять лет, и по центру протектор еще очень хорошо сохранился, но я заметил, что он изнашивается по краям (это может быть из-за недостаточного давления в шинах или долгой езды по горным дорогам). Я спросил об этом специалиста, и он отметил, что через пять лет резина становится хрупкой и даже трескается, а это приводит к отделению протектора и брекера от остальной шины[668]. В сочетании с низким протектором по краям шины очень слабо защищают от опасности и могут проколоться.

Я наездил уже много сотен тысяч миль, имея только два или три прокола колес за всю жизнь, – ситуации были неопасные, но доставляли неудобства. Ты съезжаешь на обочину, поднимаешь на домкрате машину, ставишь запаску и, если все идет хорошо, немного пачкаешь одежду и опаздываешь на прием всего на полчаса. С другой стороны, если бы колесо пришлось менять во время ливня, или на горной дороге, или на шоссе без обочины, было бы намного неприятнее и, возможно, опаснее. Ни механик, ни Департамент транспорта США не могут дать точную информацию: какова вероятность, что мои шины лопнут до того, как центральный протектор износится окончательно и их все равно нужно будет менять. Даже без этих данных мое чутье – и чутье моего механика – говорят, что предполагаемая выгода или польза от замены двух шин намного ниже, чем стоимость этой замены.

Моему другу Алану нравится экономить деньги. Я имею в виду, он обожает это делать и всегда рассказывает, как купил посуду в магазине «Все за доллар» и одежду в магазине «Армии спасения». Дело не в том, что он не может позволить себе больше, – у него много денег, просто он чувствует себя чемпионом в борьбе с потребительской культурой современного мира. Алан с большим удовольствием хвастался бы, что сэкономил 200 долларов, потому что не поменял старые шины, и готов пойти на риск, не понимая вероятности будущих неудобств. Я же больше склонен тратить деньги в обмен на удобство и безопасность. Другие любят дополнительные гарантии и готовы за это платить. Это, по сути, предусмотрительность: если страхование на случай пожара было бы таким хорошим предложением для владельцев жилья, страховые компании не становились бы богатыми международными корпорациями. А они становятся, и не сомневайтесь: им это выгодно. Но нам нравится спокойствие, которое дает страховка. Я купил новые покрышки. (Алан прочитал этот отрывок и хочет, чтобы я сказал вам: он думает, будто я принял решение, вызванное иррациональными опасениями, и слишком беспокоюсь о ненужных вещах.) Сожаление играет огромную роль в таких решениях. Если я испорчу хороший пикник, или комплект одежды, или попаду в аварию, потому что не потратил эти 200 долларов, я буду чувствовать себя придурком. Если Алан сможет проездить еще два года на изношенных шинах, он радостно помашет двумя бумажками по 100 долларов перед моим носом и скажет, что я был глуп, потому что излишне беспокоился.

Безусловно, принятие медицинских решений также обусловлено страхом сожаления. Некоторые готовы терпеть неудобства и дискомфорт сейчас, пытаясь избежать даже пятипроцентной вероятности, будто что-то пойдет не так, и не говорить себе: «Если бы я сделал то, что врач рекомендовал! Что со мной? На карту поставлена жизнь!» Алан, с другой стороны, хочет получить максимальное удовольствие в этот момент и ценит свободу делать то, что ему нравится, без ограничений образа жизни или медицинских процедур, которые сегодня для него не важны.

Лучшая стратегия для организации медицинской информации в подобных случаях: вооружиться самой точной статистикой, а также понять собственные предубеждения и способность смириться с рисками и сожалением. Если вы растерялись или не знаете, как поступить, друзья и семья часто помогают вам и напоминают об основных жизненных ценностях, на которые вы до этого равнялись.

Медицина, математика и разумный выбор

Другие главы книги в основном связаны с вниманием и памятью, однако великим инструментом для принятия решений по важным для нас вопросам оказывается математика. Ее еще называют королевой наук. Иногда она кажется скучной бездушной арифметикой, но чтобы выстроить образ мыслей в жизненных ситуациях, нам в итоге придется пересмотреть неизменное отвращение к тому, что иногда представляется бесчеловечным анализом вероятностей и математических расчетов.

В тот момент, когда предстоит сделать трудный выбор, последствия которого могут оказаться самыми серьезными; когда вы боитесь, сбиты с толку или впадаете в отчаяние; когда жизнь и в самом деле на грани, – поверьте в цифры. Постарайтесь собрать как можно больше информации и проработать ее со специалистами. Если вам нужна операция, пусть ее проведет тот, кто делал это уже много раз. Вам, как генеральному управляющему своим здоровьем, нужно понять, как отнестись к информации от врачей, и проанализировать ее в четырехпольных таблицах, применяя байесовские рассуждения. У большинства нет столь тонкой интуиции, как у доктора Грегори Хауса, поэтому надо перестать гадать, а принимать связанное с медициной решение нужно только после превращения своих догадок в цифры, поддающиеся оценке и анализу.

Чтобы принять решение и взвесить все с математической точки зрения, потребуется некоторое время. Обсудите это с врачом, и если ему неудобно использовать статистику, найдите того, кто на это способен. Важно преодолеть нежелание задавать вопросы доктору или спорить с ним. Возьмите на прием близкого человека, который поддержит вас. Убедитесь, что будет достаточно времени для такого разговора, спросите специалиста: «Сколько у вас на меня времени?»

Когда мы заболеваем или получаем травму, то отдаем свою жизнь под контроль профессионалов, однако так не должно быть. Мы можем сами брать ответственность в случае болезней: нужно узнать о них как можно больше и обратиться за советом не к одному врачу. Медики тоже люди. Конечно, у всех разные характеры, стили работы и сильные стороны. Важно найти того, кто вам подходит, понимает, что вам нужно, и может помочь. Ваши отношения не должны быть похожи на коммуникацию ребенка и родителя: вы должны стать партнерами, у которых общее дело и одна цель.

Глава 7. Организация информации в деловом мире