0,05. Доказательная медицина от магии до поисков бессмертия Талантов Петр

Клинические рекомендации

На что опираются в своей работе современные врачи? Теоретически в их распоряжении весь инструментарий доказательной медицины. Идеальный образ предполагает, что каждое решение основано на данных высококачественных клинических испытаний и метаанализов. Но так ли это в реальности?

Представьте себя российским врачом. Небольшой заработок вынуждает многих работать больше чем на одну ставку, в нескольких местах, брать дежурства по ночам и в выходные. При этом дома вас ждут дети с невыученными уроками и домашние дела. Более 70% врачей в России – женщины, и это значит, что изрядная часть работы по хозяйству, скорее всего, тоже лежит на вас. Есть ли у вас время и силы знакомиться с последними публикациями в медицинских журналах? Есть ли у вас доступ к этим публикациям и достаточен ли ваш английский язык для того, чтобы их читать и критически анализировать?

В 2004 году в США посчитали, сколько времени должен ежедневно тратить врач общей практики, чтобы быть в курсе всех последних исследований. На беглое ознакомление с 7287 статьями, опубликованными в 341 журнале, требуется 627,5 часов в месяц. Или, если вычесть выходные дни, 29 часов в сутки. Нужно добавить, что с 2004 года количество публикуемых статей выросло как минимум в два раза.

Эта оценка сделана на основе скорости чтения статей эпидемиологами, у которых есть соответствующие навыки и опыт. Большинство врачей, какими бы хорошими специалистами они ни были, не умеют интерпретировать и критически оценивать научные публикации – их этому не учат. Кроме того, большинство врачей не владеют английским языком и не имеют доступа к полным текстам статей, а доступных бесплатно абстрактов недостаточно для критического анализа. Не удивительно, что идеальный образ опирающегося только на научные данные врача имеет мало отношения к реальности.

На чем же тогда основаны клинические решения? Потраченные на учебу долгие годы не гарантируют применимости полученного знания – оно обновляется с огромной скоростью, и часть того, что рассказывают студентам в аудиториях, устаревает уже к моменту получения диплома. Другая часть неактуальна еще при передаче студенту: программа, учебные материалы и знания преподавателей не поспевают за новой информацией. Столь быстрое устаревание знания может влиять на результаты лечения. Исследование 2017 года показало, что смертность пациентов тем выше, чем старше лечащий врач. Одно из возможных объяснений – устаревание профессиональных знаний[262].

Решение проблемы – в непрерывном образовании, о котором мы говорили выше. Другой инструмент – клинические рекомендации или, как их еще называют, протоколы лечения[263]. Это регулярно обновляемые документы, которые описывают актуальные подходы к диагностике и лечению конкретных болезней. Их создают специально собранные группы экспертов, которые оценивают и суммируют существующие данные и ранжируют методы лечения на основе убедительности доказательств в их пользу. Например, если рекомендация подтверждена крупными РКИ надлежащего качества или систематическими обзорами, ее относят к классу А, а если только небольшими клиническими исследованиями – к классу B и так далее. Предполагается, что создаваемый таким образом документ абсолютно прозрачен: утверждения подтверждены ссылками на источники, а составители раскрывают возможный конфликт интересов[264].

В идеальной ситуации клинические рекомендации исполняют роль той самой “прокладки” между врачом и научными публикациями, своевременно и объективно систематизируя новейшие данные. Ожидаемо на практике не все так гладко. Проверка американских клинических рекомендаций 2007 года показала, что хотя в 70% случаев они подкреплены ссылками на РКИ и систематические обзоры, лишь в половине случаев источники выбраны правильно. Проблема заключалась в суррогатных исходах и в том, что РКИ провели на популяции, отличавшейся от той, для которой написаны рекомендации. В качестве примера приведена рекомендация использовать спироналоктон у пациентов с артериальной гипертензией, основанная на РКИ, не содержащем отдельного вывода касательно таких больных.

Причин неудовлетворительного качества клинических рекомендаций несколько. Тут и неготовность признать, что в некоторых областях просто нет хороших исследований и обоснованных методов лечения. И влияние собственных идей экспертов, их профессиональных привычек. И, к сожалению, конфликт интересов. В странах, где его наличие можно проверить, примерно половина авторов клинических рекомендаций отчиталась о финансовых связях с производителями упомянутых в них лекарств. Еще четверть “забывала” это сделать. В России установить конфликт интересов такого рода крайне сложно. Возможно, именно это объясняет отдельные необоснованные рекомендации, не выдерживающие никакой критики.

Хотя следование добросовестным клиническим рекомендациям может улучшить результаты лечения, приверженность им врачей невысока. Все попытки ее оценить дали скромный результат. Так, лишь половина пациентов с артериальной гипертензией получала препараты, рекомендованные к назначению в первую очередь. Только 60–70% соответствия выявили в родовспоможении, 50% – в лечении неотложных состояний.

Некоторые врачи недолюбливают клинические рекомендации, видя в них ущемление своей самостоятельности. Или считают, что опыт дает им основания принимать другие решения. Но никто не подразумевает под этим, что перепробовал все возможные способы лечения и поэтому знает, какое из них лучше. Как показывает глубинное интервьюирование, под опытом врачи понимают набор простых правил, эвристик[265], которые формируются за время работы. Они складываются из узнанного на обучении, конференциях, из рекламы. Очень большую роль играет информация, полученная от коллег, а на раннем этапе карьеры – от вышестоящих авторитетных коллег. Прочитанное в клинических рекомендациях тоже играет роль, но не определяющую. Хотя все специалисты знают об их существовании, не каждый хотя бы раз знакомился с их содержанием.

Иногда опора на это неформальное знание оправдана: клинические рекомендации не могут алгоритмизировать все ситуации, и личный опыт порой подсказывает решение или указывает на то, что рекомендации не годятся для конкретного пациента, например из-за повышенного в этом конкретном случае риска осложнений. Однако опыт одного врача не заменит результата работы тысяч специалистов. А с учетом того, как формируется личный опыт, за ним может скрываться многолетнее повторение одних и тех же ошибок.

Очень сложно оценить, какая доля получаемого пациентами лечения обоснована. В 2012 году два французских врача взяли на себя труд проанализировать исследования по 4 тысячам зарегистрированных во Франции лекарств и пришли к выводу, что только половина препаратов имеет приемлемые доказательства эффективности. Хотя критики отметили несистематический подход и использование устаревшей информации, этот вывод может быть близок к реальному положению дел. Интересны выводы обзора всех опубликованных в 2001–2010 годах в престижном The New England Journal of Medicine исследований, перепроверявших уже применяемые методы лечения. Предполагаемую эффективность подтвердили только в 38% случаев, в 40,2% случаев метод сочли бесполезным или вредным, в остальных результат был неопределенным.

Насморк левой ноздри

Ситуация в России как минимум не лучше. Общемировые проблемы усугубляются существованием целых классов препаратов, не признанных в большинстве стран мира. Есть основания считать, что их эффективность недостаточно доказана из-за относительно низких требований к доказательствам эффективности и безопасности, предъявляемых при регистрации лекарств в России. Хотя в последние годы процедура проверки новых лекарственных препаратов ужесточается, требования к дизайну регистрационных клинических испытаний у нас по-прежнему мягче, чем в Евросоюзе, США и других развитых странах.

Препарат “Кагоцел” российского производителя “Ниармедик” занимал в первой половине 2018 года пятую строчку в рейтинге самых популярных в России лекарственных брендов. За эти полгода его продажи составили 3,2 миллиарда рублей. Препарат включен в “Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов”, что увеличивает объемы продаж за счет государственных закупок. “Кагоцел” используется для лечения гриппа и других простудных инфекций и входит в клинические рекомендации по лечению гриппа у взрослых. Предполагаемый механизм его действия – стимулирование выработки организмом участвующего в иммунном ответе интерферона[266], что должно обеспечивать более сильную защитную реакцию на вирусную инфекцию и более быстрое излечение. При этом в США и Евросоюзе такой механизм лечения простудных заболеваний не признан, подобные лекарства на рынке отсутствуют.

Некоторые эксперты высказывали сомнения в безопасности “Кагоцела”. Потенциальный риск заключается в том, что это производное госсипола – вещества, подавляющего репродуктивную функцию (одно время даже рассматривалась возможность использовать его как противозачаточное). Резонно предположить, что с учетом этого факта и не признанного во многих странах механизма действия регистрирующий орган подверг безопасность и эффективность “Кагоцела” самому пристальному анализу. Однако изучение опубликованных материалов вызывает удивление. В исследованиях, на основании которых могло быть выдано разрешение применять препарат для лечения детей, количество участников невелико, а дизайн далек от совершенства. В самом крупном РКИ, которое удается найти, участвовало лишь 120 детей, и оно не было двойным слепым, при этом информация о нем минимальна. Длительное наблюдение для исключения отдаленных нежелательных эффектов в ходе этих исследований не проводилось. И хотя впоследствии было сделано наблюдательное исследование, которое могло бы исключить или подтвердить риск бесплодия, в опубликованных результатах об этом нет ни слова: складывается впечатление, что вопрос просто не изучался.

Другая вызывающая недоумение у зарубежных специалистов, но широко распространенная в России группа препаратов – нейропротекторы. Производители объясняют их действие предохранением тканей мозга от повреждения, и они широко применяются при инсультах, эпилепсии и других неврологических заболеваниях. Процедура изготовления препаратов могла бы обеспечить нейропротекторам достойное место в античных и средневековых фармакопеях. Например, “Кортексин” представляет собой выжимку головного мозга крупного рогатого скота и свиней. Как, по мнению производителя, это должно помогать мозгу пациента – не совсем ясно.

Отсутствие этих препаратов на многих крупных рынках, вероятно, связано с качеством доказательств их эффективности и безопасности. Так, в клиническом испытании “Кортексина” участвовало 272 человека, что относительно много по российским, но мало по мировым стандартам. В этом эксперименте пациенты были разделены на три группы, двум из которых давали “Кортексин”, третья получала плацебо. В результате смертность в группах “Кортексина” оказалась выше, чем в группе плацебо, – 2,9% и 4,2% против 0%, количество осложнений тоже было выше в группах “Кортексина”. Хотя различия не удовлетворяли выбранному авторами критерию статистической значимости, это могло быть вызвано как их случайным характером, так и недостаточной статистической мощностью, обусловленной малым количеством участников. Но ни более крупных клинических испытаний, ни длительных наблюдательных исследований, которые могли бы подтвердить или исключить риск, обнаружить не удалось.

Чтобы в полной мере оценить качество российских медицинских исследований, вы можете не читать этот фрагмент и самостоятельно разобрать статью “Использование препарата “Коризалия” у детей с острым инфекционным и персистирующим аллергическим ринитом”, опубликованную в четвертом номере журнала “Доктор.ру” за 2017 год, ее несложно найти в интернете. Если вы добрались до этой страницы, ваших знаний для самостоятельного анализа уже достаточно.

Статья рассказывает об исследовании эффективности гомеопатического препарата “Коризалия”, произведенного компанией Boiron, и опубликована в конце 2017 года в журнале “Доктор.ру”, который позиционирует себя как рецензируемый. Исследование проводилось на кафедре детских болезней Первого МГМУ им. И. М. Сеченова под руководством заведующей кафедрой Н. А. Геппе. Фактически под видом одного исследования проведено два: в первом участвовало 39 детей с острым ринитом, в во втором – 38 с аллергическим. Цель исследования – изучение эффективности препарата. Авторы приходят к выводу, что он эффективен. Однако при этом:

• Количество участников очень мало.

• Это наблюдательное исследование, а не рандомизированный клинический эксперимент, а значит, оно в принципе не подходит для ответа на вопрос об эффективности лекарства[267].

• Авторы оценивают время, прошедшее с начала наблюдения до момента исчезновения симптомов. При этом нет никакого способа понять, сколько времени прошло с начала заболевания. Очевидно, что, если наблюдение в одной группе начато не сразу, а через пару дней после начала простуды, с момента начала наблюдения до исчезновения симптомов пройдет меньше времени.

• Симптомы оценивают неослепленные врачи[268].

• При этом оценивается огромное количество показателей, в том числе экзотические – “скорость воздушных потоков”, “двигательная активность целлиарного эпителия”, все замеры сделаны отдельно для правой и левой ноздри. Поправки на множественные сравнения нет. В главе 14 мы обсуждали, что такое p-хакинг и как он помогает преодолеть порог статистической значимости даже в отсутствие реальных отличий в сравниваемых группах. И авторам это удалось: был обнаружен статистически значимый эффект (p < 0,05) препарата. Впрочем, только для левой, но не для правой ноздри.

• Самое интересное – что и с чем сравнивалось. Пациенты во всех группах принимали “Коризалию”, а все статистически значимые результаты касаются сравнения симптомов в первый и последний день наблюдения. Таким образом, авторам удалось продемонстрировать, что насморк статистически значимо проходит через пару недель болезни. Что, конечно, не является достаточным основанием для выводов об эффективности “Коризалии”.

• Конечно, возникают сомнения в том, что статья проходила рецензирование. Хотя в ней нет никакого упоминания о конфликте интересов, главный редактор журнала Н. А. Геппе и руководитель исследовательской группы Н. А. Геппе – одно и то же лицо. По всем признакам, это маркетинговое исследование, цель которого – лишний раз напомнить читателям о существовании препарата. В этом же номере журнала размещены рекламные модули “Коризалии”.

Исследования, которые преследуют исключительно коммерческие цели, особенно на детях, противоречат и букве, и духу Хельсинкской декларации и абсолютно неэтичны.

Хирургия и психотерапия

Несколько слов нужно сказать о двух областях медицины, где доказательная практика внедряется особенно медленно, – это хирургия и психотерапия.

Значительная часть хирургических методов не проверена в рандомизированных клинических испытаниях. Причина в мало регулируемом характере хирургии: в отличие от лекарственных препаратов новая операция не проходит формальной процедуры одобрения, в которой нужно доказать ее эффективность и безопасность. Достаточно того, что ожидаемый эффект кажется хирургу биологически правдоподобным. Даже давно существующие операции разные хирурги выполняют по-разному – по сути, под одним названием могут скрываться очень отличающиеся манипуляции. При этом каждый хирург может считать оптимальным именно свой метод и найдет для этого достаточно теоретических аргументов.

Еще одна причина немногочисленности хирургических РКИ – сложности с финансированием таких исследований. Поскольку хирургическая операция не может стать чьей-то собственностью, бизнес не заинтересован в спонсировании исследований, а денег государственных и некоммерческих организаций не хватает. Ранее мы говорили о том, что финансирование РКИ производителями лекарств снижает их объективность. Но ситуация, когда медицинская индустрия не заинтересована оплачивать исследования, немногим лучше.

Существует и этическая проблема. Во время плацебо-операции пациента вводят в наркоз и делают хирургический разрез, который зашивают, не производя больше никаких манипуляций. Пациент не получит от такого участия в эксперименте никакой пользы, но ему будет причинен заведомый вред: как минимум боль и шрам от разреза, побочные эффекты наркоза. Этот аргумент часто звучит из уст противников проведения хирургических РКИ. Но это вызывает другой, не менее серьезный вопрос: насколько этично продолжать оперировать миллионы людей, не будучи уверенными, что операция приносит пользу?

Иногда кажется, что хирургия не может не быть эффективной. Идея физического устранения источника проблемы выглядит простой, наглядной и убедительной. В этом тоже есть немного магического мышления: мы охотно верим в то, что легко вообразить. Тем временем на практике популярные хирургические методы не всегда проходят проверку контролируемым экспериментом. Сделанный в 2014 году систематический обзор РКИ показал, что в половине случаев разница между группой с настоящей операцией и группой плацебо отсутствовала. В остальных случаях разница была в пользу операции, однако размер эффекта часто был невелик. Серьезные побочные эффекты ожидаемо чаще наблюдались в экспериментальных группах.

Первое хирургическое исследование с плацебо-контролем было проведено в 1959 году. Процедура перевязки внутренней маммарной артерии для лечения стенокардии считалась проверенной на многих пациентах и животных. Описание механизма ее эффекта было биологически правдоподобным. Но слепое испытание не выявило различий между группами. Другой широко известный пример – лечение болезни Паркинсона путем трансплантации эмбриональных дофамин-продуцирующих клеток в мозг пациента. Неослепленные исследования были положительными, пациенты сообщали об улучшении, но слепое плацебо-контролируемое исследование не показало статистически значимой разницы. Еще один классический пример – артроскопия коленного сустава. Эта процедура долгое время считалась эффективным методом лечения остеорартрита или разрыва коленного мениска. Когда эта современная эндоскопическая операция пришла на смену открытой хирургии колена, никто даже не задался вопросом, есть ли от операции польза. Позже несколько плацебо-контролируемых испытаний показали, что бесполезны оба варианта операции. Тем не менее в мире до сих пор делают до двух миллионов артроскопий коленного сустава ежегодно.

Список хирургических методов, не выдержавших проверки контролируемым экспериментом, можно продолжать долго. Увы, еще длиннее будет перечень операций, которые никогда не проверялись в высококачественных РКИ. К сожалению, многие хирурги считают собственный опыт достаточным основанием для выбора того или иного вмешательства.

Опыт хирурга, безусловно, важен: противоположно результатам исследования, показавшего, что результаты молодых терапевтов лучше, исследование выживаемости хирургических пациентов показало, что она выше у более опытных хирургов. Одно из возможных объяснений: навыки хирурга со временем совершенствуются[269]. Но это не отменяет того, что выбор метода лечения лучше делать на основе результатов РКИ надлежащего качества, а не суждений одного, пусть даже блестящего специалиста.

Психотерапией называют лечение с помощью беседы и других психологических техник. Существует более 400 типов психотерапии, каждый из которых основан на своей теории, и часто эти теории противоречат друг другу. Интересно, что при этом все виды психотерапии эффективны примерно в одинаковой степени. Сделанный в 1975 году обзор сорока исследований, показал, что все методы привели к улучшению даже в тех случаях, когда терапевтическое вмешательство было минимальным. К такому же выводу пришли авторы сделанного в 1977 году обзора 375 исследований и обзора 435 исследований, сделанного пятью годами позже. Результат повторялся и в последующих обзорах. Из чего, вероятно, следует, что все методы психотерапевтического воздействия не имеют собственного эффекта, а приносимая ими польза – результат общения с врачом, внушаемых им позитивных ожиданий и происходящего со временем естественного улучшения самочувствия.

Интересен проведенный в 1979 году эксперимент, в котором испытавших стресс студентов колледжа распределяли между психотерапевтами с 20-летним стажем и профессорами английского, истории, философии и математики без психотерапевтического опыта, но умеющими расположить к себе и известными душевной теплотой. Профессора справились не хуже психотерапевтов. Это подкрепляет предположение, что эффект психотерапии обусловлен самим контактом с врачом, его вниманием и поддержкой, а не специфическими приемами того или иного метода. Иначе говоря, психотерапия сводится к эффекту плацебо.

Экспериментальная проверка этой гипотезы – задача нетривиальная. Для этого нужно провести контролируемый эксперимент, в котором мы сравним психотерапию и имитирующее ее плацебо. Но здесь возникают две проблемы: техническая и концептуальная. Техническая заключается в сложности выбора плацебо для контрольной группы. Если в случае с лекарством отделить фармакологический эффект от психологического можно, убрав из таблетки действующее вещество, то в случае психотерапии весь эффект – психологический. Были опробованы разные варианты психотерапевтического плацебо: прослушивание аудиозаписей и просмотр видеозаписей врача; молчаливая встреча с психотерапевтом, в ходе которой он и пациент сидят рядом, не произнося не звука; нейтральная беседа на отвлеченные темы, не касающаяся психологических проблем пациента. Но все эти приемы не выполняют главную функцию плацебо: и пациент, и врач всегда знают, что происходит – лечение или имитация, а значит, ожидания в контрольной и экспериментальной группах будут разными.

Концептуальная проблема в том, что граница между истинным специфическим воздействием психотерапии и эффектом плацебо условна. Ответ на наш вопрос зависит только от того, какие определения мы для них выберем. Поэтому важны не те исследования, которые пытаются выделить из психотерапии ее “истинный” эффект, а те, что сравнивают разные виды психотерапии между собой. Даже если мы назовем все влияние психотерапии эффектом плацебо, понимание, какой его вариант сильнее, имеет клиническое значение.

По мере распространения доказательной медицины некоторые виды психотерапии начали позиционировать себя как более доказательные, чем остальные. Здесь выделяется когнитивно-поведенческая терапия (КБТ) – комплекс методов, основанных на когнитивных и поведенческих подходах. Когнитивные исходят из того, что психологические проблемы вызваны нелогичными и нерациональными мыслями пациента, и направлены на их изменение. Поведенческие пытаются изменить поведение человека путем оперантного обучения – подкрепляя желательное поведение. Вопреки имиджу “доказательной психотерапии” данные скорее не подтверждают преимущество КБТ над остальными методами. Хотя метаанализ 2010 года показал, что она эффективнее психодинамической терапии, преимуществ перед другими методами выявить не удалось. Метаанализ 2013 года оценил эффективность разных психотерапевтических подходов к лечению депрессии и не нашел различий. Два метаанализа 2014 года обнаружили небольшое преимущество КБТ, однако сделанный в 2017 году критический разбор показал, что исправление некоторых недостатков исследований сводит обнаруженную разницу на нет или делает ее незначительной.

Важно помнить, что рядом с эффектом плацебо существует эффект ноцебо. Ожидания пациента могут меняться в обе стороны, поэтому психотерапия способна вызвать не только улучшение, но и ухудшение состояния больного. Так, кокрейновский обзор эффективности дебрифинга стресса критических инцидентов дал довольно неожиданный результат. Эта методика была разработана для оказания помощи группам людей, переживших стрессовые или трагические события, например сотрудникам служб спасения или жертвам насильственных преступлений. Ее цель – предотвратить развитие посттравматических расстройств. Систематический обзор 2009 года показал, что вопреки ожиданиям эта популярная методика не только не приносит пользы, но и в ряде случаев ухудшает состояние. Негативные результаты были получены и для некоторых других методов, например психотерапии диссоциативного расстройства идентичности и групповой терапии для подростков с расстройствами поведения.

Альтернативная медицина

Термином альтернативная медицина (синонимы – комплементарная, интегративная) объединяют множество медицинских систем с неподтвержденной эффективностью, опирающихся на феномены, существование которых не доказано и часто несовместимо с современной наукой.

Альтернативная медицина – явление в первую очередь маркетинговое. Она часто противопоставляет себя “обычной” медицине, подчеркивая ее реальные или воображаемые недостатки. Альтернативные методы обычно позиционируют как “натуральные” – в противоположность “искусственным, химическим” методам обычной медицины. Или как направленные на восстановление всего человека, а не на решение узкой проблемы, чем якобы занимаются остальные врачи. Отсюда еще два распространенных самоназвания – натуропатия и холистическая медицина.

Несмотря на постоянное противопоставление “официальной” медицине, альтернативная использует каждую возможность стать ее частью и хорошо встроена в систему профессионального образования, сертификации и научных публикаций. Вопреки образу, который транслируется пациентам, и тому, как альтернативная медицина эксплуатирует недоверие к государству и медицинской индустрии, она не является альтернативой сложившейся системе и вступает в конфликт только с накопленным знанием и здравым смыслом.

Тысячелетиями разные медицинские течения существовали параллельно, борясь за рынок, критикуя и атакуя друг друга. Но, по мере того как благодаря профессиональному образованию и слиянию с остальной наукой медицина становилась все более цельной системой теории и практики, появлялась возможность играть на контрасте с ней. Так, семья Перкинсов уже в XVIII веке рекламировала свои вытягиватели как полную и экономически оправданную замену недешевым визитам врача. А начиная с XIX века распространилось противопоставление лечению “химией”[270]. Отсылка к помощи сил природы, отказу от токсичных веществ уже тогда находила свою аудиторию – некоторые люди безусловно предпочитают натуральное и опасаются искусственного. Так появились несколько популярных течений: основанная на манипулировании конечностями и позвоночником хиропрактика, лечащая все болезни водой гидропатия и фармакология без лекарств – гомеопатия.

Альтернативные течения эксплуатировали один удобный недостаток медицины: она перестала быть понятной для пациента. Медицина все дальше уходила от важного преимущества магии – возможности легко представить, что происходит в твоем теле. Действие дигоксина и хинина, как бы они ни были эффективны, невозможно вообразить. Вместо простого и понятного символа лекарства стали черным ящиком: вы можете доверять им или нет, но вряд ли можете понять. В силу этого основанные на очищении и символах практики выглядели в глазах пациента более убедительными и привлекательными.

Впрочем, не считая отдельных всплесков интереса к некоторым методам, популярность альтернативной медицины была невелика. Существующий сейчас огромный рынок образовался только в 70-е годы XX века. Контркультурное движение 60–70-х создало моду на противопоставление себя системе, государству, официальной точке зрения и современной науке, что в сочетании с интересом к восточным мистическим течениям и всему “духовному” дало уникальную возможность для продвижения альтернативы обычной медицине. Под этим флагом были объединены несколько полузабытых, оказавшихся на обочине рынка течений и завезенные из Азии экзотические практики. Успех был феноменальным: к концу XX века до 40% жителей западных индустриальных стран пользовались тем или иным альтернативным методом. Всего за пару десятилетий альтернативная медицина стала мощнейшим брендом, бизнесом с многомиллиардными оборотами.

Посмотрим на некоторые из методов альтернативной медицины поближе. Гомеопатия была создана в самом конце XVIII века немецким врачом Самуэлем Ганеманом. Концепция вполне соответствовала духу времени: Ганеман утверждал, что все болезни вызваны тремя нематериальными миазмами – псорой (чесотка), сикозисом (бородавки) и сифилисом (венерические заболевания). Загнанные лечением внутрь организма, миазмы становятся причиной хронических заболеваний. Ганеман предлагал бороться с ними субстанциями, вызывавшими те же симптомы, что и болезнь. Субстанции следовало многократно разводить, встряхивая особым образом. По мнению Ганемана, это лишало их нежелательных эффектов, сохраняя и усиливая полезные. Ганеман явно противопоставлял свой метод всей остальной медицине, для которой придумал термин аллопатия, подразумевающий лечение противоположным.

Все, что имело смысл в контексте XVIII века, утратило его в последующие. Развитие химии сделало неизбежным вывод, который Ганеман никак не мог предвидеть: в его многократных разведениях не оставалось ни одной частицы того, что он разводил. Не зная о молекулярной структуре вещества и о конечном числе молекул в единице объема, Ганеман считал, что просто уменьшает количество действующей субстанции. Еще менее актуальными идеи Ганемана стали после открытия микроорганизмов и их роли в инфекционных заболеваниях: было очевидно, что как минимум у некоторых болезней есть вполне материальные причины. Гомеопатия все больше превращалась в предмет насмешек и развлечений: в XIX веке было модно устраивать публичные эксперименты, в ходе которых гомеопатам предлагали отличить их собственные препараты от обычных сахарных шариков – с довольно предсказуемым результатом. Хотя гомеопатия существовала во многих странах, например была традиционно популярна у представителей британского высшего света, она пользовалась очень ограниченным спросом и не покидала пределы гомеопатических аптек и кабинетов немногочисленных врачей-гомеопатов.

В семидесятые годы XX века для гомеопатии настало время больших возможностей. Чтобы не упустить растущий спрос на альтернативу традиционной фармакологии, понадобилась новая упаковка. Ее, как и другие альтернативные методы, стали позиционировать как натуральное лечение с помощью сил природы. Неизвестным науке способом, утверждали производители, она активирует естественные ресурсы пациента и приводит к выздоровлению. Вероятно, Самуэль Ганеман переворачивался в гробу: его критика медицины строилась как раз на том, что, очищая пациентов клизмами и кровопусканием, она тщетно пытается имитировать бестолковую природу и неэффективные защитные реакции организма.

Они копировали природу [писал Ганеман], которая не может, подобно искусному хирургу, излечить рану, соединив ее края, сблизить и соединить части переломленной кости, лежащие на удалении друг от друга и образовавшие избыток нового костного вещества, наложить лигатуру на пораненную артерию, но способствует своими усилиями смертельному кровотечению. Она не знает, как вправить вывихнутое плечо, но вызывает опухоль, препятствующую вправлению; пытаясь удалить инородное тело из радужной оболочки, она разрушает весь глаз нагноением; при ущемлении грыжи все ее усилия оканчиваются гангреной кишок и смертью[271].

В XX веке гомеопатия в сознании потребителя встала в один ряд с полумистическими восточными методами, претендующими на восстановление баланса пронизывающей все живое таинственной силы. Суть учения была в угоду продажам перевернута с ног на голову. Желчный Ганеман называл эту жизненную силу не иначе, как “величайшим злом нашего земного бытия, искрой, зажигающей бесчисленные болезни, терзающие человечество сотни и тысячи лет, хронические миазмы – псору, сифилис, сикоз, – ни один из которых не может быть ею не только изгнан, но хотя бы немного ослаблен”.

Еще одно массовое заблуждение, созданное маркетингом: будто гомеопатия лечит травами. На самом деле в ее приготовлении используют и искусственные, химические и даже токсические субстанции.

Новый образ гомеопатии имел большой успех. С конца 70-х продажи увеличились на порядок буквально за несколько лет. Обороты компаний-производителей выросли в разы, появилось множество новых. Реклама обыгрывала тему натуральности и противопоставляла гомеопатию опасным традиционным лекарствам. Одна за другой большими тиражами выходили книги, содержавшие такие советы: “Раз образ пенициллина опорочен печальной реальностью аллергических реакций, почему не попробовать белладонну (гомеопатическое, а значит, безопасное лекарство, приготовленное из смертельно опасного паслена), самое уместное лечение стрептококкового воспаления горла”. Рост продолжался вплоть до начала XXI века. В 2015 году продажи гомеопатических препаратов в США составили по разным оценкам от одного до 2,9 миллиарда долларов. В СССР гомеопатия не имела легального статуса до 1995 года, когда вышел приказ Минздрава, делающий ее частью системы медицинской помощи. Уже в 2015 году продажи в России составили 9,1 миллиарда рублей.

Гомеопатия построена на тех же принципах, что символическая магия или доктрина сигнатур Парацельса. Врач-гомеопат внимательно осматривает и опрашивает пациента, узнает не только о симптомах болезни, но и об обстоятельствах жизни, особенностях личности. На основе этой информации он подбирает лекарства, которые изготавливают не только из трав, но и из токсичных ртути, свинца, радиоактивного урана. Встречаются и совсем экзотические субстанции вроде обломков затонувшего корабля, света планеты Венера или фрагментов Берлинской стены. Впрочем, это не имеет большого значения: после многократных разведений от них не остается ни одной частицы.

Вот как описывает логику подбора препарата в интервью изданию “Коммерсантъ Деньги” врач-гомеопат:

Некоторым пациентам я даю лекарство из устричной раковины. Смотрите: внутри раковины живет моллюск, а внутри него может скрываться жемчужина. Устрицы рождаются в океане в виде монад: после оплодотворения их уносит в океан, и единственное, что у них есть, – это нога. И пока эта нога не прикрепится в скале, у моллюска не образуется раковина. Все это имеет параллели с проблемами некоторых пациентов. Когда им плохо, они хотят свернуться калачиком, накрыться одеялом, словом, оказаться внутри раковины. Такие люди боятся не найти свое место в жизни, и из-за этого у них бывают насморки и гайморит.

Не менее образно в другом тексте объяснено, каким пациентам давать препарат Lac caninum, изготовленный, по утверждению производителя, путем многократного разведения собачьего молока.

Помните про трансформацию, необходимую, чтобы превратиться из волка в пса, сохраняя при этом ту же ДНК? Можете вообразить шок и ужас волка, который хочет полюбоваться собой в зеркале, но видит там чихуахуа или бульдога. Изучение молока сук дает следующие результаты: “неприятие себя”, “презрение к себе” и, самое красноречивое, “ощущение, что у меня чужой нос”. Пациенты Lac caninum отличаются проблемами с самоидентификацией.

Эффект гомеопатии неотличим от эффекта плацебо. Вопрос о ее эффективности несколько раз поднимался на уровне крупных организаций и комиссий, например Комитетом по науке и технологии Палаты общин Великобритании, Национальным советом по здоровью и медицинским исследованиям Австралии, Консультативным советом Европейской академии наук и Комиссией по борьбе с лженаукой и фальсификацией научных исследований Российской академии наук. Во всех этих случаях был сделан вывод об отсутствии данных, подтверждающих эффективность.

Исследования, в которых гомеопатия показала отличный от плацебо эффект, грешат низким качеством. Так, например, авторы сделанного Кокрейном систематического обзора лечения гриппа препаратом “Оциллококцинум” указали на невозможность положительных выводов именно в силу неудовлетворительного качества вошедших в обзор работ. При этом суммировавший их метаанализ дал отличный от нуля результат, лишний раз подтверждая тезис о том, что любой метаанализ хорош ровно настолько, насколько хороши включенные в него исследования. “Оциллококцинум” выпускает компания Boiron – производитель той самой “Коризалии”, исследование эффективности которой при лечении насморка мы разбирали в предыдущей главе.

Понимая, что бренд гомеопатии устаревает и его рынок ограничен, некоторые производители готовят масштабный ребрендинг. Так, российская компания “Материа Медика”, производящая препараты “Эргоферон”, “Анаферон”, “Субетта” и другие, пытается зарегистрировать новый класс лекарственных препаратов – релиз-активные, включив в него лекарства, которые технически остаются гомеопатическими. “Материа Медика” ведет активную работу с государственными органами с целью внесения изменений в действующее законодательство и публикует статьи об эпохальном открытии в научных журналах и средствах массовой информации. Авторами научных публикаций часто выступают сотрудники компании и лично ее собственник Олег Эпштейн.

В отличие от гомеопатии, предлагающей лечить реальные болезни таблетками без лекарства, детоксикация (или детокс) агрессивно лечит несуществующую проблему. Идея состоит в том, что наш организм накапливает токсины. Они подстерегают повсюду: в загрязненной “плохой экологией” окружающей среде, бытовой химии, синтетической мебели и одежде и, конечно, в “неорганической” пище, содержащей ГМО, в воде плохого качества. Их источник – все ненатуральное и химическое. Накопление токсинов – причина многих болезней: из-за них снижается иммунитет, портится пищеварение, вид становится тусклым и унылым, вы страдаете от стрессов и депрессий.

Решается эта проблема регулярной очисткой. Ее проводят с помощью специальных диет, состоящих из натуральных, природных, растительных продуктов. Часто диета связана со значительным ограничением калорий и может заключаться, например, в употреблении в течение длительного времени только соков. Но этого недостаточно. Для эффективной детоксикации необходимо прочищать кишечник – это делают с помощью клизм, эффект которых можно подкрепить приемом слабительных, специальных пищевых добавок и прочищающего кишечник диетического волокна.

Все это удаляет остатки непереваренной пищи и накапливающиеся в слизи на стенках кишечника токсины. Узнаете? Это старый добрый ритуал очищения, завернутый в современную упаковку. Теперь в роли уиду[272], избытка черной желчи и щелочного загнивания пищи выступает более современная опасность. При этом сам ритуал – голодание, слабительное и клизмы – не очень изменился с древних времен.

Пока никому не удалось обнаружить токсины, от которых избавляют пациентов продавцы детокс-программ. Они не называют конкретные вещества и не приводят результаты тестов, показывающих их присутствие в организме, – существование токсинов подают как нечто само собой разумеющееся. На самом деле тело само неплохо справляется с выведением постоянно возникающих токсичных продуктов обмена – эту функцию выполняют почки и печень. И они делают это совсем не так, как описывают поборники детоксикации. Последние утверждают, что эти органы накапливают токсины, как сетка-фильтр на сливе раковины, а значит, их тоже нужно время от времени прочищать. В реальности же печень химически трансформирует потенциально токсичные вещества и удаляет их с желчью, а почки выводят их с мочой. Кишечник тоже не нуждается в том, чтобы его чистили, как засорившуюся трубу ершиком: он неплохо очищает себя сам. Еще никому не удалось обнаружить в кишечнике скоплений непереваренной пищи и отложений опасных веществ на стенках.

Прошедшие детокс-программы рассказывают об улучшении самочувствия и снижении веса. Это неудивительно: программы сопровождаются радикальным снижением калорий, часто почти полным голоданием. Похудание вызывает гормональные изменения, которые гораздо лучше, чем удаление воображаемых токсинов, объясняют и чувство легкости, и улучшение настроения. Если это единственный способ, которым человек может заставить себя уменьшить количество съеденного, то лучше он, чем избыточный вес. Однако есть риск, что по окончании программы вес вернется или даже превысит прежние значения. Надежнее найти в себе силы изменить ежедневные пищевые привычки. Хотя это может потребовать больших усилий, что пройденная раз в год детокс-программа.

Детокс небезопасен. Хотя краткосрочное голодание вряд ли причинит вред, очистка кишечника может иметь опасные последствия. Описаны редкие, но крайне тяжелые побочные эффекты: прободение кишечника, септицемия (попадание болезнетворных бактерий в кровеносное русло), нарушение электролитного баланса и даже гибель пациента. Часть проблемы в том, что детокс-программы стали обычной услугой спа-центров. Хотя те иногда привлекают врачей, такие процедуры не считают медицинскими и не контролируют должным образом, что повышает риски. Несмотря на очевидную надуманность проблемы, всевозможные чистки продолжают пользоваться спросом – настолько сильна потребность знать, что из нас вышло все плохое.

Фантазия продавцов детокса в спа-центрах не знает границ, и иногда для пациента устраивают целые представления. Так, при использовании ионных “очищающих” устройств подошвы пациента помещают в контейнер с соленой водой, которая находится под небольшим напряжением. Постепенно вода становится красновато-коричневой. Пациенту объясняют, что напряжение вытянуло из его организма токсины и они окрасили воду. На самом деле воду окрашивает ржавчина, которая появляется из-за быстрой коррозии электродов. Цвет воды меняется через некоторое время после включения устройства независимо от того, поместил пациент в воду ноги или нет.

Детокс-пластыри – более компактный вариант того же мошенничества. Их нужно наклеивать на стопы перед сном, и к утру они становятся темными “от токсинов”. Но если просто подержать пластыри над паром, они точно так же потемнеют: вещество, которым они пропитаны, реагирует на выделяемую кожей влагу и меняет цвет.

Методы китайской и индийской традиционной медицины стали популярны в 70-е годы XX века благодаря моде на все азиатское и интересу к восточной мистике. На этом фоне идея, что где-то в не испорченных западной цивилизацией странах хранится проверенная тысячелетиями мудрость, хорошо конвертировалась в продажи. Меж тем реалии восточной медицины очень далеки от придуманного маркетологами образа.

Китайская народная медицина похожа на все донаучные системы: она описывает мир состоящим из пяти элементов – огня, дерева, воды, металла и земли, а тело как систему четырех жидкостей – ци, крови, влаги и эссенции. Ци перемещается в теле по меридианам – каналам, похожим на мету[273] древних египтян. Нарушение баланса этих субстанций вызывает болезни.

Вот как выглядит описание болезни в китайском медицинском трактате. Скорее всего, речь идет о симптомах туберкулеза.

Сильная жажда, внутренний всплеск, легкие и печень борются друг с другом, кровь течет изо рта и носа. Это явный признак того, что печень атакует легкие. Огонь из печени поднимается вверх, обжигает легкие, повреждает кровеносные сосуды и приводит к сильному кровотечению изо рта и носа. В то же время будет кашель, характеризующийся приступами или спазматическим кашлем с красным лицом.

Для восстановления баланса китайская медицина использует разнообразнейшую фармакопею, состоящую из частей растений, животных, человека и неорганических субстанций. Более 10 тысяч разных лекарств продают на крупнейшем в мире внутреннем рынке и отправляют за границу. Годовые продажи китайских традиционных препаратов – 64 миллиарда долларов, десятая часть этой выручки получена за счет экспорта.

Китайская народная медицина стала одной из причин истребления некоторых видов животных. Так, рога носорогов используют для лечения ревматизма, подагры и других заболеваний, и цена на них на черном рынке исключительно высока. Это привело к массовому истреблению носорогов в Южной Африке. Один из видов, северные белые носороги, истреблен практически полностью: в живых остались только две самки. Никакие меры по борьбе с браконьерами не могут остановить массового убийства животных. В марте 2017 года неизвестные ворвались даже в парижский зоопарк, застрелили носорога и отпилили его рог бензопилой. Помимо этого, китайская медицина создает огромный спрос на кости тигров, жабры мант, плавники акул, рога антилоп, сушеных морских коньков. Целебной считается и желчь медведей. Более 12 тысяч животных содержатся на специальных фермах, где их используют в качестве живых доноров. Желчь откачивают через постоянное отверстие в брюшной стенке, ведущее к желчному пузырю. Это причиняет животным настолько невыносимую боль, что иногда они делают попытки покончить с собой.

Судя по всему, единственная польза, которую приносят препараты традиционной китайской медицины, – пополнение бюджета Китая. Объективные попытки оценить их эффективность показали, что практически все они бесполезны. Семь выпущенных Кокрейном обзоров традиционной китайской фармакологии не нашли полезных эффектов. Отдельная проблема в том, что значительная часть клинических испытаний проведена в Китае и отличается крайне низким качеством и грубыми методологическими ошибками.

Поскольку в фармакопею китайской медицины входит большинство известных в Китае растений и животных, не удивительно, что изредка в каком-то из традиционных средств обнаруживают действующее вещество. Такие случаи преподносят как подтверждение эффективности китайской медицины, забывая добавить, что остальные десять тысяч лекарств по-прежнему бесполезны.

В 2015 году Нобелевскую премию по медицине за разработку нового лекарства от малярии – артемизинина – получила китайский фармаколог Ту Юю. Национальные медиа преподнесли эту награду как международное признание традиционной китайской медицины: артемизинин якобы изготовлен по рецепту из старинного манускрипта. Реальная история, рассказанная Ту Юю, несколько отличалась. С начала работы над проектом Ту проверила 2 тысячи традиционных китайских рецептов и приготовила 380 экстрактов, которые были испытаны на животных. Только один из них работал. После этого понадобилась химическая модификация действующего вещества, чтобы сделать его достаточно эффективным. Не правда ли, это больше напоминает процесс современного поиска лекарств и не имеет никакого отношения к четырем жидкостям тела, пяти элементам и меридианам, по которым движется ци?

Несмотря на постоянные отсылки к тысячелетней истории, традиционная китайская медицина – современный продукт. Вплоть до середины XX века она была разнородной смесью демонологии, теории пяти элементов, астрологии и народных методов. В 1950 году председатель Мао впервые заговорил о необходимости создани единой китайской медицины.

Пока у нас очень мало докторов западной медицины, поэтому широкие массы населения, и особенно крестьяне, полагаются в лечении своих болезней на китайскую. Значит, нам нужно приложить усилия для ее полного объединения.

По признанию личного врача Мао, тот не верил в традиционную медицину и никогда ей не пользовался. Однако считал ее продвижение необходимым: это был единственный реалистичный сценарий в молодом государстве, решившем взять здравоохранение под контроль. По распоряжению Мао были написаны учебники, которые представляли китайскую медицину единым целым, и открыты академии, задачей которых было подогнать ее под современную науку. Были придуманы новые термины. Так, холизм, ставший на Западе ключевым понятием альтернативной медицины, – это перевод китайского зен ти гуан – термина, появившегося в 1950-е годы во время подведения под традиционную медицину единой теоретической базы. Вряд ли большинство практикующих “древнюю” холистическую медицину знают об этом. Как и о том, что традиционной медициной проект Мао впервые назвали на Западе, а не в Китае.

Вновь созданная китайская медицина не только временно заполнила вызванный недостатком специалистов вакуум, но и неожиданно оказалась пригодной для экспорта. Самым успешным брендом стала акупунктура (иглоукалывание). Теория метода гласит, что на теле есть особые, расположенные вдоль меридианов точки. Втыкая в них тонкие иглы, мы можем влиять на движение ци, а значит, и на здоровье пациента.

Хотя акупунктуру преподносят как метод с историей в несколько тысяч лет, она гораздо моложе. В самых старых из известных нам китайских текстов о ней нет ни слова. Первое упоминание относится к I веку до н. э., но речь не о втыкании тонких игл, а о кровопускании и вскрытии абсцессов большими иглами. Историки считают, что раньше в китайской народной медицине субстанция ци была неразрывно связана с кровью, а под меридианами понимали сосуды. Судя по всему, акупунктура изначально представляла собой традиционное для древних культур кровопускание, а затем постепенно трансформировалась из буквальной процедуры в символическую – это не могло не пойти на пользу многим поколениям китайцев. Кровавые банки сохраняются в китайской медицине и в наши дни. Первое описание относительно современного варианта иглоукалывания относится лишь к XVII веку.

На Запад акупунктура попала благодаря журналисту Джеймсу Рестону, сопровождавшему президента США Ричарда Никсона в Китай, а также богатому воображению читателей газеты The New York Times. В 1971 году Рестон опубликовал статью “А теперь позвольте рассказать вам о моей аппендэктомии в Пекине”. В ней он описал, как попал с приступом аппендицита в китайскую больницу, где ему дали наркоз и прооперировали. Когда он выздоравливал, больничный персонал в дополнение к обычному лечению использовал для снятия боли акупунктуру. Молва сделала историю более увлекательной: якобы во время операции Рестона для обезболивания использовали одни иголки.

Китайцы не стали упускать уникальную возможность. Была организована медийная кампания, рассказывающая о невероятных возможностях акупунктуры. Ее кульминацией стал визит американской делегации, наблюдавшей операцию на открытом сердце, где для анестезии использовали только иглоукалывание. Судя по всему, это была театральная постановка: во всяком случае, когда в 2006 году фокус попытались повторить, стало известно, что пациент помимо акупунктуры получил достаточные дозы сильных седатиков и анальгетика.

Акупунктуру используют для лечения боли и других субъективных симптомов, например тошноты – частого побочного эффекта противораковой химиотерапии. Влияния на объективные симптомы обнаружить не удалось. Исследования, сравнивающие акупунктуру с отсутствием лечения, обычно дают положительный результат. Но вопрос, имеет ли акупунктура эффект иной, чем эффект плацебо, остается открытым.

Проблему ослепления пациентов в сравнительных исследованиях акупунктуры решают двумя способами. В первом случае иголки вкалывают не в акупунктурные точки, а в случайные места. Во втором используют иголки-имитацию, которые лишь слегка прокалывают кожу, но при этом не входят в тело. Неизвестно, можно ли считать такие псевдоиглы хорошим плацебо: если физиологический эффект иглоукалывания существует, он может быть вызван самим фактом прокола кожи и не меняться в зависимости от его глубины.

Результаты сотен РКИ, как и выводы систематических обзоров, очень разнообразны. В 2010 году Эдзард Эрнст сделал масштабный “обзор обзоров”, для чего отобрал и суммировал 57 систематических обзоров. Результат 25 из них был положительным или предварительно положительным. Четыре были оценены как имеющие очень высокое методологическое качество – во всех четырех акупунктура сравнивалась не только с отсутствием лечения, но и с псевдо-акупунктурой. В трех из них авторы пришли к выводу, что специфический эффект иглоукалывания существует, но по сравнению с вызываемым им эффектом плацебо мал и не имеет клинического значения. Так, в одном исследовании разница между акупунктурой и псевдо-акупунктурой была оценена всего в 4 миллиметра на 100-миллимитровой визуальной шкале, при этом разница между псевдо-акупунктурой и отсутствием лечения была в три раза больше. В четвертом обзоре специфический эффект обнаружен не был.

Окончательный ответ на вопрос о существовании собственного эффекта акупунктуры имеет только идеологическое значение. Сторонники традиционной китайской медицины считают: наличие даже крохотного физиологического эффекта может легитимизировать их методы. Противники резонно возражают, что такой эффект может объясняться реакцией на повреждение кожи и не иметь никакого отношения к меридианам и движению ци. С точки зрения клинической практики, даже если у прокола кожи есть эффект, он настолько мал, что теряется на фоне сильного влияния ожиданий пациента на его субъективные ощущения. Поэтому справедливо считать акупунктуру, как выразилась одна из ее исследовательниц, не чем иным, как “театрализованным плацебо”.

Есть ли у альтернативной медицины место в системе здравоохранения? По сути это вопрос о допустимости применения эффекта плацебо в медицине. Основной аргумент против – этический. Использование плацебо подразумевает осознанный обман пациента. Если он знает, что получает бесполезную пустышку, и не ждет улучшения, эффекта не будет. Таким образом, дискуссия о применении альтернативной медицины сводится к вопросу о допустимости лжи во благо. Можно ли обманывать пациента из лучших побуждений? Например, чтобы он получил безопасную пустышку вместо чреватого побочными эффектами лекарства?

Мой ответ на этот вопрос понравится не всем – я склоняюсь к тому, что осознанный обман допустим. Но только если мы уверены, что ложь не создаст новые риски. И вот здесь у альтернативной медицины возникают сложности: ее абсолютная безопасность – такой же миф, как и безопасность остальной.

В России и других странах традиционные китайские и индийские лекарства часто регистрируют как пищевые добавки. Контроль их качества намного ниже, чем при регистрации лекарств. При этом натуральное происхождение никак не гарантирует безвредности. Известны случаи обнаружения в препаратах китайской и аюрведической медицины токсинов, тяжелых металлов, психотропных веществ и других не указанных в составе субстанций. И это чревато самыми серьезными побочными эффектами. Так, у принимавших пищевые добавки с эфедрой (ма хуанг) случались инфаркты и инсульты, что привело к запрету этих препаратов на рынке США. При этом даже драматические побочные эффекты могут долго оставаться вне поля зрения регулирующих органов. Пример – тяжелые поражения почек и отказ печени при приеме препаратов, содержащих аристолохиевую кислоту.

Рассчитывать на контроль качества со стороны страны-экспортера не приходится. Китайский фармацевтический рынок – один из самых хаотичных, неконтролируемых и коррумпированных в мире. В июле 2007 года был казнен за взяточничество Чжэн Сяоюй, бывший руководитель Администрации по безопасности пищевых продуктов и лекарств Китая[274]. Была раскрыта целая сеть, состоящая из его родственников и коллег, выдававших разрешения на регистрацию лекарств за относительно небольшие деньги. Их выдавали даже вопреки негативным заключениям экспертов. Многие годы китайский регулятор полностью игнорировал вопросы безопасности, превратившись в фирму по продаже платной регистрации лекарств.

По мнению экспертов, “в это время было заложено несколько часовых бомб, когда они взорвутся – вопрос времени”. Некоторые уже взорвались. Препарат “Синьфу” привел к многочисленным побочным эффектам и гибели как минимум шести человек. Препараты компании Qiqihaer № 2 Pharmaceutical Factory – к гибели одиннадцати. Около двухсот пациентов, принимавших препараты компании Hualian, пострадали от серьезного отравления, некоторые остались парализованы.

Помимо проблем с безопасностью китайские эксперты отмечают крайне низкое качество клинических испытаний. Например, 82% не имеют двойного ослепления. Косвенный, но очень тревожный признак – невероятно высокая частота положительных результатов. Один из обзоров показал, что они были получены в 99% китайских РКИ. Но не спешите злорадствовать: Россия заняла почетное второе место с 97%.

Хотя акупунктура относительно безопасна, побочные эффекты не исключены. В “обзоре обзоров” упомянуты 95 случаев серьезных побочных эффектов, большинство связаны с инфекцией или повреждением органов, например отверстием в плевре, приведшем к коллапсу легкого. В пяти случаях нежелательные эффекты привели к гибели пациентов.

Гомеопатия – потенциально самый безопасный из методов альтернативной медицины. Отсутствие лекарственного вещества гарантирует отсутствие и лечебного эффекта, и побочных. Однако и здесь бывают исключения. Более 370 детей пострадали от препаратов крупнейшей в США гомеопатической компании Hyland. Мать одной из девочек сообщила FDA:

У моей дочери начались судороги, она потеряла сознание и перестала дышать примерно через 30 минут после того, как я дала ей три таблетки Hyland от зубов. Ее реанимировали искусственным дыханием рот в рот и доставили в больницу.

Расследование выявило, что в препаратах от вызванного прорезыванием зубов дискомфорта содержалась токсическая доза алкалоидов белладонны. К тому моменту, как связь этих инцидентов и таблеток была доказана, а препараты отозваны с рынка, погибло десять детей.

Справедливость ради надо отметить, такие технологические ошибки относительно редки. Гораздо значимее другая проблема. В 2016 году в Барселоне умер от лейкемии Марио Родригес, 21-летний студент-физик. Когда он получил тяжелый диагноз, врачи предложили ему химиотерапию и пересадку костного мозга – процедуру, значительно снижающую смертность от некоторых форм лейкемии. Но, опасаясь побочных эффектов химиотерапии, Марио обратился к натуропату, который убедил его прибегнуть к гомеопатическому лечению и выписал лекарств на 4 тысячи евро. Через некоторое время Марио скончался. Когда его отец подал на натуропата в суд, тот прокомментировал гибель пациента словами: “Возможно, он принял неправильное решение, но это была его ошибка”.

Увы, идеальная модель, в которой альтернативная медицина лечит только тех, кому ничто не угрожает, или тех, кому уже нельзя помочь, не выдерживает проверки практикой. Любой бизнес стремится к экспансии, к расширению рынка сбыта, и альтернативная медицина – не исключение. Не далее как в январе 2018 года в Москве прошла конференция Российского гомеопатического общества. На ней прозвучали доклады на такие темы, как “Применение метода классической гомеопатии в комплексном лечении рецидивирующей меланомы”, “Возможности метода классической гомеопатии при лечении сложных нарушений ритма (фибрилляция предсердий)”, “Возможности классической гомеопатии при лечении психиатрических заболеваний” и “Возможности электропунктурной диагностики при лечении урогенитальных инфекций”. Все это серьезные болезни, опасные для пациента. Уже упомянутая российская компания “Материа Медика” выпускает не только “Эргоферон” для лечения простудных заболеваний, но и “Анаферон”, продвигаемый как препарат против клещевого энцефалита, чреватого серьезными неврологическими нарушениями и даже смертельным исходом, “Субетту” для лечения сахарного диабета и “Батион” для лечения и профилактики ВИЧ-инфекции.

Несколько слов нужно сказать о маркетинговых слоганах, которыми альтернативная медицина описывает свои преимущества над обычной. Вот они.

• Обычная медицина лечит симптомы, а не болезнь.

На самом деле именно альтернативные практики (те из них, что уходят корнями в прошлое) ориентированы на работу с симптомами. Опираясь на них, врач мог классифицировать и лечить, когда причины болезней еще не были известны. Особенно показательна в этом смысле традиционная китайская медицина: то, что она называет болезнями, – обособленные симптомы или их комплексы. Еще одна школа, исторически построенная на работе с отдельными симптомами, – гомеопатия. Чтение текстов Самуэля Ганемана расставляет все по своим местам.

Для врача болезни состоят только из совокупности симптомов. С учетом этих обстоятельств врачу, для того чтобы добиться излечения болезни, необходимо лишь устранить совокупность симптомов. При искоренении симптомов внутреннее заболевание также всегда излечивается.

Что касается обычной медицины, она может работать как с симптомами, так и с причиной болезни. Например, сифилис лечат с помощью антибиотиков, которые действуют непосредственно на его причину – бактерию Treponema pallidum. Альтернативной медицине в этой ситуации нечего предложить. Хотя гомеопатический препарат из выделений сифилитического шанкра существует, лечить им сифилис, к счастью, не пытаются.

• Обычная медицина лечит болезнь, а не пациента.

Противоречие этого лозунга предыдущему, безусловно, бросается в глаза. Некоторые адепты альтернативной медицины подразумевают под этим индивидуальность подхода, о которой речь пойдет в следующем абзаце. Другие – холизм, неразрывную связь физического и духовного состояния пациента. Врач альтернативной медицины обычно очень обстоятельно общается с пациентом, расспрашивая обо всех аспектах жизни. Возможно, внимание и забота действительно улучшают субъективное самочувствие. Но психотерапевты делают то же самое, называя вещи своими именами, без магических ритуалов и отсылок к экзотическим теориям.

• Альтернативная медицина предлагает индивидуальное лечение для каждого пациента, а не усредненный подход.

В некотором смысле альтернативная медицина действительно индивидуальна. Настолько, что разные врачи назначают тому же пациенту разные гомеопатические препараты и выбирают разные акупунктурные точки. Когда по большому счету без разницы, какой выбор будет сделан, это не удивительно. Причина также в том, что лечение часто выбирают на основе случайных ассоциаций. Вот еще одна цитата из интервью врача-гомеопата.

Пришла ко мне мама девочки-подростка. Девочка творческая, интересуется математикой, физикой, рисует очень красиво. А в классе постоянный конфликт: сегодня красит волосы в зеленый, завтра – в красный, носит неприличные чулки. Ее считают ненормальной, и она от этого страдает. И знаете, какое я ей лекарство назначила? Из осьминога! Осьминог – сильное животное: борется за жизнь, ищет, как выйти из ситуации. И к тому же меняет цвет – в точности как она.

На месте пациентов я бы задумался, на чем основан выбор врача. Велика ли ценность терапии, если правильность именно такой интерпретации символов не проверена? Почему пациентке, красящей волосы в разные цвета, нужно назначить препарат на основе осьминога, а не толченых бабочек, которые отличаются ярким цветом крыльев и проходят в течение свой жизни трансформацию? Хотя в обоих случаях пациент получит пустышку, во внутренней логике гомеопатии препараты не одинаковы, и пациент платит врачу именно за их подбор.

Другой вопрос, который должен интересовать пациента: насколько индивидуальны назначения, сделанные на основе его конституционного типа (это тоже очень распространено в альтернативных практиках)? Например, типаж, которому показан гомеопатический препарат Arsenicum album описывают следующим образом: “Человек породистый, худощавый, с тонкой костью и тонкими волосами, с нежной кожей, орлиным носом и аристократическими чертами лица”. Вероятно, под это описание подходят сотни миллионов людей. О какой индивидуальности подбора тогда может идти речь? А если ста миллионов вам мало, то “существует и такая разновидность типа Arsenicum album, как рабочая лошадка. У такого человека приземистое или квадратное телосложение, менее утонченные черты лица, более грубая кожа, сухая и шероховатая”[275]. Ну вот, теперь мы точно охватили не менее трети человечества.

Маркетинговое противопоставление медицине не должно сбивать с толку. Любые методы, пытающиеся влиять на здоровье, должны проходить одинаковую проверку на эффективность и безопасность еще до того, как попадут на рынок. Неэффективные или опасные практики альтернативной медицины не лучше и не хуже таких же практик традиционной лишь потому, что опираются на экзотические теории и претендуют на инакость.

К сожалению, в некоторых странах законодатели поддерживают претензии альтернативных течений на особое регулирование, например снижают для них входные требования при регистрации препаратов. В ближайшее время это ждет и Россию. Уже сейчас для гомеопатических препаратов не требуется проводить фармакокинетические и фармакодинамические исследования[276]. А после вступления в силу правил Евразийской экономической комиссии для них будут отменены и клинические испытания. С точки зрения заботы о потребителе единые требования для всех лекарств были бы более разумным шагом. Если препарат не может подтвердить свою эффективность и безопасность, ему не место на полках аптек, к какому бы течению его ни причисляли.

Тем временем, анализируя причины роста интереса к альтернативным течениям, медицина может сделать важные и полезные для себя выводы, касающиеся в первую очередь общения с пациентами. Врач не может заменить психотерапевта, но открытый, неравнодушный диалог и ориентация на исходы, важные для пациента, а не для больничной статистики, могут заметно повысить удовлетворенность лечением и уменьшить желание больного обратиться за помощью в другое место. Увы, в жестких условиях государственной медицины это не всегда выполнимо. В этом случае нужно хотя бы не упустить тех, кому угрожает большая опасность и кому можно помочь.

Витамины и биодобавки

За всю историю Нобелевской премии только четыре человека получили ее дважды. Одного из них звали Лайнус Полинг, и он совмещал в себе трудносовместимое: кропотливую работу и научную точность в одних областях и слепую веру, ради которой был готов на подлог, – в других.

Полинг был одним из основателей молекулярной биологии. За работу в этой области он получил в 1954 году Нобелевскую премию по химии. Чуть позже, в 1962 году, – Нобелевскую премию мира за активизм в сфере ядерного разоружения. Однако в начале 60-х он увлекся еще одной темой, которая стала для него главной до конца жизни.

Как-то во время публичного выступления Полинг сказал, что хотел бы прожить еще двадцать пять лет, чтобы наслаждаться удивительными открытиями, которые принесет за это время наука. Вскоре он получил письмо: подписавшийся как доктор Стоун человек советовал Полингу принимать, если он хочет прожить дольше, по три грамма витамина С ежедневно. Все образование “доктора” Ирвина Стоуна составляли двухлетняя программа по химии в колледже и диплом врача, выданный неаккредитованным университетом, обучающим по переписке. Но в те замечательные времена, когда интернет еще не изобрели, убедительного письма оказалось достаточно, чтобы Полинг решил проверить совет незнакомца на себе. Уже через некоторое время он стал чувствовать себя “живее и здоровее”.

В частности, простуды, которыми я страдал несколько раз в год, больше не случались. Через несколько лет моя доза витамина С стала превышать рекомендованную дневную дозу[277] в десять, затем двадцать, а затем в триста раз: теперь я принимал 18000 миллиграммов в день.

Так постепенно Полинг превращался в человека, которого, несмотря на огромные заслуги, будут помнить только как одержимого витамином С. В 1970 году он издал книгу “Витамин С и простуда”, в которой рекомендовал здоровым людям принимать по три грамма аскорбиновой кислоты в день – это в 30–50 раз выше рекомендованной дневной дозы. Полинг утверждал, что скоро благодаря его открытию простуды уйдут в прошлое. В новой книге, вышедшей в 1976 году и называвшейся “Витамин С, простуда и грипп”, он рекомендовал еще большие дозы и обещал легкую победу над ожидавшейся тогда пандемией свиного гриппа. Сам Полинг к тому времени принимал 18 граммов витамина С ежедневно и при первых симптомах простуды увеличивал дозу до сорока. “На полное избавление от простуды уйдут десятилетия, – писал Полинг, – но я верю, что в течение нескольких лет мы научимся сдерживать ее в США и ряде других странах. С нетерпением жду, как стану свидетелем этого шага к лучшему миру”.

“Победы” над простудой было недостаточно, ошеломляющие заявления звучали одно за другим. В 1976 году Полинг и шотландский врач Эван Кэмерон сообщили, что выживаемость большинства терминальных[278] пациентов с раком в три-четыре раза выше, если им назначать 10 граммов витамина С в день. В том же году вышла еще одна книга – “Витамин С и рак”. Вскоре за раком последовали болезни сердца, почек, печени – все они, уверял Полинг, могли быть вылечены мегадозами аскорбиновой кислоты.

Для витамина С настал звездный час, продажи рванули вверх. Аптеки и производители не справлялись с выросшим на порядок спросом. Теперь его не только покупали намного чаще, но и брали большие дозы. Если раньше в ходу были таблетки по 100 мг, то теперь покупателям нужны были 250 и 500-миллиграммовые – это гораздо удобнее, если вы принимаете по нескольку граммов в день. Больные с онкозаболеваниями тоже хотели стать частью чуда и требовали у врачей назначать им огромные дозы. Директор Центра исследования рака у детей Детской больницы Филадельфии Джон Марис вспоминает:

В течение примерно семи или восьми лет мы получали очень много обращений от семей, требовавших от нас применять высокие дозы витамина С. Мы боролись с этим, но они говорили: “Доктор, а у вас есть Нобелевская премия?”

Не удивительно, что долгое время крупнейшим спонсором созданного Полингом Института науки и медицины Лайнуса Полинга была компания Hoffmann-La Roche, один из крупнейших производителей витамина С.

Энтузиазм профессионального сообщества был намного меньше. Одно за другим РКИ показывали, что витамин С не уменьшает вероятность заболеть простудой. В крупнейших клинические испытаниях участвовали тысячи добровольцев, но обнаружить профилактическое или лечебное действие не удалось. Судя по всему, витамин С может лишь незначительно снизить симптомы простуды за счет антигистаминного эффекта. И при этом нет никакой нужды принимать огромные дозы, которые пропагандировал Полинг. В 2012 году Кокрейн сделал систематический обзор, объединивший результаты 29 клинических исследований, и показал, что профилактического эффекта аскорбиновой кислоты не существует. Любопытное исключение составили исследования людей, работающих в условиях экстремального стресса, например спортсменов-марафонцев и лыжников. У них профилактический прием витамина С снизил риск простудных заболеваний вдвое.

Исследование Кэмерона и Полинга, применявших витамин С для раковых пациентов, тоже было подвергнуто критическому разбору, который выявил серьезную проблему. Исследование не было рандомизированным, и группы были изначально несравнимы: витамин С назначали пациентам Кэмерона, а все остальные больные в клинике стали контрольной группой. Поскольку Кэмерон относил пациентов к терминальным на более ранних стадиях заболевания, результат не удивлял. Конечно, они прожили намного дольше. Корректно проведенная рандомизация сводила разницу в выживаемости на нет: эксперимент был несколько раз повторен в других клиниках, и результат выходил неизменно отрицательным.

Но Полинг не сдавался: теперь он утверждал, что комбинация витаминов С, А, Е и бета-каротина[279] лечит почти любое заболевание – пневмонию, туберкулез, гепатит, корь, менингит, проказу, дизентерию, столбняк, бешенство, змеиные укусы, астму, аллергии, душевные болезни и, конечно, бородавки. Когда в 70-е в США стали выявлять случаи СПИДа, Полинг поспешил заявить, что витамин С может вылечить и его. Логичной финальной точкой стала опубликованная в 1986 году книга “Как чувствовать себя лучше и жить дольше”. В ней Полинг утверждал, что витамины замедляют процесс старения и отдаляют смерть.

Сделав столь высокую ставку на витамины, Полинг уже не мог отступать. Каждое исследование, опровергающее его идеи, он встречал яростной критикой, обвиняя авторов в атаке лично на себя и фальсификации данных. Когда журналисты ловили Полинга с явными симптомами простуды, он утверждал, что страдает от аллергии. В 1993 году ему диагностировали рак предстательной железы, от которого он вскоре умер. Перед смертью Полинг утверждал, что прием больших доз витамина С отдалил проявление рака на двадцать лет. Вряд ли у кого-то получится подтвердить или опровергнуть это заявление.

Во многом именно благодаря ошибке Полинга возникла многомиллиардная индустрия пищевых добавок (или биологически активных добавок, БАДов). Так называют субстанции, присутствующие в тех или иных пищевых продуктах. Поэтому в большинстве стран БАДы регулируют так же, как пищу. Проблема в том, что при этом пищевые добавки продвигают как способ влиять на здоровье, а значит, они должны подчиняться тем же правилам, что и лекарственные средства. Увы, этого не происходит.

Поскольку клинические испытания для пищевых добавок не требуются, а производители не стремятся проводить их по собственной инициативе, заявления о пользе БАДов для здоровья необоснованны. Некоторые страны запретили в рекламе БАДов связанные со здоровьем утверждения. Но эти запреты мало кого останавливают: именно благодаря обещаниям улучшить здоровье и продлить жизнь годовые продажи добавок достигают 250 миллиардов долларов США. Только в Соединенных Штатах на рынке более 50 тысяч разных БАДов, которые принимает каждый второй житель страны.

Их неконтролируемое распространение серьезно тревожит экспертов. Одна из проблем – несоответствие состава тому, что указано на этикетке. Анализ ДНК пищевых добавок на основе растений показал, что в 59% случаев в них есть растения, не упомянутые в составе. Лишь у каждого шестого производителя в добавках не было тех или иных отклонений или загрязнений.

Часто в БАДы осознанно добавляют активные вещества – например, антидепрессанты или стимуляторы. Это повышает удовлетворенность и лояльность потребителей. Так, проверка показала присутствие стимулятора DMAA в более чем ста якобы натуральных спортивных пищевых добавках. DMAA запрещен в связи с опаснейшими побочными эффектами – он может вызывать инсульты, сердечные приступы и внезапную смерть.

Ежегодно только в США за неотложной медицинской помощью в результате побочного действия БАДов обращается более 23 тысяч человек. Особое беспокойство вызывает агрессивная реклама пищевых добавок для детей. Обещания ускоренного умственного развития, успехов в школе и спортивных достижений ничем не обоснованы. При этом для детей могут быть опасны даже препараты, относительно безопасные для взрослых.

Самой популярной категорией пищевых добавок остаются витамины. Их выпускают как по отдельности, так и в виде мультивитаминных комплексов – так называют разные витамины и минеральные вещества в одной таблетке. Благодаря “открытию” Полинга и последующим маркетинговым усилиям витамины воспринимаются как безвредный и безусловно нужный продукт. Производители подают необходимость витаминов как нечто само собой разумеющееся. Но забывают добавить, что мы легко получаем необходимое их количество с обычным рационом, если едим разнообразную пищу. Добавки некоторых витаминов нужны лишь в отдельных случаях – беременным, кормящим, новорожденным и, по назначению врача, пожилым людям. Большинство людей не получают от их приема никаких преимуществ.

Некоторая неопределенность сохраняется только в связи с дополнительным приемом витамина D. Несмотря на название, он не является витамином в прямом смысле этого слова: тело умеет синтезировать его в коже под воздействием солнечного света. Получить витамин D с пищей сложнее, чем другие: он содержится лишь в немногих продуктах. Поскольку наблюдательные исследования показали связь низкого содержания витамина D и ряда болезней, было выдвинуто предположение, что его недостаток может быть их причиной. Результаты РКИ были противоречивы. Хотя систематический обзор Кокрейна показал небольшое снижение смертности от всех причин (ИПП=150)[280], авторы не стали рекомендовать прием препарата: многие не вошедшие в обзор исследования были прерваны до завершения, что обычно говорит об отсутствии результата или негативном эффекте. Как следствие, вывод метаанализа мог быть слишком оптимистичен.

Результаты применения мультивитаминных добавок обнадеживают еще меньше. Хотя одни наблюдательные исследования вселяли надежду, в других эффект не был найден. Сделанный в 2012 году метаанализ РКИ показал, что их объединенный результат отрицателен. Автор последнего систематического обзора, опубликованного в 2018 году, тоже пришел к выводу о неэффективности мультивитаминов.

Долгое время большие надежды возлагали на антиоксиданты. Это вещества, которые нейтрализуют свободные радикалы – молекулы, содержащие кислород с дополнительным электроном, в силу чего они легко вступают в реакцию окисления с другими веществами и разрывают существующие химические связи. Свободные радикалы наносят клеткам повреждения и могут запускать апоптоз – процесс запрограммированной клеточной смерти. Существует теория, согласно которой возрастные болезни, старение и смерть – результат накопления этих повреждений.

Хотя явление еще не было достаточно изучено, идею безусловной полезности увеличения количества антиоксидантов в теле подхватили производители пищевых добавок. Она проникла в сознание потребителя еще до того, как ее проверили в клинических экспериментах. Сложился многомиллиардный рынок БАДов с антиоксидантными свойствами, который существует до сих пор.

По мере изучения роли свободных радикалов становилось ясно, что организм сам вырабатывает антиоксиданты, причем более сильные, чем входящие в состав пищевых добавок. Более того, избыточное количество антиоксидантов может причинять вред. Судя по всему, свободные радикалы не являются безусловным злом: они выполняют в организме важную функцию – иммунная система использует их для атаки на бактерии и раковые клетки. Сейчас исследователи склоняются к тому, что для здоровья важно не отсутствие свободных радикалов, а правильный баланс между ними и естественными антиоксидантами. Наш организм не справляется с его поддержанием только при некоторых редких болезнях и отлично выполняет эту задачу во всех остальных случаях.

В свете этого не удивительны данные, указывающие на вред приема антиоксидантных добавок. Так, у получавших их мышей с онкозаболеваниями чаще происходило метастазирование опухолей. А в 1994 году финский Национальный институт общественного здоровья провел клиническое исследование с участием 29133 курильщиков. Вопреки ожиданиям у принимавших добавки с бета-каротином частота рака легких не сократилась, а выросла на 18%. Через два года были опубликованы результаты эксперимента с участием 18 тысяч человек, у которых риск рака легкого был повышен в силу регулярного контакта с асбестом. И опять вместо снижения риска выявили его увеличение: те, кто получал витамин А и бета-каротин, болели раком почти в полтора раза чаще.

Сделанный в 2004 году обзор 20 исследований применения витаминов А, С, Е и бета-каротина для предотвращения рака кишечника с участием 211818 пациентов показал, что витамины увеличивают смертность. К такому же выводу пришли авторы сделанного в 2005 году метаанализа по добавкам с витамином Е. В 2012 году авторы систематического обзора, обобщающего данные исследований витаминов-антиоксидантов у 215900 пациентов, пришли к выводу об опасности добавок с витамином Е, бета-каротином и большими дозами витамина А.

Повышение риска рака – слишком серьезный и опасный побочный эффект для препаратов, не требующих ни рецепта, ни назначения врача. Особенно с учетом того, что большинство потребителей считает их полезным и безобидным натуральным продуктом.

Если витамины уже пережили пик популярности, то омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты (ПНЖК) как раз сейчас находятся в самом центре внимания. Эти вещества важны для нормальной работы организма, поскольку являются компонентами фосфолипидов, образующих клеточную мембрану. При этом организм не синтезирует ПНЖК, они поступают в него с едой, в первую очередь с жирной рыбой, морепродуктами, яйцами, некоторыми растительными маслами, семенами льна, чиа и конопли. Обычная диета обеспечивает необходимое количество ПНЖК, их недостаточность крайне редка.

Идея о полезности пищевых добавок с ПНЖК для здоровья впервые прозвучала в конце 1980-х годов, когда было замечено, что у инуитов – коренного народа Северной Америки, в чьей диете преобладает рыба, – смертность от сердечно-сосудистых заболеваний относительно низка. Предположение, что это обусловлено именно содержащимися в рыбе ПНЖК, звучало вполне правдоподобно: они снижают уровень триглицеридов[281] в крови, а высокий уровень триглицеридов коррелирует с повышенным риском болезней сердца. Первые БАДы с омега-3 не заставили себя ждать. Сейчас их годовые продажи превышают 2 миллиарда долларов США. Их, как правило, изготавливают из рыбьего жира, содержащего ПНЖК в большом количестве.

Но, как это часто бывает, биологически правдоподобная модель не конвертировалась в успех клинических испытаний. Два опубликованных в 2012 году метаанализа не обнаружили влияния пищевых добавок с омега-3 на риск сердечно-сосудистых заболеваний и смертность. Неблагоприятным для омега-3 оказался и 2018 год. Сначала в марте был опубликован отрицательный результат крупного обзора РКИ, изучавших влияние пищевых добавок на основе рыбьего жира на частоту сердечно-сосудистых заболеваний. Затем в июле Кокрейн выпустил крупнейший на данный момент систематический обзор РКИ добавок с омега-3. Объединив результаты 39 исследований с 92653 участниками, авторы пришли к выводу, что добавки с омега-3 не влияют на смертность (ОР=0,98, 95% ДИ 0,90 1,03) или влияют так мало, что этого не выявило даже столь крупное исследование с большой статистической мощностью.

Впрочем, 2018 год все-таки принес продавцам омега-3 одну благоприятную новость. В сентябре компания Amarin опубликовала предварительные результаты REDUCE-IT – клинического испытания своего единственного лекарственного препарата “Васцепа”, созданного на основе одного из компонентов рыбьего жира. Результаты были сенсационными. По предварительным данным, препарат показал способность снижать частоту смертей и госпитализаций, вызванных сердечно-сосудистыми заболеваниями, на целых 25%. Если эта информация подтвердится, “Васцепа” может стать одним из блокбастеров фармацевтического рынка с миллионами потенциальных потребителей.

Увы, из данных REDUCE-IT никак не следует эффективность пищевых добавок с омега-3. “Васцепа” – не натуральный рыбий жир, хотя и производится на основе одного из его компонентов. Соответственно, ее успех никак не сможет перечеркнуть отрицательный результат десятков выполненных ранее РКИ. Очередное клиническое исследование омега-3 с отрицательным результатом было опубликовано буквально в тот же день, что и хорошие новости о “Васцепе”, предшествующее – всего тремя неделями раньше.

При этом эксперты призывают не спешить и с выводами о “Васцепе”. Они обратили внимание на то, что в качестве плацебо использовали капсулы с минеральным маслом. Если оно снижало всасываемость статинов, которые принимали все пациенты в исследовании, это может частично объяснять разницу между экспериментальной и контрольной группами. В контрольной было отмечено значимое повышение липопротеидов низкой плотности по сравнению с их уровнем в начале эксперимента, что укладывается в эту гипотезу. Кроме того, в группе “Васцепы” чаще возникали фибрилляция предсердий и серьезные кровотечения. Вдобавок исследование не было независимым. “Васцепа” – единственный препарат компании Amarin, при этом сотрудники компании входили в исследовательскую группу, разрабатывали протокол исследования, сами проводили его, сами собирали и сами анализировали все данные. Время покажет, будут ли результаты REDUCE-IT подтверждены независимыми испытаниями. Такие РКИ уже идут, и ждать результатов осталось относительно недолго.

Бессмертие

Чем эффективнее мы контролируем инфекции с помощью прививок и санитарных мер, тем дольше ожидаемая продолжительность жизни. И тем очевиднее, что победа над внешним врагом лишь выигрывает время для того, чтобы себя проявил враг внутренний. Дожив до определенного возраста, мы неизбежно сталкиваемся не только с упадком сил, снижением энергичности, ухудшением памяти и мышления, но и с возрастными болезнями. Чем мы старше, тем выше вероятность сердечно-сосудистых, онкологических и нейродегенеративных заболеваний, которые рано или поздно приводят к смерти.

В то время как медицина нащупывает пути их лечения и пытается отвоевать недели, месяцы и годы продуктивной жизни, на ее периферии всегда есть те, кто мечтает решить проблему кардинально, найдя то самое абсолютное лекарство, которое не только избавит от возрастных болезней, но и дарует вечную молодость. От амброзии древних греков, которая “в девять раз слаще меда”, до философского камня средневековых алхимиков и таблеток современных биохакеров – попытки найти эликсир бессмертия не прекращались ни на минуту. Теми, кто его ищет, движут не только идеализм или страх смерти, но и коммерческие соображения. Ведь старость – это идеальная “болезнь”: ей подвержено все население Земли независимо от пола, достатка и образа жизни. Всем хотелось бы ее избежать. Медикализация старости открывает доступ к самому большому из возможных рынков. Поэтому недостатка желающих выйти на него нет даже при том, что им всегда нечего предложить.

Некоторые методы, опирающиеся на старую добрую контактную магию, почти без изменений дошли до нашего времени. Легенда гласит, что еще в XV веке врач перелил папе Иннокентию VIII кровь трех десятилетних мальчиков, погибших после процедуры. Сложно утверждать, происходило что-то подобное или нет на самом деле, но примечательно, что уже тогда существовала идея, что молодая кровь может отодвигать старость. В XX веке эксперименты по переливанию крови с целью омоложения проводил на себе советский врач и физиолог Александр Богданов. Он утверждал: “Есть все основания полагать, что молодая кровь, с ее материалами, взятыми из молодых тканей, способна помочь стареющему организму в его борьбе”. Богданову удалось заинтересовать омолаживающими переливаниями влиятельных людей из партийного руководства, однако для него самого увлечение закончилось фатально: после одиннадцатого переливания от своих студентов он погиб.

Старая магия продолжает жить и сейчас – и яркий пример тому серия недавних экспериментов по парабиозу. В ходе такой операции двух мышей сшивают лоскутами кожи таким образом, что при заживлении раны капилляры из одного лоскута прорастают в другой: в результате подопытные получают единую систему кровообращения и один общий объем циркулирующей крови на двоих. Исследователи обнаружили, что если сшивать попарно старых и молодых мышей, то старые становятся более активными и демонстрируют другие признаки “омоложения”, а состояние молодых, наоборот, ухудшается – как если бы молодость могла перетекать вместе с кровью из одного организма в другой.

Обе продвигающие это направление исследовательские группы предполагают, что в крови молодых особей содержатся какие-то неизвестные вещества молодости. Руководитель одной из них Эми Уэйджерс, уже известная отозванными из журналов публикациями с признаками фальсификации данных, более осторожна в заявлениях. Она ограничивается предположением, что неведомая субстанция может быть использована для ускорения заживления послеоперационных ран у пожилых людей. Но руководитель второй, Тони Висс-Корей, не стесняется, выступая на TED и раздавая интервью, говорить о том, что нашел секрет омоложения.

На этом этапе мы не можем полностью исключать, что между мышами разного возраста действительно передаются какие-то неизвестные вещества. Но в первую очередь напрашивается менее сенсационное объяснение: кровь более старого организма эффективнее очищается молодыми печенью и почками и насыщается кислородом молодыми легкими. Состояние молодого организма, в свою очередь, ухудшается, потому что органам теперь приходится делать двойную работу. А влияние на поведение старых мышей может быть обусловлено более высоким уровнем половых гормонов в общем кровотоке. Но эти объяснения не так интересны публике и медиа.

Как часто бывает, главный вопрос: насколько полученные на животных результаты воспроизводятся на людях. Исследовательская группа Висс-Корея как раз недавно опубликовала результаты первого эксперимента на страдающих болезнью Альцгеймера пациентах. Исследователи интерпретировали результаты как положительные. Были обнаружены изменения субъективных симптомов, но их оценивал неослепленный персонал[282]. А изменений объективных симптомов не было. Улучшение субъективных симптомов заключалось, например, в том, что, по мнению исследователей, пациенты в экспериментальной группе лучше справлялись с повседневными делами. Отдельно нужно отметить дизайн исследования. Хотя сначала планировался нормальный контролируемый эксперимент и пациенты были поделены на две группы, позже всех участников из контрольной зачем-то перевели в экспериментальную. В результате выводы об улучшении основаны на сравнении поведения пациентов до и после лечения, а не на параллельном сравнении групп. С учетом такого подхода к исследованиям на людях результаты экспериментов на мышах тоже вызывают большие сомнения.

А тем временем нашлись предприимчивые люди, готовые заработать на горячей теме. Калифорнийская компания с красноречивым названием Ambrosia проводит всем желающим переливания молодой крови, стоимость одного сеанса – 8 тысяч долларов США. Поскольку процедура не одобрена FDA, находчивый стартап оформляет ее как платное для участников клиническое испытание.

Долгое время главными кандидатами на роль эликсира молодости оставались гормоны. В свете опытов Шарля Броуна-Секара и последовавшего развития органотерапии[283] особенно высоки были ожидания в отношении тестостерона. Когда его научились синтезировать искусственно и стали продавать в аптеках, его востребованность в качестве универсального средства омолаживания выросла еще больше.

Однако, судя по всему, снижение уровня тестостерона – лишь одно из следствий, а не причина возрастных изменений. Если его уровень соответствует возрастной норме, то дополнительный прием не принесет значительной пользы. Серия недавно опубликованных РКИ показала, что мужчинам старше 65 лет, у которых уровень этого гормона соответствует норме для их возраста (но при этом ниже нормы для 18–40 летних), препараты тестостерона дают лишь умеренное улучшение сексуальной функции, которое исчезает через несколько месяцев и менее надежно, чем эффект препаратов вроде “Виагры”. Было также отмечено небольшое увеличение физической силы и улучшение настроения. Но в остальном препараты тестостерона показали себя не лучше, чем плацебо. Чуда омоложения, увы, не происходит.

При этом тестостерон не безвреден. Исследование геля с тестостероном на пожилых людях было остановлено досрочно из-за возросшего риска сердечно-сосудистых осложнений. Есть данные и за то, что прием этого гормона повышает вероятность рака предстательной железы. В связи с этими и другими побочными эффектами его рекомендуется назначать только тем, кто имеет явные симптомы гормональной недостаточности, подтвержденные лабораторными тестами. И повышать уровень тестостерона рекомендуют лишь до средней нормы соответствующего возраста, не пытаясь вернуть его к значениям, нормальным для 18-летнего подростка. Стоит также помнить, что при поступлении дополнительного тестостерона извне организм снижает выработку собственного. Поэтому после отмены лечения уровень гормона может стать еще ниже, чем был до начала.

Другим претендентом на роль эликсира молодости стал соматотропин (или гормон роста). У него не так много официальных показаний: его применяют только для лечения детей с задержкой физического развития, карликовостью и при серьезном истощении вследствие заболевания, например в запущенных случаях СПИДа. Но только в США его продажи между 2005 и 2011 годами составили около 1,4 миллиарда долларов в год. При этом как минимум столько же было нелегально импортировано из Индии, Китая и Мексики.

Своей популярностью соматотропин обязан опубликованному в 1990 году исследованию. Его автор Дэниел Рудман назначал пожилым людям инъекции гормона в сочетании с физическими упражнениями. Когда через полгода пациенты сбросили вес и прибавили мышечную массу, Рудман отнес результат на счет инъекций. При этом в исследовании не было контрольной группы, и результат мог полностью объясняться физическими упражнениями. Сразу после публикации статьи спрос на соматотропин стремительно вырос. Почуяв золотую жилу, производители начали рекламировать препарат как лекарство от старости, хотя какие-либо основания для этого отсутствовали. Впоследствии Pfizer пришлось выплатить 34 миллиона долларов компенсации за недобросовестный маркетинг[284]. Не ожидавший таких последствий Рудман позже признал, что был в ужасе от произведенного его публикацией эффекта.

Увы, по некоторым данным, гормон роста не продлевает, а укорачивает жизнь. Самые долгоживущие лабораторные мыши – карликовые, у которых из-за мутации отсутствуют рецепторы к гормону роста: они могут жить почти в два раза дольше, чем обычные. А вот мыши с повышенным уровнем гормона роста, наоборот, живут меньше. Одна из объясняющих это гипотез заключается в том, что соматотропин может стимулировать рост раковых опухолей. Возможно, это действительно так: наблюдательные исследования показывают, что риск онкозаболеваний у принимавших гормон роста повышен.

Перечень рецептов вечной молодости не исчерпывается гормонами: новые претенденты на эту роль появляются почти каждый год. Ресвератрол, рапамицин, метформин, кофеин, аргинин альфа-кетоглютарат, куркумин, хлорид лития, микродозы алкоголя – все они, по отдельности или в составе “коктейлей долгожителя”, пока не смогли отодвинуть старение.

Обычно о новом многообещающем веществе начинают говорить после того, как оно продлит жизнь модельных лабораторных животных. В качестве таковых обычно используют червей Caenorhabditis elegans. С одной стороны, это очень удобная модель: они дешевы, неприхотливы, легко размножаются и относительно недолго живут, что позволяет быстро оценить продолжительность жизни. Еще один плюс C. elegans – они прозрачны на всех жизненных стадиях, что позволяет непосредственно наблюдать деление клеток. Они стали первым многоклеточным организмом, чей геном был полностью изучен, и первым – с полностью картированным коннектомом, диаграммой всех нейронов организма и их соединений.

Но важно помнить, насколько C. elegans отличается от человека: это очень маленькие организмы длиной в один миллиметр, состоящие примерно из тысячи клеток. Для сравнения: в человеческом теле около 40 триллионов клеток, то есть в 40 миллиардов раз больше. Хотя C. elegans используют для изучения таких возрастных болезней, как рак и болезнь Альцгеймера, важно понимать, что ни рака[285], ни болезни Альцгеймера, ни болезней сердечно-сосудистой системы у C. elegans не бывает, что вполне ожидаемо – у них нет ни сердечно-сосудистой системы, ни мозга. Фактически мы имеем дело с изучением клеточных процессов червя, принятых исследователями в качестве аналога других процессов человека. Поэтому не стоит удивляться, когда продлевающие жизнь C. elegans воздействия никак не влияют на нас.

Сейчас одна из самых обсуждаемых областей в исследовании старения – увеличение продолжительности жизни путем диет с ограничением калорий или дающих похожие эффекты веществ. Самое изученное из них – содержащийся в красном вине ресвератрол, эффект которого удалось показать не только на C. elegans, но и на мышах. Когда ресвератрол дают мышам на высококалорийной диете, он положительно влияет на их здоровье, повышая чувствительность к инсулину и увеличивая продолжительность жизни (похожий эффект дает и диета со снижением калорий). При этом ресвератрол не продлевает жизнь мышам, получающим обычный рацион.

Когда в середине 1990-х опубликовали первые данные об этом эффекте, было высказано предположение, что именно ресвератрол объясняет так называемый французский парадокс. Его суть в том, что, несмотря на большое количество насыщенных жиров во французской диете (а их считают фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний), заболеваемость болезнями сердца во Франции относительно невысока. Прозвучало предположение, что причиной тому – защитный эффект ресвератрола, содержащегося в любимом французами красном вине. По оценкам аналитиков, передача канала CBS, в которой впервые прозвучала эта гипотеза, и последовавшая за ней волна публикаций в СМИ привели к немедленному 40-процентному росту спроса на красное вино. Возникшее тогда заблуждение насчет его защитных свойств живо до сих пор.

Впоследствии наблюдательные исследования показали, что любые дозы алкоголя вредны и красное вино – не исключение. А у французского парадокса нашлись другие объяснения. Во-первых, французы употребляют не только богатые насыщенными жирами сыры и мясо, но и много рыбы, фруктов и овощей, едят мало сладкого и редко перекусывают между основными приемами пищи. Во-вторых, сам феномен оказался иллюзией, поскольку легко объяснялся особенностями ведения медицинской статистики во Франции. Кроме того, оценка содержания ресвератрола в вине и его метаболизма в организме человека показала: чтобы получить в крови потенциально полезную концентрацию вещества, нужно выпить не менее пятисот литров красного вина за раз.

Но тема уже успела стать горячей и, как любая горячая тема, привлекла продавцов лекарств, исследователей и мошенников. На рынке молниеносно появились пищевые добавки с ресвератролом. Реклама заманивала “целой бутылкой вина в одной таблетке”, не упоминая, что таблетки в таком случае нужно принимать по пятьсот штук за раз. Компания Sirtris Pharmaceuticals, основанная одним из публиковавших многообещающие результаты на мышах исследователей ресвератрола, была продана в 2008 году фармацевтическому гиганту GlaxoSmithKline за 720 миллионов долларов. Уже через пять лет GlaxoSmithKline объявила, что закрывает офис Sirtris и больше не интересуется ресвератролом.

Примерно в то же время разразился большой скандал. Университет Коннектикута уведомил 11 научных журналов об отзыве публикаций директора Центра сердечно-сосудистых исследований Дипака Даса, известного именно статьями о защитных свойствах ресвератрола. Начавшееся после анонимного сообщения расследование выявило 145 нарушений, включая подкорректированные в графических редакторах изображения. Двадцать статей были отозваны, все исследования в лаборатории остановлены, а сам Дас уволен.

Ресвератрол несколько раз изучался в клинических испытаниях. Они не дают оснований рекомендовать его для борьбы со старением. Большинство РКИ искали ответы на совсем другие вопросы и проводились не на здоровых добровольцах, что было бы уместно, когда речь о лекарстве от старости, а на больных. Ни одно исследование не оценивало влияние на продолжительность жизни и не длилось достаточно долго для таких выводов. В самом крупном РКИ участвовал всего 81 человек.

Хотя серьезные побочные эффекты выявлены не были и ресвератрол часто называют относительно безопасным веществом, история изготовленного на основе ресвератрола препарата SRT501 побуждает быть осторожным и с ним. В 2010 году GlaxoSmithKline была вынуждена прекратить клиническое испытание II фазы из-за тяжелого побочного эффекта SRT501 – отказа почек у нескольких пациентов. Вероятно, это и стало причиной резкого снижения энтузиазма компании по поводу когда-то многообещающего вещества, содержащегося в красном вине.

Последняя история этой книги – про теломеры. Теломеры – это повторяющиеся последовательности нуклеотидов на концах хромосом. Они не несут генетической информации, их функция – защищать концы хромосом, поэтому их часто сравнивают с пластиковыми концами шнурков для обуви. В ходе каждого деления клетки теломеры становятся чуть короче. Через определенное количество делений они уменьшаются до критического значения, после чего клетка больше не может делиться.

Это максимальное количество делений называют пределом Хейфлика, он различен для разных типов клеток, но у человека не превышает 60. Потерявшая способность делиться клетка переходит в сенесцентное, то есть старческое состояние, для которого характерны различные нарушения клеточной функции. Иногда такая клетка, самоуничтожаясь, погибает, а иногда длительное время остается живой и функционирует.

Чем старше человек, тем короче его теломеры. Эта связь привела к идее использовать длину теломер в качестве маркера старения, способа определить биологический возраст. И к предположению, что именно укорочение теломер вызывает старение. Чем короче в среднем теломеры, тем больше в организме накапливается сенесцентных клеток, а чем больше сенесцентных клеток, тем более выражены возрастные изменения.

Теломеры были открыты в 1970-х годах Элизабет Блэкбёрн, получившей за эту работу Нобелевскую премию по физиологии и медицине. Мы обязаны Блэкбёрн и этим выдающимся открытием, и, увы, нерациональной модой на все, что связано с теломерами. В 2017 году она, в соавторстве с психологом Элиссой Эпель, опубликовала книгу “Эффект теломер: революционный подход к более молодой, здоровой и долгой жизни”. Книга объясняет, как смолоду беречь свои теломеры, ведя правильный образ жизни, и основана на собственных исследованиях Блэкбёрн. При этом ее работы, сделанные совместно с Эпель, вызывают много вопросов.

Так, в 2004 году Блэкбёрн и Эпель измерили теломеры у небольшой группы женщин и пришли к выводу, что у тех, кто пережил сильный стресс, они намного короче: разница соответствовала десяти биологическим годам. Однако другим ученым не удалось воспроизвести этот результат – разница в длине теломер у тех, кто подвергался и не подвергался серьезному стрессу, отсутствовала. Десятью годами позже Блэкбёрн и Эпель опросили сто темнокожих американцев об опыте дискриминации в их жизни и провели тесты на интернализированный расизм[286]. Длина теломер не коррелировала ни с первым, ни со вторым. Тогда исследователи объединили два показателя, получив наконец статистическую знаичмость[287]. “Опыт дискриминации и интернализация расизма вместе ускоряют старение американских мужчин”, – отметили в выводах Блэкбёрн и Эпель.

Еще в одном исследовании они рассмотрели влияние прохладительных напитков вроде Coca-Cola на длину теломер – авторы предположили, что содержащие сахар напитки должны их укорачивать. Анализ дал противоположный результат: теломеры у тех, кто их пил, были длиннее. Исследователи не растерялись и проанализировали отдельно тех, кто пил газированные, и тех, кто пил негазированные напитки, получив наконец нужный результат для газированных.

Сомнительное качество исследований не мешает обеим ученым раздавать интервью и выступать на TED, рассказывая, как “наши клетки прислушиваются к нашим страданиям” и как медитация удлиняет наши теломеры. Проблемы с дизайном исследований не влияют на интерес со стороны журналистов и широкой аудитории – авторитет Нобелевской премии придает вес абсолютно любым заявлениям. В 2011 году Блэкбёрн и Эпель основали компанию Telomere Health (сейчас она переименована в Telomere Diagnostics Inc.), продающую всем, кто готов отправить образец слюны по почте, услугу измерения длины теломер с интерпретацией и советами по ведению здорового образа жизни.

Если диагностика сообщает, что с вами что-то не так, неизбежно возникает и спрос на лечение. Вручение Блэкбёрн Нобелевской премии вызвало к жизни множество препаратов, обещающих удлинить теломеры. Производители большинства из них даже не пытаются объяснить, как именно они работают. И нет никаких доказательств того, что эти препараты вообще что-то делают. Все они зарегистрированы на рынке как пищевые добавки, а не лекарства.

Гипотетически теломеры действительно можно восстановить. В клетках есть фермент теломераза, который удлиняет их, тем самым отодвигая предел Хейфлика. Хотя в большинстве многоклеточных организмов теломераза активна только в половых и эмбриональных клетках, в определенных обстоятельствах она может реактивироваться. Например, к этому приводят мутации в раковых клетках, позволяющие им делиться бесконечно. Вспомните HeLa.

В 2010 году в журнале Nature был опубликован эксперимент. Исследователи взяли генетически модифицированных мышей, у которых был отключен ген теломеразы – это приводило к многочисленным проблемам со здоровьем. Кратковременная реактивация теломеразы заметно улучшила их состояние. Однако данных, свидетельствующих, что реактивация теломеразы у здоровых людей приводит к замедлению старения, у нас нет. Более того, высок риск, что это стимулирует появление раковых опухолей: есть гипотеза, что механизм появления сенесцентных клеток возник в процессе эволюции как способ защиты от неконтролируемого роста рака.

Однако эти соображения не помешали в 2016 году компании BioViva заявить, что она впервые применила генетическое лечение старения на человеке. Директор компании Лиз Пэрриш сообщила, что с помощью аденоассоциированного вируса в ее клетки был введен стимулирующий работу теломеразы ген. В результате теломеры Пэрриш увеличились с 6,71 кб[288] до 7,33 кб, что говорит о том, что ее клетки “всего за шесть месяцев стали примерно на двадцать лет моложе”. Следующим шагом BioViva стал анонс открытия на островах Фиджи специальной клиники, где можно будет пройти омолаживающую терапию. Впрочем, скептики заметили, что названная Пэрриш разница вполне укладывается в погрешность метода измерения длины теломер, составляющую около 10%. Именно низкая точность существующих методов измерения и объясняет большинство связанных с теломерами “открытий”. В ответ Пэрриш сообщила, что ее теломеры успели подрасти до 8,12 кб и это уменьшило ее возраст еще на десять лет. Нет никакой возможности узнать, так это или нет и вводили ли Пэрриш какой-либо препарат: все манипуляции и измерения проводит сама BioViva. Одно можно сказать с уверенностью: 44-летняя Пэрриш совсем не похожа на 14-летнего подростка и выглядит абсолютно как женщина своего возраста.

Хотя само направление кажется многообещающим, возможность даже в отдаленном будущем отодвигать возрастные изменения, влияя на длину теломер, сомнительна. Все исследования связи между их длиной и такими показателями возрастного здоровья, как артериальное давление, функция легких и сила рукопожатия, давали либо отрицательные, либо противоречивые результаты. В то время как одни исследования показывали, что короткие теломеры коррелируют с риском деменции, другие такой связи не находили. Единственное, что надежно связано с длиной теломер, – возраст, пол и раса. И наличие такой корреляции не указывает на направление причинно-следственной связи. Расу и пол определяет не длина теломер – вероятно, это справедливо и для возрастных изменений.