Penis. Гид по мужскому здоровью от врача-уролога Пилског Стурла

Глава 9. Простата – крепкий орешек

Доктор, если найдете там мое достоинство, сообщите.

Пациент по время осмотра простаты

Пенис и яички волнуют большинство мальчиков задолго до того, как на них появятся волосы, а вот о простате не думает почти никто, пока эти же самые волосы не поредеют и не поседеют. В таком случае велик шанс, что простата сама громко заявит о себе, ведь она отвечает за две типичные болезни второй половины нашей жизни: проблемы с мочеиспусканием и рак простаты. И перед тем как начать проклинать ее, давайте выясним, зачем вообще нужна эта железа.

ПРИВРАТНИК

Простата, или предстательная железа, жизненно необходима для способности мужчины к размножению. Само слово происходит от греческого prostis и переводится как «привратник», или, более точно, «сторож у ворот, у входа куда-нибудь». Такое название объясняется ее расположением: она окружает уретру прямо под мочевым пузырем и сторожит отверстие. Впервые простата упоминается в трудах древнегреческого врача и анатома Герофила из Александрии (325–255 гг. до нашей эры)[10]. Он назвал ее adenoide parastares, что примерно означает «ассистенты железы». Многие считают Герофила отцом анатомии – он оставил после себя впечатляющий объем манускриптов об устройстве тела. Правда, его наследие во многом бестолково, так как исследования внутренних органов нужно было проводить и на живых людях.

Несмотря на то что человек знает о существовании простаты уже более двух тысяч лет, прошло немало времени, прежде чем он понял, зачем она нужна. Впервые слово «простата» упоминается в 1549 году в одном из трудов французского хирурга Амбруаза Паре. Он не только дал железе название, но и предположил, за что она отвечает. По его теории, простата была хранилищем спермы до тех пор, пока «не становилось мучительно». Что дражайший Паре имел в виду, не очень понятно. Может быть, он писал о том, что сегодня мы емко называем «яйца взорвутся»?

Еще Паре обнаружил, что простата и сама выделяет некоторые вещества. Из них образовывалось то, что он описал как маслянистую и вязкую жидкость, защищавшую уретру от воздействия мочи. Неплохая теория, хоть и, как окажется позже, ошибочная.

Взрыв и синие яички

Наши яички снабжены большим количеством сосудов, обеспечивающих хорошую циркуляцию крови в мошонке, что, в свою очередь, важно для терморегуляции. Во время сексуального возбуждения приток крови усиливается, и яички набухают по тому же принципу, что и пенис: сосуды, доставляющие кровь к яичкам, расширяются, а те, что выводят из них кровь, сужаются. После семяизвержения все происходит наоборот, и яички уменьшаются в размере. Однако бывает так, что мальчик или мужчина возбуждается, но не достигает оргазма и эякуляции. В таких случаях у многих будет ощущение тяжести в мошонке, порой даже дискомфорт и боль. У некоторых боль может быть довольно сильной, но это состояние совершенно неопасно и проходит самостоятельно. К тому же от чувства тяжести можно избавиться с помощью мастурбации или же, наоборот, занявшись чем-то совершенно не связанным с сексом, скажем уборкой. В возбужденном состоянии в яичках много крови, поэтому сквозь кожу мошонки можно увидеть их синеватый цвет, отсюда и выражение «эффект синих яичек». Как и большинство процессов в нашем теле, этот тоже имеет медицинское название – эпидидимальная гипертензия, но, конечно, точнее, чем «яйца вот-вот взорвутся», не скажешь.

ФАБРИКА ПО ПРОИЗВОДСТВУ СЕМЕНИ

Функция предстательной железы довольна проста: она должна производить семенную жидкость и заботиться о том, чтобы шансы сперматозоидов достичь цели были как можно выше. В первой половине жизни простата маленькая и безобидная. Вес предстательной железы взрослого мужчины – около 11 граммов, и выглядит она как грецкий орех. К сожалению, такая ситуация ее не устраивает, и на протяжении жизни она растет. Со временем рост железы начинает создавать проблемы, так как она давит на уретру и мочевой пузырь. У многих мужчин из-за этого нарастают проблемы с мочеиспусканием.

Но прежде чем приносить проблемы, простата долгие годы преданно выполняет свою работу. Жидкость, которую она производит, составляет около 30 процентов семени и содержит различные вещества, создающие оптимальные условия для сперматозоидов. Среди прочего у семенной жидкости высокий уровень pH, что защищает сперматозоиды от воздействия кислой среды влагалища и матки.

Семенная жидкость из простаты содержит вещества, благодаря которым сперма густеет вскоре после эякуляции. Эта функция важна, чтобы как можно больше сперматозоидов остались во влагалище после того, как пенис сделает свою часть работы. Непосредственно в момент эякуляции сперма достаточную текучая, чтобы выпустить подвижные сперматозоиды, которые отправятся на поиск яйцеклетки для ее оплодотворения. Кроме того, в семенной жидкости много цинка – в тысячу раз больше, чем в любой другой жидкости нашего организма. А цинк необходим для развития плода в утробе и иммунной защиты, так что это жизненно важный элемент. В сперме у цинка несколько функций, и одна из важнейших – защита от нападения бактерий, грибков и вирусов. Возможно, это одна из причин, почему у мужчин редко бывают инфекции мочеполовых путей.

Простата и ее расположение в органах малого таза

Помимо сперматозоидов из яичек и жидкости из простаты, две трети семени вырабатывают семенные пузырьки. Это парная железа в форме изогнутой трубки прямо под мочевым пузырем, которая выбрасывает из себя содержимое в семявыносящие протоки перед тем, как те заходят в простату. Жидкость из семенных пузырьков содержит фруктозу, источник энергии для сперматозоидов. Кроме того, она богата простагландинами – веществами, которые заставляют сокращаться мышцы уретры, влагалища и маточных труб. Это помогает доставить сперматозоиды из пениса к конечной цели.

Также у нас есть третий тип желез, который делает сперму тем, что она есть. Так называемые железы Купера выделяют прозрачный вязкий секрет, который помогает уменьшить трение при половом акте. На раннем этапе эволюции эта жидкость могла иметь и другую функцию – способствовать простому и быстрому соитию. У наших дальних предков не было времени на длительную прелюдию. Сегодня роль этой жидкости уже не столь значима, она лишь является признаком сексуального возбуждения, отчего ее прозвали «слезами радости».

Раньше полагали, что секрет железы Купера не содержит сперматозоидов. Однако несколько исследований опровергли эту версию, доказав, что часть сперматозоидов все же проникает и в «слезы радости». Немного, но, как известно, чтобы оплодотворить яйцеклетку, достаточно и одного. А поскольку этот секрет выделяется до начала эякуляции, нужно понимать, что метод «выскочить на повороте» – не лучший способ контрацепции.

ТОЧКА G У МУЖЧИН

Мужской оргазм и семяизвержение связаны в первую очередь с пенисом. Простата, по всей видимости, ответственна за то, чтобы оргазм привел к размножению. Но оказалось, что у простаты есть скрытые способности, важные для многих.

Точка G – известное понятие, обозначающее особо чувствительную область влагалища, при стимуляции которой можно достичь вагинального оргазма. Точка получила свое название по фамилии немецко-американского гинеколога Эрнста Грэфенберга. Он утверждал, что такая область присутствует у всех женщин на передней стенке влагалища. Более поздние исследования поставили его теорию под сомнение, и сегодня все указывает на то, что такой точки не существует. А если кто-то и может похвастаться эрогенной точкой, то это мужчины, а не женщины. Оказалось, что стимуляция простаты может довести до оргазма и семяизвержения совершенно независимо от стимуляции пениса.

Простата изобилует нервными окончаниями так же, как и самые эрогенные участки пениса. В этом кроется объяснение, почему для некоторых мужчин простата – необычайно чувствительная зона. Правда, какие именно нервы отвечают за наслаждение и оргазм, нам еще предстоит узнать.

Стимуляцию можно проводить с помощью массажа области между мошонкой и анусом, это место имеет «поэтичное» название промежность. Но чаще всего простату стимулируют через анус, или при анальном сексе, или с помощью секс-игрушек. Их сейчас великое множество, а по отзывам покупателей создается впечатление, что в основном все остаются довольны. Многие мужчины говорят, что оргазм, достигнутый посредством стимуляции простаты, сильнее и дольше оргазма от стимуляции пениса.

Конечно, ощущения от стимуляции простаты у каждого мужчины будут разные, но нет никаких сомнений в способности этой железы приносить сексуальное удовольствие. Так что вполне логично, что ее окрестили мужской точкой G (а порой называют точкой P).

Вводите с осторожностью

Оргазм простаты мало изучен. Несмотря на это, «Гугл» выдает о нем сотни тысяч упоминаний – видимо, многие пробовали такую стимуляцию. В большинстве случаев сексуальные эксперименты – это хорошо, но все же разумно придерживаться некоторых мер предосторожности. У большинства мужчин слизистая оболочка прямой кишки довольно хрупкая и содержит множество сосудов. Поэтому позаботьтесь о достаточном количестве смазки, лучше всего – специально для этого предназначенной. Кроме того, не вводите в кишку предметы с острыми краями. Острые ногти, например, часто приводят к кровоточащим попам. И хотя само по себе кровотечение редко представляет опасность, повреждение слизистой может повлечь за собой инфицирование. И последнее предупреждение: используйте только те предметы, которые сможете вытащить за оставшуюся снаружи часть. Если приспособление проскользнет и исчезнет в сфинктере, извлечь его самостоятельно будет практически невозможно. Сколько раз за свою карьеру хирурга я стоял за операционным столом и доставал различные предметы из прямой кишки, от стеариновых свечей и дилдо до стеклянных подсвечников. Отличный опыт для хирурга, но пациенту лучше обойтись без таких приключений.

ОТ МАЛЕНЬКОЙ И МИЛОЙ ДО БОЛЬШОЙ И ЗЛОБНОЙ

В первой половине жизни простата, как правило, находится в покое и преданно и верно помогает остальным половым органам. Конечно, такая идиллия не может длиться вечно. Во второй половине жизни простата имеет тенденцию портить жизнь очень многим мужчинам. Многие связывают простату исключительно с болью. Больше половины (52 процента) участников одного опроса думали, что простата – это болезнь, и только 16 процентов знали, что это орган. Весьма наглядная картина, как мужчины воспринимают предстательную железу.

И тому есть причины. Болезни, поражающие простату, могут быть очень мучительны. Они бывает разные – от слабовыраженных до смертельно опасных, от проблем с мочеиспусканием до рака простаты. Поэтому крайне важно знать, каких симптомов следует опасаться, а какие не представляют опасности и пройдут самостоятельно. Если вас что-то беспокоит, лучше посетить врача. Но тогда вам не избежать незабываемой процедуры осмотра простаты.

УКАЗАТЕЛЬНЫЙ ПАЛЕЦ, ВЕЛИКИЙ И УЖАСНЫЙ

Простата – один из немногих внутренних органов, которые можно потрогать без применения скальпеля. Правда, со стороны врача потребуется некоторая неделикатность: ему нужно вставить свой палец в прямую кишку больного. Этот способ принес обследованию дурную славу. Простата расположена примерно в шести сантиметрах от анального отверстия, в общем, далеко за пределами границы интимности. Уже давно понятно, что такой метод исследования может предоставить важные данные, поэтому он стал рутинным, если не сказать популярным, медицинским приемом. Нам просто-напросто необходимо ощупать простату, чтобы определить, есть ли в ней уплотнения, которые могут быть симптомом рака. Кроме того, так мы оцениваем размеры железы. Если при прикосновении к простате мужчина испытывает явные болезненные ощущения, это может указывать на воспаление или инфекцию. Сейчас становится все больше новых методов исследования процессов, происходящих в нашем теле, но указательный палец по-прежнему остается важным инструментом в арсенале врача.

НЕОСТАНОВИМЫЙ РОСТ

Предстательную железу могли бы сконструировать и получше. Когда мужчина закончил с продолжением рода, необходимость в простате у него по большому счету отпадает. Но ей-то это неведомо, и она продолжает расти до конца жизни. В результате все мужчины рано или поздно сталкиваются с проблемами мочеиспускания. Масштаб этих проблем различен, как и время наступления: кто-то впервые почувствует трудности в 50 лет, а кто-то – в 90.

У 60 процентов мужчин уже в возрасте 60 лет имеется явное увеличение простаты, а к 90 годам оно будет наблюдаться у 90 процентов. Совершенно необязательно, что проблема будет пропорциональна размеру. Огромная простата может сопровождаться скромными симптомами, а относительно маленькая порой приводит к значительным проблемам. Если простата растет наружу, может пройти довольно много времени, прежде чем она заявит о себе, а если внутрь, проблемы появятся быстрее, ведь она будет давить на уретру и затруднит выход мочи из пузыря.

Вероятнее всего, эта ошибка в конструкции связана с изменениями в гормональной системе мужчины. С возрастом количество тестостерона снижается, а уровень эстрогена в целом не меняется. В результате эстроген получает свободу действий, что, судя по всему, стимулирует рост простаты.

На данный момент связь между увеличением простаты и риском злокачественного образования в ней никак не доказана. Так что если у вас начались проблемы с мочеиспусканием, не нужно первым делом подозревать рак. Многие думают, что проблемы с мочеиспусканием присущи возрасту, и в определенной степени это верно. Однако это не означает, что надо опускать руки. Возникшие проблемы могут снижать качество жизни, но лечатся относительно простыми средствами.

Вплоть до 1970-х годов увеличенную простату лечили единственным способом – назначали операцию. Все изменилось в 1976-м, когда появился первый препарат, улучшающий мочеиспускание. Под воздействием этих таблеток мышцы вокруг простаты расслабляются, и пузырю проще вытолкнуть мочу. Позднее появились лекарства, влияющие на саму простату и заставляющие ее сократиться и отодвинуться от уретры. Для многих мужчин достаточно одного препарата или их комбинации, чтобы убрать или хотя бы уменьшить симптомы. А для тех, кому лекарства не помогают или кто склонен к побочным эффектам, операция по-прежнему остается хорошим решением. На сегодня существуют разные хирургические методики, но объединяет их способ доступа к простате: все они выполняются через уретру и не требуют разреза тканей. Разрабатываются и новые методы лечения, так что, если у вас есть проблемы с мочеиспусканием, не откладывайте их на потом – обсудите с врачом.

Проблема с прогулками

Трудности с мочеиспусканием могут грозить потерей работы и разрушить брак. Один пожилой любитель путешествий страдал от недержания. Если ему нужно было помочиться – значит, нужно безотлагательно. Перед поездкой в Лондон ему пришлось заранее выяснить расположение всех общественных туалетов в районе, где он собирался остановиться. Так немолодой турист мог быстро найти, где пописать, не нарушая при этом правил приличия.

Другой мой пациент на протяжении пяти лет не спал больше часа подряд. Будучи дальнобойщиком, он рисковал потерять работу, ведь никак не мог выспаться. Кроме того, его брак трещал по швам, потому что днем мужчина всегда был не в духе и быстро раздражался.

Прибегнув к лечению, оба моих пациента зажили совершенно новой жизнью. Так что велик шанс, что и другим мужчинам с подобными проблемами можно помочь.

ВОСПАЛЕНИЕ МЯЧА ДЛЯ ГОЛЬФА

У молодых мужчин болезни простаты, как правило, связаны с ее воспалением – простатитом. Он может случиться у мужчин любого возраста, но чаще всего в 30–50 лет. Простатит бывает острый и хронический. Острый начинается с боли в паху, рези при мочеиспускании и гриппоподобных симптомов. Это редкая форма, которую, как правило вызывают бактерии, а лечат антибиотиками.

Хроническим простатитом страдают намного больше мужчин. У этого недуга нет точного определения, и мы не так много о нем знаем. Часто такой диагноз ставят мужчинам, испытывающим боль и дискомфорт в паху по неустановленной причине. Хронический простатит может длиться долго и хуже поддается лечению, но со временем обычно проходит самостоятельно. Правда, занять это может месяцы и годы.

А У ЖЕНЩИН ЕСТЬ ПРОСТАТА?

Иногда меня спрашивают, есть ли простата у женщин. И я вижу, как задающие вопрос ждут, что я отвечу «нет», и тогда-то они поставят нерадивого уролога на место. Наверняка они прочитали в интернете или услышали от кого-то, что у женщин тоже есть простата, просто она намного меньше, чем у мужчин. Вынужден разочаровать: никакой простаты у женщин нет. У них есть маленькие железы Скина, которые находятся рядом с наружным отверстием мочеиспускательного канала. Этот орган порой называют женской простатой потому, что у плода в утробе матери он образуется из той же ткани, что и мужская предстательная железа. И еще железы Скина выделяют секрет, похожий на тот, что вырабатывает простата. Но у женщин этот секрет прежде всего способствует увлажнению влагалища во время полового акта. Поскольку железы содержат множество нервных окончаний, именно в них вели поиск таинственной точки G, но и эту теорию опровергли.

Так что хоть у женщин и полно трудностей, которых нет у мужчин, хотя бы проблем с предстательной железой им удалось избежать.

Глава 10. Рак простаты – десятая по распространенности болезнь в Норвегии

Рак не поставил меня на колени, а заставил стоять.

Майкл Дуглас

Когда 2700 лет назад от мучительной болезни умирал один из скифских царей, он наверняка был уверен, что заберет свои тайны в могилу, хотя, как и большинство мелких правителей, мечтал оставить собственный след в истории. Мы не знаем, насколько ему это удалось при жизни, но спустя несколько тысячелетий он точно прославился, по крайней мере как самая ранняя жертва рака простаты. Ученые, исследовавшие его останки, нашли раковые изменения в его скелете, и тесты определили очаг рака – простату.

Следующие достоверные случаи заболевания мы найдем у человека, умершего пятьсот лет спустя в Египте. Мужчине было чуть за 40, и, видимо, он был состоятельным человеком, раз его семья располагала средствами для бальзамирования тела. Мумию нашли в 2011 году, и, когда изучили, обнаружили, что скелет умершего также был поражен раком, распространившимся из простаты.

Эти истории говорят нам о трех вещах. Первое: рак простаты – болезнь отнюдь не новая. Второе: она есть во всем мире. И третье: забрать свои тайны с собой в могилу не так просто, как кажется.

С НИМ, А НЕ ОТ НЕГО

Сегодня о раке простаты часто говорят: «Умирают с ним, а не от него». И это правда, хотя статистика последних десятилетий внесла поправки в эту поговорку. Обладая новыми знаниями, мы выяснили, что рак простаты бывает очень разный: от легких форм, которые развиваются так медленно, что нужно дожить до 150 лет, чтобы проблемы дали о себе знать, до агрессивных, требующих немедленного и радикального лечения.

Рак простаты – самый частый вид онкологии среди мужчин. В Норвегии этот диагноз каждый год подтверждается примерно у пяти тысяч пациентов. По сравнению с ситуацией 50–60 лет назад сегодня раком простаты болеют вчетверо больше мужчин. Основная причина роста заболеваемости – большая продолжительности жизни. Рак простаты в первую очередь затрагивает мужчин, давно перешагнувших порог молодости: больше половины больных старше 74 лет.

Одновременно с большей распространенностью рака простаты выросла и эффективность методов его лечения. В 1970-е годы смертность от этого вида онкологии составляла более 50 процентов, сейчас же более 90 процентов мужчин продолжают жить спустя пять лет после постановки диагноза.

ПСА – ЛУЧШИЙ ИЗ ХУДШИХ

У рака простаты мало симптомов вплоть до наступления последней стадии. Поэтому большинство случаев болезни выявляют по анализу крови, измеряющему простатический специфический антиген, более известный как ПСА. Этот фермент выделяется из клеток простаты, и его основная функция – препятствовать разжижению эякулята до того, как сперматозоиды доберутся до пункта назначения. Как понятно из названия, ПСА характерен только для простаты и не выделяется никакими другими железами в организме. Давно известно, что раковые клетки в простате вырабатывают больше ПСА, что, в свою очередь, повышает его значение в крови.

Можно подумать, что этого анализа достаточно, чтобы подтвердить или снять диагноз, но это не так. Есть и другие факторы постоянного или временного повышения ПСА. Например, рост предстательной железы в течение жизни сам по себе приводит к большему содержанию ПСА в крови. То же самое касается воспалительных процессов и инфекций в самой простате и около нее, а также недавнего полового акта, езды на велосипеде и других занятий, оказывающих прямое воздействие на простату. Поэтому анализ, показавший повышенное значение ПСА, нужно оценивать с осторожностью и через несколько недель провести повторный, чтобы определить, продолжает ли ПСА расти. Высокое значение ПСА, снизившееся до нормы через некоторое время, скорее всего, говорит об отсутствии рака простаты.

МАГНИТЫ И ИГЛЫ

Если повторный анализ крови здорового в остальном мужчины вновь показал повышенное значение ПСА, как правило, нужно продолжить обследование. Особенно если хирург обнаружил в простате уплотнения.

Еще недавно следующим шагом была биопсия простаты, но сейчас мужчину направляют на МРТ – в последние годы это исследование заняло важное место в диагностике рака простаты. В магнитно-резонансной томографии применяются очень сильные магнитные поля, чтобы прочитать внутренние структуры организма. МРТ дает множество важной информации о простате, но все же не может с абсолютной точностью поставить диагноз «рак». Зато может указать те области железы, где с наибольшей вероятностью он может находиться.

Если подозрение на рак подтверждается и анализом на ПСА, и результатами МРТ, то уже следующий шаг – биопсия. Никогда не встречал мужчину, который с нетерпением ждал бы этой процедуры. Но она совсем не так ужасна, как ее описывают, и редко бывает уж очень болезненной. Сегодня образцы ткани чаще всего берут с помощью ультразвукового стержня, вводя его в прямую кишку. Так уролог видит железу на экране и может взять пробы на основании этого изображения. Обычно перед биопсией область вокруг простаты получает местную анестезию. Как правило, берут около 12 проб, но количество может различаться в зависимости от конкретного случая.

Это исследование не лишено побочных эффектов и осложнений. Чаще всего случается несильное кровотечение, проходящее само за 1–2 дня. Намного страшнее инфекции, при биопсии простаты они бывают у 2–5 процентов пациентов. Такие инфекции могут развиться быстро и требуют немедленной госпитализации. Чтобы избежать подобных осложнений, в последнее время отдают предпочтение новому методу, позволяющему значительно снизить риск серьезных инфекций. Суть заключается в проникновении в область простаты через кожу промежности. Если этот метод подтвердит свою эффективность, в течение нескольких лет большинство проб ткани простаты будут брать именно так.

У МЕНЯ РАК ПРОСТАТЫ, ЧТО ДЕЛАТЬ?

После биопсии простаты пациенту сообщают, есть ли у него рак. Но даже если проба положительная, лечение требуется не всегда. Существует множество вариантов рака простаты, и в некоторых случаях болезнь прогрессирует так медленно, что просто не успевает повлиять на качество или продолжительность жизни пациента. Противоположная ситуация – когда рак настолько агрессивен, что лечение требуется немедленно, чтобы избежать угрозы для жизни.

Скорость развития заболевания зависит от того, насколько раковые клетки отличаются от обычных клеток простаты. Это определяют врачи, исследующие образцы ткани. Если рак подтвердился, они оценивают его по так называемой шкале Глисона от 6 до 10. Самый частый тип – номер 6, неагрессивный рак, редко требующий лечения. Большинство мужчин, проходящих лечение от рака простаты, имеют тип 7 – рак средней агрессивности, которому понадобится много лет, чтобы стать угрозой для жизни. Однако есть определенный риск, что болезнь укоротит жизнь пациента, поэтому такому больному рекомендовано лечение, особенно если ему меньше 75 лет.

НАБЛЮДЕНИЕ, РОБОТ ИЛИ УКОЛЫ

Если бы все мужчины старше шестидесяти проверяли простату, рак железы на ранней стадии обнаружился бы у большинства. Этот вид рака развивается крайне медленно, а потому редко требует лечения. Однако это не означает, что пациентов просто отпускают. В редких случаях бывает, что маленький безобидный рак внезапно превращается в агрессивный. Чтобы поймать этот момент, необходимо постоянное наблюдение, которое ведут совместно пациент, уролог и терапевт – так и нужно работать с «добрыми» формами рака.

Пациентам с активной формой онкологии требуется более радикальный подход – операция или лучевая терапия. Цель – уничтожить рак во всем теле. Во время операции полностью удаляют предстательную железу, а иногда и лимфатические узлы, расположенные близко к ней, если рак распространился уже и туда. В Норвегии операция чаще всего проводится путем робот-ассистированной лапароскопической простатэктомии, при которой уролог управляет инструментами с помощью машины, выполняющей движения высокой точности.

Операция дает очень высокие шансы избавиться от рака, и почти сто процентов прооперированных продолжают жить и через пять лет. В то же время большинство больных в какой-то степени испытают побочные эффекты.

Два наиболее распространенных последствия простатэктомии – это подтекание мочи и проблемы с потенцией. Когда я более десяти лет назад начал работать с пациентами с раком простаты, мне приходилось предупреждать их: шанс столкнуться с двумя этими побочными эффектами – около 70 процентов. С тех пор новые тщательные исследования и усовершенствованные хирургические техники значительно снизили этот процент, но риск все еще остается.

Постоянное подтекание мочи можно вылечить, установив искусственный сфинктер вокруг мочеиспускательного канала. Но поскольку многие пациенты отмечают значительные улучшения состояния и без этого, рекомендуется подождать с такой процедурой как минимум год после операции. У нашего тела есть удивительная способность к самовосстановлению, но это занимает время.

При проблемах с потенцией, как мы уже увидели, также есть эффективные средства. Многие испытывают только трудности с эрекцией, и им отлично помогают препараты, представленные на рынке. Те, кто полностью потерял способность к эрекции, могут попробовать различные помпы или вставить протез.

ИСКОРЕНИТЬ ЗЛО ЛУЧЕВОЙ ТЕРАПИЕЙ

Еще один метод лечения рака простаты – лучевая терапия. Она так же эффективна, как и операция, но более продолжительна. Обычно лучевую терапию выбирают для более пожилых пациентов, когда есть риск, что организм не справится с серьезной операцией. Еще радиотерапия лучше подходит, если есть опасение, что рак распространился за пределы самой железы. Можно облучить соседние органы и костные структуры и убить раковые клетки.

Лучевая терапия, как и операция, может привести к негативным последствиям: подтеканию мочи и, с меньшей вероятностью, импотенции. Другие побочные действия – длительное воспаление прямой кишки и мочевого пузыря. Обычно такие симптомы проходят самостоятельно, но у некоторых пациентов могут перерасти в крупную проблему.

Метод лечения нужно выбирать тщательно. Рак никогда не бывает одинаковым у разных пациентов, и лечение необходимо подстраивать под каждого. Вне зависимости от метода лечения прогнозы для пациента с раком простаты обычно обнадеживающие, пока опухолевый процесс не вышел за пределы простаты. А вот если болезнь распространилась в другие органы, картина совершенно иная.

КОГДА РАК НЕИЗЛЕЧИМ

Иногда рак успевает распространиться за пределы простаты до того, как его обнаружили. Чаще всего так бывает у пожилых мужчин, у которых долгое время отсутствовали симптомы, или, наоборот, у молодых с быстро прогрессирующей формой рака. В таких случаях операция или лучевая терапия уже вряд ли помогут. Здесь лечение будет направлено на то, чтобы остановить дальнейшее распространение раковых клеток. С помощью гормональной терапии блокируется выработка тестостерона, от которого обычно зависит развитие этой формы рака. Пациент получает инъекции либо каждый месяц, либо четыре раза в год, в зависимости от препарата.

Эффект от него быстрый и впечатляющий. Уровень ПСА падает ниже нормы, а раковые образования уменьшаются. Однако со временем раковые клетки находят способ противостоять гормональному лечению, и вскоре рак снова активизируется. В среднем проходит примерно два с половиной года до того, как рак становится гормонорезистентным. У кого-то это произойдет уже через шесть месяцев, а у кого-то через целых долгих десять лет. Но даже когда гормональная терапия больше не будет действовать, может пройти немало лет, прежде чем рак перейдет в критическую стадию. В последние годы на рынке появились препараты, замедляющие рак на долгий срок.

КАСТРАЦИЯ

Если нет возможности заблокировать тестостерон медикаментозно, единственный выход – удалить оба яичка. Это мгновенно приведет к падению уровня тестостерона. Такая кастрация, или орхиэктомия, все еще применяется в тех случаях, когда пациент не переносит лечения таблетками или инъекциями либо при слабом эффекте от них. Естественно, никто не хотел бы подвергаться такой операции. Но исследования показали, что она так же эффективна, как и медикаменты, а побочных действий у нее меньше. Поэтому, вероятно, ее стоит применять чаще.

Мастурбация против рака простаты

Давно известно, что оргазм полезен для здоровья, например при стрессе, тревоге или депрессии. А исследования, проводимые с начала 2000-х годов, показывают, что у часто эякулирующих мужчин в будущем снижается риск возникновения рака простаты. Правда, чтобы обеспечить себе такую защиту, нужно постараться: необходимо испытывать оргазм не менее 21 раза в месяц.

Почему регулярное семяизвержение помогает предотвратить рак, пока неизвестно. Существующая на сегодня теория предполагает, что таким образом из организма выходят вредные вещества, не успевая проникнуть в простату.

Какой бы ни была причина, регулярные оргазм и семяизвержение идут вам только на пользу.

Глава 11. Жидкость и ее сток

Что есть человек, если не сложнейшая, точно отлаженная машина, перерабатывающая красное вино шираз в мочу?

Карен Бликсен[11]

Говоря о пенисе, мы обычно фокусируемся на его функциях как полового члена. Но в отличие от других органов, пенис выполняет две совершенно разные функции. Кроме размножения пенис является конечным органом еще одной, не менее важной системы. Вместе с уретрой, мочевым пузырем, мочеточниками и, конечно, почками он составляет мочевыделительную систему у мужчины. Когда моча орошает чашу унитаза, обочину дороги или кусты, это результат работы сложнейшего хитроумного механизма, которому требуется орган выхода. И в целях мочеиспускания пенис мы используем чаще.

ЛУЧШАЯ В МИРЕ ОЧИСТИТЕЛЬНАЯ УСТАНОВКА

Мы знаем о существовании почек с тех пор, как люди стали вскрывать тела умерших, но важность этого органа осознали не сразу. Наш старый друг Аристотель считал, что «почки не играют ключевой роли в теле, а служат для доведения его до совершенства». К тому моменту, когда он написал это в 35 году до нашей эры, древние египтяне уже две тысячи лет чесали в затылке, задаваясь вопросом, что же это за пара органов размером со сжатый кулак. В те времена было положено сортировать части тела перед бальзамированием. Органы великих фараонов доставали, обмывали и клали в специальные кувшины, канопы. Так их сохраняли для загробной жизни. По представлениям древних египтян, сердце отвечало за мысли и чувства, поэтому его оставляли в теле. Мумии фараонов помогали своим владельцам беспрепятственно отправиться в царство мертвых. Не все органы считались одинаково важными, мозг, например, слыл бесполезным. Его разбивали с помощью металлического крюка, вводимого через нос, затем высасывали и выбрасывали.

Почки египтяне тоже не считали примечательным органом. Это подтверждают медицинские папирусы Древнего Египта, в которых ученые не нашли ни одного упоминания о почках. Некоторые египтологи, правда, считают, что ситуация прямо противоположная, ведь почки оставляли в теле умершего. Но документального подтверждения этому у нас нет.

Зато сегодня мы знаем точно, что почки жизненно необходимы для работы нашего тела.

ВОДА, СТОК И ОБНОВЛЕНИЕ

При каждом ударе сердца более 20 процентов крови поступает к почкам. Это значит, что за пять минут в почках побывает вся кровь, циркулирующая в теле. Ни один орган в нашем организме не получает крови больше. Для сравнения: мозгу выделяется всего лишь 12 процентов общего кровотока. Именно уникальная пропускная способность почек позволяет им выполнять две главные функции – регуляция баланса уровня жидкости и очищение крови от шлаков.

Если у человека откажут почки, это приведет к его смерти в течение двух-трех недель, если не раньше. Сначала появится отечность, ноги станут похожи на бревна, и дышать станет тяжелее. Будет сложнее концентрироваться, человек будет быстро уставать и постоянно засыпать. Сердце начнет биться быстро и неравномерно. Очень скоро больной станет постоянно спать, его все сложнее будет разбудить – и в конце концов он вообще не проснется.

В списке умерших от почечной недостаточности, например, такие знаменитости, как Грета Гарбо, Альфред Хичкок, Марлен Дитрих и Бобби Фишер. В наши дни даже с почечной недостаточностью можно продолжать жить. За это нужно сказать спасибо диализу – методу лечения, который очищает кровь, выполняя работу почек вне тела.

БАЛАНС ЖИДКОСТИ

Человеческое тело примерно на 60 процентов состоит из воды. Показатель зависит от возраста, пола и веса, но в любом случае основная часть состава тела – вода. К примеру, мозг состоит из воды на 70 процентов. Примерно ту же долю мы найдем в сердце, а в легких воды целых 80 процентов. Мы можем жить без еды несколько недель, но без воды умрем за пару дней. С учетом жизненной важности водного баланса у тела должны быть точные механизмы его поддержания. За это отвечают почки.

Спортсмены как никто другой знают, что во время интенсивной тренировки теряется много воды. То же самое случается с человеком в жарких странах. Основная часть воды выходит с потом, и в радикальных случаях можно потерять до 10 литров за день. Вода, выходящая с потом, забирает с собой необходимые для организма соли, вот почему пот соленый на вкус. Если потеря жидкости слишком большая и начинается обезвоживание, организму нужно сделать усилие, чтобы остановить этот процесс.

Вначале мозг обратится к разуму и заставит нас пить больше жидкости, активировав чувство жажды. Но мы не всегда прислушиваемся к голосу разума, поэтому мозг призовет на помощь почки – они лучше умеют слушать. Почки быстро начнут экономить воду.

Мозг общается с почками с помощью антидиуретического гормона (АДГ). Он вырабатывается в гипоталамусе – маленьком, но очень важном отделе мозга, связующем звене между нервной и гормональной системами. АДГ с кровью быстро поступает к почкам, передавая сообщение: пора вводить режим экономии воды. Почки начинают вырабатывать более концентрированную мочу. Так ограничивается количество жидкости, поступающей в мочевой пузырь. Вы заметите это: моча приобретет темно-желтый цвет и резкий запах, иногда может появиться резь в уретре.

Мочевыводящие пути у мужчины

Поскольку организму по-прежнему необходимо избавляться от шлаков, полностью остановить выработку мочи невозможно. Вскоре в крови скопятся вредные вещества, что приведет к остановке работы других жизненно важных органов.

При скоплении жидкости в теле, например при сердечной недостаточности, включатся механизмы с противоположным действием. Гипоталамус выключит кран с АДГ, чтобы передать почкам задание выделять больше жидкости.

Оба этих механизма срабатывают в считаные секунды, и в случае с обезвоживанием, если у человека две работающие почки, организм быстро вернет баланс жидкости.

На самом деле утверждать, что нам требуется две почки – неверно, наш организм справляется и с одной. Почки обладают большим резервом, и при потере одной вторая начинает работать за двоих и точно так же поддерживать свою функцию.

УПРАВЛЕНИЕ ОТХОДАМИ

Наш организм не отличается безупречной чистотой: он постоянно производит отходы в большом количестве. Мы перерабатываем еду и питье, а клетки мышечной и костной ткани непрерывно ломаются и восстанавливаются. Продукты этих процессов попадают в кровь в виде смеси необходимых нам веществ и того, от чего нужно избавиться. Функция почек – фильтровать кровь так, чтобы нужные вещества остались, а лишние ушли с мочой.

Чтобы справиться с этой задачей, почки должны постоянно быть в курсе, какие вещества требуются телу, а от каких можно и следует избавиться. Пропускная способность почек огромна. Учитывая, что каждые пять минут через них проходит вся кровь, почки безостановочно считывают информацию о ситуации в организме и сразу же принимают необходимые меры, если замечают нехватку или переизбыток какого-то вещества.

Когда кровь приливает к почкам, большинство воды отфильтровывается, оставляя первичную мочу, проходящую через систему канальцев в ткани почек. Это очень эффективная система – почки производят до 180 литров мочи в сутки! Если бы нам пришлось писать так много, ни на что другое времени особо не осталось бы. Но почки свое дело знают. Пока первичная моча пробирается через почечную ткань, большая часть жидкости абсорбируется обратно в кровь, образуя вторичную мочу, и на мочеиспускание остается примерно полтора литра жидкости в сутки.

При образовании первичной мочи из содержимого крови процеживается не только вода, но и большинство других веществ, кроме собственно клеток крови. Поэтому первичная моча состоит из множества необходимых телу питательных элементов, хотя еще больше тех, которые телу не нужны. Постепенно, пока вода всасывается обратно в кровоток, почки заботятся о том, чтобы большинство нужных веществ сохранилось, а отходы остались во вторичной моче.

Способность почек фильтровать и регулировать воду и отходы организма потрясает своей сложностью. Одно можно сказать наверняка: большинство очистных сооружений для сточных вод могут только мечтать хотя бы о половине той эффективности, которой может похвастаться человеческая почка.

Болезненные камни

Порой мужчины убеждают женщин, что испытывали боль, подобную родовой, на что те лишь снисходительно кивают. Но бывают случаи, когда это и вправду так. Камни в почках – один из них.

В исследовании 2017 года были опрошены женщины, испытавшие боль и родовую, и от камня в почках. Их попросили оценить, что было тяжелее. Большинство назвали камень.

Камень в почках – это не всегда так ужасно, но сравнение с родами красноречиво свидетельствует, что порой боль нестерпима. Например, пилота, у которого в почках обнаружили камень, автоматически отстраняют от полетов до тех пор, пока его не удалят.

Впрочем, не все камни нужно удалять – многие сами выходят из почки. Можно помочь им в пути, есть достоверные истории о том, как камни выходили из почек после прыжков на батуте или с тарзанкой. Самый захватывающий метод лечения камней в почках, пожалуй, – поездка на американских горках. Группа ученых проверила это в 2016 году. Они изготовили силиконовые модели почек, оснастили их камнями и взяли прокатиться на самой большой американской горке в США, The Big Thunder Mountain Railroad. В результате немалое количество камней выскочили во время поездки. Так что близок тот час, когда мы, урологи, начнем назначать пациентам посещение парка аттракционов.

МОЧЕВОЙ ПУЗЫРЬ – НЕ ПРОСТО ВОЗДУШНЫЙ ШАРИК

После того как почки отфильтровали вторичную мочу, пора отправлять ее дальше и выводить из тела. С помощью мочеточников жидкость доставляется в мочевой пузырь. В теории можно было бы сразу отправлять ее на выход, и тогда моча выливалась бы равномерно и постоянно. Но природа не стала так издеваться над нами: еще предшественники человека, только начавшие выбираться на сушу, уже обладали способностью хранить мочу в организме, пока не придет время от нее избавиться. Соответственно мочевой пузырь, резервуар для отходов организма, мы найдем у большинства животных, кроме птиц и некоторых рептилий.

НУ ЛАДНО, ЭТО ВСЕ ЖЕ ВОЗДУШНЫЙ ШАРИК

Наш мочевой пузырь надежно расположен в малом тазу и прикреплен к его структурам с помощью связок и мышц. Пузырь и сам как большая мышца, это необходимо, чтобы он правильно работал. Изнутри он покрыт слизистой оболочкой, состоящей из клеток и соединительной ткани, служащей барьером между мочой и мышцей пузыря. Этот барьер играет ключевую роль при инфекции мочеполовых путей: он не дает бактериям выйти из мочи и попасть в другие части тела.

Строение мочевого пузыря идеально приспособлено для выполнения им своих функций: он может сильно растягиваться и снова сжиматься. Пустой мочевой пузырь имеет форму груши и длину всего около 5 см. Наполняясь мочой, он растягивается до 13–15 см. В норме пузырь вмещает 400–500 миллилитров мочи, прежде чем желание справить нужду станет сильным, но может растягиваться и еще сильнее. Самой большой объем мочи, с которым мне пришлось иметь дело в урологической практике, составил около 5 литров. В таких ситуациях нормальная работа пузыря будет нарушена навсегда. Но лопнуть из-за большого объема жидкости пузырь не может. Этому препятствует усиленное давление на почки, которое останавливает производство мочи. Иногда пузырь действительно лопается, но случается это обычно при резком ударе полного пузыря, например в автомобильных авариях.

Опустошение мочевого пузыря – очень сложный процесс, управляемый разными областями центральной нервной системы. Пока пузырь наполняется, в мозг поступают сигналы, и тот передает сфинктеру отверстия мочевого пузыря команду сжаться и удерживать мочу, а самому пузырю – расслабиться. Когда объем мочи достигает определенного уровня, рецепторы начинают реагировать на растяжение стенок мочевого пузыря. Тогда в мозг поступают новые сигналы, и тут-то мы замечаем эту хитроумную систему: нам хочется писать. Как только мы готовы помочиться, центральная нервная система дает приказания, обратные изначальным: сфинктер должен расслабиться, а сам пузырь сжаться. Это идеальное взаимодействие двух мышц называют синергией сфинктера и мочевого пузыря.

Хотя контроль мочеиспускания – в целом сложный и запутанный процесс, сам мочевой пузырь глуп как пробка. Ведь он дает о себе знать, только когда он полон, сообщая лишь то, что пора писать. Но желание помочиться может появиться и в результате одного из множества заболеваний мочеполовой системы. Так бывает и при местных инфекциях, и при увеличении простаты, и даже в некоторых случаях повреждения позвоночника или мозга. Поэтому поиск причин проблем с мочеиспусканием порой непрост и требует времени. Многие вообще не задумываются о мочеиспускании, пока с ним не начинаются затруднения. И вот тогда, наоборот, оно занимает все их мысли.

Стеснительный пузырь

Один из плюсов наличия пениса – через него удобно писать. Захотелось – спрятался за ближайший кустик и сделал свои дела.

Но есть группа мужчин, и довольно большая, страдающая от «стеснительного» пузыря. Так называемый парурез – боязнь мочеиспускания на людях. Исследования показали, что в той или иной степени этим синдромом страдают до 15 процентов мужчин. Кто-то сможет пописать, просто это займет больше времени, а кто-то будет испытывать серьезные проблемы. В самых тяжелых случаях мужчина может мочиться только дома. В результате он рискует оказаться в полной изоляции, лишаясь возможности ходить на работу или путешествовать.

Также парурез создает проблемы и некоторым спортсменам в связи с контролем допинга, и тюремным заключенным, ведь им часто приходится сдавать анализ мочи.

У большинства пациентов никакой явной причины этой патологии найти не удается. Предполагается, что в заболевании имеет место психологический компонент, часто связанный с неприятным эпизодом, пережитым в детстве. Это мог быть простой урологический осмотр, а могли быть и серьезные травмы, такие как насилие или нападение. Но в большинстве случаев все-таки явных причин нет.

Парурез может возникнуть в любом возрасте, но обычно дебютирует у подростка. От паруреза есть лечение. Вначале нужно обследоваться у уролога, чтобы исключить физиологические причины. Их находят редко, чаще всего пациента направляют к психологу или другому специалисту с опытом в этой сфере. Иногда помогают успокоительные.

Так что если эта проблема вас беспокоит, обязательно обсудите ее с врачом.

МОЧА – ОТ ПОРОХА К ДИАБЕТУ

В среднем человек мочится от четырех до восьми раз в сутки, поэтому моча – физиологическая жидкость, с которой мы сталкиваемся чаще всего. Человек всегда обладал способностью с выгодой использовать доступные ему ресурсы, это касается и мочи, которая сыграла важную роль во всех сферах жизнедеятельности, от медицины до войны и стирки.

Такое разнообразие применения объясняется большой концентрацией азота в моче. Он присутствует прежде всего в виде мочевины – вещества, образующегося в результате метаболизма белка. Выходя из тела, мочевина вскоре превратится в другое, более известное вещество, а именно аммиак. Множество современных чистящих средств содержат аммиак, что продолжает древнюю традицию. Но если сегодня аммиак в основном искусственный, то нашим предкам приходилось добывать его из натуральных источников. А что может быть натуральнее мочи? У разных типов загрязнений и жира часто низкий уровень pH, другими словами, они обладают кислотностью. У аммиака же, напротив, уровень pH высокий, поэтому он нейтрализует и растворяет жир. Высокая кислотность аммиака также позволяет ему разрушать органические материалы, поэтому в незапамятные времена мочу применяли для размягчения выделанной кожи.

Ну а если вспомнить жестокие времена истории человечества, то не покажется удивительным, что мочу использовали и в качестве оружия. Если смешать ее с перегнившими фекалиями, золой и сеном, выделится нитрат калия, более известный как селитра. До начала индустриализации в XIX веке именно это вещество было необходимым компонентом пороха и для огнестрельного оружия, и для пушек.

Свойство мочи выделять отходы также помогает нам обнаружить болезни. Чаще других заболеваний с помощью анализа мочи выявляется сахарный диабет, diabetes mellitus. У этой болезни обычно два симптома: частое мочеиспускание и повышенный уровень сахара в моче. С повышенным содержанием сахара люди познакомились задолго до появления лабораторных методов: моча просто имела сладковатый запах. Еще в Средние века врачи рисовали диаграммы, характеризующие запах, цвет и вкус мочи. С помощью этих диаграмм можно было поставить ряд диагнозов. Сейчас медицина доказала, что все диагнозы были ошибочны, за исключением одного – диабета. В 1674 году английский врач Томас Уиллис описал вкус мочи больного диабетом как «приторно-сладкий, словно в нее добавили мед или сахар».

Другие врачи выбирали более привлекательные способы постановки диагноза, например древние египтяне ставили перед муравьем образцы мочи, собранной у разных пациентов, и тот всегда выбирал самую сладкую.

Не только вкус, но и запах и цвет мочи могут дать важную информацию о состоянии организма. Характерный желтый цвет моче придает уробилин, который образуется в результате распада красных кровяных телец и, как отход, вымывается через почки. Если моча становится темного цвета, значит, организм сигнализирует: пора сделать глоток воды.

Но и прозрачная, как вода, моча – тоже не всегда хороший признак. Бесцветную мочу можно воспринять как результат переизбытка жидкости в организме. В таком случае отсутствие окраски – сигнал намного более безобидный, чем темная и концентрированная моча. Но если у человека на протяжении длительного периода сохраняется мочеиспускание совсем светлой жидкостью, значит, организм теряет много солей и минералов, и в тяжелых случаях это может привести к нежелательным последствиям от тошноты до судорог и нарушения сердечного ритма. Поэтому лучше, чтобы моча была хоть и слабого, но явно желтого оттенка.

Как вы понимаете, это достаточный повод пусть не слишком усердно, но все же следить за своей мочой. Так как за всю жизнь мы производим около четырех миллионов литров мочи, возможностей познакомиться с ней у вас предостаточно. Учитывая все сферы, где ее применяли раньше и где она применяется сейчас, неудивительно, что мочу называют золотой нефтью.

Моча в помощь при жажде

Если вы оказались посреди пустыни, у вас кончился бензин или ваш верблюд подвернул лодыжку, жажда быстро даст о себе знать. В такой ситуации вполне естественно предположить, что можно прибегнуть к помощи личного водопровода.

Моча примерно на 95 процентов состоит из воды. Так нельзя ли воспользоваться этим и в чрезвычайной ситуации утолить жажду и предотвратить обезвоживание, выпив ее? А вот и нет. Оставшиеся проценты содержат много солей, от которых тело избавляется. Если выпить мочу, уровень солей в крови быстро превысит норму. Наш организм не выдержит такое превышение. Чтобы разбавить кровь, ему придется брать воду из мышц и других тканей. В результате обезвоживание только усилится, и такие жизненно важные функции, как циркуляция крови и сердечная деятельность, быстро нарушатся. Глоток мочи может быстро притупить жажду, но в реальности лишь ускорит наступление смерти. По той же причине, кстати, не получится спастись от обезвоживания, попив морской воды.

Глава 12. На всю жизнь

У меня нет никаких возражений против интимной жизни других, главное, чтобы они не занимались ею посреди улицы и не пугали лошадей.

Оскар Уайльд

Есть мнение, что мужчины больше думают той головой, что расположена на конце пениса, чем той, что на плечах. Это утверждение спорно, но исследования подтверждают: не так уж оно и абсурдно. Мужчины, которых попросили решить сложную задачу сразу после контакта с привлекательной женщиной, справляются хуже тех, у кого такого контакта не было. Даже простой разговор по телефону с женщиной, которая кажется нам красивой, лишает нас способности здраво мыслить. Так что даже если мы и не думаем пенисом, на нас непременно влияют инстинкты, им управляющие.

Пенис имеет огромное значение в жизни большинства мужчин, но его роль значительно меняется с возрастом. Эмбриону в утробе матери половой член обеспечивает правильное развитие, а эрекция подростка имеет совсем другие цели. В разных обществах и у каждого мужчины в отдельности половой орган оказывает различное влияние на жизнь. Но некоторые общие черты все же имеются.

ФРЕЙД УКАЗАЛ ПУТЬ

До того как в 1905 году вышли «Три очерка о теории сексуальности» Зигмунда Фрейда, считалось, что ребенок – существо асексуальное. Полагали, что связанные с сексом чувства, мысли и поступки начинались только в период пубертата. Ворвавшийся вихрем Фрейд перевернул эти устоявшиеся представления. С его точки зрения, как у мужчин, так и у женщин сексуальность присутствует с рождения и развивается, проходя различные фазы, до самого их взросления. В наши дни большая часть теорий Фрейда выброшена на свалку психологии. Например, его идея о том, что ребенок всегда испытывает неосознанное сексуальное влечение к родителю противоположного пола, более известная как эдипов комплекс. Но теории Фрейда о том, что человек уже рождается сексуальным индивидом, дожили до нашего времени. Ведь так не бывает, чтобы подросток проснулся однажды утром и обнаружил, что пенис можно использовать не только для мочеиспускания.

ПИПИСЬКА У МАЛЬЧИКОВ И ДЕВОЧЕК

Когда трехлетний малыш трется промежностью о диван или раздевается догола на семейном празднике и хочет потрогать тетину грудь, это говорит о его естественном сексуальном развитии. И девочки, и мальчики могут достигать оргазма еще до того, как им исполнится год. Такое бывает нечасто, но, когда случается, это всего лишь часть игры и познания своего тела. Рассказывая о приятном щекотании в писе, маленький мальчик не имеет никаких мыслей о сексе. Он интересуется своим телом так же, как годовалый ребенок изучает игрушки и окружающие предметы. А пенис – самая занимательная часть тела, и это неизменно как в три года, так и в тринадцать, да и в тридцать тоже. Поэтому слово «сексуальность» применительно к ребенку, подростку или взрослому стоит интерпретировать по-разному.

С довольно ранних лет дети начинают исследовать тайны тела вместе, неслучайно во многих языках есть выражение «играть в доктора». В большинстве случаев это здоровая и безобидная игра, она позволит больше узнать о своем теле, а в долгосрочной перспективе – лучше понять, как другие воспринимают тело и сексуальность.

В описании развития детей до периода полового созревания понятие «сексуальность» довольно абстрактно. Преимущественно она заключается в попытке понять, как именно мы функционируем в качестве сексуальных существ. Самое важное, что могут сделать в этот период взрослые, – создать доверительную атмосферу для обсуждения тем, касающихся сексуальности, и, что немаловажно, показать своим примером, как нужно вести себя с другими. Если ребенок усвоит, что уважение к телу, чувствам и сексуальности нужно и проявлять самому, и ожидать от других, то он получит значительную часть сексуального воспитания.

МАЛЬЧИК, ДЕВОЧКА ИЛИ КТО-ТО ЕЩЕ?

В возрасте от двух до четырех лет ребенок начинает воспринять себя как мальчика или девочку – у него формируется половая осознанность. В детстве девочка и мальчик – изменчивые понятия. Двухлетний малыш, понимая, что он мальчик, через две недели не видит никаких причин не стать девочкой. И только в возрасте трех-четырех лет мы осознаем, что пол – относительно постоянный признак.

Исторически половая осознанность различала два гендера – девочка или мальчик, пенис или вагина. Сейчас это представление находится в процессе трансформации. Дети вплоть до дошкольного возраста могут чувствовать, что тело, в котором они рождены, не соответствует их полу. «Рожден не в том теле» – распространенное выражение последних лет, повлекшее за собой множество дискуссий и дебатов.

Восприятие пола зависит от трех понятий.

Половые признаки описывают те черты гендера, которые мы можем увидеть, то есть наружные половые органы, пенис или вагину. При рождении именно на их основании определяют пол ребенка. Очень редко бывает, когда по органам новорожденного трудно однозначно определить его пол. В Норвегии ежегодно рождаются от десяти до пятнадцати таких детей. Раньше их делили на две группы. Первая – это дети с органами обоих полов, то есть гермафродиты, или двуполые. Вторая – это дети с единым набором половых органов, который невозможно четко отнести ни к пенису, ни к вагине, их называли интерсексуалами. Позднее обе группы получили общее нейтральное название неясная половая характеристика.

Половая идентичность – это тот гендер, с которым ассоциирует себя каждый человек, вне зависимости от половых признаков. Чаще половая идентичность и половые признаки совпадают, но не всегда. Некоторые из нас быстро понимают, что карты не сходятся. Одни чувствуют, что рождены не в своем теле, а другие ощущают себя то мужчиной, то женщиной. Долгое время это считалось психическими патологиями с отдельными диагнозами и методами лечения. Теперь мы знаем, что это естественные варианты традиционной половой принадлежности.

Половые роли включают в себя традиционное в культуре видение пола и ролей, присущих мужчине и женщине. Здесь различия между культурами и странами колоссальны. В западном обществе границы между половыми ролями в основном стерлись, и мы считаем, что мужчины и женщины могут иметь примерно одинаковые функции.

От Шекспира до Melodi Grand Prix

В Норвегии мужчина в женском обличии впервые предстал перед зрителями в 1986 году, когда Кетиль Стаккан выиграл финал национального музыкального конкурса Melodi Grand Prix вместе с норвежской дрэг-группой Great Garlic Girls. Однако сама традиция переодевания в женское платье существует уже много столетий. Иногда она была продиктована законом и религиозными запретами. Когда Уильям Шекспир ставил свои пьесы на сцене театра «Глобус» в Лондоне, женщинам строго запрещалось участвовать в спектаклях, поэтому женские роли приходилось играть мужчинам. Вероятно, отсюда и пошло понятие «дрэг»: актеры мужского пола жаловались, что на сцене им приходилось таскать на себе тяжелые платья. Позже дрэг-квинс ассоциировались в основном с подпольной средой гомосексуалистов, возникшей в США и особенно распространившейся в тот период, когда были запрещены любые отклонения от гетеросексуальности.

КОГДА РАСПУСКАЮТСЯ БУТОНЫ

Став немного старше, мы склонны романтизировать период полового созревания: вспоминаем нашу первую любовь, первый поцелуй и первые робкие шаги в мир секса. А вот похмелье, ломка голоса и непроизвольная эрекция в самый неподходящий момент – забываются. Не говоря уж о жестоких разочарованиях, когда казалось, что вы нашли любовь всей своей жизни.

Принято считать, что половое созревание мальчиков начинается, когда яички достигли размера 4 см. Понятное дело, никто не будет измерять их каждый день, но для обладателя яичек обычно все довольно очевидно: они начинают выпирать. Большинство норвежских мальчиков вступают в период полового созревания в возрасте от 9 до 13 лет, в среднем – в 12. Девочки, как известно, опережают мальчиков и в среднем вступают в этот период на два года раньше.

Пубертатом также управляют гормоны. Все начинается с двух областей мозга, гипоталамуса и гипофиза, и их совместной работы по наращиванию производства необходимых гормонов, которые, в свою очередь, способствуют бурному росту яичек, а те отвечают повышением уровня тестостерона. Как только процесс запущен, назад дороги нет, и следующие несколько лет тело будет изменяться день ото дня.

КОГДА ПОДНИМАЕТСЯ СОК

Пубертат меняет не только внешний вид тела, но с ног на голову переворачивает наши мысли и приоритеты. Грудь соседской девочки из вызывающей любопытство превращается в круглосуточно вожделенную. Секс, над которым еще недавно подшучивали, теперь хочется попробовать.

Эти чувства редко шокируют детей, большинство из них так или иначе слышали обо всем раньше, на уроках полового просвещения в школе, в интернете или в разговоре с родителями или друзьями. Открытость этих тем в последние годы поспособствовала тому, что мальчики и девочки теперь лучше подготовлены. Но одно дело слышать об этом, а другое – чувствовать, как не только тело, но и мозг внезапно меняются, а вместе с ними и все восприятие мира.

Изменения в мозге столь же разительные, как и внешние признаки полового созревания, только последние более заметны. Особенно очевидны для окружающих изменения в лобной доле, которая отвечает за контроль над чувствами. Подростки, как известно, не самые эмоционально стабильные люди, что во многом объясняется мощнейшими процессами, происходящими в этой части мозга. Лобная доля тесно сотрудничает с лимбической системой. В ней возникают многие чувства, которые должна контролировать лобная доля: радость, страх, возбуждение и голод. Сама лимбическая система тоже постоянно меняется и развивается в период пубертата. Во многих отношениях мы обязаны именно ей тем, что выжили как вид. Она управляет нами, когда нужно драться или убегать, когда есть или заниматься сексом. Во время полового созревания мозг начинает уделять все больше внимания последнему пункту.

Из мальчика в мужчину

Родиться мальчиком в древнегреческой Спарте – не фунт изюма. Первым делом новорожденного осматривали солдаты. Если он казался слабым или больным, мальчика выбрасывали с обрыва: слабаки Спарте не нужны. Тех, кого оставляли в живых, считали детьми лишь до семи лет, а затем сразу отправляли в специальные военные лагеря. Там мальчики проходили выучку до 12 лет, после чего сдавали первый серьезный экзамен. Их в одиночестве отправляли в дикие пустоши, вооружив только копьем и одеялом. Если спустя месяц мальчик оставался жив, его признавали мужчиной и выделяли место среди почетных солдат Спарты. Лучшие могли попасть в Криптию, элитное войско полиса. Чтобы стать его частью, приходилось пройти намного более жуткий экзамен: за определенное время претендент должен был убить как можно больше рабов-мужчин, и лучше всего – как можно более зверским и изощренным способом.

В то время как спартанцы считали основой общества военное искусство, их главных врагов, афинян, занимали культура, наука и образование. Однако это не означает, что в вопросе превращения мальчика в мужчину там все было высоконравственно. Как только афинский мальчик достигал определенного возраста, к нему приставляли мужчину постарше, таких называли эраст. Эраст становился ментором для мальчика и готовил его к взрослой жизни. Во многих случаях это предполагало и сексуальные отношения между ними, где младший, естественно, был принимающей стороной.

ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ…

Как мы уже видели, Онану пришлось расплатиться жизнью за то, что он отказался оплодотворять жену своего умершего брата и излил свое семя на землю. Возможно, его утешило бы, что в его честь назвали такое важное занятие, как онанизм.

Абсолютное большинство мальчиков переживают свой первый сексуальный опыт в одиночестве. В среднем норвежские мальчики начинают мастурбировать в 12–13 лет, но цифры очень разнятся. А кто-то вообще не начинает – виной тому могут быть религиозные запреты или ложные представления и мифы. За всю историю мастурбации ее в чем только не обвиняли, от раннего облысения до бесплодия. Потеребив головку пениса, человек рисковал отрастить волосы на ладонях или ослепнуть.

Мастурбация не вредна, а совсем наоборот. Без сомнения, знакомство со своим телом и его реакцией на сексуальную стимуляцию – это отлично. Кроме того, регулярная мастурбация у мальчиков и мужчин может помочь как с проблемой преждевременной эякуляции, так и с будущими проблемами с потенцией. А еще во время мастурбации и оргазма в мозге выделяются эндорфины и другие сигнальные вещества центральной нервной системы. Именно эти механизмы стоят за способностью оргазма противостоять стрессу, тревоге и депрессии.

Есть и те, кто утверждает, что онанизм может помочь от заложенности в носу. Ощущение заложенного носа обычно связано с отеком слизистой оболочки. Назальные спреи заставляют сосуды в носу сжаться, и отек уходит. Иранский исследователь Сина Зарринтам в 2008 году решил: раз оргазм так же воздействует на маленькие сосуды тела, значит, онанизм должен помогать и при заложенности носа. Научных исследований на эту тему пока не проводилось, но, возможно, эту теорию стоит испробовать при следующей простуде или вспышке аллергии. Впрочем, все эти преимущества можно получить, достигнув оргазма и другим путем, необязательно мастурбировать.

Вне зависимости от того, зачем мы мастурбируем, это, без сомнения, распространенная практика. По данным исследований, более 80 процентов норвежских мужчин мастурбируют как минимум один раз в неделю. Более 20 процентов мастурбируют каждый день, и только 2 процента не делают этого вовсе. Среди женщин цифры другие: 45 процентов признаются, что мастурбируют один раз в неделю или чаще, 2 процента – каждый день и 10 процентов не мастурбируют никогда.

Онанизм – это нормально, приятно и полезно для здоровья, так что вперед и с песней!

Секс в мозге

Еще в самом начале пубертата я услышал, что мужчина думает о сексе каждые семь секунд. Тогда я наверняка кивнул и решил, что так и есть. Судя по всему, этот миф по-прежнему жив, и многие уверены, что это правда, но 7200 мыслей о сексе в сутки – пожалуй, перебор.

Однако столь важный вопрос был тщательно исследован. В Огайо группу студентов снабдили счетчиком, на который нужно было нажимать каждый раз, когда они думали о сексе, еде или сне. Оказалось, что мужчины думают о сексе 19 раз в сутки. В Германии провели другое исследование. На телефон испытуемых установили приложение, которое в течение недели звонило им семь раз в сутки, причем в самое разное время. Задачей участников было каждый раз записывать, о чем именно они думают в данный момент. Секс оказался не в начале списка. Результаты этого исследования показали, что человек думает о сексе всего один-два раза в сутки, намного реже, чем, например, о еде или сне.

Так что мы, мужчины, не так уж однобоки в своих помыслах, как о нас сплетничают.

…И ОТ ТЕОРИИ К ПРАКТИКЕ

Следующий шаг после мастурбации – соитие, окруженное мифами и многих даже пугающее. Вряд ли найдется что-то еще, окутанное таким количеством легенд и слухов. Большинство людей хотят попробовать секс с другим человеком, и большинству это удается. Около 94 процентов норвежских мужчин хотя бы один раз в жизни занимались сексом. А женщин еще больше – около 96 процентов.

Первый секс у всех бывает в разное время. Многие склонны считать, что девственности лишаются довольно рано, но это неверно. В среднем у мальчиков это происходит в 17,5 года. Девочки немного опережают мальчиков – у них это 17,1. Такие значения держались достаточно долго, но новые исследования показывают, что средний возраст прощания с девственностью растет. Вероятно, этому есть и положительные, и отрицательные причины. С одной стороны, это может указывать на более осознанное отношение молодежи к заболеваниям, передающимся половым путем, и к нежелательной беременности. Возможно, современные юноши и девушки умеют не поддаваться на уговоры о сексе, если пока к этому не готовы. С другой же стороны, здесь наверняка не обошлось без навязанных стандартов красоты и страха не вписаться в их рамки. В обществе, где пропагандируется идеальное тело, многие молодые люди сомневаются в своей сексуальной привлекательности.

В Норвегии ситуация меняется в зависимости от региона. Исследование 2016 года показало, что только три процента молодежи в Осло и Акерсхюсе начали половую жизнь до исполнения 16 лет, тогда как в Тренделаге и Нур-Норге таких уже двадцать процентов. И даже внутри регионов Норвегии цифры разнятся. На севере раньше всех начинают заниматься сексом в Финнмарке, а в Осло первыми дебютируют жители запада столицы.

НЕ ОСТАНАВЛИВАЙТЕСЬ

Говорят, что мужчины достигают пика своей сексуальности к восемнадцати годам, а женщины – на 10–20 лет позже. Это миф. И у тех и у других возраст максимального интереса к сексу очень варьируется. В то же время нельзя отрицать, что мы наиболее сексуально активны в рамках определенного периода, обычно примерно с 20 до 50. Но нет никакого смысла бросать сексуальную карьеру, если вы ближе к пенсионному возрасту, чем к школьному. И норвежцы с этим согласны. По данным исследований, сексуальность продолжает процветать даже у тех, кому хорошенько за 80.

Норвежский профессор Бенте Трэн – одна из лучших в мире экспертов по сексуальному поведению человека. Под ее руководством прошло исследование, в котором сравнивалась сексуальная активность в возрастной группе от 60 до 75 лет в четырех европейских странах. Результаты показали, что 9 из 10 норвежских мужчин в этом возрасте сексуально активны: они или мастурбируют, или занимаются сексом, или и то и другое. Среди женщин активны 8 из 10. Трэн также изучила, как желание секса меняется с возрастом. Большинство опрошенных отметили явное снижение либидо в возрасте 75 лет по сравнению с тем, что было 10 годами ранее. Желание не исчезло вовсе, нет, но изменило свой характер. Если в молодости большое значение имеют количество партнеров и эксперименты, в пожилом возрасте важнее чувство близости и преданность своему партнеру.

Секс – не олимпиада, и нет причин завершать его, если времена, когда вы брали золотую медаль, уже прошли.

Глава 13. Та самая болячка

Жизнь – это смертельная болезнь, передающаяся половым путем.

Р. Д. Лэйнг[12]

Все в природе подчинено одной цели: обеспечить размножение и развитие биологических видов. Но иногда сама природа ставит нам препятствия, например заболевания, передающиеся половым путем (ЗППП).

Если бы у каждого из нас был один партнер на всю жизнь, такие болезни вообще не представляли бы проблемы. Но мы, как известно, устроены иначе. Исторически полигамия была скорее правилом, чем исключением, особенно у мужской части населения. И с точки зрения эволюции это плюс: распространение своих генов способствует дальнейшему развитию человечества. Но сексуальное поведение может иметь и побочные эффекты, опасные для здоровья. Прежде всего полигамия создает весьма благоприятные условия для распространения вирусов и бактерий. Например, для хламидии это просто идеальные обстоятельства. Чем больше люди занимаются сексом, тем быстрее и эффективнее пройдет эволюция и развитие этой бактерии. Так что, возможно, через пару миллионов лет главным организмом на Земле будет уже не человек, а суперорганизм, развившийся из хламидии.