В погоне за жизнью. История врача, опередившего смерть и спасшего себя и других от неизлечимой болезни Файгенбаум Дэвид

Глава тринадцатая

По мере приближения большого дня я нервничал все сильнее.

Доктор ван Ре опасался, что я недостаточно здоров и иммунная система может не выдержать. Папа соглашался с ним и заявлял, что нельзя поспешно принимать такое решение. Зная, насколько я разочарован, доктор ван Ре вечером принес в палату мое любимое тринидадское блюдо. Это и правда было огромным утешением.

Но я знал, что нужно делать. Я знал, что должен сдержать слово.

Когда до события оставалось всего несколько дней, доктор ван Ре пришел с результатами анализов и сказал, что лейкоциты достигли уровня, о котором мы говорили. Время настало.

Я покинул больницу, сел в самолет и направился в Роли.

Я не собирался пропустить свадьбу Бена.

Ковровая бомбардировка сработала – я снова выздоровел. Не спрашивайте почему. Я не знаю. Я опять прошел сквозь пекло и вернулся. Мы не представляли, какое лечение будем пробовать в следующий раз, но сейчас важным было не это. Я стоял у алтаря в качестве свидетеля Бена и смотрел на собравшихся, среди которых видел отца, сестер и любовь всей моей жизни – Кейтлин. На свадебных фотографиях я лысый – не от химиотерапии, а потому что сам побрил голову, – и с улыбкой до ушей. Я походил на душевнобольного. Я улыбался, потому что стоял на ногах, неплохо (в целом) чувствовал себя и был с теми, кого люблю. А еще потому, что я выполнял обещание, данное Бену в старших классах, которое, как мне казалось, я уже не смогу сдержать.

Но у меня имелась и другая причина для улыбки.

В футболе, по моему опыту, я получаю больше удовольствия не от самого матча, а от подготовки к нему: от изучения видеозаписей, тяжелой атлетики, жесткой дисциплины, тренировок, совещаний, разработки стратегии. То же самое было с AMF: я жил ради моментов, в которые наконец приходило понимание, что следует делать. Я любил рисовать на белой офисной доске, объясняя, как можно расширить и улучшить нашу деятельность. В школе я испытывал странное (по крайней мере, по мнению друзей) наслаждение в библиотеке: я сижу за длинным столом, книги готовы, карандаш в руке, бумаги тщательно разложены, всё в ожидании «учебного марафона».

Так что с улыбкой на свадьбе? Это была улыбка человека, знающего, что ему предстоит делать. Улыбка перед бурей. После четвертого раунда мои раздумья закончились и настало время действовать. Я чувствовал себя как Джейсон Борн в четвертой книге: побитый, в крови, совершенно сломанный, но с планом. Что может быть опаснее энергичного человека, которому нечего терять?

Гиперфокус тоже помогает.

В течение нескольких недель я приходил в себя в Северной Каролине, а потом вернулся в медицинскую школу. Силтуксимаб я теперь должен был принимать в сочетании с еженедельными дозами трех из семи химиотерапевтических препаратов, которые только что вызвали ремиссию. Мы предположили, что, возможно, он сработает в комплексе с другими лекарствами, если не помог сам по себе. Даже несмотря на то, что IL-6 у меня и раньше оставался в норме. Никто не гарантировал, что такой подход оправдает себя в долгосрочной перспективе, но других вариантов не было.

Оглядываясь назад, я вижу: все, что происходило в моей жизни, готовило меня к этому этапу. Я не имел опыта в поиске лекарства, но обладал необходимыми для этого инструментами и граничившим с одержимостью трудолюбием. У меня за плечами было создание AMF, и это служило для меня примером и давало обоснованную уверенность в том, что я способен руководить людьми. Строя и развивая команду, я мог опереться на свой многолетний игровой стаж на позиции квотербека. Выполненная в Оксфорде магистерская работа помогла мне освоить структурный подход к решению очень сложных вопросов. Почти пройденный курс медицинской школы и клинические ротации обучили меня языку, дали понимание механизмов заболевания и необходимую подготовку. Занятия стратегическим планированием в Центре орфанных заболеваний Пенсильванского университета подсказали, какой подход лучше избрать. Потеря Кейтлин в тот самый момент, когда мне казалось, что у нас в запасе бесконечно много времени, и желание больше никогда с ней не расставаться вселяли в меня неизбывное ощущение неотложности; благодаря этому я определился с тем, что в моей жизни является главным. А важнее всего то, что я наконец усвоил: показывать свою уязвимость можно и это побуждает других людей помогать тебе. Именно Кейтлин и моя семья подарили мне всю любовь и поддержку, в которых я так отчаянно нуждался.

Чтобы взяться всерьез за болезнь Кастлемана, сначала требовалось познакомиться с текущим состоянием дел в данной области. Что известно об этом заболевании? Какие исследования проводятся? Какие шаги предпринимают группы, занимающиеся другими редкими заболеваниями? Я напоминал детектива, который прибыл на место убийства и быстро опрашивает полицейских. Преступление пока не раскрыто, но они уже успели поработать, и это крайне важно для того, чтобы взять след.

Хотя болезнь Кастлемана была описана еще в 1954 году, единственный реальный успех в изучении моего подтипа – это определение интерлейкина-6 в качестве его вероятной первопричины. Однако теперь выяснилось, что главная проблема не в этом, и для меня этот одиночный прорыв оказался просчетом. Информация об эпидемиологии и прогнозе заболевания, приведенная на уважаемых медицинских ресурсах, тоже является неточной – даже UpToDate, как я убедился, вопреки названию страдал от отсутствия обновлений. Другие сайты содержали не просто неактуальные сведения, а объективно ошибочные. Болезнь Кастлемана не имела уникального кода Международной классификации болезней (МКБ), позволяющего идентифицировать и отслеживать случаи. Это мешало использовать уже поставленные диагнозы для дальнейших исследований и для информирования медицинского сообщества. Ученые и врачи зачастую применяли разные термины для обозначения подтипов болезни, а некоторые сваливали все подтипы в одну кучу, и оттого, читая научную статью, сложно было понять, о каком подтипе идет речь и как следует интерпретировать результаты в контексте предыдущих работ. Короче говоря, в исследованиях болезни Кастлемана царил бардак.

Наука зиждется на повторении, и потому беспорядок в ней особенно вреден. Все строится на прошлом: на последнем эксперименте, на последней теории, на последних результатах. Общие стандарты в терминологии и измерениях здесь – sine qua non[36]. Проще говоря, мы должны быть уверены, что все отделяют яблоки от апельсинов одинаковым образом.

Я быстро обнаружил, что мой подтип (как уже упоминалось, он составляет примерно половину всех случаев заболевания и суммарно дает около тысячи новых диагнозов в Соединенных Штатах ежегодно) привлекал мало внимания и финансирования даже по сравнению с другими разновидностями болезни Кастлемана. На исследования и поиск лекарства было выделено ноль долларов из федерального бюджета. Частные фонды не занимались этой темой, поскольку болезнь Кастлемана находится на «ничейной полосе» между аутоиммунными и раковыми заболеваниями, и потому неясно, к какой категории она относится. Таким образом, моя болезнь оказалась орфанной среди орфанных.

Неудивительно, что никому до сих пор не известны причины iMCD, типы иммунных клеток, пути передачи сигнала между клетками. А ведь все это нужно для разработки лекарства.

Но плохие новости и на этом не кончались.

Врачей, ученых и больных разделяла глубокая пропасть. Единственная специализированная лаборатория имелась у доктора ван Ре, однако ученые из Франции, Японии и некоторых учреждений в Соединенных Штатах периодически проводили исследования iMCD и схожих заболеваний. При этом немногие из них знали друг друга, и уж тем более никто не делился биологическими образцами и идеями. Потому-то нормой в этой области были отчеты об отдельных случаях и исследования с небольшим числом участников – недостаточно мощные для того, чтобы сделать на их основе какие-то серьезные выводы. После исследования, проведенного для лечения конкретного пациента, образцы крови и тканей обычно выбрасывали, а если и сохраняли, то они лежали в лабораторных морозильниках в разных уголках мира и не становились объектом изучения – что уж говорить о совместных проектах. Не было регистров и биобанков для централизованного хранения данных и образцов. Не предпринималось усилий для масштабного систематического описания клинических и лабораторных патологий при iMCD – а это делают почти для всех заболеваний. И в довершение всего исследования никто не координировал. Отсутствовало единое, согласованное понимание заболевания, которое задавало бы направление дальнейшей работе и поиску возможных механизмов.

Единственным целенаправленным исследованием на тот момент являлась разработка метода всестороннего анализа IL-6 в крови. Но незадолго до того, как я заинтересовался этой темой, ученые обнаружили, что у многих пациентов с iMCD уровень этого интерлейкина не повышается, и это навело их на мысль о неточности текущих лабораторных методик. Такой подход меня обеспокоил. Это казалось антинаучным – доверять только тем результатам, которые ты ожидаешь получить, а если они оказываются иными, считать анализы неправильными. При этом, конечно, важно было выяснить, действительно ли уровень IL-6 у больных iMCD оставался в норме. Это вполне могло подтвердиться. В таком случае роль должны играть другие факторы.

За все время отмечалось несколько случаев успешного лечения, однако для их систематического отслеживания и поиска наиболее эффективных подходов не существовало руководств, баз данных и регистров. Потому-то доктора в клинике Университета Дьюка и не знали, что еще попробовать, когда не сработало первое лечение, и даже арсенал доктора ван Ре практически исчерпался. Благодаря революционному открытию Кадзуюки Ёсидзаки (помните японского врача, поставившего на себе эксперимент?), в 1989 году обнаружившего повышение уровня IL-6 у пары пациентов с болезнью Кастлемана, были проведены клинические испытания препаратов для лечения iMCD, направленных на этот интерлейкин (силтуксимаб) и его рецептор (тоцилизумаб). Оба лекарства воздействовали на один и тот же механизм, и если пациенту не помогало одно из них, то и прием другого вряд ли имел смысл. К сожалению, для таких пациентов не искали новых лекарств, и иных потенциальных мишеней для лечебного воздействия, кроме IL-6, у них не подбирали.

Выяснилось также, почему мне с таким трудом поставили диагноз. Ни один подтип болезни Кастлемана не имел диагностических критериев. Проще говоря, у врачей не было «чек-листа» – списка необходимых анализов и их результатов, по которым можно определить iMCD. А еще хуже то, что целый ряд заболеваний – в том числе лимфома, волчанка и мононуклеоз – порой дают аналогичные проявления и симптомы. Следовательно, пациентам оставалось лишь уповать на то, что врач знает о существовании iMCD и примет во внимание ее вероятность; им приходилось надеяться, что по статьям в медицинских журналах доктору известны какие-то тесты, способные ее выявить, и он понимает, на что надо смотреть в полученных результатах, чтобы поставить правильный диагноз. Это надежда неправильного рода. С тем же успехом можно ожидать, что пилот без карты и указаний авиадиспетчера успешно проведет самолет, на котором прежде не летал, над незнакомой территорией туда, где раньше никогда не бывал. Может быть, он разберется с взлетом, навигацией и посадкой, но без инструкций ему будет трудно благополучно добраться до цели.

Чем больше я выяснял, тем острее осознавал, сколь мало медицинскому сообществу известно об iMCD и как маловероятно при текущем положении дел, что оно добьется хоть какого-то прогресса в обозримом будущем. Как мыслящего ученого меня это удручало, а как пациента буквально убивало. Мало того что Санта-Клауса не существует, так еще оказалось, что тот Санта в торговом центре, на которого я всегда смотрел снизу вверх, – злобный главарь банды и ее вдохновитель. Уж лучше бы его вовсе не было.

И ведь такой скромный результат проистекал не от недостатка ума и лучших побуждений. Я выяснил, что проблема – в отсутствии сверхзадачи и должной организации. Болезнью занималось целых два фонда: International Castleman Disease Organization и Castleman’s Awareness & Research Effort. Они спасали жизни, направляя пациентов к небольшой группе экспертов, вели важную просветительскую работу и финансировали исследования, но не были «квотербеками». В области редких болезней отчаянно необходим лидер – тот, кто будет формировать сообщество ученых, консолидировать знания, выявлять пробелы в понимании, определять, какие исследования наиболее перспективны, налаживать сотрудничество между подходящими друг другу партнерами и в итоге двигать общий разум к цели. Нам нужно было объединиться в армию и двинуться вперед с единой миссией. Я по-прежнему верил: лекарство вполне может существовать, но к его поиску не подошли должным образом. А если его элементы уже созданы и просто рассеяны по лабораториям в разных частях света?

Победа над болезнью Кастлемана – это вызов не только для исследователя, но и для лидера. Я поставил перед собой задачу стать и тем и другим. Я решил, что не буду реформировать существующие структуры. Вместо этого создам что-то новое.

Первым человеком, с которым я встретился, чтобы обсудить свой план наступления на iMCD, стал Артур Рубенстайн. Он заверил меня, что готов видеться со мной так часто, как потребуется, и я могу рассчитывать на его полную поддержку. Он сдержал слово: в течение следующих шести лет мы действительно общались раз в пару недель (и продолжаем это делать), преодолевая научные, организационные препятствия и проблемы сотрудничества. Артур не один десяток лет занимался координацией медико-биологических исследований и открытий. Это позволяло ему видеть сложности еще до их появления и своевременно предлагать меры по их предотвращению. Когда возникали неизбежные и непреодолимые (на первый взгляд) препятствия, мы планомерно работали над поиском решения и часто советовались с другими людьми. Я не мог и предположить, какое огромное влияние на меня окажет Артур. Он потрясающий наставник, коллега и товарищ.

Благодаря моему опыту работы в AMF и мудрым советам Артура я знал: знакомство с «территорией» – текущим печальным положением дел в области координации исследований iMCD – важный, но лишь первый шаг. Теперь предстояло выяснить, какие подходы и шаги помогли справиться с аналогичными трудностями при других заболеваниях (да, в медицине не дают очков за оригинальность).

То, что я обнаружил, не слишком обнадеживало. Работа Джоша Зоммера в Chordoma Foundation оказалась исключением, а не правилом. Большинство организаций, финансирующих исследования редких заболеваний, собирали средства, предлагали ученым представить на обсуждение тему работы, обосновать ее важность и причину, по которой ей необходима поддержка, а потом определяли лучший вариант и выделяли средства. Совершенно случайный выбор, нескоординированный и пассивный. Приходилось лишь надеяться, что ученый, имеющий необходимые навыки и биологические образцы, подаст заявку на финансирование и выполнит нужный проект в нужное время.

Такая модель оправдывает себя, когда речь идет о Национальных институтах здравоохранения и других крупных спонсорских организациях. Дело в том, что к ним поступают тысячи заявок от лучших в мире умов, и самые актуальные из этих предложений, вероятно, действительно приведут к важнейшим исследованиям в своей области. Однако ученые, финансируемые Национальными институтами здравоохранения, не занимаются редкими болезнями. Фондам, которые работают над этой темой, иногда приходится выбирать буквально из нескольких заявок, а если число заинтересованных и подходящих под требования кандидатов невелико, то малы и шансы, что они предложат самые важные исследования и сумеют идеально их провести. Это не упрек ученым, а просто вопрос масштаба. Когда звезд великое, неисчислимое множество, можно подождать, пока они выстроятся нужным образом. Это периодически происходит. Но если звезд несколько, ждать придется долго – слишком долго, особенно если ты пациент. Такая модель больше подходила для неспешной работы, для мирного времени. А я был на войне.

Еще один негативный эффект конкуренции в небольшой группе состоял в том, что исследования часто задумывались и оценивались независимо друг от друга. Во-первых, это мешало составить скоординированный план борьбы с заболеванием. Во-вторых, биологические образцы и научные идеи в такой ситуации становились козырем: выгоднее указать их в заявке на грант и выделиться на фоне других, чем поделиться ими и сделать открытие вместе. Если грант получить не удавалось, образцы могли лежать нетронутыми до следующей заявки. Сулящие мириады прозрений, ждущие первооткрывателей, они оставались вне игры – какими бы многообещающими ни были работы других ученых. И такая расточительность проистекала не из чьих-то дурных намерений и лени, а из масштабной модели, которая хорошо себя проявляла в случае с распространенными заболеваниями, но не работала с более редкими. Если болезнь встречается часто, без тесного сотрудничества иногда можно обойтись, поскольку в отдельном учреждении бывает достаточно пациентов для самостоятельного поиска значимых закономерностей. С орфанными болезнями все иначе. Образцов мало, и ни один исследователь не справится в одиночку. Чтобы получить выборку, необходимую для формулировки серьезных идей, образцами надо делиться. Так что еще один обособленный центр был не нужен. Требовалось пересмотреть весь механизм, всю эту область целиком.

Я решил, что пойду сразу по двум дорогам. В последний год учебы в медицинской школе Пенсильванского университета я займусь лабораторными и клиническими исследованиями iMCD. Кроме того, мы с доктором ван Ре создадим Castleman Disease Collaborative Network (CDCN) – организацию, которая будет стимулировать исследования болезни Кастлемана и поиск лечения в мировом масштабе. Я понимал, что план весьма амбициозен, но обладал секретным оружием. Из трех химиотерапевтических препаратов, которые я принимал каждую неделю, два должны были очищать мой организм, а третий подавлял усталость и давал мне неисчерпаемую энергию (вкупе с импульсивностью). Благодаря этому я целые сутки после приема лекарств не спал, был сверхбдителен и мог выполнить массу дел по AMF и CDCN. Конечно, сама способность подолгу бодрствовать и работать еще не гарантировала того, что я действовал эффективно. Моим «предохранителем» стала Кейтлин. Она на всякий случай читала черновики электронных писем, которые я писал во время этих всплесков трудоспособности, и следила за тем, чтобы они не были бессвязными, хаотичными и неуместно откровенными.

Размышляя о том, как можно с помощью CDCN ускорить научную работу, я придумал смелый, но довольно простой (как мне казалось) план. Мы не станем ждать, пока звезды сойдутся, а будем сами выстраивать их в нужном порядке.

Сначала мы найдем специалистов, соединим их друг с другом и сформируем глобальное сообщество, которое выберет исследовательские проекты с большой отдачей и определит приоритеты. Для этого можно применить онлайн-краудсорсинг. Любой пациент, врач и ученый сумеет предложить вопросы и проекты, которые кажутся ему наиболее важными, – независимо от своей способности провести само исследование. Это новаторский подход, ведь в медицинском сообществе обычно идею развивает тот, кто ее придумал, и лишь в том случае, если у него есть необходимые для этого ресурсы. Если человек не располагает финансами и возможностями, его предложение остается невостребованным. Нам это не подходило. Кроме того, мы решили создать научный консультативный совет, чтобы оценивать приоритетность собранных идей на основе их вероятной полезности, выполнимости и рациональной очередности в более широком контексте (незачем, например, углубляться в функционирование определенного типа клеток, пока не доказано, что именно этот тип действительно важен при болезни Кастлемана). Определившись с первоочередными исследованиями, мы привлечем для их проведения лучших в мире ученых. Конечно, важно будет обратиться к пациентам и наладить с ними партнерские отношения, чтобы собрать образцы и средства. По завершении исследований мы выделим время и ресурсы на анализ лекарств, уже одобренных FDA для других болезней. Возможно, некоторые из них удастся нацелить на другую мишень – например, на открытые на предыдущем этапе типы клеток и молекулы. Когда же эти препараты начнут применять для лечения iMCD, мы станем систематически отслеживать эффективность лечения, чтобы корректировать дальнейшее использование и искать кандидатов для перспективных клинических испытаний. Наконец, для корректного функционирования этой схемы крайне важно постоянно информировать научное сообщество. Открытия будут стимулировать очередные раунды сбора идей, определения приоритетов, привлечения специалистов и проведения исследований.

Наш план должен был максимизировать эффективность работы и шанс в кратчайшее время достичь успеха. Проще говоря, мы хотели собрать все заинтересованные стороны, а потом прибегнуть к «гиперфокусу». Мы не желали выпрашивать заявки на гранты и надеяться, что к нам придет нужный человек, готовый провести требуемую работу. Мы сами позаботимся о том, чтобы подходящие люди делали то, что нам необходимо, – причем без промедления. Это как в спорте. Можно повесить в школе объявление о том, что новая футбольная команда ищет игроков. А можно – как делают «Патриоты Новой Англии» – подойти к вопросу стратегически: сосредоточенно оценивать, выявлять и привлекать в свой состав лучших в мире футболистов, а потом помогать им вписаться в команду.

Чтобы построить сообщество, способное заниматься краудсорсингом и оценкой научных идей, я решил отыскать всех, кто за последние полвека публиковал описания случаев и статьи о болезни Кастлемана. Для этого пришлось погрузиться в Google, PubMed и базу медицинских журналов Национальных институтов здравоохранения. Работы оказалось много – по тегу «болезнь Кастлемана» нашлось примерно две тысячи статей. Я прочел все, выделил ключевые данные для последующего анализа и написал каждому автору, электронную почту которого смог найти. Я подписывался от имени Дэвида Файгенбаума и Фрица ван Ре. Нам – сооснователям организации – и правда хорошо работалось вместе, и мне нравилось быть с Фрицем коллегами, а не просто пациентом и доктором. Я понимаю, насколько великодушно было с его стороны согласиться сотрудничать со мной и учить меня – больного и начинающего врача. Двойная подпись несколько повышала доверие ко мне, когда я писал врачам по всему миру: я представлялся заинтересованным студентом-медиком, смущаясь упоминать о том, что я еще и пациент. После нескольких месяцев и сотен прочитанных электронных писем мы собрали на дискуссионной интернет-площадке примерно триста врачей и ученых, интересующихся болезнью Кастлемана, и пригласили их встретиться в декабре 2012 года в Атланте на съезде Американского общества гематологии. Эта организация, широко известная в своей области, является крупнейшей гематологической ассоциацией в мире.

В ночь перед съездом я не мог уснуть. И не потому, что мне как раз ввели мой странно бодрящий химиотерапевтический коктейль. Я был возбужден и нервничал. Предстоящее совещание поможет определить текущее состояние дел и выдвинуть гипотезы в отношении некоторых пробелов в моих знаниях. Кроме того, всех участников мы считали потенциальными членами научного консультативного совета CDCN.

Тридцать один человек отозвался на наше приглашение. Это было самое представительное собрание специалистов по болезни Кастлемана за всю историю, превзошедшее численностью единственное мероприятие, проведенное в 2005 году. И хотя это событие не походило на вручение премии ESPY[37], мне оно казалось не менее захватывающим: возможность лично познакомиться с врачами, чьи имена я узнал из прочитанных публикаций, невероятно меня будоражила. Приехал доктор Кадзуюки Ёсидзаки, экспериментировавший на себе и открывший связь между интерлейкином-6 и iMCD, а также другие японские коллеги. Я встретился и с доктором Эриком Оксенхендлером, основным автором статьи об исследовании 1996 года, которое цитировали в «Википедии», – когда-то тот материал заставил меня плакать из-за пугающе низких показателей выживаемости. Помимо прочего, меня тогда поразили отсутствие консенсуса в медицинском сообществе и скудность научных усилий.

Вскоре после той встречи научный консультативный совет был сформирован. Испытывая восторг и с нетерпением ожидая прогресса, я начал осыпать этих тяжеловесов науки и медицины бесчисленными вопросами. Я явно злоупотреблял их вниманием и терпением, по крайней мере поначалу. Один из членов совета отвел меня в сторонку и мягко попытался объяснить, что болезнь Кастлемана ни для кого из них не является приоритетным направлением и мне лучше поумерить свои ожидания в отношении результатов. Через несколько недель меня пригласили выступить на научном мероприятии в другом учреждении. Оно длилось целый день. Меня строго предупредили, что я должен поделиться исключительно личным опытом, полученным мной в качестве пациента. Мне удалось выйти за установленные рамки и сделать презентацию о предлагаемых CDCN подходе и исследованиях, однако я понял, что некоторым моя вера в силу нашей организации кажется наивной. Эти люди полагали, что я лезу не в свое дело. Им казалось, что я должен ограничиться сбором средств для поддержки уже действующих лабораторий, защищать права пациентов и заниматься просвещением. Руководитель одной из таких лабораторий перед встречей даже любезно переделала мои слайды с описанием потенциальной роли CDCN в объединении сообщества. В ее версии не было ни слова о формировании сети. Ничего о научной повестке. Ни одного упоминания о сотрудничестве. Моя относительная молодость и отсутствие учебной подготовки в области гематологии и онкологии казались аудитории доводами не в мою пользу, а необычный подход CDCN к научной работе выглядел почти несерьезным.

Не знаю, стал бы я спорить со сложившимся положением дел, если бы не имел прямой, личной заинтересованности в этом вопросе и тикающей внутри моего организма бомбы. Я буквально слышал это тиканье и был более чем заинтересован в результате. Я знал, что поступаю правильно, и меня раздражала сама мысль о том, что можно отказаться от нашего радикального подхода к науке и ограничиться работой с пациентами. Я пытался объяснять, что у человека в моем положении – начинающего врача и ученого и одновременно пациента – другого выбора нет. Я обязан двигаться вперед в головокружительном темпе, и такая ситуация сложилась потому, что текущий подход не способствовал прогрессу. Я понимал, что рискую профессиональной репутацией, но не мог заставить себя заботиться о ней. Болезнь освободила меня от необходимости следовать многим неписаным правилам, регулирующим медицинские исследования. Я бросил вызов статус-кво, укоренившемуся представлению о моей болезни и принятым исследовательским стандартам. Я был врачом-ученым-пациентом и сквозь эту уникальную призму видел больше, чем мог рассмотреть с каждой позиции по отдельности. Я четко видел, что мы – ученые и врачи – можем ошибаться. Я осознал и то, что у пациентов тоже есть мысли и чувства и это должно занимать центральное место в нашей работе.

Вовлечение и участие пациентов стало для нас важнейшей частью работы – и подходили мы к ней немного не так, как большинство организаций. Мы решили узнать, какие медицинские вопросы беспокоят больных. И наверное, не стоит удивляться, что их интересы не совпали с интересами специалистов. Пациентов больше заботили различные аспекты качества жизни, например сохранение фертильности или уменьшение симптомов, позволяющее вернуться к работе, в то время как врачи и ученые стремились найти клетки, сигнальные пути и белки – потенциальные мишени для лекарств, продлевающих жизнь. В повестке международных исследований CDCN мы учли предложения обеих групп. Кроме того, мы познакомили пациентов друг с другом через социальные сети, дискуссионные площадки в интернете и начали периодически проводить встречи. Я ни на секунду не забывал о силе такого рода связей. Встреча с пациентом в клинике доктора ван Ре когда-то зарядила меня уверенностью – именно в такой поддержке я нуждался, чтобы продолжить борьбу.

Должен сказать, общаться с пациентами иногда намного веселее. Во время нашего первого в истории вебинара я показал найденный в Google карикатурный рисунок человечка из палочек, как будто одетого в средневековый замок. Я назвал его Castle Man – Человек-замок – и предложил сделать его неофициальным логотипом CDCN. Но после того разговора несколько пациентов связались со мной и сказали, что этот Человек-замок выглядит слишком тщедушным. Истинный Человек-замок никак не может состоять из палочек: мы получили в боях столько ран, что он должен быть настоящим зверем! Я полностью поддержал эту теорию. Мы придумали новый, более суровый вариант и на следующем вебинаре поделились им с пациентами. Две недели спустя один из них поместил в Facebook фотографию татуировки со звероподобным Человеком-замком на своем плече – первой, но не последней части тела, на которой появится наш герой. «Если это не вовлечение пациентов, – подумал я, – то даже не знаю, как это назвать». Больные ждали момента, чтобы объединиться и вступить в борьбу. Им требовалась лишь движущая сила. Я знал, что всех нас ждут великие свершения.

Один пациент, участвовавший в том первом вебинаре, сыграет особенно важную роль в развитии нашего дела. Грег Пачеко вместе с женой Шарлин в 2007 году основал организацию Castleman’s Awareness & Research Effort (CARE). Он сам и его совет много работали над просвещением, но не хотели на этом останавливаться. Их интересовало участие в разработке новых методов лечения, и они пришли в восторг от подхода CDCN к проблеме. Вскоре Грег предложил CDCN объединить усилия с CARE и двигаться вперед под нашим названием – CDCN. Теперь я вижу: то предложение было совершенно поразительное – редкость в медико-биологической сфере. Исследовательские группы и фонды чаще не сливаются, а раскалываются и начинают соперничать. Семьи, столкнувшиеся с редким заболеванием, тоже склонны с нуля основывать свои фонды, а не присоединяться к уже действующим. В результате некоторыми болезнями параллельно занимаются десятки организаций – они зачастую имеют конкурирующие повестки, непоследовательные цели и доли от общего объема доступных для распределения средств. Грег и члены совета его организации сделали смелый шаг. Они могли выбрать автономность и привычное положение вещей вместо участия в проекте зацикленного безумца и его энергичных коллег. Это как если бы Мистер Ти и команда «А»[38] вступили в миротворческую миссию ООН – в такой ситуации фейерверков не избежать. И они последовали.

Как к этому предложению отнеслись Фриц ван Ре, Артур Рубенстайн и я сам? После некоторых раздумий мы пришли к простому ответу: у нас общая миссия – победить болезнь Кастлемана – и слово «сотрудничество» является частью нашего названия. Так что мы с радостью приняли предложение Грега. Организации объединились.

Затем настало время определиться с приоритетными научными исследованиями. После того как сообщество CDCN путем краудсорсинга выдвинуло шестьдесят идей, наш консультативный совет собрал их, подкорректировал и распределил по двадцати направлениям в порядке значимости. Важнейшая задача – поиск вируса, который, возможно, вызывает iMCD. Мы рассуждали следующим образом: вирус – причина одной из форм болезни Кастлемана (HHV-8-ассоциированной), к тому же вирусы хорошо умеют вызывать гиперактивацию иммунной системы, которая проявляется у больных iMCD. Если мы выявим вирус, являющийся первопричиной заболевания, будет гораздо проще разобраться с несколькими другими неизвестными, например с ключевыми типами клеток, которые этот вирус поражает, и потенциальными мишенями для новых видов терапии.

Сформулировав этот приоритетный вопрос, мы связались с лучшими в мире «охотниками на вирусы». Инициативность – составляющая нашей миссии. Нас не интересовало, слышал ли когда-нибудь ученый о болезни Кастлемана. Главное, чтобы он обладал техническими навыками и мог выследить вирус, способный ее вызывать.

Наш основной кандидат – ведущий эксперт в этой области из Колумбийского университета – согласился провести исследование, но попросил предоставить ему двадцать замороженных образцов лимфоузлов больных с моим подтипом и с уницентрической формой. Лимфоузлы редко замораживают после хирургического удаления, так что нам надо было отыскать биологические образцы редкого подтипа редкой болезни, сохраненные очень редким способом. Мы привели в действие сеть CDCN, которая теперь состояла более чем из трех сотен человек, и связались с врачами и учеными по всему миру в поисках этого драгоценного материала. Через несколько месяцев семь учреждений из Японии, США и Норвегии согласились предоставить нам двадцать три образца. Мы понимали, что работа займет несколько лет, но – главное – она началась!

Сам я тоже был готов начать что-то новое. Мы с Кейтлин старались видеться как можно чаще – в Филадельфии, в Нью-Йорке, иногда в Северной Каролине, куда я регулярно приезжал для инъекций силтуксимаба и химиотерапии. Я уже давно решил, что хочу провести вместе с Кейтлин остаток дней. Жизнь с ней становится лучше, и я ощущаю себя счастливее возле нее. Я знал, что она испытывает ко мне те же чувства. Увидев ее у своей постели во время четвертого рецидива, я понял: надо перестать мечтать и пора пошевеливаться! И все же мне было трудно принять решение. Да, я отчаянно желаю жениться на Кейтлин и вижу, что она хочет выйти за меня замуж. Но не слишком ли много я от нее требую? Много лет назад она начала встречаться с другим человеком – беззаботным квотербеком с надежным будущим. Того человека уже нет. Я страдаю от смертельной болезни, сражаюсь за каждый новый день. Я ученый, который гонится за жизнью, не имея никаких гарантий. Я был готов сделать ей предложение и одновременно думал о том, чтобы порвать с Кейтлин, оттолкнуть ее от себя, дать ей возможность обрести более стабильную, предсказуемую и легкую жизнь с кем-нибудь другим. Она этого заслуживала. Но я знал: она откажется и это предложение лишь ранит ее. Я уже дважды ее отталкивал. Я не мог сделать этого в третий раз. И я так сильно хотел быть ее мужем! Я начал подбирать обручальное кольцо.

Предложение я задумал сделать шестнадцатого декабря 2012 года. Когда Кейтлин приедет, я ей скажу, что для нас заказан столик в ресторане рядом с нашим любимым филадельфийским парком. Я все устроил так, чтобы наши родные и близкие собрались в ресторане неподалеку и видели нас в парке, – я надеялся, что она скажет «да» и мы все вместе отпразднуем это событие. Выходя из квартиры, я остановился у почтового ящика и «обнаружил» там открытку от моей семилетней племянницы Анны-Марии. Я вручил ее Кейтлин, когда мы шли по парку.

Лицевую сторону открытки украшал яркий детский рисунок – Кейтлин, Анна-Мария и я. Внутри было написано:

Дорогая тетя Кейтлин,

я так рада, что у вас будет свадьба! Не могу дождаться, когда ты станешь членом нашей семьи!

С любовью,

Анна-Мария

P. S. Кстати, я очень хорошо умею держать цветы!

Мне показалось важным вовлечь в свой план племянницу – они с Кейтлин были очень близки. Но теперь я рассказываю эту историю с прищуром и усмешкой: если Кейтлин и колебалась с ответом, она уж точно не захотела бы огорчать Анну-Марию. Хотя я и считал, что мы оба были, как говорится, на одной волне в отношении брака, я все равно переживал из-за этого важнейшего момента. Кейтлин прикрыла руками рот. Это стало для нее полной неожиданностью.

Она сказала «да». Мы оба заплакали от счастья.

Придя в себя, мы отправились в ресторан, где нас уже ждали друзья и родные. Когда этот удивительный день закончился, мы вновь остались наедине и некоторое время обсуждали, что делать дальше. Кейтлин работала в Нью-Йорке в сфере моды, но была готова уволиться. Мне оставался еще один семестр медицинской школы – я каждый день бывал в больнице и не мог уехать из Филадельфии. Прежде чем сесть в вечерний нью-йоркский поезд, Кейтлин сказала, что сразу же уведомит работодателя о предстоящем уходе и через три месяца переберется в Филадельфию. Мы будем жить вместе, и она уже сейчас начнет подыскивать там работу. Мы оба считали, что пожениться нам лучше не раньше чем через год, чтобы Кейтлин спокойно разобралась с переездом и трудоустройством, а потом можно будет отдать все силы планированию свадьбы, подготовка к которой несколько осложнится моим лечением. Мы были в полном восторге!

Радость длилась недолго. Через неделю после нашей помолвки я прошел ПЭТ/КТ – я проверялся раз в полгода и на этот раз не опоздал. Помимо рецидива iMCD томография позволяет обнаружить рак – при этом подтипе болезни Кастлемана увеличивается риск развития онкологии. Сканирование показало, что у меня в печени имеется опухоль с повышенной метаболической активностью, потенциально злокачественная. Мои доктора считали, что это скорее не рак, а гигантский клубок кровеносных сосудов – как гемангиомы на моей коже, – так что беспокоиться не о чем.

– Надо просто повторить исследование через полгода, – сказали мне. – Поживем – увидим.

Я помню, что подумал тогда: «Какого черта мы вообще делаем анализы, если все равно игнорируем результаты, которые выходят за рамки нормы?» Я уже неоднократно пострадал от человеческих ошибок, неправильных интерпретаций и собственного избегания проблем. Я больше не собирался, просто доверившись докторам, надеяться на то, что это окажется шарик сосудов, – уж точно не сейчас, когда впереди меня ждала свадьба. Странно, но я не боялся. Из предыдущего опыта я вынес важное знание: нет смысла растрачивать энергию на беспокойство по поводу неизвестного. Может оказаться, что ты волновался намного больше – или намного меньше, – чем следовало. Гораздо полезнее направить свои силы на возникшее осложнение и поскорее выяснить, что, черт возьми, происходит. Гиперфокус внимания на диагнозе не оставлял места для нервозности. Мы с Кейтлин продолжали встречаться каждые выходные и обсуждали, что это могло бы значить, но, следуя моему примеру, Кейтлин в целом сохраняла спокойствие. Я проконсультировался с другим специалистом и настоял на дополнительной проверке. Через пару недель мне провели МРТ. За это время опухоль удвоилась в размерах, показав очень быстрый рост. Мягко говоря, это был не слишком хороший знак. Сканирование подтвердило также, что это, безусловно, не гигантский клубок сосудов и, чтобы избавиться от него, одной надежды недостаточно. Хорошо, что я уже перестал на нее полагаться.

После проведенной биопсии стало ясно: вдобавок к iMCD у меня еще и редкая форма рака, так называемая воспалительная миофибробластическая опухоль с перестройкой EML4-ALK. Сначала я пришел в ужас, хотя непрерывные бои с iMCD меня так вымотали, что на панику едва ли оставались силы. Затем я обратился к Google. «Что такое воспалительная миофибробластическая опухоль?» Через несколько минут ужас сменился оптимизмом! Такие опухоли могут выделять молекулы воспаления, в том числе интерлейкин-6, они способны активировать иммунную систему и вызывать точно такие же симптомы, как при болезни Кастлемана! «Может быть, мне скорее повезло, что у меня обнаружили этот рак? Может быть, опухоль в печени не появилась только что, а была там все это время, провоцируя мои проблемы? Может быть, именно она включает мою иммунную систему и вызывает iMCD? Может быть, когда мы ее вырежем, кошмар исчезнет навсегда?! А если это и есть недостающая деталь в мозаике, которую так ищут все больные iMCD?!»

Операция предстояла серьезная, поэтому Кейтлин уволилась на пару недель раньше и переехала ко мне. Она – последний человек, которого я увидел, перед тем как лечь под скальпель. Мы оба были напуганы, однако я надеялся на то, что удаление опухоли, возможно, поставит точку в моей битве с iMCD.

Пять часов операции, три дозы крови[39], мой двадцать восьмой день рождения – и вот мне уже тщательно удалили пятнадцать процентов печени, включая раковую опухоль. На моем животе – «боевой шрам» длиной в двадцать пять сантиметров. И в довершение ко всему – боль. Эпидуральную анестезию, которой полагалось облегчить мои мучения в период восстановления, сделали неправильно, поэтому, очнувшись, я чувствовал все. Не хватало ни десятибалльной шкалы, ни каких бы то ни было мрачных смайликов, чтобы описать эту адскую боль. Мне разрезали мышцы брюшной полости, иссекли кусок печени, а оставшуюся часть прижгли аргоновым лазером – в сущности, огнеметом, – чтобы остановить кровотечение. Всю ночь я смотрел на часы и ждал, когда пройдет еще пятнадцать минут и можно будет нажать на кнопку и ввести в вену болеутоляющее. Но даже оно не особо помогало. На следующее утро мне повторили эпидуральную анестезию, и пронизывающая боль ушла.

Вскоре после этой процедуры в палату вошел хирург. По его словам, тщательный анализ краев удаленной опухоли показал, что у меня в печени осталось немного раковых клеток. Я попытался присесть, чтобы переспросить, правильно ли я расслышал, но это движение поразило меня, словно удар меча в живот. «Что?! – хотелось крикнуть мне. – Вы не вытащили эту дрянь целиком? Вы меня зашили, не проверив края опухоли? Да это же азы хирургической онкологии!» Но я лишь глубоко вздохнул, а потом тихо и настойчиво попросил хирурга повторить операцию и завершить начатое. Мои мольбы не произвели впечатления. Врач сказал, что в таком состоянии я не перенесу еще одно вмешательство, к тому же лазер, вероятно, убил раковые клетки, если они там остались. Я устал от всех этих взлетов и падений. Я уступил и отдал себя на милость аргоновому лазеру.

Восстановившись после операции, я сразу же отправился в больницу и просмотрел вместе с радиологами предыдущие снимки. Надо было выяснить, не является ли опухоль недостающим кусочком мозаики. Может ли рак печени вызвать iMCD и находился ли он там прежде? Видны ли на предыдущих снимках какие-то признаки опухоли? Однако, как мы ни вглядывались, никаких ее следов на момент предыдущих эпизодов не обнаружили. Я подумал, что, вероятно, она была тогда слишком маленькой и незаметной. «Теперь рака нет, и, может быть, моя болезнь тоже останется в прошлом», – предположил я, осознавая, насколько это большая натяжка.

Постоянные рецидивы болезни Кастлемана, а теперь и этот драматичный и подрывающий здоровье эпизод – в общей картине это действительно воспринималось как эпизод – научили меня не заглядывать далеко в будущее. Я редко строил планы больше чем на три недели вперед – таков интервал между инъекциями силтуксимаба. Тем не менее я сумел вовремя завершить последние несколько ротаций и в мае 2013 года пришел на выпускной вечер в честь окончания медицинской школы. Это было невероятно радостное событие. На праздник приехала вся семья, в том числе родители Кейтлин и ее брат.

Я очень долго трудился, чтобы заслужить право на следующий шаг: поступить в медицинскую резидентуру. Но когда этот момент настал, меня уже увлекла другая перспектива.

К тому моменту я сформулировал важнейшие вопросы об iMCD, наметил (посредством краудсорсинга) ключевые исследования, призванные на них ответить, и начал строить для этого инфраструктуру. Однако предстояло еще много работы и корректировок, чтобы ускорить дело. Мне хотелось разобраться в том, как наш подход поможет справиться с другими редкими заболеваниями. Многим это покажется странным, но я решил: школа бизнеса – то, что мне сейчас нужно. Сначала я ощущал вину из-за того, что не пошел сразу в резидентуру, ведь именно этого ожидают от выпускника медицинской школы. Однако, как я уже говорил, близость смерти развязала мне руки – на этот раз для того, чтобы я исполнил желаемое, причем прямо сейчас. Обосновал я свой шаг таким образом: стоящие передо мной научные проблемы, решение которых спасет жизнь мне и другим людям, чаще связаны не с медициной как таковой, а с бизнесом, разработкой стратегии, менеджментом. Я хотел оптимизировать сеть взаимодействия, которую создавал для борьбы с болезнью Кастлемана.

Задним числом я понимаю, что в идее повременить с резидентурой и выбрать MBA[40] отразилось изменение моих интересов – отныне меня влекла наука, а не клиническая медицина. Я чувствовал: как врачу мне придется лишь надеяться, что имеющиеся в моем распоряжении лекарства смогут спасти жизнь, и полагаться в своих решениях на собранные кем-то данные. Зато, будучи ученым, я смогу сам собирать информацию, совершать открытия и на их основе создавать лекарства, способные спасать жизнь – может быть, тысячи жизней, – а также разбираться, почему лекарство сработало или не сработало. Школа бизнеса даст мне знания, необходимые для преодоления барьеров в медико-биологических исследованиях; благодаря ей я начну применять свой подход, делая исследования эффективнее, укрепляя сотрудничество и формируя стратегию борьбы с болезнью Кастлемана и – как я надеялся – многими другими редкими заболеваниями. Параллельно с учебой я буду изучать iMCD в лаборатории.

Курс MBA в Уортонской школе бизнеса стартовал осенью.

Глава четырнадцатая

– Ну… Потому что это очень интересное заболевание. О нем известно слишком мало. И пациенты заслуживают лучшей доли. Пациенты… У которых эта болезнь.

– Это я понимаю. Но все-таки почему ты занялся именно этой… как ее…

– Болезнью Кастлемана.

– Да, точно, болезнью Кастлемана. По-моему, это случайный выбор. Ты как-то лично с ней связан или что-то в этом роде?

– Я о ней узнал в медицинской школе…

Поступив в школу бизнеса, я был вынужден часто вести такие разговоры. Раскрыться и рассказать всю правду я не мог. С удовольствием и готовностью я объяснял, что курс MBA мне нужен для получения навыков, которые ускорят исследования и разработку лекарств от болезни Кастлемана, однако скрывал свою историю.

Почему? Особого секрета здесь нет.

Все дело в гордости. Я не хотел, чтобы ко мне относились не так, как к другим. Я не желал быть «больным парнем», похожим на ребенка с ингалятором от астмы, которого вожатые в летнем лагере не выпускают играть на поле. К тому же о таком заболевании никто и не слышал. Меня не поняли бы – в конце концов, эту болезнь не понимали даже медики. Товарищи по медицинской школе знали меня еще до того, как я заболел, и остались со мной после этого. Но в качестве «больного парня» заводить друзей мне еще не приходилось. Раньше я всегда помогал и поддерживал других. Мне это нравилось – я явно унаследовал такое качество от мамы. Самому же нуждаться в помощи было неприятно. Я понимал: это чувство отлично знакомо многим моим пациентам. Болезнь делает тебя другим. И дело не только в ее причудах. Ситуация быстро начинает казаться несправедливой.

Я боялся. В таком состоянии я действительно был уязвим. Медицинское мероприятие, на котором меня попросили выступить в качестве пациента, а не ученого, показало, что люди ожидают от больного чего-то иного. Особенно сильные сомнения у некоторых вызывает моя объективность. Они не принимают мое амбициозное желание стать лидером в своей области именно потому, что я крайне в ней заинтересован. Но я-то в глубине души знал, что мои личные ставки в этой игре и стремление понять и остановить болезнь делают мой подход лишь более строгим. Я не удовлетворюсь просто статистически значимым результатом, пригодным для публикации в медицинском журнале. Я продолжу идти вперед. Мне придется идти. Моя цель – не постоянная должность в вузе, не большой грант и не медаль. Моя цель – остаться в живых и спасти других больных. Я буду проверять и перепроверять свои открытия, ставить эксперимент за экспериментом до тех пор, пока не уверюсь: мои интерпретации достаточно верны, чтобы продлить мою и чужие жизни. При этом мне казалось, что обнародованная первопричина моего интереса к болезни Кастлемана сделает мою мотивацию подозрительной.

Сегодня я понимаю, насколько был наивен. Я думал, что относительно небольшая группа волонтеров CDCN – несколько моих однокурсников из медицинской школы, пациентов и их близких – обладает необходимыми навыками, настроена на нужную частоту и поэтому сумеет ускорить прогресс в области, буксовавшей уже шестой десяток лет. Нам предстояло выполнить огромный объем работы, чтобы реализовать амбициозную научную программу и эффективно привлечь сотни врачей, ученых и больных. Я видел, что знания и умения моих новых знакомых способны помочь нам, особенно в отношении сбора средств и налаживания внешних связей (за пределами сети CDCN), которых у нас, по сути, не было. Но мой страх оказаться изгоем мешал вовлечь кого-то из них в нашу борьбу. Я помалкивал в социальных сетях. Я даже удалил старые фотографии в Facebook и статьи в интернете, где упоминал о своей болезни, чтобы в школе бизнеса никто не узнал о моих проблемах со здоровьем. Уезжая каждые три недели в Северную Каролину за силтуксимабом, я говорил, что хочу «побыть с родными» (и не врал). Одновременно я втайне работал не покладая рук и надеялся, что наша маленькая команда добьется всего сама.

Вы можете сказать, что следовало бы вести себя умнее: обуздать свою гордость, меньше бояться и смотреть на вещи реалистичнее. В конце концов, к тому времени я уже представлял, что такое надежда, и, кажется, даже разглядел некоторые ее недостатки. Я научился делать надежду активной и различал тот род надежды, который успокаивает, и тот, который вдохновляет на действие. Но я, как говорится, еще не прозрел. Сокрытие диагноза в той или иной ситуации, возможно, имело какой-то тактический смысл, но одновременно оно заставляло меня отгораживать работу над болезнью Кастлемана от остальных аспектов жизни.

Хотя моя скрытность и была ошибкой, она, однако, принесла некоторые плоды.

Я тщательно отслеживал свое состояние и ежедневно фиксировал его в небольшом черном блокноте. Утомленность: нет. Аппетит: хороший. Увеличенные лимфоузлы: нет. Гемангиомы: отсутствуют. В таблице Excel я собирал данные о еженедельных анализах крови. Все выглядело неплохо. Между занятиями и групповыми проектами я начал выкраивать время для работы в лаборатории трансляционных исследований Пенсильванского университета. Там я изучал свои и чужие анализы крови и образцы лимфоузлов и старался прочитать как можно больше медицинских статей. В своем добровольном одиночестве я постепенно пришел к шокирующему выводу: медицинское сообщество воспринимает iMCD совершенно неправильно. Общепринятые представления не просто ошибочны – они перевернуты с ног на голову.

Я осознал это, когда корпел над снимками лимфоузлов пациентов с аутоиммунными заболеваниями – волчанкой и ревматоидным артритом. В некоторых отношениях они были почти идентичны образцам, взятым у пациентов с моим диагнозом. Всегда считалось, что при болезни Кастлемана увеличенные лимфоузлы и характерные отклонения от нормы – это факторы, инициирующие заболевание и являющиеся источником интерлейкина-6. Иными словами, болезнь классифицировали как «заболевание лимфатических узлов»: они увеличивались, вырабатывали избыток IL-6 и вызывали проблемы в виде гиперактивации иммунной системы. И отсюда уже недалеко до органной дисфункции: отказа печени, почек, костного мозга, сердца, легких и так далее.

При волчанке, однако, те же самые увеличенные лимфоузлы считались реакцией организма, следствием заболевания. Иммунная система гиперактивируется – часто из-за того, что принимает нормальные ткани за инородное вторжение. Иммунные клетки пролиферируют и вырабатывают слишком много сигналов воспаления (в том числе IL-6). Это неизбежно ведет к органной дисфункции и иногда к увеличению лимфоузлов.

Изучив все изображения, я позвонил Артуру Рубенстайну и поделился своими наблюдениями и мыслями. Возможно, при iMCD, как при волчанке, увеличение и необычные особенности лимфоузлов – это результат болезни, а не ее причина? Что, если это в первую очередь нарушение иммунной системы, а не проблема с лимфоузлами?

Может показаться, что разница невелика. Но порядок действий всегда крайне важен. Вдруг именно из-за того, что симптом iMCD ошибочно принимают за причину, – рассуждал я – до сих пор не найдено лекарство? Не лечим ли мы эту болезнь совершенно неправильно? Нельзя же побороть ветряную оспу лекарствами от прыщей.

Насколько я смог выяснить, лимфоузлы повсеместно стали интерпретировать как причину заболевания благодаря некоторым довольно лукавым рассуждениям. Отдельные специалисты открыто утверждали, что дело в увеличенных лимфоузлах, потому что у всех больных iMCD лимфоузлы увеличены и имеют эти характерные изменения. Но ведь это все равно что говорить, будто все пожарные – на самом деле поджигатели, так как мы обычно видим их рядом с пожаром! Конечно, нам-то виднее.

Метафору с пожарными можно продолжить. Лимфоузлы в иммунной системе – это как пожарный расчет. Иммунные клетки взаимодействуют друг с другом, вместе тренируются и готовятся к выходу на задание. По другим реакциям иммунной системы известно, что лимфоузлы увеличиваются в ответ на ее гиперактивацию. В любое время суток, при любых обстоятельствах клетки могут получить сигнал и собраться в лимфоузле, чтобы скоординированно отреагировать.

Имеющиеся данные, при всей их неполноте, не поддерживали и гипотезу о том, что интерлейкин-6 – единственный фактор, вызывающий признаки и симптомы, наблюдаемые у больных iMCD. Конечно, у некоторых пациентов его уровень повышен, и его блокирование иногда помогает, но есть и те, у кого такой подход не работает. При этом низкий или нормальный уровень IL-6 у пациентов с iMCD – например, у меня – считали просто ошибкой измерения. Однако и целенаправленные исследования, и разработка всеобъемлющего метода анализа IL-6 не выявили у таких пациентов повышения IL-6 по сравнению с традиционными подходами. Может быть, не у всех проблема в этом интерлейкине и болезнь вызывают другие вещества-цитокины, которые пока просто не измеряли? Я решил заменить в своей новой модели «интерлейкин-6» на «цитокины» и продолжил продвигать систематическое измерение большего числа цитокинов у больных iMCD.

Выявление разницы между старой, общепринятой гипотезой и моей вовсе не являлось для меня решением занятной интеллектуальной головоломки. От этого различия напрямую зависело лечение, и, возможно, оно объясняло, почему мне до сих пор ничего не помогло. Согласно старой модели, iMCD следовало лечить либо химиотерапией, которая разрушает клетки, образующие ткань лимфоузла, либо инъекциями силтуксимаба, блокирующего интерлейкин-6. Что ж, я был живым – пока еще живым! – доказательством того, что воздействие на эти мишени данными видами терапии работает не всегда. Ко мне болезнь продолжала возвращаться.

Если, как я подозревал, все сводится к гиперактивности иммунной системы (пусть мы и не знаем, что ее активирует), надо попробовать так называемые иммунодепрессанты. Эти лекарства назначают реципиенту после пересадки печени, почек и других органов, чтобы иммунная система не атаковала новые органы – чужеродные, но способные спасти жизнь. Иммунодепрессанты ослабляют иммунные клетки – мешают им действовать во благо и во вред, – в то время как химиотерапия разрушает все на своем пути. Кроме того, они несравнимо лучше переносятся. Я четко осознавал, что моя текущая терапия вписывается в старую модель, но меня не печалила перспектива отойти от стратегии «ковровых бомбардировок». Я по-прежнему каждые три недели получал силтуксимаб и еженедельно – химиотерапию. Все это сопровождалось паршивыми ощущениями – прошу прощения, но тошнота не способствует красноречию. И других вариантов у меня пока не было.

Я предложил изучить четыре возможные причины иммунной гиперактивации: вирус (как при HHV-8-ассоциированном подтипе), популяция раковых клеток (как при подтипе с POEMS-синдромом), врожденная мутация (это наблюдается при аутовоспалительных заболеваниях) и аутореактивные В-лимфоциты и/или T-лимфоциты (как при аутоиммунных болезнях). Своей теорией я поделился с некоторыми коллегами по CDCN – тогда я только формировал это сообщество, – но они не слишком воодушевились. Это меня не удивило. Организация была новая, и люди приходили в наш проект с уже сложившейся точкой зрения. Большинство из них годами учились традиционному подходу к исследованию заболеваний и применяли его в работе.

Откровенно говоря, я не разделял подобных взглядов. Я тоже планомерно двигался вперед, чтобы присоединиться к этому «элитарному классу», но потом произошла забавная вещь. Я заболел. Мой диагноз не придал моим словам морального веса. Он ни в чем не сделал меня «более правым». И не превратил меня в супергероя. Однако болезнь вытолкнула меня из проторенной колеи – прямо в кювет. А оттуда все выглядело немного иначе.

Отчасти моя способность «возрождаться» после агонии повторяющихся приступов болезни проистекала из сосредоточенности на том, что дала мне эта болезнь. Она была ужасающе своеобразна – в этом-то и заключалась проблема. Но имелись и плюсы. В определенном контексте своеобразие может быть принято за оригинальность. А оригинальность – помощница креативности. Кремниевая долина десятилетиями призывает нас «думать не как все».

Замечательно, если к этому приходишь «мирными средствами», например с помощью медитации. Но даже если нестандартные мысли начинают посещать тебя после нескольких приступов органной недостаточности – что ж, тоже неплохо.

Я, как никто другой, научился видеть все под необычным углом и в очень сжатые сроки. Я чувствовал, что эта новая перспектива начинает приносить плоды – пусть некоторые пока и не разделяют моих взглядов.

Теперь мне предстояло донести свою гипотезу до всего мира и подкрепить ее данными, а для этого, как ни странно, придется действовать исключительно традиционно: опубликовать свои выводы в журнале по гематологии, как это делают ученые испокон веков. Поскольку лучшие решения рождаются лишь после активного и тщательного рассмотрения, я поделился данными с коллегами, чтобы они их покритиковали и нашли пробелы в моих рассуждениях. Сначала я обсудил гипотезу со своим другом Крисом Нейбелом. Он взял отпуск в медицинской школе, чтобы получить степень PhD, и вечерами и по выходным помогал мне организовывать CDCN и изучать iMCD. Мы нашли изъяны, исправили их и написали первый вариант статьи. Пришло время главного испытания – оценки ее доктором Фрицем ван Ре.

Отправляясь в Литл-Рок на обследование, я захватил с собой ноутбук со статьями и данными, подтверждающими новую модель iMCD. Фриц – я теперь называл его менее официально, по имени, – не удивился, когда вошел в процедурную и увидел, что я листаю документы и печатаю. К этому он уже привык. Мы прошлись по истории болезни, он провел обследование, а потом я показал свои материалы. Надо сказать, он подобрал слова так, чтобы не погасить мой энтузиазм: отметил, что мысль интересная, однако она вызывает у него определенный скепсис.

В течение следующих шести месяцев по вечерам, после занятий в школе бизнеса, я часто устраивал телеконференции с Крисом и Фрицем, часами переписывал черновики, обобщал взятую из литературы информацию, что-то добавлял и снова переписывал. У нас было много разногласий, и никто не сдерживался. Ситуация может показаться неловкой, если учесть, что Фриц не раз спасал мне жизнь, а Крис – мой друг. Но все наши споры преследовали одну цель – поиск истины, и мы это понимали. Через год непрерывной работы – к счастью, состояние моего здоровья стабилизировалось – мы почти довели статью до стадии, на которой ее можно отправить в журнал. Текст включал в себя уместный экскурс в историю, описание новых возможностей и будущих направлений работы. Статья была смелой: мы предлагали единую терминологию для описания подтипов болезни Кастлемана, новые рамки исследований и терапии iMCD и гипотезы в отношении ее причин. Мы рассчитывали, что данный материал заложит фундамент в наши дальнейшие изыскания и версии, которые мы будем проверять, а терминологическая система станет общим языком. Откровенно говоря, масштабно и амбициозно. Артур Рубенстайн (я продолжал раз в пару недель обращаться к нему за советом) предложил отправить нашу работу в Blood – лучший в мире журнал по гематологии. Осталось лишь немного ее подправить.

Я, конечно, опасался, что меня как ученого не воспримут всерьез, ведь я сам страдал от этой болезни. Но именно положение пациента, не представляющего, сколько еще остается времени до конца четвертого овертайма, придало мне смелости, и я решился заговорить о столь радикальном перевороте в самом начале своей карьеры. Согласно довольно произвольным и иерархичным правилам медицины, предлагать модели и обобщать первичные данные в обзорных статьях, суммируя положение дел, должны старшие исследователи, особенно если речь идет о таких журналах, как Blood. Однако моя болезнь и понимание того, что без немедленного прогресса я просто не выживу, освободили меня от оков традиции.

Я обожаю медицину. Мне кажется, ее любят все врачи, даже те, кто выгорел на работе.

Я обожаю знакомиться с имеющимися сведениями и принимать решения на их основе. Но болезнь Кастлемана заставила меня понять, что еще больше мне нравится генерировать данные и придумывать решения. Я терял терпение. Я уже не хотел ждать, пока другие накопят информацию и найдут выход. Мне требовались новые стратегии, которые позволят собрать еще больше данных и дадут возможность принимать решения быстрее и качественнее.

Другими словами, учеба по программе MBA начала приносить мне настоящую пользу.

Было здорово вернуться в аудиторию, а также в библиотеку, к книгам. Я тренировал новые «умственные мускулы»: изучал примеры эффективного сотрудничества за пределами медицины, принципы стратегического планирования, инструменты оптимизации эффективности, экономику разработки лекарств и стратегии переговоров. Особенно меня привлекала предложенная организационным психологом и преподавателем Уортонской школы бизнеса Адамом Грантом философская модель дающих и берущих, отражающая стили межчеловеческих взаимодействий (до меня дошло, что в науке берущих на удивление много). Я загорелся идеей устроить инновационные турниры по краудсорсингу. Я узнавал о захватывающих возможностях раскрытия потенциала и не мог не думать о том, какой косной иногда бывает медицина – даже если речь идет о медицинской науке.

Для меня стало очевидным, что принятый в медико-биологических исследованиях подход – «давайте надеяться, что правильный ученый с подходящими навыками подаст заявку на проведение нужного исследования в нужное время» – отстал от жизни. И не столько из-за своей безнадежной неэффективности, сколько из-за массы существующих альтернатив, о которых я узнал! Для меня, человека с редкой болезнью, не нашлось бы открытия слаще.

Но самое главное, я выяснил, что инновации – это не искусство. Инновации, как и надежда, – это сила. Эффективнее всего осуществлять их так: собрать всевозможные идеи у широкого спектра заинтересованных сторон, систематизировать, оценить, определить приоритеты, привлечь лучших в мире специалистов, а затем засучить рукава и хорошенько поработать. Звучит знакомо? На занятиях по финансам – и не только – нам твердили: «Надежда – это не стратегия». Так почему же, – думал я, – в медико-биологических исследованиях, где ставки так высоки, считается нормальным просто надеяться?

С момента последнего рецидива прошло больше года, но я продолжал держать свою болезнь в секрете от новых знакомых. А потом вдруг у меня не осталось выбора. Силтуксимаб в сочетании с коктейлем из трех химиотерапевтических препаратов, вызывавшим множество последствий, не смог сдержать рецидива. Повышенный уровень CRP, гемангиомы, резко взлетевший уровень тромбоцитов в крови, увеличившиеся лимфоузлы на шее, обильный пот ночью… Болезнь Кастлемана вернулась – в пятый, невероятный, мучительно страшный раз.

Пятая вспышка положила конец теплившейся во мне мысли – или надежде, – что истинной проблемой, лежавшей в основе iMCD, являлся рак печени. Теперь это было совершенно исключено: опухоль удалили восемь месяцев назад и МРТ подтвердила ее полное отсутствие. Рак оказался козлом отпущения и хорошим поводом для самоуспокоения.

Наряду с перспективой умереть была и другая перспектива – выжить. И в таком случае моя жизнь и дальше будет перемежаться этими кошмарными эпизодами. Они станут вырывать меня из жизни, отдалять от работы, от друзей, от Кейтлин. С каждым приступом я все ближе буду подходить к могиле. Если я перестану искать выход, меня ждет агония.

Именно поэтому я не прекращал думать о решении.

Откровенно говоря, я догадывался, что все повторится. Рак печени казался маловероятной причиной болезни, а мои исследования за последний год указывали на то, что получаемая мной терапия не в состоянии предотвратить рецидив. К счастью, ежемесячные анализы крови и новое восприятие iMCD принесли пользу. Кроме того, теперь я мог проконсультироваться с коллегами и учеными, входящими в организованную мной международную сеть. История с раком печени стала последней каплей и показала, что я в состоянии взять лечение в свои руки. Я перестал полагаться на врачей и надеяться, что они окажутся правы. Я говорю это без злорадства – не их вина, что они знали так мало. Пришла пора начать командовать собственным лечением – так же, как в четвертом овертайме я решил преобразовать сферу исследований. Я не допускал и мысли, что могу расклеиться и снова стать каким-то объектом, просто организмом, вдобавок плохо функционирующим.

Меня валила с ног сокрушительная усталость (уже в который раз) и мучила органная недостаточность, но я все равно взялся за дело – насколько был способен. Я попросил отпуск в школе бизнеса, но полученные там знания оставались при мне. Свой режим лечения я назвал «предпринимательским». Грант и Данкан – мои друзья и новоиспеченные врачи – тоже проходили программу MBA в Уортоне. Мы часами разговаривали по телефону, обсуждали планы наступления, сценарии, данные, возможные методы лечения. Грант тогда особенно помог. Он имел граничащую с одержимостью привычку. Всякий раз, когда кто-то говорил «нельзя», он спрашивал: «А почему?» Серьезно. Каждый раз. Почти в любой ситуации. И это не ребяческий, дерзкий ответ, а совсем наоборот – врожденный, постоянный скепсис по отношению к статус-кво, ненасытная жажда найти решение. Настоящее решение.

У нас сложилось довольно динамичное трио: я со своим новым отношением, Грант, не благоговеющий перед авторитетами, и Данкан, придерживавшийся кредо «что угодно ради друга». Мы поклялись, что тщательно рассмотрим все – буквально все – варианты лечения. Не доверяя расхожим представлениям. Нас не заботило, традиционный понадобится подход или нетрадиционный. Сейчас мне приходит в голову легенда об Александре Великом и гордиевом узле. Согласно ей, оракул предсказал: тому, кто сумеет распутать этот сложный узел, суждено будет стать правителем Азии. Бесчисленное множество людей безуспешно бились над разгадкой, а потом пришел Александр Македонский, выхватил меч и разрубил узел пополам. Проблема была решена. Пророчество сбылось.

Вооруженные коллективным духом борьбы, мы принимали во внимание все препараты, которые когда-либо одобрило FDA – независимо от показаний. Лекарство могло быть от рака или от запора, нацелено на паразитов или на рецептор для уменьшения изжоги – вопрос стоял в том, на что еще оно способно. Не окажется ли оно для меня той самой волшебной пулей?

Если мы придем к выводу, что какое-то лекарство может помочь, мы его добудем. Хорошо иметь медицинское образование и целую сеть врачей и ученых в списке контактов.

В каком-то смысле это был удачный момент. Находясь в состоянии ремиссии, я мог пробовать всевозможные виды лечения – что только заблагорассудится, – но лишь рецидив (или его отсутствие) покажет, сработали они или нет. Только во время рецидива появляются подходящие условия для проверки. Когда органы начинают отказывать, можно применить новое лекарство и очень быстро увидеть, улучшается ли их функция – то есть действует ли препарат.

Было очевидно: времени у меня немного и окно возможностей небольшое. При неэффективной терапии я умру. Так что следовало предусмотреть аварийный вариант. Если новое лекарство не подействует достаточно быстро, надо успеть ухватиться за последний шанс – применить химиотерапевтический коктейль.

Прежде всего, однако, требовалось выявить несколько потенциальных мишеней для лекарства: определенные типы клеток, сигнальные пути и белки, уровень которых во время эпизодов болезни ненормально повышен или снижен. Такие изменения могут указывать на их критическую важность в развитии заболевания. Инновационные методы лечения рака молочной железы – хороший пример возможностей, открытых таким подходом. В этой области сделано два мощных прорыва. На поверхности клеток опухоли были обнаружены два белка: HER2 и эстрогеновый рецептор. Когда стало ясно, что в некоторых случаях они играют существенную роль в выживании раковых клеток, ученые разработали высокоэффективные препараты для пациентов, у которых наблюдается выраженный избыток этих белков. Аналогичные «мишени» мы искали для iMCD. К сожалению, существовал целый ряд препятствий. Возможных кандидатов было великое множество. Сотни различных типов клеток, поверхность которых похожа на лес из тысяч белков; внутри клетки – еще многие тысячи белков, соединенные друг с другом бесчисленными связями. Все это может оказаться искомой мишенью, и исследование каждого типа клетки, не говоря уже о белках, способно идти годами.

Тем не менее мы опирались на то, что имели в своем распоряжении. Среди данных, собираемых для статьи в Blood, я искал возможные мишени: типы клеток, сигнальные пути, белки. Затем мы просматривали информационные базы в поисках уже существующих и одобренных препаратов, воздействующих на эти мишени, – независимо от того, для лечения какой болезни они предназначены.

Мы учитывали и другие критерии. Например, отсеивали препараты, эффект которых проявляется медленно. В идеальных условиях надо было бы провести масштабное исследование: привлечь много участников, случайным образом назначить им один из этих препаратов и по результатам выявить наилучший вариант. Однако мы не могли позволить себе такую роскошь. Пациент у нас имелся всего один, лекарств – множество, а информации очень мало. Пришлось составить график приема препаратов таким образом, чтобы их действие не накладывалось друг на друга и не затрудняло интерпретацию эффективности. При принятии решения следовало учесть и вероятность успеха. Фактических данных об эффективности препаратов при iMCD у нас не имелось, так что мы ограничивались лишь догадками.

Наконец, необходимо было помнить и о побочных эффектах. Если ты знаешь, что лекарство должно сработать, со многим можно смириться. Но если результативность его под вопросом, лучше свести потенциальные проблемы к минимуму – они могут привести к смерти.

Мне отчаянно хотелось получить четкий план лечения. Это так здорово, когда у твоего врача есть ответы и нет вопросов! Односторонние решения иногда воспринимаются как проявление неуважения, но в кабинете врача все иначе. Скорость и уверенность успокаивают. Быстрота означает, что доктор уже тысячу раз видел такую ситуацию, точно знает, что делать, и все будет хорошо. Можно посмотреть на висящие на стене дипломы – доказательство того, что решение окажется обоснованным. Можно ободрить себя историями успеха: медсестры расскажут о пациентах, которых удалось вытащить с того света. Можно верить, что тебя направила к этому доктору какая-то высшая сила – и не просто так, а чтобы ты выздоровел. Можно молиться, чтобы врача осенило и он сделал правильный выбор.

Ужасно, когда приходится во всем разбираться самому. А если этот вариант не сработает и следовало предпочесть другой? Если ты упустил какую-то информацию, которая могла бы склонить тебя в нужную сторону? Если данные ошибочны? А если рассуждения неверны? За всеми этими исследованиями, статьями, дебатами с экспертами, графиками и деревьями решений нет страницы с ответами. Все только в твоих руках. Моя жизнь зависела от того, прав я или нет. Жаль, что я не продолжил обучение, не прошел резидентуру и не поработал практикующим врачом. Я обладал скромным клиническим опытом – он состоял из практики в медицинской школе – и потому был плохо подготовлен к такого рода ситуациям.

Одним словом, я боялся. И в то же время понимал: человек сам выбирает, с каким страхом хочет иметь дело. Пока я придерживался «теории мироустройства с Санта-Клаусом», я походил на маленького ребенка, ждущего чудес. Дети прекрасно умеют ждать хорошее. И с тем же успехом они ждут, когда случится что-то ужасное. Ночью рододендрон скребет в окно, как чудовище когтями. Ты лежишь в постели. Как быть? Посильнее укутаться в одеяло и… терпеть до утра? Еще можно набраться смелости и пойти разбудить родителей, но ведь в коридоре также полно ужасов.

Непосредственно перед футбольным матчем игрока тоже охватывает страх, но это страх другого рода. Да, эти мощные ребята боятся. Я знаю, что они никогда в этом не признаются (разве что лет через десять после окончания спортивной карьеры, когда у них уже есть несколько автосалонов и больше не надо строить из себя крутого парня). Но они боятся. Мы все боялись. Однако этот страх воспринимается иначе и пробуждает совсем другие чувства. Страх такого рода заставляет человека действовать: прокрутить в голове план игры, вспомнить видеозаписи, подумать о слабом корнербеке противника, который в каждом матче выдает свою защиту. Футболист – не ребенок, у которого есть, в сущности, всего два варианта: замереть или позвать на помощь. Футболист планирует. Он обладает правом голоса. И превращает свой страх в действие.

Страх способен парализовать. И способен помочь сосредоточиться.

Этот рецидив дал мне первый шанс, позволяющий проверить новую гипотезу: именно гиперактивация иммунной системы вызывает iMCD, а не нарушения в лимфоузлах. Если не принимать в расчет все остальное, это было здорово. Мне не терпелось выжать из моего рецидива и лечения как можно больше информации и подкрепить наши будущие исследования солидными клиническими доказательствами. Мне сделали биопсию лимфоузла и взяли образцы крови для последующего анализа. Я по кусочку передавал свое тело в лабораторию. А еще я вооружился списком из пары десятков возможных вариантов лечения в порядке значимости. Я не рубил сплеча, а постепенно приближался к решению.

Анализы крови, сделанные во время предыдущих рецидивов, указывали на повышенную активность Т-лимфоцитов. Этот специализированный тип клеток – ключевое оружие в «арсенале» иммунной системы, известное своей способностью сеять разрушение (я уже упоминал, что ученые научились их перепрограммировать в CAR-T-клетки, атакующие рак, но они же иногда атакуют и здоровые ткани). Мы решили именно их сделать мишенью для следующего лекарства, которое я попробую. Известно, что иммунодепрессант циклоспорин способен ослаблять Т-лимфоциты и одобрен FDA для профилактики отторжения органов после трансплантации. Я даже слышал, что один доктор из Японии – член CDCN – с определенным успехом лечил им пару больных iMCD. Я написал ему и запросил дополнительную информацию. По сравнению с другими препаратами из моего списка этот вариант выглядел многообещающим: циклоспорин, нацеленный на активированные T-клетки, отличался в целом терпимыми побочными эффектами и должен был подействовать довольно быстро.

О своем плане я сообщил родным и Кейтлин. Они задали на удивление мало вопросов и не интересовались подробностями – видимо, всем сердцем верили в то, что я на верном пути. Если бы только я мог разделить их уверенность! Наконец, я позвонил доктору, который курировал инъекции силтуксимаба в Северной Каролине, и спросил его мнение на этот счет. Последовала длинная пауза.

«Учитывая, что вариантов на данный момент немного и препараты, которые мы уже испробовали, оказались неэффективны, полагаю, в этом есть смысл». Ему понравилось, что циклоспорин уже применяли в Японии и побочные эффекты у него не такие плохие. Рецепт был готов уже во второй половине дня. Я сомневался, что лекарство сработает, но другие варианты не выглядели перспективнее.

Резких изменений, на которые я надеялся, не последовало. Мое состояние не улучшилось. Но и хуже не стало. Перед приемом циклоспорина уровень CRP всего за несколько дней вырос с четырех до десяти, потом до сорока (на этот раз я не дал бы себя обмануть неправильными единицами измерения: десять – верхняя граница нормы). С началом терапии иммунодепрессантом он завис между тридцатью пятью и сорока пятью – анализы крови проводили ежедневно – и не поднимался выше ста, как это было во время всех предыдущих эпизодов. Усталость, ночное потение и лихорадка тоже присутствовали, но, кажется, не усугублялись. Учитывая, что болезнь обычно развивалась у меня по взрывному сценарию, мы предположили, что это плато и лекарство помогает. Было решено подождать. Но через несколько дней, как каждый раз прежде, анализы крови начали ухудшаться.

Несколько ободренный тем фактом, что первая попытка не была явно ошибочной, я предложил добавить еще один препарат – иммуноглобулин внутривенно. Не лучший выбор, но мне казалось, что он станет хорошим дополнением. У него двоякое действие: снижает гиперактивность иммунной системы и защищает организм от инфекций. При этом не убивает никакие клетки в лимфоузлах и других местах организма – просто приглушает иммунную активность. И если он сработает, это укажет на то, что первопричиной и виновником является активация иммунной системы, а не какая-то проблема, связанная с увеличенными лимфоузлами.

Буквально через несколько часов после инъекции иммуноглобулина я почувствовал себя лучше. Усталость отступила. Прошла тошнота.

Я старался не радоваться раньше времени. Нельзя было исключать эффект плацебо – мой разум мог просто обманывать организм. Я смотрел в глаза реальности: вряд ли я только что раскрыл секрет болезни, которая десятилетиями ставила в тупик ученых.

Однако анализы крови становились, бесспорно, лучше. Уровень CRP – самого надежного маркера моего заболевания и признака воспаления – после сорока двух упал ниже десяти, вернувшись в норму. Я никогда не видел такого значительного и быстрого улучшения этого показателя. Он мог примерно с той же скоростью ухудшиться, но ни разу столь стремительные изменения не происходили в обратную сторону. Очень сложно полностью нейтрализовать причину такого интенсивного воспаления. Что примечательно: результаты говорили о том, что это наша заслуга. Другие лабораторные показатели – тромбоциты, альбумин, гемоглобин, а также функция почек – тоже пришли в нормальный диапазон. Если не считать ощущения некоторой усталости и ночного потения, я опять был здоров. Мы впервые справились с рецидивом без химиотерапии.

Сидя в гостиной нашей квартиры, мы с Кейтлин изучали цифры. Я плакал от счастья – за себя, за Кейтлин, за всех больных в Арканзасе, за всех, кто готов поделиться своей историей, информацией о своей болезни.

Дело еще далеко не окончено, но все становилось очень, очень интересно. И это плохие новости для болезни Кастлемана.

Я чувствовал себя настолько хорошо, что через неделю принял участие в съезде Американского общества гематологии. На таком же мероприятии годом раньше, в 2012-м, мы провели первое собрание CDCN. В этот раз собрались сорок пять врачей и ученых со всего мира – рекорд, – и я предложил новые рамки понимания и исследования iMCD. Я пребывал в экстазе: не только выздоровел, но и снова стал обычным ученым. Я наслаждался возможностью казаться слегка скучным, просто показывая слайды. Больше никакого драматизма, никакой органной недостаточности. В конце выступления я упомянул «пациента» с якобы не поддающейся лечению iMCD, которому недавно принес существенное улучшение прием циклоспорина и иммуноглобулина. Я не стал говорить, что речь идет обо мне, – опасался, как бы отношение аудитории не изменилось. Доктор ван Ре и другие присутствовавшие, знавшие подробности, встретили мои слова с улыбкой.

В Новом Орлеане я посетил научное мероприятие, на котором были представлены окончательные результаты международного клинического испытания силтуксимаба на семидесяти девяти больных iMCD. Это важнейшее событие для всего нашего сообщества имело, однако, несколько неопределенные последствия. Многие члены CDCN принимали участие в этой работе, в том числе ведущий исследователь доктор ван Ре. Момент этот можно назвать историческим: ведь это пока было единственное проведенное для iMCD рандомизированное контролируемое исследование – золотой стандарт изучения эффективности препарата. Частичную или полную реакцию на терапию силтуксимабом отметили более чем у трети пациентов – по сравнению с нулем процентов при плацебо. Лекарство очень хорошо переносилось, с минимальными побочными эффектами. Очевидно, что с силтуксимабом пациентам становилось лучше гораздо чаще, чем с плацебо, поэтому испытание почти наверняка увенчается одобрением со стороны FDA. Это будет первое в истории официально утвержденное лечение iMCD – замечательная новость для нас, пациентов.

Огорчало то, что остальные две трети испытуемых, по всей видимости, измеримых улучшений не показали. Раньше я надеялся, что моя собственная неутешительная реакция на силтуксимаб – исключение. К сожалению, таких, как я, оказалось много. Еще сильнее я удивился, когда узнал, что уровень интерлейкина-6 после введения силтуксимаба повышается всегда, независимо от того, помогает препарат или нет. «Первого признака» действия лекарства, о котором мне говорили, не обнаружилось вовсе. Правда, я, похоже, стоял на пороге открытия нового революционного лечения, которое могло стать панацеей для невезучих, не вошедших в первую треть. Я практически чувствовал себя квотербеком, отвечающим за команду. Вернее, отвечающим перед ней. Я уже настолько поправился, что после мероприятия взял неделю на доработку статьи для Blood вместе с Крисом и Фрицем. Как только я нажал на иконку «Отправить» на сайте журнала, сосредоточенность начала отступать. На меня навалилась усталость, появилась тревожная мысль: «Надеюсь, о нашей работе узнают в мире и она поможет другим пациентам, а не только мне одному».

Когда до нашей с Кейтлин свадьбы оставалось около пяти месяцев, все планы буквально рассыпались.

Несмотря на новый метод лечения и улучшение, достигнутое во время последней вспышки, несколько недель спустя все вернулось. Все без исключения. Уровень CRP подскочил выше ста, функции органов ухудшились. Меня подкашивала усталость. В ногах, брюшной полости, легких накапливалась жидкость. Я позволил себе поверить в то, что победил зверя, но это оказалось самообманом. В очередной раз я отправился в аэропорт, чтобы улететь в Литл-Рок. Но теперь со мной была Кейтлин. В очередной раз меня встретили там папа и сестры. В очередной раз параметры крови рухнули. Все происходило в точности как раньше. Однако меня ждала и более неприятная новость: организм начал отказывать так быстро, что я потерял сознание уже в больничном лифте. Папа и Кейтлин подхватили меня, когда я падал. Подходящая метафора. Под Рождество 2013 года я был при смерти – как уже четырежды до этого. Ненадолго приходя в сознание, я мучился от тошноты и рвоты. На проверку новых методов лечения времени не оставалось. Речь шла только о том, чтобы выйти в пятый овертайм. Мы вернулись к тем же чертовым семи химиотерапевтическим препаратам. С Рождеством. Открыть бомболюк.

Папа снова сделал мне ирокез, но это, вопреки его и Кейтлин надеждам, не вызвало такого душевного подъема, как в прошлый раз. Чтобы как-то поднять мне настроение, они отправились в супермаркет Target и купили там маленькую искусственную рождественскую елку. Пришлось обойтись потрепанным ярко-розовым деревцем – ничего другого в магазине уже не нашлось.

Тромбоциты упали ниже семи тысяч – это даже меньше, чем в тот раз, когда Франциско стукнул меня по лбу стетоскопом. Меньше одной двадцатой нижней границы нормы для этих крохотных клеток, циркулирующих по всему организму и предотвращающих кровотечения. Возник постоянный риск фатального, спонтанного мозгового кровоизлияния. Единственным предупреждением будет сильная головная боль, а потом меня не станет. Болезнь Кастлемана наконец одержит победу. Чтобы как-то меня подбодрить, отец начал рассказывать анекдоты. Я попросил его перестать – слишком сильный смех легко мог меня убить.

Сестры, папа, Кейтлин и Пэтти, моя будущая теща, каждый день стояли у двери в надежде, что привезут подходящие тромбоциты и мне сделают переливание. К счастью, их действительно привозили – каждый день. Но даже этого было мало. Прежде чем приступить к процедуре, следовало преодолеть еще одно препятствие – сбить температуру. Все стало так примитивно. Каждую ночь медсестры и родные часами охлаждали меня пакетами со льдом.

Как ни странно, функция почек ухудшилась не так сильно, как во время предыдущих рецидивов. Хотя другие органы отказывали и тело горело в лихорадке, почки по-прежнему в некоторой степени фильтровали кровь, и мысли оставались относительно четкими. Сомнительное преимущество. Временами я, откровенно говоря, с удовольствием отключил бы сознание. Оно в основном лишь усиливало боль, а способность формулировать сложные мысли – например, «Проживу ли я столько, чтобы успеть жениться на Кейтлин?» – утешения не приносила.

Открытки с приглашениями на нашу свадьбу были отложены в сторону.

Несмотря на все переливания, уровень тромбоцитов оставался критически низким. Доктор в отделении гематологии предложил мне составить предварительное завещание. Эти слова потрясли нас. Как только он покинул палату, я взглянул на Кейтлин, и в моей голове вспыхнул образ жены того пациента, к которому я пришел в первый день психиатрического консультирования. Я вспомнил, как слезы струились по ее лицу и капали на скомканное в руках одеяло. Теперь так же лились слезы Кейтлин. Мои щеки опухли, точно как у мужа той женщины, – побочный эффект препаратов. Вскоре я тоже, вероятно, потеряю способность самостоятельно принимать медицинские решения.

Поскольку мы с Кейтлин не были женаты, медсестра – свидетельница завещания – не позволила бы ей участвовать, поэтому Джина предложила записать мое последнее желание на чистом листе канцелярской бумаги. Убитые моим состоянием и предложением врача, Кейтлин с мамой в слезах вышли из палаты.

Откровенно говоря, я обрадовался, что Кейтлин пришлось уйти. У меня имелся один секрет, и я хотел поделиться им с Джиной. Незадолго до второго раунда комбинированной химиотерапии я отправил в банк спермы свой образец, поскольку понимал: с каждым следующим раундом мои показатели будут ухудшаться. Я надеялся, что таким образом мы с Кейтлин сможем завести детей и вместе их воспитать. Теперь я остро осознал, что мои мечты о будущем рухнули. Я рассказал Джине об образце, объяснил, где он хранится, дал ей доверенность и попросил не говорить об этом Кейтлин. Мне не хотелось, чтобы она чувствовала себя обязанной непременно завести ребенка путем экстракорпорального оплодотворения, когда меня не станет.

Это звучит безумно, но Кейтлин знала, как сильно я мечтаю о нашей с ней семье, и я не желал, чтобы она принимала какие-то решения из-за того, что я болен. Пусть Джине будет известно о моей сперме на случай, если Кейтлин сама когда-нибудь об этом спросит. А если она спросит – Джина даст ей этот образец. Но, конечно, по-настоящему я думал совсем о другом: о том, чтобы завести с Кейтлин ребенка и растить его вместе. Распоряжения по поводу реанимации и отключения жизнеобеспечения, а также в отношении наследования моих скромных средств почему-то казались мне гораздо менее важными. Джина все записала. Мы с медсестрой подписали бумагу. Как только мы закончили, мой притупленный разум снова сфокусировался на ожидании грозящей мне разрушительной головной боли – сигнале фатального мозгового кровоизлияния. Я тихо надеялся на то, что этого не случится.

Голова заболела на следующее утро. Когда я сказал об этом медсестре и доктору, они тут же поняли, что это означает. Вскоре меня уже катили по коридору на компьютерную томографию. Перед глазами мелькали лампы на потолке. Я знал, что со мной произошло. Мои мысли были прикованы к Кейтлин и родным. Слезы капали на одежду. Затем мою койку привели в максимально вертикальное положение, чтобы обеспечить отток крови от мозга, – мы делали то же самое, когда у пациента на ротации произошел инсульт. Он умер на моих глазах. Я плакал и думал о Кейтлин и семье, но постепенно начал понимать, что пережевываю эти мысли дольше, чем положено умирающему. Процедура закончилась. Меня вернули в палату. Вопреки моим ожиданиям, состояние не ухудшалось. Томография не выявила признаков мозгового кровоизлияния: головную боль вызвала, по всей видимости, неприятная инфекция в носовой пазухе. Это была ложная тревога.

Цитотоксическая химиотерапия и на этот раз успела выполнить свою ужасную работу. Я снова побывал в аду, вернулся оттуда и пошел на поправку. Я радовался, но знал, что это не навсегда – если для меня вообще существует понятие «навсегда». Я еще ближе подошел к пределу жизненной дозы этих препаратов. Нельзя бесконечно бомбить организм. Рак печени, вероятно, возник как раз от этих разрушительных процедур. Очевидно, что и химиотерапия дала лишь отсрочку от болезни Кастлемана. Нельзя было продолжать этот цикл ремиссий и сменяющих их смертельно опасных рецидивов, которые будто дожидаются момента, когда иммунная система окрепнет, чтобы нанести очередной удар. С каждым рецидивом я играл в русскую рулетку, и только новый подход мог положить этому конец.

На Новый год анализы показали первые признаки улучшения. Мы пили игристый сидр и отмечали третью годовщину того случая, когда меня приняли за папину беременную жену. В память о том событии мы даже прогулялись по этажу. Около девяти вечера легли спать. Я так хотел вернуть себе собственную жизнь!

Глава пятнадцатая

В художественных произведениях о медицине нет более стойкого клише, чем озарение.

На протяжении десятилетий телесценаристы, кажется, особенно заворожены этим волшебным моментом из жизни Архимеда. Доктор, щурясь от напряжения (или потирая глаза), откидывается на спинку стула. Его голова склоняется, картина на стене вызывает в памяти какую-то мысль, и вдруг – связь! осознание! взлет! Он смахивает все со стола и начинает писать. Эврика!

Суровая истина заключается, однако, в том, что откровения не материализуются из воздуха. Подскочивший на десять пунктов IQ – это не волшебный момент, а результат уже проделанной упорной, тяжелой работы, обычно многих лет труда. Как американский футбол поднимал мой болевой порог и наращивал мышечную массу – и именно это позволило мне выдержать первые дни болезни, – так и приложенные умственные усилия ведут к неожиданным озарениям.

Сейчас мне отчаянно требовалось озарение.

Как только мой разум прояснился после курса химиотерапии, пустоту быстро начало заполнять разочарование.

Это не лимфома, это хуже.

Силтуксимаб не сработал.

Дело не в раке печени.

Еженедельные инъекции химиотерапевтических препаратов не предотвратили рецидив.

Циклоспорин не помог.

Молитвы не остановили болезнь.

Надежда не спасла.

И хотя я думал, что моя новая теория и есть те самые прорыв и озарение, она пока не привела к эффективному лечению.

Я поставил на кон все, и болезнь Кастлемана опять выиграла. То единственное, что поддерживало во мне жизнь, одновременно меня убивало. Химиотерапию нельзя проводить бесконечно. Ритм моего здоровья стал неустойчивым. Я больше не хотел ковылять к полному выздоровлению и жизни.

Мое разочарование длилось недолго. У меня просто не было на это времени. Пока я приходил в себя в больничной палате, мы с Джиной составили список учреждений, в которых хранились мои медицинская документация и биологические образцы за последние три с половиной года. Затем она связалась со всеми этими организациями и попросила отправить драгоценные крупицы информации в Филадельфию. Слишком долго я позволял медикам из этой разрозненной сети анализировать мою кровь и просеивать данные в поисках хоть каких-то намеков на разгадку. Пришло время централизации и гиперфокуса.

Я попал в больницу в начале второго семестра в школе бизнеса и решил догулять то, что от него осталось. Я не хотел делать вид, будто все вернулось в норму. Пока не появится надежный способ нанести контрудар, никакой нормы быть не может.

После выписки я вернулся домой в Филадельфию и развернул там свой штаб. Меня постоянно одолевали два взаимосвязанных вопроса: получится ли сохранить дату нашей с Кейтлин свадьбы – двадцать четвертое мая 2014 года – и какое лечение мне надо начать, чтобы предотвратить рецидив? Первое сильно зависело от второго.

Неделями я работал с шести утра до полуночи, корпел над тысячами страниц медицинских документов, данными исследований CDCN и литературой о болезни Кастлемана и иммунной системе. Кейтлин придавала мне силы и дарила вдохновение. После переезда в Филадельфию она стала работать продавцом в сфере моды – к счастью для меня, из дома. Так что в дни, когда я не уходил в лабораторию, мы были вдвоем в нашей однокомнатной квартире. Говорили мы немного, но я наслаждался ее присутствием. Каждые несколько часов я вытаскивал себя из матрицы, чтобы провести время с ней. Кейтлин напоминала мне о том, что пора подкрепиться, и не давала забыть, зачем я всем этим занимаюсь: новое лекарство позволит нам пожениться и стать семьей.

Я по-прежнему придерживался идеи, что иммунная система – это истинная причина и место для нанесения удара. Мы знали, что у меня она выходит из-под контроля во время рецидивов, – выглядело это так, будто каждый раз активируется вся сложнейшая сеть из миллиардов клеток, – однако оставалось неясным, какой именно тип отвечает за возникновение и развитие iMCD. А если это не какие-то определенные клетки, возможно, включается общий сигнальный путь между разными типами? Или в iMCD виновна одна молекула, например интерлейкин-6? Без определения цели не будет и лечения.

Поэтому моей задачей снова стал поиск мишени. Первым делом я взялся за данные, которые использовал в начале недавнего рецидива, и дополнил их собранной во время него информацией, а также очень важным элементом – результатами ежемесячных иммунологических тестов, которые проводил в течение года. Было известно, что в разгар бури зашкаливает активность различных компонентов иммунной системы. Но удастся ли найти ту искру, которая разжигает огонь? Я изучал данные за большой период и искал малейшие намеки на закономерность, какую-то отправную точку для новой терапии, способной предотвратить очередную вспышку. Требовалось найти у этой бестии слабое место, ее ахиллесову пяту. На практике это означало поиск закономерностей в тысячах и тысячах страниц лабораторных исследований, медицинских статей и отчетов. Что-то пока не учтенное должно было проявиться в этом шуме.

В одной из серий анализов я заметил нечто важное (по крайней мере, для моего сверхсосредоточенного разума). Перед тем как у меня появились знакомые симптомы (вообще говоря, за месяцы до этого), в крови произошли два изменения. Задолго до возникновения усталости и проблем с органами Т-лимфоциты сильно активировались и приготовились к борьбе, хотя очевидной угрозы не наблюдалось. Ранее мы уже замечали повышение их уровня во время вспышки и даже воздействовали на них в качестве крайней меры, но улучшение было лишь временным. Любопытно, что этот параметр вырастал до возникновения симптомов. Одновременно в крови начинал подниматься уровень так называемого фактора роста эндотелия сосудов (VEGF). Этот белок нужен для того, чтобы стимулировать развитие кровеносных сосудов, – не самая неотложная задача. Может быть, это часть биологического шума, а не тот самый сигнал? При ухудшении состояния в организме много чего происходит. Но… цифры поражали. Уровень активации Т-лимфоцитов и VEGF превышал принятую верхнюю границу нормы примерно в десять раз.

На тот момент мы оценивали лишь тринадцать иммунологических факторов. Помните? В медицине видишь только то, что ищешь. Лабораторные анализы отвечают не на вопрос «Что не так?», а на вопросы «Каков уровень X?» и «Присутствует ли Y?». Задача врача и ученого – соединить отдельные точки и ответить на первый вопрос. Может, есть и другие ключевые факторы, но мы их не измеряем и упускаем из виду?

Сохраненные образцы крови пригодились. Я измерил в них уровень трехсот пятнадцати молекул – в основном связанных с работой иммунной системы. Результаты показали, что VEGF и маркер активации Т-лимфоцитов сильно повышены – оба вошли в пять процентов белков с наибольшим ростом.

На момент последнего рецидива я уже считал T-клетки потенциальной мишенью, но обнаружение сигналов их активации до и во время вспышки в двух разных наборах данных еще сильнее укрепило мое убеждение. Это мощный довод в пользу моего подозрения, что корень iMCD – в гиперактивации иммунной системы. Может быть, эти лимфоциты вовлечены в механизм, который запускает болезнь и распространяет ее по организму? Они, безусловно, имеют доступ в любой уголок. Однако подавление их активности иммунодепрессантом не особенно помогло при пятом эпизоде. А если T-клетки надо подавлять как-то иначе? Или нанести удар в другом месте?

Как насчет VEGF? Я довольно много знал об этом белке, потому что он играет важную роль в кровоснабжении раковой опухоли. Десятилетия исследований помогли установить, что рост кровеносных сосудов под руководством VEGF позволяет удовлетворить потребности злокачественного новообразования в крови. Может ли что-то похожее быть при iMCD?

В моей голове постепенно формировалась совершенно новая и правдоподобная связь между моими симптомами, iMCD и тем, что я видел в собранных данных. Все началось с тех раздражающих неприятных узелков, которые доктора вечно убеждали меня игнорировать. Эти противные гемангиомы появлялись, когда я болел, и пропадали, когда я выздоравливал. Вероятно, фактор роста эндотелия сосудов подавал им сигнал к возникновению. Моя кожа отражала то, что происходило по всему организму: неконтролируемое продуцирование кровеносных сосудов.

Теперь я готов утверждать, что заметить связь между VEGF и iMCD можно было давно, но никто этого не сделал. Она тихо проявляла себя не один год. В моей памяти начали всплывать пропущенные признаки. Доктор Элен Джаффи, всемирно известный гематопатолог, однажды призналась, что такие богатые кровеносными сосудами лимфоузлы, как у меня, встречаются крайне редко. Когда я подростком посещал офтальмолога, мне сказали, что врач никогда прежде не видел столько кровеносных сосудов в сетчатке. Доброкачественный полип в ободочной кишке, найденный у меня в первый год учебы в медицинской школе, был буквально напичкан сосудами. Следы уходили далеко в прошлое – дальше того дня, когда появились гемангиомы, дальше рака печени, дальше всего остального. Быстро стало ясно, что VEGF вполне может способствовать накоплению жидкости в организме во время каждого эпизода болезни, открывая каналы в кровеносных сосудах. Многие симптомы теперь указывали на общий источник.

Проявившаяся связь болезни с VEGF хороша тем, что уже существовало лекарство, прицельно блокирующее этот фактор. Это будет не пальба из дробовика в темноту, а – наконец-то – снайперский выстрел. Ингибиторы VEGF разработаны, чтобы бороться с раком, – они подавляют рост необходимых опухоли кровеносных сосудов. Это добавляет месяцы жизни пациентам с некоторыми тяжелыми формами заболевания, например с таким раком мозга, которым болела мама (она совсем немного не дожила до набора участников для испытания ингибитора VEGF). Да, у препарата бывают серьезные побочные эффекты, к примеру неконтролируемое кровотечение и инсульты, но разве у химиотерапии их нет?.. Может быть, лекарство, которое в 2003 году не успело поддержать маму, спасет меня?

Позвольте мне немного углубиться в теорию. Иммунная система – это ошеломляюще сложная сеть внутриклеточных и межклеточных сигнальных путей. Клетки «разговаривают» друг с другом и поддерживают строгий баланс, сообщая, когда каждой из них следует выйти на связь, а когда отключиться. Эта сеть тонко настроена, и неполадка в одном месте способна вызвать каскад событий – все посыплется, причем очень быстро.

Многие детали «конструкции» клеток человеческого организма изучены, названы, классифицированы и проверены. Я не утверждаю, что мы знаем все возможное – это совсем не так, – однако мы имеем хорошее представление о функционировании некоторых элементов и в норме, и в патологических состояниях. Как и в большинстве других случаев, часто все сводится к белкам.

Клетка – это, по сути, сложное устройство. Представьте себе компьютер. Он запрограммирован множеством кодов для выполнения разнообразных функций. Каждый раз, когда компьютер должен что-то сделать, например решить математическую задачу или издать звук, он обращается к уже заложенным в него для этого кодам. Аналогичным образом действует и генетический код – длинная цепочка примерно из трех миллиардов нуклеиновых кислот. В нем зашифровано примерно двадцать тысяч разных генов, являющихся инструкциями – руководством для изготовления всех белков, которые могут понадобиться клетке для выполнения ее функций. Просто поразительно, как все это умещается внутри крохотной клетки. Если размотать клеточную ДНК, она растянется почти на два метра, а в плотно свернутом состоянии – в хромосомах – занимает каких-то 0,00508 миллиметра. Если выстроить в ряд ДНК всех клеток человеческого организма, получится нить, длина которой примерно вдвое превысит диаметр Солнечной системы.

Не менее удивительно, что все эти отдельные устройства с идентичными чертежами делятся, интегрируются, обмениваются друг с другом информацией и слаженно работают вместе. На основе своего генетического кода и в зависимости от типа и текущих потребностей клетки синтезируют строго определенные белки, выполняющие именно те функции, которые нужны в данный момент. Одни белки могут катализировать работу других белков, активировать их, связываться с ними. Биология изумительно осязаема, последовательна и совершенно лишена магии. Представьте свой компьютер: он способен делать только то, для чего имеет программы, и ничего сверх этого.

Однако конкретные биологические правила значительно усложняются, если подумать, что гипотетическая клетка, о которой мы сейчас говорим, – всего лишь одна из миллиардов слаженно работающих в данном органе клеток с мириадами функций и одна из тридцати семи триллионов клеток организма. Сигнал, побуждающий клетку (давайте назовем ее клетка А) использовать генетические инструкции для выработки какого-то определенного белка, часто поступает из другой клетки (пусть это будет клетка Б), которая выделила белок, связывающийся со своим специфическим рецептором на первой клетке. Связывание белка с рецептором инициирует внутри клетки А каскад событий, который в итоге передает в ядро сигнал к изготовлению новых белков. Последовательность внутриклеточных событий чем-то похожа на линию связи или на домино. Итак, одна клетка производит и выделяет белки, которые связываются с рецепторами на другой клетке и инициируют сложные цепочки сигналов, побуждающих вторую клетку тоже создавать определенные белки. И так далее и так далее. Одновременно по всему организму.

Все это давно доказано наукой, но многие сведения о конкретных белках и сигнальных путях на молекулярном уровне мы получили лишь в последние два-три десятилетия. Это означает, что огромный пласт знаний немногим старше среднестатистического выпускника медицинской школы и еще масса нюансов в нем требует доработки. Наше недостаточно точное понимание природы этих путей, наверное, выражается в неумении элегантно назвать их и их элементы. Названия получаются какими-то чересчур техническими: чтобы их запомнить, приходится заучивать наизусть историю открытия, лекарства-ингибиторы и так далее. И тем не менее в результате моих приключений в поисках исцеления от болезни Кастлемана появится название, в котором будет «упакована» вся нужная информация.

Вернемся к активированным Т-лимфоцитам и VEGF. Стоит ли попробовать ингибитор VEGF? А как тогда быть с лимфоцитами? Как согласованы эти факторы? Или связь между ними мнимая? Просто совпадение? Известно, что в активированном состоянии T-клетки обычно не вырабатывают VEGF. Указывает ли активация T-клеток и VEGF на общий источник этих явлений или способ взаимодействия между ними? Мне совершенно не хотелось принимать очередное новое лекарство – ингибитор VEGF, – которое, возможно, могло разобраться только с половиной проблемы iMCD.