В погоне за жизнью. История врача, опередившего смерть и спасшего себя и других от неизлечимой болезни Файгенбаум Дэвид

Глава шестнадцатая

По мере приближения двадцать четвертого мая меня все сильнее беспокоили два важных вопроса.

Вопрос первый: поможет ли лечение сиролимусом? У меня имелись на этот счет сомнения, и хорошо обоснованные (что ни говори, опыт последних нескольких лет сделал меня скептиком). Как я уже упоминал, я эмпирик и потому не могу доверять единичному исследованию, особенно если оно длилось всего несколько недель и проводилось на одном пациенте (на мне самом). Я прекрасно понимал, что для прорыва могут потребоваться годы и всех поворотов предвидеть невозможно. Последние несколько недель стали чуть ли не самыми счастливыми в моей жизни. Я даже съездил с близкими друзьями на Большой каньон: мы с Беном мечтали об этом во время моей первой госпитализации. У Бена тоже были радостные новости: они с женой ждали первого ребенка и хотели, чтобы я стал крестным. Но все это еще не означало, что так будет продолжаться и впредь.

Вопрос второй: появятся ли у меня к свадьбе хоть какие-то волосы? Понятное дело, что о длине волос мне следовало бы волноваться в последнюю очередь, но этот вопрос поглощал мои мысли не меньше, чем первый. Я уверен, что Кейтлин тоже об этом думала, хотя и вежливо помалкивала на эту тему.

Это не было тщеславием. Я просто хотел, чтобы в день нашей свадьбы Кейтлин увидела перед собой Дэйва. Она и так самоотверженно долго оставалась вместе с Дэвидом Файгенбаумом – пациентом. Моя лысина постоянно напоминала об этом – о том, через что я прошел, о том, что по-прежнему тлеет где-то внутри меня. А я желал дать ей Дэйва. Того Дэйва, в которого она когда-то влюбилась (пусть и гораздо менее мускулистого, чем раньше), того, с которым, я надеялся, ей предстоит прожить долгую жизнь.

Дэйва, у которого – так уж получилось – просто очень, очень короткие волосы.

Конечно, рост волос – это не медицинские исследования, и взять все в свои руки, как я обычно делал и проповедовал, тут не получится. В этом единственном случае все-таки придется дожидаться подарка от Санта-Клауса – сидеть, терпеть и надеяться. Иногда бывает, что и такой подход работает.

За считаные дни до свадьбы волосы и правда начали отрастать. В день бракосочетания шаферы собрались в моем гостиничном номере, чтобы подготовиться. Грант брился рядом со мной и предложил немного подровнять мне волосы на затылке. Я отказался – важен был каждый волосок. Эта нежная растительность выглядела почти как очень короткая стрижка, когда мы с Кейтлин шли к алтарю.

Двадцать четвертое мая стало поистине счастливейшим днем. Нашу радость от долгожданного события усиливали воспоминания о временах, когда это казалось почти невероятным. Нам чудилось, будто мы все вместе вошли в ту самую единственную дверь в конце длинного коридора, за которой нас ждало счастье. В тот день я не мог перестать улыбаться. Я женился на девушке моей мечты – той, которая недавно обкладывала меня льдом, словно кижуча в супермаркете. Теперь она говорила «в болезни и в здравии, пока смерть не разлучит нас», и мне не надо было гадать, действительно ли она так думает. Я знал: она будет рядом. «В болезни» она меня не бросила, поэтому, думаю, и «в здравии» я мог на нее рассчитывать.

Лежа в полубессознательном состоянии в отделении интенсивной терапии и слушая писк аппаратов, я мечтал жениться на Кейтлин – даже если это окажется последним, что я сделаю перед смертью. Но когда этот день наконец настал, я уже не чувствовал того отчаяния; я ощущал, что мы вступаем в жизнь, которую давно хотели начать, и нам еще много предстоит сделать вместе.

Наша свадьба прошла практически идеально. Одну оплошность во время церемонии допустил я сам. Не могу сказать, что именно меня подтолкнуло, но сразу после обмена кольцами я вдруг решил, что настало время для поцелуя… и Кейтлин пришлось сдерживать меня, чтобы я не подобрался к ней ближе. Гости прыснули от смеха. Священник тоже рассмеялся и сказал:

– Погодите, еще будет время.

Наверное, я уже успел отвыкнуть от того, что у меня может быть много, очень много времени на воплощение желаний. Но такому ощущению приятно учиться вновь.

Другой неловкий момент произошел по папиной вине. Церемония окончилась, начались танцы – и вдруг музыка прервалась. Я посмотрел на сцену и увидел то, чего в душе боялся: отец забрал гитару у одного из музыкантов. Большой любитель устраивать представления, на подобных мероприятиях он постоянно делал что-то в этом роде. Мы даже специально предупредили ансамбль о вероятности такого поворота событий, и они меня заверили, что за двадцать пять лет еще ни одному гостю не позволили сыграть и папу тоже не подпустят. Понятия не имею, что он им сказал (и какие чаевые подсунул), но он стоял с гитарой в руках и сиял от удовольствия.

Я знал, что сейчас начнется. Мой папа – не самый сентиментальный человек, и серенад он петь не собирался. Чувство юмора у него, мягко говоря, специфическое. Ситуацию спас лишь его сочный карибский говор – никто из гостей, за исключением двадцати четырех тринидадцев, не разобрал, о чем он нам спел. Я был готов броситься вырывать вилки из розеток, но сдержался. Мы праздновали в зале, который находился всего в полутора километрах езды от отделения интенсивной терапии филадельфийской больницы. Когда я впервые заболел, мы жили там вместе. Я помнил, как он не отходил от меня, как надоедал докторам, вел записи, просил оказать услугу за услугу… Потом рецидив следовал за рецидивом, но он никогда меня не бросал. Он заслужил этот миг. Не я один прошел через это пекло – моя семья тоже. Теперь я женился; пусть и у него будет минута славы в свете прожекторов. Как по заказу, он использовал этот момент, чтобы исполнить песню о «парне с большим бамбуком» и о паре, проводящей медовый месяц, которая ссорится по поводу того, кому быть «сверху» (чемодана, который они пытаются закрыть). Гости смеялись – по крайней мере, моя тринидадская родня.

В период подготовки к свадьбе я, как говорится, не снимал ногу с педали газа в своих исследованиях. Я не собирался наделать ошибок, сбавив обороты из-за того, что нашел лечение, которое, возможно, окажется перспективным. После моей женитьбы команда CDCN начала по-настоящему обретать форму. Я стал всерьез привлекать коллег и впервые включил свою историю в базу CDCN. Я прервал молчание и перестал скрывать, что сам страдаю от болезни Кастлемана, которую раньше представлял окружающим только как свой профессиональный интерес.

Казалось бы – мелочь, но для меня это знаменательный сдвиг. Я начал публично рассказывать о своем диагнозе и о том, через что мне пришлось пройти. Осенью я вернулся в школу бизнеса и больше не пытался прятать болезнь от однокурсников и коллег. Теперь никаких секретов. Не надо играть роли двух разных людей, отделять больного от «серьезного» ученого, который прошел медицинскую подготовку, получает степень MBA, возглавляет CDCN и проводит исследования. Я был и тем и другим и с этого момента знал: так будет всегда.

Моя новообретенная открытость вызвала много предложений помочь, и я с радостью их принимал. Я принялся собирать своеобразную «группу захвата» для болезни Кастлемана – как отряд коммандос в кино: удивительно непохожих, но прекрасно подходящих друг другу людей.

Главное различие между нами и настоящим спецназом заключалось в том, что у нас не было денег. Болезнь Кастлемана не только неизлечимая, а еще и плохо финансируемая. Школа бизнеса заставила меня понять, что я пренебрегаю этим элементом уравнения, тем самым жестко ограничивая наш потенциал. Организация не может быть собранием друзей по медицинской школе, пациентов и их близких, которые работают по ночам и по выходным и имеют пятнадцать тысяч долларов годового бюджета. На изучение других болезней с аналогичной распространенностью – например, бокового амиотрофического склероза и муковисцидоза – выделяют на порядок больше средств. В первом случае это свыше пятидесяти миллионов долларов в год от государства и спонсоров, во втором – восемьдесят миллионов. Разумеется, эти заболевания того заслуживают и нуждаются даже в большем! Но сейчас мне стало ясно то, чего я не понимал раньше. Нельзя полагаться лишь на себя. Нельзя иметь пятидесятую долю процента от финансирования аналогичных редких заболеваний. Если мы и правда хотим произвести революцию в своей области, надо действовать масштабнее, вовлекать не только тех, кого проблема коснулась напрямую. О болезни Кастлемана должно узнать больше людей, чтобы она не оставалась и дальше одним из самых смертельных, самых распространенных заболеваний, о котором мало кто слышал. Надо создать общественное движение по сбору средств на наши исследования и привлекать людей к работе над нашей амбициозной научной повесткой.

Одним из первых «спецназовцев» стал мой однокурсник по школе бизнеса Стивен Хендрикс. Этот двухметровый бывший инженер NASA волшебно переводил наш заумный медицинский сленг на человеческий язык и блестяще доносил до людей нашу историю. Он взялся за переработку сайта и создал новое онлайн-сообщество пациентов. Кроме того, он превосходно умел объяснить мне, в чем я неправ. Для меня это было важно. Прошлое заставляло меня ориентироваться прежде всего на исследования. Меня постоянно тянуло пройтись по результатам, найти новые зацепки и развить мысль, но Стивен твердил:

– Нет, Дэйв. Нельзя ограничиваться наукой.

И он прав. Медицина в XXI веке – это не оторванное от реальности занятие в уединении библиотек и лабораторий. Медицина – это не только наука, но и отстаивание интересов. Возможность исцелять зависит от умения объединять усилия. А еще от денег и способности донести мысль. Стивен помог мне это осознать. Он также обожал подчеркивать, что медико-биологические исследования нуждаются в революции и ускорении, которые в последние несколько лет уже наблюдаются во многих других областях благодаря современным технологиям и радикально новым подходам. Он постоянно повторял, что наш подход к преобразованию работы над болезнью Кастлемана – это не «высшая математика» и его можно и нужно применять при лечении других заболеваний. Стивен знал, о чем говорил: он запускал ракеты и отлично представлял, что такое высшая математика.

Другой однокурсник по школе бизнеса, Шон Крейг, бывший офицер, выпускник академии в Вест-Пойнте и менеджер проектов в Exxon, пришел в CDCN с конкретной задачей: навести порядок и все структурировать. Он составил плановую документацию, позволяющую виртуально отслеживать прогресс и укреплять нашу организационную инфраструктуру. Он эффективно разбил команду добровольцев на подразделения. Именно в таком человеке нуждалось наше собрание. А самое замечательное состояло в другом: несмотря на свой грозный облик и внушительное образование, он разделял мою любовь к Борату. Рыбак рыбака видит издалека.

Баркли Найелл, бывший специалист по частным прямым инвестициям, с которым я тоже познакомился в школе бизнеса, начал оценивать наши проекты с точки зрения вложений – времени, таланта и финансов – и побуждать нас работать таким образом, чтобы все это можно было измерить количественно. Он хотел, чтобы мы могли убедить в нашей ценности и влиянии любителей чисел – таких, как он сам. А еще Баркли очень задиристый – физически он один из самых маленьких среди нас, но ради команды готов сделать что угодно.

Шейла Пирсон, студентка магистратуры по медицинской информатике, походила на Баркли и ростом (метра полтора), и характером. Эта миниатюрная девушка творила чудеса в анализе больших данных, а прирожденная тяга помогать нуждающимся заставляла ее работать в течение долгих часов, чтобы найти в рядах чисел важные идеи, способные спасти жизни пациентам.

Дастин Шиллинг совсем недавно получил докторскую степень в области нейробиологии и добавлял нашим «прорывам» здорового скепсиса. Как ученый он занимался болезнью Альцгеймера и отлично знал, насколько важно применять научный метод и перепроверять результаты, прежде чем восторгаться. Он посвятил время разработке масштабных исследований с тщательно проработанной методологией и настаивал на том, что именно такого рода исследования должны проводиться в столь сложной области, как болезнь Альцгеймера или болезнь Кастлемана.

Джейсон Рут, докторант и специалист по биологии рака, поначалу был моим другом и только потом стал коллегой. Присоединившись к нашему клану, он быстро проявил одну из своих сверхспособностей – замечать связи между далекими на вид идеями. «Появилось новое наблюдение? При болезни Кастлемана? В 2005 году была статья по онкологии, она может объяснить его смысл. Повышен уровень молекул? Знаете, при каких еще заболеваниях это происходит?» Биология – сложная наука, различные виды живых организмов и заболевания переплетены между собой. Джейсон использовал всю биологическую информацию, чтобы решить проблему, над которой работал. Он, как скалолаз, цеплялся за любые выступы, опирался об одну плиту, чтобы взобраться на другую. Я завидую этому умению – из-за гиперфокуса внимания мне чаще приходится бежать по прямой.

В наш отряд входили не только магистранты из Пенсильванского университета. Очень значимые члены команды присоединились ко мне гораздо раньше. На «призыв к оружию» откликнулись Кейтлин и ее родители. Моя теща Пэтти взяла на себя роль координатора CDCN по работе с сообществами и стала главной точкой соприкосновения пациентов, их близких и нашей растущей команды лидеров. У нее это отлично получалось: она утешала больных и ободряла волонтеров. Берни, мой тесть, стал первым и незаменимым членом консультативного совета лидеров бизнеса, юриспруденции и медицины, помогающих управлять CDCN. Кейтлин возглавила нашу деятельность в сфере коммуникации, помогала координировать мероприятия, а также ежедневно давала мне искренние рекомендации и делилась идеями. К нам присоединилась и одна из лучших подруг Кейтлин – Мэри Цуккато. Она училась по программе MBA и одновременно взбиралась по карьерной лестнице в крупной инвестиционной компании Vanguard. Ей удалось значительно ускорить и расширить работу по сбору средств. Я пишу эту страницу в тот момент, когда мы наконец начали получать примерно один процент от финансирования аналогичных редких болезней. Мэри – наш главный операционный директор, занимающийся этим на общественных началах в дополнение к своей полноценной работе в сфере финансов. Она идеально подходит для этой роли: никогда не встречал человека, который так интуитивно и изящно воплощает идеи в действие. Она настоящая машина для действия. Само ее присутствие мотивирует.

Вскоре нам начали предлагать помощь не только студенты Пенсильванского университета и мои родственники. В лидерскую команду CDCN вошли пациенты и их близкие, врачи, студенты. Все мы – волонтеры. Каждый уделяет нашей миссии – победе над болезнью Кастлемана – столько времени, столько может, от трех до тридцати часов в неделю. Важны не только часы добровольной работы, но и различный опыт наших членов, а также наш уникальный подход. Именно в этом залог инновационных решений и быстрого прогресса. Многое изменилось с тех пор, когда наша «команда» – папа, сестры и Кейтлин – собиралась у моей койки, работала с документами и делала «холодный» обзвон всевозможных экспертов, желая просто спасти мне жизнь. Теперь у нас были и масштаб, и импульс.

Одним из тех, кто помог конвертировать импульс во влияние, стал Радж Джайянтан. Радж заболел iMCD на третьем курсе медицинской школы и, подобно мне, чуть не умер от органной недостаточности. Как и в моем случае – и в случае многих других больных iMCD, – первоклассные врачи не смогли сделать ничего. Лишь после консультации с доктором Томом Улдриком из Национальных институтов здравоохранения, который порекомендовал изменить подход и попробовать комбинированную химиотерапию, Радж пошел на поправку. Том подумал, что, учитывая схожую судьбу, будет полезно связать нас по электронной почте.

Наш первый телефонный разговор продолжался целых три часа – Раджа одиннадцать дней назад выписали после той кошмарной госпитализации, а я находился между четвертой и пятой вспышками. Общие страдания сразу нас сблизили. Мы делились интимными и жутко похожими подробностями. Мы оба заметили необычные гемангиомы, быстро растущие сразу после ухудшения самочувствия, мы оба пережили это странное ощущение – оказаться пациентом через пару недель после того, как ты ходил по тем же коридорам в качестве студента-медика. Хотя симптомы и пройденный путь были у нас почти идентичными, мы совершенно по-разному реагировали на различные виды лечения. Для меня это стало важным напоминанием: в болезни Кастлемана не бывает простых решений, нельзя, поддавшись искушению, думать, будто то, что помогло мне, обязательно сработает у всех (и вообще у кого-то еще).

Я был первым пациентом с болезнью Кастлемана, с которым поговорил Радж. Я знал, как много это значит для него, ведь я прекрасно помнил того пациента, которого за несколько лет до этого встретил в комнате ожидания у доктора ван Ре. Но наш разговор немало значил и для меня самого. Радж хотел помочь всем, чем только мог. В завершение нашей беседы он попросил меня прислать лучшие статьи о болезни Кастлемана, чтобы он вошел в курс дела.

Вскоре после этого, в 2013 году, у меня произошел рецидив, и это подстегнуло желание Раджа вступить в борьбу. Услышав о моем состоянии во время пятого эпизода и помня, каково приходилось ему самому, Радж взял в медицинской школе шестимесячный отпуск, чтобы всецело посвятить себя самому важному на тот момент аспекту деятельности CDCN: систематическому формированию центральной базы данных клинической, научной и лечебной информации, необходимой для последующего анализа.

Убедившись, что сиролимус, который я принимал не по показаниям, может оказать огромное влияние на мою жизнь и, вероятно, жизни других больных iMCD, мы задумались о том, сколько еще лекарств от других болезней уже сейчас способно помочь нашим пациентам. Препараты часто применяют таким образом, но сведения о том, при каких диагнозах их пробовали, а также сработали ли они, почти не фиксируются и не влияют на дальнейшее применение. Более того, больничные информационные системы практически никогда не имеют отдельного поля для указания успешности терапии, но даже если такая рубрика есть, то врачи и ученые все равно видят данные только своего учреждения. Специалисты, ведущие регистры пациентов и исследующие естественное развитие болезней, пытаются собрать информацию по некоторым заболеваниям, однако сталкиваются с крупными проблемами, из-за чего полезность этих сведений ограничена. Нам предстояло сделать лучше[43].

Мы должны были разработать исследование, позволяющее систематическим образом проследить различные виды терапии, применявшиеся при болезни Кастлемана, изучить их эффективность в большой популяции и при этом собрать как можно больше клинических и лабораторных данных, чтобы приступить к разгадке других тайн этого заболевания (вообще говоря, это следовало бы сделать для всех болезней). Радж с энтузиазмом вызвался участвовать в создании фундамента для регистрового исследования. Успешных попыток такого рода было крайне мало. Здесь, как и во многих других случаях в медицине, существовал глубокий и произвольный раскол между различными группами, стремящимися вроде бы к одной и той же цели – исцелению болезней.

Чтобы сформулировать наш подход, мы оценили двадцать с лишним клинических регистров и перечислили их преимущества и недостатки. Некоторые регистры вели сами больные: они вносили свои данные на сайте самостоятельно. Это обеспечивало хорошую вовлеченность, так как участников получалось привлекать онлайн, но качество и разнообразие медицинских данных были сравнительно слабые, поскольку приходилось целиком полагаться на их память – даже в случае лабораторных данных и госпитализаций, после которых прошел не один год.

В других случаях регистры вели врачи из нескольких учреждений. Они сами получали у больных разрешение и вводили их медицинские данные. Такой подход дороже и обычно хуже вовлекает пациентов, потому что приходится ограничиваться рамками участвующих организаций. Скорость пополнения регистра тоже существенно ниже, ведь у врачей есть и другие обязанности. Однако при этом повышались качество и насыщенность полученных сведений.

Мы хотели попробовать соединить лучшие стороны обоих подходов и разработать гибридную модель. После нескольких месяцев анализа и проектирования план наконец был готов; и произошло это в очень подходящей для такого случая обстановке – в атриуме клинического центра Национальных институтов здравоохранения. Том, Грант, Радж и я склонились над столом недалеко от места, где мы с Томом уже обсуждали мое потенциальное лечение сиролимусом. Основой нашего регистрового исследования станут пациенты – им предстоит самим записываться по интернету из любой точки мира. Однако мы не будем просить их вводить данные – вместо этого, получив у них разрешение, сами запросим полную медицинскую информацию у лечащих врачей. А затем специалисты по анализу данных внесут эти обширные и качественные сведения в регистр. Мы получим плюсы обоих подходов – высокую вовлеченность пациентов и высокое качество информации, – причем быстро, ведь ни больным, ни врачам не придется делать эту работу самостоятельно.

Несколько месяцев мы работали с пациентами и больницами, пытаясь разобраться, как нам лучше организовать это первое в своем роде регистровое исследование. Откровенно говоря, я был изумлен, осознав, какой огромной помехой в развитии медицины является плохая доступность информации. Очень часто данные уже где-то есть, их можно собрать, и их охотно предоставили бы и пациенты, и некоторые больницы. Для преодоления препятствий требовалась только воля, чтобы игнорировать устоявшееся положение вещей и продолжать попытки. Радж обладал волей. Я тоже. Нас обоих поддерживало то, что мы сами страдали от этой болезни и надеялись, приложив усилия, ее победить.

Нерешенной оставалась проблема финансирования: чтобы привлечь специалистов по анализу данных, уже в самом начале нужно много денег. Пришло время обратиться за помощью к фармацевтической индустрии. После многочисленных звонков и разговоров с официальными лицами нам удалось заинтересовать одну крупную компанию. Мы попросили организовать встречу с руководством в Северной Америке и телеконференцию с главами их европейских филиалов. Это был большой шанс. Мы хотели показать, что мы не просто группа молодых пациентов и будущих ученых-медиков, а серьезная организация с идеей, достойной их поддержки. Мы очень тщательно подготовили предложение – прорабатывая его раз за разом, еще и еще. Мы довели выступление до совершенства и составили безупречную презентацию. После какой-то там по счету репетиции наша маленькая команда – старшекурсники и недавние (совсем) выпускники, которым не было и тридцати, – наконец вошла в комнату совещаний. Мы пришли вовремя… и обнаружили, что там нет работающей телефонной линии. Мы не поверили своим глазам – несмотря на все наше образование, технические мелочи от нас просто ускользнули. Истекли уже четыре минуты после запланированного времени. Пять минут… Кто-то отчаянно искал выход, кто-то замер в панике.

В конце концов пришлось применить «низкие технологии». Мы дозвонились на номер телеконференции с моего айфона и передавали его друг другу, чтобы каждый сделал свою презентацию прямо в трубку. Я так вымотался, что упомянул только о своей учебе по программе MBA и забыл сказать, что являюсь еще и исполнительным директором CDCN и – с недавних пор – адъюнктом медицинской школы Пенсильванского университета. Но даже несмотря на технические накладки мы с Раджем не забывали о своей миссии, и, я думаю, наш драйв компенсировал в тот день все промахи. Если бы мы торговали безделушками, это был бы полный провал. Но внутри нас горело пламя – от нашего успеха в буквальном смысле зависела наша жизнь, – и все присутствующие это чувствовали. В конце концов после еще одной важной встречи в кабинете старшего руководства компания согласилась заключить партнерские отношения с CDCN и Пенсильванским университетом для проведения нашего международного регистрового исследования. Радж к тому времени уже вернулся к учебе, поэтому на совещании меня сопровождали Джейсон Рут и Артур Рубенстайн. Уходя, мы едва сдерживали свой восторг. Когда мы наконец вышли из здания на улицу, эмоции вырвались наружу: мы принялись прыгать и кричать от радости (а руководители компании, вероятно, глядели на нас из окон!).

Предстояло возвращаться в Филадельфию – два часа пути на машине. Я пригласил Джейсона отпраздновать успех и поужинать со мной и Кейтлин. Колеблясь, он ответил, что ему надо домой – на следующий день у него запланирована защита диссертации. Я чуть не съехал на обочину. Джейсона ожидал, вероятно, самый важный день в его карьере: презентация результатов пяти лет лабораторных исследований! И он ничего мне не сказал, потому что хотел помочь, пожертвовав последними приготовлениями к этому событию! Неудивительно, что такой человек справился с задачей блестяще. После защиты его пригласили к сотрудничеству лучшие мировые онкологические лаборатории – Институт Броуда при Массачусетском технологическом институте и Гарвард. Когда я пишу эти строки, он работает в биотехнологической венчурной компании и продолжает на общественных началах руководить CDCN в качестве генерального директора по науке.

Пятого января 2015 года исполнился год с момента моего последнего рецидива и с начала пятого овертайма. Но я вел себя осторожно. Такое уже было – я дважды праздновал год ремиссии и прекрасно помнил, что вскоре после этого начинался очередной рецидив.

Когда я подошел к отметке в шестнадцать месяцев – самому длинному периоду ремиссии за всю историю моей болезни, – у меня появились некоторые симптомы гриппоподобного заболевания. Кейтлин так разнервничалась, что взяла отпуск. Она решила посвятить мне как можно больше времени и дать нам возможность поехать отдохнуть… или без промедления отправиться в Литл-Рок. Однако анализы крови были отличные. Маркеры воспаления, указывавшие на повышение уровня VEGF и активацию Т-лимфоцитов, – те, которые я выявил во время пятого эпизода, – оставались в норме. Это оказался просто грипп. Думаю, никто еще не испытывал такого восторга и облегчения от того, что заболел гриппом. Немного отдохнув, Кейтлин спокойно вернулась к работе.

А я тем временем пересек порог, приближения которого ждал со страхом, – шестнадцать месяцев. Я вступил на неразведанную территорию. Я чувствовал себя героем какого-то фильма-катастрофы, который сидел в бункере и теперь наконец вышел оттуда и щурится от яркого солнца. Метеор не упал – Уилл Смит спас планету. В моем случае спасение принес сиролимус. И все же я понимал: это вовсе не значит, что болезнь никогда больше не вернется. У таких фильмов почти всегда появляются сиквелы.

Глава семнадцатая

«Да ты умрешь на этой работе!»

Так сказал мне мой новый коллега, когда после окончания Уортонской школы бизнеса я согласился занять должность доцента медицины в Пенсильванском университете. Наверное, он говорил это в переносном смысле, видя, насколько плотно я занят, и не подозревая о моей неизлечимой болезни. Однако мысленно я рассмеялся над его промахом. Мне предстояло решать важную задачу, и я категорически не собирался умирать на работе. Я был бы счастлив доказать, что он ошибается.

Новая роль позволила мне почти всецело сосредоточиться на проведении и координации исследований для борьбы с болезнью Кастлемана и разгадки тайн иммунной системы – причем именно в том месте, где начались мои жуткие и волнующие приключения. Мне предстояло стать организатором и руководителем исследовательской программы, включающей в себя деятельность лаборатории для «работы руками» с тканями пациентов, линиями клеток, модельными системами и другим биологическим материалом, а также вычислительной лаборатории, сосредоточенной преимущественно на анализе больших данных. В науке такие исследования называют трансляционными: мы «транслируем», используем знания, полученные путем глубокого анализа клинической информации, для определения того, какие лабораторные эксперименты надо выполнить на биологических образцах пациентов. Затем мы переносим открытия на арену клинических испытаний для дальнейшего тестирования и наконец пытаемся превратить все это в новые лекарства и методы диагностики.

Будучи сотрудником университета, я стал одним из преподавателей недельной программы о прецизионной медицине для студентов четвертого курса. Косвенно предмет касался того, как начать думать нешаблонно (без необходимости предварительно пять раз чуть не отправиться на тот свет). Прецизионную медицину иногда называют персонализированной. Это новый подход к ведению больного, который подразумевает учет генетических факторов и особенностей конкретного случая вместо лечения всех пациентов с одинаковой болезнью одними и теми же средствами. Я сам – живая, говорящая реклама преимуществ этого метода. Мы изучили образцы и решили применить сиролимус при iMCD, хотя этот препарат обычно выписывают пациентам после пересадки почек. Прекрасный пример прецизионной медицины.

Я занял и официальную должность в Центре орфанных заболеваний. Весь опыт, который дала мне наша «группа захвата», поможет ускорить исследования других редких болезней. В качестве добровольного исполнительного директора я продолжил руководить CDCN. Я мечтал заниматься чем-то подобным с восемнадцати лет, когда заболела мама. Часто эта работа была захватывающей. Иногда – кошмарной.

Мой новый кабинет располагался в том самом больничном корпусе, в котором мне в первый раз стало так плохо, что я едва не умер. Поначалу это было… неприятно. Когда я входил в эти двери, у меня словно возникали некоторые симптомы посттравматического стрессового расстройства. Однако я решительно настроился вытеснить воспоминания о неделях агонии новыми и позитивными – об успешной борьбе с болезнью Кастлемана.

Одно из первых таких воспоминаний появилось довольно внезапно. Мартовским днем 2016 года на меня в течение нескольких минут обрушился целый шквал писем и телефонных звонков. В отделении интенсивной терапии у пациента диагностировали iMCD. Гэри, ветерану боевых действий, было за сорок. На тот момент я уже пару лет успешно избегал отделения интенсивной терапии как пациент и еще дольше – как врач и ученый. Сначала неосознанно, а потом вполне сознательно. Я думаю, мне требовалось как-то дистанцироваться от этого места. Мы долго были близки, и отношения наши складывались непросто: встречи и расставания, встречи и расставания.

Теперь с избеганием пришлось покончить. Следовало узнать, чем я могу помочь этому человеку, а потом поинтересоваться, не хочет ли он присоединиться к одному из наших исследований. Я спросил номер его палаты, вышел из кабинета и поднялся на лифте на пару этажей. Когда я вошел к Гэри, его жена стояла у окна. Пейзаж за ней показался мне знакомым, но я не смог уловить, чем именно.

Меня сразу же поразила тяжесть состояния больного. Его тело раздулось от жидкости, его опутывали трубки и зонды, аппарат для диализа непрерывно работал, заменяя отказывающие почки, в вену вводили две дозы донорской крови, от вентиляции легких его только что отключили, но все было готово к ее возобновлению. Как же он походил на меня на пике болезни! В глазах его жены читалась боль. И это я тоже уже видел.

Я рассказал о своих исследованиях и деятельности CDCN. Они уже слышали о нашей организации и обрадовались, что теперь можно связаться с ней напрямую.

– Мы победим эту болезнь, – пообещал я.

Что-то в их взглядах начало меняться – в них появилось удивление. Они признались, что ожидали встретить человека в возрасте, «оторванного от реальности, больного, предпочитающего прятаться за микроскопом». Когда в палату вошел я – совершенно здоровый на вид, – они обрели надежду на то, что Гэри тоже сможет отсюда выбраться.

Я объяснил ему, над чем сейчас работаю, и рассказал, что его образцы крови помогут лучше понять эту болезнь. Возможность получить кровь еще до назначения серьезного лечения выпадает довольно редко, поэтому вклад будет очень весомый. Гэри не просто согласился – он был в восторге от мысли, что окажет конкретную помощь. Из-за ужасной слабости он не мог пошевелиться: чтобы оформить согласие, мы подложили бумаги ему под руку.

– Мы победим эту болезнь, – повторил я.

Позже Гэри сказал мне, что это мы стало для него очень важным. Как и я когда-то, он чувствовал себя так, будто iMCD выделяет его и он предоставлен сам себе. Теперь он ощущал себя частью чего-то большего. Я прекрасно это понимал.

Выйдя из палаты, я увидел Эшли – медсестру, которая в основном ухаживала за мной, пока я лежал в этом отделении. С тех пор мы не встречались.

– Дэвид, это вы? Вы прекрасно выглядите! Это ведь ваша палата, помните?

Только теперь до меня дошло, почему вид за окном привлек мое внимание. Я мало что помнил с той первой госпитализации, но это осталось в моей памяти: тогда я глядел на улицу и думал о том, как сложилась бы моя жизнь, если бы мне суждено было выжить. Я вернулся туда, откуда все началось.

С тех пор многое изменилось. Тогда мне потребовались месяцы, чтобы узнать диагноз. У Гэри это заняло два дня после госпитализации. Это произошло неслучайно. Не благодаря одной надежде.

За полгода до этого в здании, расположенном напротив палаты Гэри, я проводил совещание CDCN с участием тридцати четырех ведущих экспертов в области iMCD из восьми стран с пяти континентов. Мы разрабатывали диагностические критерии болезни. Как я уже говорил, на тот момент у врачей не было согласованного «чек-листа», способного помочь выявить у пациента iMCD. Такие критерии есть почти у каждого заболевания – но не у болезни Кастлемана, ни для одного ее подтипа. Чтобы их сформулировать, мы примерно два года собирали данные и биологические образцы и привлекли двести сорок четыре пациента. Совещание выглядело именно так, как должна выглядеть встреча тридцати четырех экспертов мирового уровня: каждый имел собственное мнение о будущих критериях. Мы много спорили – и по делу, и из-за недопонимания и языковых барьеров. Однако мы продолжали возвращаться к данным, и это помогло нам в конце концов согласовать первые в истории диагностические критерии iMCD. Результаты нашей работы опубликовал журнал Blood.

Прошло более шестидесяти лет с того момента, когда Бенджамин Кастлеман написал статью об этой болезни. Теперь у врачей наконец-то появилось практическое руководство по ее диагностике – карта местности и объяснения, как добраться до цели.

Это была огромная победа. Во-первых, нельзя лечить и спасать жизни, если не можешь правильно поставить диагноз. Во-вторых, неправильно поставленные диагнозы ведут к искажению результатов исследований и замедляют разработку лекарства. Как и ожидалось, после этого скорость постановки диагноза значительно возросла, а поиск пациентов для исследований стал более систематизированным.

И вот наконец я увидел результаты этой работы своими глазами. Врачи порекомендовали Гэри сделать биопсию лимфоузла именно на основе наших критериев. Врач-патолог, рассматривавшая его образцы, была одним из ключевых авторов той самой статьи – в рамках проекта мы с ней изучили образцы тканей лимфоузлов более чем сотни больных iMCD. Взглянув на лимфоузел Гэри, она тут же поняла, что это за болезнь, и смогла это обосновать, имея в руках критерии.

Самое главное, что, благодаря мгновенной постановке диагноза, Гэри сразу же назначили силтуксимаб – этот препарат в 2014 году был одобрен FDA для лечения iMCD, – и он постепенно пошел на поправку. С 2010 года, когда заболел я, произошли поистине радикальные перемены.

По мере улучшения состояния Гэри продолжал снабжать нас образцами крови, и мы проводили эксперименты в реальном времени. То, что мы увидели, нас удивило: Т-лимфоциты у него были даже более активны и бесконтрольны, чем у меня. Выводы напрашивались очевидные и страшные: случай тяжелый. Я помнил, каково приходилось мне, а Гэри может стать еще хуже. И все-таки, проведя в больнице два месяца, он поправился и был направлен на реабилитацию. Ему пришлось заново учиться ходить. Поскольку нам требовалось продолжать изучать его анализы (к тому же мне нравилось с ним общаться), я регулярно приезжал к нему за ампулами с кровью. Однажды я упомянул, что держу ампулы крови в нагрудном кармане, чтобы согреть их по дороге обратно в Филадельфию.

– Прямо как курица-несушка, – пошутил Гэри. Это навело меня на мысль: может, мне и правда стоит сидеть на этих ампулах? Они пластиковые, разбить их практически невозможно. Подумал – сделай! (Потом мы отказались от этой практики, так как пришли к выводу, что тогда мне нужно сидеть на всех образцах для обеспечения идентичных условий эксперимента. Я не настаивал.)

Случай Гэри казался настоящим триумфом. Человек выжил благодаря двум крупным достижениям, в которых сыграли важную роль CDCN, доктор ван Ре и я сам: диагностические критерии iMCD теперь используют повсеместно и FDA одобрило силтуксимаб. Я воочию увидел плоды нашей работы только потому, что больной оказался в паре этажей над моим кабинетом. Однако мне писали множество врачей и пациентов, и я постоянно думал о том, скольким тысячам незнакомых людей по всему миру мы помогли. Это было потрясающее чувство. Более того, данные, полученные благодаря образцам Гэри, привели к новым идеям, и они тоже могут спасти жизни.

Но через месяц болезнь Кастлемана спустила меня с небес на землю. Несмотря на силтуксимаб, у Гэри случился рецидив. Не помогало ничего. Врачи начали ковровую бомбардировку прекрасно знакомой мне цитотоксической химиотерапией, но он не отреагировал. Когда медсестра в отделении интенсивной терапии услышала, как я говорю жене Гэри, что надежда еще есть и он может выжить, она отвела меня в сторонку и посоветовала поумерить свой оптимизм, так как пациент вряд ли продержится даже ночь.

Тем вечером я обнял Кейтлин немного крепче обычного и дольше говорил по телефону с семьей. Я увидел, какими напуганными и беспомощными эта болезнь делает наших близких. Что удивительно, химиотерапия в последний момент все-таки сработала, Гэри пошел на поправку и в конце концов вышел из больницы. За последние два года рецидивы у него не повторялись.

Неправильно наделять болезнь человеческими качествами, особенно если ты врач, но я начал ненавидеть хаотичность iMCD как ничто другое. Ее жестокость, по крайней мере, была понятна, ее агрессивность позволяла собрать информацию о ее механизмах. Но, как много раз бывало в моем случае, заболевание будто произвольно «выбирало», какому лечению поддаться, а потом неожиданно, ураганом возвращалось. Это лишний раз показывало, сколь мало мы о нем знаем.

Иногда я приходил в отчаяние оттого, что мы недостаточно быстро учимся. Элиза из Бостона была обычной тихой двенадцатилетней девочкой: не любила шумные компании и предпочитала общество друзей и родных. Она обожала печь торты и печенье и мечтала когда-нибудь открыть собственную пекарню. А потом у нее появились необъяснимые боли в брюшной полости и сыпь. Ее начали возить в пункт неотложной помощи, но объяснения не находились. Через три дня после тринадцатого дня рождения Элиза сказала маме, что чувствует слабость. Потом истощение стало таким, что ее госпитализировали, а затем направили в отделение интенсивной терапии. Когда врачи наконец диагностировали болезнь Кастлемана, Элиза и Ким, ее мама, прошли то же, что и мы с папой тремя годами ранее. Мама искала в Google болезнь Кастлемана. Результаты не утешали. Элиза спросила доктора, поправится ли она.

– Об этой болезни мало что известно, но это не лимфома и вообще не рак, так что мы надеемся на благополучный исход.

Ким изо всех сил вцепилась в эту надежду. Она не отходила от дочери. Элиза боролась еще восемь месяцев – в основном в отделении интенсивной терапии. Это не помогло. Болезнь Кастлемана не уступила.

Элиза умерла, несмотря на то что врачи в течение многих месяцев старались спасти ее всеми доступными средствами. Дело не в том, что она попала не в ту больницу, и не в том, что ей не хватило времени, и не в том, что кто-то мог лечить ее иначе. При текущем уровне знаний о болезни Кастлемана она получила все, на что способна медицина. К несчастью, такие истории происходят очень часто. Элиза была необыкновенной девочкой – ее наследие живет в ее родных и друзьях, – однако ее случай не уникален. Фотография Элизы висит на стене моего кабинета, и я каждый день на нее смотрю. В этом году ей исполнилось бы восемнадцать, и она, наверное, пекла бы свои фирменные капкейки с разноцветной глазурью. Эта фотография – и фотографии других пациентов, умерших и сражающихся, – напоминает мне о том, сколь мало мы пока знаем о болезни Кастлемана.

Каждый пациент, павший в схватке с этим безжалостным заболеванием, каждый биологический образец, полученный в ходе этой борьбы, скрывает в себе микроскопические подсказки, ключи к работе иммунной системы. Благодаря этим знаниям можно научиться влиять на нее и победить как болезнь Кастлемана, так и, вероятно, другие недуги. Проще говоря, исцеление – в каждом из нас. Оно просто ждет, пока мы сложим все детали мозаики. Именно поэтому мы собираем медицинские данные и образцы умерших пациентов. Это их наследие. Они оставляют нам ключи к спасению будущих жизней.

Элиза подарила нам не только образцы и данные. Ким теперь работает в совете CDCN и каждый год возглавляет благотворительный заезд на мотоциклах в память о дочери. Собранные средства идут на поиски лекарства для других молодых людей, страдающих от болезни Кастлемана. Ким каждый день создает светлые моменты, и мы все в долгу перед ней.

Глава восемнадцатая

Согласно известной легенде, доктор Фауст не был удовлетворен своими знаниями (а знал он немало). По этой причине он заключил с дьяволом договор: взамен на все знания мира, а также на власть и удовольствия, которые они приносят, он отдаст свою душу. Эта сделка казалась довольно выгодной – но ровно до тех пор, пока Фауста не потащили в преисподнюю демоны, явившиеся взыскать долг.

Прежде чем я заболел болезнью Кастлемана, я успешно продвигался по пути образования и карьеры, которые обещали сделать меня кем-то вроде высшего авторитета. Нашу эпоху в целом можно назвать светской и индивидуалистичной, но разве в символах медицины нет чего-то священного? Белый халат, посох Асклепия, закрытые для посторонних палаты, официальные заявления, писаные заповеди. Я готовился вступить в эту касту, приобщиться к знаниям веков. Мне предстояло стать инструментом жизни и смерти.

Когда моя собственная жизнь оказалась непрочной, почти похожей на ад, я поступил ровно так, как следовало: обратился к высшему медицинскому авторитету. И получил неправильный ответ. Я обратился снова – и ответ опять оказался неверным. Да, я не умер, но лишь по воле Провидения.

Я перестал верить во всеведение медицины.

Я поступил противоположно Фаусту.

Я отверг веру в то, что у кого-то есть все ответы и все знания мира. Я больше не надеялся на готовые решения. Вместо того чтобы обратиться к волшебному, таинственному высшему авторитету, способному наделить меня знаниями, я стал читать книги, знакомиться с исследованиями, изучать белки. Я взялся за работу.

Я пережил еще несколько кошмарных эпизодов – а потом получил нечто вроде отсрочки исполнения приговора. Я отношусь к своему текущему состоянию реалистично. Это просто отсрочка казни.

Но у этой «сделки Фауста наоборот» есть и еще один аспект. Я начал с попытки спасти собственную жизнь. Теперь же стараюсь спасти другие жизни. Будто бы границы моей души раздвинулись и соприкоснулись с душами многих людей – так, как я никогда не мог себе представить. Это не временная выгода в обмен на долгие последствия, как у Фауста. За отказ от всеведения, за ад на земле, через который я прошел, моя жизнь стала больше, я стал сильнее связан с остальными людьми, обрел чувство общей ответственности. Я получил невообразимо много. И все же мне это часто кажется недостаточным.

Следующим после меня пациентом, которому назначили сиролимус, была пятилетняя девочка по имени Кэти. Диагноз ей поставили в два года – в таком возрасте как раз появляется интерес к принцессам и окружающему миру. Ей все предстояло делать впервые – копаться в песочнице, играть со старшим братом. И всех этих занятий приходилось избегать, чтобы защитить хрупкую, капризную иммунную систему. Доктор сказал родным Кэти, что у него мало опыта в отношении болезни Кастлемана, и распечатал какую-то сомнительную «информацию» из интернета (на тот момент диагностические критерии еще не были опубликованы). Однако его знаний хватало для понимания того, что болезнь Кастлемана у детей изучена еще хуже, чем у взрослых. Родителей Кэти, разумеется, охватил ужас. В конце концов они вышли на CDCN. Нам удалось найти эксперта в этой области, но, несмотря на все его усилия, Кэти ничего не помогало. Четыре с лишним года она не могла нормально жить. Ее лечили долго и безуспешно, она перенесла четырнадцать госпитализаций и целый ряд процедур, химиотерапию, иммунодепрессанты, но никак не получала свою отсрочку. Кэти назначили цитотоксическую химиотерапию – симптомы немного ослабли, но такое лечение высасывало из нее энергию и подавляло рост. Чтобы убрать серьезный побочный эффект – геморрагический цистит, – девочку положили в больницу и в течение девяти недель непрерывно вводили лекарства через центральный венозный катетер. Пока все это происходило, ее папу – военного – постоянно посылали на Ближний Восток.

Перебрав все варианты, доктор решил опереться на мой случай (и мои данные) и попробовать сиролимус. Кэти пока не поправилась до конца, и у нее по-прежнему бывают плохие дни, но за последний год препарат значительно улучшил качество ее жизни и помог избежать госпитализаций. У нее теперь больше сил, она бегает, смеется и играет столько, сколько не играла в предыдущие четыре года. Благодаря быстрому улучшению здоровья и приливу сил она смогла окончить детский сад и в этом году даже научилась кататься на велосипеде. Все эти перемены нельзя учесть в клиническом испытании, но для родителей они так же важны, как любые другие параметры. Кэти становится обычным ребенком. Ее мама Милева решила присоединиться к нашей борьбе и стать лидером программы CDCN по вовлечению пациентов. Она делает невероятно много: утешает членов семей, потерявших близкого человека, мотивирует пациентов помогать нам.

Болезнь Кастлемана очень рано стала для меня личной проблемой, потому что я сам с ней сражался. Теперь я принимаю ее еще ближе к сердцу, ведь я общаюсь со множеством страдающих от нее пациентов, таких, например, как Кэти. Я вижу, что дела у нее идут на поправку, и это очень большая радость и для меня, и для всей нашей команды.

Когда сиролимус решили использовать в качестве последнего средства у следующего пациента, я испытывал еще больше надежд. Лиза, четырнадцатилетняя девочка из Колорадо, всегда могла похвастаться отличным здоровьем, ездила верхом, занималась гимнастикой и бегом. iMCD все это перечеркнула за считаные дни, приведя Лизу в отделение интенсивной терапии. Органы отказывали. По всему телу прибывала жидкость. Девочка начала терять сознание. Блокирование IL-6 не помогало. Ковровая бомбардировка комбинированной химиотерапией не работала. Она жила только благодаря вентиляции легких и аппарату для диализа. Наряду со всеми другими средствами врачи решили попробовать сиролимус. Появились небольшие признаки улучшения, а потом – провал. Несмотря на многочисленные раунды химиотерапии и полную дозу сиролимуса, организм Лизы не выдержал атаку собственной иммунной системы. Она скончалась через три месяца после госпитализации. Идиопатическая мультицентрическая болезнь Кастлемана снова победила. Нельзя было сделать ничего, но от этого не становится легче. Может быть, сиролимус и совершает пока чудо для меня, но далеко не всем так везет. Насколько мне известно, среди случаев применения этого препарата у больных iMCD отмечались и успехи, и неудачи. Этого мало. Недостаточно того факта, что он помогает мне (по крайней мере в тот период, когда я пишу эти страницы).

Почему же у одних сиролимус работает, а у других нет?

Что еще идет не так? Какую мишень следует выбрать для очередного нового подхода к лечению?

Чтобы ответить на эти вопросы, я продолжаю трудиться. Недавно я собрал данные о связи «Т-лимфоциты – VEGF – mTOR», подал заявку на грант и получил финансирование Национальных институтов здравоохранения. Это первый в истории грант по схеме R01[44] и вообще федеральный грант, выделенный на изучение iMCD. Мы обращаемся в фонды, чтобы иметь возможность лучше разобраться с Т-лимфоцитами, VEGF и mTOR и провести клиническое испытание сиролимуса у пациентов, которым не помог силтуксимаб. Мы надеемся определиться с эффективностью сиролимуса при iMCD и открыть другие инновационные методы терапии.

Недавно я читал свою медицинскую документацию и увидел сверху страницы незнакомую надпись – D47.Z2. Это код МКБ, Международной классификации болезней. В США их присваивает Центр услуг по программам «Медикэр» и «Медикэйд»; эти коды входят в обширную систему классификации, на которую опирается медицина. Кодировка позволяет группировать различные явления и коротко их называть. Без кодов и категорий мы удивлялись бы каждому новому пациенту и медицина состояла бы из непрерывных импровизаций. Думаю, мне простительно было не знать, что такое D47.Z2, потому что коды бывают весьма странными и слишком уж точными. Например, V91.07XD – это ожоги, полученные при возгорании водных лыж; V97.33XD – травма от засасывания в реактивный двигатель во второй (второй!) раз; а W61.62XD – подумать только – последствия от столкновения с уткой.

Смущенный, я обратился к Google. Оказалось, что D47.Z2 означает болезнь Кастлемана. Наш собственный код!

Когда мне в свое время поставили диагноз, у моей болезни не было уникального кода. Ее обозначали кодом «Разное», который охватывал целый ряд заболеваний, плохо поддающихся классификации. Теперь все будет иначе. Нельзя сказать, что в то время ожоги при катании на водных лыжах встречались чаще (или чаще возникала потребность в этом коде). Просто те, кто страдал от болезни Кастлемана, отстаивали введение кода меньше, чем жертвы таких происшествий. И ничего бы не изменилось, если бы мы с Фрицем ван Ре и коллегами по CDCN в 2014 году не пролоббировали в соответствующей организации введение кода. Чтобы это стало реальностью, кому-то пришлось превратить надежду в действие. Не сделаешь сам – может быть, не сделает никто.

Мы прошли долгий путь.

До создания CDCN борьба с болезнью Кастлемана чем-то походила на ситуацию, при которой американские колонисты устраивают междоусобицу и одновременно пытаются прогнать британцев (прошу прощения у британских коллег и товарищей по Оксфорду, но «британцы» в моей метафоре – это болезнь Кастлемана). Колонисты никогда не победили бы, если бы не были едины. CDCN привлекает ученых и связывает их общим видением и планом. Вместе мы можем сделать больше, чем по отдельности.

Теперь наша сеть работает с биологическими образцами пациентов со всего мира и получает недоступный ранее объем информации, а не фокусируется лишь на одной молекуле (например, интерлейкине-6) в крови ряда пациентов с болезнью Кастлемана, как это происходило прежде. Возьмем свежий пример. Мы с Фрицем в настоящее время анализируем результаты одного исследования в области протеомики[45]: мы измерили уровень тысячи трехсот белков в трехстах шестидесяти двух образцах крови, взятых у ста больных iMCD, шестидесяти пациентов со связанными нарушениями иммунной системы и сорока здоровых участников контрольной группы. Предварительный обзор этих данных указывает на то, что предлагаемая нами модель верна по крайней мере в одном отношении: в iMCD задействовано много цитокинов, а не только интерлейкин-6. Помните? Нельзя увидеть то, чего не ищешь, и нельзя знать то, что не измерил. Кроме того, эта информация подтверждает, что iMCD, видимо, и правда находится на пересечении лимфомы и аутоиммунных заболеваний.

Мы с Фрицем являемся сопредседателями научного консультативного совета CDCN. Он возглавляет экспертную работу и деятельность, связанную с лечением пациентов. Я курирую наши трансляционные исследования. Мы по-прежнему часто спорим об интерпретации данных, но в науке это очень важно. Наши дебаты и разногласия приближают нас к правильному ответу. Иногда после этих разговоров мы идем выпить пива. Фриц прежде всего мой коллега, во вторую очередь – друг, а в третью – так уж получилось – еще и мой лечащий врач.

Чтобы CDCN имела возможность проводить масштабные исследования – наподобие этого, из области протеомики, – мы разработали разнонаправленную стратегию. Мы организовали биобанк, благодаря которому непрерывно получаем образцы и данные пациентов. Биоматериалы теперь могут храниться до тех пор, пока наша сеть путем краудсорсинга не определится с очередной блестящей научной идеей или пока не накопится достаточно образцов для проведения исследования, находящегося в «режиме ожидания». Мы по-прежнему просим наших врачей и ученых предоставлять образцы, однако оказалось, что гораздо эффективнее обращаться к пациентам напрямую – точно так же, как при сборе данных для регистрового исследования. Координация обмена образцами между учреждениями, в которых работают наши ученые, – невероятно трудоемкая задача; она требует применения навыков переговоров, принятия различных стратегических решений и знаний из управленческой экономики – всего того, чему меня учили в школе бизнеса. К счастью, пациенты готовы участвовать в поисках лекарства и посвящают себя науке в самом буквальном смысле – отдают образцы своих крови и тканей. Они часто пишут в социальных сетях, что CDCN для них – единственная надежда на исцеление и нормальную жизнь, но в действительности это они, жертвующие образцами, данными и средствами, дают CDCN единственную надежду на успех.

В крупномасштабных проектах мы стараемся сотрудничать с техническими и фармацевтическими компаниями. Одна из них, Medidata, занимается машинным обучением и инструментами обработки информации и сейчас помогает нам извлекать важные клинические идеи из полумиллиона точек данных, собранных в ходе протеомического исследования. Фарминдустрию любят демонизировать из-за нескольких черных овец, но она обладает невероятными возможностями творить добро, предоставляя средства, данные и образцы для исследований. Отсутствие этих крупиц информации и сложности при получении ресурсов зачастую сдерживают прогресс и не дают совершить прорыв. Кроме того, фармацевтические компании – единственные игроки в сфере медико-биологических исследований, которые непосредственно разрабатывают целительные лекарства. Спасение жизней пациентов – и наша конечная цель, мы никогда о ней не забываем.

Мы уже добились нескольких крупных успехов в области iMCD и в настоящее время проводим ряд очень серьезных международных исследований. Мы ищем причину заболевания, ключевые типы клеток, сигнальные пути и новые подходы к лечению. Результаты первого межорганизационного исследования – его начал охотник на вирусы из Колумбийского университета, о котором я говорил, – показали, что вирусная инфекция вряд ли вызывает эту болезнь. Теперь мы переключили внимание на генетику, определили несколько мутаций и в настоящее время проверяем, не могут ли они быть причиной или факторами iMCD. На этот след нас навел еще один приоритетный пункт международной научной повестки CDCN: геномное секвенирование. Это исследование стало возможным благодаря сорока с лишним тысячам долларов, которые пожертвовали мои однокурсники по Уортонской школе бизнеса. В настоящее время к изучению вероятной роли и эффектов этих генетических изменений при iMCD привлечено множество независимых специалистов.

Я вхожу в число этих ученых и одновременно являюсь пациентом, у которого были выявлены изменения в одном из генов, регулирующих иммунную систему. Интересующий нас ген включает и выключает Т-лимфоциты. Его мутация могла бы объяснить, почему они выходят из-под контроля и возникает iMCD. Однако определить, является ли эта мутация причиной или ложным следом, совсем не просто. Это неочевидно: в геноме любого из нас есть тысячи редких вариаций, не ведущих вообще ни к каким последствиям. И найти среди них тот вариант, который действительно связан с заболеванием, гораздо сложнее, чем пресловутую иголку в стоге сена. Это больше похоже на поиски в стоге, состоящем из трех миллиардов соломинок, одной соломинки, которая выглядит точно так же, как все остальные. Было бы здорово, если бы она выделялась, как иголка!

Уже известно, что я унаследовал по одной мутантной аллели от каждого родителя. У мамы мы сумели провести генетический анализ через десять лет после ее смерти. Дело в том, что она принимала участие в клиническом испытании: у нее взяли несколько пробирок крови, но так и не изучили их. Я знал об этом проекте и образцах, потому что сам держал ее за руку во время процедуры (ей, как и Лизе, становилось плохо при виде иглы). Тогда она дала свое согласие на последующие исследования и привлечение сторонних специалистов. Она и представить себе не могла, что изучать эту кровь будет ее сын, что ее мальчику может оказаться полезна информация, кроющаяся в этих образцах. Впрочем, нам обоим и в голову не пришло бы, с какими событиями столкнется наша семья в последние десять с половиной лет.

Чтобы понять, вызывает ли редкая вариация гена предрасположенность к определенному заболеванию или его возникновение, можно ввести измененный ген, обнаруженный у больного человека, в эмбрионы мыши. Когда мышата родятся, их фенотип и особенности необходимо сравнить с другими мышами – генетически идентичными за исключением именно этой мутации. Если у измененных мышей проявятся черты, аналогичные тем, которые есть у больных людей, а у контрольной группы их не будет, значит, догадка верная. Рут-Энн Лэнган, докторант в моей лаборатории, в настоящее время проводит опыты на мышах, выясняя возможную роль этого гена при iMCD. Мы называем наших мышей маленькими Дэйвами. Мы хотим верить, что идем в нужном направлении, но понимаем: нам предстоит еще долгий путь, ведь мутации в этом гене на данный момент не обнаружены у других больных iMCD.

Со мной по-прежнему ежедневно связываются врачи и пациенты. Они хотят понять, как вылечить болезнь Кастлемана, а также разобраться в том, как работает это заболевание. Я говорю «мы не знаем» намного реже, чем раньше, но по-прежнему вынужден повторять эти слова. Наверное, самое большое удовлетворение мне приносит то, что своими наработками мы делимся с другими группами, занимающимися редкими заболеваниями, – пусть они пойдут по нашим следам, построят сосредоточенные на пациенте сети и с помощью краудсорсинга определят перспективные исследования. Пора положить конец изоляции. В медицине не должно быть места словам «мы не знаем».

Мы сами тоже смотрим на другие заболевания и черпаем опыт в качественных исследованиях, проведенных для их изучения. Наиболее очевидный подход – посмотреть на результаты нашей работы, поискать лекарства, уже одобренные для других заболеваний, и оценить возможность их применения при болезни Кастлемана. Помните? С момента обнаружения повышенного уровня интерлейкина-6 при iMCD до одобрения FDA первого в истории препарата от этой болезни, нацеленного на IL-6, прошла четверть века. А теперь подумайте, что в настоящий момент примерно полторы тысячи препаратов от различных болезней уже одобрены. И какие-то из них завтра – или даже сегодня – можно будет применить (впервые в истории) для лечения одного из тридцати миллионов американцев, страдающего от одного из примерно семи тысяч редких заболеваний, не имеющих одобренной FDA терапии. Сколько уже существует лекарств, которые ждут своего часа, чтобы начать спасать людей от смертельных недугов?

Позвольте мне рассказать об одном таком случае.

У моего дяди Майкла диагностировали метастатическую ангиосаркому – редкое онкологическое заболевание с ужасным прогнозом. Мы с ним поехали к лучшему специалисту по саркоме. Он сказал, что есть два варианта лечения, но жить дяде, вероятно, остается примерно год. Я спросил доктора, может ли он отправить опухоль на генетический анализ – возможно, удастся найти мутацию и применить направленную терапию, уже одобренную для других видов рака.

Тот ответил, что проводить такой анализ нет смысла, потому что он редко дает полезную информацию. Конечно, генетическое тестирование по большей части информативно для постановки диагноза и определения прогноза, но на выбор лечения оно влияет меньше чем в десяти процентах случаев.

«Допустим. Но, может, дядя как раз и входит в эти “меньше чем десять процентов”?» – подумал я.

Тогда я попросил проанализировать опухоль на предмет так называемого PD-L1. Если тест окажется положительным, можно будет применить одобренный FDA ингибитор PD-L1 или ингибитор его рецептора PD-1. Первый лиганд (молекулу) белка программируемой клеточной смерти часто находят на поверхности раковых клеток: он появляется в результате онкогенных мутаций и повреждения ДНК. Этот белок не просто прячет опухоль от иммунной системы, но и в прямом смысле вызывает гибель иммунных клеток, которые пытаются убить рак. Таким образом, если уровень PD-L1 у больного повышен, ингибирование этого белка или его рецептора позволяет клеткам иммунной системы распознать и уничтожить раковые клетки, оставшись при этом в живых. Если дядя – один из таких пациентов и блокирование PD-L1 окажется эффективным, это будет настоящее чудо. Но врач заявил, что применение ингибитора PD-L1 не изучалось ни при ангиосаркоме, ни при других видах саркомы и блокаторы PD-L1 и его рецептора в таких случаях не используют. Так что заказывать анализ и рассматривать возможность подобной терапии он не станет.

– Даже если результат окажется положительным, лекарство вряд ли сработает, и к тому же оно неприемлемо дорогое, – закончил он.

«Откуда вы знаете, раз никогда не пробовали? – хотел спросить я. – Кому-то придется быть первым. Вы же сами только что сказали дяде, что он скоро умрет и вариантов почти нет. И вообще, не вам решать, что для человека неприемлемо дорого, а что нет».

После визита я посоветовал дяде найти другого онколога – того, который закажет эти анализы. Он так и сделал. Специалист по саркоме оказался прав в одном: генетические тесты действительно не принесли сюрпризов. В раковых клетках не было мутаций, поддающихся эффективному лечебному воздействию. Однако анализ на PD-L1 оказался не просто положительным – этот белок буквально усеял клетки опухоли. Способно ли блокирование PD-L1 вылечить рак? Два лекарства, нацеленные на рецептор PD-L1, уже получили одобрение FDA для применения при раке легких и меланоме. Вскоре дядя стал первым известным нам больным ангиосаркомой, принявшим один из этих препаратов. Это привело к резкому уменьшению симптомов и размера опухоли, лабораторные показатели улучшились. Надеюсь, к моменту публикации этой книги ремиссия будет продолжаться уже три года. Конечно, будущее предсказать нельзя, но, как говорит дядя Майкл, «каждый день – подарок». После этого случая препарат и его аналоги начали применять не по показаниям при ангиосаркоме, идут клинические испытания. Мы надеемся, что наш опыт поможет многим другим пациентам, страдающим от этой болезни.

А сколько еще подобных лекарств лежит на полках городских аптек? К сожалению, у фармацевтических компаний мало причин вкладываться в дорогостоящие клинические исследования уже одобренных препаратов на предмет применения их при редких болезнях. Если такие испытания и проводятся, их результаты редко ведут к заявкам на расширение сферы использования. Процесс слишком дорогой, трудоемкий и вдобавок может привести к негативным последствиям. Если в ходе такого исследования обнаружатся новые побочные эффекты, то уже имеющееся одобрение может быть отозвано. Нужно стимулировать изучение одобренных методов терапии для пациентов, у которых нет других вариантов лечения, ведь мы с дядей – живой пример того, что для многих из них уже существуют такие варианты. Они просто не обнаружены. Пока не обнаружены…

Сейчас, когда я пишу эти строки, я чувствую себя совершенно здоровым. Я нахожусь в такой хорошей форме впервые с 2010 года – со времени начала моих бед (правда, я больше не занимаюсь спортом – не потому, что не могу, а потому, что хочу отдавать все свои силы победе над болезнью, а также проводить время с Кейтлин и другими близкими людьми). За первые три с половиной года, прошедшие с момента постановки диагноза, у меня было пять смертельно опасных эпизодов. После того как я взял лечение в свои руки, за пять лет рецидив не случился ни разу. Это самый долгий период ремиссии – он примерно в семь раз длиннее, чем средняя продолжительность предыдущих. Я с уверенностью говорю: сиролимус продлевает мне жизнь. Даже странно, что он с самого начала был меньше чем в полутора километрах от меня, в аптеке недалеко от дома, но никому не пришло в голову его попробовать. Иногда ответ скрывается на самом видном месте.

Но война не окончена. Рано складывать оружие, потому что болезнь Кастлемана по-прежнему существует и приносит людям страдания. Когда обо мне заговорили в средствах массовой информации, я стал получать много писем. Меня поздравляли с «победой над болезнью». К сожалению, преждевременно. Если провести параллель с американским футболом, то, образно выражаясь, в 2012 году противник прижал нас к нашей линии ворот и мы почти проиграли. Однако, несмотря ни на что, мы вернули инициативу и теперь идем вперед. Сегодня мы приближаемся к центру поля и работаем по нескольким перспективным направлениям. Но часы тикают. Нам нужна помощь в этой погоне за исцелением. Нам по-прежнему предстоит сделать очень многое – для меня, для тысяч других людей, борющихся с болезнью не на жизнь, а на смерть. И я знаю: если за это не возьмемся мы, то больше не возьмется никто.

Конечно, я понимаю, что и сам нахожусь под угрозой – болезнь может вернуться в любой момент. Отдаляясь от последнего рецидива, я, вероятно, приближаюсь к следующему. И все же, если я заболею снова, все будет совсем не так, как раньше, потому что понимание iMCD медицинским сообществом и подходы к лечению изменились. Изменился и я. Я познал разницу между надеждой и неуязвимостью в надежде, о которой говорилось в маминой газетной вырезке. Их разделяет настоящая пропасть – столь же большая, как расстояние между желанием и действием. Я делаю все, что в человеческих силах, чтобы до следующего рецидива успеть постичь тайны этой болезни. И это поможет мне меньше волноваться, когда – осмелюсь сказать «если» – он наступит. Мне не о чем будет жалеть. Я дрался всеми доступными средствами. Я наслаждался каждой минутой своей погони за надеждой и жизнью.

Послесловие

Я считаю, что мне очень повезло в жизни.

Не во всем, конечно, – в отношении здоровья меня сложно назвать счастливчиком. Однако пережитое развязало мне руки для занятий горячо любимым делом и подарило спокойную уверенность в том, что, пока мои часы тикают, я максимально использую каждый свой день. Я обрел невероятное чувство смысла и ощущаю в себе такую мощь, какую и представить не мог до болезни. Теперь я стою во главе войска и наблюдаю, как те, кого я сумел воодушевить, наносят удар по бестии, которая чуть не убила меня и продолжает сеять ужас и смерть по всему миру.

Девятнадцатого августа 2018 года мне снова очень повезло. В тот день я бежал по коридору больницы Пенсильванского университета, как и много раз прежде. В этом госпитале я делал сердечно-легочную реанимацию (безуспешно), проводил Джорджу очередной психологический тест и мирил его с дочерью (успешно), дремал в комнатке старого корпуса, основанного Бенджамином Франклином. Даже охранник дежурил тот же – я неоднократно проходил мимо него, когда начинал здесь работать. Но в этот день все было по-другому. Мы с Кейтлин спешили, потому что ожидали появления на свет нашего первенца – новой AMF, Амелии-Марии Файгенбаум. Почти ровно восемь лет назад я лежал в отделении интенсивной терапии и страстно надеялся на то, что выживу и когда-нибудь обрету семью. Тридцать один год назад в этой больнице родилась Кейтлин. Я увидел рождение новой жизни – жизни моей дочери – в том же самом месте, где видел столько трагедий и где натачивал свой меч.

Всего пять раз в своей жизни я плакал от счастья: когда мама после операции на головном мозге пошутила, что выглядит как Леди Чикита Банана; когда во время семинара для первокурсников в Джорджтауне я узнал, что МРТ не выявила у мамы нарушений; когда Кейтлин сказала мне «да»; когда я наконец перешел в контрнаступление, поняв, что иммуноглобулин помогает от болезни Кастлемана; и теперь – когда увидел Амелию. С тех пор радость не покидает нас – мы и представить себе не могли, что наша малышка принесет нам столько счастья.

Многое должно было произойти, чтобы это случилось. Если говорить в общих чертах, то мне пришлось превратить свою надежду на создание семьи с Кейтлин в действие, и именно это действие позволило мне выжить. Я перестал верить в Санта-Клауса, когда понял: то, что мне нужно, не появится под елкой – я сам должен положить туда подарок. Если посмотреть на частности, то Кейтлин приняла меня обратно в свою жизнь, хотя до этого я не ценил ее так, как следовало. Потом она простила меня за то, что я просил не впускать ее в больницу, заболев в первый раз.

Я надеюсь, что к моменту выхода этой книги с последнего рецидива пройдет уже более пяти лет. Нет никаких гарантий, что так будет продолжаться и дальше, но я делаю все от меня зависящее, чтобы превращать надежду в реальность. Я не могу не думать о том, что для меня и моей семьи это – очередной овертайм.

Об авторе

Дэвид Файгенбаум, MD, MBA, MSc, – ученый-медик, один из самых молодых постоянных сотрудников в истории Медицинской школы Перельмана при Пенсильванском университете, сооснователь и исполнительный директор Castleman Disease Collaborative Network (CDCN). Доктор Файгенбаум посвятил свою жизнь разработке новых методов лечения и борьбе со смертельными заболеваниями, в том числе болезнью Кастлемана, которой он заболел во время учебы в медицинской школе. Его исследования получили поддержку Национальных институтов здравоохранения – он входит в один процент самых молодых получателей грантов по схеме R01, очень престижной и желанной программы в медико-биологических дисциплинах. Доктор Файгенбаум вошел в список 30 Under 30 журнала Forbes, признан одним из лидеров здравоохранения журналом Becker’s Hospital Review, является одним из самых молодых в истории участников Филадельфийской коллегии врачей, старейшего в США медицинского общества. В 2016 году он стал одним из трех – наряду с вице-президентом Джо Байденом – лауреатов премии Atlas Award, присуждаемой World Affairs Council of Philadelphia. Доктор Файгенбаум – обладатель научной премии RARE Champion of Hope. Рассказ о нем выходил на обложке The New York Times, в журналах Reader’s Digest и Science; его история звучала в телевизионном шоу Today.

Дэвид Файгенбаум с отличием окончил бакалавриат Джорджтаунского университета и магистратуру Оксфордского университета, получил врачебный диплом в медицинской школе Пенсильванского университета и степень MBA в Уортонской школе бизнеса. Был квотербеком в одной из команд первого дивизиона Национальной ассоциации студенческого спорта и чемпионом штата в жиме лежа. Сооснователь общенациональной сети поддержки людей, переживающих горе.

Facebook.com/davidfajgenbaum или fb.me/davidfajgenbaum

Twitter: @DavidFajgenbaum

Эту книгу хорошо дополняют:

Выбор

Эдит Ева Эгер

Я справлюсь, мама

Оливия Поттс

Живые

Пирс Пол Рид