Когда смерть становится жизнью. Будни врача-трансплантолога Мезрич Джошуа

Затем Барнард приступил к работе: сначала вшил левое предсердие, затем правое. Все выглядело идеально. После этого он и его команда перешли к легочной артерии. Поскольку он перерезал ее в месте, где она расходилась на две артерии, артерия идеально подошла Вашакански. Сосуды донора и реципиента были соединены безупречно. Дело осталось за аортой.

Барнард перерезал аорту Дениз под еще большим углом, чтобы увеличить размер отверстия и сопоставить ее с крупной аортой в груди Вашакански. Делая это, он велел команде начинать разогревать Вашакански. В 05:15 они приступили к сшиванию аорты, а в 05:34 закончили. Сердце было внутри, но оставалось синим. Так смогло ли оно забиться?

Барнард ослабил зажимы, давая крови поступить в орган. Сердце наполнилось теплой кровью и стало фибриллировать. Барнард и его команда наблюдали за происходящим, надеясь, что сердце начнет биться скоординированно. Барнард нередко сталкивался с подобным у собак, и их сердцебиение не всегда выравнивалось. Он попросил дефибриллятор и дал разряд силой 20 джоулей. Сердце замерло на секунду, а затем стало медленно сокращаться. Сокращения начались с предсердий, а затем перешли на желудочки.

Постепенно сердцебиение участилось и дошло до 120 ударов в минуту. Сердцебиение присутствовало, но было ли оно достаточно сильным, чтобы поддерживать жизнь столь крупного мужчины?

Барнард приготовился отключить Вашакански от аппарата искусственного кровообращения. Когда все было сделано, он дал команду: «Отключить насос!» Однако кровяное давление Вашакански стало падать. Одна из медсестер называла показатели: «Восемьдесят пять… Восемьдесят… Семьдесят пять». Сердце выглядело деформированным и недовольным. «Шестьдесят пять». Барнард велел команде снова включить аппарат. Они ввели Вашакански кое-какие препараты, подкорректировали баланс электролитов и измерили температуру. После они попробовали еще раз, но все повторилось.

Барнард старался казаться уверенным, но внутри чувствовал себя опустошенным. «Я был в ужасе», – признался он позднее. Тем не менее он не сдавался, и в 06:13, после третьей попытки, сердце заработало. Аппарат был выключен в последний раз.

Барнард переоделся и вышел в кафетерий. Мариус присоединился к нему. Новое сердце Вашакански стабильно сокращалось 120 раз в минуту. Барнард сосчитал свой пульс: 140. Он оставался в больнице еще несколько часов, пока не убедился, что Вашакански, переведенный в отделение интенсивной терапии, стабилен. Он пришел домой около полудня, а через короткое время весь мир будто взорвался.

Все началось с короткого сообщения по радио, в котором говорилось о проведенной трансплантации сердца. Имя Вашакански не разглашалось. В течение следующего часа сообщение повторили несколько раз, и тогда телефон зазвонил. Барнарду поступали звонки со всего мира. Одним из первых позвонил лондонский репортер и сразу же спросил, были ли пациенты чернокожими.

В ту ночь Барнард не мог заснуть и снова поехал в больницу. Следующие 18 дней он провел в основном у постели Вашакански. За это время пациент пришел в себя, дышал без кислородной трубки, разговаривал и перемещался по больнице в кресле-коляске. К сожалению, через пару недель у него началась лихорадка. У него развилась тяжелая послеоперационная пневмония, и, несмотря на отлично работавшее сердце, он умер от инфекции, возникшей, вероятно, из-за иммуносупрессивных препаратов.

Смерть Вашакански опустошила Барнарда, но остальным, судя по всему, было все равно. Барнард стал мировой суперзвездой и должен был отправиться в тур по США, который включал встречу с президентом, появление в телепередачах Face the Nation и Today, а также интервью для Time, Life и Newsweek.

Следующую пересадку сердца Барнард провел 2 января 1968 года. Пациентом был Филип Блайберг, 58-летний стоматолог на пенсии, страдавший сердечной недостаточностью. После смерти Вашакански Барнард встретился с Блайбергом и его женой, чтобы сообщить им новость и узнать, не передумал ли пациент ложиться на операцию. «Профессор, я хочу хорошо себя чувствовать, а в противном случае мне лучше умереть», – сказал Блайберг. Донором для него стал 24-летний чернокожий мужчина, у которого неожиданно случился инсульт во время отдыха на пляже. У донора констатировали смерть мозга, и их с Блайбергом отвезли в операционную для проведения трансплантации.

2 января 1968 года была проведена пересадка сердца: у пациента убрали дыхательную трубку в первый день после операции, а на 10-й день его выписали. Он прожил еще 19 месяцев.

Что удивительно, Барнард снова столкнулся с проблемами, связанными с аппаратом искусственного кровообращения, но ему удалось их устранить. Как только он собрался отключить пересаженное сердце от аппарата, в больнице отключили электричество, операционная погрузилась в темноту, а насос лишился питания. Барнард быстро дал распоряжение убрать венозную трубку и запустить насос вручную. Когда он остановил насос, сердце затрепетало, постепенно возвращаясь к жизни. После того как электричество включили, ритмичное сердцебиение уже началось.

У Блайберга убрали дыхательную трубку в первый день после операции, а на 10-й день его выписали. Он прожил еще 19 месяцев. На фотографиях, сделанных в то время, видно, как он наслаждается отдыхом на пляже и активными развлечениями. На примере Вашакански Барнард доказал, что операция может быть проведена на людях, а случай Блайберга показал, что трансплантация может стать единственным выходом для пациентов с неизлечимыми заболеваниями сердца.

У американцев появляется шанс

6 января 1968 года в Миннесоте Шумвею впервые выпала возможность провести трансплантацию сердца. Донором стала 43-летняя женщина, умершая от обширного кровоизлияния в мозг. Сама операция прошла гладко, но пациент столкнулся со всеми возможными осложнениями. Шумвей сделал все, что мог, включая многочисленные повторные операции, но реципиент скончался на 14-й день после трансплантации.

Дик Лоуэр присоединился к гонке 25 мая 1968 года. Донором был Брюс Такер, 56-летний чернокожий работник фабрики по упаковке яиц. После работы он выпил с другом, а по дороге домой упал и ударился головой о тротуар. В 18:00 его привезли в больницу без сознания с сильнейшей травмой головы. Нейрохирурги увезли его в операционную, но на следующий день один из врачей написал: «Шансов на выздоровление нет. Смерть неминуема». В 13:00, после того как ЭЭГ[89] не показала никакой мозговой активности, другие неврологи согласились с таким прогнозом.

Юма и Лоуэра оповестили. Юм обратился в полицию с просьбой отыскать ближайших родственников того мужчины. Сложно сказать, насколько активно они искали, но в 14:30 полицейские сообщили Юму, что родственников найти невозможно. Получив разрешение на извлечение органов от государственного судмедэксперта, Юм убедил Лоуэра действовать как можно скорее. Аппарат искусственной вентиляции легких был отключен в 15:30, и спустя несколько минут после того, как сердцебиение Такера прекратилось, Лоуэр начал вскрывать его грудную клетку. Сердце и почки были извлечены, и Лоуэр приступил к своей первой пересадке человеческого сердца. Лоуэр, возможно, был в то время самым опытным кардиохирургом-трансплантологом в мире, поскольку провел сотни пересадок сердца у собак. Как и ожидалось, операция прошла успешно, и реципиент Джозеф Клетт наслаждался даром от Брюса Такера целую неделю, пока не умер от отторжения.

После утраты функции мозга не остается ничего, кроме биологических процессов. Пациент мертв, несмотря на то, что тело его живет и некоторые из жизненно важных функций сохраняются.

Через несколько дней после трансплантации нашлись наконец братья Такера, которые пришли в морг, чтобы опознать тело. Только там они узнали, что их брат умер в больнице в одиночестве, а его органы были извлечены для пересадки без согласия родственников. Эта новость стала тяжелым ударом для семьи. Кроме того, Такера отвезли в операционную, пока его сердце еще билось. Да, неврологи констатировали смерть мозга, но все эти события произошли за три месяца до того, как такой диагноз был определен в американской литературе, и более чем за 10 лет до того, как смерть мозга стала по закону синонимична смерти. Я могу только представить себе, насколько сильно эта трагедия повлияла на семью Такера, учитывая, что дело происходило в Ричмонде, Вирджиния, в 1960-е годы – не самом гостеприимном месте для темнокожих в США.

Братья Такеры подали в суд на Юма и Лоуэра. Их дело рассматривалось в гражданском суде в течение семи дней. Такеров представлял Дуглас Уайлдер, который позднее стал сенатором, а в 1990 году – губернатором Вирджинии. Это был первый афроамериканский губернатор в истории США. Уайлдер заявил, что «команда трансплантологов разработала бесчестный план использования сердца Брюса Такера и ускорила его смерть, отключив систему жизнеобеспечения». Он также сделал акцент на том, что Такер был признан «неопознанным мертвецом» и причислен к «безликой черной массе общества».

В начале слушаний судья попросил присяжных придерживаться «законного определения смерти и отрицать попытки защиты применить медицинский концепт неврологической смерти в качестве законной». Юм и Лоуэр рисковали проиграть дело, но им помогла статья о смерти мозга, опубликованная в «Журнале Американской медицинской ассоциации», которую одобрили уважаемые ученые того времени. Команда Юма и Лоуэра доказала, что на момент смерти мозга Такер уже был мертв, поэтому извлечение сердца не могло его убить. В списке их свидетелей значился доктор Джозеф Флетчер, авторитетный профессор и биоэтик. Флетчер убедительно описал состояние Такера на момент извлечения органов следующим образом: «После утраты функции мозга не остается ничего, кроме биологических процессов. Пациент мертв, несмотря на то что тело его живет и некоторые из жизненно важных функций продолжаются. Он может быть технически «жив», но не являться при этом личностью. Как личность он, вне всяких сомнений, мертв».

В 1968 году была проведена 101 трансплантация в 26 странах. Каждая крупная больница хотела открыть трансплантационную программу.

После 77 минут обсуждений присяжные вынесли вердикт – «невиновны». Извлечение сердца Такера не вызвало и не ускорило его смерть. После завершения судебного разбирательства Юм уверенно говорил об их победе прессе: «Это просто выстраивает закон в одну линию с медицинским мнением… Я считаю, что данная проблема должна быть решена и что наша победа значительно повлияет на медицинское сообщество на многие годы». Он оказался прав.

В результате этого дела Брюсу Такеру и его семье был нанесен большой ущерб. Юм и Лоуэр так хотели совершить пересадку сердца, что не задумались о чувствах Такеров. Это противоречит моему главному убеждению, связанному с трансплантацией: доноры и их семьи также являются нашими пациентами. Они настоящие герои, благодаря которым трансплантация становится возможной, и они тоже должны извлечь какую-то пользу из происходящего. Тот факт, что Такер был мертв (или хотя бы не жив), не означает отсутствия у семьи прав на его тело, хотя его и покинула душа. Юм и Лоуэр пренебрегли этим.

Развитие области сердечных трансплантаций после первой операции, проведенной Барнардом, сравнимо с ростом числа полетов, после того как братья Райт продемонстрировали потенциал самолета в 1903 году. До их успеха лишь немногие могли поверить, что это возможно, но потом всего за год множество пилотов совершили более 100 полетов. То же самое произошло и с пересадкой сердца. В 1968 году была проведена 101 трансплантация в 26 разных странах. Каждая крупная больница хотела открыть трансплантационную программу, и все выдающиеся кардиохирурги мира поддались коллективному давлению.

Прекрасным примером может служить Дентон Кули из Хьюстона, один из наиболее одаренных кардиохирургов в мире. Услышав о первой успешной трансплантации, проведенной Барнардом, он отправил ему телеграмму со словами: «Поздравляю с первой трансплантацией, Крис. Скоро я доложу о своей первой сотне». И он не шутил. Через несколько месяцев, в апреле 1968 года, он провел свою первую пересадку сердца. На то, чтобы вшить орган, у него ушло 35 минут. Его пациент выписался из больницы и даже вернулся на работу (хотя через 7 месяцев он умер). К концу 1968 года на счету Кули было уже 17 пересадок сердца, но только два пациента прожили дольше шести месяцев. Кули был первоклассным хирургом, но не трансплантологом. В середине 1969 года он закрыл свою трансплантационную программу, и так поступили руководители практически всех подобных программ в стране. Из-за неутешительных результатов доноров было сложно найти, и количество согласий на пересадку оставалось очень маленьким.

Рой Калн описал ситуацию так:

«В глазах медиа сама операция гораздо важнее долгосрочного благополучия пациента, ради которого трансплантация и проводится… Результаты операций обычно оказывались удовлетворительными, но большинство кардиохирургов были мало знакомы с трансплантационной иммунологией, иммуносупрессией и мерами предотвращения деструктивного отторжения. Все несчастные пациенты скончались, удовлетворив честолюбивые стремления своих хирургов. Серия поражений крайне негативно сказалась на репутации трансплантологии и привела к мораторию на пересадку сердца. Исключение составляли лишь несколько центров, где процедура могла быть проведена в необходимых условиях».

В 1971 году в мире было проведено всего 17 пересадок сердца.

Результаты оставались неутешительными вплоть до открытия циклоспорина. Как и в случае с пересадкой других органов, 1970-е годы стали тяжелым периодом для сердечной трансплантологии, когда продолжали трудиться, несмотря на посредственные результаты, только ее ярые сторонники. Главным таким сторонником был Шумвей. Как прирожденный хирург-трансплантолог, он освещал своей работой сложные 1970-е и в итоге добился успеха в 1980-х. Хотя Кристиан Барнард провел первую пересадку сердца, именно Норман Шумвей является настоящим отцом сердечной трансплантологии.

Трансплантация почек, к которой причастны многие знаменитые хирурги и самая передовая больница в мире, привела к получению Нобелевской премии. Пересадка сердца вызвала всеобщее возбуждение и хаос, а пересадка печени (о которой будет идти речь в девятой главе) связана с именем главной фигуры в трансплантологии, Томасом Старзлом. Но знает ли кто-нибудь имя человека, который впервые провел пересадку легких? Большинство ответит, что нет.

На самом деле первую пересадку легких и первую пересадку сердца человеку провел один и тот же хирург. Нет, не Кристиан Барнард. Это был Джеймс Харди из Медицинского центра университета Миссисипи в Джексоне. Если Барнард впервые пересадил сердце от человека человеку, то Харди тремя годами ранее, в 1964 году, пересадил сердце от шимпанзе человеку. Он взял 68-летнего пациента в крайне тяжелом состоянии, у которого отказывало сердце и не функционировали конечности, и пересадил ему сердце шимпанзе. Сама операция прошла успешно, и сердце сразу же начало биться, но Харди не удалось отключить пациента от аппарата искусственного кровообращения. Крошечное сердце шимпанзе просто не справлялось с кровяным давлением реципиента. Оно оказалось слишком маленьким для человека, и пациент умер на операционном столе. Харди подвергся осуждению как со стороны прессы, так и со стороны сообщества трансплантологов.

Доноры и их семьи также являются пациентами. Они настоящие герои, благодаря которым трансплантация становится возможной, и они тоже должны извлечь какую-то пользу из происходящего.

Тот ужасный день затмил важнейшее достижение, совершенное Харди семью месяцами ранее. Шел 1963 год. Харди провел практически 400 пересадок легких от собаки к собаке. Операции проходили успешно, но из-за качества иммуносупрессивных препаратов того времени большинство реципиентов умирало еще до наступления четвертой недели после операции. Тем не менее Харди думал, что пришло время опробовать эту процедуру на людях.

Он встретил подходящего реципиента 15 апреля 1963 года. Им оказался 58-летний белый мужчина Джон Ричард Рассел, который находился в крайне тяжелом состоянии и был идеальным пациентом для Харди. Он был заядлым курильщиком, и в его левом главном бронхе росла опухоль, окруженная гноем, в то время как правое легкое отмирало. Кроме того, у него развилась хроническая почечная недостаточность, и ему вскоре должен был потребоваться диализ. Ну и еще кое-что: в 1957 году он был осужден за убийство 14-летнего мальчика и отбывал пожизненное заключение. В свою защиту Рассел говорил, что совершил убийство случайно, но его все равно осудили.

Знает ли кто-нибудь имя человека, который впервые провел пересадку легких? Большинство ответит, что нет.

Было очевидно, что Рассел умирает. Харди предложил ему операцию по пересадке легких. Позднее Харди рассказал, как принималось решение: «Поскольку пациент отбывал наказание за совершение особо тяжкого преступления, не шло даже речи о том, чтобы изменить сроки его тюремного заключения. Однако власти штата в личном разговоре дали понять, что отношение к нему может стать более снисходительным, если пациент внесет вклад в общечеловеческий прогресс».

Через шесть недель в больницу поступил мужчина с обширным кровоизлиянием в мозг. Когда после сердечно-легочной реанимации стало ясно, что пациент не выживет, его родственников попросили дать согласие на извлечение органов. Харди удалил левое легкое Рассела и вшил ему левое легкое донора, подсоединив сосуды и дыхательные пути, как сотни раз делал на собаках в лаборатории. Операция прошла гладко, и легкое заработало сразу же. К сожалению, после операции почки Рассела отказали. Пока он умирал, в прессе появилась новость о его помиловании губернатором Миссисипи Россом Барнеттом, который поблагодарил его за смелость и желание помочь человечеству. Рассел умер свободным человеком на 19-й день после первой в мире пересадки легкого.

Первую пересадку легких и первую пересадку сердца человеку провел один и тот же хирург в 1964 году. Это был Джеймс Харди.

Неутешительный результат пересадки легкого заключенному и всеобщее осуждение за трансплантацию сердца от шимпанзе человеку заставили Харди залечь на дно и позволить другим терпеть неудачи, сопровождавшие трансплантологию в 1970-е годы. В области пересадки легких успехи отсутствовали в течение 20 лет.

В период с 1963 по 1981 год было проведено около 40 трансплантаций одного легкого, но все реципиенты умерли от инфекции или технических осложнений. Основная сложность заключалась в соединении дыхательных путей, поскольку ошибка приводила к инфекции и смерти. Более того, иммуносупрессия была примитивной и вела к раннему отторжению. За все эти годы успехом увенчалась лишь одна пересадка: пациентом был 23-летний бельгиец с диагнозом «тяжелый легочный силикоз»[90] (он работал с пескоструйным аппаратом), которому в 1968 году пересадили одно легкое. Несмотря на эпизоды раннего отторжения, он прожил 10 месяцев, прежде чем умер от пневмонии. На вскрытии патологоанатом увидел внешне здоровый легочный трансплантат без признаков отторжения.

В то время как Харди был одним из хирургов, стремившихся стать первыми, Норм Шумвей хотел получить хороший результат. В конце 1970-х годов, зарекомендовав себя как лучший кардиохирург-трансплантолог в мире, Шумвей задумался, как помочь пациентам, страдающим неизлечимыми легочными заболеваниями, которым требуется пересадка сердца. У многих его пациентов были врожденные заболевания сердца, которые из-за отсутствия лечения со временем повредили легкие. Он решил, что сердце и легкие можно пересадить вместе. Но для начала ему следовало удостовериться в наличии хороших шансов на успех.

В период с 1963 по 1981 год было проведено около 40 трансплантаций одного легкого, но все реципиенты умерли от инфекции или технических осложнений.

Сложно было найти более подходящее время для Брюса Райца. Райц заинтересовался сердцем, когда изучал иммунологические реакции сердца в магистратуре по физиологии в Стэнфордском университете. Он работал в лаборатории Шумвея будучи студентом (через 18 месяцев после первой пересадки сердца человеку, проведенной командой Шумвея) и вернулся туда после резидентуры и исследовательской деятельности по кардиоторакальной хирургии[91] в Стэнфорде. Шумвей попросил Райца сосредоточиться на объединении трансплантации сердца с двусторонней трансплантацией легких, и Райц начал проводить аутотрансплантации на обезьянах, удаляя их сердце и легкие, пока они находились на аппарате искусственного кровообращения, а затем возвращая их на место. Так, Райц и его команда могли отточить технику, не сталкиваясь с отторжением. После этого они переключились на аллотрансплантации, удаляя сердце и легкие донора и помещая их в реципиента. Однако результаты получали неутешительные. Иммуносупрессивные препараты того времени были недостаточно эффективны.

Все изменилось летом 1978 года, когда Райц и его помощники получили циклоспорин для исследований. Этот новый чудо-препарат совершил революцию. Благодаря циклоспорину как части иммуносупрессивной терапии трахеальный анастомоз заживал, и обезьяны не умирали.

Осенью 1980 года Райц и Шумвей решили, что их лабораторные результаты достаточно хороши, чтобы подумать о сердечно-легочной трансплантации от человека к человеку. Мэри Голке была 45-летней женщиной, чья легочная гипертензия привела к сердечной и легочной недостаточности. Голке понимала, что не может дольше ждать, и обратилась за помощью к сенатору из Аризоны, который убедил Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов одобрить циклоспорин для применения при комбинированной трансплантации сердца и легких. 9 марта 1981 года Райц и Шумвей удалили сердце и легкие Голке. Райц писал: «Вид абсолютно пустой грудной клетки Голке впечатлял. Я задумался, действительно ли у нас что-то может получиться. Однако имплантация прошла гладко, сердце сразу забилось, и легкие начали работать незамедлительно». Голке прожила еще пять лет, а после ее смерти вскрытие не показало никаких признаков отторжения пересаженных органов.

Все пациенты, которым пересадили легкие, погибали из-за неспособности дыхательных путей к заживлению.

В 1983 году, через два года после операции Голке, была проведена первая успешная трансплантация одних легких. Хирургом был Джоэл Купер из университета Торонто, а его пациентом – Том Холл, 58-летний мужчина с легочным фиброзом[92]. Купер уже участвовал в 44-й неудачной попытке в конце 1970-х годов и понял, что дальнейшие подобные операции на людях успехом также не увенчаются. По традиции всех великих пионеров, он вернулся в лабораторию. Понимая, что все пациенты погибали из-за неспособности дыхательных путей к заживлению, он сосредоточился на этой проблеме и выяснил, что всему виной высокие дозы стероидов. Как Шумвей и Райц, он осознал, что требуется другой подход. К тому моменту, когда циклоспорин одобрили для использования на людях, Купер отточил новую технику вшивания дыхательных путей и подпирания их сальником – сосудистой тканью брюшины. Он понимал, что пришло время возобновить трансплантации на людях, но не знал, каких результатов ждать. Он вспоминал свой разговор с Томом Холлом перед операцией: «Я сказал: „Том, до настоящего момента предприняли уже 44 попытки, но ни один реципиент не выжил. Вы уверены, что хотите попробовать?” Он ответил: „Я благодарен, что стану сорок пятой попыткой”. После трансплантации Холл прожил более шести лет и смог вернуться к абсолютно нормальной жизни.

По неизвестным причинам легкие подвержены уникальному типу хронического отторжения, который ограничивает продолжительность жизни.

В 1986 году Купер провел первую успешную пересадку обоих легких. У трансплантации легких (как и у трансплантации поджелудочной железы, о которой мы поговорим в восьмой главе) есть свои сложности. В отличие от пересадок сердца, печени и почек, которые стали относительно безопасными с начала использования циклоспорина, пересадка легких даже в 1990-х годах обещала лишь 50 % вероятности покинуть больницу живым. Одной из главных проблем всегда были инфекции. В 1990 году было проведено 290 таких операций, в результате которых 65 % пациентов оставались живыми в течение года и 54 % – в течение двух. Однако благодаря вкладу таких пионеров, как Райц и Купер, вероятность благоприятного исхода сегодня близка к 97 %. В настоящее время примерно 80 % остаются живыми в течение года и более 50 % – в течение пяти лет. По неизвестным причинам легкие подвержены уникальному типу хронического отторжения, который ограничивает продолжительность жизни. Многочисленные ученые пытаются понять этот феномен, и мы надеемся, что выживаемость будет расти.

8

Сочувствие к поджелудочной железе. Лечение диабета

Когда у ребенка диагностируют диабет первого типа, у всей семьи диагностируют диабет первого типа.

TYPE1MOMS (WWW.TYPE1MOMS.ORG)

Инсулин необходим для лечения диабета, но не для исцеления от него. Он позволяет диабетику сжечь достаточно углеводов, чтобы добавить в рацион необходимое количество белков и жиров для удовлетворения потребностей организма.

Фредерик Бантинг. «Диабет и инсулин», Нобелевская лекция, 15 сентября 1925 года

В хирургии есть старая поговорка: «Ешьте, когда можете, спите, когда можете, и не связывайтесь с поджелудочной железой». Думаю, что каждый хирург хотя бы раз сталкивался с воспаленной поджелудочной железой и, как следствие, с многочисленными дренажами, открытой раной и страдающим пациентом. Тем не менее хирургов, оперирующих этот орган, можно назвать звездами. Операция Уиппла, во время которой из-за раковой или доброкачественной опухоли удаляется головка поджелудочной железы, является одной из самых легендарных операций, и люди, которые ее проводят, считаются верховными жрецами абдоминальной[93] хирургии. Как ни странно, но, несмотря на сложность операции и частоту осложнений (именно эти две вещи отпугивают большинство хирургов), она недостаточно эффективна. Хотя некоторые хирурги утверждают, что 20 % пациентов живут потом в течение пяти лет, большинству из них операция изначально была показана не из-за раковой опухоли, а из-за воспаления или предракового состояния. Я понимаю, что пациенты делают все возможное, чтобы выжить, но в случае с самой знаменитой хирургической операцией, убивающей дракона, люди в итоге все равно оказываются съеденными этим драконом.

В трансплантологии мы сворачиваем поджелудочную железу, выжимаем ее и пересаживаем пациентам, больным диабетом.

Окончив резидентуру в Чикагском университете, я решил продолжить свое обучение в передовом трансплантационном центре. Меня интересовала пересадка печени (суперкубок трансплантологии), но мне также хотелось заняться и поджелудочной. Я получил такой шанс в Висконсинском университете – и не разочаровался.

В первые два месяца в Мэдисоне я провел 16 пересадок поджелудочной железы. Большинство из них я совершил вместе с Гансом Соллинджером, возможно, лучшим специалистом по пересадке поджелудочной железы в США. Ганс начал проводить трансплантации поджелудочной в конце 1970-х годов, когда результаты таких операций были неутешительными, в основном из-за постоянно распадающегося соединения между железой и кишечником. Программы по всей стране отказывались от таких операций. Некоторые хирурги позволяли содержимому протока поджелудочной железы свободно вытекать в брюшную полость или выводили проток через кожу и прикрепляли к нему специальный приемник для жидкостей. Примерно в то же время доктор Фолкерт Белзер, заведующий кафедрой хирургии в Висконсинском университете, предупредил Ганса, что если тот не найдет эффективного способа пересадки поджелудочной железы, то он закроет программу. В порыве гнева Соллинджер прокричал: «Может, мне пришить поджелудочную к чертову мочевому пузырю?!» Хотя Соллинджер сказал такое от отчаяния, они с Блейзером поняли, что это хорошая идея. В итоге именно она спасла программу по пересадке поджелудочной железы в Мэдисоне.

Мы сворачиваем поджелудочную железу, выжимаем ее и пересаживаем пациентам, больным диабетом.

Если бы люди перестали курить, злоупотреблять алкоголем, принимать наркотики и есть вредную пищу, то врачи, вероятно, остались бы почти без работы.

На протяжении 15 лет с 1983 года идея Соллинджера (сначала опробованная на собаках) стала главной техникой, применяемой хирургами по всему земному шару. В середине 1990-х годов Соллинджер вернулся к выведению панкреатического сока в кишечник, так как многие пациенты столкнулись с проблемами мочевыводящих путей. Я до сих пор считаю этот момент одним из важнейших в его карьере: хоть он и популяризировал дренаж в мочевой пузырь, что сыграло важнейшую роль для всей дисциплины, он стал одним из первых, кто начал публиковать статьи и читать лекции о недостатках этого метода, и в итоге убедил хирургов вернуться к дренажу в кишечник. Для этого требовалась храбрость!

Я не осуждаю своих пациентов, но считаю, что многие болезни частично связаны с выбором, который мы делаем. Если бы люди перестали курить, злоупотреблять алкоголем, принимать наркотики и есть вредную пищу, то врачи, вероятно, остались бы почти без работы.

Однако это никак не относится к пациентам с диабетом первого типа. Это ужасное заболевание развивается вне зависимости от личного выбора человека и обычно начинается в юном возрасте, когда мы наслаждаемся окружающим миром и не думаем о последствиях. А последствия диабета страшны: ампутированные конечности, слепота, заболевания сердца, почечная недостаточность и импотенция. Дети, больные диабетом первого типа, обычно худые, но в целом выглядят вполне здоровыми. Часто они ведут активную жизнь, занимаются спортом и хорошо учатся. Со стороны мы не видим, как сильно их жизнь отличается от жизни других детей. Каждый раз во время еды они должны думать о том, сколько инсулина им необходимо вколоть. Их пальцы грубеют от постоянных уколов. Во многих случаях болезнь оказывает большое влияние на становление личности. В то время как все дети на вечеринке бегут есть праздничный торт или мороженое, дети с диабетом первого типа бегут к родителям, чтобы спросить, можно ли им тоже угоститься, но в ответ всегда слышат «нет». Их будят пару раз за ночь, чтобы измерить уровень сахара в крови и убедиться, что он не упал слишком низко или не взлетел слишком высоко, пока они спали. Эти дети вынуждены быть организованными, подготовленными и внимательными к деталям. Во время приема врач всегда задает десятки вопросов, все записывает и обдумывает каждую мелочь (то же самое делают и родители).

Хотя в целом сложно доказать эффективность пересадки поджелудочной железы в плане продления жизни (в отличие от пересадки почки, которая определенно продлевает жизнь), но невозможно найти более благодарных пациентов, чем реципиенты трансплантата поджелудочной. Уровень сахара в крови больше не определяет их жизнь. Они могут есть, что хотят, спать всю ночь и не переживать, что не проснутся, и больше не называть себя диабетиками.

Не так давно мне пришлось решать, подходит ли Мэри Дж. для трансплантации поджелудочной железы. Эта приятная 45-летняя женщина пришла со своими четырьмя детьми от 2 до 14 лет. Она выглядела абсолютно здоровой, и на минуту я задумался, что она вообще здесь делает. Обычно мы не пересаживаем поджелудочную железу больным диабетом первого типа до тех пор, пока у них не развивается почечная недостаточность. Это связано с тем, что препараты, предотвращающие отторжение трансплантата, имеют так много побочных эффектов, что минусы от приема иммуносупрессивных препаратов могут свести на нет все плюсы от прекращения инъекций инсулина. Мы рассматриваем пересадку поджелудочной железы только для пациентов с лабильным диабетом[94], у которых отсутствуют ранние настораживающие проявления гипогликемии[95].

Мэри была одним из таких пациентов. Практически каждые два дня она внезапно теряла сознание. В этот момент она могла находиться на работе, в супермаркете или у себя в постели. Однажды это произошло, когда она везла детей в машине. Ее диабет настолько сложно поддавался контролю, что уровень сахара в ее крови либо взмывал вверх, либо падал так низко, что она теряла сознание. Однако в отличие от большинства диабетиков Мэри не могла поймать момент, когда уровень сахара начинал снижаться. Не было никаких признаков: ни повышенного потоотделения, ни головокружения. Уровень глюкозы в крови этой женщины взлетал и падал настолько неожиданно, что инъекции инсулина не помогали. Ее жизнь стала невыносимой.

Ситуацию можно было исправить с помощью пересадки поджелудочной железы.

В начале 1900-х годов не существовало успешных методов лечения диабета первого типа. Больных детей заставляли голодать до тех пор, пока сахар в их моче не переставал определяться. Родители надеялись, что метод лечения будет найден до того, как их ребенок умрет от истощения. В начале ХХ века стало известно, что гормон, регулирующий уровень сахара в крови (который позднее назвали инсулином), вырабатывается поджелудочной железой, но, несмотря на многочисленные попытки, выделить этот гормон не удавалось. В январе 1922 года инсулин все же был выделен и введен в пациента человеком, от которого меньше всего ждали подобного открытия. Им стал Фредерик Бантинг, хирург без какой-либо хирургической практики и опыта исследовательской деятельности. Его настойчивость и упорство (скорее всего, усугубленные посттравматическим стрессовым расстройством, возникшим во время его участия в Первой мировой войне), а также помощь двух опытных ученых, Дж. Дж. Р. Маклеода и Бертрама Коллипа, и неутомимого студента университета Торонта Чарльза Беста привели к выделению инсулина и его использованию для лечения тысяч детей, больных диабетом первого типа. В 1920–1930-х годах ученые надеялись, что инсулин даст диабетикам возможность вести нормальную жизнь (но при этом делать инъекции несколько раз в день). К середине ХХ века больные диабетом первого типа доживали до 40–50 лет, но сталкивались со страшными осложнениями, включая почечную недостаточность. Хотя открытие инсулина продлило жизнь этим пациентам, сложность измерения уровня сахара и невозможность определить, когда нужно вкалывать инсулин и в какой дозировке, оставались большими проблемами. Казалось, что пересадка поджелудочной железы помогла бы их решить.

Сложно доказать эффективность пересадки поджелудочной железы в плане продления жизни (в отличие от пересадки почки), но невозможно найти более благодарных пациентов.

К концу 1960-х годов после пересадки поджелудочной железы некоторые собаки проживали более полугода, и несколько ученых решили опробовать эту процедуру на людях. 17 декабря 1966 года команда из Миннесотского университета, включавшая Вильяма Келли и Ричарда Лиллехая (младшего брата К. Уолтона Лиллехая), провела первую пересадку поджелудочной железы 28-летней женщине. Кроме того, ей была пересажена почка, поскольку на фоне диабета у пациентки развилось почечное заболевание. Во время операции хирурги приняли решение зашить женщине проток поджелудочной железы. Кровеносные сосуды поджелудочной были сшиты с подвздошными сосудами (техника, похожая на ту, которая используется при пересадке почек). Поджелудочная железа сразу же заработала, в результате чего пациентка отказалась от инъекций инсулина и имела нормальный уровень сахара в крови вне зависимости от питания. К сожалению, она умерла через два месяца в результате отторжения органа и инфекции.

Вдохновленная пусть даже относительным успехом операции команда провела еще 13 трансплантаций поджелудочной железы в течение следующих семи лет. В девяти из них пациентам пересадили еще и почку. В большинстве случаев во время пересадки манжету двенадцатиперстной кишки пришивали к тонкому кишечнику. Хотя один пациент прожил год, остальные скончались гораздо быстрее в результате инфекции или почечной недостаточности. Стоит заметить, что в то время пересадка поджелудочной железы не считалась мерой, способной спасти жизнь, что было связано с успехом инсулина и приемлемыми результатами пересадки диабетикам одной лишь почки. Тем не менее несколько исследователей решили идти вперед, и вела их команда Миннесотского университета. К 1977 году было проведено 57 пересадок поджелудочной железы, но только один пациент прожил относительно долго. Многие погибли в результате негерметичного соединения двенадцатиперстной кишки с тонким кишечником, из-за чего хирургам пришлось убирать манжету и пересаживать только железу. Результаты трансплантации поджелудочной железы оставались неутешительными вплоть до начала использования циклоспорина в 1980-х годах, что значительно сократило случаи отторжения органа.

В начале 1900-х годов не существовало успешных методов лечения диабета первого типа. Больных детей заставляли голодать до тех пор, пока сахар в их моче не переставал определяться.

Трансплантация поджелудочной железы уникальна по сравнению с пересадкой других органов. В отличие от сердца, печени и почек, необходимых для выживания, поджелудочная железа отвечает в основном за качество жизни. Пациенты могли бы и дальше жить, делая инъекции инсулина, но они оставались бы рабами сахара в собственной крови. Став свидетелем страшных осложнений в результате пересадки поджелудочной (которые сопровождались многократными повторными операциями, дренажами, открытыми ранами), я задумался: а стоит ли игра свеч? Может, было бы проще колоть инсулин и при необходимости пересадить почку?

К 1977 году было проведено 57 пересадок поджелудочной железы, но только один пациент прожил относительно долго.

Я думал так до тех пор, пока не познакомился с реципиентами поджелудочной железы и не услышал их истории. Хоть я могу поделиться множеством услышанных историй, иногда именно самые сложные из них являются наиболее показательными.

Эль Дьябло (или синдром отсоединенного протока поджелудочной железы)

Моя первая встреча с Эль Дьябло произошла примерно восемь лет назад. Я шел в лабораторию, когда зазвонил мой телефон. На экране высветилось имя моего партнера Дженет.

«Привет! У меня сегодня безумный день, – сказала она. – Я подумала, может, ты сделаешь быструю лапароскопию? У пациента скопления воздуха после трансплантации: это может быть перфорация кишечника или язва двенадцатиперстной кишки».

Я не стал озвучивать многочисленные отговорки, крутившиеся в голове, от срочной работы в лаборатории до страшной болезни, которая меня подкосила. «Конечно, без проблем», – ответил я.

Двенадцать часов спустя я все еще находился в операционной. Ага, «быструю лапароскопию». Пациенту делали комбинированную трансплантацию поджелудочной железы и почки много лет назад. Недавно он лечился от отторжения, причем довольно успешно: органы продолжали функционировать, хоть и не так хорошо, как раньше. Уровень сахара в крови был пограничным, и почка работала не очень эффективно, поэтому в ближайшее время ему могли понадобиться инъекции инсулина и диализ.

В отличие от сердца, печени и почек, необходимых для выживания, поджелудочная железа отвечает в основном за качество жизни.

В начале недели Джей Би чинил крышу и упал с лестницы на живот. Прошло несколько дней, и боль, которая сначала была легкой, усилилась до такой степени, что мужчину пришлось отвезти в больницу. Компьютерная томография показала скопления воздуха, что свидетельствовало о перфорации кишечника. Обычно в таких случаях требуется экстренная операция.

Проникнув в его брюшную полость, мы увидели множество спаек. Скорее всего, рубцовая ткань[96], образовавшаяся после предыдущей операции, стала причиной слипания кишечника. Мы потратили несколько часов, разделяя ткани и стараясь не повредить кишки, и только потом догадались, что ни в желудке, ни в кишечнике отверстий нет. Добравшись до пересаженной поджелудочной железы, мы нашли отверстие на месте соединения двенадцатиперстной кишки с тонким кишечником. Из отверстия сочилось содержимое поджелудочной железы и двенадцатиперстной кишки («кишечный сок»). Учитывая масштабы бедствия и тяжелое состояние пациента, я понял, что поджелудочную железу придется удалить. Она плохо функционировала, и, если бы я оставил ее внутри, она бы убила Джея Би. Мне предстояло сделать резекцию участка тонкого кишечника, куда была вшита манжета двенадцатиперстной кишки, и восстановить целостность всего тонкого кишечника. Это было легко. Затем нужно было найти артерию и вену, вшитые в подвздошные сосуды и питавшие органы, которые шли вниз к правой ноге пациента. И наконец, я должен был вырезать тело и хвост поджелудочной железы.

Отделить кровеносные сосуды было практически невозможно. Все настолько спаялось, что напоминало кусок мрамора. В этом и проблема рубцовой ткани: невозможно предугадать, насколько она плотная. Обычно после трансплантации количество рубцовой ткани меньше, чем после любой другой операции, потому что иммуносупрессивные препараты предотвращают ее формирование. Однако так дело обстоит не всегда. В итоге я добрался до кровеносных сосудов и выделил их.

Восстановив целостность кишечника, я начал удалять поджелудочную железу. Она была так плотно окружена воспаленными тканями, что я, признаться, не мог понять, где железа, а где ткани, которые трогать не нужно. Удалив большой кусок желтой ткани, я установил дренаж и зашил надрез. Побеседовав с семьей Джея Би, около полуночи я направился домой.

Когда я пришел поговорить с Джеем Би на следующий день, он еще не знал, что его поджелудочную пришлось удалить. Он был слишком сонным после операции, и я решил, что сообщу ему на обходе. Эта новость опустошила его. Я объяснил, что у нас не оставалось выбора и пришлось удалить орган, чтобы спасти ему жизнь.

«Как скоро мне пересадят еще одну?» – спросил он.

Я ответил, что еще слишком рано говорить об этом, и добавил: «Давайте сейчас сосредоточимся на вашем восстановлении после операции». Перед уходом я посмотрел на дренаж: в пакете плескалась розоватая жидкость – довольно много, почти пол-литра. Хм-м-м, такого не должно быть…

Примерно в шесть утра я просмотрел карту Джея Би. Анализы были в порядке, но за ночь в пакете снова скопился почти литр жидкости. Неужели я не удалил часть поджелудочной железы? Я попросил своего друга Джона проверить жидкость на содержание амилазы, фермента поджелудочной железы. К 10:00 я получил результат: гораздо больше 1000[97]. Внутри пациента определенно остался кусок поджелудочной, из которого сочилась жидкость. Я надеялся, что отделение жидкости прекратится, из-за отсутствия притока крови орган должен был отмереть. Однако зомби-поджелудочная продолжала жить. В течение следующих дней из пациента струился панкреатический сок. Я размышлял о повторной операции и обсудил это с ним.

«Я знал, что не нужно было вырезать мою поджелудочную», – сказал он.

Пока я мучился мыслью, как поступить, получил сообщение от Джона: «Не поверишь, что теперь сочится из Джея Би. Кишечный сок». Протечка была в том месте, где я сшил кишечник. А что удивительного? Анастомоз (место соединения) три дня купался в панкреатическом соке.

Следующая операция прошла не намного лучше предыдущей. Мне казалось, что в теле пациента разорвалась бомба. Я пробрался к тонкому кишечнику, распорол анастомоз и повторно наложил швы. Затем около часа я пытался найти и удалить любую ткань, напоминавшую поджелудочную железу. Я позвал коллегу с многолетним опытом проведения операций на этом органе-монстре, и вместе мы удалили еще больше тканей. Когда внутри Джея Би уже точно не должно было остаться следов поджелудочной, я зашил надрез, оставив дренажную трубку.

Когда я взглянул на дренаж следующим утром, тот как будто издевательски расхохотался мне в ответ: в пакете скопилась та же жидкость и в том же количестве. Я направил пациента на компьютерную томографию и увидел на снимке виновного – маленький кусочек поджелудочной железы размером не больше мяча для гольфа. Когда я показал снимок коллегам, доктор Соллинджер прошептал: «Эль Дьябло».

Проблема рубцовой ткани в том, что невозможно предугадать, насколько она плотная. После трансплантации ее количество меньше, чем после любой другой операции, из-за иммуносупрессивных препаратов.

Это название Соллинджер услышал на конференции в Южной Америке. Так обозначали ситуации, при которых проток поджелудочной железы разрывался, отделяя кусок органа, в результате чего из остатков железы начинал вытекать панкреатический сок. Соллинджер сказал, что мне придется вернуться в операционную.

Я решил подождать еще несколько дней и получил очередное сообщение от Джона: «Как думаешь, что вытекает сейчас?» Я мог только догадываться. «Дерьмо, – ответил он. – В дренажной трубке дерьмо».

Обратно в операционную, дубль три. На этот раз Эль Дьябло изрыгнул свои ядовитые соки через стенку кишки. Я удалил большой участок кишки и сформировал стому (отверстие). Джей Би теперь должен был ходить с калоприемником. Я убрал еще немного ткани, похожей на поджелудочную железу, и снова позвал на помощь коллегу. Будучи уверенным, что на этот раз мы удалили все, я установил дренажную трубку. Перед тем как зашить пациента, я обратил внимание на плохое состояние фасции – оболочки вокруг мышц, защищающей послеоперационные раны. Из-за многочисленных операций, а также протечки каловых масс и токсичных соков она была разрушена и грозила проблемами с заживанием шва.

Следующий день: постель Джея Би, дренаж, Эль Дьябло. Я вернулся в свой кабинет и включил песню «Роллинг Стоунз» «Сочувствие к дьяволу». Вслушиваясь в слова, я чувствовал себя все более беспомощным:

  • Рад тебя видеть,
  • Думаю, ты знаешь, как меня зовут.
  • Тебя сбивает с толку
  • Природа моей игры.

Как, черт возьми, мне решить эту проблему?

Несколько дней спустя: операционная, Джей Би, текущие соки. В этот раз я не мог даже попасть в его брюшную полость: так прочно все спаялось. В итоге мне удалось проделать узкий тоннель в том месте, где могли прятаться остатки железы. Я чуть не лишился рассудка, пока удалял ткани и отправлял их патологоанатому. Я думал: «Умри, зомби, умри!» К счастью, третий образец ткани оказался поджелудочной железой. Я продолжал посылать образцы тканей до тех пор, пока все результаты не стали отрицательными. Теперь поджелудочная должна была исчезнуть. Так и произошло.

На следующий день никакого отделения жидкости не было, что могло считаться хорошим знаком. Однако почка пациента отказала, и нам пришлось начать диализ. У него появились пролежни, ходить он не мог. Тем не менее через несколько месяцев ему удалось восстановиться и отправиться в реабилитационный центр. Позже у него открылась незаживающая язва на стопе, которая привела к ампутации ноги ниже колена. Каким-то образом Джей Би пережил и это и в итоге поехал домой. Хоть почка и работала посредственно, с диализа его сняли. Шесть месяцев спустя мне передали, что Джей хочет встретиться со мной. Когда он пришел, я с трудом его узнал. Он был очень худым, выглядел на 90 (в возрасте 60) и не имел ноги, но при этом улыбался и сердечно благодарил меня за спасение жизни.

Затем он спросил: «Когда мне сделают пересадку поджелудочной?»

Этот дьявол чуть не убил его. Как он мог желать снова с ним столкнуться? Я ответил, что его даже не рассматривают в качестве кандидата (он был слишком стар и пережил многое) и что никто не возьмется его оперировать.

Он не удивился и добавил: «Лучше бы она осталась внутри. Я не хочу снова стать диабетиком. Проще было бы умереть». И он действительно умер примерно через полгода.

Вы никогда не встретите более благодарного пациента, чем больной диабетом первого типа, которому пересадили поджелудочную железу. Вне зависимости от осложнений, которые может спровоцировать этот дьявол, люди почти всегда хотят повторной трансплантации. Конечно, пересадка почки спасает жизнь и дает возможность прекратить диализ, который является адом на земле. Конечно, реципиенты почки тоже благодарны, однако в поджелудочной железе есть что-то особенное. Это поистине дьявольский орган.

Невозможно передать словами облегчение, которое испытывают пациенты, получая новую поджелудочную и избавляясь от груза болезни.

Тем не менее в настоящее время пересадка поджелудочной железы остается одной из лучших операций, какие мы проводим. Невозможно передать словами облегчение, которое испытывают пациенты, получая новую поджелудочную и избавляясь от груза болезни. После мучительных наблюдений за уровнем глюкозы, ограничений в питании, запасов инсулина и сладких батончиков, тревог о том, как бы не упасть в обморок, и пробуждений каждые два часа ради измерения уровня сахара в крови новая поджелудочная железа дарит пациентам такое чувство свободы, какое не дарит ни одна трансплантация.

9

Современный Прометей. Пересадка печени и Томас Старзл

Миф о Прометее говорит, что все горести мира находятся в печени. Однако нужно быть храбрым человеком, чтобы принять такую страшную правду.

Франсуа Мориак. «Le noeud de vipres (1932)»

Будь спокойным, сильным и терпеливым. Встречай поражения и разочарования храбро. Поднимайся навстречу жизненным испытаниям и никогда не сдавайся от отчаяния. В опасностях и неприятностях придерживайся своих принципов и идеалов. Aequanimitas!Уильям Ослер

Мэдисон, Висконсин, 02:30

«Осторожно, Бобби. Из этих вен кровь просто хлещет».

Склонив голову, я наблюдал за тем, как мой коллега Бобби осторожно отделяет ткань печени от полой вены. Я не мог помочь ему, потому что обеими руками держал гигантскую циррозную печень, чтобы он мог работать под ней. Спина ужасно болела, а левая рука онемела. Мы провели в операционной примерно три часа, и нам предстояло еще очень много работы. Мы уже отделили сосуды и желчный проток, идущие в печень, а теперь отделяли печень от полой вены.

Полая вена – это гигантский сосуд, по которому кровь со всего тела поступает обратно в сердце. Печень тесно оплетает нижнюю полую вену кровеносными сосудами, которые несут кровь из печени в нее. Иногда в печень входит до 50 вен, и повреждение одной из них может привести к сильнейшему кровотечению. Разумеется, хирурги привыкли к этому и всегда имеют под рукой два отсасывателя.

Бобби мастерски проделал работу по отделению печени от вены. Мы готовились извлечь орган, который удерживали три большие печеночные вены, формировавшие верхнюю манжету. Внутри печени находился трансъяремный внутрипеченочный портосистемный шунт (ТВПШ[98]) – огромная соломина, которую радиологи ввели через правую печеночную вену, чтобы сократить сопротивление тока крови в этой плотной циррозной печени. Позволяя крови попасть в печень, ТВПШ устранил всю жидкость, накопившуюся в животе пациента, пока тот ждал донорский орган.

Мне удалось надеть на полую вену зажимы, однако верхний зажим частично захватывал ТВПШ, мешая его извлечению. Я надрезал правую печеночную вену, увидел ТВПШ и обнажил его посильнее, а Бобби поправил зажим.

«Ты готов, Бобби?»

Перед операцией мы отрепетировали свои движения, и он сильнее схватился за зажим. Я попросил медсестру опустить голову пациента, чтобы предотвратить попадание воздуха в легочную артерию и не допустить продвижения воздушного эмбола в мозг. Это редкое, но смертельно опасное осложнение может возникнуть, когда при рассечении большой вены, например печеночной, давление воздуха снаружи вены превышает давление крови, возвращающейся к сердцу. Такое может произойти во время операций на печени. Опускание головы позволяет пузырькам воздуха задерживаться в сердце, а не попадать в легочную артерию.

«Вот так», – сказал я спокойно и снял верхний зажим. Когда кровь стала заполнять операционное поле, Бобби еще сильнее сдавил свой зажим. ТВПШ приподнялся, и я снова поместил зажим на полую вену. Прежде чем начать радоваться, я услышал, что кто-то сказал из-за драпировки: «Ой-ой, большой сгусток в сердце. Сердце останавливается. Пора начинать сердечно-легочную реанимацию».

Иногда в печень входит до 50 вен, и повреждение одной из них может привести к сильнейшему кровотечению.

Проклятье. Возможно, я был слишком уверен в себе. Мы опустили вниз ретракторы, и Бобби начал сердечно-легочную реанимацию, а я думал о предстоящем разговоре с женой и детьми пациента. Я представлял себе их лица в тот момент, когда скажу им, что он не выжил.

Несмотря на такие мысли, я чувствовал себя удивительно спокойно и отчужденно. Примерно через 10 минут, когда все мы успели насквозь пропотеть, сердце пациента снова забилось. Кровяное давление нормализовалось.

Примерно минуту мы стояли, дрожа и сомневаясь, как поступить дальше. Стоит ли брать донорскую печень и пересаживать ее? Функционирует ли его мозг? А вдруг мы лишь зря потратим орган, который могли бы отдать кому-то другому?

Бобби прервал молчание. «Открывай новую печень, – сказал он. – Дай мне иглу». «Хорошо, давай сделаем это», – ответил я.

Не беспокойтесь, все закончилось благополучно. Пациент был ветераном, а убить ветерана невозможно.

Питтсбург, 2016 год

Мой будильник был заведен на 06:00, но в 05:00 я уже проснулся. На этот раз дело было не в бессоннице – я просто находился в радостном волнении. Не каждый день встречаешь одного из своих героев. Я встал с постели, открыл рюкзак, достал потрепанную копию «Люди-конструкторы»[99] и открыл первую главу. Хотя я и читал эту книгу много раз, мне хотелось освежить ее в памяти. Мне казалось, что чем больше я узнаю о докторе Томасе Старзле, тем легче ему будет открыться мне. Я переписывался с ним много раз за последний год, но мне понадобилось немало времени, чтобы убедить его встретиться со мной. Он охотно отправлял мне копии своих статей по трансплантологии и краткую информацию, уже доступную в медицинской литературе, об отцах-основателях этого направления в хирургии, но мне хотелось получить от него кое-что другое. Я хотел понять, как он смог добиться таких успехов: он усердно работал над тем, что другие считали невозможным, несмотря на смерть многочисленных пациентов, в основном детей, на операционном столе. Меня интересовало, как ему удалось превратить эту сопротивляющуюся область в клиническую реальность. Он добился успеха, несмотря на всеобщее осуждение и бесконечные петиции коллег, в которых они называли его убийцей и призывали отстранить от работы. Конечно, кто-то скажет, что тем пациентам все равно предстояло умереть, поэтому проблема была невелика. Но это не так. У меня на руках умирали пациенты. Мне приходилось выходить из операционной к родственникам больного, молча смотревшим на меня, пока мой холодный и безжизненный пациент лежал на столе, а из надреза на его теле текла на пол кровь. Мне доводилось сообщать родственникам о смерти их любимого человека, и я не представляю, как мысль, что пациент все равно умер бы, может утешить.

У меня на руках умирали пациенты. Мне приходилось выходить из операционной к родственникам больного, молча смотревшим на меня, пока мой холодный и безжизненный пациент лежал на столе, а из надреза на его теле текла на пол кровь.

Был ли Томас Старзл из той же плоти и крови, что и я? Долгое время я считал, что нет. А потом нашел в его мемуарах цитату, неприметно спрятавшуюся на страницах 59–60:

«Правда гораздо более горькая, чем можно себе представить. За последние шесть лет я отточил свои хирургические навыки, но таил в себе тревоги, о которых не мог говорить открыто более 30 лет, пока не перестал оперировать. Я очень боялся подвести пациентов, которые доверили мне свое здоровье и жизнь… Даже перед простыми операциями я обращался к книгам, чтобы не допустить ошибок… Затем, охваченный волнением, я шел в операционную, где практически не мог действовать, пока операция не начиналась».

Далее он писал:

«Позднее, когда я признался близким друзьям, что не люблю оперировать, они не поверили мне, решив, что я шучу. Большинство моих знакомых хирургов могли защитить себя, либо рационализировав совершенные ими ошибки, либо быстро стерев из памяти тяжелые воспоминания. Я не мог этого сделать. Вместо того чтобы забывать о неудачах, я запоминал их навсегда. В итоге я понял, что эмоционально не готов быть хирургом и справляться со всеми жестокостями».

Как мог человек с такими чувствами выбрать подобный путь? Почему он решил учиться в совершенстве проводить операции, за которые никто другой не брался, понимая, что пациенты точно не выживут? Более того, ему приходилось быть свидетелем не просто смерти, а кровавого месива, напоминавшего место преступления Джека-потрошителя. Мне хотелось понять мотивы Старзла, но я не знал, позволит ли он мне сделать это. Кроме того, Старзлу недавно исполнилось 90. Вспомнит ли он ранние дни трансплантологии? Сможет ли рассказать мне об эмоциях, которые испытывал в начале своей карьеры?

Позднее тем же днем я стоял у здания напротив огромной стройки и смотрел на выцветшую дверь, расположенную между книжным магазином и индийским рестораном. Дело происходило на Пятой авеню в Питтсбурге. Не знаю, что я себе представлял. Сияющую золотую дверь с резной ручкой? Ну, хотя бы стеклянные двери Института трансплантологии. Черт возьми, целый Институт трансплантологии Питтсбургского университета был назван в честь этого человека, а он жил в таком ветхом доме. Такова жизнь в сфере академической медицины.

Я зашел внутрь и стал подниматься по крутой лестнице на второй этаж. Наверху стоял улыбающийся пожилой мужчина в блейзере и галстуке. Пройдя еще несколько ступенек, я наступил на влажную лужу рвоты, и Старзл сказал: «Там что, рвота? Чулу, похоже, плохо себя чувствует».

Поднявшись наверх, я увидел виновника: золотистый ретривер наблюдал за посетителем. Я вспомнил, что Старзл был любителем собак, хоть ему и пришлось погубить множество этих животных на заре трансплантологии, чтобы отточить технику операции.

Он, должно быть, понял, о чем я думаю, и заметил: «Одно я знаю точно: собак я люблю».

Мы зашли в его кабинет, просторную комнату со скрипучими половицами и немногочисленной мебелью: несколькими складными стульями, большим столом, придвинутым к стене, увешанной рукописями и статьями. Именно на потрепанном диване в углу наш герой трансплантологии начал свою историю. Томас Старзл родился 11 марта 1926 года в Ле Марсе, Айова. Его отец владел местной газетой и был весьма успешным научным фантастом. Мать доктора Старзла до его рождения работала хирургической медсестрой, и это определенно повлияло на его решение стать хирургом. Он рос под тенью Великой депрессии, что научило его верить в тяжелый труд, покорно склонять голову перед трудностями и работать часами, а также нести ответственность перед семьей и людьми вокруг. Старзл никогда не жаловался на свою долю, но отчаянно мечтал уехать из маленького городка.

После службы на флоте доктор Старзл в 1947 году поступил в Медицинскую школу Северо-Западного университета в Чикаго, а затем провел четыре года в больнице Джона Хопкинса. Там ему пришлось нелегко. В то время хирургические программы имели пирамидальную структуру, и большинство резидентов были уволены. Спустя четыре года Старзлу сообщили, что он не сможет окончить свое обучение в «Хопкинсе», но он не очень огорчился. Он был готов уехать из Балтимора.

Печень уникальна своей способностью восстанавливаться после повреждений. Если отрезать половину печени человека, орган регенерируется в течение нескольких недель или месяцев.

Следующие два года он провел в Мемориальной больнице Джексона при Майамском университете, где провел около 2000 операций. Ему удалось организовать собственную лабораторию, в которой он начал свой первый исследовательский проект на тему печени.

Печень уникальна своей способностью восстанавливаться после повреждений. В отличие от клеток любых других плотных органов гепатоциты, или клетки печени, могут увеличиваться в размерах и делиться. Если отрезать половину печени человека, орган регенерируется в течение нескольких недель или месяцев. Возможно, «регенерируется» не совсем подходящее слово: она не отрастет, как хвост у ящерицы или лягушки. Однако благодаря комбинации роста клеток[100] и их деления печень восстановит первоначальные размеры и функции. Этот феномен удивителен.

Тем не менее, если значительная травматизация происходит в течение длительного времени, печень может уменьшиться и покрыться рубцовой тканью. Она потеряет свою способность к регенерации, и ее структура начнет все сильнее деградировать. Последняя стадия разрушения называется циррозом. Цирроз имеет два опасных последствия. Во-первых, печень перестает производить различные белки и отвечать за факторы свертывания крови. Она уже не может нейтрализовать отходы и расщеплять различные вещества, которые проходят через нее на пути из кишечника. Это приводит к спутанности сознания и спонтанному кровотечению у пациентов. Печень также может потерять способность производить и дренировать желчь, из-за чего у пациентов развивается желтуха. Во-вторых, покрытая узлами и уменьшенная в размерах печень (какой она почти всегда становится на этапе цирроза) препятствует нормальному току крови. Если в норме через воротную вену протекает много крови, то в случае цирроза из-за сильного сопротивления органа ее количество резко сокращается. Задержка крови ведет к увеличению в размерах и без того огромной вены и току крови в противоположном от печени направлении. В результате многие мелкие вены, отходящие от воротной, расширяются. Это также касается вен, которые идут вдоль пищевода и оплетают его. Все это может привести к разрывам сосудов, что крайне опасно для жизни: в больницу привозят пациентов, которых обильно рвет кровью, а затем они быстро умирают на глазах врачей. Второе осложнение, возникающее в результате нарушенного тока крови в воротной вене, – асцит, или скопление жидкости (не крови) в брюшной полости пациента, количество которой иногда превышает 10 литров. Пациенты с печеночной недостаточностью имеют характерную внешность: отеки, желтую кожу и большой живот, как на девятом месяце беременности.

В 1955 году врачи мало что могли предложить пациентам с циррозом печени и кровотечением из пищевода. Был разработан ряд операций, которые направляли кровь от органов брюшной полости к сердцу в обход печени. Старзл участвовал в одной из таких операций в Майами, и, к его удивлению, когда кровь была направлена в обход печени, пациент излечился от диабета. Старзл был поражен таким результатом и решил изучить этот феномен на животных. Узнав, к своему полному разочарованию, что в Майами нет большой лаборатории для работы с животными, Старзл организовал свою собственную лабораторию в пустом гараже, расположенном недалеко от больницы. «Одолжив» в больнице оборудование, он попросил свою жену и одного из младших резидентов ухаживать за животными. Он ловил собак у городского пруда, делал их диабетиками с помощью химикатов, токсичных для клеток поджелудочной железы, производящих инсулин (бета-клеток), а затем оперировал животных, пуская кровь в обход их печени. Как ни странно, диабет… усугубился.

В 1955 году врачи мало что могли предложить пациентам с циррозом печени и кровотечением из пищевода.

Старзл чувствовал, что не может проверить свою гипотезу без полного извлечения печени, поэтому разработал технику гепатэктомии[101]. Разумеется, собаки проживали максимум сутки, но это был первый шаг Старзла на пути к трансплантации печени. Позднее в своей книге он писал: «Важнейшим последствием операции по удалению печени стало осознание того, что в пустое место из-под органа можно установить (довольно легко, как мне казалось) новую печень. В действительности половина операции по пересадке печени заключалась в гепатэктомии. Вторая половина состояла во вшивании новой печени». Он стал одержим своей идеей.

Уехав из Майами, Старзл в 1958 году вернулся в Северо-Западный университет. Он решил провести еще год, практикуясь делать операции на органах грудной полости. Старзл понимал, что его страсть – пересадка печени, но его пугала идея ее проведения, поэтому он предпочитал исследования. Во время практики в Северо-Западном университете он пересаживал печень собакам в своей лаборатории (без помощи ассистентов). Ни одна собака не выжила. Все оказалось сложнее, чем он предполагал. Окончив обучение, Старзл согласился остаться в Северо-Западном университете, чтобы продолжить свое исследование. Получив несколько национальных грантов, он добился успеха. Старзл не только разработал технику, которая могла подойти для трансплантации печени от человека человеку, но и наконец познакомился с другими исследователями, работавшими в сфере трансплантологии.

Примерно в то же время Мур в «Бригаме» также исследовал печень. Он собрал команду и провел множество трансплантаций собакам. Его ранние попытки тоже были неудачными, поскольку собаки не могли вынести пережатие полой и воротной вен, что в то время было необходимо для извлечения печени.

Старзл и Мур нашли одинаковое решение этой проблемы. Они стали использовать пластиковые трубки и пускали кровь от нижних конечностей в вену на шее, которая ведет к сердцу. Таким образом, когда они пережимали полую вену, кровь обходила пережатый сосуд и возвращалась в сердце. (Некоторые хирурги до сих пор пользуются этой техникой.) Как только проблема была решена, обе группы стали успешно пересаживать печень собакам – и постепенно отмечали улучшения в статистике выживаемости. Разумеется, ни одна группа не использовала иммуносупрессивные препараты, потому что тогда они еще не применялись. Хотя все трансплантаты отторгались примерно через неделю, в течение этого времени жизненные показатели собак приходили в норму, и животные вели себя как обычно.

На ежегодной встрече Американской хирургической ассоциации Фрэнни Мур рассказал о проделанной в «Бригаме» работе. Все восторгались его описанием пересадки печени до тех пор, пока слово не взял Том Старзл. Старзл вспоминал:

«Мой подход всегда определялся первоначальным интересом к тому, как влияет кровь из воротной вены (и инсулин) на печень. Более чем в 80 экспериментальных трансплантациях я систематически пробовал различные способы восстановления кровоснабжения пересаженной печени и установил, что печень с нормальным притоком крови из воротной вены функционирует лучше, чем печень без такого притока. На тот момент нашим самым большим достижением стало то, что 18 собак прожили дольше четырех дней, а одно животное прожило двадцать с половиной дней. Я понял, что мы обогнали бостонскую команду».

Именно на таких национальных конференциях исследователи делились идеями, и Томас Старзл медленно, но верно завоевал признание в области трансплантации печени. Именно на встрече Американской хирургической ассоциации стало известно о текущих экспериментах (в Ричмонде, во главе с Дэвидом Юмом, и в «Бригаме») с использованием химического иммуносупрессанта 6-меркаптопурина. Старзл понял, что химическая иммуносупрессия – это следующий шаг в трансплантологии. Чтобы сделать пересадку печени реальностью, ему нужно было сначала овладеть техникой пересадки почки, а затем разобраться с иммуносупрессией.

В декабре 1961 года Старзл переехал в Денвер, где его назначили главным хирургом Денверского медицинского центра для ветеранов. Через три месяца после начала работы он провел свою первую пересадку почки. Учитывая плохие результаты предыдущих операций того времени, он был достаточно умен, чтобы начать с пары однояйцевых близнецов. Он понимал, что ему необходимо зарекомендовать себя в медицинском сообществе с помощью хотя бы одного хорошего результата, прежде чем погрузиться в сумасшедший мир иммуносупрессии 1960-х годов.

К тому моменту как Старзл совершил пересадку почки в 1962 году, Мюррей, работавший в «Бригаме», уже сообщил об успешной трансплантации почки между разнояйцевыми близнецами и ввел в использование на людях иммуносупрессант азатиоприн. В том же году трансплантат от умершего донора впервые не был отторгнут телом реципиента.

Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока не заглянешь внутрь тела.

Хотя Мюррей продвигался очень быстро, а Юм и Калн активно проводили трансплантации в своих центрах, Старзл совершил прыжок с разбегу. Калн и Мюррей определили, что азатиоприн эффективен при пересадке почки, но именно Старзл понял, что сочетание азатиоприна с высокими дозами стероидов дает лучшие результаты, чем один азатиоприн. В те годы многие исследователи внесли свой вклад в трансплантологию, но Старзл с его большой хирургической нагрузкой, способностью продвигать новые протоколы и одержимостью ведения записей всех результатов сыграл огромную роль.

Добившись успехов в области пересадки почек, Старзл понял, что пора начинать трансплантацию печени в клинических условиях.

Встающий Прометей

Мне нравится то чувство, которое возникает, когда я пробираюсь сквозь брюшину и вижу литры лишней жидкости пивного цвета и съежившуюся печень. Никогда не знаешь, как пройдет трансплантация, пока не попадешь внутрь тела. Но вид маленькой подвижной печени, плавающей в жидкости, доказывает, что все усилия не напрасны.

«О’кей, ребята, приступаем. Если я не облажаюсь, мы закончим максимум через четыре часа».

Так проходила трансплантация печени 10 лет назад, когда пациентам было гораздо легче получить трансплантат. Сегодня из-за изменений в политике распределения трансплантатов печени по региону наши пациенты должны быть совсем больными, чтобы получить драгоценный орган. Эти изменения справедливы, но они определенно усложнили мою работу.

«Вперед, Элиот, – сказал я. – Давай приступать. Мне очень хочется убраться отсюда сегодня». Элиот уже закончил хирургическую резидентуру и второй год работал в штате.

Мы извлекли печень за час. «Открывай новую печень», – велел Элиот, когда мы с ним поменялись местами. Элиот – левша, поэтому нам приходилось меняться, чтобы он мог сделать анастомоз верхней полой вены.

Мы достали новую печень, блестящую и идеальную, полную противоположность узловатой и усохшей печени больного, которую только что отправили патологоанатому. Элиот начал вшивать верхнюю манжету. В этот момент нам не требовалось обсуждать ход операции: Элиот знал каждый шаг и понимал, чего я хочу. Печень подошла идеально. Сначала он вшил заднюю стенку, затем переднюю, а я следовал за каждым наложенным стежком, придерживая нить, чтобы она не путалась. Дойдя до конца, он завязал узел, и мы переключились на воротную вену. Я снова ассистировал Элиоту, пока тот накладывал шов проленовой нитью 6–0. Чтобы вшить печень, нам понадобилось около 35 минут, после чего мы убрали зажимы и восстановили кровоток. Печень приобрела красивый розовый цвет, состояние пациента оставалось стабильным. Затем мы взглянули на печеночную артерию – она легла прекрасно. Я посмотрел на часы и улыбнулся: было всего 18:30. Я мог вернуться домой до того, как дети лягут спать (это моя ежедневная мечта).

Сегодня пациенты должны иметь серьезные проблемы со здоровьем, чтобы получить донорский орган.

«Что такого сложного в пересадке печени? – спросил я у Элиота. – Почему у Старзла было так много проблем?» Мы рассмеялись, вспомнив предыдущую пересадку, занявшую 12 часов. Никогда не знаешь, как все пройдет.

Первого марта 1963 года Томас Старзл провел первую пересадку печени человеку. Реципиентом был Бенни Солис, трехлетний мальчик, которому не повезло родиться с атрезией желчевыводящих путей. При таком заболевании желчевыводящие пути, которые в норме объединяются и выводят желчь из печени в кишечник, не формируются. Коварство этой болезни для родителей состоит в том, что младенцы при рождении выглядят нормально. Исключение составляет желтуха, которая либо диагностируется сразу после появления на свет, либо развивается через пару недель. Поскольку у половины новорожденных есть неонатальная желтуха, которая проходит сама по себе, родителям Бенни, скорее всего, сказали не беспокоиться. Со временем стало ясно, что с ребенком не все в порядке: возможно, у него был светлый стул и темная моча, или сохранялся желтый оттенок кожи, или малыш постоянно плакал из-за зуда. Анализы подтвердили худшие опасения.

1 марта 1963 года Томас Старзл провел первую пересадку печени человеку. Реципиентом был Бенни Солис, трехлетний мальчик, которому не повезло родиться с атрезией желчевыводящих путей.

В то время диагноз «атрезия желчевыводящих путей» был синонимичен смертному приговору. Когда Старзл встретился с трехлетним Бенни, у ребенка был желтый цвет кожи, большое количество лишней жидности и расширенные сосуды – результат неспособности крови из воротной вены протекать через цирротическую печень. Печень Бенни функционировала настолько плохо, что в крови отсутствовали факторы свертывания крови, необходимые для остановки кровотечения во время операции.

На момент встречи Старзл провел 200 пересадок печени собакам с использованием преднизона и азатиоприна. Ему удалось добиться нормальных показателей краткосрочной выживаемости. Он также провел четыре пересадки почек между разнояйцевыми близнецами, применяя те же иммуносупрессанты, и все реципиенты прожили минимум четыре месяца к 1963 году. Бенни был подходящим кандидатом на трансплантацию. Старзл писал:

«Главная сложность заключалась в самой операции, которая была значительно труднее трансплантации почки. Никакая подготовка не могла помочь в выполнении этой тяжелейшей задачи. Нам потребовалось несколько часов, только чтобы сделать надрез и войти в брюшную полость. Каждый участок ткани содержал маленькие вены под большим давлением, что было связано со сдавлением воротной вены большой печенью. Печень Бенни была покрыта рубцовой тканью, образовавшейся после операций, проведенных ребенку вскоре после его рождения. Кишечник и желудок спаялись с печенью, образуя массивный кровянистый конгломерат. Хуже всего было то, что кровь Бенни не сворачивалась. Факторы, необходимые для этого процесса, практически не определялись. Он истекал кровью, пока мы отчаянно пытались остановить кровотечение. Мы не смогли завершить операцию. Бенни было всего три года, но в его жизни не случилось ни одного счастливого дня. Его зашили и завернули в белую простыню, после того как рыдающая медсестра омыла тело. Из места, наполненного стерильной надеждой, его унесли в холодный и негигиеничный морг. Вскрытие не помогло нам понять, что мы сделали не так. Хирурги долгое время оставались в операционной: все сидели на низких стульях вдоль стен и молчали. Пришли санитарки и стали мыть пол. Нам нужно было готовиться к следующей операции».

«Все плохо. Определенно, все плохо», – я пробормотал эти слова тихо, но знал, что все в операционной меня услышали. Когда во время операции все идет не по плану, я понижаю голос. Я никогда не кричу, но присутствующие осознают серьезность ситуации, когда шутки прекращаются. Они выключают громкую музыку и пытаются прислушаться к моему бормотанию.

Было около двух часов ночи, и мы с Полом (трансплантологом, работавшим второй год) только что восстановили поступление крови в печень. Именно в этот момент все пошло не так.

Мы узнали о доступной печени чуть раньше в тот же день. Орган принадлежал пожилому донору, мужчине слегка за 70. Ему предварительно делали биопсию печени, и результаты оказались хорошими. Печень пожилого донора может работать исправно, но операция по пересадке должна пройти гладко: таким органам не нравится долгое время быть в холоде, они хотят искупаться в крови как можно скорее.

Реципиент Тито поступил в отделение прошлой ночью, и я решил заглянуть к нему, прежде чем получить для него печень. Он сидел в кресле с кислородной маской на лице и катетером, выходящим из мочевого пузыря. Его дочь смотрела на него очень обеспокоенно и нежно. Тито выглядел слабым, хрупким и изможденным, но обходился без искусственной вентиляции легких, сидел самостоятельно и улыбнулся, когда я вошел. После того как мы обменялись любезностями, я сообщил, что у меня есть для него печень.

Все заликовали: это означало, что Тито будет жить. Я рассказал, что это большая операция с высоким риском смертности. Я произносил эти слова множество раз.

Гепатэктомия прошла неплохо. Мы без особых проблем отделили артерию, воротную вену и желчевыводящий проток. Затем отделили печень от полой вены, пережали ее выше печени, рядом с диафрагмой, и ниже, на уровне почек. Пришла пора приступать к извлечению органа.

Кишечник сильно раздулся из-за того, что венозный дренаж, идущий через воротную вену, был пережат. Я понимал, что будет непросто вшить новую печень из-за малого объема доступного пространства, но уже ничего не мог с этим поделать. Я поместил зажимы на полую вену, и мы стали извлекать орган. Затем открыли новую печень (это значит, что медсестра достала ее из холодильника, вскрыла внешний пакет и принесла печень во внутреннем стерильном пакете; каждый орган упаковывается в три стерильных пакета для защиты).

Печень пожилого донора может работать исправно, но операция по пересадке должна пройти гладко: таким органам не нравится долгое время быть в холоде, они хотят искупаться в теплой крови как можно скорее.

Она оказалась гораздо крупнее, чем я ожидал. Мы поместили ее в пациента и стали вшивать. Меня беспокоило практически полное отсутствие рабочего пространства из-за большой печени, раздутого кишечника и диафрагмы, сильно отвисшей из-за жидкости, скопившейся с правой стороны грудной клетки (такое часто случается при циррозе). Проклятье, я думал, все будет проще. Я решил не расширять разрез и оставить все как есть. Пока я с силой отводил печень назад, Пол сшивал полые вены донора и реципиента. Как только мы закончили с анастомозом, я поместил зажим на вену донора со стороны печени и освободил вену реципиента. Возникло небольшое кровотечение, которое мы остановили, но в целом все выглядело нормально. Состояние пациента стало более стабильным без зажимов на полой вене. Мы снова включили музыку, сшили воротные вены донора и реципиента конец в конец и подготовились к реперфузии. Команды анестезиологов и медсестер стояли в ожидании. Мы ополоснули печень сначала физраствором, а затем кровью и сняли зажимы.

Сначала все шло хорошо, но внезапно открылось обильное кровотечение. Мы с Полом поднесли отсасыватели к анастомозу полой вены, но крови было так много, что мы ничего не видели. Именно в этот момент я сказал: «Все плохо. Определенно, все плохо».

Я тихо сообщил анестезиологам, что у нас большие проблемы, и попросил медсестер позвать одного из моих коллег. Каким-то чудом нам удалось вернуть зажимы на полую и воротную вены. Теперь пересаженная печень была лишена притока крови.

Как только мы пережали сосуды, кровотечение прекратилось, и нашим глазам предстала не очень хорошая картина. Вся верхняя часть полой вены донорской печени была повреждена. На ней виднелись многочисленные продольные разрывы (швы сдвинулись и разорвали вену на длинные куски). Между стежками было больше воздуха, чем ткани. Мы оказались в ужасной ситуации. Возможно, мне следовало извлечь печень и попытаться исправить положение вне тела пациента, используя сосуды из банка, а затем вернуть орган на место. Пока я размышлял, анестезиолог Сергей сообщил, что ситуация критическая. Тито в любой момент могла потребоваться реанимация. Я представил себе дочь пациента: она так радовалась, когда узнала, что отцу пересадят печень.

Ко мне присоединился коллега Дэйв, сильно впечатленный произошедшим, и мы стали вместе ломать голову, как поступить. Нельзя было просто стоять и смотреть, как Тито умирает. Каким-то образом нам в голову пришла сумасшедшая идея, которая еще ни разу не применялась на практике.

Я поместил боковой зажим на полую вену прямо под печенью. Затем сделал надрез в полой вене над зажимом и вшил внутрипеченочную полую вену донора в полую вену реципиента. Это заняло примерно 10 минут. Мы сняли зажимы, и кровь свободно потекла. После этого я наложил скобы на верхнюю часть полой вены сосудистым степлером. Хирургическое кровотечение почти остановилось. Успех. Мы перенаправили кровь: вместо того чтобы протекать через донорскую печень и направляться вверх, она теперь стекала через печень вниз, но все равно попадала в полую вену реципиента.

Однако мы продолжали плавать в крови. Было около пяти часов утра. Мы работали всю ночь, и пациент пребывал в критическом состоянии уже два часа.

«Это не поможет», – Сергей озвучил мысль, которая всем и так была очевидна.

Донорская печень выглядела ужасно: она была потрепанной, распухшей и бледной. Жизненные показатели Тито упали, и было маловероятно, что он выживет, что бы мы ни предпринимали. Новая печень вообще не функционировала. Я велел медсестрам найти семью пациента. Я хотел предупредить родственников, что он не выживет. Почему-то мне казалось важным сообщить им это до того, как все будет кончено. По крайней мере, пока он еще был жив.

Тебя посещает ужасное чувство беспомощности, когда ты покидаешь операционную, понимая, что пациент умрет. Меня мучила мысль, что если бы операцию проводил кто-то другой (скажем, Тони или Дэйв), то этого могло не произойти. Я вышел в зал ожидания перед операционной и увидел вдалеке Оринду, дочь Тито. Я был так изможден, что почти не мог шагать, но чувствовал, как она выжидающе смотрит прямо на меня, пытаясь догадаться, что я хочу ей сказать.

Я сел рядом с ней.

– Дела плохи. Нам удалось вшить печень, но затем в кровеносных сосудах появились разрывы. Ваш отец потерял много крови, и его состояние нестабильно. Я не думаю, что он выживет, – сказал я.

Вот так. Дело было сделано. Я увидел в ее глазах слезы, но она взяла себя в руки.

– Он еще жив?

– Да, – ответил я. – Но он в очень плохом состоянии. Я не знаю, работает ли его мозг. Печень не функционирует. Думаю, вам следует сейчас же позвать других членов семьи.

Она горячо поблагодарила меня и добавила:

– Я знаю, вы сделаете все, что в ваших силах, чтобы попытаться спасти моего отца.

Эти слова звенели у меня в ушах, когда я вернулся в операционную. Возможно, мы могли бы добиться хоть небольшого прогресса: перевести Тито в отделение интенсивной терапии и попробовать дождаться другую печень.

Я попросил иглу и стал агрессивно зашивать отверстия в полой вене. Я накладывал стежок за стежком. К черту. Давайте попробуем.

Мы с Дэйвом и Полом провели следующие три часа, накладывая швы, прижигая ткани аргоновым коагулятором и постепенно собирая воедино брюшную полость Тито. Энергетика в помещении стала меняться. Мы начали думать, что шанс, пусть один на миллион, но все же есть. Тито потерял хоть и не рекордное в нашей практике, но астрономическое количество крови. Нам предстояло еще много работы, но я попросил медсестер собрать родственников Тито в зале ожидания. Я хотел сообщить им новую информацию.

Меня посещает ужасное чувство беспомощности, когда покидаю операционную, понимая, что пациент умрет.

«Вот как дела обстоят сейчас: мы определенно добились прогресса, но Тито в крайне тяжелом состоянии, – сказал я родственникам. – Я продолжаю думать, что он, скорее всего, не выживет. Я не знаю, работает ли его мозг. Сейчас мы не сможем зашить его живот, и ему придется вернуться в операционную. В лучшем случае нам удастся дотянуть до момента, когда мы срочно получим для него другую печень. Однако даже это маловероятно».

На тот момент с Ориндой находились еще около 20 членов семьи. Они, казалось, все понимали, были мне очень благодарны и называли Тито бойцом. Я был рад, что подарил им возможность хотя бы попрощаться с ним.

Страницы: «« 1234567 »»

Читать бесплатно другие книги:

Ключевые идеи книги: Как перестать беспокоиться и начать жить. Дейл Карнеги
Ключевые идеи книги: Как перестать беспокоиться и начать жить. Дейл Карнеги
Reading Smart
Этот текст – сокращенная версия книги Дейла Карнеги «Как перестать беспокоиться и начать жить». Толь...
Найди ментора. Как перейти на следующий уровень
Найди ментора. Как перейти на следующий уровень
Кравцов Александр
Даже самые яркие таланты и способности имеют естественные пределы, поэтому устойчивый рост только за...
Любовь в смертельной дозе
Любовь в смертельной дозе
Дементьева Ирина
Не было печали, да я решила поиграть в детектива. Думала, что смогу восстановить справедливость и на...
Я и мой воображаемый недруг
Я и мой воображаемый недруг
Алексеева Оксана
Сказ о том, как мы с настырным полтергейстом в одной квартире уживались. И, конечно, о неприятностях...
Толкование на Святое Евангелие
Толкование на Святое Евангелие
Болгарский Феофилакт
Блаженный Феофилакт Болгарский является одним из самых уважаемых учителей Церкви. Творения его всегд...
Игра в кубики
Игра в кубики
Крамер Марина
В маленьком провинциальном городке объявился жестокий и изобретательный убийца. Он убивает членов се...