Когда смерть становится жизнью. Будни врача-трансплантолога Мезрич Джошуа
Я без каких-либо трудностей могу пересадить печень алкоголику, который не воздерживался в течение шести месяцев, при условии, что его поддерживает семья, а он сам осознает свою проблему и готов измениться.
У Нейта было два варианта. Первый заключался в том, чтобы получить трансплантат от живого донора: его сестра и брат оба были готовы пойти на это. Нейт не хотел подвергать их такой большой операции, полной риска и неопределенности. Второй вариант состоял в том, чтобы ждать, когда до него дойдет очередь. К счастью, в плане показателя MELD для него сделали исключение: мы составили письмо, в котором упомянули о его кожном зуде, невозможности продолжать работу и частых посещениях больницы. Региональный комитет, состоящий из хирургов и гепатологов со всех трансплантационных программ региона, согласился присвоить ему MELD 22. Это означало, что большинство специалистов по здоровью печени в регионе согласились с тем, что система MELD не могла наглядно отразить риск Нейта умереть (и его потребность в печени), и хотели переместить его на верхние позиции листа ожидания. Каждые три месяца мы переписывали это письмо в попытке изменить показатель и надеялись, что примерно через год нам удастся получить для него печень. Тем не менее гарантий не было. Комитет мог отказать в любое время, и тогда его показатель упал бы до физиологического, то есть составил бы около 15.
История Нейта прекрасно иллюстрирует проблемы, возникающие при распределении ограниченного ресурса. Я без каких-либо трудностей могу пересадить печень алкоголику, который не воздерживался в течение шести месяцев, при условии, что его поддерживает семья, а он сам осознает свою проблему и готов измениться. Иногда мы обжигаемся, но у нас также случаются большие победы. Я надеюсь, что наше общество захочет пересаживать печень таким людям, как Нейт, который вынужден был ждать неопределенное время, лишаясь возможности учиться в школе медицины, путешествовать и вести нормальную жизнь. Должен найтись способ лучше.
Если мы разработаем систему распределения трансплантатов, в которой будем оценивать заболевания по-разному, то не пойдем ли мы против этических норм? Не станем ли мы судить о пациентах по тому, каким образом они приобрели свой недуг?
Например, можно автоматически присваивать высокий показатель MELD (пусть даже около 40) 8 % пациентов из листа ожидания, которые страдают ПСХ, первичным билиарным холангитом и другими редкими первичными заболеваниями печени, которые не дают человеку нормально жить, но характеризуются низким показателем MELD. Для таких пациентов пересадка печени – единственный способ остановить развитие их заболевания, поэтому их стоит перемещать на верхние позиции листа ожидания. Для пациентов с вторичными заболеваниями печени (вызванными алкоголем, ожирением и гепатитом С), при которых превентивные меры считаются оптимальным методом лечения, а трансплантация помогает лишь перевести часы, можно применять традиционную систему MELD, но они не должны вытеснять пациентов с первичными заболеваниями печени (опять же, количество пациентов с первичными заболеваниями печени невелико, так что трансплантатов хватит и всем остальным). Возможно, это помогло бы сместить фокус на предотвращение вторичных заболеваний печени, вместо того чтобы рассматривать трансплантацию как удобный способ лечения болезней, возникновение которых вполне возможно предотвратить. Однако если мы разработаем систему распределения трансплантатов, в которой будем оценивать заболевания по-разному, то не пойдем ли мы против этических норм? Не станем ли мы судить о пациентах по тому, каким образом они приобрели свой недуг?
Еще один вариант – отойти от системы распределения, основанной исключительно на риске человека умереть во время ожидания. Возможно, во время принятия решения о пересадке органа следует учитывать качество жизни, возраст, частоту поступлений в больницу, утрату работоспособности и вероятный результат операции, включая потенциальную продуктивность. Тем не менее пока систему менять не собираются.
Нейт был рад, что ему присвоили повышенный показатель MELD. Он планировал окончить третий и четвертый курсы школы медицины и надеялся, что за это время его показатель поднимется еще сильнее и он сможет получить трансплантат, восстановиться, избежать осложнений и начать жить нормально. Он хотел заниматься хирургией в резидентуре, а потом пройти обучение по трансплантологии. А если в следующем году его повышенный показатель MELD не одобрят (что вполне возможно), то он попробует получить печень от живого донора – кого-то из своей семьи.
Прошло почти два года с того момента, как я впервые встретил Нейта и услышал его историю. Он окончил третий и четвертый курсы школы медицины и, несмотря на мой мягкий протест, не утратил решимости стать хирургом. Он ни разу не спросил: «Почему я?» – и никогда не говорил о несправедливом распределении органов от умерших доноров.
Затем его кузина, молодая здоровая женщина, которую он едва знал, предложила ему половину своей печени. За несколько недель до трансплантации он спросил, смогу ли я его прооперировать. Я был польщен, но одновременно оказался во власти сомнений. Я очень переживал за Нейта и чувствовал себя его наставником. Я опасался, что не смогу быть достаточно агрессивным, идти на риск (хоть и продуманный) и за долю секунды принимать важные решения, как это случается во время операции. Вдруг я бы замешкался, размышляя, как то или иное осложнение отразится на его будущем?
Пока я раздумывал, Нейт решил немного меня подразнить: «Кстати, сокурсники решили, что я буду выступать с речью на выпускном! Я буду рассказывать о своем опыте борьбы с болезнью печени и о трансплантации. Выпускной через семь недель после пересадки. Я ведь успею восстановиться, да?»
Я пробирался через огромную печень Нейта, с трудом работая сначала с одной стороны, а затем с другой. Его печень была настолько увеличенной из-за ПСХ, что занимала почти всю брюшную полость. Я уже почти закончил с извлечением органа, как вдруг надавил чуть сильнее необходимого – и хлынула кровь. На секунду в моей голове мелькнула мысль: «Поверить не могу, что я только что убил Нейта», – но я быстро вернулся в режим хирурга. У меня были варианты. Я поступил по-умному: в начале операции обошел полую вену сверху и снизу, поскольку изначально опасался кровотечения. Теперь я сжимал руками разрыв в печеночной вене и озвучивал команде анестезиологов дальнейшие действия. Подняв глаза, я увидел на мониторе кровяное давление Нейта: 44 на 30. Плохо. Анестезиологи занялись вливанием жидкостей, а я установил зажим на полую вену снизу и большой зажим Клинтмалма сверху. Кровотечение остановилось. Я аккуратно извлек печень, стараясь не повредить полую вену. В отведенное время мы укладывались идеально: новая печень уже лежала на столе, готовая к имплантации.
Луис и Юсель, мои коллеги, уже переоделись в хирургические костюмы, и мы принесли печень на операционное поле. Когда трансплантат оказался внутри полости, он занял в четыре раза меньше места, чем старая печень Нейта. Мы вшили ее без каких-либо проблем. Когда я увидел, что печень превратилась из светло-коричневой в розовую, а из протока закапала желчь, меня охватило чувство радости. Ад Нейта почти закончился.
Во время операции в больнице обычно находится множество родственников, и нет ничего приятнее, чем видеть, как они радуются, получив хорошие новости.
Я спустился вниз, чтобы поговорить с родственниками Нейта и показать им фотографии старой и новой печени. Его близкие ликовали, и я чувствовал себя героем. В этом заключается один из самых больших плюсов трансплантологии: во время операции в больнице обычно находится множество родственников, и нет ничего приятнее, чем видеть, как они радуются, получив приятные новости.
Следующие несколько дней прошли для Нейта хорошо. Он пришел в себя, стал дышать без трубки и перестал принимать лекарства, поддерживающие его кровяное давление. Он выглядел усталым, но довольным, что перенес операцию. Результаты УЗИ радовали (все кровеносные сосуды были широко открыты), и показатели печени стали приходить в норму. Однако с ним произошло нечто странное: когда он оказался в отделении интенсивной терапии после операции, у него поднялась температура. Это не является патологией, но анализы крови, взятые в тот период, показали наличие грибка. Хм-м-м. Гигантская печень Нейта с множеством заторов в желчном протоке была полна этой гадости. Мы назначили ему противогрибковые препараты и затаили дыхание.
В воскресенье утром, на пятый день после операции, я заметил, что результаты анализов Нейта были чуть выше нормы. Ничего ужасного, но все же. Я переговорил с одним из коллег, который уже назначил УЗИ. В течение следующего часа я много раз проверял свой компьютер, надеясь получить результаты, но ничего не пришло. Я сердился, что УЗИ до сих пор не сделали, но одновременно был уверен, что обследование не выявит никаких серьезных проблем. Вернувшись домой, я пытался провести время с детьми, но мои мысли постоянно возвращались к Нейту.
Затем я почувствовал вибрацию телефона в кармане – пришло сообщение. Я достал мобильный и прочел его. Оно было от Нейта.
«Чувак, у меня проблемы с артерией», – написал он. Впервые я получал подобное сообщение от пациента. Нейт наблюдал за тем, как ему делали ультразвук, и понял, что врачи не видят артерию, идущую в печень. Видимо, она была забита тромбом.
У меня упало сердце. Я понимал, чем это грозит Нейту. Пока я ехал в больницу, мысли обо всех страшных осложнениях, ожидавших его, проносились в моей голове. К тому моменту как я приехал, он уже лежал в операционной.
Печеночная артерия, которую мы сформировали из артерий донора и реципиента, была перекрыта тромбом. Артерия – главный источник крови для ткани печени и желчевыводящих протоков, и нарушение кровотока в ней почти всегда приводит к разрушению органа. Мы распороли швы на артерии и извлекли кровяной сгусток. Мы отправили сгусток и ободок артериальной ткани с анастомоза на бактериологический посев, прочистили артерию с помощью катетеров, ввели противотромботический препарат и снова все зашили. После этого мы установили Нейту капельницу с кроворазжижающими препаратами. Смотря на то, как препарат для разжижения крови поступает в вены, я понимал, что будет дальше: кровотечение.
Пациенты, у которых образуется тромб в артерии в течение двух недель после пересадки печени, оказываются на верхних позициях списка кандидатов на новую трансплантацию.
Затем мы внесли Нейта в список кандидатов на новую печень. Пациенты, у которых образуется тромб в артерии в течение двух недель после пересадки печени, с разрешения Объединенной сети обмена органами получают показатель MELD 49, и это значит, что они оказываются на верхних позициях списка кандидатов на трансплантацию. Теперь нам предстояло определиться: если артерия останется открытой, стоит ли делать повторную трансплантацию или лучше подождать и посмотреть, как сложатся дела дальше?
Я сразу же поддержал идею о повторной пересадке. В прошлом нам удавалось обойтись и без этого, но разве новая печень не подарила бы Нейту наибольшие шансы стать хирургическим резидентом? Пытался ли я мыслить рационально или мне мешали личные отношения с ним? Я не знал.
Артерия Нейта оставалась открытой, но у него начались и другие серьезные проблемы. В течение следующих дней произошло три события: у него открылось кровотечение, результаты анализов функции печени значительно превысили норму, а анализы крови снова показали наличие грибка.
Я решил отвезти его в операционную, чтобы смыть грибок, сделать биопсию печени, посмотреть, откуда кровотечение, и взглянуть на артерию. Нейта такая перспектива не радовала, но его самочувствие было очень плохим. Он спросил меня, справимся ли мы. Я надеялся на это.
Когда я посмотрел на печень в операционной, она выглядела довольно хорошо. Очистив ее от крови и лишней ткани, я сделал биопсию. Однако возникла другая проблема: кишечник настолько разбух, что я не мог зашить пациента. Я обложил его брюшную полость губками и поместил туда отсасыватель, а потом вернул Нейта в отделение интенсивной терапии. Он находился под действием седативных препаратов и дышал с помощью трубки. Далее последовали худшие недели моей профессиональной жизни. Тяжелым это время было и для Нейта.
Мы каждые два дня отвозили его в операционную, чтобы промыть брюшную полость и пробовать наложить швы. Более того, биопсия показала явное отторжение, а анализы на интраоперационную культуру выявили грибок и множество других устойчивых к воздействию лекарств бактерий.
В разговорах с семьей Нейта я старался не терять позитивного настроя, но я действительно не знал, чем все закончится. Команда хирургов ходила по острию ножа, повышая дозировку иммуносупрессивных препаратов одновременно с повышением дозировки антибиотиков. Что касается кроворазжижающих препаратов, мы старались найти оптимальную дозировку, при которой кровь стала бы жиже, но кровотечения не возникали бы.
Во время четвертой попытки нам все же удалось зашить Нейта. Дыхательную трубку ему удалили на следующий день. Я думал, что первыми словами Нейта станут: «Что вы, мать вашу, со мной сделали?», но он был слишком усталым и слабым, чтобы произнести такое длинное предложение. К счастью.
Хотел бы я сказать, что дальше все пошло гладко, но это не так. Нейт держался, несмотря на многочисленные процедуры, консультации, уколы, сканирования, биопсии и так далее. Я в шутку говорил ему, что он станет самым опытным интерном из существующих, однако я сомневался, что ему удастся когда-нибудь выйти из больницы.
Несколько недель спустя Нейт отправился домой, но через два дня вернулся в больницу. Ему стало хуже, чем когда-либо. Нейту установили новые трубки и дренажи. Теперь у него возникла новая проблема: желчь просачивалась через протоки, которые должны были направлять ее из печени в кишечник. Мы установили трубку в кишечник через печень и один из протоков, чтобы желчь вытекала в пакет, с которым Нейту приходилось везде ходить. Он смог пережить и это. Он был похож на скелет со впалыми желтыми глазами. День выпускного приближался, но мы не знали, выйдет ли он на сцену.
Актовый зал Юнион-Саус, 12 мая, выпускной школы медицины
Я нервничал, когда смотрел на выпускников в шапочках и мантиях, готовящихся войти в зал и получить дипломы. Мне не потребовалось много времени, чтобы найти Нейта: он был бледным, дрожал и пользовался ходунками. Мне очень хотелось верить, что он просто волнуется, но я понимал, что причина в другом. Я подошел, чтобы обнять его, и почувствовал под ладонями его ребра. Я спросил, как он себя чувствует, но не расслышал ответа. Я поинтересовался, готов ли он произнести свою речь, и он ответил, что да. Его жена Анна держала копию речи: она должна была закончить выступление, если бы у Нейта не хватило сил.
Как только все вошли в зал, я отошел в самый конец и поверх тысячи голов увидел Нейта, сидящего на сцене слева от декана. Декан сказал пару слов, а потом несколько человек выступили с советами. Все это я слышал много раз: будьте добры к медсестрам, приносите печенье, пациенты всегда на первом месте – бла, бла, бла. Эти советы хороши, но слишком предсказуемы. Настала очередь Нейта.
Он медленно, нетвердой походкой подошел к кафедре. Хотя я знал, насколько он слаб, и видел, как его руки, держащие бумагу с речью, дрожали, его голос был удивительно сильным и уверенным.
Нейт произнес одну из самых вдохновляющих речей, которые я когда-либо слышал. Она была полна уроков, которые он вынес для себя во время своей болезни. Несмотря на все, что ему пришлось пережить, он подчеркивал важность надежды.
Надежда, сказал он, «возможно, является самой ценной валютой, которая есть у пациентов». По его словам, именно надежда помогла ему два года продержаться в листе ожидания, а затем рискнуть и решиться на пересадку печени в столь молодом возрасте. Болезнь отделила его от сокурсников: да, он окончил школу медицины, но его опыт сильно отличался от их. После занятий, когда они ехали домой заниматься или шли в паб, он поднимался на третий этаж больницы, где ему делали плазмаферез[116]. Он, как и его сокурсники, провел большую часть последних двух месяцев в больнице, только он либо лежал на больничной койке, либо находился на операциях, либо сидел в процедурном кабинете. В то время как его сокурсники вскрывали конверты, чтобы узнать, на каких обучающих программах они проведут следующие 3–5 лет, он просто надеялся, что сможет выжить.
«Надежда принимает много разных форм, – сказал он. – Для кого-то она проста. Это надежда, что кашель пройдет и не станет вестником чего-то более серьезного; что боль отступит; что врач окажется внимательным и понимающим. Однако для других пациентов надежда гораздо более глобальна. Это надежда на исцеление. Надежда на продолжительное время с семьей и друзьями. Я же, например, надеюсь, что трансплантация подарит нам с женой шанс на нормальную, здоровую жизнь».
Он продолжал: «Ваши пациенты будут ждать, что вы подарите им надежду даже в самые тяжелые минуты. Даже когда все идет не по плану, вы можете дарить пациентам надежду на простые вещи: лучшие результаты анализов, расширение диеты или нормальный снимок. Даже когда варианты лечения иссякают, надежда остается. Наши надежды могут меняться. Надежда на исцеление сменяется надеждой на комфорт, на окончание страданий или на возможность вернуться домой».
История Нейта на этом не заканчивается. Через несколько недель его привезли в больницу с высокой температурой. В его артерии снова обнаружился тромб. Спустя четыре месяца с первой пересадки печени ему сделали вторую. Это была печень неожиданно умершей здоровой молодой женщины. Несмотря на все трудности, Нейт выжил. В первый день после операции он выглядел лучше, чем когда-либо. Его ад закончился – до следующего года, когда он пойдет в хирургическую резидентуру.
Надежда, возможно, является самой ценной валютой, которая есть у пациентов.
13
Микаэла. Внутри мы все одинаковые
Мне кажется, что нужно стать радугой в чьем-то облаке. Это может быть человек, который не выглядит как вы и не называет Бога тем же именем, что и вы, если он вообще обращается к Богу. Я могу не танцевать ваш танец и не говорить на вашем языке, но стать вашим благословением.
Майя Энджелоу
То, что находится позади и впереди вас, бледнеет по сравнению с тем, что у вас внутри.
Ральф Уолдо Эмерсон
Проблема несчастных случаев заключается в том, что вы их не ждете. Тем не менее Лори чувствовала, что ее 26-летний сын не задержится на земле надолго, хоть он и был здоров. Каждый вечер С. Л. ложился на ее постель, и они разговаривали. Он говорил, что хочет уехать из Рокфорда и вырваться из привычной жизни. Несколько недель назад он разместил на Facebook пост с тем же содержанием. Он сказал матери, что всегда будет с ней, что бы ни случилось. В ту ночь, будто читая его мысли, Лори спросила, как он хочет быть похороненным.
С. Л. посмотрел на нее и на минуту задумался. Он не стал протестовать и спрашивать, почему она затронула эту тему. «Почему бы не кремировать меня?» – предложил он. Лори было важно это знать, и С. Л. все понял.
Сложно сказать, что именно произошло в ту роковую ночь. Все случилось 4 ноября примерно в час ночи. В клубе, где С. Л. находился с друзьями, началась драка, неизвестно кем инициированная. Кто-то достал пистолет и начал стрельбу. С. Л. и двое его друзей выбежали на парковку. Под звуки выстрелов они добрались до машины. С. Л. оказался на заднем сиденье. Через пару минут он заметил, что в его друга, сидевшего спереди, попала пуля. Пока они выезжали с парковки, стрельба продолжалась. В царившем хаосе водитель не справился с управлением, и автомобиль на большой скорости врезался в дерево. Перед глазами С. Л. потемнело.
Лори провела неделю в больнице со своим сыном. В какой-то момент ей послышалось, будто он говорит, что не знает, что делать. Она увидела слезу на его левой щеке. Она представила, как он обращается к ней: «Я устал, мама. Я не хочу оставлять своих детей». Она ответила: «Я знаю». Целая неделя прошла для Лори как в тумане. Она сидела возле С. Л., много молилась, гладила его по голове, успокаивала и пыталась понять, как ей поступить.
Собрание хирургов, Висконсинский университет, осень
Я сидел в одном из первых рядов аудитории, смотрел в телефон и вполуха слушал выступающих, которые рассказывали студентам о процессе пожертвования органов. Вдруг я услышал, как с кафедры раздался незнакомый мне молодой голос: «Меня зовут Микаэла, и мне сделали пересадку печени».
Я поднял глаза и увидел красивую молодую светловолосую девушку 19 или 20 лет. Она рассказывала о том, как ей спас жизнь человек, которого она никогда не встречала. На тот момент мне казалось, что за время работы хирургом я слышал все, но по какой-то причине от некоторых подробностей истории Микаэлы по моей коже побежали мурашки.
Микаэла выросла в городке Спринг-Грин в штате Висконсин. Этот город с населением около 1500 человек находится в 45 минутах езды от Мэдисона. 97,5 % его жителей белые и 100 % – фанаты «Пэкерс»[117] (Green Bay Packers). У Микаэлы было хорошее детство: она танцевала, плавала, имела крепкое здоровье и никогда не пропускала школу.
Как-то в понедельник семья съела на ужин тако. На следующий день у Микаэлы началась рвота. Все решили, что причина в тако, и обвинили во всем мать Микаэлы, которая его готовила. Однако девочку продолжало рвать всю ночь и весь следующий день. В среду она не пошла в школу, нарушив свою безупречную посещаемость. Когда ее продолжило рвать и в четверг, семья поняла, что она серьезно больна. Когда Майкл, отец Микаэлы, вернулся с работы, он отвез дочь в местную больницу. После того как врачи увидели результаты ее анализов, девочку незамедлительно перевели в Мэдисонскую детскую больницу. Причина была гораздо серьезнее испорченного тако.
Родители Микаэлы провели с ней ночь в больнице. Рано утром мой коллега доктор д’Алессандро и Бет, педиатрический координатор, пришли к ним. Новости оказались плохими: Микаэла была очень больна. Ее печень отказывала. У девочки нашли болезнь Вильсона, но ее семье это ни о чем не говорило.
Болезнь Вильсона – аутосомно-рецессивное заболевание. Это значит, что ребенку, чтобы заболеть, необходимо получить копию аномального гена от каждого родителя. Это заболевание вызвано мутацией гена, кодирующего определенный белок. Оно встречается редко, где-то у одного человека из 30 000. Как это бывает с большинством аутосомно-рецессивных болезней, пациенты обычно не знают, у кого еще из их семьи есть такое заболевание. Дефективный белок отвечает за связывание меди с белком-носителем и выведение меди из печени в желчь или кровоток. Без этого важного белка медь накапливается в печени, что со временем приводит к воспалению и повреждению органа. Хотя болезнь Вильсона может проявляться по-разному, примерно 5 % пациентов неожиданно поступает в больницу с печеночной недостаточностью. Такие пациенты, часто подростки, без пересадки печени погибнут. Единственный положительный момент заключается в том, что дети с болезнью Вильсона, проявившейся неожиданно и сразу в тяжелой форме, получают статус 1А, то есть попадают на верхние строки листа ожидания.
Мать Микаэлы сразу же подписала все документы. Когда пациент находится в настолько тяжелом состоянии, время бесценно. Девочку внесли в список в пятницу, 11 ноября, в 16:05. Теперь ей оставалось лишь ждать чьей-либо смерти.
В воскресенье Микаэла была уже на волоске от смерти. Она перестала реагировать. Ее перевели в отделение интенсивной терапии, где она находилась под пристальным наблюдением. Нам требовалось срочно найти ей трансплантат, поэтому доктор д’Алессандро стал рассматривать варианты старой печени, жирной печени, печени с небольшим фиброзом. Врачам совершенно не хотелось пересаживать такую печень молодому реципиенту, но у них просто не оставалось выбора.
Через неделю после аварии, в воскресенье, 13 ноября, врач сказал Лори, что у С. Л. наступила смерть мозга. Его сердце продолжало биться, но мозг уже не функционировал. Врач спросил, не хотел ли С. Л. пожертвовать свои органы. Лори никогда не разговаривала с сыном на эту тему: она сама зарегистрировалась в качестве донора органов, но не знала, чего хотел ее сын. Она взглянула на него и вспомнила его слова о том, что он всегда будет рядом с ней. Лори также вспомнила кое-что еще: Джину, отчиму С. Л., помогавшему растить мальчика с трех лет, требовалась почка. Она рассталась с Джином 10 лет назад, но С. Л. до последнего называл его папой. Если знаки свыше вообще существуют, это точно был один из них.
«Да, – сказала она. – Он хотел бы пожертвовать свои органы». Она знала, что С. Л. отдал бы почку своему папе, но у нее также возникло удивительное чувство, настолько сильное, что перехватило дыхание. Она подумала: «Это не единственное благословение, которое меня ждет».
Извлечение органов С. Л. Рокфорд, Иллинойс, 14 ноября, 20:00
Я не присутствовал на этом извлечении органов, но могу себе представить, как оно проходило. Полагаю, информация о С. Л. была передана Организации трансплантационной координации. Согласно федеральному закону, сведения обо всех потенциальных донорах (о тех, кто должен в скором времени умереть и кто находится на аппарате искусственной вентиляции легких с тяжелой неврологической травмой) должны передаваться в эту организацию. О С. Л., скорее всего, сообщили, как только он поступил в больницу 4 ноября. Ему продолжали оказывать помощь в надежде увидеть положительные изменения, но в какой-то момент врачи поняли, что ему не станет лучше. Физическое обследование и томография мозга показали, что мозг С. Л. мертв.
У Лори было два варианта: отключить аппарат искусственной вентиляции легких или дать согласие на извлечение органов сына. Она выбрала второй.
Это решение, несомненно, привело к урагану активности. Необходимо было сделать множество анализов крови: на работу органов, на инфекции, на определение группы крови и других генетических характеристик, необходимых для оценки совместимости донора и реципиента. Иногда назначают тесты на определение функции конкретных органов, например эхокардиограмму для оценки работы сердца и анализ на газы крови для оценки работы легких. Однако сердце и легкие С. Л. не рассматривались в качестве трансплантатов из-за травм, полученных в результате аварии. Поскольку Лори распорядилась передать почку отчиму С. Л., координаторы связались с организацией, в чьи списки был внесен Джин. Начался процесс подтверждения его группы крови и пригодности для трансплантации, после чего мужчину привезли в больницу. Для каждого трансплантата был подобран подходящий реципиент, и координаторы начали связываться с хирургами, чтобы узнать об их заинтересованности в органах С. Л.
Первый звонок был сделан доктору д’Алессандро. Я уверен, что он очень обрадовался предложению.
Моему коллеге Джону Одорико, вероятно, позвонили по поводу поджелудочной железы С. Л. Джон просмотрел базу потенциальных реципиентов, чтобы решить, кому могли подойти поджелудочная железа и почка.
В то же самое время сотрудники лаборатории делали кросс-матч-тесты, то есть смешивали сыворотку крови потенциального реципиента с кровяными клетками донора (как только мать С. Л. дала согласие на извлечение органов, кровь ее сына доставили в наш центр из Рокфорда), чтобы убедиться, что у реципиентов не возникнет острой реакции отторжения.
После того как реципиенты были подобраны и оповещены, координаторы организовали транспортировку команд, которым предстояло извлечь органы. Обычно это команды из разных штатов, так что координаторам нужно было договориться о вылете множества самолетов из разных аэропортов. Кроме того, требовалось скоординировать время проведения операции в каждой из больниц, поэтому пришлось обзванивать команды анестезиологов и медсестер. В таких ситуациях нужно принимать во внимание и погоду, но, по моему опыту, пилоты готовы лететь в любой ситуации.
Как только все было организовано, С. Л. привезли в операционную. Его переложили на стол, подготовили и задрапировали, как тысячи других людей по всей стране, которым делали операцию в тот ноябрьский вечер.
Медсестры в Мэдисонской детской больнице начали готовить Микаэлу к операции. Доктор д’Алессандро надеялся увезти ее в операционную сразу же после получения информации, что донорская печень находится в хорошем состоянии и хирурги приступили к ее извлечению.
В первые минуты девятого был сделан первый разрез: длинная линия от надгрудинной ямки до лобка. Хирурги сначала вскрыли брюшную полость С. Л., а затем и грудную с использованием стернальной пилы. С помощью ретракторов они обнажили все его внутренние органы. Печень, которая стала видна сразу после вскрытия брюшной полости, выглядела безупречно. А почему нет? Она была запрограммирована жить много лет, хотя ее владельцу это было не суждено. После того как обнажили аорту, стало ясно, что почки и поджелудочная железа тоже идеальны. Все органы были живы и работали в унисон, кроме мозга.
Следующие несколько минут команда перерезала сосуды, идущие к печени, и выясняла, нет ли проявлений вариативной анатомии. В случае со всеми органами существует так называемая «стандартная анатомия», которая встречается у большинства пациентов, но также есть вариации, которые не являются большим отклонением от нормы и не свидетельствуют о заболеваниях. Что касается печени, более чем у половины пациентов анатомия печеночной артерии стандартная, у остальных же присутствуют вариации. К наиболее распространенным относятся дистопированные печеночные артерии. Бывает, что правая артерия выходит не в том месте артериального дерева, где должна, и уходит глубже в тело. Это называется «дистопированная правая печеночная артерия». Если же левая артерия выходит из другой точки и углубляется в левую половину тела, это называется «дистопированная левая печеночная артерия». Это никак не влияет на нормальную работу органа, но имеет большое значение в случае трансплантации. Очень важно не повредить сосуды: их необходимо уберечь вместе с органом и «подключить» к реципиенту во время пересадки. В случае С. Л. анатомия была стандартной. Хирурги перевязали сосуды, перерезали их и ввели канюли в аорту и воротную вену. Они поместили перекрестный зажим на то место, где аорта выходила из сердца. После этого команда анестезиологов отключила мониторы. В канюли потекла холодная жидкость, а правое предсердие С. Л. было отсечено, чтобы отсасыватели смогли откачать всю кровь. Кровь быстро заменил прозрачный корсервирующий раствор со сладковатым запахом, а органы С. Л. стали бледными и холодными. Сердце затрепетало, сделало несколько неритмичных ударов и затихло. Больше ему уже не суждено было забиться. В брюшную и грудную полости положили лед. С. Л. больше не было. Теперь он существовал по частям: печень, две почки и поджелудочная железа. И эти части были идеальны.
Пересадка печени Микаэле. Мэдисон, Висконсин. 15 ноября, 01:45
Микаэлу привезли в операционную в ночь на вторник. Доктор д’Алессандро сделал разрез на ее животе около 03:00 и сразу же увидел большое количество асцитической жидкости, в которой купались органы. Печень была уменьшенной и цирротической, и это свидетельствовало о том, что болезнь прогрессировала довольно долгое время. Микаэла и подумать не могла, какую битву внутри ее ведет печень: этот орган боролся с медью, которая убивала его клетка за клеткой. Хотя органы – это часть нас, мы не всегда осознаем, что им приходится делать каждый день и с какими трудностями справляться. Органы исполняют идеальную симфонию и редко жалуются. Мы не догадываемся об их бедах и не чувствуем их, пока они не начинают давить на брюшную стенку и раздражать нервные окончания или отекать до огромных размеров.
Печень Микаэлы устала. Она уже не могла производить факторы свертываемости крови и холестерин, расщеплять аммиак и другие токсины. Ее печень перестала вырабатывать желчь и направлять ее в желчный пузырь, откуда она обычно попадает в кишечник, чтобы расщеплять жиры и остальные вещества.
Доктор д’Алессандро быстро удалил старую сморщенную печень Микаэлы, а затем взял новый блестящий орган и поместил в брюшную полость девочки. Он приступил к вшиванию: соединял печеночные вены, воротную вену, артерию, желчевыводящий проток. В скором времени все было готово – теперь печень принадлежала Микаэле. Она ожила и совсем не сопротивлялась тому, что теперь кровь к ней поступает от нового сердца. Печень сразу же начала впрыскивать желчь в кишечник Микаэлы (не в желчный пузырь, так как мы всегда удаляем его в конце пересадки печени), а также фильтровать и очищать ее кровь. Возможно, что другие органы ее тела (двенадцатиперстная кишка, тощая кишка, почки, сердце и даже мозг) на секунду приостановили свою работу, удивляясь новому рекруту. Быть может, почки, которые иногда бастуют после трансплантации, оказали легкое сопротивление новому члену команды. В итоге они все приняли новую подругу и продолжили трудиться. Органы, которые выросли вместе в маленьком белом городке Спринг-Грин, ничего не имели против печени молодого чернокожего мужчины из Рокфорда, который вел не самую образцовую жизнь и даже сидел в тюрьме. Органы выглядят и функционируют у всех одинаково: у черных и белых, желтых и коричневых, геев и гетеро, гениев и болванов, богатых и бедных, американцев и иностранцев.
Хотя органы – это часть нас, мы не всегда осознаем, что им приходится делать каждый день и с какими трудностями справляться.
Всего через несколько часов доктор д’Алессандро уже зашивал Микаэлу, закрывая органы в их доме, который стал новым для одного из них.
Микаэла вспоминала потом, как очнулась после операции и безумно захотела гамбургер. Она нашла это странным, потому что не любила гамбургеры и мясо в целом. Когда ей все же удалось съесть один, он ей очень понравился.
Микаэла вернулась в школу сразу после рождественских каникул. Она пропустила всего месяц, но за это время изменилась навсегда. Тот факт, что незнакомый ей человек после смерти спас ей жизнь, очень ее впечатлил. Она с нетерпением ждала возможности встретиться с семьей своего донора. В тот день, когда Микаэла вернулась домой из больницы, она написала свое первое письмо.
«Оно было очень простым. Я просто сказала, кто я… и объяснила, что он спас мою жизнь. Если бы не он, я бы умерла, и за это я его поблагодарила». Она приложила к письму свою фотографию. Всего Микаэла написала четыре письма и каждый день проверяла почтовый ящик, надеясь получить ответ, но шли месяцы, а ответа не было. Ей хотелось узнать о человеке, который ее спас и чья печень находилась теперь у нее внутри. Микаэла знала лишь, что он был молод, провел какое-то время в тюрьме и погиб.
«Я знала про тюрьму, но понятия не имела, почему он туда попал, – сказала она. – Я понимала, что это было не убийство, потому что он бы не смог так быстро освободиться… но даже если бы это было оно… Я бы не осудила его, ведь он спас мне жизнь».
Шесть месяцев Лори горевала по своему сыну. Она находила утешение в том, как изменилась жизнь ее бывшего мужа Джина после пересадки почки, но ей не хватало тех вечеров, когда С. Л. ложился к ней на кровать и они разговаривали. Ей было больно от мысли, что не удалось защитить его и что его дети вынуждены расти без отца. Несколько раз она думала ответить на письма Микаэлы, но что-то ее останавливало. С одной стороны, ей хотелось узнать, в ком живет частичка ее сына, с другой – она боялась, что реципиент не захочет слушать об С. Л. и о том, что он делал и каким был. Лори одолевали смешанные чувства, которые ее останавливали.
Через шесть месяцев после смерти С. Л. Лори позвонил координатор, чтобы спросить, не хочет ли она связаться с одним из реципиентов органов ее сына.
Лори решила, что время пришло. Она не любила писать письма, но заставила себя это сделать. Ее письмо было коротким, но Лори упомянула, что С. Л. любил гамбургеры.
Когда письмо наконец пришло и Микаэла взяла его в руки, ее мать Венди быстро достала телефон и сняла на видео, как дочь читает. Руки Микаэлы дрожали, когда она вскрывала конверт. У нее всегда немного дрожали руки из-за препаратов против отторжения трансплантата, но в тот раз дрожь была сильнее, чем обычно.
Вдруг Микаэла закричала: «Он любил гамбургеры! Я знала!» По ее лицу струились слезы.
В коротком письме было указано имя С. Л. Микаэла подбежала к компьютеру и зашла в поисковую систему (кто бы поступил иначе?). Она ввела полное имя С. Л., но увидела лишь множество нерелевантных ссылок. Затем она дополнила запрос названием города и словом «некролог» и нашла его фото: он был молодым, серьезным и… чернокожим. Она была ошарашена, но сама не знала почему. Микаэла ничего не имела против чернокожих; на самом деле она никого из них не знала. У нее не было чернокожих одноклассников, и почти все население городка было белым. Она сформулировала еще несколько запросов и быстро нашла несколько статей о смерти С. Л. Ее дрожь усилилась.
Она увидела фотографию смятой машины, историю о стрельбе в сомнительном ночном клубе и погоне на автомобилях. Полиция считала, что стрелять могла банда. Ее сердце неистово забилось. Придет ли банда за ней, чтобы закончить свою работу? Захотят ли они забрать печень С. Л.?
Через несколько минут Микаэла успокоилась. Она поискала еще и нашла пост С. Л. На Facebook, написанный всего за неделю до смерти. Он писал, что его «достало рокфордское дерьмо». Он хотел повзрослеть и стать лучше.
Страх Микаэлы превратился в печаль, а затем в благодарность. Затем она обнаружила нечто забавное. В ту ночь, когда С. Л. с друзьями скрывались от погони, они ехали на Chevrolet Equinox. Это было странно, ведь она водила такой же автомобиль.
В тот вечер Микаэла впервые созвонилась с Лори. Как только Лори услышала в трубке голос, то сразу же поняла, кто это. Они обе начали плакать, а затем договорились встретиться лично.
Их первая встреча состоялась в одном из рокфордских ресторанов. Микаэла привела родителей и своего парня, а Лори – всю свою семью, включая Джина, отчима С. Л. Поначалу все нервничали, кроме Лори. Она подбежала к Микаэле, крепко ее обняла и закричала: «Это моя дочь! Это моя дочь!» Между ними сразу же образовалась связь. Лори делилась историями об С. Л., Микаэла рассказывала Лори и ее семье о своей жизни, а Джин говорил о себе.
После этого они встречались много раз. Микаэла держит Лори в курсе всех изменений в своей жизни. Когда у Микаэлы обнаружили небольшие проблемы с печенью (маленький бугорок, который оказался неопасным), Лори звонила множество раз в день, чтобы узнать, как дела.
Примерно через три года после смерти С. Л. Лори написала на Facebook пост, что всегда будет скучать по своему мальчику, но пришло время перестать горевать. Она спасла Микаэлу, которая каждый день делала мир вокруг себя лучше. Лори понимала, что имел в виду С. Л., когда сказал, что всегда будет рядом с ней. Теперь Микаэла стала ее дочерью.
После трансплантации жизнь Микаэлы кардинально изменилась. У нее появилась настоящая цель. Она думает, что все произошло благодаря С. Л., но не воспринимает это как ношу. Последние пять лет она рассказывает свою историю везде, где ее готовы выслушать: в школах, больницах, на общественных мероприятиях. Ее цель – убедить людей регистрироваться в качестве доноров органов. Она выставляет в Сеть фотографии с Лори и ее родственниками, а также фото С. Л. Всех их она называет своей семьей. Несколько людей из аудитории спросили, каково это, иметь печень черного мужчины, «плохого парня», сидевшего в тюрьме. Но Микаэла на примере таких вопросов пытается донести истину: внутри мы все одинаковые.
Часть V
Доноры
Покажите мне героя, и я напишу трагедию.
Ф. Скотт Фицджеральд. «Дневник Е» (1945)
Не нужно воспринимать пожертвование органов как дарение части себя ради спасения абсолютного незнакомца. В действительности это абсолютный незнакомец жертвует собой, чтобы подарить жизнь части вас.
Неизвестный автор
14
Пока они лежат, умирая
Жертвование органов наполняет благородством последние минуты. Это не просто отключение аппаратов, а акт продолжения жизни, возвращения долга, перехода к новому этапу. Это способ заявить о своей жизни и одержать победу перед лицом смерти… Нам всем дарована жизнь, и желание поделиться этим бесценным хрупким подарком – один из самых благородных поступков.
Преподобный Эдвард Макре, в память о своем сыне, Стюарте Макре
Чтобы провести трансплантацию, нам в первую очередь требуется донор, живой или мертвый. Возможно, настанет день, когда мы будем выращивать органы в пробирке, печатать их, производить на станке или заимствовать у свиней, но пока мы продолжаем полагаться на альтруизм доноров и их семей. За последние 10 лет я провел сотни трансплантаций, среди которых было множество побед и несколько сокрушительных поражений, и я всегда восхищался силой наших пациентов и их близких. Тем не менее никто не впечатляет меня так сильно, как доноры.
Есть два типа умерших доноров. Самый распространенный – доноры, у которых была констатирована смерть мозга. Сердечный приступ, инсульт, приступ астмы, авария или травма могут привести к прекращению притока крови к мозгу, из-за чего он отекает. Причиной смерти мозга часто является гипоксия (нарушение поступления кислорода к тканям мозга, связанное с шоком, остановкой сердца или понижением кровяного давления из-за кровотечения). Мозг заключен в твердую скорлупу (череп), и если он распухает до такой степени, что уже не помещается в нее, то он выходит за пределы черепа. В некоторых случаях мозг может разбухнуть и перекрыть ток крови без выхода за черепные границы. В любом случае мозговые клетки отмирают, и у пациента диагностируется смерть мозга. У пациентов с умершим мозгом, находящихся на аппарате искусственной вентиляции легких, сердце продолжает биться, почки – производить мочу, печень – вырабатывать желчь, но человек по закону считается мертвым. После этого мы можем извлечь органы, включая сердце. Но прежде чем поместить перекрестный зажим на аорту и остановить сердце, мы готовим органы, выкачиваем из них кровь и обкладываем льдом, чтобы снизить их метаболическую потребность. Иными словами, мы усыпляем органы до того момента, когда будем готовы поместить их в новых владельцев.
Если пациент умирает быстро, мы можем взять его органы для трансплантации. В нашей программе мы ждем легкие, печень и поджелудочную железу 30 минут, а почки – до двух часов.
Ко второму типу умерших доноров относятся пациенты, которые тоже перенесли сердечный приступ, инсульт, приступ астмы, попали в аварию или получили травму, но которые уже не могут жить в соответствии со своими желаниями. Возможно, у них сильное повреждение мозга, еле-еле функционирующее сердце или легкие, которые не справляются с дыханием. Тогда семья (или реже сам пациент) принимает решение отключить систему жизнеобеспечения, то есть прекратить работу аппарата искусственной вентиляции легких и остановить подачу препаратов, поддерживающих кровяное давление. Только если пациент умирает быстро, мы можем взять его органы для трансплантации. В нашей программе мы ждем легкие, печень и поджелудочную железу 30 минут, а почки – до двух часов. Мы обычно не используем сердце таких доноров, потому что остановка сердца до его удаления приводит к необратимым повреждениям органа. Если пациенты умирают позднее отведенного времени, команды по извлечению органов возвращаются домой с пустыми руками, а пациентов отвозят обратно в отделение интенсивной терапии, где они умирают в течение одного или двух дней. Такой процесс пожертвования органов называется ДЦС, или «донорство после циркуляторной смерти» (в противоположность ДСМ, или «донорству после смерти мозга»).
Есть два типа умерших доноров. Самый распространенный – доноры, у которых была констатирована смерть мозга.
Если пациент в любом случае умрет, почему бы не извлечь его органы под анестезией, пока он еще интубирован[118]? Это сложный вопрос. До отключения системы жизнеобеспечения такие пациенты считаются живыми со всех точек зрения. Они могут быть смертельно больны или иметь необратимые изменения в организме, но они все еще живы. Обычно близкие таких пациентов хотят оставаться рядом с ними до тех пор, пока их смерть не будет констатирована (родственники пациентов с умершим мозгом обычно не остаются в больнице). Близких второй группы доноров даже пускают в операционную, несмотря на то что пациент уже подготовлен и задрапирован в холодном стерильном помещении. В тот момент, когда констатируется смерть пациента, их быстро выводят из операционной, а команды трансплантологов незамедлительно приступают к извлечению органов (время здесь имеет огромное значение). Если бы мы удалили органы, особенно сердце, до наступления циркуляторной смерти, то причиной смерти стало бы «донорство органов». В этом и заключается их отличие от пациентов, у которых наступила смерть мозга: последние по закону считаются мертвыми, хотя их сердце продолжает биться.
Когда я анализирую свой опыт извлечения органов, то вспоминаю несколько наиболее ярких историй. Например, историю о маленьком мальчике с редкой инфекцией горла. Ему исполнилось два года, как и моей старшей дочери в то время. Он был абсолютно здоров, жил с родителями и братом, обладал прекрасным воображением и любил мечтать, как все дети его возраста. Он заболел несколькими днями ранее. Поначалу все думали, что это несерьезно – просто больное горло. Однако, когда он стал хрипеть, пускать слюну и задыхаться и родители привезли его в больницу, было уже слишком поздно. Его маленькое горло отекло до такой степени, что воздух перестал поступать в легкие. Мозг ребенка требовал кислорода. Его сердечко старалось изо всех сил, но просто не могло биться. Сердце зависит от воздуха и кислорода, который с ним поступает.
Если пациенты умирают позднее отведенного времени, команды по извлечению органов возвращаются домой с пустыми руками, а пациентов отвозят обратно в отделение интенсивной терапии, где они умирают в течение одного или двух дней.
В больнице в суженные дыхательные пути мальчика поместили маленькую пластиковую трубку, но сердце по-прежнему работало слабо. Когда сердце удалось запустить, мозг уже был необратимо поврежден, стал разбухшим и травмированным. Ребенок был подключен к системе жизнеобеспечения и формально оставался живым, но его родители не желали ему такого существования. Он хотя бы мог спасти кого-то другого.
Поскольку смерть мозга не была констатирована, ребенок становился донором после циркуляторной смерти. Семья направилась в операционную вместе с нами, чтобы быть рядом с мальчиком до последней секунды (в то время мы находились в операционной вместе с семьей в момент отключения системы жизнеобеспечения, стараясь сливаться со стенами, пока родственники прощались. Сегодня мы ждем за дверью или в смежных операционных). Родители включили его любимую колыбельную и прочитали любимую сказку. Его любимые мягкие игрушки тоже были там: они лежали в колыбели, в которой родители принесли мальчика.
Врач аккуратно достал дыхательную трубку из отекшего горла ребенка, а мама и папа прижимали к себе сына и целовали его щечки, пока тот делал последний выдох. Затем они положили его на стол, еще раз поцеловали и вышли, а мы быстро сделали длинный разрез и извлекли его красивые органы. Поначалу мы едва сдерживали слезы (или не сдерживали), однако, как только приступили к операции, маленький мальчик стал нашим пациентом, донором. Нам требовалось как можно осторожнее извлечь его органы. Мы должны были сделать это ради него, его семьи и наших реципиентов. В ту ночь каждый, придя домой, обнял своих детей крепче, чем обычно.
Я все еще помню первое извлечение органов после окончания резидентуры. Мы полетели за ними на север. Донором был мужчина лет 60, у которого наступила смерть мозга после сердечного приступа. Когда мы добрались до места, часть команды пошла в операционную, чтобы все подготовить, а мы с Майком, лидером команды, направились в отделение интенсивной терапии. Я думал, что мы просто поговорим с медсестрами и осмотрим донора, но Майк сказал, что нам предстоит беседа с семьей донора.
Я сразу ощутил ком в горле. Представьте себе следующую картину: скорбящая семья сидит в отделении интенсивной терапии у постели любимого человека, как вдруг входят стервятники и заявляют, что они пришли за их отцом/братом/сыном, чтобы забрать его органы для какого-то незнакомца (выражение «забрать органы» не используется; мы предпочитаем более нейтральное – «извлечь органы»).
В тот день мы вошли в комнату ожидания отделения интенсивной терапии и увидели около дюжины родственников и друзей донора. Несмотря на то что близкие донора переживают одно из худших мгновений своей жизни, они обычно рады возможности пожертвовать органы дорогого им человека. В тот день в комнате ожидания кто-то плакал, кто-то смеялся, кто-то держался за руки. Когда они увидели нас, их лица просияли.
Несмотря на то что близкие донора переживают одно из худших мгновений своей жизни, они обычно рады возможности пожертвовать органы дорогого им человека.
Майк начал благодарить их за бесценный дар, а затем рассказал о процессе в целом. Он подчеркнул, как много жизней спасет их родственник, и объяснил, что это произойдет уже ночью и следующим утром. Они вслушивались в каждое слово. Когда он закончил, они задали множество вопросов: кто станет реципиентами? откуда они? сколько времени займет операция? можно ли с ними встретиться? начнут ли органы работать сразу же? Это была приятная встреча. Они не могли вернуть дорогого им человека, но те жизни, которые он мог спасти, лишали его смерть бессмысленности. Мы расспросили семью о доноре, его увлечениях и о том, как бы ему хотелось, чтобы его вспоминали. Хоть мы и собирались разрезать его и разложить по сверткам, не было более уважительного способа отдать честь этому человеку. В конце беседы мы все обнялись. Родственники попрощались с донором, и мы вывезли его из отделения интенсивной терапии.
Прежде чем приступить к извлечению органов, мы обычно произносим несколько слов о доноре. Как правило, это делают медсестры из отделения интенсивной терапии, которые ухаживали за пациентом, а также анестезиологи и хирурги. Мы часто зачитываем отрывок из стихотворения или выражаем мысли от лица семьи. У многих в глазах стоят слезы, но при этом мы ощущаем приток энергии. Мы служители донорских органов, именно мы помогаем донору сделать свой бесценный подарок. Это большая ответственность, но мы берем ее на себя с уважением и гордостью. В любой другой области медицины мы посвящаем себя борьбе со смертью, защите пациентов от болезней, облегчению страданий, связанных с раком, сердечными приступами и травмами. В трансплантологии все иначе. В этой области смерть является точкой отсчета.
Когда люди думают об умерших донорах (обычно неприятное слово «трупы» стараются не использовать), то чаще всего они представляют тех, кто погиб в результате мотоциклетных или автомобильных аварий, а также молодых людей, у которых внезапно случилось мозговое кровотечение. Однако многие доноры умирают по медицинским причинам – например, некоторые дети умирают из-за аллергической реакции на укус пчелы или съеденный арахис. Они погибают в ситуациях, которые никогда не должны были произойти. К таким донорам можно отнести младенца, который умер после того, как отец навалился на него во сне; молодого человека, оступившегося на лестнице и скатившегося по ступенькам; 7-летнего Калеба, чей обычный день превратился в худший кошмар для всей семьи.
Прежде чем приступить к извлечению органов, мы обычно произносим несколько слов о доноре. Как правило, это делают медсестры из отделения интенсивной терапии, которые ухаживали за пациентом.
Калеб был средним ребенком из трех: он был двумя годами младше своего героя Коула и двумя годами старше сестры Кэти. Этот веселый и добрый малыш обожал обнимать всех своих родственников при любой возможности. То декабрьское воскресное утро началось слишком рано. В комнате Коула и Калеба ночевал двоюродный брат детей, и мальчики, проснувшись на рассвете в предвкушении игр, пошли в комнату, где спали Дэн и Лиэн, родители. Лиэн велела мальчикам идти в гостиную и тихо там играть, пока не придет время собираться в церковь. Она предложила им пораскрашивать или заняться чем-то еще, только не будить младшую сестру. Лиэн снова заснула и проснулась, когда услышала голос Калеба, сидящего на половине кровати мужа. Он чем-то подавился; она не могла понять, что он ей говорил. Сначала он разговаривал, но потом потерял способность издавать звуки.
Они позвонили 911 и отнесли Калеба вниз. «Скорая помощь» задерживалась, возможно, из-за вечернего снегопада. Те минуты ожидания были мучительны для Дэна и Лиэн. Они думали посадить Калеба в машину и самостоятельно отвезти в больницу, но потом решили этого не делать. К моменту прибытия врачей Калеб посинел. По выражению лиц парамедиков родители поняли, что их сын в большой опасности. Его отвезли в местную больницу, а затем быстро перевели в Мэдисон, где тут же направили в операционную. Хирурги обнаружили в его дыхательных путях зеленую кнопку. Она была маленькой, но расположилась так, что полностью перекрыла поступление воздуха. В течение следующих двух дней Калеб оставался интубированным. За него дышали аппараты.
В любой другой области медицины мы посвящаем себя борьбе со смертью. В трансплантологии все иначе. В этой области смерть является точкой отсчета.
Сначала все думали, что ему может стать лучше. Ребенок находился в искусственной коме, чтобы мозг имел возможность восстановиться после кислородного голодания. Врачи сказали многочисленным родственникам, дежурившим у постели, что они попытаются разбудить его на следующий день. Они попросили всех поехать домой и хорошо отдохнуть. После отъезда близких Лиэн вышла в дамскую комнату, а когда вернулась, мониторы Калеба издавали сигнал тревоги. Кровяное давление и пульс мальчика подскочили, а затем резко упали. Лиэн поняла, что его не стало. Это был момент, когда мозг Калеба вышел за пределы черепа.
Врачи собрали родственников мальчика и объявили, что мозг ребенка мертв. Все были шокированы. Когда родителей спросили, не хотят ли они пожертвовать органы Калеба для трансплантации, Дэн и Лиэн сразу же согласились. Им нужно было увидеть хоть какой-то смысл в смерти сына.
В итоге девять органов Калеба были пересажены реципиентам из листа ожидания: сердце, оба легких, печень (которую разделили между младенцем и взрослым), обе почки, поджелудочная железа и тонкий кишечник. Так много жизней спас мальчик, умерший по нелепой причине в обычный день.
С того ужасного декабрьского дня прошло много времени. У Дэна и Лиэн все в порядке: они проводят время с двумя другими детьми, создавая воспоминания, которыми будут наслаждаться всю жизнь. К этим воспоминаниям относятся и истории о Калебе. И, возможно, однажды там найдется место для реципиентов его органов. Надеюсь, его легкие наполняются воздухом каждые пару секунд, направляя кислород в чье-то молодое тело. Надеюсь, что его сердце все еще бьется, качая кровь какого-то мальчика или девочки, давая ему или ей достаточно сил, чтобы бегать по игровой площадке. Возможно, однажды Лиэн и Дэн услышат эти ритмичные звуки.
А еще была Кайли, чья мать Ширли представилась мне так: «Мы семья из пяти человек. У нас с моим мужем Брюсом трое детей: старшая дочь Кайли, погибшая в 17 лет в автомобильной аварии, 19-летний сын Чейз и 17-летняя дочь Кензи». В голове Ширли они до сих пор оставались семьей из пяти человек.
Тот летний воскресный день, когда Кайли покинула их, навсегда запечатлелся в их памяти. Это был один из тех июльских дней, когда дует комфортный ветерок и через открытое окно пролетает через весь дом легкий бриз, маня вас на улицу. Обычно в такую погоду Ширли с семьей ездили на реку. Но Ширли знала, что около полудня вернется Кайли, которая проводила выходные на свадьбе со своим парнем и его семьей. Ширли хотелось послушать, что она расскажет. Накануне Кайли спрашивала маму, поможет ли она найти в городе места, где можно сделать красивые фото для выпускного альбома. Ширли не верилось, что ее старшая дочь уже собирается в колледж.
После церкви Ширли сходила в магазин и купила шорты, о которых просила Кайли. Сразу после полудня пришел сын Чейз и сказал, что в поле неподалеку только что приземлился медицинский вертолет. Он подумал, что на ферме мог произойти несчастный случай.
Ширли насторожилась: Кайли уже должна была вернуться домой. Она отправила дочери сообщение, но та не ответила. Ширли и Брюс поспешили на место происшествия, где их самые ужасные опасения подтвердились: автомобиль Кайли, обернувший собой дерево, был окружен медиками.
Следующие несколько часов прошли как в тумане. Состояние Кайли было настолько нестабильным, что ее еле довезли живой до больницы. Ширли и Брюс сидели в зале ожидания и периодически узнавали от медсестер новости о дочери, но все они были неутешительными. Кайли находилась в таком тяжелом состоянии, что ей даже не могли сделать компьютерную томографию.
Кайли так и не удалось покинуть отделение травматологии. Ей констатировали смерть мозга. Узнав об этом, Ширли и Брюс сразу спросили о донорстве органов. Решение было простым. «Кайли упоминала, что собирается стать донором органов, – рассказывала Ширли. – Она говорила: «Когда придет время и меня не станет, органы будут мне ни к чему. Почему бы не отдать их кому-нибудь? Почему бы не попытаться спасти одну, две, три или больше жизней?» Получается, именно она затронула эту тему, и после того разговора я тоже зарегистрировалась как донор органов».
Кайли перевели в отделение интенсивной терапии, где ее семья и друзья могли находиться рядом. Ее состояние оставалось очень нестабильным, и врачи и медсестры прилагали все силы, чтобы ее сердце продолжало биться. Время ожидания, пока наша команда по извлечению органов добиралась из Мэдисона, казалось Ширли и остальным членам семьи нескончаемым.
«Я знала, что таким было желание Кайли, – сказала мне Ширли, – и я не собиралась препятствовать ее воле. В тот момент мне хотелось, чтобы ее сердце билось достаточно долго и дало ее желанию исполниться. Думаю, если бы ее сердце остановилось и извлечение органов оказалось невозможным, то мне было бы еще тяжелее».
Работа с донором, у которого констатирована смерть мозга, может занять от 24 до 36 часов, прежде чем придет время извлечь органы. Помимо распределения органов между реципиентами со всей страны в некоторых случаях требуются инвазивные тесты, например, биопсия печени или эхокардиограмма. Обычно это делается до того, как команда по извлечению органов отправляется в дорогу, поскольку необходимо дождаться анализов на группу крови, функцию органов и инфекции, включая гепатит С и ВИЧ. Авария Кайли случилась в 14:30, а извлечение органов началось около 22:00. Все произошло очень быстро.
Из-за нестабильного состояния Кайли команду за ее органами направили еще до того, как были готовы анализы крови. В подобных случаях мы обычно берем только почки (их можно положить в холодильник со льдом или подключить к насосу, который будет омывать их раствором) и ждем результаты анализов. Затем мы привозим реципиентов в больницу и делаем трансплантации спустя 12–24 часа.
Когда прибыла наша команда, Ширли и Брюс зашли попрощаться с Кайли. Ее мозг уже умер, но это был их последний шанс увидеть свою любимую красивую дочь, пока ее сердце еще билось. Все происходило в спешке, но Ширли ярко помнит момент, когда она, одетая в медицинский халат, стояла рядом с мужем и в последний раз смотрела на свою дочь. Затем они дождались момента, когда Кайли уже без почек (извлеченных нашей командой) и глаз (необходимых для пересадки роговицы) привезли обратно в палату перед отправкой в морг.
«Я догадывалась, что ее сердце уже не смогут пересадить, потому что оно много раз останавливалось, – сказала Ширли. – Я предполагала, что оно будет слишком повреждено. Так и оказалось. Я бы хотела, чтобы кому-то досталось сердце Кайли».
Ширли и ее семья до сих пор каждый день думают о Кайли. Им было очень тяжело, и они только сейчас начинают жить так, как этого желала бы для них дочь. Я спросил Ширли, помогло ли донорство органов оправиться быстрее.
Работа с донором, у которого констатирована смерть мозга, может занять от 24 до 36 часов, прежде чем придет время извлечь органы.
Она ответила, что да. «Благодяря донорству Кайли продолжает жить, и ее помнят многие люди, – ответила она. – Знаете, это был положительный опыт, и он мне очень помог. Мне становится легче, оттого что она сама хотела стать донором. Она сделала кому-то фантастический подарок и кардинально изменила его жизнь в лучшую сторону. Я поддерживаю связь с этим человеком, которая помогает мне чувствовать, что моя дочь все еще рядом».
Чтобы трансплантология шла вперед, необходимо постоянно пересматривать технику имплантации и стратегии иммуносупрессии. Однако все эти усилия были бы тщетными без лучшего понимания смерти и умирания. Трансплантология выступает катализатором процесса определения чувств общества по отношению к жизни и смерти, а также тонкой грани между ними.
Лёвен, Бельгия, 3 июня 1963 год
Дж. П. Александр только вернулся в Бельгию после того, как провел третий год резидентуры с Джо Мюрреем в Бостоне. Прийдя в лабораторию Мюррея сразу после Кална, именно он приготовил азатиоприновый раствор для успешных трансплантаций, проведенных Мюрреем на людях в 1962 году. Александр летел в Бельгию заканчивать обучение, у него был чемодан, полный пузырьков азатиоприна и других многообещающих иммуносупрессивных агентов (да, те времена были более простыми).
В следующем году Александр завершил обучение хирургии и убедил свою команду двигаться вперед в области клинической пересадки почек. «Нам оставалось лишь найти подходящего пациента и поддерживать его в стабильном состоянии до тех пор, пока мы не нашли бы почку и не пересадили ее». Александр вспоминал:
«3 июня 1963 года к нам поступил пациент в глубокой коме с тяжелой травмой головы. Он не реагировал на раздражители, и его кровяное давление падало, несмотря на вазопрессивные аппараты. У него были все признаки того, что Молларет в 1959 году назвал «coma dpass»[119]… Профессор Морель [заведующий хирургическим отделением], имеющий большой опыт в нейрохирургии, оценил неврологические симптомы пациента и принял самое важное решение в своей карьере: удалить почку пациента, пока его сердце еще билось. Та процедура, возможно, стала первым случаем получения трансплантата у донора с бьющимся сердцем. К счастью, это произошло задолго до создания комитетов по этике».
Александр, работавший в соседней операционной, пересадил почку реципиенту. Почка начала производить мочу уже на операционном столе, а уровень креатинина в крови пациента нормализовался в течение нескольких дней.
Это был поворотный момент в истории трансплантологии.
Лондон, 9 марта 1966 года
Один из пионеров трансплантологии Майкл Вудраф, заведующий кафедрой хирургии в Эдинбургском университете, организовал конференцию по этическим и легальным аспектам пересадки органов. Ее участниками были Джо Мюррей, Том Старзл и Рой Калн, а также менее известные трансплантологи. Среди многих тем, которые Вудраф хотел обсудить на конференции, была проблема получения доноров. На заре трансплантологии, то есть в 1950-х и начале 1960-х годов, проводилось так мало пересадок, что можно было получить достаточное количество органов от живых доноров, пациентов, чьи почки удаляли по другим причинам, и только что умерших людей (включая заключенных). Разумеется, получение органов этих доноров оставалось непростой задачей. Хирургам приходилось ждать, когда сердце донора остановится и будет констатирована смерть (для этого должны были отсутствовать сердцебиение, кровяное давление и дыхание). В тот момент требовалось получить согласие семьи. После этого пациента везли в операционную, чтобы извлечь почки. До момента удаления почек проходило немало времени, в течение которого они были лишены притока крови и поступления кислорода. Все понимали, что это губительно для органа.
В Англии Калну часто запрещали извлекать органы у таких доноров:
«Нам было известно, что почки умершего донора необходимо удалить как можно скорее после остановки сердцебиения, ведь в противном случае они оказались бы бесполезны. Но здесь мы столкнулись с серьезной проблемой: медсестры, ответственные за порядок в операционной, не разрешали привозить туда трупы. По этой причине нам приходилось извлекать почки в общих палатах. Сейчас я понимаю, что эта процедура напоминала сцену из фильма ужасов. Другие пациенты, лежавшие в палатах, наблюдали, как команда хирургов бежит за занавеску к мертвецу и оперирует труп на обычной больничной койке. Это было очень сложно, и кровь часто текла на пол, что пугало и расстраивало пациентов».
Лекция Джо Мюррея «Трансплантация органов: практические возможности», прочитанная на симпозиуме, породила бурные обсуждения. В какой-то момент Александр поднялся и заявил: «Чтобы подлить масла в огонь, хочу заявить, что мы считаем мертвыми потенциальных доноров с тяжелыми черепно-мозговыми травмами. В девяти случаях при пересадке почек мы использовали в качестве доноров пациентов с травмами головы, чье сердце еще билось». Далее он рассказал об особых критериях, которым должны отвечать такие доноры: отсутствие рефлексов, отсутствие реакции на боль, плоская линия ЭЭГ, отсутствие самостоятельного дыхания в течение пяти минут после отключения аппарата искусственной вентиляции легких. Иными словами, он дал определение смерти мозга, не называя сам термин. Его команда называла такое состояние просто смертью.
Слова Александра произвели эффект разорвавшейся бомбы. Старзл сказал: «Я сомневаюсь, что кто-то из нашей команды трансплантологов сможет назвать человека мертвым, пока у него бьется сердце. Мы обсуждали такую практику в отношении почечных гомотрансплантатов. Здесь ошибка в оценке «живого трупа» не обязательно приведет к смерти, поскольку одна почка останется. Но что же делать с удалением печени или сердца? Захочет ли какой-нибудь врач удалять непарный жизненно важный орган до наступления циркуляторной смерти?»
Калн продолжал: «Хотя критерии доктора Александра убедительны с медицинской точки зрения и совпадают с традиционным определением смерти, он все равно удаляет почки у живых доноров. Я считаю, что если у пациента есть сердцебиение, то его нельзя считать мертвым».
Много лет спустя Александр вспоминал: «В конце симпозиума… президент попросил поднять руки тех, кто готов поступать так же, как мы, и принять наши критерии смерти мозга. Я был единственным, кто поднял руку». Несмотря на то что ему не удалось убедить присутствующих в своей правоте, Александр все же оказал особое влияние на Джо Мюррея, возможно, наиболее выдающегося хирурга в мире, который работал в передовом институте трансплантологии того времени.
В течение следующих лет совершались попытки пересадки почек и печени (1963). В 1967 году была проведена первая трансплантация сердца. Хотя в США перед началом извлечения органов у донора должна быть констатирована смерть, само понимание смерти стало постепенно меняться. Некоторые хирурги последовали примеру Александра и стали удалять почки у пациентов в coma dpass, хотя они это не афишировали. В своей автобиографии Мюррей вспоминает: «По всей стране ответ на простой вопрос: «Когда человека можно начинать считать мертвым?» – очень разнился. Наибольшее опасение у меня вызывала точка зрения, озвученная некоторыми врачами на конференции по трансплантации почек [неизвестно, на какой именно]. Один из них встал и сказал: «Я не собираюсь ждать, когда пациента признают мертвым. Я просто заберу у него орган». Это очень беспокоило Мюррея.
Со временем хирурги поняли, что доноры с бьющимся сердцем предпочтительнее не только в плане доступности: трансплантаты, полученные от них, давали лучшие результаты. Пока у донора билось сердце, органы продолжали получать кровь и кислород, не переставая функционировать вплоть до момента удаления. Это повышало вероятность работы органов сразу после трансплантации и улучшало шансы на их приживаемость. Само понятие пересадки органов (печени и, главное, сердца) из области научной фантастики перешло в реальность, и поиск консенсуса в плане этических вопросов приобрел особо важное значение (проблема заключалась в том, что пресса начала обвинять хирургов-трансплантологов из «Бригама» в попытке строить из себя богов).
Со временем хирурги поняли, что доноры с бьющимся сердцем предпочтительнее не только в плане доступности: трансплантаты, полученные от них, давали лучшие результаты.
Бостон, Массачусетс, сентябрь 1967 – июнь 1968 года
Генри Ноулз Бичер сыграл главную роль в определении смерти мозга. Бичер был истинным гением, и о его удивительном интеллекте говорили все, кто его знал. В 1936 году он стал главным анестезиологом Массачусетской больницы общего профиля, а во время Второй мировой войны служил в Северной Африке и Италии. Этот опыт сильно на него повлиял. Он был одним из первых исследователей, написавших об эффекте плацебо (в 1954 г.). Именно он подчеркнул важность двойного слепого метода исследования[120], который сегодня является золотым стандартом. В 1966 году «Медицинский журнал Новой Англии» опубликовал статью Бичера «Этика и клинические исследования», в которой ученый описал многочисленные клинические исследования, участники которых подвергались риску смерти, хотя не давали своего информированного согласия. Несмотря на видимые противоречия, эта статья заложила фундамент для информированного согласия, которое используется сегодня.
В сентябре 1967 года Бичер написал Роберту Эберту, декану Гарвардской медицинской школы, письмо с просьбой созвать заедание Постоянного комитета по гуманитарным исследованиям, чтобы обсудить тему «Этические проблемы, связанные с пациентами, безнадежно пребывающими без сознания». Бичер писал: «Как вам, я думаю, известно, достижения в области реанимационных мероприятий привели к отчаянным усилиям спасти умирающего пациента. Иногда спасти удается лишь децеребрированного[121] индивида. Количество таких индивидов растет по всему миру, и это порождает множество проблем, требующих решения».
Заседание состоялось 19 октября 1967 года. Одним из участников был Джо Мюррей, который предложил утвердить новое определение смерти и заявил, что сделать это должны в Гарварде. На следующий день Бичер написал Мюррею письмо, в котором благодарил его за комментарии и одобрил Гарвард. Мюррей ответил через неделю: «Над этой темой усиленно работали последние несколько лет, и к настоящему моменту можно выделить два поля деятельности: во-первых, это умирающий пациент, а во-вторых, потребность в органах для трансплантации». Далее он подчеркнул необходимость «медицинского определения смерти» и важность «мнения неврологов, нейрохирургов, анестезиологов, хирургов общего профиля и терапевтов, которые имеют дело со смертельно больными пациентами».
В следующем абзаце своего письма Мюррей говорит о трудностях, с которыми он столкнулся в трансплантологии:
«Следующий вопрос, заданный вами в письме, а именно: «Может ли общество позволить себе терять органы, которые сейчас просто хоронят?», наиболее важный из всех. Все больницы Бостона и мира полны пациентов, ожидающих подходящего донора почечного трансплантата. В то же самое время в отделения экстренной помощи привозят уже мертвых пациентов, чьи потенциально полезные почки просто пропадают. Несоответствие между спросом и предложением легко устранить: требуется лишь образовательная программа, нацеленная на медиков, юристов и общую публику».
Первое заседание комитета состоялось 14 марта 1968 года. Комитет успел поработать над шестью проектами и завершил свою деятельность 25 июня 1968 года. Мюррей сыграл большую роль в создании документов, они с Бичером беседовали практически каждый день на протяжении тех трех месяцев. Финальный документ был опубликован 5 августа 1968 года в «Журнале Американской медицинской ассоциации» и назывался «Определение необратимой комы: доклад особого Комитета Гарвардской медицинской школы о понятии смерти мозга». В первой строке говорится: «Наша основная цель – сделать необратимую кому новым критерием смерти». Далее авторы приводят две причины, по которым это важно: первая – это тщетные усилия, связанные с уходом за пациентами в отделении интенсивной терапии, а вторая заключается в том, что «устаревшие критерии констатации смерти могут вести к трудностям получения органов для трансплантации».
Дэвид Гамильтон в своей книге по истории трансплантации органов пишет: «При обычных обстоятельствах новое определение смерти, в котором все так нуждались, привело бы к медленным и упорядоченным изменениям в медицинской практике. Однако обстоятельства не были обычными: пересадка человеческого сердца Барнардом, совершенная сразу после начала работы Гарвардского комитета, изменила все». К сожалению, результаты первых пересадок сердца были неутешительными, и люди стали бояться кровожадных хирургов, желающих удалить сердце любимого ими человека, пока оно еще билось. Уровень поддержки идеи пересадки сердца, который взлетел после первой такой трансплантации, проведенной Барнардом в декабре 1967 года, резко упал к маю 1968 года. Многие больницы запретили донорство органов, и прошло немало времени, прежде чем в США приняли понятие смерти мозга. Потребовалось более 10 лет, чтобы мнение публики о смерти мозга стало совпадать с мнением Гарвардского комитета.
К сожалению, результаты первых пересадок сердца были неутешительными, и люди стали бояться кровожадных хирургов, желающих удалить сердце любимого ими человека, пока оно еще билось.
Пионеры трансплантологии хотели продолжать свое дело, несмотря на то что коллеги считали их сумасшедшими убийцами, а сами они рисковали оказаться за решеткой. Почему они не боялись тюрьмы и продолжали претворять трансплантацию органов в реальность?
Я понимаю, какого мужества и какой преданности делу это требовало, когда думаю о своем пациенте Вейне. Я впервые встретил Вейна сразу после того, как у него диагностировали боковой амиотрофический склероз[122] (БАС; болезнь Лу-Герига). Он становился все слабее и в итоге оказался в инвалидном кресле. Когда он уже не мог держать голову и сглатывать слюну, он понял, что смерть близко.
Я познакомился с Вейном за пару лет до этого, когда он решил пожертвовать почку для трансплантации. Ему хотелось, чтобы его болезнь обрела для кого-то смысл. Мы разработали план: он должен был поступить в больницу, когда качество его жизни станет настолько плохим, что он уже не сможет самостоятельно себя обслуживать. Тогда я отвезу его в операционную и удалю одну из почек (или обе) для донорства. Как только он окажется в отделении интенсивной терапии и действие анестезии закончится, мы отключим его от системы жизнеобеспечения и позволим умереть естественным образом от БАС. Таким образом, мы не убивали его ради донорства органов, но он получал возможность принести свои органы в дар, что было для него крайне важно.
Когда состояние Вейна стало резко ухудшаться, мы организовали собрание комитета по этике, чтобы обсудить ситуацию. На собрание пришло много людей, и большинство поддержало наше решение. Когда мы обсуждали детали, я получил письмо от юристов, в котором говорилось, что если я последую плану, то меня вполне могут обвинить в убийстве или ускорении смерти, и тогда мое дело передадут на рассмотрение окружному прокурору нашего штата. Читая письмо и обдумывая его содержание, я решил, что ни за что на свете не осуществлю свой план. К тому же мне бы и не позволили это сделать из-за такой реакции юридического отдела. Мысли об обвинении, судебном разбирательстве и жизни в постоянном риске были для меня невыносимы. Я не собирался в тюрьму. Мне нужно было заботиться о детях!
Доноры, чей мозг мертв, дают нам больше всего органов, гарантируют наилучшие результаты и делают процесс пересадки максимально контролируемым.
Когда я рассказал эту историю Томасу Старзлу, он коротко ответил: «Что ж, вы только что проиллюстрировали, как не двигаться вперед… Мы просто не обращали на все это внимания». Он добавил: «Мы предпринимали тайные попытки еще до того, как у наших противников появлялся шанс высказать свое мнение». Мы все должны быть благодарны Старзлу и его единомышленникам за смелость.
В 1980 году Единообразный закон об определении смерти был утвержден законодательными органами всех 50 штатов. Это означало, что смерть мозга стала эквивалентна смерти в традиционном понимании. Доноры, чей мозг мертв, дают нам больше всего органов, гарантируют наилучшие результаты и делают процесс пересадки максимально контролируемым.
15
Здоровые доноры. Не навреди
В своих отношениях с болезнью практикуйте две вещи: либо помогите пациенту, либо не навредите ему.
Гиппократ. «Эпидемии», книга первая
Обычный человек вовлечен в действие, а герой действует сам. Разница огромна.
Генри Миллер
Я думаю, что примерно треть людей – мерзавцы, треть – трусы и треть – герои. Мерзавец и трус могут стать героями, но это решение необходимо принять.
Том Хэнкс
Не существует другой дисциплины в здравоохранении, где мы оперируем человека, у которого нет ни диагноза, ни видимой патологии. Этот абсолютно здоровый человек не только не получит пользы от процедуры, но и пострадает от нее. Существует даже риск умереть, хотя смертельные случаи происходят довольно редко (3 случая из 10 000 при извлечении почки). Тем не менее работа с такими пациентами доставляет мне наибольшее удовлетворение и пробуждает особое чувство гордости, хоть и лишает сна.
Несмотря на то что риск смерти невысок, могут возникнуть другие проблемы. Можно повредить кишечник (я повреждал), разорвать селезенку (я разрывал), проткнуть мочевой пузырь (я протыкал), столкнуться с кровотечением (разумеется, я сталкивался), срочно перейти к открытой операции (и такое случалось), а также сделать отверстие в диафрагме (было, к сожалению). Все эти ошибки можно исправить (и я успешно исправлял).
После операции у донора может повыситься кровяное давление и даже развиться почечная недостаточность (шанс равен примерно 1 %; у людей, которые не являются донорами органов, он ниже). Так что же думают доноры об этих рисках и об идее жертвования органов? Большинство из них благодарны за эту возможность.
Национальный почечный реестр (НПР) – это организация, которая упрощает парный обмен почками. Когда пациенты, нуждающиеся в трансплантации, не имеют донора, который может отдать им почку напрямую (из-за несовместимости группы крови или антител в крови реципиента), НПР берет обмен на себя. Часто в процесс вовлекается более двух пар: три, четыре и даже больше. Этот сложный обмен регулируется компьютерными алгоритмами. Доноры и реципиенты могут проживать в разных городах и даже странах. В таком случае я мог извлечь почку в операционной Мэдисонской больницы в 06:00 и полететь на самолете в Нью-Йорк. Точно так же кто-то из Калифорнии мог извлечь почку вечером и ночным рейсом отправиться на Восточное побережье. Есть и второй сценарий, при котором решение филантропа отдать почку нуждающемуся незнакомцу порождает целую цепочку. Почка одной женщины может достаться реципиенту, чей несовместимый с ним донор отдает почку кому-то другому, затем несовместимый донор жертвует почку еще одному человеку, и так далее. Эта цепь может неделями пересекать всю страну, пока в итоге не оборвется. Самая долгая цепь в истории НПР включала 34 донора и 34 реципиента, охватила множество трансплантационных центров по всей стране, продлилась примерно три месяца и, что самое для нас интересное, завершилась в нашем центре. А ведь все началось с одного человека, который захотел сделать бесценный подарок в виде жизни. Разве это не потрясающе?
Донор – это абсолютно здоровый человек, он не только не получит пользы от процедуры, но и пострадает от нее.
На благотворительном мероприятии НПР, которое проходило несколько лет назад, молодая женщина поднялась и взяла микрофон. Сначала она казалась взволнованной, но затем произнесла незабываемую трогательную речь: «Вы, врачи, каждый день спасаете людей, но я к такому не привыкла. У меня вполне обычная жизнь. Однако в прошлом году я пожертвовала почку, и это стало началом цепи, в результате которой было спасено более 20 человек. Разумеется, мне пришлось провести в больнице несколько дней, а потом я плохо себя чувствовала пару недель, но я могу от всего сердца сказать, что это лучший поступок в моей жизни. Я думаю о нем каждый день». Эта молодая женщина – настоящая героиня.
Что же думают доноры о рисках для своего здоровья и об идее жертвования органов? Большинство из них благодарны за эту возможность.
После изучения медицинской истории потенциального донора, его осмотра и проверки результатов анализов я завожу разговор о рисках. Я рассказываю, что в большинстве случаев все проходит отлично, но всегда существует вероятность того или иного осложнения. На это большая часть пациентов отвечают: «Конечно, я все понимаю. Это ведь операция».
Мне сложно говорить о процентах. Если я говорю пациентам, что существует 1 %-ная или даже 5 %-ная опасность умереть на операционном столе, большинство из них заявляет: «Отлично, со мной такого не произойдет». Но я считаю, это высокий процент. Он свидетельствует о том, что некоторые из моих доноров непременно умрут во время операции.
Нэнси Ашер, декан хирургического факультета Калифорнийского университета в Сан-Франциско и один из главных хирургов-трансплантологов в стране, несколько лет назад пожертвовала почку сестре. Через пару дней после операции доктору Ашер потребовалось повторное хирургическое вмешательство: у нее случилась непроходимость кишечника из-за того, что кишка попала в один из надрезов. Можно лишь посочувствовать хирургу, который оперировал свою начальницу!
Человек иногда может принимать неразумные и опасные решения в отношении себя, чтобы защитить того, кого он любит.
Говоря о пожертвовании почки, доктор Ашер описывает свой опыт как «прыжок веры», хотя вся информация об операции была ей известна лучше, чем кому-либо. Несмотря на статистику, вам приходится доверять свою жизнь другому человеку. Если что-то пойдет не так, например гармонический скальпель[123] сместится, то ваша жизнь изменится навсегда. Доктор Ашер не жалеет о своем решении. Наоборот, она гордится своим поступком.
А вот вам пример, почему цифры не всегда влияют на решение донора. Ко мне пришел потенциальный донор, который хотел отдать почку своей жене. Она была любовью всей его жизни и матерью его детей. Одна крупная программа уже отказала ему по медицинским показаниям. У него отсутствовали абсолютные противопоказания вроде диабета, заболеваний сердца и рака, но он был тучным, имел высокое кровяное давление и курил. Все это повышало вероятность возникновения у него проблем с оставшейся почкой.
Когда я впервые его увидел, у меня тоже возникли сомнения. Однако он сказал: «Я знаю, что рискую немного больше, чем среднестатистический донор. Я понимаю. Но вы должны мне помочь. Я очень хочу это сделать. Моя жена – эта вся моя жизнь. Наша семья без нее не справится. Она так много сделала для меня. Если вы позволите мне отдать ей почку, я всегда буду вам благодарен. Я подпишу любые бумаги. Обещаю, я не подам на вас в суд. Если с моей оставшейся почкой что-то случится и мне потребуется диализ, я буду знать, что оно того стоило. Я нисколько не сомневаюсь».
Что тут можно ответить? Тот мужчина был в курсе подробностей операции и осознавал риск, о котором я ему рассказал. Разве это было не его тело? Мог ли я указывать ему, как поступить? Разумеется, человек иногда может принимать неразумные и опасные решения в отношении себя, чтобы защитить того, кого он любит. Был ли риск настолько высоким, чтобы ему отказать? Мы бы не позволили матерям и отцам жертвовать своим сердцем ради ребенка, хотя многие готовы пойти на это.
В итоге я одобрил просьбу мужчины, но сделал ему предупреждение. Оно не основано на точных данных, но я в него верю: «Если вы пожертвуете почку и перестанете курить, то, вероятно, станете здоровее, чем в случае, если почка останется при вас и вы продолжите курить» (разумеется, худший сценарий оставался наиболее вероятным: если бы он отдал почку и продолжил курить).
Мы не позволяем матерям и отцам жертвовать своим сердцем ради ребенка, хотя многие готовы пойти на это.
Читать бесплатно другие книги:
