Правила здоровой и долгой жизни Агус Дэвид

Все мы примерно понимаем, что такое здоровый образ жизни. Сбалансированное питание – хорошо. Курение – плохо. Пьянство – плохо. Хороший сон – награда. Ощущение счастья – особая награда. Некоторые не признают эти базовые установки, но чаще всего мы различаем привычки, которые помогают нам оставаться молодыми и сильными, и привычки, которые только ухудшают состояние.

Мы стараемся не сворачивать с правильного пути, но что происходит, если мы легко заболеваем или хронически, или, боже упаси, узнаем о серьезном медицинском диагнозе? После первой реакции («Почему это со мной?») многие начинают задаваться другими, более серьезными вопросами. Что сделано не так? Виновата плохая вода? Трепетная любовь к гамбургерам и картошке фри? Начальник, чьи требования привели к тяжелому стрессу? Слишком много спиртного? Слишком мало физической нагрузки? Пассивное курение? Воздействие промышленных химикатов? Тяга к экстриму? – неважно, что под этим понимать. Неудача?

А некоторые, возможно, думают, что в болезни виноваты плохие гены.

Если бы я получал цент каждый раз, когда кто-нибудь говорит, что его заболевание или физический недостаток имеет генетическую природу, то стал бы самым богатым на Земле. Это так по-человечески – перекладывать свои пороки и изъяны на других, тем самым снимая с себя ответственность!

ДНК кажется абстрактным явлением, типа «черных дыр» или кварков, которые мы не можем потрогать, увидеть или ощутить, и на них очень удобно вешать всех собак. К тому же ДНК досталась от родителей, а значит, нет выбора.

Большинство людей не думает, что ДНК определяет не судьбу, а скорее риски. Она управляет возможностями, но не роком. Как говорит мой коллега и друг Дэнни Хиллис (с ним мы встретимся и ниже, в рассказе о перспективных технологиях), ДНК – это список частей или ингредиентов, а не полное руководство, описывающее, как эти части взаимодействуют. Считать ДНК ответственной за состояние здоровья – это не видеть за деревьями леса. ДНК – это не основное блюдо. Сказал бы так: полное содержание ДНК дает определенные ключи к вашему здоровью. В противном случае я бы не оказался среди учредителей компании, проводящей генетический анализ, на основе результатов которого вы можете принимать профилактические меры. Но прежде всего хочу предложить более широкий взгляд на мир, охватывающий не только генную последовательность. Хочу, чтобы вы увидели тело как целостную систему – от внешних слоев кожи до внутренних структур каждой клетки. К ее тайнам мы только подбираемся – и эта уникальная сложноорганизованная и высокофункциональная система все еще оставляет простор воображению.

А в ходе изучения тайн человеческого тела оказывается, что эта система и ее загадки связаны не только с ДНК.

Почему мы болеем

Чтобы понять, почему ДНК стали уделять так много внимания и почему крайне важно рассматривать тело как сложную систему, на которую влияет не только генетика, рассмотрим развитие научной мысли в области борьбы с проблемами, возникающими в борьбе за здоровье и долголетие человека.

Большинство прорывов в медицине произошло совсем недавно – примерно в последние лет шестьдесят. Открытие пенициллина в 1928 году привело к перевороту в лечении инфекций, основанному на знании, что инфекции вызываются бактериями. Продолжительность жизни увеличилась на годы, а во многих случаях – на десятилетия. Это стало возможно благодаря ряду взаимосвязанных факторов: сокращению курения, улучшению рациона питания, развитию диагностики и медицинского обслуживания и, конечно, точному лечению, а также препаратам типа статинов, понижающим уровень холестерина, и др.

С 1921 года заболевания сердечно-сосудистой системы были ведущей причиной смертности в США, а инсульт попал в тройку основных причин в 1938 году. В сумме эти коронарные заболевания являются причиной примерно 40 процентов смертей. Однако с 1950 года стандартизированный по возрасту уровень смертности от сердечно-сосудистых заболеваний снизился на 60–70 процентов. Это одно из наиболее важных достижений в области здравоохранения в XX веке.

Но в тени этого благополучия, словно белый слон, притаились факты, возвращающие с небес на землю: уровень смертности от онкозаболеваний с 1950 по 2007 год (наиболее свежие данные) не особенно изменился (рис. 1). Мы серьезно продвинулись в борьбе с другими хроническими заболеваниями, но не с ними. Конечно, есть и здесь локальные победы. Возьмем, к примеру, хронический миелолейкоз, редкий тип лейкоза, который был смертным приговором для всех пациентов, кроме тех, кому помогла трансплантация костного мозга. В мае 2001 года Управление по контролю качества пищевых продуктов и лекарственных препаратов одобрило к применению гливек (коммерческое название – иматиниба мезилата). В том же месяце статья об этом препарате под заголовком «Волшебная пуля для рака» появилась в журнале «Таймс» – и теперь имеется эффективный способ терапии большинства пациентов, приводящий к заметному улучшению состояния. Лекарство воздействует на конкретную хромосомную мутацию, имеющуюся при данном заболевании (часть 9-й хромосомы сцеплена с частью 22-й). В клинических исследованиях частота ответа на гливек составила более 90 процентов. Люди поднимались со смертного одра и возвращались к нормальной жизни после приема небольшой капсулы, почти не вызывающей побочных эффектов. Но если говорить о более привычных видах смертельного рака, в том числе легких, толстой кишки, молочной железы, простаты, мозга и т. п., следует признать, что уровень смертности изменился постыдно мало.

Изменения в причинах смертности в США в период с 1950 по 2007 г. (данные на 100 тысяч человек)

Данные приведены к стандартной выборке США 2000 г. Источник: 1950 Mortality Data – CDC/NCHS, NVSS, Mortality Revised. 2007 Mortality Data – National Center for Health Statistics, Centers for Disease Control and Prevention, 2010; http://www.cdc.gov

Рис. 1. Изменения в причинах смертности в США с 1950 по 2007 г.

Уровень смертности в США в зависимости от причин: все возрасты

Данные, приведенные к возрасту. Источник: CDC/NCHS, Health, United States, 2009, Рис. 18. Данные от National Vital Statistics System.

Рис. 2. Уровень смертности в США в зависимости от причины

Когда я показываю аудитории рисунок (Рис. 2), то слышу неверящие возгласы: «Как такое может быть? Что в исследованиях мы делаем не так? В этих данных есть фактические ошибки или опечатки?»

График ярко демонстрирует эффект применения статинов при сердечно-сосудистых заболеваниях и инсульте. Антибиотики и противовирусные средства, включая вакцины, серьезно уменьшили количество смертей от пневмонии и инфекций. Даже статистика смертей от рака по всему миру показывает цифры, противоречащие стереотипам. В отдельных странах Черной Африки, где, как правило, озабочены борьбой с заболеваниями типа ВИЧ и другими инфекциями, обычными для стран третьего мира, смертность от рака превышает суммарную смертность от ВИЧ, туберкулеза и малярии. В 2010 году по всему миру смертность от хронических заболеваний превысила смертность от инфекционных болезней. Так что проблема касается не только Америки, но и мира в целом.

То, что смертность от онкологических заболеваний не падает, – тревожный сигнал. Стоит отметить и более удивительное наблюдение: антибиотики и противовирусные средства не воздействуют на человеческий организм, они воздействуют на другие, вторгшиеся, организмы. В то же время статины воздействуют на человеческий организм способами, которые мы только начинаем изучать. Вопреки распространенному убеждению, статины не только снижают уровень холестерина, воздействуя каким-то одним способом или через одну область; в действительности они серьезно влияют на все тело, снижая уровень воспаления, тем самым изменяя внутренний баланс, который медики называют гомеостазом. Вакцины также влияют на всю систему, но делают это более сложным образом – активизируют иммунную систему, искусственно создавая ситуацию, будто в тело попал инородный микроорганизм.

Во введении сказано, что эта книга не о раке, но я использую опыт онколога, чтобы разъяснить несколько основных идей. Действительно, можно проследить отношение человека к здоровью на примере изучения рака. Когда рассматривается традиционное понимание болезни и то, как мы пришли к нынешнему уровню понимания такой таинственной болезни, как рак, понятно, как и почему мы сбились с пути. Мы можем обозначить рассуждения и ошибочные идеи, которые мы слепо приняли и которые мешают нашим попыткам улучшить медицину и, соответственно, добиться здоровья. Оптимистически говоря, возможно, мы увидим, как изменить направление развития и открыть новую область в персонализированном здравоохранении для каждого из нас – для вас и для меня. В конечном счете мы сможем добиться серьезного преимущества в «войне» с болезнями.

Что такое онкология с высоты 20 километров

Рак, как я уже говорил раньше, – прекрасная метафора для всего, связанного с болезнью. Это злейший враг любого человека, носитель всего «плохого», что может повлиять на здоровье, счастье и, конечно же, долголетие. Я не знаю никого, кто не испугался, узнав, что тело обратилось против него, что обнаружен рак, что будущее туманно. Эта неопределенность наиболее неприятна. Мы вдруг теряем возможность отвечать на вопросы «где?», «как?», «почему?», «когда?», «когда я вылечусь от рака? или «когда я умру?».

Что такое рак? Если у вас нашли опухоль или настораживающие результаты анализа крови, то скорее всего пошлют к специалисту. Тот воткнет в вас пункционную иглу и возьмет образец, который отдаст на изучение патоморфологу. Патоморфолог, которого, вы, возможно, никогда не увидите, займется поиском конкретных структур, так как в настоящее время диагноз ставят, опознавая структуры. Это вписывается в норму? Это патология?

Предположим, патоморфолог смотрит на нормальную пластиковую бутылку и говорит, что это – нормальная клетка. А потом смотрит на помятую, поломанную бутылку и говорит, что это – раковая клетка. Таков современный уровень диагностика рака. Ни молекулярных исследований, ни секвенирования генов, ни тонкого исследования хромосом. Так сейчас работают.

Главная подлость рака – сама природа этого зверя: он саморазрушающий, в том смысле, что сбивает с толку наши собственные клетки. Нет внешнего воздействия. Нет внешнего организма или инфекции, самостоятельной по сути, но похожей на наши клетки. Рак – это ужас, спящий в каждом из нас. Иногда он ненадолго просыпается, выбрасывая группу странных клеток, называемых опухолью, но в большинстве случаев покоряется и вновь впадает в спячку под воздействием целого арсенала искусных способов воздействия. Но иногда, когда мы этого меньше всего ожидаем, зверь прорывается через все защитные механизмы. Что-то ломается в защитных механизмах, сдержки и способы контроля, которые до того осуществляли надежную защиту, перестают работать, что приводит к нарушению функционирования клеток и последующему росту злокачественных опухолей. Рак демонстрирует особенность, отсутствующую у многих заболеваний, особенно вызываемых внешними причинами. Но все еще остается вопрос: почему мы не можем продвинуться вперед в понимании рака и борьбе с ним, почему добились такого незначительного успеха?

В 2009 году на представительной встрече Американской ассоциации исследования рака в Денвере я поднялся и прямо сказал коллегам: «Мы совершили ошибку». Мы все, и я в том числе, зря так сузили область внимания, до крайности ограничив изучение болезни. Я предложил сделать большой шаг назад и посмотреть на болезнь «с высоты 20 километров». Потом сделал еще одно заявление, которое всколыхнуло участников собрания: «Необязательно понимать рак, чтобы управлять им». Собравшиеся стали перешептываться, что привело меня в уныние. Настроение у всех резко испортилось. Однако важно было указать, где мы, члены медицинского сообщества, сбились с пути, потому что это может помочь на него вернуться. Я виноват в этом в равной степени. Но не оставлять же публику в подвешенном состоянии? Необходимо было предоставить данные в подтверждение сказанному и дать хотя бы некоторым слушателям надежду на будущее. Тогда рассказал, как был достигнут существующий стиль мышления в науке, восходящий к открытиям, сделанным задолго до нас.

Мы с трудом вернулись к микробной теории заболеваний, доминировавшей в медицине в XX веке, которая определила дальнейшее развитие. В соответствии с этой теорией, если можно определить, какими бактериями вы инфицированы, то проблема решена, так как понятно, чем это лечить. Это стало основной парадигмой в медицине. Врач должен провести лабораторный анализ для определения возбудителя, а затем использовать лечение, специфическое для данного возбудителя или класса возбудителей. Лечение определялось только типом воздействующего на человека организма, бактерии, вызывающей туберкулез, или паразита, вызывающего малярию; терапию не пытались подстроить под носителя (человека) или место заражения. Поэтому одно и то же лекарство используют для всех пациентов с конкретным инфекционным заболеванием.

Вот то, что пытаются делать врачи: определить болезнь – поставить точный диагноз – лечить диагноз лучшим из известных на данный момент методов. Такая стратегия позволяет также использовать научные методы, так как они дают возможность объективно определить эффективность конкретного лечения при конкретном диагнозе. Хинин помогает при симптомах малярии? Пенициллин является лучшим способом лечения сибирской язвы? Как только наука определяет лучший способ, врачи начинают им пользоваться. Диагностируй. Лечи. Диагностируй. Лечи. Мы, пациенты, надеющиеся, что наука совершит прорыв в области укрепления здоровья, должны подвергнуть сомнению такие методы и спросить себя: есть ли другой, более эффективный путь, особенно для системных заболеваний, таких как сердечно-сосудистые болезни или рак, по сравнению с заболеваниями, вызванными внешними причинами, например инфекциями.

Научный подход в медицине относительно нов. Исторически врачи придерживались теорий, сходных с традиционной индийской системой аюрведической медицины, которая основана на балансе различных сил в организме. Средневековый европейский доктор мог пытаться сделать вас «менее холеричным» или «более флегматичным». Как и в восточной философии, основной идеей было восстановление баланса различных сил, управляющих телом. Но такой подход к медицине и уважение к телу как к целостной системе был отвергнут в начале XX века – сначала на Западе, так как нас отвлекла победа над возбудителями заболеваний. Интересно также отметить, что в то время микробная теория была прорывом. Затем открыли антибиотики, и известный генетик Б. С. Халдан сказал 4 февраля 1923 года в Кембридже: «Можно описать историю медицины так. Примерно до 1870 года медицина во многом опиралась на физиологию. На болезни смотрели с точки зрения пациента, так, как сейчас смотрят на травмы. Открытие Пастера, выяснившего природу инфекционных заболеваний, изменило весь образ мышления и дало возможность справиться с целой группой болезней. Но это также увело научную медицину с предыдущего пути, и, возможно, пока не открыли бактерии, от тифа и сепсиса умирало больше людей, но справиться с заболеваниями почек и раком было легче. Причина таких заболеваний, как рак, не конкретные микроорганизмы, тогда как другие, такие как фтизис (устаревшее название туберкулеза. – Автор.), вызываются микроорганизмами, почти безопасными для среднего человека, но становящимися опасными неизвестно из-за чего. Мы не можем эффективно лечить заболевания из первой группы, основываясь на рекомендациях Пастера. Необходимо перевести взгляд с микроорганизмов на пациента. Если врач не может справиться с вышеупомянутым заболеванием, то часто он способен помочь пациенту прожить достаточно долго, чтобы тот поборол недуг самостоятельно. В этом доктор будет опираться в основном на знание физиологии. Я не говорю, что физиолог сможет открыть средство предотвращения рака. Пастер сначала работал в кристаллографии. Но это мало похоже на широкое использование физиологических данных. Исчезновение заболеваний сделает смерть физиологическим состоянием, типа сна. Поколение, которое жило вместе и умрет вместе».

Халдан обобщил свои мысли, и то, что сказанное по поводу микробной теории, вдруг оказалось предсказанием. «Это катастрофа в медицине: мы станем искать эти возбудители и забудем о системе». Примерно через 90 лет оказалось, что Халдан совершенно прав! Действительно, и общество, и люди, отчаянно ищущие врага, чтобы обвинить его во всех своих бедах, стали строить догадки. Появились предположения, что болезни происходят из-за окружающей среды (что оказалось совершенно ложной гипотезой, применительно к недугам, не связанным с микробами, но зависящим от внутреннего состояния).

Нужна ли вам корзина болезней

Микробная теория означала катастрофу в лечении болезней типа рака, так как и ученые, и простые люди начали считать такие болезни инфекционными. Это стало обыденным знанием, повлиявшим на способ лечения, и подобное представление бытует по сей день. Так, когда пациент приходит к врачу, ему ставят диагноз и определяют в конкретную категорию (то есть диабет, а не целиакия), а потом назначают лечение, показавшее эффективность при аналогичном диагнозе (то есть инсулин, а не исключение глютена). В случае злокачественной опухоли врач начинает лечение так, как будто это внедрившееся что-то, пытается это вырезать или вытравить. Точный протокол лечения зависит от того, какая часть тела поражена – молочная железа или простата.

Но рак не настолько прямолинеен, как инфекционные заболевания. Диагностика, отнесение к конкретной группе и специфическое лечение имеют смысл для инфекционных заболеваний, так как инфекции бывают разного вида – они относятся к различным видам, типам и классам, что влияет на способ воздействия на конкретный возбудитель. В случае инфекции неважно, вызвана она вирусом или бактерией, – если мы поразим ахиллесову пяту захватчика, то победим. Не нужно ничего знать про носителя, нам нужно знать лишь, кто в него попал и как его уничтожить. Проблема становится одномерной: при инфекционном заболевании нужно определить только одно – вирус это или бактерия. Для других заболеваний число параметров возрастает: пораженные клетки, орган, в котором они находятся, другие близкорасположенные органы, тело целиком и т. д. Это уже не битва один на один, где требуется только правильное оружие. Это становится загадочной путаницей отдельных битв, часть которых напоминает небольшие стычки, а другие оказываются эхом большой «мировой» войны.

Потеря нормального контроля над ростом

Рис. 3. Потеря нормального контроля над ростом клеток

Теперь, чтобы понять сложность процесса развития болезни и то, почему онкологические заболевания не похожи на инфекционные, давайте посмотрим, как Национальный институт рака описывает развитие рака[1]:

Иллюстрация наглядно показывает деление клеток и то, что в основе проблем лежит ускоренный рост раковых клеток или невозможность их самоуничтожения. Но такое описание открывает только часть общей картины, оставляя без внимания крайне важный элемент.

Строго говоря, мы не знаем, что вызывает рак и почему развиваются опухоли, но существует смутная догадка, что рак связан с системной проблемой – комплексным расстройством функций нашего тела, которое необязательно лечить хирургически или терапевтически.

Хотя некоторые любят повторять, что рак – это современная болезнь и в росте онкозаболеваемости повинны грехи нашего индустриального мира (обычно обвиняют загрязнение окружающей среды, фаст-фуд и рафинированные продукты, ядовитые промышленные отходы), но я не придерживаюсь такого мнения. Рак часто считают символом современной культуры изобилия излишеств и перепроизводства, но он на самом деле так же стар, как и человечество. Следы его находят с Античности. Семь египетских папирусов, написанных между 3000 и 1500 годами до н. э., описывают синдромы, соответствующие современному раку. В одном из документов, папирусе Эдвина Смита, названном в честь человека, который получил или украл пятнадцатифутовый свиток у торговца древностями в Луксоре в 1862 году, описаны восемь примеров опухолей или язв груди. В документе, написанном в XVII веке до н. э., утверждается, что для этого состояния нет способа лечения, и рекомендуется каутеризация (прижигание раскаленным инструментом). Современная хирургия и лучевая терапия похожи на описанную каутеризацию; разве что ножи стали острее, а анестезия лучше. Древние египтяне разработали различные протоколы лечения злокачественных и доброкачественных новообразований. Для «наружных опухолей» рекомендовалось хирургическое удаление. Для злокачественных опухолей рекомендовались снадобья для лечения более серьезных симптомов. В состав снадобий входили ячмень, касторовое масло и части животных, например свиные уши. Наиболее древние материальные свидетельства имеются на черепе женщины бронзового века (между 1900 и 1600 годами до н. э.). Опухоль соответствует тому, что сейчас называется рак головы и шеи. Найдены также мумифицированные останки перуанского инка 2400-летней давности, на которых видны несомненные следы меланомы.

Пролистнем следующие несколько тысячелетий, в течение которых рак продолжал поражать тела молодых и стариков. Одним из проницательных и наблюдательных врачей во времена Античности был римский физиолог, хирург и писатель Гален. Он предложил теорию заболеваний в то время, когда такие дисциплины, как анатомия, патофизиология и фармакология, находились в зачаточном состоянии. Медик II века н. э. Гален внес серьезный вклад в понимание патологии по Гиппократу. Гиппократ, как вы помните из школьного курса биологии, считается отцом медицины и разработчиком многих теорий в области здоровья (Афины, примерно 400 г. до н. э.). Физиологические и философские наблюдения Гиппократа легли в основу современной медицины. Современные медики считают его первым человеком, который поверил в то, что заболевания вызываются естественными причинами, а не воздействием колдовства или высших сил. Более того, он впервые зафиксировал различия между доброкачественными и злокачественными опухолями. Для описания опухолей разных частей тела, перерастающих в язвы, Гиппократ ввел понятие karkinos (греч. «краб»). Не очень понятно, почему раковая опухоль похожа на краба, но образ подошел.

Гиппократ видел и описывал опухоли, вокруг которых были пучки воспаленных кровеносных сосудов, что и навело на мысль о крабе, закопавшемся в песок и выставившем конечности наружу. То, что Гиппократ описывал раковую опухоль как «похожую на краба», явно свидетельствует о том, что он не знал о видах рака, которые нельзя увидеть невооруженным взглядом. Чаще всего он видел большие опухоли на поверхности тела или близко к поверхности, такие как опухоли молочных желез, кожи, шеи и языка.

Идеи Гиппократа в области здоровья и болезней позволили его последователям, таким как Гален, развивать их и ставить эксперименты. Некоторые эти эксперименты помогли дать точное определение рака. Гален описал его как неуправляемую и безжалостную часть тела. По его мнению, к раку приводил излишек обычной «черной желчи», которую невозможно убрать. Черная желчь поражала все тело, а опухоли отражали силу и упорство этого распространяющегося злокачественного состояния. Попытки вырезать такие опухоли не приведут к успеху, считал античный врач, так как черная желчь не только заполнит рану, но и приведет к развитию еще одной опухоли. У Галена не было изощренных терминов и инструментов вроде современных микроскопов и установок секвенирования генома, но он точно описал системную природу рака и его способности расти, давать метастазы и восстанавливаться.

Многие идеи Галена сохранили свою актуальность до Возрождения, а студенты-медики продолжали изучать его труды до XIX века. Потом, когда патофизиологи XIX века направили микроскопы на внедрившиеся клеточные массы, они поняли жестокую шутку, которая и определяет природу рака: это избыток собственных клеток, а не черной желчи. Но эти клетки похожи на черную желчь, так как ведут себя как мятежники, которые рушат границы и грабят остальные клетки. Раковые клетки похожи не только аномальной формой, но и безудержной пролиферацией – бесконтрольным клеточным ростом. Сидхарта Мукерджи красиво описал этот процесс в книге «Король всех недугов», которая описывает место рака в истории человечества.

На молекулярном уровне рак появляется после мутации генов конкретной клетки. Мощные генетические сигналы нормальных клеток указывают, когда и как клетке делиться. Некоторые гены активизируют размножение клеток, работая как педаль газа. Другие работают как молекулярные тормоза, останавливая рост. Это объясняет, в частности, почему, например, когда заживает царапина на коже, клетки, задействованные в заживлении, «знают», когда нужно останавливать развитие новых клеток, так чтобы не оставить вас с опухолью из новой кожи. Но в раковой клетке нет этого отточенного баланса между активным ростом и неактивностью. Светофор, который управляет ростом клеток, не работает или слишком часто дает зеленый свет. Клетки, соответственно, остаются без регулирования и не знают, когда прекращать рост.

Но такой взгляд на рак на молекулярном уровне не является единственным полезным инструментом в подборе лечения. Для меня рак (рис. 4) выглядит примерно так:

А. Печень человека с метастазами рака толстой кишки

Б. Аксиальная компьютерная томография, показывающая наличие метастазов рака в печени

В. Рак в лимфоузле под микроскопом

Вот мы видим А – печень с раком толстой кишки, что правильнее назвать «метастазы рака толстой кишки в печень». Рак переместился, метастазировал, из толстой кишки в печень, что подтверждается белыми образованиями на снимке. Б – томограмма другой печени, пораженной раком толстой кишки («метастазы рака толстой кишки в печень»). Обратите внимание на пять круглых темных образований в левой части изображения. И В – изображение рака толстой кишки в лимфоузле под микроскопом («метастазы рака толстой кишки в лимфоузел»). Пояснение: «рак толстой кишки», который метастазировал в легкие, не будет называться «рак легких». Это все еще рак толстой кишки и выглядит он как рак толстой кишки.

Рак – это взаимодействие клетки, лишенной контроля роста, с окружающей средой. Для понимания рака важнее обратить внимание на то, что это не только неконтролируемое деление клеток и их распространение. Важнее другая характеристика – способность изменяться со временем. Хотя люди часто представляют себе рак как сошедшую с ума машину для копирования клеток, не вносящую изменений, в действительности он гибче и динамичнее. Каждый раз, когда появляется новое поколение злокачественных клеток, в них появляются новые мутации – которые еще сильнее меняют гены, отвечающие за рост клетки. Хуже того: в опухоли после химиотерапии могут остаться клетки, резистентные к лекарственным средствам. Другими словами, так же, как после применения антибиотиков появляются резистентные бактерии, противораковые средства могут стимулировать появление резистентных раковых клеток.

Но вновь отстранимся от молекулярной точки зрения на рак. Как видно, эволюция влияет на проявления рака, но не на генетику. Да, за злокачественные опухоли отвечают разные гены, но внешний вид получается одинаковым. Да, могут существовать 50 различных молекулярных путей развития того или иного новообразования, например, рака молочной железы, толстой кишки, легких, мозга или простаты, но в итоге результат и способ действия оказываются одинаковыми. Если показать гистологу десять образцов рака молочной железы от разных пациентов, то молекулярная основа во всех случаях будет разной, но под микроскопом все будет выглядеть как рак молочной железы. Аналогично наблюдается удивительное сходство между видом клеток рака молочной железы и клеток рака любого другого органа, потому что у злокачественных клеток много общего во внешнем виде и поведении. Это – важнейший момент в понимании рака. Ученые долго изучали молекулярные дефекты, ведущие к раку, но не сам его вид. Описание от Национального института рака (стр. 49) составляет только часть общей картины. Рак – это не генетическое заболевание. Скорее это болезнь, при которой клетки начинают выглядеть и вести себя определенным способом, используя для этого генные мутации. И если при разработке новых методов лечения будет найден способ блокирования одного молекулярного пути, то это не означает, что рак не найдет другого (что, к сожалению, он обычно успешно проделывает).

Представим себе человека со злокачественной опухолью. Когда-то это был человек без опухоли, и с того момента его ДНК не изменилась. Разница между наличием и отсутствием рака не только в геноме. Большинство клеток человеческого тела не перерождается в рак. Рак – это процесс, и происходит он далеко за границами статичной ДНК-последовательности. Описание конкретной мутации генома поможет объяснить, почему запустился процесс. Действенность генетических тестов была продемонстрирована на примере рака молочной железы. Для него были найдены гены BRCA1/2, ассоциированные с высоким риском этого вида рака (мутации этого гена часто встречаются среди евреев-ашкенази). Однако важно понимать, что мутации в BRCA1/2 не являются причиной рака молочной железы. Они позволяют произойти следующим мутациям, которые и вызывают заболевание. Женщины с наследственной мутацией BRCA1/2 родились с мутацией – они получили ее от кого-то из родителей. Но они не родились с раком молочной железы.

Во многих подобных случаях генетическая предрасположенность к раку есть, но сам рак не наследуется. Человек наследует предрасположенность – те, у кого есть такой ген, с большей вероятностью заболеют раком. Скорее всего гены BRCA1/2 прерывают процесс восстановления ДНК. Но не у каждой женщины с такой мутацией диагностируют рак молочной железы. Это происходит потому, что в теле есть не только множество путей, ведущих к раку, но и несколько путей восстановления ДНК. Напомню также, что большинство женщин с раком молочной железы не имеет мутаций этого гена, так что тут скорее игра вероятностей, чем геномика.

Вернемся к идее системы. Неважно, как сложная многообразная система пришла какому-то конкретному состоянию. Важно сохранение целостности системы, способной противостоять отклонениям. Точнее, рак является симптомом нарушения взаимодействия клеток. Клетки начинают делиться, хотя и не должны, и не дают друг другу команду на самоуничтожение, или дают команду создавать кровеносные сосуды там, где не нужно, или подают друг другу ложные сигналы. То есть нарушена вся система регуляции, которая и делает возможным взаимодействие. Когда группа клеток в конкретной области начинает неконтролируемо делиться, мы называем это раком, а в зависимости от того, в какой части тела это происходит, – раком легких или мозга. Но это не проблема, это признак того, что проблема существует.

Традиция описывать рак по месту локализации появилась на основе результатов вскрытий во Франции в начале 1700-х и микроскопии, разработанной в Германии в середине 1850-х. С того времени ситуация не изменилась. Это очень устаревшая традиция, так называть рак – рак простаты, рак молочной железы, рак мышц… Если вдуматься, то это не имеет смысла. Вначале выделяли десятки типов рака, сейчас их уже сотни. В действительности их миллионы. В среднестатистической злокачественной опухоли на момент диагностики оказывается более сотни мутаций кодирующих генов, и я не думаю, что есть способ все их понять или смоделировать. Количество мутаций возрастает экспоненциально, как только пациента подвергают химиотерапии, провоцирующей новые мутации. Одним из признаков рака является нестабильная ДНК, и когда препараты для химиотерапии воздействуют на ДНК, они могут вызвать рак, так же как радиация вызывает рак за счет мутации генома. Это объясняет, почему излечившиеся от рака молочной железы позже зачастую страдают от лейкемии, развившейся из-за химиотерапии рака молочной железы. Они поменяли одну болезнь на другую, но выиграли годы нормальной жизни в промежутке.

Опухоли тоже следует считать органами, они – такая же часть тела, как печень, сердце или легкие. Проще говоря, рак – это крах системы. С помощью фразы Толстого «Все счастливые семьи счастливы одинаково, но каждая несчастная семья несчастна по-своему» заметим, что счастливые тела похожи, но когда они ломаются, то делают это совершенно индивидуально.

Мы неправильно понимаем рак, сделав из него существительное. Я люблю повторять, что рак не похож на то, что вы «получаете», или «то, что у вас есть», так как он – то, что делает тело. Вместо того чтобы сказать: «В доме протечка», мы скажем: «Протекают трубы». Вместо того чтобы сказать: «У него – рак», стоит сказать: «Он ракует». Мы все время «ракуем», но тело разнообразными способами следит, чтобы процесс не вышел из-под контроля. Рак оказывается под контролем из-за взаимодействия клеток, а языком взаимодействия являются белки.

Белки – источник информации о нашем здоровье

Обычно мы думаем о белках в контексте диетологии. Они – одна из трех основных составляющих пищи (включая жиры и углеводы), известных как макронутриенты, важные для здоровья. Но белки определяют не только с этой стороны. Они – основная составляющая тела и участвуют почти в каждом процессе, где задействованы клетки, включая взаимодействие клеток и управление биологическими событиями, определяющими периоды здоровья и болезней. Сейчас изучением белков занимается развивающаяся наука протеомика. Это восхитительное научное направление изучает, как белки формируют язык наших тел и язык здоровья. Протеомика позволит понять взаимодействие клеток, что приведет к более эффективным способам лечения рака и других заболеваний и синдромов.

ДНК статична, но белки динамичны. Они ежеминутно меняются внутри тела в зависимости от того, что происходит. Глядя на ДНК, я не смогу сказать, выпили ли вы только что вина, насколько хорошо вы выспались, когда вы последний раз ели и нет ли у вас серьезного стресса. Но белки все это расскажут. Они содержат такую информацию, которой нет нигде больше в теле. С помощью протеомики я смогу определить состояние вашего тела, потому что вижу, что вы ели, какие лекарства принимали, как на вас повлияла долгая тренировка и т. д. Это и есть тот самый взгляд с высоты 20 километров, который позволяет увидеть целостную картину в конкретный момент.

Гений Галилея

В главе 5 я расскажу о протеомике и опишу, на каком этапе развития этой области медицины мы находимся. Не сомневаюсь, что она изменит будущее медицины и будущее здоровья. Когда происходит слом системы, проявляющийся в виде рака, аутоиммунных заболеваний, таких как ревматоидный артрит и фибромиалгия, или необъяснимой хронической боли и неврологических заболеваний, понимание того, как белки взаимодействуют и изменяют систему, означает разницу между бесконечной малорезультативной битвой с хроническим заболеванием и действенным лечением, снимающим проблему. Примечательна сама идея таблетки, которая чудесным образом снимет проявления болезни – системного заболевания, краха системы. Как сказано выше, это обычно помогает, когда в тело попали сторонние микроорганизмы, а принятая таблетка уничтожает эти микроорганизмы. Изредка случается и так, что не хватает конкретного вещества для выздоровления, и вы принимаете таблетку с этим веществом.

Естественно, что человечество мечтает найти панацею, но когда это еще случится… К настоящему времени не найдены новые препараты, которые действительно лечат болезни. Вот поэтому фармацевтическая индустрия сейчас неполноценна; яблоки на нижних ветках, волшебные пули, которые действительно лечат, уже закончились. Не думаю, что что-то еще найдется; похоже, что такие поиски – это пустая потеря времени, денег и ресурсов. Нужен другой подход – новая модель.

Хорошая новость: если моделировать тело как сложную систему, что означает возможность управления системой без обязательного понимания каждой части, то действительно можно добиться результатов. Возможно, мы не поймем, что такое болезни вроде рака на самом деле, пока не разделим уважительный взгляд на тело, ценящий его сложную взаимосвязанную природу, которой следует управлять еще до того, как ее удается понять. Далее в книге показано, как протеомика поможет создать эту новую модель и приступить к изучению человеческого тела ранее невиданными способами. Но до того как протеомика превратится в полноценную область клинической медицины (что принесет пользу всем), нужно изменить наши представления о здоровье и, как минимум психологически, принять, что тело – это система.

Подобное изменение образа мышления сильно повлияло на понимание звездного неба. В начале XVII века Галилей каждую ночь выходил и определял положение звезд. Через некоторое время сформировалась схема: астроном мог посмотреть на ночное небо и увидеть ожидаемое расположение звезд. Но разве Галилей знал, что такое звезда? Конечно, нет. Этого не знал никто из тех, кто с Античности любовался светящимися узорами созвездий. Чтобы это выяснить, потребовались сотни лет научных исследований. Гениальность Галилея заключена не в способности понимать мир, а в способности выяснить то, что требовалось, чтобы добиться прогресса в других областях космологии.

Если бы пришлось резюмировать все одним предложением, то я бы сказал, что история тела, как ничто другое, есть история системы. Мы можем считать, что управляем некоторыми аспектами системы, по которым способны предположить, здоров человек или нет, такими как высокий или низкий уровень холестерина, идеальный вес тела, но такой подход зачастую ведет к категоричным и однозначным интерпретациям. Или, переформулируя, можно начать принимать витамины группы B, чтобы придать человеку энергичности и ускорить метаболизм, но результатом может быть некое другое нарушение в системе. То, что «хорошо» для одного, может оказать противоположное воздействие на другого. И «хорошие гены», такие как отсутствие случаев рака в семье, иногда могут подвести.

Рак внушает страх не только потому, что это длительный, болезненный и мучительный недуг, который редко поддается излечению, но и потому, что он коварен, непонятен и, по сути, запутан. Естественно, нам не нравятся явления, которые нельзя понять или которыми невозможно управлять. Вероятно, поэтому нелегко принять и то, что тело – это сложно и часто таинственно. Трудно признать, что эта сложность находится за гранью современного понимания, и, возможно, никогда не удастся понять тело так, как понимаем родной язык или езду на велосипеде. Непонимание и игнорирование порождают страх. Но вот ведь какая штука: если мы наберемся храбрости, признаем, что мы сложные и часто непонятные, и будем лечиться с учетом этого, то быстрее и эффективнее придем к той управляемости, которую так отчаянно ищем. Можно будет уменьшить страх, который ухудшает качество жизни.

Рекомендация врача

Возможно, мы никогда не поймем природу болезней вроде рака. Возможно, рак вообще неизлечим, поэтому ключом является профилактика. Важно подходить к здоровью в целом с точки зрения отсутствия понимания. Уважайте тело и его взаимодействие с болезнью как сложную систему, построенную на логике, которую вы, возможно, никогда не поймете. Рак, сердечно-сосудистые заболевания, диабет, аутоиммунные и нейродегенеративные заболевания представляют собой нарушения в этой системе.

Простые пути измерить свое здоровье сегодня и принять издержки при создании здоровья завтра

Легко подпасть под влияние общих советов по здоровому образу жизни. Принимайте поливитамины. Ешьте больше овощей, для экономии времени можно пить свежевыжатые соки. Принимайте статины, если у вас высокий уровень холестерина. Снизьте вероятность сердечно-сосудистых заболеваний и рака за счет ежедневного приема малых доз аспирина. С помощью пищевых добавок введите в рацион больше витамина D. Выбирайте продукты, богатые антиоксидантами. Все это кажется достаточно разумным. Но подходят ли эти советы вам?

В следующих главах я помогу найти ответ. Большинство из них – всего лишь рекомендации. Я опровергну некоторые из них и покажу другие способы улучшения здоровья. Сейчас, однако, давайте вновь обратимся к идее изучения состояния всего тела, так как до того, как мы займемся персонализацией, важно понять еще несколько вещей. В этой главе будет более глубоко рассмотрено тело как система, я помогу понять, что означает «определить ваши персональные метрики», а затем – исходную ситуацию, актуальное состояние тела, от которого и зависят все профилактические меры.

Статины – лекарство для всей семьи

Надеюсь, все уже поняли, что в каждый момент времени в человеческом теле происходит множество явлений. Но до сих пор мы применяем лечение только к части человека, решая при каждом подходе одну проблему. Если у вас нашли пневмонию, то вам назначат лечение, специфичное при пневмонии, и будут ждать других болезней. Но что произойдет, если выявят системное заболевание, необъяснимое единичным воздействием клеща, вируса, паразита, бактерии и т. д.? Это означает серьезные проблемы, так как современная медицина не знает, что делать в таких случаях. Прописанное лечение, возможно, известным или неизвестным способом отрицательно повлияет на другие области системы. Врач скажет, что лечение «безопасно и эффективно», но это будет относиться только к одному состоянию в один момент времени. Врач не примет во внимание все остальные еще неизвестные аспекты, которые и составляют вас, особенно в долгосрочной перспективе.

Для иллюстрации сказанного возьмем, например, статины, группу препаратов, в которую входят крестор и липитор. Статины относятся к наиболее часто прописываемым средствам для нормализации уровня холестерина в крови. К тому же они прекрасно иллюстрируют, как конкретное внешнее воздействие, в данном случае медикамент, может оказывать измеримое изменение состояния всей биологической системы. Статины – биохимически это препараты, которые ингибируют фермент печени, играющий главную роль в синтезе холестерина. Они могут быть синтезированы или выделены из пищевых продуктов, таких как красный рис и вешенка. Поскольку распространено мнение, что высокий уровень холестерина, особенно ЛПНП (холестерина низкой плотности), является фактором риска для сердечных заболеваний, врачи часто назначают статины пациентам, которые не могут контролировать уровень холестерина только с помощью диеты. Но статины влияют не только на холестерин.

В одном из наиболее важных клинических исследований в долгой истории изучения статинов, проведенном в Гарварде в 2008 году, показано, что прием статинов серьезно снижает вероятность первого инфаркта и инсульта, а также других сосудистых патологий у практически здоровых мужчин старше 40 и женщин старше 60 с нормальным уровнем холестерина в крови. Сейчас мы знаем, что причиной многих сердечно-сосудистых заболеваний может быть не холестерин. Для многих людей холестерин является ложным индикатором (то, что мы называем биомаркером), а воспаление – нормальный, но иногда слишком активный биологический процесс.

В общем, воспаление – красноречивое свидетельство того, что с телом не все в порядке, что оно подвергается воздействию вредоносного стимула, который может быть любым – от патогенных микроорганизмов и поврежденных клеток до токсинов. Чтобы защитить себя и удалить вредоносный стимул, тело запускает воспалительный процесс – эволюционный ответ, включающий в себя сосудистую систему, иммунную систему и различные клетки в пораженной ткани, цель которого – запуск излечения. Однако если воспаление становится хроническим из-за заболеваний или длительного стресса, то оно может стать разрушительным.

Одним из способов, которым можно измерить интенсивность воспалительного процесса, является оценка уровня С-реактивного белка (СРБ), так как в этом случае его уровень возрастает. СРБ помог исследователям выяснить одну из основных причин того, почему статины снижают вероятность сердечно-сосудистых заболеваний. Исследование JUPITER (обоснование использования статинов для профилактической терапии, исследование с использованием розувастатина) первым оценило терапию статинами для уменьшения числа инфарктов и инсультов у людей с нормальным уровнем холестерина ЛПНП и повышенным уровнем С-реактивного белка. Подтверждено, что повышенный уровень СРБ может свидетельствовать о риске инфаркта в пределах следующих восьми лет, даже если уровень холестерина низок.

Следовательно, статины могут действовать за счет снижения уровня воспаления, а не только холестерина. Так что неудивительно, что другие исследования показали: если лекарственное средство эффективно снижает уровень холестерина, но не воспаления, то частота инфарктов не меняется. Подробно о воспалении будет рассказано в следующих главах, так как это значимая часть современной медицины. В настоящее время изучают связи между конкретными вариантами воспаления и наиболее вредоносными дегенеративными заболеваниями, включая сердечную недостаточность, болезнь Альцгеймера, рак, аутоиммунные заболевания, диабет и ускоренное старение в целом. Фактически все хронические заболевания оказались связаны с хроническим воспалением, которое, если упростить, создает в организме дисбаланс, провоцирующий отрицательное влияние на здоровье.

Все это вызывает к жизни резонное замечание. Если выбрать холестерин в сложной системе как переменную, а потом спросить: «От этой таблетки значение переменной становится лучше?» и ответить: «Да, становится» – то это кажется неоправданным и необоснованным. Для сравнения: мы видим, что после того как мы залили в двигатель конкретное топливо, обороты двигателя повысились, но хорошо ли это? Возможно, обороты повысились потому, что сломался регулятор, или потому, что забился клапан сброса. Сейчас, когда врачи исследуют медикаменты, они изучают одну переменную через определенные промежутки времени. Ряд неприятных побочных эффектов можно выявить только в ретроспективных исследованиях (проводящихся через долгое время после начала применения лекарства) или при изучении результатов нескольких исследований. Ну, и очевидное: мы все задним умом крепки. Разве не правильнее четко понимать, каким будет здоровье? Разве не полезнее знать, что делать сегодня, чтобы добиться идеального состояния здоровья? Именно в этой области надеются добиться результатов протеомика и другие новые технологии. Но уже сейчас можно применить множество тактических схем, о которых я вскоре расскажу.

У большинства лекарств есть побочные эффекты. Медикаменты сдвигают баланс организма. Вот поэтому статины не синтезируются естественным способом. Я не думаю, что природа об этом не думала. Скорее всего у статинов имеются плюсы и минусы, а при их применении нарушается баланс, сдвигая состояние тела в ту или иную сторону. Я намеренно выбрал статины, потому что их широко и успешно используют, они серьезно повлияли на кардиологию, снизив риск инфарктов и инсультов для миллионов людей; они прекрасный пример лекарства, которое меняет общую систему такими способами, которые в большинстве случаев очень полезны. Преимущества перевешивают недостатки; ниже рассказано, почему я – активный сторонник применения статинов.

Явный пример издержек можно увидеть на примере модной тенденции среди пожилых. Они ищут молодости и используют для этого инъекции человеческого гормона роста. В 2009 году американцы потратили 1,35 миллиарда долларов на лечение гормоном роста, врачи заполнили 431 тысячу рецептов, большинство – по запросу людей, надеющихся повернуть биологические часы вспять.

Когда тело стареет, оно не синтезирует гормон роста в тех же количествах, как во времена молодости и быстрого развития. Искусственное использование этого гормона как средства от старения помогает легче набирать и поддерживать мышечную массу, как в молодости.

Но существует серьезная проблема.

В 2011 году при изучении индейцев одного из эквадорских племен, имеющих редкую генетическую мутацию, из-за которой они не реагируют на гормон роста, обнаружилось, что у членов племени почти не бывает рака и диабета. Сообщение об открытии, опубликованное в журнале «Science Translational Medicine», возвращает нас к предыдущим исследованиям, показывающим, что дрожжевые грибки, мухи и грызуны живут дольше (некоторые виды – в десятки раз), когда они растут медленно. Снижение, а не повышение уровня гормона роста может предотвратить рак и диабет у пожилых. Таким образом, те пожилые люди, кто радуются неестественно развитым мышцам, полученным благодаря инъекциям гормона роста, подвергают себя гораздо большему риску рака, диабета и, возможно, других серьезных заболеваний. Новые исследования могут привести к созданию препаратов, подавляющих гормон роста для предотвращения многих возрастных заболеваний примерно тем же способом, каким статины снижают уровень холестерина и предотвращают сердечно-сосудистые заболевания. Цель такой профилактики – не жить дольше, а жить без болезней как можно дольше.

Мы не такие, как раньше

Мысль, что нам нужно учитывать издержки, когда мы стремимся прожить лучшую жизнь из возможных, или такую, какую хотим, всегда будет частью стратегии здоровья. Однако нужно затронуть еще один аспект в системе профилактики, о котором даже не задумываются, – вес. За последние 20 лет жители США серьезно изменились, даже если посмотреть на изменения ИМТ (индекса массы тела). 20 лет назад ни в одном из штатов уровень ожирения не превышал 15 процентов; 10 лет назад ни в одном из штатов уровень ожирения не превышал 24 процентов. Сегодня в 12 штатах уровень ожирения превышает 30 процентов, а в 38 (2/3 всех штатов) уровень ожирения превышает 25 процентов. 20 лет назад наивысшее суммарное значение для полноты и ожирения было 49 процентов (Висконсин). 10 лет назад только в двух штатах (Алабама и Миссисипи) суммарное значение уже было более 60 процентов. Сейчас самое низкое значение – 54,8 процента (город Вашингтон), а в 44 штатах сумма превышает 60 процентов.

В мире – более миллиарда людей с избыточным весом, из них не менее 300 миллионов – с ожирением. В США только 33 процента взрослых имеют вес, нормальный для их роста. Распространенность ожирения среди мужчин и женщин, взрослых и детей за последние 40 лет удвоилась, причем наибольший рост этого явления отмечен с 1980 года. Лишний вес и ожирение являются наиболее значимыми факторами риска для хронических заболеваний, включая диабет 2-го типа, сердечно-сосудистые заболевания, гипертония и инсульты, а также некоторые виды рака. На практике ожидается, что каждый третий рожденный в 2000 году во взрослом возрасте будет болеть диабетом 2-го типа.

Общемировые данные схожи с данными по США. ИМТ растет тревожно быстро. У более чем двух третей японцев ИМТ в пределах нормы, тогда как в Канаде, Испании и Австралии таких не более половины. В Великобритании, Новой Зеландии и США не более трети жителей поддерживают нормальный ИМТ, тогда как у остальных двух третей вес превышает норму.

Возможно, сразу это неясно, но данные демонстрируют, что жизнь сейчас серьезно отличается от той, которая была еще несколько поколений назад. Болезни, которые отражают особенности системы за последние несколько десятилетий и которыми мы болеем сейчас, за следующие 10 лет сильно изменятся из-за этих сдвигов, то же самое произойдет с методами лечения. В результате исследования, проведенные 10–20 лет назад, потеряют актуальность. Локальные системы – «микросистемы» – могут сохраниться так же, как микроклимат сохраняется в рамках глобальных изменений. Уровень ожирения на Юге США выше, чем в таких штатах, как Монтана и Орегон. Исследования, проведенные на жителях Луизианы, необязательно дадут результаты, полезные жителям Колорадо, единственного штата с уровнем ожирения менее 20 процентов (к выходу книги данные могли измениться). Это демонстрирует наличие двух разных систем в одной стране.

На оценку результатов исследований могут также влиять этнические факторы. Без учета уровней ожирения микросистемы могут существовать по разным причинам, главными из которых являются генетические риски и географическое место проживания. Группа, где преобладают евреи-ашкенази, например, будет иметь один профиль рисков в области здоровья, а группы азиатов или негров – другие. Такое влияние обычно сильно недооценивается. Например, исследования, проведенные в уже упомянутой клинике Мейо (Рочестер, штат Миннесота), могут не иметь значения для жителей других мест, например Ньюарка в штате Нью-Джерси или Нью-Орлеана в штате Луизиана.

Причина кроется в демографическом и генетическом составе региона. В Рочестере живут в основном выходцы из Германии и Норвегии, которые обычно образуют пары и заводят детей внутри группы, чем поддерживают стабильность генетического пула. Таким образом, унаследованные гены сильно отличаются от любой другой однородной группы. Результаты проведенных исследований сильно зависят от изучаемой группы, даже если создана «рандомизированная» группа участников. То есть когда вы в очередной раз увидите кричащий заголовок, что в результате медицинского исследования выявлено что-то «новое» (особенно для тех, кто много беспокоится), изучите текст статьи, чтобы узнать, где проводилось исследование и кто в нем участвовал. Данные относятся к вам или вашим генетическим предкам? Возможно, вам можно смело проигнорировать это открытие, так как оно не применимо к вам и вашему набору персональных метрик.

И так мы пришли к основному вопросу: «А что такое персональные метрики?»

Персональные «метрики» и их влияние на здоровье

Проще говоря, персональные метрики – это данные, правила, стандарты или детали, которые говорят о вашем здоровье. Вес, например – персональная метрика. Потребность засыпать ровно в десять вечера, чтобы на следующий день чувствовать себя хорошо, – тоже персональная метрика. Обобщая, можно сказать, что метрики – это набор привычек или ритуалов, которых вы придерживаетесь и которые влияют на ваше здоровье. С этой точки зрения они могут быть, осторожно выражаясь, здоровые или нездоровые.

Я с опаской употребляю слова «здоровый» и «нездоровый», потому что они могут сбить с толку. Это не противоположности, несмотря на то что так часто понимают. То, что «здорово» для одного человека, может не быть таким для другого. Более того, они пытаются стать абсолютными признаками привычек, еды и напитков. Так же, как словами «хорошо» и «плохо» пользуются как безусловными и безотносительными признаками, использование слов «здоровый» и «нездоровый» чаще всего не увязывается с ситуацией и контекстом. Контекст полностью определяется тем, что является вашими метриками для «здорового». Большинство людей, например, скажет, что пончик – не продукт здорового питания (или «хороший»), но и с чисто технической точки зрения несправедливо говорить, что пончик – это «нездорово» (или «плохо»). Если в ваши метрики здоровья входит периодическое употребление жирной сладкой пищи, то пончик можно счесть «продуктом здорового питания». Но если в них не включена пища с насыщенными жирами и рафинированным сахаром, то пончик точно не соответствует вашим стандартам здорового питания. Как сказано во введении, я не собираюсь указывать, что «здорово», а что – нет. Я хочу вдохновить на создание собственных метрик и изучение того, как заботиться о собственном благополучии.

При разработке правил здорового образа жизни следует принимать во внимание уникальный набор заболеваний, рисков, физиологических преимуществ или недостатков и реакций на медицинские препараты и побочные эффекты. Здоровье само станет системой – системой сдержек и противовесов, которую вы сможете контролировать, используя все доступные знания. Ваши действия будут обоснованы, так как в будущем найдется способ, с помощью которого получится проверить, как та или иная привычка повлияет на здоровье. У вас появится возможность на неделю повысить потребление ликопина и посмотреть, как от этого изменится анализ крови, а потом около недели не употреблять ликопин, после чего сравнить сделанный анализ крови с предыдущим. Секрет вашего здоровья будет основан на совокупности привычек, которые станут комплексно влиять на организм в целом и поддерживать здоровье. Появится также возможность постоянно проводить измерения, используя высокотехнологичные устройства, так что вы сможете постепенно приводить состояние здоровья к идеалу.

Пришла пора стать персональнее. Не думаю, что вы сегодня же помчитесь исполнять все приведенные ниже рекомендации.

Глупо, если я, врач, не расскажу о практичных и широкодоступных методах измерения актуального состояния здоровья. Все они не требуют консультаций редких специалистов или непомерных расходов.

Большинство пунктов покрывается страховкой, некоторые анализы можно провести и в независимых лабораториях. При этом информация укажет направление к укреплению здоровья.

Управляй своим здоровьем сам

Если вы и ходите к врачу, то раз в год. На диспансеризации врач проверяет пульс, дыхание и температуру, прослушивает сердца и легкие, иногда берет кровь или мочу на анализ, проводит наружный осмотр, обследует половые органы и т. д. и задает несколько простых вопросов, главный среди которых: «На что жалуетесь?»

Если проблем не обнаружили, то вы выдыхаете и забываете обо всем до следующего года или до момента, когда заболеете. Доктор видит вас раз в год. Он не всегда знает, что у вас каждый вечер поднимается давление, если, конечно, в этот момент рядом не оказывается человек с тонометром, возможно, не сообразит, что нужно спросить про частые ночные походы в туалет или про периодическую боль в пояснице, как вы считаете, возрастную. Медицина – это искусство наблюдения и интерпретации, а эти навыки по учебникам не выучишь. До тех пор пока в результате развития технологий медицина не приблизится к науке, нужно найти врача, успешного в данном виде искусства. Важны и личность доктора, и то, как развивается сотрудничество по укреплению вашего здоровья. Аналогично искусство – это и выбор момента для вмешательства. Вы с врачом должны совместно добиться знаний, достаточных для своевременных серьезных решений. Цель – правильное лечение, но не залечивание. К счастью, современная медицина уходит от традиционного патерналистского «доктор лучше знает», когда врач решает за пациента. Это медленно заменяется на «информированное согласие» и «совместные решения»: окончательное решение принимает пациент, основываясь на собственных целях, ценностях и допустимом риске. Конечно, информированное согласие подразумевает достаточный объем знаний о состоянии здоровья и возможностях лечения, который и предоставляет эта книга. Врачу также нужно продемонстрировать компетентность и способность к совместным действиям. Рекомендую спросить: «Как вы поддерживаете актуальность знаний?»

В идеале нужен доктор, который изучает новейшую литературу и технологии. В вопросе нет второго дна. Хороший специалист сочтет такой вопрос комплиментом. Знаю людей, которые боятся разозлить врача, что, на мой взгляд, неправильно. Конечно, это очень гуманно – стараться не расстраивать другого человека, особенно если этот другой выше по статусу, но мы же говорим о здоровье! Из-за того, что вы хороший человек, вам не поставят диагноз быстрее и лучше не вылечат. Более того, игра в «хорошего человека» и замалчивание сложных вопросов перед врачом, которому важно об этом знать, может повергнуть вас в прах – причем буквально.

Вы наверняка захотите найти доктора, который поможет принимать решения, основанные на близкой системе ценностей, что, как было сказано, является ключом к информированному согласию. Например, если вы не верите в хирургию для избавления от боли в спине, потому что метод дает слишком маленький шанс на исчезновение боли конкретно в вашем случае, то захотите найти другие средства, соответствующие вашим ценностям. Большинство решений в современной медицине основано на чьих-то ценностях, поэтому будьте уверены, что ваши убеждения и мнения достойны внимания. Редко существует «верное» решение для любой стадии заболевания. Может быть подходящее для вас, но нет единственно «верного». Верное решение – это то, к которому вы придете совместно с лечащим врачом, неважно, терапия это, хирургия или их сочетание.

Не ставьте целью подружиться с доктором. Это партнерство, а не дружба. Партнерство и дружба – совершенно разные вещи, чего не понимает большинство людей. Врач – человек, которому вы доверяете часть вашей жизни. Если вы не готовы сказать врачу что-либо, меняйте его.

Хорошего врача найти несложно. Первое и самое важное, что влияет на возможность доктора помочь, – информация, которой с ним поделятся. Казалось бы, это очевидно, но повторю: ваше здоровье во многом зависит от вас. Если вы соберете необходимые данные и зададите правильные вопросы, то получите от разговора все, что требуется. Для этого я дам некоторые рекомендации: какие показатели состояния измерять, как собирать данные и как говорить с врачом. Когда вы определите исходный уровень, то будете знать, какие изменения в привычках и в некоторых случаях в принимаемых лекарствах нужно сделать, чтобы настроить тело на путь здоровья.

Самообследование и визит к врачу

Так же, как ваш друг или супруг(а) не всегда точно «знает», что вы хотите в подарок на день рождения, если вы это не сказали прямо, врач знает о вашей истории болезни и текущем состоянии только то, что вы ему расскажете или покажете. Врач – не пророк и не может узнать все в ходе обследования. То, что знаете вы, важнее, чем то, что знает врач. К сожалению, экономический аспект медицины XXI века означает, что все больше врачей проводят все меньше времени с пациентами. Вам же важно увеличить это время.

Еще до того, как войдете в кабинет, составьте полный список сведений, который возьмете с собой. Подготовьте его дома, на основе опросника для самообследования, приведенного выше. Это – первый шаг в определении вашего исходного уровня, своего рода «черновик» вашего состояния. Полезно вести «дневник здоровья», при котором к опроснику обращаются регулярно. Сравните нынешнее состояние с прошлым месяцем или прошлым годом. Что изменилось? Что осталось по-прежнему?

Составьте полный список лекарственных средств (как рецептурных, так и безрецептурных), витаминов, биодобавок, которые вы принимаете, указав дозу и периодичность приема. Если сомневаетесь, включать ли в список что-то вроде тайленола-ПМ (парацетамол+димедрол, в аптеках России не продается. – Примеч. пер.), который вы принимаете в воскресенье на ночь, включайте. Укажите состав препаратов, в которых более чем один компонент. Принимаемые биодобавки могут повлиять на результаты анализов, поэтому не замалчивайте их. Со пальметто (это не очень известное в России растение. – Примеч. пер.), например, может снизить уровень ПСА (простатического специфического антигена – белка, синтезируемого клетками простаты). Анализ измеряет уровень этого белка в крови, предполагается, что повышенный уровень может свидетельствовать о раке простаты. Более того, так как уровень ПСА зависит от тестостерона, часто важно одновременно замерять и его. Если уровень тестостерона низкий, то нижняя граница нормы для ПСА уменьшается; врач будет по-другому интерпретировать результаты анализа, если нормальный уровень тестостерона сочетается с низким значением ПСА.

Визит к врачу – не время для смущения или умолчаний. Следуйте плану так, словно просите у начальника повышения. Это означает, что вы предъявите список проблем, вопросов и всего, что хотите получить в результате обследования. Ведите себя прямо и честно. Доктор не будет вас осуждать.

Если состояние ухудшается, не ждите следующей диспансеризации. Если у вас слегка болит спина при наклонах, скажите об этом сейчас. Вы – сами себе барометр и лучше знаете, на что жалуетесь. Не думайте, что врач задаст вам вопросы, необходимые, чтобы найти решения всех ваших нынешних и будущих проблем. Нужно записать все имеющиеся признаки и симптомы и указать на них. Следует предотвращать проблемы до того, как они станут постоянными. Когда вы опишете их врачу, то тот совместно с вами начнет искать симптомы конкретных заболеваний, большинство из которых можно предотвратить или легко вылечить на ранней стадии. Удивляюсь, сколько внимания уделяют покупке акций. Почему бы не уделить столько же себе? Я знаю, что все ждут чудес. Мы перегружены информацией. Нас могут так угнетать условности и обязательства, что хочется доверить принятие решений в области здоровья кому-нибудь другому, например врачу. Но это не лучший путь.

Рекомендую также приходить на прием вместе с родственником или другом. Это повысит ответственность врача за сказанное, да и лишние уши не помешают. Многие оказываются в медицинском кабинете не в лучшем виде, особенно если не в порядке, и дружеская поддержка может помочь легче перенести посещение врача и лучше его запомнить. Можно записать слова доктора: во многих смартфонах есть диктофоны, такое приложение можно также загрузить дополнительно.

Теперь перейдем к более скучным подробностям. Что нужно попросить у врача при следующем посещении, чтобы определить исходный уровень в числах? Опять же, это только первые наметки для определения исходного уровня. Врач может использовать более подробную программу диспансеризации, поэтому не удивляйтесь, если приведенный список покажется слишком общим. Я не смогу перечислить все исследования, которые могут потребоваться, поэтому ориентируйтесь на него, как на общую схему. Попросите провести следующие анализы, они все требуют простого забора крови:

• Липидный профиль. Эту группу анализов часто назначают одновременно для определения риска сердечно-сосудистых заболеваний; она включает определение холестерина и триглицеридов. Необходимо воздержаться от еды не менее 12 часов до забора крови, пить воду можно.