Правила здоровой и долгой жизни Агус Дэвид

Как виртуальная реальность и знания из мира видеоигр могут однажды спасти жизни

Когда я думаю о том, как мои дети будут заботиться о себе и поддерживать здоровье, когда станут взрослыми и самостоятельными, то представляю, что у них появится возможность зайти в медицинский кабинет, где им уколют палец и поместят каплю крови на биочип. Чип поможет провести оценку, основанную на исходных физиологических данных, что позволит разработать персонализированный план действий, привязанный к уникальным физиологическим потребностям. Лечение окажется похоже на фильм «Гаттака» 1997 года (название составлено из букв, обозначающих основания человеческой ДНК – аденина, цитозина, гуанина и тимина). В этой картине генетически низший человек, которого играет Итан Хоук, присваивает личность генетически высшего для того, чтобы осуществить свою мечту – полететь в космос. Он учится обманывать тесты ДНК и анализы мочи, но чем ближе он оказывается к космодрому, тем сильнее нарастает интрига. Не думаю, что когда-нибудь жизнь будет, как в фантастическом кино, где общество анализирует ДНК людей и определяет, соответствуют ли они стандартам. Скорее наоборот, я представляю мир, в котором те, кто использует преимущества новых технологий, смогут добиться прекрасных результатов в заботе о своем здоровье и контроле над своим состоянием с помощью непостижимых сегодня средств.

У моих детей, а позже и внуков, информация, полученная из анализа крови, повлияет на стратегию их поведения в области здоровья, которая будет состоять из профилактических мер и, возможно, лечения определенных болезней или признаков «нездоровья». Под последним я имею в виду, что какие-то детали сложной системы организма отклонились от состояния здоровья. Это может быть любое количество признаков или симптомов – от уровня сахара в крови (то есть фактора риска для диабета) до неконтролируемого клеточного роста, что означает рак. И совершенно замечательно, что образцы крови моих потомков вместе с сопутствующей информацией попадут в общую базу данных, повысив ее полезность.

При таком сценарии кровь окажется не единственной жидкостью, которую можно исследовать на признаки здоровья или его отсутствия. Скорее всего исследовать станут слезы, слюну, мочу, лимфу, спинномозговую жидкость (ликвор) и т. д. Но у крови есть серьезные преимущества. У организма существует прекрасная система сбора, которая обтекает жидкостью каждый участок тела. Кровь удобна для диагностики; ее относительно легко взять на анализ, и так как она приносит питательные вещества и уносит отходы, то она задействована во всем, что происходит в теле. Это прекрасный старт измерений состояния тела.

Забавно, что сегодня врач смотрит на предметы, находящиеся вне человека: измеряет температуру, просит встать на весы, возможно, определяет несколько специфических показателей крови, такие как содержание натрия и количество лейкоцитов, – а потом решает, что делать. Это отчасти объясняет нынешнее стремление к диагностике и терапии, а не к активной профилактике. Когда знания ограничены, диагностика имеет смысл. Если непонятно, что мы пытаемся предотвратить или как это лучше сделать, то чтобы что-то сделать, приходится ждать очевидных симптомов. В таком случае обычно лечат болезни, имеющие множество возможностей для прогрессирования. Куда более эффективно заботиться о себе на основе известных – и измеримых – параметров. К счастью, технологии уже достаточно развиты, чтобы эти параметры можно было измерить и определить.

Раз появилась возможность поиграть с генами, то появляется и мысль: «Прекрасно, давайте удалим ген X или Y и посмотрим, что испортится». И тут случаются сюрпризы: когда вы выключаете ген на модельной системе (например мыши) – примерно в половине случаев оказывается, что ничего не сломалось.

Один испорченный ген не приводит к катастрофе, так как что-то другое восполняет недостачу. В системе организма есть большой запас, который встает на защиту жизни.

Инженеры знают цену избыточности. Например, представим себе самолет, который упадет из-за единственной неполадки в системе. Если бы самолеты падали, когда в них сломалось какая-то одна маленькая деталь, то на них бы никто не рискнул летать. Авиакомпании не могут предлагать людям рисковать своей жизнью, так как вероятность единичной неполадки достаточно велика. Мы знаем, как часто ошибаются люди, поэтому легко можем представить себе механика, забывшего правильно завернуть винт или не заметившего скол на крыле. А такое может произойти в любой момент. Поэтому самолетам добавляют своего рода защиту от неправильного обслуживания; у них есть запасы прочности для минимизации таких случаев. Только если происходит несколько неполадок последовательно или, упаси бог, одновременно появляются проблемы. Конечно, если пилота плохо учили работать в условиях развивающихся неполадок, то в дополнение к потенциальной катастрофе появится вероятность человеческой ошибки (хотя существуют самолеты, «умнее», чем те, которые оснащены только автопилотом для исключения человеческого фактора). В общем, ясно: избыточность – это хорошо. Она сохраняет жизни людей не только в банке, болтающейся на высоте десяти километров, но и на молекулярном уровне – в организме, где в мозге за секунду происходит не менее сотни тысяч химических реакций.

Интересно, что такие сложные системы, как человеческий организм, в ходе эволюции развивались именно в сторону надежности и избыточности. Если подумать, то надежность – это вариант скрытия информации. Вы не всегда узнаете, что организм потерял критический элемент, потому что в нем существует план восстановления. Другое объяснение: организм отвечает одинаковым способом в разных условиях, даже если отдельные элементы не работают или работают неправильно. Он прекрасно утаивает информацию, связанную с его деятельностью. Сделать что-то надежным – это скрыть информацию на уровне симптомов, а именно на этом уровне вас и обследует врач.

Подходящий пример из онкологии – ген BRCA1, который, как вы помните, отвечает за восстановление ДНК. У женщин с дефектным вариантом этого гена выше вероятность развития агрессивной формы рака молочной железы. Даже с учетом того, что клетки молочной железы постоянно делятся, рак не развивается, так как ремонт ДНК тоже происходит постоянно. Рак молочной железы появляется у женщин с дефектом гена BRCA1 из-за накопления проблем с ДНК, которые организм уже не может компенсировать. Механизм ремонта ДНК оказывается перегруженным и уже не справляется с проблемами. Это помогает понять, почему у многих онкобольных на ранних стадиях болезни не слишком заметны симптомы – дефектов еще не так много, чтобы они стали очевидны; по этой же причине у многих пациенток с мутациями BRCA рак не развивается до старости.

Организм устроен так, чтобы скрыть то, что происходит внутри его систем. Но он не только скрытен, оно и достаточно умел.

В большинстве случаев организм сам себя исправляет, но если вы ему поможете – укажете правильное направление, – то вам откроется, насколько мощный потенциал для исцеления у него есть.

Подкоп под идею диагноза

Переход от современного подхода «диагностика категоризация лечение» в соответствии с существующими методиками к более динамичной модели, учитывающей индивидуальные особенности, окажет серьезное воздействие на то, как люди о себе заботятся, и даже думают о себе. Когда мы получим возможность измерить несколько переменных, которые определяют истинное «состояние» тела с помощью таких технологий, как протеомика, мы сможем исполнить обещания персонализированной медицины. При наличии всеобъемлющей картины, которую может дать протеомика, мы сможем изменять эту картину – и создавать картину здоровья.

Врачи смогут создавать персонализированные протоколы лечения, которые будут работать на несколько целей. Эти протоколы не будут статичными. Они будут меняться, следуя изменениям состояния тела. Вы будете перестраивать протокол при каждом визите к врачу и новом измерении показателей. Цели в моей области также поменяются. Я не буду давать вам лекарство, снижающее уровень холестерина; я буду приводить вас в состояние отсутствия сердечных заболеваний. Аналогично, я не буду вас лечить для уменьшения рака на 50 процентов; я вас буду приводить в здоровое состояние, когда рост рака оказывается под контролем. Это – совершенно другой подход к медицине и здоровью. Наиболее полезными, без сомнения, окажутся средства и методы, которые будут разработаны для проведения этих подстроек на ранних этапах, когда болезнь еще не успела угнездиться в теле.

Стоит отметить, что большая часть системы, составляющей здоровое человеческое тело, в действительности не содержит человеческой ДНК. Там есть микробиальная ДНК, а мы скорее представляем собой сложную экосистему из разных типов собственных клеток и множества нечеловеческих микробиальных клеток. Кроме бактериальной ДНК в пищеварительном тракте нас наполняют грибки и вирусы, участвующие в пищеварении и в иммунном ответе. У нас во внутренностях находится примерно в десять раз больше микробов, чем вообще клеток в теле. Как вы уже читали в главе 8, наш микробиом – совокупность микробов, их генетических элементов (геномов) и их взаимодействие с нами – во многом влияет на здоровье. Он составляет сердце иммунитета и участвует в функциях, столь же разнообразных, как у гормонов, которые находятся в крови, и определяют, будете ли вы вести безуспешную борьбу с ожирением или жить с повышенным риском отдельных видов рака. То есть, когда мы смотрим на протеом целиком, то смотрим на разговор всех клеток – не только человеческих.

Да, конечно, некоторые из этих полосок и точек на иллюстрации выше соответствуют конкретным человеческим белкам. Но некоторые из этих полос и точек еще «не определены»: мы не знаем, являются ли они следами сочетания известных белков, или они соответствуют каким-то еще белкам в организме. В этом – еще одна прелесть протеомики: мы можем увидеть все, не важно, принадлежит оно человеку или нет, и действительно сделать выводы.

Всеми этими способами вы пытаетесь вернуть тело к здоровому состоянию, которое здесь понимается как гомеостаз или состояние, когда нейротрансмиттеры не выделяются зря, нет проблем с метаболизмом, не живет нигде колония бактерий, которая повышает вероятность некоторых заболеваний, нет ошибок в иммунной или любой другой системе и нет неконтролируемого рака. Это и составляет здоровье, состояние, когда система позволяет жить на полной мощности и получать удовольствие от высокого качества жизни. Последняя часть определения позволяет отделить наше здоровье от «здоровья» компьютерной сети. В этом стабильном состоянии тело знает, что произойдет дальше, его избыточность работает на компенсацию мелких ошибок, и оно на плаву, большей частью. Помните, тело любит предсказуемость. Если вы сможете создать эту предсказуемость, например путем уменьшения стресса, то это поможет телу лучше функционировать и поддерживать здоровое состояние.

После фильма «Гаттака» люди могут задать вопрос, насколько мы близки к манипуляции генами для того, что «трансформировать» себя в новых существ с особыми способностями и сверхчеловеческим здоровьем. Хотя мы еще далеки от того, чтобы сделать из себя супергероев, которые могут перепрыгнуть небоскреб и обладают рентгеновским зрением, я верю, что ежедневно, шаг за шагом совершаемые открытия в лабораториях по всему миру, занятых в изучении генов, протеинов, микробов и т. д. в течение нашей жизни полностью изменят медицину, которую мы сейчас знаем. Она совершит огромный прыжок с того дня, как обложка журнала остановила на себе мой взгляд.

Виртуальная реальность

Представьте то потрясение, которое я, посвятивший жизнь изучению и лечению рака, получил, увидев обложку «Форчун» с заголовком «Почему мы проигрываем войну с раком». Казалось, на меня показывают пальцем и рассказывают всем, какой я ужасный врач. Онкологию критикуют последние несколько десятилетий, и понятно, что автор статьи хотел нанести еще один укол. Но, несмотря на первую реакцию, я считал и считаю, что такой вид критики необходим. Меня вдохновляет задача починить то, что не работает. Как я уже много раз говорил, если мы поймем, что болезни, влючая рак, это не только молекулярные дефекты, то найдем и новые пути их лечения.

При изучении параметров такого состояния, как рак, даже если вы не знаете, что это за переменные, необходимо понимать исходные данные. Для ясности: представьте себе, что я буду мерить вам температуру в течение 30 дней, чтобы узнать среднее значение. Допустим, среднее значение оказалось нормальным +36,6 °С. Вот и хорошо. Но если в один из дней температура подскочила до +38 °С, а потом вы приняли аспирин, и все пришло в норму, то я не увижу этого подъема температуры. Это иллюстрация к одной из фундаментальных проблем медицины: мы посещаем врачей раз в год, если вообще посещаем. В этот единственный визит врач получает статичные значения нескольких показателей – температуры, артериального давления, массы тела и т. д. Но у врача нет данных о том, как менялись эти показатели между визитами и насколько изменились данные.

Выше рассказано, как в течение нескольких месяцев я носил прибор, который показывал, сколько калорий я сжигал каждый день. Эксперимент открыл мне глаза на то, что я бы обязательно пропустил, если бы лишь рассчитывал средний расход калорий путем измерения в случайные моменты времени в пределах суток. Устройство записало все мои движения в течение суток – и выявилось, что три часа в день я неподвижно сижу за столом. А как мы уже видели, сидение имеет серьезные последствия – в основном повышение вероятности множества заболеваний.

Итак, если вы думаете о болезни как о системе, то вы понимаете: есть то, что на «входе», то, что на «выходе», и состояние посредине.

«Состояние», в действительности – это человек, пациент. Это – вы или я. «Вход» – это такие факторы, как окружающая среда, рацион, лекарства, иногда генетические мутации. «Выход» – это симптомы. Что-то болит? Состояние ухудшается? Чувствуете вздутие? И т. д. Врач изменяет «вход»: например, прописывает агрессивную химиотерапию – а потом спрашивает, изменился ли «выход» в лучшую сторону? Уменьшилась ли боль? Улучшилось ли состояние?

Часть сегодняшней задачи по совершенствованию терапии рака, которую впоследствии можно будет распространить на лечение других заболеваний, это перенос описанных новых технологий в виртуальную реальность. В 2009 году я работал вместе с Дэнни Хиллисом и Парагом Маликом: мы собирали предложения для Национального института рака в рамках программы «Точные науки в Онкологическом центре». Наш центр, основанный на 16-миллионный грант от НИР, собрал команды семи ведущих организаций для разработки источников данных и измерений, с помощью которых можно создать «виртуальную раковую опухоль». Источником данных стало секвенирование единичных клеток – чтобы получить возможность потрогать единичную раковую клетку. Когда я говорю «потрогать», то подразумеваю именно это: возможность физически ткнуть клетку маленьким инструментом так же, как вы тыкаете пальцем в плечо знакомого, чтобы привлечь его внимание. Казалось бы, такой метод изучения клетки ненаучен, но на самом деле это один из наиболее тонких тестов для изучения состояния клетки. Кроме того, это эффективная техника для выяснения ответа клетки. А «жесткость» клетки отражает всю биологию клетки и окружающей эту клетку среды.

Основываясь на этой информации, можно будет смоделировать рак и его взаимодействие с организмом и разработать новые и, надеюсь, более точные методы контроля рака. В основе таких возможностей лежит построение многоуровневой модели, включающей уровни клетки, опухоли, органа и тела. Появится возможность играть с виртуальной опухолью, как в компьютерной игре, и смотреть, что получается. Что, если внести мутацию в этот ген? Что, если изменить систему в этом месте? Сложно поверить, что мы до сих пор не проводим такие эксперименты. Как правило, мы лишь закидываем в пациента препарат и смотрим, что получается. Но для таких экспериментов технологии еще не были достаточно развитыми. До последнего времени.

Если это все кажется вам научной фантастикой, достойной фильма с Итаном Хоуком и Умой Турман, то вот небольшой пример из области спорта, который многим обязан взаимодействию со сложным компьютерным моделированием.

Чему могут научиться у футбольных тренеров врачи, ищущие новое лекарство

Том Лэндри, легендарный основной тренер «Dallas Cowboys», провел команду от первого сезона, не принесшего побед, до лидерства в НФЛ в 1960–1970-е годы. За 29-летнюю работу с «Ковбоями» Лэндри использовал множество технических средств и создал наиболее успешную программу подготовки игроков в истории НФЛ. Лэндри воспользовался своим опытом инженера (контроль качества, промышленная психология, компьютерный анализ), чтобы команда добивалась победы 20 сезонов подряд, этот результат стал НФЛ. Лэндри был первым тренером, использовавшим компьютер. В честь этого знаменитого тренера создали компьютерную игру, основанную на разработанной им стратегии.

Использование в медицине сложного компьютерного моделирования, основанного на принципе видеоигр, не такая абстрактная фантазия, как можно подумать. Раз это помогает выигрывать Суперкубок, то почему не поможет в войне с болезнями? Если Лэндри смог изменить будущее футбола, используя компьютер, то почему современные ученые не могут развить навыки, требующие аналогичного мышления, и применять их для развития медицины? Большинство из нас не задумывается о том, как устроены разнообразные видеоигры, но в них использована отточенная стратегия и изощренные навыки. Основываясь на наборе правил, видеоигра берет множество исходных данных и создает на их основе разные сценарии. К примеру, если вашему виртуальному персонажу попали в голову, то он умирает. Если вы побежите к кому-то, то он отступит на шаг. Каждый раз, когда вы играете, то выясняете правила, уже встроенные в систему.

В параллельной вселенной реального мира, где нам противостоят такие команды, как рак, аутоиммунные и нейродегенеративные заболевания, лучше взять исходные данные для конкретного заболевания, а потом на виртуальной модели посмотреть, что получится, верно? Теоретически можно включить ген и посмотреть, что произойдет с раковой опухолью. Хорошо бы, чтобы ученые тратили время на выяснение способа, которым лучше уничтожить злокачественные клетки, так же, как дети часами выясняют, как лучше застрелить плохого парня в компьютерной игре. Или как доставить химиотерапевтический препарат без побочных эффектов. И это станет возможно, если мы создадим достоверную компьютерную модель рака. Так же, как Лэндри создал компьютерную модель, основанную на богатой статистике НФЛ, можно делать то же самое в области медицины. Например, взять статистику рака и все, что мы сейчас знаем об этом заболевании, и начать создание модели, которая поможет победить в игре, в которой мы так хотим выиграть.

В следующем десятилетии врачи смогут предсказывать болезни скорее как метеорологи, чем как биологи. 30 лет назад погоду не могли предсказать достаточно точно. Но потом были разработаны модели климата, и сейчас можно составлять вполне точные прогнозы на десять дней. Прогнозирование погоды из общих туманных рассуждений о том, чего ожидать в разные сезоны, публиковавшихся в ежегодных календарях для садоводов, превратилось в высокотехнологичную отрасль, работающую в реальном времени и приносящую реальную пользу в виде сохраненных жизней. Благодаря развитию компьютерного моделирования технология прогнозирования улучшается год от года – изучаются форма облаков, изменения температуры, влажности и т. д. Например, можно предсказать ураганы, снежные бури, торнадо и муссоны и лучше подготовиться к ним. Но в медицине сейчас то же самое невозможно, потому что для такого амбициозного проекта собрано и структурировано недостаточно информации. В настоящее время такой массив данных необходим в первую очередь. Компьютер может изучить форму облака и предсказать изменение погоды – и точно так же он сможет изучить форму опухоли и предсказать скорость роста рака, интенсивность снабжения опухоли кровью и питательными веществами, анатомическую локализацию и многое другое.

Еще один взгляд на силу компьютерных технологий появляется при изучении действий маркетологов, тестирующих выкладку товаров. Они постоянно тестируют новые стратегии повышения продаж: «Если я положу этот продукт на уровне глаз, повысятся ли продажи? А если здесь? Где идеальное место размещения товара, которое привлечет большинство покупателей?» Аналогичными вопросами можно задаваться и относительно здоровья. Каким будет идеальный набор условий для максимального здоровья? Как пациент вы сможете спросить: «Что произойдет, если я приму лекарство A или применю метод B?», «Как я могу оптимизировать себя с помощью еды, которую я ем, деятельности, в которой участвую, спорта, которым занимаюсь? И наоборот, что нужно ограничить или вообще от этого отказаться?»

Неизбежно появятся и другие вопросы, на которые нужно будет найти ответы, чтобы понять, чего вы хотите от собственного организма. Вам нужно будет определить, какими будут показатели, когда организм достигнет оптимального состояния. Например, у бодибилдера будет один набор показателей, у концертирующего пианиста – другой. Начальник, чье давление каждый вечер в одно и то же время повышается, сосредоточится на контроле над этим показателем, а страдающий бессонницей будет добиваться достижения хорошего сна в девять ночей из десяти. Итак, отличаться друг от друга станут не только значения показателей, но и их приоритеты. Однако, несмотря на эти отклонения, появится важная общая особенность: коллективный дух взаимообмена, который будет жизненно важен для успешности нового подхода к здоровью.

Рекомендация врача

Всегда думайте в терминах организма как системы. У нее есть «входы» и «выходы». Собирайте медицинские данные о себе и храните их в легкодоступном месте, так как врачу может потребоваться их проанализировать для того, чтобы сделать обоснованные выводы о здоровье системы, т. е. о вашем здоровье. Ваш набор информации, или показателей, индивидуален – и предоставляет вам возможность подогнать действия в области здоровья к потребностям. Это подходит вам, но не всем.

Как взаимообмен медицинской информацией поможет жить дольше и лучше

Меня всегда радуют истории, подтверждающие то, что я и так знал. В конце 2008 года произошло примечательное событие: поисковая машина предсказала эпидемию гриппа на три недели раньше, чем Центр по контролю заболеваний. Но это меня не удивило: я знал, что когда-нибудь машины заменят старомодные методы отслеживания заболеваний. Но я был удивлен тем, что случилось после этого, и тем, как оно изменило аспекты медицины, далекие от здравоохранения.

Каждую неделю миллионы людей по всему миру ищут в Интернете информацию о здоровье. Как и следует ожидать, запросы, связанные с гриппом, по большей части появляются зимой, связанные с аллергией – весной, а с солнечными ожогами – летом. Узнать это можно, изучив статистику поиска Гугла. Кроме того, можно сравнить запросы по странам, категориям, времени и свойствам. Например, где люди ищут слова «мерло» или «каберне». Можно сузить поиск по географическому признаку и узнать, например, частоту запроса слова «футбол» в Бразилии. Этот компьютерный инструмент помогает продавцам найти покупателей, выявить потребность в продукте или услуге и отслеживать общие тенденции. Но могут ли тенденции в поисковых запросах послужить основой достоверной модели явлений в реальности?

На этот вопрос несколько лет назад пытался получить ответ Ларри Бриллиант, ведущий эпидемиолог и один из руководителей успешной программы ВОЗ по уничтожению оспы. Ларри, в то время – директор филантропического направления Гугла, google.org, совместно со своими любопытными коллегами решил провести небольшой эксперимент. По всему земному шару искали места, где люди вбивали в поиск слова «жар», «озноб» и «грипп» с необычной частотой. Бриллиант действительно обнаружил устойчивую связь между тем, сколько людей искали информацию, связанную с гриппом, и у скольких действительно были симптомы гриппа. Конечно, не каждый, кто ищет слово «грипп», болен, но когда все поисковые запросы оказываются собраны вместе (эта технология называется «агрегатирование поисковых данных»), оказывается видна зависимость. Группа Бриллианта сравнила данные запросов с данными обычных наблюдений за гриппом, в частности используемых в ЦКЗ, и обнаружила, что ряд поисковых запросов становится более популярным во время эпидемии гриппа, причем по всему миру. Подсчитав частотность таких запросов, Бриллиант и его сотрудники смогли оценить, в каких странах и регионах распространен грипп. Так появился сервис Google Flu Trends, а результаты эксперимента были опубликованы в журнале «Nature». (Вы можете скачать еженедельные оценки активности гриппа по всему миру с Google Flu Trends по адресу http://www.google.org/flutrends.)

Прежде чем вы обеспокоитесь защитой персональных данных, стоит отметить, что Google Flu Trends невозможно использовать для идентификации пользователей, так как он оперирует анонимными агрегатированными данными о частоте конкретных поисковых запросов в течение недели. Сервис использует миллионы поисковых запросов, вводимых в Гугл, а зависимости, вытекающие из полученных данных, имеют смысл только благодаря большому количеству пользователей Гугла.

Представьте себе мощь этой технологии. Сезонные эпидемии гриппа – серьезная проблема для здравоохранения, так как грипп ежегодно становится причиной десятков миллионов случаев респираторных заболеваний и от 250 до 500 тысяч смертей по всему миру. В дополнение к сезонной эпидемии может появиться новый штамм вируса гриппа, к которому еще не выработался иммунитет, передающийся от человека к человеку, что может привести к пандемии с миллионами смертей. Страх перед «свиным гриппом» в 2009 году покажется мелочью по сравнению с реальной эпидемией, которая из-за неподготовленной иммунной системы быстро распространится по миру и убьет на своем пути миллионы (как это было, например, в пандемию гриппа в 1918 года, когда, по разным оценкам, умерло от 50 до 100 миллионов человек).

Раннее выявление заболевания, если за ним следует быстрая реакция, может уменьшить воздействие как сезонного, так и пандемического гриппа. Очевидно, что одним из методов раннего выявления гриппа является отслеживание поисковых запросов, связанных со здоровьем, – что и сделал Google.org, к которому, к счастью, имеют доступ миллионы человек в реальном времени. Зачем тратить время на оценки на основе обобщенных поисковых запросов? Традиционная система отслеживания гриппа сохраняет свое значение, но большинство организаций в основном уделяет внимание отдельным странам или регионам и обновляет данные раз в неделю или реже. Способность Google Flu Trends отслеживать тенденции почти в реальном времени делает его крайне мощным инструментом. Рекомендую посмотреть видео на сайте, показывающее скорость, с которой Гугл предсказал эпидемию гриппа в Среднеатлантическом регионе США зимой 2008 года. Данные Центра по контролю заболеваний появились на несколько недель позже Гугла. Недели, требующиеся, чтобы выявить вспышку гриппа, для тех, кто не знал о надвигающейся катастрофе, могут означать разницу между жизнью и смертью.

В Интернете существует огромное количество информации, связанной со здоровьем; большая часть ее представляет собой графические файлы на медицинскую тему. Эти файлы вообще не могут помочь в улучшении здоровья или спасении жизни, так как они не систематизированы. Более того, не существует стандартных медицинских терминов. Например, вы скажете «сломал ногу», а я – «перелом ноги». Современные технологии поиска будут интерпретировать наши слова как разные запросы.

Описанное явление имеет еще одну положительную сторону: такие технологии, как у Гугла, способные систематизировать массив данных с известными выходами, могут и должны быть использованы в медицине. Надеюсь, с помощью новых приложений, которые сделают геномику и протеомику пригодными для активного изучения, станет возможным такое накопление данных, которые мы сможем затем использовать в изучении индивидуальных систем. Да, в этом случае к данным вашей «системы» будет иметь доступ кто угодно – их сможет использовать любой житель Земли. Прежде чем вы ввяжетесь в спор о персональных данных и попытаетесь закидать меня тухлыми помидорами, позвольте объясниться. Речь не о том, чтобы открыть всему миру ваше имя и диагнозы, а о том, чтобы сделать накопленные данные о здоровье доступными ученым, которые смогут их изучать и делать открытия. Если выписать чек или оплатить счет в Интернете с помощью кредитной карты для меня не проблема, так почему стоит бояться отправить в Гугл данные о моем уровне холестерина? Это тоже не проблема. Если это поможет лучше понимать, как контролировать уровень холестерина и добиваться поставленных целей в области здоровья, то почему бы и нет? Я бы с удовольствием предоставил мои анонимизированные геномные и протеомные данные тому, кто сможет изучить эту информацию и рассказать мне то, чего я еще не знаю. С медициной связана значимая доля интернет-трафика. Но данные не структурированы удобным для работы образом. Мы ежедневно генерируем огромный объем данных, но ничего не делаем для того, чтобы получить от них какую-нибудь пользу, и, возможно, спасти жизни.

Всем нам необходимо внести вклад в «плавильный котел» медицинских данных. Это часть так называемого взаимообмена. Вы, я, все мы примем активное участие в построении глобальной виртуальной модели здоровья, что, разумеется, изменит не только наше здоровье, но и здоровье наших детей, наших соседей и всего мира. Гугл успешно создал хеш-таблицу для всего Интернета, а теперь с нашей помощью нужно создать хеш-таблицу человеческого тела. В итоге здоровье Америки сохранит ее главная ценность: информированный и готовый к сотрудничеству пациент.

Новый вид реформы здравоохранения

Не собираюсь углубляться в эту темную область; скажу только, что мы, как люди – а не как политики с повестками дня и мнениями, – будем многим обязаны и столь необходимой нам реформе здравоохранения и тому, что мы видим себя участниками глобального изменения подхода к здоровью. Серьезно: в основном шумиха поднята вокруг реформы финансирования здравоохранения. Но до того, как дело дойдет до финансов, нужна реформа здравоохранения на базовом. Когда я говорю «здравоохранение», то имею в виду то, что вы, я и все остальные делают в области поддержания здоровья и обмена информацией в области здоровья.

Когда все больше людей будут добровольно и анонимно передавать данные о своем здоровье в пополняемую базу, то информация станет действенной. Потребуется ее систематизация и обработка. Главное – сгенерировать на основе всей этой информации реальные знания, что потребует создания иерархии – вроде той, что делает Гугл, когда выдает упорядоченный список ссылок, соответствующих запросу. Программы Гугла выдают результаты поиска, которые соответствуют запросу и отсортированы по релевантности – от тех, на которые больше всего смысла обратить внимание, к тем, к которым почти нет смысла обращаться. Представьте, что вы получите персонализированную информацию о собственном здоровье и затем сможете ею воспользоваться!

Очевидно, время пользоваться плодами этой технологии еще не пришло. Но мои предложения – не просто фантазия; я знаю, что мы этого достигнем, и персонализированная медицина задействует технологии, объединяющие несколько областей знания, в том числе компьютерные науки.

А для ускорения процесса считаю полезным создание стимулов.

Сила мотивации

История снова и снова подтверждает, что человеческий дух жив стимулами. Движущей силой человеческого общества являются цели. Особенно заметно это в Америке: нас вдохновляют обещания независимости, свободного волеизъявления, богатства и набора личных прав, к которым мы относимся серьезно. Без целей и стимулов большинство теряет мотивацию к чему-либо. Сложно вылезти из кровати, если не нужно идти на работу, которая позволяет оплачивать счета и кормить семью. Некоторые из нас имеют привычку работать 100 часов в неделю, пока «вторая половина» не начнет угрожать разводом. Если нас не пугает мысль об ухудшении здоровья, то чаще всего мы питаемся неправильно, а желание снизить вес часто оказывается достаточно серьезным для того, чтобы мы выбирали кашу из киноа вместо стейка по-деревенски. Как любят говорить мои коллеги, нет лучшего средства бросить курить, чем рак или эмфизема.

Как известно, глубокая потребность в личной свободе в сочетании с потребностью в информации, необходимой для принятия правильных решений в жизни, недавнее приобретение нашей культуры. Это называется сотрудничество – взаимообмен знаниями, творческими способностями, навыками, чем угодно, что можно предоставить в общий доступ для развития и сохранения личной свободы. Проекты, основанные на сотрудничестве, обеспечили бурное развитие бизнеса, предложив множество новых полезных достижений и технологий. Можно сказать, что мы радуемся современной цифровой технике во многом благодаря постоянному диалогу между покупателями и продавцами: этот диалог помогает нам создать то, что мы хотим и считаем бесценным. Рост консюмеризма привел наше общество туда, где правят совместное творчество и сотрудничество. Совсем недавно мы оказались свидетелями того, что бывает, когда технологии и сотрудничество используют для активизации людей и целых стран. В Египте и Тунисе были свергнуты правившие режимы, а власть оказалась перед вопросом: «А что, если она – уже «динозавр»?» Власть, особенно власть, меняющая режимы, оказалась не в руках правителей, уважающих традиции, а в руках группы, чья сила основана на сиюминутной воле ее членов. Революции происходили всегда, но временной масштаб радикально изменился. Реальные перемены происходят за недели, а не за годы – посредством сотрудничества людей, использующих социальные сети.

Но подобное сотрудничество еще не вошло в медицину. Дух сотрудничества полностью противоположен редукционистскому «динозавровому» мышлению. Выше я уже рассказал, что представляю себе, как мои дети, уже ставшие взрослыми, сдают кровь на анализ в кабинете врача, из которого они смогут понять, что делать для улучшения здоровья. Мне не кажется, что они пойдут в комнату в здании, где несколько врачей работают каждый в изолированном пространстве. Скорее наоборот, надеюсь, что у моих детей будет возможность попасть в здание, где работают практикующие врачи, лаборатории, разработчики лекарств, больницы, операционные, физиотерапевты, лечатся стационарные пациенты и т. д. Думаю, что мы будем по-другому воспринимать здоровье и болезнь, если воспримем все части механизма здравоохранения в совокупности, а не по отдельности. Не правда ли, прекрасно, если все игроки на поле здравоохранения будут работать совместно и постоянно видеть, что делают другие? Я даже вижу в мечтах множество комнат со стеклянными стенами, чтобы было видно, что в них происходит.

Нелепо, что большинство биологов, изучающих рак, никогда не присутствовали на операции. Это похоже на астрофизика, который никогда не смотрел в телескоп. Большинство биологов, изучающих рак, считает, что после операции может быть только два варианта – или есть рак, или его нет. Они не понимают или не готовы признать хаос рака. Нам неизвестно, как начинается рак и как он заканчивается, поэтому он так пугает. Из-за этого мы боимся рака (достаточно обоснованно). Но мы сильно ошибаемся, когда в то же время боимся идеи общего доступа и сотрудничества в области персонализированной медицины, которое должно начинаться на уровне пациента. Оно должно начаться с вас и меня.

Грустно, что когда речь идет о предоставлении общего доступа к медицинским данным, многие из нас крепко держатся за старый страх огласки и потери автономии. До тех пор пока мы не организуем медицинские данные так, чтобы не использовать персональные данные и в то же время предоставлять доступ к важной информации, способной стимулировать исследования и внедрение новых технологий, будет продолжаться стагнация. Чем больше данных, тем меньше ошибок. Изменить направление развития медицины и будущее нашего собственного здоровья в силах не правительство, а все мы сообща.

20 лет назад мы потешались над идеей перевода взаимодействия с банками и оплаты счетов онлайн. Меньше 10 лет назад нас раздражала идея загрузки личных фотографий и обрывков мыслей на сайты типа Фейсбука и Твиттера, куда может зайти любой. Но сейчас эти действия стали привычными, и они, несомненно, расширяют наши возможности. Они позволяют нам создавать связи, сообщества, поддерживать контроль над собственной жизнью теми способами, которые не были нам ранее доступны. Кроме того, это инструменты, с помощью которых мы выражаем свою уникальность, самоидентификацию и независимость.

Когда я впервые услышал о программе Майкла Делла «Здоровье в Делл», которая помогает сотрудникам отслеживать и улучшать здоровье, я знал, что что-то в этом роде он и планировал. В 2004 году в «Делл», крупнейшем производителе компьютеров, создали программу «Здоровье в Делл», которая была призвана поддерживать здоровый образ жизни и стимулировать сотрудников к участию в программах улучшения здоровья, таких как медицинские исследования, посещение фитнес-центров и хранение данных о здоровье в электронном виде, что помогает в работе со страховой и назначении лекарств. Другие компании, в том числе «Сиско», тоже внедрили подобные программы[7].

Делл совершил революцию в корпоративных программах медицинского обслуживания. С момента внедрения его программа была усовершенствована, чтобы получать информацию о способах лечения и результатах анализов, не дожидаясь, пока сотрудник введет данные вручную. Забота «Делл» о здоровье сделала организацию крупнейшим поставщиком информации о здравоохранении в стране. Была создана не только система для управления внутренней программой медицинского обслуживания, но в «Делл» продолжают создавать и поддерживать системы для других компаний, чтобы они тоже могли получить пользу от программ медицинского обслуживания. В «Сиско Системс» система медицинского обслуживания создана на похожей основе, а данные сотрудников обрабатываются в головном офисе в Сан-Хосе.

Наивно считать, что такие программы бесспорны, но послушайте меня еще. Можете противиться мысли, что работодатель хранит ваши медицинские данные и предлагает новые способы улучшения здоровья, но на практике то, что делают эти компании, может повысить эффективность здравоохранения и предоставить возможность потратить деньги по назначению – на людей, таких как вы и я, а не на администрирование. В такой системе есть встроенные механизмы сохранения анонимности сотрудников, а исключительная действенность таких программ позволяет сотрудникам получать предупреждения и информацию, связанную с их состоянием здоровья, проблемами, целями, даже результатами анализов, так что они смогут принять более информированные решения в области поддержания здоровья.

Например, человек, которому недавно диагностировали диабет, получит информацию о том, как контролировать уровень сахара в крови и как заботиться о ногах, так как диабет дает осложнения, варьирующие от изменений кожи до серьезных заболеваний сосудов, которые иногда приводят к ампутации ног. Программное обеспечение системы можно использовать при дата-майнинге для изучения закономерностей в действиях работодателя. Пациентов с определенными состояниями здоровья или факторами риска потом приглашают на программы улучшения здоровья. Например, полный сотрудник с гипертонией и преддиабетом может принять участие в семинаре, на котором изучит практические стратегии снижения веса и улучшения состояния здоровья, не требующие использования медикаментов. Проще говоря, «Делл» и «Сиско Системс» создали инструмент, с помощью которого работник может получить информацию, соответствующую его потребностям и помогающую ему поддерживать здоровье. Цель «Делл» и «Сиско Системс» – стимулировать людей к профилактике заболеваний. Такие программы дают, а не берут. Участники этих программ не боятся вопросов вроде «покрывает ли это страховка» и «сколько за это нужно платить».

Неудивительно, что у компаний вроде «Сиско» и «Делл», предлагающих своим сотрудникам онлайн-инструменты для поддержания здоровья, есть свои критики, большинство которых муссирует тему персональных данных и Большого Брата. Конечно, мало кому понравится, если его под страхом вылететь с работы будут изводить разговорами, что нужно сбросить 10 килограммов, ходить на фитнес и покупать больше овощей и фруктов. Это часть наших формальных свобод – нам не нравится жить на работе по чужим правилам. Но разговор не о том, кто хозяин и кто оплачивает страховку, а о том, как получить здравоохранение наилучшего качества. Этого можно добиться двумя путями. Трудно ожидать, что индустрия здравоохранения продолжит развитие и использование новых технологий, если мы продолжим скрывать наши медицинские данные. Федеральное агентство, управляющее «Медикеа», оплачивает более половины медицинских счетов в стране, но оно не собирает, не упорядочивает и не изучает данные. Можно только вообразить, насколько лучше сможет стать эта система страхования, если все данные, проходящие через нее по отдельности, будут фиксироваться, изучаться, анализироваться и использоваться для улучшения здравоохранения.

Сменим оптику. Только подумайте, что произойдет, если на приеме семейный врач обнаружит у вас нечто, по поводу чего он захочет проконсультироваться с другим врачом, работающим в другом здании или в другой части города. Допустим, врач обнаружил у вас в груди опухоль. Он назначает маммограмму и передает вас другому врачу. Внезапно возникают три человека: ваш семейный врач, рентгенолог, который прочтет маммограмму, и специалист, который (надеюсь) многое знает о молочных железах и сможет определить, какое лечение вам нужно, если нужно вообще.

За этим следует биопсия, так что подключаются хирург и патофизиолог. Возможно, если вы захотите услышать еще одно мнение, потребуется обратиться к следующему врачу. К тому моменту, как через несколько недель вы опять попадете к своему семейному врачу, вы пройдете через руки множества работников сферы здравоохранения. Между ними почти нет обмена информацией, но каждый сгенерировал большой объем данных. Скорее всего у вас на руках не осталось копий заключений, и поэтому, когда через несколько дней вы оказываетесь в больнице, так как уснули за рулем и попали в аварию, у вас нет медицинских данных при себе. Данные биопсии молочной железы сами по себе не помогут справиться с травмами, полученными в аварии, но другая собранная информация, возможно, поможет травматологам оказать качественную помощь.

Не хочу, чтобы это звучало как издевательство или обвинение в адрес тех, кто ведет недостаточно здоровый образ жизни и, возможно, поэтому меньше готов делиться медицинскими данными. У каждого свои недостатки. А речь идет скорее о «пряниках», чем о «кнутах». Я говорю о создании сильной мотивации, которая поможет людям перейти к здоровой жизни. Выводы очевидны: начните участвовать в корпоративной программе медицинского обслуживания, если таковая существует. Многие крупные компании сейчас предлагают стимулы, необходимые для того, чтобы поддерживать активный и здоровый образ жизни, даже если это больше похоже на уменьшенную версию программы «Сиско» или «Делл». Вполне возможно, окажется, что вам готовы оплачивать скалолазание или что вы можете получить преимущества, распространяющиеся далеко за стандартное описание должности.

Результаты недавнего опроса выявили впечатляющую цифру: 81 процент жителей развитых стран, имеющих доступ в Интернет, использовал его для поиска советов в области здоровья, лекарств или медицинских состояний. В опросе также выявилось, что 68 процентов пользователей Интернета использовали его для поиска информации о конкретных лекарствах, примерно четверо из десяти использовали Сеть для поиска описания состояния других пациентов при схожих заболеваниях. Без сомнения, новые технологии помогают людям во всем мире получать информацию о здоровье и принимать более информированные решения, но часто поиск в Сети оказывается недостаточно полезным, так как запрошенная информация не может быть персонализирована. Опора на недостоверные данные приводит к использованию неверных анализов и способов лечения, потере денег и излишнему беспокойству. Но при системе хранения данных, такой как в «Делл», и развитой инфраструктуре для персонализации рекомендаций в области здоровья и создания протоколов лечения, основанных на личных данных людей, может произойти переворот в здравоохранении, который вызовет такую необходимую реформу.

Информационные технологии изменили Интернет. Теперь для них пришло время изменить медицину, что, в свою очередь, изменит личное и общественное здравоохранение. Говорю как в буквальном, так и в фигуральном смысле. Это изменит систему здравоохранения, и это изменит то, как каждый из нас заботится о здоровье. Все-таки это нужно нам, а не государству и не врачам.

Как это получится? Я думаю, это произойдет благодаря нашим усилиям в области персонализированной медицины и путем создания необходимых для этого числовых показателей. Первый шаг может сделать каждый из нас: необходимо собирать и хранить свои медицинские данные. Это старт, с которого начинаются все остальные пути к здоровью. Это поможет задавать правильные вопросы, правильно общаться с врачом и участвовать в изменениях, персонализирующих реформу здравоохранения.

Нельзя быть уверенным в том, что какая бы то ни было реформа, предлагаемая в Америке, улучшит наше здоровье. Да, она поможет увеличить доступность здравоохранения, но не сделает само здравоохранение лучше. Нам – вам и мне – нужно сделать здравоохранение лучше путем реализации идей и стратегий из этой книги. Все-таки у человека есть цель – жить максимально долго и с максимально высоким качеством.

Рекомендация врача

Не скрывайте свои медицинские данные, не делайте из них тайны, так как это может сократить вашу жизнь и уничтожить возможности жить дольше и лучше. Передавайте их в публичный доступ везде, где это возможно, включая Интернет, и будьте готовы принять участие в следующей революции, происходящей сейчас в медицине. Если ваш работодатель предлагает участие в корпоративной программе медицинского обслуживания, соглашайтесь!

Уважая естественные исцеляющие силы нашего тела

Придерживайтесь режима дня. Двигайтесь в течение дня (вылезайте из кресла!). Ешьте натуральные продукты, чтобы получать все необходимые нутриенты. Уменьшите фоновое воспаление. Следите за новыми технологиями, которые могут улучшить ваше здоровье или помочь спланировать будущее здоровье. Делитесь медицинской информацией с миром, где это возможно.

Это основные принципы. Я дам еще один совет, требующий короткого пояснения: ничего не делайте. Если считать, что я в этой книге продвигаю лишь единственную мысль, то это мысль, что организм функционирует таинственным образом. Часто, если дать шанс, он выздоравливает сам. В мире, в котором мы тщетно стремимся улучшить здоровье, принимая витамины и предполагая, что нам нужна таблетка A или сироп B, возможно, полезнее ничего не делать.

Когда я проходил обучение в госпитале Джона Хопкинса в Балтиморе, на меня серьезно повлияла книга Льюиса Томаса. Томас был похож на человека эпохи Возрождения: врач и ученый, поэт и эссеист, преподаватель и чиновник, политический консультант и наставник. Он изучал слова и язык, так что многие описывали его как серьезного этимолога. Он писал так стильно, с таким изяществом, остроумием, что заработал себе последователей и вне медицины. В 1974 году «New English Journal of Medicine» опубликовал 29 его статей – после того, как вышедшая в 1971 году его книга «Жизнь клетки: заметки наблюдателя за биологией»[8] стала бестселлером и затем была удостоена Национальной книжной медали в области искусств и писем. Рассказы Томаса, в оригинале названные «Заметки наблюдающего за биологией», представляют краткий субъективный обзор исследований или тем, актуальных в тот момент в биологии. Казалось бы, что такой материал вряд ли будет интересен публике. Но ясность и мудрость, с которой писал Томас, завоевали любовь широкой читательской аудиторию, частью потому, что манера автора была неформальной, смелой, спонтанной и неочевидно провоцирующей. Томас – автор более чем 200 специализированных статей в области иммунологии и патологии, но сейчас его любят больше за рассказы.

Я встречался с Льюисом Томасом в середине 1980-х, когда учился в Принстоне. Я был еще студентом, когда новые лаборатории Льюиса Томаса передали факультету молекулярной биологии, и я оказался в первой группе «обживавших» здание. Это давало и прекрасную возможность – участвовать в вечерних разговорах с Льюисом, которые университет организовывал для нас, студентов. К тому времени Томас был уже больным стариком на закате дней, а я только начинал карьеру в области молекулярной биологии и медицины. Я все еще помню то, что он мельком сказал нам, а я записал в ежедневник и храню до сих пор: «Медицина – прекрасная возможность узнать о многих вещах. Медицина – это искусство наблюдения и интерпретации, которому не учат по учебникам».

Я ценю и всегда держу под рукой книгу, которая оказала неизгладимое влияние на мое формирование как на врача, – это книга Томаса, опубликованная в 1983 году. В ней он описывает, как один из первых пациентов его отца пришел с жалобой на кровь в моче. Отец изучил и пациента, и мочу, но не мог поставить диагноз. Чтобы выиграть время, чтобы почитать и подумать, он выдал пациенту пилюли Блауда – популярное железосодержащее средство от анемии в 1910-х. В назначенный день пациент пришел к отцу, чтобы сообщить, что все прекрасно – кровь в моче пропала! Скорее всего, у пациента бессимптомно вышел камень из почки или нечто подобное. Но репутация отца укрепилась. Эта история демонстрирует, что пациенты часто выздоравливают без внятного медицинского объяснения. Их организм вылечивается самостоятельно, своей сложной магией, без помощи врача. Томас прекрасно об этом сказал:

«Пациенты выздоравливают, некоторые – в любом случае, даже от серьезных заболеваний; только небольшое количество заболеваний, вроде бешенства, убивает всех заболевших. Большинство болезней убивает одних и щадит других, и если вам повезло и рядом есть внимательный, знающий врач, то вы будете думать, что он вас спас. Одна из первых рекомендаций, которую мне, сидевшему на переднем сиденье его машины, дал отец, это быть осторожным, чтобы не поверить в это, если я стану врачом.

Однако, несмотря на его скептицизм, он носил с собой блокнот для рецептов, и для всех пациентов писал объемные назначения. Это были фантастические составы, содержащие пять или шесть растительных ингредиентов, каждый из которых требовалось точно отмерить и взвесить в аптеке, где фармацевт молол их в порошок, растворял в спирте и наливал в пузырек, на котором писал фамилию пациента, дату и указания по дозировке. Содержимое было глубокой тайной, и должно было быть глубокой тайной. Указания всегда писали на латыни, чтобы повысить градус таинственности. Целью такой терапии было, конечно же, успокоение…

Это были плацебо-препараты, и они были главной силой медицины, единственной технологией, которая очень долго – тысячелетия имела силу религиозного ритуала. Отец не очень-то верил в их эффективность, но использовал их в повседневной практике. Этого ждали пациенты; доктор, который не давал таких предписаний, быстро терял клиентуру; насколько он видел, они не причиняли вреда, они давали пациенту занятие, пока болезнь развивалась своим путем.

«Фармакопея США», книга, огромная как семейная Библия, стояла на полке в кабинете отца среди других учебников и монографий по медицине и хирургии. Ингредиенты, входившие в рецепт, способ их смешивания и назначения брались из «Фармакопеи».

В прошлом году я купил «Фармакопею». Я нашел ее на ebay. Интересно, что кроме удивительных и загадочных способов лечения авторы книги 1900 года разработали набор стандартов, включая описание номенклатуры, единиц измерения, способов описания, требуемых данных и требований, чтобы каждый «протокол лечения», включенный в сборник, был ясно описан. Способность группы из более чем сотни врачей собраться и прийти к единому мнению сейчас кажется невозможной, хотя такое соглашение очень нужно современному здравоохранению. «Фармакопея» описывает, как изготовить тысячи растительных препаратов и добавок, хотя и не указывает показания к их применению, только стандартный состав и способ изготовления. Во многом эта книга служит иллюстрацией того, что лежит в основе многомиллиардного бизнеса витаминов и биодобавок, хотя со временем аспект стандартизации был утерян. Любопытно и настораживает, что в начале 1900-х витамины и биодобавки активно использовались врачами и фармацевтами, но сейчас они ушли из области ответственности врачей. В данный момент витамины и биодобавки не регулируются ни государственными, ни частными стандартами в той же мере, что и другие, традиционные фармацевтические препараты.

Как и многие другие мыслители, врачи и философы, на которых я ссылался в этой книге, отец Льюиса Томаса продемонстрировал проницательность, опережавшую время. Его чудесная интуиция показала, с чем связаны болезни. Люди могут выздоравливать по множеству причин, ни одна из которых не связана с назначенным лечением или «эликсиром». Но вот еще о чем стоит сказать. Это не означает недоверия к известным и необходимым методам лечения заболеваний и состояний – но подумайте минуту о том, что ничегонеделание может значить в других случаях. Вместо того чтобы глотать таблетки и искать внешние решения, не лучше ли сосредоточиться на присущих организму механизмах самоизлечения и отрегулировать их естественным путем. Лучше следовать рекомендациям, указанным в этой книге, и жить в мире профилактики, а не лечения. Поступая так, вы продемонстрируете уважение к природе человека: сложной динамичной системе, которую нельзя объяснить так просто, как этого хочется. Возможно, вы добьетесь здоровья новым способом, который откроет вам глаза.

Рекомендация врача

Гомеостаз – это рай человеческого организма. Организм может быть сложным и недоступным для полного понимания, но он постоянно ищет простоты в гомеостазе. Когда мы без необходимости воздействуем на него множеством способов, например лекарствами, биодобавками, нарушением режима, нехваткой сна, слишком интенсивными тренировками, избытком еды или питья, то ломаем этот гомеостаз. Хорошая новость: мы можем дать организму вернуться к гомеостазу естественным путем, если станем уважать его предпочтительные ритмы и будем внимательны к тому, что в него попадает.

Где находится главный выключатель?

Это хороший вопрос, один из тех, что циркулируют в научных кругах, сколько я себя помню. Нам действительно нужно стареть? Есть ли способ «обмануть» организм, чтобы он считал, что не стареет? Можно ли найти главный переключатель, который указывает организму, что нужно начать выключать себя, и его заклинить? Более того, нужно ли нам умирать?

Возможно, мы продвинулись к бессмертию не больше, чем наши доисторические предки, но мы гораздо лучше понимаем природу старения и то, как действовать, чтобы продлить жизни.

Мы сейчас живем не только дольше, в пожилом возрасте мы живем гораздо лучше, чем любое предшествующее поколение. В последние 150 лет средняя продолжительность жизни выросла от примерно 45 до 80 лет.

Но нам нужно больше, и мы будем искать ответы на вопросы и разгадывать головоломки – даже если ответы не ведут к бессмертию. Но они, несомненно, помогут сдвинуть границы долголетия еще дальше – для того, как это ужасно назвал Оден, «охмурять природу в процессе постоянного лечения».

Мысль о том, что во всех живых существах где-то скрыт главный выключатель, столь же восхитительна, сколь и таинственна. Подумайте только: мышь живет от 3 до 5 лет перед тем, как заболевает раком и умирает; собака живет от 7 до 14 лет до того, как ее одолевает тот же рак; а человек доживает до 70–80 лет и в итоге заболеет раком, если конечно, не умрет раньше от заболевания сердца или в результате катастрофы. У этих трех видов млекопитающих примерно одинаковое ДНК; но большая разница, прожить несколько лет, десятилетие или скакать на закат примерно век. Понятно, что у мыши и собаки главный выключатель активизируется не тогда, когда у нас. Однажды, возможно, мы сможем подойти ближе к пониманию этих главных выключателей, а может быть, и нет. Возможно, все, чего мы сможем добиться, это найти способы контролировать собственный главный выключатель (это, думаю, реалистичнее всего). Именно это я пытаюсь делать каждый рабочий день в клинике и лаборатории.

Свобода от болезней возможна благодаря двум основным убеждениям. Во-первых, большинство болезней можно отсрочить или предотвратить, а во-вторых, сохраняется надежда, что в ближайшие десятилетия появится «волшебная таблетка» для лечения множества заболеваний. Приятно, что я вижу прогресс, который куется в лабораториях и организациях по всему миру как в области технологий, так и в области разработки лекарственных препаратов, и именно на нем и основаны мои оптимизм и надежда.

Нельзя отвергать как банальность, что болезнь во многих случаях можно предотвратить. Это правда, даже в моей области, в онкологии. Большинство смертей от рака можно предотвратить. Оказывается, чаще всего убивает мужчин рак простаты, легких и прямой кишки. На долю этой тройки приходится порядка 60 процентов смертей от рака. Если вы мужчина, то в ранней диагностике рака простаты поможет анализ на простатический специфический антиген (ПСА). Если вы входите в группу риска, то можете пройти курс лечения (хирургического или радиационного), которое положительно скажется на протекании болезни. Сейчас еще нет данных, что такие вмешательства действительно спасают жизни, но, думаю, это потому, что для сбора подобных данных нужно время, а исследования все еще идут. Если вы бросите курить и перестанете быть пассивным курильщиком, то значительно снизите риск заболеть раком легких, а томография грудной клетки снизит ваши шансы на летальный исход. Рака прямой кишки можно легко избежать с помощью колоноскопии, которая позволит выявить полипы, до того как они переродятся в рак.

Если вы – женщина, то тройка наиболее опасных видов рака – это рак молочных желез, легких и прямой кишки. Опять же, вы можете предотвратить и вылечить эти заболевания с использованием современных технологий, которые серьезно влияют на вероятность смерти от этих заболеваний. Неважно, мужчина вы или женщина, можно с легкостью предотвратить также сердечно-сосудистые заболевания и инсульты. Сейчас уже известно, как в этом может помочь изменение рациона и, при необходимости, использование статинов. Таким образом, если вы усвоите из этой книги только одну мысль, то пусть это будет мысль о профилактике. Помните, все сказанное относится не только к вам. Оно относится ко всем.

Расходы на здравоохранение в США непомерны. Мы тратим 17,8 процента ВВП на здравоохранение, что составляет более 2 триллионов долларов, что в четыре раза больше расходов на оборонный сектор. Предполагается, что эта цифра достигнет 20 процентов в следующие несколько лет, большей частью за счет расходов на последние два года жизни. Качество жизни людей в последние годы их жизни низкое: они дышат очень дорогим воздухом, так как проводят старость в хронических болячках, которые сейчас сложно качественно лечить, или страдают от таких заболеваний, на разработку методик лечения которых потребуются годы, или тех, что вообще неизлечимы. Стоимость медицинской страховки для средней семьи продолжает расти и, для тех, кто может себе это позволить, достигает 15 тысяч долларов в год. Система здравоохранения в США разрушается, стала нестабильной. Из всех развитых стран мы тратим больше всего на душу населения. В 2004 году мы тратили примерно на 49 процентов больше, чем Норвегия, которая по этому показателю стоит на третьем месте среди развитых стран. Затраты на здравоохранение в Америке примерно в два с половиной раза выше, чем в средней стране «первого мира». Но результаты не сильно лучше.

Высокие расходы не связаны с лучшей заботой или большей безопасностью. По разным оценкам, от 98 до 175 тысяч человек в год умирают от врачебных ошибок; 57 тысяч человек умирают от неправильного лечения. Из-за огромного разброса по цене услуг, несмотря на одинаковое качество, в рейтинге общей эффективности здравоохранения, по данным Всемирной организации здравоохранения, США находятся только на 37-м месте, несмотря на то, что по расходам стоят на первом. Страна занимает 22-е место по ожидаемой продолжительности жизни среди 30 развитых стран. У 50 миллионов американцев нет медицинской страховки, а у 25 миллионов, большинство из которых работает, страховка недостаточна.

Если мы изучим современное состояние фармацевтики, то новости станут еще хуже. Я верю, что новые технологии спасут здравоохранение – новые технологии, которые повысят возможности отдельных людей способами, описанными в этой книге, а также новые технологии в области разработки и производства медикаментов. 1980-е были бурным временем для разработки лекарств благодаря неуклонному продвижению терапии ВИЧ/СПИД. Но за последнее десятилетие мы потеряли фору. В то время ежегодно разрабатывались от 20 до 50 новых химических веществ для борьбы с набиравшим силу ВИЧ и другими достойными упоминания заболеваниями; сейчас это число сократилось до единиц в год. И это не относится к лекарствам от ВИЧ – это общий регресс, наблюдаемый во всей индустрии.

Когда ВИЧ стал управляемым состоянием, которое необязательно уничтожит все население мира, мы перестали резко и бескомпромиссно обсуждать исследования в этой области – и как следствие, пострадали остальные области медицинских исследований. В 1971 году президент Ричард Никсон объявил о «войне с раком», но это – бесконечная война, и, похоже, что мы с нее дезертируем. С момента подписания Национального закона о раке в 1971 году из-за этой болезни умерло более 12 миллионов американцев. Из каждых 10 долларов налогов с человека только пенни идет на исследования рака; мы выделяем только 5 миллиардов долларов в год на исследования рака, тогда как на косметику американцы ежегодно тратят более 20 миллиардов, а на чипсы – 5,3 миллиарда! Из-за рака мы теряем примерно 560 тысяч человек в год, что на 160 тысяч превышает потери во Второй мировой. Если на здравоохранение тратится 20 процентов ВВП, то почему не выделяется больше денег для того, чтобы спастись от заболевания, косящего популяцию? Но сказанное – не только о раке. Так как рак – это абсолютный враг, то все, что мы узнаем о нем, поможет в борьбе с другими заболеваниями. Это особенно важно сегодня, потому что некоторые наши старейшие враги – которых человечество однажды победило – возвращаются в строй.

Выше говорилось, что инфекционные болезни относительно легко лечить, потому что их вызывают внешние организмы, на которые мы можем нацелить множество эффективных пуль. Но несмотря на это оружие, некоторые инфекции все еще остаются грозными. Редкий практикующий врач помнит жизнь до антибиотиков, когда людей госпитализировали из-за обычных инфекций, а опасность смерти от стафилококка висела даже над простейшей операцией. Но сегодня инфекционисты изучают прошлое, так как возрастают опасения, что изменчивые бактерии снова превратятся в серьезную угрозу. Богатые страны уверены в победе науки над бактериями, но все больше врачей борются с инфекциями, которые можно победить только самыми мощными антибиотиками, известными медицине – или, еще хуже, вообще нельзя победить никакими антибиотиками. Только в США инфекции, устойчивые к антибиотикам, являются причиной примерно 100 тысяч смертей в год. Представьте себе мир, где антибиотики похожи на препараты для химиотерапии – с токсическими побочными эффектами вместо ожидаемого стабильного излечения, – и поймете, что не дает эпидемиологам покоя. Следует уважать сложную систему живого организма, и бактерии не исключение. Они будут делать то, к чему приспособлены: развиваться и адаптироваться к новой окружающей среде.

Помимо того, что люди неоправданно и неправильно используют антибиотики, что привело к развитию резистентных штаммов, рост суперинфекций частично обусловливается застоем в области создания новых антибиотиков. Я описывал радужную картину быстрого развития современных медицинских технологий, но если мы в скором будущем хотим реализовать эти многообещающие заявки, медицинским технологиям требуется приток кадров. Почти все области медицины нуждаются в свежих мозгах и человеческом капитале. Большинство современных детей не мечтает стать врачами и учеными; они хотят стать звездой интернета. Грустно, но медицина потеряла былую популярность, в том числе из-за отсутствия свежих открытий. Однако надеюсь, что благодаря новым технологиям уже происходят изменения, которые придадут силы медицине и снова сделают ее областью, куда приходят, чтобы изменить мир.

Заявите о своем праве на здоровье

Важное место в обыденном сознании занимает концепция прав и свобод. Мы трепетно относимся к свободе слова, к праву на частную жизнь, избирательному праву и многим другим. Это основа американского образа жизни. А что с правом на здоровье? С правом на долгую здоровую жизнь?

В Америке всегда царило устойчивое убеждение, что каждый человек – кузнец своего счастья. Нам нравится независимость – права человека являются частью нашей культуры. День независимости – один из главных национальных праздников и основа американской души. Но почему-то идея личной независимости теряется, когда мы говорим о здоровье. Когда подводит здоровье или не хватает уверенности в себе, то мы предпочитаем ткнуть пальцем в другого, а не посмотреть в зеркало. Мы забыли, что наши отцы-основатели делали все возможное, чтобы мы могли жить при независимости, которая, на мой взгляд, во многом состоит из целостности личности, силы духа и ответственности.

На протяжении всей книги хочу донести до вас мысль о важности личной ответственности и хочу, чтобы она утвердилась в вашем сознании, когда вы предпримете шаги, необходимые для контроля за здоровьем и жизнью. Если вы хотите твердо принять исполнимое решение, в начале каждого года ставьте перед собой цель – принять полную ответственность за собственное здоровье вне зависимости от того, что произойдет в жизни. Если где-то внутри есть главный выключатель, только вы сможете им управлять.

Однажды я выступал перед шестиклассниками в школе, где учится моя дочь. Я использовал аналогию, хорошо понятную тем, кто только начал понимать, что собой представляет клетка. Когда я говорил про клетку, то спросил детей, как они остановят движущийся поезд. Почти все дали правильный ответ: найдут тормоз. Для этого не нужно знать, как в поезде работают все болтики и гаечки, какое давление в системе нужно для остановки, даже механизм работы тормоза, напомнил я. Все, что требуется, – это потянуть (или толкнуть, или нажать, или что-нибудь еще) тормоз. То же самое – с заботой об организме. В какой-то степени наука – это рельсы. Но до того как мы окончательно поймем, как предпочитают работать наши тела – наши личные поезда, нужно сделать все возможное для оптимизации их работы. Как минимум нужно, используя накопленные знания, заботиться о газе и тормозе и знать, как нажимать на кнопки. Это поможет взять под контроль этот неуловимый главный выключатель, насколько это под силу человеку.

Надеюсь, что я дал множество идей для серьезных изменений в жизни. Не думаю, что вы начнете выполнять все рекомендации этой книги с завтрашнего дня или измените образ жизни прямо сегодня. Если вы прочитали эту книгу, прежде всего вы приобрели осознанный подход, выделяющий вас в особую группу. Этот подход поможет вам совершить необходимые изменения, чтобы жить более сознательной, наполненной жизнью, которая преодолеет испытание временем и старостью.

Я знаю, насколько ценно для людей здоровье, вижу это каждый в день. Знаю и то, что делает с людьми болезнь, вне зависимости от того, каких успехов они добились в жизни или сколько людей и как крепко их любит. Без здоровья у вас ничего нет. Но если есть здоровье, то, скорее всего – и почти все остальное. В начале я постарался избежать громких заявлений, что следование моим советам в дополнение к общему хорошему самочувствию поможет снизить вес, изменить к лучшему внешний вид, усилить мышление и память, улучшить настроение или сексуальную жизнь. Не хочу, чтобы книгу воспринимали в таком ключе, потому что полезные для здоровья эффекты сами по себе разнообразны и меняются в зависимости от человека. Как правило, когда вы здоровы, наступает гармония, особенно если вы используете упомянутый систематический подход к здоровью. Как говорил Платон: «Часть целого не может быть в порядке, если целое не в порядке». Неважно, что вы надеетесь получить из этой книги, больны ли вы или здоровы, – надеюсь, что вы как минимум восприняли заложенный в ней призыв к индивидуальным действиям.

Свобода от болезней зависит от каждого. Каждому по силам сделать все возможное, чтобы этого добиться.

Смельчаки, готовые присоединиться к происходящей в медицине революции! Приветствую вас.

Вопросы и ответы

Как сказано в предисловии, первое издание книги получило много откликов; я радовался как похвалам и благожелательным замечаниям, так и критике и бурному обсуждению. В настоящее время важно вести дискуссии на подобные темы: от витаминов, малых доз аспирина, томографии тела, до горячего обсуждения статинов и исследований ДНК. По сути дела, целью, из-за которой я начал писать, и было начать такой оживленный разговор. Это поможет каждому из нас – неважно, какую сторону вы выберете или какой набор данных сочтете правильным – взять здоровье под контроль персонализированным, индивидуализированным способом и уделять внимание происходящему в этой области. Вспомните, что я сказал в предисловии (и потом многократно повторял, вплоть до последней страницы):

«Одна из наиболее важных идей этой книги – нет «правильного» ответа в области здоровья, скорее есть несколько правильных ответов. Вам нужно найти для себя правильное решение – на основе на собственных ценностей и состояния здоровья, в ходе консультации с лечащим врачом».

Ниже – ответы на некоторые вопросы, заданные как простыми читателями, так и представителями научного сообщества. Все замечания, комментарии и вопросы, которые люди оставляли в «ящике для отзывов», я свел к 11 основным пунктам. Многие ответы повторяют содержание книги. Я добавил также дополнительную информацию, которой нет в книге, но которая поможет предупредить вопросы, которые могут возникнуть у читателей. Если вы не нашли ответа на свой вопрос, зайдите на сайт www.davidagus.com и задайте его. Продолжим диалог там.

Вопрос: Похоже, вы упрощаете ваши рекомендации настолько, что им становится опасно следовать. Например, вы считаете, что каждому нужно принимать аспирин, а большинству необходимы статины. Как можно давать столь расплывчатые рекомендации? Как насчет побочных эффектов, которые могут быть серьезным фактором? Аспирин может вызвать кровотечение, а статины – проблемы с памятью и мышцами, они также могут спровоцировать нехватку коэнзима Q10.

Ответ: Когда речь идет о здоровье, не бывает универсальных рекомендаций, и лучшее, что вы можете сделать, – «познать самого себя», то есть выяснить вероятность тех или иных заболеваний и отслеживать привычки, влияющие на самочувствие. Это даст вам информацию, необходимую для составления совместно с врачом персонального плана лечения. Как вы уже знаете, я верю в то, что называют персонализированной медициной, что означает «подгонку» заботы о здоровье под ваши потребности, основанную на физиологии, генетике, системе ценностей и уникальных особенностях. Медицина вступает в удивительный период: уже появились технологии для персонализации способов лечения и профилактики, такие же, как способы подгонки по фигуре костюма или платья. Но все начинается с вас.

По правде говоря, я не рекомендовал аспирин всем подряд, а сказал, что каждому нужно обсудить назначение аспирина со своим врачом и принять решение с учетом уникальных обстоятельств, включая риск побочных эффектов и устойчивость к ним. Более того, я действительно хочу, чтобы такая дискуссия состоялась! Совет о приеме аспирина основывается на нескольких опубликованных исследованиях, упомянутых в этой книге, включая два новых обзора, опубликованных в марте 2012 года. В первом из этих обзоров проводится анализ пяти долгосрочных исследований, в которые было включено 17 тысяч пациентов. Английские исследователи обнаружили, что прием малых доз аспирина (как минимум 75 миллиграммов) в течение как минимум пяти лет уменьшает вероятность метастазирования рака на 36 процентов, а вероятность обычных солидных видов рака (солидный рак – злокачественное новообразование из плотной ткани. – Примеч. пер.), включая рак легких, толстой кишки и простаты, уменьшается на потрясающие 46 процентов! Другое исследование ученых Оксфордского университета, где изучались данные 51 большого рандомизированного контролируемого исследования, включающего в себя более 70 тысяч пациентов, рандомизированных по аспирину и плацебо. Исследование показало, что после трех лет ежедневного приема аспирина вероятность развития рака снизилась на 25 процентов по сравнению с контрольной группой. После пяти лет приема вероятность смерти от рака среди тех, кто принимал аспирин, снизилась на 37 процентов. После этих исследований, которые были опубликованы в медицинском журнале «Ланцет», были и другие, которые подтвердили эти открытия. Я обсуждал в главе о болезнях сердца.

Я уважаю данные, если они получены строго научным путем (см. следующий вопрос). Пока нет таких же доказательств обратного, мои рекомендации неизменны. То же относится и к статинам. На сегодняшний день считается (и данные исследований подтверждают, что это во многом справедливо), что статины помогают контролировать смертельное воспаление и жить дольше без болезней. Данные четко указывают, что статины отдаляют развитие сердечно-сосудистых заболеваний, уменьшают вероятность многих видов рака и увеличивают продолжительность жизни. Но, как часто случается, бесплатный сыр бывает только в мышеловке. У статинов есть побочные эффекты, и все они обратимы. Это нарушения функции печени, проблемы памяти, мышечные боли и диабет. Побочные эффекты встречаются очень редко, в случае их появления можно отменить препарат, и они исчезнут. Меня беспокоит, что врачи и пациенты могут слишком болезненно отреагировать на заявление Управления по контролю пищевых продуктов и лекарственных препаратов по поводу статинов и диабета (подробнее см. ниже). Данные, приведенные Управлением, уже неновые и относятся к редким случаям. Пациентам и врачам нужно не пропустить появление побочных эффектов.

Хотелось бы избежать обобщенных рекомендаций типа «принимайте статины», но современные технологии не позволяют отделить тех, кому это принесет пользу, от тех, кому не принесет. Надеюсь, в будущем это станет возможным.

Значит ли это, что вам нужно принимать статины? Не могу ответить на этот вопрос. Правильный ответ вновь будет зависеть от ваших уникальных обстоятельств, рисков и, конечно же, системы ценностей. Решение о приеме статинов относится к таким, которые нужно принимать совместно с лечащим врачом. Следует обсудить все плюсы и минусы этого, так как «правильного» ответа не существует. Правильный ответ для вас лично может появиться только по итогам прямого разговора с врачом, который уважает вашу сисему ценностей. Полезно также вспомнить, что у всего есть издержки. Мы каждый день садимся в машину и едем, зная, что подвергаем себя повышенному риску смерти в автокатастрофе. На игрушки, которые мы покупаем детям, нанесены предупреждающие символы, которые мы редко замечаем. Каждому следует знать, что он собой представляет, каким воздействиям подвергается и что с ними делать в каждом конкретном случае. Для некоторых плюсы перевешивают минусы. Для некоторых минусы слишком велики, чтобы с ними мириться.

Не забудьте о разработанном мной контрольном списке (который можно найти и в книге), который поможет сделать первые шаги в правильном направлении. Он создан для помощи в подготовке к диспансеризации, в него включены темы для обсуждения с лечащим врачом. Он также поможет лучше узнать себя, выстроить другие взаимоотношения со сферой здравоохранения – так чтобы использовать все плюсы современной медицины и технологий. Опросник можно скачать по ссылке www.TheEndofIllness.com/questionnaire, где выложена версия, подготовленная к распечатке и внесению записей. Это поможет вам использовать встречу с врачом с максимальной пользой.

Вопрос: Я недавно читал о связи статинов и опасности диабета. Меня смущает, что в медицине часто появляются такие противоречивые советы. Откуда я знаю, каким источникам доверять? Я считаю себя образованным, начитанным человеком. Но когда дело касается здоровья, мне по-прежнему сложно отделить зерна от плевел. Что скажете?

Ответ: В литературе всегда много противоречий. СМИ тоже трубят о противоречивых данных, из-за чего еще сложнее понять, кому верить и как принимать информированные решения. Но один из способов поиска истины – уважать исследования, соответствующие «золотому стандарту» научного метода, что подразумевает двойные слепые плацебоконтролируемые исследования, особенно проведенные в большой промежуток времени с использованием данных тысяч, если не десятков тысяч пациентов. Как я указывал в главах 6 и 7, важно также, чтобы исследование было перспективным, а не ретроспективным или обсервационным. Прекрасный пример – последняя дискуссия о статинах: один из новых крупных массивов данных, на основании которых УКЛП установило необходимость предупреждений о риске диабета 2-го типа при применении статинов, был получен из обсервационного клинического исследования (исследование женского здоровья). Изучение обсервационных исследований играет важную роль, так как оно может указать на потенциальную проблему, но они не так точны, как перспективные исследования, при которых контролируется множество переменных, и результаты оказываются относительно непротиворечивыми.

Было опубликовано и несколько мета-анализов рандомизированных клинических исследований, выявивших незначительное увеличение числа случаев диабета при использовании статинов. Но во всех этих исследованиях наблюдалось серьезное снижение количества сердечных заболеваний и отдельных случаев рака. У каждого лекарства есть побочные эффекты, и это именно такой случай. Однако преимущества перевешивают недостатки; клинические исходы улучшались в каждом из этих рандомизированных исследований. При изучении предвестников развития диабета в этих исследованиях, оказалось, что они не зависят от приема статинов. Эти признаки включали в себя старший возраст, более высокие значения глюкозы натощак и другие признаки метаболического синдрома. С учетом полученных данных можно сделать вывод, что статины, возможно, просто проявляют болезнь у тех, у кого она так или иначе разовьется. Многие уважаемые и известные врачи серьезно отнеслись к новым предупреждениям, я уважаю их мнение, хотя и не согласен с ним. Думаю, что каждый врач должен измерить у каждого пациента, принимающего статины, уровень глюкозы натощак и то, что называется «гликированный гемоглобин» (маркер уровня сахара в крови за предыдущие три месяца). Диабет легко вылечить, и время начала лечения влияет на множество факторов.

Подчеркну еще раз: есть масса убедительных данных, показывающих влияние статинов на людей с диабетом 2-го типа, наиболее известное из которых – совместное исследование аторвастатина (липитор) при диабете (CARDS). Это исследование проводилось на пациентах, у которых не были диагностированы сердечно-сосудистые заболевания, но уровень холестерина низкой плотности («плохого») был повышен. С учетом того, что у диабетиков 2-го типа вероятность инфарктов и инсультов выше в два-четыре раза, исследование проводилось для оценки того, сможет ли снижение ЛПНП принести им пользу. Исследование планировалось на шесть лет и включало в себя более 2800 пациентов от 40 до 75 лет, не имевших предшествующих заболеваний сердца. Средний уровень ЛПНП был 118 мг/дл. Эти пациенты получали стандартное лечение диабета, но в дополнение половина получала 10 мг липитора, а другая – плацебо. Независимый комитет по мониторингу данных остановил исследование на два года раньше, так как в группе, принимавшей аторвастатин, вероятность инсульта снизилась на 48 процентов, острого коронарного синдрома – на 35 процентов, а смерти по сравнению с контрольной группой – на 27 процентов. С моей точки зрения, исследование показало смысл назначения статинов пациентам с диабетом 2-го типа, у которых не было инфарктов.

Конечно, если УКЛП сочло, что вред от статинов перевешивает пользу, то их применение было бы серьезно ограничено. Помните, нет лекарств с «защитой от дурака»; при решении о приеме препаратов всегда нужно учитывать издержки. Диете и физическим нагрузкам как основной части вашего плана здоровья нет замены. Если вы решите принимать лекарство – любое лекарство, – то оно должно использоваться для поддержки общей стратегии в области здоровья, а не для замены какой-то ее части. Хочу также отметить, что УКЛП сняло со статинов предупреждение о необходимости периодического контроля. Почему? После десятилетий использования мы знаем, что, несмотря на исходные предположения, что статины могут плохо повлиять на функции печени, оказалось, что они не приводят к такому эффекту, и поэтому анализы не требуются. Подытоживаю: пока не доказано обратное, статины полезны миллионам людей. Их нельзя использовать без показаний и следует назначать, только если польза в конкретном случае перевешивает вред. Помните о побочных эффектах и разработайте план контроля совместно с лечащим врачом.

Вопрос: Не понимаю, почему вы так критикуете витамины и биодобавки, с учетом того, что в наших продуктах недостаточное содержание нутриентов. Что делать молодым женщинам, планирующим беременность, или пожилым женщинам, желающим предотвратить остеопороз путем приема витамина D и кальция? А вегетарианцам, принимающим витамины группы B? Не являются ли они исключениями из правила об отказе от витаминных препаратов? Да и чувствую я себя лучше – у меня больше сил, – когда не забываю о поливитаминах.

Ответ: Я четко указал, что в некоторых случаях витамины важны; вновь повторю: решение должно приниматься индивидуально при консультации с врачом. Витамины для беременных в ходе беременности – один из таких случаев. Что касается кальция и витамина D для предотвращения остеопороза, то результаты исследований не поддерживают это утверждение. Вспомним исследование «Women’s Health Initiative», в котором было задействовано 36 282 женщины в постменопаузе: в его рамках женщины были случайным образом разбиты на группы, где получали либо 1000 мг кальция в виде кальция карбоната и 400 единиц витамина D₃ каждый день, либо плацебо. Результаты исследования показали небольшое увеличение плотности шейки бедра, но не повлияли на количество переломов шейки бедра. При этом прием кальция и витамина D стал причиной значимого роста количества камней в почках. В июне 2012 года моя рекомендация получила подтверждение от Американской рабочей группы по профилактическим мероприятиям: было указано, что здоровым женщинам в постменопаузе нет необходимости в приеме малых доз витамина D для предотвращения переломов костей. Почему? Нет достаточных свидетельств полезности высоких доз, но такую дозу очень легко получить с новыми витаминами, которые так напоминают конфетки. В том же заключении говорилось, что существующих данных недостаточно для того, чтобы оценить пользу и вред от приема витамина D совместно с препаратами кальция или без них для предотвращения рака у взрослых.

Поясняю: мои рекомендации основаны на научной литературе, я всегда повторяю, что решения должны приниматься на основе индивидуальных обстоятельств и ценностей. Когда мы решаем, принимать или не принимать конкретное лекарство, витамин или биодобавку, следует помнить об издержках. Каждому стоит изучить эти издержки и определить как краткосрочную, так и долгосрочную пользу и вред от каждого принятого решения. Когда я работал над «Вопросами и ответами», появились результаты еще одного исследования, в ходе которого изучали использование добавок с омега-3. «Форбс» прекрасно озаглавил электронную версию статьи об этой работе: «Рыбий жир или змеиный яд?» В исследовании, проведенном учеными из Университета МакМастера в канадском Онтарио, было задействовано 12536 пациентов с высоким уровнем сахара крови или диабетом, имевших ранее инфаркты, инсульты или другие заболевания сердца. Пациентов случайным образом распределили по группам, где им назначили по 1 г очищенного медицинского рыбьего жира, в котором содержатся эйкозапентаеновая кислота (ЭПК) и докозагексаеновая кислота (ДГК) (считающиеся наиболее предпочтительными), или плацебо. Результаты показали, что 6281 пациент, принимавший рыбий жир, умирал от сердечно-сосудистых заболеваний с той же вероятностью, что и 6255 пациентов, принимавших плацебо. Прием рыбьего жира не вел к уменьшению количества инфарктов, инсультов, числа госпитализаций в кардиологическое отделение, количества операций по стентированию и болей в груди. Сообщалось также, что, по последним подсчетам, мы тратим более 6 миллиардов долларов на витаминные пилюли и продукты, обогащенные рыбьим жиром, которые, по нашему мнению, должны улучшить здоровье. А что получается? По-моему, лучше тратить деньги на что-то нормальное.

Вопрос: Как вы думаете, когда страховые компании начнут оплачивать секвенирование генома или другие молекулярные технологии? Как насчет «Медикеа»?

Ответ: Вы указали на очень важный аспект технологий – на их стоимость. Да, в медицине наступает прекрасное время, появились технологии для индивидуального подбора способов лечения и профилактики, так же, как мы подбираем костюм или платье по фигуре. Но это небесплатно. Страховые компании и «Медикеа» будут платить за технологии, когда эти технологии начнут достоверно увеличивать прибыль. Сложно точно предсказать, когда новейшие технологии полностью будут покрываться страховкой и «Медикеа», но не думаю, что до этого так далеко, как думают некоторые. Конечно, секвенирование генома у отдельных онкологических больных покрывается страховкой, так как оно достоверно меняет способ лечения и его результат. Вспомните также, что новые технологии дороги, а чем шире они используются и чем быстрее развиваются, тем дешевле (и доступнее) становятся. Приведем аналогию из другой области: вспомните, какими дорогими и редкими были сотовые телефоны еще лет 10–15 назад. Сейчас такой телефон есть буквально у каждого. Не сомневаюсь, что вскоре и в медицине появится множество революционных технологий, которые станут доступными и недорогими. Это произойдет не только из-за скорости развития технологий – это станет ответом на потребности клиентов, так же как сотовые телефоны.

С волнением я узнал, что моя книга послужила толчком к тому, что одно иностранное правительство решило включить некоторые мои идеи в планы развития здравоохранения в следующие десять лет. Так как мы в США боремся за реформу финансирования здравоохранения, надеюсь, что эти технологии станут мощными ресурсами для решения как проблем здравоохранения, так и проблем финансирования здравоохранения.

Вопрос: Что вы думаете об относительной роли исходных данных и условий окружающей среды в развитии (или его отсутствии) серьезных заболеваний конца жизни – то есть сердечных заболеваний, рака, деменции и т. д. Насколько влияют окружающая среда и привычки, а насколько генетика, которую можно понять только с помощью геномной оценки и изменить только особыми вмешательствами?

Ответ: На страницах книги я привел множество диаграмм, которые показывают, насколько генетика и, напротив, факторы окружающей среды влияют на развитие различных состояний и заболеваний. Раздражает, когда видишь истинные значения и думаешь о том, как можешь реально повлиять на состояние своего здоровья. Некоторые указанные заболевания, в том числе те, что вы упомянули – сердечные заболевания, рак и деменция, – зависят в первую очередь от генетики, но помните, что окружающая среда оказывает на риски в области здоровья как прямое, так и косвенное влияние. Окружающая среда, которая состоит из массы перекрывающихся факторов – от режима питания и рациона до воздействия токсинов и стресса, – может повлиять на гены, которые вы считаете плохими или хорошими. Генетическая сторона уравнения демонстрирует унаследованные факторы риска – гены необязательно становятся причиной заболеваний. Например, 33 процента случаев ожирения вызваны воздействием окружающей среды, а 67 процентов связаны с наследуемыми маркерами на конкретных генах, которые увеличивают вероятность, но не вызывают ожирение сами по себе. Если ваш геномный профиль показывает повышенную вероятность ожирения, то это не означает, что такова ваша судьба. Вы можете взять под контроль факторы окружающей среды и серьезно снизить общий риск развития ожирения.

Это важно различать, так как когда речь заходит о ДНК и том, как она отражается на здоровье, слишком много людей становятся фаталистами. Конечно, полезно больше узнать о ДНК и принимать верные решения в области здоровья; и здесь в дело вступает геномная оценка. Знание рисков не только дает информацию для принятия верных решений, но также является сильным стимулом. Все сводится к стимулам. Например, я скажу, что процентная вероятность ожирения по сравнению с популяцией в целом у вас на 30 процентов выше, что для вас практически бесполезно. Но если я скажу, что вероятность набрать избыточный вес в течение жизни на 60–80 процентов основана на ваших генах, то это будет что-то значить, правда? Это может вдохновить вас уделять больше внимания привычкам, влияющим на вес. Этого может оказаться достаточным, чтобы замотивировать вас следить за объемом талии так, как вы и не думали. Такова сила влияния генетического исследования.

Зайдем с другой стороны: если вы знаете, что вероятность инфаркта в течение жизни для вас равна 90 процентов, то скорее всего сделаете для поддержания здоровья сердца все возможное. Услышанная где-нибудь общая статистика, скажем, «заболевания сердца являются ведущей причиной смерти в нашей стране», на вас повлияет мало, если вообще повлияет. Но знание, что генетический профиль помещает вас в группу с повышенной вероятностью инфаркта, действеннее, чем общая статистика. Такая информация даст вам возможность оценить личные издержки. Например, если вы знаете, что у вас повышена вероятность развития заболевания сердца, то употребление стакана вина в день может стать полезной частью вашего плана здоровья, конечно, если вино вам нравится. При этом мы знаем, что небольшие дозы алкоголя, особенно красного вина, уменьшают вероятность развития заболеваний сердца, но потенциально увеличивают вероятность рака молочной железы. Это издержки, и вместе с врачом вы сможете оценить все «за» и «против» и создать персонализированный план здоровья.

Вопрос: Вы слегка коснулись необъятной темы диет (или вы ссылались на мнение других, таких как Майкл Поллан). Хотел бы узнать ваше мнение: что более серьезная проблема – то, что мы едим слишком много жира, полуфабрикатов, сахара и соли, что оказывает влияние на многие из упомянутых вами заболеваний? Стоит учесть также, что на сегодняшний день от пищевых аллергий страдают 15 миллионов американцев, и, кажется, что был резкий скачок численности чувствительных к глютену, что подняло волну безглютенового «очищающего» безумия. Интересно, как это соответствует вашим аргументам в пользу «свободы от болезней»?

Ответ: Без сомнения, мы едим слишком много жира, сахара, соли и полуфабрикатов. Не сомневаюсь также, что наши пищевые пристрастия влияют на здоровье и на вероятность развития конкретных заболеваний. Все-таки, как я заметил из вопросов выше, окружающая среда больше влияет на нашу жизнь, чем может казаться. То, чем мы снабжаем организм – включая качество сна, физические нагрузки и то, как мы справляемся со стрессом, – серьезно влияет на планы «освободиться от болезней». Я не касался темы диет, не потому что это неважно. Это важно, и о диетах уже писали другие авторы. Лучше укажу на модные причуды и неприятные тенденции. Действительно, новые исследования показывают, что число людей с пищевыми аллергиями и чувствительностью к отдельным ингредиентам возрастает, но думаю, что это – все еще попытки интерпретировать данные и понять, кто находится в группе риска. К тому же мы говорим об области, где важнее всего знать особенности собственного организма и совместно с врачом изучать информацию, имеющую для вас смысл. Когда вы будете питаться так, как я рекомендую, и в основном употреблять в пищу продукты, которые близки к природе так, как это только возможно, то вы с меньшей вероятностью наткнетесь на проблемные ингредиенты. Замечу, что скептически отношусь к «очищающим диетам». Эффективность многих из них не изучена. Организм сам по себе прекрасно очищается благодаря работе почек, печени, потовых желез, легких и пищеварительной системы. Не нужно принимать сильнодействующие, часто опасные средства для «очищения», так как они включают в себя биодобавки и специальные вещества, призванные вас «вычистить». То есть это чушь. Настаивайте на рандомизированных исследованиях, которые покажут, что эти вещества обеспечивают значимое различие в важных для вас показателях. Я готов изменить мнение об этих добавках, если мне представят факты об их действенности. Я первый обрадуюсь, так как стремлюсь к прогрессу. Но пока я громко и внятно говорю: не экспериментируйте на себе до тех пор, пока не будут получены реальные доказательства пользы препаратов, одобренные медицинским сообществом. Помните также, что все последние исследования витаминов и биодобавок показали отсутствие пользы, а в некоторых случаях и вред. Просто помните, что таблетка или рафинированные продукты не могут удовлетворить потребности в питательных веществах так, как это делает натуральная еда. Я не интересуюсь тем, что написано на упаковке; выбирайте продукты, у которых нет упаковки!

Вопрос: Рекомендуете ли вы пробиотики? Или это то же самое, что прием биодобавок, которые могут повлиять на организм?

Ответ: Думаю, что изучение пробиотиков – развивающаяся область (мы только изучаем, как определять бактерии в пробиотиках). Дальнейшие исследования выявят пользу и возможный вред от приема пробиотиков. С учетом общей рекомендации получать витамины и нутриенты из натуральных продуктов, идеально получать пробиотики из продуктов, а не из таблеток, конечно же, если у вас нет той или иной медицинской проблемы, при которой рекомендовано лечение пробиотиками. Естественные их источники: йогурт, кефир, зрелый сыр, мясо и немолочные продукты, получаемые брожением, такие как квашеная капуста, кимча и темпе.

Вопрос: В прошлом году Скотт Пелле сделал для телепередачи «60 минут» сюжет под названием «Обман в Университете Дьюка: мошенничество с лечением рака?» Доктор Анил Потти из Университета Дьюка предлагал пациентам с тяжелыми формами рака новейшее лечение с использованием препаратов, которые соответствуют индивидуальным генным характеристикам опухоли. Вы же за это выступаете? Некоторые назвали недавний скандал одним из крупнейших медицинских мошенничеств. В книге вы также говорите о генетике, используемой для улучшения здоровья человека. Не забежал ли доктор Потти вперед и не предъявил ли то, на что исследователи только надеются? Уверен, что перспективы восхитят всех. Даже простых людей. Думаете ли вы, что стоимость такого медицинского вмешательства останется непомерно большой, и не пройдет ли слишком много времени до того, когда оно станет реальностью, а не мечтой?