Лечебное питание при хронических заболеваниях Шарафетдинов Хайдерь
Лечебное питание при заболеваниях печени и желчного пузыря направлено на восстановление морфофункциональных нарушений в печени, желчевыделительной системе, процессов пищеварения и синхронности функционирования ЖКТ.
Печень занимает центральное место в гепатобилиарной системе, участвует во всех обменных процессах. Почти половина синтезируемого в организме белка образуется в печени — это структурные белки, обеспечивающие репаративные процессы в тканях, а также белки ферментов, белки плазмы крови (альбумины, глобулины, фибриноген, протромбин) и белково-липидные комплексы (липопротеиды, гликопротеиды, липидные комплексы желчи и др.).
Также печень играет важную роль в расщеплении белка и преобразовании аминокислот, в процессах дезаминирования и трансаминирования.
При определении химического состава патогенетически сбалансированной диеты учитывают не только количественные пропорции белка, но и его качества, отдавая предпочтение легкоусвояемому белку — источнику незаменимых аминокислот, особенно серосодержащих.
В жировом компоненте диеты обращают внимание на адекватное содержание ПНЖК, особенно омега-3, за счет растительного масла и жира морских рыб.
Существенное значение в достижении лечебного эффекта имеет достаточное содержание пищевых волокон, способствующих ускорению выведения из организма продуктов обмена веществ и токсических агентов. Этим и другим требованиям к диетическому рациону при заболеваниях гепатобилиарной системы отвечает основной вариант стандартной диеты.
5.1. Лечебное питание при заболеваниях печени
5.1.1. Лечебное питание при остром гепатите
Диету, как и постельный режим, назначают с момента установления диагноза. Щадящую диету соблюдают во все периоды болезни: продромальный, период разгара и период реконвалесценции. При острых гепатитах любой этиологии назначают вариант диеты с механическим и химическим щажением.
Общая характеристика диеты
Диета полноценная, с физиологической нормой жира (70–80 г). Если диспепсический синдром резко выражен, то допустимо ограничение жира до 50 г. Белки и углеводы вводят в соответствии с физиологической нормой (85–90 г белков, 300–330 г углеводов). Энергетическая ценность диеты — 2170–2400 ккал.
При наличии диспепсии пищу готовят в протертом виде. Исключают жареные продукты. Прием пищи дробный (5–6 раз в день).
Пищу дают в теплом виде, холодные блюда исключают.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
Супы. Можно разрешить вегетарианские супы (половина тарелки) с протертыми овощами или крупами (молочный суп).
Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта мяса в виде суфле, кнелей, паровых котлет, курицу можно дать куском, но в отварном виде.
Блюда из рыбы. Рыба разрешается свежая, нежирных сортов в отварном виде.
Молочные продукты. Творог некислый (лучше домашнего приготовления). Также разрешают белковые омлеты, молоко, неострые сорта сыров, сливочное масло.
Блюда из овощей. Овощи назначают в сыром протертом виде.
Сладкие блюда, фрукты. Рекомендуются спелые и сладкие фрукты и блюда из них.
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб только белый, подсушенный.
Соки. Можно давать фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, минеральную воду, некрепкий сладкий чай с вареньем или медом, чай с молоком, компоты, морсы и др.
Соль. Важно обращать внимание на состояние водно-солевого обмена, следить за суточным диурезом. Суточное количество жидкости доводят до 2–2,5 л. Если появляется задержка жидкости, то количество поваренной соли уменьшают до 3–5 г, вместе с ограничением жидкости.
Исключают из рациона бобовые (горох, чечевица, фасоль), овощи и зелень, богатые эфирными маслами (чеснок, лук, редис, редька).
При неосложненном течении болезни диету назначают на 4–6 недель.
При отсутствии аппетита, отвращении к еде, наличии тошноты и рвоты диету нужно строить с учетом индивидуального вкуса больного. Обычно больные в таких случаях предпочитают фрукты и фруктовые соки, молочную пищу. Необходимо следить, чтобы период отказа от еды не был длительным, и стремиться по возможности быстрее достичь введения всех пищевых ингредиентов в достаточном количестве, а также использовать специальные продукты для энтерального питания с заданным химическим составом.
Переход на основной вариант стандартной диеты осуществляют при хорошем общем состоянии больного, после исчезновения желтухи, при восстановлении аппетита, исчезновении диспепсических явлений, нормализации размеров печени и селезенки. С этого момента разрешают те же блюда, но уже в протертом виде.
Жареные продукты исключают. Можно давать блюда из тушеных продуктов, а также в запеченном виде (после предварительного отваривания).
Количество жиров в диете соответствует физиологической норме, одну треть жиров дают в виде растительного масла. Растительное масло (оливковое, подсолнечное, кукурузное) добавляют в салаты, в овощные и крупяные гарниры. Наряду с белым хлебом (200 г) разрешают небольшое количество ржаного, из муки обойного помола (100 г).
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный из муки высшего сорта, вчерашней выпечки, сухари из белого хлеба, тонко нарезанного.
Супы. На слабом, обезжиренном мясном или рыбном бульоне, а также на овощном отваре, с добавлением паровых или сваренных в воде мясных или рыбных кнелей, фрикаделек, яичных хлопьев, вареного и протертого мяса, а также овощные (вегетарианские) супы с протертыми овощами и крупами.
Блюда из мяса и птицы. Паровые или сваренные в воде мясные котлеты, кнели, фрикадельки, суфле из отварного мяса и курицы. Мясо нежирных сортов без фасций и сухожилий (говядина, курица, индейка без кожи, кролик). Мясной фарш пропускают через мясорубку с мелкой решеткой 2–3 раза.
Блюда из рыбы. Рыба (судак, щука, карп, треска) в виде пюре, суфле, отварная.
Блюда и гарниры из круп. Каши, приготовленные на воде или обезжиренном некрепком бульоне (рисовая, манная, овсяная, гречневая). Все бобовые и макаронные блюда исключают.
Блюда из яиц. Яйца в ограниченном количестве (одно яйцо в день), в блюдо по кулинарным показаниям. При хорошей переносимости — диетические яйца всмятку, паровые омлеты (не более трех яиц в день), белковые омлеты.
Молоко, молочные продукты и блюда из них. Свежеприготовленный творог, натуральный и протертый с сахаром, творожное паровое суфле. Неострый сыр, сливочное масло, сметана в ограниченном количестве, кисломолочные продукты (кефир, ацидофилин, простокваша) с невысокой кислотностью.
Сладкие блюда, сладости, фрукты, ягоды, напитки. Некислые, спелые сорта яблок, груш в натуральном и печеном виде, фруктовые и ягодные соки, отвар шиповника, минеральная вода без газа, некрепкий сладкий чай с вареньем или с медом, чай с молоком, компоты протертые, морсы, фруктовые муссы, желе.
Соусы. Молочный соус (бешамель), острые соусы и пряности исключаются.
Жиры. Сливочное масло в блюда, растительное масло (оливковое, кукурузное, подсолнечное) рафинированное, тугоплавкие жиры исключаются.
Потребление поваренной соли ограничивают. Пищу готовят без соли. Соль в количестве 3–4 г используют для подсаливания готовых блюд.
Примерное однодневное меню основного варианта стандартной диеты приведено в таблице 18.
Таблица 18
Примерное меню основного варианта стандартной диеты
5.1.2. Лечебное питание при хроническом гепатите
Несмотря на часто вполне удовлетворительное состояние, больные хроническим доброкачественным персистирующим гепатитом должны соблюдать диету. Необходимо принимать пищу в строго определенные часы и избегать обильной еды на ночь. Это должно способствовать нормальному ритму работы пищеварительных желез, что особенно важно в отношении выделения желчи и секреции панкреатического сока.
Следует избегать употребления продуктов, оказывающих сильное раздражающее действие на слизистую оболочку желудка, двенадцатиперстной кишки и верхнего отдела тонкого кишечника, поскольку эти органы вовлекаются в патологический процесс.
К раздражающим продуктам относятся: приправы, пряности, копчености, острые блюда, овощи, богатые эфирными маслами (редис, лук, редька, чеснок).
Нельзя давать продукты, способные вызвать спазмы привратника, сфинктера Одди, желчных путей (мороженое, холодные соки, минеральные воды). Запрещается алкоголь.
Более серьезного диетического лечения требуют хронические активные (агрессивные) гепатиты. Лечение проводят комплексное. Большую роль играет медикаментозная терапия, однако лечебное питание остается одним из постоянно действующих терапевтических факторов.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
В период ремиссии больным назначают основной вариант стандартной диеты. Диета содержит оптимальное количество белков (85–90 г), жиров (80–90 г), углеводов (300–330 г). Энергетическая ценность диеты — 2260–2490 ккал.
Важно соблюдать правильный режим питания, избегать обильного приема пищи за один раз и обильной еды на ночь. Учитывая, что при активном течении хронического гепатита в патологический процесс вовлекаются желчевыводящие пути и желчный пузырь, необходимо вводить в диету пищевые вещества с желчегонным действием (овощи, фрукты и их соки).
При хронических гепатитах, протекающих с выраженным застоем желчи, рекомендуется вводить в диету дополнительно растительные масла, доводя соотношение их с животными жирами до 50 % (вместо обычных 30 %).
В период ремиссии заболевания разрешают вегетарианские, молочные, а также фруктовые супы; нежирные сорта мяса и рыбы в отварном, запеченном виде, а также 1–2 раза в неделю и в жареном виде, но без панировки.
Не разрешают жирные сорта мяса (гусь, утка, баранина, жирная свинина) и рыбы. Запрещается мясо внутренних органов, мозги, сало, бараний жир — как трудно перевариваемые и богатые холестерином продукты.
Рекомендуют творог (некислый) и изделия из творога (сырники, ленивые вареники, пудинги и запеканки).
При хорошей переносимости можно давать яйца (1–2 штуки) 2–3 раза в неделю или омлеты, при плохой переносимости — яичные белковые омлеты.
Молоко во всех видах, нехолодное. При непереносимости молока предпринимают попытку использовать кипяченое молоко или молоко пополам с водой, с чаем. В случае отрицательного эффекта молоко исключают.
В диету обязательно включают кефир. Масло сливочное и растительное. Сметана разрешается как приправа к блюдам.
Очень осторожно дают неострые, некопченые и не слишком соленые закуски. Можно давать сыр (неострые сорта), вымоченную сельдь, нежирную ветчину, докторскую колбасу.
Соусы и приправы для блюд разрешают не мясные, не рыбные, неострые.
В рационе должно быть достаточное количество овощей и фруктов. Овощи можно давать в виде салатов и гарниров. Часть овощей назначают в сыром виде. Фрукты можно давать в натуральном виде, а также в виде компотов, киселей, мусса, желе, пудингов и др.
Исключают бобовые, шпинат, щавель, а также кислые сорта фруктов.
Хлеб рекомендуют черный и белый, вчерашней выпечки, подсушенный. Сдобные продукты, пирожные, торты из рациона исключают, разрешают печенье и другие изделия из несдобного теста.
Рекомендуемые напитки: чай некрепкий, чай с молоком, соки овощные и фруктовые, отвар шиповника. Запрещаются крепкий кофе и какао.
Сахар, варенье и мед дают в количестве, предусмотренном углеводным составом рациона.
При обострении хронического гепатита, появлении признаков, указывающих на усиление активности процесса, а также при выраженных диспепсических явлениях больным назначают вариант диеты с механическим и химическим щажением.
Примерное однодневное меню варианта диеты с механическим и химическим щажением приведено в таблице 19.
Таблица 19
Однодневное меню варианта диеты с механическим и химическим щажением
5.1.3. Лечебное питание при циррозе печени
В сложном комплексе терапевтических мероприятий, применяемых при циррозе печени, далеко не последнее место принадлежит лечебному питанию. При этом заболевании в патологический процесс вовлечены все структуры органа — выявляются печеночно-клеточная недостаточность, портальная гипертензия и поражение ретикулоэндотелиальных элементов. Соотношения степени поражения этих трех систем при разных видах циррозов различны.
Комплекс рекомендуемых мероприятий включает режим питания, диету, витамины, глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, препараты цитостатического действия, сосудорасширяющие и желчегонные средства, антибактериальную терапию и варьирует в зависимости от того, какое поражение преобладает. При построении схемы лечебного питания также учитывают степень нарушения той или иной функции печени. Диета не зависит от формы цирроза, но различается в зависимости от тяжести процесса.
В период компенсации при циррозах печени, как и при хроническом гепатите, рекомендуется основной вариант стандартной диеты. При возникновении признаков печеночной недостаточности в диету вносят коррективы.
При нарастании диспепсических расстройств (тошнота, рвота, чувство тяжести и распирания в подложечной области) рекомендуют протертый вариант диеты, а при появлении поносов, сопровождающихся стеатореей, ограничивают количество жира до 50–60 г.
Исключают молоко в чистом виде, мед, варенье и другие продукты с послабляющим действием. При склонности к запорам, наоборот, рекомендуются чернослив, курага, инжир, урюк в размоченном виде, слива, свекла и др.
Анорексия и извращение аппетита требуют построения индивидуальной диеты. В таких случаях больным назначают фрукты, ягоды и соки, салаты из свежих овощей с добавлением подсолнечного масла. Полноценность питания обеспечивается за счет молочных продуктов — свежего творога, неострых сортов сыра, — яиц всмятку, а также отварной свежей рыбы.
При появлении симптомов портальной гипертензии обычно рекомендуют диету с нормальным содержанием белков, углеводов и жиров. При асцитическом синдроме белок вводится в том же количестве (90 г).
При появившихся признаках нарушения белкового обмена, накопления в организме азотистых шлаков количество белка в диете должно быть резко сокращено вплоть до полного его исключения (вариант диеты с пониженным количеством белка).
Блюда готовят без соли. Хлеб дают бессолевой. Прием жидкости постоянно контролируют. При нарастании отеков и асцита введение жидкости ограничивают, назначают продукты, богатые солями калия (изюм, курагу, инжир, чернослив). Терапия глюкокортикоидами предусматривает обязательное обеспечение диеты больного достаточным количеством белка.
5.1.4. Лечебное питание при печеночной коме
Лечение должно проводиться в отделениях интенсивной терапии и реанимации с использованием парентерального питания.
В случаях прогрессирующей печеночной недостаточности предусматривается изменение диеты. Прежде всего полностью исключается животный белок: основанием для этого служат глубокие нарушения белкового обмена и накопление в организме азотистых веществ. Белок в диете в этих случаях провоцирует или усугубляет печеночную энцефалопатию, приводит к состоянию комы.
Одновременно резко ограничивают или полностью исключают жиры. Энергетическая ценность пищи снижается до 1600–2000 ккал (за счет перехода в основном на растительную пищу).
Легкоусвояемые углеводы вводят в достаточном количестве; назначают фруктовые и ягодные соки, богатые солями калия (апельсиновый, мандариновый, виноградный, абрикосовый и т. д.), настой из кураги, урюка, чернослива, чай с сахаром, лимоном, медом, вареньем, кисели, протертые компоты, желе.
Назначают парентеральное питание (глюкоза, изотонический раствор хлорида натрия, раствор Рингера, декстроза, витамины В, В, В, аскорбиновая кислота, рибофлавин, никотиновая кислота и др.).
Общее количество жидкости, вводимой больным, составляет 1,5–2 л в сутки. Питьевой режим должен находиться под постоянным контролем ввиду опасности нарастания асцита и отеков.
В период восстановления и выхода из комы постепенно и очень осторожно в диету вводят белок. Сначала назначают 20 г белка в четыре приема (творог, молоко, кефир, простокваша, немного неострого сыра). В дальнейшем количество белка в диете постепенно увеличивают до 40–50 г в сутки, доводя его содержание в рационе до физиологической нормы. Следует помнить, что длительное пребывание на безбелковой диете не обеспечивает активного течения репаративных процессов в организме — и в первую очередь в печени.
5.1.5. Лечебное питание при алкогольном поражении печени
Потребление алкоголя вызывает серьезные метаболические нарушения в печени. Алкогольные поражения печени и дисбаланс питания встречаются большей частью одновременно, и специалисты не имеют однозначной точки зрения на их взаимодействие в отношении развития патологии печени. В то же время достаточно информативны сведения о том, что белковая недостаточность и калорийный дисбаланс являются бесспорными факторами отягощения дисфункции печени при алкоголизме и ускоряют прогрессирование ее повреждения.
Алиментарный дисбаланс характерен и для групп больных с относительно умеренной формой алкоголизма (20–21 г в сутки), поскольку на долю алкоголя приходится 1500–1600 ккал.
В основе лечения алкогольных поражений печени положен принцип функционального щажения органа, включающего и его медикаментозное щажение. В этих условиях значение фактора питания приобретает большую роль и определяет дифференцированные подходы в разные периоды болезни — щажение в период острого алкогольного гепатита и приближение к рациональному питанию в период компенсации при условии полного исключения алкогольных напитков.
Количество белка в рационе следует рассматривать в качестве ключевой проблемы при алкогольных поражениях печени. Белковая недостаточность является для них характерным признаком, поскольку в случаях алкогольного гепатита и его прогрессирования нарушается синтез белка, развивается аминокислотный дисбаланс. По общепринятым рекомендациям, количество белка в рационе для основной массы данных больных составляет 1 г/кг. Но квоту белка индивидуально корригируют. В ряде случаев при значительной потере массы тела, явных признаках белковой недостаточности, к примеру вследствие предшествующего дефицита его в питании больного, долю белка в рационе можно увеличить до 120 г. При тяжелой декомпенсации в отношении белкового состава рациона осуществляют общепринятые рекомендации (см. Лечебное питание при циррозе печени, печеночной коме).
Расстройства жирового обмена проявляются гиперлипидемией, констатируемой приблизительно у 30 % больных хроническим алкоголизмом, и часто сочетаются с жировой алкогольной дистрофией печени. Этот признак чаще встречается у лиц с избыточной массой тела. Аккумуляция триглицеридов в сочетании с аккумуляцией жирных кислот в гепатоцитах может привести к функциональным и морфологическим нарушениям органа.
Алкогольная жировая печень полностью обратима через 4–6 месяцев при воздержании от алкоголя, но при обязательном условии полноценного питания с достаточным содержанием белка, правильным количественным и качественным соотношением в диете жиров, введением витаминов.
Количество жира в рационе при алкогольном гепатите или циррозе в состоянии компенсации составляет 80–90 г. Соотношение животного и растительного жиров такое же, как в основном варианте стандартной диеты. Ограничивают жир рациона по показаниям: диарея и другие расстройства пищеварения; тяжелая функциональная печеночная недостаточность.
В последнее время появились новые экспериментальные данные, касающиеся значения насыщенных жирных кислот для алкогольных поражений печени. Высказывают гипотезу, что насыщенные жирные кислоты и холестерин обладают мембраностабилизирующим эффектом, что делает клеточную мембрану более резистентной к воздействию этанола. Хотя механизмы такой взаимосвязи неясны, предполагается определенная роль в данном процессе перекисного окисления липидов, которое в условиях увеличения коэффициента ПНЖК к НЖК возрастает. Это положение требует дальнейшей экспериментальной и клинической проверки.
У больных алкоголизмом имеют место расстройства углеводного обмена, что обусловлено рядом причин. Сниженные показатели теста с D-ксилозой позволяют говорить о дефекте всасывания углеводов. У значительного процента больных алкоголизмом снижена толерантность к глюкозе, что может обусловить возникновение манифестного диабета при избытке глюкозы в рационе.
В питании больных с алкогольными поражениями печени предусматриваются те же подходы к составу углеводной части рациона, что и при других заболеваниях печени, с учетом характера и степени ее поражения.
Заслуживает внимания содержание электролитов и микроэлементов. Для хронического алкоголизма (даже без поражения печени) характерен дефицит цинка. Снижен его уровень в сыворотке, лейкоцитах, печени, и повышена его экскреция с мочой. Дефицит цинка ведет к подавлению активности двух ферментов — алкоголь дегидрогеназы и глутамат дегидрогеназы, что усугубляет риск алкогольного поражения печени. При нормальном достаточном питании больных нет показаний для дополнительного введения цинка. Однако в случаях, когда пациент получает недостаточное питание, а также при декомпенсации патологии печени для ликвидации дефицита цинка показано дополнительное введение продуктов, богатых цинком (см. Микроэлементы и их роль в жизнедеятельности организма).
При алкогольных поражениях печени часто имеет место гипокалиемия. Запасы калия в организме могут быть снижены за счет недостаточного поступления с пищей, при рвотах и особенно диарее. В таких случаях следует добиваться обеспечения организма калием за счет его введения с пищей, а также медикаментозным путем.
Серьезное внимание при алкогольных поражениях печени должно быть уделено витаминной обеспеченности. Причиной витаминного дефицита у этих больных служит сочетание недостаточного поступления витаминов с пищей с нарушением процессов пищеварения и печеночного метаболизма. Поэтому необходимо дополнительное введение витаминов группы В: тиамина, пиридоксина, никотиновой кислоты, витамина В12, фолиевой кислоты, — а также обеспечение организма аскорбиновой кислотой, поскольку для алкоголиков характерно снижение уровня витамина С. Считается обязательным дополнительное введение таким больным витаминов А и С.
Таким образом, больным с алкогольными поражениями печени следует рекомендовать те же диеты, что и при других заболеваниях печени, дифференцируя их назначение в зависимости от характера и степени патологического процесса.
5.2. Лечебное питание при заболеваниях желчевыделительной системы
Заболевания желчевыделительной системы занимают одно из центральных мест среди болезней органов пищеварения, характеризуются широкой распространенностью, четкой тенденцией к росту заболеваемости, сочетаются с рядом сопутствующих метаболических нарушений, что объясняет неослабевающий интерес исследователей к разработке и внедрению в клиническую практику эффективных методов их лечения.
Распространенность функциональных нарушений желчевыводящих путей колеблется от 12,5 до 58,2 %. Частота заболевания желчнокаменной болезнью (ЖКБ) составляет 10–20 % взрослого населения, при этом у женщин после 40 лет холелитиаз выявляется значительно чаще, чем у мужчин.
В РФ в год выполняется более 100 000 операций по поводу калькулезного холецистита.
Многочисленные исследования по изучению процессов желчеобразования и желчевыведения свидетельствуют о сложном и до конца не изученном патогенезе камнеобразования, для которого характерен длительный многостадийный процесс с участием общих метаболических и местных гепато-дуоденальных факторов, приводящих к нарушению равновесия в системах нуклеации и солюбилизации коллоидных структур желчи с образованием желчных камней.
В развитии и прогрессировании холелитиаза наряду с продукцией пересыщенной холестерином литогенной желчи, снижением образования желчных кислот и фосфолипидов важную роль играют нарушения функционального состояния желчного пузыря и желчевыводящих путей, воспалительные процессы в билиарном тракте, нейрогуморальные нарушения в регуляции билиарной системы и многие другие причины.
Формирование желчных камней тесно связано с генетической предрасположенностью, полом, возрастом, перенесенным вирусным гепатитом, избыточным и нерегулярным питанием, ожирением, малоподвижным образом жизни, сахарным диабетом, повышенным уровнем триглицеридов в крови, применением гиполипидемических средств и другими факторами, свидетельствующими, что ЖКБ — заболевание полиэтиологичное, а факторы, участвующие в образовании желчных камней, многообразны.
В комплексе лечебно-профилактических мероприятий при заболеваниях желчевыделительной системы, особенно на стадиях нарушения физико-химических свойств желчи и образования кристаллов холестерина, важная роль отводится лечебному питанию, не только оказывающему благоприятное влияние на моторную функцию желчного пузыря и желчевыводящих путей, но и позволяющему корригировать физико-химический состав желчи и уменьшать активность процессов камнеобразования.
5.2.1. Основные принципы диетотерапии при заболеваниях желчевыделительной системы
• Контроль энергетической ценности рациона, количества и качественного состава белков, жиров, углеводов, пищевых волокон, содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих индивидуальным потребностям больного с учетом нарушенных процессов желчеобразования или желчевыделения.
• На всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) диетическая терапия должна быть дифференцированной в зависимости от характера, тяжести течения заболевания, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний.
• Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП») с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса больных с заболеваниями желчевыделительной системы.
• Оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных продуктов лечебного питания, смесей для энтерального питания и биологически активных добавок (БАД) к пище.
Основные принципы диетотерапии при заболеваниях желчевыделительной системы с синдромом холестаза
• Обеспечение активного влияния основных компонентов диетотерапии на желчевыделительную функцию, что препятствует развитию желчезастойного синдрома, а при наличии запоров способствует улучшению двигательной функции кишечника.
• Увеличение в диете количества растительных масел, обладающих выраженным желчегонным действием.
• Широкое включение в диету овощей, фруктов и ягод, обеспечивающее возбуждающее действие на секрецию желчи и других пищеварительных соков, способствующее устранению запоров.
• Одновременное введение в рацион овощей и растительных масел с целью усиления желчевыделительной деятельности.
• Повышение содержания пищевых волокон в диете за счет их традиционных источников (зерновых, круп, овощей, фруктов), а также диетических продуктов, обогащенных пищевыми волокнами.
• Частый прием небольшого количества пищи в одни и те же часы, что способствует лучшему оттоку желчи.
• При наличии у больного желчнокаменной болезни желчегонное действие растительных масел может служить противопоказанием для их активного введения в диету, поскольку усиление сократительной и двигательной функций желчного пузыря может сопровождаться приступом желчной колики.
Основные принципы диетотерапии при заболеваниях желчевыделительной системы в период обострения
• В острый период болезни (острый холецистит или обострение хронического холецистита) лечебное питание больных строится с учетом максимального щажения всей пищеварительной системы.
• В первые дни болезни рекомендуется только введение жидкости. Назначается питье (некрепкий чай, минеральная вода без газа пополам с кипяченой водой, сладкие соки, соки из фруктов и ягод, отвар шиповника) небольшими порциями.
• Через 1–2 дня (в зависимости от уменьшения болевого синдрома) питание больных постепенно расширяется: сначала в ограниченном количестве назначается протертая пища (слизистые и протертые супы, протертые каши и т. д.), затем в диету включают нежирный творог, нежирное мясо в протертом виде, приготовленное на пару, нежирную отварную рыбу, пшеничные сухари.
• Пища дается небольшими порциями, 5–6 раз в день.
• Переход на более разнообразную пищу, в том числе и в непротертом виде (протирают только жилистое мясо и овощи, богатые клетчаткой, — капусту, морковь, свеклу), с исключением жареных продуктов осуществляется при хорошем общем самочувствии больного, после исчезновения болевого синдрома и диспепсических явлений.
Основные принципы диетотерапии при заболеваниях желчевыделительной системы в период обострения сопутствующих хронических заболеваний
• У больных, перенесших холецистэктомию, при обострении сопутствующих заболеваний органов пищеварения (гастрита, дуоденита, панкреатита и др.), а также при наличии гипермоторной функции желчного пузыря и кишечника с наклонностью к поносам диета строится с учетом максимального щажения всей пищеварительной системы.
• В период обострения назначается вариант диеты с механическим и химическим щажением, способствующий уменьшению желчегонного эффекта, что достигается за счет тщательной кулинарной обработки пищи: измельчение, использование протертой пищи, максимальное удаление экстрактивных веществ, ароматических веществ, богатых эфирными маслами (редис, редька, репа и др.), исключение тугоплавких жиров (сало, лярд и др.) и продуктов, богатых холестерином (желтки яиц, субпродукты, жирные сорта мяса и рыбы, вареные колбасы и др.).
Назначение одного из вариантов стандартной диеты
Больным заболеваниями желчевыделительной системы в зависимости от клинического течения, стадии болезни, уровня и характера метаболических нарушений, сопутствующей патологии назначаются основной вариант стандартной диеты, варианты диеты с механическим и химическим щажением, повышенным и пониженным количеством белка, пониженной калорийностью (табл. 20).
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный и ржаной, подсушенный, зерновой хлеб, хлеб с добавлением пищевых волокон, а также печенье и другие изделия из несдобного теста.
Супы. Различные из овощей, круп, макаронных изделий на овощном отваре, молочные, фруктовые, борщи, свекольники, щи (мука и овощи не пассеруются).
Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта мяса и птицы в отварном, запеченном (после предварительного отваривания) виде, а также в тушеном, птица с предварительным удалением кожи. Мясо и птицу готовят куском, в виде котлет, кнелей, суфле.
Блюда из рыбы. Нежирные сорта речной и морской рыбы (судак, треска, навага, ледяная) в отварном, запеченном (после предварительного отваривания) виде.
Овощи и зелень. Различные виды сырых, отварных, запеченных овощей.
Фрукты и ягоды. Все (кроме очень кислых) в свежем виде, в виде компотов, пюре, желе, киселей (яблоки, груши, абрикосы, персики, киви, слива, грейпфрут, апельсины, вишня, черника, малина, ежевика, брусника, гранат и др.).
Блюда из круп, макаронных изделий. Гречневая, овсяная «Геркулес», перловая, пшено, макаронные изделия — в виде гарниров, разнообразных каш, пудингов, запеканок (при избыточной массе тела ограничиваются).
Блюда из яиц. Вопрос о введении яиц в рацион решается индивидуально, так как, обладая активным желчегонным действием, они могут усиливать моторную функцию желчного пузыря, что приводит к возникновению болей (в этом случае используется только белковая часть яйца).
Молоко и молочные продукты. Преимущественно со сниженным количеством жира (творог, сметана, сыр, кефир, простокваша, йогурт). В натуральном виде, в виде пудингов, суфле. Сыры неострые, пониженной жирности, с невысоким содержанием холестерина.
Жиры. Масло сливочное («Крестьянское») до 25–30 г в сутки, маргарины, масло растительное (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое, льняное) в натуральном виде.
Соусы. Молочные, сметанные, фруктово-ягодные подливки.
Закуски. Вымоченная сельдь, овощные салаты, винегреты, заливная рыба, мясо, отварной язык.
Напитки. Некрепкий чай, чай с молоком, кофейный напиток, фруктово-ягодные соки (лучше с мякотью), некрепкий кофе натуральный, отвар шиповника, безалкогольные напитки, минеральные воды (без газа).
Продукты моря. Морская капуста, кальмары, мидии, устрицы и др.
Орехи. Грецкие, миндаль, фундук, семечки в натуральном виде и для добавления в блюда.
Не рекомендуются: жирные сорта мяса, рыбы, птицы, тугоплавкие жиры, шпик, наваристые бульоны, копчености, консервы, какао, шоколад, щавель, шпинат, грибы, алкогольные напитки, острые, жгучие специи, свежее сдобное тесто, торты, кремы, высокожировые животные продукты, а также очень холодные и слишком горячие блюда (так как их употребление приводит к нарушению желчеотделения, обострению дискинетических и воспалительных нарушений в системе желчеобразования и желчевыведения).
Примерное однодневное меню для больных с заболеваниями желчевыделительной
системы представлено в таблицах 20 и 21.
Таблица 20
Примерное однодневное меню для больных заболеваниями желчевыделительной системы
Таблица 21
Примерное однодневное меню редуцированного варианта диеты для больных заболеваниями желчевыделительной системы
Индивидуализация стандартной диетотерапии при заболеваниях желчевыделительной системы обеспечивается включением в стандартные диеты диетических (лечебных и профилактических) продуктов в соответствии с медицинскими показаниями для их применения.
К диетическим (лечебным) пищевым продуктам, показанным при заболеваниях желчевыделительной системы, относятся продукты:
• с повышенным содержанием липотропных веществ (метионин, витамины В6, В12, холин, лецитин);
• с модификацией белкового компонента, в том числе с частичной заменой животного белка на растительный белок;
• с модификацией жирового компонента;
• низкожировые и безжировые;
• с низким содержанием насыщенных жиров;
• низкохолестериновые;
• с повышенным содержанием полиненасыщенных жирных кислот семейств омега-6 и омега-3;
• с повышенным содержанием растворимых и нерастворимых пищевых волокон;
• содержащие пробиотики;
• содержащие пребиотики;
• с повышенным содержанием минеральных веществ;
• с повышенным содержанием витаминов.
5.2.2. Лечебное питание пациентов, перенесших холецистэктомию
Клинические проявления постхолецистэктомического синдрома обусловлены как поражением гепатобилиарной системы (осложнения холецистита и желчнокаменной болезни, развившиеся до операции и не устраненные ее проведением), так и экстрабилиарными нарушениями.
Термин «постхолецистэктомический синдром» может включать: холедохолитиаз и холангит, гепатит и панкреатит, гастрит, дуоденит (в том числе папиллит) и энтерит, а также колит, гипо- или гипермоторную дискинезию желчных протоков, двенадцатиперстной, тонкой и толстой кишок.
Сочетание и степень выраженности перечисленных видов патологии бывают различными. Но, несмотря на полиморфизм причин, формирующих постхолецистэктомический синдром, в клиническом проявлении он выражается двумя признаками — болевым и диспепсическим, что и учитывают в первую очередь при разработке терапевтических мероприятий.
Лечебное питание больных, перенесших холецистэктомию, строится в соответствии с общим принципом диетотерапии при заболеваниях печени и желчного пузыря, в основу которых положена метаболическая сбалансированность рациона. Наличие и степень тяжести диспепсического и болевого синдрома определяют диетическую коррекцию рациона.
При наличии у больных, перенесших холецистэктомию, дуоденита и папиллита, панкреатита, холангита, в патогенезе которых ведущими звеньями являются постоянное поступление желчи в двенадцатиперстную кишку, изменение дуоденального давления (повышение или понижение), снижение тонуса сфинктера Одди, назначают вариант диеты с механическим и химическим щажением — щадящую диету, химический состав и энергетическая ценность которой приведены в таблице 9.
Диетотерапии предусматривают максимальное щажение билиарной системы и уменьшение желчеотделения, щажение желудочно-кишечного тракта, а также направлены на улучшение липидного, углеводного и жирового обмена у больных, перенесших холецистэктомию.
Примерное однодневное меню для больных, перенесших холецистэктомию, представлено в таблице 22.
Таблица 22
Примерное однодневное меню для больных, перенесших холецистэктомию
Глава 6
Лечебное питание при остром и хроническом панкреатите
6.1. Лечебное питание при остром панкреатите
Обострение хронического рецидивирующего панкреатита в подавляющем большинстве случаев протекает по типу острого или подострого панкреатита.
В первые дни консервативное лечение больных носит черты экстренной помощи. Жидкая и углеводистая пища в наименьшей степени стимулирует панкреатическую и желудочную секрецию, энтеральное питание начинают со слизистых супов, жидких протертых молочных каш, овощных пюре и киселей из фруктового сока.
При расширении диеты строго соблюдают принцип постепенности как в отношении увеличения объема и энергетической ценности рациона, так и в отношении включения в него отдельных блюд и пищевых продуктов. И, наконец, принимая во внимание патогенетические механизмы острого панкреатита, диета, как правило, включает в себя мероприятия, направленные на:
• подавление панкреатической секреции (голод, аспирация кислого желудочного содержимого, введение антацидов, антихолинергических средств, блокаторов Н2-рецепторов гистамина и др.);
• устранение препятствий оттоку панкреатического сока (спазмолитики, внутривенное введение новокаина, сакроспинальные новокаиновые блокады и др.);
• нейтрализацию попавших в кровяное русло агрессивных панкреатических ферментов (ингибиторы протеаз, аминокапроновая кислота и др.);
• уменьшение явлений интоксикации (инфузия электролитных растворов, 5 %-ного раствора глюкозы, белковых препаратов, крови и др., проведение форсированного диуреза) и на подавление эндогенной инфекции (антибиотики);
• проведение противоболевой и противошоковой терапии.
Обязательным и необходимым компонентом комплексного лечения больных при обострении хронического панкреатита является лечебное питание. Первоначально его задачи сводятся к созданию функционального покоя поджелудочной железе и другим органам проксимального отдела пищеварительного тракта. С этой целью больным запрещают прием пищи через рот. Обеспечение же организма необходимыми пищевыми веществами осуществляется за счет парентерального питания. При отсутствии рвоты и признаков гастро- и дуоденостаза разрешают прием 1–1,5 л в сутки щелочных минеральных вод типа боржоми (комнатной температуры, без газа) и некрепкого чая.
На фоне проводимой терапии по мере улучшения общего состояния (обычно на 2–3-й день от начала обострения) можно приступить к осуществлению перевода больного сначала на ограниченное, а затем и на полноценное энтеральное питание. При этом остаются в силе основные принципы диетотерапии больных хроническим панкреатитом.
Вместе с тем лечебное питание при остром панкреатите и обострении хронического панкреатита имеет ряд особенностей. Во-первых, так как возможны отрицательные эффекты на течение заболевания длительного недостаточного питания, то перевод больных на полноценный пищевой рацион нужно осуществлять в кратчайшие по возможности сроки, особенно это касается белковой части рациона, так как достаточное количество белка необходимо для обеспечения синтеза ингибиторов панкреатических ферментов.
В этой ситуации, а также для уменьшения нагрузки на систему пищеварения целесообразно использовать специальные продукты для энтерального питания, заменяя один или несколько приемов пищи.
Обычно через 1–2 недели больному уже можно назначить вариант диеты с механическим и химическим щажением, которую он должен соблюдать в течение всего периода перехода заболевания к стадии стойкой клинической ремиссии (как правило, в течение 4–6 недель и более).
Таким образом, в основу диетотерапии больных острым и хроническим панкреатитом в период обострения положены следующие принципы:
Читать бесплатно другие книги:
