Лечебное питание при хронических заболеваниях Шарафетдинов Хайдерь
• голод и парентеральное питание в период выраженных клинических и метаболических признаков аутолитического процесса в поджелудочной железе;
• переход к полноценному питанию по возможности в кратчайшие сроки, особенно это касается квоты белка;
• постепенное включение блюд и продуктов в пищевой рацион при расширении диеты;
• постепенное увеличение объема вводимой пищи и энергетической ценности рациона при расширении диеты;
• максимальное механическое и химическое щажение поджелудочной железы и других органов проксимального отдела ЖКТ.
Больным рекомендуются слизистые супы из различных круп (овсяная, рисовая, манная, перловая, гречневая и др., кроме пшена) на воде или некрепком овощном отваре, суп-крем из вываренного мяса; блюда из нежирной говядины, курицы, индейки, кролика и нежирных сортов рыбы — в рубленом виде, приготовленные на пару; молоко только в блюдах, творог свежеприготовленный, белковые паровые омлеты; пюре из картофеля, моркови, цветной капусты; протертые несладкие компоты, кисели, желе, яблоки в печеном виде (исключаются антоновские), некрепкий чай, боржоми, отвар шиповника. Все блюда готовят без соли.
Примерное однодневное меню рекомендуемых рационов при хроническом рецидивирующем панкреатите в период обострения на четвертый день болезни представлено в таблице 23.
Таблица 23
Однодневное меню при хроническом рецидивирующем панкреатите в период обострения на четвертый день болезни
Примерное однодневное меню рационов при хроническом рецидивирующем панкреатите в период обострения на 7–8-й день болезни представлено в таблице 24.
Таблица 24
Рекомендуемое меню при хроническом рецидивирующем панкреатите в период обострения на 7–8-й день болезни
Примерное однодневное меню рационов при хроническом рецидивирующем панкреатите в период обострения на 9–15-й день болезни представлено в таблице 25.
Таблица 25
Рекомендуемое меню при хроническом рецидивирующем панкреатите в период обострения на 9–15-й день болезни
6.2. Лечебное питание при хроническом панкреатите
Основными требованиями, предъявляемыми к диете для больных хроническим панкреатитом, являются:
• химическое щажение желудка и органов гепатопанкреатодуоденальной системы;
• исключение из диеты продуктов, обладающих выраженным стимулирующим действием на желудочную и панкреатическую секрецию, оказывающих раздражающее действие на слизистые оболочки и рецепторный аппарат органов ЖКТ, а также отрицательно влияющих на паренхиму поджелудочной железы и печени;
• механическое щажение желудка и органов панкреатодуоденальной системы необходимо при остром панкреатите или обострении хронического панкреатита; в фазе стойкой ремиссии и при отсутствии противопоказаний к употреблению непротертой пищи строгое соблюдение этого принципа необязательно;
• дробное питание: частые (5–6 раз в день) приемы пищи небольшими по объему порциями;
• включение в рацион несколько повышенного (против физиологической нормы) количества белка — 110–120 г в сутки, из которого 60 % должны составлять белки животного происхождения. В повышенном количестве вводят продукты, богатые липотропными факторами и белками, легко подвергающимися воздействию ферментных систем (творог, нежирные сорта мяса, рыбы, яичный белок и др.);
• ограничение содержания жира в пищевом рационе до 60–70 г в сутки в острый период заболевания за счет исключения свободного жира (сливочное, растительное масло); количество жира должно быть равномерно распределено в течение дня;
• ограничение в рационе квоты простых углеводов (30 г сахара в буфетной продукции), блюда готовятся без сахара;
• ограничение в рационе поваренной соли (до 3–5 г в сутки).
Целевое назначение диеты при панкреатите: обеспечить полноценное питание больного, способствовать уменьшению воспалительно-дегенеративных явлений в поджелудочной железе, восстановлению ее функциональной способности, обеспечить нормальное течение репаративных процессов в поджелудочной железе и усиленный синтез ингибиторов протеаз, механическое и химическое щажение поджелудочной железы и других органов ЖКТ, предотвратить развитие жировой инфильтрации печени, уменьшить рефлекторную возбудимость желчного пузыря.
Общая характеристика диеты
Диета с несколько повышенным содержанием белка, нижней физиологической квотой жира (80–90 г) и умеренным ограничением содержания углеводов (250–350 г) в основном за счет простых Сахаров (моно- и дисахаридов).
Исключают азотистые экстрактивные вещества (особенно пурины), продукты расщепления жира, получающиеся при жарении (альдегиды, акролеин). Из пищевого рациона исключают также продукты, способствующие брожению и вздутию кишечника (капусту, бобовые, газированные напитки), продукты, богатые эфирными маслами (лук, чеснок и др.) и раздражающие слизистые оболочки проксимального отдела ЖКТ (перец, острые соусы, приправы и т. д.).
В диете умеренно ограничено содержание поваренной соли. Она содержит повышенное количество липотропных веществ и обогащена кальцием.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный I и II сорта, выпечки предыдущего дня или подсушенный, 200–300 г в сутки, а также в виде сухарей.
Супы. Вегетарианские овощные (кроме капусты), крупяные (манные, рисовые, овсяные и др., кроме пшенных), с вермишелью и другими макаронными изделиями, половина тарелки (250 мл), протертые.
Блюда из мяса и птицы. Нежирные сорта говядины, телятины, курицы, индейки, кролика. Мясо, свободное от сухожилий и жира, в отварном или паровом виде. Чаще в виде котлет, кнелей, фрикаделек, суфле, рулета, бефстроганов, пюре, изредка куском.
Блюда из рыбы. Нежирные сорта рыбы в отварном или паровом виде. Чаще в виде суфле, котлет, кнелей, фрикаделек, реже куском.
Блюда из яиц. Только в виде белкового омлета.
Блюда из молока. Творог некислый, лучше свежеприготовленный, в натуральном виде или в виде паровых пудингов. Кефир некислый, нежирный.
Жиры. Общее количество жиров в диете не должно превышать 80 г. Не следует забывать, что 40 г животного жира содержится в продуктах, включенных в рацион.
Блюда и гарниры из овощей. Картофель, морковь, свекла, цветная капуста, кабачки, тыква, зеленый горошек в вареном, протертом виде, в виде пюре и паровых пудингов.
Блюда и гарниры из круп и макаронных изделий. Манная, гречневая, овсяная, перловая крупы, рис в виде полужидких каш (с добавлением молока) и в виде гарнира. Макароны, домашняя лапша, вермишель. Каши чаще полужидкие.
Фрукты и ягоды. Только сладких сортов, яблоки в печеном виде, без сахара.
Третьи блюда (десерт). Кисели, протертые компоты, желе, муссы без сахара.
Напитки. Некрепкий чай (сахар из дневной нормы), щелочные минеральные воды типа боржоми (комнатной температуры, без газа), отвар шиповника.
Соусы. Молочные, некрепкие на овощном отваре, фруктово-ягодные подливы (мука для соусов не пассеруется с маслом).
Запрещены: мясные, рыбные и крепкие вегетарианские бульоны (особенно грибные), жирные сорта мяса, птицы и рыбы, жареные блюда, копчености, острые закуски, консервы, колбасы, сдобное тесто, пироги, черный хлеб, мороженое, алкогольные напитки, свиное сало, говяжий и бараний жир, белокочанная капуста, репа, редис, брюква, шпинат, щавель, редька, клюква, соленья, маринады, пряности, крепкий кофе, какао, шоколад.
Расширение диеты нужно проводить только в пределах ассортимента блюд, рекомендуемых для больных хроническим панкреатитом, при расширении диеты строго соблюдать принцип постепенности как в отношении включения новых блюд и пищевых продуктов, так и в отношении увеличения их объема.
Даже при значительном улучшении состояния не следует допускать резких нарушений состава рациона и режима питания.
Примерное однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (с механическим щажением) представлено в таблице 26.
Таблица 26
Однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (с механическим щажением)
Примерное однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (без механического щажения) представлено в таблице 27.
Таблица 27
Примерное однодневное меню диеты при хроническом панкреатите (без механического щажения)
Глава 7
Лечебное питание при сердечно-сосудистых заболеваниях
Основными требованиями, предъявляемыми к химическому составу антиатерогенных диет, их энергетической ценности и технологии приготовления блюд, являются:
• полное обеспечение потребности организма в основных пищевых веществах и незаменимых факторах питания;
• ограничение в диете содержания насыщенных жирных кислот с одновременным увеличением доли ненасыщенных жирных кислот до 60–70 % от общего количества жира, что позволяет снизить содержание в них холестерина до 180–200 мг в сутки;
• обеспечение оптимального содержания в диете белка (не менее 11–13 % от общей калорийности рациона), при этом 50 % от общего количества белка должно приходиться на белки растительного происхождения (в основном белки соевых бобов и продуктов их переработки), имеющие сбалансированный аминокислотный состав и обладающие гиполипидемическим действием;
• включение в диету преимущественно сложных углеводов. Простые углеводы вводятся в виде естественных природных композиций, в результате чего диеты практически лишены рафинированных углеводов;
• обеспечение оптимального содержания пищевых волокон, способствующих метаболизации холестерина в желчные кислоты путем стимуляции желчеобразовательной функции печени. Таким образом реализуется естественный физиологический путь элиминации холестерина из организма;
• обеспечение потребности организма в калии и магнии при низком содержании солей натрия (практически бессолевая диета), а также обеспечение оптимального количества Ca, Р, Zn, Мп, I;
• полная компенсация потребности организма больных ИБС в водорастворимых и жирорастворимых витаминах. При этом предусматривается повышенный уровень витаминов С, Е и Я-каротина, обладающих выраженной антиоксидантной активностью;
• антиатерогенные диеты должны содержать в себе продукты в сыром виде (овощи в салатах, фрукты). В случаях, когда это необходимо, продукты и блюда могут подвергаться щадящим способам кулинарной обработки, позволяющим полнее сохранить естественный витаминно-минеральный комплекс;
• режим питания должен предусматривать частый, пятиразовый прием пищи, при этом последний прием — за 2 часа до сна (кефир или соевый йогурт).
7.1. Лечебное питание при ишемической болезни сердца
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы наиболее распространенными, склонными к длительному течению, частым обострениям считают атеросклероз, ишемическую болезнь сердца (ИБС), инфаркт миокарда, гипертоническую болезнь, гиперлипопротеидемию (ГЛП) и др.
Наиболее частыми факторами риска возникновения этой группы болезней являются нарушенное питание с потреблением обильной, высокоэнергоемкой пищи и связанные с этим гиперлипемия, избыточная масса тела, нарушенная толерантность к углеводам, гиперурикемия, а также наследственная предрасположенность к этим заболеваниям и др.
В расстройстве метаболизма доминируют нарушения липидного обмена, толерантности к углеводам, процессов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы и другие патогенетические механизмы. Для восстановления нарушенного метаболизма при этих заболеваниях важно использовать лечебное питание как компонент комплексной терапии и как самостоятельный лечебный фактор в процессе реабилитации больных сердечно-сосудистыми заболеваниями.
На этапе реабилитации антиатерогенная диета способствует, как показывает клинический опыт, повышению устойчивости организма к стрессовым ситуациям, поддержанию стабильности гемодинамики, восстановлению наиболее поврежденных функциональных систем организма.
При заболеваниях сердечно-сосудистой системы лечебное питание направлено в первую очередь на восстановление липидного обмена, центральной и периферической гемодинамики, водно-электролитного баланса, снижение активности перекисного окисления липидов (ПОЛ) и повышение антиоксидантной защиты.
Антиатерогенная (противосклеротическая) диета по химическому составу, биологической и энергетической ценности соответствует основному варианту стандартной диеты, хорошо сбалансирована, патогенетически адекватна при атеросклерозе, ИБС, инфаркте миокарда.
Общая характеристика диеты
Гипохолестериновая, гипонатриевая диета физиологически полноценна по своему химическому составу, набору продуктов и блюд, энергетической и биологической ценности и режиму питания.
Белковая часть диеты состоит из легкоусвояемого белка (молочный, яичный, соевый, рыбный) с хорошо сбалансированным аминокислотным составом при соотношении животного и растительного белка 1:1.
Соотношение в диете животного и растительного жира составляет 3:1, при этом предпочтение отдают растительному маслу (подсолнечное, кукурузное) и жиру морских рыб — источникам ПНЖК, обладающих высокой биологической активностью. Ограничение в диете животного жира и полное исключение тугоплавкого жира (говяжьего, бараньего, свиного) позволяют снизить содержание холестерина в диете до 200–250 мг в сутки.
В диете широко используют продукты моря: морскую капусту, морских беспозвоночных (кальмары, креветки, мидии и др.) — как источники макро- и микроэлементов (железа, марганца, цинка, меди, йода). В диете ограничено содержание поваренной соли до 3 г, которые выдают больному на руки для подсаливания готовых блюд, готовящихся без добавления соли. Соблюдают принцип частого (6 раз в день), дробного питания с ограничением объема пищи в вечерние часы и на ночь.
Показания: атеросклероз любой локализации (коронарный, церебральный, периферических сосудов), ИБС, гипертоническая болезнь, инфаркт миокарда, инсульт, хроническая сердечно-сосудистая недостаточность, ГЛП различных классов.
Целевое назначение диеты: воздействие на нарушенный липидный, углеводный, белковый обмен для уменьшения патогенного влияния факторов риска на возникновение и прогрессирование таких болезней, как атеросклероз, ИБС, инфаркт миокарда, гиперлипопротеинемия, артериальная гипертония, ожирение, нарушение толерантности к глюкозе, гиперурикемия и др.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб ржаной, пшеничный, преимущественно из муки грубого помола, хрустящие хлебцы, несдобное сухое печенье. Хлеб вчерашней выпечки.
Первые блюда. Супы крупяные, овощные, вегетарианские, борщи, свекольники, щи, окрошки, молочные, фруктовые супы, 1–2 раза в неделю первые блюда, приготовленные на слабом мясном или рыбном бульоне.
Блюда из мяса и птицы. Из говядины, нежирной свинины, баранины, кролика, курицы, индейки, после удаления видимого жира, сухожилий. Готовят в отварном виде или на пару или запекают после отваривания. Не рекомендуются утка, гусь. Исключаются внутренние органы животных (печень, почки, сердце, легкие, мозги).
Блюда из рыбы и рыбных продуктов. Разнообразные виды речной и нежирной морской рыбы в отварном виде или запеченном в белом соусе после припускания или отваривания. Вымоченная сельдь 1 раз в неделю.
Блюда из яиц. Куриные яйца, сваренные всмятку, в виде омлетов, для приготовления других блюд. Утиные и гусиные яйца исключаются. Яичный белок можно использовать часто с учетом рекомендуемого общего количества белка в диете.
Блюда из овощей и зелени. Разнообразные овощи в сыром (огурцы, помидоры, капуста, салат, морковь, петрушка, укроп, сельдерей, лук, чеснок, хрен) и отварном виде (картофель, тыква, кабачки, цветная и белокочанная капуста); квашеная капуста. Овощи используют для приготовления закусок, гарниров, вторых блюд, салатов. Ограничивается употребление фасоли, гороха, бобов, щавеля, шпината.
Блюда из круп и макаронных изделий. Используют любые крупы (предпочтительнее — гречневая, овсяная) в виде различных каш, пудингов, запеканок, фруктового плова.
Блюда из молока и молочных продуктов. Молоко, кисломолочные продукты, творог в натуральном виде и в блюдах. Сливки и сметану используют в счет количества сливочного масла. Предпочтительнее использовать в диете маложирные молочные продукты, в том числе неострые сыры низкой жирности («Российский», «Советский»). Мороженое исключается.
Жиры. В чистом виде — молочный жир (25–30 г в сутки), остальная часть животного жира содержится в продуктах животного происхождения. Растительное (подсолнечное, кукурузное рафинированное и оливковое) масло — 30 г в сутки для добавления в блюда, диетические мягкие сорта маргарина (спреды) — в счет общего количества жира. Тугоплавкие жиры исключаются.
Сладости. Простые сахара (не более 50 г в сутки). Исключаются какао, шоколад, кремы сливочные, масляные, кондитерские изделия с высоким содержанием жира.
Напитки. Некрепкий чай, кофейный напиток, квас, морсы, минеральная вода по показаниям.
Соусы. На овощном отваре, молочные, фруктовые подливы.
Продукты моря. Морская капуста, морские беспозвоночные (креветки, кальмары, трепанги и др.).
Орехи. Грецкие орехи в натуральном виде и в блюдах (50 г ядер в сутки).
Примерное однодневное меню и химический состав антиатерогенной диеты приведены в таблице 28.
Таблица 28
Однодневное меню и химический состав антиатерогенной диеты
Методика применения основного варианта антиатерогенной диеты
При атеросклерозе, ИБС, гипертонической болезни, состоянии после перенесенного инфаркта миокарда и инсульта, гиперхолестеринемии, гипертриглицеридемии применяют основной вариант антиатерогенной диеты; химический состав и однодневное меню приведены выше (табл. 28).
При атеросклерозе, ИБС у больных с избыточной массой тела или ожирением коррекция диеты в большей степени касается редукции калорийности путем уменьшения квоты буфетных продуктов или замены высокоэнергоемких блюд на блюда с меньшей энергетической ценностью. При этом общая структура диеты и весь режим питания существенно не меняются.
При высокой степени ожирения 1–2 раза в неделю основную диету можно заменить разгрузочным днем с низкой энергетической ценностью — до 800–1000 ккал. В целом режим питания и антиатерогенное действие диеты сохраняются.
7.2. Лечебное питание при инфаркте миокарда
При ИБС, осложненной инфарктом миокарда, в острой фазе болезни применяется специальная диета в виде трех вариантов, соответствующих стадии заболевания. Общий режим питания и требования к технологии приготовления пищи те же, что и в антиатерогенной диете. В первую неделю острого периода назначают диету с максимальной редукцией энергетической ценности (1200–1400 ккал), всю пищу дают в жидком виде малыми порциями.
Примерное однодневное меню антиатерогенной диеты в первую неделю острой
фазы инфаркта миокарда приводится в таблице 29.
Таблица 29
Однодневное меню антиатерогенной диеты в первую неделю острой фазы инфаркта миокарда (энергетическая ценность — 1011 ккал)
Дополнительно к диете назначают витаминно-минеральные комплексы — таким образом полностью компенсируют потребность организма в витаминах. По мере улучшения общего состояния, купирования острых коронарных симптомов, стабилизации сердечного ритма со второй недели острой фазы болезни диетический рацион расширяют.
Увеличивают содержание белка до 80 г, жира — до 60 г и углеводов — до 250 г; соответственно, энергетическая ценность диеты увеличивается до 1800 ккал, но сохраняется принцип частого, дробного питания с соблюдением химического и механического щажения, то есть пищу готовят в отварном виде или на пару, в измельченном виде. Количество свободной жидкости увеличивают до 1,2 л.
Примерное однодневное меню диеты со средней степенью редукции энергетической ценности для больного с инфарктом миокарда на второй неделе острого периода приведено в таблице 30.
Таблица 30
Однодневное меню диеты со средней степенью редукции энергетической ценности (2071 ккал) для больного на второй неделе острого периода инфаркта миокарда
При инфаркте миокарда в фазе реконвалесценции одновременно с расширением общего и двигательного режима и, соответственно, с увеличением энерготрат применяют основной вариант стандартной диеты с небольшой редукцией энергетической
ценности (2200–2400 ккал) (табл. 31).
Таблица 31
Однодневное меню диеты для больного с инфарктом миокарда в периоде реконвалесценции (энергетическая ценность — 2407 ккал)
7.3. Лечебное питание при гипертонической болезни
Причиной возникновения гипертонической болезни, кроме наследственных факторов, является нарушение нервной регуляции сосудистого тонуса и расстройство функций юкстагломерулярного аппарата почек, вырабатывающего ренин, который стимулирует выработку корой надпочечников гормона альдостерона, регулирующего водный обмен, обмен ионов калия и натрия и влияющего на содержание этих элементов в гладких мышцах сосудов. Увеличение содержания натрия в гладких мышцах кровеносных сосудов повышает их тонус, что приводит к повышению артериального давления (АД).
Активизация системы ренин — ангиотензин, связанная с повышением концентрации в крови альдостерона, изменением обмена натрия и состояния кровообращения в головном мозге, приводит к расстройству механизмов, поддерживающих нормальный уровень АД.
Применение диеты как важного компонента комплексного лечения больных гипертонической болезнью строится с учетом особенностей патогенетических механизмов болезни.
Целевое назначение диеты состоит в следующем:
• полная компенсация физиологической потребности организма в основных пищевых веществах (белках, жирах, углеводах), незаменимых факторах питания (незаменимых аминокислотах, ПНЖК, витаминах, микроэлементах и др.);
• ограничение в диете употребления поваренной соли до оптимально минимальной величины (2–3 г) с выдачей ее на руки больному для подсаливания готовых блюд. При высокой гипертонии — полное кратковременное исключение соли с учетом 2–3 г ее содержания в самих продуктах;
• ограничение содержания в диете свободной жидкости до 1–1,2 л в сутки, экстрактивных веществ;
• достижение соответствия поступления энергии с пищей энерготратам.
Показания к назначению диеты: различные стадии гипертонической болезни, а также ее сочетание с ИБС, атеросклерозом и другими заболеваниями, в клинической картине которых в настоящий момент доминирует гипертензивный синдром.
Примерное однодневное меню диеты приведено в таблице 32.
Таблица 32
Однодневное меню диеты для больного с ИБС и гипертонической болезнью
При наличии у больного гипертонической болезнью избыточной массы тела или сопутствующего ожирения с лечебной целью применяют гипонатриевый вариант диеты, в котором в соответствии со степенью ожирения редуцируют энергетическую ценность диеты путем уменьшения количества буфетных продуктов, или исключения из диеты энергоемкого блюда во II завтрак или полдник, или замены блюда на аналогичное, но с меньшей энергетической ценностью.
При большом избытке массы тела, высокой степени ожирения можно в виде зигзага назначить 1–2 раза в неделю вместо диеты разгрузочный (контрастный) безнатриевый день с энергетической ценностью 800–1000 ккал.
Если атеросклероз, ИБС, гипертоническая болезнь сопровождаются хронической сердечно-сосудистой недостаточностью с расстройством кровообращения, то одновременно с фармакотерапией показано назначение гипонатриевого, гипокалорийного варианта диеты с более строгим контролем за содержанием в крови калия и натрия во избежание развития высокой гипонатриемии.
Энергетическая ценность диеты при хронической сердечно-сосудистой недостаточности определяется величиной энерготрат: при постельном содержании больного энерготраты существенно снижаются.
Примерное однодневное меню гипонатриевого варианта диеты с редуцированной энергетической ценностью приводится в таблице 33.
Таблица 33
Однодневное меню гипонатриевого варианта диеты для больного гипертонической болезнью с избыточной массой тела
Глава 8
Лечебное питание при заболеваниях почек
8.1. Лечебное питание при остром диффузном гломерулонефрите и обострении хронического нефрита
При воспалительных заболеваниях почек в клинической практике чаще всего встречаются острый гломерулонефрит, хронический нефрит с синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН), нефротический синдром, нефролитиаз.
При остром гломерулонефрите и обострении хронического нефрита на фоне иммунокомплексного воспаления клубочков, преходящем снижении клубочковой фильтрации с умеренно выраженной азотемией и гипертензией, задержкой в организме натрия и воды доминирует отечный синдром, гиперволемическая гипертензия.
Хронический гломерулонефрит представляет собой хроническое диффузное иммуновоспалительное поражение клубочков прогрессирующего характера, приводящее к постепенному развитию ХПН, связанной с нарушением экскреторной функции почек, что приводит к накоплению в организме конечных продуктов азотистого обмена (остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, креатина), развитию метаболического ацидоза, уремии.
Лечебное питание назначают одновременно с противовоспалительной, десенсибилизирующей и симптоматической терапией.
Основные требования к диетическому рациону при остром диффузном гломерулонефрите и обострении хронического нефрита:
• полное обеспечение потребности организма в основных пищевых веществах, незаменимых факторах питания и энергии;
• полное исключение или ограничение поваренной соли (соль (до 2–3 г в сутки) выдается больному на руки для подсаливания готовых блюд) и жидкости (с учетом диуреза) для достижения гипотензивного и диуретического эффекта при значительных отеках с целью предупреждения гиперволемической гипертензии, приводящей к острой сердечно-сосудистой недостаточности. При полиурии количество поваренной соли и жидкости ограничивается нерезко в связи с возможным развитием гипонатриемии и обезвоживания;
• адекватное снижение содержания в диете количества белка с целью предупреждения развития белковой недостаточности, при которой катаболические процессы усиливаются;
• включение в диету в адекватном количестве серосодержащих аминокислот (метионин и др.), природных антиоксидантов, ПНЖК, микроэлементов;
• соблюдение правильной кулинарной обработки (вся пища готовится в отваренном, припущенном или запеченном виде или на пару, исключение из рациона экстрактивных веществ и т. д.);
• дробный режим питания (прием пищи 4–6 раз в сутки).
Наиболее целесообразно назначение больным острым диффузным гломерулонефритом в первые 2–3 дня безнатриевого питания в виде контрастных дней, выбор которых определяется вкусами больного и его переносимостью тех или иных продуктов и блюд. При этом применяют картофельные, яблочные, арбузные, тыквенные, банановые, сахарные, компотные, кефирные и другие дни. На весь день больному дают 1,2 кг очищенного от кожуры отварного или печеного картофеля, или 1,5 кг спелых яблок, или 1,5 кг очищенного от кожуры арбуза, или 150 г сахара, или 1,5 л компота, приготовленного из свежих фруктов или сухофруктов, или 1,5 кг очищенных от кожуры бананов, или 1,2 кг печеной или отварной тыквы с сахаром. Общее количество продукта делят на пять порций и выдают больному 5 раз в день.
Количество жидкости, рекомендуемой больному (отвар шиповника, разведенный фруктовый сок, некрепкий чай, молоко и др.), определяется таким образом, что к суточному диурезу добавляют 400 мл жидкости. Например, если больной в сутки выделил 500 мл мочи, то допускаемое количество жидкости в течение дня будет равняться 900 мл. В арбузный и компотный разгрузочные дни дополнительную жидкость больному не дают.
Назначение больному острым нефритом разгрузочных безнатриевых дней в первые 2–3 дня способствует уменьшению отечного синдрома, снижению артериального давления, улучшению общего состояния. С 3–4-го дня лечения больному острым диффузным гломерулонефритом и с первого дня лечения при обострении хронического нефрита назначается вариант стандартной диеты с пониженным количеством белка и ограничением поваренной соли, которая содержит 60 г белка, 80–90 г жира, 350–400 г углеводов, с общей энергетической ценностью 2360–2650 ккал. Белок в диету вводят преимущественно за счет яиц, молока и рыбы, которые легче усваиваются организмом и содержат меньше экстрактивных веществ.
При остром диффузном гломерулонефрите экскреторная функция почек, как правило, существенно не нарушается, поэтому по мере улучшения состояния больного диету необходимо расширять прежде всего за счет увеличения квоты белка и углеводов. В начале третьей недели острого периода болезни при условии уменьшения выраженности мочевого синдрома больного можно перевести на основной вариант стандартной диеты. На этом рационе пациент должен находиться до конца его пребывания в стационаре.
При выписке больного из стационара и прогрессирующем улучшении его состояния можно включать в диету мясо преимущественно в отварном виде с последующим запеканием. Содержание поваренной соли и простых углеводов, оказывающих сенсибилизирующее действие, ограничивают на ближайшие 3–4 месяца, то есть до полной ликвидации остаточных явлений острого нефрита.
Перечень рекомендуемых продуктов и блюд
Хлеб и хлебобулочные изделия. Хлеб пшеничный белый, пшенично-отрубный бессолевой (250–300 г в сутки), несоленое, несдобное печенье, пироги из кислого теста с фруктами.
Супы. Вегетарианские, на некрепком мясном бульоне, овощном отваре, преимущественно овощные, крупяные, фруктовые, борщи, свекольники, приготовленные без добавления соли (в самих продуктах содержится 2–3 г соли).
Блюда из мяса и птицы. Из нежирной говядины, свинины, кур, индейки в вареном, запеченном после отваривания виде; не более двух блюд в день.
Блюда из рыбы и морепродуктов. Преимущественно из речной рыбы (судака, щуки, карпа, леща), а также из морских беспозвоночных (кальмаров, креветок, мидий).
Блюда и гарниры из овощей. Из разнообразных овощей в отварном и приготовленном на пару виде, салаты, винегреты, запеченные в сметане, белом соусе овощи. Зеленый горошек, фасоль в ограниченном количестве при хорошей переносимости. Овощи, богатые эфирными маслами (репа, редька, редис, хрен, лук, чеснок), исключаются.
Блюда и гарниры из круп. Из гречневой, овсяной, кукурузной, пшеничной, манной круп, риса в виде каш, сваренных на воде или с добавлением молока, сахара, но без соли, а также крупеники, запеканки.
Блюда из молока и молочных продуктов. Молоко в натуральном виде, в блюдах и к чаю. Кефир, ацидофилин, простокваша и другие кисломолочные продукты, творог и изделия из него, сливки и сметана (10–20 %) как приправа.
Блюда из яиц. Яйцо всмятку, омлеты паровые и добавление в блюда и изделия по кулинарным показаниям.
Фрукты, ягоды, сладкие блюда, сладости. Свежие, спелые, сладкие фрукты и ягоды в сыром виде и в блюдах. Сухофрукты, бананы, курага, инжир, цитрусовые. Мармелад, пастила, зефир, молочная и сливочная карамель, варенье, джемы, повидло.
Соусы и пряности. Молочные, овощные, фруктовые соусы, листовая зелень (петрушка, укроп, зеленый лук).
Закуски. Овощные, фруктовые салаты без соли, заливная рыба на овощном отваре или некрепком рыбном бульоне.
Напитки. Отвар шиповника, витаминизированные напитки, овощные и фруктовые соки, минеральная вода по показаниям.
Жиры. Масло сливочное, подсолнечное рафинированное, кукурузное, соевое, оливковое; все тугоплавкие жиры исключаются.
Широкий ассортимент продуктов, блюд и изделий, использующихся в основном варианте стандартной диеты, позволяет моделировать ее химический состав и энергетическую ценность с учетом особенностей нарушения гомеостаза, наиболее нарушенной функциональной системы и расстройства водно-электролитного баланса.
Примерное однодневное меню этой диеты приводится в таблице 34.
Таблица 34
Примерное однодневное меню основного варианта стандартной диеты
8.2. Лечебное питание при хроническом гломерулонефрите с синдромом ХПН
При обострении хронического гломерулонефрита, сопровождающегося гипертензией, нарушением водно-электролитного баланса, снижением клубочковой фильтрации и другими признаками обострения заболевания, лечебное питание осуществляется так же, как и при остром нефрите.
При хроническом гломерулонефрите с синдромом хронической почечной недостаточности (ХПН) осуществляются более значительные изменения количественных пропорций компонентов базисной диеты. В основном это касается квоты белка, ионов натрия, калия, количества жидкости, незаменимых аминокислот, витаминов С, Е, А, В12.
Хроническая почечная недостаточность (ХПН) — симптомокомплекс, обусловленный необратимым, тяжелым поражением почек. Почечная недостаточность не может быть сведена только к нарушению азотовыделительной функции почек и накоплению в организме азотистых шлаков, токсическое влияние которых долгое время считалось основной причиной уремии. Ухудшение функции почек приводит к тяжелым изменениям водного и электролитного обмена, а также к метаболическим нарушениям, что наряду с азотемией имеет существенное значение в патогенезе ХПН и нередко определяет течение уремии и ее исход.
Задачей консервативной терапии при ХПН является воздействие на водно-электролитные нарушения, ацидоз, сердечно-сосудистую недостаточность, артериальную гипертонию и другие расстройства со стороны внутренних органов. Диетическая терапия — обязательный компонент комплексного лечения больных ХПН.
Концентрация конечных продуктов азотистого обмена (остаточного азота, мочевины, мочевой кислоты, креатинина и др.) в сыворотке крови зависит от количества поступающего с пищей белка, уровня белкового катаболизма и от степени почечной недостаточности. Так как у большинства больных ХПН не удается с помощью только медикаментов существенно улучшить функцию почек, малобелковая диета является единственным способом снижения азотемии.
Диетическое лечение ХПН основывается на следующих принципах:
• ограничение поступающего с пищей белка до 0,6–0,8 г/кг массы тела или 20–40–60 г в сутки в зависимости от выраженности почечной недостаточности с обеспечением содержания белка в диете, составляющего 1–1,5 г/кг массы тела на терминальной стадии ХПН: 1–1,2 г белка/кг массы тела — при гемодиализе; 1,2–1,5 г белка/кг массы тела — при перитонеальном диализе;
• обеспечение достаточной калорийности рациона за счет жиров и углеводов, соответствующей энерготратам организма (30–35 ккал/кг массы тела в сутки);
• включение в диету пищевых продуктов, содержащих незначительное количество белка и обладающих высокой калорийностью (различные блюда из саго, безбелковый хлеб из маисового и пшеничного крахмала, пюре и муссы с набухающим крахмалом);
• полное обеспечение потребности организма в витаминах, макро- и микроэлементах;
• ограничение поступления в организм поваренной соли и жидкости до тех минимальных пределов, при которых удается обеспечить поддержание нормального водного и электролитного состава внутренней среды организма;
• в зависимости от выраженности нарушений электролитного состава крови ограничение продуктов с высоким содержанием калия (урюк, изюм, картофель) — до 1500–2000 мг калия в сутки, фосфатов — до 600–1000 мг в сутки (молочные продукты), а также магния (зерновые, бобовые, отруби, рыба, творог);
• ограничение количества азотистых экстрактивных веществ в диете, алкоголя, крепкого кофе, чая, какао, шоколада;
• обеспечение правильной технологической обработки продуктов и лечебных блюд (удаление экстрактивных веществ, жареные блюда разрешаются после предварительного отваривания, исключение консервированных продуктов, копченостей, солений, поваренной соли для кулинарных целей);
• соблюдение дробного режима питания (прием пищи 4–6 раз в сутки).
Как известно, значительное ограничение белка в пище может привести к уменьшению общего белка в организме, что лимитирует образование ферментов, антител, гормонов, которые необходимы для нормальной жизнедеятельности организма. В связи с этим построение диетического рациона для больного ХПН сводится к определению того оптимального количества белка, которое не будет вызывать опасного увеличения содержания конечных продуктов азотистого обмена и вместе с тем не приведет к распаду собственных белков организма вследствие белкового голодания. Иными словами, у больных ХПН необходимо поддерживать азотистый баланс в условиях пониженного поступления белка извне.
На основе созданных безбелковых продуктов в Институте питания РАМН были разработаны два варианта малобелковой диеты, содержащей 20 и 40 г белка. В таблице 35 приведено содержание незаменимых аминокислот в малобелковых диетах.
Таблица 35
Содержание незаменимых аминокислот в малобелковых диетах
В этих диетах три четверти белка составляет белок животного происхождения (мясо, рыба, яйца, молоко) как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот. Эта доля животного белка не позволяет обеспечить организм незаменимыми аминокислотами, и поэтому диета с содержанием 20 г белка в сутки назначается на короткое время (15–18 дней). Диета с содержанием белка 40 г в сутки по количеству незаменимых аминокислот соответствует суточной потребности в них для поддержания азотистого равновесия в организме взрослого человека.
На этапе ХПН при клубочковой фильтрации ниже 30 мл/мин ограничение в диете белка достигает 0,6–0,7 г/кг массы тела, что соответствует 50–60 г белка в диете, при этом 60 % общего количества белка приходится на животный белок — источник незаменимых аминокислот.
Энергетическая ценность рационов обеспечивается за счет жиров и углеводов, содержание которых существенно не превышает физиологическую норму.
Компенсация потребности организма больного в витаминах, особенно С, Е, Я-каротине, достигается путем достаточного включения в диету фруктов, фруктовых соков с мякотью. Адекватное содержание в диете макро- и микроэлементов обеспечивается за счет использования круп (гречневая, овсяная, соя) и продуктов моря (кальмары, креветки, морская капуста).
Большое внимание при составлении рационов необходимо уделить вкусовым качествам диеты. Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавление пряностей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонного, апельсинового, алычового, томатного и др.).
Оба рациона являются гипонатриевыми. Вся пища готовится без соли, содержание ее в самих продуктах — 2–3 г в сутки. Если у больного отсутствует сердечно-сосудистая недостаточность, высокие цифры артериального давления, выраженные отеки, то на руки ему выдают дополнительно 3 г соли. Больные могут употреблять 1–1,5 л жидкости с учетом суточного диуреза. Жидкость дают в виде разведенных фруктовых и овощных соков, щелочной минеральной воды или внутривенных капельных вливаний 4 %-ного раствора гидрокарбоната натрия и 5 %-ного раствора глюкозы при выраженной интоксикации.
Примерное однодневное меню варианта стандартной диеты с пониженным количеством белка (60 г в сутки) представлено в таблице 36.
Читать бесплатно другие книги:
