Лечебное питание при хронических заболеваниях Шарафетдинов Хайдерь

При всем разнообразии причин, приводящих к развитию ожирения, основой терапии любой его формы является создание и поддержание в организме больного в течение длительного срока отрицательного энергетического баланса за счет ограничения калорийности рациона, при этом весьма важным является индивидуализация питания тучных больных.

Редукция калорийности рациона имеет значительный диапазон. Она зависит от степени ожирения, осложнений заболевания, возраста больных и ряда других факторов. Степень ограничения калорийности при лечении ожирения диктуется условиями, в которых проводится терапия: стационар, санаторий, амбулаторное лечение.

Уровень снижения энергетической ценности рациона в большой степени определяется интенсивностью трудовой деятельности пациента: для работников преимущественно умственного труда допускается более выраженная редукция калорийности, для людей, занятых тяжелым физическим трудом, — значительно меньшая.

При назначении малокалорийного режима следует руководствоваться правилом не начинать лечение с самых строгих диет. Показателем правильного применения лечебного режима должно служить не только снижение массы тела, но связанное с ним улучшение общего самочувствия. При ошибочно заниженной калорийности рациона общее самочувствие больных быстро ухудшается, что выражается появлением резкой слабости, повышенной раздражительности, ухудшением сна.

Только при проведении лечения в условиях специализированного стационара возможно использование рационов с резко сниженной калорийностью.

По результатам специальных исследований был установлен предел допустимости ограничения калорийности пищи, который не вызывал нежелательных изменений в обмене, в первую очередь белковом. Оказалось, что без опасности для процессов жизнедеятельности организма можно ограничивать введение калорий с пищей до 600–800 ккал. Однако такая диета может назначаться даже во время лечения в стационаре не более чем на 2–3 недели главным образом больным, резистентным к проводимой традиционной диетотерапии.

Использование диет с калорийностью 300–400 ккал, а также метода лечебного голодания может привести к развитию кетоза, появлению отрицательного азотистого баланса, увеличению содержания мочевой кислоты в сыворотке крови. Кроме того, возможна отрицательная динамика показателей ЭКГ.

Для того чтобы калорийность рациона соответствовала потребностям тучного человека и обеспечивала снижение массы тела, энергетическую ценность диеты уменьшают на 30–50 % от той калорийности, которая рекомендована при нормальных весовых показателях.

В настоящее время в лечебно-профилактических учреждениях используются диеты с различной степенью редукции калорийности (табл. 40).

Таблица 40

Редуцированные по калорийности диеты для больных ожирением

В условиях Клиники лечебного питания НИИ питания РАМН наиболее широко используется вариант диеты с редукцией калорийности до 1100–1300 ккал. Вызвано это тем, что все больший удельный вес среди пациентов, страдающих ожирением, занимают люди, у которых потребность в энергии, адекватной их энерготратам, не превышает 2200–2400 ккал. Эти больные в основном заняты работой без применения физического труда. Снижение калорийности их рациона на 40–50 % при назначении лечебной диеты соответствует именно этому варианту диеты.

При составлении любого варианта редуцированных диет в первую очередь необходимо соблюдать принцип сохранения сбалансированности питания, касающийся в равной степени содержания как макро-, так и микронутриентов.

Белки

При построении диеты особенно важно обеспечение организма необходимым количеством белка. В организме нет депо белка, как это имеет место в отношении жира. При длительном недостаточном введении белка с пищей очень быстро развивается состояние белкового голодания. Ткани и органы, в первую очередь печень и мышечная ткань, теряют свои структурные белки, нарушаются важные жизненные функции органов, возникают глубокие, подчас необратимые изменения в обмене веществ. Поэтому во всех вариантах рекомендуемых диет усилия врача направлены на максимальное сохранение количества белка, а редукция калорийности производится за счет уменьшения квоты жиров и углеводов.

Количество белка в диете должно быть не менее 80 г в сутки, из них половину должны составлять белки животного происхождения. Белки, особенно животные, необходимы как пластический материал для восполнения потерь собственных тканевых белков и поддержания функций нервной и эндокринной систем. Кроме того, пища, содержащая достаточное количество белка, уменьшает задержку воды в организме. Богатая белком пища наиболее вкусна, вызывает ощущение сытости.

Однако избыточное количество белка тоже сказывается на организме человека. Особенно заметное отрицательное влияние диеты с высокой квотой белка в рационе оказывают при осложненных формах ожирения, в случаях сочетания избыточной массы тела с патологией сердечно-сосудистой системы, заболеваниями печени, почек, в том числе улиц преклонного возраста.

Жиры

В рекомендуемых диетах количество жира умеренно ограничено за счет снижения квоты животных жиров. Резкое ограничение жиров может привести к дефициту жирорастворимых витаминов. Кроме того, жиры снижают мучительное чувство голода, жирная пища дольше задерживается в желудке и рефлекторно снижает возбудимость пищевого центра. В то же время огромное значение при составлении жировой части рациона имеет соблюдение определенных взаимоотношений между различными видами жиров. Известно, что увеличенное потребление насыщенных жиров и холестерина на фоне дефицита ПНЖК приводит к повышенному синтезу холестерина в печени, нарастанию гиперхолестеринемии, повышению уровня ЛПНП. Это приводит к развитию нарушений в структуре и функции клеточных мембран, нарушениям внутриклеточного метаболизма, повышению агрегационных свойств крови. Поэтому чрезвычайно важно соблюдение соотношения между насыщенными, моно- и полиненасыщенными жирными кислотами. В настоящее время оптимальным считается соотношение, определяемое как 1:1:1.

Наиболее выраженным гиполипидемическим действием обладают ПНЖК. Кроме того, поскольку ПНЖК являются субстратом простагландинов — одного из компонентов депрессорной системы организма, — их недостаточное содержание в рационе значительно увеличивает прессорное действие катехоламинов. Количество ПНЖК в диете увеличивается до 10 % от общей калорийности (именно такое количество ПНЖК содержится в 30 г растительного масла). Тем не менее значительное увеличение ПНЖК в рационе (более двукратного превышения ПНЖК по сравнению с НЖК) нецелесообразно в связи с возможностью активирования процессов перекисного окисления липидов, приводящего к напряжению антиоксидантной системы.

Упомянутые положения объясняют рекомендацию соблюдения в рационах больных ожирением соотношения животных и растительных жиров как 1:1. Основными источниками ПНЖК являются растительные масла (подсолнечное, кукурузное, соевое, льняное), содержащие преимущественно ПНЖК семейства омега-6 (линолевая кислота С_18:2).

ПНЖК семейства омега-3 (эйкозапентаеновая С_20:5 и декозагексаеновая С_22:6 кислоты) в небольшом количестве также содержатся в некоторых растительных маслах (льняное, соевое). Однако наиболее богат ими жир морских рыб, обитающих в холодных северных морях (палтуса, скумбрии, мойвы). Употребление морской рыбы в количестве 100–150 г 2 раза в неделю полностью обеспечивает организм необходимым количеством ПНЖК омега-3.

Необходимо обогащать рацион больных липотропными факторами. В большой степени именно дефицитом липотропных факторов обусловлено наличие жирового гепатоза у тучных пациентов. Тем более что продукты, жировой компонент которых включает достаточное количество фосфолипидов (а также серосодержащих аминокислот в составе белковой части), не создают дополнительной нагрузки для систем липидного метаболизма. Важно учитывать в этих продуктах соотношение жиров и липотропных факторов, которое не должно превышать 7:10. Именно этим требованиям соответствуют такие продукты, как нежирный творог, треска, судак, яйца, бобовые, гречневая крупа, пшеница, соя.

Углеводы

Ограничение энергетической ценности пищи, создающее в организме тучных больных энергетический дефицит для стимуляции использования собственных жировых запасов, достигается уменьшением количества углеводов, главным образом легкоусвояемых.

Необходимость ограничивать углеводы, особенно моно- и дисахариды, вытекает из существа патогенеза ожирения. В классических работах С. М. Лейтеса и А. А. Покровского показано, что избыточное отложение жира осуществляется весьма интенсивно в результате перехода углеводов в жиры. Однако чрезмерное ограничение углеводов не оправданно, поскольку при этом увеличивается образование углеводов из белков (глюконеогенез). Кроме того, недостаток углеводов в пище может привести к кетозу, особенно при достаточном содержании жиров.

Целесообразно ограничить углеводы в рационе до 150–200 г в сутки. При этом соотношение белки: углеводы не должно быть менее 1:2, поскольку при изменении этого соотношения в сторону уменьшения квоты углеводов страдает система гемокоагуляции.

Углеводы должны поступать главным образом в виде продуктов, обладающих невысокой энергетической ценностью и большим объемом и обеспечивающих чувство насыщения. Однако в свете современных данных большое значение при формировании углеводной части рациона необходимо придавать так называемому гликемическому индексу продуктов и блюд.

Гликемический индекс

Гликемический индекс (ГИ) продукта определяется как отношение площади под гликемической кривой, полученной после потребления пищевого продукта, содержащего 50 г углеводов, к площади под гликемической кривой, полученной после потребления пищевого стандарта, умноженное на 100. По общепринятой методике определения ГИ, в качестве пищевого стандарта используется традиционный пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов.

Исследования последних лет показали, что на величину ГИ углеводсодержащего продукта наряду с количеством углеводов существенное влияние оказывают их качественный состав, количество и качественный состав входящих в состав продукта белка, жира, пищевых волокон, способы технологической обработки продукта.

• Наименьший ГИ имеют бобовые, лиственная зелень, многие фрукты и ягоды (вишня, слива, грейпфрут, яблоки), что весьма ожидаемо в связи с высоким содержанием пищевых волокон в данных продуктах.

• Относительно низкий ГИ имеют гречневая и перловая крупы, что, вероятно, связано с особенностями аминокислотного состава белка гречихи (высокое содержание аргинина, обладающего стимулирующим влиянием на секрецию инсулина) и высоким содержанием в перловой крупе растворимых гемицеллюлоз (бета-глюкана) и хрома.

• Менее выраженное увеличение послепищевой гликемии вызывают и макаронные изделия из пшеничной муки по сравнению с пшеничным хлебом, что обусловлено, по всей вероятности, большей их плотностью и меньшей доступностью крахмала для гидролитических ферментов по сравнению с пшеничным хлебом.

• Высокие ГИ имеют картофель, кукурузные хлопья и мюсли. Полученные новые данные подтверждают правильность рекомендаций в отношении преимущественного обеспечения рациона больных ожирением углеводами за счет овощей и фруктов при допущении периодического использования зерновых и злаковых продуктов, имеющих низкий ГИ.

Пищевые волокна

Большое значение в питании больных ожирением имеют пищевые волокна. Содержащиеся в основном в овощах и фруктах, они не только обеспечивают чувство насыщения даже при низкой калорийности рациона, но активно участвуют в процессе пищеварения, обеспечивают организм витаминами и минеральными солями.

Неоднородность химического состава пищевых волокон обусловливает и избирательность воздействия различных их видов. Так, гелеобразующие или растворимые пищевые волокна, такие как пектин, растворимые гемицеллюлозы, камеди, оказывают преимущественно гипохолестеринемическое и гипогликемическое действие, что объясняется в основном замедлением моторно-эвакуаторной функции желудочно-кишечного тракта, уменьшением доступности углеводов для пищеварительных ферментов, снижением секреции ферментов поджелудочной железы, образованием в толстой кишке короткоцепочечных жирных кислот, подавляющих процессы глюконеогенеза в печени.

Высокометилированный пектин (цитрусовый, яблочный и др.) и камеди снижают содержание общего холестерина и триглицеридов в сыворотке крови. В то же время действие нерастворимых пищевых волокон, представленных главным образом клетчаткой (целлюлозой), обусловлено их способностью связывать жидкость, ускорять транзит пищевого комка по пищеварительному тракту, оказывать корригирующее влияние на микробную экологию кишечника и литогенный потенциал желчи.

Основными источниками пищевых волокон являются натуральные растительные продукты: овощи, фрукты, ягоды, зерновые, крупы. В качестве дополнительных источников питания в диетологической практике широко используются отруби (пшеничные, ржаные, овсяные, ячменные), соки с добавлением мякоти фруктов, химически чистый пектин, метилцеллюлоза, гумми.

Оптимальное содержание пищевых волокон в рационе составляет 30–40 г, из них 10 г обеспечивается за счет растворимых пищевых волокон. По показаниям (особенно в случаях упорных запоров) количество пищевых волокон может быть увеличено до 60 г в сутки. Однако следует помнить, что избыточное потребление различных источников пищевых волокон может сопровождаться значительным снижением всасывания незаменимых макро- и особенно микроэлементов: кальция, магния, железа, меди, цинка — и ряда водорастворимых витаминов.

Витамины, макро- и микроэлементы

Исключительно важно при построении диетических режимов больным ожирением учитывать содержание микронутриентов, которые не только необходимы для функционирования организма, но и самым непосредственным образом участвуют в регуляции многих метаболических процессов. Более того, в ряде случаев длительно существующий недостаток многих микронутриентов может сам по себе играть важную причинную роль в развитии ожирения, поскольку при всем разнообразии функций и точек приложения микронутриентов в организме информация об их дефиците в большинстве случаев опосредуется так или иначе через пищевые центры головного мозга, нередко приводя к потреблению большого количества пищи с целью компенсации микронутриентного дефицита.

Исследования последних лет, касающиеся анализа потребления макро- и микронутриентов населением России, показали нарушение соотношений между отдельными пищевыми веществами, недостаточное содержание большинства витаминов и микроэлементов — на 15–55 % ниже расчетных величин потребности в них. Прямые исследования содержания витаминов в крови установили, что до 90 % обследованных имели биохимические признаки недостаточности или выраженного дефицита витаминов. Эти данные свидетельствуют о том, что недостаток микронутриентов является фактором, охватывающим большую часть населения, в том числе и людей, имеющих избыточную массу тела, независимо от уровней доходов, времени года и места проживания.

Неадекватная обеспеченность витаминами неизбежно влияет на интенсивность метаболических процессов, функциональную активность клеточных мембран и субклеточных структур. В частности, недостаточность витамина В₂ нарушает окисление жиров и ФАД-зависимые звенья окислительного фосфорилирования. Дефицит витамина В₆ приводит к нарушению толерантности к глюкозе. Дефицит биоантиоксидантов (витаминов С, Е, Я-каротина) способствует активации процессов перекисного окисления липидов и развитию сосудистой патологии.

Огромное значение имеет обогащение рационов больных ожирением не только витаминами, но и минеральными веществами. Многие минеральные вещества принимают непосредственное участие в регуляции метаболических процессов. Так, большое значение имеет достаточная обеспеченность организма хромом в связи с его участием в углеводном и жировом обмене. Дефицит хрома сопровождается повышением уровня глюкозы, общего холестерина и триглицеридов в крови. Несбалансированность рациона, в том числе преимущественное потребление рафинированных продуктов, может быть одной из причин возникновения дефицита этого элемента. Минимальная потребность в хроме составляет 200 мкг в сутки. Основными источниками хрома являются бобовые, мука, пекарские дрожжи.

Биологическое действие селена, являющегося составной частью фермента глютатионпероксидазы, связано с его участием в стабилизации клеточных мембран и субклеточных структур, регуляцией свободнорадикальных процессов. Дефицит селена сопровождается снижением антиоксидантной активности организма, повышением риска сердечно-сосудистых и онкологических заболеваний. Физиологическая потребность в селене составляет от 55 мкг в сутки (для женщин) до 70 мкг в сутки (для мужчин). Основные источники селена — злаковые, бобовые, мясо, морская рыба.

Большое значение для стабилизации энергетического и жирового обмена играет достаточное введение в рацион йода, поскольку при дефиците этого элемента происходит нарушение синтеза тироксина и угнетение функции щитовидной железы, играющих важную роль в развитии ожирения. Физиологическая потребность в йоде составляет 150–200 мкг в сутки.

Первостепенное значение при составлении рационов для тучных больных имеет определение адекватного количества в нем натрия. Это особенно важно в связи с высокой степенью ассоциированности ожирения с развитием артериальной гипертонии.

По заключению Комитета экспертов ВОЗ, 1,5–2 г натрия (именно такое количество этого элемента содержится в 4–5 г поваренной соли) полностью обеспечивают потребности организма. Гипотензивный эффект за счет ограничения ионов натрия потенцируется обогащением рациона калием, имеющим в организме конкурентные взаимоотношения с натрием и увеличивающим натрийурез.

Количество калия должно быть не ниже 4 г в сутки и обеспечивается за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофруктов, бобовых, тыквы, кабачков, гречневой и овсяной круп).

В рационе больных ожирением необходимо обеспечить оптимальное содержание и соотношение кальция и фосфора, играющих важную роль в осуществлении важнейших физиологических и биохимических процессов в организме (энергетическом обмене, мышечном сокращении и др.), а также профилактике остеопороза и артериальной гипертонии.

Оптимальным считается содержание кальция в диете, составляющее 0,8–1 г в сутки при соотношении кальция и фосфора, равном 1:1. Наилучшим источником кальция являются молочные продукты.

Важным внутриклеточным катионом наряду с калием является магний. Он активирует все системы жирового, углеводного и белкового метаболизма, в которых принимает участие АТФ.

Дефицит магния приводит к дестабилизации клеточных мембран. Важную роль играет магний в процессах мышечного сокращения и освобождения ацетилхолина из нервных окончаний. Доказано кардиопротекторное и антиаритмическое действие магния. Необходимо учитывать, что использование повышенного количества пищевых волокон, стрессовые ситуации, употребление диуретиков могут усугублять магниевый дефицит.

Потребность в магнии составляет 300–400 мг в сутки. Основным источником магния являются продукты растительного происхождения.

Водно-солевой обмен

Одним из важных моментов при составлении рациона для больных ожирением является нормализация водно-солевого обмена. С этой целью количество соли ограничивается до 5 г в сутки, что соответствует 2 г натрия. Объем свободной жидкости при проживании пациента в условиях умеренной климатической зоны не должен превышать 1,2–1,5 л в сутки.

Целесообразно рекомендовать употребление жидкости (простая минеральная вода, некрепкий несладкий чай с лимоном) в момент появления чувства голода, поскольку центр аппетита и центр жажды расположены в одних и тех же ядрах гипоталамуса и питье воды может на некоторое время подавить аппетит.

Другие факторы

Многолетние наблюдения за этой категорией больных позволили констатировать факт крайне нерегулярного распределения как приемов пищи, так и энергоемкости рационов в течение дня. Наиболее характерным является еда 2 раза в сутки с максимальной энергетической нагрузкой в вечернее время. В то же время установлено, что для профилактики и лечения ожирения крайне важно соблюдение ритма питания с частотой приема пищи не менее 3–4 раз в день и максимальной калорической нагрузкой в период наибольшей физической активности. Отсюда одна из классических рекомендаций — основной прием пищи должен приходиться на первую половину дня.

С целью максимального снижения аппетита и этим облегчения чувства голода из рациона исключаются продукты, стимулирующие аппетит (приправы, специи, маринады и т. д.). С этой же целью используется и соответствующая кулинарная обработка продуктов; как правило, пища рекомендуется в отварном виде.

Необходимо остановиться на таком немаловажном для нашей страны факте, как употребление алкогольных напитков. Не касаясь вопроса токсического воздействия алкоголя, напомним, что 1 г спирта при сгорании дает 7,3 ккал и употребление алкоголя, оказывая возбуждающее действие на аппетит, приводит одновременно к резкому увеличению потребления высококалорийной пищи. Установлено, что в течение банкетного или гостевого застолья человек съедает, как правило, две дневные нормы еды.

Как для лечения ожирения, так и для его профилактики крайне большое значение имеет медленная еда с тщательным пережевыванием пищи.

На фоне основного редуцированного пищевого рациона необходимо периодически, приблизительно раз в неделю для людей, снижающих массу тела в амбулаторных условиях, и 2–3 раза в неделю — в условиях стационара, назначать контрастные или разгрузочные дни.

Разгрузочная диета имеет еще более сниженную энергетическую ценность. Особенно она показана при прекращении потери массы тела. Система зигзагов в питании способствует, по всей вероятности, перестройке обмена веществ и мобилизации жира из депо. Разгрузочные дни способствуют и уменьшению перевозбуждения инсулярного аппарата, поскольку энергетическая ценность пищи максимально ограничена. Повышенный диурез и улучшение опорожнения кишечника в эти дни приводят к более значимому снижению массы тела.

При проведении разгрузочных дней больной должен делить рекомендуемую пищу на пять частей и употреблять ее не за общим столом во избежание раздражения пищевого центра. Во время проведения контрастных дней разрешается легкая или средняя по тяжести физическая нагрузка. Нельзя допускать чувства голода, слабости или головокружения, являющихся симптомами гипогликемии.

Назначение разгрузочных дней должно быть индивидуальным и определяться наличием или отсутствием сопутствующей патологии, переносимостью предлагаемых продуктов и пищевыми пристрастиями пациента. Существуют более сытные контрастные дни, как правило, белковые (мясные, рыбные, творожные, молочные), а также овощные, фруктово-ягодные, жировые (сметанные). Могут использоваться различные, но преимущественно однотипные продукты в разнообразных сочетаниях (мясо и рыба, овощи и фрукты и др.).

Основные требования к лечебному питанию при ожирении приводятся ниже:

• Ограничение калорийности диеты (до 1500 ккал в сутки и менее). Степень калорической редукции диеты определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, пола, возраста больных, их физической активности и др.

• Ограничение количества углеводов, преимущественно быстро всасываемых, легкоусвояемых. Потребность в углеводах восполняется главным образом за счет сложных углеводов, содержащихся в овощах, фруктах, зерновых. При построении диеты оценивается не только энергетическая ценность углеводсодержащих продуктов и блюд, но и величина их гликемического индекса.

• Снижение общего количества жира за счет жиров животного происхождения при достаточном введении растительных жиров. Оценкой адекватности включения в рацион жировых продуктов служит не только содержание холестерина, но и величина соотношения в используемом продукте ПНЖК и НЖК, а также жирные кислоты/липотропные факторы.

• Обеспечение адекватного содержания белка в рационе при любой степени редукции калорийности; белок должен обеспечиваться за счет как животных, так и растительных продуктов.

• Создание чувства сытости путем назначения малокалорийной, но значительной по объему пищи (сырых овощей, фруктов, продуктов, обогащенных пищевыми волокнами и др.).

• Частый дробный прием пищи (до 5–6 раз в сутки).

• Исключение из рациона продуктов, возбуждающих аппетит (острых закусок, пряностей, приправ и др.).

• Обогащение рациона витаминами за счет как традиционных продуктов (фруктов, овощей, ягод, отвара шиповника, растительных масел, орехов), так и диетических продуктов, обогащенных витаминами и Я-каротином, а также регулярного применения поливитаминных препаратов.

• Ограничение поваренной соли (до 5 г в сутки).

• Использование контрастных или разгрузочных дней (до 1–3 раз в неделю).

Как показывает клинический опыт, лечебное питание при ожирении следует начинать с назначения диетического рациона с умеренной редукцией энергетической ценности, так как в первые дни лечения на фоне гипонатриевой диеты быстро происходит снижение массы тела за счет большой потери жидкости. При замедлении снижения массы тела целесообразно на фоне этой диеты 2–3 раза в неделю назначать разгрузочный (контрольный) день взамен диеты.

С учетом особенностей нарушения гомеостаза, в первую очередь липидного обмена и водно-электролитного баланса, моделирование варианта диеты с пониженной калорийностью (НКД) при ожирении в условиях стационара в основном сводится к снижению энергетической ценности диеты за счет уменьшения количества буфетных продуктов (хлеба, сахара) и замены 1–2 энергоемких блюд на блюда с невысокой калорийностью. При этом снижение энергетической ценности диеты осуществляется за счет уменьшения количества углеводов, квота белка остается той же.

При ожирении часто не хватает витаминов, особенно С, В, В₁, В₆, которые влияют на метаболические процессы в самой жировой ткани, замедляя процессы липолиза и, напротив, усиливая липосинтез. Поэтому одновременно с диетической терапией назначаются дополнительно витаминно-минеральные комплексы в виде БАД к пище.

Снижение энергетической ценности диеты при ожирении осуществляется одновременно с редукцией поваренной соли и количества жидкости. Вся пища готовится без соли, 2–3 г соли выдается больному на руки для подсаливания готовых блюд с учетом 2–3 г соли, содержащихся в самих продуктах. Количество свободной жидкости составляет 1–1,2 л.

Примерное однодневное меню варианта диеты с пониженной калорийностью (НКД) представлено в таблице 41.

Таблица 41

Примерное однодневное меню варианта диеты с пониженной калорийностью (НКД)

При высоких степенях ожирения вариант диеты с пониженной калорийностью 1–3 раза в неделю заменяется разгрузочным (контрастным) днем. В амбулаторных условиях разгрузочный день следует назначать 1 раз в неделю, лучше в нерабочий день. Химический состав и энергетическая ценность разгрузочных (контрастных) дней приведены в таблице 42.

Таблица 42

Химический состав и энергетическая ценность разгрузочных (контрастных) дней

В комплексе лечебных мероприятий при сахарном диабете (СД) II типа лечебное питание играет важную, а на отдельных этапах заболевания доминирующую роль в достижении стойкой компенсации метаболических нарушений, снижении риска развития сосудистых осложнений и улучшении качества жизни больных.

Диетотерапия — эффективный, постоянно действующий метод лечения, фактически беззатратный, позволяющий существенно уменьшить потребность в фармакологических препаратах, прежде всего гипогликемических.

сссАнализ лечебных мероприятий при СД II типа свидетельствует о недостаточном использовании метода диетотерапии в лечебной практике. Клинические наблюдения показывают, что только 7 % больных постоянно соблюдают рекомендуемую диету. У основной массы больных выявляются избыточная калорийность рационов питания, высокое потребление животного жира и холестеринсодержащих продуктов, дефицит в диете пищевых волокон (ПВ), ряда витаминов и микроэлементов.

Адекватная индивидуальным особенностям течения СД II типа диетотерапия обеспечивает:

• снижение и поддержание необходимого уровня базальной и послепищевой гликемии, снижение или устранение глюкозурии, нормализацию гликированного гемоглобина HbA1C;

• достижение оптимального уровня липидных показателей крови: общего холестерина, холестерина липопротеинов низкой, очень низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП), триглицеридов (ТГ);

• предупреждение острых метаболических нарушений (гипогликемии, лакто- и кетоацидоза);

• профилактику и лечение поздних осложнений (макроангиопатий, ретинопатии, нефропатии и др.);

• коррекцию избыточной массы тела;

• лечение и профилактику сопутствующих заболеваний (сердечно-сосудистых, органов пищеварения и др.);

• улучшение качества жизни больных.

Достижение компенсации метаболических нарушений является главной целью лечебных мероприятий при СД 2 типа.

Принципы построения диетотерапии больных СД 2 типа

Оптимально сбалансированная диета при СД 2 типа базируется на принципах строгого контроля энергетической ценности диеты, количества и качественного состава белка, жира, углеводов, пищевых волокон (ПВ), адекватного содержания витаминов, макро- и микроэлементов, соответствующих потребностям каждого конкретного больного.

В свете последних данных нутрициологии рекомендуется преимущественно использование в диете продуктов с низким гликемическим индексом (ГИ), снижение ГИ диеты за счет обогащения рациона нутриентами, снижающими как постпрандиальную, так базальную гликемию. Большое значение в модуляции послепищевой гликемии придается изменению технологической обработки продуктов и блюд.

Энергетическая ценность диеты

Основным требованием при построении диетического рациона для пациентов СД II типа является ограничение калорийности диеты, степень редукции которой определяется индивидуально и зависит от выраженности ожирения, наличия сопутствующих заболеваний, возраста больных, их физической активности.

Оптимальным считается ограничение калорийности диеты, не превышающее 40 % (500–1000 ккал) от физиологической потребности в энергии. Увеличение отрицательного энергетического баланса на фоне повышения физической активности больных (плавание, дозированная ходьба, лечебная физкультура) обеспечивает снижение массы тела в среднем на 0,5–1 кг в неделю. Показано, что даже при умеренной редукции массы тела (на 5–10 %) повышается чувствительность тканей к инсулину, снижается гиперинсулинемия и уменьшается продукция глюкозы печенью, что позволяет существенно уменьшить значимость факторов риска развития сосудистых осложнений, таких как гипергликемия, дислипидемия, артериальная гипертония.

Имеются данные, что использование резко редуцированных по калорийности диет (400–800 ккал в сутки) с дополнительным включением микронутриентов (витаминов, минеральных веществ, эссенциальных жирных кислот) сопровождается более значительным снижением массы тела и нормализацией показателей гликемического контроля у большинства больных СД 2 типа с морбидным ожирением. Однако применение диет с очень низкой калорийностью часто приводит к развитию таких побочных эффектов, как слабость, утомляемость, выпадение волос, сухость кожи, запоры, подагра, желчекаменная болезнь и др., в связи с чем они назначаются на короткое время (2–3 недели) при неэффективности традиционных диетических мероприятий и применяются в стационарных условиях только при наличии медицинских показаний (морбидное ожирение при индексе массы тела более 40 кг/м²).

В целях повышения энергетического дисбаланса и активации снижения массы в диетотерапии больных СД 2 типа традиционно используются гипокалорийные разгрузочные дни (500–800 ккал в сутки), к числу которых относятся:

• мясной — 300 г отварного мяса, приготовленного без соли, с овощным (кроме картофеля) гарниром (по 100 г), равномерно распределяемых в течение дня;

• рыбный — вместо мяса используется рыба в том же количестве;

• творожный — 500 г творога, лучше обезжиренного, который делится на пять равных порций;

• молочный или кефирный — 1,5 л молока или кефира, разделенные на шесть приемов;

• яблочный — 1,5 кг сырых или печеных яблок и др.

У больных СД 2 типа с нормальной массой тела калорийность диеты должна соответствовать физиологическим потребностям организма с учетом уровня энерготрат, что составляет в среднем 2200–2500 ккал в сутки.

Белки

В настоящее время рекомендуемое содержание белка в диете больных СД составляет 15–20 % от общей калорийности рациона, что соответствует 1–1,1 г белка на 1 кг нормальной массы тела. Соотношение животного и растительного белка при этом должно быть равным. При увеличении количества белка в диете соотношение животного и растительного белка уменьшается с 1:1 до 1:2. Потребляемый с пищей белок не увеличивает концентрацию глюкозы в плазме крови, но приводит к повышению уровня инсулина в сыворотке крови как у здоровых лиц, так и у больных СД 2 типа.

В ряде исследований показано, что применение высокобелковых диет с содержанием белка более 20 % от общей калорийности сопровождается снижением уровня глюкозы и инсулина, уменьшением аппетита и увеличением чувства насыщения у больных СД 2 типа. Низкобелковые диеты применяются у больных СД 2 типа с развитием диабетической нефропатии.

Согласно существующим рекомендациям, содержание белка в диете больных диабетом на стадии микроальбуминурии соответствует 12–15 % от общей калорийности рациона, что составляет не более 1 г белка на кг массы тела (МТ). На стадии выраженной протеинурии содержание белка в диете ограничивается до 0,7–0,8 г/кг МТ, на стадии хронической почечной недостаточности (ХПН) — до 0,6 г/кг МТ. На терминальной стадии ХПН обеспечивается содержание белка в диете, составляющее 1,2–1,5 г/кг МТ: 1–1,2 г белка/кг МТ при гемодиализе и 1–1,5 г белка/кг МТ при перитонеальном диализе.

Эффективность низкобелковой диеты доказана в многочисленных исследованиях, показавших уменьшение протеинурии и замедление прогрессирования поражения почек у больных СД с диабетической нефропатией. Имеются данные, что модификация качественного состава белка диеты позволяет воздействовать на факторы риска сосудистых осложнений при СД 2 типа. Так, замена двух третьих общего белка в рационе больных СД 2 типа соевым белком (60 г в сутки) сопровождается снижением уровня базальной гипергликемии и гипертриглицеридемии. В многочисленных экспериментальных исследованиях получены убедительные данные о гипохолестеринемическом и антиатерогенном действии соевого белка.

Предпочтительными источниками белка в диете больных СД 2 типа являются продукты животного и растительного происхождения, такие как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).

Жиры

Модификация жирнокислотного состава диеты при СД 2 типа имеет большое значение для обеспечения гиполипидемического эффекта диетотерапии и снижения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний.

В связи с высоким риском развития сосудистых осложнений при СД 2 типа в диете обеспечивается общее содержание жира, не превышающее 30 % от суточной калорийности рациона, уменьшается количество насыщенных жиров до 7–10 % от общей калорийности, холестерина — до 200–300 мг в сутки, транс-изомеров жирных кислот — менее 1 % от общей калорийности.

Соотношение между НЖК, МНЖК и ПНЖК считается наиболее оптимальным, если составляет 1:1:1. В работах последних лет показано, что замена части НЖК мононенасыщенными или обогащение диеты МНЖК (олеиновая кислота) приводит к столь же эффективному уменьшению содержания общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС ЛПНП), как и применение низкожировой диеты.

Эффективность диетотерапии в коррекции липидных нарушений повышается при включении в диету ПНЖК семейства омега-3. Так, повышение содержания в диете ПНЖК омега-3 до 2,5 мг в сутки за счет рыбьего жира при соотношении ПНЖК омега-3: омега-6, равном 1:4, сопровождается достаточно выраженным гиполипидемическим эффектом, преимущественно в коррекции гипертриглицеридемии.

Для снижения риска развития сосудистых осложнений рекомендуется включение в диету ПНЖК омега-3 в количестве, составляющем не менее 1 % от общей калорийности рациона. Растительные стеролы и станолы в количестве 2 г в сутки, блокирующие абсорбцию пищевого холестерина и влияющие на обмен ХС в печени, снижают общий ХС и ХС ЛПНП в плазме крови у больных СД 2 типа.

Главными источниками жира в диете больных СД 2 типа являются продукты животного происхождения (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, низкожирные молочные продукты, сливочное масло), растительные масла (подсолнечное, кукурузное, оливковое, соевое, льняное), маргарины со сниженным содержанием НЖК и обогащенные ПНЖК.

Углеводы

При формировании углеводного состава диеты при СД 2 типа пристальное внимание уделяется обеспечению адекватного количества и качественного состава углеводов. Углеводы пищи обеспечивают энергетические потребности организма, служат пластическим материалом и являются основным фактором, определяющим величину послепищевой (постпрандиальной) гликемии. В настоящее время в диете больных СД 2 типа регламентируется содержание углеводов, составляющее от 50 до 60 % от общей калорийности рациона, при этом не рекомендуется уменьшение общего содержания углеводов менее 130 г в сутки.

Одним из основных требований, предъявляемых к диетотерапии больных СД, является резкое ограничение или исключение из рациона легкоусвояемых рафинированных углеводов. Известно, что содержащиеся в пище моно- и дисахариды играют существенную роль в модуляции послепищевой гликемической реакции у больных СД, при этом различия в скорости всасывания и метаболизме простых Сахаров обусловливают разную степень повышения послепищевой гликемии после их потребления.

Наиболее быстрое и резкое повышение уровня сахара в крови отмечается после потребления глюкозы или сахарозы, тогда как фруктоза, не оказывающая стимулирующего влияния на секрецию бета-клеток, приводит к существенно меньшему повышению послепищевой гликемии и инсулинемии, в том числе у больных СД 2 типа.

Избыточное потребление рафинированных Сахаров сопровождается также неблагоприятными изменениями липидного спектра крови.

Глюкоза, увеличивая всасывание жира, стимулирует пищевую гиперлипопротеинемию. Фруктоза при избыточном содержании в пище способствует повышению уровня триглицеридов, мочевой и молочной кислот в крови, что лимитирует ее применение в лечебном питании при СД 2 типа.

Главным источником углеводов в диете больных СД 2 типа являются растительные продукты: зерновые, крупы, овощи и фрукты.

Пищевые волокна

С целью повышения гипогликемического и гипохолестеринемического действия диетотерапии рацион больных СД обогащается растворимыми и нерастворимыми пищевыми волокнами (ПВл) как за счет широкого включения в диету натуральных растительных продуктов (зерновых, круп, овощей, бобовых, фруктов, ягод), так и за счет использования дополнительных источников ПВ (пшеничных, ржаных, ячменных, овсяных отрубей, пектина, метилцеллюлозы, бета-глюкана и др.).

По данным многих авторов, обогащение диеты различными источниками ПВ ассоциируется с улучшением показателей углеводного и липидного обмена у больных СД I и 2 типа.

В диете больных СД обеспечивается содержание ПВ, составляющее 25–40 г в сутки, или 15–25 г/1000 ккал. При показаниях количество ПВ в диете может быть увеличено до 60 г в сутки преимущественно за счет их дополнительных источников.

Избыточное потребление ПВ (более 60 г в сутки), особенно растворимых, сопровождается снижением всасывания незаменимых макро- и микроэлементов: кальция, магния, железа, меди, цинка — и ряда водорастворимых витаминов.

Сахарозаменители и подсластители

В диетотерапии СД вместо сахарозы традиционно используются подсластители (аспартам, сахарин и др.) и сахарозаменители (полиолы — ксилит, сорбит и др.), не оказывающие гипергликемического эффекта или вызывающие минимальное повышение послепищевой гликемии.

Использование некалорийных подсластителей и сахарозаменителей позволяет разнообразить диету, снизить калорийность рациона, избежать многочисленных нарушений диеты и, таким образом, повысить эффективность диетотерапии при СД 2 типа. Однако полиолы имеют ограниченное применение у больных с ожирением, поскольку калорийность ксилита и сорбита существенно не отличается от энергетической ценности простых Сахаров, а их избыточное потребление может привести к осмотической диарее.

Рекомендуемая доза ксилита и сорбита составляет 30 г в день, на один прием — не более 10–15 г.

Гликемический индекс

Известно, что на уровень послепищевой гликемии и инсулинемии влияет не только количество потребляемых углеводов, но и их качественный состав, в том числе содержание амилозы и амилопектина в крахмале, количество моно- и дисахаридов, степень желатинизации крахмала в процессе приготовления пищи и ряд других факторов.

В 80-х гг. прошлого столетия для оценки послепищевой гликемии в клиническую практику введен такой показатель, как гликемический индекс (ГИ) продукта, позволяющий провести сравнение площадей под гликемическими кривыми после потребления пищевого продукта, содержащего 50 г углеводов, и после стандартной нагрузки с эквивалентным содержанием углеводов. По общепринятой методике определения ГИ в качестве стандартной углеводной нагрузки используется пшеничный хлеб в количестве, соответствующем 50 г углеводов.

Во многих публикациях отмечено, что диеты с низким ГИ способствуют улучшению показателей гликемического контроля, снижению атерогенных липопротеинов и ингибитора активатора плазминогена, а также редукции массы тела у больных СД II типа.

В настоящее время с целью повышения эффективности диетотерапии больных СД рекомендуется целенаправленное снижение ГИ диеты преимущественно за счет использования углеводсодержащих продуктов с низким ГИ. Целенаправленное снижение ГИ диеты позволяет не только повысить эффективность диетотерапии в коррекции послепищевой и базальной гипергликемии, но и оптимизировать ее химическую структуру за счет снижения в диете количества жира, увеличения содержания ПВ, особенно растворимых, и уменьшения калорийности рациона, что способствует лучшей компенсации метаболических нарушений.

Наиболее низкие значения ГИ определены для ржаного хлеба, новых сортов диетического хлеба из композитных мучных смесей с добавлением ячменной муки, с включением ячменных отрубей, свекловичного жома и чесночного порошка, гречневой и перловой (ячневой) круп. Все виды бобовых, большинство овощей (кроме картофеля) и фруктов (кроме манго и бананов), молочные продукты, напитки с мякотью (нектары), содержащие растворимые ПВ (пектин), безалкогольные напитки, не содержащие сахар, имеют низкий ГИ.

Витамины, макро- и микроэлементы

При построении лечебных рационов для больных СД 2 типа большое значение имеет обеспечение адекватного содержания в диете витаминов и минеральных веществ.

Как известно, СД часто ассоциируется с низкой обеспеченностью или дефицитом ряда микронутриентов, что сопровождается нарушением процессов утилизации глюкозы, ухудшением секреции инсулина, активацией свободнорадикального окисления липидов. Показано, что обогащение диеты витаминами-антиоксидантами и Я-каротином сопровождается достоверным повышением содержания аскорбиновой кислоты и Я-каротина в плазме крови и уменьшением активности процессов перекисного окисления липидов у больных СД 2 типа.

Для адекватного обеспечения больных витаминами, являющимися незаменимыми факторами питания, в диету включаются традиционные продукты — источники витаминов, диетические продукты и биологически активные добавки (БАД) к пище, обогащенные витаминами, в том числе витаминами-антиоксидантами — А, Е, С и Я-каротином.

Основными источниками аскорбиновой кислоты являются фрукты, ягоды, овощи, витамина Е — растительные масла (соевое, кукурузное, подсолнечное), орехи, семечки. Следует учитывать, что рафинация, термическая обработка уменьшают содержание витамина Е в растительных маслах. Витамин Е также содержится в муке грубого помола, гречневой и овсяной крупах, бобовых, однако в значительно меньшем количестве. Основными источниками витамина А являются молочный жир, сыр, яичный желток, продукты, которые ограничиваются в диете больных СД 2 типа с повышенным риском развития сосудистых осложнений. Поэтому в рационе рекомендуется шире использовать продукты, богатые Я-каротином: морковь, сладкий перец, зеленый лук, петрушку, яблоки, цитрусовые.

В диету включаются диетические продукты, обогащенные витаминами и Я-каротином. Коррекция витаминодефицита, особенно при использовании гипокалорийных рационов, не обеспечивающих необходимое количество большинства витаминов, достигается регулярным применением поливитаминных препаратов.

С целью повышения антигипертензивного эффекта диетотерапии и эффективной коррекции артериальной гипертонии при СД 2 типа в диете ограничивается содержание натрия до 1200–2300 мг в сутки (50–100 ммоль в сутки), что соответствует 3000–6000 мг поваренной соли. Гипотензивный эффект диетотерапии потенцируется увеличением в рационе ионов калия до 5 г в сутки и магния до 500 мг в сутки за счет растительных продуктов, богатых калием и магнием (сухофруктов, свеклы, красного перца, тыквы, кабачков, капусты, гречневой и овсяной круп, бобовых, черной смородины, морской капусты, орехов).

Одновременно в диете обеспечивается оптимальное содержание и соотношение кальция и фосфора, при этом оптимальным считается содержание кальция, составляющее 0,8–1 г в сутки при соотношении кальция и фосфора, равном 1:1. У больных пожилого возраста рекомендуемое потребление кальция составляет не менее 1200 мг в сутки, при этом для оптимальной абсорбции кальция необходимо обеспечить адекватный уровень потребления витамина D (400–600 ME в сутки). Наилучшим источником кальция являются молочные продукты (молоко, кефир, творог, сыр), фосфора — мясные, рыбные и молочные продукты.

В ряде исследований показано, что применение хрома в неорганической и органической форме в количестве 50–1000 мкг в сутки сопровождается существенным снижением уровня гликогемоглобина, базальной и постпрандиальной гликемии и инсулинемии, улучшением липидных показателей крови у больных СД 2 типа.

Учитывая роль хрома в поддержании нормального гомеостаза глюкозы и снижении риска развития сердечно-сосудистых осложнений, в диете обеспечивается адекватный уровень потребления хрома, составляющий 50 мкг в сутки при верхнем допустимом уровне его потребления 250 мкг в сутки. Основными источниками хрома являются пекарские дрожжи, ржаная и пшеничная мука грубого помола, бобовые, перловая крупа.

В процессе диетотерапии контролируется поступление с пищей цинка в количестве не менее 12 мг в сутки при верхнем допустимом уровне его потребления 40 мг в сутки. Основными источниками цинка являются мясо, птица, бобовые, орехи.

В работах последних лет показано, что у подавляющего большинства больных СД II типа отмечается снижение обеспеченности селеном, которое усугубляется в процессе трехнедельного лечения гипокалорийной диетой.

Ухудшение обеспеченности селеном может быть причиной снижения антиокислительной защиты организма и повышения риска развития сердечно-сосудистых заболеваний у этого контингента больных. В связи с чем в процессе диетотерапии обеспечивается адекватный уровень потребления селена, соответствующий 70 мкг в сутки. Основными источниками селена в пище являются мясо, морская рыба, бобовые.

В процессе диетотерапии контролируется адекватное поступление с пищей марганца, составляющее 2 мг в сутки при верхнем допустимом уровне его потребления 11 мг в сутки.

Биологическая роль марганца определяется его участием в углеводном и липидном обмене, синтезе белка и нуклеиновых кислот. Дефицит марганца в пище нарушает утилизацию глюкозы, приводит к развитию инсулиновой недостаточности, нарушениям в обмене аминокислот и синтезе мочевины.

Добавление марганца в рацион при его недостаточности восстанавливает нарушенную толерантность к глюкозе. Основные источники марганца в пище — зерновые, бобовые, орехи.