Лечебное питание при хронических заболеваниях Шарафетдинов Хайдерь

Витамины, макро- и микроэлементы

Особое значение для больных ИБС имеет достаточное потребление с пищей калия при физиологически адекватном соотношении между содержанием натрия и калия в рационе. Соли калия обладают гипотензивным эффектом, уменьшают секрецию катехоламинов, а также воздействуют на центральную нервную регуляцию АД.

Источники калия: зерновые (практически все крупы), овощи (картофель, морковь, различные сорта капусты, тыква, свекла, редька), салат, свежие шампиньоны, бобовые (чечевица, горох, фасоль, соя), практически все свежие фрукты и сухофрукты (особенно курага, чернослив, изюм).

Дополнительное введение в вегетарианские диеты продуктов, богатых калием, улучшает сократительную функцию миокарда, способствует нормализации кровотока, затрудняет сорбцию холестерина на сосудистой стенке.

Известно, что для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно количества, содержащегося в натуральных продуктах питания (2–3 г).

Рекомендуемые антиатерогенные лактоововегетарианские диеты — диеты с резким ограничением содержания солей натрия. Они практически бессолевые, так как поваренную соль не используют в процессе кулинарной обработки, а в необходимых случаях ее выдают в количестве 1–2 г на руки больному для подсаливания готовой пищи.

Важную роль в поддержании гомеостаза играют кальций и фосфор. Пищевой кальций оказывает влияние на сократительную функцию миокарда, коагуляционные свойства крови, повышает экскрецию холестерина из организма. Ионы кальция — активаторы более чем 200 кальцийзависимых ферментов, в частности панкреатической липазы, осуществляющей гидролиз экзогенных триглицеридов. Физиологическая потребность в кальции составляет 800–1000 мг в сутки, при этом оптимальное усвоение кальция происходит при соотношении его с фосфором, равном 1:1.

Несмотря на важную роль фосфора в реализации различных биохимических процессов, избыточное его поступление способствует вымыванию кальция из костей и увеличению экскреции фосфорных солей, что может привести к уролитиазу. Соли кальция содержатся практически во всех продуктах растительного происхождения, при этом в значительном количестве в бобовых (чечевице, горохе, фасоли, сое), однако известно, что лучше всего усваивается кальций, содержащийся в молоке, кисломолочных продуктах, куриных яйцах. Как уже указывалось, разработанные диеты были лактоововегетарианскими, то есть содержали наряду с разнообразными растительными продуктами также молочные продукты (сыр, творог, кефир) и изредка яйца. Содержание кальция в них составляло 1000–1200 мг в сутки при оптимальном соотношении с фосфором 1:1.

Солям магния отводят важную роль в энергетическом обмене, так как они обладают гипотриглицеридемическим действием в силу способности тормозить процессы образования нейтрального жира. Дефицит магния приводит к отложению солей кальция в сосудистой стенке, сердечной мышце и почках. Магний имеет важное значение в стабилизации мембраны тромбоцитов. Недостаток магния способствует повышенному риску развития внутрисосудистого тромба. Поставщики магния в организм в основном продукты растительного происхождения.

Антиатерогенные лактоововегетарианские диеты содержат адекватное количество меди, цинка, марганца, йода и других биологически активных веществ, в результате чего в предлагаемых сбалансированных лактоововегетарианских рационах не отмечается их дефицит.

Суточный набор продуктов для антиатерогенных лактоововегетарианских диет содержит 40–50 мг железа, а суточная норма составляет 15–18 мг. Известно, что в пище присутствует два типа железа — негемовое (трехвалентное, окисное железо) и гемовое (двухвалентное, восстановленное железо).

• Негемовое железо в кишечнике переходит в растворимую форму, восстанавливаясь до двухвалентного железа, после чего всасывается. Усвоению негемового железа мешают соли фитиновой кислоты (фитаты) и фосфорной кислоты (фосфаты), присутствующие в большом количестве в продуктах растительного происхождения, образующие с железом нерастворимые комплексы.

• Гемовое железо всасывается значительно лучше, чем негемовое, при этом фитаты и фосфаты не влияют на его всасывание. Во многих продуктах растительного происхождения содержится достаточное количество железа, однако оно в трехвалентном состоянии. Так, из риса всасывается 1 % железа, из шпината — 1–2 %, из бобовых — 5–7 %. Находится только в продуктах животного происхождения, всасывание железа из которых значительно выше (так, из мясных и рыбных продуктов всасывается от 10 до 20 % содержащегося железа).

Лактоововегетарианские антиатерогенные диеты имеют заведомо избыточное содержание железа. Некоторое количество железа в этих диетах поступает из продуктов животного происхождения (творог, сыр, яйца), большая же часть — из продуктов растительного происхождения (крупы, овощи, бобовые, орехи, грибы). Значительную роль во всасывании негемового железа отводят витамину С, восстанавливающему трехвалентное железо в двухвалентное и образующему с ним хорошо растворимый, легкоусвояемый комплекс. Рекомендуемые антиатерогенные вегетарианские диеты богаты витамином С, способствующим всасыванию железа из растительных продуктов.

Витамины, являясь незаменимыми факторами питания, играют важную роль в лечении больных ИБС, так как включаются в многочисленные метаболические процессы, в том числе функционирование клеточных мембран. При создании антиатерогенных лактоововегетарианских диет учитывалось содержание в них витаминов группы В (В₁, В₂, РР, В₆, В₉, В₁₂). Витамины группы В представлены в рекомендуемых диетах в соответствии с принятыми физиологическими нормами, включая витамин В. Известно, что витамина В₁₂ практически лишены все продукты растительного происхождения. Поэтому при потреблении веганских диет, построенных только на основе растительных продуктов, возникают трудности в снабжении необходимым количеством этого витамина. Дефицита витамина В₁₂ можно избежать только в случае использования лактоововегетарианских диет, в которых витамин В₁₂ содержится в продуктах животного происхождения, таких как творог, сыр, кефир, яйца.

В диетотерапии больных ИБС большое значение придают содержанию витаминов С, А и Е, включенных в систему неферментной защиты организма от свободно-радикального окисления липидов:

• Суточная потребность человека в витамине С составляет 60–110 мг. Известно, что у больных ИБС в период обострения болезни катаболизм витамина С повышается. Поэтому в вегетарианских антиатерогенных диетах содержание аскорбиновой кислоты достаточно высоко.

• Витамин А содержится в продуктах животного происхождения, таких как сливочное масло, сыр, яичный желток, сливки, которые не показаны больным ИБС из-за высокого содержания холестерина и триглицеридов. В связи с этим, как правило, две трети суточной потребности в витамине А обеспечивается за счет его предшественника Я-каротина, широко представленного в растительных продуктах. Антиатерогенные вегетарианские диеты включают продукты, богатые Я-каротином, такие как морковь, сладкий перец, салат, петрушка, зеленый лук, шиповник, абрикосы, облепиха.

• Высокой антиоксидантной активностью обладает группа токоферолов под общим названием витамина Е. Витамин Е обладает свойством тормозить перекисное окисление ПНЖК путем инактивации свободных радикалов. Вместе с тем он способен снижать агрегацию тромбоцитов и тем самым предотвращать развитие внутрисосудистого тромба. Вегетарианские антиатерогенные диеты богаты витамином Е за счет высокого содержания в них растительных масел (основных источников этого витамина), а также содержащих витамин Е круп и бобовых.

Природные композиции макро- и микроэлементов в сочетании с витаминами, содержащимися в растительных продуктах, оказывают активное влияние на кислотно-основное состояние в организме. Антиатерогенные лактоововегетарианские диеты характеризуются преобладанием щелочных валентностей над кислыми, имеющими особое значение при лечении заболеваний, связанных с нарушением липидного обмена (атеросклероза, ИБС и ее осложнений).

Лактоововегетарианские (молочно-растительные) диеты особенно показаны для лиц пожилого возраста, так как при старении возникает целый ряд функциональных и метаболических изменений в организме, что, естественно, сказывается на течении биохимических процессов, то есть на процессах переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ и превращения химической энергии в энергию физиологических функций и структуры тела.

У пожилых людей замедляются обменные процессы, нарушается биосинтез белков, снижается активность ферментов, ослабляется работа желез внутренней секреции, снижается защитная роль иммунной системы, нарушаются энергетические процессы в клетках, накапливается избыточное количество холестерина в крови, который откладывается в сосудистой стенке и приводит к развитию атеросклероза.

В крови у лиц пожилого возраста отмечают дефицит минеральных веществ и витаминов, особенно С, D, В₂, В₆. Снижение усвоения белка у пожилых людей может способствовать развитию его дефицита, и в первую очередь дефицита незаменимых аминокислот. Поэтому для этой категории больных целесообразно использовать в адекватном сочетании животные и растительные белки, обладающие более легкой усвояемостью (молочный, яичный, соевый белок). При этом следует иметь в виду, что животный белок (мясо, рыба) содержит в себе азотистые экстрактивные вещества, избыток которых отрицательно влияет на обмен веществ, приводит к нарушению пуринового обмена, накоплению в крови мочевой кислоты, развитию подагры.

Все эти особенности организма пожилых людей свидетельствуют о необходимости широкого использования в их рационе продуктов растительного происхождения в сочетании с легкоусвояемыми и полноценными продуктами животного происхождения (молоком, молочнокислыми продуктами, яйцами). Этому требованию в наибольшей степени соответствуют разработанные лактоововегетарианские диеты.

Особенности технологии приготовления блюд

Накопленный клинический опыт применения диет для лечения больных ИБС позволяет сформулировать основные требования, предъявляемые к их химическому составу, энергетической ценности и технологии приготовления блюд.

• Полное обеспечение потребности организма в основных пищевых веществах и незаменимых факторах питания.

• Ограничение в диете содержания насыщенных жирных кислот с одновременным увеличением доли ненасыщенных жирных кислот до 50–60 % от общего количества жира, что позволяет сократить содержание в них холестерина до 180–200 мг в сутки.

• Обеспечение оптимального содержания в диете белка (не менее 11–13 % от общей энергетической ценности рациона), при этом 50–70 % от общего количества белка должно приходиться на белки растительного происхождения (в основном белки соевых бобов и продуктов их переработки), со сбалансированным аминокислотным составов и гиполипидемическим действием.

• Включение в диету преимущественно сложных углеводов. Простые углеводы вводят в диету в виде естественных природных композиций, в результате чего диеты практически лишены рафинированных углеводов.

• Обеспечение оптимального содержания ПВ, способствующих метаболизации холестерина в желчные кислоты путем стимуляции желчеобразовательной функции печени. Таким образом, реализуется естественный физиологический путь элиминации холестерина из организма.

• Обеспечение потребности организма в калии и магнии при низком содержании солей натрия (практически бессолевая диета), а также обеспечение оптимального количества кальция, фосфора, цинка, марганца, йода.

• Полная компенсация потребности организма больных ИБС в водорастворимых и жирорастворимых витаминах. При этом предусматривают повышенное содержание витаминов С, Е и Я-каротина, обладающих выраженной антиоксидантной активностью. Лактоововегетарианские диеты должны содержать продукты в сыром виде (овощи в салатах, фрукты). В необходимых случаях продукты и блюда можно подвергать щадящим способам кулинарной обработки, позволяющим полнее сохранить естественный витаминно-минеральный комплекс.

• Режим питания должен предусматривать частый, пятиразовый прием пищи, при этом последний прием — за 2 часа до сна (кефир или соевый йогурт).

Лактоововегетарианские диеты при ишемической болезни сердца

С лечебной целью больным ИБС рекомендованы четыре варианта лактоововегетарианских диет: основной вариант базовой лактоововегетарианской антиатерогенной диеты (ВА) и три ее варианта, адаптированные для лиц пожилого возраста, — лактоововегетарианские антиатерогенные геронтологические диеты ВАМ, ВАГ-2, ВАГ-3.

 Диета ВА в среднем за неделю содержит: белки — 75 г (из них животных — 25 г), жиры — 84 г (из них растительных — 43 г), холестерин — 230 мг, углеводы — 345 г. ЭЦ диеты — 2440 ккал. Минеральный состав: натрий — 850 мг, калий — 4740 мг, кальций — 1130 г, фосфор — 1235 мг, магний — 520 мг, железо — 45 мг. Витамины: В₁ — 1,2 мг, В₂ — 2 мг, В₆ — 2,1 мг, В₉ — 230 мкг, В₁₂ — 2,8 мкг, С — 520 мг, Е — 32 мг, А — 0,3 мг, Я-каротин — 12 мг.

• Диета ВАГ-1 по сравнению с другими геронтологическими диетами имеет самое высокое содержание белка (75–80 г), из них квота белков животного происхождения составляет 45 %, и более высокую ЭЦ (2200–2400 ккал). Она предназначена для лечения больных хроническими формами ИБС, а также для первичной и вторичной профилактики ИБС у лиц пожилого возраста с легкой гиперхолестеринемией и мягкой артериальной гипертензией.

• Диета ВАГ-2 имеет самую низкую квоту белков животного происхождения (28 % от общего содержания белка). Большая часть белковой компоненты представлена продуктами переработки сои. Диета также имеет низкое содержание холестерина (180 мг в сутки). Рекомендована для лечения больных пожилого возраста, страдающих хроническими формами ИБС. Она также предназначена для первичной и вторичной профилактики ИБС у больных с умеренной и высокой гиперхолестеринемией и гипертриглицеридемией, а также для пациентов с комбинацией ИБС + гипертоническая болезнь.

• Диета ВАГ-3 с пониженным содержанием жиров и углеводов, редуцированная по энергетической ценности, показана для лечения больных хроническими формами ИБС, а также для вторичной профилактики ИБС у больных пожилого возраста с избыточной массой тела. ЭЦ — 1850 ккал.

Как показывает клинический опыт, разработанные лактоововегетарианские диеты позволяют оптимизировать показатели липидного обмена, а именно, снизить у больных ИБС содержание общего холестерина на 14–20 %, ХС ЛПНП — на 19–27 %, коэффициент атерогенности — на 24–34 %. При этом концентрация ХС ЛПВП возрастает на 4–16 %.

Применение антиатерогенных лактоововегетарианских геронтологических диет у лиц пожилого возраста сопровождается снижением интенсивности свободнорадикальных окислительных процессов. Свидетельство этому — достоверное снижение в крови больных концентрации первичных продуктов перекисного окисления липидов (диеновых конъюгатов) и значительное уменьшение содержания продуктов их дальнейшего распада (малонового диальдегида).

Примерное однодневное меню лактоововегетарианской диеты, редуцированной по калорийности, представлено в таблице 58.

Таблица 58

Примерное однодневное меню лактоововегетарианской диеты, редуцированной по калорийности рациона

Гиполипидемический эффект лактоововегетарианских диет определяют низким содержанием жиров животного происхождения и холестерина, низкой концентрацией рафинированных углеводов, высоким содержанием ПНЖК, ПВ, витаминов (С, Е), макро- и микроэлементов (калия, цинка, магния, марганца, йода). Содержание белка в гиполипидемической лактоововегетарианской диете составляет 15–20 % ее энергетической ценности, 50 % его составляют белки животного происхождения (с целью профилактики у больных с ГЛП жировой инфильтрации печени). Диета предусматривает щадящие методы кулинарной обработки, пяти-шестиразовый прием пищи, последний — не позднее чем за 2 часа до сна.

В качестве примера приведено меню одного дня лактоововегетарианской гиполипидемической диеты (табл. 59).

Таблица 59

Примерное однодневное меню лактоововегетарианской гиполипидемической диеты

emp1

Нормы лечебного питания

Во исполнение части 4 статьи 39 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» был выпущен Приказ Минздрава России от 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Приказ утвержден в целях совершенствования организации лечебного питания в медицинских организациях и повышения эффективности его применения в комплексном лечении больных.

В приказе представлен измененный суточный набор продуктов шести вариантов стандартных диет, утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 33O" O мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Российской Федерации 12 сентября 2003 г. № 5073) с изменениями, внесенными приказами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 7 октября 2005 г. № 624, от 10 января 2006 г. № 2 и от 26 апреля 2006 г. № 316.

Согласно части 3 статьи 39 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» в суточный набор пищевых продуктов, утверждаемый приказом, включены специализированные продукты (смеси белковые композитные сухие) и витаминно-минеральные комплексы.

Смеси белковые композитные сухие (СБКС) — групповое название пищевых продуктов, отвечающих требованиям ГОСТ Р 51740-2001 для идентификации пищевых продуктов, контроля их качества и безопасности при применении на пищеблоках медицинских организаций при приготовлении готовых диетических блюд. В соответствии с Приказом Минздрава России от 5 августа 2003 г. N33 °CБКС, используемая в качестве компонента приготовления блюд диетического (лечебного и профилактического) питания, должна содержать 40 % белка, 20 % жира и 30 % углеводов, что также отвечает требованиям ГОСТ Р 53861-2010 «Продукты диетического (лечебного и профилактического) питания. Смеси белковые композитные сухие».

СБКС должны иметь свойства, подтвержденные общепризнанными результатами научных исследований, которые позволяют использовать их в качестве компонента для приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания.

Количество СБКС, применяемых только как компонент приготовления готовых блюд для диетического (лечебного и профилактического) питания в составе конкретной диеты, указано в Приказе Минздрава РФ т 21 июня 2013 г. № 395н «Об утверждении норм лечебного питания».

Замена традиционных пищевых продуктов в меню на СБКС проводится на основании приказа Минздравсоцразвития России от 10.01.2006 г. № 2 «О внесении изменения в Инструкцию по организации лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях, утвержденную приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.03 г. № 330», приказа МЗСР РФ от 26 апреля 2006 г. № 316 «О внесении изменений в приказ Министерства Здравоохранения Российской Федерации от 5 августа 2003 г. № 330».

Разработана картотека блюд с включением СБКС. Смеси включают в состав, каш, первых и овощных блюд и гарниров.

Приобретение СБКС осуществляется в соответствии с Указаниями о порядке применения бюджетной классификации Российской Федерации, утвержденными приказом Министерства финансов Российской Федерации от 21 декабря 2005 года № 152н, по статье 340 экономической классификации расходов бюджетов Российской Федерации «Увеличение стоимости материальных запасов» с отнесением их к разделу «продукты питания (оплата продовольствия), в том числе продовольственных пайков военнослужащим и приравненным к ним лицам» (с изменениями на 11 июня 2006 года, приказ Минздравсоцразвития России от 26 апреля 2006 года № 316).

В соответствии с результатами исследований, проведенных в ФГБУ «НИИ питания» РАМН, и рекомендациям Минздрава России в стандартные диеты включены также витаминно-минеральные комплексы (ВМК). При включении ВМК в стандартные диеты содержание активных компонентов должно обеспечивать от 50 до 100 % суточной потребности в витаминах и минеральных веществах.