Лечебное питание при хронических заболеваниях Шарафетдинов Хайдерь
По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), примерно одна треть всех смертей от рака во всем мире связана с неправильным питанием, и рацион питания занимает второе место после табака в качестве теоретически предупреждаемой причины рака.
К факторам, связанным с питанием, в отношении которых имеются убедительные данные, свидетельствующие об увеличении риска развития рака, относятся избыточная масса тела и ожирение, высокое потребление алкогольных напитков, хроническое поступление с пищей афлатоксина В и охратоксина А, продуцируемых плесневыми грибами родов Penicillium и Aspergillus, потребление некоторых видов рыбных продуктов, подвергшихся солению и ферментации, а также употребление в пищу очень горячих напитков и продуктов. С повышенным риском развития рака связывается недостаточность таких микронутриентов, как витамины А, Е, С, фолиевая кислота, Я-каротин, цинк, селен, пищевые волокна и др., а также ряда биологически активных компонентов пищи, таких как флавоноиды, терпены, стеролы, индолы, фенолы. Предполагается, что улучшение структуры питания наряду с поддержанием физической активности и обеспечением нормальной массы тела позволит постепенно снизить заболеваемость раком на 30–40 %. Однако роль фактора питания в развитии и профилактике злокачественных новообразований остается недостаточно изученной.
Общепризнано, что нарушение пищевого статуса (ПС) является одним из наиболее частых проявлений метаболических расстройств у больных злокачественными новообразованиями, тесно связанных с повышением заболеваемости, смертности и снижением качества жизни.
Снижение массы тела рассматривается как показатель неблагоприятного прогноза у онкологических пациентов. Показано, что ко времени установления диагноза 80 % пациентов с поражением верхней части желудочно-кишечного тракта и 60 % пациентов с раком легкого уже имели выраженное снижение массы тела, определяемое как потеря 10 % массы тела в течение шести месяцев.
Белково-энергетическая недостаточность (БЭН), наиболее часто диагностируемая при различных видах рака, является следствием множества факторов, обычно ассоциированных с анорексией, кахексией, нарушениями переваривания и всасывания нутриентов, побочными эффектами лучевой и химиотерапии и др. Отклонения метаболизма макронутриентов, индуцированные онкологическим процессом, также увеличивают распространение БЭН. Такие отклонения включают нарушения толерантности к глюкозе и инсулинорезистентность, усиление липолиза и увеличение белкового обмена.
Без адекватного лечения БЭН приводит к прогрессирующему истощению, снижению белкового синтеза, уменьшению тощей массы, повышению летальности. Правильные рекомендации по питанию и адекватная диетотерапия являются важными компонентами лечебно-профилактических мероприятий при онкологических заболеваниях, играющими существенную роль в поддержании массы тела, сохранении энергетических и пластических запасов организма, устранении или снижении выраженности симптомов алиментарных нарушений, улучшении качества жизни пациента. Несоблюдение принципов лечебного питания, реализуемых сочетанным применением диетотерапии, энтерального и парентерального питания, сопровождается развитием недостаточности питания, способствует усилению тяжести и учащению проявлений побочного действия лучевой и химиотерапии с увеличением риска развития инфекционных осложнений и ухудшением показателей летальности.
Накопленный опыт свидетельствует, что в стратегии развития качества медицинской помощи онкологическим больным ведущая роль отводится комплексу лечебно-профилактических мероприятий, в том числе своевременной диагностике и оценке риска нарушений ПС, нутритивной поддержке с обеспечением энергетических и пластических потребностей организма, целенаправленной коррекции метаболических нарушений, устранению симптомов и побочных эффектов противоопухолевой терапии.
Нутритивная поддержка предполагает обеспечение полноценного питания онкологических больных за счет применения в комплексе лечебно-профилактических мероприятий адекватного потребностям организма лечебного питания, энтерального зондового питания, частичного или полного парентерального питания. В рандомизированных исследованиях доказано снижение летальности и сроков пребывания в стационаре на фоне качественной нутритивной поддержки онкологических больных.
При организации диетического питания онкологических больных, получающих активную противоопухолевую терапию или восстанавливающихся после курса терапии, а также находящихся в стадии ремиссии, ведущая роль принадлежит адекватному обеспечению энергетических и пластических потребностей организма с учетом вида, локализации и распространения опухолевого процесса, стадии заболевания, последствий хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, сопутствующих заболеваний.
Целями диетической терапии онкологических больных являются:
• предупреждение или устранение дефицита макро- и микронутриентов;
• сохранение тощей массы тела и предупреждение потери веса;
• обеспечение лучшей переносимости противоопухолевого лечения, в том числе уменьшение побочных эффектов от хирургических вмешательств, химио- и лучевой терапии, снижение риска послеоперационных осложнений;
• нормализация или уменьшение степени выраженности метаболических нарушений, связанных с развитием синдрома недостаточности питания;
• восстановление и поддержание толерантности к физической нагрузке;
• поддержание функций иммунитета, снижение риска инфекций;
• улучшение репарации тканей после применения агрессивных методов лечения;
• улучшение качества жизни больных.
Пациенты с высокой степенью поражения (III–IV стадия) нуждаются в нутритивной поддержке, направленной прежде всего на улучшение самочувствия больного и уменьшение выраженности клинических симптомов заболевания.
Диетическое питание определяет общую стратегию достижения интегрального лечебного эффекта у пациентов, излеченных от рака или находящихся в стадии ремиссии. Лечебное питание, оптимально сбалансированное по химическому составу и энергетической ценности рациона, благоприятно влияет на интенсивность метаболических процессов на всех уровнях регуляции организма, способствует профилактике и снижению риска развития сопутствующих алиментарно-зависимых заболеваний, предупреждает дальнейшее прогрессирование болезни, улучшает качество жизни.
Методы нутритивной поддержки онкологических больных
Общепризнано, что в сложном комплексе лечебных мероприятий при онкологических заболеваниях важное место занимает нутритивная поддержка, реализуемая сочетанным применением лечебного, энтерального и парентерального питания.
Лечебное питание, адекватное энергетическим и пластическим потребностям организма, необходимо применять на всех стадиях заболевания с целью улучшения пищевого статуса, клинического течения, прогноза и качества жизни пациентов, подлежащих противоопухолевой терапии. Следует учитывать, что у значительной части больных в результате неадекватности диетического питания нарушения ПС, связанные с алиментарным дисбалансом, влиянием опухолевого процесса на ПС, применением различных методов противоопухолевой терапии, могут прогрессировать и оказывать негативное влияние как на эффективность лечебных мероприятий, так и на течение заболевания.
Энтеральное питание (ЭП) с использованием специально подобранных композиций пищевых смесей назначается при сохранении функций желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) в условиях, когда поступление пищи естественным путем недостаточно для обеспечения потребностей организма в пищевых веществах и энергии. ЭП в качестве нутритивной поддержки применяется в стационарных и амбулаторных условиях для уменьшения риска нарушений ПС, восполнения прогрессирующего дефицита пищевых веществ, коррекции БЭН.
При нарушениях процессов переваривания, всасывания и усвоения энтерально вводимых нутриентов используется частичное и полное парентеральное питание (ПП), преимущественно у пациентов, находящихся в критическом состоянии после оперативных вмешательств и применения агрессивных методов лечения. Однако ПП у большинства больных имеет ограниченное применение из-за нефизиологичности данного метода нутритивной поддержки и риска развития осложнений.
При планировании соответствующего вида нутритивной поддержки необходимо оценить степень нарушения пищевого статуса больных, выраженность метаболических нарушений, функциональное состояние ЖКТ, способы введения энтеральных смесей и растворов для парентерального питания, прогноз заболевания.
Лечебное питание
Лечебное питание, построенное на основе современных принципов оптимального питания, играет интегральную роль на всех этапах лечения онкологических больных. Основная задача лечебного питания при онкологических заболеваниях — удовлетворение энергетических и пластических потребностей организма больного в условиях повышенного риска недостаточности питания, развития БЭН, применения агрессивных методов противоопухолевой терапии.
Развитие и прогрессирование онкологического заболевания сопровождаются нарушениями ПС, обусловленными комплексом причин — и в первую очередь негативным воздействием опухолевого процесса на организм с выраженными функциональными, морфологическими, метаболическими расстройствами и нарушениями гомеостаза, — определяемым понятием «раковая кахексия». Раковая кахексия представляет собой выраженную БЭН и характеризуется стойкой потерей массы тела, истощением мышечной ткани и снижением качества жизни.
Индуцированная опухолью потеря массы тела часто встречается у пациентов с основным опухолевым процессом в легком, поджелудочной железе и верхних отделах ЖКТ и менее часто при поражении матки и нижних отделов ЖКТ. Причинами потери массы тела и прогрессирующей БЭН при онкологических заболеваниях являются:
• алиментарный дисбаланс, характеризующийся дефицитом пищевых веществ и энергии в связи с имеющейся анорексией, нарушениями вкуса и обоняния, болевым синдромом, интоксикацией, нарушениями функции желудочно-кишечного тракта (рвотой, диареей, запорами, синдромом мальабсорбции, кишечной непроходимостью и др.), злоупотреблением алкоголем и т. д.;
• нарушения процессов переваривания, всасывания и усвоения пищевых веществ, сопровождающиеся выраженными расстройствами обмена веществ с развитием алиментарной дистрофии;
• нарушения метаболизма и активация иммунной системы, индуцированные опухолью, с катаболическим действием производных опухоли и медиаторов опухолевого процесса, увеличением скорости метаболизма, стойкой потерей массы тела, быстрым истощением энергетических и пластических запасов организма;
• осложнения лучевой и химиотерапии (токсико-аллергические реакции, нарушения функций ЖКТ и т. д.), сопровождающиеся анорексией, ранней насыщаемостью, тошнотой, рвотой, диареей, воспалением слизистых оболочек (стоматитом, эзофагитом);
• последствия хирургических вмешательств с развитием недостаточности питания, дисбаланса электролитов и жидкости, гастропареза и др. — например, синдром короткой кишки после резекции тонкой кишки с формированием синдрома мальабсорбции; развитие чувства раннего насыщения и переполнения желудка при эзофагостомии и гастростомии и др.;
• депрессивные состояния и их рецидивы, сопровождающиеся тревогой, потерей личных интересов, паническими расстройствами и другими изменениями нервно-психического статуса;
• сопутствующие нарушения пищеварительной, эндокринной и других систем организма.
Та или иная степень БЭН является характерной чертой онкологического больного с распространенной злокачественной опухолью. При этом у некоторых больных развитие раковой кахексии не удается приостановить не только путем перорального питания с увеличением поступления энергии, но и с помощью методов, отличных от естественного приема пищи (энтерального зондового питания, частичного или полного ПП). Этот факт поддерживает теорию, что увеличение скорости метаболических процессов является ответом на взаимодействие опухоли и иммунной системы, разрывающим пути регуляции гомеостаза массы тела.
Выявляемые у онкологических больных нарушения ПС, функциональные, морфологические, метаболические и нейрогуморальные расстройства, изменения нервно-психического статуса являются теоретическим обоснованием для разработки принципов дифференцированного лечебного питания, учитывающего степень тяжести БЭН, проводимую противоопухолевую терапию (оперативное лечение, радио- и химиотерапия), развитие побочных эффектов и осложнений, характер сопутствующих заболеваний.
При построении лечебного рациона больных, страдающих онкологическими заболеваниями, когда требуется длительное соблюдение диетического режима, следует всегда обеспечивать достаточное введение белков, жиров, углеводов, витаминов, макро- и микроэлементов, жидкости, принимая во внимание и многие другие факторы: выбор продуктов, особенности их химического состава, способы кулинарной обработки продуктов и блюд, применение вкусовых веществ, ритм приема пищи, калорийность рациона и т. д. Лечебное питание онкологических больных следует рассматривать с позиции синергетического действия всех компонентов диетического рациона, направленного на восстановление и стабилизацию нарушенного гомеостаза организма.
Развитие БЭН, сопровождающейся высокой скоростью обменных процессов, потерей тощей массы тела, истощением энергетических и пластических запасов организма, требует увеличения общей калорийности рациона до 3100–3600 ккал в сутки, при этом потребность в энергии определяется индивидуально в соответствии с задачами нутритивной поддержки больных.
Энергетическая ценность рациона питания онкологических больных, течение заболевания которых характеризуется нормальной интенсивностью метаболизма и стабильной массой тела, должна соответствовать физиологическим потребностям в энергии с учетом энерготрат организма, что составляет в среднем 2200–2400 ккал в сутки. Наиболее оптимальным является ежедневное поступление энергии, составляющее 20–35 ккал/кг, за счет применения энтерального или парентерального питания с обеспечением адекватной сбалансированности диеты по витаминному, макро- и микроэлементному составу.
Белки
Одним из основных принципов лечебного питания при онкологических заболеваниях является обеспечение в диете адекватного количества белка, усиленный расход которого наблюдается при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма у больных с той или иной степенью БЭН.
При развитии БЭН содержание белка в диете повышается до 2 г на 1 кг идеальной массы тела и составляет в среднем 130–140 г в сутки. При прогрессирующем похудании и недостаточной калорийности питания всегда происходит усиленный расход белка и нарастание симптомов БЭН. Введение повышенного количества полноценного белка с обеспечением достаточной энергетической ценности рациона способствует уменьшению белкового дефицита и поддержанию азотистого равновесия в организме.
При нормальной интенсивности метаболических процессов и сохранении азотистого равновесия в диете обеспечивается содержание белка, составляющее в среднем 15 % от энергетической ценности рациона, или 80–90 г в сутки. При развитии у онкологических больных почечной или печеночной недостаточности вследствие острого или хронического поражения почек и печени, приводящих к накоплению в организме продуктов азотистого обмена, азотемии и выраженным метаболическим нарушениям, содержание белка в диете уменьшается до 20–60 г в сутки, что составляет 0,4–0,8 г белка на 1 кг идеальной массы тела.
Источниками белка в диете для онкологических больных являются такие продукты животного и растительного происхождения, как мясо, рыба, молочные продукты, яйца (яичный белок), крупы (гречневая, овсяная, перловая), зерновые (с включением молочного и соевого белка), бобовые (чечевица, фасоль, горох, соевые продукты).
Обеспечение оптимального качественного состава белка (соотношение незаменимых и заменимых аминокислот) в диете достигается включением в рацион белков как животного, так и растительного происхождения, что повышает их суммарную биологическую ценность. В связи с этим рекомендации относительно резкого снижения потребления белков животного происхождения для обеспечения дефицита незаменимых аминокислот и тем самым уменьшения синтеза белка в опухолевых клетках являются необоснованными, учитывая, что дефицит полноценных белков в пище только ускоряет развитие БЭН у этого контингента больных.
Для обеспечения полноценности аминокислотного состава пищи белки животного происхождения должны составлять 55 % от рекомендуемых величин потребности в белке. При ограничении общего количества белка в диете больных онкологическим заболеванием, течение которого осложняется развитием хронической почечной и печеночной недостаточности, три четверти белка составляет белок животного происхождения как наиболее полноценный по содержанию незаменимых аминокислот.
Жиры
В диете для онкологических больных в зависимости от интенсивности метаболических процессов, выраженности БЭН, сопутствующих заболеваний обеспечивается адекватное содержание жира, составляющее 80–120 г в сутки, из которых не менее одной трети приходится на растительные жиры. В условиях развития БЭН при прогрессировании явлений гиперметаболизма и гиперкатаболизма с целью обеспечения энергетических потребностей организма общее количество жира в диете повышается до 110–120 г в сутки.
У онкологических больных с нормальным течением обменных процессов, стабильной массой тела, соответствующей рекомендуемым величинам ИМТ, содержание жира в рационе составляет в среднем 80–90 г в сутки, обеспечивающих около 30 % потребляемой энергии.
В качестве источников жира используются продукты как животного (нежирные сорта мяса и птицы, речная и морская рыба, молочные продукты, сливочное масло), так и растительного происхождения — растительные масла (подсолнечное, кукурузное), содержащие преимущественно ПНЖК семейства омега-6. Включение в рацион морской рыбы (скумбрии, палтуса, мойвы и др.) обеспечивает обогащение диеты ПНЖК омега-3, играющими важную роль в метаболических процессах и снижении риска развития сопутствующих сердечно-сосудистых заболеваний.
Углеводы
Количество углеводов в рационе питания онкологических больных должно быть в пределах физиологической нормы (300–500 г в сутки) преимущественно с содержанием сложных медленно всасывающихся углеводов и контролируемым включением быстро всасываемых рафинированных Сахаров.
У больных с дефицитом массы тела количество углеводов в диете повышается до 400–500 г в сутки с уменьшением их содержания до 300–350 г в сутки при нормальной массе тела, сопутствующих нарушениях углеводного обмена (нарушении толерантности к глюкозе, сахарном диабете), аллергизации организма. Наряду с этим в диете обеспечивается адекватное содержание растворимых и нерастворимых пищевых волокон, обладающих многосторонним действием на организм больного, которое составляет 25–35 г в сутки.
Рекомендации относительно резкого ограничения или исключения из диеты источников простых и сложных углеводов с целью уменьшения поступления энергии в виде глюкозы в клетки опухоли являются необоснованными, учитывая, что неадекватность углеводного состава диеты приводит к активации процессов глюконеогенеза, усилению катаболизма белков и жиров, прогрессированию БЭН, гипогликемическим состояниям.
У больных с сопутствующим сахарным диабетом количество углеводов в диете уменьшается главным образом за счет ограничения или исключения быстро всасываемых рафинированных Сахаров (сахара, меда, варенья, сиропов), приводящих к ухудшению показателей гликемического контроля. Главными источниками углеводов в диете для онкологических больных являются растительные продукты: зерновые, крупы, овощи и фрукты.
При построении лечебных рационов для онкологических больных необходимо учитывать адекватную обеспеченность организма микронутриентами (витаминами, макро- и микроэлементами), особенно при развитии БЭН, применении лучевой и химиотерапии и др.
Витамины, макро- и микроэлементы
Учитывая, что у значительной части онкологических больных отмечается задержка жидкости в организме с появлением отечного синдрома, в диете уменьшается количество натрия за счет ограничения или исключения поваренной соли и продуктов, содержащих повышенное количество соли. Для обеспечения физиологической потребности организма в натрии вполне достаточно его количества, которое содержится в натуральных продуктах (3–5 г).
Диуретический эффект ограничения натрия потенцируется обогащением рациона калием, имеющим конкурентные взаимоотношения с натрием и увеличивающим натрийурез за счет растительных продуктов, богатых калием (сухофруктов, тыквы, кабачков, капусты, гречневой и овсяной круп, бобовых). Если больной плохо переносит ограничение соленой пищи, сочетающееся с ухудшением аппетита, при отсутствии выраженных отеков диетические ограничения в отношении поваренной соли следует смягчить за счет включения в рацион продуктов с повышенным содержанием натрия в виде различных закусок (сельдь, икра, маслины, копчености, соленые и маринованные овощи, сыр и др.).
При развитии у онкологических больных хронической почечной недостаточности рекомендуется ограничить количество вводимого с пищей калия в связи с опасностью развития гиперкалиемии, а также уменьшить содержание кальция и фосфора за счет их пищевых источников (молочных продуктов, мяса, рыбы, птицы и др.) с целью снижения риска развития почечной остеодистрофии.
Одной из причин развития железодефицитной анемии при онкологических заболеваниях является недостаточное поступление железа с пищей, в том числе при соблюдении вегетарианских рационов с резким ограничением продуктов животного происхождения, так как усвоение железа из растительной пищи весьма незначительно (1–5 %).
С целью профилактики железодефицитной анемии при злокачественных новообразованиях в диете увеличивается количество железа и других кроветворных микроэлементов (цинка, меди и др.), витаминов С, группы В, фолиевой кислоты за счет правильного подбора продуктов и применения витаминно-минеральных комплексов.
При построении диетического рациона онкологических больных следует принимать во внимание, что при достаточном разнообразии пищи и правильном сочетании пищевых продуктов дополняются их полезные свойства, обеспечивается синергическое действие макро- и микронутриентов и биологически активных компонентов пищи на нарушенные процессы гомеостаза.
Согласно рекомендациям ВОЗ, целевой уровень потребления овощей и фруктов, являющихся основными источниками не только витаминов, макро- и микроэлементов, пищевых волокон, но и таких биологически активных веществ, как флавоноиды, фитостерины, терпены, индолы и др., играющих важную роль в профилактике многих заболеваний, должен составлять в среднем не менее 400 г в сутки в течение всего года.
Большое внимание при составлении рационов необходимо уделять вкусовым качествам пищи, особенно у больных с нарушением аппетита, потерей вкусовых ощущений с развитием психогенной анорексии, при этом удовлетворение вкуса больного является обязательным условием успешного лечения. Ухудшение и изменение аппетита относят к общим и характерным признакам злокачественных новообразований, особенно при проведении химиотерапии.
Ухудшению аппетита также способствует однообразное питание с резким ограничением поваренной соли, пряной зелени, различных приправ и пряностей. Для улучшения вкусовых качеств пищи разрешается добавление пряностей, специй, горечей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонного, апельсинового, клюквенного, томатного и др.), квашеных овощей и т. д., которые наряду со стимуляцией аппетита способствуют выделению пищеварительных соков, облегчая переваривание пищи.
Следует максимально учитывать вкусы больного и готовить нравящиеся ему блюда. При отсутствии противопоказаний допустимо в период между курсами химиотерапии употребление перед едой сухих и полусухих вин (столовых, вермута, хереса) или более крепких напитков (в небольшом количестве — 20–30 мл) в зависимости от вкусов и желаний больного.
Большинству онкологических больных нет необходимости ограничивать прием жидкости. При отсутствии отеков и сопутствующих заболеваний почек с нарушением выделительной функции целесообразно увеличить потребление жидкости до 1,5–2 л в сутки за счет молока и кисломолочных напитков, овощных, фруктовых и ягодных соков, чая, кофе, столовых минеральных вод в зависимости от желаний больного.
Необходимо увеличить потребление жидкости (соков и кисломолочных напитков) во время курсов химиотерапии, осложненных дегидратацией, диареей и рвотой. При отеках, выпотах в плевральную или брюшную полость количество потребляемой жидкости должно быть уменьшено, однако резкое ограничение жидкости может затруднять выведение из организма продуктов азотистого обмена, вызывать слабость, запоры.
Особенности технологии приготовления блюд
Большое значение имеют рациональная кулинарная обработка и соблюдение правильного режима питания. Особенностями кулинарной обработки являются удаление экстрактивных веществ, использование в качестве основных видов тепловой обработки отваривания, запекания и тушения. Режим питания включает как минимум четырехразовый прием пищи с равномерным распределением количества потребляемой пищи в течение дня. Для некоторых больных, особенно после хирургических операций на органах ЖКТ, необходимо пяти-шестиразовое питание.
Основными требованиями к лечебному питанию онкологических больных являются:
• индивидуализация лечебного питания больного на основе нутриметаболомного анализа с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса;
• дифференцированное применение диетического питания на всех этапах лечения (стационарное, санаторное, амбулаторное) в зависимости от выраженности нарушений пищевого статуса, степени тяжести БЭН, проводимой противоопухолевой терапии (оперативное лечение, радио- и химиотерапия), развития побочных эффектов и осложнений, наличия сопутствующей патологии;
• обеспечение полноценного и разнообразного питания с введением достаточного количества белков, жиров, углеводов, витаминов, минеральных веществ, пищевых волокон и жидкости;
• оптимизация химического состава и энергетической ценности диеты за счет включения в рацион диетических (лечебных и профилактических) пищевых продуктов, специализированных продуктов лечебного питания;
• максимальное удовлетворение вкуса больных и улучшение вкусовых качеств пищи за счет использования пряностей, специй, горечей, зелени, кислых овощных и фруктовых соков (лимонного, апельсинового, клюквенного, томатного и др.) и т. д.;
• рациональная кулинарная обработка и дробный режим питания.
В зависимости от степени тяжести БЭН, проводимой противоопухолевой терапии, развития побочных эффектов и осложнений, наличия сопутствующих заболеваний выделяется несколько вариантов диетических рационов, применяемых у онкологических больных.
Назначение типа лечебного питания
Первый вариант: назначается больным с нормальной массой тела при отсутствии выраженных нарушений пищевого и метаболического статуса. Диета с физиологическим содержанием белков, жиров и углеводов, обогащенная пищевыми волокнами, витаминами, каротиноидами, минеральными веществами. Энергетическая ценность диеты — 2170–2400 ккал. Этот вариант диеты соответствует основному варианту стандартной диеты в соответствии с приказами Министерства здравоохранения Российской Федерации от 05.08.2003 г. № 330 «О мерах по совершенствованию лечебного питания в лечебно-профилактических учреждениях Российской Федерации» и от 21.06.2013 г. № 395 «Об утверждении норм лечебного питания».
Второй вариант: назначается больным с БЭН, выраженным дефицитом массы, истощением организма, после оперативных вмешательств на органах ЖКТ с учетом характера осложнений, возникших после операции, лучевой и химиотерапии. Диета с повышенным содержанием белка, жира, физиологическим количеством сложных углеводов, ограничением легкоусвояемых Сахаров, обогащенная витаминами, минеральными веществами, пищевыми волокнами. Химический состав диеты: белки — 130–140 г, в том числе животные — 60–70 г; жиры общие — 110–120 г, в том числе растительные — 40 г; углеводы общие — 400–500 г (рафинированные углеводы исключаются из диеты при сопутствующем сахарном диабете); пищевые волокна — 30–35 г. Энергетическая ценность — 3110–3640 ккал.
Третий вариант: назначается больным с сопутствующим нарушением азотовыделительной функции почек, с развитием хронической почечной и печеночной недостаточности. Диета с ограничением белка до 0,8 г, или 0,6 г, или 0,3 г/кг идеальной массы тела (до 60, 40 или 20 г в сутки), с резким ограничением поваренной соли (1,5–3 г в сутки) и жидкости (0,8–1 л). Рацион обогащается витаминами, минеральными веществами. Химический состав: белки — 20–60 г, в том числе животные — 15–30 г; жиры общие — 80–90 г, в том числе растительные — 20–30 г; углеводы общие — 350–400 г, в том числе рафинированные — 50–100 г; пищевые волокна — 15–20 г. Энергетическая ценность — 2200–2650 ккал.
Однодневное меню трех вариантов диет, применяемых для онкологических больных, представлено в таблицах 52, 53 и 54.
Таблица 52
Основной вариант стандартной диеты для онкологических больных с нормальной массой тела при отсутствии выраженных нарушений
пищевого статуса
Таблица 53
Высококалорийный рацион для онкологических больных с БЭН
Таблица 54
Вариант диеты с пониженным количеством белка для онкологических больных с хронической почечной и печеночной недостаточностью
Глава 14
Лечебное питание при ожоговой болезни
Ожоговая травма (ожоговая болезнь) — тяжелый патогенный фактор, повреждающий все функциональные системы гомеостаза. Первичными звеньями в сложном патогенезе ожоговой болезни являются повреждение кожи и гибель ее на большем или меньшем протяжении, нарушение ее функций, в связи с чем развиваются глубокие нейроэндокринные, нейрогуморальные, гемодинамические расстройства и нарушение гомеостаза в целом.
Пусковым механизмом нарушения метаболических процессов у больных ожоговой болезнью является значительный выброс в кровь гормонов агрессии — катехоламинов. Гиперкатехоламинемия резко усиливает работу всех органов и систем. Увеличение активности адренергической системы влечет за собой повышение уровня в крови катаболических гормонов, таких как глюкагон, кортикостероиды.
В результате нарушения гормонального гомеостаза при ожоговой болезни резко усиливается энергетический обмен в сочетании с отрицательным балансом азота. Высокий уровень энергетического обмена у обожженных свидетельствует о нарастании гипоксии и катаболических реакций в тканях, в результате чего появляется белковая аутоинтоксикация, аутосенсибилизация, отрицательный азотистый баланс, дефицит незаменимых аминокислот, снижение альбумин-глобулинового коэффициента. Морфофункциональные изменения ЖКТ появляются рано, уже в стадии шока и в первые дни ожоговой токсемии: развиваются полнокровие слизистой оболочки, отек, капилляростаз, тромбоз мелких сосудов, кровоизлияния.
Диетическую терапию при ожоговой болезни проводят с учетом патогенетических механизмов, главными из которых являются гипопротеинемия, дислипопротеидемия, дефицит незаменимых аминокислот, витаминов, расстройство межуточного обмена белков, жиров, углеводов, нарушение гуморального и клеточного иммунитета, функциональная недостаточность гипоталамо-гипофизарно-адреналовой системы.
Исходя из клинико-патогенетической сущности ожоговой болезни, оценки состояния обменных процессов в организме больного, пострадавшего от ожоговой травмы, состояния внутренних органов (желудка, кишечника, печени, поджелудочной железы), нарушения гомеостаза, характеризующегося выраженной гипо- и дислипопротеинемией, дефицитом незаменимых аминокислот, расстройством межуточного обмена жиров, белков, углеводов, нарушением гуморального и клеточного иммунитета, основополагающими требованиями к диете являются:
• полная компенсация измененных болезнью потребностей организма в основных пищевых веществах, незаменимых факторах питания и энергии;
• обеспечение повышенной потребности организма в белке высокой биологической ценности и усвояемости;
• включение в диету адекватной квоты ПНЖК, особенно семейства омега-3, микроэлементов (йода, железа, меди, цинка, марганца и др.), антиоксидантов, витаминов и других биологически активных веществ путем использования в диете их природных источников (жира морских рыб, морских беспозвоночных, морских водорослей, пряной зелени, цитрусовых, фруктов, ягод, кукурузного, подсолнечного и оливкового масел и др.);
• включение в диету биологически активных факторов в виде природных соединений, стимулирующих процессы кроветворения (гемового железа, аскорбиновой кислоты, селена и др.), способствующих снижению активности процессов перекисного окисления липидов и повышению антиоксидантной и иммунной защиты организма (селена, витаминов-антиоксидантов, комплексонов и др.);
• соблюдение принципов механического и химического щажения слизистой оболочки желудка и кишечника, частого (6–8 раз в сутки) приема пищи, включая и ночной прием пищи.
По существу, второй вариант стандартной диеты с повышенным количеством белка отвечает всем этим требованиям.
Как известно, пусковыми механизмами нарушения метаболизма при ожоговой болезни являются повреждение и гибель кожи на большем или меньшем протяжении, что сопровождается значительным выбросом в кровь катехоламинов, большой потерей белка с раневым отделяемым и усилением катаболических процессов в тканях.
При обширных ожогах потеря белка достигает 200 г в сутки и более. Поэтому, моделируя адаптогенную диету при ожоговой болезни, обращают особое внимание на увеличение в диете квоты легкоусвояемого белка, содержащего незаменимые аминокислоты, то есть белка преимущественно животного происхождения.
Однако допустимое увеличение квоты белка в суточном рационе до 140 г в сутки не покрывает потери белка. Попытка дальнейшего повышения количества белка в диете нецелесообразна, так как при ожоговой болезни уже в фазе шока возникают серьезные морфофункциональные нарушения в слизистой оболочке всех органов ЖКТ. В этих условиях при повышенной квоте белка нарушаются процессы всасывания белка с образованием промежуточных продуктов, усиливающих и без того высокую токсемию и септикотоксемию. Поэтому эффективнее достигать компенсацию потери белка при ожоговой болезни сочетанным применением высокобелковой диеты с введением специализированных энтеральных смесей и/или парентеральным введением растворов аминокислот или аминокислотных препаратов специального назначения.
В остром периоде ожоговой болезни преобладающее число больных имеет значительные морфофункциональные нарушения в слизистой оболочке всего ЖКТ, поэтому строго соблюдают принцип механического и химического щажения слизистой оболочки. Не только в остром периоде болезни, но и в фазе реконвалесценции применяют протертый вариант высокобелковой диеты в сочетании с энтеральным или парентеральным питанием.
Примерное однодневное меню протертого варианта адаптогенной диеты приводится в таблице 55.
Таблица 55
Однодневное меню протертого варианта адаптогенной диеты
Глава 15
Лечебное питание при пострадиационном синдроме
Патологические процессы, возникающие в организме при ионизирующей радиации, обусловлены прежде всего повышенным образованием в организме свободных радикалов — Н, ОН, Н2O2. Усиление свободнорадикального окисления рассматривают как универсальный механизм повреждения мембранных и внутриклеточных структур клетки, приводящий к структурно-функциональной дестабилизации биомембран и их деструкции.
Вступая в реакцию с активными центрами внутриклеточных ферментов, свободные радикалы блокируют и нарушают их активность, особенно тиоловых ферментов, содержащих сульфгидрильные группы (SH). Под влиянием свободных радикалов SH-группы превращаются в неактивные дисульфидные (S-S) соединения. Это приводит к нарушению синтеза нуклеиновых кислот и нуклеопротеидов, снижению содержания в клетке ДНК, РНК, нарушению процесса обновления тканей.
Другая мишень свободнорадикального повреждения — мембранные фосфолипиды, содержащие ПНЖК. Индукция перекисного окисления липидов (ПОЛ) под влиянием ионизирующей радиации вызывает разрушение как субклеточных мембран, так и самой клетки.
Таким образом, действие на организм ионизирующей радиации всегда в той или иной мере сопровождается активацией в организме катаболических процессов. Особенно это касается радиационно-чувствительных органов и систем (костного мозга, кроветворной, иммунной систем, центральной нервной системы, ЖКТ).
Повышенное образование в организме некоторых биогенных аминов (серотонина, гистамина), предшественниками которых являются аминокислоты триптофан и гистидин, содержащиеся в молочных продуктах и других продуктах животного происхождения, приводит к повышению радиоустойчивости организма. Самостоятельным радиопротекторным действием обладают витамины В1, В2, В6, пантотеновая кислота, биотин, которые выполняют кофакторную функцию в метаболических процессах и участвуют в обмене серосодержащих аминокислот и гистамина. Полная обеспеченность потребности организма в витаминах А, Е, С, Я-каротине способствует поддержанию активности антиоксидантной системы на оптимальном уровне. Достаточное поступление в организм витамина Е с пищей в значительной степени снижает риск повышения активности ПОЛ.
Эти и другие физиолого-биохимические и метаболические закономерности повреждающего действия ионизирующей радиации и особенности возможного радиопротекторного действия алиментарных факторов стали основополагающими в определении химического состава, пищевой и биологической ценности адаптогенной диеты.
Природные биологически активные вещества, такие как серосодержащие аминокислоты, биогенные амины (серотонин, гистамин), комплексоны или их предшественники, в разном количестве содержатся в пищевых продуктах и могут оказывать радиопротекторное действие. Наиболее выраженным радиопротекторным эффектом обладают серосодержащие аминокислоты (цистин, цистеин, метионин), которые «экранируют» SH-группы в молекулах белка и таким образом предохраняют их от действия ионизирующей радиации. Источником этих биологически активных факторов являются яичный белок, рыба, мясо, творог, бобовые.
При построении диетического рациона для лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации, обеспечивается оптимальная сбалансированность диеты по своему химическому составу, энергетической и биологической ценности, набору продуктов с соблюдением принципов кулинарной обработки пищи, технологии приготовления диетических блюд, правильности режима и ритма питания.
Диетическое (лечебное и профилактическое) питание при пострадиационном синдроме строится с учетом энергетических и пластических потребностей организма, особенностей нарушений пищевого и метаболического статуса, наличия сопутствующих заболеваний.
Основные принципы диетического питания при пострадиационном синдроме
• Включение в диету продуктов животного и растительного происхождения, содержащих пищевые вещества, обладающие радиозащитным действием. К таким пищевым веществам относятся серосодержащие аминокислоты, предохраняющие молекулы белка от действия ионизирующей радиации, а также аминокислоты триптофан и гистидин как предшественники биогенных аминов, повышающих радиоустойчивость организма. Их источниками являются белок яйца, творог, сыр, рыба, мясо, бобовые. Содержание этих аминокислот в диете в 2–2,5 раза превышает физиологическую потребность; общее количество белка повышается до 130 г в сутки; соотношение животный: растительный белок составляет 1:1.
• Восстановление и повышение активности антиоксидантной системы организма за счет восполнения имеющегося дефицита витаминов-антиокислителей, таких как витамины С, Е, А и его предшественник Я-каротин. В условиях витамино-дефицита повышается радиочувствительность организма и снижается его резистентность даже к малым дозам радиации. С этой целью в диетический рацион вводятся молочный жир, продукты, богатые Я-каротином (морковь, свекла, яблоки, цитрусовые), подсолнечное масло, орехи грецкие, отвар шиповника. Содержание витаминов С и А (суммарно с Я-каротином) более чем в 2 раза, витамина Е — в 3 раза превышает физиологическую потребность в них.
• Обогащение диеты ПНЖК семейства омега-3 (жиром морских рыб) с целью повышения гиполипидемической и гипотензивной эффективности диетотерапии.
• Обеспечение в рационе достаточного содержания комплексов, связывающих радионуклиды и токсические продукты радиолиза, а также ускоряющие их выведение из организма. К таким веществам относятся пищевые волокна, преимущественно растворимые (пектин, камеди и др.), и соли кальция. Источниками растворимых пищевых волокон являются морковь, свекла, яблоки, слива, абрикосы, сухофрукты, отруби (овсяные, ячменные и др.); солей кальция — творог, сыр, кисломолочные продукты. Содержание пищевых волокон в диете увеличивается до 40 г в сутки, а количество кальция в 1,5 раза превышает физиологическую потребность в нем.
• Введение в рацион в легкоусвояемой форме дополнительных источников железа (мясо, рыба, печень), обеспечивающее стимуляцию системы кроветворения, прежде всего красной крови. Содержание железа в суточном рационе в 2 раза превышает физиологическую потребность в нем.
• Индивидуализация диетотерапии на основе нутриметаболомного анализа (системы «Нутритест-ИП» и «Нутрикор-ИП») с учетом энергетических и пластических потребностей организма, состава тела, особенностей пищевого и метаболического статуса.
• Соблюдение принципов кулинарной обработки пищи, технологии приготовления диетических блюд, правильность режима и ритма питания.
При повреждающем действии на организм ионизирующей радиации наиболее чувствительны и нарушены: белковый обмен, иммунная, антиоксидантная и кроветворная системы. Для достижения интегрального лечебного эффекта диетотерапии и повышения эффективности применения основных принципов радиопротекторного действия диеты используется стандартная добавка, которая содержит незаменимые аминокислоты, особенно серосодержащие, микроэлементы (йод, железо, медь, цинк и др.), содержащиеся в продуктах моря (морской капусте, морских беспозвоночных), ПНЖК семейства омега-3 (жир морских рыб), витамины А, Е, С, В2. С этой целью в диету вводятся творог, яичный белок, морская капуста, курага, орехи грецкие, отвар шиповника, лимон (табл. 56).
Таблица 56
Химический состав стандартной добавки к диете (энергетическая ценность — 405 ккал)
С этой добавкой в организм дополнительно поступает более 20 г легкоусвояемого белка, содержащего незаменимые аминокислоты (метионин, лизин, триптофан, фенилаланин), составляющие примерно 10 % суточной потребности организма в них. Другие компоненты добавки являются источниками микроэлементов (железа, меди, цинка), составляющих примерно 10 % суточной потребности, и витаминов, в том числе Е и С.
В остром периоде пострадиационного синдрома стандартную (или подобную ей) добавку включают в диету ежедневно, ее можно применять длительно с учетом характера течения болезни. Компоненты добавки можно менять, но с учетом ее целевого назначения. Например, вместо молочного белка можно использовать мясной, рыбный, соевый белок, а отвар шиповника — заменять свежими фруктами и ягодами.
Включение в диетический рацион стандартной добавки позволяет модифицировать макро- и микроэлементный состав диеты с целью повышения биологической ценности рациона и достижения целенаправленного действия на наиболее нарушенную систему гомеостаза.
Стандартную добавку к диете лучше всего включить во второй завтрак и полдник, так как эти приемы пищи менее нагружены и процессы переваривания и всасывания пищевых веществ происходят с большим биологическим эффектом.
В таблице 57 приводится примерное однодневное меню варианта диеты для лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации.
Таблица 57
Однодневное меню адаптогенной диеты для лиц, подвергшихся воздействию ионизирующей радиации (энергетическая ценность — 2965 ккал)
Глава 16
Вегетарианские рационы в диетическом питании
Вегетарианство — не только способ питания, исключающий употребление продуктов убоя животных, рыбы, птицы, но также и учение о пищевой и биологической ценности продуктов растительного происхождения и механизмах их ассимиляции. Слово «вегетарианство» произошло от латинского vegetocio, что означает «растительность». В соответствии со степенью ограничения пищи животного происхождения вегетарианцев подразделяют на две группы:
• Старовегетарианцы, по современной классификации веганы, полностью исключают потребление продуктов животного происхождения и употребляют только растительную пищу (зерновые, бобовые, овощи, фрукты, ягоды, орехи, грибы и т. д.).
Наиболее ортодоксальные из них отрицают необходимость термической и кулинарной обработки продуктов питания и потребляют их в сыром виде (сыроедение).
• Младовегетарианцы наряду с продуктами растительного происхождения включают в свой рацион молочную группу продуктов (лактовегетарианцы), а некоторые из них — также и яйца (лактоововегетарианцы).
Попытки обосновать целесообразность вегетарианства с научных позиций проводились еще во времена Античности, их связывают с именем древнегреческого философа и математика Пифагора (580–500 гг. до н. э.). Великий ученый в Кротоне основал свою школу, при приеме в которую от учеников требовали отказа от употребления мясной пищи. Пифагор разработал рацион, не содержащий мясных и рыбных продуктов, для атлета Милона Кротонского, ставшего пятикратным победителем Олимпийских игр.
Проблема вегетарианского питания привлекала внимание многих естествоиспытателей, врачей, философов, писателей древности и Средневековья. Приверженцами вегетарианства были Сократ, Диоген, Платон, Плутарх, Сенека. В XVI–XIX вв. в Европе к ним причисляли естествоиспытателей А. Гумбольдта и Ж. Кювье, английского врача Чайна, писателей Вольтера, А. Н. Толстого и др.
Популяризатором вегетарианства в России был биолог профессор Д. Н. Бекетов, считавший его внедрение необходимым с точки зрения медицины и экономики. В конце XIX в. число сторонников вегетарианства в России достигло нескольких десятков тысяч, в Москве и Петербурге были учреждены вегетарианские общества, открыты вегетарианские столовые, главным организатором которых был Л. Н. Толстой.
Нарастающий интерес к вегетарианскому питанию привел к необходимости исследования его влияния на здоровье человека. Выдающийся русский биолог, лауреат Нобелевской премии И. И. Мечников утверждал, что одна из причин старения человека — постоянное самоотравление организма ядовитыми веществами, образующимися в кишечнике в процессе пищеварения. Для борьбы с этим он предлагал ограничить потребление мяса и шире использовать кисломолочные продукты, микрофлора которых подавляет процессы гниения в кишечнике. В дальнейшем эту концепцию поддержал крупный специалист в области лечебного питания профессор М. И. Певзнер. Он писал: «Растительная пища менее токсична, при ней мы вводим меньше пуриновых оснований; кроме того, она совершенно не содержит кровяного пигмента, усиливающего гнилостные процессы в кишечнике».
Несмотря на то что большая часть человечества сегодня придерживается смешанного питания, во многих странах мира, в том числе и в России, вегетарианство приобретает популярность.
В современном мире насчитывают около 1 млрд сторонников этого вида питания. Это не только население исконно восточных стран (Индии, Непала, Пакистана), но и многих других. Так, в США от всего населения вегетарианцы составляют 9 %, в Англии — 7 %, в Германии — 6 %.
К основным причинам перехода на такое питание, как правило, относят желание сохранить здоровье, активное долголетие, а также профилактику ряда заболеваний. Увеличившийся спрос на вегетарианское меню способствовал открытию в городах различных стран, в том числе и в Москве, специализированных вегетарианских ресторанов, кафе, баров.
В настоящее время в мире проводят многочисленные исследования, посвященные изучению влияния вегетарианского питания на здоровье. Их результаты публикуют в медицинских журналах, обсуждают на конгрессах и симпозиумах, внедряют в практику.
Профилактическое действие вегетарианских диет
Многолетний опыт вегетарианского питания показывает, что основное его свойство — профилактическое действие при многих заболеваниях. Употребление продуктов преимущественно растительного происхождения относят к фактору метаболической коррекции ряда патологических процессов. Это прежде всего связано с особенностями химического состава растительной пищи, содержащей большое количество биологически активных веществ, витаминов, макро- и микроэлементов, антиоксидантов.
Важнейшими особенностями вегетарианских диет считают низкое содержание в них насыщенных жирных кислот и, напротив, наличие значительной квоты полиненасыщенных жирных кислот и антикоагулянтов, способствующих их гиполипидемическому и антиоксидантному действию.
Вегетарианские диеты богаты растительным белком с высокой биологической ценностью (соевым белком и др.), способствующим снижению в крови концентрации холестерина и атерогенных липопротеидов, а также содержания конечных продуктов азотистого обмена: мочевины и мочевой кислоты, пуриновых и пиримидиновых оснований и других биогенных аминов.
В растительных диетах продукты основных валентностей преобладают над продуктами кислых. Это стабилизирует кислотно-основное состояние, а низкое содержание ионов натрия нормализует артериальное давление и водный баланс.
Высокое содержание пищевых волокон стимулирует желчеобразовательную и желче-выделительную функции печени, способствует поддержанию нормальной микрофлоры кишечника, усиливает моторную функцию толстой кишки и ускоряет выведение из организма конечных продуктов обмена веществ.
Высокое содержание в вегетарианских диетах витаминов С, А, Е, фолиевой кислоты и минеральных элементов (особенно калия, магния, йода) нормализует обменные процессы и улучшает реологические свойства крови за счет их антикоагулянтного действия. Вегетарианские блюда обладают высокими вкусовыми качествами из-за природных ароматических веществ, содержащихся в большом количестве в свежих овощах и фруктах. Они также создают чувство насыщения при невысокой энергетической ценности диеты.
В специальных эпидемиологических исследованиях была выявлена положительная связь между введением вегетарианских диет и снижением риска возникновения атеросклероза, сердечно-сосудистых заболеваний, ожирения, опухолевого роста.
В другом исследовании было доказано, что смертность от различных видов злокачественных новообразований среди вегетарианцев примерно на 30 % ниже по сравнению с группой контроля, находящейся на обычном смешанном питании. Это обусловлено прежде всего высоким содержанием в растительных продуктах потенциальных антиканцерогенов, а именно каротиноидов, лигнинов, токоферолов, изотиоцианатов, сапонинов, микроэлемента селена, изофлавонов. Самое большое количество антиканцерогенов из числа растительных продуктов содержат соевые продукты. Установлено антиканцерогенное действие изофлавонов, сапонинов и лигнинов сои при карциноме молочной железы, кишечника, легких и простаты.
Имеется сравнительная статистика заболеваемости раком в странах, где в питании широко используют сою, с другими странами, где ее практически не употребляют. Так, смертность от рака молочной железы в Японии в 4 раза ниже, чем в США, в Китае — в 5 раз, в Корее — в 10 раз. Исследования, проведенные в Японии, показали, что люди, включающие в свой рацион соевые продукты, в 7 раз меньше подвержены риску заболевания раком прямой кишки, чем те, кто сою не употреблял. Даже использование 1–2 блюд из сои в неделю дает профилактический эффект. Риск заболевания раком желудка в Китае у людей, употребляющих соевое молоко, в 2 раза ниже, чем у тех, кто его не пьет. У японцев рак простаты в 3 раза реже, если они используют соевый творог (тофу) раз в неделю. Как выяснилось, этот вид соевого продукта обладает наибольшим протекторным действием.
Выявлена выраженная обратная зависимость между случаями возникновения рака молочной железы и повышенным потреблением овощей, бобовых и ПВ (некрахмалистых полисахаридов).
Результаты исследования содержания в крови тестостерона и эстрадиола у вегетарианцев по сравнению с невегетарианцами свидетельствуют об уменьшении содержания половых гормонов в крови и их экскреции с мочой. Был сделан вывод, что изменение характера питания в сторону вегетарианства может быть одним из факторов профилактики гормонально-зависимых опухолей, включая рак предстательной железы. Это объясняется тем, что вегетарианская диета богата естественными фитоэстрогенами (сапонинами, изофлавонами, флавонами), содержащимися в соевых продуктах, а также во многих овощах и фруктах, и лигнинами, входящими в состав зерновых, фруктов, ягод, орехов. Растительные лигнины и гликозиды изофлавонов преобразуются бактериями кишечника в гормоноподобные соединения с легким эстрогенным и антиоксидантным действием. Это позволяет относить их к естественным соединениям, обладающим химиопротекторным действием.
Эпидемиологические исследования подтверждают эту точку зрения; так, самое высокое потребление этих соединений отмечают в странах с самым низким содержанием канцерогенов. По данным опроса 1240 онкологических больных в Канаде видно, что 49 % из них в комплексной терапии опухолевого роста применяли также диетотерапию (вегетарианские диеты).
Самостоятельное значение имеют лактоововегетарианские диеты, содержащие, помимо растительных продуктов, также молочные продукты и яйца, в профилактике сердечно-сосудистых заболеваний (атеросклероза, ишемической болезни сердца и ее осложнений).
Сравнительный анализ содержания атерогенных классов липидов в сыворотке крови здоровых лактоововегетарианцев по сравнению с людьми, находящимися на обычном смешанном питании, показал, что липидный спектр сыворотки крови у лактоововегетарианцев полностью соответствует физиологической норме.
Результаты специальных исследований доказали, что у практически здоровых лактоововегетарианцев более низкая концентрация в крови общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности, холестерина липопротеидов очень низкой плотности, триглицеридов, а также более низкий коэффициент атерогенности, чем у лиц в группах контроля, использовавших смешанное питание.
Еще более низкое содержание атерогенных классов липидов в крови наблюдают у веганов, потребляющих только продукты растительного происхождения. В России было проведено исследование показателей обмена липидов у 160 жителей нескольких поселений Красноярского края, придерживающихся веганского питания в течение 1–15 лет.
Основу питания веганов составляют зерновые (рис, пшено, гречневая, ячневая, перловая, овсяная крупы) и бобовые культуры (горох, фасоль, чечевица, соя), различные овощи (картофель, морковь, свекла, капуста, лук, чеснок, огурцы, редис, редька, репа, тыква, баклажаны, кабачки, перец болгарский, томаты), зелень (щавель, петрушка, укроп, сельдерей, кинза, салат, мята, зеленый лук), дикорастущие растения (папоротник, черемша, крапива, одуванчик, подорожник и др.), а также плоды и ягоды.
Рацион питания веганов в среднем в сутки содержал следующие нутриенты: белки — 63 г, жиры — 26 г, углеводы — 360 г, ПВ — 40 г, натрий — 703 мг, калий — 4319 мг, кальций — 532 мг, магний — 594 мг, фосфор — 1538 мг, железо — 28 мг, витамины: В1 — 2,4 мг, В2 — 2 мг, В5 — 14,1 мг, В6 — 2 мг, В9 — 250 мкг, С — 265 мг, Я-каротин — 28,1 мг. Энергетическая ценность — 940 ккал.
Результаты исследований показали, что содержание общего холестерина (ОХ) у веганов колебалось в среднем от 3,12±0,17 до 3,35±0,12 ммоль/л, в группе контроля (смешанное питание) — от 3,81±0,22 до 5,17±0,07 ммоль/л. Концентрация холестерол липопротеинов очень низкой плотности — от 1,64±0,21 до 2,94±0,44 ммоль/л, в группе контроля — от 2,36±0,28 до 3,86±0,18 ммоль/л. У веганов отмечали также низкую концентрацию ХС ЛПОНП, триглицеридов по сравнению с группой контроля.
Низкая концентрация атерогенных классов липидов у веганов убедительно свидетельствует о гиполипидемическом действии веганского рациона питания. Однако веганские диеты не рекомендованы для длительного использования без соответствующей коррекции, поскольку они недостаточны по энергетической ценности и дефицитны по ряду необходимых нутриентов, в частности белку и аминокислотам (триптофану, метионину, лизину), содержанию витаминов D, В2, В12, макро- и микроэлементов, таких как кальций, цинк, селен. Перечисленных выше недостатков лишены сбалансированные лактоововегетарианские диеты, строящиеся на основе сочетания растительной пищи с молочными продуктами и яйцами.
Первое крупное клиническое исследование о влиянии вегетарианской диеты на состояние липидного обмена и коронарного кровотока у больных с ангиографически документированной коронарной болезнью сердца провел в 1990 г. доктор Дин Орниш с сотрудниками. 28 пациентов в контролируемых условиях госпиталя соблюдали строгую вегетарианскую диету, содержащую 15–20 % белка, 10 % жира и 70–75 % сложных углеводов от общей энергетической ценности рациона. Продукты животного происхождения были полностью исключены из употребления, кроме яичного белка и нежирного йогурта. Контролем служили 20 пациентов, наблюдавшиеся в этих же условиях, но находившиеся на смешанном рационе питания. К концу исследования в вегетарианской группе концентрация ОХ снизилась на 24,3 %, ХС ЛПНП — на 37,2 %, а в контрольной группе содержание ОХ и ХС ЛПНП имело тенденцию к снижению лишь на 5–6 %.
Прогрессия или регрессия пораженных коронарных артерий оценивалась в обеих группах количественной коронарной ангиографией в начале и в конце исследования. В группах анализировали только сосуды, стенозированные к началу исследования более чем на 50 %. После годичного курса диетотерапии в вегетарианской группе средний диаметр стеноза регрессировал с 61,1 до 55,8 %, в контрольной группе, напротив, он прогрессировал с 61,7 до 66,2 %. Авторы пришли к заключению, что изменение характера питания в сторону преобладания продуктов растительного происхождения и снижения квоты продуктов животного происхождения может вызывать регрессию ИБС без использования специальной гиполипидемической терапии.
Научной основой построения вегетарианских диет для лечения и профилактики ИБС в нашей стране послужила концепция сбалансированного питания, согласно которой химический состав диеты и ее энергетическая ценность должны соответствовать состоянию ферментных систем организма на всех уровнях ассимиляции пищи.
В соответствии с этой концепцией лечебное действие диеты определяет суммарный эффект содержащихся в ней нутриентов (белки, жиры, углеводы, витамины, макро- и микроэлементы и биологически активные вещества) при строго определенных, оптимальных их соотношениях. Поэтому при создании лактоововегетарианских диет важным условием считают достижение адаптации созданных природой химических композиций растительных продуктов к особенностям клинико-патогенетических и метаболических закономерностей, свойственных атеросклерозу, ИБС и другим заболеваниям.
Один из основных факторов риска развития атеросклероза и ИБС — гиперлипидемия, характеризующаяся высоким содержанием в крови холестерина и атерогенных липопротеидов. Также установлено, что количественный и качественный состав жира в рационе существенно влияет на липидный спектр крови у больных ИБС.
Доказано, что гиперлипидемическое действие оказывают избыточное потребление с пищей насыщенных животных жиров и холестерина, недостаток ПНЖК (особенно класса омега-3) и антиоксидантов на фоне высокой энергетической ценности рациона. Поэтому большая часть жировой компоненты разработанных антиатерогенных вегетарианских диет представлена растительными маслами, богатыми фосфолипидами, ПНЖК (в частности омега-3) и естественными антиоксидантами (витаминами А, С, токоферолом), способствующими более быстрому выведению холестерина из организма. Известно, что продукты растительного происхождения не содержат холестерин, поэтому использование растительных масел в вегетарианской диете также направлено на снижение поступления в организм экзогенного холестерина. Одновременно с этим употребление растительных масел, богатых ПНЖК, направлено на снижение синтеза эндогенного холестерина, уменьшение содержания которого относят к важным мерам предупреждения развития гиперхолестеринемии.
Белки
При использовании лактоововегетарианской диеты торможение синтеза холестерина осуществляют также белки растительного происхождения, воздействуя на ферментный механизм его образования. Известно, что различные источники белка в пище по-разному влияют на концентрацию холестерина в крови. Избыточное содержание в рационе белков животного происхождения в составе мяса, рыбы, птицы способствует возникновению гиперлипидемии. Напротив, белки растительного происхождения, особенно белки соевых бобов и продуктов их переработки, оказывают выраженное гипохолестеринемическое действие. Окончательно механизм гипохолестеринемического действия соевых белков пока не установлен, однако имеются указания на снижение под их влиянием секреции печенью холестерина, триглицеридов и повышение выведения кислых и нейтральных стеринов с калом.
Высокая концентрация аминокислоты аргинина в составе растительных белков стимулирует секрецию глюкагона, ингибирующего активность З-гидрокси-3-метилглютарил-коэнзим А-редуктазы (ГМГ-Ко А-редуктазы), ключевого фермента биосинтеза холестерина, в результате чего уменьшается образование мевалоновой кислоты, одного из субстратов в биосинтезе холестерина, и тем самым подавляется синтез холестерина в печени.
Между тем известно, что усвояемость растительных белков ниже, чем белков животного происхождения. Так, белок, извлеченный из растительных продуктов (злаков и овощей), усваивается приблизительно на 86 %, из мясных продуктов — на 95 %, а из продуктов переработки сои — на 85–95 % (в зависимости от вида продукта).
Существует особая группа продуктов нового поколения, созданных на основе концентрированного соевого белка (текстурата или изолята), имеющая хорошо сбалансированный аминокислотный состав. Это соевые шницель, гуляш, фарш, имеющие после соответствующей кулинарной обработки вид и вкус, напоминающие изделия из мяса. Эти продукты особенно богаты белком (около 70 г на 100 г сухого продукта), и их усвояемость составляет около 95 %. В состав разработанных антиатерогенных лактоововегетарианских диет широко включены продукты переработки сои в качестве вторых блюд, а также соевый творог и йогурт.
Полисахариды
Рассматривая механизм гиполипидемического действия антиатерогенных вегетарианских диет, необходимо отметить, что, помимо снижения поступления экзогенного холестерина и торможения синтеза эндогенного холестерина, вегетарианская диета также оказывает воздействие еще на одно звено патогенеза атеросклероза, а именно метаболизацию холестерина в печени.
Установлено, что внутри ХС ЛПНП свободный холестерин эстерифицируется за счет полиненасыщенных жирных кислот фосфолипидов. ХС ЛПНП переносят в печень образовавшиеся эфиры холестерина, где они превращаются в желчные кислоты, экскреция которых из организма может быть существенно повышена за счет диеты, обогащенной ПВ.
ПВ — неперевариваемые в тонкой кишке некрахмальные полисахариды (целлюлоза, гемицеллюлоза, пектин, лигнин, гумми, камеди и др.). Они способны связывать желчные кислоты в кишечнике и выводить их из организма, стимулируя при этом образование в печени новых порций желчных кислот из холестерина, поступающего в печень в составе ХС ЛПНП, таким образом усиливая желчеобразовательную и желчеотделительную функции печени. ПВ способствуют снижению концентрации атерогенных липопротеидов в крови, активизируя естественный физиологический путь метаболизации холестерина и удаления его из кровяного русла.
Источники ПВ — все продукты растительного происхождения, при этом ПВ злаковых, овощей и фруктов отводят одно из главных мест по степени влияния их на содержание холестерина. В растительных продуктах содержатся различные по своей природе волокна, например наибольшее количество целлюлозы — в злаках (65 %), больше всего пектина — в кабачках и яблоках, высокое содержание также и в помидорах, тыкве, свекле, много лигнина в яблоках.
Физиологическое действие ПВ определяет наличие в их структуре гидроксильных и карбоксильных групп, что позволяет выделить в ПВ растворимую и нерастворимую фракции. В пищеварительном тракте человека нерастворимая фракция ПВ не изменяется, а растворимые ПВ подвергаются деструкции под действием находящихся в кишечнике микроорганизмов. Нерастворимая фракция ПВ состоит в основном из лигнина и целлюлозы, растворимую фракцию ПВ представляют пектиновые вещества и частично гемицеллюлоза. Разработанные лактоововегетарианские диеты содержат около 40 г ПВ в суточном рационе, что значительно выше их обычного суточного потребления в составе смешанного рациона питания.
И, наконец, гипохолестеринемическое действие ПВ обусловлено тем, что при прохождении через кишечник они формируют матриксы, чьи физико-химические свойства осуществляют сорбцию холестерина и выводят его в форме копростерина в составе каловых масс. ПВ ускоряют транзит пищевых масс путем повышения моторно-эвакуаторной функции кишечника, что способствует устранению запоров, которыми часто страдают больные ИБС, особенно в пожилом возрасте. Таким образом, антиатерогенный лактоововегетарианский рацион обеспечивает снижение поступления, торможение синтеза, усиление метаболизма и экскреции холестерина.
В разработанных лактоововегетарианских диетах на долю углеводов приходится от 55 до 60 % общей энергетической ценности рациона. Известно, что увеличение квоты углеводов более чем на 65 % сопровождается повышением в крови содержания атерогенных липидов — ЛПОНП и триглицеридов.
Также известно, что нарастание гиперлипидемии наблюдается при использовании в качестве источника углеводов простых, рафинированных Сахаров (сахарозы, глюкозы). Гиперлипидемический эффект не наблюдается при использовании в диете сложных углеводов (полисахаридов), что, по-видимому, объясняется различием в скорости гидролиза, транспорта и всасывания сложных и простых углеводов.
Предложенные лактоововегетарианские диеты практически не содержат рафинированных углеводов (или доля их крайне мала), и их используют только в приготовлении напитков.
В диете также отсутствуют кондитерские изделия (шоколад, конфеты, пирожные и другая выпечка), при этом потребность в сладком удовлетворяют за счет природного комплекса углеводов овощей и фруктов (фруктового сока), а также сухофруктов (кураги, чернослива, изюма) и небольшого количества меда.
Читать бесплатно другие книги:
