Советы залетевшим Соломатина Татьяна
По своему составу комбинированные оральные контрацептивы делятся на монофазные, двухфазные и трёхфазные. Монофазные контрацептивы содержат стандартную суточную дозу эстрогенов и гестагенов. В двух- и трёхфазных имеются таблетки двух или трёх типов, содержащие возрастающие дозы гормонов, ещё более «заточенные» под естественное течение натурального менструального цикла. Если вы молодая здоровая женщина, то. (то в этом месте я срочно прикушу себе язык и ни за что не скажу вам, что рекомендую принимать монофазные препараты. Не доказано, что двух- и трёхфазные препараты имеют хоть какое-нибудь преимущество перед монофазными, да и схема их приёмам чуть сложнее, чем тупейше-простейшая схема приёма монофазных препаратов: двадцать один день принимаете внутрь через рот — едите, — по таблетке из упаковки, затем — семидневный перерыв. На восьмой день — начинаете приём из новой упаковки. Для тех, у кого совсем решето вместо головы и для сильно занятых женщин существуют монофазные препараты для непрерывного двадцати восьмидневного приёма: в них включены семь таблеток плацебо. При регулярном приёме монофазных препаратов обеспечивается максимальная контрацептивная надёжность и наиболее выражены благоприятные «побочные» эффекты. Обеспечить себе регулярный приём монофазных препаратов проще простого: положите их в ванной, поблизости от своей зубной щётки; или на кухне, около кофеварки — в общем там, где вы бываете каждое утро. Туалет и душ тоже подойдут) непременно обратитесь к врачу акушеру-гинекологу. Именно он подберёт наиболее подходящий вам препарат! Он — и никто другой! Не подружка. И не фармацевт из аптеки. Фармацевт далеко не всё знает о женском организме — особенно вашем конкретном! Не говоря уже о том, что далеко не каждый продавец в аптеке нынче фармацевт (они там вообще остались, фармацевты в аптеках?) Кстати, бонусом (раз у нас дружеские женские посиделки, а вовсе не консультация врача — напоминаю!): если вы действительно решили поинтересоваться в аптеке или у подружки, какой вам лучше всего принимать комбинированный оральный контрацептив, то не поленитесь, потратьте месяц времени (на пять минут раньше просыпаться — всего делов!) и постройте пресловутую кривую вашей персональной базальной температуры. Положите её в сумочку. Забежали в аптеку или к подружке спросить какой бы вам лучше КОК принимать? Достаньте из сумочки свою персональную кривую базальной температуры (желательно ещё уровни ЛГ и ФСГ, естественных эстрогенов, прогестерона и андрогенов — ну это уже для особо продвинутых) — и покажите её аптекарю в окошко или подруге. Если они на вас выпялят глазищи — то они явно не врачи акушеры-гинекологи. И, значит, за советом по поводу комбинированных оральных контрацептивов вам не к ним. А куда?.. Правильно! К акушеру-гинекологу!
Те противозачаточные таблетки, что содержали «лошадиные» дозы гормонов (не лошадиные, конечно же!), в настоящее время не применяются в качестве контрацептивов. Сейчас они применяются только в клинической практике («клиническая практика» — значит только для больных, только по рецепту врача и только под врачебно-лабораторным контролем) — для лечения ряда состояний, связанных с нарушением эндокринной сферы и онкологией.
Увы и ах, в нашей дорогой стране всё ещё высоко недоверие к комбинированной оральной контрацепции. Но радует тот факт, что по сравнению в девяностыми годами двадцатого века (как раз тогда на нашем рынке стали появляться цивилизованные гормональные контрацептивы) показатель потребления гормональной контрацепции значительно вырос (в десятки раз!).
И, расхвалив (вполне заслуженно!) комбинированную оральную контрацепцию до небес, не могу не отметить, что у неё есть и недостатки. Нет, слово «недостатки» тут некорректное. Уместней слово «противопоказания». И вот эти самые противопоказания уже напрямую связаны с вашими недостатками. Точнее, конечно же, — состояниями и заболеваниями. И противопоказания эти делятся на абсолютные («совсем нельзя!») и относительные («можно, но.»).
Абсолютные противопоказания (нельзя!) к применению комбинированных оральных контрацептивов:
1. Тромбофлебит в прошлом, настоящем или тромбоэмболические осложнения в анамнезе;
2. Нарушения мозгового или коронарного кровообращения;
3. Ишемическая болезнь сердца;
4. Выраженная гипертензия;
5. Злокачественные опухоли;
6. Локальная мигрень;
7. Беременность и подозрение на беременность;
8. Кровотечения из половых путей невыясненного происхождения;
9. Острые заболевания печени;
10. Эстроген-зависимые опухоли, особенно рак молочной железы.
Относительные противопоказания (можно, только осторожно!) к применению комбинированных оральных контрацептивов:
1. Генерализованная мигрень;
2. Длительная иммобилизация (долгая неподвижность — из-за повышенной склонности к тромбозам и эмболиям);
3. Нерегулярные менструации (олигоменорея или аменорея у нерожавших женщин — и тут не до секса, тут срочно к гинекологу-эндокринологу!);
4. Курение более двух пачек сигарет в день в возрасте старше тридцати пяти лет и массе тела, значительно превышающей норму (увы вам, обильно курящие толстухи! Воздержитесь. Но как приведёте себя в порядок — милости просим!)
5. Транзиторные нарушения артериального давления (до выяснения причины и стабилизации-коррекции);
6. Выраженное варикозное расширение вен (нет, вот та «одна синяя венка» — это не оно);
7. Случаи семейного тромбоза в анамнезе;
8. Эпилепсия;
9. Сахарный диабет;
10. Частые приступы депрессии в анамнезе (сходите уже к психиатру!);
11. Хронический холецистит и гепатит.
Относительные противопоказания в большей мере относятся к двух- и трёхфазным препаратам, вовсе не к монофазным.
Ну и ещё раз оговорю отдельно: от современных противозачаточных таблеток никто не толстеет. Нет, давайте так: ОТ СОВРЕМЕННЫХПРОТИВОЗАЧАТОЧНЫХ ТАБЛЕТОК НИКТО НЕ ТОЛСТЕЕТ! Если вы будете есть не ведро еды в день, а пять пиалушечек — вы не поверите, как вы не будете толстеть от противозачаточных таблеток. Толстеете вы прежде всего от неправильного режима неправильного же питания. Как только вы измените свою пищевую парадигму и поведенческо-двигательный паттерн — вас ждёт масса открытий чудных на предмет своей фигуры. Скорее всего она окажется прекрасной! Когда вы обнаружите её под слоями плотно укатанных жиров.
А названий кобминированных оральных контрацептивов я вам писать не буду. Во-первых, хотя они и продаются без рецепта — ноя уже сказала (и не поленюсь повторить!): лучше уточнить у врача акушера-гинеколога что именно подходит именно вам. Сейчас полным-полно клиник планирования семьи, где вам окажут консультативную помощь. Во-вторых — масса патентованных и генерических названий, просто море. Действующие специалисты за ними следят куда пристальней меня. (И ещё раз: аптекарь может быть не аптекарем, а просто девочкой с улицы, пошедшей в продавцы — и для неё, что монофазные, что двухфазные, что региведон [17], что лофеминал [18], что антеовин [19], что триквилар [20]- лишь бы вам таблетки впарить. Сходите к врачу. Тогда, по крайней мере, вам будет к кому апеллировать, если от трёхфазных КОКов у вас начнёт настроение «прыгать». А с подружек и продавцов взятки совсем гладки!) Что должен сделать грамотный врач акушер-гинеколог, к которому вы обратитесь за консультацией на предмет контрацепции? Сейчас всё подробно перечислю: детально выяснить ваш семейный анамнез и перенесённые вами заболевания; измерить артериальное обследование; провести общее объективное (осмотреть, послушать) и гинекологическое исследование (да, и на кресле тоже посмотреть). Если у вас в общем и целом всё в порядке и никаких пугающих подробностей-деталей, что в ваших рассказах, что при осмотре врач не обнаружил — то он сразу же назначит вам препарат, основываясь на вашем фенотипе (внешнем виде, так скажем). Молодым стройным нормостеническим женщинам предпочитают назначать низкодозные типа марвелона, фемодена, микрогинона, регулона. И, возможно, трёхфазные (которые я не слишком люблю, но тут кому как) три-регол, тризистон, триквилар. (И о ужас, кажется я таки пишу-перечисляю названия! И знаете что?.. Знание названий не освобождает разумных женщин от визита к врачу! Я ещё раз предупредила! Так что продолжу.) Женщинам с признаками андрогенизации — таким, несколько «по мужскому типу»: невысоким, коренастым, плотно сбитым, с лёгкими усиками, — назначают, как правило, КОК с антиандрогенным компонентом: Диане-35, жанин. Курящим старше тридцати пяти, женщинам с миомой матки старше сорока — назначают преимущественно микродозированные КОК: мерсилон, новинет, логест. Ещё врач должен подробно разъяснить вам суть метода комбинированной оральной контрацепции; рассказать как пользоваться конкретно вам назначенным препаратом; объяснить чего ожидать, на что обращать внимание и что делать, если таблетка не принята вовремя.
После трёх месяцев приёма (если вы впервые принимаете КОК) желательно (обязательно!) показаться врачу акушеру-гинекологу. В дальнейшем — раз в полгода. (Врача акушера-гинеколога цивилизованная женщина вне всяких проблем, болячек и приёмов препаратов — посещает раз в год. Это так, для сведения, общего развития и знания о том, что включает понятия «цивилизация»).
В последнее время появилась целая куча пластырей, влагалищных колец и всяких других разнообразных «приблуд», в основе которых лежит принцип комбинирования эстроген и прогестинсодержащих гормонов. Они весёленьких расцветочек и форм. Продаются в аптеках без рецептов (как и их «родители» — КОКи). Но я бы не рекомендовала лепить их на себя — и сразу «в бой!» В идеале — неплохо бы получить врачебную консультацию. В норме: тщательно прочитайте инструкцию. Пластырь не защитит вас от беременности, если у вас овуляция, у вашего полового партнёра достаточное количество подвижных и живых и вы только что решили заняться с ним сексом (причём именно вы — он ещё не в курсе) и только что же прилепили себе на предплечье пластырь, отойдя якобы носик попудрить. В общем, не будьте дурами и дурами-«ёжиками»!
Контрацептивы, содержащие только гестагены. Тоже очень хорошие контрацептивы. Их в основном хвалят за то, за что лично я их не люблю: за отсутствие эстрогенов. Но я же пишу эту книгу для здоровых женщин. А здоровым женщинам от эстрогенов никакого вреда, кроме пользы. Если же у женщины есть диабет, сердечно-сосудистые заболевания (или факторы риска развития сердечно-сосудистых заболеваний) — то это, конечно же, не повод отказываться от контрацепции и прибегать к абортам, как к средству — если ещё помните ранние главы — регулированию рождаемости. Аборт — тот ещё фактор риска и тромбоэмболических осложнений и «игры сосудов» — не только как грубое механическое вмешательство, травмирующее сосуды и создающее условия для превращения тромбов в эмболы, но и как сильнейший психоэмоциональный стресс. Так что «чистые гестагены» в любом случае лучше абортов. Любые гестагены лучше абортов, но. Но оговорю каждую представляемую группу (а доза гестагенов от вида к виды «:чистых гестагенов» очень варьирует):
Таблетки или «мини-пили» — идеальное средство для женщин после сорока — сорока пяти — пятидесяти (так сказать, предклимактерического возраста — никаких обид, просто констатация биологического факта; а жизнь есть и перед, и во время, и после климакса; жизнь есть даже после девяноста — жизнь есть ровно столько, сколько вы остаётесь в живых), когда фертильность как таковая уже снижается и сама по себе. Или же для тех женщин, которые по тем или иным причинам не переносят КОКи. Надёжность мини-пили ниже, чем у комбинированных оральных контрацептивов. Мало того, в случае наступления беременности (опять же чаще всего связанной вовсе не с эффективностью мини-пили, как таковых, сколько с нарушением схемы приёма и прочей забывчивостью женщин) риск её эктопического (внематочного) расположения повышается. Но зато мини-пили можно спокойно принимать во время кормления грудью (не путаем с МЛА, да?) — как дополнительную страховку от наступления нежелательной беременности. Механизм действия мини-пили такой же, как и у всех «чистых гестагенов» — сгущает цервикальную (шеечную) слизь и препятствует проникновению сперматозоидов. Мини-пили не влияют на овуляцию и состояние эндометрия в силу своей низкодозности. Яичники и эндометрий матки не отдыхают. Менструация в случае мини-пили именно что менструация, а вовсе не менструально-подобная реакция.
Инъекционные и имплантационные гестагены — у нас зарегистрирован (насколько мне известно) только один инъекционный препарат гестагенов: депо медроксипрогестерона ацетата. Возможно известный вам под названием «депо-провера». И вот тех продавцов аптек, которые рекомендуют его как «надёжный укольчик» всем подряд, не взирая на возраст и ситуацию — следовало бы публично сечь или хотя бы принуждать к общественно-полезным работам (например, на территориях онкодиспансеров). Да, «укольчик» реально надёжный. В инструкции написано, что эффект одной инъекции длится двенадцать-тринадцать недель. На самом же деле эффект длится куда больше. Так что введя его себе глубоко в мышцу, можете спокойно заниматься любовью. А то, что у вас около полугода-года не будет ни менструации, ни менструальной подобной реакции — ничего страшного. Ничего такого страшного, — уточнила бы я. А вот сбой работы гипоталамогипофизарной системы, гиперпролактинемия, выделения из сосков, болезненность молочных желез, появление акне — это уже не такие «мелочи», как скудная или отсутствующая менструация. Так что если вы — лично вы! — молодая нерожавшая девушка, которой подруга сказала что «есть такой укольчик» — гоните эту подругу в шею, вместе с её укольчиком. Вам, молодой и нерожавшей — это «сокровище», депо-провера, не сдалось! Если ещё не проняло, сообщаю дополнительно для не слишком понятливых и сообразительных: депо-провера применяется в онкологической практике для лечения рака простаты у мужчин. Да и женщинам предклимактерического периода я бы не рекомендовала пользоваться депо-провера. Лично я не понимаю, почему он всё ещё не изъят из продажи вслед за своим «младшим братом» — подкожным имплантом «норплантом». (Был такой ужас — а может где на бескрайних просторах России ещё и завалялся, и очень даже может быть кому-то его ещё впаривают, ибо надо же куда-то девать излишки гуманитарных и прочих помощей. Норплант представлял собой шесть силиконовых стержней, которые вводили под кожу плеча. Стержни выделяли гестаген левоноргестрел в течение пяти лет. Очень эффективно и с лёту приводил к длительному бесплодному эффекту, а так же ко всему, с чем связана пульс-доза прогестерона-гестагена: полное отсутствие менструаций, все гиперпролактиновые эффекты — включая смену настроений с уклоном в мрачный хронический депрессняк из-за сбоя работы гипоталамогипофизарной системы. И уже не будем говорить о такой «ерунде», как инородное тело под кожей.)
Так что если вы молоды и здоровы, хотите надёжного контрацептивного, но достаточно быстро обратимого назад к фертильности эффекта, если вас устраивает нынешний режим организации вашего цикла (заметьте, я не говорю о режиме цикла, я говорю об организации режима цикла!) — ваш выбор — это комбинированная оральная контрацепция. Если у вас есть проблемы со здоровьем или вы кормите грудью — ваш выбор мини-пили. (Разумеется, если на фоне проблем со здоровьем или кормления грудью у вас остаются силы и время на активную половую жизнь.) Я надеюсь, что мои речи об инъекционных/имплантационных гестагенах в достаточной степени напугали разумных дам и они не будут по совету подружки и/или недобросовестного врача, у которого «в гуманитарке завалялось» ставить на себе безрассудные эксперименты.
К гестаген-содержащим контрацептивным препаратам можно отнести ещё и некоторые виды внутриматочной контрацепции, но поскольку это уже не будет «чистыми гестагенами», то и поговорим о них, как о подразделе внутриматочной контрацепции.
Внутриматочная контрацепция — всё ещё самый распространённый (куда распространённей КОКов, а жаль!) в мире метод предупреждения беременности. И метод довольно надёжный.
Внутриматочный контрацептив (за которым чаще всего сохраняется историческое название «внутриматочная спираль») можно вводить в любой день менструального цикла, а не только во время менструации, как утверждает довольно расхожее заблуждение.
Знаете почему врач просил вас прийти на введение внутриматочного контрацептива во время менструации? Да для того, чтобы убедиться в том, что вы не беременны! Врачи вообще ужасные перестраховщики и параноики. Но это не они виноваты. Это опыт общения врачей акушеров-гинекологов с вами, мои дорогие читательницы-собеседницы, виноват. Вы же иногда такое отмачиваете, что вариант «хоть стой!» — уже не рассматривается. Только падай. Причём уже безо всякого «хоть»!
В настоящее время применяются в основном медьсодержащие внутриматочные контрацептивы, симпатичные, маленькие, Т-образные (ужасающая Петля Липпса, действительно напоминающая спираль, в настоящее время уже не применятся — но никогда не стесняйтесь уточнить, что за спираль вам собираются поставить!)
Большинство медьсодержащих внутриматочных контрацептивов- ВМК, — рассчитано на применение в течение трёх-пяти лет. Есть ВМК, пригодные к использованию и до десяти лет. Эффективность медьсодержащего внутриматочного контрацептива прямо пропорционально количеству содержащейся в нём меди. Есть ВМК, покрытые слоем серебра или золота — они ещё эффективней и долговечней.
Объясню вам механизм действия внутриматочных контрацептивов: все ВМК вызывают воспалительную реакцию эндометрия. Имплантация плодного яйца в воспалённый эндометрий невозможна. В полости матки у носительниц ВМК образуется пена, состоящая из фибрина, макрофагов и протеаз. (Внутриматочные контрацептивы, содержащие медь, серебро и золото вызывают асептическое — стерильное, — воспаление; но асептическое воспаление — тоже суть воспаление.) Ещё все ВМК усиливают синтез простагландинов, которые в свою очередь усиливают воспаление (это с одной стороны), и вызывают сокращения матки (с другой). При электронной микроскопии эндометрия женщин, применяющих и применявших ВМК, выявляются значительные морфологические (то есть — структурные) изменения клеток. Под влиянием ВМК меняется и состав белков в смывах из полости матки.
(После прочтения предыдущего абзаца понятно, почему нерожавшим женщинам не рекомендуется внутриматочная контрацепция? Нет? Прочитайте ещё раз предыдущий абзац. Ну как, стало яснее? Нет? Ну, давайте проще: внутриматочные «спирали» наносят вред структуре маточного эндометрия. Физический (механический) и химический. Иногда вплоть до биологического.)
Ещё ВМК препятствуют продвижению сперматозоидов. (Как сказал однажды один студент-бездельник: «Сперматозоиды теряют ориентацию в пространстве, если в матке стоит спираль». Совершенно идиотская версия, не лишённая некоторой элегантности, если мы вспомним про хемотаксис.) Медьсодержащие (равно как содержащие серебро и золото) внутриматочные контрацептивы ещё и токсически влияют на сперматозоиды. Но даже если парочка таки добравшихся, несмотря на препятствия и отравленных металлом сперматозоидов что-то там из последних сил и оплодотворит — см. про воспаление эндометрия и невозможность имплантации.
Противопоказаниями к применению ВМК являются:
1. Воспалительные заболевания органов малого таза;
2. Период менее трёх месяцев после перенесённого эндометрита и/или инфицированного аборта;
3. Внематочная беременность в анамнезе (см. предшествующий абзац про возможность оплодотворения яйцеклетки добравшимися и отравленными и невозможность имплантации в эндометрий; оплодотворённая яйцеклетка не всегда утилизируется — иногда «цепляется» в не предназначенное для этого природой место: маточную трубу, яичник, брюшную полость);
4. Пороки развития матки, приводящие к изменению её полости;
5. Аллергия на медь, серебро, золото;
6. Доказанные или подозреваемые опухоли матки и её придатков;
7. Маточные кровотечения;
8. Нарушения менструального цикла;
9. Острые и подострые заболевания влагалища и шейки матки;
10. Выраженная анемия;
11. Подозрение на беременность;
12. Иммунодефицит.
У носительниц внутриматочных контрацептивов часто наблюдается гиперполименорея — обильные длительные менструальные кровотечения; и альгоменорея — куда более болезненные, нежели обыкновенно, менструальные кровотечения.
(Удивительный факт: имеются сообщения о неэффективность ВМК у женщин, перенесших трансплантацию почки. Разумеется, никто не проводил двойных слепых рандомизированных исследований, потому что набрать группу женщин, перенесших трансплантацию почки, да ещё таких, кто бы жил активной половой жизнью и в качестве метода контрацепции выбрал ВМК — практически невозможно! Но «сообщения о неэффективности имеются» и значит далеко не парочку кейсов уже наскребли. Но статистически достоверными, разумеется, никто их не считает. Индекс Перля у ВМК и вне всяких пересадок почки ниже, чем при применении горячо любимых автором КОКов.)
Применяющиеся в настоящее время ВМК, содержащие прогестин — «гормональные спирали», — немного более надёжны, чем металлосодержащие. Также гормон содержащие прогестиновые ВМК снижают кровопотерю во время менструации. И как и насколько могут содержащиеся во внутриматочном «гормональном» контрацептиве гормоны — нивелируют воспалительные повреждения, причиняемые самой ВМК. (Что-то вроде на манер: «два часа провела на велотренажёре, чтобы затем взять и слопать полторта», очень напоминает, по крайней мере. Эдакий постоянно нивелирующий усилия, направленные на эффективность хоть чего-нибудь, механизм). После введения «прогестинового» внутриматочного контрацептива могут появиться неприятные эффекты от прогестинов — болезненность молочных желез, сбой цикла, акне.
Любой внутриматочный контрацептив повышает риск трубно-перитонеального бесплодия (воспаление не ходит одно, увы, даже если оно искусственно создано и вроде как надёжно локализовано). Любой ВМК повышает риск воспалительных заболеваний органов малого таза и риск внематочной беременности.
Потому ещё раз повторю, что нерожавшим молодым женщинам (по крайне мере тем, которые хотят когда-нибудь рожать), стоит воздержаться от внутриматочной контрацепции, а прибегнуть к комбинированным оральным контрацептивам. А если половая жизнь не так уж и регулярна (хотя КОКи решают многие гормональные проблемы, вне всяких половых жизней), и партнёры меняются, то ваш метод, конечно же, барьерная контрацепция.
Барьерная контрацепция. Что это такое — и из названия вполне ясно и очевидно. Каким арсеналом обладает современная барьерная контрацепция? Вроде бы очень большим, но. Но при этом — крайне скудным.
В первую очередь барьерная контрацепция — это, конечно же, презервативы. Понятно, да? Презервативы создают барьер. Барьер, препятствующий попаданию сперматозоидов в женские половые пути. И, конечно же, самым древним барьерным способом/методом контрацепции является именно презерватив. Мужской презерватив.
Мужские презервативы описаны в египетских папирусах, китайских трактатах, индуистских работах о «теории и практики любви», в греческих, римских и персидских трудах. И, наконец, в уже не раз упомянутой мною за время нашей долгой беседы Библии.
В 1564-м году появилось первое описание презерватива, который был сделан из. льна. После 1700-го года презервативы стали изготавливаться из кишок животных.
Сейчас мужские презервативы обычно изготавливают из резинового латекса (реже — из натуральных материалов, наверное — для любителей «винтажа»; стоит только помнить о том, что презерватив из натуральных материалов, в отличие от мужского презерватива из латекса — предохраняет только от беременности, но вовсе не от заболеваний и инфекций, передающихся половым путём: очень многие виды бактерий — не говоря уже о вирусах, — способны миновать поры презервативов, изготовленных из натуральных материалов). Во время эякуляции сперма попадает в презерватив и не проникает во влагалище (при условии правильного пользования презервативом!). Напомню вам основное правило пользования презервативом (уже озвученное мною в популистском варианте: «надеть не перед тем, как закончить, а перед тем, как начать!» — распечатайте, повесьте перед носом у своих детей-подростков любого пола): мужчина должен надеть презерватив до полового контакта и сразу после эякуляции извлечь эрегированный (ещё пока! и очень недолго!) член из влагалища. Если половой член с надетым на него презервативом задержится в женских половых путях (ещё и продолжая/пытаясь продолжать/имитируя фрикции) — вероятность попадания сперматозоидов во влагалище резко возрастает: презерватив может просто-напросто сползти с уже неэрегированного, «успокоившегося» и, соответственно, резко уменьшившегося в размерах члена. Как с вас сползают брюки/юбка слишком большого для вас размера.
Неоспоримые преимущества мужских презервативов:
1. Дешевизна;
2. Доступность;
3. Снижения риска передачи инфекций/заболеваний, передающихся половым путём и рака шейки матки (смегма — секрет препуциальных желез крайней плоти, — значимый фактор риска развития рака шейки матки; возвращаемся в главу четвёртую, к евгенике: одно время в США всех младенцев мужского пола подвергали процедуре обрезания, и вовсе не потому, что все американские младенцы мужского пола были рождены в семьях ортодоксальных евреев. А именно потому, что секрет желез крайней плоти — достоверный фактор риска развития рака шейки матки. Конечно, обрезание — вовсе не настолько необходимая мужчине процедура, хотя тому, кто не очень чистоплотен, она бы точно не повредила).
Недостатки мужских презервативов:
1. Необходимость использования при каждом половом акте (каждый раз — нового! Вроде глупость пишу, но лучше напишу: была у меня одна юная пациентка, которая полагала, что презервативы можно. стирать, сушить и использовать повторно. Так вот — этого делать нельзя категорически! Презерватив каждый раз должен быть новый. Вскрыт из упаковки при вас!);
2. Применение всё ещё в большинстве случаев зависит от мужчины (ну никак не могут наши женщины произвести этот простенький психологический переворот в своих сознаниях! Запомните: если вы женщина активного репродуктивного возраста, которая при случае «не против» — то имейте, пожалуйста, в своей косметичке не только тональный крем и тампакс/прокладки, но ещё и презервативы!);
3. Риск наступления беременности куда выше, чем при использовании КОКов, «мини-пили» и ВМК;
4. Возможна аллергия на латекс (маловероятна, но возможна).
Сейчас выпускают презервативы каких угодно размеров-фасонов и качества. К слову — выпускают и гипоаллергенные презервативы: аккурат для тех, у кого аллергия на латекс. Женщина (в идеале — и мужчина: пара) должна быть в курсе экстренной контрацепции на случай, если презерватив порвётся или соскользнёт во время полового акта.
Есть и ещё такая крайне неудобная и непрактичная штука, как женский презерватив. По виду напоминает трусы с «влагалищным карманом». Женский презерватив — многоразовый. Особого применения не нашёл, хотя в своё время очень сильно продвигался в среду женщин секс-бизнеса (неполиткорректно говоря: проституток), особенно в США, во времена самого активного «ВИЧ-бума». Не думаю, чтобы среднестатистическая женщина (или среднестатистическая пара) пользовалась бы женским презервативом. Но теперь вы как минимум знаете, что он — женский презерватив, — существует в природе барьерно-контрацептивных вещей. И у женского презерватива при всех его неудобствах есть одно неоспоримое достоинство: женский презерватив особенно хорошо защищает от инфекций и заболеваний, передающихся половым путём, так как он полностью покрывает защитным слоем пластика и вульву и влагалище. И ещё — женский презерватив очень прочный и редко рвётся. Я бы порекомендовала одиноким и свободным женщинам «в поисках любви» обзавестись одним экземпляром женского презерватива. Он надёжно защитит вас от нелепых случайных половых связей. Первый его барьер чисто психологический: совершенно случайный (и значит, как правило, совершенно ненужный вам) половой партнёр, встреченный спьяну на банкете по поводу чего-нибудь важно-командировочного, гарантированно сбежит из вашего гостиничного номера, узрев вас в подобной амуниции. А вы вместо того, чтобы ронять слёзы в стакан, будете весело и громко хохотать. Это тот самый случай, когда «не. это самое, так хоть согреемся». Точнее — отогреемся душой и сердцем и поймём, что достойны большего. Ну а мужчину, который вами на самом деле заинтересовался, того, кому вы действительно нравитесь — ничем вообще не испугать, не то что какими-то там пластиковыми труселями. Так что очень даже возможно, вы с ним посмеётесь вместе и командировочную ночь проведёте за приятным разговором. Это частенько (чаще всего!) важнее секса. Как минимум — для начала.
Ещё к женской барьерной контрацепции относятся разнообразные шеечные колпачки и влагалищная диафрагма.
Влагалищная диафрагма представляет собой полушарие из латекса, в основание которого вставлено гибкое металлическое кольцо. Диафрагму вводят во влагалище и надевают на шейку матки так, чтобы кольцо её охватило. Колпачок — тонкостенная куполообразная латексная маленькая диафрагма, с резиновым гибким ободком, внутри которого находится металлическая пружинка. В этот колпачок заливают немного спермицидной пасты или геля и надевают на шейку матки, где диафрагма и находится во время полового акта. Диафрагму/колпачок надевают за час-полтора до коитуса и удаляют через шесть часов. Пока диафрагма/колпачок находятся во влагалище, женщине нельзя подмываться, иначе противозачаточные свойства диафрагмы/колпачка снизятся. Но оставлять в любимом и единственном собственном родном теле диафрагму/колпачок долее двенадцати часов не рекомендуется. Использованные диафрагму/колпачок моют с мылом, сушат, и хранят в специальном растворе. Диафрагму/колпачок вам должен подобрать врач: имеются двенадцать размеров. Обучает пользованию диафрагмой/колпачком тоже врач — поверьте, надеть что-то себе на шейку матки не такая лёгкая задача, как может показаться. Впрочем, я знавала дам, которые отлично справлялись с надеванием диафрагм и колпачков. Диафрагма/колпачок плотно охватывают шейку матки, не позволяя сперматозоидам проникнуть в цервикальный канал. Спермицид обязателен — на случай соскальзывания диафрагмы/колпачка. Спермицид создаёт неблагоприятную для сперматозоидов среду.
У диафрагм и колпачков есть ряд несомненных достоинств:
1. Высокая эффективность при правильном применении;
2. Защищают шейку матки от возможного воздействия неблагоприятных инфекционных агентов и возможных канцерогенных свойств смегмы и проч.
И ряд несомненных же недостатков:
1. Неудобство пользования, слишком суетливая «логистика» применения;
2. Может ощущаться во время полового акта. Иногда даже причинять выраженные боли в промежности и во влагалище во время коитуса;
3. Нельзя подмываться в течение шести часов после полового акта, а это далеко не каждой приятно и далеко не каждая это способна вытерпеть;
4. Диафрагму/колпачок не рекомендуется использовать более трёх-четырёх раз в неделю;
5. Категорически нельзя использовать диафрагму/колпачок во время менструации (нельзя «перекрывать» канал шейки матки, надеюсь, это всем понятно).
(К слову, некоторые акушерско-гинекологические школы относят прерванный половой акт — о котором мы уже говорили, — именно к барьерным методам контрацепции. Я же согласна с теми, кто относит их к естественным методам контрацепции — потому что никакого барьера между женскими половыми путями и мужским половым членом в случае прерванного полового акта не создаётся.)
Химические противозачаточные средства или спермициды. Бабули (а у некоторых — и мамули) наши спринцевались уксусом, борной и лимонной кислотой, поваренной солью или марганцовкой, слыхали? Никогда так не делайте! Сколько бабулям-мамулям не говорили, что уксуса должно быть (именно уксуса, а не уксусной эссенции!) две чайные ложки на литр воды, что раствор перманганата калия должен быть в соотношении 1:10000 — но им всё это казалось ненадёжным. И потому они ухали себе во влагалище концентрированные растворы всего этого и затем поступали в гинекологические отделения с ожогами слизистых влагалища и шейки матки. Или не поступали. Терпели. И потом у них обнаруживались рубцовые изменения. В общем, какие только эксперименты не ставит над собой женщина ради частенько сомнительного удовольствия. Так что не повторяйте ошибки бабуленек и мамуленек. И запомните, что спермициды представляют собой группу химических противозачаточных средств местного действия, которые вводят во влагалище. Они повреждают сперматозоиды, нарушая их жизнедеятельность или вызывая гибель. А главное запомните вот что: огромный арсенал современных спермицидов продаётся в аптеке в виде патентованных средств! Уже готовых к употреблению в виде влагалищных таблеток, шариков, кремов, тампонов, желе и свечей! И вам ничего не надо разводить в кувшинах.
Спермициды снижают риск передачи инфекций/заболеваний, передающихся половым путём, они не влияют (во всяком случае существенно) на микрофлору влагалища (если микрофлора влагалища здорова и не кашляет, разумеется), спермициды никак не затрагивают менструальный цикл. Но использовать их необходимо при каждом половом акте. Они пенятся. И индекс Перля у них достаточно сомнителен — то есть риск наступления беременности достаточно высок (вдруг именно вам, с именно вашим еврейским счастьем, попадётся самец с нормальным количеством подвижных и живых именно когда дети вам сейчас «ну никак!») Ну и у иных дам, несмотря на достаточную мягкость современных спермицидов, всё равно могут быть аллергические реакции и потому, если лично у вас спермициды однажды уже вызвали жжение и зуд — не стоит быть Жанной Д’арк и терпеть всё это ещё и ещё раз, повторяя нелёгкие половые судьбы бабуленек и мамуленек.
Экстренная контрацепция. Название говорит само за себя. Экстренная контрацепция направлена на предотвращение имплантации уже оплодотворённой яйцеклетки. Но вы же понятия не имеете, оплодотворилась ваша яйцеклетка или нет. Как до определённой поры, до определённого времени при всём арсенале средств ранней диагностики беременности понятия не имеет и современная медицина! А когда яйцеклетка уже имплантирована — то простите, девочки, мини- или макси— но это уже аборт! Так что цель экстренной контрацепции — «поймать нужный момент» — превентивная. Из серии «лучше перебдеть, чем недобдеть». И применяется в случае любого незащищённого полового акта, при неэффективности барьерного метода (порванный презерватив, соскользнувшая диафрагма), а также в случае, когда женщина «ой, забыла принять таблетки!».
Экстренная контрацепция существует четырёх видов:
1. Комбинированные оральные контрацептивы — КОК;
2. «Чисто прогестиновые» — гестагенные препараты;
3. «Антитропные» препараты — средства, влияющие на секрецию гормонов;
4. Внутриматочная экстренная контрацепция.
Экстренная контрацепция с использованием КОК заключается в двукратном применении 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела в течение семидесяти двух часов после полового акта. Первую дозу принимаете сразу. Вторую — через двенадцать часов. И не обязательно дожидаться, чтобы прошло семьдесят два часа. Просто позже уже — «поздняк метаться». Чтобы вы не путались со всеми этими этинилэстрадиолами и левоноргестрелами, скажу проще: вы должны выпить старый добрый КОК типа овидона, содержащий «лошадиные» дозы указанных гормонов. Есть ещё препараты оврал (США, Канада) и тетрагинон (Германия, Швеция). В относительно старые не слишком репродуктивно добрые советские времена для этих целей использовался противозачаточный комбинированный оральный контрацептив нон-овлон. И я хочу рассказать вам печальную историю (что правда, с относительно благополучным завершениям) о том, как одна девочка, студентка медицинского института, решила — по совету подруги, — принять после незащищённого полового акта (с соседом по общежитию) этот самый нон-овлон. Но девочка — очень умная девочка, студентка второго курса медицинского института (да, повторюсь! потому что девочка-отличница-зубрилка уже кое-что соображала в нормальной физиологии и биохимии) решила презреть рекомендацию подруги: «Одну таблетку сейчас, немедленно! Вторую — через двенадцать часов». Она подумала: «Ой, ну какой же серьёзный эффект может быть от одной крохотной таблеточки сейчас, немедленно, и от одной такой же крохотули — через двенадцать часов? А дома, в деревне, мама с дрыном, если что.» И после таких своих мыслей взяла, да и ахнула под стакан чаю всю конвалюту с нон-овлоном. После чего девочку-отличницу увезли на карете скорой помощи в больницу скорой медицинской помощи на улицу Мясоедовскую, более известную под названием «Еврейской» больницы (я не сказала, что дело было в Одессе?) с маточным кровотечением. Потому что механизм действия экстренной контрацепции при помощи КОКов заключается в предупреждении имплантации вследствие отторжения эндометрия. Прочитайте ещё раз: механизм действия экстренной контрацепции при помощи КОКов заключается в предупреждении имплантации вследствие отторжения эндометрия. А теперь давайте ещё раз: отторжения эндометрия. Понятно? От одной-двух таблеточек — отторжение эндометрия. От пригоршни КОКов, принятой одномоментно — маточное кровотечение. (Грибной дождик — затяжной ливень, так понятней?) Со всеми вытекающими последствиями для организма. Но слава богам, молодая дурочка была. собственно, молода и, соответственно, здорова. Ну и скорую ей вызвали быстро и она, что характерно, быстро же и приехала. Да и отношение тогда к студентам медвузов и медработникам вообще было куда как более коллегиальным, нежели сейчас. Поэтому кровотечение удалось прекратить относительно консервативно: обошлось выскабливанием и внутривенными инфузиями. Эта история до сих пор мучает мою совесть: именно я была той самой подружкой, посоветовавшей своей однокурснице метод экстренной (или как она ещё называется — неотложной посткоитальной) контрацепции. С тех пор я, разъясняя женщинам чтобы то ни было — во всяком случае в режиме личного общения, лицом к лицу, — предельно тщательна, дотошна и прошу пересказать изложенное. (И тут я опять вспомню уже старого доброго «Доктора Хауса». Помните эпизод, где по халатности Тринадцатой погиб инвалид и его собака? «Ну увольте же меня, и дело с концом!» — орёт Тринадцатая. — «Э, нет! - отвечает ей доктор Хаус, — теперь ты ВСЕГДА будешь очень внимательна к тому, что и как принимают твои пациенты!». И ещё вспомню рассказ из своего авторского сборника «Акушер-ХА!» под не слишком элегантным названием «Что вы их, жрёте, что ли?!»)
Экстренная контрацепция при помощи КОК возможна и низкодозированными препаратами (теми самыми, к примеру, что вы забыли вовремя выпить). Число таблеток в таком случае будет варьировать в зависимости от их состава и дозировки гормонов — затем я и привела стандартную дозу экстренной контрацепции КОКами: 200 мкг этинилэстрадиола и 1 мг левоноргестрела. Читать инструкции к таблеткам и считать на калькуляторах надеюсь все умеют! И никто не путает микрограммы с миллиграммами! Если не умеете — попросите маму с папой. Или доктора акушера-гинеколога.
К побочным эффектам экстренной контрацепции КОКами относятся тошнота и рвота. Противопоказания такие же, как общие противопоказания к КОКам, описанные мною выше в этой же главе. Если у вас диабет или сердечно-сосудистая патология — это не ваш метод экстренной контрацепции. (Строго говоря, экстренная контрацепция — это вообще не контрацепция, а способ для налажавших дурочек. Разок-другой — с кем не бывает. Но часто пользоваться ой не рекомендую! Даже здоровым, как пресловутые лошади, взрослым тётенькам с уже имеющимися ребятишками. Если после «разок-другой» просветления и осознания не наступает и грабли и ныне там, то такая тётенька уже не дурочка, а самая настоящая кондовая дура и медицина тут бессильна. И медицина и попытки популяризации знаний. Увы. Не будьте такими, короче!)
«Чисто прогестиновая» экстренная (неотложная) контрацепция: давным-давно известный венгерский препарат постинор. Содержит 0, 75 мг левоноргестрела. Наиболее широко известная схема (давным же давно рекомендованная ВОЗ): двукратный приём в течение 48-ми-72-х часов после незащищённого полового акта. По одной таблетке! И тоже не рекомендую увлекаться. Это не контрацепция! Это — неотложная контрацепция! Есть ещё препарат норколут (известный как «каникулярные таблетки», потому как впервые с контрацептивной целью его стали лопать заграничные студентки, уезжавшие на двухнедельные каникулы) — если вы планируете заниматься незащищённым сексом не больше двух недель в году, но зато на полную катушку — 5 мг норколута в день. Но не дольше, чем в течение двух недель! И это предохраняет только от беременности, но вовсе не от инфекций/заболеваний, передающихся половым путём.
«Антитропные» препараты, применяемые для экстренной контрацепции:
1. Даназол — антигонадотропный (то есть, препятствующий выработке тропных гормонов — гормонов, влияющих на выработку собственно половых гормонов) препарат. Дважды по 400 мг с интервалом в двенадцать часов (сразу же после коитуса). Или трижды — в том же режиме: по 400 мг с интервалом в двенадцать часов (если после полового акта прошло 48–72 часа). Пока метод исключительно эмпирический (то есть — опытный, к нему пришли опытным путём). Достаточного количества статистически достоверных исследований на эту тему не имеется.
2. Мифепристон — прущий на вас со всех Интернет-просторов, в качестве средства «медикаментозного аборта» (что не вполне соответствует истине), — синтетический антипрогестин, являющийся производным норэтистерона. Для экстренной контрацепции он куда эффективней, чем для «медикаментозного» аборта. В том случае, если его принять в дозе 600 мг однократно в течении семидесяти двух часов после незащищённого полового акта. Или по 200 мг с 23-го по 27-й дни менструального цикла (и это та схема, которая применяется для «медикаментозного аборта», который не всегда эффективен при применении мифепристона, и за которым частенько следует «чистка»). Мифепристон является самым эффективным и самым безболезненным средством экстренной контрацепции. Часто, как вы понимаете, применять его не следует. Мифепристон кроме того может изменить/сбить менструальный цикл. Так что если вы воспользовались мифепристоном, как средством экстренной контрацепции — так сейчас самое время после наступившей менструации начать гормональную контрацепцию КОКами в постоянном режиме.
Вся гормональная экстренная контрацепция эффективна не на сто процентов. И не слишком полезна, как любое рауш-вмешательство (рауш — значит сильное, «дубиной по голове» буквально; один раз не всегда фатально, но повторять не стоит, если ваша голова не совсем чугунная). Помните об этом, пожалуйста. Как и о том, что аборт — далеко не самый полезный для вашего здоровья способ регулирования рождаемости.
Введение медьсодержащего внутриматочного контрацептива не позднее семидесяти двух часов после незащищённого полового сношения эффективнее гормональной экстренной контрацепции предупреждает беременность. Контрацептивное действие медьсодержащих ВМК обусловлено эмбриотоксическим («отравляющим» эмбрион) действием этого металла.
Ещё раз громко и подчёркнуто: ЭКСТРЕННАЯ (НЕОТЛОЖНАЯ, ПОСТКОИТАЛЬНАЯ) КОНТРАЦЕПЦИЯ — ЭТО РАЗОВАЯ КОНТРАЦЕПЦИЯ. Она ни в коем случае не должна применяться вами постоянно. Не существует методов этого вида контрацепции, безопасных для вашего организма. После применения экстренной контрацепции вами непременно должен быть выбран другой, постоянный метод контрацепции, эффективно предупреждающий беременность и безопасный для организма. Молодым и здоровым женщинам я ещё и ещё раз рекомендую обратить пристальное внимание на комбинированную оральную контрацепцию — КОК, — как наиболее физиологичную, продуманную и обратимую. Плюс куча положительных эффектов для женского организма.
Существуют ещё и хирургические методы контрацепции. Это стерилизация у женщин (операция, при которой в обеих маточных трубах создаётся механическое препятствие для проникновения сперматозоидов и оплодотворения яйцеклетки; или же — гораздо реже! — удаление обеих маточных труб) и вазэктомия у мужчин (собственно, мужская стерилизация). Хирургическая контрацепция регламентируется в нашей стране Статьёй 37, Раздела VII «Медицинская деятельность по планированию семьи и регулированию репродуктивной функции человека» Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Хирургическая контрацепция дело исключительно добровольное. Проводится только в медицинском учреждении. И является, как вы понимаете, хирургической операцией. Чаще всего в моей медицинской практике я, разумеется, сталкивалась с женской добровольной хирургической стерилизацией. Во время кесарева. Или на вторые сутки после родов, когда наиболее удобная топография для лапароскопического вмешательства. Вазэктомия — двухсторонняя резекция семявыносящих протоков, предотвращающая выброс спермы при эякуляции, — у нас не слишком распространена. Хотя выполняется она куда как быстрее и проще, нежели женская стерилизация. Хирургическая стерилизация предпочтительнее в возрасте после сорока, при наличии у психически здоровых женщин/мужчин троих и более детей. Женская стерилизация и вазэктомия теоретически обратимы, но реконструктивные (восстанавливающие) операции — это сложно, дорого и не всегда действительно эффективно — биомеханика есть биомеханика.
Если популярно — это всё о существующей нынче контрацепции. Не так уж и мало, если вдуматься. Ну ещё можно стакан воды. Не до и не после, а вместо — как все вы отлично помните. Кстати, абстиненция — воздержание, — далеко не самый худший способ предохранения, что от беременности, что от инфекций/заболеваний, передающихся половым путём. Если вы юны, то даю вам честное слово: жизнь кончается не завтра! Но если вы из этих, из тех, кому «жить осталось так мало — мне уже семнадцать лет!», то, бегая по стройке, не забывайте надеть каску. И не стойте под стрелой — там и каска не поможет. А к врачам вы можете смело ходить и сами, безо всяких мам и пап. Хотя и с мамами-папами иногда совсем не вредно поговорить. Они вовсе не такие чудовища, какими вам порой кажутся. Поверьте, всё то, к чему вы стремитесь, всё то, чего вы боитесь — они уже проходили. Так что выберите нужный момент — например вечерний чай, когда у всех хорошее настроение, — зайдите на кухню (в каске!) и скажите: «Мам, пап! Я беременная!». Выждите пару минут — не забывая держать лицо! — и скажите: «Я пошутила! Мне всего лишь хочется съездить в Великобританию на летние каникулы». Глядишь, да и обломится!
Глава девятая. Evidence-Based Medicine
— Что такое «слепое плацебо-контролируемое исследование»? — Это хирург читает ЭКГ [21].
— Что такое «двойное слепое плацебо-контролируемое исследование»? — Это два хирурга читают ЭКГ.
— Что такое «двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое исследование»? — Это два хирурга и анестезиолог читают ЭКГ.
— Что такое «двойное слепое плацебо-контролируемое мультицентровое рандомизированное исследование»? — Это два хирурга и анестезиолог читают ЭКГ. Но она вверх ногами. Не говоря уже о том, что это вовсе не ЭКГ.
Старый анекдот.
Вот были бы врачами — обязательно рассмеялись бы! Но даже те, кто понятия не имеет в чём соль и перец этого довольно таки затасканного анекдота, с удовольствием размахивают словосочетанием «доказательная медицина». Или, как и заявлено в названии этой главы: EVIDENCE-BASED MEDICINE.
И действительно, судя по сайтам овуляшек и беременяшек, форумам молодых мамочек, Интернет-коллекторам гнездующихся и всяким прочим подобным сетевым скопищам, нынче только таджикский дворник понятия не имеет о том, что такое доказательная медицина. Потому что ну откуда таджикскому дворнику знать что такое:
Исследования: 1) случай-контроль; 2) когортное; 3)проспективное когортное; 4) ретроспективное когортное; 5) контролируемое; 6) лонгитудинальное; 7) международное; 8) многоцентровое; 9) несравнительное; 10) обсервационное; 11) одномоментное; 12) опорное; 13) открытое; 14) параллельное; 15) перекрёстное; 16) пилотное; 17) плацебо-контролируемое; 18) проспективное; 19) рандомизированное; 20) слепое или замаскированное; 21) простое слепое; 22) двойное слепое; 23) тройное или абсолютное слепое; 24) сравнительное; 25) стратифицированное; 26) экспериментальное.
Но вы-то не таджикский дворник! Вы — бухгалтер. Или менеджер. Или парикмахер. Или молодая мамочка-домохозяйка. Потому методики вышеприведенных исследований известны вам досконально! И соответственно о доказательной медицине вы знаете, разумеется, абсолютно всё. Даже то, о чём не подозревают те самые два хирурга и один анестезиолог, рассматривающие вовсе не кардиограмму, перевёрнутую вверх ногами.
Вы слышали о коте Шрёдингера? Ну, кто ж не слышал! А что вы знаете о коте Шрёдингера? В лучшем случае вот что:
Всеслышалио мысленном эксперименте Эрвина Шрёдингера: берётся ящик, туда засовывается кот и склянка с ядом — кстати, многие на этом бы и остановились. Потом добавляется в тот же ящик небольшой механизм, который то ли разобьёт склянку, то ли нет, в зависимости от какой-то там ядерной ерундовины, которую испускает радиоактивное вещество. Оно тут же, в ящике. Большой такой ящик берётся. Так вот, согласно квантовой теории, кот в ящике получается одновременно и волной и частицей. то есть нет. Нет, из-за всех этих квантов он получается ни жив ни мёртв(то есть он с этим не определился. Согласно принципу неопределённости Гейзенберга), а наоборот: жив и мёртв одновременно. И так до тех пор, пока наблюдатель не приподнимет крышку, чтобы заглянуть в ящик. Тогда сам факт наблюдения вроде как пришпандорит кота к пространству-времени, и всё такое. Тот, кто откроет крышку, увидит либо заготовку для чучела, либо брызжущий слюной и усыпанный битым стеклом сгусток слегка радиоактивной ненависти. Самое интересно то, что пока крышка на месте, не только настоящее, но и ближайшее прошлое кота остаётся двояким. Кто его знает, может, он уже пять минут как мёртв. [22]
А физики в отличие от вас и писателей знают, что Кот Шрёдингера — это физикоматематический умозрительный парадокс. И придуман он Эрвином Шрёдингером для того, чтобы продемонстрировать что в квантовой механике при распространении её на макросистемы возникают непредвиденные проблемы. Кот для квантовой механики — макросистема. Вы для доказательной медицины — всего лишь квант. Если ваша соседка по подъезду хорошо родила под стогом, то это не означает, что под стогом так же хорошо и благополучно родите вы! Как вы родите под стогом, мы узнаем когда ИМЕННО ВЫ родите под стогом. Из-за всех «квантов» обстоятельств, напрямую связанных только и только с вами! Ваш вес, рост, особенности вашего кровообращения и вашего настроения — и так далее и тому подобное. И пока именно вас не обнаружит под стогом конкретный наблюдатель, мы не будем знать, живы вы или мертвы. Даже если миллионы женщин — (макросистема!) — отлично родили под стогом, то как вы — квант Люся Иванова родит под стогом — мы понятия иметь не будем, пока именно вы не родите под конкретным стогом или не распрощаетесь с юдолью земных радостей и печалей под ним же. Так понятней? Нет?.. А туда же — доказательная медицина!
Доказательная медицина занимается тем, что заглядывает в каждый конкретный подвернувшийся ящик, в котором закрыт каждый конкретный кот. И на основании этого делает некоторые предположительные допущения. Но вот о вас — конкретно о вас, о Люсе Ивановой! — доказательная медицина ничего сказать не может. Вы для доказательной медицины умозрительная Люся Шрёдингера. И доказательная медицина понятия не имеет, что с вами будет. Она может лишь умозрительно предположить, что вы — Люся Иванова-Шрёдингера, — либо жива либо мертва, либо и то и другое одновременно, изучив энное количество ящиков, банок, склянок и остальных Люсь.
Но девочки с форумов, полагающие, что они всерьёз хоть что-то знают о доказательной медицине — это обезьяны, которых запустили в лабораторию кафедры ядерной физики. Первые так же «умело» и «уместно» оперируют терминами, как вторые могли бы оперировать кнопками управления ускорителя.
Это была ирония, — если кто настолько умён, что не понял. Или даже сарказм. Буду предельно откровенна: злой сарказм. Потому что добрые конформисты так часто несут невероятную чушь, что кроме одного из высказываний Джонатана Свифта ничего и в голову не приходит!
Я всегда ненавидел все нации, профессии и всякого рода сообщества; вся моя любовь обращена к отдельным людям: я ненавижу, например, породу законников, но люблю адвокатаимяреки судьюимярек; то же самое относится к врачам (о собственной профессии говорить не стану), солдатам, англичанам, шотландцам, французам и прочим. Но прежде всего я ненавижу и презираю животное, именуемое человеком, хотя от всего сердца люблю Джона, Питера, Томаса и т. д. Таковы воззрения, коими я руководствовался на протяжении многих лет, хотя и не высказывал их, и буду продолжать в том же духе, пока буду иметь дело с людьми. [23]
Ну вот, нации, профессии и — особенно! — сообщества могут подавать в суд на Джонатана Свифта. А я продолжу свои речи для Тань, Инн, Лен, Кать, Олесь, Анн, Марий, Василис и т. д., которых люблю от всего сердца. Любительницам же словосочетания «доказательная медицина», понятия не имеющим что это на самом деле такое, рекомендую не бродить по сетевым базарам, где тусуются такие же любительницы словосочетания «доказательная медицина» (и всё это вместе, простите писателю любовь к аналогиям, напоминает сборище глухих жирдяев, рассуждающих о балете), а приобрести Кокрановское руководство «Беременность и роды» [24] — как раз настоятельно рекомендую. И внимательно его изучить (причём по мере внимательного изучения данного руководства придётся хотя бы поверхностно познакомиться с целым рядом прочей информации — см. выше про методы исследований). И должна вас предупредить — реальная доказательная медицина, в отличие от ми-ми-ми и сю-сю-сю форумов и глянцевых журнальчиков — суха, как забытая год назад за печкой краюха. Доказательная медицина ни к чему не призывает. Доказательная медицина — суть аналитика и статистика на том или ином материале. Не всегда достоверная. Доказательная медицина в большинстве случаев не за и не против. Доказательная медицина — это всего лишь констатация обработанных фактов — фактов, попавших в выборку (а сколько фактов остались «за кадром»!), и некоторое подобие вывода (исключительно в случае возможности его сделать; в противном случае — предположение и рекомендация продолжить исследования). А пока — вот вам выдержка из Кокрановского руководства «Беременность и роды» про всеми любимое: про роды в воду.
ПОГРУЖЕНИЕ В ВОДУ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ И В РОДАХ. Уменьшало боль и необходимость обезболивания в первом периоде родов; относительно этой процедуры во втором периоде родов необходимы дальнейшие исследования.
АКТУАЛЬНОСТЬ. Сторонники родов в воде подчёркивают, что это способствует расслаблению мышц женщины, снижает необходимость обезболивания и дополнительной акушерской помощи. Скептики указывают на опасность таких родов для беременной и/или плода, например на повышение риска попадания воды в лёгкие новорождённого и инфицирование матери и ребёнка.
ЗАДАЧА. Оценить данные рандомизированных контролируемых исследований [25] о влиянии погружений в воду во время беременности и в родах на исходы для беременной и плода и нагрузку на медицинский персонал [26].
МЕТОДЫ. Стандартные методы ЕБР. [27]
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. В обзор было включено восемь исследований (2939 женщин). Не было найдено публикаций, в которых сравнивали бы погружение в воду во время беременности с отсутствием вмешательства и рассматривали бы различные способы погружений (ванны, бассейны) или особенности ведения третьего периода родов [28]. Погружение в воду в первом периоде родов уменьшало необходимость в эпидуральной, спинальной или парацервикальной анальгезии/анастезии (четыре исследования; ОШ [29]0, 84; 95 % ДИ [30]0,71 — 0,99 [31]). Не было выявлено существенного влияния таких процедур на частоту вагинальных оперативных родов или кесарева сечения. [32] Не было отмечено существенной разницы в оценке по шкале Апгар, необходимости интенсивной терапии новорождённых или частоте неонатальных инфекций.
ВЫВОДЫ: Погружение в воду в первом периоде родов уменьшает болезненность во время схваток и снижает необходимость обезболивания, не влияя на продолжительность родов, частоту оперативных родов или исходы для новорождённых. Эффективность погружения в воду во время беременности или в третьем периоде родов остаётся неясной. В одном исследовании оценивали последствия родов в воде, но данных недостаточно, чтобы можно было определить исходы для матерей и новорождённых.
И о чём говорит этот вывод из самого уважаемого руководства доказательной медицины? А о том же, о чём твердит любой акушер-гинеколог: хочешь рожать в воде? Рожай в воде. Насколько всё это ДЕЙСТВИТЕЛЬНО обезболивает и облегчает — мы на самом деле понятия не имеем. Сказать что-то «против» — не можем, данных недостаточно. Потому что мы имеем право черпать данные только из запротоколированных, задокументированных источников — на то мы и медицина (в особенности доказательная). Но хочешь в воду — с нашим удовольствием, милости просим, но только под контролем. И при наличии невдалеке возможности тех самых интенсивных мероприятий для матери и новорождённого в случае «если что».
Доказательная медицина настолько беспристрастна и лояльна, что не чурается ничего. Ничто ей не кажется, как бы это повежливее. странным. Доказательная медицина готова бесконечно проверять и перепроверять реалистичность эффективности любой. странности (Хотя я хотела написать «глупым» и «глупости», но мне как-то неудобно употреблять такие слова рядом со столь внешне бесстрастной и безупречно воспитанной леди, как Доказательная Медицина.) Так что вот вам ещё одна выдержка для наглядности сказанного:
ПОВОРОТ НА ГОЛОВКУ ПРИ ТАЗОВОМ ПРЕДЛЕЖАНИИ С ПОМОЩЬЮ МОКСИБУСТИОНА. Недостаточно данных для убедительных выводов.
АКТУАЛЬНОСТЬ. В качестве способа коррекции положения плода в матке предложен моксибустион — один из видов китайской медицины, заключающийся в приближении тлеющих трав к коже. В данном случае используют «прижигание» акупунктурной точки Чжи-инь (BL67), расположенной на кончике пятого пальца ноги. Поскольку при тазовом предлежании плода во избежание осложнений в родах часто приходится проводить кесарево сечение, целесообразно попытаться придать плоду нормальное положение плода до начала родов. [33]
ЗАДАЧА. Изучить безопасность моксибустиона и его влияние на положение плода в матке, необходимость в НПГ [34], способ родоразрешения и перинатальную заболеваемость и смертность при тазовом предлежании плода.
МЕТОДЫ. Стандартные методы ГБР.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. Регистрируемыми исходами являлись предлежание плода к началу родов, необходимость в НПГ, способ родоразрешения, перинатальная заболеваемость и смертность, осложнения у женщин и их удовлетворённость помощью, а также неблагоприятные последствия. В обзор было включено три исследования, в которых участвовали в общей сложности 597 женщин. Различия используемых вмешательств и размеров выборок не позволяли провести метаанализ основных показателей.
ВЫВОДЫ: Возможность коррекции тазового предлежания плода с помощью моксибустиона остаётся недоказанной. Моксибустион может снижать необходимость в НПГ и применение окситоцина, но нужны тщательно спланированные рандомизированные контролируемые, в которых оценивались бы клинические важные исходы, а также безопасность моксибустиона при тазовом предлежании.
Меня приводит в восторг то, как воистину корректно леди Доказательная Медицина изъясняется на предмет того, что ни черта ваш моксибустион не помогает, мало того — его безопасность, в общем-то, тоже не доказана.
Большинство формулировок доказательной медицины, мои уважаемые любительницы evidence based medicine, такие:
«Для подтверждения необходимы дальнейшие исследования».
«Можно говорить лишь об ограниченных доказательствах».
«Влияние во многом остаётся неизвестным».
«Обоснованные выводы невозможны из-за низкого качества имеющихся данных».
«Недостаточно данных для рекомендаций».
«Имеющихся данных недостаточно для вывода о пользе или опасности таких упражнений для матери и ребёнка».
«Слишком мало данных для вывода о положительном влиянии».
«Недостаточно данных для анализа влияния».
«Необходимы дальнейшие исследования».
«Имеющиеся данные не подтверждают целесообразность».
«К результатам стоит относиться с осторожностью».
«Никаких заключений сделать нельзя».
«Но отсутствие оценки эффекта плацебо не позволяет исключить.»
О, кстати! Об «отсутствии оценки». Приведу ещё одну статью из Кокрановского руководства в свете уже упомянутых и обговоренных мною в главе шестой «растяжек» и дорогостоящих кремов, на которые женщины не устают тратиться. Читайте внимательно и правильно, умные женщины и прочие апологеты доказательной медицины! Пропускайте информацию не только через глаза и уши навылет, но и позвольте ей попасть туда, где любая информация подвергается анализу, туда, где локализуются высшие нейронные связи — в кору головного мозга! Короче, читайте вдумчиво!
КРЕМЫ ДЛЯ ПРЕДОТВРАЩЕНИЯ ПОЯВЛЕНИЯ СТРИЙ ВО ВРЕМЯ БЕРЕМЕННОСТИ.
АКУТАЛЬНОСТЬ. Стрип — полосы растяжения кожи, — во время беременности наблюдаются более чем у 50 % женщин. Нет доказательств возможности их устранения. (Выделено мною — прим. автора). Некоторые женщины крайне обеспокоены видом своей кожи.
ЗАДАЧА. Оценить эффективность наружных средств в отношении предотвращения стрий.
МЕТОДЫ. Стандартные методы ГБР.
ОСНОВНЫЕ РЕЗУЛЬТАТЫ. В обзор было включено два исследования (130 женщин). В одном из них (80 женщин) было показано, что массаж с кремом трофоластином, содержащим экстракт центеллы азиатской, альфа-токоферол и гидролизаты коллагена и эластина, препятствовал появлению полос растяжения. В другом исследовании проверяли эффект массажа с мазью подмаренника, содержащей токоферол, пантенол, гиалуроновую кислоту, эластин и ментол. Такой массаж уменьшал количество беременных, у которых появлялись признаки растяжения кожи [35].
ВЫВОДЫ. Крем трофоластин помогает предотвратить появление полос растяжения у некоторых женщин. Мазь подмаренника может оказывать положительное действие, но отсутствие оценки эффекта плацебо не позволяет исключить того факта, что результат был обусловлен действием только одного массажа. (И снова выделено мною на случай не слишком внимательного и совсем невдумчивого прочтения — прим. автора)
Поняли? «Только одного массажа». Так что покупайте самый дешёвый крем — и вперёд! Массируйте себя на здоровье.
И обещанное ранее «про страшную и ужасную клизму». Да заодно уж про «брить или не брить». Если позволите — перескажу своими словами. Вы же мне хоть немного уже доверяете?.. Итак, доказательной медицине всё равно «про клизму». Хотите — да. Не хотите — нет. Лично моё мнение, как врача акушера-гинеколога: да. Причём мнение моё абсолютно бесстрастно и объективно, ибо в случае нормальных неосложнённых родов всё это нюхать не мне, а акушерке. Белья сейчас в родильных домах навалом. Как минимум должно быть. Если что — стерильных пелёнок в аптеке закупите и акушерке преподнесите. Потому что без клизмы вы при каждой потуге будете выдавать приличную порцию. кала. Как только потуга уходит — акушерка тут же сворачивает пелёнку с дымящимся содержимым, выбрасывает её в тазик, стоящий у её ног, и расстилает новую. Не волнуйтесь, при этом она внимательно смотрит на вашу промежность. И даже зад вам турундой с хлоргексидином подотрёт. Одна только цитата на предмет клизм из кокрановского руководства (не пугайтесь, без устрашающих аббревиатур и непонятных цифр и значков):
Применение клизм во время родов обычно зависит от решения персонала, оказывающего помощь. Однако это. увеличивает стоимость родовспоможения. (И опять выделено мною, — прим. автора.)
Кокрановцы — они всё больше по заграницам доказывают свою медицину. А у нас в отечестве клизма — дело совершенно бесплатное и добровольное. Так что решайте сами.
Про «брить или не брить»: доказательной медицине (как и медицине самой обыкновенной) это абсолютно безразлично. Единственное, о чём скромно просит вас доказательная медицина: подстригать длинные волосы в области вульвы, коль уж скоро вы не поклонница эпиляции. Вам же удобней и безболезненней. Акушерка же и не с таким справлялась.
Не буду вас более утомлять доказательной медициной. Она действительно очень осторожна в оценках и крайне корректна в высказываниях (в отличие от тех, кто почём зря треплет её доброе имя). Могу лишь сказать, что достаточно часто, если не сказать постоянно, доказательная медицина рекомендует полагаться на конкретный опыт конкретных врачей в конкретной ситуации/проблеме. И как бы намекает самым непонятливым, что в медицине важен именно индивидуальный опыт конкретного врача и именно индивидуальный же подход конкретно к вам.
Так что доказательная медицина наука хорошая — огульных выводов не делает. Вот и вы воздержитесь. Лучше почитайте о коте Шрёдингера. Пособия по квантовой физике не все осилят, но и Терри Прачетта будет достаточно. Вы же для общего образования, а не синхрофазотрон строить. А если хотите разбираться в медицине — добро пожаловать в медицинский институт. Получите диплом по специальности «лечебное дело», пара-тройка лет интернатуры, сертификат специалиста. Затем работа, чтобы набрать опыт и учёба, чтобы этот опыт систематизировать. Работа, учёба и опыт. Курсы, квалификации, категории, очередные сертификаты. И уже через лет двадцать-двадцать пять вы будете кое-что весьма неплохо уметь и кое в чём достаточно хорошо разбираться. И знать, что и в теории и на практике значат перечисленные мною в начале этой главы исследовании. И какой огромный кропотливый труд за всем этим стоит. И когда к вам на приём явится Люся Иванова и с порога заявит: «Я прочитала на Интернет-форуме, что доказательная медицина.» — вот тут вы всё поймёте. И про кота. И про ящик. И про яд. И про радиоактивное вещество. И про доказательную медицину. И даже Джонатана Свифта поймёте. И будете эту конкретную дуру Люсю любить.
И ещё раз от автора
Пожалуй, стоит соблюдать регламент. Я понимаю, что о многом мы с вами не поговорили. Но нельзя объять необъятное даже в самой долгой беседе. Я намеренно не касалась в наших «Советах Залетевшим» вопросов патологического акушерства. Даже таких нынче «обыкновенных», как инфекции во время беременности, как изоиммунизация по группам крови и резус-факторам. Ничего не сказала о неправильных предлежаниях плода и о неверных локализациях плаценты. И так далее и тому подобное. Но я же писала всего лишь популярную книгу, а вовсе не руководство для студентов, интернов и врачей.
К тому же, согласитесь, не всё можно разжевать на раз-два-три и показать на пальцах. Для этого требуется наличие как минимум базовых знаний у собеседника-читателя. Будем считать что эта наша книга и есть набор элементарных базовых знаний. Если вы прочитаете эту книгу (плюс то, что я уже писала в «Акушер-ХА!», «Акушер-ХА! Вторая (и последняя)» и даже, например, в абсолютно художественном «сериале» на бумаге «Роддом. Кадры 1-13», «Роддом. Кадры 14–26» и «Роддом. Поздняя беременность. Кадры 27–37» — в качестве медицинских «вертикалей» там приведены абсолютно правдивые случаи из моей и не только моей практики) — то мы с вами сможем поговорить и о чём-нибудь более серьёзном. Например об инфекциях группы TORCH. Но опять же — повторюсь! — исключительно в познавательно-любознательном аспекте. Что вовсе не сделает вас специалистами в инфекционном акушерстве.
Не скрою, у меня была идея включить в эту книгу некое подобие простейшего разговорника, я даже начала его писать:
Краткий бестолковый словарь
Не допущено Министерством образования Российской Федерации в качестве учебника для студентов образовательных учреждений. Не предназначено для практических врачей акушеров-гинекологов, перинатологов, анестезиологов. Не будет полезен студентам старших курсов медицинских вузов и интернам.
Рекомендовано Здравым Смыслом для прочтения на скамейках, в очередях в ЖК, в местах скопления женщин репродуктивного возраста, далёких от медицины, как автор словаря — от блока половой чакры.
Аборт — если очень надо, — то надо просто вовремя сделать в специально предназначенных для этого лечебно-профилактических учреждениях типа ЖК (до двадцати одного дня задержки) или гинекологических стационаров (в сроке до двенадцати недель). Если у женщины есть не только голова на плечах, но и мозг в этой голове — аборту она предпочтёт предохранение от нежелательной беременности.
Адреналин — гормон, заставляющий бороться «с». Не путать с борьбой «за».
Альвеолы — маленькие мешочки-фильтры для кислорода и углекислого газа. Несмотря на очевидную малость, важна их функциональная исправность у новорождённых. У недоношенных эти фильтры иногда ещё не срабатывают. И из-за них, в том числе, очень важно беременность доносить до срока. Так что если вам ставят многочасовую капельницу с целью пролонгации беременности и прекращения/предотвращения родовой деятельности — смиритесь. Будете сопротивляться — ваш малыш придёт в мир недоукомплектованным «салонным фильтром».
Аменорея — отсутствие менструального кровотечения. Вовсе не означает, что вы беременны. Может статься — тяжело (или не очень) больны. Ваша гипотоламо-гипофизарная система зависла или обрушилась. Из-за, например, анорексии, хотя вы всё ещё продолжаете считать себя толстой коровой. Не стоит радоваться экономии на прокладках и тампаксах. Настоятельно рекомендуется посетить врача. Впрочем, если вы укололись инъекционным контрацептивом или у вас давным-давно климакс — тревожиться не стоит. (Специально для параноиков: кстати, присутствие менструального кровотечения вовсе не означает, что вы не беременны).
Амниоцентез — прокол плодного пузыря страшной иглой под контролем адского УЗИ. Выполняется врачами от нечего делать, из нездорового желания втыкать длинные тонкие полые иглы в живую плоть, а также изредка — по показаниям, с целью изучения состава околоплодной жидкости и диагностики целого ряда генетических, хромосомных аномалий и инфекционных заболеваний. Слухи о вредоносности амниоцентеза сильно преувеличены.
Ампутация матки — ампутация матки. Ампутация — это когда что-то ампутируют. Отрезают. Отрубают. Отнимают. Ампутация матки — чаще всего единственный способ справиться с атоническим маточным кровотечением. Особенно если женщину в родильный дом привезли уже белую или синюю. Ампутируют матку с яичниками или без. Если вы хотите знать почему, когда, как — поступайте в медицинский институт. Ну, или рожайте дома с, например, приращением плаценты. Тогда если вас успеют подвезти и прооперировать, врач вам всё подробно расскажет после. Если от бесчисленных реанимационных мероприятий и инфузий чего попало, лишь бы жидкого и стерильного, кора вашего головного мозга не отъедет, и вы будете ещё хоть что-нибудь соображать. Если это вас успокоит, то после ампутации шейка матки остаётся при вас, в отличие от экстирпации матки. Но эта, оставшаяся у вас после ампутации матки шейка уже никогда не станет частью родового пути.
Анализ — (бывает крови, мочи, слюны, кала, спинномозговой жидкости и чего только можно) — одно из самых любимых слов в лексиконе врачей. К сожалению врачи не так талантливы, как альтернативные им духовные люди, и частенько без целого комплекса анализов не могу точно сказать вам, что у вас с аурой. Арсенал бесплатных анализов для широких слоёв населения строго лимитирован (отнюдь не врачами — тем-то как раз только волю дай), что позволяет развивать интуицию и, скорее всего вскоре в прессе уже появятся сообщения о том, что у терапевта участковой больницы городка Верхняя Лесоповаловка открылся третий глаз и он теперь видит всех и вся насквозь безо всяких анализов. Видимо именно по этому пути — духовной эволюции революционным темпами — и будет идти дальнейшее развитие отечественной медицины.
Анафилактический шок — неконтролируемый вал продукции иммуноглобулина Е. Организму его некуда девать из-за отсутствия складских помещений, потому сужаются дыхательные пути, распухает язык, затрудняется дыхание, расширяются кровеносные сосуды, теряется жидкость (буквально: изо всех щелей), наступает коллапс. Случается редко. Но метко и стремительно. Если у вас в сумочке не валяется шприц с адреналином, то неизвестные вам лекарственные средства лучше вводить в организм в непосредственной близости от людей в белых халатах и зелёных пижамах.
Анемия — недостаток эритроцитов. Прежде, чем бросаться к яблокам, гематогену и жареным гвоздям, эффективность которых слишком преувеличена, надо выяснить чего именно и в какой пропорции не хватает и по какой причине.
Антибиотики — ужасные изобретения бесчеловечных учёных, призванные уничтожить (или хотя бы остановить) жизнь. Жизнь, поселившихся в вашем теле (или теле вашего ребёнка) бактерий и/или простейших. Если вы человек вежливый и гостеприимный, то вы, естественно, откажетесь убивать ваших (или вашего ребёнка) — гостей. Пусть чувствуют себя в вашем теле, как дома!
Антидиуретический гормон — задерживает слив жидкости из организма. Иногда до полной остановки почек. Это нехорошо. Но является естественной реакцией на кровопотерю. Естественные люди естественно не боятся естественных реакций организма! И антидиуретический гормон, и отказ почек и шок — это, если разобраться, так естественно!
Антикоагулянты — разжижают жидкость, протекающую кровяным руслом.
Антитела — если есть тела, то должны быть и антитела. Антитела борются с телами.
Поле боя — ваш организм. Если не представляете, как выглядит поле боя — посетите «Бородинскую панораму» на Кутузовском проспекте. Там наглядно. Если нет антител — побеждают тела. Тела вирусов, бактерий, простейших. Отказ от вакцинации очень способствует победе тел вирусов, бактерий и простейших над вашим собственным телом.
Антифосфолипидный синдром — что-то страшное из «Доктора Хауса». Вы правда хотите знать, что это такое или вам достаточно будет того факта, что он лечится нестрашным, легкодоступным и недорогим аспирином?
Атоническое маточное кровотечение — состояние, характеризующееся свободным беспрепятственным истечением крови по просвету совершенно расслабленных безвольных кровеносных сосудов из пока ещё живой женщины через родовые пути. Как только из системы будет слита вся жидкость — наступает остановка мотора насоса и женщина из живой становится мёртвой.
Аутосомно-доминантные заболевания — красивое и таинственное словосочетание.
Аутосомно-рецессивные заболевания — ещё одно красивое и таинственное словосочетание.
АФП — безумно красивое и безумно таинственное словосочетание: «альфа-фетопротеин».
Но в алфавите столько букв, что вот так вот сразу. Издательству придётся издавать двухтомник. А ну как всё это окажется нерентабельным? Нынче это очень и очень влияет на книгоиздание, увы. Потому что все что? Правильно! «Качают из Сети». И пока мы с издательством приняли некоторым образом соломоново решение: если эта книга будет востребована, мы продолжим популяризацию знаний женщин о себе, о беременности, о родах, о сексуальной культуре. Потому что уж что-что, но «эта музыка будет вечной». А пока автор прекращает дозволенные речи и с огромным удовольствием выпьет с вами на посошок чашку чая. Надеюсь, что кое-что оказалось вам полезным, иное — заинтересовало, что-то — непременно возмутило, а где-то — даже привело в ужас. Если все перечисленные ментально-эмоциональные реакции имеют место, то моя задача врача и писателя — выполнена. Разумеется, что не на сто процентов. Такого КПД в природе не существует, мои хорошо знающие школьный курс физики прекрасные собеседницы.
Желаю вам крепкого здоровья, качественной половой жизни, нормального физиологического течения беременности и родов здоровых, красивых и умных детей.
Читать бесплатно другие книги:
