Честный разговор с российским гинекологом. 28 секретных глав для женщин Лубнин Дмитрий

Эндометриоз – одно из самых распространенных и непонятных гинекологических заболеваний. Этот диагноз ставят гинекологи достаточно часто, однако женщины, как правило, так и остаются в неведении, что именно у них обнаружено, почему это надо лечить и насколько опасно это состояние. Давайте разбираться.

Для того чтобы понять, что такое эндометриоз, надо разобраться с тем, как происходит менструация и что такое эндометрий.

Полость матки изнутри выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрий (расшифрую название: metra – матка (греч.); эндо – внутри). Эта слизистая оболочка имеет сложную структуру. Она состоит из двух слоев: первый – базальный, второй – функциональный. Объясняю: функциональный слой – это тот слой слизистой оболочки, который отторгается каждый месяц во время менструации (если беременность наступила, то именно в этот слой имплантируется оплодотворенная яйцеклетка); базальный слой – тот слой, из которого каждый месяц вырастает новый функциональный слой. Этот процесс можно сравнить с газоном. Вы подстригаете выросшую траву, и через некоторое время трава вырастает вновь: газон – это базальный слой, а выросшая трава – функциональный.

Каждый месяц под воздействием гормонов яичников в матке растет эндометрий. Если беременность не наступила, эндометрий отторгается, что сопровождается кровянистыми выделениями. Это и есть менструация.

Что представляют собой выделения при менструации? Это смесь крови и фрагментов отторгающегося эндометрия.

Практически у всех женщин менструальные выделения выходят не только наружу (через влагалище), но часть их также поступает по трубам в брюшную полость. В норме попавшие в брюшную полость менструальные выделения быстро уничтожаются специальными защитными клетками брюшной полости. Однако не всегда менструальные выделения полностью вычищаются из брюшной полости. Кусочки отторгнувшегося эндометрия обладают способностью прикрепляться к различным тканям, имплантироваться в них и там приживаться. Опять приведу пример с газоном. Представьте, что вы взяли лопату и стали выкапывать участки газона и разбрасывать их на почве. Большая часть таких разбросанных фрагментов приживется в виде отдельных кустиков травы и будет расти.

Эндометриоз – заболевание, когда слизистая оболочка полости матки (эндометрий) в виде отдельных очагов располагается не в полости матки, а в разных местах – чаще всего на брюшине (то, чем выстлана брюшная полость изнутри и чем покрыт кишечник). Эти фрагменты эндометрия (их еще называют эндометриоидными эксплантами) могут находиться на яичниках, трубах, связках матки, кишках, а также могут приживаться в других местах вне брюшной полости.

После того как эти фрагменты эндометрия приживаются, они начинают существовать так же, как они это делали, находясь в полости матки: под воздействием гормонов яичника эти экспланты увеличиваются в размере, а потом часть их отторгается во время менструации. То есть у женщины с эндометриозом происходит не только основная менструация, но и множество миниатюрных менструаций в очагах эндометриоза.

Так как эти миниатюрные менструации происходят в брюшной полости на брюшине, которая очень хорошо иннервирована, во время этого процесса возникают боли. Вот почему ведущим симптомом эндометриоза являются боли в животе.

Представленная выше теория происхождения эндометриоза называется имплантационной. Это одна из старейших и наиболее очевидных теорий. Помимо нее, существуют также и другие. Они предполагают, что очаги эндометриоза могут образовываться в результате превращения клеток брюшины в клетки эндометрия или эти очаги образуются в результате генетической предрасположенности, иммунологических нарушений либо в результате гормональных воздействий.

До сих пор не существует единого взгляда на проблему эндометриоза, но имплантационная теория считается наиболее очевидной.

Что может способствовать развитию этого заболевания?

Все, что будет способствовать более частому попаданию менструальных выделений в брюшную полость.

В частности:

• раннее начало менструаций, позднее наступление менопаузы;

• короткий менструальный цикл, длительные обильные менструации. У женщин с редкими менструациями или коротким периодом менструальных выделений эндометриоз встречается реже;

• все, что может мешать оттоку менструальных выделений: врожденные пороки развития (нарушающие отток крови из полости матки), использование тампонов, занятия спортом и ведение половой жизни во время менструации;

• поздние первые роды – считается, что после родов шейка матки изменяется и более свободно позволяет оттекать менструальным выделениям.

К другим факторам относят:

• генетическую предрасположенность – есть данные, что если у мамы, сестер и бабушки был эндометриоз, то риск развития этого заболевания у женщины сильно возрастает;

• высокий рост и худоба;

• рыжий цвет волос;

• злоупотребление алкоголем и кофеином.

Очаги эндометриоза могут обнаруживаться не только на брюшине, но и в самых различных органах и тканях организма (это бывает очень редко). Предполагается, что это происходит из-за того, что фрагменты ткани эндометрия могут разноситься по организму лимфатической или кровеносной системой, а также попадать в раны во время хирургического вмешательства. К примеру, бывает эндометриоз почек, мочеточников, мочевого пузыря, легких, кишечника. Эндометриоз обнаруживали в пупке, в шве после кесарева сечения, а также на коже промежности в рубце после рассечения кожи во время родов.

Как выглядят очаги эндометриоза?

Очаги эндометриоза бывают разной формы, размера и цвета. Чаще всего это небольшие уплотнения белого, красного, черного, коричневого, желтого и других цветов, которые рассеяны по брюшине. Иногда эти очаги сливаются и инфильтрируют ткани, особенно часто это бывает за маткой на ее связках. В этой области могут образовываться довольно большие массы эндометриоидной ткани (такое состояние называется ретроцервикальный эндометриоз).

Если ткань эндометрия попадает в яичник, то в нем могут образовываться эндометриоидные кисты, их еще называют шоколадными кистами. Это доброкачественные кисты яичника. Их содержимое накапливается в процессе «миниатюрных менструаций» тех очагов эндометриоза, которыми выстланы стенки кисты.

Клинические проявления

Самым частым проявлением эндометриоза является болевой синдром. Он характеризуется постепенным нарастанием болей, возникающих непосредственно перед или во время менструации, болями во время полового акта и болезненными дефекациями. В ряде случаев болевой синдром может не обозначаться как приобретенное явление – просто женщина отмечает, что у нее всегда были болезненные менструации, хотя большинство пациенток указывают на усиление болезненности менструаций.

Боль чаще всего бывает двухсторонней и по интенсивности колеблется от незначительной до крайне выраженной; нередко она ассоциирована с ощущением давления в области прямой кишки и может отдавать в спину и ногу. Постоянные «неприятные ощущения» на протяжении всего менструального цикла, усиливающиеся перед менструацией или во время коитуса, могут быть единственной жалобой, предъявляемой больной эндометриозом.

Причина появления болей до конца не установлена, предполагается, что она может быть связана с феноменом «миниатюрных менструаций» эндометриоидных эксплантов, что приводит к раздражению нервных окончаний. Исчезновение болевых ощущений при выключении менструаций у больных эндометриозом, то есть исключение циклических гормональных воздействий на эндометриоидные экспланты, как раз и доказывает механизм болевого синдрома.

К другим проявлениям эндометриоза относятся мажущие коричневатые кровянистые выделения до менструации или длительный период после нее, болевые ощущения над лоном, болезненное мочеиспускание, появление крови в моче (надо отличать от цистита – последний чаще всего возникает остро и быстро проходит в результате правильного лечения).

Отдельным проявлением эндометриоза является бесплодие. Считается, что эндометриоз может приводить к бесплодию за счет двух механизмов: образования спаек, которые нарушают проходимость маточных труб, а также нарушения функции яйцеклетки и сперматозоидов.

Спайки при эндометриозе образуются потому, что на месте очагов эндометриоза на брюшине фактически постоянно происходит воспалительный процесс, который стимулирует образование спаек. Они в свою очередь нарушают проходимость маточных труб, что приводит к бесплодию.

Нарушение функции сперматозоидов и яйцеклетки связано с тем, что при наличии эндометриоза в брюшной полости изменяется активность местной иммунной системы. Она работает неправильно – слишком активно. Кроме этого, наличие эндометриоидных очагов на яичнике может нарушать процесс созревания яйцеклетки и овуляции; также предполагается, что очаги эндометриоза могут изменять качество яйцеклеток, в результате чего нарушаются процессы оплодотворения и имплантации оплодотворенной яйцеклетки.

Диагностика эндометриоза

«Золотым стандартом» диагностики эндометриоза является лапароскопия. Фактически только с помощью этого метода можно увидеть очаги эндометриоза и сделать их биопсию для подтверждения диагноза. Эндометриоидные кисты видны при УЗИ, для них сформулированы достаточно точные характеристики. Однако в ряде случаев такие кисты могут быть похожи на другие образования яичников, к примеру, на желтое тело.

При эндометриозе в крови повышается уровень особого маркера – СА125. Этот маркер также используется для диагностики яичниковых образований (часто его назначают, когда есть подозрительные в отношении злокачественности кисты яичников). Этот маркер не очень специфичен, так как он не отражает степень выраженности эндометриоза. В целом его диагностическая ценность осталась только для оценки регрессии эндометриоза на фоне лечения, хотя и это выполняется не так часто. Разработаны также и другие методики, но они пока не получили широкого применения.

Таким образом, без лапароскопии диагноз «эндометриоз» можно только предполагать (за исключением эндометриоидных кист, которые видны на УЗИ). УЗИ не может определить наличие очагов эндометриоза на брюшине. К помощью этого метода можно только обнаружить скопление эндометриоидной ткани в позадиматочном пространстве при ретроцервикальном эндометриозе.

Предположить наличие эндометриоза можно на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Врач чаще всего обращает внимание на боли, их связь с менструацией и половой жизнью. Во время осмотра он может пропальпировать в заднем своде матки (это глубоко за шейкой матки) болезненные уплотнения в виде «шипиков» – это, как правило, и есть очаги эндометриоза. У пациенток с такими уплотнениями часто бывают жалобы на боли во время половой жизни, особенно во время глубокого проникновения партнера или в определенной позе.

Диагноз эндометриоз предполагают на основании клинической картины и гинекологического осмотра. Однако поставлен он может быть только после лапароскопического исследованию.

Считается, что эндометриоз может быть одной из причин бесплодия. Этот вопрос до сих пор остается открытым. Есть доказанные факты, указывающие на то, что после лапароскопической деструкции очагов эндометриоза у ранее не беременевших женщин наступала беременность, но есть и факты обнаружения эндометриоза у женщин, которые самостоятельно беременели. Мнений и тактик много: в одной клинике вам могут сказать, что лапароскопия для исключения или подтверждения эндометриоза с его последующим лечением необходима практически всем пациенткам с бесплодием, в другой мнение может кардинально отличаться – лапароскопию оставят на потом и будут заниматься поиском и лечением других причин бесплодия. Что парадоксально, у тех и других будут хорошие результаты в лечении бесплодия. Вот такое оно загадочное заболевание – эндометриоз.

Как быть? На этот вопрос я также не могу ответить однозначно. Я считаю, что в каждой конкретной ситуации надо разбираться отдельно. Если у пары есть другие причины, помимо эндометриоза, которые могут приводить к бесплодию, надо скорректировать их и постараться получить результат. Если его не будет, выполнить лапароскопию (если к ней не было других показаний до этого). Если вы прошли все обследования и все в норме, тогда можно исключать роль эндометриоза. Так логично, на мой взгляд. Ведь если у женщины нарушена овуляторная функция, есть проблемы с эндометрием, а у мужа плохая спермограмма, надо вначале скорректировать эти нарушения и попробовать забеременеть.

Классификация эндометриоза

Наиболее распространенной и принятой во всем мире классификацией эндометриоза является классификация, предложенная Американским обществом фертильности (AFS). Она основана на определении вида, размера и глубины внедрения очагов эндометриоза на брюшине и яичнике; наличия, распространенности и типа спаек и степени запаивания позадиматочного пространства.

Эта классификация принимает в расчет распространенность поражения эндометриозом и не учитывает таких параметров, как болевой синдром и степень фертильности. Согласно этой классификации, существует четыре степени тяжести эндометриоза, которые определяются по сумме баллов, оценивающих различные проявления заболевания.

Лечение эндометриоза

Сразу же хочу отметить, что эндометриоз полностью исчезает только после менопаузы (если только женщина не получает заместительную гормональную терапию, на фоне которой эндометриоз может сохраняться). До этого с помощью лечебных методов мы можем добиться стойкой ремиссии, но гарантировать полное избавление от эндометриоза невозможно, по крайней мере до тех пор, пока продолжаются менструации и есть достаточная гормональная активность яичников или других гормонпродуцирующих тканей (подкожная жировая клетчатка).

Существуют два способа лечения эндометриоза: удаление очагов эндометриоза и временное выключение менструальной функции, для того чтобы очаги эндометриоза атрофировались. Часто эти два способа комбинируют.

Медикаментозное лечение

Для полного выключения менструальной функции чаще всего используют препараты группы «агонисты ГнРГ» (бусерелин-депо, золадекс, люкрин-депо, диферелин и др.). Такие препараты обычно назначают на курс от 3 до 6 месяцев (препараты вводятся внутримышечно, 1 инъекция 1 раз в 28 дней). На их фоне у женщины пропадают менструации и наступает состояние, похожее на менопаузу (со всеми характерными симптомами – приливы, лабильность настроения и т. д.), но это состояние обратимое, то есть после последней инъекции препарата через 1–2 месяца менструации восстанавливаются и состояние «менопаузы» проходит. За это время очаги эндометриоза, лишенные гормональных стимулов, подвергаются атрофии. Печально, но после такого лечения бывает довольно много рецидивов. Видимо, после восстановления менструации механизм образования очагов эндометриоза запускается вновь и возникает рецидив заболевания.

К другим препаратам, которые воздействуют на очаги эндометриоза, относятся производные мужских половых гормонов – даназол, неместран и др. Эти препараты достаточно эффективны, их используют до сих пор. На фоне их приема также развивается состояние, похожее на менопаузу. Отрицательным моментом в их применении являются достаточно выраженные побочные эффекты (особенно от даназола, неместран переносится относительно хорошо). Эти препараты также назначают на курс от 3 до 6 месяцев, рецидивы возникают часто.

Гормональные контрацептивы

Гормональные контрацептивы оказывают лечебное и профилактическое воздействие на эндометриоз. Механизм их действия заключается в том, что на фоне гормональной контрацепции выключается циклическое воздействие гормонов на очаги эндометриоза – и они теряют активность. Кроме этого, в состав некоторых контрацептивов (к примеру, в состав «Жанина») входит гестагенный компонент, который может оказывать дополнительный лечебный эффект за счет прямого воздействия на очаги эндометриоза. Эффект контрацептивов на очаги эндометриоза выражен меньше, чем у препаратов, описанных выше. Контрацептивы эффективны при малых и средних формах эндометриоза; показано, что их прием обеспечивает профилактику данного заболевания.

Чтобы контрацептивы имели наиболее выраженный эффект, их надо принимать по новой, так называемой пролонгированной схеме. Суть ее заключается в следующем: контрацептивы принимаются не 21 день с последующим 7-дневным перерывом, а 63 дня (то есть три пачки подряд) – и только после этого следует перерыв на 7 дней. Таким образом, у женщины происходит одна менструация в три месяца. Такой пролонгированный режим не только оказывает лечебно-профилактический эффект в отношении эндометриоза, но и в целом лучше переносится пациентками.

Контрацептивы могут использоваться и как второй этап после основной терапии медикаментозными препаратами (агонистами ГнРГ). Как я уже отмечал выше, после отмены этих препаратов часто возникает рецидив заболевания из-за того, что восстанавливается менструальная функция. Поэтому, если после окончания основного курса начать принимать контрацептивы по пролонгированной схеме, вероятность рецидива резко снижается и эффект, достигнутый основным лечебным курсом, сохраняется дольше.

Хирургическое лечение

Для хирургического лечения эндометриоза используется лапароскопия. Во время операции производится разрушение очагов эндометриоза с помощью различных энергий. Эндометриоидные кисты просто удаляются из яичника. Если эндометриоз привел к появлению спаек (что встречается довольно часто), спайки разрушаются, и сразу же проверяется проходимость маточных труб.

Эффект такой операции, к сожалению, длится недолго. Через некоторое время очаги эндометриоза появляются снова, также вновь развиваются спайки. Для того чтобы эффект операции продлился дольше, сразу после операции пациентам назначается курс медикаментозной терапии (агонисты ГнРГ, неместран). Если женщина не планировала беременность, после окончания основного курса она может начать принимать контрацептивы для дальнейшей профилактики рецидивов.

Если беременность планировалась, необходимо сразу же после операции предпринимать попытки забеременеть. Важно помнить: чем больше прошло времени после операции, тем больше вероятность того, что эффект, достигнутый операцией, уже прошел – скорее всего, вновь образовались спайки и появились новые очаги эндометриоза.

Если нарушения, обусловленные эндометриозом, приводят к развитию бесплодия, то хирургическое лечение таких состояний обычно имеет хорошие результаты. Назначение медикаментозной терапии агонистами ГнРГ, даназолом и гестриноном в послеоперационном периоде нерационально, поскольку это лечение приводит к подавлению репродуктивной функции, а наибольшая частота беременностей после хирургического лечения наблюдается в первые 6–12 месяцев после операции.

Необходимость хирургического лечения женщин, страдающих бесплодием на фоне легкой и средней форм эндометриоза, противоречиво. В среднем 90 % женщин с эндометриозом легкой и средней степени тяжести самостоятельно беременеют в течение 5 лет. Это сравнимо с частотой наступления беременности у здоровых женщин в тот же временной промежуток (93 %). Тот факт, что хирургическое лечение повышает фертильность женщин, страдающих легкими и средними формами эндометриоза, поддерживается лишь частью авторов, другая часть опровергает эти данные. И хотя можно предполагать, что хирургическое лечение повышает индекс фертильности в первые 6–12 месяцев после операции, а также способствует профилактике рецидивов, с другой стороны, неоправданная хирургическая активность в любом случае повышает вероятность возникновения и неизбежного рецидивирования спаечного процесса.

Отдаленные результаты хирургического лечения болевого синдрома, ассоциированного с эндометриозом, в значительной степени зависят от индивидуальных характеристик каждой конкретной больной, в частности, от ее психологического статуса. Только диагностическая лапароскопия без полного удаления всех очагов эндометриоза (другими словами, плацебо-хирургическое лечение) может привести к исчезновению болевого синдрома у 50 % женщин. Лапароскопическая лазерная деструкция очагов эндометриоза при средней степени тяжести заболевания обычно приводит к исчезновению болей у 74 % женщин. В то же время хирургическое лечение легких форм эндометриоза обычно не приводит к существенному облегчению болевого синдрома.

Итоги

• Эндометриоз – достаточно распространенное заболевание, которое чаще всего проявляется болевым синдромом и бесплодием.

• Боли, связанные с эндометриозом, возникают перед и во время менструации, могут усиливаться при половой жизни и во время дефекации. Боли также могут быть постоянными.

• Самая очевидная теория развития эндометриоза предполагает, что это заболевание развивается вследствие попадания менструальных выделений в брюшную полость, в которой создаются условия для прикрепления фрагментов эндометрия (слизистой оболочки матки) к брюшине. Эти фрагменты начинают самостоятельно существовать, в них происходят «миниатюрные менструации».

• Все факторы, которые ухудшают отток менструальных выделений во время менструации, способствуют развитию эндометриоза (тампоны, половая жизнь, занятия спортом и т. д.).

• Хорошей профилактикой эндометриоза является прием гормональных контрацептивов, особенно в пролонгированном режиме (63 + 7).

• Диагностировать наличие эндометриоза можно на основании особенностей жалоб пациентки, осмотра на кресле и УЗИ. Окончательно подтвердить наличие эндометриоза можно только с помощью лапароскопии.

• Чаще всего эндометриоз лечится с помощью лапароскопии – производится деструкция очагов и удаление кист (если они есть). После хирургического лечения должен быть курс медикаментозного лечения (если женщина не планирует беременность), который закрепляет достигнутый результат.

• Если эндометриоз рассматривается как причина бесплодия, беременеть надо как можно быстрее после хирургического лечения: чем больше времени пройдет после операции, тем больше риск рецидива заболевания и образования спаек.

• Эндометриоз полностью регрессирует только после менопаузы (прием заместительной гормональной терапии может отсрочить регрессию эндометриоза).

«У вас в матке аденомиоз» – такое заключение довольно часто приходится слышать женщинам (особенно после 27–30 лет) во время УЗИ или после осмотра на кресле. Очень редко пациенткам подробно объясняют, что собой представляет это заболевание. Давайте разбираться.

Аденомиоз иногда называют «внутренним эндометриозом», приравнивая это заболевание к разновидности эндометриоза. Большинство исследователей считают, что, хоть эти заболевания и похожи, все же это два разных патологических состояния.

Что такое аденомиоз?

Напомню, полость матки выстлана слизистой оболочкой, которая называется эндометрием. Эндометрий растет в течение менструального цикла, готовясь принять оплодотворенную яйцеклетку. И если беременность не происходит, поверхностный слой (его еще называют функциональным) отторгается, что сопровождается кровотечением (этот процесс называется менструацией). В полости матки остается ростковый слой эндометрия, из которого в следующем менструальном цикле вновь начинает расти эндометрий.

Эндометрий отделен от мышечного слоя матки специальной тонкой прослойкой ткани, которая разделяет эти слои. В норме эндометрий может расти только в сторону полости матки, просто утолщаясь во время менструального цикла. При аденомиозе происходит следующее: в разных местах эндометрий прорастает разделительную ткань (между эндометрием и мышцей) и начинает внедряться в мышечную стенку матки.

Эндометрий прорастает в стенку матки не на всем протяжении, а только местами. Для наглядности приведу пример. Вы посадили рассаду в картонную коробку, и если вы ее долго не пересаживаете в землю, то отдельные корни прорастают через коробку. Вот так, в виде отдельных «корней», внедряющихся в мышечную стенку матки, прорастает эндометрий.

В ответ на появление ткани эндометрия в мышце матки она начинает реагировать на вторжение. Это проявляется реактивным утолщением отдельных пучков мышечной ткани вокруг вторгшегося эндометрия. Мышца как бы пытается ограничить дальнейшее распространение этого процесса врастания. Так как мышца увеличивается в размере, то соответственно и матка начинает увеличиваться в размере, приобретает шаровидную форму.

Какие бывают формы аденомиоза?

В ряде случаев внедрившаяся ткань эндометрия образует очаги своего скопления в толще мышцы, тогда говорят, что это аденомиоз, очаговая форма. Если происходит просто внедрение эндометрия в стенку матки без образования очагов, говорят о диффузной форме аденомиоза. Иногда бывает сочетание диффузной и узловой форм аденомиоза.

Бывает и так, что эндометрий, внедрившийся в стенку матки, образует узлы, очень похожие на узлы миомы матки. Если миома матки, как правило, представлена мышечными и соединительнотканными компонентами, то в узлах аденомиоза преобладают железистый компонент и соединительная ткань. Такую форму аденомиоза называют узловой.

Бывает очень трудно при УЗИ отличить узел миомы матки от узловой формы аденомиоза. Кроме этого, считается, что ткань эндометрия может внедряться в уже существующие миоматозные узлы. Довольно часто можно видеть сочетание аденомиоза и миомы матки. К примеру, на фоне диффузного аденомиоза имеются узлы миомы матки.

Очень важно в результате диагностики поставить правильный диагноз и четко определиться с тем, что именно присутствует в матке – миома матки или узловая форма аденомиоза. Лечение миомы матки и аденомиоза фактически одинаковое, но эффективность отличается, а это будет влиять на прогноз лечения.

Из-за чего образуется аденомиоз?

Точная причина образования аденомиоза до сих пор неизвестна. Предполагается, что все факторы, которые нарушают барьер между эндометрием и мышечным слоем матки, могут приводить к развитию аденомиоза.

Что конкретно:

• выскабливания и аборты;

• кесарево сечение;

• удаление узлов миомы матки (особенно со вскрытием полости матки);

• роды;

• воспаления матки (эндометриты);

• другие операции на матке.

В то же время (но очень редко) аденомиоз обнаруживается у женщин, никогда не переносивших описанных выше вмешательств и заболеваний, а также у молодых девушек-подростков, у которых только недавно начались месячные. В этих редких случаях предполагаются две причины.

Первая причина связана с возникновением нарушений во время внутриутробного развития девочки, приводящих к тому, что эндометрий без каких-либо внешних факторов внедряется в стенку матки.

Вторая причина связана с тем, что у молодых девушек может плохо открываться канал шейки матки во время менструации. Мышечные сокращения матки во время менструации при наличии спазма шейки матки создают очень высокое давление внутри матки, что может оказывать травматическое воздействие на эндометрий, а именно на барьер, разделяющий эндометрий и мышечный слой матки. В результате этого может происходить внедрение эндометрия в стенку матки.

Кроме того, именно этот механизм может играть роль в развитии эндометриоза, так как при затруднении оттока менструальных выделений из матки, под воздействием высокого давления эти выделения через трубы в большом количестве попадают в брюшную полость, где происходит имплантация фрагментов эндометрия на брюшине.

Как проявляется аденомиоз?

Более чем у половины женщин аденомиоз протекает бессимптомно. К наиболее характерным симптомам заболевания относятся болезненные и обильные, а также длительные менструации, часто со сгустками, с длительным периодом коричневатых мажущих выделений, боли во время половой жизни, иногда межменструальные кровянистые выделения. Боли при аденомиозе часто достаточно сильные, спастические, режущие, иногда могут быть «кинжальными». Такие боли плохо снимаются приемом обычных обезболивающих препаратов. Интенсивность болевых ощущений во время менструации может нарастать с возрастом.

Диагностика аденомиоза

Чаще всего диагноз «аденомиоз» ставят во время УЗИ. При этом врач видит увеличенную в размере матку, неоднородную структуру миометрия (еще пишут «неоднородная эхогенность»), отсутствие четкой границы между эндометрием и миометрием, «зазубренность» в области этой границы, наличие очагов в миометрии. Врач может описать резкое утолщение одной из стенок матки по сравнению с другой. Это наиболее частые УЗИ-описания аденомиоза, которые вы можете прочитать в своем заключении. Во время осмотра на кресле врач может сказать, что матка увеличена в размере, очень важное описание – «матка круглая».

Диагноз «аденомиоз» часто ставят и при проведении гистероскопии. Во время этой процедуры видят так называемые ходы – это красные точки в эндометрии, которые соответствуют именно тем местам, в которых произошло внедрение эндометрия в стенку матки.

Реже для подтверждения диагноза используют МРТ. Этот метод наиболее показан в тех случаях, когда с помощью УЗИ не удается достоверно различить узловую форму аденомиоза и миому матки. Это важно при планировании тактики лечения.

Аденомиоз более чем у половины женщин протекает бессимптомно, и большинство женщин всю жизнь живут спокойно, не зная, что у них аденомиоз. (Как и миома матки и эндометриоз, аденомиоз регрессирует после менопаузы). Поэтому не стоит сразу же переживать, если во время осмотра вам поставили такой диагноз.

Довольно часто в жизни бывает такая ситуация: вы приходите на плановый осмотр или с жалобами на выделения из влагалища, вам делают УЗИ и ставят диагноз «аденомиоз», при том что у вас нет симптомов, характерных для этого заболевания. Врач обязан описать те изменения, которые он увидел, но это вовсе не означает, что вам надо срочно начинать лечиться.

Аденомиоз – это очень распространенное состояние матки, которое может никак себя не проявлять всю жизнь и самостоятельно регрессировать после менопаузы. Вы можете никогда не столкнуться с симптомами этого заболевания. Аденомиозу в большинстве случаев характерно стабильное бессимптомное течение, без прогрессирования заболевания, если этому не поспособствуют дополнительные факторы в виде абортов и выскабливаний. У большинства женщин аденомиоз существует как «фон» и не требует серьезного лечения – только профилактических мероприятий, которые я опишу ниже.

Аденомиоз как серьезная проблема встречается реже, как правило, в этой ситуации он сразу же проявляет себя симптомами и имеет прогрессивное течение. Такой аденомиоз требует лечения.

Лечение аденомиоза

Аденомиоз невозможно вылечить полностью, если, конечно, не брать в расчет удаление матки. Это заболевание самостоятельно регрессирует после наступления менопаузы. До этого момента мы можем добиться небольшой регрессии и предотвращать дальнейшее развитие заболевания.

При лечении аденомиоза используют фактически те же подходы, что и при лечении миомы матки. Так как аденомиоз регрессирует после менопаузы, применяют агонисты ГнРГ (бусерелин-депо, золадекс, люкрин и т. д.). Эти препараты создают обратимое состояние менопаузы, что приводит к регрессии аденомиоза и устранению симптомов заболевания. Важно помнить, что после окончания курса лечения и восстановления менструальной функции аденомиоз быстро рецидивирует в подавляющем большинстве случаев, поэтому после основного курса терапии следует перейти на гормональные контрацептивы или установить спираль «Мирена». Это позволит стабилизировать результаты, достигнутые основным курсом лечения.

Эмболизация маточных артерий имеет неоднозначный эффект на аденомиоз. Есть публикации, в которых наличие аденомиоза даже называется причиной неэффективности эмболизации маточных артерий (ЭМА), проводимой с целью лечения миомы матки. Но есть и публикации, описывающие высокую эффективность ЭМА в отношении аденомиоза. Мы делали ЭМА при наличии аденомиоза и имели хорошие результаты. Я отмечал, что если ткань аденомиоза хорошо кровоснабжалась, то ЭМА была эффективна, а в том случае, если кровоток в зоне аденомиоза был скудный, эффекта не было.

К хирургическим методам относят удаление ткани аденомиоза с сохранением матки и радикальное решение проблемы – ампутация матки. К хирургическим методам лечения стоит прибегать только в крайних случаях, когда ничего уже не помогает.

Хорошо нивелирует симптомы аденомиоза внутриматочная спирать «Мирена». Она устанавливается на 5 лет. На фоне этой спирали менструации становятся скудными или пропадают полностью, могут исчезнуть боли.

Гормональные контрацептивы могут обеспечить профилактику аденомиоза, а также остановить его прогрессирование на ранних этапах заболевания. Для достижения наибольшего эффекта контрацептивы лучше принимать по пролонгированной схеме – 63 + 7, то есть за 63 дня выпить три пачки таблеток, затем сделать 7-дневный перерыв, потом опять 63 дня приема препарата и т. д.

Аденомиоз и бесплодие

Согласно данным западных авторов, нет доказанной связи между аденомиозом и бесплодием, то есть предполагается, что изолированно аденомиоз не влияет на возможность забеременеть. Однако это состояние довольно часто сочетается с другими патологическими состояниями, к примеру, с эндометриозом или миомой матки, которые могут повлиять на фертильность женщины.

Итоги

• Аденомиоз – это довольно распространенное заболевание, частота которого достигает 60–70 %.

• При аденомиозе эндометрий внедряется в мышечную стенку матки, приводя к реактивному утолщению мышечных волокон вокруг внедрившейся ткани. При этом происходит увеличение размеров матки.

• Чаще всего аденомиоз диагностируется у женщин после 30 лет.

• Предполагается, что к развитию аденомиоза приводят различные медицинские манипуляции с маткой: выскабливания, аборты, кесарево сечение, роды, операции на матке, воспалительный процесс.

• Более чем у половины женщин аденомиоз протекает бессимптомно.

• Наиболее частыми симптомами аденомиоза являются обильные, болезненные и длительные менструации со сгустками и боли при половой жизни.

• Аденомиоз чаще всего диагностируется при УЗИ и гистероскопии.

• Аденомиоз часто сочетается с миомой матки, при узловой форме аденомиоза его трудно отличить от миоматозного узла.

• Лечение аденомиоза сводится к созданию обратимой менопаузы с последующим стабилизационным этапом в виде приема гормональных контрацептивов или установкой внутриматочной гормональной системы «Мирена».

• Эмболизация маточных артерий – в ряде случае эффективный метод лечения аденомиоза.

• Аденомиоз, скорее всего, самостоятельно не приводит к бесплодию.

Миома матки – для многих женщин этот диагноз звучит как гром среди ясного неба, и часто бывает так, что неверное представление об этом заболевании обрекает пациентку на тяжелые переживания и совершенно неоправданные хирургические вмешательства.

О чем я хотел бы рассказать ниже – основные тезисы

• Миома матки – это совсем не страшно (развенчиваем мифы).

• Существуют современные методики, позволяющие избежать операции и потери органа.

• Миому матки нельзя лечить дюфастоном.

• Существует профилактика развития миомы матки.

• С миомой матки можно беременеть и рожать.

Немного статистики:

• около 80 % всех операций в гинекологии проводится по поводу миомы матки, 90 % из них – удаление матки;

• у каждой третьей женщины после 55 лет удалена матка в связи с диагнозом «миома матки»;

• средний возраст женщин, которым удаляется матка из-за наличия у них миомы, – 42 года.

Почему всем предлагают оперироваться?

Причин несколько: консерватизм врачей, отсутствие знаний о новых методах лечения миомы матки и технических возможностей для проведения современной терапии, субъективное недоверие ко всем новым методам лечения и др.

Если из работы гинекологического отделения убрать все операции по поводу миомы матки, то фактически врачи будут сидеть без работы и категорически не выполнять план «хирургической активности». «Хирургическая активность» – показатель, который отражает, сколько пациентов из числа поступивших было прооперировано (этот показатель должен быть высоким). Итак, о миоме…

Что же такое миома матки и почему ею так пугают?

Миому матки долгое время рассматривали как истинную доброкачественную опухоль, которая может преобразоваться в злокачественное новообразование. И так как любая опухоль должна быть удалена (и желательно вместе с органом, в котором произрастает), альтернативы удалению матки при этом заболевании не предлагалось. Единственным компромиссом была операция по удалению узлов миомы с сохранением органа – эта возможность сохранить матку в основном предназначалась для нерожавших женщин, чтобы дать им шанс иметь ребенка. Рано или поздно и эти женщины, выполнив свой репродуктивный план, оказывались на операционном столе для удаления матки в связи с рецидивом заболевания.

Отношение к природе миомы матки начало меняться в середине 1990-х годов. Новые научные исследования показали, что миома матки хоть и похожа, но не является доброкачественной опухолью. Стало известно, что и в злокачественную опухоль она перерождается так редко, что в целом такая вероятность сравнима с развитием злокачественной опухоли в матке без присутствия в ней миоматозных узлов. И наконец, миому матки по своим характеристикам сравнили с обычным жировиком на коже, атеросклеротической бляшкой в сосуде и келоидным рубцом, что позволило существенно снизить онкологическую настороженность в отношении этого заболевания.

В результате специальных исследований удалось показать, что миома матки имеет большую распространенность, чем это представлялось ранее. Раньше считалось, что миома матки встречается у 30 % женщин старше 35 лет, сейчас известно, что она развивается более чем у 80 % женщин, У большинства это заболевание протекает бессимптомно.

Миома матки в настоящий момент представляется как своего рода реакция органа (матки) на повреждение. Основным повреждающим фактором для матки являются менструация, а точнее, большое их количество. Существует древняя русская поговорка: «Не родишь Ерему – родишь миому». И древние, как обычно, были правы, но с научной точки зрения объяснить тогда не могли.

Организм женщины задумывался природой для продолжения рода. Находиться в репродуктивном цикле предполагалось с момента зрелости. Беременность, кормление грудью, одна-две менструации – и опять беременность. Так за жизнь женщины предполагалось пережить 30–40 менструаций, и, скорее всего, матка к этому приспособлена. На практике же получается, что женщина рожает 1–2 ребенка, обычно к 30 годам, и редко кормит грудью более года. В таком режиме женщина испытывает за жизнь порядка 400 менструаций.

Как любой часто повторяющийся процесс, менструация отрицательным образом сказывается на организме женщины в целом и на ее половых органах в частности. Задумайтесь, разве это могло быть предусмотрено природой, чтобы ежемесячно приходилось испытывать целый набор отрицательных ощущений, по своему влиянию на организм сравнимых с болезнью. Головные боли, боли в животе и теле, кровотечение, плохое настроение, снижение работоспособности, изменение аппетита и т. д. Этот список можно продолжать достаточно долго. Именно так организм отвечает на свою нереализованность.