Честный разговор с российским гинекологом. 28 секретных глав для женщин Лубнин Дмитрий
Каждый месяц весь организм женщины настраивается на беременность, к ней готовятся все органы и системы. Во второй фазе цикла эти процессы ускоряются, матка несколько увеличивается в размерах, готовится быстро начать расти в ответ на наступление беременности. Беременность не происходит – и вновь весь организм начинает возвращать свои «настройки» в обычное состояние.
Очевидно, что многократное повторение сложного многоуровневого процесса начинает, с одной стороны, изнашивать всю систему, а с другой – «формировать ошибки», количество которых многократно возрастает, если к ним присоединяются различные болезни, инфекции и медицинские вмешательства. Так формируется большинство гинекологических заболеваний, в том числе и миома матки.
Ежемесячно созревающий фолликул в яичнике рано или поздно сформируется в кисту, постоянное нарастание и отторжение слизистой оболочки матки – полипы или гиперпластические процессы; эндометриоз вообще не существует без менструации.
Миома матки формируется сначала в виде крошечных зачатков, располагающихся в мышечной оболочке матки. Это группы обычных мышечных клеток матки, но они по своим свойствам соответствуют клеткам, находящимся в периоде беременности. Как сказал один американский ученый, миома матки – это беременность одной клетки. И правда, каждый миоматозный узел растет из одной клетки.
В условиях многократно повторяющихся менструальных циклов, сопровождающихся колебанием гормонального фона, зачатки миоматозных узлов начинают расти. При этом одни растут быстрее, другие медленнее, а третьи могут вообще регрессировать и исчезнуть. Ускоряют рост зачатков миоматозных узлов различные повреждающие факторы, к которым относятся:
• аборты;
• воспаления;
• медицинские вмешательства (выскабливания, травматичные пособия в родах, операции);
• эндометриоз.
Ведь известно, что после перенесенного воспаления или аборта миоматозные узлы начинают расти.
Существуют также ювенильные миомы, которые встречаются у молодых девушек до 25 лет. Считается, что повреждение клеток матки, которое приводит к росту этих узлов, происходит у них во время внутриутробного развития. Клетки-предшественники мышечной оболочки матки очень долго развиваются во время беременности и имеют длинный нестабильный период. В этом нестабильном состоянии они наиболее подвержены различным повреждающим факторам. Таким образом, если клетки получают дефект во внутриутробном периоде, то им в дальнейшем нужен лишь гормональный стимул, чтобы начать расти. Этим гормональным стимулом выступает начало менструаций.
Диагностические подходы
В то время, когда УЗИ было практически недоступно и качество аппаратов оставляло желать лучшего, диагностировать маленькие миоматозные узлы было практически невозможно. В основном врачам приходилось иметь дело с уже крупными узлами, которые можно было обнаружить руками, или с пациентками, обратившимися с жалобами на обильные менструации. Фактически это были уже запущенные случаи. Именно тогда были сформулированы показания к удалению матки, которые существуют и поныне. В этих показаниях, помимо других пунктов, есть два очень субъективных критерия: «размер матки, соответствующий более чем 12 неделям беременности» и «быстрый рост миомы».
Когда в матке начинают расти миоматозные узлы, сама матка соответственно увеличивается в размерах. Так как в норме она увеличивается только во время беременности, то и увеличение за счет миоматозных узлов тоже стали измерять неделями беременности. К примеру, «миома матки, соответствующая 7–8-й неделям беременности». Оценка размера миомы матки в неделях беременности – вещь крайне субъективная. Матка с миоматозными узлами, как правило, увеличивается неравномерно: узлы растут в разные стороны, какие-то растягивают ее в ширину, какие-то – в длину. Кроме этого, значение в оценке размера матки имеет толщина подкожной жировой клетчатки передней брюшной стенки и высота стояния матки. Все это приводит к тому, что один врач может посмотреть женщину на кресле и сказать, что у нее миома матки 8 недель, а другой, посмотрев, скажет, что там все 12 недель. На самом же деле на операции окажется, что размер матки еле-еле дотягивает до 6–7 недель беременности.
«Быстрый рост» – тоже очень субъективный критерий, так как он напрямую связан с желанием или возможностью правильно определить размер матки в неделях беременности. Критерий «быстрый рост» был введен в связи с опасением, что быстрое увеличение миоматозных узлов крайне подозрительно в отношении злокачественного перерождения миомы. Этот факт неоднократно опровергался, так как было доказано, что в подавляющем большинстве случаев быстрый рост миоматозных узлов не связан со злокачественным перерождением миомы, а является следствием вторичных дегенеративных изменений.
Теперь представьте, насколько удобна ситуация, когда показанием для операции является субъективный критерий в виде размера миоматозной матки более 12 недель или ее быстрый рост. Под этим «субъективным соусом» выполняется наибольшее количество удалений матки, притом что ее истинные размеры могут быть лишь слегка больше нормы.
Тогда как же лечить миому матки?
Прежде всего я хотел бы перечислить все имеющиеся в настоящий момент методы лечения миомы матки.
1. Медикаментозное лечение – агонисты ГнРГ (золадекс, бусерелин, диферелин, люкрин и т. д.), блокаторы рецепторов прогестерона (мифепристон).
2. Эмболизация маточных артерий.
3. Трансвагинальная временная окклюзия маточных артерий (метод находится в стадии клинической разработки).
4. Консервативная миомэктомия (гистерорезектоскопия).
5. Высокочастотный фокусированный ультразвук.
6. Ампутация матки.
Таким образом, кроме удаления матки и пассивного динамического наблюдения, существуют и другие методы лечения.
Теперь о размерах
Несмотря на то что классификация миомы матки по неделям беременности принята во всем мире, на мой взгляд, в эру ультразвуковой диагностики такой подход к определению размеров миомы матки несколько устарел. К помощью УЗИ можно измерить размер каждого миоматозного узла, посчитать их количество и определить локализацию. Такое подробное описание матки, измененной миоматозными узлами, более информативно, чем заключение «миома матки 8–9 недель».
Кроме этого, выбор метода лечения, прогноз заболевания и заключение о возможности беременности зависит от размеров узлов и их локализации.
О выборе метода лечения
Прежде чем описать каждый из перечисленных выше методов лечения миомы матки, обсудим, в каких ситуациях можно допустить простое наблюдение.
Миоматозный узел, появляясь в матке, не сразу имеет большие размеры: он растет из зачатка, и в самом начале его невозможно обнаружить даже при УЗИ. Далее он увеличивается в размерах – и тут «пути» у всех узлов расходятся. Одни узлы достигают какого-то размера и перестают расти, другие медленно, но верно продолжают свой рост, третьи могут вырасти стремительно.
Если в матке был только один узел, возможно, кроме него, больше узлов не появится. Но может случиться и другая ситуация, когда количество узлов будет увеличиваться.
Хотя никто не знает, как поведет себя узел (будет расти, стабилизируется или вообще исчезнет), нужно понимать, что у миомы матки есть стадийность и маленькие узлы – это фактически самая ранняя стадия заболевания, а большие и очень большие узлы – это уже запущенные формы болезни.
Как известно, любое заболевание проще всего лечить на ранней стадии, не является исключением и миома матки. Поэтому, даже если у женщины случайно при УЗИ обнаружены маленькие миоматозные узлы (не более 2–2,5 см), отпускать такую пациентку со словами: «Будем наблюдать. Если вырастут, будем лечить» – равноценно ситуации, когда больной обращается к врачу с жалобами на кашель, а тот вместо лечения говорит: «Понаблюдаем. Разовьется воспаление легких, тогда и полечим». Абсурд, не правда ли?
Уже достаточно давно известно, что современные гормональные контрацептивы способны сдерживать рост маленьких миоматозных узлов, размер которых не превышает 2–2,5 см. Кроме этого, длительный прием контрацептивов обеспечивает профилактику развития этого заболевания (как объяснялось выше, за счет подавления цикличности в женском организме).
Таким образом, при выявлении маленьких миоматозных узлов, даже при отсутствии симптомов заболевания, следует предложить пациентке принимать современные монофазные контрацептивы. В том же случае, если они ей противопоказаны или пациентка категорически возражает против их приема, можно допустить динамическое наблюдение за ростом миоматозных узлов, но УЗИ должно проводиться не реже 1 раза в год. Если узлы начали расти, то следует сразу же начать лечение и не дожидаться дальнейшего их увеличения, даже если симптомы заболевания отсутствуют.
Прием оральных контрацептивов может быть заменен на специальную внутриматочную гормональную систему «Мирена». Это фактически обычная внутриматочная спираль, но содержащая контейнер с гормоном, который в малых дозах высвобождается в полость матки в течение 5–6 лет. Именно на этот срок ставится эта система. Она, так же как и оральные контрацептивы, сдерживает рост миоматозных узлов.
В каких еще случаях можно наблюдать за миомой и ничего не предпринимать?
Здесь нет однозначного ответа, решение должно приниматься индивидуально. Слишком много критериев следует учитывать при принятии такого решения (локализацию узла, его размер, возраст пациентки, степень кровоснабжения, наличие репродуктивных планов, присутствие других заболеваний и т. д.).
Таким образом, допустить динамическое наблюдение за миомой матки можно, только оценив множество фактов.
Прежде чем приступить к описанию методов лечения миомы матки, следует рассказать, какие бывают узлы и в чем заключается основная идея лечения этого заболевания.
Какими бывают узлы миомы матки?
Узлы миомы могут располагаться в разных отделах матки:
• фактически снаружи матки, расти «на ножке»;
• часть узла снаружи матки, а часть – в стенке;
• в стенке матки;
• в стенке матки, но расти в сторону полости.
Бывают узлы, которые в разной степени выступают в полость матки, некоторые узлы могут быть полностью в полости матки «на ножке». Есть также и другие локализации, но они встречаются крайне редко.
Чем ближе узел к полости матки, тем больше у него шансов вызвать симптомы заболевания в виде обильных длительных менструаций, болей и мешать развитию беременности. Соответственно чем наружнее узел, тем меньше он себя проявляет, за исключением случаев, когда узел достаточно большой и сдавливает соседние органы (мочевой пузырь или прямую кишку).
Далее, чем ближе узел к полости матки, тем более значим его размер. Поясняю: даже маленький узелок в полости матки может вызвать длительные обильные менструации, в то время как большой узел снаружи матки долгое время может оставаться бессимптомным.
Следовательно, выбор метода лечения завит не только от размеров и количества узлов, но и от их локализации.
В чем основная идея лечения миомы матки?
Узел миомы матки можно уменьшить, зафиксировать в размере и удалить.
Уменьшают размер миоматозных узлов два вида лечения – медикаментозные препараты и эмболизация маточных артерий (опосредовано, фокусированный ультразвук). У каждого миоматозного узла есть свой предел, меньше которого он уменьшиться не может. Другими словами, «сухой остаток». Я часто привожу пример с яблоком, которое превращают в сухофрукт: чем больше изначально яблоко, тем больший из него получится сухофрукт, и чем сочнее оно было, тем значительнее оно уменьшится при высушивании.
С миоматозным узлом так же. Большие узлы, как правило, уменьшаются хуже, и в основном из-за того, что в их структуре начинает превалировать содержание соединительной ткани, которая практически не поддается регрессии. Однако бывают и маленькие узлы, практически полностью состоящие из соединительной ткани (фибромиомы) – они также плохо уменьшаются в размерах, а сочные крупные регрессируют более чем на 80 % от своего первоначального размера.
В среднем после проведенного лечения миоматозный узел уменьшается на 40 %. При выборе метода лечения следует иметь это в виду. Так, нерационально медикаментозно уменьшать в размерах 8-сантиметровый узел, так как в результате он станет 5-сантиметровым, то есть останется клинически значимым, особенно если этот узел растет в сторону полости матки.
Медикаментозное лечение
Миому матки нельзя лечить дюфастоном. Прогестерон (дюфастон – его аналог) является основным фактором роста миомы матки, это доказано уже более 10 лет назад.
Несмотря на это, больным с миомой матки повсеместно продолжают назначать дюфастон.
Ниже будет сказано про препарат мифепристон (блокатор рецепторов прогестерона) – он уменьшает размеры миомы матки только за счет того, что не дает прогестерону осуществлять свой эффект на миому матки. То есть нет прогестерона – нет роста миомы. Задумайтесь, как можно назначать препарат, обладающий эффектом прогестерона, для лечения миомы матки, когда препарат, блокирующий только эффекты прогестерона, приводит к уменьшению размеров узлов.
Дюфастон категорически противопоказан для лечения миомы матки! Он выращивает миомы и если вам его назначили и вы начали его принимать, значит, очень скоро вы можете услышать фразу: «Лечение не помогло, узлы растут, надо отрезать, как бы чего плохого не случилось».
Агонисты ГнРГ
Агонисты гонадотропин-рилизинг-гормона – золадекс, бусерелин-депо, диферелин, люкрин-депо и др. – вводят женщину в искусственную менопаузу, на фоне которой происходит уменьшение миоматозных узлов. Кроме этого, у них существует и прямое воздействие на миому матки: агонисты ГнРГ блокируют в узлах локальную продукцию гормонов (поддерживающих рост узлов) и синтез соединительной ткани (накопление которой также приводит к увеличению размеров).
Препараты вводятся внутримышечно один раз в 28 дней. Обычно курс лечения составляет от 3 до 6–7 месяцев. Побочные эффекты у всех развиваются по-разному – от легких «приливов» до относительно тяжелых состояний. После окончания лечения миоматозные узлы могут начать расти заново, поэтому изолированно назначать такие препараты не следует. Для стабилизации достигнутых результатов после курса терапии агонистами ГнРГ назначается прием гормональных контрацептивов или вводится спираль «Мирена».
Применение агонистов ГнРГ целесообразно только в отношении маленьких миоматозных узлов – до 3–5 см, тогда после уменьшения размеры узлов останутся клинически незначимыми и их легче будет стабилизировать с помощью контрацептивов или «Мирены». Назначение агонистов ГнРГ при больших узлах нерационально, для таких случаев существуют другие методы лечения.
Совсем не следует назначать агонисты ГнРГ перед операцией по удалению миоматозных узлов. Считается, что после такой подготовки объем операционной кровопотери снижается и уменьшенный в размере узел легче удалять. На самом деле объем кровопотери и вправду снижается, но при этом миоматозный узел как бы «впаивается» в окружающую мышечную ткань матки, что затрудняет его вылущивание. Самым же отрицательным последствием предоперационного назначения агонистов ГнРГ является то, что на фоне лечения маленькие миоматозные узлы становятся еще меньше и их не удается обнаружить во время операции и соответственно удалить. Именно из этих оставленных маленьких узелков в последующем формируются новые узлы, и заболевание рецидивирует.
Агонисты ГнРГ следует назначать после операции по удалению миоматозных узлов, чтобы дать возможность матке полностью восстановиться и подавить оставшиеся зачатки миоматозных узлов.
Блокаторы рецепторов прогестерона
В настоящий момент на рынке есть два препарата – мифепристон и более новый – эсмия. Эти препараты блокируют все места связывания этого гормона на клетках миомы матки, не давая ему тем самым реализовывать свой эффект.
На фоне приема этого препарата размеры миоматозных узлов уменьшаются, так же как при использовании агонистов ГнРГ. Препараты переносится лучше.
Эмболизация маточных артерий
По сути это уникальный метод лечения миомы матки. Его появление фактически дало начало новой эре в лечении данного заболевания.
Что такое эмболизация маточных артерий? Термин «эмболизация» означает закупоривание кровеносных сосудов, питающих орган, что приводит к прекращению его кровоснабжения.
Суть методики эмболизации маточных артерий (ЭМА) заключается в следующем: матку в основном кровоснабжают четыре артерии: правая и левая маточные артерии и правая и левая яичниковые артерии. Роль маточных артерий в питании матки кровью основная.
Теперь представьте, что вы резко сократили до минимума полив своего любимого фикуса – очевидно, что очень скоро он просто засохнет. Так и орган, лишившийся существенной доли кровоснабжения, постепенно начинает уменьшаться в размере.
Только здесь есть один нюанс. Миома матки тоже питается из маточных артерий, но так как она образовалась позже, чем выросла матка, то и система кровеносных сосудов в ней несовершенна и порочна: «сделанная наспех», она не имеет надежной защиты в случае каких-либо нарушений.
Прекращение кровоснабжения матки через маточные артерии становится «летальным» для миомы, но не для здоровой ткани матки, так как наличие в ней нормальной кровеносной сети позволяет матке существовать за счет поступления крови по яичниковым и другим мелким артериям. Другими словами, прекращение кровотока в маточных артериях приводит к усыханию миом, но практически никак не отражается на функционировании здоровой ткани матки.
В результате этой процедуры уже через три месяца объем миом уменьшается в среднем на 43 %, а за год – на 65 %. Обильные, длительные и болезненные менструации со сгустками ко второму-третьему месяцу после ЭМА у 90 % превращаются в короткие, умеренные или даже скудные безболезненные месячные. Самое главное, после этой процедуры миома матки крайне редко рецидивирует. ЭМА является самодостаточным методом. После проведения этой процедуры нет необходимости принимать какие-либо лекарства и процедуры – вы решаете проблему миомы матки раз и навсегда.
Как проводится эта процедура?
Под местным обезболиванием (этого больше чем достаточно) производится пункция правой бедренной артерии (то же самое, что и внутривенный укол, только на ноге), и вводится катетер. Далее под контролем специального рентгеновского аппарата поочередно входят в правую и левую маточные артерии и в каждую из них вводят взвесь микрочастиц (шарики размерами 300–700 микрон). Эти частицы закроют кровоток в маточных артериях.
Процедура обычно занимает от 15 до 40 минут и проводится без наркоза, так как он просто не нужен. На протяжении всего этого времени пациентка не испытывает никаких болевых ощущений.
После окончания процедуры женщина возвращается в палату, где остается до утра. Через некоторое время после процедуры появляются боли (тянущего характера), напоминающие таковые во время месячных. Выраженность боли различная – от слабой до умеренной, иногда достаточно сильной. Для снятия болевого синдрома назначаются обезболивающие препараты. К утру боли обычно исчезают полностью. В последующие 5–7 дней может наблюдаться состояние, напоминающее легкую простуду: повышенная температура, слабость, сонливость. Чаще всего это время женщина проводит дома и по его окончании может выходить на работу. Уже через один менструальный цикл можно ощутить эффект от пройденной процедуры.
ЭМА можно выполнять при любых размерах и локализации миоматозных узлов. Целесообразно выполнить эту процедуру и при наличии маленьких узлов фактически с профилактической целью, чтобы не принимать контрацептивы и не переживать, что однажды начнется рост узлов. При крупных узлах может быть достаточно одной эмболизации (узлы в матке могут остаться достаточно большими, но они не станут расти дальше и не будет обильных кровотечений) или эмболизация будет начальным этапом перед операцией по удалению узлов (особенно у женщин, планирующих беременность).
Комбинация ЭМА с последующим удалением оставшихся узлов – подход, позволяющий восстановить репродуктивную функцию у женщин с самими сложными вариантами миомы матки. Это ситуации, когда матка бывает фактически «нафарширована» разнокалиберными узлами миомы и не представляется возможным без риска для матки и пациентки удалить все узлы. Через 6–8 месяцев после ЭМА количество узлов уменьшается, оставшиеся узлы четко отграничиваются от окружающего миометрия, начинает прорисовываться контур нормальной матки, выравнивается полость. Удалять узлы из такой матки становится проще, резко снижается кровопотеря, после удаления всех узлов матка быстро приобретает первоначальные размеры.
Можно ли беременеть после эмболизации маточных артерий и проводится ли эта процедура нерожавшим женщинам?
Да, можно! И это доказывает возрастающее с каждым годом количество детей во всем мире, рожденных женщинами, перенесшими ЭМА.
Уже в течение нескольких месяцев после эмболизации кровоток в матке восстанавливается в полном объеме. Функция яичников у молодых женщин не страдает, несмотря на то что при этой процедуре эмболы попадают в кровоток яичника. Снижение функции яичников может наблюдаться у женщин преимущественно старше 45 лет. Доза облучения во время процедуры не превышает допустимых значений (это было показано в больших западных исследованиях).
Безусловно, после ЭМА детей рождается не так много, но это связано с тем, что подавляющее число женщин с миомой матки старше 35 лет, и многие уже родили детей или к этому возрасту у них есть дополнительные факторы бесплодия (к примеру, непроходимость маточных труб или мужское бесплодие).
Эмболизация маточных артерий и подслизистые (субмукозные) миомы матки
Эффект, который оказывает ЭМА на подслизистые миоматозные узлы, можно назвать уникальным. Подслизистые узлы – это узлы, которые растут в полость матки и в разной степени деформируют ее.
До появления ЭМА такие узлы удаляли с помощью гистерорезектоскопии – большой операции, которая выполняется через влагалище. Специальным инструментом миоматозный узел по маленьким кусочкам срезается со стенки полости. Такую операцию выполняют и сейчас. Предельный размер узла для возможности проведения этой операции – 5 см. При больших размерах чаще всего настаивают на удалении матки. Гистерорезектоскопия в наибольшей степени оправданна при наличии маленьких узелков, которые растут в полости матки, как «на ножке».
После ЭМА миоматозный узел (или узлы) начинает постепенно перемещаться в полость матки, где начинается его распад. Распадающийся миоматозный узел постепенно вытекает из полости матки наружу и потом полностью выталкивается из матки. Таким образом, матка как бы сама отторгает из себя узел, при этом уже через несколько недель невозможно найти ни одного признака того, что в матке был этот узел – наступает полное заживление без следа.
На фоне такого распада узла у женщины, как правило, происходит повышение температуры, слабость, недомогание, периодические тянущие боли в животе. Длиться такое состояние может несколько недель (в зависимости от размера узла или узлов), но в целом переносится относительно легко. После извлечения узла состояние женщины в течение одного дня становится нормальным. В моей практике максимальный размер узла, который удалось вылечить таким образом, составил 12 см.
Кто и почему плохо отзывается об эмболизации маточных артерий?
Как правило, плохие отзывы об эмболизации маточных артерий бывают:
• у врачей, которые только слышали об этом методе и никогда на практике с ним не сталкивались;
• у врачей, которые занимаются операциями по удалению маток и узлов миомы – это их основной доход, и эмболизация выступает как конкурирующий метод;
• у крайне консервативных врачей, любящих лечить «по старинке»;
• у врачей, которым пришлось столкнуться с осложнениями после ЭМА (случаются крайне редко при правильном выполнении операции и правильном ведении после);
• у пациенток, которым была некачественно проведена эта процедура или у которых возникли осложнения (как известно, медицины без осложнений не бывает, но об успехах врачей чаще молчат, зато об осложнениях рассказывают всегда).
Таким образом, эмболизация маточных артерий – очень удачный самодостаточный метод лечения миомы матки, который уже многих женщин спас от удаления матки и позволил родить полноценных детей.
Каждый раз, когда вам предлагают удалить матку по поводу миомы, не спешите соглашаться: удалить матку вы успеете всегда. Эмболизация маточных артерий – достойная альтернатива этой операции.
Всю самую подробную информацию об эмболизации маточных артерий можно посмотреть на сайтах www.embolization.ru и mioma.ru. Эти сайты созданы и поддерживаются ведущими специалистами, занимающимися органосохранящим лечением миомы матки и имеющими наибольший опыт применения метода ЭМА в России
Удаление узлов миомы матки, или консервативная миомэктомия
Эта технология была предложена около ста лет назад, но до сих пор о возможности проведения консервативной миомэктомии замалчивают. Технически это довольно сложная операция, и не все гинекологи могут ее произвести. Удалить матку намного проще.
Чаще всего такую операцию проводят для того, чтобы реализовать репродуктивную функцию женщины. Через 6 месяцев после нее можно беременеть. При большом количестве узлов и высоком риске потерять матку во время операции за полгода до этого выполняется эмболизация маточных артерий. Тогда исход операции практически всегда бывает удачным. Чтобы предотвратить рецидив заболевания и дать возможность матке лучше восстановиться после операции, назначается курс терапии агонистами ГнРГ на 3–6 месяцев.
Каким методом лучше всего выполнять удаление узлов миомы?
Существуют два варианта консервативной миомэтомии – лапароскопический и лапаротомический. В первом случае операция выполняется с использованием специальных инструментов, введенных в брюшную полость под контролем видеокамеры; во втором – руками хирурга в животе.
Лапароскопическая миомэктомия требует очень высокого мастерства хирурга, так как он должен качественно сшить матку, чтобы она могла выдержать беременность и роды. Это непростая задача. Уже зафиксировано много случаев разрыва матки во время беременности и родов после некачественно выполненных операций. Лапароскопический доступ в наибольшей степени показан при наличии узлов, растущих снаружи матки «на ножке».
К преимуществам лапароскопического варианта относят короткий период восстановления после операции, меньшую вероятность образования спаек, малую кровопотерю во время операции. Но еще раз повторю: в России всего несколько десятков хирургов, которые имеют достаточный опыт и квалификацию, чтобы полноценно выполнить эту операцию при наличии нескольких узлов в матке и при их расположении в стенке и ближе к полости.
Имена этих хирургов, как правило, широко известны. Вам могут предложить сделать такую операцию в любой клинике, но только помните: проверить качество вы сможете только во время беременности и родов, и тогда может быть уже поздно.
Все-таки матку надо шить руками. Аккуратно, послойно, сопоставляя все слои. Это позволяет сделать полостная операция. Кроме этого, при полостной операции есть более полноценная возможность пальцами прощупать всю матку, чтобы найти маленькие миоматозные узлы и удалить их. Инструментом это получается не так эффективно.
Есть вполне логичное мнение, что выполнять удаление миоматозных узлов, если эти узлы располагаются в стенке матки, они большие или их много, следует при открытой операции. Это позволит с большей уверенностью гарантировать полное удаление миоматозных узлов и более качественное и надежное сшивание матки.
Когда же следует удалять матку по поводу миомы матки?
Только в очень запущенных случаях, когда размер матки очень большой и матка настолько «нафарширована» узлами, что в ней невозможно найти здоровой ткани. И еще в нескольких ситуациях, встречающихся не так часто.
Обидно, ведь многие женщины сами запускают свое заболевание до такой степени, что приходится удалять орган полностью. Они видят, что у них растет живот, но не бывают у гинеколога по 10 лет (а некоторые и больше) и приходят тогда, когда их заболевание достигает стадии, при которой органосохраняющее лечение уже невозможно. Часть женщин избегают похода к врачу, потому что им уже с самого начала предлагают удалить матку, не рассказав об имеющихся альтернативах. Боясь потерять матку, эти женщины годами растят миомы и приходят на прием лишь тогда, когда огромная матка в животе не позволяет им вести обычный образ жизни. Они приходят сдаваться – обреченно, печально и с тоской в глазах. И самое ужасное в том, что, если бы они знали о других методах лечения и пришли на прием несколькими годами ранее, матку можно было спасти.
Почему не следует сразу удалять матку, а нужно бороться за нее до конца?
Отношение к матке как к органу, который предназначен только для деторождения, фактически позволяет с такой легкостью принимать решение о ее удалении. На самом деле матка – орган, интегрированный во всю репродуктивную систему организма, и ее удаление не проходит бесследно.
Известно, что после удаления матки возрастает риск рака молочной и щитовидной желез. Кроме этого, во время удаления матки происходит нарушение кровоснабжения яичников, что влечет за собой развитие так называемого постгистерэктомического синдрома. Этот синдром похож на тот, который наблюдается у женщин в климактерическом периоде.
Часто бывает так, что после удаления матки женщина быстро начинает «стареть», у нее увеличивается масса тела, в худшую сторону меняется качество жизни.
Могут произойти изменения и в сексуальной жизни. По этому поводу западными учеными был проведен целый ряд исследований, и их результаты были спорными. Отмечалось как улучшение половой жизни после ампутации матки (видимо, это те женщины, которые были измучены имевшимся у них заболеванием), так и явное ухудшение (те, у кого полностью пропало удовольствие от половой жизни). Достоверных данных нет, и связано это, скорее всего, с тем, что формирование сексуальных ощущений у женщины крайне сложное и оценить его со всех позиций очень непросто.
Если вам все-таки решили удалить матку, то надо помнить, что для профилактики развития постгистерэктомического синдрома (раннего старения) со следующего дня после операции необходимо начать принимать специальный препарат, который позволит нивелировать развитие этого патологического состояния.
Другие методы лечения
Высокочастотный фокусированный ультразвук
Этот метод появился относительно недавно. Смысл его заключается в том, что под контролем МРТ (томография) на миоматозный узел нацеливают поток ультразвука. В центре узла происходит разогрев тканей до высокой температуры, и узел погибает.
С одной стороны, этот метод очень хорош. Воздействие оказывается через кожу, то есть вообще бесконтактно. Но при этом есть несколько нюансов:
• метод очень дорогой (это связано с высокой стоимостью оборудования);
• воздействовать можно на один или максимум несколько узлов миомы;
• на передней брюшной стенке не должно быть много жира, рубцов и шрамов;
• узлы должны удачно располагаться, то есть на пути между узлом и потоком луча не должно быть больших препятствий;
• узлы миомы матки имеют различную чувствительность к этому воздействию, некоторые вообще не уменьшаются после этой процедуры;
• во время процедуры пациентка должна несколько часов лежать неподвижно на животе.
Таким образом, метод имеет множество ограничений и неудобств. В то время, когда существует эмболизация маточных артерий, при которой воздействие оказывается на все миоматозные узлы сразу, нет такого большого числа ограничений, и стоит этот метод в половину дешевле – использование фокусированного ультразвука целесообразно только в научных целях. Это мое мнение.
Гомеопатия, БАДы – я не комментирую эти препараты.
Итак, может ли миома матки перестать быть одной из наиболее актуальных проблем гинекологии? – Может! Как? Все очень просто. Надо с самой ранней юности регулярно (раз в год) делать УЗИ и, если миоматозный узел обнаружен, сразу же предпринимать меры (принимать контрацептивы, делать эмболизацию). Совершенно недопустимо наблюдать за тем, как миома растет из года в год.
Регулярный осмотр у гинеколога с УЗИ – это лучшая профилактика проблем, связанных с миомой матки.
Глава 19. Выскабливания (чистки)
Большинство женщин в своей жизни сталкиваются с ситуацией, когда гинеколог после обследования назначает выскабливание. Часто эту операцию женщины между собой называют «чисткой». Не всем пациенткам в доступной форме рассказывают о том, что представляет собой эта операция, и это неведение порождает необоснованные переживания. Давайте разбираться.
План рассказа
1. Что выскабливают (немного анатомии).
2. Расшифровка названий.
3. Зачем проводят выскабливание (показания).
4. Как выглядит подготовка к процедуре.
5. Как происходит выскабливание.
6. Возможные осложнения.
7. Что дальше?
Что выскабливают (немного анатомии)
Матка представляет собой мышечный орган, по форме похожий на грушу. В нем есть полость, сообщающаяся с внешней средой через шейку матки, которая располагается во влагалище. Полость матки – это то место, в котором развивается плод во время беременности. Полость матки выстлана слизистой оболочкой (эндометрием). Эндометрий отличается от других слизистых оболочек (к примеру, в ротовой полости или в желудке) тем, что способен прикреплять к себе оплодотворенную яйцеклетку и давать начало развитию беременности.
В течение всего менструального цикла слизистая полости матки утолщается, в ней происходят различные изменения, и, если беременность не наступает, она отторгается в виде менструации и в следующем цикле начинает расти вновь.
Во время выскабливания производится удаление именно слизистой оболочки матки – эндометрия, но удаляется она не вся, а только поверхностный (функциональный) слой. После выскабливания в полости матки остается ростковый слой эндометрия, из которого вырастет новая слизистая оболочка. Как, к примеру, каждую осень куст розы срезается под корень, и весной из этого корня вырастает новый куст розы. Фактически выскабливание похоже на обычную менструацию, только выполненную инструментом. Зачем это делается, читайте ниже.
Во время этой операции также производится выскабливание канала шейки матки (место, где находится вход в матку). С этого обычно начинается процедура выскабливания – соскабливается слизистая оболочка, выстилающая этот канал, также до росткового слоя. Полученный соскоб посылают на исследование отдельно.
Расшифровка названий
Выскабливание – это основное действие во время манипуляции, но сама манипуляция может иметь различные названия.
РДВ – раздельное диагностическое (иногда используют дополнение: лечебно-диагностическое) выскабливание полости матки. Суть этого названия:
• раздельное – сначала будет выполнено выскабливание канала шейки матки, потом полости матки;
• лечебно-диагностическое – полученный соскоб отправят на гистологическое исследование, что позволит поставить точный диагноз; «лечебно-» – так как в процессе выскабливания обычно удаляется то образование (полип, гиперплазия), по поводу которого его назначили;
• выскабливание – описание процесса.
РДВ + ГС – раздельное диагностическое выскабливание под контролем гистероскопии – это современная модификация выскабливания. Обычное выскабливание выполняется фактически вслепую. При использовании гистероскопии («гистеро» – матка; «скопия» – смотреть) врач вводит в полость матки прибор, с помощью которого он осматривает все стенки полости матки, выявляет наличие патологических образований, после этого делает выскабливание и в конце проверяет свою работу. Гистероскопия позволяет оценить, насколько хорошо выполнено выскабливание и не осталось ли патологических образований.
Зачем проводят выскабливание (показания)
Выскабливание проводят с двумя целями: получить материал (соскоб слизистой оболочки) для гистологического исследования – это позволяет поставить окончательный диагноз; вторая цель – удалить патологическое образование в полости матки или канале шейки матки.
Диагностическая цель:
• если у женщины на УЗИ находят изменения слизистой оболочки. УЗИ не всегда позволяет точно поставить диагноз, чаще всего мы видим признаки, указывающие на наличие патологического процесса. Иногда УЗИ выполняется несколько раз (до менструации и после). Это необходимо для того, чтобы быть уверенными в том, что патологическое образование на самом деле есть, а не является просто вариантом строения слизистой оболочки только в этом цикле (артефактом). Если образование, которое было найдено, останется после менструации (то есть отторжения слизистой оболочки), значит, это есть истинное патологическое образование, оно не отторглось вместе с эндометрием, и следует выполнить выскабливание;
• если у женщины обильные, длительные менструации со сгустками, межменструальные кровянистые выделения, длительное время не наступает беременность и др., более редкие состояния, а по данным УЗИ и других методов исследования установить причину не получается;
• если есть подозрительные изменения на шейке матки, выполняется диагностическое выскабливание канала шейки матки;
• перед плановой гинекологической операцией или процедурой по поводу миомы матки, при которой матка будет сохранена.
Лечебная цель
• полипы слизистой оболочки (полиповидные разрастания слизистой оболочки матки). Точная причина их образования неизвестна, предполагается, что имеет значение хронический воспалительный процесс. Другого вида лечения нет, медикаментозно не излечиваются и самостоятельно не исчезают;
• гиперпластический процесс эндометрия (гиперплазия) – избыточное утолщение слизистой оболочки матки – лечится и диагностируется только выскабливанием, в последующем медикаментозная терапия или инструментальные методы;
• маточное кровотечение – причина может быть неизвестна. Выскабливание выполняется с целью остановки кровотечения;
• эндометриты – воспаление слизистой оболочки матки. Для полноценного лечения сначала соскабливается слизистая оболочка;
• остатки плодных оболочек и эмбриональных тканей – лечение осложнений после аборта;
• синехии – сращения стенок полости матки – выполняется с использованием гистероскопа и специальных манипуляторов. Под контролем зрения рассекаются сращения.
Как выглядит подготовка к процедуре
Если выскабливание проводится не по экстренным показаниям (как, например, при маточном кровотечении), а в плановом порядке, операцию выполняют перед менструацией, за несколько дней до ее начала. Это необходимо для того, чтобы сам процесс выскабливания практически совпадал по срокам с физиологическим сроком отторжения эндометрия.
Если выскабливание проводить в середине цикла или в начале, это может привести к появлению длительных кровянистых выделений в послеоперационном периоде. Причина в том, что слизистая оболочка матки растет синхронно с ростом фолликулов в яичниках и, если слизистая полости матки будет удалена существенно раньше срока наступления менструации, гормональный фон, создаваемый яичниками, «вступит в противоречие» с отсутствием слизистой оболочки и не даст ей полноценно вырасти. Нормализуется это состояние только после того, как вновь наступит синхронизация между яичниками и слизистой оболочкой.
Логично было бы предложить проводить выскабливание во время менструации, чтобы естественное отторжение слизистой оболочки совпадало с инструментальной. Однако так не делают, потому что полученный соскоб будет неинформативен, так как отторгшаяся слизистая оболочка претерпела некротические изменения.
Перед выскабливанием пациентка должна пройти следующие анализы (основной набор).
1. Общий анализ крови.
2. Коагулограмма (оценка свертывающей системы крови).
3. ЭКГ.
4. Анализы на гепатит B и C, RW (сифилис) и ВИЧ.
5. Мазок из влагалища (не должно быть признаков воспаления).
В день выскабливания нужно прийти натощак, волосы в промежности должны быть удалены. К собой вы приносите халат, длинную футболку, носки, тапочки и прокладки.
Как происходит выскабливание
Пациентку приглашают в малую операционную, где она располагается на столе с ножками, как у гинекологического кресла. Анестезиолог расспрашивает о перенесенных заболеваниях и наличии аллергических реакций на лекарственные препараты (заранее подготовьтесь к этим вопросам).
Операция проводится под внутривенным наркозом – это разновидность общего наркоза, но только он кратковременный, длится в среднем 15–25 минут.
После введения в вену препарата женщина сразу же засыпает и просыпается уже в палате, то есть всю операцию она спит и не испытывает никаких неприятных ощущений, наоборот, могут даже присниться сладкие сны. Раньше для наркоза использовали тяжелые препараты, от которых были очень неприятные галлюцинации. Сейчас такие уже не применяют, хотя искусство анестезиолога в проведении наркоза имеет большое значение.
Выскабливание протекает без каких-либо болезненных и неприятных ощущений для женщины, занимает около 15–20 минут, в этот же день она может идти домой.
Сама операция выполняется следующим образом. Врач вводит во влагалище гинекологическое зеркало, чтобы обнажить шейку матки. Специальными щипцами («пулевки» – на концах этого инструмента находится зубчик) цепляет шейку матки и фиксирует ее. Это необходимо для того, чтобы матка была неподвижна во время процедуры – без фиксации она легко смещается, так как подвешена на связках.
Специальным зондом (железная палочка) врач входит в канал шейки матки и проникает в полость матки, измеряя ее длину. После этого начинается этап расширения шейки матки. Расширители – это набор железных палочек различной толщины (по возрастанию – от самой тоненькой до толстой). Эти палочки поочередно вставляются в канал шейки матки, что приводит к постепенному расширению канала до размера, свободно пропускающего кюретку – инструмент, которым выполняется выскабливание.
Когда канал шейки матки расширен, производится выскабливание слизистой оболочки канала шейки матки. Это выполняется самой маленькой кюреткой. Кюретка представляет собой инструмент, похожий на ложечку с длинной ручкой, один край которой заточен. Острым краем производится выскабливание. Соскоб, полученный из канала шейки матки, помещают в отдельную баночку.
Если выскабливание сопровождается гистероскопией, то после расширения канала шейки матки в ее полость вводится гистероскоп (тонкая трубочка с камерой на конце). Осматривается полость матки, все стенки. После этого производится выскабливание слизистой полости матки. Если у женщины были полипы, они удаляются кюреткой в процессе выскабливания. После окончания выскабливания вновь вводится гистероскоп и проверяется результат. Если что-то осталось, вновь вводят кюретку и выскабливают, пока не будет достигнут результат. Некоторые образования в полости матки не поддаются удалению кюреткой (некоторые полипы, синехии, маленькие миоматозные узлы, растущие в полость матки), тогда через гистероскоп в полость матки вводятся специальные инструменты – и уже под контролем зрения производят удаление этих образований.
После окончания процесса выскабливания с шейки матки снимают щипцы, шейку матки и влагалище обрабатывают раствором антисептиков, на живот кладут лед, чтобы под воздействием холода матка сократилась и мелкие кровеносные сосуды полости матки перестали кровоточить. Женщину переводят в палату, где она просыпается.
Пациентка проводит в палате несколько часов (как правило, спит, на животе лежит лед) и после встает, одевается и может идти домой (если это не дневной стационар, а больница, выписка осуществляется на следующий день).
Возможные осложнения
В целом выскабливание в руках аккуратного врача – довольно безопасная операция и редко сопровождается осложнениями, хотя они бывают.
Осложнения выскабливания:
• перфорация матки – перфорировать матку можно любым из использующихся инструментов, но чаще всего перфорируют зондом или расширителями. Две причины: шейка матки очень плохо поддается расширению, и избыточное давление на расширитель или зонд приводит к тому, что он протыкает матку; другая причина – сама матка может быть сильно изменена, что делает ее стенки очень рыхлыми, из-за этого иногда хватает малейшего давления на стенку, чтобы ее проткнуть. Лечение: мелкие перфорации затягиваются сами (производится наблюдение и комплекс лечебных мероприятий), другие перфорации ушивают – выполняют операцию;
• надрыв шейки матки – шейка матки чаще всего надрывается в том случае, когда слетают пулевые щипцы. У некоторых пациенток шейка матки бывает очень «дряблой», и пулевые щипцы на них плохо держатся. В момент натяжения щипцы слетают и надрывают шейку матки. Лечение: мелкие надрывы заживают самостоятельно; если надрыв большой, накладывают швы;
• воспаление матки – это происходит, если выскабливание было выполнено на фоне воспаления, были нарушены требования септики и антисептики и не было назначено профилактического курса антибиотиков. Лечение: антибактериальная терапия;
Читать бесплатно другие книги:
