Массаж и лечебная физкультура Макарова Ирина

Для устранения патологических миофасциальных изменений наиболее часто используются методики миофасциального расслабления, массажные приемы разминания, постизометрическая релаксация мышц (ПИР), постреципрокная релаксация мышц (ПРР), техники проприоцептивной коррекции, входящие в методику проприоцептивного облегчения (Н. Kabat, 1958), релаксирующие упражнения, физические упражнения в изометрическом режиме.

Таблица 3.1

Исследование и методы коррекции миофасциальных изменений

Методики мануальной коррекции миофасциальных патологических изменений

Методика миофасциального расслабления

Основывается на обратной связи и выполняется в двух вариантах (J.E. Uplender).

1-й вариант:

• смещение ткани до упругого барьера в сторону ограничения движения;

• удержание положения до эффекта расслабления;

• новое смещение ткани до следующей границы УБ (феномен релаксации может быть достаточно длительным) и т.д. – до прекращения растяжения тканей.

2-й вариант:

• смещение мягких тканей в направлении свободы движения, т.е. врач постоянно меняет направление воздействия в сторону податливости и свободы движения ткани, как бы обходя фиксации и ограничения фасциальных структур, в результате получает выраженный эффект расслабления.

При отсутствии релаксации миофасциальных структур в течение 30–60 сек. можно усиливать напряжение фиксированных тканей, особенно на туловище, с помощью кашлевого толчка или фаз дыхания (вдох способствует напряжению, продолжительный выдох – релаксации).

Воздействие на острые миофасциальные триггерные точки

1) придание мышце положения минимальной болезненности МФТТ;

2) проведение мягкого прерывистого надавливания в течение 30 сек.;

3) возвращение мышцы врачом в нормальное положение против небольшого ее сопротивления.

Эта техника наиболее эффективна при сильной боли.

Воздействие на хронические МФТТ (Jones L.M., 1964). «Strain and counterstrain»

• сближение мест прикрепления мышцы, имеющей МФТТ; для этого используется ротация, флексия, экстензия в соответствующем двигательном сегменте; положение удерживается в течение 3 мин.

• прерывистое надавливание на МФТТ.

Релаксация мышечно-фасциальных структур с использованием пассивного давления

ИПП – сидя или лежа.

• преднапряжение – врач большими пальцами обеих кистей, наложенными друг на друга, фиксирует патологический участок и прижимает его к плотным структурам;

• удержание созданного преднапряжения до ощущения релаксации фиксированных мягких тканей;

• растягивание тканей, следуя за расслаблением до нового барьера.

Давление и растяжение может осуществляться в разных направлениях и повторяться несколько раз одним пальцем (на тканях лица) или двумя пальцами, а также ладонями, локтем, наложенным на большой палец (например, на разгибателях поясничного отдела позвоночника – ПОП).

Постизометрическая релаксация мышц

Постизометрическая релаксация (ПИР) используется для устранения локального или генерализованного напряжения мышц, оказания обезболивающего эффекта. Действие методики основывается на торможении спазматически сокращенных мышц и фасций.

ПИР оказывает лечебное действие при наличии постурального мышечного дисбаланса, возникающего в результате невропатий, рефлекторного напряжения мышц за счет висцеромоторных, остеомоторных, дерматомоторных и других реакций, а также при постуральных и викарных перегрузках и относительной слабости одной мышечной группы по сравнению с другой. Осложнением патологического мышечного дисбаланса может быть компрессия невральных и сосудистых образований. Сдавливание невральных рецепторов возникает и при локальных мышечных гипертонусах, нейродистрофии, миофиброзе. Проведение ПИР агонистов и антагонистов при таких состояниях оказывает корригирующее действие.

ПИР проводится сначала с помощью врача, инструктора или массажиста, а затем, обучившись специальным приемам, больной выполняет ее сам, соблюдая следующие требования:

• преднапряжение – пассивное растяжение мышцы до упругого барьера;

• изометрическое напряжение мышцы (группы мышц) слабой или средней интенсивности во время вдоха в течение 5–8 сек. – для мышц плечевого пояса, шеи, рук (взор вверх или в сторону напряжения) и в течение 8–12 сек. – для мышц туловища, тазового пояса и ног;

• расслабление и пассивное растяжение мышцы (группы мышц) до барьера во время выдоха в течение того же времени;

• повторение пп. 2, 3;

Упражнения повторяется от 3 до 5–6 раз.

Постреципрокная релаксация мышц (ПРР)

Постреципрокная релаксация представляет собой сочетание постизометрической релаксации мышцы (агониста) с активацией ее антагониста.

Методика проведения ПРР:

• преднапряжение – пассивное растяжение мышцы до упругого барьера;

• изометрическое напряжение мышцы (группы мышц) слабой или средней интенсивности во время вдоха в течение 5–8 сек. – для мышц плечевого пояса, шеи, рук (взор вверх или в сторону напряжения) и в течение 8–12 сек. – для мышц туловища, тазового пояса и ног;

• активное концентрическое сокращение антагониста в течение 5, 8, 12 сек.;

• изометрическое напряжение антагониста;

• повторение 2, 3, 4-го действий;

Упражнение повторяется 2–3 раза.

Техники проприоцептивной коррекции

Техники проприоцептивной коррекции, разработанные (Н. Kabat, 1958), могут применяться для устранения патологических изменений в мышцах и мышечного дисбаланса. Их действие основывается на положениях нейрофизиологии о том, что путем усиления сигналов со стороны проприоцепторов можно улучшить функциональное состояние двигательных центров, а также на законах реципрокных отношений и последовательной индукции Шеррингтона (после возбуждения рефлекса сгибания значительно увеличивается раздражимость рефлекса разгибания).

Выполнение специальных движений по методике проприоцептивной коррекции подчиняется ряду правил:

• первыми выполняют работу более сильные или напряженные мышцы;

• включение в работу более сильных мышц способствует усилению ослабленных;

• общее движение должно выполняться медленно и происходить одновременно в нескольких плоскостях, в которых последовательные его элементы накладываются друг на друга.

Например, сгибая пальцы и запястье, одновременно производят приведение кисти и супинацию предплечья; вращая наружу предплечье, одновременно осуществляют сгибание в локтевом суставе и сгибание, приведение и наружное вращение в плечевом суставе.

Методические приемы:

а) максимальное сопротивление движению;

б) реверсия антагонистов;

в) предварительное растяжение пораженных мышц;

г) комплексные двигательные акты.

Максимальное сопротивление движению может быть оказано непрерывно или при чередовании изотонического и изометрического напряжения мышц.

В первом случае, оказывая максимальное сопротивление, методист заставляет работать мышцы больного на протяжении всего движения с одинаковой силой, т.е. в изотоническом режиме. Во втором случае при чередовании мышечной работы выделяются следующие этапы:

• вначале, преодолевая «максимальное сопротивление», упражняемый сегмент конечности (например, плечо) перемещается до определенной точки движения (изотоническая работа);

• затем методист, увеличивая сопротивление, препятствует дальнейшему движению, не превышая возможности мышц больного, удерживать этот сегмент конечности в данном положении; этот изометрический режим работы продолжается 1–2 сек;

• далее методист уменьшает сопротивление, пациент продолжает движение до тех пор, когда методист опять доводит сопротивление до максимального; изометрическая работа переходит в изотоническую, а затем – опять в изометрическую.

Чередование типов мышечной работы проводится несколько раз на протяжении всего движения, а упражнение повторяется без пауз для отдыха до наступления усталости.

Реверсия антагонистов

Этот прием характеризуется изменением движения в одном направлении на обратное. Основой этого вида упражнений является последовательная индукция.

Реверсия антагонистов осуществляется с помощью приема ритмической стабилизации, которая проводится поэтапно:

• изотоническое движение конечности при «максимальном сопротивлении»;

• в определенной фазе движения больного просят удерживать конечность и увеличивают сопротивление соответственно силовым возможностям работающих мышц: изотоническая работа мышц переводится в изометрическую;

• затем без паузы методист оказывает сопротивление в противоположном направлении и больного просят вновь удерживать конечность, но уже за счет мышц-антагонистов; такое ритмическое переменное движение производится несколько раз.

Ритмическую стабилизацию можно применять для одного сустава или для всей конечности при фиксации больным нескольких суставов в заданном положении.

Предварительное растяжение пораженных мышц способствует увеличению силы сокращения их. Достигнуть предварительного растяжения мышц можно пассивно, придав конечности такое положение, при котором осуществляется растяжение мышц за счет сгибания или разгибания в нескольких суставах. Например, для тренировки прямой мышцы бедра ногу предварительно разгибают в тазобедренном суставе и сгибают в коленном. В результате мышца растягивается и подготавливается к тренировке, которая производится в дальнейшем при разгибании ноги в коленном суставе.

Сила сокращения мышцы увеличивается и после быстрого растяжения ее из фиксированного положения конечности, при этом необходимо провести следующие действия:

• оказывая дозированное сопротивление мышцам-антагонистам, методист просит больного фиксировать конечность в заданном положении, максимально активизируя работу непораженных мышц;

• затем методист быстро уменьшает сопротивление, вызывая движение конечности больного;

• не доводя движение до полного объема, меняет направление движения на обратное, т.е. включает в работу ослабленные мышцы; таким образом, сокращение слабых мышц происходит после их предварительного быстрого растяжения.

Упражнение повторяется несколько раз до появления признаков утомления мышц.

Комплексные двигательные акты

Движение осуществляется совместным сокращением пораженных и сохранных или менее пораженных мышц. Упражняются большие мышечные комплексы, участвующие в значительных и сложные двигательных актах, наиболее характерных для практической деятельности пациента.

Все упражнения построены на основе бытовых и спортивных движений пациента. Участие в движении большого количества мышц усиливает и повышает выносливость каждой из них. Например, изолированное движение пальцев приводит к быстрому утомлению, в то время как сочетание этих движений с движением всей руки позволяет развить большую силу и выносливость.

Комбинация движений (сгибание или разгибание, приведение или отведение, внутреннее или наружное вращение) осуществляется в диагональных плоскостях. Сгибание конечностей комбинируется с наружным вращением и супинацией, разгибание – с внутренним вращением и пронацией.

Физические упражнения являются основным средством кинезитерапии, или лечебной физкультуры (ЛФК), которая входит в комплекс терапевтических и восстановительных мероприятий на всех этапах лечения и реабилитации больных с различными заболеваниями и травмами. Значение ее увеличивается от стационарного этапа к санаторному и поликлиническому. При составлении программ физической реабилитации решаются вопросы полного или возможного частичного восстановления утраченных функций.

П.К. Анохин писал, что всякий живой организм обладает физиологическими механизмами, обеспечивающими замену функций разных органов, нормальная работа которых нарушается в результате болезней, травм или действия других повреждающих факторов. Компенсаторные процессы включаются без участия сознания и независимо от того, какой орган подвергается повреждению. Самостоятельно эти процессы по большей части не развиваются, поэтому для восстановления утраченной функции требуется управление посредством организованного, целенаправленного и дозированного движения, а также необходима последующая постоянная тренировка в условиях изменяющейся целенаправленной физиологической стимуляции, действенность которой должна «подтверждаться» кинестетическим анализатором.

Стимуляция и управление компенсаторными процессами зависит от применения соответствующих методов лечебной физкультуры, оптимально подобранных с учетом патологических изменений, характерных для определенного заболевания, формы течения и его стадии, а также ответной реакции организма.

При заболеваниях внутренних органов, травмах и заболеваниях нервной и двигательной систем рекомендуется как можно раньше начинать лечение движением. Это необходимо в целях ускорения проявления компенсаторных процессов, повышения функции и профилактики осложнений в системе кровообращения, дыхания, пищеварения, которые связаны как с самим заболеванием, так и с влиянием гипокинезии и гиподинамии. Физические упражнения предотвращают вторичные изменения в костно-мышечной системе в виде ограничения подвижности, предупреждают возникновение порочных стереотипов движения.

При висцеральной патологии в результате существующей взаимосвязи внутренних органов с локомоторной системой появляются изменения в миофасциальных структурах. Они наблюдаются в случаях сочетания заболеваний внутренних органов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата и без такового. Формированию этих взаимосвязей способствует прежде всего общая сегментарная иннервация определенных мышц (сегментарных) и внутренних органов.

В сегментарных мышцах развивается синдром вегетативно-сосудисто-трофических нарушений, подобных тем, которые появляются при миофасциальных синдромах. Они проявляются резко болезненными мышечными уплотнениями, сопровождающимися как сегментарными вегетативными расстройствами, так и психовегетативными реакциями на боль. В свою очередь, патологические изменения в миофасциальных структурах вызывают рефлекторные реакции со стороны внутренних органов.

Предполагается, что пути, по которым осуществляется рассматриваемое взаимовлияние, это вегетативные нейроваскулярные связи через систему постганглионарных симпатических волокон. На уровне сегментов спинного мозга и супрасегментарных структур возможна интрасегментарная обработка ноцицептивных сигналов и установление висцеромоторных, висцеро-висцеральных, моторно-висцеральных связей, часто имеющих патологический характер.

В качестве примера тесной связи миофасциальной системы с внутренними органами может служить диафрагма. Это дыхательная мышца, которая, помимо своей респираторной функции, герметически отделяет брюшную полость от грудной, реализует динамизм органов, поддерживает гемодинамику. Фасции диафрагмы тесно связаны с фасциями грудной клетки, брюшной полости и тазового дна. Иннервация диафрагмы осуществляется диафрагмальным нервом, берущим начало на уровне С4, С5 сегментов шеи. Вазомоторная иннервация осуществляется латеровертебральной симпатической цепочкой. С помощью диафрагмального нерва и его коллатералей диафрагма связана с тимусом, перикардом, париетальной плеврой, верхней и нижней полыми венами, капсулой Глиссона, звездчатым узлом. Анастомозы диафрагмального нерва с подключичным, Х и ХII парами черепно-мозговых нервов, с симпатическим шейным нервом объясняют роль диафрагмального нерва в патологии плечевого пояса и шеи.

Диафрагма связана с рядом мышц. Так, связь с подвздошно-поясничной осуществляется посредством ножек диафрагмы, которые продолжаются поясничной мышцей, соединяющей диафрагму с нижними конечностями. Диафрагма связана с паравертебральными мышцами, мышцами передней брюшной стенки и тазового дна, с квадратной поясничной мышцей, которая так же, как и диафрагма, прикрепляется к XI и XII ребрам.

Диафрагма также связана с висцеральными органами: почками, надпочечниками, печенью, желудком, селезенкой, сердцем, легкими. Отсюда становится понятной роль дыхательных упражнений с участием диафрагмы в лечении различных заболеваний сердца, легких и других органов.

Кроме того, фасции, сухожилия, связки, апоневрозы, капсулы некоторых органов, плевра, перикард, твердая мозговая оболочка и надкостница представляют собой объединяющую структуру человеческого тела, через которую висцеральные органы способны оказывать влияние на скелетную мускулатуру.

Рис. 4.1. Вертикальные биомеханические взаимосвязи (Thomas W. Mayers, 2001). Миофасциальные структуры соединяют фасцию черепа от надбровных дуг, затылочный бугор, крестцово-поясничную фасцию/ выпрямитель позвоночника, крестец, крестцово-бугровую связку, седалищный бугор, мышцы-сгибатели коленного сустава, икроножные мышцы с подошвенной фасцией и фалангами пальцев ноги.

Изменения в сегментарных мышцах, как правило, сопровождаются реакцией других мышц туловища и конечностей в так называемых ассоциативных мышцах. В них также могут появляться триггерные зоны и напряжение. Такие взаимосвязи формируются потому, что при выполнении определенного движения мышцы объединяются в биомеханические цепи, деятельность которых координируется ЦНС за счет интеграции поступающих афферентных сигналов от целого ряда рецепторов, в том числе проприоцептивных, ноцицептивных, интероцептивных и т.д. (рис. 4.1, 4.2).

Рис. 4.2. Спиральная миофасциальная цепь (Thomas W. Mayers, 2001) одним витком окручивается вокруг тела, соединяя одну часть черепа с противоположным плечом и одноименной ногой.

В результате проведенных научных исследований изучены взаимодействия определенных мышц и мышечных групп. Например, разгибатели затылка взаимодействуют с противоположной большой поясничной. Наблюдаются взаимосвязи мышц: ременная мышца головы – противоположная грушевидная; верхняя трапециевидная – широчайшая мышца спины, двуглавая, противоположная верхняя трапециевидная; дельтовидная – ромбовидная, малая грудная; надостная – ромбовидная, малая грудная; ромбовидная – дельтовидная, передняя зубчатая, надостная; широчайшая мышца спины – противоположный гамстринг, верхняя трапециевидная; малая грудная – передняя зубчатая, надостная, дельтовидная; большая грудная (ключичная часть) – большая ягодичная; передняя зубчатая – ромбовидная, малая грудная; двуглавая плеча – трехглавая плеча, верхняя трапеция; трехглавая плеча – двуглавая, супинатор; крестцово-остистая – поперечная мышца живота, большая ягодичная, гамстринг; диафрагма – большая поясничная; прямая мышца живота – четырехглавая, противоположная средняя ягодичная; верхняя часть прямой мышцы живота – нижняя часть прямой мышцы живота; нижняя часть прямой мышцы живота – верхняя часть прямой мышцы живота; поперечная мышца живота – крестцово-остистая; большая поясничная – приводящие мышцы бедра, противоположные передние большая и малая прямые мышцы головы, диафрагма; средняя ягодичная – противоположная прямая мышца живота; грушевидная – противоположная ременная мышца головы; большая ягодичная – крестцово-остистая, большая грудная (ключичная порция); гамстринг (ишиокруральная группа мышц бедра) – крестцово-остистая, противоположная широчайшая мышца спины, четырехглавая, подколенная; напрягатель широкой фасции бедра – приводящие мышцы, третья малоберцовая; приводящие мышцы бедра – напрягатель широкой фасции бедра, большая поясничная; четырехглавая – икроножная, гамстринг, прямая мышца живота, портняжная; портняжная – передняя большеберцовая, четырехглавая; подколенная – икроножная, гамстринг, верхняя трапеция; икроножная – подколенная; передняя большеберцовая – портняжная; третья малоберцовая – напрягатель широкой фасции бедра.

С помощью электромиографических исследований получены данные о функциональной деятельности мышц, знание которых необходимы при выборе и выполнении физических упражнений определенной целевой направленности. Установлено, что наибольшая сократительная активность возникает в мышце при выполнении преодолевающей или статической работы, т.е. при концентрическом напряжении (А.М. Бентелев, 1962; Goynar, 1958; Де-Суза и Витти, 1965).

Например, сгибание туловища из исходного положения (и.п.) стоя и удержание согнутого положения связано с сокращением в длиннейших мышцах спины. При этом если руки опираются на какую-нибудь опору, активность исчезает и появляется, как только туловище лишается опоры руками. В момент сгибания появляется активность и в прямых мышцах живота, которая исчезает при удержании позы.

При разгибании туловища из и.п. стоя сократительная активность возникает в начале только в длиннейших мышцах спины. В брюшных мышцах она возникает только при значительном разгибании туловища, но активность разгибателя в этот момент исчезает.

Если сгибание и разгибание туловища выполняются в положении на боку, то при сгибании его сократительная активность возникает только в прямых мышцах живота, а при разгибании – только в длиннейших мышцах спины.

При наклоне туловища в стороны из положения стоя сократительная активность длиннейшей и подвздошно-реберной мышц соименной стороны возникает лишь в момент движения туловища, а затем при удержании позы наклоненного туловища она внезапно прекращается и отсутствует в течение всего времени. Вместе с тем появляется сократительная активность в названных мышцах противоположной стороны, причем как в момент наклонения, так и в период удержания наклонной позы.

Отсутствие сократительной активности в спинных мышцах при некоторых положениях туловища, связанных с определенной профессиональной деятельностью (например, наклон туловища вперед или искривление позвоночника в сторону с опорой на руки), имеет существенное значение при формировании осанки у такой категории людей и может приводить к стойкой фиксации позвоночника в неправильной позе (сутулость, школьный сколиоз).

При поворотах и наклонах головы увеличивается сократительная активность противоположной стороны и подавляется активность соименной.

В сохранении положения головы особенно велика роль трапециевидной и грудино-ключично-сосцевидной мышц. В удержании нижней челюсти на месте (противодействие силе тяжести) решающее значение имеют жевательная и височная мышцы, особенно их задние пучки.

В отведении руки участвуют все три порции дельтовидной мышцы, из которых наиболее активна средняя часть и наименее – задняя.

При сгибании руки, т.е. поднятии вперед и вверх, работают передняя и средняя части дельтовидной мышцы, причем активность передней части преобладает. Задняя часть в этом движении не участвует, но принимает участие в удержании поднятой руки вверх (Я.Л. Славуцкий, 1958).

Двусуставные мышцы (двуглавая и трехглавая плеча), а также широчайшая мышца спины и большая грудная в удержании поднятой руки вперед и в сторону почти не участвуют. При подъеме одной руки вперед возникает сократительная активность в спинных мышцах обеих сторон, а при отведении руки в сторону активны мышцы спины противоположной стороны (А.М. Бентелев, 1962).

Пронация предплечья выполняется в основном квадратным пронатором, у круглого пронатора при этом вспомогательная роль. Наибольшая его сократительная активность возникает при сгибании предплечья. При выполнении данного движения наблюдается сократительная активность плече-лучевой мышцы, являющейся, таким образом, только сгибателем предплечья (O. Machado de Sousa, J. Lacar de Moraes, J. Bearn и др., 1956–1960).

Прямая мышца бедра является преимущественно разгибателем коленного сустава. При разгибании в тазобедренном суставе выпрямленной ноги антагонистические взаимоотношения между мускулами передней и задней поверхностей бедра заменяются синергическими отношениями с преобладанием активности задних мышц бедра. Подвздошно-поясничная мышца играет весьма важную роль в сохранении вертикального положения, предотвращая переразгибание в тазобедренном суставе (Goynar, 1958).

В поддержании свода стопы особенно велика роль m. peroneus longus.

Электромиографические исследования позволили установить, что во время ходьбы участвуют не только мышцы нижних конечностей, но и туловища. При этом выявлены следующие взаимоотношения: все мышцы на стороне поднятой ноги находятся в состоянии активности, а все мышцы, соответствующие стороне ноги, являющейся в данный момент опорой, заторможены.

Так как кожа, мышцы, соединительная ткань, суставы, особенно позвоночника, и внутренние органы образуют единое функциональное целое, можно с уверенностью предполагать, что устранение рефлекторно возникших патологических изменений, а также самого патологического очага способно благотворно влиять на весь организм в целом.

Лечебная физкультура рассматривается как способ воздействия на единые физиологические механизмы саморегуляции, а рефлекторно-сегментарные взаимосвязи внутренних органов и мышц целесообразно использовать при составлении комплексов физических упражнений при заболеваниях внутренних органов. Это необходимо потому, что выполнение упражнений с участием сегментарных мышц способствует улучшению функций различных органов, активизирует трофические процессы и функцию регуляторных систем, позволяет, таким образом, более успешно решать задачи, связанные с устранением патологических изменений при том или ином заболевании.

Составляя индивидуальные программы физической реабилитации для пациента определенного возраста и пола, страдающего заболеваниями внутренних органов, необходимо владеть информацией об общем состоянии больного: диагноз, форма, стадия заболевания и патофизиологические изменения пораженных органов и систем, толерантность к физическим нагрузкам, состояние мышц, наличие мышечного дисбаланса.

Одной из важных задач применения физических упражнений, применяемых после исследования мышц c помощью функционального мышечного теста, является устранение изменений в мышцах и мышечного дисбаланса путем расслабления напряженных и усиления ослабленных мышц с помощью физических упражнений.

Любые мануальные воздействия, в том числе и массаж, становятся более эффективными при сочетании их с физическими упражнениями, которые позволяют не только уменьшить или устранить патологические изменения в мышцах, но и углубить и продлить действие массажа и мануальной терапии.

Примеры корригирующих физических упражнений

Указано минимальное количество повторений упражнений, которое постепенно может быть увеличено. При выполнении упражнений дыхание (вдох и выдох) производится через нос.

Квадратная мышца поясницы (растягивание)

1. И.п. – стоя, ноги чуть шире плеч, руки вдоль туловища. Наклон в правую сторону до «барьера». Затем взгляд вверх и медленный глубокий вдох, при этом левая квадратная мышца противоположной стороны напрягается, и корпус автоматически приподнимается. После этого пациент смотрит вниз и делает выдох, мышцы расслабляются и наклон увеличивается. Упражнение повторяется 3–6 раз.

2. И.п. – сидя на стуле, ноги заведены за ножки, руки за голову или подняты вверх. 6–8 пружинящих наклона в сторону с постепенно увеличивающейся амплитудой во время выдоха. Повторяется по 5–10 раз в каждую сторону.

Трехглавая мышца голени (растягивание)

1. И.п. – стоя, придерживаясь руками за рейку гимнастической стенки. Перекат с пятки на носок: вдох – подняться на носки; выдох – перекат на пятки, носки поднять. Повторяется 10–15 раз.

Рис. 4.3. Мышцы голени («Большой анатомический атлас» под ред. В.П. Воробьева. 2007).

2. И.п. – стоя с упором на край ступеньки носком стопы, угол между голенью и бедром 90°. 6–8 пружинящих движений, направляя колено вперед, а пятку вниз (разгибание в голеностопном суставе). 5–12 повторений одной ногой, затем другой.

3. И.п. – сидя на полу с согнутой ногой в коленном и тазобедренном суставах, рука фиксирует стопу в области плюснефаланговых суставов. Во время вдоха пациент активно сгибает стопу, оказывая подошвенной поверхностью давление на руку в течение 5–8 сек. Выдыхая, рукой производит 5–6 пассивных разгибаний стопы с увеличивающейся амплитудой. 5–10 повторений одной ногой, затем другой.

4. Ходьба вверх по наклонной плоскости. Чем больше угол наклона плоскости, тем больше растягивается трехглавая мышца.

Грудино-ключично-сосцевидная мышца

Упражнения для растягивания мышцы:

1. И.п. – лежа на столе на спине, голова, повернутая в сторону, свешивается с его края так, чтобы подбородок и сосцевидный отросток (мягко) опирались на стол. Пациент смотрит вверх и делает вдох и задерживает дыхание на 5–6 сек. В этот момент грудино-ключично-сосцевидная мышца напрягается, голова несколько приподнимается (боковой кивок). Затем пациент выдыхает и смотрит вниз, мышца расслабляется и голова опускается. Повторяется 6–10 раз для одной мышцы, затем – для другой.

2. И.п. – сидя на стуле, правой рукой придерживаясь за сиденье стула около тазобедренных суставов, ладонь левой руки, перекинутая через голову, располагается на правой боковой поверхности головы (кзади от уха), голова слегка наклонена влево и повернута вправо. Взор вправо, вдох, небольшое давление на ладонь при попытке наклонить голову вправо, задержать дыхание в течение 5–6 сек. Взор вниз, спокойный выдох, медленный, пассивный, еще больший наклон головы влево и поворот вправо (постизометрическая релаксация мышцы – ПИР). Повторить 4–6 движений из достигаемых положений для одной мышцы, затем для другой.

3. И.п. – сидя на стуле, правой рукой придерживаясь за сиденье стула около тазобедренных суставов, ладонь левой руки, перекинутая через голову, располагается на правой боковой поверхности головы (кзади от уха), голова слегка наклонена влево и повернута вправо. Взор вправо – вдох, небольшое давление на ладонь при попытке наклонить голову вправо, задержать дыхание в течение 5–6 сек. Взор влево, во время выдоха активный наклон головы влево и поворот вправо. Удержание позы 5–6 сек. (постреципрокная релаксация мышцы – ПРР).

4. И.п. – сидя на стуле, руки вдоль туловища, кисти под ягодицами, голова слегка наклонена влево и повернута вправо. В и.п. сделать вдох. Во время выдоха 6–8 пружинящих, одновременных наклонов влево и поворотов вправо, направляя затылок к надплечью с постепенно увеличивающейся амплитудой. 6–8 повторений в одну, затем в другую сторону.

Упражнения, увеличивающие силу:

И.п. – на спине, кисти на лбу. Вдох – небольшое смещение головы вперед против сопротивления рук в течение 5–6 сек. Выдох – расслабление, возвращение в и.п. Повторение 6–10 раз.

Лестничные мышцы (растягивание)

1. И.п. – лежа на спине или сидя, правая кисть под ягодицей. Левая рука заведена за голову, пальцы – перед правым ухом, рука слегка наклоняет голову влево. Взор вправо, вдох, легкое надавливание головой на левую кисть, стремясь вернуть голову в вертикальное положение (изометрическое напряжение), в течение 4–6 сек. Затем взор вниз, медленный выдох и пассивный (левой рукой) наклон головы влево и немного назад (ПИР). Повторение 4–6 раз в одну сторону из достигаемых положений, затем в другую сторону.

Рис. 4.4. Мышцы шеи («Большой анатомический атлас» под ред. В.П. Воробьева. 2007).

2. И.п. – лежа на спине или сидя, правая кисть под ягодицей. Левая рука заведена за голову, пальцы – перед правым ухом и слегка наклоняет голову влево. Взор вправо, вдох, легкое надавливание головой на левую кисть, стремясь вернуть голову в вертикальное положение (изометрическое напряжение), в течение 4–6 сек. Затем взор вниз, медленный выдох и активный наклон головы влево и немного назад (ПРР). Повторение 4–6 раз в одну сторону из достигаемых положений, затем в другую сторону.

3. И.п. – сидя, руками придерживаясь за сиденье. Голова слегка наклонена в противоположную растягиваемой мышцы сторону и шея немного разогнута. Взор вверх, вдох, задержать дыхание на 4–6 сек. Взор вниз, медленный выдох, голова пассивно еще больше наклоняется в сторону и слегка назад. Повторение 4–6 раз в одну, затем в другую сторону.

Ременная мышца (растягивание)

1. И.п. – сидя на стуле, левой рукой придерживаясь за сиденье сбоку. Ладонь правой руки – на боковой поверхности головы, слегка повернутой влево. Взор вправо, вдох, легкое давление на ладонь при попытке повернуть голову вправо (изометрическое напряжение). Взор вниз, медленный выдох, пассивный поворот правой рукой головы влево. Следующие 4–6 движений – из достигаемых положений. Затем выполнить то же самое в другую сторону.

Рис. 4.5. Мышцы шеи и спины («Большой анатомический атлас» под ред. В.П. Воробьева. 2007).

2. И.п. – сидя на стуле прямо, левой рукой придерживаясь за сиденье сбоку.

Ладонь правой руки – на боковой поверхности головы, слегка повернутой влево. Взор вправо, вдох, легкое давление на ладонь при попытке повернуть голову вправо (изометрическое напряжение 4–5 сек.). Взор вниз, выдох, активный поворот головы влево. Следующие 4–6 движений – из достигаемых положений. Затем то же самое в другую сторону.

3. И.п. – сидя на стуле, руки расслаблены, кисти на коленях. Вдох в и.п., во время выдоха 4–5 пружинящих сгибаний в шейном отделе позвоночника, стремясь подбородок приблизить к рукоятке грудины.

Повторение 8–10 раз.

Большая круглая мышца (растягивание)

1. И.п. – сидя. Рука со стороны растягиваемой мышцы согнута в локтевом суставе, заведена за голову. Пациент пружинящими движениями тянет ее другой рукой за кисть в контралатеральном направлении во время выдоха. Вдох в и.п. – по 6–8 раз в каждую сторону.

Рис. 4.6. Мышцы шеи и спины («Большой анатомический атлас» под ред. В.П. Воробьева. 2007).

Мышца, выпрямляющая позвоночник

Упражнения для растягивания мышцы

1. И.п. – сидя на краю стула, ноги шире плеч, стопы опорно, руки расслабленно опущены, грудной и шейный отделы позвоночника согнуты, голова опущена. Взор вверх (голову не поднимать!), вдох, задержать дыхание на 3–4 сек., затем опустить взор вниз и, медленно выдыхая и втягивая брюшную стенку, согнуть последовательно шейный, грудной и поясничный отделы позвоночника. Во время вдоха выпрямиться, разгибая позвоночник в обратном порядке: поясничный, грудной и шейный. Повторить 6–8 раз.

2. И.п. – лежа на спине, руки обхватывают колени согнутых ног, голова приподнята. Вдох – давление коленями на руки (стремление разогнуть ноги в тазобедренных суставах), голова приближается к коленям. Во время выдоха голова и колени еще более сближаются. Через 2–4 повторения опустить голову, выпрямить ноги, расслабиться и отдохнуть 10–15 сек. Циклы выполняются 6–10 раз.

Упражнения, увеличивающие силу

1. И.п. – лежа на животе на кушетке, руками придерживаясь за головной конец, ноги на весу. Во время вдоха поднять ноги до горизонтального уровня, сводя ягодицы и бедра. Задержаться в этом положении до 3, 5, 8 сек. Выдыхая, расслабиться и опустить ноги. Повторить 6–10 раз.

2. И.п. – лежа на животе. Руки на поясе (за головой, подняты вверх; положение рук меняется по мере увеличения силы мышц). Разгибание сначала только шейного отдела позвоночника, затем грудного и поясничного (также последовательно) и удержание позы в течение 5–8 сек. Повторить 6–10 раз.

3. И.п. – лежа на животе на кушетке, верхняя половина туловища на весу, опущена вниз. Приподнимание туловища до горизонтального положения, удержание позы в течение 5–8 сек. с руками на поясе либо за головой, либо вверх. Повторить 6–10 раз.

4. И.п. – лежа на животе. Одновременно приподнять прямые ноги и руки с верхней половиной туловища (возможное положение рук: на поясе, в стороны или вверх). Удержать позу на вдохе 4–6 сек. Выдыхая, расслабить мышцы. Повторить 5–10 раз.

Четырехглавая мышца бедра

Упражнения, растягивающие мышцу

1. И.п. – на животе, одна рука под головой, другая фиксирует нижнюю треть голени одноименной согнутой в коленном суставе ноги. Вдох, давление голени на руку. (Стремление выпрямить ногу. Не сгибать ногу в тазобедренном суставе!) Во время выдоха пассивное (рукой) еще большее сгибание в коленном суставе.

Повторить 6–8 раз каждой ногой.

2. И.п. – то же. Вдох, бедро отрывается от пола, и выполняются пружинящие движение с постепенным увеличением разгибания в тазобедренном суставе и сгибание в коленном, приближая пятку к ягодице. Повторение 6–8 раз каждой ногой.

Рис. 4.7. Мышцы бедра («Большой анатомический атлас» под ред. В.П. Воробьева. 2007).

Упражнения, тренирующие силу