Массаж и лечебная физкультура Макарова Ирина
Перед назначением сегментарного массажа в целях выявления изменений в тканях проводят осмотр и пальпацию, используя описанные выше специальные приемы.
Таблица 6.1
Рефлекторные изменения в тканях при заболеваниях сердца, их локализация и соответствующие им сегменты
Максимальные точки при ИБС часто находятся в мышцах: большой грудной (Тh2—Тh3), подвздошной (Тh12—L1) и в верхней части трапециевидной (валик) – С4 и С6.
План проведения сегментарного массажа при ИБС и других заболеваниях сердца
Массаж проводится в положении пациента сидя. Массажист стоит позади пациента.
I. Вводный массаж. Поглаживание всей задней поверхности туловища.
1. Поверхностное плоскостное поглаживание, глубокое плоскостное поглаживание. Оба приема выполняются сначала в продольном направлении снизу вверх, затем в поперечном направлении от латеральных отделов туловища к позвоночнику.
2. Веерообразное поглаживание всей задней поверхности туловища.
3. Глажение в постепенно возрастающем темпе.
4. Гребнеобразное поглаживание паравертебральных областей.
II. Массаж паравертебральной области слева, начиная с поясничного отдела позвоночника и поднимаясь вверх вдоль грудного и шейного отделов.
1. Спиралевидное растирание снизу вверх.
2. Штрихование (направление штрихов снизу вверх и к позвоночнику).
3. Пиление одной рукой.
4. Натяжение и растяжение кожи.
5. Сдвигание кожи по Дике 3-м и 4-м пальцами под углом 10–15?.
6. Накатывание на большой палец.
7. Разминание выпрямителя туловища приемами сдвигания по Дике (под углом 45–60?), полукружного разминания наружного края мышцы и растягивание внутреннего, отодвигая его от остистых отростков.
8.Растирание между остистыми и поперечными отростками позвонков.
9. Прием пилы.
III. Массаж левой задней половины грудной клетки.
1. Спиралевидное растирание всей поверхности.
2. Попеременное растирание.
3. Пиление.
4. Накатывание на большой палец снизу вверх и поперек, начиная с нижнего отдела грудной клетки до угла лопатки.
5. Граблеобразное растирание и растягивание тканей над межреберными промежутками.
6. Полукружное разминание наружного края трапециевидной мышцы и широчайшей мышцы спины.
7. Сдвигание надостной, подостной мышц от плечевого сустава к внутреннему краю лопатки, далее от нее сдвигание ромбовидных мышц к позвоночнику.
8. Массаж подлопаточной мышцы.
IV. Массаж шеи.
1. Плоскостное поверхностное и глубокое поглаживание заднебоковой поверхности шеи сверху вниз вертикально и по надплечьям к плечевым суставам.
2. Спиралевидное растирание.
3. Поперечное разминание мышц задней поверхности шеи и, переходя на надплечье, разминание верхней части трапециевидной мышцы.
4. Скрестное растяжение мышц шеи и надплечья.
5. Растягивание тканей над остистым отростком С7.
6. Глубокое и поверхностное поглаживание всей задней поверхности шеи и туловища.
V. Массаж передней поверхности грудной клетки слева.
1. Вводный массаж: плоскостное поглаживание всей поверхности грудной клетки – сначала от грудины к плечевым суставам, затем в обратном направлении к грудине, над ней и далее кисти расходятся в стороны, поглаживая области межреберий (приемы проводятся над и под молочными железами). По этим же линиям выполняется спиралевидное растирание и накатывание на большой палец.
2. Массаж нижнего края левой половины грудной клетки: спиралевидное растирание, штрихование.
3. Массаж области межреберий: граблеобразное растирание и растягивание, накатывание на большой палец от средины грудной клетки в стороны.
4.Массаж большой грудной мышцы (БГМ): полукружное разминание абдоминального отдела мышцы, растягивание сухожилий БГМ от грудины и ключицы подушечками 2-го–4-го пальцев, слегка согнутых и поставленных под углом 60–90?; сдвигание БГМ над молочной железой от грудины к плечевому суставу; продольное разминание наружного края мышцы (у мужчин); непрерывистая лабильная вибрация в том же направлении. Если определяется очаг гипертонуса в мышце (чаще по среднеключичной линии в III–IV межреберьях), он устраняется с помощью приема сверления.
5. Массаж мест прикрепления ребер к грудине с помощью стабильного кругового растирания каждого сочленения.
6. Массаж грудины: спиралевидное растирание, натяжение и растяжение кожи и воздействия на надкостницу (стабильное круговое растирание в болезненных точках).
7. Массаж грудино-ключично-сосцевидной мышцы (щипцеобразное поглаживание и щипцеобразное растирание).
8. Поглаживание всей передней поверхности грудной клетки.
Массаж при гипертонической болезни
Массаж входит в программу комплексного лечения пациентов с гипертонической болезнью (артериальной гипертензией – АГ). Основной целью его применения является снижение и стабилизация артериального давления, уменьшение периферического сосудистого сопротивления. Сочетание массажа с физическими упражнениями создает условия для уменьшения доз лекарственных препаратов, необходимых для лечения данных пациентов, и ускорения стабилизации АД на более низких цифрах.
В клинической практике принята классификация АГ, основанная на наличии поражений органов-мишеней. Выделяют три стадии АГ.
I стадия: «мягкая», признаки изменений сердечно-сосудистой системы, вызванные гипертензией, еще отсутствуют. Диастолическое давление (ДД) в покое колеблется от 90 до 104 мм рт. ст., систолическое давление (СД) – в пределах 140–159 мм рт. ст., среднее гемодинамическое – от 110 до 124 мм рт. ст. Давление лабильно.
II стадия: «умеренная», сопровождается значительным увеличением числа жалоб кардиального и нейрогенного характера. ДД в покое колеблется от 105 до 110 мм рт. ст., СД – до 180 мм рт. ст., среднее гемодинамическое давление – 125–140 мм рт. ст. Основным признаком перехода болезни в данную стадию является гипертрофия левого желудочка, по данным ЭКГ, ЭХОКГ и рентгенографии; над аортой слышен четкий II тон; изменения артерий глазного дна; протеинурия. Ультразвуковые или ангиографические признаки атеросклеротического поражения аорты, коронарных, сонных, подвздошных или бедренных артерий.
III стадия: «тяжелая». Выраженные органические поражения различных органов и систем, сопровождающиеся различными нарушениями (стенокардия, инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, транзиторные ишемические атаки, гипертоническая энцефалопатия, сосудистая деменция; кровоизлияние или экссудаты с отеком или без него, зрительного нерва; креатинин плазмы крови выше 2 мг/дл; почечная недостаточность; расслаивающая аневризма аорты; окклюзирующие поражения артерий с клиническими проявлениями. Резистентность к лечению: ДД > 110 мм рт. ст., СД > 180 мм рт. ст. При развитии тяжелых осложнений (инфаркт миокарда, инсульт и др.) АД, особенно систолическое, снижается, причем нередко до нормального уровня (см. «Обезглавленная гипертензия»).
АГ может протекать с гипертоническими кризами (ГК), т.е. с внезапным подъемом АД от нормальных или повышенных уровней его. ГК может быть как у больного гипертонической болезнью, так и при симптоматических гипертензиях. Различают два типа ГК: кризы I типа протекают преимущественно как симпатико-адреналовые с вегетативно-сосудистой симптоматикой; кризы II типа – с нарушением состояния мозга, сердца, почек.
Таблица 6.2
Критерии тяжести артериальной гипертензии в классификации экспертов ВОЗ и Международного общества по гипертонии 1999 г.
Основной и наиболее частой областью воздействия при гипертонической болезни является шейно-воротниковая зона. Массаж шейно-воротниковой области назначается при АГ I и II стадии; его можно делать при гипертоническом кризе I типа, используя при этом только приемы поглаживания и легкого растирания (спиралевидное и попеременное) в течение 5–7 мин. в положении пациента сидя.
При назначении курса массажа, кроме воротниковой зоны, полезным оказывается неинтенсивный массаж ног с целью расслабления мышц и активизации кровотока в них, снижения общего периферического сосудистого сопротивления. Массаж проводится в положении пациента лежа на спине с высоким изголовьем. Основные приемы: поглаживание и растирание, т.е. воздействие на кожу и ее соединительную ткань.
После однократной процедуры массажа в течение 7–12 мин. СД снижается на 15–20 мм рт. ст, ДД – на 10–15 мм рт. ст. Этот эффект проявляется через 5–20 мин. после окончания процедуры. Курс массажа – 10–12 процедур, ежедневно или через день. После массажа пациенту необходимо отдохнуть 20–30 мин. Если во время массажа появляется чувство усталости, необходимо либо сократить время процедуры, либо отменить массаж. Так же следует поступить, если после массажа усиливаются или появляются головные боли, неприятные ощущения в области сердца, нарушается сон.
Примерная процедура массажа шейно-воротниковой области при гипертонической болезни
Границы области сзади: верхняя – волосистая граница головы; нижняя – на уровне нижних углов лопаток. Спереди массируется верхняя часть грудной клетки до третьего ребра.
Положение пациента: сидя, лоб опирается о специальную подставку или кисти рук, согнутых в локтевых суставах и лежащих на подставке или большой подушке.
Положение массажиста: стоит за спиной пациента.
План:
1. Массаж передней, заднебоковой поверхности шеи и воротниковой области.
2. Массаж лба, височных, околоушных областей, затылка.
Последовательность выполнения приемов:
1. Поверхностное, затем глубокое плоскостное поглаживание передней, боковой, задней поверхности шейно-воротниковой области.
2. Спиралевидное растирание передней поверхности от середины грудины к плечевым суставам.
3. Плоскостное поглаживание передней поверхности.
4. Спиралевидное растирание боковой и задней поверхности по трем линиям:
а) от затылочной кости по заднебоковой поверхности шеи, по надплечьям к плечевым суставам;
б) от позвоночника по горизонтальной линии к плечевым суставам;
в) от V–VII грудного позвонка косо вверх к плечевым суставам.
5. Раздельно-последовательное поглаживание задним ходом сверху вниз от затылка и надплечий.
6. Попеременное растирание по указанным выше трем линиям.
7. Спиралевидное поглаживание.
8.?Спиралевидное растирание большими пальцами паравертебральных зон.
9. Раздельно-последовательное поглаживание 2-ми и 3-ми пальцами паравертебральных областей сверху вниз.
10. Накатывание на большой палец по трем линиям (со 2–3-й процедуры).
11. Глажение.
12. Растягивание тканей над остистым отростком VII шейного позвонка короткими движениями больших или вторыми и третьими пальцами обеих рук вниз и в стороны (со 2–3-й процедуры).
13. Плоскостное поглаживание с отягощением по трем линиям.
14. Последовательное поглаживание двумя руками, расходясь в разные стороны от средней линии лба и переходя на височные, околоушные области, затылок и шею.
15. Спиралевидное растирание этих областей.
16. Плоскостное поглаживание лба, височных и околоушных, затылка, шеи, надплечий.
17. Глубокое плоскостное поглаживание передней и заднебоковой поверхности шейно-воротниковой области.
18. Поверхностное поглаживание массируемой зоны.
Методические указания:
1. Продолжительность первых 2–3-х процедур 7–10 мин., далее до 12 мин.; курс лечения – 10–12 процедур.
2. При высоком АД выполняются только приемы плоскостного, спиралевидного поглаживания и спиралевидное растирание в сочетании 2:1 в течение 5–7 мин.
3. Не рекомендуется использование смазывающих средств.
4. Если пациент жалуется на болезненность кожи головы, к массажу воротниковой зоны можно присоединить массаж головы.
5. Нельзя касаться волосистой поверхности головы, если пациент этого не переносит.
6. Лицам пожилого и старческого возраста массаж выполняется с меньшей интенсивностью и продолжительностью, при этом до 60% времени отводится на выполнение поглаживания.
7. Оптимальное время суток для проведения массажа шейно-воротниковой области: с 10.30 до 13.30 и с 16.30 до 17.30.
Массаж при нейроциркуляторной дистонии
Нейроциркуляторная дистония (НЦД) отличается многообразием симптомов, и очень редко болезнь проявляется лишь одним субъективным признаком. Она представляет собой модель расстройств всех систем организма, сумму всех субъективных нарушений, существующих в природе. При НЦД «болит все».
Наиболее устойчивыми признаками болезни являются кардиалгии, тахикардия, астения, респираторный, гипертензивный и невротический синдромы. Выделяют гипертонический, гипотонический и кардиальный клинические типы НЦД.
Течение заболевания может быть легким, средней тяжести и тяжелое.
При легкой степени заболевания болевой и тахикардиальный синдромы выражены умеренно (до 100 уд./мин.), возникают лишь в связи со значительными психоэмоциональными и физическими нагрузками; сосудистые кризы отсутствуют. Больные сохраняют трудоспособность, и необходимости в приеме лекарственных средств нет.
Средняя степень НЦД отличается упорством болевого синдрома. Тахикардия возникает спонтанно, достигая 110–120 уд./мин. Возможны сосудистые кризы. При этом течении заболевания применяются лекарственные препараты, трудоспособность пациентов снижена или временно утрачена.
Тяжелая степень характеризуется упорным болевым синдромом, тахикардией до 130–150 уд./мин. Возможны сосудистые кризы. Нередко наблюдается психическая депрессия. Медикаментозная терапия проводится в условиях стационара, трудоспособность пациентов снижена или временно утрачена.
У больных НЦД при инструментальном исследовании выявляются изменения гемодинамики. В большинстве случаев наблюдается увеличение минутного объема кровообращения, нередко со снижением периферического сосудистого сопротивления. Анализ гемодинамических параметров позволяет выделить гипер-, гипо– и эукинетический типы кровообращения. У лиц с нормальным или несколько сниженным артериальным давлением чаще наблюдается эукинетический или гипокинетический типы кровообращения, а у лиц с повышенным АД чаще встречается гиперкинетический тип.
Гиперкинетический тип кровообращения характеризуется почти постоянной тахикардией, повышением систолического и пульсового (разница между величинами САД и ДАД) артериального давления. Диастолическое давление, как правило, остается неизменным.
Такое состояние кровообращения объясняется нарушением нейрогуморальной регуляции сосудистой системы с преобладанием активности симпато-адреналового звена вегетативной нервной системы. Не исключается и повышенная чувствительность адренорецепторов к адренергическим воздействиям.
При гипокинетическом типе кровообращения у больных НЦД первичными гемодинамическими нарушениями считаются снижение периферического сосудистого сопротивления, упруговязкого состояния сосудов. Это влечет за собой компенсаторное повышение ударного и минутного объемов кровообращения, недостаточное, однако, для поддержания системного артериального давления на нормальном уровне: понижается систолическое, диастолическое и среднее гемодинамическое давление.
В результате имеющихся при НЦД нарушений гемодинамики снижается толерантность организма к физическим нагрузкам. При выполнении последних степень прироста минутного объема не соответствует степени снижения периферического сопротивления у больных с гиперкинетическим типом кровообращения, а при гипокинетическом типе наблюдается более или менее выраженное снижение ударного объема, вероятно, вследствие уменьшения венозного возврата к сердцу.
Нарушение периферического кровообращения, выражающееся в спастических или атонических дисциркуляторных изменениях, отражается и на состоянии мозгового кровотока, особенно у больных со снижением артериального давления. Такие пациенты часто испытывают головные боли, головокружение, тошноту.
У больных НЦД в ряде случаев отмечаются выраженные расстройства микроциркуляции, особенно выраженные при гипертоническом синдроме. Отмечаются расширение венул, артериовенозные анастомозы, указывающие на переполнение кровью артериального микроциркуляторного русла и частичный ее переброс непосредственно в вены, минуя капилляры. Эти нарушения, по мнению Г.М. Покалева и В.Д. Трошина, играют определенную роль в формировании реологических нарушений крови и в конечном счете приводят к развитию дистрофических и некробиотических изменений тканевых элементов соответствующей области.
Болевые ощущения при НЦД чаще относят к категории кардиалгий. Предполагается, что боли в области сердца у больных НЦД могут возникать в результате ряда причин, к которым относят спазм левого купола диафрагмы, перенапряжение дыхательных межреберных мышц вследствие спазма или дыхательных расстройств, нарушение метаболизма миокарда. Не исключается участие коронароспазма в формировании болевых ощущений при НЦД.
В комплексных программах лечения больных НЦД лечебная физкультура и массаж занимают достойное место. Могут использоваться и классический, и сегментарный массаж с целью нормализации периферического сосудистого сопротивления и венозного возврата к сердцу, микроциркуляции в тканях, устранения патологических изменений в коже, миофасциальных структурах, нормализации артериального давления и положительного влияния на метаболические процессы в организме и миокарде и функцию систем регуляции кровообращения.
При гипертоническом клиническом типе НЦД классическому массажу подвергаются шейно-воротниковая зона (см. «Массаж при гипертонической болезни») и нижние конечности.
Массаж нижних конечностей проводится средней интенсивности с применением приемов поглаживания, растирания и разминания примерно в равных соотношениях, в положении пациента лежа на спине и на животе (или на боку, если тахикардия и кардиалгии усиливается в положении на животе). Особое внимание уделяется массажу крестца, где преимущественно проводится спиралевидное растирание и штрихование. На курс – 12 ежедневных процедур или по 12 процедур, чередуя массаж шейно-воротниковой зоны с массажем нижних конечностей.
При гипотоническом клиническом типе НЦД классический массаж проводится с воздействием на шейно-воротниковую зону, спину и нижние конечности. Массаж шейно-воротниковой зоны и спины выполняется по общепринятой схеме с использованием всех приемов. Массаж нижних конечностей проводится интенсивно, используя все приемы, также по общепринятому плану.
Сегментарный массаж проводится после диагностики тканевых изменений.
Литература
1. Аринчин Н.И., Володько Я.Т., Недвицкая Т.Д. Становление и развитие периферических «сердец» в онтогенезе. – Мн.: Наука и техника, 1986. – 208 с.
2. Белая Н.А. Руководство по лечебному массажу. – М., 1974.
3. Бирюков А.А. Спортивный массаж. – М.: ФиС. – 1972.
4. Вербов А.Ф. Лечебный массаж. – М., Селена, 1997.
5. Глезер О., Далихо А.В. Сегментарный массаж: пер. с нем. – М., 1990. – 126 с.
6. Джонсон П. Периферическое кровообращение. – М., 1982.
7. Дунаев И.В. Основы лечебного массажа / Учебное пособие. – М., Юкза, 2000. – 480 с.
8. Клинические классификации внутренних болезней // Пособие для врачей / Под ред. В.С. Гасилина, П.С. Григорьева – М., 2000. – 68 с.
9. Козлов В.И., Тупицын И.О. Микроциркуляция при мышечной деятельности. – М., 1982. – 132 с.
10. Kubik S. Атлас лимфатической системы нижних конечностей. – М., 2000. – 56 с.
11. Маколкин В.И., Аббакумов С.А. Нейроциркуляторная дистония в терапевтической практике. – М.: Медицина, 1985. – 192 с.
12. Маршал В. Дж. Клиническая биохимия: пер. с англ. – М., СПб.: БИНОМ, 2002. – 364 с.
13. Привес М.Г., Лысенков Н.К., Бушкович В.И. Анатомия человека. – М.: Медицина, 1969.
14. Фолков Б., Нил Э. Кровообращение: пер. с англ. – М.: Медицина, 1976. – 463 с.
15. Шейман Д.А. Патофизиология почки: пер. с англ. – М.: Восточная Книжная Компания, 1997. – 224 с.
7 глава
Двигательная терапия при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
Физические тренировки оказывают многогранное влияние на сердечно-сосудистую систему, повышая ее функциональные возможности. Формирование адаптивных процессов в системе кровообращения сопряжено с изменениями функций других систем. В процессе физических тренировок формируются механизмы, лежащие в основе адаптации, обеспечивающие тренированному организму преимущества перед нетренированным, которые характеризуются тремя основными чертами:
• тренированный организм может выполнять мышечную работу такой продолжительности и интенсивности, какую нетренированный не способен выполнять;
• тренированный организм отличается более экономным функционированием физиологических систем в покое и при умеренных физических нагрузках, а также способностью достигать при максимальных нагрузках такого высокого уровня функционирования этих систем, какого не способен достигнуть нетренированный;
• у тренированного организма повышается резистентность к повреждающим воздействиям и неблагоприятным факторам.
Изменения в организме под влиянием физических тренировок проходят фазы срочной и долговременной адаптации, при этом формируется так называемый структурный след (схема 7.1).
Схема 7.1. Формирование структурного следа при адаптации к физическим нагрузкам
На уровне системы кровообращения адаптация выражается прежде всего в развитии изменений в сердце, которые характеризуются увеличением числа митохондрий в кардиомиоцитах и массы мембран саркоплазматического ретикулюма, повышением активности систем гликолиза и гликогенолиза, активности транспортных АТФаз. В миокарде возрастает число капилляров и емкость коронарного русла, увеличивается содержание миоглобина, адренергических нервных терминалей. Следствием структурных изменений миокарда является увеличение максимальной скорости сокращения и расслабления сердечной мышцы, увеличение максимальных величин ударного и минутного объемов и частоты сердечных сокращений.
Увеличение мощности и одновременно экономности функционирования аппарата кровообращения формируется параллельно с изменениями функции дыхательной системы. Благодаря совершенствованию силовых и сократительных способностей дыхательной мускулатуры увеличивается ЖЕЛ и возрастает коэффициент утилизации кислорода. Вместе с увеличением МВЛ при физической работе и ростом массы митохондрий в скелетных мышцах достигается значительное увеличение аэробной мощности организма. Повышение способности дыхательного центра длительно поддерживать возбуждение на высоком уровне обеспечивает в тренированном организме возможность осуществлять в течение продолжительного времени максимальную вентиляцию при интенсивных физических нагрузках.
При формировании структурного следа изменяется аппарат нейрогормональной регуляции, в результате чего происходит перестройка двигательной реакции в ответ на изменения требований. Перестройка гормонального звена регуляции при тренированности приводит к повышению способности коры надпочечников синтезировать кортикостероиды и резервной мощности эндокринной функции поджелудочной железы. У тренированных людей снижается секреция инсулина, его концентрация в крови в покое и уменьшается инсулиновая реакция на введение глюкозы, углеводную пищу и физическую нагрузку.
Данные изменения инсулинового обмена связаны с повышением чувствительности к гормону скелетных мышц и других тканей в тренированном организме, что обусловлено как ростом чувствительности инсулиновых рецепторов, так и увеличением эффективности пострецепторных внутриклеточных процессов, «запускаемых» инсулином, в том числе повышением активности инсулинозависимых ферментов.
Эти изменения играют важную роль в благоприятном действии тренированности на жировой обмен, а также предупреждении ожирения и развития атеросклероза, так как уменьшение секреции инсулина в ответ на углеводную пищу уменьшает стимуляцию в печени синтеза триглицеридов, особенно липопротеидов низкой плотности. Кроме того, эти изменения являются основой использования тренированности как средства предупреждения и лечения гиперинсулинемии ожирения и диабета.
Структурные изменения в аппарате управления мышечной работой на уровне ЦНС создают возможности мобилизовать большое число моторных единиц при нагрузке, приводят к совершенствованию межмышечной координации, повышению работоспособности мышц.
Увеличение силы и выносливости мышц, особенно нижних конечностей, способствует повышению функции экстракардиальных факторов кровообращения. К ним относят сокращение и расслабление мышц, клапанный аппарат вен, присасывающую функцию грудной клетки, полостей сердца и крупных сосудов, изменение артерио-венозной разницы по кислороду. Значительную роль в кровообращении играет также «внутримышечное сердце» – постоянное сокращение отдельных миофибрилл скелетных мышц, создающих вибрацию, которая передается на стенки сосудов. Следовательно, чем больше число и мощность функционирующих единиц, тем больше активизируется периферическое кровообращение.
Внимание
Приведенные структурные изменения в организме, развивающиеся в процессе адаптации к физическим нагрузкам, способны обеспечивать как лечебные, так и профилактические эффекты, предотвращающие развитие заболеваний сердечно-сосудистой системы. Регулярные адекватные физические нагрузки оказывают положительные перекрестные влияния применительно к ишемическим и стрессорным повреждениям сердца. В результате формирования структурного следа адаптации к физическим нагрузкам наблюдается увеличение васкуляризации сердца и, следовательно, улучшение коронарного кровообращения, повышение мощности систем энергообеспечения и ионного транспорта в миокарде, а также сократительного аппарата сердечной мышцы, а также формируются положительные изменения в противосвертывающей системе крови, эндокринной системе, различных обменных процессах, влияющих на развитие атеросклеротических изменений в сосудах сердца и мозга.
В настоящее время многие заболевания сердечно-сосудистой системы относят к психосоматическим, ведущей причиной которых является психоэмоциональный стресс. С одной стороны, стресс является защитной приспособительной реакцией, мобилизирующей организм на преодоление препятствий, мешающих нормальной жизнедеятельности, особенно в тех многих конфликтных ситуациях, когда субъект ограничен в возможностях удовлетворения своих ведущих жизненно важных биологических или социальных потребностей.
По Г. Селье, проявления стресса, направленные на формирование приспособительных механизмов, обозначены как эустресс, а приводящие к дисфункции – дистресс. При дистрессе сначала временно, а затем устойчиво поражаются механизмы саморегуляции различных функциональных систем.
Ведущим фактором патогенеза психосоматических заболеваний при эмоциональном стрессе является окислительный, или оксидантный, фактор. Стресс вызывает накопление в тканях свободных радикалов, ведущих к свободному перекисному окислению липидов мембран различных клеток, особенно нейронов головного мозга, при этом в ЦНС происходит изменение чувствительности нейронов к нейромедиаторам и олигопептидам. Это, в свою очередь, приводит к формированию очага застойного возбуждения, ведущего к стойкому нарушению механизмов саморегуляции АД.
В механизмах эмоционального стресса принимает участие и окись азота (NO). Блокада NO-синтазы – ключевого фермента образования NO в организме – повышает чувствительность к стрессорным нагрузкам. Дефицит NO приводит к сужению под влиянием нейромедиаторов кровеносных сосудов, вследствие чего повышается АД и нарушаются функции сердца, почек и других органов. Под влиянием дистресса происходит и снижение иммунитета.
Указанные изменения сначала носят преходящий, транзиторный характер и легко устраняются, если субъект выходит из конфликтной ситуации. Однако при длительных, особенно непрерывных, конфликтных ситуациях наблюдается суммация изменений, что ведет к выраженной поломке механизмов саморегуляции кровообращения, в результате чего измененные физиологические функции начинают проявляться и вне конфликтной ситуации, становясь стойкими и часто необратимыми. Следовательно, чем раньше вмешаться в динамику формирования психосоматических расстройств при эмоциональном стрессе, тем более эффективны будут антистрессорные мероприятия, среди которых большая роль принадлежит движениям.
Как показали экспериментальные исследования, у устойчивых к эмоциональному стрессу животных преобладают парасимпатические влияния на сердце. У таких особей в гипоталамусе имеется более выраженное содержание катехоламинов, веществ Р-пептида, вызывающего дельта-сон, бета-эндорфина и антиоксидантов. Выявление этих факторов открыло возможность направленного повышения устойчивости предрасположенных к стрессу субъектов с помощью специальных воздействий, к которым прежде всего относятся физические тренировки в аэробном режиме.
Адаптация к физическим нагрузкам сопровождается формированием звеньев физиологической защиты кровообращения и характеризуется повышением мощности антиоксидантных систем, лимитирующих стрессорные повреждения, в развитии которых существенное значение имеет активация перекисного окисления липидов. Кроме того, адаптация характеризуется повышением резистентности организма к факторам, повреждающим сердце и систему кровообращения в целом, а также снижением потребности миокарда в кислороде при равных нагрузках у тренированных и у нетренированных.
В процессе адаптации увеличивается способность тканей извлекать кислород из крови за счет повышения концентрации миоглобина и мощности митохондриальной системы в скелетной мускулатуре; повышается резистентность сердца и системы кровообращения к большим нагрузкам, гипоксии и ишемии вследствие меньшей мобилизации симпатико-адреналовой системы при физических нагрузках.
Значительная роль в физиологической защите системы кровообращения принадлежит увеличению мощности системы энергообеспечения миокарда, что в значительной степени способно предупреждать нарушения его метаболизма, депрессию сократительной функции и другие нарушения, обусловленные перегрузкой сердца. Креатинфосфатная система является одним из защитных механизмов работы сердца в стрессорных условиях (гипокинезия, гиподинамия, гипоксия и пр.). При ишемии сердца креатинфосфатная система первой начинает компенсаторно реагировать: резкое снижение сократительной способности в начале ишемии миокарда является прямым следствием падения содержания в миокарде фосфокреатина и АТФ. Энергообеспечение пораженных участков переходит на анаэробный гликолиз. Последний при ишемии представляет собой единственный источник энергии, которая расходуется на поддержание трансмембранных градиентов электролитов и структурной целостности мембран.
Программы для профилактики и лечения сердечно-сосудистых заболеваний должны соответствовать функциональному состоянию этой системы и всего организма, его толерантности к физическим нагрузкам, которая может быть определена при проведении проб с физической нагрузкой с помощью велоэргометра или тредмила.
Величина пороговой нагрузки для лиц, не страдающих ИБС, определяется при достижении пациентом 75%, а лучше 85% уровня от максимальной возрастной частоты сердечных сокращений, определяемой по формуле: 220 – возраст и отсутствие при этом стенокардии и ишемических изменений сегмента ST.
Исследование лиц, страдающих ИБС, проведение пробы с физической нагрузкой ставит перед собой цель – выявить начальные признаки ухудшения состояния сердечно-сосудистой системы при физическом напряжении (ишемическое смещение сегмента ST на 1 мм или более и/или приступ стенокардии) с тем, чтобы предотвратить опасное усугубление начавшихся изменений и установить уровень нагрузки, который вызвал их, т.е. величину пороговой нагрузки. Под начинающимся изменением состояния сердечно-сосудистой системы больных ИБС при пробе с физической нагрузкой понимается ухудшение кровоснабжения миокарда, ослабление сократительной способности сердца, нарушение процессов возбудимости в миокарде. В таких случаях проба прекращается по общепринятым критериям.
Частота сердечных сокращений при пороговой нагрузке является величиной, с помощью которой рассчитывается пульс при физических тренировках. В зависимости от возраста, пола, наличия заболевания и степени тренированности человека во время занятий физкультурой (лечебной или по программе общей физической подготовки – ОФП) максимальный тренирующий пульс колеблется от 50% до 85% порогового, а 80–85% от тренировочного пульса является минимальным. Для групп ОФП максимальный тренирующий пульс может быть рассчитан в начале тренировок по формуле: 0,5 (220 – возраст), а при повышении тренированности: 0,70 (220 – возраст), при этом 25–50% аэробной мощности 50–70% mx возрастного пульса (220 – возраст).
Рис. 7.1. Допустимые величины максимальной и минимальной ЧСС при занятиях лечебной физкультурой
Оценка степени физической подготовленности может быть проведена с помощью различных тестов. Один из них предложил Кеннет Купер, при его выполнении обследуемый должен в течение 12 минут преодолеть максимально возможное для него расстояние. По результатам теста физическое состояние оценивается как отличное, хорошее, удовлетворительное, плохое и очень плохое.
Таблица 7.1
Градация физического состояния по результатам 12-минутного теста (Кеннет Купер)
Разработаны зависящие от возраста и пола обследуемых нормативы ЧСС при максимальной и субмаксимальной физических нагрузках. Широкое распространение получили нормативы, предложенные K. Andersen с соавт. (1971) и L. Sheffield и D. Roitman (1976), рекомендованные к применению Комитетом экспертов ВОЗ.
Данные рекомендации основаны на результатах исследования потребления организмом кислорода во время выполнения физических нагрузок. Расход кислорода на 1 кгм выполненной работы характеризует экономичность труда. Чем меньше расход кислорода при выполнении единицы работы, тем эффективнее деятельность сердечно-сосудистой системы (в норме этот показатель 1,8–2,2 мл/кгм/мин.). Более информативным показателем экономичности труда является величина кислородного пульса (КП) при нагрузке: потребление кислорода/ЧСС. По данным ВКНЦ АМН, в норме при нагрузке до 500 кгм/мин он 8,7–11,7 мл/уд, у больных ИБС снижен до 7,4–10 мл/мин.
Таблица 7.2
ЧСС при различных уровнях потребления кислорода во время физической нагрузки (Andersen et al., 1971)
Таблица 7.3
ЧСС при различных уровнях потребления кислорода в зависимости от возраста и степени тренированности обследуемых (L. Sheffield и D. Roitman, 1976)
В настоящее время для выбора адекватных физических нагрузок у лиц, имеющих симптомы хронической сердечной недостаточности (ХСН), используется тест ходьбы в течение 6 мин., соответствующий субмаксимальной физической нагрузке. Пациент проходит расстояние в течение 6 мин. в максимально быстром для него темпе (если он останавливается для отдыха, затраченное для этого время включается в общий зачет). Пройденная дистанция менее 300 м соответствует неблагоприятному прогнозу.
Таблица 7.4
Параметры физической активности и потребления кислорода у больных ХСН (по NYHA)
Схема 7.2. Алгоритм проведения физических нагрузок у больных с сердечной недостаточностью.
Таблица 7.5
Определение скорости ходьбы в соответствии с величиной пороговой нагрузки
Кроме толерантности организма к физическим нагрузкам, особенно при наличии заболеваний сердечно-сосудистой системы, большое значение имеет состояние мышечной системы. Патологические изменения в виде регионарных или очаговых гипертонусов и, наоборот, слабости мышц наиболее часто выявляются в мышцах, имеющих общую сегментарную иннервацию с сердцем (сегментарные мышцы), и в мышцах, связанных с первыми, общими двигательными актами (ассоциативные мышцы) (табл. 7.6).
Таблица 7.6
Сегментарные и ассоциативные мышцы, связанные с сердцем
Выполнение движений с участием этих мышц оказывает корригирующее действие на состояние и функцию сердечно-сосудистой системы посредством рефлекторных (моторно-висцеральных) воздействий. В комплексе физических упражнений применяются свободные, без напряжения, движения и с кратковременным изометрическим напряжением мышц конечностей, туловища; дыхательные упражнения с удлиненным выдохом при наличии сердечной недостаточности (СН), углублением вдоха и выдоха при отсутствии СН; упражнения в расслаблении напряженных мышц и расслабления мышц конечностей, туловища и лица (особенно при артериальной гипертензии), стретчинг. Очень полезным физическим упражнением для профилактики и лечения сердечно-сосудистой системы является ходьба.
Ходьба с разной скоростью является тем движением, которое оказывает влияние на кардиальные и экстракардиальные факторы кровообращения, вместе с дитотерапией способствует снижению веса. Столь же полезны велосипедные и лыжные прогулки, терренкуры, а также использование таких тренажеров, как велоэргометры, тредмилы и им подобные, способствующие развитию мышц ног, современные программы аэробики, аквааэробики, аэробики на велосипеде, на мячах.
Положительные адаптивные изменения, составляющие преимущества тренированного организма, развиваются прежде всего при аэробных нагрузках, т.е. при тренировках на выносливость.
При аэробной тренировке возможно вовлечение в работу большого количества мышц, что способствует повышению кислородного запроса и достижения функционирования системы транспорта кислорода на предельно высоком уровне. В целях повышения аэробной тренированности здоровым людям рекомендуется бег в течение 30 мин ежедневно при 60–70% максимальной аэробной производительности, а для поддержания аэробной тренированности рекомендуется бег 3 раза в неделю (75% максимальной аэробной производительности).
Программы физических тренировок с целью профилактики сердечно-сосудистых заболеваний могут быть применены для здоровых лиц молодого и среднего возраста, при этом мощность нагрузок обычно составляет от 60 до 75% аэробной емкости организма (ЧСС 75–80% максимального возрастного пульса: 220 – возраст). Для лиц более старшего возраста и имеющих признаки ИБС используются более низкие нагрузки – 40–60% аэробной емкости (ЧСС 65–75% максимального возрастного пульса). Эти нагрузки замечательны еще и тем, что при их выполнении энергообеспечение происходит на 50% за счет жирных кислот после истощения гликогенных депо.
Считается, что ежедневные 30-минутные занятия физическими упражнениями в адекватном, постепенно повышающемся режиме позволяют поддерживать достаточную физическую работоспособность организма.
В методиках лечебной физкультура при заболеваниях сердечно-сосудистой системы редко применяются максимальные физические нагрузки, при которых увеличивается симпатическое влияние и относительно снижается тонус блуждающего нерва, а минутный объем крови (МОК) увеличивается больше за счет учащения пульса и в меньшей степени – увеличения ударного объема (УО). Чаще используются субмаксимальные нагрузки, при которых нарастание МОК происходит за счет и УО, и ЧСС на фоне увеличения тонуса парасимпатической нервной системы.
Тренировку лиц со слабой физической тренированностью и больных с сердечной недостаточностью (СН), особенно III–IV ФК, рекомендуется проводить с помощью малоинтенсивных нагрузок, которые могут быть представлены физическими упражнениями и тренировками на велотренажере.
Малоинтенсивные тренировки осуществляются при 30–50% максимальной аэробной мощности с продолжительностью нагрузки от 5 до 30–40 мин. Увеличение толерантности к длительным аэробным нагрузкам происходит при умеренном увеличении ЧСС, ударного объема крови, умеренном и адекватном повышении АДсист. и снижении АДдиаст., увеличении пульсового давления, снижении общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и увеличении васкуляризации миокарда, а также при тренировке мышц нижних конечностей, выносливости организма, адаптации его к стрессовым ситуациям. В качестве критерия повышения физической нагрузки может быть использована величина двойного произведения: (ЧСС САД)/100, являющегося косвенным показателем потребления кислорода миокардом. Отсутствие изменения или уменьшения его величины на стандартную нагрузку (величину нагрузки на велотренажере) указывает на установление адаптации к применяемой нагрузке и возможность ее увеличения, сначала длительности, а затем и интенсивности.
Кинезотерапия при артериальной гипертензии
Физические тренировки оказывают наиболее выраженное гипотензивное действие при артериальной гипертензии (АГ) I стадии. Механизмами снижения артериального давления являются гемодинамические (уменьшение общего периферического сосудистого сопротивления – ОПСС, снижение минутного объема), диетические (уменьшение массы тела, потребления поваренной соли), эндокринно-обменные, поведенческие (овладение техникой релаксации). У больных АГ II стадии физические тренировки необходимо сочетать с медикаментозным лечением.
Задачами кинезотерапии (или лечебной физкультуры – ЛФК) являются:
• улучшение гемодинамики;
• увеличение аэробной производительности организма;
• изменение обменных процессов (увеличение толерантности к глюкозе, снижение холестерина и липопротеидов низкой и очень низкой плотности, увеличение липопротеидов высокой плотности, активизация жирового обмена);
• тренировка функций равновесия и координации;
• улучшение функции двигательной системы (устранение патологических миофасциальных изменений и мышечного дисбаланса, повышение выносливости скелетных мышц).
В программы физических тренировок входят упражнения, корригирующие патологические изменения в мышцах, связках и фасциях: упражнения в расслаблении, постизометрическая и постреципрокная релаксация мышц верхних конечностей, плечевого пояса, грудной клетки, нижних конечностей, напряжение которых было выявлено при функциональном мышечном тестировании.
Для увеличения аэробной производительности организма и повышения его выносливости используют изотонические движения циклического характера – ходьбу, бег, ходьбу на лыжах, велотренировки (см. табл. 7.7 а, б).
Таблица 7.7а
Читать бесплатно другие книги:
