Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие Морозов Михаил
Одна из современных моделей «искусственной почки» – система 4008-Е (рис. 15). Аппарат позволяет медперсоналу выбирать индивидуальные методы лечения. Встроенные модули определяют функциональные параметры пациента. Монитор определяет температуру крови и ее объем. Система 4008-Е имеет два независимых процессора для контроля за функциями аппарата. Она может различать сигналы утечки крови и механическое загрязнение диализата; осуществлять закрытую систему контроля за ультрафильтрацией; разделение «свежего» и «отработанного» диализата через мембрану балансировочной камеры; наглядную индикацию всех параметров лечения; автоматический контроль за герметичностью системы во время диализа; полную стерилизацию заборников концентрата.
Рис. 15. Аппарат «Искусственная почка» (модель 4008-Е)
Аппарат имеет возможность работы при отключении электропитания в течение 15 мин за счет встроенных аккумуляторов, проведения программы самодиагностики перед диализом и вывода сообщений на дисплей, а также постоянного выхода текущей информации об объеме проведенной ультрафильтрации. Аппарат характеризуется повышенной износостойкостью и надежностью узлов и элементов.
Перитонеальный диализ
В основу перитонеального диализа положен принцип избирательного концентрационного уравновешивания веществ через полупроницаемую мембрану. При введении в брюшную полость изотонического солевого раствора содержащиеся в крови вещества диффундируют с различной скоростью через брюшину в раствор и таким образом могут быть удалены из организма. Одновременно в организм можно ввести полезные вещества. Гипертонический раствор также вызывает осмотическую ультрафильтрацию. Введение жидкости в брюшную полость продолжается до полного выравнивания концентрации осмотически активных веществ в растворе и плазме крови. Большая поверхность брюшины (около 20 000 см2) создает возможность для значительного трансперитонеального перемещения веществ (вода, электролиты, продукты белкового распада). Это наиболее эффективный способ интракорпорального диализа.
При перитонеальном диализе за короткий промежуток времени удается вывести микробные токсины из крови и брюшной полости, уменьшить в крови количество экзотоксинов, образовавшихся за счет распада продуктов белка и погибших тканей организма.
Перитонеальный диализ применяется при острых интоксикациях для ускоренного выведения токсических веществ из организма, обладающих способностью депонироваться в жировых тканях или прочно связываться с белками плазмы, при острой и хронической почечной недостаточности, когда противопоказан гемодиализ. Этот метод диализа возможен в условиях хирургического стационара. С этой целью в брюшную полость вводят специальный катетер.
Изготавливают его из полихлорвинила, полиэтилена или силастика, но не из резины, так как она вызывает раздражение брюшины. При изготовлении катетера в абдоминальной части его с боков делают дополнительные отверстия для улучшения ирригационных свойств и предупреждения закупорки сальником. Перед пункцией пациент опорожняет мочевой пузырь и ложится на спину. Перитонеальный диализ выполняют с соблюдением асептики под местным обезболиванием с премедикацией. Наиболее удобное место для осуществления катетеризации – 3–4 см ниже пупка по средней линии. В указанную область инфильтрируют 1 % раствор новокаина. Остроконечным скальпелем делают разрез 4–6 мм до апоневроза. Катетер промывают гепарином, вставляют в него стилет и вводят перпендикулярно брюшной стенке в разрез. Осторожно продвигают стилет внутри катетера, прокалывают апоневроз и брюшину. Затем, оттянув стилет, вводят через прокол в брюшную полость катетер. После установления в соответствующее положение катетера через него вливают жидкость. При острых отравлениях можно использовать следующий состав: на 1 л дистиллированной воды необходимо добавить хлорид натрия – 0,3 г, хлорид кальция – 0,3 г, хлорид калия – 0,3 г, хлорид магния – 0,1 г, глюкозы – 6 г. рН-раствора зависит от характера токсического вещества в организме. При кислой реакции добавляют гидрокарбонат натрия, а при щелочной – глюкозу. Стерильную диализирующую жидкость, подогретую до 37 °C, вводят в количестве 2 л и через каждые 30 мин заменяют новой. Противопоказанием для перитонеального диализа являются выраженные спаечные процессы в брюшной полости и большие сроки беременности. По скорости очищения крови от ядов (клиренс) этот метод не уступает методу форсированного диуреза.
Шоки различной этиологии
Шок – удар, потрясение. Это состояние между жизнью и смертью, и только правильная, своевременная медицинская помощь и целенаправленное интенсивное лечение могут спасти больного. В зависимости от причин различают: операционный шок, связанный с операционной травмой; ожоговый шок, который возникает при обширных ожогах; гемотрансфузионный шок развивается при переливании несовместимой по группе и по резус-фактору крови; анафилактический шок возникает при непереносимости лекарственных препаратов; кардиогенный шок – при инфаркте миокарда; септический шок – при сепсисе, а травматический шок возникает при обширных повреждениях мягких тканей, крупных нервных стволов, переломах крупных костей.
Травматический шок
Травматический шок – это ответная реакция организма на сильное болевое раздражение и кровопотерю. Его отличительной чертой является значительное уменьшение объема циркулирующей крови за счет наружной кровопотери и вследствие депонирования ее в крупных сосудах, расширенных в результате нервных и гуморальных факторов. Это приводит к выраженным расстройствам гемодинамики. Шок характеризуется резким нарастающим угнетением всех жизненно важных функций организма: деятельности центральной и вегетативной нервных систем, кровообращения, дыхания, обмена веществ, функций печени и почек (рис. 16).
Рис. 16. Травматический шок: а – сверхсильный болевой раздражитель с места повреждения непрерывно бомбардирует центральную нервную систему; б – в ответ на это нарушается деятельность жизненно важных органов и систем: 1 – сознание затормаживается; 2 – артериальное давление снижается; 3 – дыхание становится частым, поверхностным; 4 – пульс частый, нитевидный; 5 – температура тела снижается, кожные покровы бледные, покрываются холодным потом
Основные причины, вызывающие травматический шок: боль, кровопотеря, интоксикация за счет всасывания продуктов распада омертвевших и размозженных тканей, повреждение жизненно важных органов с расстройством их функций. К усугубляющим факторам течения шока относятся: нервное и физическое переутомление, голодание, переохлаждение, гиповитаминоз, психическая травма.
По клиническому течению различают две фазы шока: эректильную и торпидную. Эректильная фаза, или фаза возбуждения, развивается непосредственно после травмы и протекает кратковременно. В результате обширной травмы мощные потоки болевых импульсов с места повреждения поступают в центральную нервную систему и непрерывно раздражают ее. Это приводит к резкому возбуждению нервной системы, в результате чего ускоряется обмен веществ, учащается дыхание, отмечается двигательное и речевое возбуждение. Сознание полностью сохранено. Пострадавший критически не оценивает тяжести своего состояния. Вскоре защитные свойства организма истощаются, компенсаторные возможности угасают и развивается вторая фаза – торпидная (фаза торможения). Она сопровождается понижением артериального давления и развитием резкой заторможенности. С падением АД приток крови к органам резко уменьшается, усиливается кислородное голодание. В этой фазе происходит угнетение центральной нервной системы и всех жизненно важных органов – сердца, легких, печени, почек. Все это быстро может привести к смерти пострадавшего.
Шок в торпидной фазе в зависимости от тяжести его течения, делится на четыре степени: легкую, средней тяжести, тяжелую и предагональную. Для оценки степени тяжести шока взяты следующие критерии:
– глубина заторможенности сознания;
– снижение артериального давления;
– учащение пульса;
– нарастание одышки;
– падение температуры тела;
– изменение цвета кожных покровов.
Все эти показатели ухудшаются в зависимости от степени тяжести состояния больного.
Основные противошоковые мероприятия, проводимые последовательно на месте происшествия:
1. Освободить пострадавшего от действия травмирующего фактора.
2. Произвести временную остановку наружного кровотечения наиболее приемлемым в данном случае способом.
3. Обезболить, для чего по возможности ввести подкожно промедол или омнопон или в крайнем случае дать анальгин, баралгин, темпалгин, доналгин.
4. Осуществить иммобилизацию поврежденной конечности подручными средствами (палки, доски, пучки веток, зонтик).
5. Согреть пострадавшего (укутать одеялом, набросить пальто, дать выпить горячий чай, кофе, бульон).
6. Если есть алкоголь – дать выпить (повышается артериальное давление, а это в данном случае улучшает кровоснабжение головного мозга; доза для взрослых не более 100 мл водки).
7. Быстрейшая транспортировка в лечебное учреждение.
Ожоговый шок
Ожоговый шок является разновидностью травматического. Развивается он при ожогах II–IV степени, если площадь поражения составляет 15–16 % поверхности тела у взрослых и гораздо меньше у детей. Для эректильной фазы ожогового шока характерны общее возбуждение, повышение АД, учащение дыхания и пульса. Эта фаза не всегда отчетливо выражена. Через 2–4 ч развивается торпидная фаза шока. Своевременное энергичное лечение может предотвратить развитие этой фазы. Запоздалая же помощь и дополнительная травма обожженных способствуют развитию торпидной фазы и ее более тяжелому протеканию. В этой фазе на первый план выступают явления торможения ЦНС. Тяжесть клинических проявлений ожогового шока зависит от площади и глубины поражения, возраста пострадавшего, своевременности противошокового лечения. По степени тяжести ожоговый шок подразделяют на легкий, тяжелый и крайне тяжелый.
Легкий шок развивается при ожоге общей площадью не более 20 % поверхности тела, в том числе глубоких поражений не более 10 % (индекс Франка – 30 ед.). Следует напомнить, что индекс Франка является универсальным прогностическим тестом, определяющим тяжесть и возможный исход у детей и взрослых. Его получают от сложения площади поверхностного ожога, выраженного в процентах, и утроенной площади глубокого ожога. Если индекс меньше 30, то прогноз ожога благоприятный, 30–60 – относительно благоприятный, 61–90 – сомнительный и более 91 – неблагоприятный. Больные в легкой форме шока чаще спокойны, иногда возбуждены, эйфоричны. Отмечается озноб, бледность, жажда, мышечная дрожь, гусиная кожа, изредка тошнота и рвота. Пульс до 100 ударов в минуту, АД и частота дыхания обычно в норме.
Тяжелый шок наблюдается при ожогах более 20 % поверхности тела. Состояние тяжелое, отмечается возбуждение, сменяющееся заторможенностью. Сознание обычно сохранено. Пострадавшего беспокоят озноб, боли в области ожога, жажда, иногда может быть тошнота и рвота. Кожные покровы необожженных участков бледные, сухие, холодные на ощупь. Температура тела снижается на 1–2 °C. Дыхание учащено, пульс 120–130 ударов в мин. АД понижено. Нарастает гемоконцентрация (за счет потери плазмы): гемоглобин 160–220 г/л, гематокрит (общий объем эритроцитов) – 55–65 %, количество эритроцитов в 1 мкл – 5,5–6,5 млн. Объем циркулирующей крови снижен на 10–30 %. Снижается количество выделенной мочи (олигурия).
Крайне тяжелый шок возникает при ожогах площадью поражения свыше 60 %, в том числе глубоких более 40 % (индекс Франка свыше 90 ед.). Характеризуется резким нарушением функций всех систем организма. Состояние больных крайне тяжелое, сознание путаное. Наблюдается мучительная жажда. Больные выпивают до 4–5 л жидкости в сутки, их часто беспокоит неукротимая рвота. Кожные покровы бледные, с мраморным оттенком, температура тела значительно снижена. Пульс нитевидный, очень частый. АД ниже 100 мм рт. ст., нарастает одышка. Характерна резкая гемоконцентрация (гемоглобин – 200–240 г/л, гематокрит – 60–70 %, количество эритроцитов – 7–7,5 млн в 1 мкл крови). Объем циркулирующей крови снижен на 20–40 %. Появляется анурия, что свидетельствует о нарушении функции почек. Развивается выраженный ацидоз (закисление крови). Ожоговый шок продолжается от 2 ч до 2 сут, а затем при благоприятном исходе начинает восстанавливаться периферическое кровообращение, повышается температура тела, восстанавливается диурез.
Противошоковую терапию следует начинать с введения обезболивающих средств, необходимо согреть больного. Если нет рвоты, необходимо дать горячий сладкий чай, кофе, щелочные минеральные воды или соляно-щелочной раствор (2 г питьевой соды и 4 г поваренной соли на литр воды). Ожоговую поверхность следует закрыть сухой асептической (контурной) повязкой, можно смочить ее антисептиком (риванол, катапол, фурацилин) или антибиотиком.
Большое значение для больного имеет создание щадящих условий, для чего в течение первых 2 – 3 дней после травмы следует избегать перевязок. Необходимо поместить пострадавшего в изолированную, хорошо оборудованную палату. Из медикаментозной терапии необходимо назначить анальгетики (1 % раствор промедола) в сочетании с антигистаминными препаратами, обладающими седативным действием (1 % раствор димедрола, 2 % раствор супрастина или 2,5 % раствор пипольфена). С целью профилактики и лечения развивающейся почечной недостаточности необходимо введение осмотических диуретиков (манит) в сочетании с салуретиками (лазикс 40–80 мг). Инфицированность ожоговых ран в первые 2–3 сут минимальна, поэтому для ранней профилактики инфекционных осложнений введение антибиотиков малоцелесообразно. Кроме того, аллергические реакции, снижение иммунологической защиты, небольшая профилактическая эффективность значительно уменьшают количество возможных показаний к назначению антибиотиков. Для профилактики ранних инфекционных осложнений при ожоговом шоке целесообразно применение бактериофагов (стафилококкового, синегнойного, коли-протейного), чувствительность микрофлоры к ним значительно выше, чем к антибиотикам. С этой же целью с успехом можно вводить лизоцим. Основу лечения ожогового шока и ожоговой болезни составляет инфузионно-трансфузионная терапия, для чего переливают препараты плазмы крови (нативная плазма, раствор альбумина, протеин, фибриноген); растворы, нормализующие гемодинамику (полиглюкин, желати-ноль, реополигюкин, полидез); растворы дезинтоксикационного действия (гемодез, неогемодез, полидез); водно-солевые растворы (5 % раствор глюкозы, 0,9 % раствор хлорида натрия, ацесоль, ди-соль, трисоль, хлосоль, лактасоль); осмодиуретики (манитол, сор-битол). Применение комплекса медикаментозного и инфузионно-транфузионного лечения не является догмой. Его можно корригировать в зависимости от необходимости.
Анафилактический (аллергический) шок
Этот вид шока возникает при введении различных лекарств, сывороток. Его еще называют лекарственным или медикаментозным. Наиболее выражены аллергенные (извращенные) свойства у антибиотиков, новокаина, сульфаниламидов. При действии этих лекарств у больных развивается острое состояние аллергического характера, в результате чего расширяются сосуды, повышается проницаемость капиллярных стенок. Плазма крови переходит из сосудов в ткани.
Клиническая картина. Через 5 – 10 мин после введения несовместимого лекарственного вещества (аллергена) быстро ухудшается общее состояние больного. Возникает чувство страха, беспокойства, нарастает слабость, иногда появляются головокружение, шум в ушах, возбуждение. Могут наступить покраснение кожи (крапивница) и кожный зуд. Иногда высыпания имеют сливной характер, развивается отек Квинке. Одновременно появляются кашель, затрудненное дыхание, сердцебиение. Падает АД, развивается коллапс с потерей сознания. Нередко это состояние может закончиться смертью.
Лечение. Если есть возможность, следует вывести аллерген из желудочно-кишечного тракта, для чего делают промывание желудка и ставят очистительную клизму. Из лекарственных препаратов внутривенно вводят антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин) в сочетании с аскорбиновой кислотой (2–4 мл 5 % раствора) и хлористым кальцием (10 мл 10 % раствора). Для снятия бронхоспазма внутривенно вводят эуфиллин (диафиллин) с раствором глюкозы (10 мл 40 % раствора). При угрозе асфиксии (удушья) проводят искусственную вентиляцию легких.
Септический шок
Септический шок возникает при массивном попадании токсина бактерий (кишечная палочка, стрептококки, синегнойная палочка) в кровь больного при инфицированных родах, перитоните. В основе септического шока лежат острые расстройства гемодинамики (кровообращения) и нарушение доставки кислорода к тканям, что нередко сопровождается нарушением свертываемости крови. При этом возникает опасность кровотечения.
Клинические проявления. Заболевание начинается внезапным ознобом и очень высокой температурой. У больного появляются все признаки тяжелой сердечно-сосудистой и дыхательной недостаточности. Резко падает артериальное давление, пульс становится частым, слабого наполнения; дыхание частое, поверхностное. Развивается острая почечная недостаточность (нарушение мочеобразования и мочевыделения, повышение содержания азотистых шлаков в крови), нарастает расстройство сердечной деятельности, может быть рвота. Кожные покровы землистого оттенка, покрыты холодным липким потом, лицо заострено, глаза запавшие, взгляд беспокойный. Если не оказать эффективную помощь, больные быстро погибают.
Лечение. Для предупреждения внутрисосудистого свертывания крови (тромбоз) внутривенно вводят гепарин, плазму или плазмозаменители (полиглюкин). При кровопотере переливают кровь. Для борьбы с инфекцией необходимы большие дозы антибиотиков (канамицин, пенициллин, ампициллин). В начальных стадиях шока показаны антигистаминные препараты (димедрол, дипразин, пипольфен, супрастин, антигистамин, аналергин, этизин) и сосудорасширяющие средства (нитроглицерин, папаверин, эуфиллин, теофиллин, дибазол, валидол, дипрофен, келлин, хлорацизин). При коллапсе – норадреналин, мезатон.
Кардиогенный шок
Это одно из самых тяжелых осложнений инфаркта миокарда, часто приводящее к смерти. Симптомы: сильная боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и лопатку, чувство страха, беспокойства. Резко падает артериальное давление. Характерный внешний вид этих больных: заостренные черты лица, кожные покровы бледные с цианотичным оттенком, покрыты холодным липким потом. Пульс частый, слабого наполнения (едва прощупывается), дыхание частое, поверхностное. Больной адинамичен, не реагирует на окружающее, жалуется на резкую слабость. При тяжелом шоке может наступить потеря сознания и развиться острая сердечная недостаточность с отеком легких.
Первая помощь. Для устранения болей в области сердца дают таблетку нитроглицерина под язык или 2–3 капли 1 % раствора на кусочке сахара. Отсутствие облегчения от нитроглицерина является показанием к применению обезболивающих средств, для чего вводят под кожу 1 мл промедола вместе с 1 мл димедрола или вместо димедрола 1 мл пипольфена. Если боли в области сердца не очень интенсивны, то вместо промедола можно ввести под кожу смесь 2–5 мл 50 % анальгина с димедролом. Можно добавить в эту смесь 2 мл 2 % папаверина и все это вместе с физраствором ввести внутривенно. У некоторых больных боль притупляется при вдыхании кислорода. Если произошла остановка сердечной деятельности, то прибегают к реанимационным мероприятиям. После снятия болевого синдрома или при существенном его ослаблении больного на носилках доставляют в инфарктное или реанимационное отделение больницы.
Раны
Рана – механическое повреждение кожных покровов, слизистых оболочек, глубжележащих тканей и органов. Полость, образовавшаяся между тканями в результате проникновения ранящего предмета в глубину тела, называется раневым каналом. Характерными признаками ран являются: зияние – расхождение краев раны, размеры которого зависят от направления, длины и глубины повреждения. Раны, нанесенные поперек конечности, в силу сократительной способности мягких тканей, зияют больше, чем продольные раны. Интенсивность кровотечения зависит от диаметра поврежденного сосуда и от локализации ран. Голова, лицо, ладони и подошвы хорошо кровоснабжаются, поэтому даже неглубокие раны этих областей сильно кровоточат; боль обусловлена повреждением нервных окончаний или нервных стволов. Может возникать и нарушение двигательной функции конечности, так как больной щадит поврежденный орган из-за болей. Раны подразделяются на поверхностные, когда повреждается только кожа, и глубокие, захватывающие подкожные ткани, мышцы, кости. Поверхностные повреждения кожных покровов и слизистых оболочек называют ссадинами. Глубокие раны, в свою очередь, подразделяются на проникающие, т. е. те, которые проникают в грудную, брюшную полости, полости черепа, суставов, и непроникающие. Все раны, кроме операционных, следует считать инфицированными. В зависимости от того, каким ранящим предметом нанесено повреждение, различают раны колотые, резаные, рубленые, ушибленные, рваные, укушенные, огнестрельные.
Колотые раны наносятся гвоздем, шилом, вязальной спицей, иглой, штыком, острием ножа, при обработке рыбы или мяса – костью. Колотые раны имеют небольшое входное отверстие и нередко глубокий раневой канал, проникающий в ткани и органы. Это делает их особенно опасными (рис. 17).
Рис. 17. Раны
Рваные раны возникают при попадании части тела в движущиеся механизмы (станок, электромотор, пила), при автодорожной травме, когда пострадавшего протаскивает по земле. В результате кожа натягивается и разрывается. Края у таких ран неровные (зазубренные), иногда лоскутные, могут быть вырваны участки кожи. Часто повреждаются глубжележащие ткани (мышцы, сухожилия). Рана заполнена сгустками крови, умеренно кровоточит (см. рис. 17).
Резаные раны наносятся острыми режущими предметами: лезвием ножа, скальпелем, бритвой, краем стекла. Они имеют ровные края, сильно кровоточат. Размеры зияния зависят от направления, длины и глубины раны (см. рис. 17).
Рубленые раны наносятся острым, тяжелым предметом – топор, лопата, коса, тяпка, сабля. В отличие от резаных, рубленые раны более обширные и глубокие, края у них ровные. Эти раны сопровождаются размозжением мягких тканей, нередко переломами костей (большая травмирующая сила предмета) и обильным кровотечением (см. рис. 17).
Ушибленные раны возникают при падении, ударе тяжелым тупым предметом (молоток, палка, доска, камень). Края раны неровные, размозжены, пропитаны кровью, иногда обильно кровоточат. В окружности раны имеется большое количество нежизнеспособных раздавленных тканей (зона некроза), что может служить причиной нагноения и плохого заживления (см. рис. 17).
Укушенные раны возникают при укусах животных или человека. По виду они относятся к рваным, с неровными (лоскутными) краями и с вырванными участками кожи. Иногда могут быть в виде точек, напоминающих отпечаток зубов. Эти раны часто инфицированы, служат местом всасывания яда (укус змеи) или вируса бешенства (укус собаки, кошки). Они требуют хорошей первичной обработки, введения противоядий и проведения необходимых прививок.
Огнестрельные раны наносятся огнестрельным оружием. В зависимости от повреждающего снаряда различают пулевые ранения (пистолет, винтовка, автомат, карабин), осколочные (осколки мин, гранат, бомб, снарядов) и ранение дробью (ружье). Осколочные и пулевые ранения могут быть слепыми (рана имеет только входное отверстие, ранящий предмет остался в раневом канале), сквозными (ранящий предмет прошел все ткани насквозь, в результате образуются входное и выходное отверстия), касательными (ранящий предмет поверхностно задел тело и срезал кожу и подкожно-жировую клетчатку, это наиболее легкое ранение). Огнестрельная рана имеет большое количество омертвевших тканей, всегда инфицирована, кость, как правило, имеет многооскольчатый перелом. В раневом канале скапливаются сгустки крови, в него могут попасть обрывки одежды, обуви, земли.
Осложнения ран. При любом ранении может возникнуть ряд осложнений, несущих угрозу здоровью или жизни пострадавшего. Самым частым из них является возникновение инфекционного воспаления вследствие попадания в рану различных микробов. Так, гноеродные микробы, попавшие в рану, могут привести к возникновению острогнойных воспалительных процессов, результатом которых могут быть абсцессы и флегмоны. Помимо гноеродных бактерий в рану могут попасть и более опасные микробы, которые вызывают такие заболевания, как столбняк и газовая гангрена. В результате болевого раздражения и кровопотери могут возникнуть обморок и шок. Очень опасным осложнением ран является кровопотеря, которая возникает при повреждении кровеносных сосудов разного калибра. При ранении могут повреждаться жизненно важные органы.
Первая медицинская помощь при ранениях. Необходимо произвести временную остановку кровотечения любым возможным способом, рану закрыть асептической (стерильной) повязкой – таким образом защитить от дальнейшего загрязнения (способы наложения повязок будут рассмотрены дальше). Повязку следует накладывать чисто вымытыми руками. Небольшую ссадину надо промыть перекисью водорода и закрыть перевязочным материалом. Глубокие раны не промывают дезинфицирующим раствором или водой, не засыпают порошком, не накладывают мазь и вату. Если из раны выступают какие-либо ткани (кишечник, мозг), их не вправляют, а закрывают марлевой салфеткой и рыхло бинтуют. Необходимо ослабить болевые ощущения у пострадавшего с помощью обезболивающих средств (анальгин, доналгин, баралгин, темпалгин). При необходимости осуществить простейшую иммобилизацию поврежденной конечности подручными средствами и, если потребуется, доставить пострадавшего в лечебное учреждение для оказания квалифицированной помощи.
В лечебном учреждении осуществляется первичная хирургическая обработка раны. Производят ее в условиях операционной, строго соблюдая правила асептики:
1. Начинают обработку с подготовки операционного поля, для чего кожу вокруг раны обрабатывают антисептиками (5 % настойка йода, этиловый спирт, хлоргексидин, новосепт).
2. Производят местную анестезию (с помощью инъекции).
3. Этап непосредственной работы в ране:
а) острым скальпелем иссекают нежизнеспособные ткани;
б) удаляют из раны сгустки крови и инородные предметы (обрывки одежды, обломки ранящего предмета);
в) перевязывают мелкие кровоточащие сосуды, а крупные сшивают;
г) промывают раневую полость перекисью водорода или раствором фурацилина.
4. Рану послойно зашивают.
5. На поврежденную область накладывают асептическую повязку.
Хорошо и своевременно обработанные свежие кровоточащие раны, как правило, через неделю заживают. На месте бывшей раны после снятия швов образуется тонкий, белесоватого цвета рубец – рана зажила первичным натяжением.
Лечение гнойных ран. При нарушении правил асептики пациентом (он самостоятельно снимал повязку, мочил рану) или при некачественной первичной хирургической обработке рана может осложниться нагноением, которое проявляется через 2–3 сут после ранения. Местные признаки воспаления: боль, усиливающаяся при движении; отечность краев раны, окружающие ткани плотны на ощупь; местное повышение температуры (поврежденный участок горячий на ощупь); вокруг раны краснота (гиперемия) с нечеткими контурами; нарушение двигательной функции поврежденного органа. Если все эти признаки имеют место, то никаких сомнений в воспалении раны нет. При несвоевременном лечении гнойных ран нарастают симптомы общей интоксикации: температура тела повышается, появляется общее недомогание, слабость, потеря аппетита, головная боль. В крови отмечается лейкоцитоз, СОЭ увеличена.
Местное лечение гнойных ран заключается в следующих действиях:
1. Швы распустить.
2. Произвести механическое удаление некротических тканей. Образовавшуюся полость промыть из шприца струей антисептика (перекись водорода, фурацилин или риванол).
3. Для местного лечения гнойной раны, инфицированной смешанной флорой, в первой фазе раневого процесса (гнойно-некротической) применяют мазь левомеколь или левосин. Мазь левомеколь содержит левомицетин и метилурацил. Она оказывает антимикробное, дегидратационное, противовоспалительное действие. Дегидратационное действие мази в несколько раз превосходит гипертонический раствор поваренной соли. Мазью левомеколь пропитывают стерильные марлевые салфетки, которыми рыхло наполняют раневую полость. Возможно введение мази в гнойную рану через катетер или дренажную трубку с помощью шприца, при этом ее нужно предварительно подогреть до 35–38 °C.
4. Рану закрыть асептической повязкой. Перевязки производят ежедневно до полного очищения раны от гноя.
Хороший результат дает местное применение физиотерапевтических процедур: кварц, УВЧ, электрофорез антибиотиков и ферментов. После очищения раны от гноя, а это будет видно при смене повязок (на марлевых салфетках отсутствует гной), тактику меняют. Накладывают мазевые повязки, улучшающие регенерацию тканей (мазь Вишневского, метилурациловая мазь). Смену этих повязок осуществляют через 2–3 дня. Местное лечение сочетают с общим: антибиотики, сульфаниламиды, витамины, полноценное питание. Постепенно воспалительный процесс стихает, раневая полость затягивается широким, белесоватого цвета рубцом, иногда обезображивающим орган, – рана зажила вторичным натяжением.
Для лечения длительно незаживающих инфицированных, мокнущих, нагноившихся и гранулирующих ран очень хороший результат дает новое средство – хитоскин, который обладает бактериостатическим, гемостатическим и противовоспалительным действием. Препарат представляет собой пористую губку из очищенных природных полимеров коллагена и хитозина, содержит антисептик и противовоспалительные лекарственные вещества. Хитоскин эффективен при лечении трофических и лучевых язв, гнойно-воспалительных заболеваний кожи и мягких тканей, ожогов II и III степени. Губка наиболее полно проявляет свои лечебные свойства на влажных, кровоточащих и экссудирующих ранах. Перед применением хитоскина необходимо произвести хороший туалет раневой поверхности. Гнойные выделения и некротические массы удалить. Затем ножницами вскрыть пакет (с соблюдением правил асептики), пинцетом вынуть губку, отрезать кусок нужного размера, наложить на рану (язву, ожог) и зафиксировать бинтом. Обширную зону поражения следует закрыть несколькими губками. При обильном выделении экссудата губка постепенно лизирует и превращается в желеобразную массу, частично впитываемую перевязочным материалом. В этом случае необходимо ежедневно менять повязку, а остатки лизированной губки смыть 3 % раствором перекиси водорода. При появлении активной краевой эпителизации губка по краям превращается в корку, которую не следует удалять. Постепенно хитоскин полностью превращается в корку. По завершении эпителизации раны губка самостоятельно отторгается.
Для лечения ран, пролежней, трофических язв очень эффективны антимикробные гидрогелевые повязки «Апполо». Их можно применять в стационаре, поликлинике, в домашних и полевых условиях. Повязки выпускаются в стерильном виде в индивидуальной влаго-газо-непроницаемой упаковке из комбинированного фольгированного материала размером 4 8 см, 10 10 см и 20 30 см. В ее состав входит полимерный гидрогель, мирамистин (антисептик), анилокаин (анестетик), текстильная сетчатая салфетка. Ранозаживляющий гель «Апполо» предотвращает инфицирование раны, обладает антимикробным и обезболивающим действием, обеспечивает пролонгированный лечебный эффект, способствует заживлению ран различного происхождения.
Способ применения. Необходимо разрезать упаковку с двух смежных сторон, вынуть сетчатую салфетку с нанесенным на нее гелем, собрать остатки геля с упаковки и наложить на раневую поверхность. При необходимости сверху можно наложить марлевую салфетку и зафиксировать повязку бинтом или лейкопластырем.
Колетекс – новое лечебное перевязочное средство (сделано в России). Салфетки и пластыри на текстильной основе размером 6 10 см пропитаны биополимером альгинат натрия и лекарственным препаратом. Альгинат натрия получают из бурых морских водорослей. В зависимости от назначения повязки она может быть пропитана различными лекарственными средствами, такими как хлоргексидин, прополис, фурагин, прополис с фурагином. Салфетки выпускаются с липкими краями для фиксации их на теле пациента. Текстильная основа колетекс с альгинатом натрия дает возможность лекарству дозированно поступать в рану в течение 2–3 суток. Колетекс обладает кровоостанавливающим, противовоспалительным, ранозаживляющим и обезболивающим действием. Это перевязочное средство применяется при скальпированных ранах, трофических язвах, пролежнях, ожогах, очаговых гнойных воспалениях, кровотечениях из мелких сосудов, ссадинах.
Способ применения салфеток Колетекс. Перевязочный материал смочить водой, приложить на порежденный участок тела и зафиксировать. Во время применения салфетку поддерживать во влажном состоянии. Заменить перевязочное средство можно через трое суток.
Острые очаговые гнойные хирургические заболевания
К хирургической инфекции относятся заболевания, имеющие микробное начало, основной метод лечения – хирургический. Наиболее частыми возбудителями гнойных заболеваний являются стафилококки, стрептококки, синегнойная палочка. Для внедрения микробов в организм необходимы «входные ворота», т. е. ссадины, раны кожи и слизистых оболочек. Стало быть, в основе профилактики хирургической инфекции лежит уменьшение загрязнения кожи, своевременная хирургическая обработка открытых повреждений, строжайшее соблюдение асептики, поднятие защитных сил организма.
Все случайные раны инфицированы, но для развития воспалительного процесса необходимо время. Попавшие в рану микроорганизмы начинают свою жизнедеятельность в среднем через 6 – 12 ч. Поэтому удаление микробов и некротических тканей в первые часы после травмы предупреждает развитие гнойного процесса. При возникновении острых гнойных хирургических заболеваний они характеризуются местными проявлениями: боль, припухлость, покраснение, местное повышение температуры, нарушение функции. К местным гнойным хирургическим заболеваниям относятся: фурункул, карбункул, абсцесс, флегмона, гидраденит, мастит, панариций, рожистое воспаление и др.
Фурункул – острое воспаление волосяного фолликула и окружающей подкожной жировой клетчатки. Вызывается чаще всего золотистым стафилококком, который попадает при микротравмах кожи. Наиболее часто локализуется фурункул в местах наибольшего загрязнения и трения: тыл кисти, предплечье, шея, поясничная область, ягодица, бедро. Фурункул не развивается на ладонной и подошвенной областях (нет волос). Заболевание начинается с легкого зуда и жжения участка поражения. Затем появляется болезненность и отек. По мере нарастания воспаления образуется возвышающийся над кожей инфильтрат. Кожа над ним багрово-красного цвета. В центре инфильтрата участок размягчения, покрытый коркой, из под которой выделяется гной (рис. 18, а).
Лечение фурункула осуществляется амбулаторно. В зависимости от стадии развития заболевания лечение может быть консервативным и оперативным. На раннем периоде воспаления кожу вокруг фурункула обрабатывают 70 % раствором этилового спирта, 5 – 10 % настойкой йода, местно применяют УВЧ, ультрафиолетовое облучение. Иногда своевременно начатое лечение может привести к затиханию воспалительного процесса. Если же консервативный метод не дает положительного результата, фурункул вскрывают и удаляют некротический стержень. Образовавшуюся полость промывают перекисью водорода, накладывают повязку с гипертоническим раствором хлорида натрия, а после отторжения некротических масс накладывают мазевые повязки с левомеколем, синтомициновой эмульсией, метилурациловой мазью. При локализации фурункула на лице больные подлежат срочной госпитализации в хирургическое отделение.
Рис. 18. Местные гнойные воспалительные заболевания: а: 1 – гидраденит; 2 – фурункул; 3 – карбункул; 4 – флегмона подкожной клетчатки; б – мастит (воспаление молочной железы)
Карбункул – острое гнойно-некротическое воспаление нескольких волосяных фолликулов и прилегающих сальных желез с образованием обширного некроза кожи и подкожной клетчатки. Это заболевание можно рассматривать как слияние нескольких фурункулов на ограниченном участке. Возбудителем карбункула чаще всего может быть золотистый стафилококк. На месте поражения (шея, спина, ягодичная область) имеется массивный болезненный инфильтрат сине-багрового цвета с отдельными точками (некротическими стержнями) в центре. Постепенно некротические стержни объединяются в единый гнойно-некротический конгломерат. При карбункуле, кроме местных признаков воспаления, имеют место общие выраженные явления интоксикации (высокая температура тела, озноб, общая слабость, головная боль, бессонница, потеря аппетита) (см. рис. 18, а).
Лечение карбункула в основном аналогично лечению фурункула. Предпочтение отдается оперативному методу, который осуществляется крестообразным разрезом на всю ширину и глубину инфильтрата с удалением всех некротических участков. Дальнейшее лечение карбункула проводят по принципу лечения гнойных ран. Кроме того, больным вводят антибиотики и сульфаниламидные препараты.
Абсцесс (гнойник) – ограниченное скопление гноя в тканях и органах. Наиболее частыми возбудителями заболевания являются стафилококк, стрептококк, кишечная палочка, микробы могут попадать в результате случайных ранений или заносятся при инъекциях концентрированных растворов с нарушением правил асептики. Абсцесс может развиться в результате инфицирования гематомы. Признаки заболевания при поверхностном расположении гнойника сводятся к классическим местным проявлениям воспаления. Если же абсцесс располагается глубоко, эти симптомы не всегда проявляются. Локализация и размеры абсцессов самые разнообразные. Полость гнойника содержит жидкий гной. Поэтому при пальпации воспаленной области определяется симптом флюктуации (зыбления).
Лечение оперативное. Гнойник вскрывают, опорожняют и дренируют полость или пунктируют толстой иглой и отсасывают гной шприцем. После удаления гноя полость абсцесса промывают антисептиком. Дальнейшее лечение после вскрытия гнойника проводится по принципу лечения гнойных ран.
Флегмона – острое гнойное разлитое воспаление подкожной жировой клетчатки. Возникает самостоятельно, но может развиться как осложнение карбункула, абсцесса. Возбудителями заболевания чаще являются стафилококки и стрептококки. По локализации различают подкожную, межмышечную, забрюшинную флегмоны. Клинические признаки флегмоны похожи на клиническую картину абсцесса, но явления интоксикации при флегмоне выражены более значительно. Заболевание протекает остро с выраженными признаками местного и общего гнойного воспаления. Местные проявления характеризуются классическими признаками воспаления. Нарастает припухлость, кожа над инфильтратом натянута, красная и блестит. При пальпации определяется болезненное уплотнение без четких границ, горячее на ощупь. При размягчении инфильтрата определяется флюктуация. Увеличиваются регионарные лимфоузлы, болезненные при пальпации. В крови увеличивается количество лейкоцитов (лейкоцитоз) (см. рис. 18, а).
Лечение флегмоны оперативное. Широко рассекают гнойник, если есть необходимость, делают дополнительный разрез (контрапертуру). Удаляют гной и некротизированные ткани. Вскрывают гнойные карманы и затеки. Полость тщательно промывают раствором антисептика, дренируют. Послеоперационное лечение осуществляют по принципу лечения гнойных ран.
Гидраденит «сучье вымя» – острое гнойное воспаление апокринных потовых желез и окружающих тканей. Вызывается чаще золотистым стафилококком. Инфекция проникает через выводные протоки потовых желез. Чаще воспаляются железы, расположенные в подмышечной области, реже – в паховой или перианальной, так как в этих местах находятся апокринные потовые железы. Причины, способствующие развитию заболевания: повышенная потливость, нечистоплотность, бритье волос в подмышечных впадинах, опрелость. Заболевание начинается с жжения и болезненности в подмышечной области. Затем появляется один или несколько инфильтратов багрово-красного цвета конусовидной формы, значительно выступающие над кожей (см. рис. 18, а).
Лечение гидраденита осуществляется консервативным или оперативным путем, в зависимости от распространенности воспалительного процесса. На ранней стадии применяют антибиотики, сульфаниламиды, витамины, УВЧ, ультрафиолетовое облучение. При абсцедировании, появлении флюктуации – гнойник вскрывают, удаляют гной, накладывают повязки с синтомициновой эмульсией, левомеколем или хитоскином.
Мастит – гнойное воспаление молочной железы. Встречается в первые две недели после родов у кормящих женщин (лактационный мастит). Входными воротами для инфекции чаще всего являются трещины сосков или молочные ходы. Возбудителями заболевания являются гноеродные микробы (стафилококки, стрептококки), которые заносятся загрязненными руками, бельем. Развитию мастита способствует неправильное сцеживание и застой молока. Первородящие болеют чаще. По характеру воспалительного процесса выделяют начальную стадию (серозное воспаление), стадию инфильтрации и стадию нагноения (гнойный мастит). Заболевание начинается остро, появляются боли в молочной железе, недомогание, озноб, повышается температура тела, нарушается сон. Пораженная молочная железа увеличена, кожа в области воспаления гиперемирована, подкожные вены расширены, подмышечные лимфатические узлы на стороне поражения увеличены и болезненны при пальпации. В начале заболевания инфильтрат в молочной железе не имеет четких границ, а затем он отграничивается и формируется в определенном месте. В дальнейшем воспалительный процесс прогрессирует и происходит размягчение инфильтрата. Появление флюктуации указывает на образование гноя. Нагноение сопровождается дальнейшим ухудшением общего состояния здоровья, усиливается интоксикация, нарастает лейкоцитоз и СОЭ (рис. 18, б).
Лечение мастита начинают при появлении первых признаков заболевания: боль и набухание молочной железы. Назначают антибиотики (пенициллин, амоксициллин, эритромицин, олитетрин, олеандомицин или сигмамицин) в сочетании с сульфаниламидами. На железу накладывают согревающие компрессы (мазь Вишневского, камфорное масло). Молоко отсасывают молокоотсосом, молочную железу приподнимают на косыночной повязке, которая не должна сдавливать железу, а только поддерживает ее. При своевременном лечении начальной (серозной) стадии можно добиться обратного развития воспалительного процесса и предупредить переход его в гнойную стадию. Для ускорения развития обратного процесса воспаления местно применяют ультрафиолетовое облучение, УВЧ, ультразвук. Если все-таки железа нагноилась, применяют хирургическое лечение.
Панариций – гнойное воспаление тканей пальцев в результате попадания гноеродных микробов через небольшие повреждения кожи при уколах, царапинах, ссадинах, трещинах, занозах. В зависимости от локализации воспалительного очага различают панариции: кожный, подкожный, сухожильный, подногтевой, суставной, костный. Клиническая картина складывается из местных и общих проявлений заболевания: отек, гиперемия, дергающая локальная боль, нарушение двигательной функции (палец полусогнут), температура в нем повышается. Эти симптомы могут быть выражены в разной степени и зависят от локализации процесса.
Лечение. Раннее хирургическое вмешательство с применением теплых ванночек с антисептиком или гипертоническим раствором хлорида натрия, введение антибиотиков, ультрафиолетовое облучение, УВЧ.
Рожистое воспаление – острое серозно-экссудативное воспаление кожи, иногда слизистых оболочек. Заболевание получило свое название за сходство окраски кожных покровов в острой стадии с цветком розы. Вызывается гемолитическим стрептококком. Проникает он через небольшие повреждения кожи. Воспаление распространяется на все слои кожи и ее лимфатические сосуды. Характерна летне-осенняя сезонность болезни. Чаще болеют женщины. Воспаление начинается остро с симптомов общей интоксикации. Появляется общая слабость, разбитость, озноб, головная боль, боли в мышцах конечностей, повышается температура тела. Местные признаки появляются через 2–3 дня: жгучая боль, жжение и чувство напряжения в пораженном участке кожи. Кожа отечна, появляются ярко-красные пятна с четкими контурами разнообразной конфигурации. Иногда на покрасневшей коже образуются пузыри, заполненные серозной жидкостью. В дальнейшем на месте воспаления краснота и отечность исчезают, появляется шелушение кожи. Наиболее часто рожа локализуется на нижних конечностях и лице.
Лечение. Местно накладывают повязки с тетрациклиновой мазью, синтомициновой эмульсией, левомеколем. Внутрь назначают сульфаниламидные препараты (сульфамонометоксин, сульфадиметоксин, сульфапиридазин, сульфацил), внутримышечно – антибиотики; витаминотерапия, постельный режим.
Общая десмургия
Десмургия – учение о повязках и методах ихналожения. Под повязкой следует понимать все то, что с лечебной целью накладывают на рану, ожог, перелом или другие повреждения. Повязка состоит из перевязочного материала, накладываемого непосредственно на поврежденную область. К перевязочному материалу относятся марлевые салфетки, марлевые шарики, ватно-марлевые тампоны, турунды, лигнин, вата. Этот материал в лечебных учреждениях, как правило, пропитывают лекарственными веществами: антисептиками, сульфаниламидами, антибиотиками в виде мазей, растворов, присыпок. При отсутствии перевязочного материала можно использовать подручные средства: чистую, проглаженную горячим утюгом хлопчатобумажную ткань. Третий компонент повязки – фиксирующие средства, которыми закрепляют перевязочный материал на поверхности тела. К фиксирующим средствам относятся: косынка, бинт, клеол, лейкопластырь, трубчатый бинт (ретэласт). В зависимости от целей назначение повязок самое разнообразное: защита пораженных участков от воздействия внешних факторов; остановка кровотечения; удержание поврежденной части тела в неподвижном положении при переломе и др. Перевязочный материал, накладываемый на рану или ожоговую поверхность, должен быть стерильным. Повязка при этом именуется асептической.
Асептическая повязка предупреждает вторичное заражение раны, останавливает кровотечение, создает покой поврежденному органу, уменьшает боль, психологически благоприятно воздействует на пострадавшего.
Повязки различают мягкие (косынка, клеол, бинт, ретэласт, лейкопластырь) и твердые (шина, гипс, пластмасса).
В зависимости от вида фиксирующих средств, различают повязки: косыночные, клеоловые, бинтовые, ретэластовые, лейкопластырные, пращевидные, гипсовые, шинные, пластмассовые.
По целевому назначению повязки подразделяются на:
– укрепляющие (удерживают перевязочный материал на ране);
– давящие (применяют для остановки кровотечений);
– иммобилизирующие (обеспечивают неподвижность пораженной части тела при переломах, обширных и глубоких ожогах и ранах конечностей; они создают благоприятные условия для заживления и снижают болевые ощущения при транспортировке);
– повязки с вытяжением (экстензионные) накладываются в больничных условиях при переломах костей с целью восстановления первоначальной длины конечности.
Мягкие повязки
Косыночная повязка. Косынка – прямоугольный равнобедренный треугольник из плотной ткани. Ею может служить женский головной платок, сложенный с угла на угол. Самую длинную сторону косынки именуют основанием, угол, расположенный против основания, – вершиной, а два острых угла – концами. Чаще всего косынкой фиксируют верхнюю конечность, но в случае необходимости ее можно наложить и на другие части тела (голову, грудную клетку, ягодицы, промежность, коленный сустав, кисть, стопу).
Косынка на голову. Основание косынки охватывает затылок и височные области головы, вершина опускается на лицо. Концы связывают на лбу одним узлом, затем вершину натягивают, расправляют и поднимают в сторону темени, огибая первый узел. Поверх вершины концы связывают вторым узлом. Все лишнее аккуратно подворачивают и расправляют, а концы косынки заправляют в образовавшиеся боковые карманны (рис. 19, а).
Существует несколько способов наложения косынки на верхнюю конечность.
1-й вариант – большая перевязь (рис. 19, б). Поврежденную руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Косынку подводят под предплечье таким образом, чтобы основание ее было параллельно средней линии тела, а вершина направлена в сторону локтевого сустава больной конечности. При этом один конец косынки лежит на надплечье больной стороны, а другой свешивается вдоль туловища вниз. Нижний конец косынки поднимают, огибая предплечье больной руки, и перекидывают через надплечье здоровой стороны. Затем оба конца связывают на задней поверхности шеи. Вершиной огибают плечо и прикалывают на передней поверхности косынки булавкой.
2-й вариант – малая перевязь. Косынку складывают, начиная с вершины, в виде длинной ленты. Больную руку, согнутую в локтевом суставе под прямым утлом, подвешивают на эту ленту. Концы связывают сзади на шее. Такой способ используют чаще как дополнение при иммобилизации шиной.
3-й вариант (возможен при наличии большой косынки). Косынка накладывается основанием вокруг талии, а вершина, свисая вниз, направлена на коленный сустав, одноименный с больной рукой. Концы косынки туго связывают на талии сзади, смещая от средины в сторону здоровой руки с таким расчетом, чтобы один конец остался максимально длинным. Больную руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом. Вершину косынки поднимают, расправляют, оборачивают верхнюю конечность и перебрасывают через надплечье больной стороны, затем связывают на спине вершину с длинным концом косынки. Наложенная таким способом косынка полностью закрывает всю руку и надежно фиксирует ее к грудной клетке (рис. 19, в).
Косынка на промежность. Основание косынки располагают спереди вокруг талии, вершина опускается вниз по срединной линии. Вершиной огибают промежность и связывают оба конца и вершину сзади (рис. 19, г).
Косынка на кисть. Малую косынку располагают по тыльной поверхности кисти таким образом, чтобы основание ее было направлено к предплечью, а вершина выходила за кончики пальцев. Вершину косынки поворачивают на ладонную поверхность кисти, а затем концами оборачивают кисть и завязывают узлом на лучезапястной области. Руку иммобилизируют (подвешивают на ленте бинта) согнутой в локтевом суставе под прямым углом (рис. 19, д).
Рис. 19. Косыночные повязки на различные части тела: а – на голову; б – на верхнюю конечность (малая косынка); в – на верхнюю конечность (большая косынка); г – на промежность; д – на кисть
Косынка на плечевой сустав. Для этой цели делают заготовку: на вершину косынки кладут ленту материала или кусок бинта длиной 1 м. Заворачивают эту ленту вершиной косынки 3–4 раза. Накладывают эту заготовку на плечевой сустав таким образом, чтобы основание косынки было направлено в сторону локтя, а лента, завернутая вершиной косынки, – в сторону шеи. Ленту ведут по спине и груди к подмышечной области здоровой стороны и связывают. Концами косынки оборачивают среднюю треть плеча и тоже связывают (рис. 20, а). На рис. 20, б изображена косыночная повязка на молочную железу.
Косынка на бедро. При повреждении мягких тканей верхней или средней третей бедра (ожог, рана, воспаление) можно применить косыночную повязку. Для этой цели вершину косынки оборачивают 2–3 раза вокруг ленты (кусок бинта больше метра). Перевязочный материал накладывают на повреждение, а сверху его фиксируют косынкой, которую располагают на бедре основанием вниз, а вершину с лентой на талии. Ленту завязывают вокруг талии с противоположной стороны от повреждения. Основание косынки оборачивают вокруг бедра. Концы ее завязывают на передней поверхности средней трети бедра (рис. 20, в).
Клеоловые повязки. Клеол – клейкое вещество желто-коричневого цвета, состоит из 45 частей измельченной канифоли (сосновая смола), 37 частей 95 %-ного этилового спирта, 17 частей этилового эфира и 1 части подсолнечного масла. При высыхании клеол образует плотную пленку. Применяют его для фиксации перевязочного материала при наложении повязок.
Клеол является распространенным удобным, экономным и достаточно надежным способом фиксации перевязочного материала при наложении повязок.
Техника применения клеола следующая. На рану накладывают перевязочный материал. Палочку с ватой (помазок) смачивают клеолом и наносят его тонким слоем на кожу вокруг перевязочного материала. Через 1–2 мин, когда клеол немного подсохнет (смазанная поверхность потускнела), поверх перевязочного материала накладывают марлевую салфетку, которая на 2–3 см больше перевязочного материала. Салфетку натягивают и плотно приглаживают к поверхности кожи, смазанной клеолом. После чего салфетка должна плотно приклеиться. Неприклеенную кромку срезают ножницами. Перед наложением клеоловой повязки на волосистую часть тела волосы предварительно следует сбрить.
Коллодий – бесцветная или слегка желтоватая жидкость. Состоит из 4 частей коллоксилина, 20 частей этилового спирта, 76 частей эфира. Применяют его для фиксации хирургических повязок и для покрытия небольших ссадин, царапин. Коллодий входит в состав мозольной жидкости.
Рис. 20. Косыночные повязки на различные части тела: а – на плечевой сустав; б – на молочную железу; в – на бедро
Для защиты мелких травм (ссадины, царапины, трещины) применяют фурапласт – пленкообразующее вещество. Он состоит из фурацилина, ацетона, хлороформа, диметилфталата, перхлорвиниловой смолы. Обладает противомикробным действием. Фурапласт наносят тонким слоем на повреженный участок кожи. Препарат быстро высыхает и образует плотную эластичную пленку, которая не смывается водой и держится 1–2 дня.
Контурные повязки. При отсутствии стандартных фиксирующих средств можно использовать подручные материалы. В этом случае удобны экономные контурные повязки, предложенные В. Н. Маштафаровым. Их можно изготовить из марли или хлопчатобумажной ткани (простыня, пеленка, наволочка, рубашка). Они широко применяются при лечении обширных ожогов. На каждую область тела выкраивают соответствующего контура отдельную экономную повязку. По краям выкройки крепят тесемки из бинта или другой ткани. Размеры контурной повязки и количество тесемок зависят от области, на которую накладывают повязку. Матерчатый контур накладывают поверхперевязочного материала и завязывают тесемками.
Ретэластовые повязки. Ретэласт – эластический сетчато-трубчатый бинт. Применяют для удержания перевязочного материала на любом участке тела. Такие бинты выпускают 7 размеров. № 1 имеет в поперечнике 1 см и может быть рекомендован для перевязки пальцев. № 2–1,7 см, его можно накладывать на кисть, предплечье, стопу, лучезапястный, локтевой и голеностопный суставы. Самый большой из них – № 7, он имеет ширину 8 см. Накладывают его на грудь, живот, таз и промежность (рис. 21).
Техника наложения. Рану закрывают стерильным перевязочным материалом. Отрезают от рулона необходимой длины кусок ретэласта, вводят пальцы внутрь отрезка бинта и растягивают его, затем надевают на пораженную часть тела поверхстерильного материала. В дополнительной фиксации повязка не нуждается.
Лейкопластырные повязки. Лейкопластырь – матерчатая лента, покрытая с одной стороны клейким веществом. Выпускается в рулонах шириной от 1 до 5 см и длиной 5 м. Лейкопластырь применяют для фиксации перевязочного материала на различных участках тела. Для этой цели отрезают полоску пластыря необходимой длины. Липкой стороной ленту приклеивают к коже, предварительно закрыв поврежденный участок перевязочным материалом. Для прочной фиксации перевязочного материала полоски лейкопластыря должны выступать на 1,5–2 см за его кромку. Обычно накладывают несколько полосок липкого пластыря, которые располагают параллельно или крестообразно (звездообразно). Лейкопластырь не применяется на волосистых участках тела и при обильных выделениях из раны. Недостатком лейкопластырных повязок является раздражение кожи под ними.
Рис. 21. Повязки с помощью сетчатого бинта на различные части тела: а – на голову; б – на стопу; в – на кисть; г – рекомендуемые размеры
Устройство и назначение перевязочного пакета
Для оказания первой медицинской помощи при открытых повреждениях (раны, ожоги) в качестве асептической повязки удобнее всего использовать перевязочный пакет медицинский (ППМ) или стерильные повязки (малые и большие). ППМ, или, как его именовали раньше, ИПП (индивидуальный перевязочный пакет), состоит из скатанного бинта и одной или двухватно-марлевых подушечек. В таком пакете одна из подушечек неподвижно закреплена в начале бинта, а другая свободно перемещается вдоль него. Бинт и подушечки завернуты в пергаментную или вощеную бумагу, а снаружи герметично запаяны прорезиненной оболочкой. Выпускаются пакеты и в пергаментной наружной упаковке. Бинт, обе подушечки, вощеная бумага и внутренняя поверхность прорезиненной оболочки стерильны. На наружной упаковке пакета напечатаны правила пользования им. Пакет хранят невскрытым. При нарушении целости оболочки теряется его стерильность. При наложении на рану ватно-марлевой подушечки нельзя касаться руками ее внутренней поверхности, которая будет прилегать к ране. Для ориентира наружная поверхность подушечки прошита цветными нитками. Для оказания первой медицинской помощи при обширных ранах и ожогах лучше использовать малые и большие стерильные повязки. Малая стерильная повязка состоит из ватно-марлевой подушечки размером 56 29 см и бинта. Большая стерильная повязка имеет ватно-марлевую подушечку размером 65 43 см и пришитые к ней фиксирующие тесемки (6 шт.). Обе повязки упакованы в пергаментную бумагу.
Бинтовые повязки
Бинт – длинная лента марли или другой ткани. Предназначен для укрепления мягких повязок, а также для фиксирования иммобилизирующих средств. Скатанный в рулон бинт имеет головку (скатку) и свободную часть – начало. Марлевые бинты выпускаются различной ширины (от 5 до 14 см) и длинны (5–7 м). Различают узкие, средние и широкие бинты. В зависимости от объема бинтуемой области применяют бинты различной ширины. Так, например, узкие бинты применяют для наложения повязок на пальцы и кисть, широкие – для бинтования грудной клетки, живота, таза.
Требования при наложении бинтовой повязки. Повязка должна быть: простой, удобной, аккуратной и косметически красивой; полностью закрывать поврежденный участок тела (рану, ожог, воспаление); прочно и длительно удерживать перевязочный материал на поврежденной области; не сдавливать бинтуемую часть тела, чтобы не нарушать венозный отток и тем самым предупредить отек конечности; не вызывать болевых ощущений.
Правила наложения бинтовых повязок заключаются в следующем:
1. Взять бинт нужной ширины в зависимости от бинтуемой части тела.
2. Обеспечить удобное положение пострадавшему и доступность бинтуемой области со всех сторон.
3. Придать конечности функционально выгодное положение или положение, которое необходимо при лечении.
4. При бинтовании грудной клетки, живота, таза и верхней трети бедра пострадавший должен находиться в горизонтальном положении.
5. Оказывающий помощь наблюдает за состоянием пострадавшего.
6. Бинт раскатывают слева направо, для чего головку бинта берут в правую руку, а начало – в левую так, чтобы скатка бинта располагалась сверху, исключение делают для повязок на правую половину лица и груди.
7. Бинтуемая часть тела пострадавшего должна находиться примерно на уровне груди оказывающего помощь.
8. Бинтование, как правило, ведут от периферии к центру. Начинают с фиксирующих круговых туров (ходов). Головка бинта направлена вверх.
9. Бинт раскатывают по бинтуемой поверхности, равномерно натягивая его и не отрывая от поверхности тела.
10. Бинтовать следует двумя руками: одной – раскатывают головку бинта, другой расправляют его туры.
11. При наложении повязки каждый новый тур бинта закрывает предыдущий на половину или на две трети его ширины.
12. Бинт нельзя перекручивать.
13. Повязка заканчивается круговыми турами. Конец бинта разрывают продольно. Одна лента пойдет по ходу бинта, а другая – напротив. Ленты завязывают узлом на стороне, противоположной повреждению.
Типы бинтовых повязок
Характер бинтования определяется формой части тела, на которую накладывается повязка (коническая или цилиндрическая форма), выраженностью мускулатуры, наличием суставов. С учетом этих анатомических особенностей разработаны следующие типы бинтовых повязок: круговая (циркулярная), спиральная, ползучая (змеевидная), крестообразная (восьмиобразная), колосовидная, черепашья возвращающаяся. Зная основные типы бинтовых повязок и комбинируя их между собой, можно наложить повязку на любую часть тела.
Круговая (циркулярная) повязка. Бинт накладывают циркулярно. Все туры бинта ложатся один на другой и полностью закрывают друг друга. С нее начинают и ею заканчивают многие повязки. Самостоятельно циркулярная повязка применяется на участках тела цилиндрической формы и небольших по протяжению (лучезапястный сустав, плечо). Чтобы повязка не проворачивалась вокруг места наложения и более прочно удерживала перевязочный материал, необходимо начало бинта направить по косой. Угол бинта, таким образом, будет выступать на 2–3 см за границу предполагаемой повязки. После наложения первого тура этот выступающий угол бинта отгибают и фиксируют последующими циркулярными турами.
Спиральная повязка. Накладывают ее на конечности и туловище, когда требуется закрыть большое по протяжению повреждение. Начинают ее двумя-тремя круговыми турами в стороне от пораженного участка, а затем туры бинта, смещаясь на половину или две трети ширины, идут спирально от периферии к центру. Заканчивают бинтование циркулярными турами. На конические участки тела (предплечье, бедро, голень) накладывают спиральную повязку с перегибами. Все перегибы бинта делают на стороне, противоположной повреждению, и по одной линии.
Ползучая (змеевидная) повязка. Ее применяют, когда необходимо быстро закрепить перевязочный материал на значительном протяжении (при ожогах) или фиксировать шину. Ползучая повязка является не основной, а предварительной перед наложением спиральной или другой повязки. Она устраняет необходимость в помощнике. Бинтование начинают с циркулярных туров, а затем бинт идет винтообразно с таким расчетом, чтобы каждый новый тур не соприкасался с предыдущим, а отстоял на некотором расстоянии. После закрепления перевязочного материала или шины переходят на спиральную повязку.
Крестообразная (восьмиобразная) повязка. Ее применяют для бинтования затылочной области, задней поверхности шеи, грудной клетки, лучезапястного и голеностопного суставов. Начинают повязку с циркулярных туров, а затем переходят на перекрещивающиеся, которые чередуют с циркулярными. Перекрест располагается обычно над пораженной областью. Повязка напоминает рисунок восьмерки – отсюда и ее название.
Колосовидная повязка. Эту повязку накладывают на область плечевого и тазобедренного суставов, первого пальца кисти. Она является разновидностью восьмиобразной. Туры бинта, перекрещиваясь, смещаются на две трети ширины бинта вверхили вниз, закрывают достаточно большой участок. Рисунок повязки напоминает колос.
Черепашья повязка. Ее накладывают на область локтевого и коленного суставов. По способу бинтования она аналогична восьмиобразной. Существуют два способа накладывания повязки: сходящийся и расходящийся. Для наложения черепашьей повязки конечность необходимо согнуть: локтевой сустав под прямым углом, а коленный – под тупым. Повязка фиксирует перевязочный материал и надежно удерживает конечность в согнутом положении. При сходящемся способе повязку начинают с циркулярных чередующихся туров выше и ниже сустава. Последовательно чередуя (плечо – предплечье) и всякий раз смещаясь на половину ширины бинта к центру сустава, закрывают всю поврежденную область. Перекрещиваются туры на сгибательной стороне сустава. Расходящийся способ отличается от первого последовательностью. Начинают повязку циркулярными турами через центр сустава, а затем туры бинта веерообразно расходятся, чередуясь (плечо – предплечье), постепенно смещаются вышеи ниже сустава, полностью его закрывая.
Возвращающаяся повязка. Ее накладывают на сферические части тела (голову, культю конечности), на кисть, стопу. Начинают повязку с циркулярных туров, а затем продольными возвращающимися турами, идущими спереди назад и обратно, последовательно закрывают всю предназначенную для бинтования поверхность. Сверху возвращающиеся туры закрепляют спиральными ходами бинта.
Пращевидная повязка. Ее накладывают на выступающие части головы (нос, губы, подбородок) и на промежность. Кусок бинта или матерчатая лента (около 1 м) разрезается вдоль с обеих сторон. Среднюю, неразрезанную, часть (10–20 см) вместе с перевязочным материалом прикладывают к ране. Концы пращи перекрещивают (верхняя лента пойдет вниз, а нижняя – вверх) и связывают сзади.
Частная десмургия
Повязки на голову
Повязки на голову относятся к числу наиболее трудоемких, и наложение их требует определенных навыков, так как круглая форма головы является причиной соскальзывания повязки. Кроме того, при ранениях головы состояние пострадавшего может быть очень тяжелым. Для наложения повязок на голову применяют бинты средней ширины (7 и 10 см). При ранениях волосистой части головы волосы вокруг раны необходимо сбрить.
Возвращающаяся повязка – «шапка Гиппократа». Для этой повязки применяют бинт с двумя головками, для чего концы двух бинтов сшивают или связывают между собой. Головки бинта берут в обе руки. Участок между головками бинта накладывают ниже затылочного бугра. Начинают повязку с закрепляющего тура вокруг головы – от затылочной к лобной области. Головки направляются друг к другу. При пересечении бинта на лбу одна головка продолжает свой циркулярный ход, а другая, выйдя снизу из-под него, огибает этот циркулярный тур и направляется по теменной области спереди назад. На затылке направления головок бинта вновь перекрещиваются. Циркулярно идущий тур продолжает свое направление, а другая головка бинта, обогнув циркулярный тур, возвращается по теменной области на лоб. Таким образом, при наложении повязки последовательно чередуются два тура: возвращающиеся и циркулярные. Возвращающиеся туры, смещаясь по ширине, закрывают весь свод головы. Заканчивают повязку циркулярными турами вокруг головы. Правильно наложенная повязка выглядит красиво, но плохо держится, что значительно ограничивает ее практическое применение.
Повязка «чепец». Накладывают ее при повреждениях волосистой части головы. Эта повязка проста, удобна и надежно держится на голове. Ленту широкого бинта около 1 м («держалку») серединой укладывают на теменную область, ее концы опускаются вертикально вниз, впереди ушных раковин. Их удерживает в натянутом и несколько отведенном в стороны положении сам пострадавший или помощник. Начинают повязку с циркулярного тура вокруг головы поверх «держалок». На втором циркулярном туре, дойдя до одной из «держалок», оборачивают бинт вокруг нее и поворачивают по косой вверхна лобную область. Бинт направляется к другой «держалке», закрывая при этом лоб и часть теменной области. На противоположной стороне бинт также оборачивают вокруг «держалки» и направляют на затылочную область, закрывая часть затылка и темени. Таким образом, с каждым новым туром бинт смещается на половину своей ширины, постепенно закрывая весь свод головы. Конец бинта крепят к одной из «держалок». Концы «держалок» связывают под подбородком (рис. 22, а).
Повязка «уздечка» применяется при повреждениях щек и подбородочной области. Повязка состоит из чередующихся между собой циркулярных туров вокруг головы и вертикальных туров впереди ушных раковин. Переход осуществляется на затылочной области крестообразными турами. Начинают повязку циркулярными закрепляющими турами вокруг головы, затем на затылке бинт по косой опускают вниз и ведут вперед к углу нижней челюсти, проводят под подбородком, выводят на противоположной стороне лица. Отсюда начинается вертикальный тур. Он поднимается по щеке впереди ушной раковины, пересекает циркулярный тур, проходит теменную область, еще раз пересекает циркулярный тур и опускается на другой стороне лица впереди ушной раковины.
Рис. 22. Бинтовые повязки на голову: а – повязка «чепец»; б – повязка «уздечка»; в – пращевидная повязка; г – монокулярная повязка; д – крестообразная; цифрами обозначены туры бинта
Из подбородочной области бинт ведут по косой вверхна затылочную область и переходят на циркулярные туры. И так повторяют многократно. Чередующиеся циркулярные и вертикальные туры надежно удерживают друг друга и предотвращают сползание. Заканчивают повязку циркулярным туром вокруг головы и завязывают (рис. 22, б).
Крестообразная повязка на затылок и заднюю поверхность шеи. Повязку начинают с закрепляющих циркулярных туров вокруг головы. Затем от левой ушной раковины бинт ведут по затылочной области по косой вниз и выводят на противоположной стороне у угла правой нижней челюсти; спереди бинт огибает шею и, дойдя до другого угла нижней челюсти, направляется по затылочной области по косой вверх (пересекаясь при этом с предыдущим косым направлением бинта) к правой ушной раковине. Над ушной раковиной бинт вновь переходит на циркулярный тур. Многократно повторяя указанные туры, повязка надежно закрывает пораженный участок. Туры бинта пересекаются над пораженной областью. Рисунок ее напоминает восьмерку. Завершают повязку циркулярным туром вокруг головы (рис. 22, в).
Повязка на один глаз (монокулярная) или на оба глаза (бинокулярная). Глаза – парный орган, работают синхронно друг с другом, поэтому при повреждении глазного яблока одного глаза следует накладывать повязку на оба глаза. Это необходимо делать для создания полного покоя пораженному глазу. Если же повреждены придатки глаза (веко, бровь), накладывают повязку на один глаз. И ту, и другую повязки начинают с закрепляющих циркулярных туров вокруг головы. Бинтование ведется от больного глаза. Глазницу желательно выровнять с переносицей ватой. После закрепляющего тура бинт опускают косо вниз и ведут по затылочной области к ушной раковине больной стороны. Бинт выводят из-под уха и направляют по косой вверх, через щеку, закрывают пораженный глаз и переходят на циркулярный тур и все повторяют заново. Чередуя косые направления бинта с циркулярными и несколько смещая косые туры в ширину, повязкой полностью закрывают область второго глаза. Лучше чередовать оба косых тура с циркулярными и, таким образом, одновременно забинтовывать два глаза, а не поочередно. Повязку заканчивают циркулярным туром вокруг головы и завязывают (рис. 22, г).
Пращевидная повязка. При повреждении носа, губ, подбородка и затылочной области применяют пращевидную повязку, для чего ленту бинта длиной около метра разрезают вдоль с обоих концов, оставив в середине неразрезанный участок 10–15 см. Неразрезанный участок бинта накладывают поперек лица на нос, а ленты пращи перекрещивают в области скуловых костей. В результате верхние ленты пойдут вниз под ушными раковинами, а нижние – над ушными раковинами. Концы пращи связывают между собой на затылке. При наложении пращевидной повязки на подбородок неразрезанный участок бинта кладут на подбородочную область. Нижние ленты пращи идут вертикально вверхвпереди ушных раковин к темени, а верхние направляют горизонтально, ниже ушных раковин к затылку. Концы пращи связывают между собой (рис. 22, д).
Повязка на ухо («неаполитанская»). Накладывают ее при повреждениях уха. Начинают с фиксирующих циркулярных туров вокруг головы, затем ходы бинта на больной стороне смещают на две трети ширины и опускают все ниже и ниже, постепенно закрывая всю область сосцевидного отростка и ушной раковины. Закрепляют повязку вокруг головы круговым туром и завязывают (рис. 23).
Рис. 23. Бинтовая повязка на ухо
Повязки на верхнюю конечность
Спиральная повязка на палец накладывается узким бинтом (5 см), начиная с фиксирующих циркулярных туров вокруг запястья. Затем бинт идет по тыльной поверхности кисти к поврежденному пальцу. Бинтуют палец спиральными турами от ногтевой фаланги к основанию, оттуда бинт возвращается по тыльной поверхности к запястью, где и закрепляется циркулярными турами. Такую повязку накладывают на II–V пальцы (рис. 24, а).
На первый же палец накладывают колосовидную повязку (рис. 24, б). Она также начинается с закрепляющих циркулярных туров вокруг запястья, а затем идет через тыльную часть кисти к ногтевой фаланге, обогнув которую, бинт направляется по тыльной стороне к запястью. И так повторяется неоднократно, пока туры бинта, последовательно чередуясь «палец – запястье» и всякий раз смещаясь по ширине к основанию пальца, полностью не закроют его. Таким образом, повязка напоминает рисунок колоса. Закрепляют ее вокруг запястья.
Повязка на кисть («перчатка»). Такую повязку применяют в тех случаях, когда необходимо бинтовать каждый палец в отдельности, например, при обширных ожогах, воспалительных или кожных заболеваниях кисти. Начинают повязку с фиксирующих циркулярных туров вокруг лучезапястной области, а затем бинт направляют по тыльной поверхности к ногтевой фаланге V пальца, где закрывают его спиральными турами и возвращаются по тыльной части кисти к запястью. Сделав оборот бинта вокруг запястья, переходят по тыльной поверхности на IV палец. Забинтовывают его, а затем поочередно, в той же последовательности бинтуют III и II пальцы. На I палец накладывают колосовидную повязку. Переход бинта с пальца на палец осуществляют по тыльной поверхности кисти, ладонная же остается свободной. В законченном виде повязка напоминает перчатку. Необходимо помнить – если переходные туры будут идти по ладони, то при сгибании пальцев кисти повязка быстро размотается и сползет. Заканчивают повязку циркулярными турами вокруг лучезапястной области.
Рис. 24. Бинтовые повязки на верхнюю конечность: а – спиральная на палец; б – колосовидная на первый палец; в – возвращающаяся на кисть («варежка»); г – крестообразная на лучезапастную область; д – «черепашья» на локтевой сустав; е – колосовидная на плечевой сустав
Возвращающаяся повязка на кисть («варежка»). Для того чтобы закрыть обширную рану кисти и пальцев, накладывают повязку, напоминающую варежку. Она состоит из комбинации возвращающихся и спиральных туров. Начинают повязку с фиксирующих циркулярных туров вокруг лучезапястной области, а затем бинт перегибают и направляют по тыльной поверхности кисти к пальцам. Обогнув пальцы, бинт идет по ладонной поверхности к лучезапястной области, а затем его поворачивают и ведут в обратном направлении по тыльной поверхности к запястью. В результате неоднократного повторения возвращающихся туров полностью закрывают тыльную и ладонную поверхности и четыре пальца кисти. Затем поверхвозвращающихся туров накладывают спиральные. Первый палец бинтуют отдельно, применяя колосовидную повязку. При обширных ожогах кисти можно также использовать повязку «варежка», однако в этом случае необходимо межпальцевые промежутки проложить марлевыми салфетками. Завершают повязку на лучезапястной области (рис. 24, в).
Крестообразная повязка на лучезапястную область. При повреждениях лучезапястной области, тыльной и ладонной поверхностей кисти наиболее целесообразна крестообразная (восьмиобразная) повязка. Накладывают ее бинтом шириной 5–7 см. Начинают повязку с фиксирующих циркулярных туров вокруг нижней трети предплечья. Затем бинт направляют косо по тыльной поверхности, оборачивают им ладонь и вновь переходят на тыльную поверхность кисти. Отсюда бинт идет по косой по тыльной поверхности кисти к лучезапястной области и при этом пересекает предыдущее косое направление предыдущих туров бинта. Обогнув лучезапястную область, все туры повторяют вновь. Повязка напоминает восьмерку. Туры бинта многократно перекрещиваются на тыльной поверхности кисти и надежно закрывают пораженную область. Заканчивают повязку циркулярными турами на нижней трети предплечья (рис. 24, г).
Спиральная повязка на предплечье. Начинают повязку с циркулярных фиксирующих туров вокруг лучезапястной области, затем переходят на спиральные туры. При этом каждый последующий ход бинта закрывает наполовину предыдущий. Бинт тур за туром продвигается к локтевому суставу и постепенно закрывает все предплечье. Такая повязка плохо держится, быстро сползает, так как предплечье имеет форму конуса. Для лучшей фиксации спиральные туры необходимо чередовать с перегибами бинта. Перегибы делают на одной линии с противоположной стороны от повреждения. Для этой же цели вместо перегибов бинта можно применить колосовидную повязку. Завершают бинтование циркулярными турами в верхней трети предплечья.
Повязка на область локтевого сустава. При повреждении мягких тканей в области локтевого сустава (рана, ожог, воспаление) накладывают черепашью повязку – разновидность восьмиобразной. Существуют два равноценных ее варианта: сходящийся и расходящийся. Выбор варианта определяется участком повреждения. Так, при повреждении локтевого сгиба более целесообразна расходящаяся повязка, а при повреждении плеча и предплечья – сходящаяся. Перед наложением повязки руку пострадавшего сгибают под прямым углом в локтевом суставе. При применении сходящегося варианта повязку начинают с фиксирующего тура вокруг предплечья на 10–12 см ниже локтевого сустава. Затем бинт направляют по косой вверхна среднюю треть плеча впереди локтевой ямки. Обогнув плечо, бинт опускают по косой вниз, на предплечье, пересекая предыдущее косое направление. В результате ходы бинта напоминают «восьмерку». Восьмиобразные туры при своем повторении каждый раз смещаются на половину ширины бинта в сторону локтевого сустава, постепенно, тур за туром закрывая всю поврежденную область. Последние ходы бинта накладывают циркулярно через локтевой сустав.
Расходящуюся черепашью повязку начинают циркулярными турами через локтевой сгиб, а затем делают восьмиобразные ходы, постепенно смещаясь на половину ширины бинта, в сторону плеча и предплечья так, чтобы полосы бинта постепенно расходились и закрывали поврежденную область. Ходы бинта многократно перекрещиваются на сгибательной поверхности сустава. Завершают повязку наложением циркулярных туров вокруг плеча. Черепашья повязка не сползает и надежно удерживает локтевой сустав в согнутом положении. Однако многократно пересекающиеся туры бинта в локтевой ямке сдавливают сосуды и могут привести к развитию отека предплечья и кисти.
В этом случае лучше применить повязку типа «вожжи», которую чаще накладывают детям. Начинают ее четырьмя-пятью полностью повторяющими друг друга восьмиобразными турами, направленными от средней трети предплечья к средней трети плеча. Ленты бинта не соприкасаются с локтевой ямкой, а находятся от нее на некотором расстоянии. Восьмиобразные туры защищают локтевую ямку от сдавления и хорошо удерживают локтевой сустав в положении сгибания. Поверх восьмиобразных туров накладывают обычную спиральную повязку, которая и закрывает поврежденный участок (рис. 24, д).
Колосовидная повязка на плечевой сустав. При ранениях мягких тканей, воспалительных процессах и ожогах области плечевого сустава накладывают колосовидную повязку. Ее с успехом можно применять и при ранениях области ключицы и надплечья, а также для фиксации шины при переломе плеча или закреплении перевязочного материала окклюзионной повязки при открытом пневмотораксе в подключичной области. Повязку начинают с циркулярных фиксирующих туров в верхней трети плеча, затем бинт идет по спине к подмышечной впадине противоположной стороны. Оттуда бинт ведут по груди к плечу, обернув которое, выводят бинт из подмышечной области и направляют вверх (пересекая при этом предыдущие направления бинта на груди) к плечевому суставу поврежденной стороны. Сделав оборот бинта вокруг сустава, направляют его вновь по спине к подмышечной области противоположной стороны. Ходы бинта, постепенно смещаясь вверх, полностью закрывают верхнюю треть плеча, область плечевого сустава и надплечье. Завершенная повязка напоминает рисунок колоса. Заканчивают повязку циркулярными турами на средней трети плеча (рис. 24, е).
Спиральная повязка на плечо. При повреждении мягких тканей плеча (рана, ожог, воспаление) накладывают спиральную повязку. Ее начинают фиксирующими циркулярными турами с периферии, а затем переходят на спиральные. Заканчивают бинтование циркулярными турами. Если повреждения небольшие, можно ограничиться наложением циркулярной повязки. Плечо имеет форму цилиндра, а поэтому повязка легко смещается вниз или проворачивается вокруг плеча. Для предупреждения этого необходимо кожу плеча в одном месте смазать клеолом.
Повязки на грудную клетку и живот
Повязка Дезо показана в тех случаях, когда необходимо фиксировать руку к туловищу – при вывихе головки плечевой кости, закрытом переломе ключицы. При отсутствии шин данная повязка может служить средством транспортной иммобилизации. Перед наложением повязки в подмышечную ямку с больной стороны вкладывают ватно-марлевый валик, руку сгибают в локтевом суставе под прямым углом и прижимают к туловищу. Первым туром плотно прибинтовывают плечо поврежденной стороны к туловищу. Этот тур всегда направлен от подмышечной впадины здоровой стороны к плечу поврежденной стороны. После первого кругового тура вокруг грудной клетки начинается второй тур также из подмышечной ямки здоровой стороны и направляется по косой вверх к надплечью поврежденной стороны. Обогнув надплечье, бинт опускается сзади до предплечья. Третий тур: обойдя предплечье, бинт направляется спереди по косой вверхв подмышечную ямку здоровой стороны, а оттуда также по косой вверхпо спине к надплечью поврежденной стороны. Четвертый тур: обогнув надплечье, бинт опускается спереди до предплечья, обойдя его, идет по косой вверхпо спине к подмышечной впадине здоровой стороны, далее бинтование повторяется в той же последовательности. Для лучшего запоминания направлений бинта и последовательности чередования четырех туров наложение повязки можно свести к следующим четырем этапам: «подмышка – плечо»; «подмышка – надплечье»; «предплечье – подмышка»; «надплечье – предплечье».
Правильно наложенная повязка хорошо фиксирует поврежденную конечность. По внешнему виду она напоминает треугольник, вершина которого направлена в здоровую подмышечную область, а основание – в сторону поврежденной конечности. Чтобы повязка хорошо и длительно держалась, необходимо прошить место пересечения первого и четвертого туров спереди и сзади (рис. 25, а).
Спиральная (фиксирующая) повязка на грудную клетку. При ранениях грудной клетки, переломах ребер применяют не просто спиральную повязку, а с элементами фиксации, так как обычная спиральная повязка на грудной клетке долго не держится из-за ее формы (усеченный конус, сужающийся книзу). Перед наложением повязки отрезают бинт длиной около 1,5 м. Эту ленту перебрасывают серединой через надплечье с тем расчетом, чтобы концы ее спускались по косой вниз на противоположную сторону тела. Поверхпереброшенной ленты накладывают спиральную повязку бинтом шириной 14 см. Бинтуют снизу вверхдо подмышечных впадин. По мере завершения бинтования свободные концы переброшенной ленты связывают на противоположном надплечье. Это предотвращает сползание повязки вниз, т. е. фиксирует спиральные туры (рис. 25, б).
Окклюзионная повязка. При открытом пневмотораксе, когда плевральная полость сообщается с внешней средой, необходимо наложить воздухонепроницаемую повязку, делающую открытый пневмоторакс закрытым и предотвращающую поступление воздуха извне в плевральную полость. Такой повязкой является окклюзионная или герметическая. Для создания герметичности применяют воздухонепроницаемый материал: наружную прорезиненную оболочку от ППМ, клеенку, целлофан, резиновую перчатку, вощеную бумагу, полиэтиленовую пленку. Накладывается повязка следующим образом. Если под рукой окажется ППМ, то на рану накладывают его прорезиненную оболочку внутренней стороной без предварительной прокладки марлевой салфеткой, так как внутренняя поверхность оболочки стерильна. Сверху кладут большой комок ваты и все это плотно прибинтовывают к грудной клетке. Если же ППМ нет, тогда можно применить нестерильный воздухонепроницаемый материал. В таком случае рану сначала закрывают стерильной марлевой салфеткой, затем кладут воздухонепроницаемый материал (значительно больших размеров, чем марлевая салфетка), а сверху – комок ваты. Все это плотно прибинтовывают. Надежную герметичность можно создать с помощью лейкопластыря, полоски которого черепицеобразно укладываются на рану, или ватно-марлевого тампона, обильно смазанного стерильным вазелином или другой нераздражающей мазью. В зависимости от места расположения раны применяют различные способы фиксации окклюзионной повязки. Так, если рана располагается на уровне 1–3 ребер, в области ключицы или в области лопатки, то наиболее надежно зафиксирует перевязочный материал колосовидная повязка, накладываемая на область плечевого сустава. Если же повреждение располагается ниже, тогда лучшим способом закрепления перевязочного материала будет спиральная фиксирующая повязка на грудную клетку.
Рис. 25. Бинтовые повязки на грудную клетку: а – повязка Дезо; б – спиральная (фиксирующая); в – повязка на молочную железу; г – крестообразная; цифрами обозначены туры бинта
Повязка на молочную железу. При ранениях молочной железы, ожогах, гнойном воспалении (мастит) применяют повязку на молочную железу. Начинают повязку с циркулярных туров вокруг грудной клетки под молочными железами. Бинтуют слева направо, если повреждена правая молочная железа, и наоборот, если левая. Второй тур идет от основания больной железы по косой вверх – на надплечье здоровой стороны. Этим туром железа как бы приподнимается бинтом. Со здорового надплечья бинт направляется по спине по косой вниз – к подмышечной ямке больной стороны. Третий тур начинается от подмышечной впадины, идет по косой вниз к первому туру, с которым и сливается. Третий тур закрывает нижне-наружную часть железы, а второй – нижне-внутреннюю. Все три тура повторяются в той же последовательности. Второй и третий туры, постепенно смещаясь друг к другу, закрывают всю железу, оставляя свободным лишь сосок. При бинтовании необходимо следить, чтобы железа была приподнята: это улучшает ее кровообращение. Бинт не следует натягивать, раскатывать нужно эластично, в противном случае он пережмет железу, что приведет к застойным явлениям в ней. Необходимо помнить, что бинт должен только поддерживать железу в нужном положении, которое ей придают рукой (рис. 25, в).
Крестообразная повязка на грудную клетку. При повреждении мягких тканей груди или спины (ожог, раны, воспаление) накладывается крестообразная повязка на переднюю и заднюю поверхности грудной клетки. Начинается повязка с закрепляющих циркулярных туров нижнего отдела грудной клетки. Затем бинт от правой боковой поверхности идет спереди по косой вверх к левому надплечью, огибает его и по спине опускается опять же по косой вниз, к правому боку. Оттуда бинт направляется горизонтально по передней поверхности груди к левому боку. Обогнув его, идет по спине по косой вверхк правому надплечью (пересекая на спине предыдущее косое направление), а оттуда направляется спереди по косой вниз к левому боку и также пересекает предыдущее косое направление, только теперь спереди. Обогнув левый бок, бинт идет по спине горизонтально к правому боку, затем все повторяется сначала. Завершается повязка горизонтальным туром в нижнем отделе грудной клетки (рис. 25, г).
Читать бесплатно другие книги:
