Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие Морозов Михаил

Отравления химическими веществами

Острые отравления развиваются при однократном попадании в организм человека химического вещества в количестве, способном вызвать нарушения жизненно важных функций и создать угрозу жизни.

Исход острых отравлений зависит от своевременно начатой интенсивной медицинской помощи. Частота острых химических отравлений за последнее время значительно возросла. Это связано с широким применением химических веществ в промышленности, сельском хозяйстве, в быту.

Поступление токсического вещества в организм возможно через рот (пероральное отравление), дыхательные пути (ингаляционное отравление), кожу (перкутанное отравление), после инъекций токсической дозы лекарств (инъекционные отравления), при введении токсических веществ в различные полости организма (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище).

Наиболее частыми являются бытовые отравления, которые подразделяются на случайные (когда ошибочно принят внутрь ядовитый химический препарат, например жидкость от насекомых, лекарство для наружного применения); суицидальные (умышленно принятые ядовитые вещества); алкогольные интоксикации (при передозировке алкоголя). Часто отравления возникают при самолечении снотворными, абортивными и другими лекарствами. Детей привлекают яркая упаковка и сладкое покрытие некоторых лекарств. В лечебных учреждениях отравления случаются при передозировке лекарств и неверном их применении.

Принципы оказания первой медицинской помощи при острых отравлениях:

1) немедленное выведение яда из организма;

2) обезвреживание яда противоядием (антидотом);

3) поддержание основных жизненных функций организма.

Конкретные же мероприятия зависят от пути попадания ядовитых веществ в организм.

При попадании токсических веществ черезрот необходимо провести следующие мероприятия:

1. Механическое удаление яда. Промыть желудок через зонд (7 – 10 л воды комнатной температуры с однократным приемом 300–500 мл). Употреблять рвотные средства (апоморфин, ликорин, ипекакуана, или рвотный корень). Можно применить солевые слабительные (магния сульфат, натрия сульфат, карловарскую соль). Опорожнить кишечник с помощью сифонной клизмы.

2. Химическое разрушение и нейтрализация яда с помощью кислоты при отравлении щелочами и, наоборот, с помощью щелочи при отравлении кислотами.

3. Адсорбция (химическое связывание) яда. Для этой цели применяют активированный уголь, или карболен (5–6 таблеток с водой), белую глину, обволакивающие препараты – тальк, крахмал, алмагель.

При попадании ядовитых веществ на кожу необходимо: пораженные участки кожи обмыть проточной водой; яд обезвредить химическим реактивом, т. е. нейтрализовать кислоты и щелочи; провести симптоматическое лечение.

При ингаляционных отравлениях в первую очередь следует вынести пострадавшего на свежий воздух. Если есть необходимость, провести искусственную вентиляцию легких, симптоматические мероприятия.

При попадании ядовитых веществ в полые органы (прямую кишку, мочевой пузырь, влагалище) производят их промывание кипяченой водой с помощью клизм или спринцеваний.

Симптоматическое лечение включает поддержание функций сердечнососудистой системы сердечными гликозидами (настойки ландыша, наперстянки, адониса, строфанта, капли Зеленина, кардиовален); стимулирование центральной нервной системы и дыхания (кофеин, фенамин, бемегрид, камфара, коразол, кордиамин, лобелия, цититон); кислородотерапию. Необходимо уделить внимание профилактике острой почечной недостаточности (форсированный диурез, гемодиализ).

Алкогольное отравление

Доза алкоголя, вызывающая интоксикацию, индивидуальна. Иногда небольшие количества самодельного спиртного (чача, самогон) могут оказать токсическое действие. У принявшего алкоголь повышается артериальное давление, учащается пульс, изменяется деятельность центральной нервной системы, печени, почек. Пьяный теряет контроль над своими действиями, совершает нелепые поступки и часто бесконтрольно продолжает употреблять спиртное. При содержании 0,8 г алкоголя в 1 л крови в поведении человека происходят значительные изменения: снижается внимание, резко нарушается координация движений, происходит переоценка своих возможностей. Внешние признаки алкогольного опьянения: резкое покраснение лица, белки глаз как бы наливаются кровью, кожные покровы бледные, запах винного перегара изо рта, возбуждение, иногда агрессия, снижение чувствительности. При подобном отравлении появляется рвота, может произойти потеря сознания. Потерявший сознание пьяный человек может быть травмирован при падении, сгореть от неосторожного обращения с огнем, замерзнуть, захлебнуться в луже, попасть под колеса автомобиля, стать непосредственной причиной дорожно-транспортного происшествия и т. д. Концентрация алкоголя 6 г в 1 л крови для взрослого человека является смертельной, это примерно 300 мл 96 % этилового спирта, выпитого за короткий промежуток времени. В этом случае быстро развивается кома, кожа покрывается холодным липким потом, лицо гиперемировано, температура тела снижена, дыхание редкое, пульс частый нитевидный, появляется рвота, иногда непроизвольное выделение мочи и кала. В дальнейшем наступает паралич дыхательного и сосудодвигательного центров, что ведет к остановке работы сердца и легких. Только энергичные, своевременные мероприятия первой медицинской помощи могут предотвратить смертельный исход.

У людей, длительно злоупотребляющих алкоголем, происходят необратимые изменения в печени, деградация центральной нервной системы, тремор (дрожь) рук, постепенно перерождается сердечная мышца (резко падает ее сократительная способность), развивается гипертоническая болезнь, они чаще погибают от инфаркта миокарда. У алкоголика нарушается сон, развиваются острые галлюцинации, его порой преследуют видения, звуки, кошмары, наступает «белая горячка», при которой действия и поступки не контролируются.

Первая медицинская помощь. Пострадавшего укладывают на живот или на бок (чтобы он не захлебнулся при рвоте). Если есть необходимость, нужно очистить дыхательные пути от рвотных масс пальцем, обернутым марлевой салфеткой, носовым платком. Немедленно промыть желудок водой. Затем пострадавший должен выпить до 5 л воды, в которую следует добавить пищевую соду (1 чайная ложка на 1 л воды). После принятия 400–600 мл воды вызывают рвоту (кончиками пальцев пострадавший раздражает корень языка), а затем все повторяют сначала. После промывания желудка нужно очистить кишечник, поставив очистительную клизму холодной водой с добавлением поваренной соли (1 столовая ложка на 500 мл воды). После этого пострадавшему желательно выпить 3–5 капель нашатырного спирта на ¹/₂ стакана воды. Для поддержания сердечной деятельности необходимо принять 20 капель кордиамина или валокордина, под язык – валидол или нитроглицерин. Хорошо помогает кофеин. Следует дать горячий сладкий чай или кофе. Затем пострадавшего нужно уложить в постель, тепло укутать, на голову поместить пузырь со льдом. При остановке дыхания и сердечной деятельности проводят реанимационные мероприятия. При необходимости пациента доставляют в больницу.

Отравление ядовитыми грибами

Пищевая ценность грибов. В отличие от зеленых растений, синтезирующих органические вещества, грибы не имеют хлорофилла и поэтому питаются уже готовой органической пищей. Распространены грибы по всему земному шару. Всего их около ста тысяч видов. Грибы делятся на съедобные и несъедобные (ядовитые). Из большого разнообразия съедобных грибов в пищу употребляют около 60 видов.

Грибы очень ценный продукт питания. В них содержится от 2,8 до 5 % легко усвояемых белков, достаточно витаминов А, В, D, PP. Из минеральных солей преобладают соли калия, железа, фосфора. Они являются активными стимуляторами желудочной секреции (табл. 7).

Таблица 7. Химический состав и калорийность 100 г грибов

Высокое содержание воды облегчает кулинарную обработку этого дара лесов, а малое содержание жиров позволяет зачислить грибы в разряд продуктов, не способствующих ожирению. Они очень богаты грибной клетчаткой (фунгином), трудно перевариваемой желудком, поэтому для лучшего усвоения грибы рекомендуется измельчать. При ослабленной сердечной деятельности и болезни печени грибную пищу следует ограничить.

Белки, жиры и углеводы в большем количестве содержатся в шляпке, нежели в ножке. Свежие белые грибы полезнее лука, моркови, капусты, питательнее яиц и куриного мяса. Из грибов готовят супы, бульоны, соусы, их жарят, добавляют в мясные и рыбные блюда, из них приготавливают икру и начинку для пирогов, их сушат, солят, маринуют. Самый вкусный и самый дорогой гриб в мире – подземный гриб трюфель, лучшие трюфели – французские. Собирают их с помощью дрессированных собак или свиней. На территории России лучшими грибами считаются грибы первой категории качества – белый гриб, груздь белый, груздь желтый, рыжик. Съедобные грибы подразделяются на четыре категории качества. К первой группе относят виды, дающие лучшую грибную продукцию. Ко второй и третьей – грибы среднего качества, к четвертой группе относят малоценные грибы, которые собирают и используют в пищу реже других (табл. 8).

Таблица 8. Категории качества грибов

Излюбленным местом обитания грибов являются хвойные, лиственные и смешанные леса, лесные поляны, предлески, иногда они растут на лугах, вдоль дорог, на пастбищах. Съедобные грибы, выросшие в неблагоприятных экологических условиях (вблизи промышленных объектов, химических комбинатов, автотрасс, где имеется выброс токсических веществ в атмосферу, воду, почву), могут приобретать ядовитые свойства. Собирать грибы лучше в утренние часы. Для сбора желательно использовать корзину из прутьев, в ней они дольше сохраняют свежесть и не мнутся.

Некоторые грибы можно считать условно съедобными, т. е. ядовитые вещества в них уничтожаются при соответствующей обработке. Употребление в пищу без специальной обработки условно съедобных грибов (валуев, горькушек, свинушек) может вызвать симптомы острого гастроэнтерита. Строчки без обработки могут вызвать смертельное отравление, а после 10 – 20-минутного отваривания ядовитое вещество переходит в отвар и грибы становятся съедобными. Их можно подвергать и сушке – ядовитые вещества инактивируются кислородом. Другие виды подобных грибов используются только в засоленном виде.

Безусловно, ядовитыми и несъедобными грибами являются те, у которых ядовитые свойства не исчезают при обработке любыми способами, т. е. при употреблении в пищу они всегда вызывают отравления. В ядовитых грибах содержатся ядовитые вещества (мускарин, аманитин, фаллоидин, фоллин), способные вызвать отравления, иногда даже со смертельным исходом. К ядовитым грибам относятся: бледная поганка, мухомор красный, мухомор зеленый, мухомор пантерный, опенок ложный, сатанинский гриб. При употреблении их в организм попадают чрезвычайно токсичные соединения: фаллотоксин, аманитотоксин, микотоксин, которые приводят к тяжелейшей интоксикации с развитием полиорганной недостаточности. Для отравления достаточно съесть половину гриба. Симптомы острого отравления проявляются через 4–8 ч после приема в пищу этих грибов. Появляются сильные спастические боли по всему животу, тошнота, неукротимая рвота, понос, иногда с кровью, головная боль, головокружение, шум в ушах, холодный пот, слюно– и слезотечение. Нарушается деятельность сердца. Падает артериальное давление. Больные заторможены, безучастны. Нарастает печеночно-почечная недостаточность, появляется желтушная окраска кожных покровов. Наиболее тяжело переносят отравление грибами дети и старики.

Первая медицинская помощь и лечение. Главная задача – вывести токсины из организма, для чего надо немедленно приступить к обильному промыванию желудочно-кишечного тракта водой (10–12 л) комнатной температуры. После промывания внутрь дают адсорбенты (водную взвесь активированного угля, энтеросорб), волевое слабительное. При сердечной недостаточности под кожу вводят 2 мл 20 % камфары, 1 мл 10 % коразола, 1 мл кордиамина, 1 мл 10 % кофеина, внутривенно 40 % глюкозу. При судорогах назначают таблетки бензонала, гексамидина, фенобарбитала или внутримышечно вводят 3–5 мл 5 % раствора барбамила. Для быстрого купирования судорог можно ввести 2,5 % раствор хлоралгидрата в клизме 20–50 мл в зависимости от возраста. При необходимости пострадавшего отправляют в больницу.

В последнее время в России все большую популярность приобретает метод лечения грибами (фунготерапия). Этот метод и в мире приобретает приоритетное направление в натуральной терапии. Воздействие грибов намного сильнее лечения травами (фитотерапии). Гриб обладает многими целебными свойствами. Его можно считать мини-аптекой. В своем составе грибы содержат антибиотики, которые работают мягко и не имеют никаких побочных эффектов. В то время как синтетические антибиотики работают в организме крайне агрессивно. Человек употребляет в пищу грибы в жареном, вареном и соленом виде. Однако нежные полисахариды грибов не выдерживают тепловой обработки. При нагревании уже до 50 °C целебные свойства гриба разрушаются, при засолке их разрушает соль, в настойке – спирт. Препараты, выделенные из грибов (по особой технологии), способны бороться с гельминтами, они эффективно помогают при красной волчанке, гипертонической болезни, рассасывают доброкачественные опухоли различной локализации. У больных с меланомой тормозится процесс образования метастазов. При рассеянном склерозе восстанавливается координация движения, рассасываются бляшки в коре головного мозга. Для приготовления лекарств используют дождевики, лисички, сморчки, строчки, трутовики.

Дождевик является хорошим адсорбентом. Препарат из гриба способен впитывать тяжелые металлы, радиоактивные вещества, ядовитые летучие соединения. Его можно рекомендовать работающим на химических предприятиях с целью профилактики.

Лисичка настоящая. Препараты из этого гриба – хорошее антигельминтозное средство при аскаридозе, лямблиозе. Из лисичек выделено активное вещество – эргостерол, который эффективно воздействует на ферменты печени, а траметонолиновая кислота успешно воздействует на вирусы гепатита.

Крем «мухомор» применяется наружно для лечения дерматозов, инфицированных ран, фурункулеза, трофических язв, экземы, при заболеваниях суставов.

Сморчок. Препараты из этого гриба укрепляют глазные мышцы, эффективно помогают при близорукости, возрастной дальнозоркости, препятствуют развитию катаракты и глаукомы.

Трутовик лиственничный (древесный гриб). Препараты из этого гриба способны выводить из организма токсины и канцерогены, активизируют выработку ферментов печени для расщепления белков и тем самым способствуют похудению, они являются хорошим средством от запоров и дисбактериоза.

Отравление при укусах ядовитых змей и насекомых

Укусы змей вызывают острое отравление, обусловленное специфическим действием змеиного яда – продукта ядовитых желез змеи. Наиболее опасны для человека такие ядовитые змеи, как среднеазиатская кобра (обитает на юге Средней Азии), азиатский щитомордник (Средняя Азия, Казахстан, юг Сибири), скалистый щитомордник (юг Приморского края, Восточная Сибирь), гадюка (гюрза) (Средняя Азия, юг Казахстана, Закавказье), гадюка обыкновенная (средняя полоса и север европейской части России, Урал, Сибирь), степная гадюка (Молдова, Украина, Северный Кавказ, Казахстан). Действующее начало яда змей – токсичные белки и полипептиды геморрагического (кровоточивого), гемокоагулирующего (крово-свертывающего) и некротизирующего действия. В тело жертвы яд вводится с помощью двух зубов.

При укусах кобры в первые же минуты появляются онемение и боль в зоне укуса, быстро распространяющиеся на всю конечность, а затем и туловище. В первые 15–20 мин АД падает, а затем нормализуется. Нарушается координация движений (неустойчивость, шаткая походка). Нарастает паралич двигательной мускулатуры (языка, глотки, глаз). Прогрессирует угнетение дыхания, появляется аритмия. Температура тела повышается до 38–39 °C. На месте укуса изменения отсутствуют. Наиболее тяжелый и опасный период в первые 12–18 ч.

При укусах гадюк и щитомордников рана имеет колотый вид, поэтому мало заметна. Вокруг нее быстро развиваются геморрагический (кровоточивый) отек мягких тканей пораженной конечности (иногда и туловища) и пятнистые кровоизлияния в зоне укуса. В первые 20–40 мин возникает шок: бледность кожных покровов, головокружение, тошнота, рвота, частый пульс слабого наполнения, снижение АД, возможна периодическая потеря сознания. Геморрагия (кровоточивость) и отек быстро прогрессируют и распространяются (внутренняя кровопотеря может составить несколько литров). В печени, почках, легких развивается острая недостаточность, на месте укуса – цианоз, геморрагия, некроз, гангрена. Наибольшей выраженности все симптомы достигают к концу первых суток после укуса. Чтобы яд менее энергично распространялся, необходимо произвести иммобилизацию конечности. Пострадавшему следует дать обильное питье (чай, кофе, бульон) и немедленно доставить его в ближайшее лечебное учреждение.

Чтобы избежать укусов змей, следует носить высокую кожаную обувь, соблюдать осторожность при сельхозработах. При оказании первой медицинской помощи категорически противопоказаны перетягивание пораженной конечности жгутом, прижигание места укуса кислотами, щелочами, марганцовкой, горячей водой. Эти мероприятия не ослабляют и не задерживают действия яда, а наоборот, усиливают как местные, так и общие проявления интоксикации, способствуют развитию некротических язв и гангрен. Оказание первой медицинской помощи в данном случае следует начать с немедленного отсасывания содержимого ранки (ртом, резиновой грушей, молокоотсосом, медицинской банкой) в течение 15–20 мин. Затем ранку обработать антисептиком (йод, зеленка, этиловый спирт), наложить асептическую повязку, произвести иммобилизацию.

Укусы (ужаления) ядовитых насекомых. Для человека опасными являются скорпионы (Средняя Азия, юг Казахстана, Кавказ), каракурт (Средняя Азия, Казахстан, юг Западной Сибири, Приуралье, Северный Кавказ, Нижнее Поволжье), менее опасны осы, пчелы. Интоксикацию вызывают входящие в состав ядов низкомолекулярные белки, оказывающие нейротоксическое действие. Следует различать токсическое действие ядов и аллергические реакции на них, которые могут протекать крайне тяжело.

Укусы скорпионов вызывают острую мучительную боль в месте попадания яда, часто иррадиирующую по нервным стволам. В месте укуса развивается отек и краснота, иногда появляются пузыри с серозной жидкостью. Среди симптомов общей интоксикации можно выделить следующие: недомогание, головокружение, головная боль, озноб, сонливость, выделение слизи из носа, слюнотечение, потоотделение. Признаки интоксикации сохраняются не более 1–2 сут. Наибольшая выраженность их отмечается в первые 2–3 ч после укуса.

Первая медицинская помощь оказывается следующим образом: накладывается мазевая повязка (мазь Вишневского), пострадавший участок тела тепло укутывается. Специфических противоядных прививок не требуется.

Укусы каракурта вызывают картину общей интоксикации. В течение 10–20 мин появляется резко выраженная мышечная слабость, неустойчивая походка, боли в конечностях, пояснице и животе. Лицо гиперемировано, температура тела повышается до 38–39 °C, появляется озноб, потливость. Больные не могут встать на ноги, очень возбуждены, кричат от боли, мечутся в постели. Часто бывает задержка стула и мочеиспускания. Местных признаков укуса нет. Продолжительность интоксикации от 4 до 12 дней. Прогноз благоприятный. Первая помощь: дать обильное питье, согреть конечности и тело грелками. При задержке стула показана клизма, при задержке мочеиспускания – катетеризация. Из лекарственных веществ внутривенно вводят магнезию и хлористый кальций.

Укусы других пауков (русский тарантул) сопровождаются слабой местной реакцией на яд и не требуют специального лечения.

Ужаления ос и пчел сопровождаются резкой местной болевой реакцией, краснотой и отеком. Тяжелая общая реакция (судороги, рвота) наблюдаются при множественных ужалениях. Иногда могут развиться резко выраженные аллергические реакции на единичные ужаления. При оказании первой помощи необходимо удалить жало из ранки, положить холодные примочки на пораженное место. При гиперреактивных проявлениях надо отправить больного в лечебное учреждение для проведения интенсивной антиаллергической терапии.

Как защититься от иксодовых клещей

Иксодовые клещи являются основными хранителями и переносчиками клещевых инфекций – клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза. Заражение вирусом происходит не только через укусы клещей (трансмиссивно), но и алиментарным путем: при употреблении в пищу сырого козьего молока, сливок, сыра от инфицированных коз. Инкубационный период клещевого энцефалита чаще всего длится 7 – 14 дней. Заболевание развивается остро. Температура тела поднимается до 38–39 °C и держится в течение 3–4 дней. Одновременно появляются головная боль, головокружение, покраснение лица и зева, рвота, появляется менингиальный синдром, наблюдается напряжение мышц затылка, симптом Кернига с вялым атрофическим шейно-плечевым параличом («свисающая голова»). Нарастание парезов сопровождается сильными мышечными и невралгическими болями. При клещевом боррелиозе (болезнь Лайма), кроме повышения температуры тела и общей слабости, поражаются крупные суставы – коленный, плечевой, локтевой, а на месте укуса появляются кольцевидная краснота и зуд.

Все иксодовые клещи – облигатные кровососы, эктопаразиты диких и домашних животных. Цикл развития клеща занимает от года и больше и имеет следующие стадии – яйцо, личинка, нимфа, половозрелый клещ. На человека нападают половозрелые самки. Обитают клещи в тайге, на лугах, в лесу и в горах. С наступлением тепла зимующие клещи оживают. Активность клещей, живущих на лугах, наступает раньше. Резервуаром вируса являются грызуны (зайцы, белки) и некоторые птицы. Клещ, насосавшийся крови больных животных, при укусах человека заражает его. Непосредственно от человека к человеку это заболевание не передается.

Клещи боятся сухости и обитают в сырых местах. Их излюбленные места – в поймах рек, у болот, в зарослях кустарника и на травянистых полянах. Поэтому наибольшее количество нападений клещей в Ленинградской области отмечается в сырых местах. В сухом сосновом бору, на каменистых хорошо прогреваемых участках вероятность «столкнуться» с клещом минимальна. Клещи поджидают человека или животное на верхушках травинок или кончиках веточек, расположенных не слишком высоко от сырой почвы. У клещей хорошо развито обоняние. Они опознают свою жертву на расстоянии 10 м. Попадая на тело человека, клещ ищет место с тонкой кожей и поверхностно расположенными сосудами. Он присасывается не на грубой коже пятки, а ищет места понежнее – за ухом, под грудью, на шее, на талии, в паху.

На территории Ленинградской области главное эпидемиологическое значение имеет таежный клещ и европейский лесной клещ. В очагах, где переносчиком заболевания является таежный клещ, большинство заражений происходит весной и в первую половину лета. Там, где обитает европейский клещ, отмечается два сезонных всплеска заболеваемости: с конца апреля до середины июля и с конца августа до середины сентября. Зараженность клещей-переносчиков вирусом энцефалита составляет в среднем 6–8 %, а боррелиями достигает 50–60 %. Распространенность очагов и риск заражения клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом наиболее высок в Бокситогорском, Волховском, Гатчинском, Киришском, Кировском, Тихвинском, Тосненском районах.

Для предупреждения этих заболеваний при лесных прогулках, сборе ягод, грибов необходимо соблюдать простейшие меры предосторожности. Одежда должна надежно закрывать тело. Брюки необходимо заправить в носки, а затем обуться в сапоги или ботинки. Куртка должна быть наглухо застегнута и заправлена в брюки. Обшлага ее должны плотно облегать лучезапястную область. Ворот и манжеты неплохо смазать камфорным маслом. Уши и волосы закрыть косынкой или беретом, сверху набросить капюшон. Для отпугивания клещей можно использовать различные акварициды (претикс, перманон, пермет) и репеленты. Они могут быть в виде крема «Тайга», лосьона «Ангара», аэрозоля «ДЭТА», жидкости репудин, диметилфталат, бибан, тал-рет, кра-реп. После возвращения из леса необходимо внимательно осмотреть одежду и тело. С особым вниманием следует осмотреть подмышечные и паховые впадины, заушные участки, волосистую часть головы, надплечья, живот. В лесу не следует садиться или ложиться на траву, для стоянки выбирать сухие сосновые леса или участки, лишенные растительности. На одежду надлежит наносить препараты, отпугивающие или губительно действующие на клещей. При лесных прогулках неоднократно внимательно осматривать одежду для выявления клещей. Не заносить в помещение свежесорванные растения. Обязательно кипятить козье молоко в период с апреля по сентябрь.

Присосавшихся клещей надо удалить, для чего кожу вокруг клеща и само насекомое смазать эфиром, бензином или масленичной жидкостью, после этого клещ выходит самостоятельно. Если же этот прием не удался, то следует сделать из нитки (длиной не менее 50 см) петлю, накинуть ее на клеща и осторожно затянуть у хоботка насекомого. Потягивая нитку кверху и раскачивая ее из стороны в сторону, извлечь клеща. Ранку необходимо смазать настойкой йода. Если при удалении клеща головка его оторвалась и осталась в толще кожи, ее следует удалить стерильной иглой или хирургическим путем. Удаленного клеща следует поместить в чистую посуду доставить в вирусологическую лабораторию для исследования на зараженность вирусом энцефалита или боррелией. Если такой возможности нет, тогда удаленного клеща сжечь. После укуса клещом пострадавшему необходимо ввести противоклещевой иммуноглобулин не позже 48–72 ч и затем осуществлять дальнейшее наблюдение амбулаторно в течение трех недель. В местах, где имеется природный очаг клещевого энцефалита, следует провести профилактическую прививку культуральной инактивированной противоэнцефалитной вакциной, для чего первые две прививки проводят с интервалом в 2–4 нед., а третью делают не позже, чем за 2 нед. до выхода в эндемичную зону.

Краткие анатомо-физиологические сведения

Брюшная полость сверху ограничена диафрагмой, которая отделяет ее от грудной полости, спереди – мышцами брюшного пресса, боковые и задняя стенки образованы мышцами и позвоночником. Внизу брюшная полость переходит в полость таза. Брюшная полость выстлана серозной оболочкой – брюшиной (peritoneum), которая покрывает органы, находящиеся в этой полости. Поверхность ее гладкая, блестящая, площадью примерно 22 000 см². Брюшина имеет характер полупроницаемой оболочки и обильно снабжена кровеносными и лимфатическими сосудами. Она обладает всасывательной (лимфатические сосуды) и выделительной (кровеносные сосуды) способностью, а также богатой сетью чувствительных нервных окончаний, которые реагируют болью на всякое раздражение (химическое, термическое, механическое).

Под диафрагмой справа находится печень – самый крупный железистый орган (вес ее около 1,5 кг) с желчным пузырем грушевидной формы емкостью 50–70 мл. Печень играет важную роль в обмене жиров, белков, углеводов, принимает участие в обмене витаминов и гормонов. Она вырабатывает желчь (около 1 л в сутки), которая принимает активное участие в переваривании жиров. Желчь стекает в желчный пузырь (резервуар), а оттуда, по мере необходимости, поступает в двенадцатиперстную кишку. Печень играет важную роль в поддержании гомеостаза, является одним из регуляторов распределения крови в организме, в ней образуются многие белки плазмы крови. Печень участвует в гемолизе, обезвреживании и задержке поступающих с кровью токсинов.

Слева под диафрагмой располагается желудок. В нем различают четыре отдела: часть желудка, прилегающая к пищеводу, называется кардиальной, куполообразное выпячивание – дно желудка, средний отдел – тело желудка и выходная часть – привратниковый, или пилорический (антральный), отдел. Желудок имеет большую и малую кривизну, с которой свисает большой сальник. По форме желудок напоминает крючок. Стенка желудка имеет несколько слоев. Внутренний слой – слизистая оболочка красновато-серого цвета, имеет большое количество складок, затем подслизистая основа с сетью лимфатических и кровеносных сосудов, мышечная оболочка и снаружи – серозная оболочка. Емкость желудка 1–2 л. Пища, попавшая в желудок, подвергается механической и химической обработке под действием желудочного сока. Желудочный сок вырабатывается железами, находящимися в слизистой оболочке. Он содержит фермент пепсин и соляную кислоту. Под влиянием этих компонентов частично переваривается белковая часть пищи. За сутки вырабатывается 1,5–2,5 л желудочного сока.

Слева от желудка под левым куполом диафрагмы располагается селезенка, длина которой 10–12 см, вес 150–300 г. Селезенка вырабатывает лимфоциты, в ней же уничтожаются отжившие эритроциты – «кладбище» эритроцитов. Селезенка участвует в иммунных процессах.

Ниже желудка, за брюшиной, находится поджелудочная железа. В ней различают головку, перешеек, тело и хвост железы, которая имеет дольчатое строение. Длина ее 18–22 см. Из железы выходит выводной проток и открывается в двенадцатиперстной кишке. За сутки выделяется более 1 л панкреатического сока. В его состав входят ферменты: трипсин, амилаза, липаза, отвечающие за полноценную функцию белкового, углеводного и жирового обмена. Кроме того, поджелудочная железа вырабатывает инсулин и глюкоген, регулирующие уровень сахара в крови.

Из желудка пища попадает в двенадцатиперстную кишку – начальный отдел тонкого кишечника. Открытие и закрытие сфинктера регулируется из двенадцатиперстной кишки химическими и механическими раздражителями. После очередного выхода кислого содержимого желудка в двенадцатиперстную кишку сфинктер закрывается и остается в таком состоянии до тех пор, пока реакция в кишке под влиянием излившихся туда щелочных соков (желчь, поджелудочный сок) не станет снова щелочной. Только после этого новая порция жидкой пищевой кашицы поступит из желудка в двенадцатиперстную кишку, длина которой 25–30 см. Она в виде подковы охватывает головку поджелудочной железы. В нисходящей части двенадцатиперстной кишки имеется фатеров сосочек, на котором открываются общий желчный проток и проток поджелудочной железы.

Двенадцатиперстная кишка под острым углом переходит в тощую кишку (следующий отдел тонкого кишечника), а затем без видимой границы переходит в конечный отдел тонкого кишечника – подвздошную кишку. Тонкая кишка является самым длинным, узким и наиболее подвижным отделом желудочно-кишечного тракта. Она начинается от желудка и впадает в слепую кишку. Состоит из двенадцатиперстной, тощей и подвздошной кишок, длина двух последних отделов (тощей и подвздошной) 5–7 м, диаметр – 3–5 см. Тонкая кишка образует многочисленные петли, постоянно меняющие свою форму и положение. Петли тонкой кишки лежат ниже желудка и печени, занимая пупочную область и опускаясь частично в полость малого таза. Петли кишечника на всем протяжении крепятся брыжейкой к задней стенке брюшной полости, длина корня брыжейки – 8 – 12 см. В ней проходят сосуды, питающие кишку, нервы и лимфатические железы. В тонком кишечнике происходит переваривание около 80 % углеводов, поступающих с пищей, и почти 100 % белков и жиров. В нем же осуществляется интенсивное всасывание питательных веществ. Площадь слизистой оболочки кишечника за счет складок и ворсинок достигает 400 м². В тонком кишечнике происходят химические превращения пищевых веществ в те соединения, которые могут быть ассимилированы внутренней средой организма. Тонкий кишечник выстлан гладкой мускулатурой, имеющей кольцевые и продольные волокна. Последовательное ритмичное сокращение их (перистальтика) ведет к перемешиванию и поступательному продвижению жидкой пищевой кашицы (химуса) вдоль кишечника. Тонкий кишечник – специализированный орган всасывания. Интенсивность всасывания в нем составляет около 2–3 л в час.

Тонкий кишечник в правой подвздошной области переходит в толстую кишку. Место входа тонкой кишки в толстую представлено баугиниевой заслонкой, препятствующей обратному возвращению содержимого из толстой кишки в тонкую. Толстая кишка начинается слепой кишкой с червеобразным отростком. Затем она продолжается ободочной кишкой – колон, состоящей из восходящего, поперечного и нисходящего отделов, переходит в сигмовидную и заканчивается прямой кишкой. Общая длина толстого кишечника 1,5–2 м, диаметр ободочной кишки 5–7 см, а сигмовидной – 3,5–4 см. На всем протяжении ободочной кишки при эндоскопическом исследовании отмечаются физиологические сужения ее просвета. Толстая кишка имеет характерные вздутия (гаустры). Благодаря наличию гаустр значительно увеличивается всасывательная поверхность слизистой оболочки. На поверхности кишки располагаются три продольные мышечные ленты, циркулярные же мышцы представлены сплошным слоем. Слизистая оболочка не имеет ворсинок и вместе с другими слоями образует полулунные складки. Железы толстой кишки вырабатывают большое количество слизи. Здесь имеется богатая бактериальная флора, которая вызывает сбраживание углеводов и гниение белков, расщепление растительной клетчатки. Толстая кишка осуществляет три основные функции: пищеварительную, резервуарную и экскреторную. В ней главным образом переваривается и всасывается клетчатка. Перемещение остатков пищи в толстом кишечнике происходит чрезвычайно медленно. Так, если процесс пищеварения у человека длится около суток, то большую половину времени пищевые остатки задерживаются в толстом кишечнике. По мере продвижения химуса вдоль кишки происходит интенсивное всасывание воды (что способствует сгущению содержимого), некоторых солей и моносахаридов. Гнилостные бактерии толстой кишки из продуктов белкового распада могут образовывать ядовитые вещества – индол, скатол, фенол, которые поступают в кровь, а затем обезвреживаются печенью. В состав кала входят: слизь, остатки отмершего эпителия слизистой оболочки, холестерин, продукты пигментов желчи, придающие характерный цвет калу, бактерии и соли.

В пищеварительном тракте происходит механическая обработка пищи: ее размельчение, а затем и химическое расщепление. По ходу пищеварительного тракта располагаются пищеварительные железы: слюнные, желудочные, поджелудочная, печень, кишечные, которые вырабатывают пищеварительные соки, осуществляющие процесс химического ферментативного расщепления пищи и доставку воды, необходимой для протекания химического процесса в пищеварительном тракте. Пищеварение в основном является химическим процессом, который протекает в водной среде. Всего в пищеварительный тракт взрослого человека за сутки изливается около 8,5 л различных соков: 1,5 л слюны, 2,5 л желудочного сока, 1 л сока поджелудочной железы, 1,2 л желчи и 2,5 л кишечных соков. В пищеварительные соки входят как органические, так и неорганические вещества. Среди органических веществ большое значение имеют ферменты (пепсин, трипсин, липаза, амилаза).

На задней стенке брюшной полости находятся крупные сосуды – слева брюшная аорта, справа нижняя полая вена. Снаружи от этих сосудов в поясничной области располагаются почки – парный орган бобовидной формы, длина каждой почки 12–15 см, ширина 7–8 см, вес 150–200 г. На верхних полюсах почек находятся надпочечники. Почки окружены жировой капсулой. От почечной лоханки начинается мочеточник – трубка длиной около 30 см и диаметром около 7 мм. Он идет вниз по задней брюшной стенке и впадает в мочевой пузырь. Мочевой пузырь находится в малом тазу сзади лонного сочленения и впереди прямой кишки. В опорожненном состоянии он не выходит из-за лобковых костей. Вместимость мочевого пузыря 0,5–1 л. Среднее количество мочи, вырабатываемое за сутки (суточный диурез) – 1,5 л (рис. 43).

Повреждения живота

Диагностика повреждения органов брюшной полости сложна, особенно при тяжелых травмах, когда пострадавший находится без сознания, в шоке или в состоянии алкогольного опьянения. В этих случаях опрос затруднен. Симптомы внутрибрюшной катастрофы зачастую скрыты или атипичны, что затрудняет своевременную диагностику. Однако судьба пострадавшего во многом зависит от правильной диагностики, своевременной и необходимой в данной ситуации медицинской помощи.

Травма живота может быть закрытой и открытой, без повреждения органов брюшной полости и с повреждением их.

Закрытые повреждения живота. В этом случае целостность кожных покровов не нарушена. Возникают повреждения при прямом ударе в живот тупым предметом (кулаком, ногой, палкой, доской, камнем) при расслабленной брюшной стенке или при ударе животом о твердый предмет (падение с высоты, автотравма, обвалы). Закрытые повреждения живота подразделяются на две группы: без повреждения внутренних органов; с повреждением внутренних органов.

Рис. 43. Органы брюшной полости: а – пищеварительная система; б – поджелудочная железа и двенадцатиперстная кишка; в – мочевыделительная система; г – боковая поверхность органов брюшной полости

При небольшой силе удара повреждается только брюшная стенка, в результате чего могут быть ее ушибы, кровоизлияния в подкожную клетчатку, разрывы мышц, межмышечные гематомы. Нередко закрытая травма живота сопровождается повреждением полых органов (кишечник, желудок, мочевой пузырь) или паренхиматозных органов (печень, почки, селезенка). Для точной диагностики очень важно выяснить механизм травмы. Так, при прямом ударе по передней брюшной стенке чаще всего повреждаются кишечник, желудок или печень. Удар сбоку может вызвать повреждение печени или селезенки. Падение с высоты на спину или удар в поясницу может привести к повреждению почек. Желудок, кишечник, мочевой пузырь чаще разрываются, если в момент травмы были наполнены. Опорожненные полые органы разрываются редко. Основной опасностью при разрыве полых органов является излияние содержимого из поврежденного органа и инфицирование брюшной полости этим содержимым с развитием разлитого гнойного перитонита.

При разрыве паренхиматозных органов развивается внутреннее кровотечение, которое может быстро привести к острой анемии. При внутрибрюшном кровотечении брюшная стенка вздута, выражен симптом Щеткина – Блюмберга. Боль в животе может отдавать в правое плечо (при повреждении печени) или левое (при повреждении селезенки). Нарастает бледность кожных покровов, пульс частый нитевидный, артериальное давление прогрессивно снижается. Появляется головокружение, тошнота, общая слабость, пострадавший заторможен и адинамичен.

При повреждении полых органов появляются сильные боли в животе, сухость языка, тошнота, рвота, позывы к опорожнению кишечника, характерен положительный симптом раздражения брюшины (симптом Щеткина – Блюмберга). Из-за болей передняя брюшная стенка почти не участвует в акте дыхания, живот вздут. При ощупывании живота мышцы брюшного пресса напряжены – «живот как доска». Черты лица заострены, глаза запавшие. Пациент лежит на спине или на боку с согнутыми ногами.

Для выявления повреждений стенки желудка или кишечника необходимо произвести обзорную рентгенографию брюшной полости. При повреждении стенки этих органов в брюшной полости может быть обнаружено скопление воздуха под одним из куполов диафрагмы (при положении больного стоя). Для уточнения диагноза можно произвести лапароцентез. В этом случае необходимо пропунктировать переднюю брюшную стенку и через пункционную иглу ввести эластический катетер. Через катетер в брюшную полость вводят шприцем 20 мл стерильного физиологического раствора, а затем обратно его аспирируют шприцем и изучают характер этой жидкости. При кровотечении вводимая в брюшную полость жидкость окрашивается в красный цвет, примесь кишечного содержимого говорит о повреждении кишечника. Наличие желчи определяется по желтой окраске жидкости.

Для выявления жидкости в брюшной полости широко применяют ультразвуковое исследование. Определенную помощь в диагностике повреждений органов брюшной полости оказывает и лабораторная диагностика. Уменьшение количества эритроцитов, снижение гемоглобина и гематокрита может говорить о внутреннем кровотечении, а повышение количества лейкоцитов и сдвиг лейкоцитарной формулы влево (в сторону нейтрофилов) указывает на воспалительный процесс, который развивается при повреждении полых органов. Повышение уровня амилазы (диастазы) в моче свидетельствует о повреждении поджелудочной железы.

Первая помощь при закрытых повреждениях живота – холод на живот и быстрейшая транспортировка в хирургическое отделение больницы. Лечение повреждений органов брюшной полости (и полых, и паренхиматозных) требует немедленного оперативного вмешательства. В процессе операции необходимо: остановить кровотечение, ушить поврежденные органы, освободить брюшную полость от крови, содержимого пищеварительного тракта (остатки пищи, химус, желчь, фекалии). При закрытых повреждениях брюшной стенки с наличием больших гематом их пунктируют, удаляют излившуюся кровь, местно применяют холод, вводят гемостатические препараты (викасол, хлорид кальция). Операция проводится по показаниям.

Открытые повреждения живота наносятся острым предметом или огнестрельным оружием. Они могут быть проникающими в брюшную полость или непроникающими. При непроникающих ранениях повреждается брюшная стенка без нарушения целости брюшины. В области раны отмечается незначительная болезненность и припухлость вследствие образования гематомы. Признаков раздражения брюшины нет. Выяснить, действительно ли рана неглубокая и не проникающая в брюшную полость, можно при ее хирургической обработке.

Наиболее опасны проникающие ранения живота. Они сопровождаются повреждением органов брюшной полости (желудок, кишечник, печень, селезенка, почки, мочевой пузырь, кровеносные сосуды). Эти повреждения приводят к быстрому развитию тяжелых осложнений. При разрыве стенки живота возможно выпадение из раны петли кишечника или сальника, выделение кишечного содержимого, желчи, мочи, что подтверждает достоверность проникающего ранения с повреждением внутренних органов. Клиническая картина проникающего ранения живота с повреждением внутренних органов во многом сходна с картиной, характерной для закрытой травмы живота и повреждения органов брюшной полости. Основные признаки проникающего ранения: разлитые боли в животе, напряжение брюшной стенки, ее болезненность, положительный симптом Щеткина – Блюмберга, сухость во рту, частый нитевидный пульс, дыхание частое, поверхностное. Постепенно развивается разлитой гнойный перитонит.

Первая помощь. На рану накладывают асептическую повязку. При выпадении в рану петель кишечника или сальника органы не вправляют. Необходимо накрыть их стерильной марлевой салфеткой или проглаженной хлопчатобумажной тканью и рыхло забинтовать. Туры бинта не должны сдавливать выпавшие органы. На живот положить пузырь со льдом или холодной водой. Пострадавшего срочно доставляют в хирургическое отделение больницы. Транспортировка больного осуществляется на спине, ноги должны быть полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах.

Острые заболевания органов брюшной полости

Острый живот – это собирательное понятие, включающее в себя острые хирургические заболевания органов брюшной полости, которые требуют экстренного оперативного или консервативного лечения. Такой диагноз можно поставить в домашних условиях, когда невозможно разобраться в очень сложной патологии и нет дополнительных методов исследования. Острый живот возникает при остром аппендиците, ущемленной грыже, остром холецистите, прободной язве желудка и двенадцатиперстной кишки, острой кишечной непроходимости, остром панкреатите, внематочной беременности, перитоните, травме и других заболеваниях. Каждое из них отличается своеобразными особенностями по причинам возникновения, течению болезни, профилактическим мерам и методам лечения.

Несмотря на всё разнообразие, эти заболевания имеют общие клинические признаки, свидетельствующие о катастрофе в брюшной полости: внезапные схваткообразные или постоянные боли в животе (локальные или разлитые), тошнота, рвота, сухость во рту, выраженное напряжение мышц живота. Часто отмечается задержка отхождения газов и стула, отсутствие кишечной перистальтики, болезненность при пальпации живота, положительный симптом Шеткина – Блюмберга. В дальнейшем ухудшается общее состояние: появляется бледность, холодный и липкий пот, общая слабость, беспокойство, частый пульс, дыхание поверхностное частое, у пациента заостренные черты лица, увеличивается количество лейкоцитов в крови, падает артериальное давление, повышается температура тела. Острый живот – это сигнал о нависшей над пациентом смертельной опасности. Поэтому больных с явлениями острого живота немедленно отправляют в хирургическое отделение больницы. Перед транспортировкой пациента с острой патологией органов брюшной полости ему необходимо ввести сердечные и сосудистые средства, на живот положить пузырь со льдом. Прием пищи и жидкости запрещен. Какие-либо болеутоляющие или наркотические средства нельзя применять, так как это смажет клиническую картину заболевания и затруднит его своевременное распознавание. Запрещается применение слабительных средств и клизм, которые усиливают перистальтику кишечника, т. е. способствуют более быстрому распространению инфекции.

Острый аппендицит – острое воспаление червеобразного отростка слепой кишки, является одним из распространенных хирургических заболеваний органов брюшной полости. Болеют им в любом возрасте, но наиболее часто в 20–40 лет. У женщин острый аппендицит встречается несколько чаще. В зависимости от степени патологического процесса в червеобразном отростке, острый аппендицит подразделяют на четыре группы: слабо выраженный (аппендикулярная колика); простой (поверхностный); деструктивный (флегмонозный, гангренозный, прободной); осложненный (аппендикулярный абсцесс, гнойный перитонит). Клинические признаки аппендицита разнообразны и зависят от положения отростка, возраста больного, степени воспалительного процесса и других факторов. У больного характерная походка: он идет медленно, слегка согнувшись вперед и вправо, поддерживая рукой правую подвздошную область. Боли возникают внезапно в эпигастральной области или по всему животу, однако вскоре локализуются в правой подвздошной области. Боли усиливаются при кашле, ходьбе, тряске, езде. Появляется тошнота, может быть рвота, задержка стула. Температура тела повышается до 37,5 – 38 °C. Язык влажный, обложен белым или серым налетом. Живот напряжен и болезнен при пальпации в правой подвздошной области, малоподвижен при дыхании. Боли усиливаются в положении больного на левом боку. Поэтому он предпочитает лежать на спине или на правом боку с полусогнутыми ногами. Симптом Щеткина – Блюмберга положительный в правой подвздошной области. При надавливании или легких толчках левой подвздошной области появляется боль в правой подвздошной области – симптом Ровзинга (рис. 44, а). Пальпация правой подвздошной области в момент поднятия выпрямленной правой ноги болезненна – симптом Образцова (рис. 44, б). Боли в правой подвздошной области усиливаются при положении пациента на левом боку – симптом Ситковского (рис. 44, в). При скольжении рукой через рубашку по передней брюшной стенке от правого реберного края вниз к правой подвздошной области появляются боли – симптом Воскресенского (рис. 44, г). Пальпация правой подвздошной области при положении пациента на левом боку болезненна – симптом Бартомье – Михельсона (рис. 44, д).

При подозрении на аппендицит необходимо направить пациента в хирургическое отделение больницы. Перед отправкой не следует давать слабительное, наркотики, грелку, ставить клизму. Лечение хирургическое (рис. 45).

Острая кишечная непроходимость – симптомокомплекс, характеризующийся прекращением продвижения содержимого кишечника в направлении от желудка к прямой кишке, и является одним из наиболее грозных синдромов, встречающихся в хирургии органов брюшной полости. Различают механическую кишечную непроходимость (заворот, перегиб, инвагинация, ущемление грыжи, рубцовое сужение, закрытие просвета кишечника опухолью, клубком глистов, каловыми камнями) и динамическую непроходимость, которая возникает без механического препятствия в просвете кишечника (нарушается тонус мускулатуры кишок – паралич или спазм). Болезнь начинается внезапно острой схваткообразной болью в животе, чаще разлитого характера.

При очередной схватке лицо больного искажается болезненной гримасой. Периодичность и схваткообразный характер боли вызывается усилением перистальтики петель кишечника, находящихся выше препятствия, что связано с натяжением брыжейки. Иногда больной ощущает в животе сильное урчание вследствие усиленной перистальтики кишечника. В дальнейшем наблюдается постепенное и асимметричное вздутие живота («косой» живот). Задерживается отхождение газов, отсутствует стул, несмотря на позывы. Быстро ухудшается общее состояние. Напряжение мышц живота и симптом раздражения брюшины длительное время отсутствуют. Живот вздут, но при пальпации безболезнен. Частым признаком кишечной непроходимости является тошнота, сопровождающаяся рвотой. Вначале рвотные массы содержат остатки съеденной пищи, а в дальнейшем они представляют жидкость грязно-желтого цвета с примесью желчи и неприятным каловым запахом. В отличие от пищевого и алкогольного отравления при кишечной непроходимости рвота не вызывает чувства облегчения, и у больного остается ощущение, что она снова повторится. При появлении первых признаков этого грозного заболевания или даже при подозрении на острую кишечную непроходимость необходима немедленная госпитализация больного в хирургическое отделение больницы.

Рис. 44. Симптомы острого аппендицита: а – симптом Ровзинга (при надавливании или легких толчках левой подвздошной области появляется боль в правой подвздошной области); б – симптом Образцова (пальпация правой подвздошной области в момент поднятия выпрямленной правой ноги болезненна); в – симптом Ситковского (боли в правой подвздошной области усиливаются при положении пациента на левом боку); г – симптом Воскресенского (появление резких болей в правой подвздошной области при быстром скольжении рукой по передней брюшной стенке через натянутую рубашку пациента от правого реберного края вниз к правой подвздошной области; д – симтом Бартомье – Михельсона (пальпация правой подвздошной области при положении пациента на левом боку болезненна)

Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки – хроническое рецидивирующее заболевание. Язвенная болезнь встречается довольно часто. По разным статистическим данным, она поражает от 4 до 12 % взрослого населения, мужчины страдают от язвенной болезни в 4 раза чаще, чем женщины. Существует множество теорий возникновения этой болезни (механическая, химическая, аллергическая, неврогенная), но ни одна из них не отражает в полной мере всю сложность заболевания. Поэтому следует считать это заболевание полиэтиологическим. Язвенная ниша может быть разных размеров (от нескольких миллиметров до нескольких сантиметров). По глубине язвы могут быть поверхностные в виде эрозии, когда поражается слизистый слой и разрушение доходит до подслизистого слоя, и глубокие. При простой язве разрушение проникает до мышечного слоя или глубже, ее края гладкие; при каллезной язве (омозолелой) поражается слизистый, подслизистый, иногда и мышечный слой. Края язвы уплотнены со значительным склерозированием окружающих тканей. Хронические, длительно существующие язвы имеют плотные «омозолелые» края. Они трудно поддаются консервативному лечению и нередко осложняются кровотечением, пенетрацией (проникновение в другой орган) и малигнизацией (раковое перерождение). По локализации язва желудка может быть в кардиальном и субкардиальном отделе, поражать тело и угол желудка, антральный отдел, пилорический канал. Наиболее частая локализация язв в желудке – малая кривизна. Локализация язвы в двенадцатиперстной кишке – луковица и постбульбарный отдел.

Рис. 45. Наиболее распространенный доступ при остром аппендиците – косой разрез Волковича – Мак-Бернея – Дьяконова

Клинические проявления язвенной болезни многообразны. Они во многом зависят от локализации и величины язвы, сопутствующих заболеваний. Чем выше в желудке располагается язва, тем более запутана клиническая картина. Основной и наиболее ранний симптом – боли в эпигастральной области, реже в левом или правом подреберье. Они имеют прямую связь с приемом пищи. Различают ранние боли, которые появляются через 0,5–1 ч после еды и нарастают по интенсивности, длятся до двух часов и стихают по мере эвакуации содержимого из желудка; поздние – через 1–2 ч после еды (на высоте пищеварения в желудке) и «голодные» боли – появляются через 6–7 ч после приема пищи, т. е. в межпищеварительном периоде, и прекращаются после приема пищи. Боли могут иррадиировать в спину, область печени, сердце. Для язвы малой кривизны желудка характерны ранние боли, для язвы пилорического отдела – поздние боли, а для язвы двенадцатиперстной кишки – «голодные» боли. При язвенной болезни имеют место симптомы желудочной диспепсии (изжога, отрыжка, тошнота, рвота, тяжесть в эпигастрии, повышенное слюноотделение). Рвота наблюдается относительно редко, в основном на высоте болей, и временно облегчает состояние пациента. Поэтому некоторые больные искусственно вызывают рвоту. Язвенная болезнь часто сопровождается запорами. При пальпации определяется болезненность в эпигастральной области. Язвенной болезни свойственна цикличность: фаза обострения повторяется весной и осенью, продолжается до 6–8 нед. и сменяется ремиссией.

Диагностика. При рентгенологическом исследовании можно в 60–80 % выявить язвенную нишу. Копрологическое исследование выявляет скрытое кровотечение (положительные пробы Вебера, бензидиновая). Самым надежным методом диагностики язвенной болезни является гастродуоденофиброскопия. Этот метод позволяет обнаружить не только эрозии и изъязвления слизистой оболочки, размеры и глубину язв, но и уточнить доброкачественный или злокачественный характер этих повреждений путем взятия биопсии, выявить сопутствующие заболевания.

Лечение язвенной болезни в период обострения проводится в стационаре. Оно должно быть комплексным, включающим диетическое питание, противоязвенные лекарственные препараты, физиотерапию, отказ от вредных привычек (алкоголь, курение). Лечение должно быть индивидуализировано с учетом возраста пациента, длительности и тяжести заболевания, локализации и размеров язв, характера секреции соляной кислоты, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, сопутствующих заболеваний. Диета должна быть полноценная, сбалансированная, дробная и частая (прием пищи 5–6 раз в день), химически и механически щадящая (диета № 1). Для внутрижелудочного ощелачивания применяют антациды (бикарбонат натрия оксид магния, смесь Бурже), невсасывающиеся антациды (алмагель, флатугель, фосфалюгель, десмол, алугастрин, гастал, гавискон, маалокс), комбинированные (викалин, викар, ротер). Подавляют агрессивные свойства желудочного сока неселективные блокаторы (атропин, платифиллин, метацин, экстракт белладонны, апрофен, перитол). Они оказывают антисекреторное и тормозящее действие на моторно-эвакуаторную функцию желудка, значительно уменьшают болевой синдром и диспепсические расстройства. Назначают спазмолитические лекарственные средства (папаверина гидрохлорид, но-шпа). Для снятия эмоционального напряжения применяют седативные лекарственные препараты и транквилизаторы. Для стимуляции сепаративных процессов используют пиримидиновые производные (метилурацил, пентаксил), рибоксин, тронидазол, витамины, ДОКСА, белковые гидролизаты, анаболические гормоны.

При недостаточной эффективности противоязвенной терапии необходимо проводить местное лечение язвы с использованием эндоскопа. В таком случае следует удалить фибринозный налет и некротические массы, ввести в края язвы лекарственные препараты (новокаин, оксиферрискорбон, солкосерил), оросить облепиховым маслом, нитратом серебра, маслом шиповника, сделать аппликации быстро твердеющими полимерами (гастрозоль, медицинский клей МК-6, МК-7), произвести интрагастральную лазерную терапию.

Хирургическое лечение язвенной болезни – удаление части желудка (частичная гастрэктомия) – осуществляется в том случае, если интенсивная, длительная (в течение 2–3 лет) диетотерапия и лекарственное лечение не способны остановить или излечить эрозию ткани; когда язвы желудка или двенадцатиперстной кишки непрерывно и сильно кровоточат, что может привести к опасной кровопотере; когда язва увеличилась и углубилась настолько сильно, что может привести к перфорации стенок желудка или двенадцатиперстной кишки, что может привести к излиянию потенциально инфицированных пищевых масс и кислых соков в брюшную полость; когда язва переродилась в рак.

Желудочно-кишечное кровотечение – излияние крови различной интенсивности в просвет желудочно-кишечного тракта. Это грозные, нередко смертельные осложнения ряда заболеваний пищевода, желудка, кишечника, печени. Кровотечения наблюдаются из расширенных вен пищевода, при язвах желудка и двенадцатиперстной кишки, при раковых опухолях, брюшном тифе, туберкулезе и других заболеваниях. Одним из основных признаков желудочно-кишечных кровотечений является кровавая рвота цвета кофейной гущи, которая сопровождает желудочные и пищеводные кровотечения. Цвет рвотных масс типа кофейной гущи обусловлен действием желудочного сока на гемоглобин. Кровавая рвота может быть однократной и многократной, обильной и незначительной. В некоторых случаях рвота может отсутствовать, и кровь выделяется из желудочно-кишечного тракта в виде жидкого дегтеобразного стула (мелена). Чаще всего это бывает при кровотечении из двенадцатиперстной кишки. Дегтеобразный цвет зависит от образования из гемоглобина сернокислого железа. В некоторых случаях кровавая рвота и дегтеобразный стул могут сочетаться. При массивном кровотечении кроме рвоты и дегтеобразного стула у больного наступает общая слабость, появляются признаки острой анемии: бледность кожных покровов, тахикардия, снижается артериальное давление. Может развиться геморрагический коллапс с потерей сознания. Клинические проявления зависят от скорости кровопотери и от компенсаторных реакций организма.

Медицинская помощь. Больных с желудочно-кишечными кровотечениями укладывают в постель. Дают повышающие свертываемость крови средства (растворы хлорида кальция и викасола), холод на эпигастральную область, сердечно-сосудистые средства. Запрещается прием жидкости и пищи через рот. Больные с желудочно-кишечными кровотечениями должны немедленно госпитализироваться в хирургическое отделение, где им проводится активное консервативное (переливание жидкости и крови) и оперативное лечение, направленное на устранение причины кровотечения.

Ущемленные грыжи живота. Грыжа – выхождение органов брюшной полости под кожу через различные отверстия брюшной стенки или таза. Одной из причин выпячивания брюшины с органами брюшной полости является увеличение внутрибрюшного давления (при кашле, запорах, родах, поднятии больших грузов) и слабом брюшном прессе. По локализации различают грыжи паховые, бедренные, пупочные, белой линии живота, послеоперационные. Среди больных преобладают мужчины. Составными элементами грыжи являются грыжевые ворота, грыжевой мешок, содержимое грыжевого мешка.

Грыжевые ворота – естественные щели и каналы, проходящие в толще брюшной стенки (паховый, бедренный) или приобретенные в результате травм, операций. Грыжевой мешок – выпячивание брюшины. Грыжевое содержимое мешка чаще всего состоит из петли тонкого кишечника и части сальника.

По течению заболевания различают грыжи неосложненные (вправимые), осложненные (невправимые и ущемленные). При внешнем осмотре в месте расположения грыжи определяется выпячивание овальной формы мягко-эластичной плотности, безболезненное, покрытое кожей. Величина грыжи может быть разнообразной: от едва заметного выпячивания до значительных размеров. Грыжевое выпячивание увеличивается при вертикальном положении пациента, при напряжении брюшного пресса (натуживание, кашель). В лежачем положении грыжевое выпячивание может уходить в брюшную полость самостоятельно или при помощи ручного вправления. При длительном существовании грыжи вокруг ее шейки могут развиться сращения, препятствующие вправлению (невправимая грыжа).

Наиболее опасным осложнением грыж является их ущемление. Оно возникает под влиянием сильного и быстрого сокращения мышц живота при резком повышении внутрибрюшного давления (поднятие больших грузов, сильный кашель, прыжок с высоты). В результате происходит сжатие грыжевых ворот (грыжевого кольца), что приводит к сдавлению выпятившейся петли кишечника или сальника, вправление которых после снятия напряжения брюшного пресса уже невозможно. При ущемлении органа нарушается его кровообращение и функция. В зависимости от важности ущемленного органа развиваются и общие явления: у больного внезапно появляются сильные боли в области грыжевого выпячивания и в брюшной полости, развивается острая кишечная непроходимость (рвота, живот вздут, нет стула, газы не отходят). Общее состояние ухудшается. Больной ведет себя беспокойно, стонет от боли. При осмотре места ущемления грыжи обнаруживается невправимое грыжевое выпячивание, напряженное, болезненное на ощупь, горячее. Насильственное вправление ущемленной грыжи недопустимо. Ущемленные грыжи представляют грозную опасность, и больных с ущемлением немедленно доставляют в хирургическое отделение больницы для срочного оперативного лечения. Больные с неосложненными грыжами также оперируются, но в плановом порядке.

После вскрытия брюшной полости содержимое грыжевого мешка вправляют. Грыжевые ворота закрывают синтетической сеткой, а затем рану ушивают. Сетка со временем прорастает соединительной тканью и, таким образом, создается надежная защита для органов брюшной полости.

Острый холецистит – острое воспаление желчного пузыря. Холецистит чаще встречается у женщин среднего и пожилого возраста. Причиной возникновения холецистита является проникновение гноеродных микробов (кишечная палочка, стрепто– и стафилококки) в желчный пузырь. Очень часто развивается при наличии камней в желчном пузыре (калькулезный холецистит) и значительно реже без них (бескаменный холецистит). Острый холецистит, как правило, является обострением хронического. Причинами обострения могут быть погрешности в диете (жирная, жареная пища, рыба, пряности, алкоголь), пищевая интоксикация, физические нагрузки. Острый приступ холецистита проявляется сильными болями в правом подреберье с иррадиацией в правое плечо, лопатку, надключичную область. Сильные боли связаны с увеличением содержимого в желчном пузыре в результате нарушения оттока желчи при воспалительном отеке, перегибе пузырного протока или закупорке протока камнем. Боль усиливается при физическом напряжении, при кашле. Больные ведут себя беспокойно, меняют позу и положение. Приступ болей иногда сопровождается тошнотой, отрыжкой, рвотой. Язык сухой, обложен налетом, во рту ощущается горечь. Температура тела повышается, пульс учащен и соответствует температуре. Некоторые наиболее характерные симптомы острого холецистита: симптом Ортнера (при легком поколачивании ребром ладони по правой реберной дуге появляется боль в области желчного пузыря); френикус-симптом – симптом Мюсси (появляется болезненность при надавливании между ножек грудино-ключично-сосцевидной мышцы справа); симптом Ионаша (зона повышенной чувствительности в затылочной области у места прикрепления трапециевидной мышцы); симптом Мерфи (при нажатии на область желчного пузыря больной не может сделать глубокий вдох; для чего четыре пальца левой руки кладут на правую реберную дугу больного, а первым пальцем надавливают на область желчного пузыря).

Первая медицинская помощь при остром холецистите направлена на снятие спазма сфинктера Одди, что улучшает отток желчи в двенадцатиперстную кишку. Для этой цели применяют спазмолитическую смесь: 2 мл 2 % раствора папаверина (или 2 мл 2 % раствора но-шпы), 2 мл 0,2 % раствора платифиллина и 1 мл 0,1 % раствора атропина. Можно в/в ввести раствор спазмалина, дротаверина и платифиллина на физрастворе. Лечение острого холецистита осуществляется в больничных условиях. Может быть консервативным – постельный режим, строгая печеночная диета, тепло, антиспастические препараты (но-шпа, галидор, платифиллин), желчегонный чай, капсулы урсофалька, которые способствуют растворению холестериновых камней, капсулы дюспаталина, оказывающие спазмолитическое действие на гладкую мускулатуру ЖКТ, антигистаминные препараты (димедрол, пипольфен, супрастин, тавегил), витаминотерапия (витамины С, В₆, B₁₂), антибиотики. Лечение может осуществляться и оперативным методом.

Острый перитонит – воспаление брюшины. Происходит при попадании гноеродных микробов в брюшную полость. Это грозное заболевание возникает как осложнение острых и хронических заболеваний органов брюшной полости (аппендицит, холецистит, аднексит, панкреатит), при прободении полых органов брюшной полости (прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки, прободение желчного пузыря, кишечника), при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости, при гематогенном распространении инфекции из какого-нибудь отдаленного воспалительного очага. Таким образом, перитонит является вторичным заболеванием и развивается как осложнение перечисленных выше причин. По распространенности он может быть местным (ограниченным) или распространенным (разлитым), когда воспаление захватывает большую часть брюшины.

Наиболее тяжелой формой перитонита является разлитой. В начальной стадии признаки перитонита трудно выявить. На первый план выступают проявления основного заболевания. Клинически перитонит проявляется сильными болями в животе. Вскоре появляется тошнота и многократная рвота: сначала остатками пищи, а затем зеленоватой жидкостью. Боли в животе нарастают, становятся невыносимыми. Малейшее движение больного или прикосновение к животу вызывает обострение боли. Живот становится напряженным, не принимает участия в акте дыхания. В дальнейшем наступает парез кишечника и вздутие живота. Язык сухой, обложен налетом, больного беспокоит жажда, общее состояние резко ухудшается. Кожные покровы бледные, пульс частый, дыхание поверхностное, артериальное давление падает. Температура тела повышается. Резко изменяется внешний вид больного, глаза западают, нос заостряется, лицо покрывается холодным потом, конечности холодеют.

В качестве лечения назначают срочную операцию, устраняющую причину перитонита, в процессе которой переливают жидкости (физраствор, глюкозу, плазму, кровезаменители, вводят антибиотики, сердечно-сосудистые средства, витамины В, С).

Внематочная беременность – патологическая беременность, при которой оплодотворенная яйцеклетка развивается вне полости матки. Чаще всего это происходит в трубе (трубная беременность). Причиной такой беременности могут быть воспалительные изменения труб (при сепсисе, гонорее). При развивающейся внематочной беременности наблюдаются такие же изменения в женском организме, как и при нормальной (маточной) беременности: задержка менструации, тошнота, утренняя рвота, изменение аппетита, нагрубание молочных желез, синюшная окраска слизистой оболочки влагалища и шейки матки, увеличение и размягчение матки. В большинстве случаев внематочная беременность прерывается в ранние сроки (6–8 нед.), так как в трубе отсутствуют благоприятные условия для развития плодного яйца. При разрыве маточной трубы возникают симптомы острого живота. Кровянистых выделений из матки может и не быть. При прерванной трубной беременности кроме трубы разрываются и кровеносные сосуды. Из разорванных сосудов начинается сильное кровотечение в брюшную полость, которое приводит к острому малокровию и перитонеальному шоку. При значительном кровотечении кровь скапливается в свободной брюшной полости, образуется позадиматочная гематома. Плодное яйцо погибает. Разрыв трубы происходит внезапно или после небольшой физической нагрузки. Больная жалуется на схваткообразные, постепенно усиливающиеся боли внизу живота, отдающие в поясницу, задний проход или наружные половые органы. На второй-третий день после возникновения болей появляются мажущие кровянистые выделения из половых путей. В связи с большим кровотечением в брюшную полость у женщины быстро нарастает анемия: появляется головокружение, может быть обморок, кожные покровы бледные, пульс частый, артериальное давление падает, дыхание поверхностное, частое. Живот болезнен при пальпации, особенно на стороне разорвавшейся трубы, отмечается положительный симптом Щеткина – Блюмберга. Для уточнения диагноза необходимо сделать УЗИ.

Лечение. При подозрении на внематочную беременность пациентку срочно госпитализируют в гинекологическое или хирургическое отделение больницы для оперативного лечения. Операция заключается в удалении пораженной трубы. При большой кровопотере необходимо переливание крови и кровезаменителей, введение сердечно-сосудистых средств.

Переломы костей таза

Строение таза. Таз образован тазовыми костями, крестцом, копчиком и их соединениями. Спереди кости представляют собой лонное сочленение (симфиз). Кости таза, соединяясь между собой, образуют прочное малоподвижное костное кольцо. Верхняя часть таза называется большим тазом, нижняя часть – малым тазом. Большой таз по бокам ограничен крыльями подвздошных костей, сзади – нижними поясничными позвонками и основанием крестцовой кости. Нижней границей большого таза является пограничная линия. Большой таз служит опорой для внутренних органов брюшной полости. Малый таз начинается ниже пограничной линии. Его передняя стенка образована лобковыми костями, боковые стенки – седалищными костями и нижней частью подвздошных костей, задняя стенка образована крестцовой и копчиковой костями. Верхняя и нижняя ветви лобковой кости ограничивают запирательное отверстие, закрытое соединительнотканной перепонкой. В малом тазу расположены мочевой пузырь, прямая кишка и внутренние половые органы. У женщин – матка, маточные трубы и яичники. У мужчин – предстательная железа, семенные пузырьки и семявыносящие протоки. В полости таза проходят крупные нервные стволы и кровеносные сосуды, на внутренней поверхности крестца располагаются нервные узлы и сплетения. Таз окружен развитым массивом мышц. В строении таза выражены половые различия: женский таз шире и короче мужского; угол между нижними ветвями лобковых костей (подлобковый угол) у мужчин острый, у женщин – тупой; крестец у женщин широкий, короткий и плоский. Эти особенности связаны с родовой деятельностью женщины (рис. 46, а, б).

Рис. 46. Переломы костей таза: а – строение таза; б – срединный разрез женского таза; в – переломы костей таза: 1 – без нарушения тазового кольца; 2 – с нарушением тазового кольца

Переломы костей таза относят к тяжелой травме, нередко сопровождающейся травматическим шоком. Возникают они при сдавлении тазового кольца в переднезаднем или боковом направлениях или при прямой травме. Чаще всего переломы наблюдаются при автодорожных происшествиях. Кроме того, такая травма имеет место на шахтах, в рудниках (от обрушившейся горной породы), на стройках, при падении с высоты на бок или ягодицы. Различают следующие виды переломов костей таза: краевые переломы; переломы без нарушения непрерывности тазового кольца; переломы с нарушением непрерывности тазового кольца (см. рис. 46, в); перелом с повреждением тазовых органов (мочевой пузырь, матка, прямая кишка).

Переломы костей таза всегда сопровождаются значительной кровопотерей. Так, перелом одной кости переднего отдела ведет к кровопотере 700–800 мл. При переломе же костей переднего и заднего отделов таза кровопотеря достигает двух литров. Образование обширных забрюшинных и межмышечных гематом приводит к развитию «катастрофы», и по мере распространения гематомы проявляются симптомы «острого» живота. Для оказания соответствующей медицинской помощи необходимо определить, есть ли перелом костей таза. В этой связи следует выяснить обстоятельства и механизм травмы. Жалобы пострадавшего ориентируют оказывающего помощь провести целенаправленный осмотр и простейшие обследования. При переломе костей таза пострадавший чаще всего лежит на спине в позе «лягушки» – ноги полусогнуты в коленных и тазобедренных суставах, бедра несколько развеены в стороны.

Клинические признаки при переломах костей таза зависят от тяжести и локализации переломов, а также от сопутствующих повреждений тазовых органов. Наиболее характерными признаками являются: пассивное положение пострадавшего («поза лягушки»); при попытке двигать ногами появляются резкие боли в месте травмы; иногда имеет место асимметрия и деформация таза; при осторожном сдавливании крыльев подвздошных костей резко усиливаются боли в области травмы (симптом Вернейля); боли усиливаются и при попытке раздвигания таза за гребни подвздошных костей от средней линии тела (симптом Ларрея). При разрыве симфиза ноги согнуты в коленных суставах и сведены. Попытка развести их в стороны вызывает сильные боли. При переломах переднего отдела тазового кольца отмечается симптом «прилипшей пятки»: пострадавший не может поднять ногу, выпрямленную в коленном суставе, вместо этого он скользит ногой по плоскости, на которой лежит (пятка не отрывается).

При осторожной пальпации можно выявить смещаемость отломков, крепитацию в области травмы, локализацию перелома. При осмотре пострадавшего можно обнаружить припухлость и кровоизлияние в паховую область, промежность и другие места в зависимости от локализации перелома. Боль при мочеиспускании, у наружного отверстия мочеиспускательного канала имеются капли крови, мочеиспускание самостоятельно затруднено, а при его возможности моча окрашена кровью, в таком случае можно считать, что перелом костей таза осложнен повреждением мочевого пузыря или мочеиспускательного канала. Моча вытекает из поврежденного пузыря или уретры и инфильтрирует околопузырную клетчатку, затем мочевые затеки распространяются по клетчатке бедер, ягодичных областей. По мере развития мочевой инфильтрации пострадавший отмечает жжение и боль внизу живота, чувство тяжести в «глубине». Наиболее точные данные о локализации, характере переломов костей таза и наличии осложнений дает рентгенологическое исследование.

Первая медицинская помощь при переломах костей таза: выведение пострадавшего из шока и обеспечение ему покоя. Для этой цели необходимо дать больному анальгин или баралгин, таблетку димедрола и стакан горячего сладкого кофе. Хороший противошоковый эффект может оказать следующая смесь: 2 л теплой воды, в которой растворить столовую ложку поваренной соли, 2 чайные ложки питьевой соды, 20 капель валерианы и 20 капель кордиамина.

При наличии раны накладывают асептическую повязку. Больного транспортируют в травматологическое отделение на носилках со щитом под спиной. Под согнутые ноги в коленных и тазобедренных суставах подкладывают валик (скатанная одежда, одеяло). Укладывание на носилки и транспортировка должны быть очень осторожными. Дело в том, что к костям таза крепится большое количество мышц нижних конечностей, живота и спины, при их сокращении сломанные кости смещаются, усугубляя травматический шок и кровотечение. Кроме того, острые края отломков могут ранить внутренние органы (мочевой пузырь, крупные кровеносные сосуды, мышцы). Поэтому правильная транспортировка пострадавшего предупреждает эти опасные осложнения. При возможности необходимо уменьшить кровотечение и восстановить объем циркулирующей крови. Для этой цели местно следует применить холод и дать пострадавшему подсоленное питье. Правильно и своевременно оказанная первая медицинская помощь во много раз снижает смертность и предупреждает возникновение разнообразных осложнений у пострадавшего.

Лечение переломов костей таза проводится дифференцированно в зависимости от локализации и характера перелома. При переломах без нарушения непрерывности тазового кольца лечение не требует специальных методик. Пациента укладывают на кровать с жестким матрацем и придают ему положение «лягушки» (рис. 47). Назначают ЛФК, массаж, механофизиотерапию. Постельный режим длится 4–5 нед. При этих переломах наступает полное функциональное и анатомическое восстановление. Трудоспособность восстанавливается через 8 – 10 нед. При переломах с нарушением непрерывности тазового кольца и при смещении костных отломков по длине или ширине осуществляют репозицию, т. е. применяют постоянное скелетное вытяжение. При смещении костных отломков по ширине скелетное вытяжение сочетают с гамаком. Если произошел разрыв лонного сочленения, необходимо сдавить тазовое кольцо с помощью гамака. Следует соблюдать постельный режим на жестком матраце 8 – 10 нед. На ранних сроках проводят массаж, ЛФК, механофизиотерапию. Через 11–12 нед. от начала лечения больному разрешают ходить на костылях. При разрыве мочевого пузыря и уретры осуществляют оперативное лечение, цель которого – восстановление целости стенки мочевого пузыря и уретры. Мочу выводят через постоянный катетер.

Рис. 47. «Поза лягушки» при переломе костей таза

Для лучшего понимания рассматриваемого вопроса следует хотя бы кратко напомнить анатомические сведения о голове и позвоночнике.

Краткая анатомия

Череп является вместилищем для головного мозга и некоторых органов чувств (зрения, обоняния, слуха). Кроме того, в нем начинаются дыхательная и пищеварительная системы. Череп делится на два отдела – мозговой и лицевой. Мозговой череп образуют две парные кости – теменные и височные и четыре непарные – лобная, решетчатая, клиновидная и затылочная. Мозговой череп имеет выпуклую верхнюю часть – свод (крышу) и нижнюю – основание (с тремя черепными ямками), на котором покоится головной мозг. Внутренняя поверхность черепа повторяет форму и рельеф головного мозга. Свод черепа снаружи покрыт широкой плотной сухожильной пластиной (апоневротический шлем), а затем кожей, которая очень хорошо снабжена кровеносными сосудами. Головной мозг располагается в полости мозгового черепа и делится на большой мозг (два полушария, промежуточный и средний мозг), мозжечок и продолговатый мозг (рис. 48). У новорожденного головной мозг весит 330–340 г. В первые годы жизни мозг интенсивно растет и к 20 годам достигает окончательной величины. Головной мозг взрослого человека весит в среднем 1375 г. Продолговатый мозг внизу переходит в спинной мозг, находящийся в канале позвоночного столба. Головной и спинной мозги покрыты тремя оболочками. Наружная твердая оболочка играет защитную роль. Несколько глубже лежит паутинная (арахноидальная) оболочка, под которой находится субдуральное пространство, заполненное спинномозговой жидкостью, предохраняющей мозг от сотрясений, и мягкая оболочка, которая непосредственно прилегает к поверхности мозга. В ней находятся кровеносные сосуды, питающие мозг.

Рис. 48. Строение черепа и головного мозга: а – боковая поверхность черепа; б – внутренняя поверхность основания черепа; в – боковая поверхность головного мозга; г – основание головного мозга

Большой мозг делится на два полушария – левое и правое, связанные между собой мозолистым телом. Полушария подразделяются на лобную, теменную, височную и затылочную доли. На поверхности полушарий имеется множество борозд и извилин. Благодаря многочисленным складкам (извилинам) площадь поверхности мозговой коры достигает в среднем 2250 см². Поверхность мозга (кора) имеет серый цвет и состоит из нервных клеток. Толщина коры головного мозга неодинакова и в среднем составляет 4 мм. Внутренняя часть мозга состоит из белого вещества, представляющего собой отростки нервных клеток. Кора является наиболее высокодифференцированным отделом нервной системы и представлена различными зонами, отвечающими за определенные функции (двигательную, болевую, температурную, зрительную, речевую и др.). При травмах какого-либо участка коры выпадает функция, которую осуществлял этот участок коры. Внутри обоих полушарий мозга находятся полости – боковые желудочки, которые сообщаются с третьим желудочком, а он, в свою очередь, соединяется с четвертым, а тот – со спинномозговым каналом. Во всех желудочках мозга и в спинномозговом канале находится спинномозговая жидкость (ликвор). Нижняя поверхность полушарий – основание головного мозга – имеет неровную поверхность. От основания головного мозга выходят 12 пар черепно-мозговых нервов. Среди них имеются двигательные, чувствительные и смешанные нервы. Различают следующие пары:

I пара – обонятельный нерв;

II пар – зрительный нерв;

III пар – глазодвигательный нерв;

IV пар – блоковый нерв;

V пар – тройничный нерв;

VI пар – отводящий нерв;

VII пар – лицевой нерв;

VIII пар – слуховой нерв;

IX пар – языкоглоточный нерв;

X пар – блуждающий нерв;

XI пар – добавочный нерв;

XII пар – подъязычный нерв.

Позвоночник состоит из 24 отдельных позвонков, сросшихся крестцовых и копчиковых позвонков, образующих крестец и копчик. В верхнем отделе позвоночника два шейных позвонка служат для подвижного соединения с черепом. Крестец опирается на тазовые кости, образуя с ними крестцово-подвздошные соединения. Передний отдел позвоночника представлен телами позвонков. Высота тел увеличивается с возрастанием нагрузки на них. Так, наименьшая высота в шейных, а наибольшая – в поясничных позвонках. Тела позвонков соединены между собой межпозвонковыми хрящевыми дисками и образуют гибкую колонну – позвоночный столб, являющейся осью всего тела. Межпозвонковые диски у взрослого человека составляют 20–25 % длины позвоночного столба. Высота дисков больше в шейном и поясничном отделах. Движения в позвоночнике имеют довольно большую амплитуду. Наиболее подвижными являются шейный и грудо-поясничный отделы. Отсутствие или затруднение какого-либо вида движения (сгибание, разгибание, наклоны в стороны, скручивание) указывают на заболевание позвоночника. Задний отдел образован дужками. Располагаясь одна над другой, они образуют позвоночный канал, в котором залегает спинной мозг. Через межпозвонковые отверстия в дужках выходят корешки и спинномозговые нервы. От дужек отходят семь отростков: два верхних суставных, два нижних суставных, два поперечных (с ними в грудном отделе соединяются ребра, а в шейном отделе через них проходят позвоночные артерии) и один непарный отросток, направленный назад, – остистый. К поперечным и остистому отросткам крепятся связочный аппарат и мышцы. Различают пять отделов позвоночника: шейный (7 позвонков), грудной (12 позвонков), поясничный (5 позвонков) и копчиковый (4–5 позвонков). Если смотреть на позвоночный столб сбоку, можно увидеть четыре физиологических изгиба, поочередно направленных выпуклостью вперед (лордоз) и назад (кифоз). Различают два лордоза (шейный и поясничный) и два кифоза (грудной и крестцовый) (рис. 49).

Изгибы позвоночного столба обеспечивают смягчение толчков и сотрясений тела при ходьбе, беге, прыжках. В позвоночном канале находится спинной мозг, от которого в районе каждого сегмента в обе стороны отходят нервные корешки, выходящие через межпозвонковые отверстия. Через эти же отверстия проходят кровеносные и лимфатические сосуды. Спинной мозг покрыт тремя оболочками. Снаружи – твердая мозговая оболочка, затем паутинная и мягкая мозговая оболочка, которая непосредственно покрывает мозг. Между твердой мозговой оболочкой и костной стенкой позвоночного канала располагается эпидуральное пространство, которое заполнено соединительнотканной клетчаткой, сетью артериальных и венозных сосудов. Подпаутинное пространство (между паутинной и мягкой оболочками) заполнено спинномозговой жидкостью (ликвор). Это пространство наиболее широкое в месте, где находится конский хвост. Спинной мозг начинается от первого шейного позвонка и доходит до второго поясничного позвонка. Длина его у взрослого колеблется от 40 до 45 см, ширина 1–1,5 см, вес до 30 г. Дальше спинной мозг переходит в концевую нить, которая тянется до крестца.

Рис. 49. Строение позвоночника и спинного мозга: а – позвоночный столб; б – грудной позвонок сверху; в – грудной позвонок справа; г – соединение позвонков (продольный срез); д – спинной мозг и его оболочки

Позвоночный канал ниже второго поясничного позвонка заполнен корешками нижних сегментов спинного мозга, образуя конский хвост. От спинного мозга отходит 31 пара передних (двигательных) и задних (чувствительных) корешков. Корешки, сливаясь, образуют спинальный нерв, который выходит через соответствующее межпозвонковое отверстие. Спинной мозг состоит из белого и серого мозгового вещества. Белое вещество занимает периферию спинного мозга и представлено продольно идущими нервными волокнами, которые образуют проводящие пути. Серое вещество находится внутри белого и на разрезе напоминает бабочку с расправленными крыльями или букву «Н». Передние части серого вещества образуют толстые и короткие передние рога, в которых находятся двигательные нервные клетки, задние части – узкие и длинные задние рога, где располагаются чувствительные нервные клетки.

Повреждения головы

Повреждения позвоночника