Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие Морозов Михаил
Из всех форм костно-суставного туберкулеза поражение позвоночника (туберкулезный спондилит) является наиболее частым и составляет 35–40 % от общего числа заболеваний позвоночника. Развивается заболевание после распространения микобактерий гематогенным путем во время первичного инфицирования. Возбудитель туберкулеза (туберкулезная палочка) имеет высокую устойчивость к воздействию факторов внешней среды. При кипячении микобактерии погибают через 5 мин, при температуре 60 °C – выживают 20 мин, в уличной пыли сохраняются до 10 дней, в воде – до 5 мес. Вещества, содержащие активный хлор, вызывают гибель микобактерий в течение 3–5 ч. Туберкулезная палочка сохраняет свою жизнеспособность в условиях высокой влажности на различных предметах, а также в продуктах, особенно в молочных. Для туберкулезного поражения позвоночника травма его играет существенную роль. Туберкулезная инфекция локализуется главным образом в тех костях, которые обильно кровоснабжаются, т. е. имеют губчатое вещество. К ним относятся: тело позвонка, метаэпифизы длинных трубчатых костей. Заболевание случается, как правило, в детском возрасте. Кости детей особенно богаты кровеносными сосудами. Специфический очаг воспаления, возникнув в губчатом участке кости, вызывает разрушение костной ткани и межпозвоночных хрящей. Прогрессирование процесса приводит к слиянию туберкулезных бугорков и развитию специфической гранулемы с разрушением костных балок и выходом процесса за пределы кости. Под влиянием токсинов туберкулезные бугорки быстро некротизируются, кость рассасывается, в результате чего образуются небольшие полости – каверны, заполненные творожистыми массами (казеозный распад) с мягкими костными секвестрами, напоминающими кусочки тающего сахара. При хорошей сопротивляемости организма в туберкулезном очаге образуется соединительная ткань, откладываются соли кальция и очаг кальцинируется. Таким образом, в туберкулезном очаге одновременно происходят процессы экссудации, некроза и пролиферации клеток. По частоте локализации поражения позвоночника на первом месте стоит грудной отдел (60 %), затем поясничный (30 %), шейный и крестцовый отделы поражаются в 5 % случаев. Количество пораженных позвонков у детей, как правило, значительно больше, чем у взрослых, и составляет три и более позвонков. У взрослых, в силу более прочной костной основы, поражение часто ограничивается одним или двумя позвонками (см. рис. 51, д).
Клиническая картина. В начале заболевания отмечаются тупые боли в спине без ясной локализации, иррадиирующие во внутренние органы, которые могут симулировать заболевания органов брюшной полости или напоминать межреберную невралгию, неврит, ишиас. Это иногда приводит к ошибкам в диагнозе. Затем боли перемещаются в поврежденные позвонки, обычно усиливаясь к вечеру и после физической нагрузки. Кроме болей появляется ограничение подвижности позвоночника. Больные поворачиваются всем туловищем. Чтобы поднять предмет с пола, вместо наклона вперед они предпочитают присесть на корточки, затем медленно поднимаются, опираясь руками о колени. Для разгрузки позвоночника больные стоят, обычно прислонясь спиной к стене, а сидят – опершись руками о стул, ходят, откидываясь назад («гордая походка»). Иногда больные не могут стоять прямо, а находятся в полусогнутом положении, опираясь на бедра руками. Они предпочитают больше сидеть или лежать, что значительно уменьшает боли. Постепенно появляются видимые анатомические изменения – кифотическое искривление позвоночника, т. е. формируется горб. В зависимости от локализации процесса, степени разрушения позвонков, возраста больного, искривления могут иметь разную форму и величину. Наибольшие угловые искривления (гиббус) развиваются при поражении в грудном отделе, наименьшие – в шейном и поясничном. Чем больше разрушено позвонков и чем моложе пациент, тем больше выражена деформация. Кифотическое искривление позвоночника ведет к деформации грудной клетки, что существенно изменяет строение внутренних органов, а это, в свою очередь, приводит к нарушению их функций. По мере увеличения искривления позвоночника возникают явления сдавления спинного мозга. Спинномозговые расстройства развиваются постепенно. Вначале они проявляются повышением сухожильных рефлексов, затем появляются клонические судороги стоп, патологические рефлексы и, наконец, наступают двигательные двусторонние параличи спастического характера, сочетающиеся с нарушением чувствительности. Параллельно с параличами нарушаются функции тазовых органов – дефекация и мочеиспускание. Туберкулезный спондилит осложняется скоплением туберкулезного гноя, т. е. образованием так называемых холодных натечных абсцессов. Распространение их зависит от анатомического расположения туберкулезного очага. В зависимости от локализации холодного абсцесса возникают различные местные проявления. Натечник вначале определяется в виде плотного инфильтрата, а затем появляются участки размягчения. Гнойное расплавление мягких тканей ведет к прорыву натечника через кожу наружу с образованием свища, через который выделяется жидкий гной. Вместе с гноем могут выделяться мелкие неровные костные секвестры. Свищи являются входными воротами для вторичной инфекции. Чаще всего свищи образуются при поражении поясничного и грудопоясничного отделов. Исход свищевой формы спондилита зависит от состояния костного очага, длины и формы свищевого хода, его инфицированности и правильного, своевременного лечения. Длительное существование свищей при туберкулезе создает угрозу истощения, амилоидоза, нарушения функции почек. Течение заболевания длительное, продолжающееся несколько лет с частыми рецидивами.
Диагностика туберкулезного спондилита на ранних стадиях заболевания, когда еще нет ярких клинических проявлений (горб, натечник, паралич) весьма трудна. Для постановки правильного диагноза необходимо провести тщательное комплексное обследование. При внешнем осмотре выявить наличие деформации позвоночника, симптом «вожжей», подвижность позвоночника в положении стоя и лежа на животе. Из лабораторных исследований необходимо произвести общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, осуществить пробы Манту и Пирке, флюорографию легких и обязательно сделать рентгенограмму пораженного сегмента позвоночника в двух проекциях. Большое значение приобретают специальные виды рентгеновского исследования – томография, контрастная рентгенография и магнитно-резонансная томография. Для того чтобы определить направление и длину свищевого хода, проводят контрастную фистулографию, для чего в свищевой канал вводят рентгеноконтрастное вещество – 30 % раствор йодолипола. Для выявления сдавления спинного мозга проводят миелографию. В этом случае в спинномозговой канал люмбально вводят рентгено-контрастное вещество – амнипак или миодил.
Лечение проводится в специализированных противотуберкулезных диспансерах или санаториях. Успех лечения зависит от умелого проведения комплексных лечебных мероприятий, которые направлены на улучшение общего состояния больного, поднятие сопротивляемости организма, усиление регенерационных процессов и иммунобиологических сил. Для этого больные должны получать разнообразное, высококалорийное молочно-мясное питание с овощами и фруктами, улучшающими витаминный и минеральный баланс. Длительное пребывание на свежем воздухе улучшает окислительные процессы, а солнечные ванны значительно повышают сопротивляемость организма. Необходимо включить в распорядок дня лечебную физкультуру и трудотерапию. Из туберкулостатических препаратов можно применять:
– амикацин;
– изо-эремфат в таблетках;
– ларусан в таблетках;
– 5 % раствор канамицина сульфата;
– рифогал в ампулах;
– раствор стрептомицина;
– офлоксацин;
– пиразинамид в таблетках;
– рифампицин (бенемицин) в капсулах;
– тизамид (пиразинамид) в таблетках;
– 5 %раствор салюзида;
– тиоацетазон (тибон) в таблетках;
– тубазид (изониазид) в таблетках;
– раствор флоримицина (виомицин);
– этамбутол (камбутол) в таблетках;
– этионамид в драже.
Антибактериальная терапия является одним из основных методов лечения больных туберкулезом. Противотуберкулезные препараты обладают бактериостатическим (туберкулостатическим) действием, т. е. способствуют прекращению размножения микобактерий. Но эти лекарственные средства не обладают бактерицидным и бактериолитическим действием. В инкапсулированных очагах туберкулеза отдельные микобактерии могут длительно сохранять жизнеспособность, поэтому лечение туберкулостатическими препаратами требует очень длительного применения. Противотуберкулезные препататы делятся на основные и резервные. К основным туберкулостатическим препаратам, т. е. препаратам I ряда относятся: ларусан, салюзид, стрептомицин, тубазид, фтивазид. К резервным туберкулостатическим препаратам (II ряд) относятся: канамицин, тизамид, тиоацетазин, флоримицин, этионамид. При применении туберкулостатических препаратов в каждом отдельном случае необходим индивидуальный подход в зависимости от клинической картины заболевания, реактивности организма, переносимости пациентом того или иного лекарственного средства и лекарственной устойчивости к нему микобактерий.
Во избежание быстрого развития лекарственной устойчивости микобактерий необходимо одновременно применять два или три противотуберкулезных препарата I и II ряда. Большинство побочных явлений, вызванных этими лекарственными средствами, устраняются карсилом и витамином В6, в некоторых случаях положительный эффект оказывают витамины B1, В12, D. В активной стадии болезни применяют ортопедическое лечение, которое осуществляется путем укладывания больного в гипсовую кроватку при строгом соблюдении постельного режима. Этим достигается разгрузка пораженного отдела позвоночника, создание для него состояния максимального покоя и предупреждение или исправление деформации. В гипсовой кроватке больной находится до затихания процесса. При наличии натечного холодного абсцесса производят лечебную пункцию толстой иглой. Гной полностью отсасывают шприцем, а в полость вводят раствор стрептомицина 500 000 – 1 000 000 ЕД. По показаниям применяют различные по цели и объему хирургические методы лечения. Остеопластическая фиксация задних отделов позвонков – остистых отростков и дужек (спондилодез) – создает обездвиживание и разгрузку поврежденных позвонков. Трансплантатом при этом могут служить ребро, гребень подвздошной кости, большеберцовая кость. Производят и радикальные хирургические операции со вскрытием туберкулезного костного очага в теле позвонков и с удалением из него творожисто-гнойных скоплений, секвестров, омертвевших межпозвонковых хрящей (некроэктомия). Также эффективны хирургические операции по выскабливанию кариозных стенок (кюретаж) с последующим заполнением гемостатической губкой и противотуберкулезным препаратом. После затихания туберкулезного процесса больного ставят на ноги, но обязательно с фиксацией позвоночника съемным корсетом. Он состоит из плотной двухслойной ткани, в которую вшиты металлические пластины, повторяющие конфигурацию тела. Корсет зашнуровывается спереди и сзади. При повреждении пояснично-крестцового отдела можно рекомендовать ношение пояса из плотной кожи, который значительно уже корсета. Носить корсет больной должен длительное время, пока не исчезнут все признаки воспаления и не образуется костный блок из поврежденных позвонков.
Остеохондроз позвоночника
Остеохондроз позвоночника – дегенеративно-дистрофическое поражение межпозвонкового диска, сопровождающееся деформацией и уменьшением его высоты с вовлечением тел смежных позвонков и связочного аппарата позвоночника. Наиболее часто остеохондроз локализуется в нижнешейном, верхнегрудном и нижнепоясничном отделах позвоночника. Остеохондроз распространен очень широко и в той или иной степени обнаруживается у большинства людей после сорока лет. В связи с прямохождением позвоночник испытывает большие перегрузки, особенно в зонах перехода шейного отдела в грудной, грудного – в поясничный, поясничного – в крестцовый. При перегрузке в первую очередь страдают межпозвонковые диски, которые не имеют кровеносных сосудов и с возрастом теряют влагу, становятся хрупкими и излишне подвижными. В связках вокруг позвонков на уровне пораженного старением диска откладываются соли кальция. Не всегда удается установить причину заболевания. Большое значение придают наследственной предрасположенности, острой или хронической травме, возрастным изменениям, нарушению сегментарного кровообращения. В развитии остеохондроза важную роль играет изменение дегидратации пульпозного ядра, что ведет к потере амортизационных функций межпозвонковых дисков. Расплющенный диск выпячивается, сдавливает заднюю продольную связку, нервные корешки и сосуды. Дегенеративный процесс, начавшийся в диске, распространяется и на тела смежных позвонков. Разрываются гиалиновые пластинки, что способствует проникновению части диска в губчатое вещество тела позвонка – образуется грыжа диска. В дальнейшем постепенно происходит разрушение гиалиновой пластинки (фиброзного кольца), что приводит к ухудшению фиксации позвонков между собой и появлению повышенной подвижности в поясничном отделе или подвывиха – в шейном отделе. Под влиянием длительного механического раздражения появляется разрастание костной ткани позвонка (остеофиты). Все это приводит к появлению болей в пораженном отделе позвоночника и, в зависимости от локализации процесса, они иррадиируют в руку, поясницу или ногу. В зависимости от степени поражения нервного корешка различают раздражение, сдавление и перерыв проводимости корешка. В последнем случае развивается корешковый паралич. Кроме того, отмечается деформирующий спондилез, т. е. появление костных новообразований на теле позвонков. Клинические проявления заболевания зависят от места поражения сегмента позвоночника (см. рис. 51, в).
При заболевании шейного отдела позвоночника клиническая картина остеохондроза проявляется многообразием симптомов. Прежде всего, выражены сосудистые, нейродистрофические и вегетативные расстройства. Ведущим симптомом при корешковой компрессии является боль в шее, которая усиливается при повороте головы, кашле, чихании. Боли могут иррадиировать в плечо, лопатку, предплечье, кисть. Иногда движение головы сопровождается хрустом в области шеи. Возможны похолодание руки, цианоз, онемение. За счет асимметричной контрактуры нижнешейных и верхнешейных позвонковых мышц и особенно косой мышцы головы формируется вынужденное положение головы (наклон в больную сторону и выпрямление шейного лордоза). При сдавлении позвоночной артерии могут быть черепно-мозговые нарушения. В этом случае появляется головная боль, которая начинается с затылка и распространяется на теменно-височную область, с большей интенсивностью с одной стороны. Иногда могут быть головокружения, шум в голове, звон в ухе, тошнота, рвота. Иногда провоцируются боли в сердце – стенокардия.
При развитии остеохондроза в грудном отделе позвоночника появляются передние и боковые остеофиты, которые в большинстве случаев протекают бессимптомно. Задние остеофиты и грыжи диска в грудном отделе встречаются редко. Чаще всего поражаются нижние межпозвонковые диски, что проявляется статическими расстройствами, кроме того наблюдаются вазомоторные, вегетативные и трофические реакции. Беспокоят боли в позвоночнике, которые усиливаются при физической нагрузке или долгом пребывании в одном положении. Характерны жгучие ноющие боли между лопаток, усиливающиеся при движении и кашле. Могут быть псевдоангиозные боли в области сердца за грудиной с типичной иррадиацией. Дыхание при болях поверхностное. Больные боятся пошевелиться. Нередко эти приступы принимают за астму. Иногда боли могут локализоваться в животе и симулировать картину «острого живота».
При поясничном остеохондрозе наиболее частым проявлением заболевания являются боли в пояснично-крестцовом отделе (люмбаго), боли в пояснично-крестцовом отделе с иррадиацией в ногу (люмбоишиалгия) и боли только в ноге – ишиалгия. Чаще заболевание начинается с пояснично-крестцовых болей, а затем появляются боли в ноге. Кроме этого, могут быть расстройства чувствительности в ногах, атрофия мышц, снижение сухожильных рефлексов и вегетативно-трофические расстройства. Болевые точки позвоночника чаще всего выявляются при постукивании по остистым отросткам поясничных позвонков. Появляются статические изменения: уплощается поясничный лордоз, уменьшается подвижность позвоночника, формируется сколиоз. Все это – результат приспособительных реакций больного, чтобы уменьшить давление на нервные корешки и снизить боль.
Для постановки диагноза необходимо произвести неврологическое, ортопедическое и рентгенологическое обследование. Выявляют особенности позы, напряжение мышц спины, болезненные точки при пальпации, ограничение движений. Рентгенограмма дает возможность установить локализацию, характер и степень распространенности патологического процесса. На ней видно уменьшение высоты межпозвоночного пространства, сколиоз, увеличение физиологического кифоза или лордоза (в зависимости от отдела), склероз замыкательных пластин. На фоне измененной замыкательной пластинки тел позвонков появляются вдавления – хрящевые грыжи Шморля. По краям тел позвонков образуются костные разрастания (остеофиты) в виде клювов. Чаще они появляются по передней или боковой поверхностям тел позвонков, реже по задней. Иногда наблюдается смещение позвонков. Дополнительно можно произвести контрастное рентгенологическое обследование – пиелографию, дискографию и магнитно-резонансную томографию.
Повреждения и заболевания грудной клетки и органов грудной полости
Краткая анатомия
Органы дыхания состоят из воздухоносных путей (носовая полость, гортань, трахея, бронхи) и легких, где происходит газообмен между воздухом и кровью. Стенки носовой полости образованы костями и хрящами, выстланы слизистой оболочкой. Носовая полость делится перегородкой на две половины. Сзади носовая полость сообщается с носоглоткой при помощи хоан. Воздух, проходя через полость носа, согревается, увлажняется и очищается от пыли. Гортань представляет собой часть дыхательной трубки. По бокам она граничит с крупными сосудами и нервами шеи. Располагается гортань на уровне IV–VI шейных позвонков. При разговоре, кашле, глотании гортань смещается вверхи вниз. Гортань образована хрящами, соединенными между собой связками. Хрящи меняют свое положение относительно друг друга благодаря наличию мышц. Внизу гортань переходит в трахею. Дыхательное горло – трахея – является продолжением гортани. Начинается она на уровне нижнего края VI шейного позвонка и заканчивается на уровне IV–V грудных позвонков. Общая длина ее 10–13 см. Трахея имеет цилиндрическую форму. Стенка ее состоит из 16–20 неполных хрящевых гиалиновых колец, соединенных между собой связками. Каждый хрящ по форме напоминает подкову, занимающую 2/3 длины окружности. Задняя стенка вместо хряща выполнена мышечной и соединительной тканью и прилежит к пищеводу. Трахея внутри выстлана слизистой оболочкой с мерцательным эпителием. Диаметр просвета трахеи – 1,5–2,0 см. На уровне IV–V грудных позвонков трахея разделяется (бифуркация) на два главных бронха – правый и левый. Строение их сходно с трахеей. Правый бронх шире, но короче левого. Главные бронхи входят в легкие и делятся там на долевые, которые в свою очередь делятся на сегментарные, образуя, таким образом, бронхиальное дерево легкого (рис. 52, 1).
Легкие лежат в грудной полости с обеих сторон от сердца и крупных сосудов. Левое легкое состоит из двух долей: верхней и нижней, а правое – из трех долей: верхней, средней и нижней. Доли легкого состоят из сегментов – по 10 сегментов в каждой из долей. Легкие имеют неправильную конусовидную форму с основанием, обращенным к диафрагме, и верхушкой, выступающей на 2–3 см над ключицей. В легком выделяют три поверхности: реберную, диафрагмальную (основание) и средостенную (медиальную). Левое легкое имеет у переднего края сердечную вырезку. На средостенной поверхности находятся ворота легкого, через которые входят бронхиальная и легочная артерия, а выходят две легочные вены, составляя в комплексе корень легкого.
Легкие со всех сторон покрыты серозной оболочкой (плеврой), которая состоит из двух листков. Один из них плотно срастается с поверхностью легких и называется висцеральной, или легочной, плеврой. Другой листок плевры выстилает стенки и срастается с ними. Называется он пристеночный, или париетальный. Между этими листками образуется узкое щелевидное пространство – плевральная полость, содержащая небольшое количество серозной жидкости. Эта жидкость смазывает листки плевры и уменьшает трение между ними при дыхательных движениях.
Средостение – узкое пространство между внутренними (медиальными) поверхностями легких. Спереди это пространство закрыто грудиной, сзади – грудным отделом позвоночника, снизу – диафрагмой. В средостении располагаются сердце, трахея, бронхи, пищевод, грудная аорта, вены, грудной лимфатический проток, нервы.
Рис. 52. Строение легких, повреждения и заболевания: 1 – составные части; 2 – открытый пневмоторакс (правое легкое коллабировано); 3 – абсцесс левого легкого
Грудную клетку образуют грудные позвонки, 12 пар ребер и грудина. Грудная клетка имеет форму усеченного конуса, широкое основание которого направлено вниз, а усеченная верхушка – вверх. В грудной клетке различают переднюю, заднюю и боковые стенки. Передняя стенка короче остальных стенок, образуется грудиной и хрящами ребер. Внизу между хрящами ребер образуется реберный угол, открытый книзу. Межреберные промежутки соединены связками и мышцами. На внутренней поверхности ребра по его нижнему краю проходят межреберные сосуды и нервы. В грудной полости располагаются внутренние органы: сердце, легкие, трахея, бронхи, пищевод, сосуды и нервы. Нижнее отверстие грудной клетки закрыто диафрагмой, которая имеет куполообразную форму с мышечными краями и сухожильным центром. Она принимает участие в акте дыхания. Форма грудной клетки изменчива и зависит от пола, возраста, телосложения и физического развития. На ее форму могут влиять перенесенные заболевания, которые приводят к таким изменениям, как «грудь сапожника», «бочкообразная грудь», «куриная грудь».
Перелом ребер
Причинами переломов ребер являются падение на выступающий предмет, автоавария, чрезмерное сдавление грудной клетки в передне-заднем, боковом или диагональном направлениях. Наиболее часто переломы возникают у взрослых после 30 лет. У детей переломы ребер встречаются редко благодаря эластичности и гибкости грудной клетки. У лиц пожилого возраста, когда увеличивается хрупкость костей, к перелому ребер может привести даже небольшое по силе воздействие (поднятие тяжести, выполнение тяжелой физической работы). Чаще повреждаются менее защищенные ребра с IV до VIII. Верхние ребра страдают реже, так как покрыты толстым слоем мышц и костями плечевого пояса. Так же редко наблюдаются переломы нижних ребер. Они обладают большей эластичностью благодаря значительной длине их хрящевой части, легко смещаются и не подвергаются действию травмирующей силы. Наиболее частые места переломов ребер – задняя и средняя подмышечные линии.
Клинические признаки. При переломе ребер больные жалуются на сильные боли в области травмы, которые усиливаются при глубоком дыхании, кашле, чихании, натуживании, перемене положения. Пострадавший старается сидеть неподвижно, поддерживая рукой место повреждения, дышит поверхностно. В области перелома может наблюдаться гематома, ссадина. При ощупывании ребра в месте перелома определяется локальная болезненность, иногда выявляется крепитация отломков ребра при дыхании. Сдавление грудной клетки в переднезаднем или боковом направлениях вызывает усиление боли в области травмы. Кроме единичных изолированных переломов, могут повреждаться несколько ребер. Тяжело протекают двойные «окончатые» переломы, которые способствуют образованию «реберного клапана» и возникновению парадоксального дыхания. Множественные переломы ребер часто сопровождаются повреждением плевры и легочной ткани, вследствие чего возникают серьезные осложнения: гемоторакс, пневмоторакс, подкожная эмфизема, эмфизема средостения. Эти осложнения могут привести больного к шоку различной степени тяжести. Для более точного выявления перелома, характера смещения костных отломков необходимо произвести рентгенограмму грудной клетки.
Лечение изолированных неосложненных переломов ребер осуществляют амбулаторно в травматологическом пункте. Больные с таким видом перелома из-за болей дышат неглубоко. При поверхностном же дыхании в бронхах скапливается слизь, что может привести к развитию пневмонии. В этой связи следует предотвратить подобное осложнение. Необходимо провести обезболивание места перелома. Для этого пострадавшего укладывают на здоровый бок, кожу в области перелома обрабатывают антисептиком, а затем осуществляют новокаиновую блокаду места травмы (10 мл 1 % раствора новокаина) или спирт-новокаиновую блокаду (9 мл новокаина + 1 мл спирта). После снятия боли дыхание пострадавшего становится более глубоким и улучшается вентиляция легких. Эти действия помогут предотвратить развитие посттравматической пневмонии. Необходимо наложить фиксирующую повязку широким бинтом на грудную клетку. Кроме того, для предупреждения пневмонии следует назначить отхаркивающую микстуру 4–5 раз в день по столовой ложке, дыхательную гимнастику (в виде надувания резиновых игрушек или шаров). На спину ставить банки, чередуя их с горчичниками. Больному рекомендуют полупостельный режим с возвышенным головным концом кровати. Следует назначить ненаркотические анальгетики по 1 таблетке 3 раза в день. Пожилым пациентам необходимо прописать сердечные средства. Перелом срастается через 3–4 нед. Лечение больных с множественными и осложненными переломами ребер осуществляют в стационаре.
Проникающие ранения грудной клетки
Проникающие ранения грудной клетки характеризуются сообщением плевральной полости с внешней средой и представляют большую опасность в связи с возможным повреждением органов грудной клетки и развитием различных осложнений. Возникают они в результате повреждения холодным или огнестрельным оружием. Пневмоторакс является наиболее частым проявлением проникающих повреждений груди. Пневмотораксом называется скопление воздуха в плевральной полости. Различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.
Закрытый пневмоторакс. В этом случае воздух, попавший в плевральную полость, не сообщается с внешней средой. Подобное повреждение может возникнуть при повреждении грудной стенки или легкого. При небольших ранениях грудной клетки края раны быстро смыкаются благодаря ретракции грудных мышц, и дальнейшее поступление воздуха в плевральную полость через рану прекращается. Таким образом, воздух поступает в плевральную полость только в момент травмы. К закрытому пневмотораксу может привести и изолированный перелом ребра. Острый край сломанного ребра может ранить легкое, и воздух из раны будет поступать в плевральную полость до тех пор, пока не наступит спадение легкого и рана не закроется. Небольшое скопление воздуха в плевральной полости обычно не вызывает особых нарушений, и если воздух больше не поступает, то он рассасывается, например 300–500 см2 воздуха в течение 2–3 нед. В зависимости от количества попавшего в плевральную полость воздуха легкое частично или полностью коллабировано.
Клинические признаки. У пострадавшего отмечается легкая одышка, изредка цианоз. При глубоком вдохе у пациента заметно отставание дыхательных движений грудной клетки с больной стороны. При аускультации дыхательные шумы на поврежденной стороне ослаблены или отсутствуют. Перкуторно определяется тимпанический звук. Рентгенологическое исследование подтверждает скопление воздуха в плевральной полости.
Лечение больных осуществляют в стационаре. Следует произвести пункцию плевральной полости и максимально удалить из нее воздух. В результате легкое расправится и примет участие в акте дыхания.
Открытый пневмоторакс возникает при ранении грудной стенки с образованием в ней дефекта. Подобное повреждение может произойти при тяжелой транспортной травме, при ранении грудной стенки холодным или огнестрельным оружием. Воздух, поступивший через зияющую рану грудной стенки, скапливается в плевральной полости. Во время вдоха воздух через рану свободно проходит в плевральную полость, а при выдохе – наружу. Легкое при этом обычно коллабировано и выключено из вентиляции. В плевральной полости на стороне повреждения устанавливается положительное давление. Легкое неповрежденной стороны при вдохе расширяется и присасывает средостение. Такое дыхание и флотация средостения приводят к дыхательным и сосудистым нарушениям, а это способствует быстрому развитию плевропульмонального шока (см. рис. 52, 2).
Клинические признаки. Состояние пострадавшего тяжелое, у него выраженная дыхательная недостаточность. Пульс учащен, слабого наполнения. Артериальное давление неустойчивое и постепенно снижается. Больной стремится принять сидячее положение. У пострадавшего на грудной стенке зияющая рана, из которой выделяются кровянистые пузыри и слышен характерный звук входящего в плевральную полость при вдохе воздуха – «сосущая рана». Раненый беспокоен, бледен, цианотичен, жалуется на кашель и боли в груди. При рентгенологическом исследовании отмечаются колебательные движения диафрагмы и средостения, легкое коллабировано.
Лечение. Первая помощь должна оказываться сразу на месте происшествия. Необходимо как можно скорей восстановить герметичность грудной стенки. Для этого немедленно следует наложить герметичную, воздухонепроницаемую (окклюзионную) повязку на грудную клетку. Последовательность наложения ее можно описать следующим образом: рану закрыть марлевой салфеткой, поверх салфетки наложить воздухонепроницаемую ткань (полиэтиленовая пленка, прорезиненная ткань, кусок клеенки). Чтобы прижать плотней эту ткань, ее следует накрыть куском ваты, а затем все это плотно прибинтовать широким бинтом. После оказания первой помощи больного транспортируют в хирургическое отделение больницы для оперативного лечения. Во время транспортировки необходимо осуществлять ингаляцию кислорода, внутривенно ввести коргликон с глюкозой и промедолом, дать сердечные средства.
Клапанный (напряженный) пневмоторакс представляет одну из наиболее тяжелых форм повреждений груди и сопровождается высокой летальностью. Возникает он в результате травмы с образованием клапанного механизма. Развивается клапанный пневмоторакс обычно при лоскутном разрыве легкого, когда воздух при вдохе поступает в плевральную полость, а на выдохе рана закрывается лоскутом и воздух остается в плевральной полости. С каждым вдохом количество воздуха в плевральной полости увеличивается и давление в ней постепенно повышается. Нарастающее скопление воздуха в плевральной полости сопровождается прогрессирующим сжатием легкого с поврежденной стороны, а также сдавлением противоположного легкого вследствие смещения средостения в здоровую сторону, диафрагма вдавливается в брюшную полость. Это приводит к резкому нарушению вентиляции здорового легкого вплоть до асфиксии и развитию сердечно-сосудистой недостаточности.
Клинические проявления. Состояние больного крайне тяжелое, его преследует чувство страха. У пострадавшего нарастает тяжелая одышка (дыхание поверхностное и частое), артериальное давление падает, пульс частый, слабого наполнения. Дыхательные шумы отсутствуют. Перкуторно определяется тимпанит на стороне повреждения. Грудная клетка на стороне пневмоторакса выбухает, межреберные промежутки расширяются. Степень выраженности этих изменений зависит от объема воздуха, скопившегося в плевральной полости. У пострадавшего развивается подкожная эмфизема. Интенсивность ее различна: от небольшого скопления воздуха в области повреждения до обширного распространения по всей груди, иногда она распространяется на шею, лицо и брюшную стенку. При подкожной эмфиземе имеется выраженная припухлость ткани со сглаженностью естественных складок. Пальпация грудной клетки позволяет выявить характерный хруст (крепитацию) вследствие передвижения пузырьков воздуха в межфасциальных и межмышечных пространствах. Иногда развитие подкожной эмфиземы является спасительным механизмом для пострадавшего, так как таким путем компенсируется клапанный пневмоторакс. Кровохарканье – достоверный признак ранения легкого. Интенсивность его зависит от глубины и локализации повреждения: чем ближе к корню легкого находится раневой канал, тем более интенсивно оно проявляется. При калиевых толчках у пострадавшего выбрасывается ярко-красная пенистая мокрота со сгустками крови.
На рентгенограмме при клапанном пневмотораксе легкое обычно поджато к корню, купол диафрагмы расположен низко, органы средостения смещены в сторону неповрежденного легкого. При подкожной эмфиземе определяются участки просветления тени грудной клетки различной формы и размеров с четкими контурами.
Лечение. В целях спасения пострадавшего с клапанным пневмотораксом необходимо срочно сделать прокол толстой иглой грудной стенки для аспирации из плевральной полости избыточного воздуха и перевода клапанного пневмоторакса в открытый. Пункцию следует осуществлять во второе межреберье по средне-ключичной линии в положении больного сидя. После оказания первой помощи больного необходимо немедленно доставить в стационар для оперативного лечения.
Гемоторакс. При многих травмах груди развивается гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Источником кровотечения чаще всего бывают поврежденные межреберные сосуды или сосуды легких. Клинические признаки зависят от количества излившейся крови. Различают три степени тяжести гемоторакса: малый (200–250 мл крови), средний (от 500 – 1000 мл) и большой (более 1000 мл крови). Небольшой односторонний гемоторакс не вызывает тяжелых нарушений, и через несколько дней кровь рассасывается. При среднем и большом гемотораксе у пострадавшего отмечается кашель, одышка, боль в груди, ослабление дыхания, бледность, холодный пот, тахикардия, снижение артериального давления. Перкуторно определяется притупление легочного звука на стороне повреждения. Рентгенологически определяется затенение до угла лопатки или выше, иногда с горизонтальным уровнем. Пострадавшего следует немедленно доставить в стационар на носилках в полусидячем положении. Лечение сводится к раннему удалению излившейся крови, что является профилактикой нагноения. В больнице осуществляют пункцию плевральной полости, дренирование или оперативное лечение. Пункцию плевральной полости для аспирации крови производят на уровне седьмого-восьмого межреберья по задней подмышечной линии. Аспирацию производят шприцем Жане или электроотсосом. Необходимо полностью удалить кровь, а затем в плевральную полость ввести антибиотики широкого спектра действия. Перед пункцией сделать местную анестезию области прокола. Если кровь в плевральной полости накапливается вновь, это указывает на продолжающееся кровотечение. Для того чтобы определить, свежая ли эта кровь, берут простую пробу. Аспирированную кровь выливают в пробирку и дают немного постоять. Если эта кровь свежая, то она быстро свернется, а если кровь находилась несколько часов в плевральной полости, то она останется в жидком состоянии.
Абсцесс легкого
Ограниченное очаговое гнойное воспаление легочной ткани, вызванное инфекционным возбудителем, называют абсцессом легкого. Микробная флора чаще всего состоит из стафилококков и пневмококков. Инфекционные возбудители могут быть занесены в легкое через бронхи (аэрогенный путь), с током крови (гематогенный путь), с током лимфы (лимфогенный путь). Причины заболевания разнообразны. Наиболее частыми причинами являются осложнение острой пневмонии, хронические воспалительные процессы, аспирация инородных предметов или рвотных масс, постгриппозные пневмонии, травма легких. Заболевание преимущественно встречается у мужчин в возрасте от 20 до 50 лет. Чаще поражается правое легкое (задний отдел), верхняя доля (см. рис. 52, 3).
Клинические признаки. Заболевание начинается остро. Быстро повышается температура, появляются боли в груди при дыхании в области поражения, озноб. Вскоре появляется кашель, сухой или со скудной мокротой слизистого характера. При исследовании крови отмечается лейкоцитоз и значительно ускоренная СОЭ. Постукивание или надавливание на грудную клетку в области формирования гнойника болезненно (симптом Крюкова). При рентгенологическом исследовании определяется ограниченная тень в пораженном легком различной интенсивности и величины. В начальной стадии заболевание очень сходно с острой пневмонией и характеризуется тяжелым состоянием больного. В клиническом течении абсцесса легкого отчетливо выделяются два периода: период развития абсцесса до вскрытия его в бронхили плевральную полость; период вскрытия абсцесса и дренирование гнойной полости. Все острые явления нарастают в течение 4 – 10 дней, а затем в один из приступов кашля у больного начинает отходить большое количество мокроты – гнойник прорвался. Очень часто этому предшествует кровохарканье. С данного момента начинается вторая фаза течения острого абсцесса легкого, которая обычно приносит облегчение больному. Эта фаза является фазой открытого абсцесса легкого, характеризуется кашлем с выделением большого количества (200–800 мл в сутки) зловонной гнойной мокроты. В первые сутки мокрота отходит «полным ртом». При микроскопическом исследовании в мокроте определяется большое количество лейкоцитов, эритроцитов, разнообразных бактерий, детрит, холестерин, эластические волокна. Дальнейшее течение болезни зависит от эффективности опорожнения абсцесса от гнойного содержимого. При благоприятной динамике процесса после вскрытия гнойника в бронхобщее состояние пациента быстро улучшается, нормализуется температура и картина крови. Уменьшается слабость, потливость, тахикардия, появляется аппетит, улучшается сон. Аускультативно прослушивается большое количество влажных разнокалиберных хрипов. При хорошем дренировании полости абсцесса количество мокроты постепенно уменьшается, она становится слизистой. Обычно выделение мокроты прекращается на 8 – 10 сут с момента вскрытия абсцесса. При рентгенологическом исследовании инфильтративные явления и размеры полости уменьшаются, исчезают жидкость и секвестры. Через 3–4 нед. полость ликвидируется, и на месте абсцесса образуется рубец. Выздоровление считается окончательным только после полной ликвидации рентгенологических признаков гнойника. Абсцесс, не ликвидировавшийся в течение 4–6 нед., расценивается как хронический. Следует иметь в виду, что острый абсцесс легкого может прорываться не только в бронх, но и в плевральную полость, что может привести к острому пиопневмотораксу.
Лечение острого абсцесса легкого в зависимости от фазы может осуществляться консервативным и оперативным методами. В комплекс лечебных мероприятий входят большие дозы антибиотиков и сульфаниламидов, вводят дезинтоксикационные растворы (гемодез, полидез), для возмещения белка используют белковые гидролизаты, аминокислоты, переливают плазму, кровь, 1 % раствор хлорида кальция и 5 % раствор глюкозы. Антибиотики необходимо подбирать с учетом чувствительности микрофлоры к препаратам. Эффективно интратрахеальное введение антибиотиков путем пункции трахеи. Лечебные мероприятия не могут быть стандартными, и в каждом конкретном случае план лечения может изменяться в соответствии с фазой течения болезни, состоянием больного и имеющимися осложнениями.
Для лечения заболеваний органов дыхания применяется ингалятор. Ингаляция осуществляется аэрозолем, полученным из жидких лекарственных средств. В аппарате возможен подогрев аэрозоля, что значительно увеличивает ассимиляцию лекарства. Рабочая емкость сосуда для лекарств составляет 30 см2 (рис. 53).
Рис. 53. Ультразвуковой ингалятор
В ряде случаев необходимо осуществлять прямую пункцию гнойника через грудную клетку под рентгенологическим контролем. Если же пункция легкого не достигает желаемого результата, необходимо прибегнуть к дренированию абсцесса хирургическим путем. Грудную стенку прокалывают троакаром, через который вводят дренажную трубку в полость абсцесса. Периодически осуществляют промывание гнойника антисептиком и в полость его вводят антибиотики. При невозможности опорожнения абсцесса от гнойного содержимого прибегают к пневмотомии. В послеоперационном периоде проводят оксигенотерапию, антибиотикотерапию и дыхательную гимнастику.
Реанимация: простейшие реанимационные мероприятия
Реанимация (от лат. Reanimatio – возвращение жизни, оживление) – комплекс мероприятий, направленных на восстановление утраченных или угасающих жизненно важных функций (дыхание и сердечная деятельность) при терминальных (пограничных между жизнью и смертью) состояниях. Фактор времени является определяющим для успеха реанимации, поэтому реанимационные мероприятия должны быть начаты немедленно. Чрезвычайно важно проводить обучение населения реанимационным мероприятиям, чтобы, оказавшись на месте происшествия, каждый мог помочь пострадавшему до приезда медицинского работника.
Терминальное состояние включает предагонию, агонию и клиническую смерть. В предагональном состоянии больной заторможен, кожные покровы бледные, температура тела понижена, дыхание частое, поверхностное, пульс слабого наполнения, частый, артериальное давление падает до 70–60 мм рт. ст. или вообще не определяется. Рефлексы сильно ослаблены и угасают. Тонус скелетных мышц резко понижен.
Агония характеризуется последней вспышкой жизнедеятельности. При этом возможно кратковременное восстановление сознания, некоторое учащение пульса на сонных и бедренных артериях. Может быть фибрилляция – хаотическое сокращение мышечных волокон сердца большой частоты. Тоны сердца глухие. Артериальное давление низкое, дыхание может быть судорожное, замедленное, большой амплитуды (пострадавший как бы заглатывает воздух) или слабое (редкое, поверхностное, 2–6 в одну минуту) – малой амплитуды. Агония завершается последним вдохом и переходит в клиническую смерть (рис. 54).
Рис. 54. Динамика работы сердца в период состояния клинической смерти
Клиническая смерть наступает сразу после прекращения работы сердца и остановки дыхания. Характеризуется отсутствием внешних признаков жизнедеятельности, однако в коре головного мозга необратимых изменений еще нет. Симптомы:
– сознания нет;
– пульс на сонных и бедренных артериях не определяется;
– после прекращения работы сердца на 20–30 с прекращается дыхание;
– на 30–40 с после прекращения кровообращения расширяются зрачки;
– реакция зрачков на свет отсутствует;
– при внешнем осмотре пострадавший имеет характерный вид (лицо Гиппократа): заострившиеся нос и подбородок, впалые глаза, кожа бледная или землисто-серая; наиболее выраженная бледность отмечается сначала в области носогубного треугольника, а затем носа;
– ногтевые ложа синюшные; после нажатия на ногтевую пластинку кровоток восстанавливается очень медленно;
– скелетная мускулатура и сфинктеры расслаблены, что приводит к непроизвольным мочеиспусканию и дефекации.
Продолжительность клинической смерти в обычных условиях 4–6 мин. Однако при охлаждении она может быть продлена до 15–20 мин. По истечении этого времени изменения в организме становятся уже необратимыми и наступает биологическая смерть. В состоянии клинической смерти пострадавшего еще можно спасти при срочных и эффективных реанимационных мероприятиях.
В терминальном состоянии различают трое «ворот смерти»: сердце, дыхательная система и головной мозг. Наиболее чувствительна к кислородному голоданию (гипоксии) кора головного мозга, поэтому в терминальном состоянии функция коры нарушается в первую очередь, что проявляется потерей сознания. Если гипоксия длилась более 6 мин, восстановить деятельность коры головного мозга невозможно. Вслед за прекращением деятельности коры головного мозга появляются патологические изменения в подкорковых отделах головного мозга. В последнюю очередь погибает продолговатый мозг, в котором находятся центры дыхания и кровообращения.
Остановка сердца может быть внезапной или постепенной в результате хронического заболевания. Внезапная остановка сердца может наступить при инфаркте миокарда, закрытии (обструкции) верхних дыхательных путей инородными предметами, электротравме, анафилактическом шоке, ранении сердца.
Признаки остановки сердца, т. е. наступления клинической смерти:
– нет пульса на сонной артерии;
– зрачки расширены и не реагируют на свет;
– дыхание отсутствует;
– сознания нет;
– кожные покровы бледные;
– артериальне давление не определяется;
– тоны сердца не прослушиваются.
При наличии этих признаков следует немедленно приступить к реанимации. Время определения клинической смерти должно быть предельно коротким. Достаточно знать два абсолютных признака смерти – отсутствие пульса на сонной артерии и расширенные зрачки, не реагирующие на свет. Каждая упущенная минута уменьшает шансы на спасение. Если помощь запоздала, то наступает необратимое состояние – биологическая смерть (рис. 55). Биологическая смерть связана с гибелью тканей центральной нервной системы и наступает после прекращения кровообращения. Основными проявлениями ее в порядке последовательности их возникновения являются: прекращение кровообращения и дыхания, охлаждение тела, трупное окоченение, появление трупных пятен, трупное разложение.
Биологическая смерть. На состояние биологической смерти указывают следующие признаки:
1. Охлаждение. Со смертью прекращается теплообразование, зато продолжается теплоотдача. Температура тела падает на 1 °C за 1 ч при температуре окружающего воздуха 16–18 °C. Температура тела приобретает температуру окружающей среды.
2. Трупное (мышечное) окоченение – своеобразное уплотнение и укорочение скелетных мышц, создающее препятствие для пассивного движения в суставах. Начинается через 1–3 ч после смерти. Процесс трупного окоченения начинается с жевательных мышц лица, затем распространяется на мышцы шеи, туловища, далее на мышцы рук и ног. Через 4–6 ч после смерти трупное окоченение охватывает всю мускулатуру.
Рис. 55. Период перехода клинической смерти в биологическую
3. Появление трупных пятен. Возникают они в связи с посмертным перераспределением крови в органах и тканях трупа. Кровь из артериальной системы вытесняется в венозную, а затем, в силу ее тяжести, стекает в наиболее низко расположенные части тела. В этой связи на коже появляются характерные багрово-синюшные пятна с нечеткими контурами. Формируются они через 1,5–2 ч после остановки сердца. Локализация их зависит от положения тела умершего. Например, если труп лежит на боку, то трупные пятна располагаются на этом же боку.
4. Высыхание склер и появление тусклых желтовато-бурых равнобедренных треугольников, направленных основанием к радужной оболочке (пятна Ларше).
5. Появление «кошачьего глаза» при сдавливании глазного яблока с боков, при этом зрачок приобретает форму узкой вертикальной щели, напоминающей кошачий глаз. Это указывает на размягчение глазного яблока в результате падения внутриглазного давления. Появляется этот признак через 30–40 мин после остановки сердца.
6. Более поздние признаки биологической смерти – трупное разложение, специфический гнилостный запах, зеленая окраска кожи, вздутие. Трупное разложение является результатом жизнедеятельности различной, в том числе гнилостной, микрофлоры, обитающей в кишечнике, дыхательных путях, на слизистых оболочках и коже человека.
Последовательность проведения реанимационных мероприятий
1. Немедленно исключить воздействие повреждающего фактора (извлечь из водоема, прекратить действие электротока).
2. Уложить пострадавшего на спину, на твердую прямую и непрогибающуюся поверхность (шит, пол, земля). Руки вытянуть вдоль туловища. Освободить грудь и живот от стесняющей одежды: ослабить галстук, расстегнуть воротник, ослабить пояс на брюках, у женщин – расстегнуть бюстгальтер. Голову запрокинуть назад (рис. 56).
3. Начать искусственную вентиляцию легких (ИВЛ) – искусственное дыхание методом «рот в рот» или «рот в нос».
4. Восстановить кровообращение путем наружного (закрытого) массажа сердца.
Этими простейшими реанимационными мероприятиями (закрытый массаж сердца и искусственная вентиляция легких) должны владеть не только медики различной квалификации, но и лица, прошедшие спецподготовку (студенты, сотрудники полиции, пожарные, работники ГИБДД).
Перед тем как начать искусственное дыхание, необходимо обеспечить проходимость дыхательных путей. В состоянии клинической смерти мышцы шеи и головы расслабляются, что приводит к западению корня языка, закрывающего дыхательные пути. Асфиксия может наступить в результате закупорки дыхательных путей песком, илом, глиной, водорослями (при утоплении), рвотными массами, слюной. Самым простым и надежным способом, обеспечивающим проходимость дыхательных путей, является запрокидывание головы назад, для чего под плечи кладут какой-нибудь валик (скатку из одежды). Тратить драгоценное время на поиски и изготовление валика недопустимо, поэтому если под рукой не окажется ничего подходящего, следует подложить свою руку под шею пострадавшего, а другую поместить на лоб и таким образом запрокинуть голову назад. Затем быстро очистить рот пострадавшего от инородных предметов и восстановить проходимость дыхательных путей, для чего следует повернуть голову пострадавшего набок, открыть рот и зафиксировать его открытым введенными в рот I и II пальцами одной руки. Предварительно обернутые каким-либо материалом II и III пальцы другой руки ввести в открытый рот. Круговыми движениями проверить полость рта и зубы. При наличии песка, водорослей, слизи, сломанных зубов или зубных протезов захватить их и удалить. Если прекращение дыхания и сердечной деятельности произошло в результате поражения электрическим током, то, прежде чем начать реанимацию, необходимо освободить пораженного от действия электрического тока с соблюдением правил личной безопасности (выключить рубильник, выкрутить электропробки, отбросить провод деревянной палкой, доской или перерубить его лопатой, топором с деревянной ручкой). Тело под напряжением само является проводником электрического тока, и прикасаться к нему можно только в резиновых перчатках.
Рис. 56. Реанимация
Искусственная вентиляция легких (ИВЛ) осуществляется наиболее эффективным способом «рот в рот» или «рот в нос». Другие способы дыхания (Калистова, Нильсона, Сильвестра, Шефера) не рекомендуются. Проведение ИВЛ «рот в нос» осуществляют при ранениях губ, травмах челюстей и органов ротовой полости, после рвоты, в случаях, когда пострадавший неизвестен спасателю и от него можно заразиться инфекционными заболеваниями. Объем вдоха пострадавшего (выдох спасателя) при проведении ИВЛ равен 500 мл. Этого достаточно для нормальной вентиляции легких у взрослых. Допускается введение в легкие пострадавшего и большего объема воздуха – 1000 мл.
Стоит упомянуть о разнице в составе вдыхаемого и выдыхаемого воздуха. Во вдыхаемом воздухе содержится 20,94 % кислорода, 79,3 % азота и небольшое количество углекислого газа (0,03 %). Выдыхаемый воздух содержит 16,3 % кислорода, 79,7 % азота и 4,0 % углекислого газа. Таким образом, в выдыхаемом воздухе еще вполне достаточно кислорода, а повышенное содержание углекислого газа возбуждает деятельность дыхательного центра.
Оказывающий помощь становится сбоку от пострадавшего, у головы. Одну руку он подкладывает под шею пострадавшего, другой закрывает нос, а ребром ладони этой же руки, нажимая на лоб, запрокидывает голову назад. Рот при этом, как правило, открывается. Сделав глубокий вдох и нагнувшись к пострадавшему, плотно охватив губами его рот, нужно энергично выдохнуть воздух в дыхательные пути пострадавшего. Грудная клетка при этом должна подняться, что говорит об эффективности вдоха. Выдох осуществляется пассивно под тяжестью грудной клетки. В паузе перед следующим вдохом выполняется закрытый массаж сердца. В минуту осуществляют 12–14 вдохов (или один вдох за 5 с).
Для искусственной вентиляции легких можно использовать портативный пневматический аппарат ИВЛ «Реат-01» (рис. 57). Он освобождает руки спасателя для проведения других мероприятий интенсивной терапии и реанимации. В этом аппарате заключено все необходимое для экстренной дыхательной поддержки. Портативность аппарата позволяет использовать его в полевых, транспортных и стационарных условиях, а также для внутрибольничных перевозок. Вес его в полном комплекте 8 кг. В комплект кроме блока ИВЛ с рукояткой и держателем лямки входит платформа с крепежным устройством и блоком питания (кислородный баллон), элементы дыхательного контура (лицевая маска с оголовьем, дыхательный гофрированный шланг, воздуховод, эндотрахеальные трубки). Специальные захваты, кронштейны, крепежные петли на корпусе, держатель маски, ручки, наплечный ремень дают возможность закрепить и разместить «Реат» на носилках, каталке, прикроватной стойке, стене, в автомобиле, вертолете. Аппарат полностью автономный, не требует электропитания, работает от сменного двухлитрового кислородного баллона, обеспечивает проведение ИВЛ с активным вдохом и пассивным выдохом. Продолжительность работы от двухлитрового баллона при вентиляции 10 л в минуту 50 %-ной кислородно-воздушной смеси – 60 мин. Французская фирма «Таема» для осуществления искусственной вентиляции легких выпускает различные модели аппаратов. В полевых условиях или при транспортировке пострадавшего применяют аппарат Osiris, который надежно обеспечивает ИВЛ. Аппарат работает в автономном режиме до 10 ч. Его можно подключить и к электросети. Для стационарных условий применяется многофункциональный аппарат ИВЛ с электрическим приводом Neftis icu. Эта модель снабжена цветным графическим монитором, который позволяет вести детальный анализ реанимационных действий.
Рис. 57. Портативный аппарат искусственной вентиляции легких «РЕАТ-01»
Закрытый (непрямой) массаж сердца. В комплексе с ИВЛ осуществляют наружный массаж сердца. Он обеспечивает поступление крови, обогащенной кислородом, в систему кровообращения, тем самым восстанавливает функции мозга и спонтанную деятельность сердца. Массаж сердца заключается в ритмичном сдавливании сердца между передней стенкой грудной клетки и позвоночником. В этом случае кровь из полостей сердца выталкивается в крупные артерии. При прекращении давления сердце, в силу своей эластичности, расслабляется и заполняется кровью. При наружном массаже сердца артериальное давление повышается. Так, систолическое давление доходит до 60–80 мм рт. ст., однако диастолическое давление остается низким. Сердечный выброс при нажатии на грудную клетку составляет 25–35 % от нормального.
При внезапной остановке сердца (асистолия, фибрилляция желудочков сердца) у взрослых положительный результат может быть достигнут при нанесении прекардиального удара. Иногда достаточно одного-двух ударов для запуска сердца. Прежде чем осуществить эту манипуляцию необходимо убедиться, что пульса на сонной артерии нет. Для определения пульса именно в этом месте следует поместить три сомкнутых (II, III, IV) пальца на боковую поверхность шеи между трахеей и грудино-ключично-сосцевидной мышцей (в области адамова яблока) и определить, есть ли пульс.
Пострадавшего укладывают на спину на твердую поверхность. Предплечье оказывающего помощь располагают вдоль тела пострадавшего, при этом локоть направлен в сторону головы. Удар наносят кулаком с высоты 20–30 см по грудине на 2–3 см выше мечевидного отростка. После нанесения удара следует проверить, не появился ли пульс на сонной артерии. Если прекардиальный удар не принес успеха, необходимо сразу же перейти на закрытый (непрямой) массаж сердца.
Массаж сердца на мягкой кровати неэффективен. Если пострадавший лежит на полу, то реаниматор становится на колени, если же больной находится на жесткой кровати (диване), то оказывающий помощь встает на какую-нибудь подставку. Это дает возможность использовать в работе не только усилия мышц рук, но и вес тела реаниматора. Оказывающий помощь становится слева от пострадавшего, кладет ладонь одной руки на нижнюю треть грудины (на 2–3 см выше мечевидного отростка). Вторая ладонь укладывается на тыльную поверхность первой. Оси ладоней перекрещиваются под прямым углом. Пальцы обеих кистей выпрямлены и не касаются грудной клетки. Во избежание перелома ребер пострадавшего не следует давить на них. Руки в локтевых суставах выпрямлены. Компрессию (нажатие) осуществляют не только усилием мышц, но и весом тела. Детям до 10 лет массаж сердца осуществляют одной рукой. Оказывающий помощь толчкообразно нажимает на грудину, продавливая ее внутрь на 3–5 см. Силовой толчок должен быть энергичным и плавным. После каждого толчкообразного движения руки расслабляют, не отрывая их от грудины. Таких движений должно быть не меньше 60 в 1 мин. Соотношение между искусственным дыханием и массажем сердца – 1: 4, т. е. на один вдох – четыре нажатия на грудину. Эффективность массажа определяется по появлению пульса на сонных артериях в соответствии с ритмом массажа сердца. Если рядом с пострадавшим оказалась бригада скорой медицинской помощи, то для восстановления работы сердца врачи могут применить электрический дефибриллятор (рис. 58).
Для этой цели существуют портативные аппараты – автоматические наружные дефибрилляторы (АНД). Фирма «Cardice Science» (США) выпускает несколько моделей аппаратов АНД. Они позволяют применять их не только медикам, но и лицам с минимальной медицинской подготовкой, спасателям, полицейским, преподавателям дисциплины «Основы безопасности жизнедеятельности», в общественных местах (школах, торговых центрах, стадионах, самолетах). Дефибриллятор позволяет быстро и эффективно восстановить работу сердца при внезапной его остановке. При осуществлении реанимации из аппарата поступают краткие и понятные голосовые указания на русском языке для оказывающего медицинскую помощь. Различные модели дефибрилляторов работают в полуавтоматическом, автоматическом или ручном режимах. Уровень разряда может изменяться от 105 до 360 Дж. Некоторые модели снабжены цветным ЭКГ-дисплеем. Аппараты снабжены мощными литиевыми батареями. Вес их не более 3,2 кг, включая батарею и электроды.
Рис. 58. Дефибрилляция с помощью аппарата АНД
Сужение зрачков у пострадавшего вскоре после начала массажа указывает на восстановление мозгового кровообращения. После выхода организма из состояния клинической смерти сначала восстанавливается сердечная деятельность, затем появляется самостоятельное дыхание и в последнюю очередь восстанавливается деятельность головного мозга. С восстановлением сердечной и дыхательной деятельности реанимационные мероприятия прекращают. Пострадавшего переводят в охранительное (восстановительное) положение. Для чего правую ногу больного умеренно сгибают в коленном и тазобедренном суставах и поворачивают его на правый бок. Дальнейшую помощь оказывают работники скорой медицинской помощи, имеющие специальное оборудование и специализированные машины. Полный комплекс реанимационных мероприятий осуществляют в специализированных отделениях или центрах.
После примененных реанимационных действий у пострадавшего могут наблюдаться осложнения:
– отек головного мозга;
– сердечно-сосудистая и легочная недостаточность;
– почечная и печеночная недостаточность.
Для предупреждения развития отека головного мозга необходимо обложить голову пострадавшего полиэтиленовыми мешками со снегом или льдом.
Простейшие медицинские манипуляции
Инъекции. При приеме внутрь различных лекарств они подвергаются действию желудочного и кишечного соков. Чтобы избежать происходящих при этом изменений, осуществить более точную дозировку и для быстрого достижения лечебного эффекта лекарства вводят, минуя желудочно-кишечный тракт, т. е. парентерально (подкожно, внутримышечно, внутривенно) с помощью шприцев различного объема: 1, 2, 5, 10 и 20 мл.
Подкожные инъекции. Для этой цели применяют лекарственные вещества, быстро всасывающиеся и не оказывающие вредного воздействия на подкожную клетчатку (камфорное масло, кортизон, кордиамин, кофеин, стрихнин, экстракт алоэ, витамины). Для подкожных инъекций выбирают участки с наименьшим количеством нервных стволов и крупных кровеносных сосудов: наружные поверхности плеч, передненаружные поверхности бедер, подлопаточная область спины (рис. 59, а).
Техника подкожных инъекций. В стерильный шприц через стерильную иглу набирают лекарство. Шприц с набранным лекарством поворачивают иглой вверхи, нажимая на поршень, выдавливают воздух до появления капельки лекарства. Затем правой рукой зажимают цилиндр шприца I пальцем сверху и снизу III и IV пальцами, II пальцем придерживают канюлю иглы, а V – стержень поршня. Кожу в месте инъекции дважды протирают ватой, смоченной этиловым спиртом. Левой рукой захватывают кожу в складку и одним быстрым движением снизу вверхпод острым углом вводят иглу в основание этой складки. Косой срез иглы направлен наружу. После прокола кожи шприц перекладывают в левую руку, придерживая при этом канюлю иглы и цилиндр, фиксируют его неподвижно. Правой рукой захватывают кольцо цилиндра между II и III пальцами, a V пальцем нажимают на хвостовую часть поршня, выдавливают лекарство из цилиндра под кожу. Затем к месту инъекции левой рукой прикладывают ватку со спиртом и быстро вынимают иглу. Место инъекции некоторое время массируют ваткой, чтобы лекарство равномерно распределилось под кожей (рис. 59, б).
Внутримышечные инъекции (рис. 59, в, г). Некоторые лекарства при подкожном введении вызывают боль, плохо рассасываются и могут привести к образованию инфильтрата. В таких случаях применяют внутримышечное введение лекарств. Препараты, введенные внутримышечно, рассасываются быстрее за счет большого количества сосудов и сокращения мышц. Наиболее удобным местом для внутримышечного введения лекарственных средств является ягодичная область, однако можно вводить лекарства и в мышцы передней поверхности бедра, задней поверхности плеча. В ягодичной области проходят крупные сосуды и седалищный нерв, поэтому для инъекций используют верхненаружный квадрат ягодицы как более безопасный. Очень важно ввести лекарство именно в мышцу, а не в подкожно-жировую клетчатку. В этом случае игла должна быть достаточно длинной (5–7 см), чтобы пройти подкожно-жировой слой и войти в толщу мышцы. Многие манипуляции при внутримышечных инъекциях такие же, как и при подкожных.
Больной лежит на боку или стоит. Кожу в месте инъекции обрабатывают этиловым спиртом и, не беря ее в складку, растягивают между I и II пальцами левой кисти. В правой руке приготовлен стерильный шприц с набранным лекарством. Быстро и энергично вводят иглу почти под прямым углом и на нужную глубину. Потянув поршень немного на себя, проверяют – нет ли крови в шприце, т. е. не попали ли вы в кровеносный сосуд. После чего медленно вводят лекарство, накрывают место инъекции ваткой со спиртом и быстро вынимают иглу из мышцы. В завершение массируют место инъекции ваткой со спиртом.
Внутривенные инъекции (рис. 59, д). В этом случае лекарство поступает непосредственно в кровь, поэтому лечебный эффект наступает значительно быстрее, чем при подкожном или внутримышечном введении. Кроме того, высококонцентрированные растворы (40 % раствор глюкозы, 10 % раствор хлористого кальция и др.) разбавляются кровью и не вызывают некрозы.
Рис. 59. Инъекции: а – участки тела для подкожных инъекций; б – техника подкожных инъекций; в – внутримышечные; г – участки тела для внутримышечных инъекций; д – внутривенные
При внутривенных инъекциях необходимо особо строго соблюдать правила асептики. Все водные растворы должны быть стерильными, прозрачными, без мути и взвеси. Внутривенно нельзя вводить масляные растворы. Чаще всего для внутривенных инъекций используют поверхностные вены в локтевой ямке, однако при необходимости можно воспользоваться и более мелкими венами в области предплечья, кисти и стопы. Во время венепункции больной сидит или лежит. Руку укладывают на твердую основу, максимально разгибают в локтевом суставе, для чего под локоть подкладывают валик. Выше предполагаемой венепункции накладывают резиновый жгут (резиновую трубку). Просят больного немного поработать пальцами кисти, а затем сжать пальцы в кулак. После такой подготовки вены наполняются кровью и хорошо обозначаются под кожей. Перед пункцией вены проверяют – нет ли пузырьков воздуха в шприце. Кожу локтевого сгиба обрабатывают спиртом. Выбирают наименее смещавшуюся вену, фиксируют ее пальцами левой руки, а правой – прокалывают иглой со шприцем сначала кожу, а затем стенку вены и входят в просвет сосуда. Игла направлена снизу вверх под острым углом, срезом вверх. Необходимо убедиться, что игла находится в просвете сосуда. Для этого оттягивают поршень на себя, если в шприце появилась кровь, значит, игла в вене. Осторожно развязывают жгут, больной разжимает пальцы кисти. Шприц неподвижно фиксируют левой рукой на предплечье больного, а правой, медленно нажимая на хвостовую часть поршня, вводят лекарство в течение 1–2 мин. При введении лекарства необходимо следить, чтобы не появились нарастающая на глазах припухлость и жжение в месте инъекции, так как это свидетельствует о выходе иглы из вены. После окончания введения лекарства иглу в месте прокола кожи закрывают стерильным тампоном, смоченным спиртом, и быстро извлекают из вены. Руку больного сгибают в локтевом суставе на 1–2 мин (рис. 58, д).
Ошибки и осложнения при инъекциях. Нарушение асептики: плохая стерилизация шприцев и игл, касание пальцами рабочей части иглы в момент присоединения ее к шприцу, плохая обработка кожи в месте инъекции, оказывающий помощь не подготовил соответствующим образом свои руки перед инъекцией, расстерилизовано лекарство в момент вскрытия ампулы. Может быть воздушная эмболия: т. е. в шприце оказался воздух, который может закупорить просвет кровеносного сосуда и привести к различным расстройствам. Подкожная гематома: возникает при прокалывании насквозь вены, вытекающая кровь образует гематому. Образование некроза: встречается при попадании под кожу лекарств, предназначенных для внутривенного введения. Также опасно введение в вену масляных растворов, предназначенных для подкожных инъекций.
Измерение артериального давления осуществляется с помощью аппарата Рива-Роччи с ртутным или пружинным манометром. Прибор регистрирует силу сдавливания, необходимую для прекращения тока крови по артерии (максимальное давление), и силу сдавления артерии, при которой в нее начинает поступать кровь (минимальное артериальное давление). Кроме манометра, аппарат имеет резиновую полую манжетку, помещенную в матерчатый чехол с застежками, и баллон (в виде резиновой груши), нагнетающий воздух в манжетку и имеющий винт (кран) для выпускания воздуха. Манометр через баллон соединяется резиновыми трубками с манжеткой.
Правила измерения артериального давления. Перед измерением АД пациент не должен курить 15 мин. В течение одного часа перед исследованием не употреблять кофе. Пациента удобно усаживают, руку освобождают от одежды и укладывают ее на стол в разогнутом положении, для чего под локоть подкладывают валик. Манжета накладывается на плечо, на 2 см выше локтевого сгиба, на уровне сердца. Длина резиновой части манжеты должна быть не менее 2/3 длины окружности плеча. Положение столбика ртути или стрелки тонометра перед началом измерения должны находиться на нуле. В локтевой ямке нащупывают пульсирующую артерию и прикладывают к этому месту фонендоскоп. Исследуемый нагнетает воздух в манжету баллоном (выпускной винт при этом на нем закрыт) и слушает через фонендоскоп появление пульсирующего тона. Момент появления первого пульсирующего тона Корсакова отмечают на шкале манометра. Это соответствует диастолическому (нижнему) артериальному давлению. Продолжая подкачивать воздух в манжету, добиваются исчезновения пульсирующего тона. Эту цифру также отмечают на шкале манометра. Она соответствует систолическому (верхнему) артериальному давлению. Если тоны очень слабые, то пациенту предлагают поднять руку и несколько раз согнуть и разогнуть ее в локтевом суставе. Не следует сильно сдавливать артерию мембраной фонендоскопа.
Обозначается артериальное давление в миллиметрах ртутного столба и записывается в виде дроби: в числителе – систолическое, а в знаменателе – диастолическое давление. У взрослого здорового человека систолическое давление колеблется от 100 до 150 мм рт. ст., а диастолическое – от 60 до 90 мм рт. ст. При отклонении давления от нормы в сторону повышения говорят о гипертонии, а в сторону понижения – о гипотонии (табл. 9).
Для измерения артериального давления в течение суток существует суточный амбулаторный монитор (рис. 60). Он представляет собой небольшой легкий аппарат (регистратор). Пациент носит его на ремне через надплечье на боку в течение суток. На плечо наложена компрессионная пневматическая манжета.
Таблица 9. Стандарты артериального давления ВОЗ
Суточное амбулаторное мониторирование АД дает важную информацию о состоянии сердечнососудистой регуляции, выявляет суточную вариабильность АД, ночную гипотензию, динамику АД во времени, отмечает гипотензивный эффект антигипотензивных препаратов. Суточное амбулаторное мониторирование АД не подменяет разовые измерения, но имеет большое прогностическое значение.
Рис. 60. Суточный монитор
Кроме аппарата Рива – Роччи (рис. 61, а), в последнее время появились электронные портативные аппараты, позволяющие измерять артериальное давление без помощи фонендоскопа (рис. 61, б, в). Они очень просты в обращении и не требуют специальных навыков. На электронных аппаратах измерение АД осуществляют следующим образом. На плечо пациента накладывают манжетку и создают в ней необходимое давление. В одних аппаратах давление в манжетке нагнетается нажатием кнопки «Давление», в других осуществляется механическим путем с помощью резиновой груши. После создания необходимого давления в манжетке на дисплее аппарата появляются цифровые показатели систолического и диастолического давления в мм рт. ст. и частота пульса в минуту. Есть электронные аппараты, манжетка которых накладывается на нижнюю треть преплечья. Таким является цифровой тонометр УВ-302 (Япония) (рис. 62). Работает он от батарейки с напряжением в 1,5 В (элемент 316). После накладывания манжетки на левое или правое запястье нажимают клавишу «Старт». Прибор автоматически накачивает воздух в манжетку до давления 180 мм рт. ст., а затем медленно частично его выпускает. В это время на дисплее появится символ «карточного сердца», это означает, что идет измерение. Если начальное давление пациента выше 180 мм рт. ст., необходимо повторно нажать клавишу «Старт», чтобы получить нужное начальное давление. В момент измерения, пациент не должен двигаться. После завершения измерения оставшийся воздух из манжетки автоматически выйдет. Результат измерения появится на дисплее. Цифровой показатель артериального давления (систолического и диастолического) чередуется с показателем пульса.
Рис. 61. Приборы для измерения артериального давления: а – пружинный манометор и фонендоскоп; б – электронный аппарат без резинового баллона; в – электронный аппарат с резиновым баллоном
Электронные автоматические и полуавтоматические аппараты компактны, портативны, при работе с ними не требуется фонендоскоп, они просты в обращении, имеют память. Однако их не следует применять в амбулаторных условиях в связи с неточностью получаемых значений АД при измерениях. Этими приборами лучше пользоваться в домашних условиях. Причем измерение желательно производить трижды с небольшими интервалами. Затем вычислить средний показатель АД, который и следует учитывать.
Рис. 62. Электронный аппарат для измерения артериального давления и пульса
Согревающий компресс применяют для рассасывания при различных местных воспалительных процессах в коже, мышцах, суставах, как болеутоляющее и отвлекающее средство. Он состоит из трех слоев: куска полотняной ткани, сложенной в несколько раз и смоченной водой комнатной температуры; компрессной (вощеной) бумаги, полностью покрывающей ткань для предупреждения высыхания полотняного материала; слоя ваты достаточной толщины для сохранения тепла. Все слои прибинтовывают так, чтобы они не смещались. Через 6–8 ч компресс снимают. Чтобы не было мацерации кожи, ее насухо протирают и накладывают сухую повязку.
Холодный компресс (примочки) применяют при острых местных воспалительных процессах, ушибах, кровотечениях, травмах головы. Он оказывает сосудосуживающее, болеутоляющее и противовоспалительное действие. Кусок ткани, сложенной в несколько раз, надо намочить в холодной воде, слегка отжать и наложить на соответствующий участок тела. Через 2–3 мин (после прогревания ткани) его заменяют и так продолжают в течение часа. Вместо компресса для этих же целей можно использовать пузырь со льдом.
Горчичники применяют при воспалении легких, бронхитах, плевритах. Накладывают их на спину, грудь. Перед употреблением горчичники смачивают в теплой воде, а затем накладывают горчичной стороной на 10–15 мин на соответствующий участок тела. Через 2–3 мин больной ощущает жжение и теплоту. После снятия горчичников удаляют остатки горчицы с участка тела, больному рекомендуют некоторое время полежать в постели.
Ингаляция – введение в организм различных лекарственных веществ в распыленном виде (аэрозоли) через дыхательные пути. Мелкие аэрозольные частички из дыхательной системы поступают в кровь и оказывают лечебный эффект. Ингаляцию применяют для разжижения мокроты, при ангине, для улучшения бронхиальной проходимости, при острых респираторных заболеваниях, трахеитах. Для ингаляции применяют различную аппаратуру. В домашних условиях доступна паровая ингаляция. Для этой цели в эмалированный чайник наливают 0,5–1 л воды, уровень которой ниже носика, чтобы при вдыхании вода не попала из чайника в рот. В зависимости от преследуемой цели растворяют в воде различные вещества: 1–2 чайные ложки питьевой соды, поваренной соли, 20–30 капель йода, ментол или настой лечебных трав. Чайник ставят на огонь, приготовленный раствор доводят до кипения. Оборачивают кончик носика чайника кусочком материала, чтоб не обжечь губы. Берут обернутую тканью часть носика в рот и вдыхают горячий пар с аэрозольными частичками лекарственного вещества. Выдыхают через нос. Продолжительность ингаляции 10–15 мин.
Банки являются средством местного воздействия на кровообращение. Они оказывают противовоспалительное, рассасывающее и болеутоляющее действие. Кроме того, в местах приложения банок возникают мелкие кровоизлияния. Продукты распада крови всасываются и стимулируют кроветворение. Чаще всего их применяют при пневмонии, бронхите, плеврите, застойных явлениях в легких. Ставят банки на область спины, поясницы, справа и слева от позвоночника, на грудь – спереди, исключая область сердца, грудину и молочные железы. Банки должны быть чистыми и сухими, с неповрежденными краями. Кожу перед началом процедуры смазывают вазелином. На металлический зонд (спицу, кровоостанавливающий зажим) туго накручивают вату, смачивают в этиловом спирте (эфире) и поджигают. Левой рукой берут банку и держа ее над местом, куда она должна быть поставлена, быстрым движением вносят на секунду пламя в банку и так же быстро банку прикладывают отверстием к телу. За счет разряжения, образовавшегося в банке (сгорел воздух) она, втягивая кожу, плотно присасывается к телу. Расстояние между банками должно быть не менее 2–3 см. Количество банок определяется размером области тела, куда их ставят. Поставив банки, пациента укрывают одеялом и оставляют лежать 10–15 мин. Для снятия банки достаточно подвести под ее край палец, чтобы образовалась щель между ней и кожей и в банку попал воздух, после чего она свободно отпадет. Сняв банки, тело протирают ваткой со спиртом (удаляют остатки вазелина) и слегка массируют. Затем пациента укрывают и оставляют лежать 20–30 мин.
Вакуумный массаж. Для этой процедуры используют герметичную емкость с закругленными нетравматичными краями (медицинские стеклянные банки). Недавно появились сдавливаемые силиконовые баночки и банки с винтовым поршнем в виде отсоса. Однако наиболее удобно и эффективно использовать электрический декомпрессор с регулируемой степенью разряжения, что позволяет контролировать глубину воздействия.
В основе механизма действия вакуумного массажа на организм лежит физический принцип перепада давления. На участке тела, где установлена банка (под действием разряжения воздуха) жидкости организма (кровь, лимфа, тканевая жидкость) поднимаются вверх к банке. При перемещении банки на новое место, на прежнем месте жидкости опускаются вниз под действием атмосферного давления. Такие перемещения банки делают многократно. При этом происходит глубокая проработка тканей от кожи до надкостницы. Жизненные процессы активизируются и ускоряются в тех органах и системах, которые рефлекторно связаны с этими тканями. При вакуумном массаже открываются капилляры даже те, которые долго не работали. Таким образом, при вакуумном массаже значительно улучшается кровоснабжение тканей, массаж защищает их от болезней и как бы омолаживает. По сравнению с ручным массажем вакуумный массаж в большей степени усиливает обменные процессы в тканях и не травмирует их. Поэтому вакуумный массаж, как более щадящий, можно применять в острый период течения заболевания (межпозвонковые грыжи, миозиты, невралгии, радикулиты). При вакууме часть элементов крови просачивается под кожу и появляются пятна. Они стимулируют кровообращение в зоне их появления и, по мере исчезновения пятен, стенки сосудов укрепляются. Следующий сеанс вакуумного массажа можно рекомендовать через 3–5 дней после рассасывания пятен или, если есть необходимость, можно продолжать процедуры, но при этом следует обходить зоны с пятнами. Все это время в зонах с пятнами идут активные обменные процессы.
Вакуумный массаж можно осуществлять на любые части тела, где есть проблемы, кроме глаз и ушей. Показания к вакуумному массажу достаточно широкие. Его можно рекомендовать при бронхолегочных заболеваниях (бронхиальная астма, пневмония, трахеобронхит), неврологических расстройствах (бессонница, головные боли, невралгии, невриты), желудочно-кишечных заболеваниях (гастриты, запоры), при травмах и болезнях опорно-двигательного аппарата (артроз, артрит, миозит, межпозвонковая грыжа, остеохондроз, радикулит, сколиоз), сосудистых заболеваниях (варикозная болезнь, облитерирующий эндартериит), при импотенции, в косметологии (двойной подбородок, преждевременное старение кожи, целлюлит).
Вакуумный массаж – эффективный и физиологичный метод немедикаментозного лечения и оздоровления организма за счет восстановления и усиления крово– и лимфообращения, улучшения работы органов и систем. Этот метод позволяет отодвинуть болезнь и старение за счет собственных ресурсов организма.
Можно рекомендовать косметологический аппарат ритмического вакуум-массажа Этон-ВМ. Он предназначен для физиотерапевтического оздоровления кожи в области лица и тела, а также для аэрозольной терапии. Этон-ВМ осуществляет ритмический вакуумный массаж и лимфодренаж кожи, удаляет кожное сало, отсасывает черные угри, производит антицеллюлитный массаж. При аэрозольной терапии осуществляется мелкодисперсный душ (для напыления на кожу лечебных косметических средств), производится небулайзерная аэрозольтерапия. Аппарат комплектуется девятью насадками, которые применяются при вакуумном массаже. При проведении аэрозольной терапии используются: распылитель Рапидфлаем-6, загубник, дыхательная маска, носовые насадки (2 шт.), соединительная трубка. Прибор работает от сети 220 В. Максимальное давление 2,5 бар, рабочее разрежение от 0,2 до 0,75 бар. Расход косметических (лекарственных) средств в распылителе Рапидфлаем-6 – 0, 42 мл/мин. Время непрерывной работы – 60 мин. Страна-изготовитель прибора – Россия.
Промывание желудка производят в порядке оказания неотложной помощи при отравлении недоброкачественной пищей, алкоголем или ядами, а также с лечебной целью при хронических гастритах. Промывают желудок кипяченой водой комнатной температуры с добавлением соды или перманганата калия (бледно-розовый раствор). Для промывания желудка необходимы: толстый желудочный зонд (диаметр 1 см, длина 70 см) и дополнительная резиновая трубка, соединенная с зондом и воронкой; стеклянная воронка емкостью 1 л; таз для промывных вод; ковш; ведро с кипяченой водой (8 – 10 л); клеенчатый (полиэтиленовый) фартук. Перед промыванием зонд и воронку необходимо прокипятить. Больного усаживают на стул, надевают длинный фартук, между ног ставят таз, если есть зубные протезы, их снимают. Просят больного наклонить немного голову вперед и открыть рот. Конец зонда кладут на корень языка и предлагают пациенту делать глотательные движения. В момент глотания зонд энергично и быстро продвигают в желудок, несмотря на рефлекторные рвотные движения больного, до отметки 40 см (рис. 63). Пациент должен глубоко дышать и не задерживать дыхание. Глубокий вдох подавляет рвотный рефлекс. Воронку опускают ниже уровня желудка, полностью заполняют ее водой и медленно поднимают выше головы. Постепенно вода переходит в желудок. Когда в воронке останется мало воды, ее снова опускают вниз и вода обратно из желудка поступает в воронку, которую по мере наполнения опорожняют в таз. Первую порцию так называемых промывных вод отправляют на анализ. Такую процедуру повторяют несколько раз, пока промывные воды не станут совершенно чистыми. Зонд извлекают из желудка и тщательно промывают. При невозможности ввести зонд и сделать промывание описанным способом можно предложить больному выпить 5–6 стаканов теплой воды в течение 10–15 мин и сразу же вызвать рвоту, раздражая пальцами корень языка.
Рис. 63. Промывание желудка с помощью зонда
Очистительная клизма применяется при запорах, отравлениях, перед введением лекарственных веществ, перед рентгенологическим исследованием органов брюшной полости и таза, перед операцией и родами. Ее делают чистой кипяченой водой, иногда с добавлением 2–3 столовых ложек глицерина, ромашки или вазелинового масла. Вводимая клизмой жидкость оказывает механическое и химическое воздействие на кишечник, усиливая его перистальтику, разрыхляет каловые массы, способствует быстрому их выведению. В чистую стеклянную градуированную кружку Эсмарха наливают 1 л кипяченой воды комнатной температуры. Открывают кран вблизи наконечника и вытесняют воздух из трубки до появления жидкости. Затем кран закрывают, кружку подвешивают на штатив на высоту 1–1,5 м. Кипяченый эбонитовый (стеклянный) наконечник смазывают вазелином. Пациента укладывают на левый бок ближе к краю кровати с подведенными к животу коленями, под таз подкладывают клеенку. Левой рукой раздвигают ягодицы, а правой – вращательными движениями осторожно вводят наконечник в задний проход пациента и медленно продвигают в прямую кишку на 10–12 см. Открывают кран и вода поступает в кишечник. Чем выше поднята кружка, тем больше будет давление вводимой жидкости. Скорость поступления воды регулируется краном. Когда в кружке останется немного воды, кран закрывают (чтоб не попал воздух) и наконечник извлекают из прямой кишки. Больной должен удержать воду в течение 10 мин, а затем опорожнить кишечник. После окончания процедуры наконечник тщательно моют и кипятят.
Физиотерапевтическая реабилитационно-оздоровительная капсула предназначена для восстановления «динамической нормы здоровья» отдельных органов. Она включает: контурное ложе с подогревом и вибромассажем; сухую сауну; аудиовизуальную стимуляцию; монохромную светотерапию; полноспектральную светотерапию; ароматерапию; ионизированный воздушный душ; музыкотерапию. Капсула содержит девять встроенных программ-методик длительностью 30–45 мин. Программы предназначены для глубокой релаксации и снятия синдрома хронической усталости; восстановления биоритмов и лечения депрессивных состояний; общефизической и психоэмоциональной реабилитации; коррекции веса и снятия психической зависимости от переедания; детоксикации тела и улучшения состояния кожи; приятного оздоровительного отдыха. Для каждого пациента может быть создана уникальная персональная программа. Микропроцессорное управление обеспечивает подбор параметров микроклимата в соответствии с персональными показаниями и медицинскими стандартами. Капсула проста в управлении, оборудована удобно расположенной панелью функций, не требует специальных навыков для оператора (рис. 64).
Рис. 64. Реабилитационно-оздоровительная капсула Sunspectra-9000
Промывание толстого кишечника. За длительное время в толстом кишечнике, особенно в восходящем его отделе, вдоль стенок, могут образовываться из непереваренных остатков каловые камни, поставляющие в организм продукты гниения, шлаки. Скопление их в несколько килограммов образует каловые завалы, которые снижают подвижность толстого кишечника, растягивают его и могут сдавливать органы брюшной полости. Для удаления каловых камней можно рекомендовать колоногидротерапию. Если же нет такой возможности, то можно воспользоваться более простой процедурой, выполняемой в домашних условиях с помощью кружки Эсмарха. С этой целью в кружку Эсмарха следует налить два литра охлажденной до температуры тела кипяченой воды. Толстый кишечник вмещает в себя примерно 3,5 л. Добавить сюда одну столовую ложку сока лимона или яблочного уксуса. Дело в том, что процессы брожения и гниения протекают в щелочной среде, а легкое подкисление прекращает их, уничтожает болезнетворные микробы, плесень, стимулирует жизнедеятельность полезной микрофлоры. Наконечник и кран лучше снять. Конец резиновой трубки обработать мелкой шкуркой, т. е. сделать края трубки гладкими, круглыми снаружи и внутри. Трубку пережать медицинским зажимом. В кружку Эсмарха залить слегка подкисленную кипяченую воду и подвесить ее повыше. Конец резиновой трубки смазать растительным маслом (не мылом и не вазелином). Пациента уложить вниз лицом в коленно-локтевом положении, немного раздвинув ноги. Живот должен быть по возможности полностью расслаблен. Конец резиновой трубки ввести в прямую кишку на 10–12 см. Зажим на резиновой трубке снять. Вода начнет поступать в кишечник. Пациент должен дышать глубоко, открыв рот. После того как кружка Эсмарха опустеет, резиновую трубку извлекают из прямой кишки. Залитую воду в толстой кишке необходимо взболтать. Каким образом? Попрыгать или руками потрясти нижнюю часть живота. После чего опорожнить толстый кишечник. Такую процедуру можно повторить на следующий день. Для восстановления перистальтики необходимо есть много каш из отрубных круп (не манную). Варить их обязательно на воде.
Крупнейшие открытия, способствовавшие развитию медицины
В 1543 г. вышло первое монументальное руководство по анатомии «Семь книг о строении тела человека» Андрея Везалия (1514–1564). Труд создан на основании вскрытий и препарирований трупов людей.
Около 1590 г. Захарием Янсеным (Нидерланды) был изготовлен прибор – прообраз микроскопа.
В 1628 г. Вильям Гарвей (1578–1657) установил наличие большого круга кровообращения. Он сравнивал работу сердца с работой насоса, нагнетающего кровь в сосуды.
Около 1665 г. Роберт Гук с помощью микроскопа установил, что животные и растительные ткани имеют клеточное строение. В 1675 г. голландский натуралист Антони Левенгук (1632–1723) описал живые микроскопические существа, видимые с помощью микроскопа. Изготовленные им линзы, вставленные в держатели, давали увеличение в 150–300 раз. При помощи такого прибора он наблюдал и зарисовывал бактерии, сперматозоиды, эритроциты, а также растительные и животные клетки. Левенгук положил начало микробиологии.
Итальянский биолог и врач Марчелло Мальпиги (1628–1694) с помощью микроскопа открыл капиллярное кровообращение, описал ростковый слой кожи и почечные клубочки.
Эдвард Дженнер (1749–1823), английский врач, в 1796 г. предложил иммунизировать людей содержимым пузырьков коровьей оспы. Метод был назван вакцинацией и явился поворотным моментом в борьбе с оспой. Оспа – острое инфекционное заболевание, вызываемое фильтрующимся вирусом. Для изготовления современной вакцины телят заражают вирусом оспы. Внедрение в практику здравоохранения оспопрививания резко снизило количество больных.
Теодор Шванн (1810–1882), немецкий физиолог и гистолог, профессор, создатель клеточной теории. В 1836 г. он открыл пищеварительный фермент пепсин. В 1839 г. опубликовал научный труд по клеточной теории, который является теоретической основой науки о тканях – гистологии. Оболочка, покрывающая длинные отростки нервных клеток (аксоны), состоит из клеток, названных шванновскими клетками.
16 октября 1846 г. американский хирург Джон Уоррен совместно с американским зубным врачом Уильямом Мортоном (1819–1868) произвели успешную операцию по удалению сосудистой опухоли на шее у человека под действием эфирного наркоза, который быстро получил широкое распространение.
В 1854 г. русский хирург Николай Иванович Пирогов (1810–1881) впервые применил гипсовую повязку для фиксации конечности. Н. И. Пирогов был трижды удостоен полной Демидовской премии и один раз половинной[2]:
1. В 1841 г. за труд «Хирургическая анатомия артериальных стволов и фиброзных фасций» (половинная премия).
2. В 1844 г. за труд «Полный курс прикладной анатомии человеческого тела» (полная премия).
3. В 1850 г. за атлас «Патологическая анатомия азиатской холеры» (полная премия).
4. В 1860 г. за четырехтомный атлас «Топографическая анатомия распилов, произведенных на замороженных трупах» (полная премия). Эта работа принесла мировую славу Н. И. Пирогову.
В 1855 г. Николай Иванович во время обороны Севастополя к уходу за ранеными на фронте впервые привлек женщин, которых стали называть «сестрами милосердия».
В 1958 г. была учреждена премия имени Н. И. Пирогова, присуждаемая за выдающиеся успехи в хирургии.
В 1867 г. английский хирург Джозеф Листер (1827–1912) ввел в хирургическую практику антисептику, предложил научно обоснованную систему мероприятий для предупреждения инфекционных осложнений.
Иван Михайлович Сеченов (1829–1905) – русский естествоиспытатель, физиолог, основоположник отечественной физиологической школы. С именем И. М. Сеченова связано создание первой в России физиологической научной школы, которая формировалась и развивалась в Медико-хирургической академии, в Новороссийском, Петербургском и Московском университетах. Он исследовал действие электрического раздражения на нерв, влияние блуждающего нерва на сердце. Им были открыты самопроизвольные колебания биотоков в продолговатом мозге. Таламический центр торможения рефлекторной реакции был назван «сеченовским центром», а феномен центрального торможения – «сеченовским торможениием». В 1863 г. за курс лекций «О животном электричестве» в Медико-хирургической академии он был удостоен Демидовской премии Петербургской АН. Первому Московскому медицинскому институту в 1955 г. присвоено имя И. М. Сеченова. В 1956 г. учреждена премия имени И. М. Сеченова, присуждаемая раз в три года за выдающиеся исследования в области общей физиологии.
Немецкий хирург Ернет Бергман (1836–1907) явился основоположником асептики (предупреждение попадания микробов в рану).
В 1870 г. французский микробиолог Луи Пастер (1822–1895) установил заразность болезней (сибирская язва, родильная горячка, бешенство и др.) и способ их появления посредством специфических возбудителей. Также он доказал микробную причину гниения.
Дмитрий Иванович Менделеев (1834–1907). Русский химик, педагог, профессор. Родился в Тобольске, похоронен в Петербурге. В 1865 г. защитил докторскую диссертацию «О соединении спирта с водой». В 1869 г. Дмитрий Иванович открыл Периодический закон элементов, основанный на их атомном весе и химическом сходстве. Периодическая система является спутником при изучении неорганической химии и исследованиях в этой области. Периодический закон получил всеобщее признание как один из основных законов химии. В 1890 г. Д. И. Менделеев изобрел новый вид бездымного пороха. С 1892 г. и до конца своей жизни возглавлял Главную палату мер и весов. За свои выдающиеся исследования Дмитрий Иванович был удостоен Демидовской премии. В 1934 г. была учреждена премия имени Д. И. Менделеева за выдающиеся открытия в области химии и химической технологии.
24 марта 1882 г. немецкий микробиолог Роберт Кох (1843–1910) сообщил об открытии возбудителя туберкулеза. Этот день Всемирная организация здравоохранения утвердила как Всемирный день борьбы с туберкулезом.
В 1883 г. Р. Кох выделил в чистой культуре возбудителя холеры холерный вибрион.
Илья Ильич Мечников (1845–1916) – русский биолог и патолог, один из основоположников эволюционной эмбриологии. В 1887 г. переехал в Париж. Работал в институте, созданном Луи Пастером. Проживая в Париже, И. И. Мечников поддерживал связи с Россией. В 1892 г. разработал теорию патологии воспаления, а в дальнейшем фагоцитарную теорию иммунитета. В 1908 г. ему была присуждена Нобелевская премия. Илья Ильич являлся членом многих зарубежных АН и институтов. В 1945 г. была учреждена премия имени И. И. Мечникова в области микробиологии.
Русский бактериолог и эпидемиолог Владимир Аронович Хавкин (1860–1930) разработал эффективные вакцины против холеры (1892) и чумы (1896). Совместно с терапевтом Георгием Юльевичем Явейном (1863–1920) успешно испытали на себе в 1892 г. противохолерную вакцину. Во время эпидемий в Индии холеры (1893–1895) и чумы (1896–1902) В. А. Хавкин непосредственно участвовал в вакцинации населения, что остановило распространение этих заболеваний. Народ Индии назвал В. А. Хавкина «Великим белым исцелителем».
В 1895 г. немецкий физик Вильгельм Рентген (1845–1923) открыл излучение, названное им Х-лучами, и создал первые рентгеновские трубки. Открытие рентгеновского излучения сыграло важную роль в дальнейшем развитии медицины и других областей науки.
Николай Сергеевич Коротков (1874–1920) – хирург Военно-медицинской академии. 8 ноября 1905 г. на научной конференции врачей впервые сообщил об открытом им звуковом (аускультативном) методе измерения систолического (максимального) и диастолического (минимального) артериального давления у человека. Пульсация (тоны Короткова) прослушивались с помощью фонендоскопа. Вскоре этот метод измерения АД получил мировое признание.
Иван Петрович Павлов (1849–1936) – советский физиолог, академик АН СССР, создатель учения о высшей нервной деятельности и современного представления о процессах пищеварения. В 1904 г. И. П. Павлов удостоен Нобелевской премии за многолетние исследования механизмов пищеварения. Иван Петрович был избран членом и почетным членом многих зарубежных академий и университетов. В 1934 г. была учреждена премия имени И. П. Павлова в области физиологии.
Альфонс Лаверан (1845–1922) – французский врач и протозоолог, член Парижской академии наук. Работал в области медицинской протозоологии. За открытие возбудителя малярии в 1907 г. ему была присуждена Нобелевская премия.
Клеменс Пирке (1874–1924) – австрийский педиатр и иммунолог. В 1907 г. им была предложена аллергическая специфическая диагностическая накожная проба для выявления повышенной чувствительности человека к возбудителю туберкулеза. На скарифицированную кожу предплечья наносят туберкулин, а затем оценивают местную реакцию. Проба носит имя Пирке.
Альфред Эйнгорн (1856–1917) родился в Гамбурге в семье бизнесмена. Немецкий химик синтезировал более 100 химических соединений, в том числе в 1905 г. – новокаин (лекарственный препарат из группы обезболивающих средств). Это открытие стало началом новой эры в развитии местной анестезии. Ему было присвоено звание Королевского Прусского профессора.
Шарль Манту (1877–1947) – французский врач, ученый. Им в 1908 г. предложена диагностическая аллергическая проба для выявления туберкулеза, которая основана на внутрикожном введении туберкулина. Эта проба более чувствительна, чем проба Пирке.
Роберт Барани (1876–1936) – австрийский ученый, специалист в области отохирургии. Им разработаны новые методы исследования ушного лабиринта, получившие его имя: калоризация уха по Барани, вращение на кресле Барани, исследование противовращения глаз по Барани, указательная проба по Барани. За эти исследования в 1914 г. ему присудили Нобелевскую премию.
Фредерик Бантинг (1891–1941) – канадский физиолог, член многих академий и научных обществ мира, почетный доктор ряда университетов Америки.
В 1900–1907 гг. австрийский иммунолог Карл Ландштайнер (1868–1943), профессор, почетный доктор наук университетов Чикаго, Кембриджа, Брюсселя, Гарварда, совместно с чешским врачом Яном Янским (1873–1921) открыли 4 группы крови у человека. Это явилось научным обоснованием теории переливания крови. За это открытие в 1930 г. была присуждена Нобелевская премия.
В 1921 г. английский физиолог профессор Джон Маклеуд (1876–1935) совместно с преподавателем университета из Торонто (Канада) Фредериком Бантингом (1891–1941), членом многих академий и научных обществ, почетным доктором ряда университетов Америки, выделили в чистом виде гормон лангергансовых островов – инсулин из поджелудочной железы собаки. В 1922 г. была сделана первая инъекция инсулина. В 1923 г. за это открытие им была присуждена Нобелевская премия.
Виллем Эйтховен (1860–1927) – голландский электрофизиолог. В 1903 г. он сконструировал первый электрокардиограф. Им были предложены три варианта стандартных отведений от конечностей и описана ЭКГ в норме. В 1924 г. был удостоен Нобелевской премии за разработку метода электрокардиографии.
Отто Генрих Варбург (1883–1970). Немецкий биохимик, физиолог, доктор химии (1906), доктор медицины (1911), выдающийся цитолог. Отто Варбург изучал окислительно-восстановительные процессы в живой клетке, исследовал обмен веществ в опухолевых клетках, вопросы фотосинтеза и химии брожения. Он доказал, что в щелочной (кислородной) среде раковые клетки не развиваются. За открытие функций дыхательных ферментов в 1931 г. О. Варбург был удостоен Нобелевской премии в области физиологии и медицины.
В 1922 г. английский микробиолог Александр Флеминг (1881–1955) открыл антибиотическое вещество лизоцим. В 1939–1940 гг. А. Флеминг совместно с английским патологом Хоуардом Флори (1898–1968) и английским биохимиком Эрнстом Чейни разработали методику получения стойкого пенициллина для лечения человека и животных. В 1945 г. А. Флемингу совместно с Х. Флори и Э. Чейни была присуждена Нобелевская премия. В СССР отечественный пенициллин был получен в 1942 г. в лаборатории З. В. Ермольевой.
В 1940 г. Карл Ландштайнер совместно с Александром Винером открыли резус-фактор.
В 1944 г. американским ученым Зельманом Ваксманом с сотрудниками впервые получен антибиотик широкого спектра антимикробного действия – стрептомицин. Он активен в отношении туберкулезных бактерий, возбудителей чумы, туляремии, бруцеллеза, кишечной палочки, стафилококков, стрептококков.
В 1954–1955 гг. советские физики Александр Михайлович Прохоров и Николай Геннадьевич Басов разработали новый метод генерирования электромагнитных волн с помощью квантовых систем и создали источник электромагнитного излучения видимого, инфракрасного и ультрафиолетового диапазона – лазер. В результате этого открытия появились большие возможности в биологии, медицине и других областях науки.
Эмбриолог Роберт Эдвардс (1925, Манчестер, Великобритания) совместно с хирургом-гинекологом Патриком Стептоу (1913–1988) разработали методику зачатия детей in vitro. Совместное сотрудничество этих британских ученых началось в 1971 г. Они стали основоположниками современного экстракорпорального оплодотворения (ЭКО). 25 июля 1978 г. благодаря этому методу родилась девочка Луиза Браун, которая стала первым в мире «ребенком из пробирки». Эта дата считается точкой, от которой начала отсчет современная репродуктология. Тщательные обследования ребенка показали, что он ничем не отличается от детей, зачатых естественным путем. Потверждением тому стало то, что у Элизабет Браун в 2007 г. родился сын, зачатый естественным путем. В 2010 г. британскому ученому-эмбриологу Роберту Эдвардсу за создание технологии экстракорпорального оплодотворения присуждена Нобелевская премия. Достижения Р. Эдвардса сделали возможным эффективно лечить бесплодие, которым страдает множество людей. Присуждение Нобелевской премии Роберту Эдвардсу – это объективное признание заслуг человека, открывшего новую эру в медицине.
Краткий медицинский словарь
Читать бесплатно другие книги:
