Основы первой медицинской помощи. Учебное пособие Морозов Михаил
Повязки на живот. В связи с тем, что повязки на область живота требуют много бинтов, трудоемки при наложении, легко загрязняются, пользуются, как правило, асептическими наклейками, т. е. клеоловыми или лейкопластырными повязками с дополнительной фиксацией рэтэластом. Однако в тех случаях, когда происходит обильное гнойное или другие выделения (кишечные, мочевые, каловые свищи, в рану введены тампоны или дренажи) без хорошей бинтовой повязки не обойтись. На живот накладывается циркулярная и спиральная повязка бинтом шириной 14 см. Для того чтобы она не сползала и не прокручивалась вокруг туловища, ее закрепляют за верхнюю треть одного из бедер. Чтобы легче подводить бинт под спину, при бинтовании рекомендуется подкладывать валик под крестец или подставку под таз.
Повязки на нижнюю конечность
Повязка на тазобедренную область. Если повреждены мягкие ткани в подвздошной, паховой, тазобедренной областях и верхней трети бедра, накладывают колосовидную повязку. При этом пострадавший лежит на спине и приподнимает свой таз, опираясь здоровой ногой о перевязочный стол. Лучше, если под крестец подложить валик. Нога с поврежденной стороны должна быть максимально выпрямлена. Накладывают повязку широким бинтом. Начинают бинтовать с закрепляющих туров вокруг талии, а затем переходят на бедро. Обойдя бинтом бедро по задней поверхности, поднимаются спереди на живот и вновь переходят на первый тур вокруг талии. Каждый раз смещая туры бинта вверхили вниз на половину ширины его, закрывают всю поврежденную область (подвздошную, паховую, тазобедренную и верхнюю треть бедра). Такая повязка прочно фиксирует поврежденную область, не сползает и не прокручивается, рисунок ее напоминает колос. Заканчивают повязку циркулярным туром вокруг талии (рис. 26, а).
Повязка на промежность. При повреждении промежности, половых органов, при воспалительных процессах (проктит, парапроктит), мочевых и каловых свищах накладывают Т-образную повязку на промежность, наложение которой осуществляют двумя бинтами. По технике исполнения она напоминает повязку «шапка Гиппократа». Здесь также сочетаются циркулярные и возвращающиеся туры. Начинают повязку с циркулярного тура вокруг талии. Другой бинт ведут от циркулярного тура спереди вниз на промежность, огибают ее, поднимаются вверхпо крестцу и пересекают циркулярный тур сзади. После этого первым бинтом, направленным вокруг талии, закрепляют предыдущий возвращающийся тур. Таким образом, туры первого и второго бинтов последовательно чередуются между собой, при этом возвращающиеся туры каждый раз смещаются по ширине влево и вправо, закрывая полностью промежность и половые органы. Кроме того, туры второго бинта каждый раз закрепляются первым, что создает надежность и прочность фиксации. Завершают повязку вокруг талии (рис. 26, б).
У многих больных, кроме гнойных и кровавых ран промежности, могут быть каловые и мочевые свищи. Наложение Т-образной повязки у таких больных связано с особыми трудностями, так как моча выделяется непрерывно, повязки промокают, кожа вокруг раны раздражается и покрывается язвами. Больные нуждаются в частой смене повязок, что не всегда возможно. В этом случае можно применить более простую повязку на промежность – пращевидную (рис. 26, в). Одну ленту бинта прочно завязывают вокруг талии в виде пояса. Из другой ленты широкого бинта длиной 1 м изготавливают пращу, то есть разрезают бинт с обоих концов вдоль, оставив неразрезанной средину – около 20 см. Укладывают на неразрезанный участок перевязочный материал и проводят эту ленту через промежность таким образом, чтобы неразрезанный участок оказался на промежности, плотно подтягивают повязку кверху и привязывают к поясу – спереди и сзади в двух точках.
Повязка на бедро. При повреждении мягких тканей верхней трети бедра накладывается колосовидная повязка, о которой уже шла речь выше. В случае же, когда необходимо забинтовать среднюю и нижнюю треть бедра, накладывают спиральную повязку. Бинтовать начинают с закрепляющих циркулярных туров в нижней трети бедра, а затем переходят на спиральные, каждый раз смещаясь на половину ширины бинта, продвигаются вверх. Из-за конусовидной формы этого сегмента конечности повязка держится плохо, особенно если пациент ходит. Для лучшей фиксации можно смазать кожу клеолом. Надежно удерживают повязку на ноге и предотвращают от сползания перегибы бинта. Их следует делать по одной линии и на противоположной стороне от повреждения. Завершают повязку циркулярными турами в верхней трети бедра.
Повязка на коленный сустав. При повреждении мягких тканей области коленного сустава накладывают черепашью повязку. Осуществляют ее так же, как и повязку на локтевой сустав. Ногу в коленном суставе сгибают под небольшим углом. Накладывать можно сходящийся или расходящийся вариант – в зависимости от места повреждения. При повреждении области надколенника и подколенной ямки лучше воспользоваться расходящимся вариантом, а если рана располагается более периферийно (на бедре или голени), желательно накладывать сходящийся вариант. Сходящуюся черепашью повязку начинают с закрепляющих циркулярных туров на верхней трети голени, а затем переходят через подколенную ямку на нижнюю треть бедра. Обогнув бедро, опять через подколенную ямку переходят на голень. Так, последовательно чередуя (бедро – голень) и каждый раз смещаясь на половину ширины бинта к надколеннику, забинтовывают всю поврежденную область. Завершают повязку циркулярными турами через надколенник. Расходящийся вариант начинают с циркулярных туров в области надколенника, а затем бинт, последовательно закрывая бедро и голень и каждый раз смещаясь на половину ширины бинта, расходится к периферии. Завершается повязка циркулярными турами на голени.
Рис. 26. Бинтовые повязки на нижнюю конечность: а – колосовидная на паховую область; б – Т-образная на промежность; в – пращевидная на промежность; г – крестообразная на голеностопный сустав; д – «носок» на стопу
Повязка на голень. При ранениях мягких тканей голени, ожогах и воспалительных процессах накладывают спиральную повязку с перегибами аналогично повязке на бедро (поскольку этот сегмент конечности так же имеет конусовидную форму) или колосовидную повязку. Начинают повязку циркулярными турами с периферии от голеностопного сустава, а затем перех одят на спиральный тип бинтовой повязки и направляются к коленному суставу. Завершают повязку циркулярными турами в верхней трети голени.
Повязка на голеностопный сустав. При повреждении связочного аппарата голеностопного сустава, при ранении мягких тканей этой области накладывается восьмиобразная повязка (крестообразная). Начинают ее с фиксирующих циркулярных туров вокруг нижней трети голени, а затем переходят на стопу в косом направлении по тыльной поверхности. Обогнув стопу по подошвенной стороне в поперечном направлении, выходят снова на тыльную поверхность и направляются по косой к голени, пересекая предыдущее косое направление. Обогнув голень, вновь выходят на тыл стопы. Такие восьмиобразные туры многократно повторяются. Пяточная область остается свободной от бинта. Эта повязка хорошо закрепляет связочный аппарат голеностопного сустава. Рисунок ее напоминает восьмерку. Завершается повязка циркулярными турами в нижней трети голени. При бинтовании необходимо следить, чтобы стопа не отвисала, а находилась под прямым углом по отношению к голени. Если таким способом не удается удержать стопу, тогда необходимо захватить перекрещивающимся туром большой палец или провести бинт у основания всех пальцев по подошвенной стороне, а уж затем поверхних накладывают описанную выше повязку (рис. 26, г).
Повязка на стопу. При ожогах, отморожениях и обширных ранениях мягких тканей стопы накладывают повязку типа «босоножка» или «носок». Повязка состоит из комбинации возвращающихся и спиральных туров. Начинают ее с закрепляющих циркулярных туров над голеностопным суставом, а затем накладывают несколько круговых ходов по боковым поверхностям стопы, направленных от пятки к пальцам. После этого спиральными турами, начиная с пальцев, продвигаются к пятке и забинтовывают всю стопу. Повязку заканчивают циркулярными турами вокруг голеностопного сустава (рис. 26, д).
Беседа с учащимися и практическое занятие по освоению навыков накладывания различных повязок приведены на рис. 27.
Рис. 27. Занятия по десмургии ведет М. А. Морозов
Переломы костей
Перелом – полное нарушение целости кости под действием различных факторов. Если целость кости нарушается не по всему поперечнику или длине, то это говорит о трещине. Переломы, при которых сохраняется целость надкостницы, называют поднадкостничными. Различают переломы травматические, возникающие в результате внезапного воздействия механической силы на нормальную кость, и патологические, обусловленные наличием заболеваний в кости (туберкулез, опухоль, остеомиелит, сифилис). Травматические переломы делятся на закрытые (без повреждения кожи) и открытые (с повреждением кожи в области перелома). Открытые переломы более опасны, так как при попадании инфекции через рану они могут осложняться остеомиелитом (гнойным воспалением кости и костного мозга). Наиболее частой причиной травматических переломов являются дорожно-транспортные происшествия. У детей переломы встречаются реже вследствие достаточной гибкости костей. Основную группу с переломами составляют мужчины средних лет.
Строение костей
В длинных трубчатых костях различают среднюю часть – тело (диафиз) и два утолщенных конца – верхний и нижний (эпифизы). Участок между диафизом и эпифизом называют метафизом. В детском и юношеском возрасте метафиз представлен хрящевой тканью (зона роста). К 18–25 годам эти хрящи замещаются костной тканью и рост скелета в длину прекращается. Кость состоит из губчатого и компактного костного веществ. В эпифизах длинных трубчатых костей преобладает губчатое вещество, ячеистые полости которого заполнены красным костным мозгом, который выполняет кроветворную функцию. Диафиз длинных трубчатых костей состоит из компактного костного вещества. Внутри диафиза формируется костномозговой канал, в котором находится желтый костный мозг. Поверхность кости покрыта надкостницей, содержащей кровеносные сосуды и нервы, а суставные концы покрыты гладким гиалиновым хрящем (рис. 28).
Костная ткань представляет собой разновидность соединительной ткани, которая вместе с хрящевой тканью образует скелетную систему. Обменные процессы кости имеют две составляющие. Одна из них гомеостатическая – поддерживает постоянную концентрацию кальция и фосфора. Другая ремоделирующая – регулирует баланс между разрушением старой кости (костная резорбция) и образованием новой кости. Костная ткань служит основным депо кальция в организме и активно участвует в кальциевом обмене. Высвобождение кальция происходит за счет разрушения (резорбции) его, а связывание – путем новообразования костной ткани. С этим связан цикл ремоделирования кости, продолжающийся в течение всей жизни человека. В костном ремоделировании запрограммирована определенная последовательность процесса. Новая кость образуется только на тех участках, где имела место резорбция. Изменение формы кости происходит соответственно меняющимся механическим нагрузкам. Костная ткань скелета человека перестраивается почти полностью каждые 10 лет.
Рис. 28. Схема строения трубчатых костей
Кость взрослого человека имеет в основном пластинчатое строение с правильным расположением коллагеновых волокон. В ней выделяют кортикальную и трабекулярную (губчатую) костную ткань. Кортикальная кость составляет 80 % объема скелета и несет главным образом механическую и защитную функции. Из нее преимущественно состоят плоские кости и диафизы трубчатых костей. Из трабекулярной кости состоят тела позвонков, кости таза, метафизы длинных трубчатых костей. Эта часть кости осуществляет метаболическую (обменную) функцию.
Костная ткань обладает высокой механической прочностью. Она содержит 12,5 % органических веществ (оссеин, оссеомукоид), 21,8 % неорганических минеральных веществ (фосфат кальция), 15,7 % жира и 50 % воды. Около 50 % объема кости составляют нерастворимые соли – гидроксилапатиты (табл. 5).
Таблица 5. Химический состав кости
Кость состоит из небольшого количества клеточных элементов, минеральных компонентов и значительного по объему межклеточного вещества (костного матрикса). Клеточный состав костной ткани представлен остеобластами, остеокластами и остеоцитами. Основная функция остеобластов – белковый синтез. Они участвуют в образовании остеоида. Главная функция остеокластов – рассасывание костной ткани за счет лизосомальных ферментов. Основная роль остеоцитов – внутриклеточная и внеклеточная доставка питательных и минеральных веществ. Остеоциты связаны между собой тонкими отростками. Межклеточное вещество представлено коллагеновыми волокнами, ориентированными в одном направлении.
С возрастом снижается физиологическая интенсивность ремоделирования. К двадцати годам масса кости (плотность) достигает своего предела и наступает период относительного равновесия, которое продолжается до 35–40 лет, после чего начинается возрастная физиологическая потеря костной массы. Вначале происходит незначительная потеря 0,3–0,5 % в год. При наступлении менопаузы у женщин потеря массы кости ускоряется до 2–3 % в год, продолжаясь в таком темпе до 65–70 лет. В течение жизни женщины теряют в среднем до 35 % кортикальной костной массы и около 50 % трабекулярной (губчатой). У мужчин костные потери в течение всей жизни составляют 15 % в трабекулярной кости и 20 % в кортикальной. Это снижение костной массы является возрастной атрофией и не проявляется какой-либо патологией. Однако при более значительной потере костной массы и нарушении интенсивности ремоделирования, развивается остеопороз, который приводит к переломам даже при незначительных травмах.
При переломах трубчатых костей усиливается процесс костеобразования. Образуется костно-хрящевая мозоль, соединяющая отломки. При дальнейшей перестройке форма кости в месте перелома полностью восстанавливается. Для образования костной мозоли необходима прочная фиксация сопоставленных отломков, достаточное кровоснабжение и оксигенация поврежденной зоны.
Виды переломов
В зависимости от места перелома трубчатых костей различают внутрисуставные, околосуставные (эпифизарные) и наиболее часто встречающиеся переломы в средней части кости (диафизарные). В детском и юношеском возрасте возможны переломы, линия которых проходит через хрящевую зону роста ближе к суставным концам (метафизарные). В практике часто локализацию перелома определяют не анатомически, а условно делят сегмент конечности на трети (верхняя, средняя и нижняя). Линия перелома может иметь различное направление в зависимости от приложенной травмирующей силы. В связи с этим различают переломы: поперечные (рис. 29, а), возникающие преимущественно от прямого удара; косые (рис. 29, б), образующиеся при сгибании трубчатых костей (при этом на выпуклой стороне нередко образуется костный отломок треугольной формы); винтообразные (рис. 29, в), при которых линия перелома идет по кости спирально (возникают при фиксировании одного конца конечности и вращении другого). Примером винтообразных переломов могут служить переломы бедренной кости у лыжников, конькобежцев. При быстром движении одна нога вдруг встречает препятствие, а тело по инерции продолжает движение вокруг фиксированной ноги, это приводит к скручиванию бедра и винтообразному перелому. При поперечном сдавливании, превышающем прочность кости, образуются оскольчатые (рис. 29, г) переломы. Такие же переломы наблюдаются и при огнестрельных ранениях. Если же действующая сила направлена параллельно оси длинной трубчатой кости (при падении с высоты), возникает вколоченный (рис. 29, д) перелом, в этом случае один из отломков внедряется в другой. При продольном переломе (рис. 29, е) линия перелома проходит вдоль длинной оси человека, т. е. при переломах плоских костей (лопатка, тазовая кость). Если травмирующая сила направлена вдоль оси позвоночника (у ныряльщика на мелководье, при падении на ягодицы), происходит компрессионный перелом, т. е. сплющивание тела одного из позвонков. При внезапных сильных мышечных сокращениях возникают отрывные переломы – отрываются костные фрагменты, к которым крепятся мышцы.
Рис. 29. Виды переломов: а – поперечный; б – косой; в – винтообразный; г – оскольчатый; д – вколоченный; е – продольный
Переломы могут быть со смещением костных отломков и без него. Смещения отломков зависят от действия травмирующей силы и сокращения мышц, прикрепленных к центральному и периферическому отломкам. Выделяют следующие виды смещений отломков: по ширине, по длине, под углом и круговые (ротационные). Может быть и сочетание отдельных видов смещений.
Клинические признаки переломов
Диагностика переломов складывается из целого комплекса данных, включающих опрос, объективные данные (осмотр, ощупывание, измерение, сравнительная характеристика) и рентгенологические методы исследования.
Признаки переломов можно разделить на две группы: относительные (вероятные), которые встречаются и при других травмах (нарушение двигательной функции поврежденного органа, боль, припухлость) и абсолютные (достоверные), характерные для переломов. К абсолютным признакам относятся:
1) укорочение конечности, которое наступает в результате смещения отломков по длине;
2) деформация в месте травмы – возникает при смещении костных отломков, наличии гематомы и отека тканей;
3) появление патологической подвижности в месте травмы. Этот признак выявляют, придерживая одной рукой центр конечности, а другой осторожно ее приподнимая и определяя наличие движений вне сустава;
4) костный хруст (крепитация) появляется при ощупывании места повреждения или при перекладывании конечности (возникает от трения костных отломков);
5) усиление болей в месте травмы при нагрузке по оси кости (например, при переломе бедра при легком постукивании по пятке боль усиливается в месте повреждения бедренной кости).
При наличии перечисленных симптомов диагноз не вызывает сомнений, однако более точная характеристика перелома может быть получена с помощью рентгенологического исследования. Выполняют рентгеновские снимки обязательно в двух проекциях с захватом близлежащего сустава. На рентгенограмме можно выявить характер перелома, вид смещения.
Осложнения переломов. При повреждении крупных сосудов костными отломками и при наличии раны может развиться острая анемия, а при закрытых переломах – внутритканевая гематома. Костные отломки могут повреждать нервные стволы, что может привести к травматическому шоку или развитию параличей. При открытых переломах попадание в рану инфекции может привести к развитию остеомиелита, флегмоны или сепсиса. Костные отломки могут повредить жизненно важные органы (головной мозг, печень, легкие).
Первая медицинская помощь при переломах
Правильно и своевременно оказанная первая медицинская помощь (ПМП) имеет огромное значение для пострадавшего. Она предупреждает развитие таких осложнений, как шок, кровотечение, инфицирование. При открытых переломах с кровотечением оказание помощи начинают с немедленной остановки кровотечения одним из возможных в данном случае способов (вероятнее всего, это будет жгут) и наложения стерильной (асептической) повязки. Дальнейшие мероприятия одинаковы как для открытых, так и для закрытых переломов. Для профилактики травматического шока проводят обезболивание. Следующая основная задача – иммобилизация костных отломков в месте перелома. Это достигается наложением стандартных шин или подручных средств. Надежная иммобилизация поврежденной конечности играет важную роль при транспортировке пораженного. Завершается медпомощь доставкой пострадавшего в лечебное учреждение.
Иммобилизация – приведение в неподвижное состояние части тела (конечность, позвоночник). Иммобилизацию применяют при переломах костей, обширных повреждениях мягких тканей, вывихах, воспалительных процессах конечностей, ранении крупных сосудов и обширных ожогах, повреждении суставов, сухожилий и нервов. Она уменьшает болевые ощущения и предупреждает возникновение травматического шока. Иммобилизацию делят на транспортную и лечебную. Транспортная (временная) иммобилизация осуществляется на период транспортировки пострадавшего с места происшествия в лечебное учреждение и должна обеспечивать полный покой поврежденному органу на этот период. Лечебная (постоянная) иммобилизация осуществляется в медицинском учреждении (больница, поликлиника, травмпункт, медсанчасть) на длительное время. Основными средствами лечебной иммобилизации являются разнообразные гипсовые повязки (лангетные и циркулярные) или термопластические материалы.
Транспортная иммобилизация
Транспортная иммобилизация осуществляется стандартными или подручными средствами (рис. 30). К стандартным средствам относятся шины, которые выпускает наша промышленность. Металлические сетчатые шины, часто скатанные в рулон в виде бинта, применяются для иммобилизации кисти и предплечья. Фанерные шины, изготовленные из листовой фанеры и изогнутые желобом, выпускаются двух размеров: 70 см и 125 см. Лестничные проволочные шины Крамера выпускаются двух размеров: малая – 80 см и большая – 120 см, шина хорошо моделируется (гнется), обладает достаточной жесткостью, поэтому является наиболее универсальной, т. е. применяется для иммобилизации верхней и нижней конечностей, позвоночника.
Рис. 30. Стандартные и подручные средства транспортной иммобилизации: а – стандартные: 1 – лестничная шина; 2 – сетчатая шина; 3 – фанерная шина; 4 – пневматическая шина; 5 – пластмассовая шина; б – подручные: 1 – доска; 2 – палка; 3 – зонтик; 4 – лыжа; 5 – лопата; в – иммобилизация при переломе костей кисти; г – аутоиммобилизация нога к ноге; д – иммобилизация подручными средствами при переломе предплечья; е – иммобилизация подручными средствами при переломе костей голени
При переломах и ушибах конечностей на период транспортировки пострадавшего можно применить иммобилизационные пневматические шины. Они изготовлены из прочной армированной двойной полимерной пленки, причем внутренняя пленка имеет шероховатую поверхность, а наружная – гладкую. Эти шины можно быстро и безболезненно наложить на поврежденную конечность. Они не нуждаются в бинтовании, являются портативными и могут использоваться в машинах скорой помощи, спортивных обществах, службах МЧС, школах, частных автомобилях. Отечественная промышленность выпускает четыре варианта пневматических шин. Малую и большую шины на верхнюю конечность и две (малую и большую) на нижнюю конечность (рис. 31, а, б, в, г). Малая шина для верхней конечности применяется при переломах костей кисти, а большая – при переломах костей предплечья. Малая пневматическая шина для нижней конечности используется при переломах костей стопы, а большая – при переломах костей голени. Пневматическая шина имеет клапанное устройство с трубкой для нагнетания воздуха и застежку-молнию. Воздух нагнетается в междуслойное пространство ртом через клапанно-запорное устройство. В результате шина приобретает необходимую упругость и обездвиживает конечность. Размеры шины позволяют свободно наложить ее на конечность поверходежды и обуви. Пластмассовые шины предназначаются для иммобилизации верхней конечности, голени и стопы. Представляет собой пластмассовую полосу с продольно расположенными алюминиевыми проволоками. По обеим кромкам шины имеются отверстия для шнуровки. Выпускаются трех размеров в зависимости от вида иммобилизации: голени и предплечья, верхней конечности, верхней и нижней конечностей у детей.
Рис. 31. Наложение пневматических иммобилизационных шин: а, б – при переломе костей предплечья; в, г – при переломе костей голени
Пневматические шины применяются на период транспортировки пострадавшего в лечебное учреждение при переломах и ушибах конечностей. Учитывая простоту наложения, шины можно использовать в школах, спортивных обществах, службах МЧС, пожарной охране, частных автомобилях, машинах скорой помощи, медпунктах.
Шина Дитерихса (раздвижная деревянная) применяется для иммобилизации при переломе бедра, состоит из двух раздвижных деревянных пластин, фанерной подошвы и палочки-закрутки. Для этой же цели применяется более модернизированная металлическая шина Сиваша-Казминского.
Носилки иммобилизирующие вакуумные предназначены для транспортной иммобилизации при переломах позвоночника и костей таза. Представляют собой воздухонепроницаемую оболочку, заполненную на две трети объема гранулами пенополистирола. В комплект с носилками входят вакуумный насос, съемное днище и шнур. При создании разряжения внутри прорезиненной оболочки гранулы пенополистирола плотно сцепляются, и носилки приобретают необходимую жесткость.
При отсутствии стандартных шин применяют подручные средства. Ими могут служить палка, доска, зонтик, лыжа, лыжная палка, линейка, плотный картон, прутья, пучки камыша, фанерные полосы. Если не окажется подручных средств, тогда можно воспользоваться самым простейшим способом – аутоиммобилизацией, т. е. верхнюю конечность, согнутую под прямым углом в локтевом суставе, прибинтовывают к туловищу, а поврежденную нижнюю конечность – к здоровой ноге.
Существуют правила наложения шин:
1. Шину из жесткого материала нельзя накладывать на голое тело, ее следует проложить ватой, полотенцем или другой тканью. Транспортную шину можно накладывать поверходежды и обуви, так как снятие обуви и одежды вызовет дополнительную травму; при открытых переломах одежду следует разрезать по шву.
2. Шина подгоняется (моделируется) по здоровой конечности пострадавшего и накладывается на поврежденную конечность в соответствии с размерами и конфигурацией.
3. После подгонки шина тщательно прибинтовывается к поврежденной конечности спиральными турами, начиная с периферии, при этом она должна хорошо фиксировать область перелома и составлять с конечностью единое целое.
4. При иммобилизации необходимо придать конечности физиологическое (функционально выгодное) положение, а если это невозможно, то произвести фиксацию в том положении, при котором конечность меньше всего травмируется.
5. При определении количества суставов, нуждающихся в фиксации при различных переломах конечностей, можно ориентироваться на цифру «четыре». Например, при переломе костей предплечья, имеющего две кости, следует фиксировать два сустава, что в сумме дает четверку. При переломе плеча, имеющего одну кость, необходимо фиксировать три сустава, чтобы в сумме получилось четыре.
6. При наложении транспортных шин следует оставлять открытыми кончики пальцев кисти и стопы для контроля за кровообращением в поврежденной конечности (пальцы являются «зеркалом» конечности).
Транспортировать пострадавшего в лечебное учреждение при переломах верхней конечности можно в положении сидя, а с переломами нижней конечности – лежа на спине, желательно на носилках. Конечность должна быть уложена на что-нибудь мягкое и несколько приподнята. Транспортировка и особенно перекладывание пострадавшего должны быть чрезмерно щадящими, так как малейшее смещение костных отломков причиняет сильную боль.
Кроме того, костные отломки могут повредить нервы, сосуды, мышцы, кожу. Пострадавшему неплохо дать горячий чай или кофе. Перевозку можно осуществлять на любом транспортном средстве.
Способы наложения шин
При переломе костей предплечья руку сгибают под прямым углом в локтевом суставе, ладонь обращена к животу, пальцы полусогнуты. Шина накладывается по задненаружной поверхности поврежденной конечности от кисти (несколько выступая за пальцы для защиты предплечья от случайных соприкосновений) до верхней трети плеча, обеспечивая таким образом неподвижность в лучезапястном и локтевом суставах и прочно фиксируя перелом. Шину надежно прибинтовывают спиральными турами к конечности, начиная от кисти и заканчивая на плече. Затем руку подвешивают на косынке или ленте бинта (см. рис. 30, д).
При переломе плечевой кости руке придают такое же положение, как и при переломе костей предплечья. В подмышечную впадину необходимо вложить плотный ватно-марлевый валик. Шину моделируют по здоровой конечности (насколько это позволяет пластичность материала) и накладывают по задненаружной поверхности поврежденной руки от кисти до лопатки здоровой стороны. Таким образом, шина идет через пястно-запястную область, лучезапястный сустав, по предплечью, через локтевой сустав, по плечу, через плечевой сустав, поворачивает на спину и доходит до лопатки неповрежденной стороны. Шину прибинтовывают спиральными турами к конечности, начиная от кисти. В области плечевого сустава и спины фиксацию осуществляют колосовидными или восьмиобразными турами. Правильно наложенная шина создает неподвижность в трех суставах – лучезапястном, локтевом, плечевом и надежно иммобилизирует место перелома. Предплечье необходимо подвесить на косынке или ленте бинта. При отсутствии под рукой твердых материалов можно воспользоваться аутоиммобилизацией: руку необходимо согнуть в локтевом суставе под прямым углом, прижать ее к туловищу и плотно прибинтовать.
При переломе костей голени шину накладывают по задней поверхности поврежденной конечности. Моделируют ее настолько, насколько позволяет материал, по здоровой ноге: стопа по отношению к голени под прямым углом, коленный сустав немного согнут. Накладывают отмоделированную шину на больную ногу от средней трети бедра до стопы. Шина должна немного выступать за кончики пальцев. Бинтуют от стопы спиральными турами по направлению к бедру, фиксируя два сустава – коленный и голеностопный. Кончики пальцев должны оставаться свободными от повязки для контроля. Если не окажется стандартных средств, можно использовать две доски, которые прикладывают с боков с таким расчетом, чтобы они фиксировали два сустава. Бинтуют спиральными турами, начиная с периферии. Голеностопный сустав фиксируют восьмиобразной повязкой. В случае если под рукой не окажется подходящего материала, тогда поврежденную конечность следует прибинтовать к здоровой.
При переломе бедренной кости необходимо обеспечить неподвижность в голеностопном, коленном и тазобедренном суставах. Для достижения этой цели стандартные шины (Дитерихса, Сиваша-Казминского, лестничные) или подручные средства накладывают по внутренней и наружной боковым поверхностям ноги. Внутренняя боковая шина пойдет от промежности до стопы, наружная – от подмышечной впадины до стопы. Для более жесткой фиксации можно наложить третью шину по задней поверхности от поясничной области до стопы. Костные выступы (лодыжки, коленный сустав) необходимо проложить ватой. Все шины хорошо прибинтовывают к ноге и туловищу широким бинтом. При бинтовании помощник держит поврежденную ногу за стопу, осторожно приподняв конечность. Правильно наложенные шины должны обеспечить неподвижность места перелома.
Принципы лечения переломов. Лечение переломов осуществляется консервативным и оперативным методами и направлено на восстановление анатомической целости сломанной кости. Цель эта достигается вправлением костных отломков – репозицией – и последующим длительным удержанием – фиксацией их в правильном положении до сращения. Чем анатомически правильнее будут сопоставлены отломки, тем лучше их сращение (консолидация). Репозицию осуществляют сразу после перелома, еще до развития отека и проводят ее после хорошего обезболивания. Периферический отломок ставят по центральному. Вправление отломков выполняется вручную или с помощью аппаратов. Фиксация (иммобилизация) осуществляется гипсовой повязкой (лонгетной, циркулярной), скелетным вытяжением с помощью металлических конструкций (металлоостеосинтез) и компрессионно-дистракционным способом.
Гипсовые повязки
Гипс (сульфат кальция) – мелкодисперсный порошок белого цвета без запаха. При соединении с водой образует кашицеобразную массу, а спустя 7 – 10 мин приобретает каменистую плотность. Это свойство используют при наложении гипсовых повязок, которые хорошо удерживают сопоставленные костные отломки в неподвижном положении.
Перед наложением гипсовой повязки следует проверить качество гипса. Для этой цели существуют пробы на схватываемость (затвердевание) и влажность. Их осуществляют следующим образом:
1. Гипсовый порошок смешивают с водой в соотношении 1: 1 и из гипсовой каши скатывают шарик. Через 7 – 10 мин он должен затвердеть. Если при опускании гипсового шарика на пол с высоты 1 м он не разбился на мелкие кусочки, значит, гипс имеет хорошие схватывающие качества.
2. Порошок гипса берут рукой и сильно сжимают в кулаке. Разжимают пальцы. Если гипс рассыпался на ладони в порошок, значит, он сухой. Если же гипс спресовался в результате сжатия в длинную полоску, повторяющую конфигурацию сжатой кисти, и не рассыпается – значит, он влажный, и его следует прокалить при температуре не выше 120 °C.
Приготовление гипсовых бинтов. При работе в гипсовом кабинете необходима соответствующая экипировка. Рукава одежды и халата следует загнуть до локтевых суставов. Спереди надеть клеенчатый фартук, на кисти рук – резиновые перчатки, а на голову – медицинскую шапочку или косынку.
Для приготовления гипсовых бинтов и лонгет применяют узкие (10 см), средние (15 см) и широкие (20 см) бинты из белой марли. Стол для приготовления гипсовых бинтов застилают клеенкой и раскатывают на нем бинт, насколько позволяет длина стола. Равномерно посыпают бинт гипсовым порошком (рис. 32).
Придерживая левой рукой конец бинта, правой ладонью втирают порошок в ячейки бинта. Затем вновь посыпают гипсом и ребром правой ладони равномерно распределяют порошок по бинту. Толщина слоя должна составлять примерно 3 мм. Нагипсованный бинт рыхло сворачивают, следя за тем, чтобы гипсовый порошок не высыпался. Толщина такой скатки 5–7 см. Затем раскатывают следующую часть бинта и таким же образом прогипсовывают. Общая длина гипсового бинта не должна превышать 3 м. При такой длине гипс хорошо промокает и удобен в работе. Заготовленные впрок гипсовые бинты укладывают в шкаф, имеющий несколько секций для бинтов разной ширины. Кроме гипсовых бинтов, готовят и гипсовые лонгеты – многослойные прогипсованные бинтовые полосы длиной 50, 75 и 100 см. Для этой цели раскатывают на гипсовом столе бинт на необходимую длину, посыпают его гипсовым порошком и равномерно распределяют гипс ладонью по всей длине. Затем над первым слоем вновь раскатывают бинт на первоначальную длину и также прогипсовывают. Лонгеты, как правило, состоят из 6 – 10 прогипсованных слоев бинта. Готовую лонгету рыхло скатывают с обеих концов к середине и помещают в шкаф для хранения. В отдельных случаях можно готовить лонгеты индивидуальной длины.
Рис. 32. Приготовление гипсовых бинтов
Виды гипсовых повязок. Для лечебной иммобилизации применяют, как правило, три вида гипсовых повязок: циркулярные, лонгетные и лонгетно-циркулярные.
Циркулярные, или круговые, гипсовые повязки покрывают конечность и туловище по всей окружности. Такие повязки надежно фиксируют части тела в неподвижном положении. Недостаток этих повязок в том, что они громоздкие, тяжелые и не дают возможности производить туалет загипсованных участков, кроме того, под повязкой могут образовываться пролежни. Протяженность гипсовой повязки зависит от локализации и характера повреждения. В зависимости от места наложения повязки различают: гипсовый воротник – для фиксации шейного отдела (рис. 33, а); корсет, – накладываемый на туловище для фиксации позвоночника; торакобрахиальная повязка, накладываемая на туловище и верхнюю конечность при повреждении плеча и плечевого сустава (рис. 33, б); циркулярная повязка на предплечье и плечо, используемая при переломах костей предплечья (рис. 33, в); кокситная повязка, накладываемая на нижнюю половину туловища и нижнюю конечность при заболеваниях и повреждениях тазобедренного сустава и бедра (рис. 33, г); «сапожок» – для иммобилизации стопы и голеностопного сустава (накладывается до коленного сустава).
Перечисленные циркулярные повязки могут быть окончатыми, в которых предусмотрены одно или несколько окон для наблюдения за ожогами, ранами или воспалением; мостовидные – 2–3 металлические дуги перебрасываются над участком конечности (где не должно быть гипсовой повязки) и тщательно вгипсовываются в центральную и периферическую части циркулярной повязки, участок конечности без гипса служит для различных манипуляций и перевязок; повязки со стременем – в этом случае металлическую скобу (стремя) вгипсовывают в подошвенную область циркулярной повязки и больной, которому разрешена нагрузка на больную ногу при ходьбе, опирается на стремя, при этом сохряняя от разрушения гипсовую повязку.
Лонгетные повязки, как правило, накладываются по задней поверхности конечностей и, в отличие от циркулярных, являются съемными. Лонгета охватывает конечность в виде желоба на половину или две трети ее окружности и плотно прибинтовывается к конечности марлевым бинтом. Такая гипсовая повязка создает достаточно прочную иммобилизацию. Она особенно удобна в остром периоде травмы, когда необходимо предупредить осложнения, связанные с появлением отека (рис. 33, д). Разновидностью лонгетной повязки является гипсовая кроватка. Она накладывается на заднюю поверхность туловища и предназначена для длительного лежания в ней больного. Ее применяют при деформации, травме и туберкулезе позвоночника.
Лонгетно-циркулярные повязки являются комбинацией двух предыдущих, т. е. в этом случае лонгеты укрепляются не мягким марлевым бинтом, а гипсовым, что обеспечивает высокую степень прочности и уменьшает опасность нарушения кровообращения.
Рис. 33. Виды гипсовых повязок: а – циркулярная гипсовая повязка при повреждении шейного отдела позвоночника (гипсовый воротник); б – торакобрахиальная; в – циркулярная на предплечье; г – циркулярная кокситная; д – лонгетная на голень
Правила наложения гипсовых повязок
Для наложения гипсовых повязок необходимо соблюдать следующие правила:
1. Заранее подготовить все необходимое (в нужном количестве: гипсовые бинты, лонгеты, марлевые бинты, гипсовый порошок, чернильный карандаш). На подставке устанавливают эмалированный таз с теплой водой.
2. Часть тела, на которую накладывается гипсовая повязка, должна быть вымыта.
3. При наложении гипсовой повязки необходимо придать больному такое положение, чтобы к поврежденной части тела был свободный доступ.
4. Поврежденной конечности следует придать функционально выгодное положение.
5. При гипсовании помощник осуществляет вытяжение конечности и удерживает ее строго неподвижно.
6. Гипсуемую часть тела удерживают всей ладонью, а не пальцами, которые могут вдавиться в еще не затвердевший гипс.
7. Повязка должна плотно прилегать к гипсуемой части тела и в то же время не сдавливать ее, обеспечивая нормальное кровообращение.
8. При переломах предплечья и голени для достижения полного покоя необходимо фиксировать два сустава выше и ниже перелома, а при переломах плеча и бедра – три.
9. Каждым туром гипсового бинта закрывают на 1/2 предыдущий, при этом бинт продвигается от периферии к центру. Его не следует перегибать, во избежание образования складок, бинт лучше разрезать и расправить.
10. Туры бинта необходимо тщательно разглаживать и моделировать в соответствии с контурами гипсуемой части тела, особенно тщательно следует моделировать костные выступы (лодыжки, надколенник, гребень подвздошной кости, углы лопаток и др.).
11. Над суставами гипсовую повязку следует подкрепить дополнительными турами бинта.
12. Для предупреждения образования пролежней в тех местах, где имеются костные выступы, необходимо подложить вату.
13. Для наблюдения за поврежденной конечностью пальцы кисти и стопы пациента оставляют незагипсованными.
14. Повязка должна быть гладкой, изящной, с хорошо обработаными краями.
15. Завершается наложение повязки моделированием ее гипсовой кашей или сухим порошком гипса.
16. После наложения повязки необходимо сделать маркировку на гипсе чернильным карандашом: нарисовать схему стояния костных отломков после репозиции, написать дату травмы, дату наложения гипсовой повязки и предполагаемую дату снятия повязки.
17. Переносить больного из гипсового кабинета в палату после наложения повязки нужно тогда, когда затвердеет гипс, т. е. через 25–30 мин.
18. Перед укладыванием больного на кровать под матрац необходимо подложить щит, чтобы предупредить деформацию и поломку гипсовой повязки.
Техника наложения гипсовых повязок
Все участвующие в наложении гипсовых повязок надевают клеенчатые фартуки и резиновые перчатки. После завершения необходимых манипуляций (репозиция костных отломков, вправление вывиха, пункция сустава, первичная хирургическая обработка раны и др.) конечность фиксируют в определенном положении и приступают к гипсованию. Для этого гипсовые бинты и лонгеты замачивают в теплой воде, налитой в эмалированный таз. Опущенный в таз прогипсованный бинт должен полностью находиться в воде. Как только бинт полностью промокнет, на что указывает прекращение выделения пузырьков воздуха, его вынимают двумя руками из воды и слегка отжимают, не выкручивая (рис. 34).
При наложении циркулярной гипсовой повязки производят круговое бинтование. Бинт направляется от периферии (от пальцев) к центру. Бинтуют без натяжения, без складок, не перекручивая бинт, и каждый раз частично закрывают предыдущие туры. Первые 2–3 хода укладывают друг на друга, а последующие – спирально. Как только был вынут один бинт, необходимо опустить в таз с теплой водой следующий прогипсованный бинт. По мере накладывания повязки ее тщательно разглаживают и моделируют, притирая каждый последующий тур гипсовой кашей. Для получения прочной повязки достаточно 6 – 10 слоев гипсового бинта. Заканчивают повязку отгибанием и выравниванием краев, а всю повязку покрывают гипсовой кашей, которой всегда достаточно на дне таза. Гипсовая каша укрепляет наружные слои бинта и делает повязку гладкой. На еще влажной гипсовой повязке делают необходимые надписи чернильным карандашом. Повязка затвердевает через 25–30 мин. Для ускорения высыхания можно обогревать повязку электрическими лампами, солюксом или обложить грелками. В случае накладывания лонгетной повязки готовую гипсовую лонгету также замачивают в теплой воде, слегка отжимают и аккуратно расправляют на столе или разглаживают на весу над тазом двумя ладонями. Накладывают лонгету, как правило, на верхнюю конечность по разгибательной поверхности, а на нижнюю – по сгибательной. В области изгиба (локтевой или голеностопный суставы) лонгету надрезают и ее избытки накладывают друг на друга. Выравнивают края и тщательно моделируют гипсовой кашей всю лонгету. В готовом виде лонгета приобретает форму желоба, повторяющего конфигурацию данного сегмента конечности, и должна охватывать половину иди две трети ее окружности. Лонгету фиксируют к поврежденной конечности мягким марлевым бинтом спиральными турами, начиная от периферии. Пальцы кисти и стопы остаются свободными от повязки для контроля. Кроме того, верхнюю конечность необходимо подвесить на ленту бинта, которую пропускают через шею и предплечья. После завершения гипсования руки моют и протирают для смягчения кожи смесью: глицерин, этиловый и нашатырный спирт в соотношении их частей – 3: 2: 1.
Рис. 34. Замачивание гипсового бинта
Осложнения при лечении гипсовыми повязками
Одним из наиболее частых осложнений при лечении гипсовыми повязками являются пролежни – местное расстройство кровообращения, возникающее в результате длительного давления гипсовой повязки на часть тела. Это может произойти из-за плохого моделирования повязки, попадания под повязку крошек гипса, неровностей на внутренней поверхности, свалявшихся комков ватной прокладки. Пролежни обычно появляются в местах костных выступов. Для профилактики этого осложнения необходимо строго соблюдать правила наложения гипсовых повязок. В случае появления жалоб больного, указывающих на появление пролежней, в циркулярной повязке следует вырезать окно, а у лонгетной повязки необходимо отогнуть края и ослабить натяжение бинта.
Другим серьезным осложнением является сдавление конечности, которое возникает вследствие отека мягких тканей. Отек является результатом травмы или развивается при воспалительных процессах. Пальцы поврежденной конечности, свободные от гипсовой повязки, являются «зеркалом» загипсованной конечности и реагируют на сдавление. При сдавлении кожные покровы пальцев становятся синюшными, холодными на ощупь, отекают, в них снижается чувствительность и подвижность. Кроме того, появляются боли в области повреждения и во всей конечности. При появлении таких симптомов следует немедленно устранить сдавление конечности, для чего циркулярную повязку необходимо рассечь по всей длине, края повязки развести щипцами. У лонгетной повязки следует отогнуть края шины и ослабить натяжение марлевого бинта. После этих мероприятий признаки сдавления быстро проходят. Пальцы становятся теплыми, кожа приобретает нормальную окраску, восстанавливается чувствительность и подвижность.
Уход за больными в гипсовых повязках
Больные с большими гипсовыми повязками, которые находятся на стационарном лечении, нуждаются в специальном уходе. Гипсовая повязка не должна прогибаться в области суставов, в противном случае это зачастую приводит к ее поломке, поэтому больных укладывают на кровать, под матрац которой помещают деревянный щит. В целях предупреждения поломки под повязку в указанные места следует подложить мешочки с песком или плотные валики с таким расчетом, чтобы между постелью и повязкой не было пространства. Для профилактики застойной пневмонии головной конец кровати следует приподнять, больному рекомендуют регулярно проводить дыхательную гимнастику. По возможности его следует несколько раз в день переворачивать со спины на живот. Постельное белье необходимо менять два раза в неделю, перестилать – ежедневно. Во избежание пролежней надо следить за тем, чтобы на постели не было крошек, а простыня не имела складок. При подкладывании судна больного следует осторожно приподнимать. Не реже одного раза в 10 дней производить гигиеническую обработку тела больного. Для этой цели лежачих больных с гипсовой повязкой укладывают на щит, установленный на ванне, гипс закрывают водонепроницаемой пленкой, а свободные от повязки участки тела обмывают. Перекладывают пострадавшего втроем или вчетвером.
Снятие гипсовых повязок
Для снятия гипсовых повязок применяют специальные инструменты. Так, для рассечения повязки используют пилку, нож, ножницы Штилля, а для отгибания разрезанных краев повязки – щипцы-клювы Вольфа и гипсорасширитель Кнорре (рис. 35).
Рис. 35. Инструменты для снятия гипсовых повязок
Перед снятием циркулярной гипсовой повязки ее необходимо размочить по ходу будущего разреза горячей водой или раствором поваренной соли. Для защиты кожи под гипс по предполагаемой линии разреза следует подкладывать металлическую лопаточку или шпатель. По намеченной линии гипс надрезают ножом, а вогнутую часть лучше всего надрезать пилкой. Под край повязки подводят браншу ножниц и рассекают ими повязку по линии надреза. Когда повязка рассечена по всей длине, в образовавшуюся щель вводят бранши гипсорасширителя и разводят края повязки, а затем отгибают с помощью клювовидных щипцов. После этого края окончательно разводят руками и снимают повязку. Все манипуляции необходимо делать осторожно, чтобы не повредить кожу, не причинить боли и не нарушить костную мозоль. После снятия повязки конечность необходимо обмыть теплой водой с мылом и вытереть полотенцем (рис. 36).
Рис. 36. Снятие гипсовой повязки
Гипсовая лонгетная повязка снимается следующим образом. Вначале разматываются верхние слои мягкого бинта. Затем с помощью пуговчатых ножниц или ножниц Купера рассекают между краями лонгеты остальные слои бинта. После рассечения марлевых бинтов края лонгеты отгибают клювовидными щипцами. Затем руками разводят их на ширину конечности и осторожно снимают лонгету. Конечность обмывают теплой водой и протирают полотенцем.
Другие средства лечебной иммобилизации
Ортопедические изделия из низкотемпературных термопластических материалов
Для фиксации различных частей тела можно применять шины из термопластических материалов (рис. 37). Они значительно легче гипсовых повязок, просты в применении, легко снимаются и позволяют осуществлять уход за конечностью. Из термопластических материалов можно изготавливать широкий ассортимент ортопедических изделий (головодержатели, корсеты, ортезы, туторы, шины).
Рис. 37. Шины из термопластических материалов
Листы для изделий изготавливаются из низкотемпературных термопопластических материалов, и это позволяет хорошо моделировать изделие по участку тела с учетом индивидуальных особенностей каждого пациента. Материал обладает хорошей прочностью, легкостью и прекрасными пластическими свойствами. Рабочая температура разогрева материала позволяет изготавливать ортопедические изделия непосредственно на пациенте. Листы материала могут быть с перфорациями и без них разных размеров (15 30, 30 45, 30 60, 69 90 см) и толщиной 0,3 см. Фиксация готового изделия осуществляется «липучками» или другой фурнитурой. В комплект входит разнообразный подкладочный материал. Цвет изделия белый или телесный с различными оттенками.
Синтетический бинт Rena cast
Для обездвиживания конечности можно рекомендовать синтетический бинт Rena cast. Он состоит из сплетенных стекловолоконных нитей, пропитанных полиуретановой смолой. Бинт выпускается трех цветов: белый, красный и синий. Ширина его может быть 3,8 см; 5 см; 7,5 см; 10 см; 12,5 см, длина – 3,6 м. Активируется бинт водой, накладывается легко. Он обладает воздухопроницаемостью и устойчив к влаге. Применяется для иммобилизации. Поверхность кожи пациента (куда будет накладываться повязка) следует проложить подкладочным материалом (трикотажный трубчатый бинт или синтетический ватный бинт). Упаковку с синтетическим бинтом вскрыть. Бинт Rena cast замачивают в воде, температура которой должна быть 20–24 °C. После полного его смачивания бинт извлекают из воды. Оказывающий помощь должен работать в перчатках. Накладывают бинт спиральными турами без натяжения. Каждый последующий тур должен закрывать предыдущий наполовину его ширины. Для хорошей иммобилизации необходимо наложить 4–6 слоев бинта. Моделируют повязку разглаживанием ее поверхности. Время затвердевания 3–5 мин. Легкую нагрузку можно осуществлять уже через 30 мин. Снятие повязки осуществляют с помощью инструментов для снятия гипса (ножницы, пила).
Ортопедическая ткань «Трикор»
Применяется в комплексном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата различной этиологии. Изделие выпускается в виде головодержателей (рис. 38, а), реклинаторов (рис. 38, б), корсетов (рис. 38, в), брейсов (рис. 38, г), наколенников (рис. 38, д), стоподержателей (рис. 38, е). С их помощью можно создать комфортные условия поврежденному сегменту на период реабилитации, частично или полностью восстановить утраченную двигательную функцию. Эти изделия применяются в травматологии, ортопедии, неврологии, нейрохирургии, физиотерапии. Ортопедические лечебные изделия выполнены из трехслойной эластичной ткани «Трикор». Наружный слой представлен трикотажным полотном и имеет декоративную функцию. Средний слой состоит из экологически чистого вспененного каучука, придающего ткани эластические, упругие, фиксирующие свойства, а также обладающего теплосохраняющим эффектом. Внутренний слой имеет трикотажное покрытие и обладает микромассажным действием. Регулируемые шарниры и замки изготовлены из металлопластика. Фиксируется ортопедическая ткань корсажными лентами на липучках. Изделие надевается непосредственно на тело или хлопчатобумажное белье. Ортопедические лечебные изделия могут заменить гипсовые повязки.
Рис. 38. Лечение опорно-двигательного аппарата ортопедической тканью «Трикор»: а – головодержатель (при остеохондрозе, последствиях переломов шейного отдела позвоночника, рубцовых изменениях шеи, деформациях позвоночника); б – реклинатор (при кифозах, кифосколиозах, остеохондрозах грудного отдела позвоночника, для формирования правильной осанки); в – корсет (при кифотических деформациях поясничного отдела позвоночника, последствиях травм и операций); г – брейс (при артрозе тазобедренного сустава, асептическом некрозе головки бедренной кости, последствиях переломов и операций в области тазобедренного сустава); д – наколенник (при состояниях после травм и операциях коленного сустава, бурситах, синовиитах, артроскопии); е – стоподержатель (при вялых параличах различной этиологии, ДЦП, поражениях периферических нервов)
После образования костной мозоли и прекращения лечебной иммобилизации по истечении срока консолидации перелома (табл. 6) необходимо восстановить двигательную функцию поврежденной конечности и ее трудоспособность. В зависимости от перелома сроки реабилитации колеблются от двух недель до нескольких месяцев. Для успешного восстановления функций в полном объеме следует проводить лечебную гимнастику, массаж, парафиновые аппликации, УВЧ, электрофорез, тепловые процедуры.
При комплексном лечении заболеваний опорно-двигательного аппарата различной этиологии широко применяют ортопедические изделия (бандажи, головодержатели, реклинаторы, наколенники, стоподержатели, туторы, шины). При контакте ткани «Трикор» с кожей пациента происходит удержание собственного тепла пациента без нарушения кожного дыхания и потоотделения. Изделие надевается непосредственно на тело или хлопчатобумажное белье. Корсеты, туторы, шины и другие изделия можно подвергать гигиенической обработке. Их моют при температуре 40–50 °C с применением моющих средств. Замковый или регулируемый шарниры изготавливаются из металлопластика.
Таблица 6. Средние сроки консолидации некоторых переломов
Особенности переломов костей у детей
Они обусловлены рядом анатомических особенностей: большой гибкостью кости, толстой надкостницей, неокостеневшим ростковым хрящом. Это приводит к характерным только для детей переломам: поднадкостничный перелом (по типу зеленой веточки), эпифизеолиз, когда линия перелома проходит через ростковую зону. Исключительно редко встречаются у детей переломы лодыжек и шейки бедра. Вследствие хорошего кровоснабжения и выраженности надкостницы, а также меньшей толщины костей у детей, восстановительные процессы при переломах протекают лучше и происходят значительно быстрее, чем у взрослых. Консервативные методы лечения переломов у детей являются ведущими.
Термические повреждения
Строение кожи
Кожа – общий наружный, крепкий, пластический покров тела. Площадь ее у взрослого человека равняется 1,5–1,6 м2, а вес – 3–5 кг, что составляет 5 % от массы тела. Толщина кожи по всему телу варьируется от 0,5 до 3–4 мм. Самый толстый покров (около 8 мм) находится на спине и в межлопаточной области. Кожа выполняет ряд функций: защищает организм от разрушительных факторов окружающей среды, участвует в обмене веществ и выделении продуктов метаболизма, осуществляет терморегуляторные процессы. Кожа очень богата чувствительными нервным окончаниями (тактильные, болевые, температурные) и представляет большое рецепторное поле. В течение суток кожей выделяется около 500–600 мл воды. Кроме воды с потом выделяются и соли. Около 80 % всех тепловых потерь организма происходит через кожную поверхность. Неповрежденная кожа препятствует проникновению в организм микробов и ядовитых веществ. Кожа богата кровеносными сосудами и в ней депонируется у взрослого человека до 1 л крови.
Кожа состоит из двух слоев: наружного (эпидермиса) и более глубокого собственно кожи (дермы). Под кожей находится жировая ткань. Эпидермис представляет собой многослойный плоский ороговевающий эпителий. Толщина его на разных участках тела колеблется от 0,07 до 0,4 мм. Наиболее толстый эпидермис на подошвах и ладонях. Поверхностный слой эпидермиса состоит из ороговевших клеток, которые постепенно слущиваются. На ладонях кожа имеет гребешковые выступы, разделенные бороздами. Этот уникальный рисунок используется в дактилоскопии. Благодаря такому строению предметы, которые берут в руки, не выскальзывают. Кожа женщин отличается от кожи мужчин. У женщин она тоньше и со временем быстрее теряет свою эластичность, более восприимчива к боли, имеет большую склонность к накоплению жировой ткани (целлюлита). Кожа женщин стареет быстрее.
Роговой слой кожи человека полностью обновляется в течение 7 – 11 дней. Благодаря поверхностному слою эпидермис становится более устойчивым к вредным действиям химических веществ. Даже такой сильный яд, как цианистый калий, не действует через неповрежденную кожу. Плотность рогового слоя и присущая коже кислая реакция (рН 5–6,5) препятствует проникновению и размножению микробов. Постоянное шелушение кожи способствует ее механическому самоочищению, при этом вместе с чешуйками отпадают грязь, микробы, продукты сальных и потовых желез. Глубокий слой эпидермиса состоит из шиповатых клеток, способных к размножению, и носит название росткового или зародышевого слоя. Эпидермис задерживает ультрафиолетовые лучи, которые могли бы повредить более глубокие слои кожи. В эпидермисе находятся волосы (пушковые, щетинистые, длинные).
Собственно кожа (дерма) состоит из двух слоев: сосочкового и сетчатого. В собственно коже находятся окончания чувствительных нервов, благодаря которым кожа является центром осязания. Дерма богата многочисленными кровеносными сосудами. Под влиянием психических или физико-химических факторов капилляры могут суживаться или расширяться. Например, при страхе или на холоде сосуды сужаются и кожа бледнеет; при чувстве стыда и при введении некоторых лекарственных веществ сосуды расширяются и кожа краснеет. В собственно коже находятся потовые железы. Выделяемый пот содержит воду, различные соли и продукты распада, которые выделяются на поверхности кожи. Исходя из этого, кожа нуждается в постоянном уходе. Количественно потоотделение зависит от температуры окружающей среды и интенсивности физической работы. Кожа предохраняет организм от перегрева.
Термические ожоги
Повреждения, возникающие при воздействии термического фактора (пламя, раскаленный металл, кипящая вода, пар, расплавленный битум, смола, взрыв горючих веществ, солнечные лучи, кварцевое облучение) на открытые участки тела, называют термическим ожогом. Температурный порог сохранения жизнедеятельности тканей человека 45…50 °C. При более высоком прогревании ткани погибают.
Среди всех травм ожоги занимают 8 – 10 %. Ежегодно один человек на тысячу жителей получает термический ожог. Среди них от 8 до 12 % пострадавших – люди пожилого и старческого возраста. В 5-миллионном Санкт-Петербурге от ожоговых травм страдают ежегодно около 5 тыс. человек, среди которых одна треть – дети. Причем дети до 7 лет получают ожоги в два раза чаще, чем школьники. Наиболее часто поражаются кисти и верхние конечности (до 75 %). Пребывание на больничной койке в среднем за год составляет 23 дня. В мире от ожогов ежегодно погибает 70–80 тыс. человек.
Тяжесть ожога зависит от глубины и площади поражения. Толщина функционального слоя кожи, не считая мозолей и других образований, равна 1 мм. Глубина поражения подразделяется на четыре степени (рис. 39, а; 40):
I степень – гиперемия (покраснение) и отек кожи, сопровождающиеся жгучей болью;
II степень – гиперемия и отек кожи с отслоением эпидермиса (поверхностного слоя) и образованием пузырей, наполненных желтоватой жидкостью (плазмой крови);
IIIа степень – некроз (омертвение) эпидермиса и верхних слоев кожи, содержимое ожогового пузыря становится желеобразным;
IIIб степень – гибнут все слои кожи. Плотный темно-красный или коричневый струп. Полностью отсутствует болевая чувствительность;
IV степень – поражаются глубжележащие ткани (подкожная клетчатка, мышцы, сухожилия, нервы, сосуды, кости). Часто происходит обугливание органа. Внешний вид сходен с ожогом IIIб степени. Безошибочно эта степень диагностируется только при обугливании.
Ожоги I, II и IIIа степени относят к поверхностным. Кожный покров при них восстанавливается самостоятельно. Ожоги IIIб и IV степени глубокие и требуют обычно оперативного лечения. В первые часы не всегда удается определить глубину поражения.
В этом случае важную роль играют сведения о характере термического фактора и времени его воздействия. Так, ожоги пламенем, расплавленным металлом, перегретым паром, как правило, глубокие. Для определения глубины ожогов также следует попытаться определить болевую чувствительность. При поверхностных ожогах болевая чувствительность сохранена, а при глубоких – отсутствует.
На тяжесть термической травмы указывает не только глубина поражения, но и площадь обожженной поверхности, поэтому раннее определение площади и глубины поражения дает более точную оценку тяжести состояния пострадавшего и проведение наиболее рационального лечения.
Вся поверхность кожного покрова взрослого человека равна 16 000 см2. Для определения площади ожога пользуются приемами, которые не отличаются большой точностью, но дают возможность быстро определить примерную площадь ожоговой поверхности:
1. Правило «девяток» применяется при обширных ожогах и состоит в том, что вся площадь кожи условно делится на части, равные одной «девятке» или 9 % от всей поверхности тела. Таким образом, голова и шея составляют 9 %, каждая верхняя конечность – 9 %, передняя поверхность туловища – две «девятки», или 18 %, задняя поверхность туловища – также 18 %, каждое бедро – 9 %, голень со стопой – 9 % и промежность – 1 % (рис. 39, б).
Рис. 39. Определение площади повреждения: а – определение глубины ожога; б – правило «девятки»; в – правило «ладони»
У детей, в зависимости от возраста, наблюдаются колебания по величине поверхности некоторых участков тела. В этом случае площадь ожога определяется с помощью таблицы Ланда и Броудера.
2. Если поражение сравнительно невелико, пользуются правилом «ладони» (рис. 39, в). Ладонная поверхность составляет примерно 1 % от всей поверхности кожного покрова. Мысленно прикладывают ладонь пострадавшего к ожоговой поверхности. Считают, сколько ладоней поместилось, их суммируют и получают площадь ожога в процентах. Обычно при измерении площади ожога пользуются одновременно правилами «ладони» и «девятки».
Рис. 40. Различная глубина термических поражений
3. Ожоги могут располагаться отдельными участками в разных местах. В таких случаях на ожоговые поверхности накладывают стерильный целлофан и контуры ожогов обводят красителем (зеленка, йод, синька, чернила). Затем целлофан накладывают на миллиметровую бумагу и вычисляют площадь.
При обширных ожогах II степени и глубже с площадью поражения более половины поверхности тела возникает серьезная опасность для жизни пострадавшего. На обожженных участках образуются ядовитые продукты распада тканей (токсины), которые проникают в кровь, разносятся по всему организму и приводят к интоксикации. На обожженные участки попадают микробы, раны начинают нагнаиваться. С ожоговой поверхности выделяется плазма крови – происходит потеря солей, белков, воды. Кровь сгущается и перестает в достаточной мере снабжать кислородом ткани. Все это в значительной мере отягощает состояние больного. Прогнозировать тяжесть ожогового поражения у взрослых можно по правилу «сотни»: возраст плюс площадь ожога в процентах. Если сумма составляет до 60 единиц – прогноз благоприятный; 61–80 – прогноз относительно благоприятный; 81 – 100 – сомнительный; 101 и более – неблагоприятный. Более точно о тяжести поражения говорит формула Эванса, в которой кроме площади и глубины ожога учитывается вес пострадавшего, суточное потребление и выделение жидкости.
Первая медицинская помощь. Пострадавшего прежде всего необходимо вынести из зоны действия термического фактора, затем потушить горящие части одежды при помощи простыни, одеяла, пальто или струи воды. Тушить пламя на одежде можно песком, землей, снегом. Сам пострадавший может потушить огонь, перекатываясь по земле. После прекращения горения с пораженных участков тела больного одежду снимают или срезают. Дальнейшие действия направлены на быстрое охлаждение обожженных участков.
Охлаждение обожженных поверхностей осуществляется быстрым помещением этих частей тела под струю холодной воды, прикладыванием полиэтиленовых мешков со снегом или пузырей со льдом. При обширных ожогах можно применить обливание холодной водой. Если нет под рукой холодной воды или снега, можно протереть обожженные участки этиловым спиртом или одеколоном, которые быстро испаряются и охлаждают. При отсутствии этих растворов можно воспользоваться кефиром, который содержит 3 % алкоголя. Охлаждение быстро прекращает дальнейшее разрушение тканей. Ожоговые пузыри не следует вскрывать, нельзя обрывать прилипшие к местам ожога части одежды. Прилипший расплавленный битум можно отслоить с ожоговой поверхности, подливая под битумную корку любое растительное масло. При оказании первой медицинской помощи ожоговую рану не подвергают первичной хирургической обработке, а проводят только санитарно-гигиеническую обработку. На ожоговую поверхность накладывают сухую асептическую повязку. Обширные ожоги можно закрыть чистыми проглаженными простынями, пеленками или другой хлопчатобумажной тканью. Очень удобны для этой цели контурные повязки, изготовленные из хлопчатобумажной ткани. При повреждении конечностей, кроме наложения повязок, необходимо произвести иммобилизацию. Пострадавшего следует напоить большим количеством жидкости – чаем, минеральной водой, еще лучше приготовить раствор: две трети чайной ложки питьевой соды и чайную ложку поваренной соли на литр воды, дать болеутоляющие средства (анальгин, баралгин, цитрамон, аспирин). Если пострадавшего знобит – укутать одеялом, одеждой. После оказания первой медицинской помощи больного следует немедленно отправить в больницу.
Эффективным средством для оказания первой медицинской помощи при термических, химических и солнечных ожогах может служить противоожоговая гелевая повязка «Апполо». Повязка выпускается в стерильном виде в индивидуальной влаго– газонепроницаемой упаковке из комбинированного фольгированного материала размером 10 10 см и 20 30 см. В ее состав входит полимерный гидрогель, йодовидон (антисептик), анилокаин (анестетик), текстильная сетчатая салфетка.
Повязка «Апполо» моментально охлаждает обожженный участок, уменьшает степень и распространение ожога, через 15 мин после наложения повязки наступает обезболивание, которое держится не менее 1,5 ч. Повязка обладает антимикробным действием, предотвращает инфицирование. Противоожоговый гель препятствует образованию пузырей. Повязка легко моделируется на различных участках тела, хорошо прилегает к обожженной поверхности.
Способ наложения. Необходимо разрезать упаковку с двух смежных сторон, вынуть сетку с нанесенным на нее гелем, собрать остатки геля с упаковки и наложить на обожженную поверхность. При необходимости сверху можно добавить марлевую салфетку и все это зафиксировать бинтом или лейкопластырем. Повязку следует менять не реже одного раза в сутки.
Лечение обширных ожогов осуществляется комплексно и складывается из общего и местного методов. Общее лечение включает парентеральное введение солевых и белковых растворов, антибиотиков и сульфаниламидов, витаминотерапию, прием обезболивающих, снотворных и сердечнососудистых средств. Местное лечение осуществляется открытым или закрытым способами.
Открытый способ, т. е. без повязок, применяют при неглубоких ожогах на лице, для чего обожженные участки смазывают антисептиком – крепким раствором марганцовокислого калия, который обладает не только антисептическими свойствами, но и сушит, образует корки на месте ожогового дефекта, под которым заживает кожа. Очень хорошо в этом случае помогает антисептическая фурацилиновая паста – фурагель. При обширных ожогах туловища больного укладывают повреждением вверхи закрывают каркасом (металлические дуги типа парника) с 10–12 электролампами по 40 Вт, включенными в электросеть. Сверху каркас закрывают простыней и одеялом. Под каркасом создается сухой теплый микроклимат, благодаря которому ожоговая поверхность подсыхает и заживает.
Закрытый метод применяют при ожогах на туловище, конечностях. В этом случае ожоговую поверхность закрывают марлевыми салфетками, сложенными в 2–3 слоя и смоченными фурацилином или 1 % раствором катапола. Фиксируют салфетки рэтэластом или контурной повязкой. Смену повязки часто осуществляют под наркозом. В последнее время широко применяют швейцарский препарат солкосерил – биологический стимулятор для восстановления тканей, активизирует утилизацию кислорода. Этот препарат применяется для лечения ран, тяжелых термических ожогов, заживления варикозных язв, пролежней, лучевых язв, трофических поражений. Наиболее эффективное лечение солкосерилом наступает при комбинированном его применении: инъекционное введение препарата с местным нанесением его на пораженный участок (рану, ожог, язву, пролежень). Выпускается солкосерил в ампулах по 10 мл и в тубах в виде мази и желе по 20 г.
Для лечения ожогов, инфицированных ран, отморожений, трофических язв, пролежней применяется биатравм – биологически активное атравматическое раневое покрытие (российского производства). Биатравм представляет собой двухслойное покрытие, состоящее из гемостатической коллагеновой губки (желтый слой) с антисептиком и нетканого материала из модифицированных синтетических волокон. Коллагеновая губка ускоряет гемостаз, создает асептические условия для заживления, стимулирует репаративные процессы в ране, обеспечивает атравматическое безболезненное удаление повязки с раневой поверхности при ее смене. Нетканый материал хорошо поглощает и активно дренирует раневой экссудат, предохраняет раневую поверхность от механических воздействий и загрязнения. Нанесение биатравма, благодаря высокой воздухопроницаемости, создает комфортные условия для раны, сокращает сроки заживления.
Биатравм высокоэффективен при лечении пролежней, он адсорбирует токсические вещества и микробные клетки с поверхности раны и из раневого отделяемого, устраняет неприятный запах, обладает высокой тканевой совместимостью, не оказывает местнораздражающего действия.
Способ применения прост. Сначала следует осуществить санацию раны (ожога). Ножницами вскрыть упаковку и извлечь биатравм. Наложить его коллагновой губкой (желтый слой) на рану, так чтобы его края перекрывали повреждение. Сверху биатравм зафиксировать марлевым бинтом, лейкопластырем или трубчатым бинтом. В зависимости от количества выделений с поврежденной поверхности повязку меняют чаще или реже. Так, при обильном отделяемом смену повязки осуществляют через 1–2 сут, а со скудным – через 2–3 сут. Смену повязок производят до полной эпителизации раны (ожога).
Большая глубокая ожоговая рана самостоятельно может закрыться по краю со всех сторон до 2,5 см за счет размножения клеток здоровой кожи. Если дефект кожи больше 5 см, то середина ожогового повреждения самостоятельно не заживет. В таких случаях, т. е. при больших и глубоких ожогах, применяют пересадку кожи (дермопластику) с помощью электродерматома.
Электродерматом – инструмент, предназначенный для снятия кожных трансплантантов при дермопластике. Пересадка кожи осуществляется при ожогах и других дефектах кожи. В рукоятке аппарата находится электропривод, соединенный с сетевым источником питания. Электродерматомом можно срезать кожный лоскут толщиной от 0,1 до 1,0 мм и шириной от 20 до 100 мм (рис. 41).
Обширные тяжелые ожоги лечат в специализированных ожоговых отделениях или ожоговых центрах, имеющих соответствующее оборудование и оснащение. Палаты на одного-двух больных имеют специализированные кровати – клинитрон. Его можно применять для лечения не только ожоговых, но и гинекологических, дерматологических, онкологических, ортопедических, травматологических, хирургических и других больных.
Рис. 41. Электродерматом (модель 229)
Мировая наука лечения тяжелых ожогов шагнула далеко вперед. Создан трансплантант естественного кожного покрова, выращиваемый из клеток кожи, взятой у самого больного. Метод позволяет лечить обширные ожоговые поверхности без пересадки кожи со здоровых участков тела больного. Этот метод применяют у нас и за рубежом. Учеными Санкт-Петербурга разработана более дешевая методика трансплантации аллофибробласта (искусственный эквивалент кожи). В Великобритании применяют распыленные культивированные аутокератиноциты как самостоятельно, так и в комбинации с сетчатыми аутодермотрансплантантами. Этот способ позволяет закрыть и восстановить кожный покров до 1000 см2.
Солнечный удар
Солнечный (тепловой) удар – тяжелое поражение нервной системы и ее важнейших центров в продолговатом мозгу. Под влиянием внешних тепловых факторов у пострадавшего происходит повышение температуры тела, сопровождающееся патологическими изменениями различных функций организма. Нормальная температура тела поддерживается равновесием между теплообразованием и теплоотдачей. Основные источники теплообразования – мышечная работа и окислительные процессы. Теплоотдача обусловлена потоотделением, излучением, теплопроводностью и конвекцией. При этом теплообразование и теплоотдача регулируются терморегуляционным центром головного мозга. Если человек длительное время пребывает в помещении с высокой температурой и влажностью, выполняет тяжелую физическую работу при высокой температуре окружающей среды или подвергается длительному воздействию прямых солнечных лучей на голову или обнаженное тело, то деятельность терморегуляционного центра нарушается. Тепловой удар развивается и при усиленной мышечной работе в плотной, особенно в кожаной или прорезиненной одежде.
Клинические признаки при тепловом ударе развиваются значительно быстрее, чем при солнечном, без каких-либо предварительных симптомов. Повышается температура тела, появляются озноб, разбитость, головная боль, головокружение, покраснение кожи лица, резкое учащение пульса и дыхания, потеря аппетита, тошнота, обильное потоотделение. В дальнейшем самочувствие пациента может еще более ухудшаться. Температура тела повышается до 40 °C, дыхание частое, прерывистое, пульс частый, слабого наполнения, могут появиться судороги, потеря сознания. При солнечной радиации аналогичная картина развивается спустя несколько часов после облучения.
Первая медицинская помощь. Нужно немедленно удалить пострадавшего из зоны высокой температуры и влажности. Уложить его в постель, освободить шею и грудь от одежды, стесняющей движения, дать обильное холодное питье (минеральная вода, квас) и легкую пищу. В тяжелых случаях пострадавшего следует поместить в прохладное затененное место, раздеть, положить холодные компрессы на голову, шею, область груди, уложить на спину с приподнятыми конечностями и опущенной головой. Можно применить влажное обертывание, облить тело холодной водой. Из медикаментозных средств назначают кофеин, камфору, 40 % раствор глюкозы, 4 % раствор бикарбоната натрия (сода). При прекращении дыхания необходимо произвести искусственное дыхание. В тяжелых случаях больного направляют в лечебное учреждение.
Для предупреждения перегрева при длительном нахождении на солнце необходимо защищаться от солнечных лучей зонтом и носить головной убор светлого цвета. При работе в помещении с высокой температурой воздуха и влажностью следует периодически делать перерывы для охлаждения.
Отморожения
Отморожения наступают при длительном воздействии холода на какой-либо участок тела. Чаще этому виду поражения подвергаются конечности (95 % случаев) или выступающие части лица (нос, уши, щеки, подбородок). Причины, способствующие развитию отморожения: высокая влажность воздуха, сильный ветер, тесная сырая обувь, вынужденное продолжительное неподвижное положение, длительное пребывание на морозе (лыжники, альпинисты), алкогольное опьянение. При воздействии холода нарушается кровообращение кожи и глубжележащих тканей. Основной причиной необратимых явлений, происходящих в пораженных тканях, является распространенный и прогрессирующий спазм, а затем и тромбоз сосудов, питающих этот участок, что ведет к развитию некроза.
Как и ожоги, отморожения делятся на четыре степени тяжести. Определить глубину повреждения сразу после травмы трудно. Глубина и обширность повреждения зависят от продолжительности и степени воздействия низкой температуры и других неблагоприятных факторов. Все степени первоначально в дореактивном (скрытом) периоде или периоде гипотермии выглядят одинаково – кожные покровы бледные в результате обескровливания участков тела (которое наступает из-за сужения кровеносных сосудов под действием низких температур), снижается чувствительность. Спустя некоторое время скрытый период переходит в реактивный со всеми его проявлениями, когда можно будет определить границы и глубину отморожения. Реактивный период начинается с момента согревания пораженного участка и восстановления кровообращения.
Признаки отморожения. Кожа в местах отморожения бледно-синюшная, холодная, болезненна, тактильная чувствительность отсутствует или снижена. После согревания появляются сильные боли в отмороженном сегменте конечности. Через 12–16 ч, в реактивный период, можно определить степень (глубину) отморожения. При I степени кожа багрово-красная или синюшная, отечная, холодная на ощупь. При II степени на пораженном участке образуются пузыри с кровянистым или прозрачным содержимым, появляются жжение, зуд, усиливаются боли. III степень характеризуется появлением темных участков – некроза кожи и подкожной клетчатки, нечувствительных к механическим раздражениям, пульс на периферии зачастую не определяется. При IV степени некрозу подвергается не только кожа, но и глубжележащие ткани (тотальный некроз). I и II степени являются поверхностными отморожениями, III и IV – глубокими.
Первая медицинская помощь заключается в быстрейшем прекращении действия холода и восстановлении кровообращения. Пострадавшего доставляют в теплое помещение, согревают отмороженную конечность в течение 40–50 мин в ванне (тазике, ведре) с водой, температура которой постепенно повышается от 18 °C до 40 °C за счет периодического подливания горячей воды из чайника (рис. 42). Одновременно проводят массаж конечности круговыми движениями от кончиков пальцев и выше до появления красноты и потепления. Во время массажа пострадавший должен стараться шевелить пальцами, для того чтобы быстрее восстановить кровообращение. Через 40–50 мин согревания и массажа потеплевшую розовую конечность вынимают из воды и насухо вытирают. Пораженные участки кожи смазывает 5 % раствором йода, накладывают полуспиртовый компресс и забинтовывают. Кроме того, пострадавшему дают горячий чай, кофе, молоко, горячую пищу, немного алкоголя внутрь, сердечные средства, его тепло укутывают. В условиях лечебного учреждения следует применять спазмолитики, антикоагулянты, фибринолитики, а также средства, улучшающие микроциркуляцию крови. Боли, возникающие при согревании, можно купировать новокаиновой блокадой. Новокаин вводят выше уровня отморожения. Блокада не только снимает боли, но и способствует ликвидации спазма сосудов, что важно для скорейшего восстановления кровообращения тканей. Если отморожение неглубокое и нет возможности сделать водяную ванну, например при отморожении ушных раковин, носа, щек, их растирают теплой рукой или мягкой тканью до покраснения. Затем протирают 70 %-ным этиловым спиртом и смазывают вазелиновым маслом или любой мазью на жировой основе. Растирание проводят круговыми движениями, желательно шерстяной варежкой, шарфом до появления чувствительности и покраснения в области отморожения. Ни в коем случае не следует растирать поврежденный участок снегом, так как при этом продолжается действие низкой температуры и, кроме того, мелкие кристаллики льда повреждают кожу, а в ссадины внедряется инфекция, так как снег вокруг жилища человека инфицирован.
Рис. 42. Медицинская помощь при отморажении (отогревание конечности)
Пролежни и свищи, трофические язвы
Из организма вместе с потом, кожным салом, роговыми чешуйками кожи выделяются белки, соли, мочевая кислота и мочевина, креатинин, летучие жирные кислоты, холестерин, витамины. Чтобы кожа правильно функционировала, ее необходимо содержать в чистоте и защищать от мацерации. Кожу загрязняют выделения сальных и потовых желез, роговые чешуйки, микробы, пыль. Кожа подмышечных областей загрязняется дополнительно секретом апокриновых желез, а кожа промежности – выделениями мочеполовых органов и кишечника.
Пролежни
Болезнь расстраивает деятельность многих органов и систем организма. У тяжелобольных создаются условия для значительного загрязнения кожи. В этой связи содержание кожи больного в чистоте имеет большое значение. У ослабленных больных, вынужденных длительно лежать на спине, нередко появляются пролежни. Это язвенно-некротический процесс, развивающийся у ослабленных лежачих больных на местах, которые подвергаются длительному давлению. Основными причинами некроза являются ишемия и нейротрофические изменения тканей. Локализуются они наиболее часто в тех местах, где плохо выражен подкожный жировой слой: крестец, лопатки, локти, пятки, т. е. на местах, которые плотно соприкасаются с постелью и где кожа подвергается длительному давлению между костью и постелью. Иногда пролежни возникают при плотно наложенных циркулярных гипсовых повязках. Более быстрому развитию пролежней способствуют неровности кровати, очень жесткий матрац, складки на простыне и одежде, редкое перестилание, ожирение, мацерация кожи мочой и калом, плохой уход за кожей. Различают поверхностные и глубокие пролежни (полный некроз кожи с переходом на подкожную жировую клетчатку).
Признаки. На ограниченном участке кожи появляются цианотично-красные пятна, шелушение поверхностных слоев эпителия. В результате отторжения поверхностных слоев кожи образуются небольшие поверхностные изъязвления, а затем и более глубокие язвы, которые кровоточат и быстро сливаются. Позднее кожа чернеет, сморщивается и некротизируется. Некроз захватывает все большие участки, к этому процессу присоединяется местная инфекция. Пролежень представляет собой гнойную рану серо-грязного цвета со зловонным отделяемым. Развиваются явления интоксикации.
Профилактика пролежней. Для предупреждения появления пролежней необходимо устранить причины, вызывающие их. Во-первых, необходимо следить за чистотой кожи больного. Осуществлять частую смену постельного и нательного белья. При перестилании постели необходимо осматривать тело больного, особенно обращая внимание на те места, где чаще всего возникают пролежни. Кожу спины, кроме регулярной санитарной обработки, следует ежедневно протирать камфорным или салициловым спиртом. В зонах, где кожа подвергается сдавлению, необходимо осуществлять лечебный массаж. Тяжелобольного необходимо периодически поворачивать в постели на живот или на бок. Для устранения давления на кожу под места возможного образования пролежней следует подложить надутый воздухом резиновый круг, покрытый пеленкой. При недержании мочи и кала под больным должно находиться надутое воздухом резиновое судно.
Лечение пролежней направлено на очищение раневой поверхности от некротических тканей и на борьбу с гнойной инфекцией. Поверхностные некротические язвы можно смазать крепким раствором марганцовокислого калия. Глубокие пролежни подвергаются некрэктомии, тщательной санации и ежедневной смене повязок. Из лекарственных средств на пролежень накладывают повязки с солкосериловой мазью, синтомициновой эмульсией или мазью Вишневского. Физиолечение включает ультрафиолетовое облучение, УВЧ-терапию.
Свищи
Свищ – узкий канал, соединяющий орган или полость с поверхностью тела. Он также может соединять полые органы между собой (бронхо-пищеводный, пузырно-кишечный). Внутренняя стенка свищевого канала выстлана грануляциями или эпителием. Через свищевой канал выделяется жидкое содержимое глубже расположенной полости. По характеру отделяемого различают гнойные, слизистые, мочевые, каловые, слюнные свищи. Причинами образования свищей являются воспалительные заболевания (остеомиелит, туберкулез костей), травма, опухоль, порок развития. Гнойные свищи часто образуются при наличии воспалительного очага, поддерживающего гнойное расплавление окружающих тканей, или после слепых огнестрельных ранений, когда инородный предмет (секвестр) остался в тканях. Гной, образовавшийся вследствие распада воспалительного очага, пролагает себе путь наружу, образуя свищевой канал. Различают врожденные и приобретенные свищи, а приобретенные делятся на искусственные и патологические. Среди врожденных наиболее часто встречаются межсосудистые (артериовенозный, портокавальный) и свищи шеи (срединные и боковые). Искусственные свищи создаются хирургом с лечебной целью для улучшения функции органа и для отведения содержимого полого органа. Например, при непроходимости пищевода осуществляют наружный свищ желудка (гастростомия), при аденоме или раке предстательной железы создают наружный свищ мочевого пузыря (эпицистостомия). Патологические свищи возникают в результате травмы или болезни. Свищ может появиться при несостоятельности наложенных швов или оставлении в тканях инородных предметов.
Диагностика свища основывается на характерных жалобах, виде раны, анамнезе, количестве и характере отделяемого. Для уточнения направления свищевого хода, его длины и связи с патологическим очагом производят фистулографию – рентгенографию с введением в свищевой канал рентгеноконтрастных препаратов (сергозин, йодолипод).
Лечение свищей предусматривает ликвидацию патологического очага с обязательным удалением секвестров (инородное тело, костный фрагмент, омертвевшие мягкие ткани), создание хорошего оттока раневого отделяемого, минуя свищевой ход. Гнойная полость подвергается механической и химической очистке, а свищевой канал иссекается, т. е. эпителиальный покров свищевого хода полностью удаляется.
Трофические язвы
Трофические язвы образуются вследствие нарушений трофики, приводящих к возникновению очага некроза тканей. Язвеннонекротический процесс возникает в результате местного нарушения кровообращения (при тромбофлебите, варикозном расширении вен нижних конечностей) при заболеваниях и повреждениях спинного мозга и периферических нервов, при сахарном диабете. Трофические нарушения при хронической венозной недостаточности являются следствием клапанной недостаточности различных отделов венозных сосудов нижних конечностей, в результате которой формируется и нарастает флебогипертензия.
Диабетические трофические язвы являются следствием диабетической макро– и микроангиопатии. Основной причиной заболеваемости при сахарном диабете является инфекционное поражение нижних конечностей, которое осложняется формированием язв или ран на стопе. В условиях нарушенного кровотока инфекция существенно ухудшает течение и прогноз заболевания.
Болезнь характеризуется длительным течением. Непосредственной причиной появления язвы служат незначительная травма, расчесы, иногда язва возникает на месте разорвавшегося венозного узла. Наиболее частым местом локализации трофических язв является внутренняя или передняя поверхность нижней голени. Еще задолго до появления язвы на этом месте происходят значительные деструктивные изменения.
Читать бесплатно другие книги:
