Права пациентов на бумаге и в жизни Саверский Александр
на протокол
Согласно п. 3 ст. 230 ГПК РФ протокол судебного заседания должен быть составлен и подписан не позднее чем через 3 дня после окончания судебного заседания.
Однако в указанный срок протокол судебного заседания, состоявшегося «__»______ ___ года, изготовлен и подписан не был, судебное дело не было сдано в канцелярию.
В силу ст. 231 ГПК РФ лица, участвующие в деле, их представители вправе ознакомиться с протоколом судебного заседания и в течение 5 дней со дня его подписания подать в письменной форме замечания на протокол с указанием на допущенные неточности и (или) неполноту.
Представители истца в положенный срок обращались к судье устно и письменно с просьбой предоставить для ознакомления протокол указанного заседания, приходили на прием, а также звонили в канцелярию, однако протокол судебного заседания не был готов.
В результате представитель истца узнал о готовности протокола, ознакомившись с делом «__»______ ___ г., о чем в деле имеется соответствующая расписка.
Согласно ст. 112 ГПК РФ лицам, пропустившим установленный федеральным законом процессуальный срок по причинам, признанным судом уважительными, пропущенный срок может быть восстановлен.
На основании изложенного и в соответствии со ст. 112 и 231 ГПК РФ
ПРОШУ:
Восстановить пропущенный 5-дневный срок для подачи замечаний по протоколу судебного заседания «__»_________ ___ года.
Приложения:
1. Копия заявления.
2. Замечания по протоколу.
Представитель истца
по доверенности
Дата. Подпись
Нижеприведенные вопросы лечащему врачу Е. заставили ее дать признания, которые, в частности, легли в основу окончательного решения суда.
Вопросы лечащему врачу Е.
Основные темы допроса:
Анатомически узкий таз, крупный плод
Плановое кесарево сечение
Стимуляция препаратом «Сайтотек»
Стимуляция препаратом «Сайтотек»
1. Почему при риске возникновения у Е. клинически узкого таза вы рекомендовали стимулировать родовую деятельность?
2. Вы понимаете, что в данной ситуации вы поставили жизнь матери и ребенка под угрозу?
3. Почему вы рекомендовали стимулировать родовую деятельность у Е. не разрешенным для этих целей препаратом «Сайтотек»?
4. В Истории родов записано: «состояние после родовозбуждения «Сайтотеком». Что вы подразумевали?
5. Вы знакомы с рекомендуемыми и разрешенными для родостимуляции препаратами?
6. Чем вы руководствовались в отсутствие указаний в инструкции препарата при назначении дозировки препарата?
7. Вы можете сказать, к каким последствиям может приводить применение «Сайтотека» в такой дозе?
8. К каким последствиям может приводить стимуляция родовой деятельности при невозможности родоразрешения через естественные родовые пути?
Бурная родовая деятельность
1. Могло ли применение «Сайтотека» привести к возникновению бурной родовой деятельности?
2. Имела ли место у Е. бурная родовая деятельность?
3. Если нет – сколько длится у первородящих период раскрытия шейки матки?
– Сколько этот период длился у Е.? (6,5 часов)
4. Какая частота схваток характерна для первородящих в 1-й период родов?
– Назовите, какие показатели были у Е.?
5. Какая в норме скорость раскрытия шейки матки в 1-ю (латентную) фазу раскрытия шейки?
– Какая скорость раскрытия шейки была у Е.?
6. Разъясните суду данные мониторинга от 24.08.2001 г. Когда у плода проявилась гипоксия?
7. Таким образом, на основании данных научно-методической литературы у Е. имела место бурная родовая деятельность. Почему вы отрицаете данный факт?
8. При невозможности родоразрешения через естественные родовые пути бурная родовая деятельность могла привести к:
• гипоксии плода?
• повышению амниотического давления и, как следствие, эмболии околоплодными водами?
• разрывам шейки матки, через которые околоплодная жидкость попала в кровоток матери?
9. Вы признаете, что последствием стимуляции родовой деятельности «Сайтотеком» стали: бурная родовая деятельность, послужившая причиной эмболии околоплодными водами и разрывов на шейке матке, через которые околоплодные воды и попали в кровоток женщины?
Экстренное кесарево сечение
1. Отсутствие поступательного продвижения головки плода наблюдалось в течение всего 1-го периода родов. Являлось ли это в совокупности с клинически узким тазом показанием к проведению экстренного кесарева сечения раньше, чем оно было сделано?
2. Почему кесарево сечение при этом было проведено только в 19.15?
Анестезия перед кесаревым
1. Вы присутствовали при подготовке анестезиологом Б. к операции «кесарево сечение» Е.?
2. Возникли ли сложности при интубации трахеи Е.?
3. Почему Б. не смог с первого раза интубировать Е.?
4. Вы знали о том, что у Е. была ограниченная подвижность шеи?
Экстирпация матки
1. При каком объеме кровопотери показана операция по экстирпации матки?
2. Какой объем кровопотери был у Е. во время кесарева сечения? (1000 мл и продолжался – ДВС);
3. Почему при имевшейся у Е. кровопотере экстирпация матки не была произведена непосредственно во время операции кесарева сечения?
4. Имевшаяся гипотензия была следствием ДВС-синдрома. Удаление источника кровотечения могло улучшить общее состояние Е.?
5. Почему анализ крови был сделан Е. только в 20.30?
6. На какой объем кровопотери указывал гемоглобин в анализе в 20.30?
7. Почему после проведения операции по экстирпации матки вплоть до смерти Е. вы ни разу к ней не подошли?
11.15. Разрешение дела без судебно-медицинской экспертизы
Судебно-медицинская экспертиза является очень серьезным доказательством в деле хотя бы потому, что это – единственное средство доказывания, которое содержит оценку профессионалами (экспертами) произошедших событий. Отмечу, что экспертиза – определенно предустановленное процессуальное и юридически значимое действие, задача которого – обеспечить максимальную объективность мнения суда по делу. К сожалению, у нас имеется достаточно оснований, чтобы не доверять той системе экспертных учреждений и заключений, которые имеются сегодня в России. В редком случае мы имеем объективное мнение, в остальных нам приходится перелопачивать горы литературы, написанной, в частности, с участием и самих экспертов, где они противоречат своему экспертному мнению.
Проводить экспертизу на территории того субъекта РФ, где причинен вред или смерть, – значит заведомо получить доказательство против себя (вероятность до 90 %).
Это обосновано следующими обстоятельствами, о части которых я уже говорил:
– непосредственной зависимостью Бюро СМЭ от управления здравоохранения и социального развития субъекта РФ, которое не заинтересовано в исходе дела в пользу пациента, потому что осуществляет функции собственника как в отношении ответчика (учреждения здравоохранения), так и в отношении БСМЭ;
– эксперт – всегда хороший врач (если он не практикует более 5 лет, его знания не могут считаться соответствующими современным представлениям медицины: сертификат специалиста требует подтверждения каждые 5 лет), а такой врач почти всегда кандидат или доктор наук, который работает на кафедре, а помимо того и вообще в учреждении здравоохранения субъекта РФ. Таким образом, эксперт всегда является частью государственной системы здравоохранения, которая… смотрите выше. Мне известны случаи давления на экспертов со стороны управлений здравоохранения субъекта РФ вплоть до угроз расторжения договора кафедры с клинической базой: лечебные учреждения принадлежат субъекту РФ, а кафедры арендуют у них клинические базы; кафедра без базы – уже и не кафедра;
– эксперт – всегда чей-то знакомый или даже сослуживец. Врачебное сообщество – довольно тесный круг. Все хорошие специалисты в своей области знают друг друга, а через друг друга и учеников.
Все это и есть темная сторона корпоративности, с которой, если ей не противопоставлена принципиальность эксперта (а мы порой радуемся и таким подаркам), можно бороться двумя способами:
• назначением экспертизы в другом субъекте РФ или в другом ведомстве (МО РФ, Минюст РФ, МВД РФ и т. п.);
• отстаиванием позиции в суде вообще без экспертов.
До недавнего времени последнее утверждение вызвало бы лишь улыбку, однако упоминаемое здесь дело Б. было выиграно именно так, без экспертизы.
Это стало возможным благодаря тому, что за последние десять лет Минздравсоцразвития разработал почти тысячу стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях. Сравнение медицинских документов с этими стандартами, а также с нормативно-правовыми актами (законами и приказами), а при их отсутствии – с научно-методической и учебной литературой и дает возможность найти дефект и установить наличие дефекта медицинской помощи и вины врача, если она есть.
Если вы понимаете, что в деле достаточно доказательств в вашу пользу, вы можете выйти в суд с ходатайством о завершении стадии сбора доказательств. Дело в том, что судебная экспертиза – тоже доказательство, и предлагаемым ходатайством вы демонстрируете суду, что иные доказательства (даже экспертиза) уже, по вашему мнению, не нужны.
Отмечу, что изначально надо вести дело так, чтобы выиграть его без экспертизы. Мы всегда поступаем таким образом, подавая соответствующие ходатайства, потому что это позволяет не только сохранить время (год и больше) и нервы, но и избежать риска получения доказательств против себя (экспертного заключения), которые потом придется преодолевать.
Приведу пример ходатайства (заявления) из дела Б., после внесения которого судья Гагаринского межмуниципального суда г. Москвы завершила стадию сбора доказательств (вынесла определение об исследовании доказательств) и, не направляя дело на экспертизу, вынесла решение в пользу истицы. Судебное разбирательство по этому делу заняло всего (!) один год, и это – самое быстрое дело из всех известных нам, содержащих летальный исход вследствие дефекта медицинской помощи.
Гагаринский м/м суд
Адрес: 117049, Москва, ул. Донская, д. 11, стр.1
Истец: И.
Адрес:
Ответчик: Городская клиническая
больница № Х
Адрес: Москва…
Третье лицо: Городская клиническая
больница № У
Адрес: Москва…
Цена иска: Один миллион рублей
ЗАЯВЛЕНИЕ ПРЕДСТАВИТЕЛЯ ИСТИЦЫ
о завершении стадии сбора доказательств
Изучив Медицинскую карту № 20163 стационарного больного Б. из ГКБ № Х, сторона истицы обращает внимание суда на следующие обстоятельства:
1. В суде ответчик ссылался на то, что он дочерью Б. или ею самой при поступлении Б. в ГКБ № Х был введен в заблуждение относительно того, когда произошел перелом шейки бедра, и это заблуждение якобы могло повлиять на тактику ведения больной. Представитель ответчика заявлял в суде, что при поступлении Б. в ГКБ № Х 25.09.2002 г. ему было сообщено, что перелом шейки бедра имеет давность в пределах пяти дней. Между тем в медицинской карте № 20163 на листе RG-логических исследований среди других значится запись от 26.09.2002 г.: «На R-граммах правового тазобедренного сустава (амбул. от 12.09.2002 г.) межвертельный перелом бедренной кости». Таким образом, врачи ГКБ № Х знали или должны были знать о том, что перелом произошел значительно ранее, нежели ответчик пытается теперь представить это суду.
2. Медицинская карта № 0000 и допросы свидетелей полностью подтвердили доводы, изложенные мною в «Мнении представителя истицы», приобщенном к материалам дела. По карте видно, что уход за Б. в ГКБ № Х не осуществлялся в соответствии с приказом № 123 Минздрава РФ от 17.04.2002 г., утвердившего Отраслевой стандарт (ОСТ 91500.11.0001–2002) «Протокол ведения больных. Пролежни». Отраслевой стандарт содержит значительное число мероприятий, включенных в профилактику развития пролежней: это и составление плана ведения больного; и перемена положения больного в постели в специальных позах, чтобы не было давления на отдельные участки кожи, подверженные риску развития пролежней; и размещение в кровати, включая специальную кровать и матрац, специальные валики и подушки из поролона; и уход за кожей больного, не допускающий чрезмерного увлажнения или сухости кожи, – все это каждые два часа, включая ночное время; и общий массаж четыре раза в сутки; и требования к постельному белью (хлопок); и пособия по дефекации и мочеиспусканию; и оценку каждые два часа рисков развития пролежней, которые заносятся в карту; и требования к питанию; и обучение пациента и родственников правилам ухода; и т. п.
Практически ничего из перечисленного не выполнялось.
Ответчик до сих пор не представил убедительных доказательств того, что в n-ом отделении ГКБ № Х имелся персонал, осуществляющий уход за пациентами, в частности за Б.
Истица в связи с этим заявила, что уходом за ее мамой занималась сестра-хозяйка М. по договоренности и за плату, но «я дважды ночевала в больнице, к маме никто не подходил» (л.д. 70, 71). М. истице рекомендовал С. – заведующий отделением.
Свидетель С. дал следующие показания: я «не рекомендовал, а упомянул» истице для ухода за мамой М. «как сестру, добросовестно осуществляющую уход». До этого: «Персонала, осуществляющего уход, нет», «не было лица, осуществляющего уход», «я рекомендовал кандидатуру медперсонала, осуществляющего надлежащий уход», «сестра-хозяйка М. без медицинского образования» (л.д.72,73).
Мы расцениваем рекомендацию заведующего отделения (должностного лица) как непосредственное предложение кандидатуры, осуществляющей уход, которое и было принято истицей в отсутствие предложенных ей альтернатив. Как выясняется, у этой кандидатки не имеется медицинского образования, что противоречит ст. 54 Основ законодательства об охране здоровья граждан, а в вышеуказанном ОСТе сказано: «Адекватные противопролежневые мероприятия должны выполняться сестринским персоналом после специального обучения».
Именно потому, что М. не имела права заниматься уходом, она заявила в суде: «Я не занимаюсь уходом», «С. рекомендовал меня, так как медсестры заняты», «уходом занимаются родственники».
Из смысла сказанного вытекает, что как минимум квалифицированного, а похоже, и никакого другого постоянного ухода за Б. не было. Кроме того, М. не могла работать 24 часа в сутки, а противопролежневые мероприятия требуют проведения различных процедур через каждые два часа.
Для установления того факта, что действия ответчика не соответствовали вышеупомянутому приказу Минздрава РФ, нет необходимости проводить экспертизу, поскольку простое сравнение медицинской карты с вышеуказанным стандартом указывает на то, что не было предпринято предписанных приказом мер. В этом смысле, на наш взгляд, ответчик не вправе ссылаться на то, что Б. в силу возраста и состояния здоровья все равно бы умерла вне зависимости от наличия должного ухода, поскольку такая логическая конструкция имеет форму предположения «все равно …, если бы …», а суд не может основывать свое решение на предположениях.
Кроме этого, то обстоятельство, что в Германии за два года до исследуемых событий Б. с переломом шейки другого бедра успешно была излечена, также опровергает эту логику ответчика.
3. Относительно того ухода, который отражен в Медицинской карте № 0000, следует отметить следующее.
3.1. Операция Б. была сделана 30.09.2002 г. и прошла успешно. Представитель ответчика Н. признал в суде, что «у Б. была степень риска по развитию пролежней максимально высокая» (л.д. 71).
3.2. Согласно Листу назначений Б. начиная с 03.10.2002 г. проводилась обработка пролежней раствором марганцовки 3 раза в день. Факт того, что эта запись сделана 03.10.2002 г., когда стоит это назначение, вызывает сомнения по следующим основаниям: во-первых, никаких пролежней вплоть до 14.10.2002 г. у Б. не было, и при этом 11.10.2002 г. в дневниковых записях стоит «Обработка мацерации…» – не пролежней, а мацерации (мацерация – покраснение кожи в местах возможного образования пролежней); во-вторых, отметки – «крестики» – о проведении этих процедур в соответствующих графах Листа назначения стоят поверх подписей врача или медсестры, подтверждающих выполнение назначений врача, что указывает на то, что крестики были поставлены позже, чем подписи, подтверждающие выполнение назначений за каждый день.
Здесь же следует отметить, что Отраслевой стандарт не содержит упоминания о применении раствора марганцовки. В п. 10 раздела 6.1.7. ОСТа сказано: «Мытье кожи проводить без трения и кускового мыла, использовать жидкое мыло. Тщательно высушивать кожу после мытья промокающими движениями», а в п. 14: «Не допускать чрезмерного увлажнения или сухости кожи: при чрезмерном увлажнении – подсушивать, используя присыпки без талька, при сухости – увлажнять кремом». Как известно, раствор марганцовки (перманганат калия) сушит и даже обжигает кожу в зависимости от концентрации, и обоснованность его применения в противопролежневых мероприятиях вызывает обоснованные сомнения. Таким образом, все это больше указывает на дописку.
3.3. Первое упоминание о противопролежневом матрасе встречается в дневниковых записях в медкарте лишь 09.10.2002 г., т. е. через 9 дней после проведения операции, и это – при максимально высоком риске развития пролежней, однако запись об этом очень похожа на дописку, поскольку написана поверх подписей, стоящих под общей записью, расстояние между строками в этой записи сжато относительно предыдущих строк.
3.4. Впервые в дневниковых записях карты запись «Обработка мацерации ягодичной области р/р КМnО4 …» встречается лишь 11.10.2002 г., т. е. спустя 11 дней после проведения операции. Тем самым предполагается, что до этого обработка кожного покрова не проводилась. Но и эта запись, вероятнее всего, является допиской, поскольку, судя по сжатости почерка и по расстоянию между строками, явно вставлена в основной текст. Одновременно следует отметить, что наличие в Листе назначений записей об обработке пролежней начиная с 03.10.2002 г. и непостоянное дублирование упоминаний об этом в дневниковых записях вызывает сомнение в подлинности записи, расположенной в Листе назначений, поскольку нет необходимости в подобном дублировании, а если дублирование имеется, то оно должно иметь систематический характер. Также похожи на дописку записи: «Обработка пролежней КМnО4…», сделанная 14.10.2004 г., и «отделяемого из пролежня нет» в тексте дневниковой записи от 15.10.2002 г.
В случае непризнания ответчиком того факта, что указанные записи являются дописками, сторона истицы считает необходимым назначить техническое исследование (экспертизу) документов для установления или опровержения факта того, что вышеуказанные записи являются дописками. Тогда мы будем просить суд о вынесении частного определения в связи с фальсификацией документов, представленных в суд по гражданскому делу, что преследуется по ч.1 ст. 303 УК РФ.
3.5. В дневниковых записях 5, 6, 12, 13 октября 2002 г. (выходные дни), кроме слов «обход дежурного», вообще нет данных об осмотрах Б., что говорит об отсутствии наблюдения за пациенткой в эти дни, а запись от 10.10.2002 г. в карте вообще отсутствует.
3.6. Обращает на себя внимание «внимательность» врачей к рекомендациям друг друга. Так, 18.10.2004 г. в 15.30 ангиохирург пишет: «Строгий постельный режим», а уже через час в 16.40 в записи травматолога значится фраза: «Во время перекладывания больной со стула на кровать возникла кратковременная потеря сознания». Очевидно, что строгий постельный режим и высаживание на стул и обратно – не совместимы.
4. Приведенных аргументов и доказательств, на мой взгляд, уже достаточно, чтобы достоверно утверждать, что надлежащего ухода за Б. не было. В свою очередь, отсутствие ухода и привело к развитию пролежней, через которые инфекция – золотистый стафилококк – проникла в кровеносное русло, привела к дальнейшему сепсису пациентки и смерти. Аргумент ответчика об эндогенных (внешних) или экзогенных факторах появления инфекции не имеет решающего значения, поскольку не столь уж важно, чей стафилококк – больничный или тот, носителем которого на кожных покровах была сама пациентка, проник в кровь. Важно лишь то, что ответчик не предпринял мер по предотвращению проникновения этой инфекции в кровоток, допустив развитие пролежней.
По этой причине сторона истицы считает, что вина ответчика по отсутствию ухода за Б. и последствий этого может быть установлена тем кругом доказательств, которые уже имеются в деле, а проведение судебно-медицинской экспертизы лишь затянет судебное разбирательство. Ответчик в этой ситуации надеется на то, что экспертное заключение будет противоречить вышеуказанному отраслевому стандарту.
5. Если же суд не удовлетворится изложенным, то круг вопросов с нашей стороны на экспертизу будет шире.
Так, внутрибольничные инфекции отличаются тем, что они приспосабливаются к лекарственным препаратам, применяемым внутри больницы. Не внутрибольничные штаммы легко уничтожаются антибиотиками старого поколения, и даже ампициллин, который применялся, судя по карте, должен был помочь Б. в этом случае. Исходя из этого, факт, что применяемые Б. антибиотики не помогли ей, указывает как раз на то, что мы имеем дело с внутрибольничным штаммом, который выработал устойчивость к применяемым лекарствам.
Также неясно, применяются ли антибиотики обоснованно и своевременно и почему они отменяются. Так, например, неясно, почему 25.10.2002 г. назначается ванкомицин, а через день он отменяется, притом что высеянный золотистый стафилококк к нему чувствителен. 28.10.2002 г. вместо ванкомицина почему-то назначается амикацин, воздействие которого на золотистый стафилококк не было выяснено. Одновременно следует отметить, что, кроме стафилококка, в отделяемом пролежня высеялись еще два возбудителя «Escherichia coli» и «Acinetobacter sp.». Впрочем, несмотря на их присутствие, которое также можно отнести к внутрибольничному инфицированию, судя по результатам анализов, в кровь Б. они не проникли и не сыграли решающей роли в развитии сепсиса.
Остаются также вопросы по возникновению и профилактике тромбофлебита.
На основании изложенного прошу суд рассмотреть вопрос о завершении стадии сбора доказательств.
Представитель истицы
по доверенности
Дата. Подпись
11.16. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе
11.16.1. В каких случаях назначается экспертиза?
Как следует из ч. 1 ст. 79 ГПК РФ: «При возникновении в процессе рассмотрения дела вопросов, требующих специальных знаний в различных областях науки, техники, искусства, ремесла, суд назначает экспертизу. Проведение экспертизы может быть поручено судебно-экспертному учреждению, конкретному эксперту или нескольким экспертам».
Данная формулировка предполагает, что для назначения экспертизы у суда должны возникнуть вопросы. Наличие вопросов, требующих специальных знаний, и является необходимым условием назначения экспертизы.
На это условие следует смотреть с двух сторон. С одной стороны, можно говорить о том, что по любому делу, где имеются специальные вопросы (в данном случае под специальными следует понимать вопросы, превышающие знания обычного человека), назначение экспертизы обязательно. С другой – можно говорить о том, что под специальными вопросами следует считать те, которые суд не смог разрешить в силу их специфичности (в данной трактовке под специальными вопросами следует считать такие, в которых на данном этапе не смог разобраться суд), ведь в конечном счете суд обязан давать оценку и экспертному заключению. Так или иначе, в вопросах, требующих специальных познаний, он разобраться обязан.
Не зря говорят, что судебный процесс – это прежде всего процесс познания. Так и необходимость назначения экспертизы определяется судьей исходя из его собственной компетентности (знаний) в разбираемом деле к моменту решения вопроса о необходимости назначения экспертизы.
Именно поэтому время до назначения экспертизы должно быть использовано истцом максимально плодотворно, чтобы суд мог бы избежать назначения экспертизы.
Тем более, что, как следует из п. 7 постановления Пленума ВС РФ от 19.12.2003 г. № 23 «О судебном решении», заключение эксперта, равно как и другие доказательства по делу, не является исключительным средством доказывания и должно оцениваться в совокупности со всеми имеющимися в деле доказательствами, т. е. к нему применяются общие правила оценки доказательств (ст. 67 ГПК РФ).
Поэтому до разрешения вопроса о назначении экспертизы нужно:
• собрать все необходимые и возможные письменные доказательства;
• приобщить нормативно-правовые документы, регулирующие правоотношения между сторонами (законы, постановления, приказы и т. п.);
• предоставить суду на обозрение или приобщить научно-методическую и учебную литературу;
• допросить свидетелей и специалистов, если это необходимо и возможно.
Все это важно сделать еще и потому, что эксперты должны изучать все материалы дела, и если в исследовательской части экспертного заключения не будет упомянут важный для исхода дела документ или допрос свидетеля, то это будет основанием для назначения дополнительной или повторной экспертизы.
Согласно ч. 3 ст. 79 ГПК РФ суд вправе признать факт установленным или опровергнутым в случае уклонения стороны от участия в экспертизе, непредставлении экспертам необходимых материалов и документов для исследования, а также в иных случаях, если по обстоятельствам дела и без участия этой стороны экспертизу провести невозможно. Суд вправе признать факт установленным или опровергнутым в зависимости от того, какая сторона уклоняется от экспертизы, а также какое значение для нее имеет экспертиза.
11.16.2. Лицензирование судебно-медицинской экспертной деятельности
Согласно ч. 2 ст. 79 ГПК РФ: «Стороны, другие лица, участвующие в деле, имеют право просить суд назначить проведение экспертизы в конкретном судебно-экспертном учреждении или поручить ее конкретному эксперту; заявлять отвод эксперту; формулировать вопросы для эксперта; знакомиться с определением суда о назначении экспертизы и со сформулированными в нем вопросами; знакомиться с заключением эксперта; ходатайствовать перед судом о назначении повторной, дополнительной, комплексной или комиссионной экспертизы».
Постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30 утвержден Перечень работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности (в качестве приложения к Положению о лицензировании медицинской деятельности), в котором вошли такие работы (услуги), как:
• судебно-медицинская экспертиза;
• судебно-медицинская экспертиза вещественных доказательств и исследование биологических объектов:
– биохимическая;
– генетическая;
– медико-криминалистическая;
– спектрографическая;
– судебно-биологическая;
– судебно-гистологическая;
– судебно-химическая;
– судебно-цитологическая;
– химико-токсикологическая;
• судебно-медицинская экспертиза и исследование трупа;
• судебно-медицинская экспертиза и обследование потерпевших, обвиняемых и других лиц;
• судебно-психиатрическая экспертиза:
– однородная амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза;
– комплексная амбулаторная судебно-психиатрическая экспертиза;
• судебно-психиатрическая экспертиза:
– однородная стационарная судебно-психиатрическая экспертиза;
– комплексная стационарная судебно-психиатрическая экспертиза (психолого-психиатрическая, сексолого-психиатрическая).
Таким образом, перед назначением экспертизы стороны и суд должны убедиться в том, что у экспертного учреждения имеется лицензия на право судебно-медицинской экспертной деятельности.
Однако имеются два обстоятельства, которые позволяют не всегда исследовать этот вопрос:
а) в ГПК РФ и в УПК РФ ничего не говорится о судебно-медицинской экспертизе, а говорится о судебной экспертизе, что можно трактовать как разные виды экспертиз, причем судебная экспертиза лицензии точно не требует. Этот довод легко опровергается: несмотря на то что вообще судебная экспертиза не лицензируется, ее отдельные виды, в частности судебно-медицинская экспертиза, требуют лицензии, что и видно из нормативно-правовых документов;
б) в приведенном перечне экспертиз, как и в приказе Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 10.05.2007 г. № 323, утвердившем «Перечень работ (услуг), выполняемых при осуществлении доврачебной, амбулаторно-поликлинической (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), стационарной (в том числе первичной медико-санитарной помощи, медицинской помощи женщинам в период беременности, во время и после родов, специализированной медицинской помощи), скорой и скорой специализированной (санитарно-авиационной), высокотехнологичной, санаторно-курортной медицинской помощи», не содержится упоминания о судебно-медицинской экспертизе по материалам уголовных и гражданских дел, а именно так проводится немалая часть судебно-медицинских экспертиз, даже когда имеется живое лицо – потерпевший (его редко обследуют). Следует отметить, что упоминание о судебно-медицинской экспертизе по материалам уголовных и гражданских дел содержалось под пунктом 06.010.3 Номенклатуры работ и услуг по оказанию соответствующей медицинской помощи, утвержденной приказом Минздрава РФ от 26.07.2002 г. № 238 (утратил силу в связи с изданием упомянутого выше приказа Минздравсоцразвития от 10.05.2007 г. № 323). Однако, как следует из Определения Кассационной коллегии Верховного Суда РФ от 16.09.2004 г. № КАС04-451: «Решение Верховного Суда РФ в части удовлетворения заявления в отношении пункта 06.020.3 раздела 06 в кассационном порядке не обжаловано. Как пояснили представители Минздрава РФ, пункт 06.020.3 – судебно-медицинская экспертиза по материалам уголовных и гражданских дел не может в принципе создавать угрозу для жизни и здоровья людей, поскольку не является собственно медицинским вмешательством, в связи с чем не подлежит лицензированию».
Ссылка в суде на данное определение Кассационной коллегии ВС РФ позволяет избежать назначения экспертизы только в учреждениях, имеющих лицензию. Строго говоря, нормы ГПК РФ позволяют проводить экспертизу в подобных случаях силами отдельного эксперта, а не экспертного учреждения. Напомню, речь идет только о случаях, когда исследованию подлежат материалы дел, но уже необходимость исследования гистологических препаратов или осмотра самого пациента требует наличия у экспертного учреждения соответствующей лицензии.
Положение, требующее лицензирования судебно-медицинской экспертной деятельности, резко сужает круг экспертных учреждений, поскольку в Москве их, например, лишь четыре. И даже они, будучи государственными, не постоянно имеют лицензии. Сейчас (2008 г.) одно из них (не буду называть) не имеет таковой, а в 2002 г. не имело другое.
Все эти учреждения, кроме учреждения Министерства обороны РФ, являются частью системы здравоохранения и зависят от нее имущественно и в назначении кадров.
11.16.3. Вопросы на экспертизу
Если судебно-медицинской экспертизы избежать не удается, необходимо разрешить для себя ряд вопросов:
• необходимо ли перед судебно-медицинской экспертизой провести судебно-техническую экспертизу для установления дописок и т. п., чтобы судебно-медицинская экспертиза прошла по достоверным документам;
• напомнить суду, что некоторые доказательства не должны рассматриваться экспертами как достоверные, о чем внести запись в определение о назначении судебно-медицинской экспертизы;
• выяснить, где будет проводиться экспертиза;
• решить, необходимо ли ввести в состав экспертной комиссии эксперта, которому вы доверяете;
• определен ли круг вопросов, который ставится перед экспертами;
• кто несет расходы на экспертизу и определяет их объем.
Окончательный круг вопросов к экспертам устанавливается судом, но вопросы, предложенные сторонами на экспертизу, могут быть отведены судом только мотивировано (ч. 2 ст. 79 ГПК РФ).
Переоценить значение круга вопросов на экспертизу невозможно. Грамотно сформулированные вопросы, с одной стороны, помогают экспертам сориентироваться в деле, которое они видят впервые и понятия не имеют, чего от них хотят, с другой стороны, «высвечивают» заинтересованность экспертов в исходе дела, загоняют их в угол, когда они в силу корпоративности вынуждены на черное говорить «белое», что становится очевидным даже судье.
Вот несколько правил, которые мы используем при формулировании вопросов на экспертизу:
• в сложных делах вопросы делятся на подцепочки (совокупность вопросов, касающаяся выделенной темы);
• вопросы и ответы в подцепочках образуют единую логическую цепь, четко прослеживающую взаимосвязь событий;
• каждый вопрос в подцепочке вытекает из предыдущего так, чтобы последующий начинался с подвопросов типа: «если предыдущее утверждение верно, то…» или «если предыдущее утверждение не верно, то…»;
• последний вопрос в подцепочке должен быть связан с вредоносным последствием или ухудшением положения пациента;
• вопросы не должны ставиться в форме, позволяющей отвечать эксперту в форме предположения, и сами носить форму предположения или альтернативы. Идеальный ответ эксперта: «да» или «нет» – отсюда и требования к вопросам;
• вопросы не должны уводить в сторону от вашей версии в суде и касаться каких-то других обстоятельств;
• ваши вопросы не должны быть направлены против вашей версии – это может сделать и ответчик;
• вопросы не должны впрямую касаться наличия или отсутствия причинно-следственной связи – оценить экспертное заключение должен суд, выявив причинно-следственную связь сам.
В качестве примера приведу перечень вопросов из уже упоминавшегося дела Е., причем это уже объединенный перечень с вопросами истцов и ответчика. Все они попали на экспертизу.
Вопросы на экспертизу
1. Чем объяснить различия при измерении таза в женской консультации и дважды в родильном доме?
2. Могут ли изменения в связочном аппарате у беременных (разрыхление суставных связок и сочленений таза – лонного и крестцово-подвздошного) увеличивать относительную подвижность костей таза и обусловливать при определенном положении роженицы некоторое увеличение размеров последнего? (вопрос ответчика)
2.1. Если «да» – насколько и в какой период беременности?
3. Имелся ли у Е. по данным обследования анатомически узкий таз?
4. Есть ли основания полагать, что ревматоидный артрит (укорочение ноги, поражение тазобедренных суставов) мог быть причиной деформации и сужения таза Е.?
5. Можно ли утверждать на основании имевшегося в анамнезе ревматоидного артрита, данных объективного обследования в женской консультации и родильном доме, что у Е. имелся кососуженный таз?
6. Имеются ли основания считать, что предполагаемый вес плода Е. на 17.08.2001 г. в родильном доме был определен неверно? Есть ли основания считать, что плод до начала родов мог быть отнесен к категории «крупный»?
7. Были ли основания для проведения дополнительной диагностики Е. до начала родов (рентгенологическое, ультразвуковое и/или иные исследования) для выяснения размеров плода, деформации таза и возможного несоответствия их размеров?
8. Имелись ли противопоказания к искусственному возбуждению родов у Е., например, «тенденция к крупному плоду», деформированный (возможно, узкий) таз?
9. Имелись ли более обоснованные и менее рискованные методы ведения родов, например естественные роды без искусственного возбуждения или плановое кесарево сечение?
10. Имелись ли основания у Е. для проведения операции «кесарево сечение» в плановом порядке?
11. Обоснованным ли было родовозбуждение 24.08.2001 г. у Е.?
12. Применяется ли в России для возбуждения родов препарат «Сайтотек»? Известна ли доза его применения для указанных целей? Какое действие оказывает «Сайтотек» на матку?
Читать бесплатно другие книги:
