Права пациентов на бумаге и в жизни Саверский Александр
постоянно совершенствовать свое профессиональное мастерство, беречь и развивать благородные традиции медицины.
Клятва врача дается в торжественной обстановке. Факт дачи клятвы врача удостоверяется личной подписью под соответствующей отметкой в дипломе врача с указанием даты.
Врачи за нарушение клятвы врача несут ответственность, предусмотренную законодательством Российской Федерации».
Мне неизвестны нормы ответственности за нарушение клятвы в российском законодательстве, кроме как в отношении воинской присяги. Клятву врача можно считать декларативной, поскольку ни административной, ни уголовной ответственности за ее нарушение не существует.
Однако следует помнить, что правовые нормы нередко поддерживают этические.
Так, например, упомянутая здесь норма «быть всегда готовым оказать медицинскую помощь» корреспондирует со ст. 125 УК РФ «Оставление в опасности», и совокупность этих норм в случае бездействия врача можно было бы расценивать как уголовно наказуемое деяние. Эта же готовность врача соотносится и со ст. 124 УК РФ «Неоказание помощи больному». Интересно отметить, что постоянная готовность оказывать медицинскую помощь снимает требования (барьеры) к оказанию помощи вроде наличия паспорта, регистрации, постановки на учет, полиса ОМС и т. п., но… готовность оказывать помощь не означает обязанность оказывать помощь, поскольку в данной клятве не сказано, что врач обязан всегда оказывать медицинскую помощь.
Поэтому я расцениваю данную клятву и ее нарушение как не имеющие серьезных правовых последствий, а значит, и не как норму права, а как этическую норму. Однако пациент, в отношении которого были нарушены этические принципы, может не только подать жалобу на врача или медицинскую сестру должностному лицу с тем, чтобы с обидчиком провели соответствующую беседу и применили бы санкции, предусмотренные трудовым законодательством (выговор, увольнение), но и подать в суд иск за причинение морального вреда.
Проблема в том, что в судебном производстве неизбежно возникнут проблемы со сбором доказательств, а размер компенсации может оказаться смешным. Но и за летальный исход по вине врача в России еще два года назад родственникам выплачивали совсем небольшие суммы, а теперь можно рассчитывать, хотя и не гарантированно, на десятки тысяч долларов. Впрочем, как правило, дело совсем не в деньгах, а в принципе справедливости: виновный должен, по крайней мере, уметь извиниться так, чтобы эти извинения были приняты, – если же нет, он должен отвечать за нарушение этических норм в суде, иначе этика так и будет деградировать. А высокая этика врача может помочь ему избежать конфликтных ситуаций или справиться с ними.
Я не устану повторять, что 90 % конфликтов в здравоохранении происходят из-за неумения или нежелания врача разговаривать с пациентом.
Из этих сентенций видно, что этика врача должна соответствовать этике и культуре общества. Тогда риторическим является вопрос: может ли в обществе, где в качестве культуры заявляются преимущественно либеральные, потребительские ценности, быть успешной патерналистская модель отношений?
И если мы говорим о том, что в обществе строится модель взаимного уважения друг к другу, основанная на принципах правового государства, то и модель отношений между людьми (в частности, между врачом и пациентом) должна быть соответствующей – уважительной, партнерской (договорной).
5.2. Модели отношений между пациентом и врачом
В медицинской деонтологии выделяют четыре модели взаимоотношений врача и пациента:[71] патерналистскую, информационную, интерпретационную и совещательную.
По мнению С.Г. Стеценко,[72] существуют следующие модели взаимоотношений врача и пациента:
– патерналистская (врач дает указание больному поступить именно так, а не иначе);
– либерационная (врач сообщает больному информацию о заболевании, оставляя за пациентом право выбора конкретного метода лечения);
– технологическая (врач и больной ориентируются на показания диагностической аппаратуры);
– интерпретационная (врач беседует с больным, разъясняя суть заболевания пациента).
Патерналистская модель (от лат. paternus – «отцовский») предполагает, что врач, тщательно исследовав состояние больного, устанавливает наиболее приемлемое для каждой конкретной ситуации лечение, направленное на полное выздоровление. Последнее слово в выборе мер лечения остается за врачом. Подразумевается, что больной может быть не согласен с назначенными процедурами, однако он не вполне компетентен в этом вопросе и впоследствии поймет правильность выбора, сделанного врачом, т. е. при расхождении мнения пациента с объективными медицинскими показаниями предпочтение отдается последним. В рассматриваемой модели врач действует как опекун (отец), обеспечивая наиболее адекватное, с его точки зрения, лечение. Автономия больного сводится к его согласию с врачебным усмотрением.
Как видно, патерналистская модель заложена в отношения между пациентом и врачом рядом факторов: среди них наличие у врача специальных познаний и уже упоминавшаяся зависимость пациента от врача и страх перед ним вследствие наличия у врача права распоряжаться здоровьем пациента.
Поэтому отношения, где врач повелевает, особенно в низкокультурном, необразованном обществе прошлых столетий, когда образование и культура врача сильно отличались от целых слоев общества, были естественными просто потому, что пациент не мог понять сложных умозаключений врача. Отсюда панибратское обращение к пациенту на «ты», с помощью которого врачи становились для пациента «отцами», рассчитывая, что каждое их слово будет услышано и исполнено с сыновьей или дочерней преданностью и верой.
Сейчас ситуация (быстрый рост образованности, либерализации и эмансипации в обществе) изменилась с такой скоростью, что врачебное сообщество не успело отреагировать на это созданием новой устойчивой модели взаимоотношений между медицинским персоналом и пациентом. Очевидно, что патерналистская модель в отношении человека, который нередко более образован в целом, чем врач, не может быть приемлемой. Более того, она начинает «играть» не за врача, а против него, поскольку достигает результата, прямо противоположного и желаемому, и имевшемуся прежде, – отрицание врача и недоверие к нему, поскольку то же самое «ты», сказанное незнакомым человеком, пусть даже он и врач, ставит его в положение нарушителя канонов элементарной этики, созданной современным обществом.
Технологическая модель отношений, где врач фактически не общается с пациентом, является разновидностью патерналистской модели, поскольку ожидать, что пациент разбирается в показаниях аппаратуры в той же степени, как и врач, неверно. Если допустить, что это так, то врач становится просто не нужен. То, что тенденция к этой модели существует за рубежом, вызвано сложными процессами стандартизации и технологическим рывком, но это не означает, что врач не участвует в процессах диагностики и лечения. Интерпретация полученных данных требует от врача больших знаний, а необходимость разъяснить пациенту, что с ним происходит, становится только сложнее из-за количества получаемых данных. В любом случае, в этой модели неясно, кто принимает решение – врач или пациент, а в процессе принятия решения ориентироваться на показания аппаратуры должны и пациент (в меру своих знаний и в меру разъяснений врача), и врач.
В соответствии с информационной моделью (ее можно объединить с «либерационной») врач обязан предоставить пациенту всю существенную информацию, касающуюся заболевания. Пациент самостоятельно осуществляет выбор лечения, которому врач должен последовать, несмотря на вероятность некоторой необъективности больного. Именно на пациента в конечном счете возлагается ответственность за выбор лечения. Таким образом, концепция автономии воли больного по этой модели заключается в контроле за формированием врачебного решения.
Много общего с этой моделью имеет интерпретационная модель, которая также предполагает обязанность врача как можно более полно интерпретировать для больного информацию о состоянии его здоровья, риске и пользе возможных вмешательств.
Характерной чертой этой модели является активная роль врача, который не должен навязывать пациенту свою точку зрения, но приложить все усилия, чтобы выбор пал на единственно разумное решение. Врач в данном случае является советчиком, снабжающим больного необходимой информацией, разъясняющим, почему именно это, а не какое-либо иное медицинское вмешательство наиболее полно удовлетворяет запросы больного.
Последняя из моделей – совещательная. Она имеет ряд общих черт с интерпретационной. Врач в совещательной модели действует как друг или учитель, вовлекая пациента в диалог для выявления лучшего способа действия. Он разъясняет пациенту все возможные варианты лечения и один из них, являющийся, по мнению специалиста, наиболее подходящим. Концепция автономной воли больного заключается в том, что он имеет возможность выбора метода лечения на основе детального обсуждения с врачом всех альтернативных вариантов и определение оптимального.[73]
В последнее время наблюдается сдвиг в сторону информационной модели взаимоотношения врача и пациента, что в первую очередь связано с постепенным отходом от административно-правового подхода в сфере здравоохранения в пользу гражданско-правового.
Между тем следует полагать, что наиболее верной базовой моделью среди описанных является совещательная, поскольку врач не должен утрачивать своего мнения в отношении диагнозов пациентов и методов его лечения: это противоестественно! Желание пациента лечиться у врача наперекор его мнению не принесет положительного результата, превратив врача в циника и некий безвольный придаток медицинских познаний.
Поэтому самой верной моделью, на мой взгляд, следует считать договорную (или партнерскую), которая, будучи основана на совещательной, приводит к договоренности врача и пациента действовать совместно, объединив свои усилия, волю и знания для борьбы с болезнью.
С другой стороны, если такая договоренность не достигнута, то как лечить и лечиться? Ведь доверие к врачу – не менее 50 % успеха лечения.
В этом смысле важным элементом становится культура пациента, о которой частично я уже говорил выше. Ведь если пациент идет против мнения врача и не способен при этом объяснить, почему он это делает, врач лишается возможности правильного выбора, что почти наверняка не лучшим образом скажется на результате лечения. Пациенты – граждане с разным уровнем культуры. В этом чуть ли не основная сложность врачебной профессии. Для какого-то пациента с низким уровнем культуры и образования жизненно важно сохранить патерналистскую модель, а с кем-то нужно договориться о рисках.
5.3. Значение этики врача в разрешении конфликта
Почти всегда конфликты возникают потому, что стороны невнимательны друг к другу, не выполняют своих обязанностей, не обладают элементарной культурой общения или не совпали во мнениях. Если учесть, что все сказанное относится к непрофессионализму врача, то да, в этом смысле конфликты возникают по этой причине. Но движущей силой конфликта являются обиды, эмоции, боль. Не так много конфликтов, которые возникают по объективным причинам: отсутствие оборудования, лекарств и т. д., – их, кстати, проще всего преодолевать именно потому, что в них нет ничего личного, а значит, и эмоции не накалены.
Как уже говорилось, не менее 90 % конфликтов врач способен разрешить элементарным вниманием к проблемам пациента и умением извиниться. Я не питаю иллюзий: дефекты медицинской помощи будут всегда, и я потратил некоторое время на то, чтобы понять, что должен сделать врач, по вине которого погиб пациент или получил неустранимый вред здоровью. Понять это мне помогло одно сообщение в Интернете. Оно касалось событий не в России, к сожалению, а в Болгарии. В нем женщина рассказывала о том, как мама ее (эту женщину) рожала. Было это еще во времена Советского Союза. Врач избрал неправильную тактику ведения родов и вместо операции кесарева сечения пустил роженицу в естественные роды. Ребенка, что понятно из контекста, спасли, а вот детородные органы женщина потеряла. Когда она выписывалась из роддома, виновный врач встал перед ней на колени и сказал: «Мы не можем считать себя цивилизованными людьми, пока доставляем вам боль. Простите!»
Я понял, что для меня в этом поступке врача важно все: и признание вины, и демонстрация сопереживания (а может быть, и искреннее переживание), и покаяние, и открытость. Я не женщина, но, мне кажется, я простил бы такого врача и не пошел бы в суд.
Я верю, что в России есть врачи, которые умеют извиняться, потому что ошибаются практически все, но на одних жалуются, а на других нет. Кто и почему приходит к нам, кто идет в суд, что движет людьми в глубинном конфликте – вот в чем вопросы.
Пример 1
Женщина родила, родственники порадовались. На следующий день им объявляют сначала о смерти ребенка, а потом и о смерти его матери – два трупа! Худшей беды придумать нельзя. Извинения? Соболезнования? НЕТ! Вместо этого – обвинение мужа в день смерти обоих в том, что он сам виноват в смерти, поскольку заразил жену и ребенка, что являлось заведомой ложью.
Это дело было образцово-показательно выиграно и против роддома, и против женской консультации. Вина обоих учреждений была признана судом. И двигало родными желание ответить на хамство, которое они услышали в день смерти своих самых близких людей от главного врача роддома.
Пример 2
Во время родов у женщины произошел разрыв матки, ребенок погиб. Врачи не только создали эту ситуацию, что было доказано в суде, но и упустили время, когда ребенка еще можно было спасти. Никаких извинений со стороны врачей даже после завершения дела в суде не последовало – а ведь женщина уже не сможет родить, и это страшная боль и трагедия для семьи.
В ходе разбирательства выяснилось, что вся атмосфера до родов, во время и после оставляла желать лучшего. Например, никто не советовался с беременной о том, как она хочет рожать, полностью игнорировалось ее мнение (кстати, игнорирование человека – тоже вид хамства); в день родов ее разбудили в 5.30 утра и сказали: «Пойдем рожать!» – и повели на гинекологическое кресло, в котором (очень удобно!) дали подписать согласие на прокол плодного пузыря, после чего и прокололи этот самый пузырь для излития околоплодных вод и возбуждения родовой деятельности.
Похоже, эти акушеры ничего не знали о шоках, стрессах, психологии беременной женщины и т. п. Иначе они бы имели в виду, что одно только приближение обстановки в родильном доме к домашней (тихая музыка, фотографии близких, картины, присутствие родных, приветливое общение персонала и т. п.) в Европе уменьшило количество осложнений в родах на 20 %. Для России эта цифра равнялась бы примерно 400 тыс. осложнений.
Стоит ли говорить, что эти показатели напрямую влияют на здоровье нации, на количество инвалидов, генетику и т. п.? Вместо домашней обстановки в российском акушерстве нередко устраивается стрессовая ситуация, которая и для обычного человека сложно переносима, а уж для мнительных, напуганных, зависимых беременных женщин оказывается непереносимой в принципе.
Может быть, не из-за медицинских ошибок, а именно из-за стресса произошла и описанная трагедия. Вопросы персонала, когда женщина корчится от боли: «Чего орешь? Всем больно! Все терпят!» – особенно «уместны», когда речь идет о разрыве матки, как было в данном случае.
А после «родов», когда женщина еще не знала, что у нее больше нет детородных органов, главврач роддома пришла и вместо извинения участливо сказала: «Да ты не плачь! Еще родишь!» Этот аргумент, обращение на «ты» всегда потрясает своим цинизмом, и ведь его используют почти всегда, когда гибнут дети. Так и хочется в ответ сказать: «Это вас пусть снова родят, а мой ребенок неповторим!»
Но что же думала о словах главврача наша потерпевшая, когда узнала о том, что уже не детородна? Несложно догадаться: она была разгневана из-за лжи, трусости, цинизма – все это и стало движущей силой судебного разбирательства, которое она выиграла.
В суде позиция ответчика была не намного лучше: повторение поведения в роддоме, обвинение истицы в порочащих обстоятельствах интимной жизни, ложь и грубость.
Отсюда понятен и несложный вывод: хорошо, когда врач не допускает ошибок, но он должен уметь и извиниться за них.
5.4. Значение культуры пациента для профилактики конфликтов
Век просвещения и информации привел, в частности, к тому, что граждане научились не только читать специальную литературу, знать свои права, но и пользоваться новыми информационными технологиями, в частности использовать Интернет для получения консультаций у врачей (оговорюсь, что считаю подобное консультирование опасным в силу того, что полноценная консультация может быть дана только при визуальном осмотре пациента).
Способность пациента обоснованно обсуждать с врачом диагнозы и модели лечения, а порой и настаивать на своем мнении даже с применением правовых методов, возлагает на пациента ответственность, снимая тем самым ее с врача, пусть и не полностью. Однако если пациент пренебрег мнением врача, то кто виноват в исходе, кроме него самого?
К сожалению, в нашей практике есть случаи летальных исходов недоверчивых пациентов, не поверивших врачам и не желавших знать правду о своем диагнозе. Это приводило к смерти.
Конечно, правда может быть страшной, и первая реакция на такой диагноз – шок, и это нормально для всех людей. Можно также сказать, что при самом страшном диагнозе люди выживают благодаря воле и желанию жить и погибают, когда диагноз не так опасен. Мы неоднократно были свидетелями того, как мамы вытаскивают своих детей с того света любовью и бескрайним терпением, и врачи поражались их выздоровлению. Были мы свидетелями и того, как избавляются от онкологии. Но иногда здоровые, молодые люди погибают порой из-за недооценки своего состояния, из-за неверия себе и врачам, из-за незнания себя и медицины. Для борьбы с болезнью им не хватает целенаправленной воли.
С этим трудно что-то сделать, кроме совета: продолжайте собирать информацию, если вам неясна степень опасности вашего состояния. Если вы еще не напуганы смертельно опасным диагнозом, вам следует узнать, что он смертельно опасен, или убедиться в том, что он ошибочен. Выброс адреналина, приводящий к состоянию аффекта, способен творить чудеса исцеления, но адреналин должен быть подконтрольным – это уже йога, молитва и тому подобные техники контроля над энергиями.
Современный пациент должен иметь общие представления о человеке, его строении и идущих в нем процессах; знать причины своего заболевания (если речь идет о хронической болезни), методы его излечения и его риски; уметь провести мониторинг рынка медицинских услуг, правильно выбрать врача и медицинскую организацию; знать и уметь отстаивать свои права не во вред, а во благо хотя бы себе.
Только в отношении такого пациента можно говорить, что он делает все, что можно, для излечения болезни. Другие пациенты полагаются на удачу, но случайность (при всем почтении к ней) – не удел компетентного отношения к делу, а к своему излечению необходимо относиться именно как к делу: компетентно (с точки зрения знаний) и безапелляционно (с точки зрения настроя). Тогда случайностью станет продолжение болезни, а нормой – излечение.
5.5. Механизмы реализации и защиты права на уважительное и гуманное отношение
а) Попытайтесь выстроить с врачом ту модель отношений, которая удобна вам. Помните, что изменение модели по ходу отношений может вызвать у врача недоумение и иные нежелательные реакции, какие возникают при любых изменениях правил в процессе чего бы то ни было (игры, например). В современных условиях наиболее продуктивной мне представляется договорная.
б) Научитесь задавать врачу вопросы по существу. Для этого необходимо иметь некий запас знаний о том, что с вами происходит. Старайтесь избегать общих вопросов – они лишь затуманивают суть, потому что вы получите на них такие же общие ответы.
в) Если вы видите, что врач с вами не разговаривает, – уходите от него, но сообщите об этом его руководству, лучше в письменном виде. Это нужно для того, чтобы накопление подобных жалоб способствовало воздействию на такого врача со стороны администрации ЛПУ вплоть до увольнения.
г) Если вы понимаете, что отношения с врачом уже не поправишь, а складывающаяся модель вас не устраивает, помните, что у вас есть право поменять и врача, и ЛПУ, хотя и с оговорками (см. ниже).
Главному врачу
Поликлиники № __ Управления
здравоохранения г. ___________
Иванову И.И.
От гражданина Петрова П.П.,
проживающего:______________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выборе врача
Уважаемый Иван Иванович!
Утром 10.01.2008 г. я обратился к врачу С. с температурой 38,2 °C и болями в спине. Врач не осмотрел меня, прописал но-шпу и даже не выписал больничный лист.
Вечером того же дня температура у меня поднялась до 39 °C, но-шпа от боли помогла лишь ненадолго, и я вызвал «Скорую помощь», которая госпитализировала меня с диагнозом «острый пиелонефрит». Данный диагноз подтвердился и в городской больнице № ___, где я проходил лечение в течение двух недель.
После того как меня выписали, я 24.01.2008 вновь пришел к С. под наблюдение. Увидев выписной эпикриз, С. возмущенно сказал, что я мог бы и не ходить к нему, если меня лечат в другом месте.
Я попытался заметить, что он вообще не поставил мне диагноз, чем подверг мое здоровье опасности.
На что мне было сказано: «А ты чего ожидал… ты что – врач? не умничай». С. обращался ко мне на «ты», как и раньше.
Я попытался еще что-то обсуждать, на что мне было сказано, что в моем эпикризе все написано, и он лишь выпишет мне то, что рекомендовано в больнице.
Согласно п.1 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан я имею право на уважительное отношение к себе как пациент, а согласно п.2 той же статьи я имею право на выбор врача.
Поскольку описанный конфликт – уже не первый эпизод подобного рода с врачом С., я прошу принять меры воздействия по отношению к нему, а если С. откажется изменить свои отношения со мной, ПРОШУ поменять мне лечащего врача, поскольку в сложившейся ситуации я не могу доверять С., его квалификации, методам диагностики и лечения.
Петров П.П._______________ 24.01.2008 г.
6. Право на выбор врача, в том числе семейного и лечащего врача, с учетом его согласия, а также выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования[74]
6.1. Теория права на выбор врача и ЛПУ
Право свободного выбора врача и лечебно-профилактического учреждения – одно из основных прав пациента, реализующих принцип доступности медицинской помощи. В ряде стран оно гарантируется в законодательных актах безоговорочно. Например, в законодательных актах Казахстана и Узбекистана не оговариваются условия, при которых право на свободный выбор врача и ЛПУ ограничивается. В других странах оно ограничивается какими-либо условиями (например, в Литве – в соответствии с ограничениями, регламентируемыми в подзаконных актах).[75] Одной из таких стран является и Россия.
Согласно ст. 2 Основ законодательства об охране здоровья граждан одним из основных принципов охраны здоровья граждан является доступность медицинской помощи.
Однако в ст. 30 Основ говорится, что гражданин имеет право на выбор лечебно-профилактического учреждения в соответствии с договорами обязательного и добровольного медицинского страхования.
Отмечу, что закон ничего не говорит о том, что можно выбирать ЛПУ в тех случаях, когда речь идет о медицинской помощи вне систем ОМС и ДМС. Эта норма указывает лишь на то, что гражданин имеет право на выбор ЛПУ, только когда медицинская помощь оказывается в системе страхования. В других случаях формально такое право государством не предоставлено, а разрешение данных вопросов следует относить к компетенции должностных лиц, возглавляющих медицинские организации. Таким образом, отстаивая данную норму, необходимо осознавать наличие или отсутствие права на выбор.
Согласно ст. 4 Закона РФ от 28.07.1991 г. № 1499-1 «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» медицинское страхование осуществляется в форме договора, заключаемого между страхователем и страховой медицинской организацией, в соответствии с которым последняя обязуется организовывать и финансировать предоставление застрахованному контингенту медицинской помощи определенного объема и качества или иных услуг по программам медицинского страхования.
Согласно ст. 15 данного Закона страховая медицинская организация обязана заключать договоры с медицинскими учреждениями на оказание медицинской помощи застрахованным по обязательному медицинскому страхованию, однако она имеет право свободно выбирать медицинские учреждения для оказания медицинской помощи и услуг по договорам медицинского страхования.
В свою очередь, гражданин согласно ст. 6 данного Закона имеет право на: а) обязательное медицинское страхование; б) выбор медицинской страховой организации.
Таким образом, выбирая страховую медицинскую организацию, гражданин выбирает тот круг медицинских организаций, в которые он сможет обратиться за оказанием медицинской помощи, поскольку только с ними у страховой компании имеются отношения. Тогда, с одной стороны, его право ограничено перечнем медицинских учреждений, с которыми есть договор у страховой медицинской организации, но, с другой стороны, гражданин имеет право пойти от обратного – выбрать медицинское учреждение, которое ему нравится, а после заключить договор (получить полис) с соответствующей страховой компанией, у которой с данным лечебно-профилактическим учреждением существует договоренность об оказании медицинской помощи застрахованным лицам.
Проблема возникает, однако, когда гражданину необходима медицинская помощь, например, в другом городе, а у страховой организации, которая выдала гражданину полис, нет договоров ни с одним медицинским учреждением данного города, и, следовательно, полис в данном случае не применим. В этой ситуации гражданин не сможет воспользоваться услугами ЛПУ данного города, если только оказание медицинской помощи в данной ситуации не будет носить экстренного характера, поскольку экстренная помощь оказывается за счет средств бюджетов, а не за счет средств ОМС.[76]
Таким образом, в полном объеме доступность медицинской помощи в РФ не достигается. Как уже говорилось, система ОМС является препятствием на пути реализации права гражданина на медицинскую помощь. В этой системе полис ОМС – это денежный документ, дающий гражданину право на получение медицинской помощи (что-то вроде билета на право проезда в городском транспорте).
Пациент, конечно, не сознает, что, предъявляя полис ОМС в ЛПУ, он запускает целую машину взаиморасчетов между участниками системы здравоохранения: медицинскими организациями, страховыми компаниями, фондами обязательного медицинского и социального страхования. Но, строго говоря, отказ пациенту в медицинской помощи на том основании, что тот не предъявил полис ОМС, неправомерен.
Согласно ст. 20 Основ «при заболевании, утрате трудоспособности и в иных случаях граждане имеют право на медико-социальную помощь, которая включает профилактическую, лечебно-диагностическую, реабилитационную, протезно-ортопедическую и зубопротезную помощь, а также меры социального характера по уходу за больными, нетрудоспособными и инвалидами, включая выплату пособия по временной нетрудоспособности».
Как видно (я обращал на это внимание выше), данная норма ничего не говорит о том, что получение медико-социальной помощи поставлено в зависимость от предъявления пациентом полиса медицинского страхования.
Более того, отказ врача от медицинской помощи может быть квалифицирован как неоказание медицинской помощи больному (ст. 124 УК РФ) или оставление в опасности (ст. 125 УК РФ), даже с учетом необходимости согласия врача на лечение как норму. Это в основном касается острых состояний, угрожающих жизни или здоровью гражданина, когда отказ врача должен быть квалифицирован как преступление, поскольку обязанность оказывать медицинскую помощь окажется здесь важнее права отказываться от ее оказания.
Это подтверждается ст. 58 Основ: «лечащий врач может отказаться по согласованию с соответствующим должностным лицом от наблюдения и лечения пациента, если это не угрожает жизни пациента и здоровью окружающих, в случаях несоблюдения пациентом предписаний или правил внутреннего распорядка лечебно-профилактического учреждения».
Проблема нормы состоит в том, что установить обстоятельства, которые являются существенными для принятия врачом правильного решения, может, по существу, только суд. Действительно, объективно установить, должен ли пациент выполнять правила внутреннего распорядка, если они, например, не соответствуют закону; соблюдал он эти правила или нет; причины нарушения правил, что может быть существенным для правильного решения; а также оценить, угрожает ли отказ врача жизни или здоровью пациента (почти всегда угрожает), может только суд. Поскольку врач может попасть под действие уголовного закона, если без веских оснований откажет пациенту в медицинской помощи, т. е. нарушит его право на медико-социальную помощь, следует признать, что отказ в медицинской помощи гражданину должен быть очень серьезно обоснован, вплоть до того, что речь должна идти о нарушении пациентом правопорядка, которым должны заниматься правоохранительные органы, а не врач.
Согласно упомянутой ст. 58 Основ «лечащий врач назначается по выбору пациента или руководителя лечебно-профилактического учреждения (его подразделения). В случае требования пациента о замене лечащего врача последний должен содействовать выбору другого врача…»
Итак, в России право на выбор врача и ЛПУ у пациента формально есть, но это право ограничено рядом условий. В то же время отказ врача или ЛПУ от медицинской помощи может быть квалифицирован как правонарушение.
6.2. Механизм реализации права на выбор врача и ЛПУ
Если вы решили поменять лечащего врача, вам необходимо: 1) обратиться к тому врачу, у которого вы хотите лечиться, и получить его согласие на то, чтобы он вас лечил; 2) написать заявление о выборе врача (Раздел «Механизмы реализации и защиты права на уважительное и гуманное отношение», образец) на имя главного врача медицинской организации.
Если вы хотите поменять лечебное учреждение, вам необходимо: обратиться в свою страховую медицинскую организацию по телефонам, указанным в вашем страховом медицинском полисе, и выяснить порядок выбора медицинского учреждения. Если учреждение, в котором вы хотите лечиться, имеет договор с вашей страховой компанией, никаких проблем не будет. В том случае, если договора нет, вам, скорее всего, придется обратиться в то учреждение, где вы хотите лечиться, выяснить, какая страховая компания работает с этим учреждением, и обратиться в эту компанию за оформлением нового полиса ОМС.
Как показывает практика, необходимости обращения в суд для защиты этого права не возникает.
7. Право на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям[77]
В ст. 11 Закона РФ «О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения» сказано: «…Юридические лица в соответствии с осуществляемой ими деятельностью обязаны:
– обеспечивать безопасность для здоровья человека выполняемых работ и оказываемых услуг…»
В ст. 8 того же закона сказано, что «граждане имеют право:
– на благоприятную среду обитания, факторы которой не оказывают вредного воздействия на человека».
Таким образом, можно раскрыть смысл права на обследование, лечение и содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям (это такое обследование, лечение и т. д., которое обеспечивает безопасность для здоровья человека оказываемых услуг) через норму о том, что содержание в ЛПУ не должно оказывать вредного воздействия на человека.
Существуют тысячи приказов, стандартов, методических указаний и рекомендаций, писем и т. п., действующих еще со времен СССР и дополненных (измененных) уже в наше время, которые направлены на санитарно-гигиеническую безопасность пациента (и персонала, что немаловажно). Немалое их количество посвящено такой проблеме, как внутрибольничная инфекция (ВБИ). Здесь, пользуясь случаем, отмечу, что выработанное в СССР отношение граждан к больнице как к месту отдыха не верно и опасно для них самих. Между некоторыми видами инфекции и фарминдустрией ведется многолетняя борьба, в результате которой инфекция мутирует и приспосабливается к новым видам антибиотиков и воздействующих на нее лекарств, что делает ее устойчивой к этим препаратам, вызывая необходимость в создании новых. Эта мутация делает штаммы весьма опасными для пациентов и затрудняет лечение заболеваний. В частности, в развитых странах максимальное количество медицинской помощи оказывается не в стационарах, а в амбулаторных условиях (у нас наоборот), это не только экономически целесообразно, но и наиболее безопасно для пациентов с точки зрения опасности заражения ВБИ. Считается, что относительно безопасным является пребывание в стационаре не более 5 дней.
В последние 10 лет разработано около 800 стандартов медицинской помощи при различных заболеваниях и состояниях. Почти все они содержат элементы санитарно-гигиенической безопасности. Например, отраслевой стандарт «Протокол ведения больных. Пролежни» (ОСТ 91500.11.0001–2002) содержит следующие требования к уходу за пациентом и вспомогательным процедурам:
В качестве примера санитарно-гигиенических требований можно привести также Инструкцию по санитарно-противоэпидемическому режиму и охране труда персонала инфекционных больниц (отделений), утвержденную приказом Минздрава СССР от 04.08.1983 г. № 916.
Среди прочих требований следует особо указать следующие.
Свободную от застройки территорию озеленяют; в ночное время территория больницы должна освещаться; ежедневно производят уборку всей территории; в зимнее время подъездные дороги и пешеходные дорожки очищают от снега; пешеходные дорожки посыпают песком; в летнее время их подметают после предварительной поливки.
Проход персонала в здания инфекционной больницы (корпуса), а также выход из них должен быть организован со стороны «чистой» зоны. Проход персонала из «грязной» зоны в «чистую» должен осуществляться через санитарные пропускники.
Выписываемый (здоровый) из боксов должен выходить в «чистую» зону (на галерею) после санобработки, проведенной в боксе.
Доставка пищи из пищеблока, белья из прачечной и т. д. в стационар инфекционной больницы (корпус) должна быть организована по поверхности территории больницы. Соединение корпусов тоннелями не допускается.
В смотровом кабинете обеззараживанию подлежат все предметы, с которыми соприкасался больной.
Деревянные шпатели после одноразового пользования уничтожают, а металлические – кипятят в течение 15 мин. Термометры целиком помещают в сосуд с дезинфицирующим раствором. После каждого использования горшки, подкладные судна обеззараживают.
В помещении приемного отделения или в боксе проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих средств после приема каждого больного. Уборочный материал маркируют и применяют строго по назначению. После использования уборочный инвентарь обеззараживают.
Из смотрового кабинета больного направляют в специально отведенное помещение для санитарной обработки. Санитарную обработку больного проводят в приемном отделении в зависимости от назначения врача и состояния больного. При тяжелом состоянии больного ограничиваются частичной обработкой или влажным протиранием отдельных частей тела.
В случаях поступления больного в бокс или полубокс санитарную обработку проводят непосредственно в этих помещениях.
Санитарная обработка больного сводится к следующим процедурам:
а) стрижка волос по медицинским показаниям с последующим сжиганием их или обработкой в паровых стерилизаторах (0,5 кгс/ кв. см – 110–111 °C – 20 мин);[78]
б) стрижка ногтей (на ногах и руках);
в) мытье в ванной или под душем;
г) сбор вещей (одежда, белье, обувь больного), подлежащих дезинфекции, в индивидуальные мешки для последующей отправки их для обеззараживания в дезинфекционной камере. До камерного обеззараживания вещи инфекционных больных родственникам не выдают.[79]
После прохождения санитарной обработки больной получает чистое больничное белье, халат (пижаму), тапочки.
После каждого использования мочалки для мытья больных, ванны и смывные воды в них, машинки для стрижки волос, гребни, бритвы и бритвенные приборы, кусачки и ножницы для ногтей, пинцеты, наконечники для клизм, судна и мочеприемники обеззараживают. Смывные воды в ванных обеззараживают только в отделениях кишечных инфекций.
Уборку помещений, где проводили санитарную обработку больного, производят с применением дезинфицирующего раствора. Уборочный инвентарь (ведра, тазы и т. п.) маркируют и используют строго по назначению. Для манипуляционного стола, шкафа и стола с медикаментами выделяют отдельный уборочный инвентарь. После использования уборочный инвентарь обеззараживают.
Для мытья рук больных используют хозяйственное или туалетное мыло (двукратное промывание) в мелкой расфасовке на одноразовое или индивидуальное пользование.
Транспорт, доставивший инфекционного больного, подвергают обеззараживанию силами персонала больницы на территории больницы на специально отведенной площадке или в шлюзе.
Транспортные средства (автомашина, носилки) орошают из гидропульта или тщательно двукратно протирают ветошью, смоченной в дезинфицирующем растворе.
Больным рекомендуют обязательно мыть руки перед едой и после посещения туалета. Тяжелобольных умывают в постели, а 1 раз в два дня подмывают.
Ногти во время пребывания больного в больнице коротко подстригают.
Постельное и нательное белье, полотенце меняют один раз в неделю после гигиенической ванны или душа и по мере загрязнения с обязательной отметкой в истории болезни. После выписки инфекционного больного постельное белье собирают в специальные мешки для дезинфекции и стирки, постельные принадлежности и верхнюю больничную одежду отправляют для камерного обеззараживания, кровать протирают дезинфицирующим раствором и до поступления следующего больного не застилают. Тумбочку больного и другие предметы в палате, бывшие в употреблении больного, протирают дезинфицирующим раствором.
Текущую дезинфекцию проводят санитарки под контролем врача или медсестры в течение всего времени пребывания больного, а заключительную – после одномоментной выписки больных из палаты или после выписки больного из изолированного бокса (палаты), перед текущим ремонтом, при перепрофилировании палаты, отделения. Заключительную дезинфекцию проводит персонал больницы (отделения).
В палатах, коридорах и других помещениях ежедневно проводят влажную уборку (пол, мебель, радиаторы, подоконники) 2 раза в день с применением дезинфицирующих средств.
Генеральную уборку в отделении (палате) проводят 1 раз в 7–10 дней с тщательным протиранием предметов и поверхностей (пол, окна, двери, стены, осветительная арматура) ветошью, смоченной в одном из дезинфицирующих растворов. В палатах уборку проводят в отсутствие больных. Особенно тщательно проводят ежедневную и генеральную уборку в процедурных кабинетах.
Промаркированный уборочный инвентарь (емкость, ветошь, мочалка, ведра и др.) для уборки палат, коридоров и туалетов дезинфицируют отдельно.
Помещения проветривают не менее 4 раз в сутки. В смотровых, процедурных кабинетах (боксах) устанавливают бактерицидные облучатели (ОБН-150) из расчета один облучатель на 30 куб. м помещения, ОБП-300 – на 60 куб. м. Облучатели бактерицидные настенные (ОБН) располагают на высоте не менее двух метров от пола. При необходимости бактерицидные облучатели устанавливают в палатах отделений капельных и энтеровирусных инфекций.
Количество экранированных бактерицидных ламп рассчитывают, исходя из кубатуры помещения. На 1 куб. м помещения мощность ламп должна составлять 1 Вт.
При недостаточной вентиляции помещения через каждые 1,5–2 часа непрерывного горения ламп их выключают на 30–40 минут и проветривают помещение.
Неэкранированные лампы устанавливают из расчета 2,5–2 Вт на куб. м помещения и включают на 30–40 минут в специально отведенное время и только в отсутствие людей. При включении ламп допускается кратковременное присутствие в помещении персонала в очках-консервах.
В отделениях капельных инфекций, а также энтеровирусных инфекций обслуживающий медицинский персонал должен работать в 4-слойных марлевых масках, закрывающих рот и нос.
Для сбора масок выделяют кастрюлю, ведро или бак с крышкой. Обеззараживают их кипячением или погружением в один из дезинфицирующих растворов с последующей стиркой. Чистые маски хранят в закрытых биксах или других емкостях.
В отделениях кишечных инфекций и вирусных гепатитов в случае отсутствия локальных сооружений по обеззараживанию сточных вод больницы обеззараживание выделений проводят в туалете в подкладных суднах, ночных горшках или в специально приспособленных для этого емкостях (баки, ведра и т. п.). После обеззараживания и удаления выделений посуду дезинфицируют в специальных промаркированных баках с плотно закрывающимися крышками и моют.[80] В этих отделениях туалеты закрывают на замок.
Посуда для использованных и чистых квачей должна быть раздельной с соответствующей маркировкой. Использованные квачи обеззараживают в растворе дезинфицирующих средств. Дезинфицирующий раствор меняют после каждого обеззараживания.
Предметы ухода за больными обеззараживают после каждого использования.
Грязное белье больных в детских отделениях по мере загрязнения ежедневно собирают в палате (боксе) в баки с педальным устройством или ведра с крышками с вложенными вовнутрь клеенчатыми мешками. В этих же мешках белье доставляют в специальную комнату для разборки.
В инфекционных отделениях для взрослых грязное белье больных собирают в палате (боксе) в клеенчатые или хлопчатобумажные мешки, переносят их в специальную комнату с вытяжной вентиляцией, где хранят (в баках, ларях или мешках), разбирают и сортируют по ассортименту, цветности и степени загрязнения.
Помещение для хранения использованного белья и постельных принадлежностей оборудуют раковиной для мытья рук, закрытыми баками, ларями, стеллажами. Здесь также должны быть мыло, халаты, маски, фартуки, резиновые перчатки, мешки, уборочный инвентарь, ветошь, дезинфицирующие растворы.
Разборку грязного белья производит санитарка в специально выделенной для этого одежде (темный халат, косынка, клеенчатый фартук, резиновые перчатки и респиратор или маска).
После отправки белья в прачечную проводят влажную уборку с применением дезинфицирующих растворов. После уборки санитарка принимает гигиенический душ и переодевает санодежду.
Белье, загрязненное выделениями, обеззараживают в отделении немедленно в отдельных емкостях, после чего в мокром виде в клеенчатых мешках его отправляют в прачечную больницы, где стирают в специально отведенное для каждого отделения время.
При отсутствии в инфекционных отделениях необходимых помещений для обеззараживания белья допускают его обеззараживание непосредственно в прачечной больницы перед стиркой путем кипячения или погружения в дезинфицирующие растворы. По окончании обеззараживания белья в помещении прачечной проводят дезинфекцию.
В случае отсутствия прачечной при инфекционной больнице белье обеззараживают в инфекционной больнице (о чем составляется справка) и в клеенчатых мешках направляют в специально выделенную коммунальную прачечную. Режим стирки согласовывают с учреждениями санэпидслужбы.
Транспортировку грязного и чистого белья осуществляют раздельно. Специально выделенный автотранспорт, на котором перевозили грязное белье из отделений, обеззараживает дезинфектор больницы или дежурная санитарка инфекционного отделения, о чем делается соответствующая запись в установленных документах.
Тапочки после выписки больного обеззараживают 25 %-ным раствором формалина, или 40 %-ным раствором уксусной кислоты (приложение 1), или в дезинфекционных камерах по режимам, предусмотренным при микроспории, трихофитии, эпидермофитии и фавусе.
Для каждого больного выделяют индивидуальные мензурки для лекарств, после пользования их кипятят.
Пипетки для закапывания капель используют однократно, после чего кипятят.
Использованную аптечную посуду отправляют в специально выделенной таре (ведро, бак, клеенчатая сумка) в аптеку, где посуду и тару обеззараживают в моечной или в специально отведенном помещении погружением в 1 %-ный раствор хлорамина на 60 мин. или кипячением в 2 %-ном растворе питьевой соды в течение 15 мин от момента закипания. Затем посуду моют, стерилизуют и используют по назначению.
Игрушки ежедневно обеззараживает санитарка в специально выделенных маркированных тазах методом кипячения или погружения в один из дезрастворов.
Игрушки в детских отделениях допускают только новые и легко моющиеся: резиновые, пластмассовые и деревянные. Игрушки не должны переходить от одного ребенка к другому без предварительного обеззараживания. Игрушки из отделений родителям не возвращаются, о чем последних предупреждают заранее.
В целях профилактики вирусного гепатита В и гнойных заболеваний, а также для предупреждения пирогенных реакций после различных медицинских манипуляций проводят предстерилизационную очистку и стерилизацию инструментов, шприцев, игл, систем переливания и других медицинских изделий в соответствии с ОСТ 42-2-2-77 «Стерилизация и дезинфекция изделий медицинского назначения», утвержденным Минздравом СССР и Минмедпромом СССР 8/21.02.1977 г. № 105/96.[81]
Наиболее целесообразно выполнять эти мероприятия в условиях централизованных стерилизационных отделений.
Изделия медицинского назначения после каждого использования подвергают дезинфекции одним из режимов, указанных в «Методических указаниях по предстерилизационной очистке изделий медицинского назначения», утвержденных Минздравом СССР 8 июня 1982 г. № 28-6/13. Изделия из металлов обеззараживают кипячением в 2 %-ном растворе гидрокарбоната натрия в течение 15 мин. Перед кипячением изделия, загрязненные кровью, промывают водой.
Основным способом обеззараживания рук является двукратное мытье их теплой проточной водой с мылом. Руки вытирают индивидуальным полотенцем, сменяемым ежедневно. После манипуляций, ведущих к массивному инфицированию рук, их протирают ватным тампоном, смоченным 0,5 %-ным раствором хлорамина, затем моют с хозяйственным мылом.
Особое внимание обращают на обеззараживание подногтевых пространств, ногти коротко подстригают.
Уборочный инвентарь: ведра, тазы, ветошь для уборки палат, коридоров, санитарных узлов маркируется и хранится отдельно. После каждого использования его обеззараживают.
Немалое количество нормативных актов различной силы посвящено борьбе с распространением ВИЧ/СПИДа и гепатитов.
Защитить свое право на содержание в условиях, соответствующих санитарно-гигиеническим требованиям, в общем, не сложно: если вы увидели грязь (в палате, в кабинете врача, в столовой, на стакане, на руках персонала и т. п.), нужно сообщить об этом медсестре или иному персоналу, а в случае отсутствия принятия необходимых мер пожаловаться на это бездействие вышестоящему руководству.
8. Право на проведение по просьбе пациента консилиума и консультаций других специалистов
Об этой норме мало кто знает из пациентов, однако просьба о проведении консилиума или консультаций других специалистов, как очевидно, вполне законна. Важно, что данная норма права не имеет условий и ограничений. Для ее реализации необходимо обратиться к своему лечащему врачу; если вопрос не решается – к заведующему отделением; если вопрос не решается – к главному врачу; если вопрос не решается – в управление здравоохранения; если вопрос не решается – в суд или в прокуратуру в порядке надзора с жалобой на действия должностных лиц и нарушение права. Суд может обязать выполнить норму закона, а прокуратура вынести представление об устранении нарушенного права.
Главному врачу
поликлиники № __ Управления
здравоохранения г. ___________
Иванову И.И.
От гражданина Петрова П.П.,
проживающего:______________
(адрес)
ЗАЯВЛЕНИЕ
о проведении консилиума
Уважаемый Иван Иванович!
10.01.2008 г. я обратился к терапевту С. с жалобами на приступы сильной слабости, выпотами, ощущениями трепетания в левой части грудины.
С. направил меня в диагностический центр к кардиологу К. и неврологу Н.
К., обследовав меня, пришел к выводу, что причиной моего состояния стала ИБС, а Н. сказал, что это – результат межреберной невралгии.
Поскольку я увидел во мнении специалистов некоторое противоречие, а оба специалиста назначили мне значительный курс лечения,
ПРОШУ
на основании п. 4 ст. 30 Основ законодательства об охране здоровья граждан провести консилиум врачей для уточнения истинных причин моего состояния, а также с целью гармонизации назначенного мне лечения.
Петров П.П._______________ 24.01.2008 г.
9. Право на облегчение боли, связанной с заболеванием и (или) медицинским вмешательством, доступными способами и средствами
Сфера действия этой нормы понятна: врач всегда должен использовать обезболивающее, когда есть боль или когда она может возникнуть, и при этом вред от применения обезболивающего не должен превышать вред самой боли (последствия болевого шока).
Обезболивание является необходимой частью алгоритма оказания медицинских услуг, упоминаемое в ряду приказов, стандартов, инструкций и рекомендаций Минздравсоцразвития.
Например, согласно инструкции «О порядке разрешения искусственного прерывания беременности в поздние сроки по социальным показаниям», утвержденной приказом Минздрава России от 14.10.2003 г. № 484:
«Объем квалифицированной медицинской помощи при искусственном прерывании беременности должен включать эффективное консультирование и информирование, психологическую помощь и поддержку, применение современных технологий (прерывание беременности в ранние сроки, медикаментозные методы, адекватное обезболивание), контрацепцию и реабилитацию после аборта».
Практически каждая процедура в протоколах «Ведения детей, страдающих стоматологическими заболеваниями», утвержденных приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 декабря 2003 г. № 620, включает в себя обезболивание.
Читать бесплатно другие книги:
