Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии Марш Генри

3. Гемангиобластома

опухоль головного или спинного мозга, берущая начало в кровеносном сосуде

Я пришел на работу в приподнятом настроении. На повестке дня была гемангиобластома спинного мозга – редкая разновидность опухоли, формирующаяся из скопления кровеносных сосудов. Эти опухоли доброкачественные, а значит, их можно вылечить с помощью хирургического вмешательства, но, если ничего не предпринять, они приведут к смерти пациента. Существует небольшой риск несчастного случая во время операции: при неосторожном обращении с опухолью может развиться обширное кровоизлияние, – однако вероятность успешного исхода намного выше. Нейрохирургам нравятся подобные операции: каждая из них представляет собой сложнейшую задачу технического характера, а при удачном исходе в награду получаешь благодарного пациента.

Тот пациент пришел ко мне на амбулаторный прием несколькими днями ранее. Последние несколько месяцев его мучали сильнейшие головные боли. Это был сорокалетний бухгалтер с курчавыми темными волосами и красноватым лицом, из-за чего он всегда выглядел чуточку смущенным. Разговаривая с ним, я почувствовал ответное смущение, поэтому я испытывал неловкость во время беседы и мне оказалось нелегко донести до него всю тяжесть ситуации. Лишь позже до меня дошло, что красный цвет лица был обусловлен полицитемией – повышенным содержанием эритроцитов (красных кровяных телец) в крови: развивающаяся опухоль стимулировала их дополнительное производство в костном мозге.

– Хотите взглянуть на снимок своего мозга? – спросил я у него, как спрашиваю у всех пациентов.

– Да… – ответил он неуверенно.

Опухоль выглядела так, словно была наполнена крошечными черными извивающимися змеями, – все дело в потоках крови, стремительно текущей по сосудам, что представляет серьезную потенциальную опасность. Я испытал прилив энтузиазма, увидев эти характерные признаки на снимке, ведь они означали перспективу проведения сложной и захватывающей операции. Пациент с опаской смотрел на монитор, пока я объяснял, что изображено на снимке. Кроме того, мы обсудили беспокоившие его симптомы.

– Я никогда раньше не болел ничем серьезным, – произнес он несчастным голосом. – И теперь вот это.

– Я практически уверен, что образование доброкачественное, – заверил я его.

Многие опухоли головного мозга относятся к числу злокачественных и неизлечимых, и в беседе с пациентами я зачастую вынужден бороться с инстинктивным желанием успокоить и обнадежить их: впоследствии мне порой не удавалось оправдать их надежды, и я горько сожалел о том, что был чересчур оптимистично настроен перед операцией.

Я заверил пациента, что, раз я считаю опухоль доброкачественной, скорее всего так и есть. Затем я произнес стандартную речь о связанном с операцией риске и о том, что он должен перевешивать риск, возникающий в случае отсутствия хирургического вмешательства. Я объяснил пациенту, что если опухоль оставить нетронутой, то он умрет в считаные месяцы.

В теории «информированное согласие» выглядит довольно просто: хирург объясняет больному риск и пользу операции, после чего пациент спокойно и рационально принимает оптимальное, с его точки зрения, решение, – не сложнее, чем пойти в супермаркет и выбрать из огромного ассортимента зубных щеток ту, что подойдет лучше всего. На деле все происходит совсем иначе. Мало того что пациенты напуганы, так они еще и совершенно не разбираются в вопросе. Как они могут быть уверены, что хирург достаточно компетентен? Они стараются преодолеть страх, наделяя врача сверхчеловеческими способностями.

Я рассказал пациенту о существовании небольшой вероятности (один-два процента) того, что операция пойдет не так и он либо умрет, либо перенесет инсульт. На самом деле я не владел точной статистикой, потому что сталкивался лишь с несколькими подобными случаями: такие крупные опухоли, как эта, попадаются чрезвычайно редко. Но я ненавижу лишний раз запугивать пациентов, если знаю, что без операции все равно не обойтись. Одно я мог сказать наверняка: риск при проведении операции был гораздо ниже, чем риск, связанный с бездействием. Я был твердо уверен (настолько, насколько это вообще возможно), что решение о проведении операции – единственно верное и что ни один хирург на свете не справился бы с ней хоть сколько-нибудь лучше меня. Теперь, после многолетней практики, мне несложно было сделать выбор, когда вставал вопрос о том, должен ли я оперировать или нет. Однако молодой хирург может столкнуться с куда более серьезной дилеммой. Как совершенствовать навыки, если не браться за сложные случаи? Но что, если у кого-то из коллег намного больше опыта?

Если бы пациенты мыслили рационально, они обязательно спросили бы у своего хирурга, сколько подобных операций ему или ей довелось провести. Но, согласно моему опыту, таких вопросов практически никто не задает. Страшно даже представить, что хирург может оказаться не лучшим в своем деле, поэтому гораздо проще попросту довериться ему. Пациенту трудно критически относиться к хирургу, под чей нож он вот-вот ляжет. Когда мне самому делали операцию, я с удивлением обнаружил, что испытываю благоговейный трепет перед коллегами, в чьих руках я оказался. При этом я прекрасно понимал, что они были страшно напуганы: когда лечишь коллегу, от привычной защиты в виде профессиональной отчужденности не остается и следа. Неудивительно, что любой хирург ненавидит оперировать другого хирурга.

Пациент молча выслушал мои слова о том, что если прооперировать сотню людей с подобной проблемой, то в результате один или два либо умрут, либо останутся инвалидами до конца дней. Он кивнул и произнес то, что говорит практически каждый больной:

– Любая операция сопровождается определенным риском.

Отказался бы он от операции, если бы я сообщил, что риск составляет, например, пять, пятнадцать или же все пятьдесят процентов? Решил бы он подыскать другого хирурга, который обозначил бы более низкий риск? Принял бы он иное решение, если бы я ни разу не пошутил и не улыбнулся за время беседы?

Я спросил мужчину, есть ли у него вопросы, но он покачал головой. Взяв со стола ручку, я предложил ему подписать длинную и запутанную форму, напечатанную на нескольких желтых страницах и имеющую специальный раздел, который посвящен законному использованию внутренних органов пациентов. Он не стал ее читать – на моей памяти никто этого не делал. Я сказал, что операция будет назначена на следующий понедельник.

***

– Уже послали за пациентом? – спросил я, войдя в операционную утром понедельника.

– Нет, – ответила Ю-Нок, ассистентка анестезиолога. – Нет результатов анализа крови.

– Но ведь пациента положили в больницу еще два дня назад.

Ю-Нок, очаровательная кореянка, сконфуженно улыбнулась, но ничего не сказала в ответ.

– Кровь, судя по всему, послали на повторный анализ сегодня в шесть утра, – заявил вошедший анестезиолог. – Дело в том, что результаты первого анализа были внесены в устаревшую электронную систему историй болезни, которая сегодня почему-то перестала работать, и в больнице была запущена новая компьютерная система. У пациента, судя по всему, теперь другой номер, и нам не удалось найти результаты сделанного вчера анализа крови.

– Когда я смогу приступить? – Я был недоволен задержкой, тем более что операция предстояла сложная.

Чрезвычайно важно, чтобы операция начиналась в назначенный срок, чтобы все оказалось подготовлено должным образом, чтобы хирургические простыни лежали на своем месте, а инструменты были аккуратно разложены: это помогает преодолеть предоперационный страх.

– В лучшем случае через пару часов.

Я упомянул, что на первом этаже висит плакат, который гласит, что с iCLIP – новой компьютерной системой – пациентам придется ждать всего на несколько минут дольше.

Анестезиолог рассмеялся. Я вышел из операционной. Еще несколько лет назад я бы умчался в бешенстве, яростно требуя, чтобы ситуацию попытались разрешить. Однако позднее злость сменилась отчаянной обреченностью: мне пришлось признать свое полное бессилие – я был лишь очередным врачом, столкнувшимся с очередной новой компьютерной программой в большой современной больнице.

Подчиненных я увидел у стойки регистратуры, за которой сидел, ковыряясь в компьютере, виновато улыбающийся молодой человек. На нем был белый жилет, на котором спереди и сзади красовалась синяя надпись «Администратор iCLIP», напечатанная приятным шрифтом.

Я вопросительно посмотрел на Фиону, старшего ординатора.

– Мы попросили его отыскать результаты анализа крови, но пока ничего не выходит, – объяснила она.

– Думаю, мне надо пойти извиниться перед бедным пациентом, – вздохнул я сокрушенно. Ненавижу разговаривать с пациентами утром перед операцией. Предпочитаю избегать напоминаний о том, что они живые люди, одолеваемые страхом, и, кроме того, не хочу, чтобы они начали подозревать, что я и сам волнуюсь не меньше их.

– Я уже ему обо всем рассказала, – к моему облегчению, ответила Фиона.

Оставив ординаторов, я вернулся к себе в кабинет, где, помимо секретарши Гейл, застал еще и Джулию – старшую медсестру, на чьи плечи была возложена неблагодарная задача подыскивать свободные койки для недавно поступивших больных. Коек постоянно не хватает, и весь рабочий день она вынуждена висеть на телефоне, пытаясь уговорить специалиста из какого-нибудь другого отделения забрать к себе одного из наших пациентов, чтобы мы могли положить нового.

– Смотрите! – Гейл указала пальцем на главную страницу iCLIP.

Я увидел странные заголовки, такие как «Посмертная выписка», «Отмена смерти» и «Поправка о рождении» (каждый с собственной цветной иконкой), быстро сменяющие друг друга, пока она прокручивала список вниз.

– И каждый раз, когда нужно что-то сделать, я должна выбирать из этого сумасшедшего списка! – возмутилась Гейл.

Оставив ее сражаться дальше с этими странными иконками, я принялся за бумажную работу. Но наконец мне все же позвонили и сказали, что с пациентом уже работают анестезиологи.

Я поднялся по лестнице, переоделся и присоединился к Фионе. Пациента, которому уже ввели общий наркоз, вкатили в операционную. Его сопровождали два анестезиолога, два санитара и Ю-Нок, которые катили стойку для капельницы и оборудование, позволяющее следить за состоянием больного; за каталкой тянулся клубок всевозможных трубок и проводов. Лицо пациента было заклеено широкими полосками липкого пластыря, защищающими глаза и удерживающими трубку с анестетиком, а также провода для контроля лицевых мышц. Такое превращение живого человека в оперируемый объект полностью соответствовало изменениям, произошедшим в моем восприятии. Страх как рукой сняло – на смену ему пришла непоколебимая и радостная сосредоточенность.

Поскольку опухоль была локализована в основании мозга и существовал риск серьезной кровопотери, я решил оперировать больного, находящегося, попросту говоря, в сидячем положении. Для этого голову пациента закрепляют в специальном черепном фиксаторе, который, в свою очередь, присоединен к металлической стойке, закрепленной на операционном столе. После этого операционный стол раскладывают пополам и одну из его половин поднимают так, чтобы туловище больного удерживалось в вертикальном положении. Это помогает уменьшить кровопотери в ходе операции, а также обеспечивает более удобный доступ к опухоли. Но вместе с тем возникает новая опасность: венозное давление в голове сидящего пациента ниже атмосферного давления в комнате, и если случайно повредить крупную вену, то сердце начнет всасывать воздух, что может привести к чудовищным последствиям. Как и при любой другой операции, все зависит от правильной оценки риска, от точной работы сложнейшего оборудования, от опыта и квалификации врачебного персонала и от банального везения. Мы с Фионой при помощи анестезиологов, санитаров и Ю-Нок усадили пациента – полчаса потребовалось для того, чтобы подобрать для бессознательного тела подходящее вертикальное положение, в котором голова наклонялась бы вперед, а на руках и ногах не было пережатых мест, где могут образоваться пролежни, а также для того, чтобы убедиться, что все присоединенные к больному трубки и провода свободны и нигде не сдавлены.

– Что ж, приступим, – сказал я.

Операция прошла идеально – мы не потеряли практически ни капли крови. Гемангиобластома – единственная в нейрохирургической практике опухоль, которую нужно удалять целиком, одним куском: при попытке разрезать ее пришлось бы столкнуться с сильным кровотечением. Любая другая опухоль «разбирается» постепенно. Сначала вырезается или высасывается ее центральная часть, после чего оставшиеся кусочки убираются «внутрь», подальше от тканей головного мозга, благодаря чему минимизируется наносимый ему ущерб. В случае же с цельной гемангиобластомой приходится создавать канал между мозгом и опухолью: мозг аккуратно отодвигается от ее поверхности на несколько миллиметров, чтобы образовалась узкая щель. Необходимо перекрыть множество кровеносных сосудов, ведущих от мозга к поверхности опухоли, стараясь при этом не повредить мозг. Все это делается под микроскопом, настроенным на относительно высокое увеличение: какими бы крошечными ни были эти кровеносные сосуды, при их разрыве может возникнуть самый настоящий потоп. В конце концов, не стоит забывать, что четверть всей перекачиваемой сердцем крови поступает в мозг. Мышление – весьма энергозатратный процесс.

Если все протекает без осложнений, то опухоль в конечном счете освобождается от окружающих тканей и хирург извлекает ее из головы пациента.

– Достал! – триумфально сообщил я анестезиологу, стоявшему по другую сторону операционного стола, после чего взмахнул над головой сморщенной окровавленной опухолью, зажатой в анатомическом пинцете. По размеру она была не больше моего ногтя и на вид явно не стоила всех вызванных переживаний и проделанной работы.

***

Когда рабочий день подошел к концу, я отправился в палату для восстанавливающихся после операции больных, чтобы повидаться с пациентом. Он выглядел на удивление хорошо, был бодр и полон сил. Его жена сидела у кровати, и они оба сердечно поблагодарили меня.

– Что ж, нам очень повезло, – сказал я, хотя они наверняка приняли мои слова за проявление ложной скромности. И должен признать, в какой-то мере так и было.

Когда я вышел, предварительно обработав руки спиртовым гелем, как и положено, то столкнулся с Джеймсом – дежурившим в тот день старшим ординатором.

– Я полагаю, вы сегодня дежурный врач, – озадачил он меня.

– Разве? Ну да ладно, что у тебя?

– В одну из местных больниц доставили мужчину сорока шести лет с тромбом в правой височной доле и с вероятным продолжением внутри желудочка. Похоже на скрытую форму АВВП. ШКГ – пять. Когда его привезли, он еще разговаривал.

АВВП – артериовенозный врожденный порок. Внешне он проявляется в виде патологического скопления кровеносных сосудов и может привести к обширному кровотечению (зачастую так и происходит). ШКГ – шкала комы Глазго, которая используется, чтобы оценить, в какой степени нарушено сознание пациента. Пять баллов по данной шкале свидетельствовали о том, что пациент в коме и при этом близок к смерти.

Я поинтересовался, видел ли Джеймс снимки и подключен ли пациент к аппарату для искусственной вентиляции легких.

– Да, – ответил Джеймс.

Я спросил, что он собирается делать. Джеймс был одним из самых опытных ординаторов, и я знал, что ему под силу справиться с этим случаем.

– Нужно немедленно доставить его сюда, – сказал он. – У него незначительная гидроцефалия, так что я бы вставил широкую дренажную трубку, а затем удалил тромб, не трогая АВВП: это потребовало бы гораздо более серьезного вмешательства.

– Тогда за дело. Его еще можно спасти – позаботься, чтобы его поскорее доставили по автостраде. Объясни тамошним врачам, что нет смысла вообще посылать пациента к нам, если только они не сделают это быстро. Очевидно, им придется прибегнуть к волшебной фразе «Срочная перевозка пациента в критическом состоянии», и тогда «Скорая» точно не будет медлить.

– Все уже сделано, – довольно ответил Джеймс.

– Прекрасно! Продолжай в том же духе.

И я спустился по лестнице к себе в кабинет.

***

Домой я поехал на велосипеде, а по пути заглянул в супермаркет, чтобы прихватить кое-какие продукты. Кэтрин, младшая из двух моих дочерей, приехала погостить на несколько дней и решила приготовить что-нибудь вкусненькое на ужин. Я предложил купить все необходимое. Положив продукты в корзину, я встал в очередь к кассе.

«А вы-то чем сегодня занимались?» – хотелось мне спросить людей, стоявших передо мной. Я злился из-за того, что мне, выдающемуся нейрохирургу, приходится дожидаться своей очереди после триумфального завершения рабочего дня. Но затем я подумал: а ведь единственная причина, по которой моя работа так высоко ценится, – это важность человеческой жизни, в том числе жизней тех, кто стоял передо мной в очереди. Я отчитал себя за некрасивые мысли. Более того, мне пришлось признать, что вскоре я совсем состарюсь и выйду на пенсию, после чего со мной и вовсе перестанут считаться. Имеет смысл постепенно привыкать к этому уже сейчас.

Мои размышления прервал телефонный звонок. Я забеспокоился: а вдруг звонит один из ординаторов, чтобы сказать, что с пациентом, у которого я сегодня вырезал опухоль, проблемы. Но вместо этого я услышал (после того как с трудом ответил на звонок, одновременно пытаясь переложить покупки на транспортер перед кассой) незнакомый голос:

– Вы сегодня дежурный нейрохирург?

Все неотложные вызовы, как правило, принимает дежурный ординатор, так что я ответил с некоторой опаской:

– Да.

– Я один из младших врачей отделения неотложной помощи, – важно произнес голос. – Старший врач сказал позвонить вам по поводу одного пациента. Ваш дежурный ординатор не отвечает на пейджер.

Я разозлился. Если дело срочное, то почему старший врач из «неотложки» не позвонил мне напрямую? Если звонишь коллеге, то нужно же соблюдать хотя бы минимальный этикет!

– Что-то не верится, – буркнул я, подбирая упавшие булочки и мандарины. Они у себя в «неотложке», вероятно, просто хотят поскорее передать нам пациента, чтобы снизить среднее время ожидания. – Я говорил с ним только что, буквально десять минут назад.

Но меня будто не услышали.

– Это мужчина шестидесяти семи лет с обострением хронической… – начал он.

Я перебил его и сказал, чтобы он позвонил Фионе: хотя она и не дежурила сегодня, но, насколько я знал, еще не покинула здание больницы. После этого я выключил телефон, одарив озадаченную кассиршу виноватой улыбкой.

Из супермаркета я вышел встревоженным. Может быть, состояние пациента действительно тяжелое, а Джеймс по какой-то причине не ответил на пейджер. Я позвонил Фионе на мобильный, объяснил ситуацию и добавил, что переживаю: возможно, дело не в том, что персонал «неотложки», как обычно, пытается поскорее избавиться от очередного больного, – а вдруг на этот раз речь и правда идет о серьезном случае?

Фиона перезвонила через полчаса.

– Это просто что-то с чем-то. – Она с трудом сдерживала смех. – Джеймс действительно получил сообщение. Когда я до него дозвонилась, он уже шел в отделение неотложной помощи. Оказалось, что с пациентом все в порядке; ему не шестьдесят семь, а восемьдесят один, они что-то напутали со снимками, которые, как выяснилось, были в норме.

– Чертовы торопыги.

К тому времени как я добрался до дома, пошел дождь. Я переоделся в спортивный костюм и с некоторой неохотой побрел к парку, раскинувшемуся прямо за моим домом. Считается, что физкультура – хорошая профилактика болезни Альцгеймера. Не успел я сделать пару кругов вокруг парка, как телефон снова зазвонил.

– Чтоб тебя! – выругался я, уронив скользкий телефон, который достал из промокшего кармана.

– Это Джеймс. Я не могу остановить кровь, – раздался знакомый голос из трубки, лежащей на грязной земле.

– Что случилось? – спросил я, как только подобрал телефон.

– Я удалил тромб и поместил дренажную трубку, но в полости выделяется слишком много крови.

– Не переживай. Положи туда как можно больше кровоостанавливающей марли и устрой перерыв. Выпей чашечку чая. Ничто не останавливает кровотечение лучше, чем чай. Я загляну через полчасика.

Итак, я закончил пробежку, принял душ и опять поехал в больницу, в этот раз – на машине, потому что лил дождь. Стемнело, дул сильный ветер, а на севере даже выпал снег, хотя уже наступил апрель. Я припарковался на замызганной подземной стоянке для машин из службы доставки. Хотя посторонним здесь парковаться запрещено, ночью я вряд ли кому-нибудь помешал бы, да и до операционной отсюда рукой подать, тогда как официальная парковка куда дальше.

Когда я просунул голову в операционную, Джеймс стоял у края операционного стола и перевязывал голову пациента. Халат Джеймса спереди был измазан кровью, а на полу, прямо под его ногами, образовалась солидная темно-красная лужа. Операция, очевидно, подошла к концу.

– Все в норме? – поинтересовался я.

– Да, все в порядке. Но времени понадобилось немало.

– А ты сходил выпить чаю, чтобы поскорее остановить кровь?

– Ну, не совсем чаю, – ответил он, показав на пластиковую бутылку кока-колы, стоявшую на одном из столов.

– Тогда не стоит удивляться тому, что кровотечение так долго не останавливалось! – пошутил я с наигранным неодобрением в голосе, и вся операционная бригада засмеялась. Люди были довольны: с операцией покончено и можно идти домой. Я же решил проверить пациента с опухолью, которого на ночь положили в реанимацию, – такова стандартная процедура.

В отделении интенсивной терапии неделька выдалась напряженная, и в помещении находилось десять пациентов – все, кроме одного, без сознания. Они лежали на спине, подсоединенные к веренице всевозможных аппаратов с мигающими лампочками и изумрудными дисплеями. За каждым пациентом присматривала своя медсестра, а посреди палаты расположился огромный стол, уставленный компьютерами, за которым устроился многочисленный персонал: кто-то разговаривал по телефону, кто-то работал за компьютером, а кто-то второпях пил кофе, устроив себе перерыв между различными заданиями, которые в отделении реанимации появляются непрерывно.

Мужчина, прооперированный утром, и был тем единственным пациентом, который оставался в сознании. Он сидел на кровати, его лицо по-прежнему было красноватым, однако сам он выглядел бодрым и оживленным.

– Как вы себя чувствуете? – спросил я.

– Прекрасно, – ответил он, устало улыбнувшись.

– Молодец! – По моему убеждению, не только хирургов нужно поздравлять с отлично проделанной работой, но и пациентов – с тем, что они пережили операцию.

– Боюсь, у нас тут почти как на войне, – сказал я, кивнув в сторону остальных пациентов, окруженных последними достижениями прогресса и заботами персонала. Мало кому из них удастся – если удастся хоть кому-нибудь вообще – выжить после перенесенных повреждений головного мозга, чем бы они ни были вызваны.

– Боюсь, сегодня ночью у вас вряд ли получится хорошо поспать.

Он кивнул, и я спустился на парковку в приподнятом расположении духа.

На лобовом стекле машины обнаружилось большое уведомление. «Вам поставили блокиратор», – было сказано в записке. Далее меня обвиняли в халатном отношении, в несоблюдении правил парковки на территории больницы и т. д., а в конце говорилось, что мне следует обратиться в службу безопасности и заплатить солидный штраф.

– Я так больше не могу!

Меня охватили гнев и отчаяние. Я разъяренно метался возле машины и орал на окружавшие меня бетонные колонны до тех пор, пока, к собственному глубочайшему удивлению, не обнаружил, что никакого блокиратора ни на одном из колес нет. Перечитав злополучное уведомление, я увидел, что на нем от руки приписано «До следующего раза» с двумя большими восклицательными знаками.

Домой я ехал, разрываясь между злостью и чувством благодарности.

4. Мелодрама

драма с острой интригой и преувеличенной эмоциональностью, как правило, завершающаяся хеппи-эндом

Недавно меня попросили побеседовать со сценаристами, работавшими над телесериалом «Холби Сити». Я добрался до вокзала, расположенного на другом конце Лондона, и сел на поезд Уимблдон – Борхэм Вуд, сойдя с которого направился в хорошо обставленный загородный отель, где, собственно, и должна была состояться встреча. Вокруг огромного стола сидело по меньшей мере человек двадцать. Они спорили о том, нужно ли вымышленной больнице в Холби Сити отделение нейрохирургии, и хотели, чтобы я рассказал, как проводится рядовая операция на мозге. Я проговорил почти час без остановки – для меня это не такая уж и сложная задача. Однако, пожалуй, я слишком много внимания уделил мрачному, трагичному аспекту своей работы.

– Но ведь у вас в запасе обязательно должны быть истории со счастливым концом, которые понравились бы зрителю, – заметил кто-то, и я тут же вспомнил Мелани.

– Что ж, – начал я. – Много лет назад я оперировал женщину, которая должна была вот-вот родить…

В ту среду мне предстояло оперировать трех пациентов: двух женщин с опухолью мозга и молодого человека с грыжей поясничного отдела позвоночника. Первой по расписанию как раз и значилась Мелани – женщина двадцати восьми лет, чье зрение за последние три недели катастрофически ухудшилось. К нам ее перевели во вторник после обеда из акушерского отделения как неотложного пациента (Мелани была на тридцать седьмой неделе беременности). Томография выявила опухоль мозга. Во вторник дежурил я, так что ее направили ко мне. Когда я впервые увидел Мелани, муж вел ее по больничному коридору, положив одну руку ей на плечо (во второй он нес дипломат). Боясь врезаться во что-нибудь, женщина вытянула правую руку перед собой, в то время как левую опустила на живот, словно боялась потерять и ребенка точно так же, как теряла зрение. Я проводил их ко входу в отделение нейрохирургии и сказал, что позже зайду обсудить дальнейшие действия.

Томография выявила менингиому у самого основания мозга (если точнее, то менингиому бугорка турецкого седла, развивающуюся из мозговой оболочки – мембраны, окутывающей головной и спинной мозг человека). Она давила на зрительные нервы в месте, где те отходили от глаз к мозгу. Опухоли этого вида всегда являются доброкачественными и, как правило, растут довольно медленно. Но у некоторых из них имеются рецепторы эстрогена, и в крайне редких случаях во время беременности, когда уровень эстрогена в организме подскакивает, опухоль разрастается невероятно быстро. Случай Мелани, судя по всему, был как раз таким. Опухоль не представляла никакого риска для плода, но если бы мы не удалили ее в срочном порядке, то мать окончательно ослепла бы. Это могло произойти в считаные дни. Операция при подобном диагнозе – процедура относительно стандартная, но если зрение упадет слишком сильно, то не факт, что она поможет его восстановить. Более того, вследствие операции зрение может даже ухудшиться. Так, один из моих пациентов после подобной операции полностью ослеп. Конечно, он был практически слепым еще до нее – но с Мелани была похожая ситуация.

Войдя в палату где-то через час, я увидел, что Мелани сидит на кровати, а рядом стоит медсестра, заполняющая документы, которые положено оформлять при переводе больного из одного отделения в другое. Муж Мелани с выражением безысходности на лице сидел на стуле. Я опустился на край койки, представился и спросил, как все началось.

– Это случилось три недели назад. Я поцарапала машину о ворота нашего гаража, когда возвращалась с курсов для будущих мам. Мне было непонятно, как такое вообще могло произойти, но через три дня я обнаружила, что стала гораздо хуже видеть левым глазом.

Пока она говорила, ее глаза беспокойно двигались, а взгляд оставался расфокусированным, как у всех людей, теряющих зрение.

– С тех пор становилось все хуже и хуже, – добавила она.

– Мне нужно проверить ваше зрение, – сказал я, а затем спросил, видит ли она мое лицо.

– Да. Но расплывчато.

Вытянув вперед руку с загнутыми пальцами, я спросил Мелани, сколько пальцев она видит.

– Не могу сказать наверняка. – В ее голосе сквозило отчаяние. – Я не вижу…

Я сходил к себе в кабинет за офтальмоскопом – специальным фонариком, которым врачи светят пациентам в глаза. Немного повозившись со шкалой офтальмоскопа, я сфокусировал его на сетчатке левого глаза Мелани.

– Смотрите прямо перед собой, – попросил я. – Не смотрите на свет, так как из-за этого ваш зрачок станет меньше.

Поэты говорят, что глаза – зеркало души, но с точки зрения медицины они являются зеркалом мозга: обследование сетчатки дает наглядное представление о состоянии мозга, связанного с ней напрямую. Крошечные кровеносные сосуды глаза довольно-таки точно отражают состояние кровеносных сосудов головного мозга. К моему облегчению, окончание зрительного нерва выглядело относительно здоровым и не было повреждено так же сильно, как кровеносные сосуды сетчатки. А значит, сохранялась вероятность того, что операция не только спасет Мелани от слепоты, но и, возможно, поможет улучшить зрение.

– Выглядит не так уж и плохо, – сказал я, проверив правый глаз.

– Мой ребенок! Что будет с моим ребенком? – спросила Мелани, которую судьба нерожденного малыша явно беспокоила больше, чем собственное зрение.

Я взял ее за руку и заверил, что с ребенком все будет в порядке. Я уже договорился с акушерами – они проведут кесарево сечение и примут роды сразу после того, как я разделаюсь с опухолью. Можно будет обойтись без повторной анестезии. Я надеялся, что операция поможет вернуть зрение, однако предупредил, что не могу этого гарантировать. Также я упомянул о вероятности того, что после операции Мелани останется слепой до конца жизни. Все зависело от того, насколько тесно опухоль связана со зрительным нервом, что невозможно выяснить до операции. Одно можно было сказать наверняка (что я и сделал): без операции Мелани точно ослепнет окончательно. Я добавил, что мне не раз попадались пациенты из бедных стран, таких как Украина и Судан, ослепшие из-за подобной опухоли, поскольку лечение не было проведено своевременно. Я попросил пациентку подписать форму информированного согласия. Муж наклонился вперед и помог Мелани справиться с ручкой. Она накарябала что-то неразборчивое.

***

На следующее утро я провел операцию вместе с Патриком, старшим ординатором, который в то время работал со мной. Операция ожидаемо вызвала всеобщее волнение, и в коридоре перед операционной собралась небольшая армия акушерок, педиатров и медсестер с реанимационными наборами для новорожденных. Врачи и медсестры получают удовольствие от подобных драматических случаев, и утро было наполнено атмосферой праздника. Более того, сама мысль о том, что в мрачной нейрохирургической операционной на свет появится новая жизнь, казалась восхитительной, и вся наша бригада с нетерпением ждала этого события. Единственное, о чем следовало переживать – в основном только мне и Мелани с мужем, – так это о том, удастся ли сохранить ей зрение или же она навсегда останется слепой.

Мелани доставили в операционную на каталке, муж шел рядом, а ее живот гордо возвышался под больничной простыней, словно небольшая гора. Муж, с трудом сдерживая слезы, поцеловал Мелани перед входом в кабинет для анестезии, после чего одна из медсестер вывела его из операционной. Когда Джудит закончила с общей анестезией, Мелани перевернули набок, после чего Джудит сделала поясничную пункцию с помощью огромной иголки, на которую затем насадила тонкий белый катетер, предназначенный для того, чтобы откачать из головы пациентки всю спинномозговую жидкость. Это позволяет освободить в черепной коробке немного места – пространство шириной в несколько миллиметров, – в котором я мог бы провести операцию.

После того как голова была частично выбрита, мы с Патриком сделали длинный извилистый разрез, идущий на сантиметр ниже линии волос через весь лоб. Плотно прижимая пальцами кожу с обеих сторон разреза, чтобы остановить кровотечение, мы поместили по краям пластиковые клипсы, пережав расположенные в коже головы кровеносные сосуды. После этого мы сняли скальп со лба Мелани и откинули вниз на лицо, которое уже было обмотано липкой лентой, удерживающей в нужном положении трубку для анестезии. В самом начале операции я сказал Патрику:

– Она молодая и красивая. Нужно позаботиться о том, чтобы шрамы были как можно менее заметны.

Я показал ему, как сделать в черепе одно-единственное трепанационное отверстие там, где его не будет видно, – прямо за орбитой глаза, а после, используя проволочную пилу, названную пилой Джильи в честь ее изобретателя (внешне она сильно напоминает струну для нарезки сыра, только гораздо более качественную; с ее помощью можно сделать куда более тонкий надрез в кости, чем стандартными механическими инструментами), расширить отверстие над правым глазом до нужного размера. Со стороны работа пилой Джильи выглядит зловеще: в процессе брызжет тончайшая струя крови вперемешку с измельченной костью, а сам инструмент издает весьма неприятный скрежет. Но, как я объяснил Патрику, это того стоит, так как позволяет добиться идеального тончайшего надреза.

Когда Патрик срезал небольшой костный лоскут – сантиметра три шириной, не больше, – я ненадолго подменил его и с помощью пневматической дрели отшлифовал внутреннюю часть черепа Мелани. Дно черепной коробки усеяно мелкими бугорками, напоминающими микроскопический горный хребет высотой два-три миллиметра. Подпиливая их, я освобождаю дополнительное пространство под головным мозгом, чтобы потом, когда буду пробираться к опухоли, мне не пришлось отодвигать его слишком далеко от стенок черепа. Я попросил Патрика вскрыть мозговую оболочку ножницами. Поясничный дренаж сделал свою работу: после удаления спинномозговой жидкости твердая серо-голубая мозговая оболочка сжалась и отошла от черепа. Патрик поддел ее хирургическими щипцами и начал прорезать в ней входное отверстие. Патрик был низкорослым, решительным и открытым американцем армянского происхождения.

– Они тупые. Они не режут, а жуют, – сказал он, пытаясь разделаться с мозговой оболочкой. – Дайте другие.

Мария, операционная медсестра, повернулась к тележке и подала другие ножницы, с помощью которых Патрик наконец-то обнажил правую лобную долю мозга, разрезав твердую мозговую оболочку и отогнув ее вверх.

Ученые и сейчас не до конца понимают, какую роль играет правая лобная доля мозга в жизни человека. И действительно, при ее умеренном повреждении люди порой ничуть не страдают, хотя значительное повреждение приводит к ряду нарушений поведения, объединяемых под общим названием «изменение личности». Нечто подобное могло произойти и с Мелани, но вероятность этого была невелика – с гораздо большей вероятностью мы наградили бы пациентку неизлечимой эпилепсией, если бы повредили поверхность мозга, приподнимая правую лобную долю на несколько миллиметров, чтобы добраться до опухоли. Хорошим знаком было то, что мозг Мелани после поясничного дренажа и шлифования дна черепной коробки выглядел, как говорят нейрохирурги, «провисшим», – и для дальнейшей работы у нас с Патриком имелось предостаточно свободного пространства под поверхностью мозга.

– Условия для операции выглядят прекрасными! – крикнул я Джудит, сидевшей по другую сторону операционного стола перед рядом мониторов, приборов, а также переплетением трубок и проводов, подсоединенных к Мелани. Все, что видят анестезиологи во время операции, – это ступни пациента. Джудит, однако, в данном случае отвечала за жизнь не только Мелани, но и нерожденного малыша, который был под тем же общим наркозом, что и его мать.

– Отлично, – ответила она.

– Принесите микроскоп и дайте Патрику ретрактор, – сказал я.

После того как тяжелый микроскоп был установлен возле головы пациентки, а Патрик уселся в операционное кресло, Мария протянула целую горсть нейрохирургических ретракторов, выставив их веером, словно игральные карты, и он выбрал один из них. Я стоял сбоку, нервно наблюдая через дублирующее плечо микроскопа.

Я сказал Патрику, чтобы он аккуратно разместил ретрактор под лобной долей, одновременно убирая с помощью вакуумного отсоса излишки спинномозговой жидкости. Он медленно приподнял мозг на несколько миллиметров.

Затем я сказал, чтобы он нашел малое крыло клиновидной кости, после чего двигался вдоль него, пока не доберется до переднего клиновидного отростка – это очень важные костные элементы, которые помогают хирургам ориентироваться при выполнении операции под головным мозгом. Патрик осторожно потянул мозг Мелани вверх.

– Это тот самый нерв? – спросил Патрик.

Определенно это был он, причем выглядел нерв ужасно растянутым. Была отчетливо видна массивная зернистая красная опухоль, над которой проходил сильно перекошенный зрительный нерв – бледно-белая полоска шириной в несколько миллиметров.

– Думаю, теперь за дело лучше взяться мне, – произнес я. – Прости, но из-за ребенка и серьезных проблем со зрением эта пациентка явно не годится для тренировок.

– Разумеется, – покорно ответил Патрик и поднялся с операционного кресла, а я сел на его место.

Я быстро разрезал опухоль слева от зрительного нерва. Она оказалась мягкой и легко удалялась отсосом, впрочем, это характерно для большинства опухолей в области турецкого седла. Мне не понадобилось много времени, чтобы изрядно сократить опухоль в объеме с помощью вакуумного отсоса в правой руке и диатермических щипцов в левой. Я постепенно ослаблял давление выщербленной опухоли на зрительный нерв. К счастью, она не была прикреплена к зрительному нерву, и примерно через час кропотливой работы нашему взору предстал потрясающий вид обоих – левого и правого – зрительных нервов, а также места их соединения, называемого хиазмом, или перекрестом. Они выглядели как пара миниатюрных белых брюк, истонченных и растянутых из-за теперь уже удаленной опухоли. По обе стороны от нервов можно было увидеть сонные артерии, которые обеспечивают головной мозг большей частью поступающей в него крови, а еще дальше – воронку гипоталамуса, соединяющую гипофиз – важнейшую железу размером с горошину, которая координирует работу всей гормональной системы организма, – с мозгом. Гипофиз расположен в маленькой полости, именуемой турецким седлом, прямо под зрительным нервом, из-за чего опухоль Мелани и получила название менингиомы бугорка турецкого седла.

– Все! Давайте быстренько все зашьем, чтобы акушеры могли сделать кесарево сечение, – объявил я наблюдавшей за процессом аудитории, а Патрику на ухо шепнул, что очень надеюсь на улучшение зрения у пациентки.

Итак, мы с Патриком зашили голову Мелани и предоставили коллегам возможность принять роды. Когда мы покидали операционную, мимо нас прошли педиатры, катившие аппарат искусственной вентиляции легких для новорожденных и другое реанимационное оборудование.

Я отлучился, чтобы выпить чашечку кофе и разобраться у себя в кабинете кое с какими бумагами. Патрик остался в операционной следить за ходом кесарева сечения.

Он позвонил мне приблизительно час спустя. Я сидел за столом, диктуя секретарше письма.

– Все прошло хорошо. Она в реанимации, и ребенок вместе с ней.

– Она видит?

– Еще рано о чем-то говорить. Ее зрачки немного медлительны…

В животе возникло знакомое тянущее чувство страха. То, что зрачки не реагируют должным образом на свет, могло быть лишь временным следствием анестезии. Но точно так же это могло означать, что нервам был нанесен непоправимый ущерб и Мелани окончательно ослепла, пусть даже операция на первый взгляд и прошла хорошо.

– Нам ничего не остается, кроме как надеяться и ждать, – ответил я.

– Следующий пациент уже в операционной, – добавил Патрик. – Приступим?

Я вышел из кабинета и присоединился к нему.

***

Вторым пациентом в тот день была женщина за пятьдесят со злокачественной глиомой в верхней височной доле – раковой опухолью тканей самого мозга. Я принимал ее неделей ранее в амбулаторном отделении. Пациентка пришла вместе с мужем, и он держал ее за руку, пока она рассказывала, что за последние недели стала рассеянной и забывчивой. Я объяснил, что томография мозга однозначно показала злокачественную опухоль.

– Мой отец умер от злокачественной опухоли мозга, – поделилась она со мной. – Было ужасно наблюдать за тем, как его состояние ухудшается и он постепенно умирает. И я решила, что если это произойдет со мной, то я откажусь от лечения.

– Проблема в том, – сказал я скрепя сердце, – что это произойдет с вами в любом случае. Если мы проведем операцию, то при удачном стечении обстоятельств вы, возможно, получите еще несколько лет полноценной жизни. Но если не делать ничего, то вам останется жить не более нескольких месяцев.

Мой прогноз был скорее всего излишне оптимистичным. Томография показала скверную злокачественную, активно развивающуюся опухоль в доминирующей височной доле головного мозга (доминирующим называют полушарие мозга, которое отвечает за речь). Независимо от моих действий пациентка вряд ли прожила бы дольше нескольких месяцев, однако надежда остается всегда и всегда встречаются люди – к несчастью, незначительное меньшинство, – которые бросают вызов сухой статистике и которым удается прожить еще несколько лет.

Мы сошлись на том, что операцию стоит провести. Основную работу выполнил Патрик, а я выступил в роли ассистента. Операция прошла довольно неплохо, хотя, едва Патрик вскрыл черепную коробку, мы обнаружили, что опухоль существенно разрослась – гораздо сильнее, чем было видно на снимках, сделанных двумя неделями ранее. Мы удалили опухоль настолько, насколько смогли; ситуация осложнялась тем, что ответвления средней мозговой артерии оплетали опухоль. На мой взгляд, мы не нанесли пациентке серьезного вреда, однако особой пользы от нашей работы тоже не было.

– Каков прогноз, босс? – спросил Патрик, зашивая твердую оболочку мозга, пока я срезал свободные концы нити на шве.

– Несколько месяцев, не более. – Я рассказал об отце пациентки, о мыслях, которыми она со мной поделилась, и добавил: – Очень сложно сидеть сложа руки. Однако смерть, знаешь ли, не всегда худший исход, и быстрая смерть может быть куда желательнее, чем медленная.

Патрик ничего не ответил и продолжил молча зашивать мозговую оболочку. Иногда мы с коллегами обсуждаем, что бы мы предприняли, если бы у нас – нейрохирургов, прекрасно отдающих себе отчет в том, насколько мало толку может быть от операции, – обнаружили злокачественную опухоль мозга. Я, как правило, говорю, что надеюсь отыскать в себе достаточно смелости для того, чтобы совершить самоубийство. Но никогда не знаешь наверняка, какое решение примешь, пока не столкнешься с такой ситуацией в реальности.

Когда мы зашивали голову, ничто не предвещало беды. Джудит увезла пациентку в отделение интенсивной терапии, а я уселся писать отчет об операции. Несколько минут спустя Джудит заглянула в операционную.

– Генри, она не приходит в себя, а ее левый зрачок заметно больше правого. Что делать?

Я выругался себе под нос и помчался в реанимацию. В углу палаты я увидел Мелани (у ее кровати стояла детская люлька), но в спешке прошел мимо, чтобы посмотреть на вторую сегодняшнюю пациентку. Одной рукой я аккуратно приподнял ее веки. Левый зрачок был большим и черным – огромным, словно блюдце.

– Лучше бы нам сделать томографию, – бросил я Патрику, который тоже прибежал, услышав новости.

Джудит принялась повторно делать пациентке наркоз и вводить в трахею трубку, чтобы снова подключить к аппарату искусственной вентиляции легких. Я попросил Патрика сообщить рентгенологам, что мы немедленно принесем женщину на томографию, и не обращать внимания на то, чем они там сейчас заняты. Я не собирался ждать санитаров. Патрик подошел к столу и взялся за телефон, а Джудит с медсестрами отсоединила пациентку от контрольной аппаратуры, после чего мы спешно выкатили ее из реанимации и повезли в кабинет с компьютерным томографом. С помощью радиолога мы быстро положили пациентку в томограф. Я вернулся в операторскую, защищенную от рентгеновского излучения свинцовым стеклом.

Снедаемый нетерпением и волнением, я наблюдал, как на мониторе компьютера один за другим мелькают снимки поперечного сечения мозга, постепенно приближаясь к тому месту, где была опухоль. В итоге я увидел сильное кровоизлияние глубоко в тканях мозга – сбоку от прооперированной зоны, хотя и на некотором расстоянии от нее. Стало очевидно, что повторная операция невозможна и женщина обречена на скорую смерть: произошло послеоперационное кровоизлияние в мозг – «редкое, но ожидаемое» осложнение при подобной операции. Я поднял трубку телефона и набрал номер ее мужа:

– Боюсь, у меня для вас плохие новости…

Я ушел в комнату отдыха для хирургов, прилег на диван и уставился в голубое небо за окном. Я ждал, пока придут муж и дочь пациентки.

Спустя час я разговаривал с ними в небольшой приемной отделения интенсивной терапии. Обнявшись, они горько плакали, а я – все еще в операционном халате – печально смотрел на эту картину.

Поскольку женщина вот-вот должна была умереть, медсестры перевезли ее в смежную палату, где она и лежала в одиночестве. Я привел мужа и дочь попрощаться с ней. Они присели возле кровати. Пациентка – в повязке через голову, из-под которой виднелись окровавленные волосы, – была без сознания. Рядом медленно вздыхал прибор искусственной вентиляции легких, поддерживающий в ней жизнь.

– Вы уверены, что она нас не слышит? – спросила меня ее дочь.

Я объяснил, что пациентка в глубокой коме, но даже если бы она и могла что-нибудь услышать, то все равно ничего бы не поняла: кровоизлияние затронуло как раз ту часть мозга, которая отвечала за речь.

– А она должна оставаться в больнице? Нельзя ли нам забрать ее домой?