Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии Марш Генри

14. Невротмезис

полный анатомический разрыв периферического нерва, при котором полное восстановление утраченных функций невозможно

В один из первых дней июля, неожиданно жарких и душных, я ехал на велосипеде в больницу, где меня ждало очередное утреннее собрание. Перед этим я заглянул в свой небольшой садик на заднем дворе, чтобы проверить три пчелиных улья. Пчелки уже усердно трудились, одна за другой взмывая в небо. Скорее всего они направлялись в сторону лимонных деревьев, которые недавно расцвели в парке. Крутя педали, я мечтал о том, как в конце лета буду собирать вкуснейший мед.

Я опоздал на несколько минут. Одна из ординаторов уже представляла аудитории нового пациента:

– Первый пациент – мужчина шестидесяти двух лет, работающий охранником в одной из местных больниц. Живет один, близких родственников у него нет. Найден у себя дома в состоянии дезориентации: встревоженные коллеги решили его проведать, так как он не вышел на работу. Правая сторона его тела была усыпана многочисленными синяками. Коллеги сказали, что предыдущие три недели он разговаривал со все большим и большим трудом.

– Ты осмотрела его при поступлении? – спросил я, хотя и понимал, что ординаторы, представляющие на утренних собраниях новых пациентов, почти никогда не видят их заранее, так как рабочие смены у них короткие.

– Вообще-то осмотрела. У него наблюдалась выраженная дисфазия, а также незначительная слабость в правой части тела.

– Так каков же будет диагноз?

– Недавно начавшееся прогрессирующее неврологическое расстройство, которое привело к затруднениям в речи. Синяки на правой стороне тела говорят о том, что пациент падает вправо, так что скорее всего у него прогрессирующая проблема в левой части мозга, вероятно, в височной доле.

– Верно, очень хорошо. Какого рода проблема?

– Может быть, МФГ, а может, субдуральная гематома.

– Верное предположение. Давайте взглянем, что у нас на снимках.

Пока она возилась за компьютером, перед нами постепенно всплывали снимки мозга этого бедняги. На них было отчетливо различимо однозначно злокачественное образование в левом полушарии мозга.

– Похоже на МФГ, – предположил кто-то.

В тот день на собрании присутствовали двое студентов-медиков. Ординатор повернулась к ним, должно быть наслаждаясь тем, что в комнате находятся люди, стоящие в медицинской иерархии ниже ее.

– МФГ, – сказала она с поучительной интонацией, – это мультиформная глиобластома. Чрезвычайно злокачественная первичная опухоль головного мозга.

– К тому же смертельная, – добавил я на радость студентам. – Человеку его возраста с такой опухолью остается жить считаные месяцы, а то и недели. Если проводить лечение, подразумевающее частичное удаление опухоли хирургическим путем с последующей лучевой терапией, это продлит жизнь пациента максимум еще на пару месяцев. Однако вернуть речь скорее всего не получится в любом случае.

– Ну что, Джеймс, – обратился я к одному из старших ординаторов. – Диагноз установлен. Какие будут рекомендации? И какие моменты на самом деле важны?

– У него злокачественная опухоль, которую мы не можем вылечить. Он парализован, несмотря на стероиды. Все, что можно сделать, – это провести биопсию и направить его к радиологу.

– Да, но что на самом деле важно в этом случае?

Джеймс задумался. Не дожидаясь ответа, я сказал, что самое важное тут – отсутствие близких родственников. За пациентом некому будет ухаживать. Что бы мы ни предприняли, жить ему осталось считаные месяцы, а поскольку семьи у него нет, на протяжении этих месяцев ему почти наверняка предстоит влачить жалкое существование в какой-нибудь гериатрической палате. Но я добавил, что Джеймс скорее всего прав: гораздо проще будет вернуть пациента в местную больницу, если мы официально поставим диагноз, так что нужно побыстрее разобраться с биопсией, а затем передать его онкологам. После этого нам останется только надеяться, что они окажутся благоразумны и не станут продлевать его страдания. Но факт в том, что мы и так уже установили диагноз на основании снимков, и в данном случае любая операция была бессмысленной.

Достав из кармана флешку, я подошел к компьютеру.

– А сейчас я покажу вам удивительные томограммы мозга, сделанные во время последней поездки на Украину! – начал было я, но один из младших коллег перебил меня.

– Прошу прощения, – сказал он, – но администратор, ответственная за рабочие часы младшего врачебного персонала, весьма любезно согласилась обсудить с нами новое расписание дежурств для ординаторов, а свободное время у нее только до девяти, так как потом ей предстоит другая встреча. Она будет здесь с минуты на минуту.

Я огорчился из-за того, что не удастся показать снимки огромных украинских опухолей мозга, но, очевидно, выбора у меня не было.

Администратор опаздывала, и, пока мы ее ждали, я успел зайти в операционную, чтобы повидать единственного на сегодня пациента – молодого человека с запущенным остеохондрозом, вызванным банальной межпозвоночной грыжей. Он лежал на каталке в кабинете для проведения анестезии.

Впервые я осматривал его шестью месяцами ранее. Молодой человек работал программистом и увлекался ездой на горном велосипеде. Он готовился к каким-то национальным соревнованиям, когда его начали беспокоить мучительные боли в нижней части левой ноги по ходу седалищного нерва. МРТ показала, что причиной тому является межпозвоночная грыжа, сдавившая первый крестцовый нервный корешок. Грыжа мешала пациенту тренироваться, и он был вынужден, к своему горькому разочарованию, отказаться от участия в соревнованиях. Перспектива попасть на операционный стол очень страшила его, и он решил посмотреть, не наступит ли облегчение само собой, что, как я ему объяснил, зачастую происходит, если выждать достаточно долго. Лучше, однако, не стало, и молодому человеку пришлось, пусть и с большой неохотой, согласиться на операцию.

– Доброе утро! – поздоровался я тоном уверенного в себе хирурга. Уверенность моя была неподдельной, так как операция предстояла самая что ни на есть рядовая. Большинство пациентов радуются возможности побеседовать со мной перед операцией, но этот почему-то выглядел до смерти испуганным.

Наклонившись и слегка похлопав молодого человека по руке, я сказал, что операция предстоит максимально простая. Я объяснил, что мы каждый раз должны предупреждать пациентов о связанных с операцией рисках, но заверил его, что вероятность осложнений ничтожно мала. Если бы меня на протяжении шести месяцев беспокоил остеохондроз, то я не задумываясь согласился бы на операцию, добавил я. Конечно, я не особенно радовался бы этому, но все-таки согласился бы, хотя, как и большинство врачей, я тот еще трус.

Не знаю, удалось ли мне обнадежить пациента. Операция действительно предстояла простейшая, сопряженная с минимальным риском, но до меня с молодым человеком уже поговорил ординатор, а все ординаторы – особенно те, что учились в Штатах, – слишком усердствуют, когда речь заходит об информированном согласии, и всячески запугивают пациентов длиннющим списком крайне маловероятных осложнений, среди которых не забывают упомянуть и смерть. Я бы перечислил те же основные риски, однако подчеркнул бы, что при хирургическом удалении межпозвоночной грыжи такие серьезные осложнения, как повреждение нерва и паралич, – большая редкость.

Я покинул кабинет: надо было поприсутствовать на встрече младшего врачебного персонала с администратором.

– Чуть позже я к тебе присоединюсь, – бросил я ординатору через плечо, выходя из операционной, хотя и не думал, что в этом будет необходимость, поскольку он уже проводил такие операции самостоятельно.

Я вернулся в переговорную, где меня уже ждали коллеги вместе с администратором – крупной назойливой молодой женщиной с выкрашенными хной курчавыми волосами. Разговаривала она высокомерно.

– Необходимо, чтобы вы утвердили новое расписание, – сказала она.

– И что вы предлагаете? – спросил один из моих коллег.

– Согласно директиве Европейского парламента о рабочем времени, ваши ординаторы больше не могут оставаться на дежурство. Комнаты для дежурств будут ликвидированы. Мы проверили рабочие графики ординаторов: на данный момент все работают слишком много. У них должна быть возможность каждую ночь спать минимум восемь часов, в течение шести из которых их гарантированно никто не станет будить. Этого можно добиться только за счет организации посменной работы.

Мои коллеги тревожно заерзали на стульях и принялись один за другим выражать недовольство.

– Посменную работу уже пробовали в других больницах, и все остались недовольны таким графиком, – заметил один из них. – Он уничтожает само понятие непрерывного медицинского ухода. Врачи будут сменять друг друга два-три раза за день. Ординаторы, работающие по ночам, не будут знать практически никого из пациентов, равно как и пациентам они будут незнакомы. Все считают, что это опасно. Сокращение рабочих часов также приведет к тому, что младшие врачи получат гораздо меньше клинического опыта, а это опасно вдвойне. Даже президент Королевской коллегии хирургов высказался против посменной работы.

– Мы вынуждены соблюдать закон, – ответила она.

– А есть ли хоть какой-нибудь другой вариант? – поинтересовался я. – Почему мы не можем добиться послаблений? Младшие врачи хотят отказаться от европейской директивы и работать больше сорока восьми часов в неделю, и этого можно добиться, если частично поступиться директивой. Никто не хочет ее соблюдать. Коллеги из Франции и Германии говорят, что вообще не обращают на нее внимания. А Ирландия отменила ее для своих врачей.

– У нас нет выбора, – сказала администратор. – К тому же последний срок подачи ходатайства о частичной отмене директивы истек на прошлой неделе.

– Но нам только на прошлой неделе сказали, что его в принципе можно подать! – не унимался я.

– Оно в любом случае не помогло бы, – услышал я в ответ. – Фонд решил, что никто не будет отказываться от соблюдения директивы.

– Но с нами это даже не обсуждали. Неужели наше мнение о том, что лучше для пациентов, ни во что не ставится?

Было очевидно: мои возражения совершенно не интересуют администратора, а на последний вопрос она даже не удосужилась ответить. Разгорячившись, я принялся объяснять, какую опасность таит в себе то, что хирурги-стажеры будут работать всего сорок восемь часов в неделю.

– Вы можете изложить свои соображения в письме и прислать мне его по электронной почте. – Она оборвала меня на полуслове, и на этом встреча подошла к концу.

Я вернулся в операционную, где ординатор приступил к работе. К тому времени он провел уже достаточно аналогичных операций и, хотя и не входил в число самых талантливых стажеров, определенно был одним из самых добросовестных и добрых ординаторов за всю мою карьеру. Медсестры его обожали. Я был уверен, что ничем не рискую, позволив ему начать самостоятельно, а возможно, и полностью провести операцию без моей помощи. Но мне передалась чрезмерная обеспокоенность пациента, и я разволновался, так что быстренько переоделся и вошел в операционную, хотя при других обстоятельствах остался бы в комнате с красными диванами – готовый в любую секунду прийти на помощь ординатору, но не следящий за каждым его действием.

Как и во время любой операции на позвоночнике, пациент, укрытый светло-голубыми стерильными простынями, лежал на операционном столе лицом вниз. Обнаженным оставался лишь небольшой прямоугольный участок кожи в районе поясницы, окрашенный йодным раствором в желтый цвет и ярко освещенный огромной операционной лампой, напоминавшей блюдо, которая с помощью шарнирного кронштейна крепилась к потолку. Посередине этого прямоугольника виднелся семисантиметровый разрез, проходящий через кожу и темно-красные мышцы спины, удерживаемые в раскрытом состоянии стальными ретракторами.

– Почему разрез такой большой? – спросил я с раздражением, так как по-прежнему злился на администратора и ее полное безразличие к моим словам. – Ты разве не видел, как это делаю я. И почему ты используешь такие большие костные кусачки? Для диска L5/S1[5] они не подойдут.

Несмотря на мое недовольство, поводов для беспокойства не было: операция едва началась, снимок показал рядовую межпозвоночную грыжу, а ординатор еще не дошел до самой сложной части операции, заключавшейся в освобождении зажатого позвоночником нервного корешка.

Вымыв руки, я сменил его за операционным столом.

– Я посмотрю.

Я взял щипцы и принялся изучать разрез. Из него показалась длинная блестящая белая нить толщиной с веревку длиной сантиметров десять.

– Святые угодники! – взорвался я. – Да ты повредил нервный корешок!

Я швырнул щипцы на пол, отбежал от операционного стола к дальней стене помещения и постарался успокоиться. Мне хотелось разрыдаться. На самом деле грубые технические ошибки вроде этой – огромная редкость в хирургии. Большинство ошибок, допускаемых во время операции, обнаружить куда труднее, да и едва ли их можно считать ошибками как таковыми. За все тридцать лет карьеры в нейрохирургии я никогда не сталкивался с подобной катастрофой, хотя и слышал, что такое бывает.

Заставив себя вернуться к операционному столу, я снова заглянул в окровавленный разрез и продолжил осторожно изучать его, опасаясь того, что могу там найти. Вскоре мне стало очевидно, что ординатор напутал с анатомией и вскрыл позвоночник со стороны не внутреннего, а внешнего края позвоночного канала, где ему тут же попался нервный корешок, который – по совсем уж непонятной мне причине – он потом и повредил. Он допустил совершенно непостижимую ошибку, особенно если учесть, что ранее ему довелось наблюдать десятки подобных операций, а также немало провести самостоятельно, без моего надзора.

– Думаю, ты разрезал прямо по нерву – полный невротмезис, – с грустью сказал я ошарашенному помощнику. – Практически наверняка лодыжка останется навсегда парализована, и до конца жизни ему придется хромать. Это серьезное нарушение функций – он больше никогда не сможет бегать или ходить по неровной поверхности. Вот тебе и соревнования по езде на горном велосипеде.

Мы закончили операцию в гробовой тишине.

Я подобрался к позвоночнику с нужной стороны и ловким движением поставил сместившийся межпозвоночный диск на место без каких-либо проблем – простая и быстрая операция, которую я в принципе и обещал пациенту, когда он испуганно смотрел на меня в кабинете для проведения анестезии.

Я вышел из операционной, и Джудит, анестезиолог, последовала за мной в коридор.

– Это ужасно, – вздохнула она. – А ведь он так молод. Что вы ему скажете?

– Правду. Есть шанс, что нерв не был полностью рассечен. Тогда пациент еще может поправиться, хотя на это и уйдут долгие месяцы. Если честно, я сомневаюсь, что ему повезет, но надежда умирает последней…

Мимо проходил один из коллег, и я рассказал ему о случившемся.

– Черт побери! – воскликнул он. – Не повезло. Думаете, он подаст в суд?

– Думаю, я имел достаточно оснований для того, чтобы позволить ординатору начать операцию: он ведь проводил такие же раньше. Но я ошибся. У него было меньше опыта, чем я предполагал. Это действительно грубейшая ошибка… С другой стороны, отвечать за его действия придется мне.

– Что ж, судиться все равно будут с фондом – выходит, не так уж и важно, кто именно виноват.

– Но я переоценил его способности. Это моя вина. Да и пациент в любом случае будет во всем винить меня. Он доверился мне, а не гребаному фонду. На самом деле если он не поправится, то я скажу, чтобы он подал в суд на меня.

Лицо моего коллеги вытянулось от удивления. Врачи обычно не стремятся к судебным тяжбам.

– Я отвечаю перед ним, а не перед фондом – разве не это столь усердно твердит нам, врачам, Генеральный медицинский совет? – сказал я. – Если пациент стал инвалидом по чьей-то вине, он имеет право получить финансовую компенсацию, разве не так? Ирония в том, что, если бы не дурацкая встреча с администратором, я оказался бы в операционной раньше и ничего скорее всего не случилось бы. Как бы мне хотелось обвинить во всем администратора, – добавил я. – Но я не могу.

Теперь предстояло написать отчет о проведенной операции. Если во время операции что-то идет не так, соврать проще простого. Впоследствии уже никто не сможет проверить, что именно пошло не так. Можно придумать самые разные правдоподобные отговорки. Более того, пациентов ведь всегда предупреждают, что в ходе операции может быть поврежден нерв, хотя на моей памяти такого практически никогда не случалось. Я знаю по меньшей мере одного именитого нейрохирурга, теперь уже пенсионера, который соврал в отчете, чтобы скрыть еще более грубую ошибку, допущенную во время операции, причем пациент был весьма высокопоставленной персоной. Тем не менее я точно и абсолютно честно изложил, как все произошло.

Я покинул операционную, а через тридцать минут наткнулся на Джудит, вышедшую из палаты для выздоравливающих пациентов.

– Очнулся? – спросил я.

– Да. Он шевелит ногой… – сказала она с зачатком надежды в голосе.

– Тут дело в лодыжке, – мрачно ответил я, – а не во всей ноге.

Я заглянул к пациенту. Он только что очнулся и вряд ли потом вспомнил бы хоть что-нибудь из слов, сказанных мною сразу после операции, поэтому я был краток. Увы, мои худшие опасения подтвердились: он не мог поднять левую стопу; свисание стопы – проблема очень серьезная и, как я сказал ординатору, мешающая вести полноценную жизнь.

Через два часа я вернулся в палату – к тому времени молодой человек окончательно отошел от анестезии. Его встревоженная жена сидела рядом с ним.

– Операция оказалась в конечном счете не такой уж и рядовой, – произнес я. – Один из нервов, ведущих к левой лодыжке, был поврежден – вот почему вы пока не можете поднять ступню. Работоспособность ноги еще может восстановиться, но я ничего не могу гарантировать. Даже если это и произойдет, то, боюсь, очень не скоро – на восстановление уйдут месяцы.

– Но ведь она должна восстановиться? – встревоженно спросил он.

Я повторил, что ничего не знаю наверняка. Единственное, что я смог ему пообещать, – это и в дальнейшем всегда говорить правду. Мне было не по себе.

Он молча кивнул, слишком потрясенный и растерянный для того, чтобы хоть что-нибудь сказать. «Злость и слезы, – подумал я, прилежно выдавливая на руки спиртовой гель, прежде чем выйти из палаты, – не заставят себя долго ждать».

Я спустился к себе в кабинет и принялся разбирать горы маловажных бумаг. На письменном столе стояла большущая коробка шоколадных конфет, которую мне подарила жена одного из пациентов. Я отнес их в расположенный по соседству кабинет Гейл, так как она явно любит конфеты сильнее, чем я. В ее кабинете в отличие от моего есть окно, и я обратил внимание, что на улице лило как из ведра. Приятно пахло дождем, поливавшим сухую землю.

– Угощайтесь конфетами, – сказал я.

Домой я возвращался, так и не успокоившись.

«И почему я до сих пор вожусь со стажерами? – корил я себя, озлобленно крутя педали. – Почему бы мне не проводить все операции самостоятельно? Почему именно я должен решать, готовы они оперировать или нет, если программу стажировки составляют гребаные политики и чиновники? Мне все равно приходится каждый день осматривать пациентов, поступающих в отделение, потому что современным молодым врачам не хватает опыта, да и в больнице они появляются нечасто. Точно, больше никого ничему учить не буду, – при мысли об этом я почувствовал резкое облегчение. – Это слишком рискованно. Сейчас так много врачей, что будет несложно иногда приходить в больницу ночью… В стране вечно ни на что не хватает денег, так почему бы ей не смириться и с нехваткой медицинского опыта? Да будет целое поколение невежественных врачей. К черту будущее, пусть само с собой разбирается – я никому ничего не должен. К черту руководство, к черту правительство, к черту жалких политиков с их дурацкими расходами и к черту гребаных чиновников в гребаном министерстве здравоохранения. Пошли все к черту».

15. Медуллобластома

злокачественная опухоль, развивающаяся в детском возрасте

Много лет назад я оперировал мальчика по имени Даррен со злокачественной опухолью под названием медуллобластома – ему тогда было двенадцать лет. Опухоль привела к гидроцефалии мозга, которая продолжала доставлять проблемы, хотя мне и удалось полностью вырезать медуллобластому. Так что спустя несколько недель я провел операцию, чтобы установить шунт – дренажную трубку, которая осталась в голове Даррена. Мой сын Уильям после удаления опухоли перенес такую же операцию по той же самой причине. С тех пор с Уильямом все было в порядке, однако шунт в голове Даррена несколько раз закупоривался – распространенная проблема, – из-за чего понадобился ряд дополнительных операций. Мальчика лечили с помощью лучевой и химиотерапии, и с годами сложилось впечатление, что болезнь удалось победить. Несмотря на неприятности с шунтом, в остальном состояние Даррена оставалось хорошим. Окончив школу, он поступил в университет изучать бухгалтерское дело.

Когда Даррен был на учебе, вдали от дома, его начали беспокоить сильнейшие головные боли. Его привезли в нашу больницу как раз тогда, когда я находился на больничном в связи с отслойкой сетчатки глаза. Снимок показал, что опухоль вернулась. Подобные опухоли действительно часто дают рецидив, но обычно это происходит в течение первых нескольких лет после операции. Возвращение опухоли спустя восемь лет, как случилось с Дарреном, весьма редкое явление – никто не ожидал такого развития событий. Рецидив медуллобластомы – неизбежный смертный приговор, хотя дальнейшее лечение и может отсрочить смерть на год или два, если повезет. Мы договорились, что в мое отсутствие Даррена прооперирует один из коллег-нейрохирургов, однако вечером накануне операции юноша перенес обширное кровоизлияние в опухоль – совершенно непредсказуемое событие, которое иногда возникает при злокачественных опухолях. Впрочем, даже если бы Даррена успешно прооперировали до фатального кровоизлияния, он все равно вряд ли протянул бы долго. Мать была с ним, когда случилось кровоизлияние. Юношу поместили в отделение интенсивной терапии, но к тому времени его мозг уже умер, так что через несколько дней аппарат искусственной вентиляции легких отключили.

За эти годы я довольно близко познакомился с Дарреном и его матерью. Вернувшись на работу, я с грустью воспринял известие о его смерти, хотя далеко не первый раз мой пациент умирал подобным образом. Насколько мне известно, после того как Даррена положили в отделение нейрохирургии, он получал надлежащее лечение, но его мать почему-то была убеждена, что в смерти ее сына виноват мой коллега, затянувший с проведением операции. Я получил от нее письмо, в котором она просила о встрече. Я решил принять ее у себя в кабинете: меня не прельщала мысль о беседе в одном из обезличенных помещений амбулаторного отделения. Я пригласил женщину в кабинет и сел напротив нее. Разразившись слезами, она начала рассказывать о смерти сына.

– Внезапно он присел и схватился за голову. Мой сын закричал: «Мама, мама, помоги!» – говорила она, терзаемая болезненными воспоминаниями.

Как-то раз пациент, умиравший от опухоли, стал звать меня на помощь. Тогда я почувствовал себя ужасно беспомощным. «Насколько же ужасным, – подумал я, – насколько невыносимым должно быть осознание того, что тебя зовет собственный ребенок, а ты ничем не можешь ему помочь».

– Я знала, что его следует прооперировать, но они не хотели меня слушать, – сказала она.

Снова и снова мать Даррена пересказывала мне всю цепь событий. Спустя сорок пять минут я с отчаянием всплеснул руками.

– Но чего вы хотите от меня?! Меня ведь там не было.

– Я знаю, что вы не виноваты, но я надеялась получить ответы на некоторые вопросы.

Я объяснил, что – насколько я могу судить – никто не мог предсказать кровоизлияние и что вполне логично было запланировать операцию на следующий день. Я добавил, что врачи и медсестры, присматривавшие за Дарреном, безумно опечалены происшедшим.

– Они так и сказали, когда решили отключить его от аппарата, – ответила мать Даррена дрожащим от злости голосом. – Они сказали, что персонал опечален необходимостью продолжать искусственную вентиляцию легких. Но ведь этим людям платят – им платят! – чтобы они делали свою работу!

Женщина настолько разъярилась, что выбежала из кабинета. Я пошел следом (на улице ярко светило послеполуденное солнце) и нашел ее возле парковки напротив главного входа.

– Простите, что я повысил голос, – извинился я. – Мне тоже тяжело из-за всего этого.

– Я думала, что вы рассвирепеете, услышав о смерти Даррена, – сказала она с ноткой разочарования в голосе. – Я знаю, что вам непросто… – Она махнула рукой в сторону здания. – У вас ведь есть обязательства перед больницей.

– Я не пытаюсь никого прикрыть. Я не люблю это место и нисколько ему не предан.

Продолжая разговор, мы направились к автоматической двери из стекла и стали, ведущей в главный корпус больницы. Люди постоянно входили и выходили, из-за чего она скорее напоминала железнодорожный вокзал.

Я вновь отвел посетительницу в свой кабинет; по пути мы миновали вход в амбулаторное отделение: на его дверях висело угрожающее объявление, которое я как-то раскритиковал в радиопередаче, из-за чего навлек на себя неприятности. «Этот фонд, – гласило объявление, – придерживается политики отказа в предоставлении медицинских услуг агрессивным и оскорбительно ведущим себя пациентам…» Какая ирония. В объявлении отражено недоверие больничного руководства по отношению к пациентам, и аналогичное недоверие – но только в отношении больницы – сейчас овладело матерью Даррена.

Она забрала из кабинета сумку и ушла, не сказав больше ни слова. Я же направился к палатам. На лестнице мне встретился ординатор.

– Я только что виделся с матерью Даррена, – поделился я с ним. – Разговор выдался не из приятных.

– Она доставила немало хлопот в отделении реанимации, когда парень умирал. Не давала отключить вентиляцию легких, хотя его мозг был мертв. Я ничего против не имел, но некоторые из анестезиологов заупрямились перед выходными, а кое-кто из медсестер отказался присматривать за фактически мертвым пациентом…

– Да уж.

Я вспомнил, как сам рассвирепел много лет назад, когда мой сын чуть не умер из-за беспечности (как мне тогда казалось) врача, который должен был присматривать за Уильямом, после того как его положили в больницу с опухолью мозга. Я также вспомнил, как, став нейрохирургом, оперировал маленькую девочку с громадной опухолью в мозге. Опухоль, как иногда бывает, представляла собой клубок кровеносных сосудов, и во время операции я безуспешно пытался остановить кровотечение. Операция превратилась в страшное соревнование на скорость между кровью, лившей из головы девочки, и моим бедным анестезиологом Джудит, вливавшей кровь обратно через внутривенные капельницы, пока я пытался – в итоге тщетно – положить кровотечению конец.

Пациентка – очень красивая девочка с длинными рыжими волосами – истекла кровью до смерти. Она умерла прямо на столе – невероятно редкое событие в современной хирургии. Пока я завершал неудавшуюся операцию, пришивая на место скальп теперь уже мертвого ребенка, в операционной стояла абсолютная тишина. Привычные для этого места звуки: разговоры персонала, шипение прибора для искусственной вентиляции легких, писк оборудования, применяемого анестезиологом, чтобы следить за состоянием больного, – внезапно и разом заглохли. Все избегали смотреть друг другу в глаза: мы потерпели полную неудачу, и вокруг нас витала смерть. Я же, зашивая голову несчастной девочки, думал о том, что сказать ее семье.

Я заставил себя подняться в детское отделение, где ждала мать девочки. Она не была готова услышать столь ужасную новость. Слова давались мне с огромным трудом, однако я сумел описать случившееся. Я понятия не имел, как отреагирует женщина, но она подошла и обняла меня, утешая по поводу моей неудачи, хотя сама только что потеряла дочь.

Врачи должны нести ответственность за свои ошибки, потому что власть развращает. Должны быть специальные процедуры подачи жалоб, судебные тяжбы, комиссии по расследованию, наказания и выплаты компенсаций. И в то же время, если ты не скрываешь и не отрицаешь совершенную ошибку, если пациенты и их родственники видят, что ты сокрушаешься из-за нее, в таком случае (если повезет) ты можешь получить величайший из даров – прощение. Насколько мне известно, мать Даррена решила не давать делу ход, но боюсь, если она так и не сможет простить врачей, присматривавших за ее сыном в последние дни, то его предсмертный крик будет преследовать ее вечно.

16. Аденома гипофиза

доброкачественная опухоль гипофиза

Должность старшего врача я получил в 1987 году, сделавшись к тому времени довольно опытным специалистом. Меня прочили в преемники старшему хирургу в той самой больнице, где я ранее стажировался: его карьера постепенно подходила к концу, поэтому большинство операций он отдавал мне. Как только становишься старшим врачом, твоя ответственность за пациентов неизмеримо возрастает. Оглядываясь назад, вдруг понимаешь, что годы стажировки были весьма беззаботным временем. Когда стажируешься, вся ответственность за любые твои ошибки ложится на старшего врача, курирующего тебя. С возрастом самоуверенность многих стажеров, за чьи просчеты мне приходится отвечать, начала несколько раздражать меня, однако я в свои годы ничем не отличался от них в этом плане. Все меняется, когда становишься старшим врачом.

Первые несколько месяцев в новой должности прошли без происшествий. А затем мне достался пациент с акромегалией. Эту болезнь вызывает маленькая опухоль в гипофизе, из-за которой тот выделяет гормон роста в избыточном количестве. В результате лицо человека меняется – делается тяжелым, словно его вырубили из камня, подбородок и лоб становятся гипертрофированно большими, как у отрицательных мультипликационных персонажей, а ступни и ладони начинают напоминать лопаты. Мой пациент изменился не очень сильно. К тому же во многих случаях изменения накапливаются настолько медленно и постепенно – порой на протяжении нескольких лет, что большинство больных и их родственников вовсе ничего не замечают. Только если человек узнает о своем заболевании, он может обратить внимание на то, что его челюсть выглядит довольно массивной. В конечном счете повышенный уровень гормона роста приводит к проблемам с сердцем – именно по этой причине, а отнюдь не из эстетических соображений, мы и оперируем таких пациентов. Операция проводится через ноздрю, поскольку гипофиз расположен под мозгом, прямо над носовой полостью. Как правило, это совершенно рядовое, простое хирургическое вмешательство. Вместе с тем возле гипофиза пролегают две крупные артерии, которые хирург, если ему чудовищно не повезет, может повредить в ходе операции.

На первый прием тот пациент пришел вместе с женой и тремя дочками. Итальянцы по происхождению, они весьма эмоционально отреагировали на известие о том, что без хирургического вмешательства не обойтись. Без сомнения, отношения в семье сложились близкие и любящие. Но несмотря на беспокойство, они нисколько не сомневались в моей компетентности. Пациент оказался на редкость приятным человеком: я проведал его воскресным вечером накануне операции, и некоторое время мы с удовольствием поболтали. Чрезвычайно приятно чувствовать, что пациент полностью доверяет тебе. Назавтра я провел операцию: все прошло хорошо; мужчина очнулся после анестезии в прекрасной форме. Вечером того же дня я навестил его – жена и дочки осыпали меня похвалами и благодарностями, которые я охотно принял на свой счет. На следующий день один из симптомов акромегалии – ощущение, будто пальцы распухли, – начал понемногу спадать. Я зашел в палату к пациенту в четверг утром, прямо перед тем, как его должны были выписать.

Когда я с ним заговорил, он посмотрел на меня без всяческого выражения и ничего не ответил. И тут я обратил внимание, что его правая рука безжизненно лежит на кровати. Ко мне подбежала одна из медсестер.

– Мы пытались вас разыскать, – сказала она. – Мы думаем, что у него случился инсульт всего пару минут назад.

Мы с пациентом непонимающе смотрели друг на друга. Я не мог поверить в происходящее, а он попросту ничего не осознавал. Меня захлестнула горькая волна страха и разочарования. Борясь с нахлынувшими эмоциями, я постарался во что бы то ни стало заверить мужчину (хотя он явно не понимал моих слов), что все будет в порядке. Вместе с тем сделанная позже томограмма головного мозга подтвердила обширный инсульт в левом полушарии. Вероятно, его спровоцировала проведенная ранее операция. У пациента стремительно развилась афазия – полная утрата способности говорить. Казалось, его это не беспокоило. Скорее всего он плохо осознавал, в какой ситуации очутился, и пребывал теперь в странном безмолвном мире, будто лишенное дара речи животное.

Забытые воспоминания о других пациентах, которых я довел до столь же ужасного состояния, внезапно всплыли передо мной. Мужчина с аневризмой в голове – одна из первых подобных операций, которые я провел самостоятельно, будучи старшим ординатором. Другой мужчина – с патологией кровеносных сосудов головного мозга. В отличие от теперешнего пациента, которого инсульт хватил только на третий день после операции, с теми двумя все пошло не так уже в операционной: обширный инсульт развился прямо на моих глазах. Оба потом смотрели на меня с одинаково жутким выражением безмолвного страха и злости – взглядом, наполненным чистым ужасом (они не могли ни говорить, ни понимать чужую речь), взглядом грешников со средневековых гравюр, изображающих ад. В случае со вторым пациентом я почувствовал неимоверное облегчение, когда, придя на работу следующим утром, узнал, что у него остановилось сердце, словно не выдержав психологической травмы. Реанимационная бригада продолжала усердно над ним трудиться, но было очевидно, что ничего не выйдет, так что я сказал прекратить и отпустить его с миром. О дальнейшей судьбе другого пациента я не знаю ничего, кроме того, что он остался в живых.

По крайней мере итальянец выглядел всего лишь озадаченным: выражение его лица было пустым и отсутствующим. В тот день у меня состоялось много длинных и эмоциональных бесед с его родными, неизменно сопровождавшихся слезами и утешительными объятиями. Невероятно сложно объяснить, а тем более осознать, каково это – лишиться языка, то есть не только утратить способность понимать сказанное, но и разучиться облекать в слова собственные мысли.

После обширного инсульта человек может умереть от отека головного мозга, но состояние пациента оставалось стабильным на протяжении сорока восьми часов, поэтому уже на следующий вечер я заверил его семью, что он будет жить. Я не знал, однако, удастся ли ему восстановить речь. Впрочем, шансы были невелики. Так или иначе, два дня спустя в час ночи состояние пациента резко ухудшилось.

Мне позвонил молодой, неопытный и крайне взволнованный ординатор:

– Он вырубился, и оба зрачка лопнули!

– Что ж, если оба зрачка лопнули, значит, у него мозжечковый конус. Он умрет. Мы ничего не можем поделать, – ответил я. Говоря о мозжечковом конусе, я имел в виду процесс, при котором мозг, словно зубная паста из тюбика, выпирает наружу через отверстие в основании черепа, оттого что черепное давление слишком повышается. Выпяченная часть мозга приобретает форму конуса. Этот процесс необратимый и фатальный.

Прорычав в трубку, что не собираюсь приезжать в больницу, я вернулся в постель. Но уснуть мне не удалось – я все же сел в машину и сквозь теплый летний дождь помчался по пустынным, если не считать лисы, уверенно перебегавшей дорогу прямо напротив больницы, улицам. Опустевшие больничные коридоры оглашались криками многочисленных родственников пациента, среди которых была даже его трехлетняя внучка. Я собрал их всех и уселся напротив на стуле, после чего объяснил ситуацию и принес глубочайшие сожаления. Жена пациента упала передо мной на колени, умоляя спасти его. Так продолжалось полчаса или около того – мне они показались целой вечностью. Под конец они смирились с неизбежной смертью пациента, а может, и с тем, что для него лучше умереть, чем жить в мире без слов.

Я вспомнил еще один случай, когда пациент умер от инсульта после операции. Его родственники сидели, сверля меня взглядами и не произнося ни слова, пока я пытался объясниться и попросить прощения. Было очевидно, что они ненавидели меня, считая убийцей своего отца.

Члены же этой семьи отличались невероятной добротой и тактом. Дочери итальянца сказали, что ни в чем меня не винят и что их отец верил в меня до последнего. В конце концов мы все же распрощались. Одна из дочерей поднесла ко мне трехлетнюю малышку, которая смотрела на меня большими темными заплаканными глазами.

– Поцелуй доктора перед сном, Мария, и поблагодари его.

Девочка радостно засмеялась, когда мы соприкоснулись щеками.

– Спокойной ночи, Мария, сладких снов, – покорно произнес я.

Ординатор, наблюдавший за всем происходящим, поблагодарил меня за то, что я избавил его от тяжелого разговора с родственниками больного.

– Нейрохирургия – ужасное занятие. Бросай это дело, – сказал я, проходя мимо него к двери.

В коридоре я столкнулся с женой пациента, стоявшей возле телефона-автомата.

– Помните о моем муже, время от времени думайте о нем. – Она протянула мне руку. – Вспоминайте его в своих молитвах.

– Я помню всех пациентов, которые умерли после операции, – ответил я, а после того как ушел, добавил про себя: «Лучше бы не помнил».

Смерть этого пациента принесла мне облегчение: если бы он выжил, то остался бы полным инвалидом. Он, безусловно, умер из-за операции, но не в результате очевидной ошибки с моей стороны. Я не имею ни малейшего понятия, почему у него развился инсульт и как этого можно было избежать. Так что на сей раз я чувствовал себя невиновным по крайней мере теоретически. Тем не менее, добравшись до дома, я еще долго сидел в машине, прежде чем смог заставить себя выйти под капавший во тьме дождь и вернуться в постель.

17. Эмпиема

значительное скопление гноя в полости тела

День предстоял спокойный: краниотомия у пациента с опухолью и две рядовые операции на позвоночнике. Первым в списке значился молодой человек с глиомой в правой части мозга, вырезать которую полностью было нельзя. Я уже оперировал его пятью годами ранее, после чего с ним все было в порядке, до тех пор пока томограмма мозга, сделанная в рамках диспансерного наблюдения, не показала, что опухоль опять начала разрастаться. Понадобилась новая операция, которая, хотелось верить, могла продлить ему жизнь еще на пару лет. Пациент был холост и владел собственным бизнесом в сфере информационных технологий. Встречаясь в амбулаторном отделении, мы неизменно находили общий язык, так что новость о необходимости повторного хирургического вмешательства он воспринял с удивительным хладнокровием.

– Будем надеяться, что еще одна операция поможет вам выиграть несколько лет жизни. Но может быть, и гораздо меньше. Я ничего не могу обещать… Да и сама по себе операция сопряжена с определенным риском.

– Разумеется, вы не можете обещать, мистер Марш.

Операция проходила под местной анестезией, и я в любой момент мог убедиться, что мои действия не спровоцировали паралич левой части тела, – для этого достаточно было спросить пациента. Обычно люди с некоторым потрясением воспринимают информацию о том, что я буду оперировать их под местной анестезией. Но дело в том, что мозг сам по себе не чувствует боли, так как боль – это ощущение, рождаемое внутри мозга. Чтобы пациенты могли почувствовать, как я трогаю их мозг, им понадобился бы еще один мозг где-нибудь в другом месте, который регистрировал бы эти ощущения. Именно потому, что единственные части головы, которые ощущают боль, – это кожа, мышцы и другие ткани, окружающие мозг, я и могу проводить операции на мозге под местной анестезией, когда пациент остается в сознании. Кроме того, в мозгу человека нет пунктирных линий с надписями «Резать здесь» и «Здесь не резать», а опухоли зачастую более или менее похожи на здоровые ткани мозга, в связи с чем их можно запросто повредить. У данного пациента опухоль располагалась справа в непосредственной близости от двигательного центра, контролирующего левую сторону тела. Соответственно, единственный способ, гарантировавший, что я не нанесу мозгу ущерба, заключался в том, чтобы держать пациента в сознании. Проводить операцию на мозге под местной анестезией гораздо проще, чем вы думаете, при условии что пациент знает, чего ему ожидать, и полностью доверяет хирургической бригаде – в первую очередь анестезиологу, который будет следить за его жизненными функциями на протяжении всей операции.

Молодой человек держался великолепно: пока я возился с опухолью, он беззаботно разговаривал с моим анестезиологом Джудит, с которой был знаком еще со времен первой операции. Они болтали, словно старые друзья, рассказывали друг другу о своих родных, вспоминали, куда ездили в отпуск, делились рецептами (парень оказался большим любителем что-нибудь приготовить). А между тем Джудит каждые несколько минут просила его приподнять левую руку и ногу, чтобы убедиться, что я не наломал дров, орудуя вакуумным отсосом и диатермическими щипцами в голове пациента.

Итак, операция оказалась действительно несложной. Проследив за тем, как ординатор проводит две следующие операции на позвоночнике, я заглянул в отделение интенсивной терапии. Пациент, чувствовавший себя отлично, оживленно болтал с медсестрой. Я покинул больницу и поехал в центр Лондона, где меня ждала встреча с юристами.

Прихватив с собой складной велосипед, я сел на поезд до вокзала Ватерлоо. День выдался особенно холодным, моросил ледяной дождь и город выглядел безрадостно-серым. От вокзала я на велосипеде двинулся к зданию суда на Флит-стрит, где должен был встретиться с юристами по поводу операции, которую провел тремя годами ранее. После нее у пациентки развилась сильнейшая стрептококковая инфекция, именуемая субдуральной эпиемой, которую я изначально не заметил. Я никогда прежде не сталкивался со столь серьезной постоперационной инфекцией и не слышал, чтобы хоть кому-то из коллег-нейрохирургов доводилось иметь с ней дело. Операция прошла на редкость хорошо, и я даже не предполагал, что может возникнуть какое-нибудь осложнение, вот я и не обратил внимания на первые признаки инфекции, которые по прошествии времени кажутся до боли очевидными. Пациентка выжила, но из-за того, что инфекцию диагностировали с существенной задержкой, ее практически полностью парализовало, и теперь она останется инвалидом до конца своих дней. Мысль об этих слушаниях терзала меня многие недели.

Очутившись в просторном внушительном фойе, отделанном мрамором, я назвал свою фамилию администратору за стойкой, после чего меня провели в приемную. Вскоре ко мне присоединился другой нейрохирург, с которым я был хорошо знаком; он консультировал Союз защиты медиков в связи с этим делом.

Я рассказал ему, как получилось, что я допустил столь чудовищную ошибку.

В воскресенье утром, когда я возился с пациентом, которому требовалась неотложная помощь, мне на мобильный позвонил муж той пациентки. Я отнесся к его словам недостаточно серьезно и ошибочно принял серьезную инфекцию за безобидное воспаление. Мне ни в коем случае не следовало ставить диагноз, основываясь только на телефонном разговоре, но я был очень занят. К тому же за двадцать лет я ни разу не сталкивался с серьезными осложнениями после подобных операций.

– На вашем месте мог оказаться любой, в том числе и я, – сказал мой коллега, стараясь меня подбодрить.

К нам присоединились два юриста-консультанта из Союза защиты медиков. Они вели себя чрезвычайно вежливо, но почти не улыбались. Мне показалось, что они напряжены, но, возможно, это было лишь плодом моего воображения, порожденным ужасным чувством вины. Я ощущал себя так, словно пришел на собственные похороны.

Мы спустились в подвальное помещение, где нас ожидал учтивый королевский адвокат – человек намного моложе меня. Стену его кабинета украшала надпись, сделанная заглавными латинскими буквами. Не помню, о чем там говорилось: я был слишком подавлен, чтобы это отложилось у меня в памяти.

Принесли кофе, и женщина-юрист принялась одну за другой выкладывать папки с документами по делу.