Не навреди. Истории о жизни, смерти и нейрохирургии Марш Генри

22. Астроцитома

опухоль мозга, развивающаяся из глиальных клеток, бывает любой степени злокачественности

После того как мы успешно прооперировали пациента с невралгией тройничного нерва, Игорю не терпелось, чтобы я вновь приехал на Украину и провел ряд операций по поводу особенно сложных опухолей мозга, которые, заверил он меня, его старшие украинские коллеги не смогут выполнить. Я не разделял его энтузиазма, о чем и сказал, но во время следующего визита на Украину обнаружил в обшарпанном коридоре возле кабинета Игоря длинную очередь: пациенты с весьма зловещими опухолями мозга ожидали встречи со мной.

Прием амбулаторных больных, который я за все эти годы многократно проводил в кабинете Игоря, всегда был довольно странным делом, не похожим ни на что из того, чем мне доводилось заниматься раньше. Известность Игоря росла, и пациенты стали стекаться со всей Украины, чтобы попасть к нему на консультацию.

Не было никакой системы предварительной записи на прием: пациенты могли прийти в любое время и, судя по всему, были готовы при необходимости ждать до вечера. В дни моих приездов очередь тянулась от кабинета вдоль всего длинного коридора и скрывалась из виду за отдаленным поворотом.

Мы приступали к работе в восемь утра и продолжали без перерыва до поздней ночи. В помещении всегда находилось одновременно несколько пациентов вместе с родственниками, кто-то в одежде, а кто-то – без. Бывали также журналисты и команды телевизионщиков, которые брали у нас интервью, особенно когда власти и начальство ополчились на Игоря. На столе стояло три телефона, которые не затихали почти ни на минуту. В кабинете редко присутствовало меньше семи-восьми человек. Меня беспорядок раздражал, и поначалу я ругал за это Игоря, призывая организовать хоть какую-нибудь предварительную запись. Но он объяснил, что на Украине никто не будет придерживаться такой системы, и лучше уж позволить людям появляться тогда, когда им заблагорассудится.

Игорь вел себя с больными довольно резко, хотя порой и проявлял определенную долю сочувствия. Я не знал ни русского, ни украинского, так что мне оставалось лишь догадываться, о чем они говорят, пока Игорь не переведет, и зачастую мои догадки были в корне неверными. Пациенты приносили с собой сделанные заранее снимки и без дальнейших церемоний спрашивали, возможна операция или нет.

В английской медицине изначально вдалбливают в голову, что, прежде чем принять решение, обязательно нужно изучить историю болезни пациента, осмотреть его и только потом, в самом конце, изучить снимки. Здесь же весь этот долгий процесс оказался вывернут наизнанку и сжат до нескольких минут, если не секунд. Я чувствовал себя императором Нероном на гладиаторских боях, от чьего жеста зависела судьба побежденного воина.

Ситуация осложнялась и тем, что качество снимков, как правило, было отвратительным. Непросто было понять, что именно на них изображено, из-за чего я еще больше переживал в связи с необходимостью быстро принимать столько решений, от которых зависело, жить пациенту или умереть.

Когда я приехал в очередной раз – дело было летом 1998 года, – выяснилось, что многочисленные враги Игоря из министерства здравоохранения надавили на главного врача больницы, годом ранее принимавшего у себя британского посла. В первый же день я узнал, что главный врач запретил мне появляться в операционной и что он отказывается со мной встретиться. В действительности эта новость принесла мне определенное облегчение: случаи, с которыми мне предстояло разбираться, были весьма сомнительные, и я до ужаса страшился мысли о том, что придется оперировать в таких неподходящих условиях.

Известие о том, что мне запретили появляться в операционной, попало на первые полосы газет и на телевидение, так что назавтра журналистов в больнице оказалось еще больше, чем обычно. Ближе к обеду, когда я давал интервью представителю одного украинского телеканала, параллельно размышляя о том, операбельна ли та или иная опухоль, пришел заведующий хирургическим отделением и велел всем членам съемочной группы покинуть территорию больницы. На нем был особенно высокий «поварской» колпак в сочетании с массивными очками, из-за чего хирург выглядел безобидно-нелепым. Сложно было воспринимать его всерьез. Мы вышли из здания и продолжили интервью на улице.

Интервью также брали у одной пациентки, которую я только что принимал и которую вопреки дурным предчувствиям согласился оперировать; ее спрашивали, как она относится к тому, что меня не пускают в операционную. В Киев Людмила приехала с юга страны, чтобы попасть на прием к известному профессору-нейрохирургу. В последние месяцы она все хуже и хуже держалась на ногах, томография показала большую и очень проблемную опухоль у основания мозга – эпендимому четвертого желудочка, образование доброкачественное, но зачастую приводящее к смерти пациента. Не могло быть и речи о том, чтобы женщину оперировали в родном городе. В назначенное время она пришла на прием, но профессор задерживался. Его ординаторы изучили снимки.

– Если хотите жить, уходите, не ждите профессора, – сказал один из них. – Обратитесь к доктору Курильцу. У него есть связи с Западом, и, возможно, он вам поможет. Если вы позволите оперировать профессору, то умрете.

Она быстро ушла, и несколько дней спустя я увидел ее в кабинете Игоря.

В тот вечер нас обоих показали в вечерних национальных новостях.

– Чего вы хотите, – спрашивал журналист Людмилу.

– Я хочу жить, – спокойно отвечала она.

Тяжело противиться желанию помочь, когда планируешь сложную и опасную операцию, беря на себя тщательно взвешенный риск, особенно если делаешь это в пику какому-нибудь заносчивому профессору. Встретив Людмилу следующим утром, я не нашел другого выхода, кроме как сказать ей, что, если она захочет, я договорюсь, чтобы она приехала в Лондон, где я смогу ее прооперировать. Как и следовало ожидать, она согласилась.

А на следующий день я впервые увидел Таню. Игорь хотел, чтобы мы отправились в больницу в полседьмого утра, но я проспал. Когда мы все-таки выехали, я тут же понял причину, по которой он так настаивал: киевские пробки превратили получасовую поездку в полуторачасовую возню. Присоединившись к бесконечной череде грязных легковушек и грузовиков, чьи тускло-серые очертания едва виднелись в тумане, а красные габаритные огни превращали выхлопные газы в облака розового дыма, мы сантиметр за сантиметром пробирались по широченным дорогам к центру Киева. Вдоль дорог высились гигантские баннеры, рекламирующие сигареты и мобильные телефоны, которые с трудом удавалось разглядеть в тумане. Многие машины выезжали на тротуар и змейкой пробирались между фонарными столбами. Большие внедорожники и вовсе съезжали на грязную обочину, если это позволяло им продвинуться вперед.

Таня оказалась почти в самом конце очереди – до нее я успел принять много пациентов с неоперабельными опухолями мозга. Ей тогда было одиннадцать лет. Она вошла в кабинет пошатываясь (ее поддерживала мать). На исцарапанном снимке виднелась огромная опухоль в основании мозга, которая определенно росла там уже не один год. С более крупными подобными опухолями я не сталкивался за всю карьеру. Мать девочки, Катя, привезла ее из Городка – провинциального украинского города, расположенного неподалеку от румынской границы. Таня была милой девочкой – с неуклюжей грацией длинноногого жеребенка, с прической под пажа и с застенчивой, искривленной улыбкой – искривленной из-за частичного паралича лицевых мышц, вызванного опухолью. И в Москве, и в Киеве опухоль признали неоперабельной, и было очевидно, что рано или поздно она прикончит пациентку.

Точно так же, как невозможно сопротивляться желанию спасти чужую жизнь, невыносимо тяжело говорить человеку, что ты не в состоянии его спасти, особенно если пациент – больной ребенок, пришедший на прием вместе с отчаявшимися родителями. Проблема лишь усугубляется, если ты не полностью уверен в собственном бессилии.

Мало кто из людей, не имеющих отношения к медицине, понимает, что больше всего врачей терзает неопределенность, а не то, что они постоянно сталкиваются с человеческими муками и смертями. Не так уж сложно позволить кому-то умереть, если совершенно точно знаешь, что никак не сможешь ему помочь. Хороший врач при этом, конечно, проявит сочувствие, но в подобной ситуации все и так понятно. Такова жизнь, и всем нам рано или поздно предстоит умереть.

Сложности начинаются, когда не знаешь наверняка, можешь ли ты помочь или нет, стоит ли попытаться или нет. Танина опухоль действительно была самой большой из тех, что я когда-либо видел. Она явно была доброкачественной, и я мог по крайней мере теоретически ее вырезать, хотя раньше никогда не удалял столь большую опухоль у ребенка, да и не слыхал ни о ком, кто проводил бы такую операцию. В случае неудачи врачи часто утешают друг друга, говоря, что легко быть мудрым задним числом. Мне следовало оставить Таню на Украине. Мне следовало сказать ее матери, чтобы та забрала девочку назад в Городок. Но вместо этого я привез ее в Лондон.

В том же году Таня и Людмила приехали в Лондон. Я договорился, чтобы их встретили в аэропорту Хитроу и вместе с родственниками привезли в нашу больницу. Каким гордым и важным я себя чувствовал, приветствуя их здесь! Обе операции я провел вместе с Ричардом Хэтвилдом, моим коллегой и близким другом, который частенько летал на Украину вместе со мной.

В случае с Людмилой операция заняла восемь часов и оказалась невероятно успешной. Таню я оперировал дважды – сначала в течение десяти часов, после чего понадобилась вторая операция, на которую ушло двенадцать часов. Обе операции осложнились серьезнейшей кровопотерей. Уже во время первой из них девочка потеряла в четыре раза больше крови, чем циркулировало в ее организме, но нам удалось выйти сухими из воды, хотя добрая половина опухоли все еще оставалась на месте. Вторая операция – призванная удалить оставшуюся часть опухоли – была неудачной. Таня перенесла обширный инсульт.

Она пролежала в больнице полгода, прежде чем ее состояние стало достаточно хорошим для того, чтобы вернуться на Украину. Я отвез девочку и ее мать в аэропорт Гатвик – мне помогли Гейл с мужем. Мы остановились у выхода на посадку. Мать Тани и я неотрывно смотрели друг на друга: она с отчаянием, я с печалью. Мы обнялись, оба со слезами на глазах. Начав было толкать инвалидную коляску с дочерью в сторону выхода, женщина развернулась и подбежала ко мне, чтобы снова обнять. Они ушли – Катя, увозя свою дочь, которая безмолвно скрючилась в коляске, и украинский врач Дмитрий. Катя, пожалуй, намного лучше меня понимала, какое будущее их ждет.

Таня умерла через восемнадцать месяцев после того, как вернулась домой. Ей было всего двенадцать. Вместо одной-единственной блестящей операции ей пришлось пережить множество хирургических вмешательств, сопровождавшихся серьезными осложнениями (а под осложнениями в медицине подразумевается все, что пошло не по запланированному сценарию). Вместо пары недель она провела в больнице шесть месяцев, шесть ужасных месяцев. В конечном итоге она все же вернулась на Украину, но в гораздо более тяжелом состоянии, чем перед отлетом в Англию.

Я не знаю точно, где и при каких обстоятельствах она умерла, да и вообще услышал об этом от Игоря почти случайно. Я позвонил ему из Лондона, чтобы обсудить другого пациента с опухолью мозга. Мимоходом, слегка волнуясь, я спросил о Тане.

– О. Она умерла, – ответил он, судя по интонации, не слишком заинтересованный ее судьбой.

Я подумал о том, через что прошли Катя и Таня, о том, через что прошли все мы, безуспешно пытаясь спасти девочке жизнь. Я расстроился, но Игорь говорил по-английски довольно плохо, так что я просто мог не совсем правильно его понять.

Последний раз я видел Таню незадолго до смерти во время очередной поездки в Киев. Катя привезла дочь из родного Городка, чтобы повидаться со мной. Девочка могла ходить, только если ей кто-нибудь помогал, но ее слабая, искривленная улыбка вернулась. В первые несколько месяцев после операции Танино лицо оставалось полностью парализованным. Из-за этого она не могла говорить, а лицо было невыразительным, словно маска, не пропускавшая даже самые яркие эмоции, – лишь изредка по неподвижной щеке скатывалась горькая слеза.

Печально, до чего легко отмахиваешься от людей с изуродованным или парализованным лицом, до чего легко забываешь о том, что лицо, напоминающее немую маску, скрывает не менее глубокие чувства, чем у всех остальных. Через год после операции Таня по-прежнему не могла говорить или проглатывать пищу, хотя дышала уже без трахеотомической трубки в горле. Катя оставалась с дочерью в Лондоне на протяжении шести бесконечных месяцев, и, когда мы прощались в аэропорту Гатвик, она пообещала, что к нашей следующей встрече обязательно подготовит мне подарок. В этот раз она привезла с собой не только Таню, но и большой чемодан. В нем лежала домашняя свинья, которую забили в мою честь и превратили в десятки длинных колбас.

Несколькими месяцами позже Тани не стало. Скорее всего она умерла из-за засорившегося шунта. После второй, катастрофической операции мне пришлось установить ей в голову специальную дренажную трубку, которая запросто могла закупориться, тем самым вызвав резкое повышение внутричерепного давления. Поскольку девочка жила вдали от современных больниц, эту проблему невозможно было исправить.

Я никогда не узнаю наверняка, что именно с ней случилось, равно как и не узнаю, был ли я прав, вырвав ее на долгие месяцы из нищей украинской глубинки, чтобы провести ту злосчастную операцию. В первые годы после Таниной смерти Катя посылала мне на Рождество открытки, которые, как правило, добирались до меня в конце января. Я клал их на письменный стол в моем кабинете без окон, расположенном в большой, словно завод, больнице. Я оставлял их там на несколько недель в качестве печального напоминания о Тане, о своих амбициях и о своей неудаче.

Через несколько лет после Таниной смерти начались съемки документального фильма о моей работе на Украине, и я предложил нанести визит Кате. Вместе со съемочной группой мы преодолели четыреста километров, разделяющих Киев и Городок. Стоял конец зимы, и большая часть уличных съемок проходила при минус семнадцати градусах посреди глубоких сугробов, но по мере продвижения на запад снег постепенно исчезал и в воздухе начинал отчетливо ощущаться запах весны, хотя реки и озера на нашем пути были по-прежнему покрыты толстым слоем льда, на котором зачастую сидели рыбаки с закинутыми в проруби удочками. Мне безумно хотелось вновь повидаться с Катей: за те шесть месяцев, что они с Таней прожили в Лондоне, мы очень сблизились, несмотря на разделявший нас языковой барьер. И я сильно переживал, так как не переставал винить себя в Таниной смерти.

Городок, как и многие другие западно-украинские города, выглядел обезлюдевшим и нищим. После развала Советского Союза экономика рухнула и большинство молодежи уехало. Здесь стояли заброшенные заводские здания красно-бурого цвета, какие можно встретить по всей Украине, повсюду бросался в глаза мусор и сломанная техника. Катя жила в маленьком кирпичном доме с грязным двором – когда мы прибыли, она нервничала не меньше меня, хотя, очевидно, обрадовалась моему приезду. Преодолев лужи и грязь, мы пробрались к дому, где для нас накрыли огромный стол, за который мы уселись вместе с семьей. Начались съемки. Я так волновался, что говорил с трудом, да и есть абсолютно не хотел, к большому Катиному разочарованию. Мне удалось, пусть и с запинками, сказать тост – короткую речь, которую согласно украинской традиции произносят, прежде чем чокнуться стопками с водкой.

Назавтра мы навестили Танину могилу – кладбище располагалось в нескольких милях от Катиного дома рядом с лесом. По сельской дороге, по обе стороны от которой росли редкие голые деревья, мы миновали несколько полуразвалившихся деревень: в каждой имелся пруд, покрытый голубовато-серым льдом, у кромки которого гуляли гуси и утки. Православное кладбище – удивительное место. Могилы украшены десятками ярких искусственных цветов, а на надгробиях обязательно есть застекленные фотографии или выбитые в камне портреты покоящихся под ними людей. Идеальный порядок, царивший здесь, совершенно не соотносился с ветхими домами, которые попадались нам по дороге на кладбище.

На Таниной могиле оказалось двухметровое надгробие с высеченным лицом девочки – пожалуй, странное для западного человека зрелище, тем не менее красивое. Светило солнце, искусственные цветы колыхались под легким ветерком, из соседней деревни доносилось кудахтанье кур. Снег почти растаял, лишь кое-где на вспаханном поле, через которое мы добирались до кладбища, лежали белые полосы. Повсюду слышалось пение птиц. Пока съемочная группа доставала оборудование, я осматривал кладбище, вглядываясь в надгробные памятники и изображенные на них лица. Большинство похороненных здесь людей жили в самые трудные времена – в Гражданскую войну 1920-х годов, в голод 1930-х (впрочем, хуже всего дела тогда обстояли в центральной Украине), в эпоху сталинских репрессий и неописуемых ужасов Второй мировой войны. По меньшей мере четверть населения Украины умерла в XX веке насильственной смертью. Мне хотелось спросить у этих лиц, что они перенесли за все эти годы, на какие компромиссы, возможно, вынуждены были идти, чтобы выжить. А они смотрели на меня, словно хотели сказать: «Мы мертвы. Ты все еще жив. И как ты поступаешь со временем, которое тебе осталось?»

Фильм о нашей с Игорем работе имел большой успех. Его показали по всему миру, он заслужил множество наград. В финале есть сцена, где я стою у Таниной могилы. Там я выгляжу опечаленным. Но не только из-за смерти девочки, а еще и оттого (о чем большинство зрителей никогда не узнает), что увидел рядом могилу ее отца. За несколько месяцев до этого он отправился в Польшу, чтобы заработать денег на сельскохозяйственных работах, так как они с Катей были доведены до полной нищеты. Ему удалось заработать тысячу долларов, и к Рождеству он уже рассчитывал вернуться домой, но его нашли убитым. Деньги пропали. Мне хотелось увидеться с Катей не только из-за Тани, но и из-за смерти ее мужа. Жизнь на Украине – сложная штука.

23. Тирозинкиназа

фермент, который активизирует или блокирует многие клеточные функции; лекарства для снижения его активности, известные как ингибиторы тирозинкиназы (ИТК), используются для лечения многих видов рака

– У нас есть кворум? – спросил председатель.

Быстрый подсчет присутствующих показал, что есть, и заседание началось. Председатель, отпустив несколько шуток, перешел к повестке дня.

– У нас здесь присутствуют пациенты, представляющие группу поддержки обсуждаемой сегодня технологии, – сказал он, взглянув на трех седовласых стариков, сидевших по одну сторону от выстроенных квадратом столов, за которыми расположился комитет по оценке эффективности новых технологий. – Добро пожаловать! – Председатель одобрительно улыбнулся.

Затем он указал на двух серьезного вида мужчин, которые сидели рядом с пациентами.

– А здесь у нас клинические эксперты. Также присутствуют представители компании, чье лекарство от рака мы сегодня рассматриваем.

Произнося последнее предложение, он сменил тон на чуть более официальный и посмотрел в сторону двух неотличимых друг от друга мужчин в темных костюмах, перед которыми на полу стояли громадные коробки с бумагами. Они сидели в паре метров за нами, на некотором расстоянии от столов.

– Мистер Марш, наш ведущий специалист по клиническим исследованиям, расскажет о доказательствах эффективности данного препарата, но, думаю, для начала можно выслушать пациентов из группы поддержки.

Один из трех стариков, немного нервничая, прочистил горло, после чего печально и покорно приступил к рассказу.

– Мне поставили диагноз «рак» два года назад, а сейчас у меня ремиссия. Мне сказали, что рано или поздно он снова даст о себе знать, и, когда это произойдет, единственным доступным методом лечения будет новое лекарство, которое вы рассматриваете сегодня…

Комитет слушал в полной тишине. Сложно было не восхищаться смелостью, с которой пациент излагал свою историю перед абсолютно незнакомыми людьми. Он рассказал, что организовал группу поддержки для пациентов с той же самой болезнью.

– Вначале нас было тридцать шесть, но сейчас осталось только девятнадцать. Я бы хотел попросить, чтобы вы помнили, когда будете рассматривать препарат, – добавил он с ноткой отчаяния, – что жизнь – это бесценный дар и каждый день идет в счет…

Следующий старик рассказал, как умерла от рака его жена. Он описал, как сильно она страдала и какими ужасными были ее последние месяцы. Третий пациент открыл дипломат, лежавший перед ним, и достал несколько скрепленных вместе листков бумаги. Он явно был настроен очень решительно.

– Я сейчас стою перед вами, – начал он, – на мой взгляд, исключительно благодаря этому лекарству. Диагноз мне поставили двенадцать лет назад, а как вы знаете, большинство людей умирают от этой болезни в течение первых пяти лет. Врачам нечего было мне предложить, так что я самостоятельно изучил информацию о ней и поехал в Америку, где участвовал в клинических испытаниях новых лекарств. Последним лекарством, опробованным мной, был препарат, который сегодня перед нами, – я начал принимать его восемь лет назад. Наша служба здравоохранения отказывается мне его предоставить. На данный момент оно обошлось мне уже в триста тысяч фунтов стерлингов – моих собственных денег. Джентльмены… – он окинул взглядом всех собравшихся, – надеюсь, вы не сочтете меня всего лишь статистическим выбросом.

Выждав некоторое время, председатель повернулся ко мне:

– А теперь мистер Марш расскажет нам о клинической эффективности рассматриваемого препарата.

Он придвинул ко мне стоявший напротив него ноутбук.

Я вызвался помогать Национальному институту здоровья и клинического совершенствования Великобритании (NICE) двумя годами ранее. В одном из медицинских журналов я увидел объявление о том, что требуется старший хирург, который захотел бы вступить в Комитет по оценке эффективности новых технологий. Я-то думал, что слово «технологии» подразумевает всякие интересные штуки вроде микроскопов и хирургических инструментов, однако на деле оказалось, к моему глубокому разочарованию, что речь шла о лекарствах. Единственным экзаменом, который я провалил за всю свою долгую медицинскую карьеру, был экзамен по фармакологии. Массовая пресса любит обвинять NICE в том, что он состоит из бесчувственных бюрократов, а американские политики правого толка называют его «Комитетом смерти». Это совершенно необоснованные обвинения. По мере того как я начал знакомиться с процессом, в ходе которого комитет оценивает эффективность новых лекарств и решает, следует ли их использовать в системе Национальной службы здравоохранения или нет, я все больше и больше им восхищался. Раз в месяц я сажусь на поезд до Манчестера, где в штаб-квартире комитета проходят заседания, продолжающиеся с утра до позднего вечера. Его члены по очереди представляют факты, касающиеся рассматриваемого препарата. На этот раз была моя очередь.

Во время моего выступления проектор один за другим высвечивал слайды презентации на трех из четырех стен кабинета. Слайды были довольно скучными как по форме: простые синие буквы на белом фоне, так и по содержанию: перечисление фактов, цифр и длинных труднопроизносимых названий применяемых при химиотерапии лекарств, зачитывая которые я неизменно запинался. Я готовил презентацию в безумной спешке на протяжении предыдущих нескольких дней – в этом мне помогли сотрудники NICE. Заседания комитета открыты для широкой публики, так что не могло быть и речи о шутках и найденных в Интернете картинках, которыми я обычно разбавляю лекции по медицине. Презентация заняла порядка десяти минут.

– Мое заключение таково, – сказал я, когда очередь дошла до последнего слайда, – этот ИТК эффективен при данном конкретном виде рака в том смысле, что он значительно снижает уровень депрессии у пациентов, однако это лишь косвенный и субъективный результат. На основании клинических испытаний нельзя сделать однозначный вывод о том, продлевает ли препарат жизнь пациентов и повышает ли ее качество. Многие пациенты умерли в ходе исследования, и сведения о качестве жизни по большей части отсутствуют.

После этого объявили десятиминутный перерыв на кофе. Я подошел к председателю и рассказал ему, что две недели назад был на Украине, где клинические исследования новых лекарств – довольно прибыльное дело. Многие больницы участвуют в исследованиях, проводимых крупными фармацевтическими компаниями, и, как мне сказали, одних и тех же пациентов могут привлекать сразу к нескольким исследованиям, потому что врачу платят за каждого привлеченного пациента. Если это действительно так, заметил я, то в результатах по большому счету нет никакого смысла. Председатель решил оставить мои слова без комментариев.

Следующим выступал медицинский статистик, который затронул вопрос рентабельности нового препарата – другими словами, стоит ли польза, приносимая данным лекарством умирающим от рака пациентам, затрачиваемых на него денег. Статистик постоянно заикался и запинался, поясняя свои мудреные слайды. Его презентация представляла собой набор графиков, таблиц и сокращений, подготовленный с использованием различных экономических моделей, которые были разработаны в последние годы для анализа этой проблемы. Я быстро запутался и украдкой поглядывал по сторонам, пытаясь определить, понимают ли остальные члены комитета презентацию хоть сколько-нибудь лучше, чем я. Никто себя не выдал: все с ничего не выражающими лицами смотрели на сменяющие друг друга слайды.

При подобной экономической оценке потенциальный срок продления жизни, который пациенты выигрывают с помощью лекарства, корректируется исходя из того, что качество жизни в эти дополнительные месяцы и годы потенциально может оказаться чрезвычайно низким. У большинства пациентов, умирающих, например, от рака легких, состояние здоровья будет очень плохим: их будут мучить одышка, кашель с кровью, боли, боязнь смерти. Если пациентам удается прожить лишний год (что очень маловероятно при таком виде рака, если он дал метастазы), на протяжении которого у них отмечается удовлетворительное состояние здоровья, это соответствует условному значению в один год. При плохом состоянии здоровья значение, соответственно, будет меньше. Иными словами, здесь применяется такой параметр, как «сохраненные годы жизни с поправкой на качество», а его точное значение подсчитывается с помощью специальных методов. В теории они должны включать опрос умирающих пациентов о том, как те оценивают качество своей жизни, однако на практике делать это крайне сложно, поскольку приходится открыто говорить с людьми о надвигающейся смерти. Неудивительно, что и врачи, и пациенты стараются избегать таких тем. Вместо этого здоровым людям предлагают представить, что они умирают, что они кашляют кровью или страдают от сильнейших болей, после чего просят оценить, насколько снизилось бы качество жизни. Их ответы используются, чтобы вычислить качество дополнительных лет жизни, выигранных за счет применения нового противоракового препарата. Существует множество различных способов, позволяющих выполнить подобные расчеты. Один из них основан на методе стандартного риска, заимствованном из теории игр. Его предложил великий математик фон Нейман, который (думаю, есть смысл это упомянуть) в годы холодной войны также предложил, опираясь на положения теории игр, нанести превентивный ядерный удар по Советскому Союзу. Отсюда можно сделать вывод, что метод стандартного риска – не обязательно самая подходящая модель для принятия решений, от которых зависят жизни людей.

Степень неопределенности всех этих подсчетов также необходимо измерить, что еще больше усложняет задачу. Но так или иначе, в конце концов вычисляется коэффициент эффективности дополнительных затрат – он показывает, какова цена одного года жизни, сохраненного благодаря новому лекарству (с поправкой на ее качество), по сравнению с другими существующими на данный момент альтернативами. Если сумма превышает 30 000 фунтов стерлингов, то Национальный институт здоровья и клинического совершенствования не одобрит использование препарата Национальной службой здравоохранения, хотя иногда и делаются исключения для пациентов, умирающих от редких форм рака. Каждый раз, когда институт отказывается утвердить препарат, неизбежен протест со стороны ассоциаций, защищающих права пациентов, и фармацевтических компаний. В телевизионных новостях появляются сюжеты об умирающих от различных мучительных болезней пациентах, которые обвиняют институт и службу здравоохранения в том, что им отказали в лечении. Тогда-то институт и начинают называть «Комитетом смерти».

Медицинский статистик, похожий скорее на безобидного работягу, чем на злобного члена «Комитета смерти», с горем пополам продолжал комментировать мудреные слайды. В его выступлении, казалось, не было ничего, кроме непонятных аббревиатур, и я то и дело просил сидевшего рядом со мной дружелюбного аналитика расшифровать их. Когда доклад закончился, председатель дал слово приглашенным экспертам, и члены комитета принялись задавать вопросы.

– Каким образом мы можем оценить пользу препарата, если в исследованиях ничего толком не говорится о том, как жилось пациентам, а приводится лишь сухая статистика продолжительности их жизни? – спросил я.

На заседании присутствовал серьезный бородатый профессор-онколог, приглашенный в качестве независимого эксперта.

– Если вы взглянете на представленные производителем документы, – сказал он мягким голосом, который я едва расслышал, – то увидите, что информация о качестве жизни не была собрана в полном объеме по одной простой причине: врачи, проводившие исследование, сочли, что опрос пациентов на эту тему негативно отразится на их благополучии. Это типичная проблема для исследований химиотерапевтических методов: очень сложно добиться, чтобы умирающий пациент заполнил опросник. Вместо этого приходится использовать традиционные методы. Но следует учесть, что данный препарат – одно из немногих химиотерапевтических средств против этого конкретного вида рака, у которых почти нет побочных эффектов.

Он принялся трогательно рассказывать о том, как сложно лечить умирающих пациентов, и о том, как мало в его распоряжении эффективных методов лечения.

– Нам бы очень хотелось, чтобы у нас была возможность использовать этот препарат, – заключил он.

– При любой его стоимости? – спросил председатель, нанося смертельный удар.

Эксперт не нашелся с ответом на этот ужасный вопрос.

После того как обсуждение подошло к концу, пациентов из группы поддержки, экспертов и сторонних наблюдателей попросили покинуть помещение, и началась вторая часть заседания, в ходе которой предстояло вынести окончательное решение о том, следует ли Национальной службе здравоохранения взять препарат на вооружение.

«Вы ведь понимаете, – хотелось мне спросить практичных экономистов и медиков, – что единственная польза этого лекарства заключается в том, чтобы дать умирающим пациентам надежду? Надежду на то, что они станут той самой статистической ошибкой и проживут дольше среднего значения? Как можно оценить пользу надежды?» Но я не осмелился.

Я мог бы выступить с пламенной речью на эту тему. Я потратил много времени на беседы с людьми, чья жизнь подходила к концу, и пришел к выводу, что здоровые люди, в том числе и я, не осознают, как резко все меняется, когда у человека диагностируют смертельную болезнь. Как он цепляется за надежду, сколь бы ложной, сколь бы призрачной она ни была, и как большинство врачей не хотят лишать пациентов этого хрупкого лучика света посреди непроглядной тьмы. У многих больных развивается состояние, которое психиатры называют диссоциацией, и врач может обнаружить, что разговаривает с пациентом, словно с двумя разными людьми: один прекрасно понимает, что умрет, а второй продолжает надеяться, что ему удастся выжить. Я сам заметил эту особенность, когда моя мама доживала последние дни. Перед смертью человек перестает быть рациональным потребителем, модель которого рисуют экономисты (если вообще хоть когда-то был им).

Надежда бесценна. Фармацевтические компании, управляемые бизнесменами, а не альтруистами, прекрасно это понимают и назначают для своей продукции соответствующую цену.

Предназначение Комитета по оценке эффективности новых технологий (а это лишь одно из подразделений NICE) заключается в том, чтобы противодействовать ценовой политике фармацевтических компаний. И эта цель, безусловно, заслуживает восхищения. Но для оценки рассматриваемого препарата применялась сомнительная методика – почти на грани абсурда, и я гадал, понимает ли хоть кто-нибудь из сидящих вокруг людей, с какими проблемами и иллюзиями связано лечение умирающих пациентов, когда настоящая ценность подобных лекарств – это надежда, а не статистическая вероятность того, что пациенту удастся прожить в среднем еще пять лишних месяцев, возможно весьма мучительных.

Я оставил эти мысли при себе, поскольку твердо верю, что нужно оказывать посильное сопротивление ценовой политике крупных фармацевтических компаний, а расходы на здравоохранение, как и выбросы в атмосферу парниковых газов, следует сокращать. Отвлеченная дискуссия продолжилась.

– Но МС даже не включает в себя ВСА! – с глубоким негодованием говорил молодой экономист. – И если вы хотите знать мое мнение, то следует отклонить это ходатайство…

– Он точно имеет в виду не воспаление слизистой ануса? – спросил я соседа, не в силах удержаться от плоской шутки.

– Нет, – ответил он. – Вероятностный сенситивный анализ.

– Что ж, у меня всегда были проблемы с ВСА, – сказал председатель. – Но допущение об отклонении играет важную роль, а минимально возможное значение коэффициента – 150 000 фунтов стерлингов. И хотя в данном случае применим EOL, нет никаких шансов, что препарат пропустят. При цене 40 000 фунтов в год на одного пациента ни о какой рентабельности не может быть и речи.

По крайней мере последняя аббревиатура была мне знакома. End of Life – так назывался компромисс, на который служба здравоохранения недавно вынуждена была пойти, разрешив назначать дорогостоящие лекарства небольшой группе пациентов, умирающих от редких форм рака.

Дальнейшее обсуждение шло в том же ключе. Половина членов комитета уверенно и страстно высказывалась на загадочном языке экономического анализа, в то время как вторая половина понимающе кивала в ответ.

Неужели они действительно понимали все, о чем говорят. Я стыдился собственного невежества.

Наконец председатель окинул взглядом всех членов комитета.

– Думаю, мы готовы вынести отрицательный вердикт.

В действительности это означало, что рекомендацию комитета вынесут на общественное рассмотрение и все заинтересованные стороны: ассоциации защиты прав пациентов, производители, врачи – смогут высказать мнение по этому поводу, прежде чем будет принято окончательное решение. Национальный институт здоровья и клинического совершенствования из кожи вон лезет, чтобы его деятельность была максимально прозрачной и в обсуждении участвовали все «игроки», от чьей оценки зависит его имидж. Кроме того, всегда есть шанс, что фармацевтическая компания, выпускающая лекарство, все-таки согласится снизить его стоимость.

Сев на поезд до Лондона, я прибыл на вокзал Юстон в семь вечера, в январском сумраке преодолел пешком две мили до вокзала Ватерлоо и вместе с сотнями других пассажиров пересек мост над черной, как смола, Темзой – по обе стороны от нее открывался потрясающий вид на заснеженный ночной город, освещаемый миллионами сверкающих огней. Приятно было выбраться, пусть и всего на несколько часов, из мира болезней и смертей, в котором я провожу большую часть жизни.

24. Олигодендроглиома

опухоль центральной нервной системы

Был вечер воскресенья, и на следующий день мне предстояло оперировать трех пациентов с опухолями мозга: женщину моего возраста с медленно растущей менингиомой; более молодого врача с олигодендроглиомой (я оперировал его несколькими годами ранее, но опухоль снова дала о себе знать, и мы оба прекрасно понимали, что в конце концов она убьет его); а также пациента, доставленного на «Скорой помощи», которого я еще не видел. Я подкатил велосипед к двери в больничный подвал, расположенной возле мусорных контейнеров, к которым периодически выбегали покурить медсестры. Замок, судя по всему, вечно сломан, так что я могу войти в здание, на грузовом лифте подняться вместе с велосипедом, оставить его в подсобке при операционной и отправиться на обход. Первым делом я пошел в женскую часть отделения, чтобы повидать пациентку с менингиомой. В коридоре я встретил одну из старших медсестер, с которой мы дружили уже многие годы. На ней было пальто – должно быть, дежурство закончилось и она собиралась домой. Она шла, еле сдерживая слезы.

Я взял ее за руку.

– Это безнадежно! – воскликнула она. – У нас страшная нехватка персонала, а единственные, кого удалось заполучить, – медсестры из агентства, от которых больше вреда, чем пользы. А потом в новостях показывают сюжеты про ужасный больничный уход… Но мы-то что можем сделать?

Я взглянул на белую доску, висевшую на стене рядом с сестринским постом: на ней был список всех пациентов отделения. Поскольку мест не хватает, пациентов постоянно переводят из одной палаты в другую, так что доска редко отражает актуальную информацию и найти конкретного человека зачастую непросто. Фамилию своей пациентки я в списке не увидел. Стоявшие возле меня медсестры громко болтали и смеялись – насколько я мог слышать, тема их разговора не была связана с пациентами.

– Где миссис Коудрей, пациентка, у которой завтра операция? – спросил я.

Одна из временных медсестер окинула меня беглым взглядом и достала из кармана листок, на котором был напечатан список пациентов. Неуверенно посмотрев на него, она пожала плечами и что-то промямлила.

– Кто за старшего? – спросил я.

– Крис.

– Где она?

– У нее перерыв.

– У вас есть какие-нибудь догадки, где может быть миссис Коудрей?

– Нет. – Она снова пожала плечами.

Тогда я пошел в мужскую часть отделения: там есть несколько боковых комнат, куда изредка помещают пациенток.

Я увидел медсестру, которую, к своему облегчению, узнал. Как и у многих сестер филиппинского происхождения (а для нашей больницы это не редкость), ее дружелюбная и мягкая манера обращения с больными была выше всяких похвал.

– А, Гильберт! – сказал я, радуясь тому, что наконец-то заметил знакомое лицо. – Случайно, не здесь моя пациентка с менингиомой? Ее еще завтра должны оперировать.

– Простите, мистер Марш, но нет. Только двое мужчин. Может быть, стоит поискать в отделении неврологии?

Я воспользовался ее советом и двинулся к отделению неврологии. Недавно больничное руководство по известной лишь ему одному причине превратило половину женской части нейрохирургического отделения в отделение для пациентов с инсультом, в связи с чем наших пациенток перевели в отделение неврологии, размещавшееся этажом выше. Я поднялся по лестнице; дверь была закрыта, а свой магнитный пропуск, как выяснилось, я оставил дома, так что пришлось позвонить. Я прождал довольно долго, прежде чем замок зажужжал и дверь открылась. За ней начинался коридор с желтыми стенами, по одну сторону которого располагались больничные палаты – в каждой по шесть коек, плотно прижатых друг к другу, словно стойла в коровнике.

– У вас, случайно, нет кого-нибудь из моих пациентов, которым назавтра назначена операция? – с надеждой спросил я высокого медбрата, оказавшегося на сестринском посту.

Он глянул на меня с подозрением.

– Я мистер Марш, старший нейрохирург, – сказал я, раздраженный тем, что меня не узнают в собственной больнице.

– Бернадетт, старшая медсестра, должна знать. Она сейчас с пациентом в душевой, – ответил он скучающим голосом.

Итак, я ждал до тех пор, пока Бернадетт в огромных белых резиновых сапогах и полиэтиленовом фартуке не появилась из душевой, поддерживая старую скрюченную женщину, передвигающуюся с помощью ходунков.

– А, мистер Марш! – улыбнулась она. – Вы снова вышли на охоту за своими пациентами? Сегодня у нас никого нет.

– Безумие какое-то. И зачем я вообще этим занимаюсь. Я убил двадцать минут – и все ради чего? Чтобы в итоге не найти одну-единственную пациентку. Может, она просто не появилась сегодня, вот и все.

Бернадетт одарила меня сочувственной улыбкой.

Второй пациент – тот, что был врачом по профессии, – сидел за одним из столов на балконе между мужским и женским отделением и работал за ноутбуком.

Изначально это крыло здания, построенное десять лет назад, должно было быть больше, чем вышло в конечном счете. Его возвели на деньги частной финансовой инициативы[6], в свое время поддержанной правительством, и, как часто бывает в таких случаях, планировка здания оказалась скучной и неоригинальной. Кроме того, строительство влетело в копеечку: как показала практика, это весьма дорогостоящий способ возведения общественных зданий средней руки. Некоторые даже считают, что частная финансовая инициатива – экономическое преступление, за которое, однако, некому отвечать. Теперь-то понятно, что она стала таким же порождением помешанной на займах культуры, как и обеспеченные долговыми обязательствами облигации, кредитный дефолтный своп и прочие финансовые махинации, из-за которых мы оказались на грани разорения.

От многих частей здания, предусмотренных архитектурным проектом, в итоге пришлось отказаться, благодаря чему в отделениях появились большие необычные балконы. Они могли бы скрасить пребывание пациентов в больнице, но руководство испугалось, что возрастет число самоубийств. Пациентам и персоналу запретили выходить на балконы, а ведущие туда стеклянные двери были заперты. Пришлось потратить несколько лет на агитационную кампанию и на сбор благотворительных средств (они затем перекочевали на счет частной фирмы, построившей здание и владевшей им), чтобы с помощью стеклянных балюстрад сделать хотя бы некоторые балконы «защищенными от самоубийц». После этого мне удалось разбить на огороженной территории небольшой садик. Он оказался чрезвычайно популярным и среди больных, и среди персонала: в погожий летний денек практически все койки в отделении пустовали, и пациенты вместе с родственниками высыпали на балкон, где проводили весь день, укрытые пляжными зонтами и окруженные зеленью.

Пациент, которому недавно перевалило за сорок, работал хирургом-офтальмологом. Этот добрый и кроткий мужчина – а хирурги-офтальмологи чаще всего именно такими и бывают – выглядел моложе своих лет. Я знал, что у него трое маленьких детей. Работал он на севере, но решил лечиться подальше от родной больницы. Пятью годами ранее он перенес одиночный эпилептический припадок, и томография мозга обнаружила опухоль справа в затылочной области. Я удалил большую часть опухоли, но лабораторный анализ показал, что она относится к тому типу, который всегда дает рецидив, превращаясь в злокачественное новообразование. Пациент неплохо восстанавливался после операции, но понадобилось время, прежде чем он набрался достаточно уверенности, чтобы вернуться к работе. Он знал, что опухоль когда-нибудь напомнит о себе, но мы оба надеялись, что это случится очень не скоро. После первой операции мужчина прошел курс лучевой терапии, и его состояние было хорошим, однако очередная томография, сделанная в рамках диспансерного наблюдения, показала, что опухоль опять разрастается и теперь выглядит похожей на злокачественную. Хирургическое вмешательство теоретически могло продлить ему жизнь, но вряд ли больше чем на пять лет.

Я присел рядом с пациентом. Он оторвался от ноутбука и посмотрел на меня.

– Вот мы и снова встретились, – сказал он с печальной улыбкой.

– Ну, это лишь небольшой рецидив, – возразил я.

– Я знаю, что опухоль нельзя вылечить, – произнес он с горечью. – Но вы ведь вырежете ее по максимуму, правда? Эта штука, – он указал рукой на голову, – медленно приканчивает меня.

– Да, конечно, – ответил я, протягивая ему форму информированного согласия.

Как и все пациенты, он взглянул на документ с опаской и нацарапал подпись в указанном месте. Несколько недель назад мы виделись в амбулаторном отделении и обсудили детали предстоящей операции. Мы оба знали, что его ожидает, и тут нечего было добавить. Врачи лечат друг друга с определенной долей мрачного сочувствия. Привычная отстраненность рушится, и больше нет смысла маскировать жестокую правду. Когда врач становится пациентом, он понимает, что коллеги способны совершить ошибку, поэтому в случае смертельной болезни не питает иллюзий по поводу того, что ждет впереди. Он знает, что возможен любой исход и что чудес не бывает.

Даже представить не могу, что я чувствовал бы или думал, если бы знал, что мой мозг медленно, но верно разрушает злокачественная опухоль.

– Вас прооперируют завтра первым, – сказал я, отодвигая кресло и поднимаясь из-за стола. – Ровно в восемь тридцать.

За три дня до того ординаторы приняли мужчину чуть старше сорока – алкоголика, найденного на полу у него дома: его хватил удар, парализовавший левую часть тела. Мы обсудили этот случай на утреннем собрании в несколько язвительной манере, как любят делать хирурги, когда говорят об алкоголиках и наркоманах. Это вовсе не означает, что мы наплевательски относимся к подобным пациентам. Просто, если думаешь, что человек сам виноват в своей беде, легче избавиться от тяжкой ноши сочувствия к нему.

Томограмма мозга показала глиобластому с кровоизлиянием в мозг.

– Попробуйте стероиды, может, ему станет лучше. И давайте подождем кого-нибудь из родственников или друзей, – заключил я.

– Жена недавно выгнала его из дома, – объяснил ординатор, представлявший этого пациента. – Из-за выпивки.

– Бил жену? – спросил кто-то.

– Не знаю.

Когда я вошел в палату, пациент лежал на кровати. Благодаря стероидам паралич немного спал. Это был человек на несколько лет моложе меня, с избыточным весом, распухшим красным лицом и длинными всклокоченными седыми волосами. Я заставил себя присесть на кровать рядом с ним: не очень хотелось заводить разговор, который нам предстоял. Гораздо проще быстро задать все необходимые вопросы, когда стоишь, возвышаясь над пациентом.

– Мистер Мэйхью, – сказал я. – Я мистер Марш, старший нейрохирург. Вы уже знаете, почему здесь очутились?

– Пять человек сказали мне совершенно разное, – ответил он в отчаянии. – Я не знаю…

Его голос был неразборчивым из-за паралича, а левую часть лица перекосило.

– И что вы запомнили из всего этого?

– У меня в голове опухоль.

– Что ж, боюсь, это действительно так.

– У меня рак?

Это поворотный момент во всех беседах такого рода. Мне необходимо решить, готов ли я к долгому и мучительному разговору или лучше отделаться неопределенными фразами, эвфемизмами и малопонятным медицинским жаргоном, а потом быстренько удрать, пока меня не заразили и не затронули болезнь и страдания пациента.

– Боюсь, скорее всего да, – ответил я.

– Я умру? – крикнул он с нарастающей паникой в голосе. – Сколько мне осталось?

Пациент заплакал.

– Возможно, вам осталось двенадцать месяцев… – выпалил я и тут же пожалел о сказанном, испугавшись его несдержанности. Мне было сложно заставить себя утешать этого жирного, больного алкоголизмом, жалкого человека, который внезапно оказался перед лицом надвигающейся смерти. Я знаю, что повел себя и неуклюже, и не совсем подобающе.

– Я умру через двенадцать месяцев!

– Ну, я сказал «возможно». Всегда остается надежда…

– Но вы же знаете, что это, так ведь? Вы ведь старший врач, правда. Я умру!

– Ну, я уверен на девяносто процентов. Но мы… – Я переключился на форму множественного числа, которую так любят использовать полицейские, политики и врачи, потому что она освобождает от персональной ответственности и снимает тяжкое бремя, ложащееся на плечи говорящего при употреблении первого лица единственного числа. – Мы постараемся вам помочь, выполнив операцию.

Он все рыдал и рыдал.

– У вас есть родственники? – спросил я, хотя ответ был мне и без того известен.

– Я совсем один, – произнес он сквозь слезы.

– Дети?

– Да.

– Неужели они не захотят вас навестить даже теперь, когда вы так серьезно заболели? – спросил я и в очередной раз немедленно об этом пожалел.

– Нет. – Он снова расплакался в три ручья.

Я дождался, пока он успокоится, и какое-то время мы просидели молча.

– Значит, вы совсем один? – заключил я.

– Да… Знаете, я ведь раньше работал в больнице. Я умру здесь, так ведь? Вот ведь дерьмо… Все, чего мне сейчас хочется, – это покурить. Вы только что сказали мне, что я умру. Я хочу покурить.

Он с таким отчаянием изобразил глубокую затяжку, поднеся ко рту здоровую руку, будто от этого зависела его жизнь.

– Вам придется попросить медсестер: здесь никому и нигде не разрешается курить, – ответил я, подумав обо всех знаках «Курение запрещено», развешанных по больнице, и об огромном плакате, встречающем посетителей у главного входа яростной черно-красной надписью: «ВЫБРОСЬ!»

– Пойду поговорю с медсестрами, – сказал я.

Отыскав жалостливую младшую медсестру, я произнес извиняющимся тоном:

– Я только что сказал несчастному мистеру Мэйхью, что он умрет. Он до смерти хочет курить. Не могли бы вы помочь?

Она молча кивнула.

Чуть позже, идя по коридору отделения, я увидел, как две медсестры усаживают пациента в инвалидное кресло. Пока его поднимали с кровати, он не переставая кричал:

– Мне только что сказали, что я умру. Я умру… Я не хочу умирать!

Должно быть, в больнице есть секретное место, куда можно прикатить на коляске парализованного человека, чтобы тот покурил. Мне было приятно узнать, что наши медсестры еще не до конца утратили доброту и здравый смысл.

Три года назад я оборудовал мансарду на своем чердаке. Я сделал наклонные слуховые окошки, а кроме того, установил французские окна, выходящие на закрытый балкон, пристроенный к крыше в задней части дома и окруженный невысоким ограждением. Тут достаточно места для одного стула и нескольких цветочных горшков, и я люблю сидеть здесь летними вечерами, придя с работы. Итак, вернувшись из больницы, я поудобнее устроился на балконе с бокалом джин-тоника: передо мной открывался типичный для южной части Лондона вид на дымовые трубы, шиферные кровли и редкие кроны деревьев, уходящие вдаль. Я наблюдал за птицами, в лучах закатного солнца порхавшими между садовыми деревьями, и за тремя ульями, расположенными прямо напротив моей мастерской. Я думал о своих пациентах. Я думал о своих коллегах, и о мужчине, которому только что зачитал смертный приговор. Я подумал о том, как он сразу же осознал, что больше никогда не вернется домой, что отказавшиеся от него родственники никогда не придут его навестить, что он умрет под присмотром незнакомых людей в каком-нибудь обезличенном месте. Я подумал о том, как ушел от него прочь, – но что еще я мог сделать? Солнце село, и я услышал, как на соседской крыше надрывается черный дрозд.

Три операции, которые я провел на следующий день, оказались простыми и незамысловатыми. Кстати, выяснилось, что женщина с менингиомой все-таки была тем воскресным вечером в больнице – в одной из других палат.

Несколько дней спустя, уже после того, как больного алкоголизмом мистера Мэйхью перевели из моего отделения, я заметил его вдалеке, подходя к главному входу в здание. Медсестра катила его в инвалидном кресле по направлению к больничной кофейне. Он помахал мне здоровой рукой, и было сложно понять, приветствует он меня или прощается со мной. Больше я никогда его не видел.

25. Гиперпатия

острая внезапная боль в онемевшем участке тела

Когда я упал с лестницы и сломал ногу, стояло лето. Период сильной жары закончился, и рано утром разразилась недолгая гроза. Я лежал в постели, наслаждаясь раскатами грома, гремевшего над спящим городом. Гипс сняли за день до этого и вместо него ногу облачили в дутый ботинок на липучке, который выглядел так, словно его отобрали у имперского штурмовика из «Звездных войн». Он оказался довольно неудобным, но по крайней мере теперь я мог ходить и снимать его на ночь. Было непривычно снова видеть свою ногу, после того как ее столько времени прятала гипсовая оболочка. Лежа в постели и прислушиваясь к ливню, я гладил и почесывал ногу, будто пытался вновь с ней подружиться. Она была негнущейся, опухшей и фиолетовой – я с трудом ее узнавал, и создавалось странное впечатление, что она мне не принадлежит. Современные неврологические исследования установили, что уже через несколько дней после потери или обездвиживания конечности мозг начинает перестраиваться, снимая нагрузку с той области, что отвечала за данную конечность. То, что нога казалась мне чужой, почти наверняка было следствием этого явления – так называемой нейропластичности, подразумевающей, что мозг постоянно меняет собственную функциональную конфигурацию.

После месячного отпуска я снова смог ездить на работу на велосипеде, гордо демонстрируя «штурмовой» ботинок проезжающим мимо людям. Я вышел на работу в четверг – день приема амбулаторных больных, так что после собрания мне предстояло отправиться в клинику.

И опять среди ординаторов, присутствовавших на собрании, были сплошь новички – я не увидел ни одного знакомого лица. Один из них представлял первого пациента.

– Прошлой ночью поступил только один пациент, – сказал он, вглядываясь в рентгеновский снимок на мониторе. – Ничего интересного.