Шизофрения. Найти и потерять себя Файлер Натан
«Кто-нибудь видел моего сына? Я волнуюсь за него».
Когда Джо все-таки приходил домой – конечно, в сопровождении Клэр, – он мало что помнил и не мог сконцентрироваться даже на компьютерных играх, которые когда-то приносили ему удовлетворение и давали ощущение покоя и безопасности.
Оставалась всего пара месяцев до его семнадцатого дня рождения, когда рано утром Клэр позвонили из полицейского участка. Джо арестовали за кражу еды из магазина. Голос на другом конце провода объяснил, что сейчас Джо в камере, но старший офицер на дежурстве решил, что допрашивать его нельзя, что они организуют визит психиатра для оценки состояния Джо.
В официальном отчете психиатра, который коронерский суд[31] запросил после смерти Джо, есть некоторые подробности этого обследования.
Мистер Х. демонстрировал инконгруэнтное поведение. Он смеялся и хихикал невпопад. Он казался безэмоциональным, не выражал никакого отношения к себе, своему положению или чему-либо еще. Реакции казались заторможенными. В тот момент казалось очевидным, что мистер Х. злоупотребляет незаконными веществами, и в этом кроется причина странного поведения. Тем не менее тест на наркотики оказался отрицательным, поэтому мистер Х. был задержан в соответствии с разделом 2 Акта о психическом здоровье 9 марта 2007 года.
«Пришла дать мне диазепамчику?» – вопрошает Джо, обращаясь к медсестре, стучащей в дверь палаты на утреннем обходе.
«Чувствуете тревогу?» – отвечает сестра.
«Ага», – говорит Джо.
«И как же вы ее чувствуете?»
Джо смеется, зарывшись лицом в подушку: «Я не знаю симптомов».
Первые его разговоры с персоналом психиатрической клинике, судя по записям, ограничиваются просьбами Джо о диазепаме – вызывающем зависимость бензодиазепине (известном также как «Валиум»), который используется для лечения тревожности, а на улицах ценится за приятный седативный эффект.
Один раз сестра-практикантка попыталась разговорить Джо, узнать о его планах на будущее. «Да, у меня есть планы, – с готовностью ответил Джо. – Буду таскаться по улицам с косячком». Практикантка возразила, что это не звучит как особенно хороший план. «Ну тогда дай мне диазепаму», – парировал Джо.
Подобные разговоры почти ежедневно фиксировались в его карте, наряду с наблюдениями персонала о неуместном смехе и улыбках. В то же время было не похоже, что так Джо отвечает на слуховые или визуальные галлюцинации. Он также не высказывал никаких бредовых идей.
Мы с Клэр сидим в машине на больничной парковке, смотрим на уродливое серое здание с загаженными окнами. Стационар для «острых» психиатрических пациентов закрыт уже много лет – он переехал в новое больничное здание на другом конце Кардиффа, – но Клэр все равно приводит меня сюда. Она указывает пальцем на одно из окон на втором этаже. «Может, это окошко Джо. Или соседнее».
Это здание стало для него домом на следующие семь месяцев, когда его новый психиатр – тот, что проводил осмотр в полицейском участке, – решил выяснить, что же не так с Джо и как это вылечить.
Первые недели там Джо провел, курсируя по коридору или сидя в холле с телевизором, скуривая сигареты одну за одной. Он также много времени проводил в своей комнате, дремал или спал на пропитанных потом простынях в кровати с железным каркасом. В углу комнаты была маленькая раковина. Столик рядом с кроватью был крепко прикручен к стене.
Для Клэр большим облегчением стало то, что Джо в больнице. Она знала, где он. Знала, что он получает профессиональную помощь. Наконец делалось хотя бы что-то. Она даже почувствовала себя готовой вновь выйти на работу и устроилась на неполный день администратором исследовательских проектов. Наконец-то в жизни у нее появилось что-то, кроме постоянной тревоги о Джо и отчаянных попыток сохранить семью.
Она садилась в поезд и смотрела из окна, как мир скользит мимо нее.
Все наладится. Все будет хорошо.
Гебефреническая шизофрения
Врачи быстро определились с рабочим диагнозом, но в свете юного возраста Джо прошло какое-то время, прежде чем его официально записали в его медкарту. Отчет психиатра из коронерского суда это подтверждает.
«Мистер Х. подходил под критерии диагноза «гебефреническая шизофрения». Это расстройство, характеризующееся в основном нарушениями настроения: уплощается аффект (эмоциональные реакция смазаны или неуместны), поведение становится скорее бессмысленным, чем целеориентированным. Прослеживается тенденция к самоизоляции, безответственным поступкам и развитию негативной симптоматики. Бредовые идеи, галлюцинации и другие позитивные симптомы шизофрении если и проявляются, то ненадолго.
Психическое состояние мистера Х. было усугублено злоупотреблением различных наркотических веществ и алкоголя».
Я думаю о том, что почувствовала Клэр, когда впервые услышала предположительный диагноз. Это произошло во время одной из еженедельных встреч с психиатром Джо.
«Знаете что, – говорит она мне, – это был разворот на 180 градусов. Мы с Эдом оба смогли перестать так сильно злиться на Джо из-за его поведения, перестать чувствовать вину за то, что мы плохие родители. Теперь можно было думать: о! Вот оно что. Он просто не может себя контролировать. Это болезнь заставила его делать все те вещи».
Болезнь, которую, как оптимистично предполагала Клэр, можно вылечить. Или хотя бы значительно облегчить симптомы. Они с Эдом начали проводить свое исследование, засиживаться до ночи в интернете, выписывать психиатрические журналы. Чем больше они читали, тем быстрее таял оптимизм Клэр. Они узнали, что прогноз для гебефренической шизофрении чрезвычайно неблагоприятен. Их ожидания, выражаясь словами Клэр, «падали с космической скоростью». Возможно, Джо никогда не станет самостоятельным взрослым. Но они все еще могли надеяться на некоторую видимость нормальности, хоть какое-то улучшение относительно происходящего сейчас.
Побочные эффекты
Спустя некоторое время Джо стал приезжать домой на выходные.
Клэр рассказывает мне, как он изменился. Она использует выражения вроде обколотый препаратами, бесцельный, неуклюжий, заторможенный. «Он и двух слов не мог по-нормальному связать. Да, это было…» – Клэр замолкает.
Последние осколки ее сына исчезли, чтобы никогда больше не вернуться.
И почему же это произошло?
Клэр не раздумывает ни секунды. «Лекарства, – говорит она, – это все из-за них».
В заметках медсестры немного времени спустя после поступления Джо значится: «[Джо был] рад получить вечерние лекарства. Предполагаю, что он не до конца осведомлен о том, какие препараты принимает, и думал, что ему дают бензодиазепин».
На самом деле Джо получал дозы антипсихотического препарата под названием «рисперидон». В течение следующих месяцев ему также пробовали давать два похожих препарата: кветиапин и оланзапин. Побочные эффекты этих лекарств весьма многообразны, но чаще всего встречаются тревожность, сонливость, затуманенное зрение, тремор, потливость, тошнота, головокружение, депрессия, головная боль, рвота, сыпь, боль в желудке, расстройство желудка, повышенная утомляемость, бессонница и набор веса.
Но помогали ли они?
«Некоторые помогли немного, – говорит Клэр. – Одно помогло даже очень. Я видела, как ему стало легче собираться с мыслями, такой проблеск интеллекта».
Это было на кветиапине, пока Джо его принимал, Клэр могла сидеть с ним в палате и разговаривать о том, что он здесь делает и над чем он может поработать.
Но Джо не обсуждал с матерью некоторые побочные эффекты, из-за которых он попросил сменить ему лекарство. Его психиатр был только рад, возможно, потому, что поведение Джо по отношению к персоналу становилось все более враждебным. Клэр относит это на счет того, что Джо начинал лучше осознавать ситуацию и ему не нравилось, что его удерживают. «Им нужны покорные пациенты, – объясняет Клэр. – Может, если бы у нас была куча денег, то Джо мог бы попасть в частную клинику, и все пошло бы по-другому. Но… – ее голос снова затихает, – случилось то, что случилось». На другом препарате Джо не мог смотреть вперед дальше чем на день. Следующая таблетка, следующая тарелка и (все важнее) следующая бутылка.
По условиям, прописанным в Акте о психическом здоровье, Джо запрещалось покидать клинику без сопровождения, но он никогда не отличался уважением к правилам. Двери запирались, но он находил то один, то другой способ сбежать. Клэр хихикает, в голосе мелькает нотка гордости: «Понятия не имею, как он это делал».
Он убегал, чтобы напиться. Джо находил бар или парк и допивался до бессознательности. Эта тема проходит красной нитью через всю его взрослую жизнь, и я спрашиваю у Клэр, что она думает по этому поводу. Что сподвигало Джо постоянно искать алкоголь и наркотики?
Она для себя дала ответ на этот вопрос, и ее мнение совпадает с некоторыми неврологическими статьями на тему. Статьями, в которые с таким усердием зарылся Эд, по-своему справляясь с происходящим. Казалось, что с мозгом Джо что-то не так, что это началось в подростковом возрасте. Он не мог выразить это словами. Это могло быть что-то на нейроклеточном уровне. Некоторые исследования – хотя консенсус здесь не достигнут – указывают на критическую утрату функций клеток-канделябров: загадочных ветвистых интернейронов в коре головного мозга – эта зона ответственна за высшую логику, язык, мышление, ощущения, личность. Потеря функций здесь может быть компенсирована, по крайней мере временно, потреблением алкоголя и никотина – двух субстанций, которых больше всего жаждал Джо.
«Это удовлетворяло его потребность в чем-то, – верит Клэр. – С ним что-то было не так, и он пытался это изменить».
Другими словами: Джо занимался самолечением.
Три часа дня, пятница
Он стоял у выхода из клиники, цепляясь за большой черный мешок, – в нем было все, что ему принадлежало.
Дверь за ним закрылась.
Он был в ужасе.
Дело давно к этому шло. Семь месяцев в палате для «тяжелых», еще полгода в реабилитационном центре, располагавшемся в обычном доме, где людей с хроническими психическими расстройствами готовят к самостоятельной жизни. «Обучить базовым навыкам: готовить, взаимодействовать социально, пройти собеседование, ходить в магазин, не воровать молоко у соседа». Затем снова семь месяцев в «острой» палате, потому что стало ясно, что алкоголизм Джо выходит из-под контроля. После того, как на полу его комнаты обнаружились тысячи окурков, его объявили угрозой пожарной безопасности.
Ему выписали четвертый антипсихотический препарат. На сей раз это был клозапин. Это важно, потому что клозапин используется для «лечения резистентной шизофрении». К этому препарату прибегают, если ничто другое не сработало. Но это лекарство категорически не рекомендуется принимать вместе с алкоголем из-за возможных побочных эффектов. Сестры в клинике волновались за Джо, припоминает Клэр. Мало того, что они давали Джо лекарство, в котором несколько сомневались, так еще и алкоголизм Джо внушал им серьезные опасения: риски для его здоровья попросту перевешивали благоприятные последствия приема. Психиатр Джо пришел к такому же заключению, и лечение было прекращено. Из непубличного расследования, проведенного Национальной службой здравоохранения после смерти Джо, следует, что «существуют доказательства путаницы относительно того, что и в какое время принимал Джо». Психопатологические проблемы Джо и его зависимость от алкоголя лечились, если верить Клэр, «абсолютно отдельно», несмотря на ее веру в то, что эти проблемы неразрывно связаны. Именно поэтому Клэр считает, что контракт, который Джо вынужден был подписать за несколько недель до выписки из больницы, был для него «смертным приговором». В этом контракте он подтверждал, что если продолжит пить, то больница снимает с себя все обязанности по отношению к Джо.
Многие из сестер, плотно работавших с Джо в клинике, понимавших его уязвимость и привязанных к нему, пытались противостоять этому решению. Это также было отражено в расследовании НСЗ:
«Решение о контракте, в условиях которого санкцией за нарушение распорядка была выписка из клиники, не встретила поддержки у многих членов персонала. Это решение не было задокументировано, очевидно, потому, что осознавалось как рискованное. Мистеру Х. было 19 лет, последние 18 месяцев он был пациентом различных клиник, в этот период у него не было опыта независимого проживания, необходимые в повседневности навыки были плохо развиты (по оценке специалистов реабилитационного центра), не был установлен его адрес (включая и номер в хостеле). Мистер Х. также продолжал демонстрировать агрессивное поведение в клинике. Никакой альтернативы предстоящему выселению не было предложено.
Решение о выселении вечером в пятницу не дало времени организовать никакой поддержки пациенту непосредственно после выписки».
Не было никакого плана, и не было места, куда он мог пойти. Ему предложили сесть в такси и поехать в приют для бездомных. Джо был убежден, что его изобьют в ту же минуту, как он переступит порог. Без шансов. Лучше уж спать под кустом.
«Они просто опустили руки, – говорит Клэр. – Я думаю, отчасти потому, что им не хватало коек. Они решили, что Джо не стоит затраченных ресурсов. Я была в ярости и в ужасе. И абсолютно бессильна, я ничего не могла с этим поделать. Какого черта я должна была вообще сделать?»
Целую, мама
Последний раз, когда Клэр видела сына живым, они обедали вместе в кафе. Так захотелось Джо. Стоял летний день. В кафе была веранда, и Клэр почувствовала облегчение – им не придется заходить внутрь.
Джо ни разу не воспользовался ванной в маленькой квартирке, которую ему сняла Клэр, когда его выкинули из клиники долгих десть месяцев назад. Эти месяцы Клэр запомнятся звенящим чувством одиночества.
Ей пришлось врать, чтобы снять эту квартиру. Сказать, что Джо студент, что он заболел, и ему пришлось взять отгул на семестр. У нее не было выбора. Эд не намерен был пускать Джо в свой дом. Лист ожидания на специализированные квартиры растягивался на годы. Раз в неделю Клэр возила Джо на амбулаторный прием к врачам, и на этих встречах она уже не могла сдерживать слезы. Не смогла она их сдержать, и когда доктор объявил последние результаты тестов функций печени Джо. Его образ жизни возымел разрушительный эффект на физическое здоровье. Врачи начали говорить о прогнозируемом сокращении срока жизни. Терапевт сказала, что дает Джо от трех до пяти лет.
«Ни разу никто не спросил, хочу ли я с кем-нибудь поговорить, – рассказывает Клэр. – Ни один человек не сказал: “О, знаешь, тебе бы тоже не помешала помощь”». Ей самой тоже не приходило в голову искать поддержки. Джо еще хуже. Вот все, о чем она могла думать. Джо еще хуже. Джо еще хуже.
Клэр смотрела на него, сидящего за столиком: футболка запачкана едой, крошки в бороде. Он все время ерзал на стуле, а рука дрожала. Он тяжело дышал. Выглядело так, будто сейчас у него случится паническая атака.
Джо было страшно покидать квартиру, страшно выйти на улицу, в мир, полный людей, которые – Джо все больше в это верил – стремятся ему навредить.
Он больше не открывал дверь медицинской сестре, которая приходила его проведать каждую неделю. Она стучалась с минуту, затем уходила.
«Я пью, потому что моя жизнь – полное дерьмо, – сказал Джо матери, устремив взгляд в стену где-то за ее плечом. – Это единственное, что в моей жизни есть хорошего».
Пару дней спустя они говорили по телефону. Джо просил пятерку, чтобы купить пару бутылок сидра.
У Клэр не было на это времени, не сейчас. Ее голова была занята другим. У Эда были проблемы на работе, и они с женой много спорили по этому поводу. Шли летние каникулы. Люси и Джеку тоже нужно было внимание Клэр. Джо придется подождать.
Она перезвонила ему вечером, но он не взял трубку. На следующий день тоже. Клэр с Эдом стучались к нему в дверь. Они звали Джо через отверстие для писем, слышали, что внутри включено радио.
Джо все еще дружил с тем пареньком из Кайрфилли, что носил шапочку из фольги. Они с Джо принимали вместе много наркотиков.
Черт побери, Джо, говорила себе Клэр. Опять занят какой-нибудь дрянью. Но она не могла убедить себя, побороть затаенное чувство тревоги.
Они оставили пакет с сэндвичами на дверной ручке, развернулись и ушли.
В конце концов дверь открыл хозяин квартиры. Эд открутил дверную цепочку отверткой. Клэр оставалась дома с Джеком и Люси.
Она в третий раз набрала номер Эда и в третий раз не получила ответа.
Она знала. Знала все это время.
Сегодня я встречаюсь с Клэр у нее дома. Она переехала недавно, после расставания с Эдом, поэтому там и тут все еще лежат коробки с вещами. Она вытаскивает откуда-то тяжелую картонную коробку, из которой торчат кипы бумаг. Крышка уже не закрывается.
Ей не хватает сил пересмотреть все это. Но и выбросить коробку на помойку Клэр не готова. Она решила, что передать коробку мне, чтобы помочь с исследованием, – хороший способ отпустить прошлое.
Нашу беседу ненадолго прерывает Люси, сбегающая вниз по лестнице, мы немного болтаем с ней. Люси шестнадцать, она ждет результатов экзаменов. Все ждут, что они будут превосходными. Люси вся в мать. В углу комнаты стоит ее пианино и аттестат за шестой класс.
Когда Люси уходит, Клэр рассказывает, как пару недель назад дочь спустилась на завтрак в домашних штанах, сразу показавшихся знакомыми. У Клэр перехватило дыхание. Она понятия не имела, что эти штаны еще существуют, что кто-то их сохранил. На Джо они никогда не сидели. Он купил их у другого пациента клиники за неправдоподобно большую сумму.
Клэр сказала дочери, что эти штаны когда-то принадлежали ее старшему брату. Люси продолжила их носить. Джо всегда где-то рядом.
Коробка наполнена в основном обрывками медицинских записей, научных статей, полицейских рапортов, судебных уведомлений, планов лечения и кучей других бумажек, сопровождавших Джо в последние годы его жизни. Здесь же лежат материалы расследования и корреспонденция, касающаяся обстоятельств его смерти.
Есть здесь и другие вещи. В том числе и вещи, про которые Клэр не знала, что они здесь. Фотографии Джо, сертификат, которым его наградили по окончании девятого класса, и несколько положительных отзывов от учителей начальной школы. Один из учителей третьего класса писал о том, как радостно ему было работать с «Джоуи»[32].
Я спешу рассказать о находках Клэр, и в следующую нашу встречу мы вместе перебираем содержимое коробки.
Она перекладывает сентиментальные вещи в другую коробку, которую хранит дома. Она гораздо меньше и полна совсем не до краев. «У него в конце почти не было вещей, – жалуется Клэр, – в квартире был такой бардак, почти ничего не удалось спасти».
Она сохранила поддельную зажигалку Zippo, на ребре выгравирован лист марихуаны. Жестянку из-под табака, кошелек, сотовый. Небольшой трофей, который он выиграл, еще будучи маленьким мальчиком. Засохший цветок с похорон.
Добавляем еще пару безделушек и фотографий, и коробка кажется уже не такой пустой. «Выглядит гораздо лучше, правда?» – спрашивает Клэр.
Правда. И я чувствую себя одновременно совершенно разбитым и чрезвычайно благодарным за то, что мне позволено разделить с Клэр этот момент.
А еще в коробке лежит письмо к Джо от Клэр[52]:
«Ты всегда в моих мыслях, витаешь где-то на фоне, когда я просыпаюсь и когда возвращаюсь в постель вечером. Но сейчас я пишу тебе, потому что надвигается твой двадцать первый день рождения, и я понятия не имею, что мне делать.
После того ужасного момента, когда мы нашли тебя мертвым почти 18 месяцев назад, я поняла, что на самом деле оплакиваю симпатичного, счастливого и шаловливого мальчишку, которого потеряла из-за психической болезни уже много лет назад. Я знаю, ты согласишься, что, когда ты был подростком, всем пришлось нелегко, особенно тебе. Но ты никогда не понимал всей глубины и силы той боли, что мне причинил. В тот день, когда случилось худшее, я смогла перестать волноваться о том, что с тобой происходит. И вместе с ужасным горем пришло облегчение. В конце концов, все могло быть гораздо хуже, и много раз в моем воображении так и было. Ты однажды сказал мне, что если я хочу тревожиться, то это моя проблема, а не твоя. Твой эгоизм глубоко меня ранил.
Ты нечасто думал о том, что с твоей жизнью что-то не так, но сложно было быть так близко к тебе и смотреть на то, как растворяются твой характер и ум и как тотальная бесцельность и отсутствие амбиций становятся частью нового тебя.
Мои ожидания становились все скромнее, пока единственным желанием не стало то, чтобы ты был хоть чуть-чуть доволен и не причинял никому вреда. Ты стал таким огромным (что бы они ни говорили, твой набор веса напрямую был связан с антипсихотиками), тебя так сложно было любить под конец, что я не понимала – или не признавала, – как хрупок и уязвим ты был.
Так что главная причина, по которой я пишу эти строки, – я хочу извиниться. Я делала все, что могла, с тобой и для тебя все время, но этого было недостаточно. Я не смогла защитить тебя. Мне хотелось бы вернуться назад и сделать все по-другому.
А еще мне хотелось бы спросить у тебя, что произошло в конце. Так ведь и не ясно, несмотря на расследование. Похоже, что ты упал, ударился головой, и твое сердце просто остановилось, потому что тело было ослаблено алкоголем и лекарствами, которые сейчас мне хотелось бы, чтобы ты никогда не принимал. Я лелею надежду, что ты ушел спокойно, с ясностью и облегчением. Я одновременно рада, что твоя жизнь, какой она была, закончена, и полна печали о твоей смерти.
Целую, мама»
Причины
СЛОЖНО НАЙТИ НУЖНЫЕ СЛОВА, ПРАВДА? Вот с чем мы сталкиваемся постоянно. Сломленные юноши падают замертво в своих квартирах. Джо – не просто цифра в статистике. Но его случай также существует не в вакууме.
Житель Великобритании с диагнозом «шизофрения» имеет ожидаемую продолжительность жизни на 20 лет меньше, чем среднестатистический гражданин[53].
В контексте произошедшего с Джо и того горя, с которым Клэр вынуждена жить каждый день, мои рассуждения о диагнозах и ярлыках кажутся почти абсурдными в своей абстрактности.
Но на самом деле диагноз Джо служит идеальной иллюстрацией. Некоторое время спустя после его смерти диагноз «гебефреническая шизофрения» перестал существовать. Последовательные критики психиатрической диагностики могут видеть в этом победу – доказательство бессмысленности этого и других терминов. В то же время сторонники ее могут принять это за свидетельство того, что наше понимание расширяется и уточняется – подобные диагностические подтипы, утверждают они, не могут адекватно отразить гетерогенность заболевания или осмысленно предсказать его течение и определить лечение[54]. Лучше бросить это и сосредоточиться на настоящей шизофрении.
Истина меняется. Джо тем временем остается мертвым. А Клэр продолжает жить с этим ясным, абсолютным и неизменным фактом.
Так что сейчас я переключу ваше внимание с непрекращающихся споров о том, какой ярлык мы должны навесить (и должны ли вообще) на то или иное расстройство, и начну рассматривать возможные причины «болезни». Почему люди распадаются на части таким образом: почему они теряют связь с друзьями, семьями и реальностью? Что заставляет людей замыкаться в собственном мире, иногда навсегда?
Чтобы попытаться ответить на эти вопросы, нам сначала нужно определить некоторые критерии. Как мы узнали из уже приведенных историй, страдания, причиняемые так называемой шизофренией могут выходить за рамки непосредственных симптомов. Суровая реальность дискриминации, к примеру, может оказаться куда более страшной, чем очевидная неправдоподобность бредовых идей. А перипетии системы здравоохранения, возникающие постоянно по миллионам разных причин, могут стать более важным источником стресса, чем голоса в голове.
Также возможно, как мы выясним ниже, что некоторые из неприятностей, которые мы ассоциируем с проявлениями «шизофрении», на самом деле являются результатом не болезни, а приема медикаментов, призванных от нее лечить.
Мы понимаем, конечно, что катализаторы подобного рода страданий не появляются все и сразу, но нам необходимо с чего-то начать.
Я снова думаю о Джо.
«Джоуи» – так его звал учитель в третьем классе. Счастливый, энергичный, шаловливый ребенок. И, по правде говоря, мысли сами обращаются к моим собственным счастливым, энергичным и шаловливым детям.
Потому что в какой-то момент для Джо все поменялось – и это пугает меня. Всегда ли опасность подстерегала его? Был ли он обречен с самого начала?
Обстоятельства и события короткой жизни Джо – вкупе с другими историями, которые мы уже узнали, – указывают нам на общепринятые теории о причинах так называемой шизофрении (и «психических расстройств» в целом). Главное не забывать, что это всего лишь теории.
Также важно помнить, что все, что способна на сегодняшний день сказать об интересующем нас вопросе наука, применимо только «на уровне популяции». Это значит, что мы выделили некоторые тренды, наблюдая за большим количеством людей, но пока что не можем с уверенностью применять эти данные, когда речь идет об индивидах.
В нынешнем положении ни один медицинский профессионал, ни при каких обстоятельствах не может сказать конкретному пациенту (или получателю услуг, или уцелевшему, или журналисту, или солдату, или сыну), что он знает причину развития у него «шизофрении» (или, если уж на то пошло, «депрессии», «тревожного расстройства», «ОКР» и так далее). Эта простая истина иногда теряется в эмоциональных и зачастую напряженных дискуссиях. Это актуально и для специалистов, и для людей с психиатрическим диагнозом[33].
Прежде чем я окончательно определился с тем, что хочу писать эту главу, я встретился с Клэр, и мы перечислили все теории о причинах «психических расстройств» в ее понимании. Клэр говорила о генетике и о том, что у биологического отца Джо был диагноз «шизофрения». Мы обсудили нейрофизиологические теории, о которых много думал отчим Джо, а также риски употребления определенных наркотиков.
Я подробнее расскажу о каждой теории через минуту. Но сначала мне хотелось бы поразмыслить над тем, куда наш разговор повернул дальше.
Я хотел поговорить с Клэр еще об одной широко распространенной гипотезе, утверждающей, что негативные события в детстве – и все ассоциированные с ними травмы – повышают риск появления психологических проблем в будущем[55]. Впрочем, можно говорить и не только о психологических проблемах. Неблагополучное детство (включая эпизоды насилия и постоянные ссоры между родителями) играет роль в развитии рака, респираторных заболеваний, проблем с сердцем, злоупотребления алкоголем и наркотиками и агрессивного поведения[56]. В свете этой информации я глубоко убежден, что жестокость в отношении детей не только ужасна и неприемлема сама по себе – она также представляет собой проблему общественного здравоохранения.
Слишком много детей проходит через травмирующие события, и мы знаем, что физическое, сексуальное и эмоциональное насилие, равно как и пренебрежение и травля, повышают риск того, что у человека разовьется «психоз»[57]. В частности, доказано, что сексуальное насилие над детьми сильно коррелирует с разрушительными последствиями для психического здоровья[34]. Мы как нация только сейчас начинаем осознавать масштаб этого феномена. Национальное общество предупреждения жестокого обращения с детьми (NSPCC) установило, что каждый двадцатый ребенок к Великобритании подвергается сексуальному насилию[58], а исследования подтверждают, что от половины до трех четвертей всех госпитализированных психиатрических пациентов пережили сексуальное или физическое насилие в детстве[59].
Знаете, я, пожалуй, повторю это еще раз:
«NSPCC установило, что каждый двадцатый ребенок к Великобритании подвергается сексуальному насилию, а исследования подтверждают, что от половины до трех четвертей всех госпитализированных психиатрических пациентов пережили сексуальное или физическое насилие в детстве».
Как бы ни шокировали нас эти цифры, мы можем интуитивно согласиться, что такая глубокая детская травма оставляет раны на всю жизнь, пусть мы и не понимаем до конца – никто не понимает – конкретные биологические механизмы, которые превращают травму в симптомы психического расстройства.
Что может быть сложно уложить в голове, так это то, насколько далекоидущими негативными последствиями обладают события детства, которые мы не считаем такими уж страшно травматичными. Что-то столь обыденное, как уход одного из родителей, например, повышает предрасположенность даже к самым серьезным психическим проблемам. Некоторые исследования говорят о том, что человек, испытавший психотический эпизод, с вероятностью в 2,4 раза выше среднего был разделен с одним или обоими родителями к шестнадцати годам[60][35]. Я собирался поговорить с Клэр о ситуации в целом, а не разбирать по кирпичикам детство Джо. И все же я замешкался, пытаясь подобрать правильные слова.
По правде говоря, мне было страшно говорить о даже небольшой вероятности того, что обстоятельства жизни Джо могли повлиять на его психическое здоровье. Я боялся, что Клэр может воспринять это как обвинение.
Еще совсем недавно специалисты по охране психического здоровья практиковали обвинение родителей – в особенности матерей – в том, что якобы они являются причиной того, что у их ребенка развилась шизофрения. Таково было доминирующее мнение (особенно в США) в период, когда у психиатрии случился бурный роман с психоанализом – между 1940-ми и 1970-ми годами.
Именно в это время появилась гнусная концепция «шизофреногенной матери». Матери ничего не могли сделать правильно. Они либо сводили детей с ума пренебрежением, либо, наоборот, чересчур опекали своих чад. В обоих случаях, каким-то поразительным фрейдистским и очевидно женоненавистническим образом, – это все была их вина. Нейропсихолог и академик Саймон Маккарти-Джонс считает, что именно оправданно жесткая реакция на подобные необоснованные заявления отчасти ответственна за то, что затем идеологическая лодка качнулась далеко в другую сторону. Американские родители (и другие родственники) сформировали мощные лоббистские группы, которые (конечно же!) отрицали роль родителей в развитии психических расстройств и естественным образом тяготели скорее к биологическим объяснениям. Такие группы получали существенную финансовую поддержку от фармацевтических компаний, которые, естественно, были заинтересованы в продвижении биологической концепции. Мы уже обсуждали этот тектонический сдвиг в связи публикацией DSM-III. Таким образом, объясняет Маккарти-Джонс, родители и психиатрия объединились против обвиняющего матерей нарратива психоанализа – и так биомедицинская модель шизофрении приобрела «непререкаемый политический, нравственный и научный авторитет»[61].
Сейчас, пожалуй, маятник медленно – слишком медленно для многих – движется обратно к центру, особенно в Великобритании, где в последние годы отделения Национальной службы здравоохранения, сосредоточенные на психическом здоровье, склоняются к тому, что часто называют «травма-информированным подходом» (trauma-informed practice)[62].
Частью этого подхода является профессиональная переподготовка психиатрических медсестер, которая позволит им эффективнее узнавать о пережитом в детстве насилии и других травмах. «Погодите-ка! – можете подумать вы. – Конечно же, специалисты и так первым делом выясняют обстоятельства детства и отрочества пользователей их услуг». Разумное предположение, но дело обстоит совсем не так. Большинство людей, обращающихся за помощью в сфере психического здоровья, никогда не слышат вопроса о детских травмах. Реже всего об этом спрашивают мужчин с психиатрическими диагнозами (включая шизофрению)[63].
По собственному опыту работы в психиатрических клиниках и палатах «тяжелых» пациентов я могу сказать, что никогда не чувствовал себя особенно уверенно, когда хотел инициировать подобные беседы. В палатах обычно у всех появляется ощущение, что пациенты слишком растревожены, психопатизированы или испуганы, чтобы осмысленно говорить о травматичных воспоминаниях, что в краткосрочной перспективе это только увеличит уровень стресса.
Вполне может также быть, что постыдное похмелье после изобретения «шизофреногенной матери» заставило некоторых профессионалов думать, что определенные темы лучше не затрагивать вовсе. Как пишет Энн Харрингтон в журнале Lancet: «Страх оживления дискредитированных моделей обвинения семьи приводит к тому, что сегодня культурные и философские вопросы, касающиеся шизофрении, обсуждаются очень редко»[64].
Отличный повод обсудить их сейчас.
Немного из области культуры и философии
Самый ясный предвестник психоза и так называемой шизофрении согласно профессору клинической психологии Джону Риду – это бедность. Не потому, что бедность сама по себе является причиной, поясняет он, а потому, что она является причиной причин.
Жизнь в нищете повышает вероятность, что человек будет переживать высокий уровень стресса и множество потенциально травмирующих событий, и в то же время у бедного человека меньше ресурсов для того, чтобы справиться с этими проблемами.
На самом деле единственный фактор, который помогает предсказать психические проблемы лучше абсолютной бедности, утверждает Рид, – это относительная бедность. В богатых странах с большим разрывом в доходах среди населения больше всего людей с так называемыми психическими расстройствами. Разница между странами с наибольшим и наименьшим экономическим неравенством примерно в пять раз. Никого не удивит, что Британия и США – среди стран с самым большим разрывом в доходах и наибольшим количеством ментальных проблем среди людей.
Мы не до конца понимаем, как неравенство приводит к проблемам с психикой. Но похоже, что люди, будучи социальными животными, чрезвычайно озабочены своим статусом в группе и отношениями с другими ее членами, поэтому логично предположить, что психическое здоровье индивида страдает, когда бедность исключает его из общества, а его социальная ценность снижается[65].
Хотя те, кто находится в самом низу социальной лестницы, страдают от этого, несомненно, больше других, неравенство становится источником стресса и мучений для всех членов неравных сообществ, вне зависимости от личного положения[66]. Нет победителей, если мы даем кому-то стать проигравшими.
Беспокоит тот факт, что больше психиатрических диагнозов ставится представителям этнических меньшинств, в Великобритании это особенно актуально для второго поколения выходцев с Карибских островов.
Открытие этого факта привело многих людей к заключению о том, что психиатрия – расистский по своей природе институт. Психиатров стали обвинять в том, что они воспринимает свойственные другим культурам проявления тревоги как патологические, потому что одинаково применяют ко всем пациентам западную систему ценностей и норм.
Но важно все же разделять некоторые вещи: хотя институциональный расизм может вести к жесткой постановке диагноза и принудительному лечению (и я полагаю, что иногда так и происходит, мы вернемся к этому вопросу ниже), это само по себе не объясняет, почему молодые черные мужчины – особенно живущие в больших городах – вообще испытывают определенные симптомы, с которыми приходится обращаться к психиатрам и другим специалистам в сфере психического здоровья.
Гораздо логичнее объяснять это тем, утверждают доктор Люси Джонстон и ее коллеги, что эти молодые люди живут в точке, где пересекаются различные формы притеснения и дискриминации[67].
Используя выражение Сварана Сингха, профессора социальной психиатрии (social and community psychiatry), это не «черно-белая проблема». Профессор отмечает, что количество психических заболеваний диспропорционально большое не только среди карибской этнической группы в Британии, но и среди любых мигрантов во всем мире.
Одни из самых высоких процентов психотических расстройств выявлены у гренландцев, проживающих в Дании. Цифры также высоки среди финских мигрантов в Швеции и среди британских, немецких, польских и итальянских мигрантов в Австралии. Проблема, предполагает профессор Сингх, кроется в социальной дискриминации и связанных с ней невзгодах. Мигранты чаще встречаются с повторяющимися эпизодами маргинализации и изоляции, что приводит к тому, что называется «социальным поражением». Существуют даже доказательства того, что переезды или переводы в другую школу в детском и подростковом возрасте повышают риск развития психотического расстройства. Сингх объясняет: «Меняя школу, вы каждый раз покидаете группу сверстников и лишаетесь поддерживающей социальной ячейки, начинаете заново как аутсайдер. Именно хроническое ощущения собственной исключенности из социального процесса, как мы считаем, приводит к появлению психотического расстройства»[68].
Даже если мы никуда не переезжаем, место нашего жительства влияет на психическое здоровье. В целом проживание в городе, судя по всему, не слишком хорошо влияет на человеческий разум.
Например, мужчины, живущие в самых густонаселенных городах Швеции, подвергаются большему (на 68 %) риску, чем те, что живут в деревнях. Для женщин этот риск выше на 77 %. И те и другие так же с большей вероятностью подвержены депрессии[69].
Недавнее исследование количества случаев психоза в семнадцати городах и шести странах показало, что у кого-то, живущего на юге Лондона, в восемь раз больше шансов испытать симптомы психотического расстройства, чем у кого-то, проживающего в Сантьяго (Испания). Этот огромный разброс остается, даже если убрать из уравнения такие факторы как этнос и раса[70].
«Это не генетическое, – говорит профессор Робин Мюррей, один из авторов исследований. – Очень и очень маловероятно, что это связано с генетикой. Скорее это социальное деление и городская среда. И, скорее всего, каннабис. Так что мы должны суметь что-то с этим сделать».
Ах да. Каннабис.
Для либерально настроенной публики (к которой я себя отношу) почти обязательно высказываться о пользе марихуаны по сравнению с алкоголем. Для общества в целом каннабис, безусловно, приносит меньше вреда, но это не значит, что для отдельных людей он не может стать огромной проблемой – возможно, для большего числа людей, чем нам хотелось бы думать.
Между 2005 и 2011 годами пациентов психиатрической больницы Модсли, что на юге Лондона, опрашивали на предмет того, курили ли они марихуану, как часто они это делали и какие сорта употребляли. Исследования показали устойчивую корреляцию между развитием психоза и ежедневным употреблением каннабиса. Однако любопытно, что это оказалось актуально только для высоко психоактивных сортов каннабиса, известных как «сканк» (skunk). Те же люди, что курили более натуральные виды (например, гашиш), подвергались не большему риску развития психотического расстройства, чем вовсе не употребляющие[71].
Главный психоактивный компонент «сканка» – который, похоже, и способен потенциально вызывать психоз – тетрагидроканнабинол (ТГК). В «сканке» очень высоко содержание этого вещества за счет сокращения количества других молекул. Одна из таких натуральных молекул, содержащихся в гашише, – каннабидиол (КБД), который, по-видимости, удивительным образом защищает от вредных провоцирующих психотическое расстройство свойств ТГК. Это ли не доказательство (если оно нам еще требуется) того, что матушка-природа – жуткая лапочка и нам надо прекратить бросать пластик в ее океаны?
Это открытие подтолкнуло ученых к исследованию (оно проводится прямо сейчас) того, может ли КБД сам по себе служить антипсихотическим препаратом. В любом случае оказывается, что такие несбалансированные психоактивные вещества как «сканк» – в котором полно ТГК и только остаточные следы КБД – представляют опасность для психического здоровья[72]. И в самом деле, по подсчетам ученых из Модсли, 24 % первичных случаев психоза могли бы не произойти, если бы «сканк» не был частью клинической картины.
Впрочем, как всегда, все не так кристально ясно, как кажется на первый взгляд. Как мы уже видели на трагическом примере насилия над детьми, корреляция не всегда предполагает причинно-следственную связь. «Есть миллион причин, по которым вы не можете набрать одну рандомную группу тинейджеров и дать им курить каннабис, и другую – контрольную, не употребляющую, – объясняет доктор Сюзи Гейдж, ведущая удостоенного множества наград подкаста «Скажи наркотикам почему» (Say Why To Drugs). – Это значит, что нам остается наблюдать за тем, что люди сами выбирают делать: а люди, выбирающие курить марихуану, могут отличаться по ряду факторов от тех, кто этого не выбирает. Эти факторы и могут оказаться причиной повышения риска развития психотического расстройства. Также в этом исследовании не тестировались образцы каннабиса, людям просто задавали вопрос о том, какой тип марихуаны они употребляли в прошлом, а память может подводить. Нельзя забывать, что «сканк» по сравнению с гашишем в вопросах влияния на здоровье – то же самое, что пинта пива по сравнению с пинтой водки»[73].
Все это заставляет меня задуматься, может ли некоторым людям быть достаточно только внешних факторов – обстоятельств взросления, географического положения, финансовой ситуации, употребления наркотиков, – чтобы вызвать так называемую шизофрению без какой бы то ни было биологической предрасположенности?
С этим вопросом я иду к профессору Робину Мюррею. Он осторожен, но не исключает и такой возможности.
Он предполагает, что для некоторых его пациентов детство, поведенное в лондонском районе Ламбет, могло само по себе быть психотогенным. «Ты растешь, возможно, в неполной семье, – объясняет он. – Школа у тебя не очень, паршивое жилье, нормального образования ты не получаешь. Ты бросаешь школу. Ты не получаешь работу. Если ты черный, к тебе цепляется полиция. Я не знаю, развился бы у такого человека психоз, не будь у него генетической восприимчивости. Но я думаю, что на подобные вопросы мы сможем ответить в течение пяти ближайших лет».
Это обнадеживает, хотя стоит добавить, что в моих разговорах с огромным множеством ученых и врачей эти «пять лет» мелькают очень часто – кажется, через пять лет мы будем знать ответы на все вопросы. Также существует хорошо задокументированное «отставание на 17 лет» – именно таков средний период, за который профессионалы в сфере здравоохранения начинают использовать новые практики после их научного открытия.
Все это приводит к логическому заключению, что примерно через 22 года мы поймем и вылечим все возможные болезни человечества.
Затаим дыхание?
А теперь немного биологии
К счастью, у большинства людей, переживших в детстве даже такие ужасные эпизоды, как насилие, не развиваются затем так называемые серьезные умственные заболевания. То же актуально для тех, кого травили, кто переезжал, кто рос в бедности или курил коноплю каждый день.
Те же, у кого проявятся какие-либо симптомы, не обязательно будут страдать от одинаковых расстройств или в одинаковой степени. И несмотря на то, что если мы определим «травму» достаточно широко, то окажется, что все мы испытывали ее в той или иной форме, было бы преувеличением (и преувеличением абсурдным) говорить, что травма и другие внешние невзгоды являются единственными релевантными причинами расстройств для каждого индивида.
Скорее всего, верно будет говорить о взаимодействии между нашим окружением и генами. После беседы с Клэр я организовал встречу со специалистом по психиатрической генетике профессором Джеймсом Уолтерсом. Так уж получилось, что мне не пришлось путешествовать далеко. Центр нейропсихиатрической генетики и геномики, финансируемый Советом по медицинским исследованиям (MRC) – дом для самой большой в Великобритании команды психиатрических генетиков, – расположен в Кардиффе.
Профессор Уолтерс – старожил Кардиффа. Его бабушка, рассказывает он, была стряпухой в госпитале Уитчерч. Этот госпиталь был одним из учреждений (и, стоит добавить, одним из лучших, по словам Клэр), в которых успел побывать Джо. С юных лет Джеймса Уолтерса брали с собой, когда ходили встречать бабушку с работы каждое воскресенье. Этот ритуал длился годами. Он помнит, как проводил время с пациентами и персоналом. Его завораживало это место. Сейчас Джеймс уже не может точно вспомнить, когда он впервые понял, что хочет стать психиатром.
Как и многие эксперты, с которыми мы уже встречались, профессор Уолтерс не считает шизофрению отдельной патологической сущностью. Он также не большой фанат категориальной системы диагностики, особенно там, где это влияет на проводимые им генетические исследования.
Профессор представляет мне концепцию дименсиального подхода. Вместо того чтобы группировать отсутствие или присутствие так называемых симптомов и помещать их в произвольные категории с такими названиями как «биполярное расстройство» или «шизофрения», мы можем концентрироваться на степени выраженности симптомов – которая измеряется на протяжении всего времени – и не пользоваться категориями вовсе. Здесь я задумываюсь, согласен ли профессор с теорией о том, что так называемая шизофрения – не что иное, как крайняя точка спектра психотических расстройств.
«Все не так просто, – отвечает Уолтерс на мой вопрос. – Сам по себе психоз не объясняет все явления, о которых мы говорим. Это психоз плюс другие вещи. А самыми страшными часто являются когнитивные нарушения и негативные симптомы».
Для Джо так и случилось, не так ли? Когнитивное снижение оказалось разрушительным. Клэр рассказывала мне о том, как страшно ей было в тот день, когда Джо забыл, как пишется буква «R».
После того, как на рубеже тысячелетий был расшифрован человеческий геном, некоторые ученые надеялись, что сейчас может быть обнаружен единственный ген, ответственный за «шизофрению», так же, как произошло с наследственной болезнью Гентингтона – одним из тяжёлых проявлений которой является «психоз».
Это не была необоснованная надежда. Самый верный предвестник так называемой шизофрении – наличие родственника первой степени с таким диагнозом. Шизофрения передается по наследству. Если у одного из ваших родителей шизофрения, то ваши шансы развить ее сильно повышаются. И все же у большинства так называемых шизофреников нет таких родственников, и в этом смысле они отличаются от тех, у кого диагностируют более распространенные генетические заболевания (вроде болезни Гентингтона). Даже у однояйцевых близнецов в вопросах шизофрении согласованность составляет чуть больше 50 %, а это значит, что даже генетическая идентичность далеко не гарантирует одинакового результата.
Мы знаем, что не существует одного «гена шизофрении». Но не стоит вовсе сбрасывать генетику со счетов. Последние международные исследования, охватившие десятки тысяч людей с «шизофренией», выявили в геноме больше сотни вариаций (или распространенных мутаций), ассоциированных с заболеванием. Это значит, что такие вариации значительно чаще наблюдаются у людей с диагнозом, чем у людей без него. Одно из крупнейших и, пожалуй, наиболее значимых исследований – известное как «полногеномный поиск ассоциаций» (GWA-studies) – было опубликовано в журнале Nature в 2014 году[74]. В это исследование было вовлечено более 300 ученых из 35 стран. Они сравнивали частые генетические вариации в геномах почти 37 000 человек с «шизофренией» и сравнивали их с геномами контрольной группы (более 113 000 человек)[36]. Подобные исследования редко дает заключение о конкретных генах, скорее речь идет об идентификации областей генома, которые (теперь мы можем быть в этом уверены) причастны к повышенному риску развития «шизофрении».
Некоторые из идентифицированных областей добавляют веса существующим биологическим концепциям. К примеру, существует давнишняя теория (о которой мы обязательно еще поговорим) о том, что «психоз» связан с гиперактивацией передачи дофамина в головном мозге. А полногеномный поиск ассоциаций действительно выделил область генома, содержащую ген, производящий те самые дофаминовые рецепторы.
Также все более ясно в последнее десятилетие становится то, что многие из генов, обеспечивающих человеку суперчувствтельность к так называемой шизофрении, ассоциированы и с рядом других ментальных расстройств. В частности, это относится к «биполярному расстройству». Исследование населения Швеции, охватившее данные о двух миллионах семей, доказало устойчивую генетическую связь между двумя этими диагнозами и продемонстрировало, что у детей с «шизофренией» повышается риск развития обоих заболеваний[75]. Подобные исследования популяции недавно были подкреплены молекулярно-генетическими исследованиями, которые продемонстрировали корреляции между конкретными генетическими вариациями, ассоциированными с «шизофренией» и «биполярным расстройством»[76]. Еще одно подтверждение тому, что не стоит относиться к этим «расстройствам» как к совершенно различным сущностям.
Профессор Уолтерс считает, что одна из самых интересных и продуктивных областей генетики – исследование вариаций числа копий генов (CNV). В каждом из нас есть схема из примерно 20 000 генов, и раньше полагалось, что эти гены почти всегда присутствуют в геноме в двух копиях. Теперь мы знаем, что это не так. Гены, о которых мы думали, что они должны быть парными, были найдены иногда в одном, в трех или более экземплярах. Подобные явления можно наблюдать, например, у людей с синдромом делеции хромосомы 22q11 (встречается у 1 из 4000 человек). У людей с этим синдромом отсутствует часть 22-й хромосомы, в которой содержится обычно 30–60 генов. И это явление сильно коррелирует с диагнозом «шизофрения». «У таких людей очень высок риск развития психотического расстройства, – объясняет Джеймс Уолтерс. – Примерно каждый третий человек с делецией 22q11 будет страдать психотическим расстройством. Примерно каждый четвертый – шизофренией». И это будет иметь клинические последствия. Если мы сделали генетический тест и знаем, что у конкретного человека так высок риск развития определенных состояний, то мы можем – по крайней мере, в теории – принять меры по обеспечению ему должной поддержки. Довольно любопытно, что люди, у которых наблюдается дупликация 22q11 (то есть у них есть дополнительная копия этих генов), похоже, обладают иммунитетом к «шизофрении». За это, правда, тоже приходится платить свою цену – обладатели дополнительных копий генов чаще страдают от нарушений интеллекта и аутизма[77].
Конечно, тот факт, что у значительного процента пациентов с делецией 22q11 развивается так называемая шизофрения, вовсе не значит, что значительный процент пациентов с так называемой шизофренией обладает этим генетическим отклонением.
«Все равно это относится примерно к 0,3 % всех людей с шизофренией, – поясняет профессор Уолтерс. – А все вместе редкие вариации числа копий генов отвечают примерно за 3 % случаев. Хотя есть прочные доказательства того, что CNV повышает риск шизофрении, риск СДВГ, аутизма, умственной неполноценности и эпилепсии. А у некоторых носителей подобных редких отклонений вообще нет никаких проблем. Что произойдет с человеком, зависит частично от генетики, а частично – от внешних факторов. Мы не можем говорить о том, что гены полностью определяют такие многокомпонентные состояния. Это просто еще один фактор риска или наоборот. Генетика – малая часть очень большой картины».
Перед завершением нашего разговора Джеймс Уолтерс показывает мне видео, от которого на мои глаза наворачиваются слезы (которые я быстро смахиваю, чтобы не компрометировать свой статус альфа-самца). Это новостной репортаж об американском детском лагере для детей с синдромом Уильямса. Это означает делецию примерно 25 генов в 71-й хромосоме. В результате нарушения эти дети бесконечно дружелюбны ко всем вокруг, чрезвычайно любопытны и эмпатичны. Они выказывают повышенную эмоциональную вовлеченность, словоохотливы и выразительно говорят. Вот что может делать генетическая делеция. А дупликация этой же области хромосомы ассоциирована с аутизмом и задержкой речевого развития. Профессор Уолтерс показывает мне видео отчасти потому, что хочет продемонстрировать влияние этих двусторонних вариаций и то, как генетика помогает найти смысл в ассоциированных признаках. Но также и потому, что, как он объясняет: «Это показывает, что нельзя думать о генетических вариациях как о безусловно вредных».
Конечно, нельзя говорить, что люди с синдромом Уильямса не страдают из-за своей особенности. Это все еще разновидность умственной отсталости. И когда я смотрел видео, мне тут же пришло в голову, в насколько уязвимом положении могут оказаться эти дети из-за своей необычайной доверчивости и дружелюбия. Хотя это, пожалуй, говорит нам скорее о проблеме с обществом, а не с ними[78].
Когда Нидерланды были оккупированы нацистами во время Второй мировой войны, запасы продовольствия истощались очень быстро. Свидетельства современников говорят о том, что многим голландцам, живущим на скудном рационе из хлеба и картошки, приходилось ежедневно проходить десятки километров в надежде выменять какие-то пожитки на еду. Люди ели домашних питомцев, чтобы выжить.
Двадцать тысяч человек не пережили то, что потом назовут Hongerwinter (буквально: «Голодная зима»).
Позднее заметили, что среди людей, зачатых в этот период, необычно высок процент диагностированных шизофреников. Тот же феномен наблюдался после голода в Китае 1959–1961[79]. Так появилась нейропатологическая гипотеза шизофрении. Она состоит в том, что недостаток питания в утробе (как в случае с голодом) может вызывать нарушения в развитии мозга плода и что значительное число диагностированных шизофреников, вероятно, перенесли в утробе или в младенчестве некую черепно-мозговую травму[80].
Болезнь матери во время беременности (включая и грипп, и различные вирусные и бактериальные инфекции), как и осложнения вроде преэклампсии, преждевременных родов, недостаточности массы тела или гипоксии новорожденного – любой из этих факторов предположительно может повлиять на риск развития «шизофрении» во взрослом возрасте. То же предполагается и о некоторых процессах, играющих важную роль в нормальном функционировании мозга, включая миграцию новых клеток в головном мозге новорожденного и формирование нейронных связей.
Подобные неврологические теории получили дополнительный импульс благодаря тому факту, что у людей с диагнозом «шизофрения» в детстве часто (хотя, совершенно точно, не всегда) наблюдалось отставание в развитии: они могли позже сверстников преодолевать образовательные вехи или не слишком хорошо взаимодействовать с социумом. Похожим образом дети, у которых затем разовьется «шизофрения», часто демонстрируют небольшое снижение уровня IQ за годы до появления первых симптомов. Все это предполагает, что головной мозг мог развиться не должным образом.
Гипотеза заключается в том, что эти незаметные аномалии в головном мозге, появляющиеся в самом начале жизни, являются пусковыми механизмами так называемой шизофрении, только позднее, взаимодействуя с нормальными процессами созревания.
Это может происходить во время «синаптического прунинга», когда наш подрастающий головной мозг избавляется от лишних нейронных связей, сформированных в младенчестве. Возможно, что мозг с аномалиями слишком рьяно берется за сокращение, и это провоцирует странные мысли, ощущения и поступки, которые мы называем «шизофренией». Такая теория объясняет, в частности, почему симптомы редко проявляются до полового созревания[81].
Хотя подобные теории, несомненно, обрели последователей в последние десятилетия, без противников тоже не обходится.
«Какой смысл в головном мозге, не реагирующем на окружающую среду?» – вопрошает профессор Джон Рид, с которым мы уже встречались.
Он убежден, что аномалии, которые можно наблюдать в головном мозге у «шизофреников», идентичны тем, что возникают вследствие травмы или насилия в раннем детстве. Профессор, таким образом, говорит о «травмогенной нейропаталогической модели», отстаивая при этом утверждение, что любые аномалии в мозге «шизофреников» не обязательно являются причиной заболевания и не могут сами по себе свидетельствовать о болезни[82].
Похоже, что мы добрались до извечного вопроса: что было раньше, курица или яйцо?
Все это тяжеловато уместить в голове, правда?
Если вас это утешит, то, когда я начинал эту книгу, я понятия не имел, что доберусь до страницы 187 и напишу слова «травмогенная нейропаталогическая модель». Такого не предугадаешь, сам удивляюсь.
Так что если вы чувствуете, что голова слегка идет кругом, я гарантирую, что в этом вы не одиноки. А еще я могу вас заверить, что не все специалисты в сфере охраны психического здоровья занимаются поиском причин.
Есть и совсем другие направления работы.
Другие направления
«Я считаю, что поиск причин – это дорога в никуда», – заявляет доктор Джоанна Монкриф.
Еще во время учебы на медицинском факультете Джоанна находила многие общепринятые практики психиатрии проблематичными. Она вспоминает свою первую практику в психиатрической клинике – уже тогда ей стало понятно, что людей здесь подавляют и ограничивают, а не лечат.
Это было во второй половине 1980-х. Джоанна читала работы Томаса Саса. Она знала, что существуют разные точки зрения на психические расстройства, но тогда ей оставалось только склонить голову и сдавать свои экзамены. Сегодня она консультирующий психиатр и одна из основателей «Сообщества критической психиатрии» (Critical Psychiatry Network). Эта организация стремится поменять чрезмерно «медицинский» взгляд на психические расстройства.
«Я думаю, мы должны смотреть на шизофрению как на черту характера или личностную особенность, – говорит мне доктор Монкриф. – Мы могли бы думать о ней, как мы думаем о склонности выходить из себя или нетерпеливости. У всех наших черт характера есть биологическая составляющая, и все они подвержены влиянию событий нашей жизни. Но мы никогда не сможем сказать, что тот или иной аспект поведения вызван этим, этим и этим. Мне кажется, что с шизофренией дело обстоит так же. В конечном итоге, это просто еще один загадочный способ человеческого существования»[83].
Мне нравится такой гуманный взгляд, и я вспоминаю свой разговор с психологом, доктором Люси Джонстон. Мы ней говорили о том, как люди с диагнозом «шизофрения» часто очень восприимчивы, чутки к настроению и состоянию других людей, чувствительны. Она уверена, что генетики совершают ошибку, концептуализируя такое состояние как биологическую уязвимость или болезнь, а не особенность характера, которая (при определенных обстоятельствах) может стать и преимуществом. Мы, например, надеемся, что медсестры – очень чуткие люди, но мы не станем говорить о «генетической предрасположенности к сестринской профессии». В этом отношении мы, похоже, склонны оценивать такое качество как «восприимчивость» исходя из результатов. А результат, как известно, часто зависит от внешних факторов и не может являться признаком того, что человеку недостает чего-то фундаментального, что с ним что-то «не так» или что он на что-то изначально не способен.
Одна из причин, по которой Джоанна Монкриф так скептически относится к научному поиску причин психических расстройств, состоит в том, что до сих пор все открытия в этой области не смогли никак изменить клинический результат. После ухода с должности директора Национального института психического здоровья Томас Инсел заключил: «Я провел в институте 13 лет, продвигая нейронауки и генетику к пониманию природы психических расстройств. Когда я оглядываюсь назад, я понимаю, что преуспел в том смысле, что мы опубликовали множество прекрасных статей, написанных прекрасными учеными, и мы потратили на это, смею сказать, огромные суммы – что-то около 20 миллиардов долларов. И все же я не думаю, что мы хоть на сантиметр продвинулись в уменьшении числа самоубийств и госпитализаций, в улучшении лечения для десятков миллионов людей с психическими расстройствами»[84].
«Думаю, надо прекратить гоняться за причинами и спросить себя, как жить с такой проблемой? – говорит Монкрифф. – Как мы можем помочь людям вести наиболее комфортную и богатую жизнь? Как нам понять, почему именно людям с такими особенностями сложно функционировать в обществе? Есть ли способ организовать наше общество так, чтобы этим людям легче было жить полной жизнью?»
Об этом стоит подумать, потому что сейчас наше общество, кажется, вовсе к такому не приспособлено.
Сейчас мы на примере посмотрим, как социум может повернуться спиной к определенным своим членам.
Сообщество
Живые статуи
Летом 1985 года в ирландской деревеньке Баллинспиттл, что в графстве Корк, две девочки-подростка рассказали, что видели, как статуя Девы Марии – стоящая в гроте у дороги, в пяти метрах вверх по крутому каменистому холму – начала вдруг двигаться. Слух разлетелся быстро, СМИ подхватили историю, и люди тысячами повалили к статуе. Многие просто любопытствовали, многие хотели посмотреть, провести небольшую службу и помолиться. В недели и месяцы после первого свидетельства не менее ста тысяч человек совершили паломничество к статуе.
Тут же началась целая волна сообщений о новых движущихся статуях и других необъяснимых явлениях в местах католического почитания по всей стране.
Читать бесплатно другие книги:
