Шизофрения. Найти и потерять себя Файлер Натан

Амит не был белым. Поэтому при его столкновении с миром психиатрии у него было значительно больше шансов оказаться в неприятной ситуации, чем у любого белого пациента. Недавнее независимое расследование – оно было выполнено по заказу правительства – показало, что принадлежащие к этническим меньшинствам психиатрические пациенты в четыре раза чаще попадают под закон о принудительной госпитализации, чем белые. Также в десять раз выше вероятность, что их обяжут принимать препараты и после выписки из больницы. Такие обязательства подразумевают, что пациент должен строго соблюдать режим приема лекарств, посещать специалистов для оценки психического статуса, а также перестраивать свою жизнь под угрозой возвращения в клинику[94]. Об этом значительном перевесе иногда говорят, используя эвфемизм «гиперрепрезентация черных пациентов в системе охраны психического здоровья».

«Институциональный расизм» – звучит куда честнее.

Один из руководителей вышеупомянутого исследования, Стив Гилберт, высказывался о собственном опыте взаимодействия с «системой психиатрической помощи», опыте чернокожего мужчины. «Почти любая предвзятость, влияющая на принятие решений, – несознательна, – объясняет он. – Я не встречался с сотрудниками-расистами, но я видел много членов медицинского персонала, которые не имели никакого представления о проблемах и особенностях людей из африканских или карибских сообществ. Если говорить о принимаемых решениях, тебя чаще будут оценивать как “угрозу”, если ты молодой и черный (с африканскими или карибскими корнями) мужчина, чем если ты белый. У меня очень громкий голос, и это можно неправильно интерпретировать как агрессию. А если я пугаюсь или тревожусь, он становится очень-очень громким»[95].

Проблематичные отношения психиатрии с черным сообществом уходят корнями как минимум к периоду легального рабства в Америке, когда рабу могли поставить диагноз «драпетомания» – психическое расстройство, заключающееся в настойчивом стремлении сбежать на свободу[38].

В своей книге «Протестный психоз» доктор Джонатан Метцль указывает на тревожащую и циничную связь между «черными» протестами в Америке в конце 1960-х и возросшим количеством «шизофреников» в начале 1970-х годов. Доктор Метцль считает, что именно в этот период диагноз «шизофрения» стали диспропорционально часто ставить черным мужчинам – так среди психиатрического сообщества распространилась идея о том, что идеи и чувства, вдохновленные движением «Черные пантеры», сами по себе могут являться симптомами психических расстройств. Другими словами, объединяющая борьба за права притесненных людей – это психическая болезнь. Фармацевтические компании ухватились за эту возможность и, как показывает исследование Метцля, стали активно продвигать образ «агрессивного черного мужчины» в рекламе антипсихотических препаратов.

Такой экстремальный уровень институционального расизма, к счастью, уже не наблюдается в системе психиатрической помощи. Но сделано еще далеко не все. Одна из проблем в Великобритании связана с персоналом больниц. В упомянутом выше исследовании говорится также о том, что сегодняшние клинические психологи чаще всего – белые женщины. Они не проходят обязательной подготовки в сфере «транскультурной терапии» и не всегда имеют глубокое понимание специфических проблем дискриминации и расизма. В результате пациенты из числа этнических меньшинств реже проходят (или им просто реже предлагают) такую терапию, которая могла бы нивелировать необходимость госпитализации.

Так что мы имеем целый комплекс причин, по которым такие люди как Амит чаще удерживаются и принудительно лечатся, чем белые люди с похожими психотическими симптомами.

А теперь давайте обратим внимание на то, почему мы вообще кого-то (вне зависимости от расы и культурной принадлежности) лечим лекарственными препаратами, а также посмотрим, как, собственно, работают антипсихотические лекарственные средства.

Для начала, полезно будет окунуться в историю. Судя по всему, 1952 год был для психиатрии поворотным. Тогда не только – как мы узнали раньше – вышло первое издание DSM, но также весной в больнице Святой Анны в Париже известный французский психиатр Жан Деле вместе со своим ассистентом Пьером Деникером начал вводить самым возбужденным психотическим пациентам недавно синтезированное химическое соединение – хлорпромазин. Это был второй по важности момент в истории современной психиатрии, и последствия его продолжают влиять на судьбы людей с диагнозом «шизофрения» по сей день. И, если уж на то пошло, на судьбы целого сонма людей с другими психопатологическими проблемами, вроде депрессии и тревожного расстройства.

Хлорпромазин, первый в мире так называемый антипсихотический препарат, происходит из интересной «семьи». Его родственники фенотиазины начинают свою историю в 1876 году, когда немецкий химик Генрих Каро синтезировал производное фенотиазина, чтобы использовать его в составе дешевых красителей в текстильной промышленности. Он назвал краситель «метиленовый синий»[39], [40]. В последующие десятилетия фенотиазин и его производные служили удивительно разнообразным целям: их использовали как инсектициды, лекарства для избавления от паразитических червей и в 1949 году как антигистамин, впервые примененный на практике хирургом-новатором французского флота Анри Лабори.

Лабори – который очень по-французски также был философом и литератором – строил теории об антигистаминных свойствах недавно синтезированного производного фетотиазина – прометазина. Он считал, что этот препарат можно использовать для лечения пациентов с постоперационным шоком: весьма тяжелым и иногда смертельным состоянием, характеризирующимся ускорением сердечного ритма, холодным потом и резким падением артериального давления, которое, в свою очередь, вызвано чрезмерным высвобождением гистамина – реакцией на появление открытых ран. Лабори успешно опробовал прометазин во время операции и заметил, что, помимо проявления полезных качеств антигистамина, препарат также успокоил пациента – по всей видимости, у него были и обезболивающие свойства. Прометазин вызывал у пациентов то, что хирург поэтично окрестил «эйфорическим покоем»[96]. Исследователи французской фармацевтической компании Rhne-Poulenc, синтезировавшие прометазин, узнав об открытии Лабори, создали еще более мощный препарат – так на свет появился хлорпромазин.

Повторюсь, первыми опробовали новое лекарство хирургические пациенты. Французские хирурги с энтузиазмом докладывали о мощном анестетическом эффекте и «сумеречном состоянии», в которое погружались пациенты[97]. Тот же Анри Лабори затем выдвинул предложение о возможности использовании хлорпромазина в психиатрии, а когда Жан Деле и Пьер Деникер опробовали препарат на практике, результаты оказались ошеломляющими. Пациенты, охваченные ажитацией и страхом, внезапно стали казаться спокойными, пассивными и безмятежными. Использование хлорпромазина быстро распространилось по больницам Европы – оттуда приходили похожие отчеты. Британский психиатр, доктор Антон Стивенс, описал действие препарата словами «сонливость» и «психическая индифферентность», что было весьма полезно для «устранения нарушений поведения»[98].

Конечно, эти признаки не стоит принимать за возвращение пациента в «нормальное состояние». Совсем нет. Вот как Деле и Деникер описывают пациентов, принявших новый препарат:

«Сидящий или лежащий в своей постели пациент неподвижен, часто бледен, его веки слегка опущены. Большую часть времени он молчит. Если ему задают вопрос, он отвечает с задержкой, медленно, безразличным монотонным голосом, немногословно, а затем снова замолкает. Без исключений, ответ пациента в целом разумен и уместен, что демонстрирует сохранность внимания и рефлексии. Но очень редко он берет на себя инициативу и сам задает вопрос, он не выражает никакой озабоченности, желаний или предпочтений. Пациент обычно осознает коренное улучшение, связанное с приемом препарата, но не находится в состоянии эйфории. Очевидная индифферентность или задержка реакции на внешние стимулы, эмоциональная и аффективная нейтральность, упадок инициативности и заинтересованности без изменений в сознании, осведомленности и интеллектуальных способностях составляют психический синдром, вызванный таким лечением»[99].

Мне кажется, что термин «психический синдром» очень здесь уместен. Очевидно, что Деле и Деникер пришли к заключению, что, каковы бы ни были синдромы пациентов до принятия хлорпромазина, они не излечивались, но заменялись другим – вызванным препаратом.

Нельзя сказать, что новый синдром не был предпочтительнее для многих пациентов, чем те ужасы, что они переживали до него. Я не сомневаюсь, что часто люди с радостью шли на прием препарата (хотя очень сложно найти свидетельства от первого лица, относящиеся к этому времени). Я просто хочу подчеркнуть, что выбор стоял не между «психозом» и «нормальностью», а между «психозом» и «сумеречным состоянием».

Важно также отметить, что никто не описывал хлорпромазин как антипсихотик – и не говорил о его антипсихотических свойствах – в этот начальный период его применения. Деле и Деникер называли его «нейролептиком» (от греч. «берущий, схватывающий»). Та же картина наблюдалась в Европе. В США же предпочли более прямолинейное описание: «сильный транквилизатор». Превалировало мнение (как зафиксировали американские психиатры Джоэль и Чармиан Элкес), что психотические симптомы продолжали манифестировать, но «пациенты становились тише, расслабленнее, их меньше тревожили галлюцинации и бред»[100].

И только в 1961 году хлорпромазин (к этому времени его торговыми названиями стали в Европе «Ларгацитил», а в США – «Торазин») впервые описали как «антипсихотическое средство» – термин, введенный канадским ученым-психиатром Хайнцем Э. Леманном, которого многие считают отцом современной психофармакологии[101]. Это новое определение набрало обороты и теперь используется повсеместно для описания хлорпромазина и последующих поколений похожих лекарственных средств. Критики психофармакологии утверждают, что это описание только вводит людей в заблуждение. Как, впрочем, и термин «антидепрессант». Мы поговорим о том, почему так происходит, чуть ниже.

То же Хайнц Леманн придумал термин «экстрапирамидный» для описания самых распространенных и изнуряющих побочных эффектов хлорпромазина. В них входят острая дискинезия и дистонические реакции, поздняя дискинезия, паркинсонизм, акинезия и акатизия.

Для многих читателей эти слова будут незнакомы. Но вам повезло – к вашим услугам лицензированный медбрат, который все прояснит.

Дискинезия – это непроизвольные ритмичные сокращения больших групп мышц. Поздняя дискинезия подразумевает такие сокращения в языке, губах и лице. Это приводит к смыканию челюстей, непроизвольным жевательным движениям и движениям губами. Дистония, в отличие от дискинезии, – это постоянное сокращение мышц, вызывающее крайнюю скованность, аномальные положения тела и сложность в совершении движении. Акатизия – тоже расстройство движения, но выражается оно в навязчивом чувстве невозможности сидеть на месте, неусидчивости. Люди с этим симптомом часто не могут сидеть спокойно, постоянно ерзают, ходят по комнате или раскачиваются взад-вперед. Акатизия – почти полная противоположность акинезии, она характеризуется частичной или полной невозможностью двигаться. Все вместе эти симптомы называют паркинсонизмом, потому что все те же симптомы могут наблюдаться у людей с болезнью Паркинсона.

В психиатрических клиниках, где черный юмор является частью культурного ландшафта, эти симптомы известны как «ларгацитиловая трясучка» (или «торазиновая трясучка» – в США). Есть какая-то жестокая ирония в том, что симптомы, которые благодаря стереотипам ассоциируются с безумием – беспокойство, раскачивания, хождение из угла в угол и так далее, – на самом деле вызываются лекарствами.

Я также думаю, что в некоторой степени ироничен сам термин «побочные эффекты». Мне кажется, было бы честнее и правильнее говорить о желательных и нежелательных эффектах препарата. Причина кроется в том, что сказал мне как-то Джеймс (солдат). Вы можете помнить, что в его первый визит в больницу ему назначили хлорпромазин. Джеймс ужасно страдал из-за вызванных препаратом негативных эффектов и сказал мне, что они для него лично перевешивали пользу.

Я готов поспорить, что перевешивающие эффекты никак нельзя называть побочными – в этой ситуации они как раз становятся основными. И давайте также не будем забывать, что некоторые из так называемых побочных эффектов хлорпромазина – вроде сонливости и некоего полузабытья – изначально были как раз желанными и основными эффектами, тогда, когда препарат еще использовался хирургами. Заявлять сразу и то и другое кажется немного мошенническим ходом.

К лучшему или к худшему, но хлорпромазин кардинально и повсеместно изменил ландшафт психиатрического здравоохранения.

К 1964 году около 50 миллионов человек хоть раз его принимали[102]. Это было стандартное лечение шизофрении на протяжении десятилетий. В Великобритании новое лекарство сыграло значительную роль в закрытии крупных, рассчитанных на долгосрочное пребывание психиатрических клиник и расчистило путь для новой политики 1960-х и 1970-х годов: деинстуционализации и продвижению небольших клиник и общественных психиатрических служб, к которым мы привыкли сегодня.

К тому времени, как я впервые вошел в одну из таких общественных палат в конце 1990-х, применение хлорпромазина и других «антипсихотиков первого поколения» (таких как галоперидол, который мы изначально использовали как «транквилизатор» быстрого действия для беспокойных или агрессивных пациентов) уходило в прошлое. Его заменили тем, что называется «второе поколение» антипсихотических средств.

Когда эти новые препараты были разработаны, прогнозы (или, по крайней мере, маркетинговые кампании) были весьма оптимистичны. Новые медикаменты не были более эффективны в качестве «лекарств», но, казалось, вызывали куда меньше экстрапирамидных симптомов.

Все же со временем стало ясно, что они вызывают некоторые из тех же симптомов – например, позднюю дискинезию, – как и массу собственных неприятных и опасных симптомов, из которых чаще всего встречались такие: тревожность, повышенное слюноотделение, сонливость, несварение желудка, неусидчивость, запор, головокружение, тошнота, боль в животе, сухость во рту, усталость, головная боль, бессонница, рвота и набор веса (последнее может приводить к другим проблемам со здоровьем, вроде диабета и сердечно-сосудистых заболеваний).

Мы уже упоминали некоторые из этих препаратов второго поколения. Все лекарства, которыми пытались лечить Джо (сына Клэр), принадлежали к этому типу, и именно их Клэр винит в физическом и психическом упадке в последние годы жизни Джо.

Здесь все становится сложнее, потому что если мы возьмем другую историю – например, опыт журналистки Эрики, то получим куда более позитивный отклик о тех же препаратах.

Люди с непосредственным опытом приема психиатрических лекарственных средств очень сильно разнятся во мнениях о них. Таково и наблюдение Джима Рида, который, после двадцати лет активного участия в движениях получателей услуг и «уцелевших», заключает: «На каждого человека, утверждающего, что жизнь его была разрушена препаратами, найдется кто-то, кого они спасли. Многие просто не знают: особенно если человек принимает лекарства уже много лет, он может только гадать, стала бы его жизнь лучше или хуже без препаратов»[103].

Часть меня хотела бы закончить рассуждение прямо на этом месте. Потому если вы или кто-то из ваших близких принимаете психиатрические лекарства и считаете их полезными и необходимыми, тогда они в самом деле полезны. И это прекрасно! Я не собираюсь вас переубеждать.

Точно так же, если вы принимали такие лекарства и сочли, что они вам навредили, то они действительно вам навредили. Я видел этот список «побочных эффектов» в реальной жизни. Я не собираюсь притворяться, что это нельзя назвать вредом.

В том, что касается субъективных оценок, никогда не будет консенсуса. Но что объединяет подавляющее большинство людей, которые пользуются услугами психиатрических служб – им эти лекарства предлагают. «Назначение психиатрических лекарственных препаратов до сих пор является основным ответом на большинство проблем, с которыми люди обращаются за помощью в психиатрические службы, – пишет Ясна Руссо, исследователь психического здоровья, у которой есть и собственный опыт лечения в психиатрической клинике. – В западном мире любой человек, столкнувшийся с «системой», едва ли может избежать того, чтобы ему предложили, назначили или заставили принимать «лекарства»[104].

Это утверждение отражает истину как минимум для тех людей, с которыми я разговаривал для написания этой книги. И поэтому я хочу еще немного поразмышлять над тем, что мы на сегодняшний момент знаем об этих химических веществах: как они нам помогают, как наносят вред и как формируют общественное мнение о психическом здоровье и болезнях.

Я должен предостеречь читателя, что даже базовые тезисы, от которых можно отталкиваться в ходе подобного размышления, довольно запутанны. Исследования в области психофармакологии – это что-то вроде Темных искусств. В 90 % случаев, когда испытания сравнивают два лекарства, оказывается, что предпочтение отдается препарату, разработанному компанией – спонсором исследования. Это приводит к парадоксальным заключениям: оланзапин превосходит рисперидон, рисперидон – кветиапин, а кветиапин – оланзапин[105]. Все это похоже на падение в одну из картин Эшера.

А еще, несмотря на то, что с открытия хлорпромазина прошло больше шестидесяти лет, мы до сих пор с уверенностью не можем объяснить, как все-таки работают «антипсихотики»[41]. Но нам придется с чего-то начать, так что давайте начнем с прадедушки всех психиатрических теорий: дофаминовой гипотезы.

Антипсихотические препараты использовались уже больше десятилетия, когда наконец стало ясно, что они блокируют «дофаминовые сигналы» в головном мозге. И именно из-за их успеха (по крайней мере, так это воспринималось) в лечении «шизофрении» появилось предположение, что шизофрения возникает из-за повышения уровня дофамина[106].

Сейчас уже почти не осталось тех, кто считает, что все так просто, и первые выводы дофаминовой теории по большей части отвергнуты научным сообществом. Но эту теорию часто переизобретают в том или ином виде: большинство исследователей и учёных, с которыми мне довелось говорить, уверены, что дофамин играет ключевую роль в возникновении и фармацевтическом лечении «психоза». Здесь встают некоторые вопросы. Как именно высокие уровни дофамина провоцируют психотическую симптоматику? И как…

«Тссс. Послушайте. Слышите звук?»

Я снова интервьюирую исследователя шизофрении, профессора Института психиатрии в Лондоне, Робина Мюррея. Он прервал мой вопрос о дофамине, потому что услышал странный звук у себя в кабинете.

Я тоже его слышу.

«Шипение?» – спрашиваю я.

«Да, – он выглядит встревоженным. – Как вы думаете, что это?»

На секунду я тоже начинаю беспокоиться. Затем я понимаю, что это всего лишь кондиционер.

«Дофамин – нейромедиатор, у него есть несколько функций, – объясняет профессор Мюррей. – Если упрощать, то он связан с удовольствием. Но он играет роль и в процессах познания. Чем выше ваш уровень дофамина, тем более заметными, “выпуклыми” будут вещи вокруг вас. Если в мозгу слишком много дофамина и вы слышите подобный звук кондиционера или чего-то еще, то он будет выделяться, он покажется важным и значительным для вас».

Люди не очень хорошо умеют концентрироваться больше чем на одной вещи за раз (на самом деле, все животные не слишком в этом преуспели). Теория, соответственно, заключается в том, что дофамин играет центральную роль в направлении нашего внимания на релевантные лично для нас вещи, позволяя отфильтровать непрекращающийся поток незначительной информации. Сбой в системе может поэтому привести к тому, что любое незначительное и повседневное событие – звук кондиционера, пересекающий дорогу незнакомец, песня по радио, спор соседей снизу, заголовок в газете, движение облаков и ощущение ветра на щеках – не фильтруется сознанием, и ему придается такое же значение, как, скажем, звонку телефона у вас в кармане или пожарной сигнализации. И логично, что если все эти стимулы обладают для нас значением, то они каким-то образом должны быть о нас – так появляется либо мания (я, должно быть, важная персона), либо паранойя – (весь мир на меня ополчился).

Как же это все относится к антипсихотическим препаратам?

Что ж, как я недавно сказал, мы знаем, что один из основных эффектов таких лекарств – блокировка определенных дофаминовых рецепторов в головном мозге. Таким образом, они могут выровнять «дисбаланс значимости» и нивелировать «психотические мысли»[107].

Интуитивно эта теория кажется чрезвычайно здравой, но она не лишена недостатков. Я уже немного касался одного из них. Наркотики вроде экстази, амфетамина и кокаина вызывают настоящие фейерверки из дофамина в мозгу, но они (обычно) не заставляют нас сомневаться в собственном трезвом рассудке. Наоборот, мы чувствуем себя просто потрясающе.

Да, зависимость от психостимуляторов может со временем привести к параноидальному психозу. Но здесь кроется парадокс, потому что, если все заходит так далеко, стимуляторы к этому времени вызывают уже незначительный выброс дофамина, особенно в сравнении с волнующими взрывами первых употреблений. «Для дофаминовой гипотезы, – пишут Робин Мюррей и его коллега Пол Моррисон, – является проблемой это разделение фармакодинамики и фармакокинетики острого и хронического злоупотребления психостимуляторами»[108].

Стоит также заострить внимание читателя на том, что дофаминовая гипотеза так называемой шизофрении не существует отдельно от психологических и социальных причин, которые мы уже обсуждали.

Нам известно, к примеру, что провоцирующие стресс события в прошлом (вроде пережитого насилия или иммиграции) приводят к избыточному синтезу дофамина. Больше того, стресс и тревога, так часто сопровождающие психотические идеи, нередко провоцируют дальнейший выброс дофамина. То же самое справедливо для других пугающих последствий психоза, например, для принудительной госпитализации[109]. Это наблюдение указывает на еще одну нестыковку дофаминовой гипотезы. Те немногочисленные твердые доказательства повышения уровня дофамина у людей с острым психозом следуют из небольших исследований, сравнивающих мозговую активность «психотиков» и «здоровых» людей. Но между этими двумя группами людей может быть и множество других отличий кроме наличия или отсутствия психоза – не будем забывать, что участники исследования с психотическими симптомами с большей вероятностью взбудоражены, тревожны, испуганы. Вполне возможно, что и другие факторы, напрямую не связанные с психозом, могут влиять на уровни дофамина[110].

Современные теории, желающие соединить прямой причинно-следственной связью уровень дофамина и так называемую шизофрению, в лучшем случае чересчур упрощают.

С другой стороны, мы совершенно точно знаем, что дофаминовая блокада, вызванная антипсихотическими препаратами, связана с описанными выше экстрапирамидальными эффектами. Это привело некоторых ученых к весьма печальной интерпретации: антипсихотики работают именно потому, что вызывают паркинсонизм – не только физические симптомы, которые можно видеть в списке «побочных эффектов», но и психопатологические симптомы болезни Паркинсона: притупление эмоций, снижение интереса, апатию[111].

«Важно понимать, – объясняет доктор Джоанна Монкриф, – что лекарства, которые мы назначаем пациентам с психопатологическими проблемами, – это изменяющие сознание субстанции. Они меняют поведение и мысли человека посредством интоксикации, они не обращают психоз вспять».

Вы помните, что мы встречались с Джоанной Монкриф, когда говорили о возможных причинах возникновения так называемой шизофрении. Она эксперт в психиатрических лекарствах, и ее беспокоит то количество заблуждений, что существует вокруг этой темы – среди широкой общественности уж точно, но также и среди профессионалов, которые выписывают препараты.

При обсуждении антидепрессантов и антипсихотиков она проводит параллель с алкоголем. «Есть такое выражение – топить горе на дне стакана, – поясняет Джоанна. – То есть мы понимаем, что наркотики и алкоголь меняют эмоциональное состояние человека. Но мы вовсе не имеем в виду, что алкоголь биохимически меняет депрессивное состояние. Мы просто отмечаем, что характерные эффекты от алкоголя внесут коррективы в то, что человек на данный момент чувствует».

Именно поэтому доктор Монкриф (и множество других специалистов) не любит термины «антидепрессант» и «антипсихотический препарат». Они утверждают, что подобные названия создают ложное впечатление, что эти лекарственные средства каким-то образом конкретно нацелены на «депрессию» или «психоз», примерно как антибиотики атакуют специфические микроорганизмы, отвечающие за развитие бактериальных инфекций. Если вы так думали, то вы ошибались.

Антипсихотики в этом отношении больше похожи на «тупое орудие» – такую аналогию предлагает доктор Монкриф. Они подавляют целый спектр психической активности, среди которой, так уж вышло, оказались и бредовые идеи.

«Пациенты оказываются в непростом положении, – рассказывает Монкриф. – В очень-очень сложном положении, потому что такое подавление симптомов может помочь. Но цена, которую люди за это платят, часто ужасна. Это ужасные препараты. Еще печальнее, что, когда люди привыкают к ним, они забывают, насколько эти препараты ужасны. И ты думаешь: боже мой, вы совсем уже не помните, каково это – испытывать сильные эмоции, яркие чувства? Потому что именно об этом люди говорят, когда только начинают принимать лекарства. Они просто ненавидят эту эмоциональную немоту. Но потом чувства пропадают настолько, что человек уже не может сокрушаться об их отсутствии».

В одно из самых шокирующих опасений, касающихся антипсихотических лекарственных средств, чрезвычайно сложно проверить. Тут будет много технических деталей, но это важно и об этом часто не говорят в публичной среде, несмотря на то, что почти каждый из экспертов, с которыми я общался, признал, что это обоснованное беспокойство.

Речь идет о «дофаминовой гиперчувствительности». Чтобы понять, что имеется в виду, нужно сначала усвоить, что антипсихотические препараты не сокращают избыточный синтез дофамина в головном мозге. Вместо этого они блокируют один из видов дофаминовых рецепторов – он называется рецептор D2 – так дофамин не может оказать на него влияние. Но сейчас мы знаем, что если человек принимает «антипсихотические» препараты на протяжении долгого времени (а именно это случается с огромным количеством пациентов, которым их вообще назначают), головной мозг реагирует, отращивая больше рецепторов на месте заблокированных.

Проблемы начинаются, когда человек решает прекратить прием «лекарств», потому что дофаминовые рецепторы не только не блокируются, но множатся и открывают дофамину все дороги (отсюда и «гиперчувствительность»).

По этой причине мы можем заключить, что если уж человек начинает принимать лекарства, то ему нужно продолжать их принимать, чтобы снизить риск рецидива. Казалось бы, логично – но тут появляются новые сложности. Когда рецепторы D2 начинают множиться, антипсихотики, естественно, хуже справляются с их блокировкой. Мы знаем, что многие люди, дисциплинированно принимающие лекарства так, как им было прописано (включая тех, кто принимает все более высокие дозы для компенсации гиперчувствительности), – все равно страдают от рецидивов. Ключевой вопрос, который можно здесь задать: не делает ли прием антипсихотиков на протяжении долгого времени рецидив более вероятным, чем если бы человек никогда не принимал эти антипсихотики?

«Проблема в том, что мы никак не можем это проверить, – сетует профессор Робин Мюррей. – Тут было бы необходимо исследование, в котором одна из групп людей с психозом не получает лекарств. Но Комитет по этике никогда это не одобрит. При первом же проявлении «психоза» ты не можешь не дать им лекарств».

Решение пичкать людей лекарствами при первых признаках психоза – это отчасти результат культурного сдвига последних десятилетий.

Я вспоминаю начало свой карьеры в качестве медбрата: вне всяких сомнений, мы давали пациентам много препаратов, но если кто-то попадал в больницу впервые, принято было подождать пару недель, прежде чем назначать антипсихотики. За этой практикой стояла идея, что в безопасной и спокойной среде все может уладиться само собой.

Сейчас такого не происходит. Последовательное государственное сокращение финансирования означает, что сегодня людям необходимо быть в куда более плачевном положении, чтобы им предложили койку в больнице. Еще одно последствие – людей выписывают из больниц гораздо раньше, часто – до завершения значимого восстановления[112]. Давление на больницу в плане скоростей оборота пациентов так высоко, что часто просто нет времени на то, чтобы подождать и посмотреть. «Если тебе нужно поскорее выписывать пациентов, то что ты можешь сделать? – вопрошает доктор Джоанна Монкриф. – Приходится кормить людей лекарствами через “не могу”. Это единственный вариант. Так и происходит».

Подобные физические ограничения подкрепляются теориями о том, что чем дольше не лечить (медикаментами) «психоз», тем хуже может быть исход.

Отчасти за этим утверждением стоят отсылки к дискредитированному взгляду на шизофрению как на дегенеративную болезнь мозга. Эта теория пользуется доказательствами в виде МРТ-снимков, на которых видно, что живущие много лет с диагнозом «шизофрения» люди страдают от сокращения объема коры головного мозга (буквально от уменьшения количества серого вещества). Из этого заключают, что шизофрения вызывает прогрессирующую атрофию мозга.

Но конечно же, люди, снимки мозга которых здесь изучались, не только были диагностированными шизофрениками, они еще и по многу лет принимали антипсихотические препараты.

Один из самых противоречивых и горько-ироничных фактов, о которых мы говорили в этой книге, заключается в том, что теперь мы знаем (отчасти благодаря исследованиям на приматах, где макакам на протяжении долгого времени давали антипсихотики как первого, так и второго поколения), что сокращение тканей мозга – это следствие не шизофрении, а лекарственных средств, которыми мы ее лечим[113].

Несмотря на эти опасения, убеждение, что прогноз становится тем хуже, чем дольше психоз не лечить, стало движущей силой в основании «Центров раннего вмешательства при психозе» в Америке, Канаде, Австралии и большей части Европы с начала века[114]. В Великобритании это убеждение также сформировало направление клинических практик (известное как рекомендации NICE[42]), которое настаивает на том, чтобы взрослые люди с первым психическим эпизодом начинали раннее лечение (в течение двух недель после обращения)[115].

Позвольте пояснить, я не собираюсь критиковать эти рекомендации. Если бы кто-то из моих родных терял связь с реальностью, я бы хотел, чтобы у них была возможность посетить специалиста как можно раньше, потому что я, без сомнения, был бы напуган до чертиков.

Из личного опыта общения с командами «раннего вмешательства» я также знаю, что они не следуют принципу «в любой непонятной ситуации – тянись к медицинскому шкафчику». Напротив, лечение, которое они предлагают, включает растущее количество разговорных терапий. Но все же нужно сказать, что эти команды работают под большим давлением. Они обязаны назначить пациентам лечение в как можно более сжатые сроки, а самый быстрый и простой способ это сделать – выписать рецепт.

«Затем есть еще этот неподтвержденный консенсус о том, что люди должны продолжать принимать препараты, чтобы избежать рецидива, – продолжает Монкриф. – Хотя если вы посмотрите на испытания антипсихотиков, то там даже нет четкого определения понятия “рецидив”. Чаще всего они смотрят на довольно небольшое увеличение интенсивности проявлений психотической симптоматики, которое логичнее было бы обозначить как “незначительное колебание симптомов”. Критически важно понять, не повышаем ли мы вероятность рецидива, назначая медикаменты на длительный период времени. И я думаю, что вполне вероятен сценарий, в котором мы усложняем жизнь людям, которые без химического вмешательства пережили бы всего несколько психотических эпизодов».

* * *

Несмотря на все перечисленные потенциальные опасности и ограничения так называемых антипсихотических препаратов, я остаюсь при своем убеждении, что множеству людей они, безусловно, помогают.

Когда я работал медбратом в психиатрической больнице, я стал свидетелем того, как жизнь небольшой группы пациентов изменилась к лучшему благодаря лекарствам. Иногда в течение считаных дней я наблюдал, как человек возвращается из мрачных и далеких мест, где он бродил, потерянный. Видел облегчение в их глазах, когда мир преображался и обретал прежние формы. Видел их спасение.

Я не романтизирую.

Я видел это.

С Амитом, правда, я видел совсем не это.

«Мне придется умолять вас?» – спросил он, когда мы вошли в его палату.

Даже если бы он стал умолять, это ничего не изменило бы. Решение было принято. Когда я вводил иглу шприца в вену, мне тяжело было унять дрожь в руках. Меня продолжало трясти, когда я отнес иглу и шприц на пост, избавился от них, поставил свои инициалы на медкарте.

Я был главным медбратом в ту смену и решил поместить Амита под «пристальное наблюдение» – это значит, что каждые пятнадцать минут к нему в палату заходил кто-то из персонала, чтобы убедиться, что все хорошо. Я много раз сам проделал путь по коридору к его комнате, чтобы поднять шторку на двери и заглянуть внутрь.

Амит провел день, лежа на кровати лицом в матрас, всхлипывая.

Для меня совершенно ясно, что врачам и другим специалистам изначально нужно быть гораздо, гораздо осторожнее, прописывая людям подобные препараты. Для меня ясно также, что прав один из интервьюированных мной ученых, когда говорит о «зияющей дыре вместо доказательств того, когда действительно нужно прекратить их назначать».

Это имеет смысл. Самые масштабные исследования «антипсихотиков» часто спонсируются их производителями. Неудивительно, что акцент в них делается на то, когда пациенты должны начинать их принимать, а не на прекращении приема. Может быть, специалистам стоит помогать пациентам безопасно избавляться от лекарств гораздо раньше, чем предполагают распространенные сегодня практики.

Естественно, некоторые пациенты действительно нуждаются в долгосрочном приеме лекарственных средств, если препараты подавляют то, что иначе было бы непрекращающимся кошмаром (и не будем даже лезть в болезненную тему, касающуюся людей, которые выбирают принимать лекарства, чтобы жизнь их близких не превратилась в кошмар). При этом даже в таких случаях нам необходимо точно знать, что представляют собой «антипсихотики» – токсичные субстанции, по сути своей – и каковы ограничения и потенциальные риски, ассоциированные с их долгосрочным приемом.

Среди самых серьезных ошибок, которые может допустить специалист – предположение, что его приоритеты совпадают с приоритетами пациента. Для некоторых людей испытывать симптомы так называемой шизофрении может оказаться куда предпочтительнее, чем испытывать эффекты (желательные и нежелательные) лекарственных средств.

А теперь давайте обсудим феномен, с которым каждый из нас знаком (в той или иной степени) не понаслышке: галлюцинации.

И познакомимся с психиатрическим медбратом, который слышит голоса.

Хранители ключей, остальные и голоса

«Я помню, когда мне было шесть, папа, огромный и вездесущий в своей армейской форме, заказал мне первый номер “Удивительного Человека-Паука”. Помню это возбуждение каждую неделю, когда клацала задвижка почтового ящика, и на коврик в прихожей с глухим звуком падал конверт – новый выпуск. Связь. Защита. Папа дал мне свою гарнитуру из вертолета однажды. Я сломал ее, пока играл: притворялся, что я – это он. Отец выглядел разочарованным, но не сердитым. Это чувство, чувство разочарования, я взял и заполнил им дыру его отсутствия. Это чувство пронизывает и душит мои воспоминания, оно подавляет, сжимает, расплющивает меня даже сейчас»[43].

Меня совершенно не удивляет, что Джаспер описывает врача, который лечил его 20 лет назад, как «совершеннейшего душку». За то время, что я провел с Джаспером, стало ясно, что он в каждом находит что-то хорошее. Если он и прилагает к этому какие-то усилия, то это совершенно незаметно. В его глазах люди по природе своей хороши и достойны, и мне приходит в голову, что такой взгляд очень полезен в его работе. Джаспер – старший медбрат, он работает с людьми, чьи психотические эпизоды ставят под угрозу жизнь и здоровье их самих или окружающих.

«Он был чудесный, – говорит Джеймс мне приглушенным, почти почтительным тоном. – В нем было что-то от хиппи. Он носил гавайские рубахи. И он никогда не говорил со мной о диагнозе. На меня так и не налепили этот ярлык, никогда. И я никогда не пил таблетки. Я не говорю, что они не принесли бы мне пользы. Но моя история восстановления обошлась без них».

Новый доктор, новый день, легко увидеть, как история могла повернуть в другую сторону. Легко представить, что Джасперу могли поставить диагноз «шизофрения».

Со своим лечащим врачом он обсуждал назначения, связанные с психиатрическим обследованием. Джаспер не слишком хорошо помнит тот период своей жизни, и это неудивительно. У него развилась сильная паранойя, когда он выходил из подросткового возраста и разменивал третий десяток. Родители Джаспера жили за океаном, он был одинок, едва сводил концы с концами.

Его отец служил в вооруженных силах, и детство Джаспера прошло на различных военных базах. Это значило, что у него не было друзей и какой-либо реальной поддержки в этой части страны. Чтобы платить по счетам и содержать в порядке семейный дом, он работал сменами на мясокомбинате и грузчиком в доках. После смен он возвращался домой. «Дом был просто огромный, – вспоминает Джаспер. – Массивная викторианская штука. Почти полторы тысячи квадратных метров садов». Он трясет головой, предугадывая мои мысли: «Звучит как будто я в золоте купался, наверное. У меня и бассейн на заднем дворе был. Но это все было заброшено и потрепано. Разваливалось на части. Я спал в старой комнате родителей, моя односпальная кровать стояла в самом углу. Больше в комнате ничего и не было, я просто сидел в углу, смотрел в пустое холодное пространство. И у меня были эти жуткие головные боли, как будто череп сейчас надвое расколется».

Джаспер старался не смотреть в окно, потому что мог услышать, как соседи говорят о нем, пересказывают друг другу слухи. Он улавливал отрывки бесед и заполнял пробелы своими худшими страхами. Шептуны – так он называет их сейчас, чтобы как-то обозначить и объяснить, отчасти для себя, отчасти для окружающих. В то время у них не было имени, а у Джаспера не было причин думать, что они ненастоящие.

Хотя, пожалуй, «думать» – не совсем то слово. У него не было причин чувствовать, что они ненастоящие.

«Я довольно рациональный человек, – говорит Джаспер. – И я раньше часто задавался вопросом о том, почему я не применял к этим голосам обычную для меня логику. Почему я не понял, что совершенно невозможно услышать разговоры людей в соседнем здании? Для себя в итоге я нашел объяснение в том, что эти переживания лежали в эмоциональном поле, а не во владениях логики. Ты переживаешь это, но разум тут, в общем-то, ни при чем».

Эмоциональные и (тогда еще) не подлежащие сомнению отношения Джаспера с голосами начинают обретать смысл, если посмотреть на контекст, в котором они впервые появились.

Ему было шесть.

«Заблуждение, бытующее среди многих специалистов по психическому здоровью, состоит в том, что первый голос в твоей голове должен быть большим событием, кардинальной переменой – но это не всегда так, – объясняет Джаспер. – Для некоторых людей это справедливо. Но со мной было не так. Я просто не подумал об этом, как о чем-то особенном. Дети часто просто принимают то, что с ними происходит, разве нет? Я не предположил, что это ненормально, необычно».

Голос принадлежал Человеку-Пауку. Или, если быть точным, Питеру Паркеру. Рассказывая об этом, Джаспер колеблется и смотрит в сторону. Ему почти пятьдесят, у него жена, трое детей и важная работа. Мы разговариваем у него дома, Джаспер с женой сделали здесь ремонт, вложив в это много сил и любви. Короче говоря: он взрослый человек. Он чувствует смущение, когда говорит с другим взрослым человеком о глубокой эмоциональной связи с персонажем комиксов.

«У меня были и другие друзья, – уверяет меня Джаспер. – Но мы часто переезжали. Дружба на военной базе – это всегда что-то временное. Ты быстро заводишь знакомства, которые так же быстро заканчиваются. А Питер Паркер всегда был рядом. Он был старше, и я как бы хотел стать таким, как он. И я правда втянулся в эту концепцию “паучьего чутья”. Я не могу вспомнить точно, когда это началось, но был один примечательный случай, на вечеринке в мой день рождения. Мне исполнялось шесть или семь, и была одна девочка, она мне нравилась – я попросил маму ее пригласить. Я помню, как сидел на лестнице и ждал. И тут включилось чутье: она не придет, не придет. И она правда так и не появилась. Это одно из самых ясных воспоминаний. Все было так давно».

Хотя Джаспер описывает этот случай, используя слово «голос», я замечаю, что это больше похоже на чувство или инстинкт. Может, внезапная непрошеная мысль? Интуиция? Как точнее описать?

«У меня было чувство, как будто рядом что-то есть, что-то не такое осязаемое, как другие вещи, – объясняет Джаспер. – Сначала это было ощущение присутствия друга. Кого-то или чего-то, что было способно предложить поддержку и компанию. Было бы неправильно описывать это как мыслительный процесс, мне кажется, но в любом случае это было не слишком внятно».

Но в голосе, который появился через несколько лет, когда Джасперу было девять, не было ничего невнятного.

Его отца посылали за границу. Мама решила, что поедет с ним. Джаспера же оставили в Великобритании, отправив в школу-интернат. Он помнит семейные обсуждения на эту тему и то, как ему хотелось, чтобы мама с папой не переживали за него. «Я знал, что родителям нужно, чтобы я был доволен решением, чтобы я хотел пойти в ту школу. Так что я сказал им именно это».

В день, когда Джаспера привезли в интернат, кому-то из персонала пришлось физически его удерживать. Его мама тоже лила слезы ручьями. В ту ночь Джаспер впервые спал в общежитии с другими школьниками. Он описывает пижаму, которую сшила ему бабушка. Бабушку, талантливую швею, он обожал больше всех на свете. Джаспер припоминает, что она потеряла кончики пальцев при несчастном случае на фабрике. «Она могла одной рукой вышивать, – рассказывает он. – Она была просто потрясающая».

Это отступление мы сделали не без причины.

Стояло раннее утро, шла первая неделя в интернате. Джаспер уже проснулся и лежал в кровати, все еще слегка огорошенный своей новой жизнью в незнакомом пока мире.

«Пора вставать», – сказала она.

Он знал, что это не могла быть бабушка, но в то же время это был ее голос. И когда она заговорила – знакомым, любящим, сочувственным тоном, – это пробудило в Джаспере чувства, которые он всегда испытывал в ее присутствии: уверенность, что он любим, что кто-то за ним присматривает, что он не одинок.

В последующие годы она продолжила с ним говорить. Всегда нежно, всегда с добротой.

Рассказывал ли он кому-то?

«Нет, никогда. Честно говоря, мне это даже в голову не приходило. Для меня это не было чем-то особенным или необычным. Не было причины об этом распространяться».

Я предполагаю, что он бы поделился с кем-то, если бы думал, что другие люди тоже слышат голоса.

Мы оба психиатрические медбратья, так что он совершенно точно знает, к чему я клоню. Он понимает, что неожиданно стал объектом психиатрического обследования.

«Если уж хотите прижать меня к стенке, то да, я знал, что это внутри меня, – говорит он. – На сто процентов уверен. Я знал, что она в моей голове и что никто больше ее не слышит. Но когда появились внешние, шептуны, про них я тоже никому не сказал. Потому что к тому времени я полностью был в это погружен».

В какой-то момент для Джаспера все поменялось. Голоса превратились из источник утешения, из компаньонов и заботливых товарищей в нечто бесконечно тревожащее: эти голоса просачивались в открытые окна, через щели в стенах – и они его ненавидели.

Эта перемена, как я выяснил, случилась после конкретного события в юности Джаспера. Это было в старшей школе. Джаспер рассказывает мне кое-что. Но он не хочет, чтобы это появилось в книге. Причина – уважение и вежливость по отношению к другим людям. Логично. Что важно, так это чувства, которые испытал Джаспер. Стыд и сожаление. Чувство потерянного будущего, которое он не сможет исправить или искупить. Я говорю Джасперу, что это не его вина. Потому что это правда. Тут не должно быть распределения ответственности. Такие вещи случаются.

«Да, логикой тут тоже ничего не исправить, это не даст мне почувствовать себя лучше», – отвечает он.

Так уж получилось, что я с ним не согласен. Я думаю, контекст очень важен. Но, как и множество хороших людей, Джаспер приберегает самую жесткую критику для себя.

Сначала это были голоса знакомых, обрывки разговоров на другом конце коридора, за дверью, на кухне дома, мимо которого я проходил. Потом появились и голоса незнакомцев: офисных работников, которых видно в окно, людей в поезде позади меня или в конце состава, прохожих на улице – все они смеялись над моей паранойей, играли на моей самооценке, рушили ту веру в себя, что еще оставалась.

Следующие пять лет, в которые Джаспер получил диплом историка и правозащитника, шептуны всегда были где-то рядом. Но он слышал их не постоянно.

Джаспер говорит об этом, сравнивая с чашами весов: на одной стабилизирующие факторы, на другой – дестабилизирующие. Хотя университет, конечно, не дался совсем уж просто, но там Джаспер нашел дружную компанию. Так что жизнь была плюс-минус стабильна, а голоса становились тише и спокойнее.

Только несколько лет спустя после выпуска, когда он жил один в ветхом родительском доме, одна из чаш стала слишком тяжелой.

Я уже упоминал, что у Джаспера не было друзей в этой части страны, но у него был кое-кто другой. Бабушка. Настоящая. Она жила совсем близко. Джаспер хотел быть к ней поближе. Но и это было непросто, потому что к этому времени у нее проявилась болезнь Альцгеймера. Они играли в карты. «Она была такой картежницей раньше, – рассказывает мне Джаспер. – На Рождество она всю семью оставляла без штанов! А сейчас стала забывать правила, запоминала только к третей-четвертой партии. Родители были за океаном. Я растерял связь с друзьями из школы и университета, а теперь в некотором смысле терял и свою бабушку. Все навалилось одновременно. И тут это началось, по-настоящему началось».

В худшие периоды шептуны не останавливались ни на минуту, это было вещание 24/7. Я помню: мне было чуть больше двадцати, я шаркал туда-сюда по территории дома, слышал шептунов из каждой кухни, каждой гостиной. Они уничтожали меня.

У Джаспера начались мигрени. Он заперся дома, перестал ухаживать за собой. «Я не мог даже дойти до ближайшего магазина, – рассказывает он, – боялся выйти на улицу».

Однажды утром Джаспер лежал в постели, боясь с нее подняться. И так же, как происходило сотни раз до этого, голос бабушки заговорил с ним. «Но это было не так, как раньше, – поясняет он. – Гораздо, гораздо громче. Как будто кто-то выкрутил звук на максимум. Я не знаю, нужно ли ей было говорить громче или просто быть услышанной».

Хотя уровень звука поменялся, это был все тот же заботливый голос. Кто-то присматривал за Джаспером. И снова голос сказал, что ему пора вставать. Пора.

Почти сразу Джаспер записался к врачу, чтобы вылечить мигрени. Тут и появляется наш старый знакомый в гавайской рубахе. Джаспер не слишком хорошо помнит первый свой визит, но мы можем предположить, что врач понял: проблемы Джаспера не только в мигренях. Он направил Джаспера на психиатрическое обследование в клинику ментального здоровья.

Знакомство со службами охраны психического здоровья прошло не слишком приятно. «В то время я понятия не имел, что существует эта огромная индустрия, целая сфера здравоохранения, которая берет определенный человеческий опыт и называет его болезнью. Даже тогда мне показалось, что это не очень правильно».

Я говорил, что Джаспер склонен замечать в людях лучшее. По правде говоря, он не может найти добрых слов о «стероидном Голиафе в облике медицинского брата», который проводил первый осмотр. Джаспер вспоминает холодные, агрессивные и несвязные вопросы.

Он вспоминает собственную паранойю: он отвечал коротко, старался не болтать лишнего. Он хотел сказать, что запутался, но боялся показаться уязвимым. Он не рассказал о камерах, которые видел по углам, о своей вере в то, что за ним всегда наблюдают. Не рассказал о мимолетных эпизодах, когда он считал себя Джимом Моррисоном, или самим Богом, или агентом под прикрытием. Не рассказал о той лекции в университете, когда он думал что может изменить ход мысли профессора собственным взглядом.

О чем бы он ни умолчал, но в результате визита на стол врачу легла справка, в которой говорилось о стандартных признаках психоза и паранойи.

Примерно неделю спустя Джаспер снова сидел в кабинете «гавайского» доктора – они вместе просматривали результаты психиатрической оценки. Врач зачитал Джасперу заключение, затем сказал: «Ну, нам это не нужно, как вы полагаете?» Он положил лист бумаги в ящик. Это заключение так и не появилось в медицинской карте Джеймса.

«Он был просто потрясающий, этот доктор, – говорит Джаспер. – Оглядываясь сейчас назад, я думаю, что у него у самого могли быть какие-то психопатологические проблемы, и он просто не хотел, чтобы меня засосала система».

Новый день, новая история.

Джаспера отправили в клинику психического здоровья еще на несколько амбулаторных приемов. Каждую неделю к нему приходил медбрат, которого сегодня он описывает как пример для профессионального подражания.

Я спрашиваю Джаспера, о чем они с ним говорили?

«Я смутно помню, как мы с ним разбирали концепцию и смысл паранойи. Но я лучше помню не содержание наших бесед, а чувство комфорта, безопасности. Я понимал, что ему можно довериться. Я не чувствовал себя обязанным рассказывать что-то конкретное, но я мог, если сам этого хотел».

Джаспер познакомился и с другим медбратом, специализирующимся на психиатрии. «Мы много времени проводили просто молча, – вспоминает он. – Звучит странно. Но мне это пошло на пользу, потому что я научился обдумывать всякое в присутствии другого человека, не нуждаясь при этом в вербализации».

Эффективность психотерапии в лечении психоза сейчас горячо обсуждается. Много слов я посвятил идеологическому расколу между защитниками «биологического» или «биохимического» взгляда на тяжёлые психические расстройства и его яростными критиками. Мало где этот раскол обозначен так рельефно, как в споре о «разговорных» терапиях.

У Джаспера есть свое мнение, основанное на его опубликованном и продолжающемся исследовании, сосредоточенном на некоторых из самых сложных пациентов в стране.

«Когнитивно-поведенческая терапия – это не панацея для психоза, – начинает он. – Но она, несомненно, помогает. Неверно сравнивать ее результаты с эффектами медикаментов, потому что они делают совершенно разные вещи. КПТ – это не квазинейролептик. Если бы будете тестировать ее, просто смотря на то, уменьшились ли психотические симптомы – а именно так тестируют обычно лекарства – тогда вы смотрите не в ту сторону, у КПТ другая задача».

В чем же она состоит?

«По сути, профиль симптомов может вообще не поменяться. КПТ не избавляет от симптомов. Вообще-то, даже частота их иногда не снижается. Но что меняется, так это отношение человека к симптомам. Если он слышит враждебные голоса, то он их больше не боится. Он становится сильнее голосов. И это огромный прогресс. Представьте, что вас травят в школе и вы чувствуете себя просто ужасно по этому и другим поводам. Но я могу помочь вам изменить свой взгляд на хулигана. Увидеть, что он не может вас задеть, поменять вашу жизнь, не может негативно влиять на вас. Хулиган никуда не денется. Он будет делать все то же самое, но вас больше это не потревожит. Вы лучше защищены. Именно так работает КПТ. Так что ее польза зависит от того, с какой стороны смотреть. Если вы смотрите с перспективы классической медицины, которая ищет улучшения симптомов – того, чего самой ей часто не удается, – тогда да, КПТ бесполезна. Но если смотреть на снижение депрессии, повышение качества жизни, изменение отношений с собственными переживаниями – тогда она весьма эффективна».

Так считает Джаспер. Я склоняюсь к тому, чтобы доверять его оценке, не в последнюю очередь потому, что она сформирована работой на самом острие психиатрии с людьми в тяжелейшем ментальном состоянии.

Путь Джаспера от человека, чья жизнь разрушена голосами в голове, до старшего медбрата, помогающего людям с похожими проблемами, был, конечно, тернист и долог.

«Мне кажется, что одна из причин, по которой я пошел в эту профессию, – я хотел узнать, что стояло за теми вопросами, что задавал мне медбрат в тот, первый раз, – объясняет Джаспер. – Это был вроде как способ понять систему, понять, доверяю ли я ей, согласен ли. Потому что на первом приеме я совершенно не представлял, что происходит».

Как мне самому и множеству других медицинских работников, Джасперу довелось работать в разных условиях. Так получилось, что его карьера строилась в тех местах, что наименее благосклонно были настроены к переменам. Судебно-психиатрические учреждения часто воспринимаются как последний оплот решительного и однозначного биологического подхода. Неудивительно, что десять лет назад, когда Джаспер впервые заикнулся о пациентоориентированной группе поддержки для людей, слышащих голоса[44], ответом ему было гробовое молчание. Мы такого здесь не делаем. Прошло семь лет, прежде чем такая все-таки появилась. Сегодня у группы, организованной Джаспером, есть несколько наград за «инновационный подход». «Мы хотим, чтобы люди чувствовали себя менее изолированными и могли открыто говорить о голосах, – поясняет Джаспер. – Это значит, что они с меньшей вероятностью попадут под контроль голосов, в частности тех, что говорят им причинить вред себе или другим людям».

После согласования с членами группы и охраной Джаспер приглашает меня на одно из собраний.

* * *

Я расскажу вам о группе, но сначала мне хотелось бы потратить минуту, чтобы вы вспомнили, когда последний раз видели галлюцинации.

Может, когда читали предыдущее предложение – если ваш мозг успешно проигнорировал повтор частицы «бы». Или когда вам показалось, что мобильный звонит в кармане, а оказывалось, что никакого звонка не было.

Я думаю, у многих читателей есть личный опыт и с более «выраженным» типом галлюцинаций, вроде тех, что описывал Джаспер и другие. Но тем, кому такой опыт неведом, я хотел бы сейчас объяснить, что абсолютно все люди галлюцинируют. Больше того, некоторые из самых интересных и прорывных исследований галлюцинаций и внутренних голосов предполагают, что не только все люди галлюцинируют, они еще и делают это часто.

«Почти любое восприятие – это контролируемые галлюцинации», – объясняет доктор Филип Корлет из Йельской школы медицины. Доктор Корлет широко известен как первопроходец в сфере неврологии галлюцинаций. «Касательно восприятия существует широко распространенное заблуждение, – продолжает он. – Оно состоит в том, что мы якобы просто шатаемся по миру, пассивно регистрируя информацию, вроде как видеокамера. На самом же деле – и мы узнали об этом уже давно – восприятие является куда более синтетическим и креативным процессом. Наш мозг – творец, он постоянно предсказывает будущее, основываясь на предыдущем опыте. То, что мы видим и слышим, формируется не только информацией, поступающей от органов чувств, но еще и нашими ожиданиями».

Один из типичных примеров – то, как мозг заполняет слепые зоны, которые есть в нашем поле зрения. В месте, где зрительный нерв соединяется с задней частью сетчатки, нет палочек и колбочек, которые воспринимают свет. Поэтому появляется слепое пятно. Пока вы читаете эту книгу, часть своего поля зрения вы вовсе не регистрируете глазами. Вы его не видите. Оно генерируется на основе того, что ваш мозг ожидает там увидеть. И если мы определим галлюцинации как восприятие без внешнего стимула (а их сложно определить как-то иначе), тогда вы прямо сейчас наблюдаете маленькую полезную галлюцинацию.

Но это не все. Мозг очень часто сам генерирует информацию, которую мы воспринимаем как поступившую от органов чувств. Это часть механизма самосохранения.

Доктор Филип Корлет приводит пример, очень похожий на тот, что уже появлялся на страницах этой книги, когда мы говорили о бредовых идеях. Представьте, что вы идете в одиночестве по темной аллее поздно ночью. Вы чувствуете себя неуютно, возможно, даже боитесь. Если вы слышите непонятный звук за спиной, то ваш мозг может идентифицировать его – по крайней мере, в первые секунды – как шаги.

«Это очень эффективное решение для неясных внешних стимулов, – поясняет Корлет. – Когда вы не можете быть уверены, полезно бывает заполнять пробелы в знании предположениями. Вполне понятно, что заполнение этого пробела угрожающим предположением для нас полезно, потому что лучше среагировать на ложную тревогу, чем пропустить сигнал, который окажется критичным для выживания. Возможно, шизофрения и психоз – цена, которую мы платим за использование этой стратегии. Способность галлюцинировать – чрезвычайно полезна, если не перебарщивать».

Это объяснение имеет смысл в контексте неправильно интерпретированного звука или неожиданного движения теней в кустах. Но это, кажется, отличается очень сильно от голосов в голове, которые говорят связными предложениями.

«Один из взглядов на нейроанатомию восприятия и познания предполагает, что существует иерархия обработки, которая становится все более абстрактной с уходом от изначального стимула», – просвещает меня Корлет.

Звучит сложновато (для меня, по крайней мере), но, по сути, это значит, что внутри наших сенсорных систем – зрения, слуха, обоняния и остальных – существует много слоев активности мозга.

Например, в визуальной системе, когда мы движемся через эти слои, разные клетки будут отвечать за определенные визуальные свойства: вспышки света становятся силуэтами, которые становятся объектами, которые становятся полностью реализованным визуальным восприятием. Так работает на практике иерархия обработки.

«Все становится еще интереснее, когда мы доходим до части мозга, которая называется латеральной экстрастриарной корой, – продолжает Корлет. – Здесь находится верхушка визуальной иерархии. Здесь начинаются когнитивные процессы. Они помогают интерпретировать визуальные стимулы, информацию, собранную другими органами чувств, огромное количество ощущений, включая ваше ощущение себя. Если спросите меня, то я скажу, что смысл живет именно здесь».

Принципиально, что движение информации по этой пирамиде не одностороннее. Оно идет не от сенсорного аппарата к процессу осознания, а скорее то в одну, то в другую сторону – так высшие области мозга будто «спускают на места» свои указания.

Таким образом, мы можем думать о более сложных галлюцинациях (таких как голоса, говорящие связными предложениями, и ужасающие образы, которые никто другой не видит) как о результате дисбаланса в этой системе: когда высшие когнитивные процессы (исходя их существующих представлений о мире и нашем месте в нем) оказывают преувеличенное влияние на базовые процессы восприятия (те, что занимаются превращением света в объемы и тому подобным).

Теория состоит в том, что если этот дисбаланс становится выраженным, то мы буквально можем увидеть то, о чем думаем – а мысли наши часто заняты насущными нуждами или худшими страхами.

Это убедительная гипотеза, которая к тому же может помочь зарыть топор войны между биомедицинским и травма-информированным объяснением «психоза».

Каким образом?

Что ж, если верить Филипу Корлету, то наши убеждения и перцептивные заключения могут быть очень, очень чувствительны к степени неопределенности и неясности в мире, нас окружающем. «Когда перцептивная неопределенность выше, – поясняет он, – когда в системе больше шума, нам приходится больше опираться на уже существующие убеждения, чтобы разрешить эту неопределенность. Потому в конечном итоге все модели «психоза» (а также тревожности и ПТСР) сводятся к тому, что мы как организмы просто терпеть не можем любую неопределенность в отношении нашего будущего. Поэтому мы готовы на все – в том числе пережить ужасные симптомы, – чтобы избавиться от этой неопределенности. Галлюцинации и бред – это сказки, которые мы рассказываем себе, чтобы иметь возможность предсказать свое будущее».

Корлет стремится подчеркнуть, что травма – не необходимое условие для появления галлюцинаций, но эта теория тем не менее связана с наблюдаемым высоким количеством переживших травму людей среди психотических пациентов. «Если ваша модель мира в период бурного развития состояла в том, что вы не можете положиться даже на собственных родителей, что вам не на кого положиться, – приводит он пример, – это прямая дорога к огромному количеству неопределенности касательно других людей и ситуаций».

Конечно, если эта «теория предсказания» верна, то мы ожидаем, что люди будут галлюцинировать куда реже в периоды снижения уровня стресса и увеличения стабильности. И именно это мы раз за разом слышим из уст пациентов.

«Если у вас есть возможность каким-то образом уменьшить неопределенность – это часто помогает, – рассказывает Корлет. – Пациенты, слышащие голоса, часто говорят, что им помогает музыка. Суть не только в том, что ты отвлекаешься на другой аудиальный стимул, а в том, что музыка предоставляет упорядоченную структуру – в ней остается меньше места неопределенности, которая могла бы повлиять на восприятие реальности. Спокойная, предсказуемая обстановка, которая убирает неясность – и так снижает потребность полагаться на убеждения, – вероятно, может помочь людям реже слышать голоса. То же можно сказать и про бредовые идеи»[116].

* * *

Уже смеркается, когда мы с Джаспером подходим к больнице и глядим на высокий забор по периметру. Я отмечаю то же сдавливающие чувство где-то в груди, что посещало меня два десятилетия назад, когда я впервые входил в психиатрическую палату.

Но когда мы оказываемся внутри, в светлом и просторном фойе, я с облегчением понимаю, что это все же больница, а не тюрьма. Просто больница с заметно усиленной охраной.

Джаспер ведет меня по коридорам, в стенах отражается эхо наших шагов. Мы преодолеваем череду запертых дверей. Я очень остро ощущаю, что у него есть ключи, а у меня, посетителя, – нет. Мне не то чтобы страшно, нет. Но мое внимание и инстинкты, без сомнения, приходят в боевую готовность. В голове мелькает мысль о том, что пациенты наверняка чувствуют то же самое.

Собрание людей, слышащих голоса, проходит в большой, хорошо освещенной комнате. Мы ждем, пока всех пациентов приведут из их палат, каждого представляют мне. Конечно же, они знали, что я здесь буду. На самом деле многие из них читали мой роман для больничного книжного клуба задолго до того, как я познакомился с Джаспером. Так что за мной закреплен почетный статус приглашенного автора. К счастью, расшаркивания длятся недолго. Я чувствую облегчение, когда один из мужчин разряжает обстановку анекдотом про пациента, психиатра, пищевую пленку и тестикулы. Пожалуй, не стоит приводить его здесь. Но это отличный анекдот.

Как только мы рассаживаемся за столом – Джаспер, я, еще один медбрат и примерно восемь пациентов – собрание начинается. Мы идем по кругу: люди представляются и рассказывают вкратце о голосах, которые влияли на их жизнь с момента предыдущей встречи. Очередь доходит до Джаспера, и он делает то же самое. Дело в том, что Джаспер по сей день слышит голоса.

Когда Джаспер впервые открылся группе насчет собственного опыта слуховых галлюцинаций, это было большое событие. Они встречались каждые пару месяцев уже около двух лет, когда Джаспер наконец признался. Он долго и мучительно размышлял, стоит ли так поступать.

В профессиональном сообществе часто возникают споры о том, какую персональную информацию можно или нельзя раскрывать перед пациентом. Я подозреваю, что в сфере судебно-психиатрической медицины эти споры ожесточенны как нигде. «Предполагается, что мы должны поддерживать их, а не наоборот, – сказал мне Джаспер, когда мы впервые затронули эту тему. – Это не их забота – помогать мне».

В то же время все те первые два года Джаспер не мог избавиться от ощущения, что ему стоит поделиться своей историей, что это будет полезно другим участникам. После месяцев раздумий и после получения надлежащих разрешений он все же принял решение открыться пациентам.

«Мы говорили по кругу, рассказывали новости, – вспоминает он, – очередь дошла до меня. И я сказал: чувствую себя немного обманщиком, парни. И рассказал всю свою историю. А потом я дал пару примеров голосов, что я слышал в последние недели, прямо как они. Я выложил все, и все молчали, и я подумал: боже мой, теперь уже назад не повернешь».

Как бы уязвимо и испугано не чувствовал себя Джаспер в эти секунды, его решение оказалось абсолютно правильным.

«В тот момент исчезло разделение на мы и они. Больше не было людей с ключами и людей без них. Просто люди со слуховыми галлюцинациями, которые говорят о своем опыте, говорят о том, что помогает, а что усугубляет ситуацию…»

В конце того памятного собрания начался обычный ритуал прощания перед возвращением в свои закрытые палаты. Рукопожатия и короткие мужские объятия. Нет необходимости говорить, что в обстановке судебно-медицинского учреждения медбратья не участвуют в таком.

Но в тот день один из ребят положил большую руку на плечо Джаспера и обнял его тоже. И потом все последовали его примеру. Когда Джаспер рассказывает об этом, видно, что он до сих пор глубоко тронут. «Смешно, – упоминает он, – что они все старались не трогать мой пояс с ключами, чтобы не нарушать протоколы безопасности. Они знают, что когда кончается смена, я иду домой. Что я могу видеться с семьей в любое время. Ходить в магазин. Мой день не расписан по минутам. У меня есть все свободы. Так вышло, что в мире есть беспокойные, уязвимые, жестокие люди, которые искренне верят, что им угрожает опасность, и они будут защищаться. И есть люди, которые разбираются с ужасными, чудовищными вещами в своей голове. И, конечно, часть моего мозга всегда настороже, потому что таков контекст, в котором я работаю. Я волнуюсь за членов группы, если, скажем, состояние одного из них ухудшается. Я волнуюсь о том, куда это может его привести. И я могу оказаться одним из тех сотрудников, которым придется его связывать. Я ограничиваю и охраняю, я – держатель ключей, медицинский брат. Они все знают об этом. Но на самом деле, когда мы проводим собрание, я просто участник».

Когда проходило согласование моего присутствия на групповой встрече, я гарантировал некоторые вещи. Я пообещал не называть больницу и не выдавать специфических деталей из рассказов участников. Я не должен был брать с собой ручку и пересказывать целые истории.

Так что мы снова остаемся с чувствами. Вот как я могу описать те ощущения, что мне удалось уловить в той комнате.

Представьте (да, снова), что вы идете по той темной аллее. Внезапно вы слышите звук. Это шаги. Только в этот раз звук не оказывается шорохом в листьях, когда вы прислушиваетесь внимательно. Это все еще шаги. Это всегда шаги. Кто-то всегда преследует вас. Ждет, чтобы нанести удар. И этот кто-то (кем бы он ни являлся) уже ловил вас раньше, и, когда это случалось, вы были слишком напуганы, чтобы всматриваться в его лицо. А теперь представьте, что вы поворачиваете голову налево и видите друга, который идет рядом с вами. Ваш друг тоже слышит шаги позади. А по правую руку от вас идет еще один друг, и еще, и еще, и еще.

Вы не одни. Вас целая армия. Вы все идете вместе по темной аллее. Она длиннее, чем вы думали. Она темнее, чем вы боялись. Но вы идете, и если подумать, то когда вы шагаете вот так вместе – ваши шаги звучат громче.

Вот какое ощущение было в комнате.

И его я унес с собой.

Прощание

Страницы: «« « 1234567 » »»