Наш креативный мозг. Как человек и мир творят друг друг Свааб Дик

В нашем генетическом фоне мы не можем ничего изменить. Но чем больше мы узнаём о влиянии факторов окружающей среды, тем больший вклад мы можем внести в благоприятное течение процесса старения, предотвратить или замедлить заболевания мозга или способствовать их лечению. В этом аспекте я отмечу прежде всего старение мозга и болезнь Альцгеймера, которая, с моей точки зрения, должна рассматриваться как преждевременное ускоренное старение нашего мозга, пугало, которого нам хотелось бы избежать. Болезнь Альцгеймера ставит перед нами ряд вопросов. Что она, собственно, собой представляет? Что нужно делать, чтобы ее избежать, или лучше: как подольше удержаться от нее, пока мы не умрем от рака или инфаркта? Как состариться со здоровым мозгом и что, собственно, значит состариться?

Сразу же скажем: никаких действенных лекарств, способных достоверно улучшить память или умственные способности старых людей, не существует. Во всяком случае таких, которые были бы эффективнее, чем плацебо, ложное лекарство, которое удивительным образом влияет на память. Поэтому продается так много неэффективных снадобий против старения мозга. Если люди в них верят, то они помогают, – в этом и состоит принцип воздействия плацебо на мозг.

1. Здоровое старение мозга

Вчера я наконец получил результаты нескольких анализов, которых еще не хватало после моего посещения приветливого врача-геронтолога. <…> Сопроводительное письмо врача: «Пусть Вас утешит мысль, что есть еще много болезней, которых у Вас нет».

Попытки что-то сделать из своей жизни. Тайный дневник Хендрика Груна, 83 года[24]

Окружающая среда оказывает существенное влияние на наше здоровье и продолжительность жизни. С начала Промышленной революции все больше людей становятся все более старыми. Меры против курения и успехи в лечении сердечно-сосудистых заболеваний в недавнее время, безусловно, внесли свой вклад в продление жизни.

В промышленных странах средняя ожидаемая продолжительность жизни каждые 10 лет возрастает на 2–3 года. К 2030 году она составит 82,5 года. Впрочем, согласно данным Государственного института здравоохранения и окружающей среды (RIVM), скорость увеличения ожидаемой продолжительности жизни падает. Рекорд долголетия все еще принадлежит француженке Жанне Кальман, которая умерла в 1997 году в возрасте 122 лет. В ближайшие годы этот рекорд, безусловно, будет побит.

В ходе старения ослабевают некоторые функции мозга, например память и способность концентрироваться, снижаются умственные способности. Способность удерживать новую информацию – функция гиппокампа – убывает, становится труднее игнорировать несущественную информацию. Уменьшается также гибкость ума, способность переключаться с одной манеры мышления на другую, являющаяся функцией префронтальной коры. С сокращением этой области мозга связаны ослабления способности планирования, рабочей памяти и организаторских способностей. Обработка информации перед принятием решений – существенная часть наших исполнительских функций. При этом речь идет о той функции префронтальной коры, которая после 60 лет сокращается. Чтобы компенсировать это ослабление, у старых людей префронтальная кора испытывает более сильную нагрузку. Скорость мышления действительно снижается в соответствии с возрастом, однако этот процесс начинается не с 65, но уже после 20 лет!

Несмотря на эти изменения, наш стареющий мозг многим из нас не создает никаких особых проблем. Большнство стариков активны и удовлетворены своей жизнью. В 60 лет и старше люди часто даже более счастливы, чем более молодые люди в возрасте от 20 до 40 лет. Согласно Андре Алеману, психологу из Гронингена, позитивный взгляд на старение оказывает большее влияние на наше здоровье, чем физическая подвижность, отказ от курения или поддержание нормального веса. Старики лучше справляются со своими эмоциями, и эмоции у них не столь бурные. В основном старые люди не чувствуют себя одинокими. У них обычно хорошие отношения со взрослыми детьми. И большинство, так же как и раньше, поддерживают прочные социальные связи. В подавляющем большинстве старые люди ведут самостоятельный образ жизни.

К преимуществам старческого мозга Алеман относит большее знание (мира) и большее понимание, больший запас слов и больший жизненный опыт. Старые люди способны быстрее разрешать возникающие проблемы, они более устойчивы к стрессу, менее чувствительны к поражениям, они менее импульсивны и реже страдают от серьезных депрессий, к тому же они более терпимы и более мудры. Под мудростью я понимаю здесь умение разбираться в жизненных вопросах и способность находить взвешенное решение в неопределенных ситуациях. С этой точки зрения, несколько замедленная работа старого мозга может даже стать преимуществом, ибо позволяет старым людям располагать большим временем, прежде чем они примут решение. Старые люди обладают огромным богатством накопленного опыта и поэтому могут интуитивно принимать сложные решения; к тому же они, как правило, не столь быстро теряют самообладание.

2. Процесс старения

• And so from hour to hour, we ripe and ripe,
• And then, from hour to hour, we rot and rot,
• And thereby hangs a tale.

Shakespeare. As You Like It

Одна из авторитетных теорий старения утверждает, что в течение жизни, в ходе процессов обмена веществ – основы всей жизни, – мы изнашиваем собственные клетки, включая ДНК, подобно тому, как это происходит с автомобильным мотором, который изнашивается при езде на автомобиле. Кроме того, мы подвергаемся воздействию космического излучения, которое также повреждает наши клетки. Этот естественно возникающий износ в английской специальной литературе называют wear and tear. Наша ДНК и наши белки испытывают постоянные окислительные повреждения, которые, как правило, большей частью ремонтируются с помощью молекулярных механизмов восстановления. Небольшие остаточные повреждения, которые остаются, с годами накапливаются и служат основанием процесса старения. Именно таким образом со временем и в мозге накапливается настолько много мелких ошибок, что может развиться болезнь Альцгеймера; риск возникновения этой болезни по мере прожитых лет возрастает экспоненциально.

Такая экспоненциальная кривая с постоянным удвоением скорости из-за накопления незначительных ошибок получается также при вычислении «долготы жизни» другой сложной системы, например автомобиля. Механизм ремонта ДНК требует затраты большого количества энергии и поэтому становится нагрузкой для продолжения рода, что в перспективе эволюции является единственной целью, которая действительно чего-то стоит. С точки зрения затраты энергии как для природы, так и для владельца автомобиля по прошествии определенного времени гораздо выгоднее изготовить новый экземпляр, а не бесконечно улучшать старый. В конце концов, мы предметы разового употребления, которые существуют только для того, чтобы передать ДНК следующему поколению.

Эволюционное развитие привело к тому, что вместо ремонта организма мы используем свои стволовые клетки для того, чтобы производить на свет собственное потомство. Ценой сохранения своего тела мы инвестируем в наших детей. Женщина после пятидесяти, для которой начался период менопаузы и которая больше не может рожать, в эволюционном смысле все еще «полезна», потому что выполняет роль бабушки для внуков. Поэтому родители могут больше энергии вкладывать в питание и продолжение рода. Первоначально предки человека имели ген APOE-4, который является фактором риска возникновения болезни Альцгеймера. Вариант гена APOE, который в ходе эволюции позаботился о возникновении генотипов APOE-2 и APOE-3, так же как и селекция этих двух генотипов за счет гена APOE-4, уменьшили вероятность болезни Альцгеймера у части популяции и тем самым увеличили шансы женщин успешно выполнять роль бабушек.

Авраам же и Сара были стары и в летах преклонных, и обыкновенное у женщин у Сары прекратилось.

Быт 18, 11

Нормальный, однако для некоторых женщин тягостный период времени в процессе старения – это климактерический период, аступающий после менопаузы. К 50 годам яйцеклетки в яичниках уже израсходованы. Тогда снижается уровень женских гормонов эстрогенов, и менструация прекращается. Перед менопаузой эстрогены влияют на многие участки мозга. Они сдерживают, например, небольшой участок гиппокампа, управляющий менструальным циклом. Если сдерживания эстрогенами не происходит, этот участок мозга становится гиперактивным. Гиперактивные клетки производят вещества, которые воздействуют на температурный центр гипоталамуса. Поэтому до 80 % всех женщин в этот период переживают «приливы». Внезапно им становится жарко, пульс учащается, кровяное давление скачет, они начинают потеть, а спустя несколько минут им снова холодно. Кровоснабжение кистей рук в такие моменты увеличивается, кровоснабжение в мозге – падает.

Эстрогены, однако, воздействуют практически и на все другие области мозга. Кроме того, было обнаружено, что чувствительность мозга к эстрогенам в ходе старения меняется. Это означает, что женщина в климактерическом периоде должна учиться справляться со своим совершенно иначе функционирующим мозгом – по сути, совершается прямо противоположное тому, что происходит в пубертатном периоде, когда уровень половых гормонов растет. Могут возникать проблемы с обучением и поведением, колебания настроения, эмоциональные реакции и многие другие симптомы. Подобное могут испытывать молодые женщины, которые должны, например, проходить курс антиэстрогенного лечения по поводу рака груди или удаления яичников.

Если «приливы» случаются часто и с отягчающими симптомами, возможно лечение эстрогеном. Но такое гормональное лечение повышает риск появления тромбоза, рака груди или проблем с памятью. Применяют также и депрессанты. Методы терапии с применением растительных эстрогенов оказались неэффективными. Отмечается, что даже краткосрочная гормональная терапия может оказывать длительное влияние. Гормональная терапия при этом не отодвигает появление «приливов», они через какое-то время совсем прекращаются. Механизм этот пока неясен. Но это, вероятно, объясняет, почему у женщин, которые и после 50 лет еще некоторое время принимают противозачаточные таблетки, нет проблем с «приливами».

Если до менопаузы женщина – скажем, двадцати пяти лет – не один год благополучно принимает противозачаточные таблетки и при этом не относится к группе риска, она может продолжать принимать эти таблетки и дальше, пока ее статистические шансы забеременеть не станут практически равны нулю, то есть до 53 лет. Преимущество состоит в том, что предохранение урегулировано и «приливы» не возникают. Некоторых женщин, которые продолжают принимать противозачаточные таблетки, в ту неделю, когда прекращают их принимать, все-таки донимают «приливы», и они тогда все же решают продолжать принимать их. Если женщина не принимает противозачаточных пилюль и у нее проблемы с «приливами», тогда ей лучше принимать гормональные препараты, которые специально прописывают при климаксе, в малых дозах; в этом случае риск побочных явлений наименьший.

Симптомы наступления климакса со временем исчезают. Мозг приспосабливается к новой ситуации. Это объясняет также, почему кажутся действенными медитация, тай-чи, пищевые добавки, витамины, массаж, вещества вроде дегидроэпиандростерона, специальные курсы и прочее. Если верят в такие плацебо, кому-то они могут помочь и при климаксе.

Исследование периода менопаузы, проведенное Мэрилендским университетом в США, выявило очевидные культурные различия. В США у 80 % женщин во время климакса были проблемы с «приливами»; среди японских женщин подобные жалобы высказывали лишь 10 %. Полагали, что эти различия связаны с растительными эстрогенами, которые азиатские женщины получают, когда употребляют в пищу продукты из сои и пьют зеленый чай. Исследования пока еще не дали окончательного результата. Возможно также, что причиной менее частых сообщений о «приливах» японских женщин являются генетические различия.

3. Болезнь Альцгеймера и другие формы деменции

Деменция страшна лишь тогда, когда тебя забывает врач.

Луше

Болезнь Альцгеймера – наиболее часто встречающаяся форма деменции. Поскольку возраст стареющего населения представляет соой наиболее существенный фактор риска развития этой болезни, число таких пациентов за последние десятилетия значительно возросло. Среди 60-летних 1 % страдает деменцией, среди 75-летних – 7 % и среди 85-летних – 30 %. Впрочем, под микроскопом у большинства 75-летних уже видны первые признаки болезни Альцгеймера, хотя они и не испытывают никаких симптомов (ил. 73).

Предварительная стадия болезни называется легким когнитивным расстройством (mild cognitive impairment, MCI). В половине случаев MCI переходит в болезнь Альцгеймера, при этом сильно поврежден гиппокамп. На этой стадии потере памяти пытаются противодействовать когнитивной тренировкой.

Конечно, болезнь Альцгеймера не единственная форма деменции. О правильности диагноза болезнь Альцгеймера можно судить, если под микроскопом в мозге умершего пациента будут видны бляшки и клубки, характерные изменения для этой болезни. Инсульты и мозговые кровотечения могут стать причиной мультиинфарктной деменции, которую называют также васкулярной, или сосудистой, деменцией. Чаще всего мы видим комбинацию этой формы деменции и изменений в мозге, характерных для болезни Альцгеймера. В Катвейке есть семейная форма деменции, которая сопровождается мозговыми кровотечениями и в основе которой лежит мутация, вызывающая амилоидные скопления в кровеносных сосудах. Деменция возникает также в связи с болезнью Паркинсона, – таким больным довольно часто ставят в клиниках неправильный диагноз: болезнь Альцгеймера. Если болезнь Паркинсона распространяется на полушария головного мозга, мы говорим о болезни с тельцами Леви.

Существуют формы деменции, захватывающие префронтальную кору. Раньше все их объединяли под названием болезнь Пика. В 80 % случаев деменции мы не находили под микроскопом классических изменений, характерных для болезни Пика: типичных маленьких круглых образований в клетках мозга. Сегодня эту группу болезней обозначают как лобно-височные формы деменции; часто они основаны на -мутации на хромосоме 17. Т-протеин очень важен для транспортировки молекул в нервной ткани. Деменция префронтальной коры начинается во многих случаях не с нарушений памяти, а с нарушений поведения. Новейшие исследования в Сан-Франциско показали, что 37 % пациентов с лобно-височной деменцией приговаривались к наказаниям, в большинстве случаев за воровство, но среди правонарушений фигурировали также ограбления, оскорбления, неприемлемое сексуальное поведение и нарушение границ чужого владения. Пожилые люди, из-за развившейся у них деменции подвергавшиеся наказанию впервые, представляют собой новую растущую группу правонарушителей!

Алкоголизм может привести к болезни Корсакова, форме деменции, при которой возникшие провалы в памяти люди заполняют тем, что изобретают истории, так называемые конфабуляции, в которые незыблемо верят.

В начале эпидемии СПИДа часто появлялась СПИД-деменция, потому что мозг пациентов повреждали многочисленные инфекции. Благодаря мультитерапии против СПИДа, при которой применялись комбинации различных медикаментов, это заболевание сегодня исчезло.

Другая редкая форма деменции – болезнь Кройтцфельдта – Якоба, причиной которой являются атипичные инфекционные белки прионы. Болезнь Кройтцфельдта – Якоба может быть наследственной. Раньше инфекционный белок переносился также при операциях на мозге, при трансплантации роговицы и с экстрактом гипофиза, который вводили детям, чтобы при недостаточном количестве гормонов роста дать им дополнительный скачок для развития. Позднее эти опасные экстракты тайно применяли в фитнес-центрах для наращивания мышечной массы, часто с разрушительными последствиями. Коровье бешенство является вариантом болезни Кройтцфельдта-Якоба, когда инфицированный белок находился в мозге животного и вместе с другими внутренностями попадал в мясной фарш и в такие изделия, как фрикадельки. В Новй Гвинее встечалась форма болезни Кройтцфельдта – Якоба под названием куру; она стоила жизни женщинам и детям, потому что они поедали мозг своих врагов.

Болезнь Хантингтона также представляет собой наследственную форму деменции. Люди с типичными для этой болезни расстройствами движения, хорошо известными им на примере их родственников, знают, что их также впоследствии ожидает деменция. Болезнь основана на изменении ДНК, повторе, который практически никогда снова не появляется. Все больные этой болезнью в Южной Африке могут восходить к матросу, который прибыл туда в XVII веке на корабле Яна ван Рибеека. Мутацию у плода можно заметить уже во время беременности, так что женшина может принять решение о прерывании беременности. В Университетской клинике Маастрихта существует также возможность преимплантационной диагностики. При этом ставится диагноз во время оплодотворении in vitro, до того как оплодотворенная яйцеклетка снова вживляется в матку.

Итак, существуют многообразные формы деменции, различные и под микроскопом, и генетически, но в большинстве случаев деменция основывается на болезни Альцгеймера, и прежде всего у людей преклонного возраста.

Если мы говорим о здоровом старении мозга, нужно помнить о том, что более 80 % людей старше 75 лет имеют невропатологические изменения в мозге, хотя налицо и нет никаких явных клинических симптомов. Часто встречаются смешанные формы, сочетания описанных здесь картин болезни: изменения, свойственные болезни Альцгеймера, сосудистые патологии и нарушения с тельцами Леви. В конце концов, процессу дегенерации помешать мы не можем. Но мы можем попытаться его замедлить.

4. Стадии болезни Альцгеймера

«Если повезет, думаю, в следующем году я снова поверю в Санта-Клауса», – сказала Гритье радостно. – «Да, еще один шаг твоей деменции, и у тебя все получится», – приободрил ее Эверт.

Хендрик Грун

Болезнь Альцгеймера на своем пути в мозге следует по твердо установленному маршруту. В мозге умершего под микроскопом можно различить в коре головного мозга в височной доле (энторинальной коре) первые типичные альцгеймеровы аномалии, бляшки и клубки. Потом появляются отдельные аномалии в гиппокампе (ил. 73; 74). К этому моменту еще не заметны никакие внешние симптомы. Так, один умерший, который завещал нам свой мозг для исследований в качестве «контрольного органа», понятия не имел, что в его мозге уже развивалось заболевание. В настоящее время невозможно установить первые признаки заболевания у живущего пациента. Если же височная кора и гиппокамп гораздо сильнее вовлечены в процесс заболевания, бывают заметны нарушения памяти о недавних событиях.

На ранней стадии болезни Альцгеймера пациент уже не знает, что случилось недавно, однако до мельчайших деталей помнит достаточно отдаленные события, вроде выпускного вечера в школе. Когда болезнь Альцгеймера наконец затрагивает остальные участки коры, пациент становится дементным. Последней бывает затронута задняя, ответственная за зрение, часть мозга (зрительная кора, V1). Рядом с бляшками и клубками во всей коре видны также нерегулярные толстые изогнутые нервные волокна (дистрофные нейриты), какими Сальвадор Дали изобразил их в знак почтения к Рамону-и-Кахалю.

Наша жизнь разыгрывается между первой и последней улыбкой.

Дик Свааб

В ходе болезни Альцгеймера не только микроскопически распознаваемые изменения, но также постепенно выпадающие функции следуют определенной схеме. При этом мы теряем наши способности в порядке, в точности обратном тому, в котором мы их приобретали в процессе развития.

Изображающий нейрональную сеть рисунок Сальвадора Дали выполнен к чествованию памяти его соотечественника Рамона-и-Кахаля. Эти волокна больше похожи на утолщенные, ненормально искривленные волокна (дистрофные нейриты), которые были найдены в коре головного мозга при болезни Альцгеймера, чем на нормальную нейронную сеть.

Стадии, которые человек проходит в ходе болезни Альцгеймера, обозначил номерами доктор Барри Рейсберг (Нью-Йорк). На первой стадии не замечают никаких симптомов, но под микроскопом процес уже можно распознать. На второй стадии человеку трудно отыскивать разные вещи, и он замечает, что возникают проблемы с работой, которые, впрочем, часто удается довольно ловко скрывать. На третьей стадии уже и другие замечают, что человек со своей работой больше справляться не в состоянии. На четвертой стадии человеку уже не под силу справляться с более сложными задачами, например распоряжаться своими финансами. На пятой стадии человеку требуется посторонняя помощь, чтобы выбрать предметы одежды. Позднее ему уже нужна помощь, чтобы одеться (стадия 6а) и чтобы умыться (стадия 6b); он не может спустить воду в туалете и подтереться (стадия 6c); происходит недержание мочи (6d), а потом и кала (6e). В стадии 7а человек произносит от одного до пяти слов в день и вскоре уже вообще ничего членораздельного (7b); он больше не может ходить (7с), а затем и самостоятельно сидеть (7d). Наконец исчезает улыбка (7е), первому появлению которой мы так радуемся на лице у младенца. В сущности, можно сказать, что наша жизнь разыгрывается между первой и последней улыбкой. Затем уже (7f) больной не может самостоятельно держать голову. И в конце концов человек лежит в позе эмбриона в постели, и если положить ему в рот палец, появляется сосательный рефлекс. Подходя функционально, можно сказать, что пациент вернулся в стадию новорождённого.

Чрезвычайно тревожно, что в ходе деменции становится все труднее получать информацию о том, испытывает ли пациент боль; и врачи, в том числе зубные, и обслуживающий персонал поэтому ненамеренно упускают из виду моменты, когда причиняют пациенту страдания. Пациенты выражают боль подобно тому, как это делают дети, изменением выражения лица и беспокойством, но часто это не воспринимается как выражение боли. Поэтому дементные пациенты, страдающие от боли, часто не получают должной помощи. При артрозе, остеопорозе или переломе шейки бедра в результатае падения они получают меньше обезболивающих средств, чем недементные пациенты. Больные, страдающие сосудистой деменцией, испытывают, при одинаковой картине болезни, даже более сильную боль, чем недементные пациенты.

Зубоврачебные процедуры для дементных больных также бывают часто совершенно недостаточными. Их зубы часто покрыты налетом и десны ослаблены. У обслуживающего персонала в домах инвалидов не хватает времени, чтобы чистить зубы пациентам, и, к сожалению, они этого и не умеют. Треть дементных пациентов нуждаются в серьезном зубоврачебном уходе, но в инвалидных домах Нидерландов это не является частью повседневной рутины. Пациенты не могут внятно сообщить о зубной боли. Уход за дементными пациентами преклонного возраста в Нидерландах нуждается в улучшении.

В конце концов ничто не свято, кроме целостности нашего духа.

Ралф Уолдо Эмерсон

Лечение от старения имеет давнюю традицию (ил. 76). Существует множество указаний и рекомендаций, чтобы как-то воспрепятствовать процессу старения мозга, однако большинство из них не опирается на какие-либо научные доказательства. Пример весьма сомнительной стратегии антистарения, на которую мне нужно было бы немного раскошелиться, встретился мне в России.

В Санкт-Петербурге мы были приглашены профессором Владимиром Хавинсоном на ужин в яхт-клуб. Это был 67-летний, по его словам, член комиссии по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, президент международного объединения по геронтологиии и гериатрии и специалист в обеих этих областях. Перед входом в яхт-клуб мы были радушно встречены профессором Хавинсоном и его гораздо более молодой, очень высокой, стройной, белокурой и очень молчаливой второй женой, профессором Светланой Трофимовой, доктором медицины, доктором философии и генеральным директором собственной частной клиники Санкт-Петербургского института биорегуляции и геронтологии. Какими исследованиями и какому университету была она обязана своим профессорским титулом, я так и не понял.

На лечении старых и больных людей пептидами (белками из двух-трех аминокислот), действие которых на человека не подтверждено доказательствами и которые в Нидерландах не назначаются, профессор Хавинсон сколотил немалое состояние. Гавань была заполнена белоснежными яхтами, купленными на незаконные деньги, – мое определение, с которым наш любезный хозяин тут же откровенно согласился. Свою яхту с четырьмя членами экипажа профессор Хавинсон продал, потому что с ней было слишком много хлопот. Парковку заполняли роскошные автомобили, например один «ламборгини», и у каждой двери стоял вышибала. Подозрительные типы усаживались за столики или выходили танцевать в сопровождении молоденьких девушек в очень коротких дорогих платьях и на невероятно высоких каблуках.

Стол ломился от яств, и по мановению нашего хозяина одно за другим появлялись роскошные блюда. Профессор Хавинсон представлял собой взрослого носителя синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD). Он ни минуты не мог посидеть спокойно и без умолку говорил о своих бесчисленных фантастических врачебных успехах. Его пептиды – два с половиной десятка он уже разработал – не только поразительно замедляют процессы старения, но и вылечивают болезни, которые повсюду в мире считаются неизлечимыми, такие как retinitis pigmentosa и дегенерация сетчатки. Первой, кого он спас от грозящей слепоты, была его мать, сообщил он. Он работает также с коровьими экстрактами эпифиза, чтобы возобновить выработку мелатонина у пациентов. И он каждый год делает себе две инъекции этого экстракта, – на меня, впрочем, он не произвел впечатления особенно здорового человека.

Мои повторные вопросы о контролируемых рандомизированных исследованиях действия этого чудодейственного средства он каждый раз ловко оставлял без ответа. В случае retinitis pigmentosa контроля не требуется, полагал он, потому что без его пептидов каждый из его пациентов давно бы ослеп. Это, однако, ничего не изменило в моей реакции: я бы охотно посмотрел на его результаты, если бы диагноз был проконтролирован, и хотел бы получить возможность наблюдать контролируемое рандомизированное течение болезни с применением – и без применения его пептидов. Он объявил, что в 25 экспериментах с крысами было повторно показано, что его пептиды продлевают жизнь на 25 % и резко снижают риск возникновения рака. Кроме того, его институт располагает неподалеку от Сочи питомником из 350 обезьян; в одном эксперименте со 100 старыми обезьянами было подтверждено, что с помощью его экстрактов эпифиза у них вновь восстанавливался уровень мелатонина. Также и у плодовых мушек, дрозофил, недавно были достигнуты в высшей степени сенсационные результаты. На мои вопросы, впрочем, он ответил, что в признанных международных журналах ничего не было опубликовано. Журнал Nature однажды вернул ему его статью с замечанием: «Слишком хорошо, чтобы быть правдой», и ему неоднократно указывали на плохой английский. Русскому очень трудно публиковаться в международных журналах, вздохнул он.

Подобный прием в яхт-клубе, разумеется, устраивают для вас не просто так. В определенный момент профессор Хавинсон не слишком деликатно дал понять моей русской даме, чтобы она отодвинулась, и сел на ее место рядом со мною. Он начал расхваливать мою книгу и сказал, что это прекрасно – разъяснить русским, что гомосексуальность – один из биологических вариантов, но с детьми, однако, лучше об этом не говорить. После моих разъяснений, почему представление русских о том, что детей можно заразить гомосексуализмом, я считаю антинаучным, а русский закон против гомосексуальной пропаганды – дурным и предосудительным, он сразу изменил свое мнение. Было ясно, что он хотел сохранять со мной дружеские отношения.

Затем он стал всерьез утверждать, что среди населения все еще присутствуют неандертальцы, и это ясно видно по тому, как они себя ведут и общаются. На что я заметил, что не только у меня, но также и у него в ДНК имеется несколько процентов неандертальских генов и что неандертальцы не исчезли полностью, а ассимилировались.

После этого он перешел к делу. Много лет назад, когда он послал несколько своих сотрудников к нам в Нидерландский институт мозга, к сожалению, мы не прониклись его идеями и не были готовы к сотрудничеству. Однако сотрудничество было бы очень важно, ведь, в конце концов, мы были единственными, кому удавалось выращивать post mortem мозговую ткань пациентов с болезнью Альцгеймера. К тому же мы безусловно должны были бы протестировать действие его пептидов. И они, конечно, показали бы хорошие результаты. Я объяснил, что тестирование влияния одного-единственного пептида на культуру ткани болезни Альцгеймера означало бы как минимум год работы и что такое исследование невозможно было бы проводить между делом. Все мои сотрудники были вовлечены в проекты и не могли параллельно заниматься другими вещами.

Он ответил, что мне стоит только сказать, что мне нужно для проведения этих экспериментов… Я попросил его прислать мне статьи о влиянии его пептидов, опубликованные в признанных международных журналах, чтобы можно было обоснованно обсудить его тезисы в Амстердаме, но предупредил, что не вижу больших шансов сделать то, что ему бы хотелось.

Мой бельгийский сосед по столу профессор Жан-Поль Тиммерманс как раз перед этим ужином рассказал, что в своей замечательной лаборатории в Антверпене он уже однажды тестировал пробы профессора Хавинсона на культурах клеток. Первая проба, кажется, что-то вызвала, но все последующие никакого воздействия не обнаружили, поэтому он вообще не испытывает никакого доверия к этим утверждениям.

Один из моих русских друзей, патолог, который хорошо знает профессора Хавинсона, со смехом заверил меня, что россказням профессора нельзя верить, и если он пришлет мне какую-либо информацию, то мне не следует тратить на нее слишком много времени. Мой друг уже протестировал кое-какие из этих пептидов на культурах. Некоторые из них несколько замедляли деление клеток, другие же, наоборот, стимулировали. «Но с этим может быть связан и риск возникновения рака», – реагировал я в испуге. – «Да, безусловно, – отвечал мне патолог. – Поразительно, что в России могут давать пациентам подобные снадобья».

В Интернете можно найти подробные сведения о профессоре Владимире Хавинсоне. Вообще-то, он был полковником Советской армии. В Википедии он говорит о самом себе: «Основное поле деятельности – разработка, доклиническое и клиническое исследование новых пептидов-геропротекторов. В результате сорокалетней исследовательской работы было создано множество методов применения пептидов-биорегуляторов для замедления процесса старения и увеличения продолжительности жизни. В. Хавинсон ввел в клиническую практику 6 лекарств, основанных на пептидах, и 64 пептидные пищевые добавки. Он автор 196 патентов (российских и международных) и 775 научных публикаций». В заключение Википедия добавляет справедливое предупреждение: «Эта биографическая статья нуждается в дополнительных цитатах для верификации. Пожалуйста, помогите добавить ссылки на надежные источники…»

5. Генетическая предрасположенность

Безумие передается по наследству, мы получаем его от наших детей.

Сэм Левенсон

Для нас, людей как вида, риск получить болезнь Альцгеймера с возрастом увеличивается экспоненциально. Но среди отдельных людей существуют большие различия. Вероятность в старости оставаться здоровым зависит от эффективности, с которой организм ремонтирует повреждения клеток. Этот процесс определяется прежде всего индивидуальной генетической предрасположенностью. Людей, которые остаются здоровыми в очень старом возрасте, видишь поэтому обычно в рамках родственных связей.

Хендрикье ван Андел была необыкновенной голландкой. Она дожила до 115 лет и в возрасте между 112 и 113 годом при психологическом тестировании показала когнитивно более высокие результаты по сравнению со здоровыми людьми 60-75-летнего возраста. Ее мать умерла в возрасте 100 лет. После смерти Хендрикье ван Андел профессор Герт Холстеге с сотрудниками нашли в ее мозге первые признаки начинавшейся болезни Альцгеймера (Браак-стадию для клубков 2 и никаких бляшек).

Современные молекулярно-генетические исследования (проводимые Хенне Холстеге, дочерью Герта Холстеге) людей старше 100 лет направлены на то, чтобы обнаружить гены, которые могут быть за это ответственны. Недавно появилась публикация о молекуле REST, факторе ДНК, которая подавляет гены, являющиеся причиной смерти клеток. Этот ген менее активен у молодых людей, но проявляет очень высокую активность в мозге людей преклонного возраста. У пациентов с первыми симптомами болезни Альцгеймера в стадии легкого когнитивного расстройства (mild cognitive impairment, MCI) и в поздних стадиях болезни активность REST резко снижается. Предполагается, что утрата REST делает нейроны более уязвимыми для болезни Альцгеймера, что и ведет затем к смерти клеток.

Единственный совет, который я пока могу дать: чтобы обеспечить себе правильное, соответствующее здоровой старости генетическое обеспечение, обдуманно выбирайте своих родителей. К тому же нужно обращать внимание на их возраст. Что для матерей после 35 лет риск родить ребенка с синдромом Дауна возрастает экспоненциально, известно уже давно. С недавних пор мы знаем, что и возраст отца имеет решающее значение для здоровья ребенка. В стволовых клетках, которые производят семя будущего отца, ежегодно происходят две новые мутации. В сравнении с детьми от отцов в возрасте между 20 и 24 годами дети от отцов в возрасте свыше 45 лет имеют в 24 раза больший риск заболеть биполярной депрессией, в 13 раз больший риск возникновения синдрома дефицита внимания и гиперактивности (ADHD), в 3,5 раза более высокая вероятность аутизма и двойной риск психоза, ведущего к попытке самоубийства и к наркозависимости.

Риск появления болезни Альцгеймера также в значительной степени генетически обусловлен. В этой болезни различают редко встречающуюся раннюю форму (до 65 лет) и часто встречающуюся позднюю форму (после 65 лет). Была найдена мутация в трех генах, которые могут вызывать раннюю форму болезни Альцгеймера; это амилоид-прекурсор-протеин-(АРР)ген и пресенилин-1— или пресенилин-2-ген. В двух бельгийских семьях болезнь Альцгеймера из-за мутации проявляется уже в возрасте 35 лет. Эта мутация наследуется аутосомально (это означает, что она возникает одинаково и у мужчин, и у женщин) и доминантно (то есть носитель мутации большей частью также заболевает, в более или менее выраженной форме).

Каждая из этих трех мутаций ведет к накоплению токсичных фрагментов АРР-белка А42. Однако для 87 % случаев ранней болезни Альцгеймера точные генетические дефекты, на которых она основана, все еще неизвестны. Практически у всех пациентов с синдромом Дауна примерно к 40 годам в мозге есть изменения, свойственные болезни Альцгеймера; в среднем к 55 годам они чаще всего страдают деменцией. Причина заключается в том, что пациенты с синдромом Дауна обладают тремя хромосомами 21 и поэтому также тремя АРР-генами. Удвоение АРР-гена было найдено также и в одной голландской семье, в которой встречалась болезнь Альцгеймера, что напоминает раннюю деменцию пациентов с синдромом Дауна.

Существуют также генетические факторы риска, которые повышают вероятность поздней болезни Альцгеймера. Белок АРОЕ-4 – наиболее существенный фактор. У людей с одним 4 втрое больший риск получить болезнь Альцгеймера; у людей с 4 на каждой из обеих хромосом этот риск возрастает в 15 раз. В возрасте старше 85 лет вероятность возникновения болезни Альцгеймера у женщин, обладательниц 4, равна 35 %; у обладательниц 44 – 68 %. В Нидерландском банке мозга определяют АРОЕ-генотип каждого жертвуемого мозга; нашим студентам мы, впрочем, запретили определять его для самих себя, что они всегда с удовольствием хотели бы сделать. Но хотя АРОЕ-4 является фактором риска, это еще не значит, что человек с такой генетической предрасположенностью действительно станет жертвой этой болезни. К тому же вплоть до сегодняшнего дня не существует никакой действенной терапии, которая может воспрепятствовать появлению болезни Альцгеймера. Зачем же тогда всю жизнь беспокоиться по этому поводу?

За высокий фактор риска АРОЕ-4 для болезни Альцгеймера несет ответственность целый ряд механизмов. Белок АРОЕ-4 стимулирует накопление Альцгеймер-белка амилоида-, тогда как АРОЕ-2 такому накоплению препятствует, а АРОЕ-3 занимает нейтральную позицию. Существует и дальнейшая связь между АРОЕ и Альцгеймер-процессом. Нейроны, испытывающие стресс, производят АРОЕ как часть механизма восстановления. Белок АРОЕ-4 расщепляется на токсичные фрагменты. Клетки мозга носителей АРОЕ-4 итак уже менее активны и поэтому более уязвимы для болезни Альцгеймера. Интеллектуальная тренировка может этот эффект АРОЕ-4 по крайней мере частично ослабить.

Найдено много других новых генетических факторов риска возникновения болезни Альцгеймера; четыре из них более действенны, чем все прочие. При болезни Альцгеймера, возникающей в преклонном возрасте, генетическая составляющая, на основании проведения близнецовых исследований, оценивается, согласно публикациям, от 48 % или 58 % до 79 %. Это не только означает, что генетическая предрасположенность играет существенную роль, это означат также, что при болезни Альцгеймера, возникающей в преклонном возрасте, есть место и для влияния факторов непосредственного окружения. Взаимодействие между генами и окружающей средой – важная тема в исследованиях этой болезни. В противоположность генетической предрасположенности на непосредственное окружение можно оказывать влияние. Действительно, сегодня в некоторых участках мозга найдены эпигенетические изменения, которые могут отражать влияние таких факторов окружающей среды (ил. 75).

6. Помешать дополнительным повреждениям

Изменить что-либо в нашей генетической предрасположенности мы не можем, но мы можем позаботиться о том, чтобы не причинить нашему мозгу дополнительных повреждений. Повреждение мозга может породить целый каскад химических реакций и привести к болезни Альцгеймера или другим нейродегенеративным заболеваниям: болезни Паркинсона или болезни с тельцами Леви. Уже в 1920-е годы было известно, что бокс может вызвать «хроническую травматическую энцефалопатию». Профессиональные боксеры часто страдают преждевременной деменцией или болезнью Паркинсона, ходят, широко расставляя ноги, что является признаком повреждения мозжечка, и у них развивается целый ряд других неврологических аномалий. Мухаммед Али, страдавший паркинсонизмом, сказал однажды: «Это просто профессия. Трава растет, птицы поют, волны омывают песок. Я бью людей». Чем дольше дерется профессиональный боксер и чем больше травмирует свою голову, тем меньше становятся такие структуры мозга, как таламус и nucleus caudatus, и тем медленнее обрабатывается информация (ил. 77).

Многократные мягкие формы повреждений мозга также могут вызвать нейродегенерацию. У атлетов, которые ранее перенесли сотрясение мозга, повышается риск повреждения связей нервных волокон. Диффузные аномалии белого вещества возникают прежде всего фронтально и сопровождаются увеличением желудочков мозга, а также снижением когнитивных и моторных функций.

Поэтому следовало бы не заниматься ни боксом, ни кикбоксингом, не играть головой на футбольном поле, по возможности избегать в этом спорте ударов локтем в голову и избегать регби и каких-либо других контактных видов спорта, при которых сущестует реальная опасность получить сотрясение мозга или его повреждения. Спортсмены, которые после такого столкновения почувствовали головокружение, должны сразу же выходить из игры, потому что второй удар может привести к серьезному повреждению. Первоклассные спортсмены здесь очень плохой пример. Постоянно можно видеть футболистов и других спортсменов, которые после столкновения теряют сознание, а потом, спустя короткое время, «отважно» продолжают игру.

Для солдат риск получить мозговую травму выше чем для остального населения. В США ветеранов в возрасте от 68 лет наблюдали свыше девяти лет. Среди солдат с травматическими повреждениями мозга за этот промежуток времени у 16 % развилась деменция – по сравнению с 10 % тех, у кого травмы не было. Травматические повреждения мозга вызвали, таким образом, 60-процентное увеличение деменции – ситуация, известная как хроническая травматическая энцефалопатия, при которой в мозге образуются скопления гиперфосфорилированных -протеинов. Они – предшественники клубков, которые обнаруживают при болезни Альцгеймера. Было также замечено суммирование риска деменции при травматических повреждениях мозга и других факторов риска: депрессий, посттравматического стрессового расстройства и цереброваскулярных заболеваний.

При здоровом образе жизни можно избежать 30 % случаев возникновения деменции. Что хорошо для наших сосудов, хорошо и для нашего мозга, и наоборот. Поэтому, безусловно, нужно лечить высокое кровяное давление, ответственное за 16 % случаев возникновения деменции. То же самое относится к высокому уровню плазма-холестерина и к диабету. Нужно избегать лишнего веса и не курить. Давно известно, что снотворное вроде бензодиазепина плохо для памяти и для когнитивных способностей. В недавнее время, кроме того, особо подчеркивается, что хроническое употребление снотворного повышает риск болезни Альцгеймера. Люди в возрасте 66 лет и старше, принимавшие по крайней мере в течение пяти лет такое снотворное, имели на 50 % больший риск возникновения болезни Альцгеймера. Вероятность заболеть этой болезнью возрастала даже до 70 % при более высоких ежедневных дозах или более длительном действии препарата.

Поскольку снотворные вроде бензодиазепина оказывают действие через важнейший сдерживающий нейротрансмиттер мозга, гамма-аминомасляную кислоту, это наблюдение соответствует представлению о том, что болезнь Альцгеймера замедляется стимуляцией мозга, тогда как через его торможение она может ускориться. Нарушения сна у людей преклонного возраста можно гораздо эффективнее лечить светотерапией (утром полчаса 10 000 люкс). Иногда старые люди принимают так много прописанных различными врачами лекарств, действующих противоположно друг другу, что может показаться, будто они уже страдают деменцией. После пересмотра всей этой комбинации медикаментов пациенты часто вновь входят в норму.

Некоторые исследования наталкивают на мысль, что затяжной стресс связан с высоким риском возникновения болезни Альцгеймера и сосудистой деменции. Это подтверждает также американское исследование, изучавшее ветеранов, побывавших в плену во время Второй мировой войны и участвовавших в военных действиях в Корее или Вьетнаме. У военнопленных и ветеранов, которые страдали от посттравматического стрессового расстройства (ПТСР), был повышенный соответственно в 1,6 и в 1,5 раза риск деменции; комбинация того и другого вела к повышенному в 2,2 раза риску деменции.

Болезненное событие в жизни также может привести к тому, что симптомы наследственной болезни Альцгеймера проявятся у пациента несколько раньше. Исследование женщин, проводившееся на протяжении 35 лет, привело к выводу, что частый / хронический стресс в среднем возрасте повышает риск болезни Альцгеймера. Смерть спутника жизни у женщин, больше не выходивших замуж, удваивала для них риск болезни Альцгеймера; для носителей АРОЕ-4 риск еще выше. Это касается, разумеется, скорее женщин, нежели мужчин, потому что женщины в среднем моложе своих партнеров и живут дольше. Это может быть причиной того, что болезнь Альцгеймера встречается у женщин чаще, чем у мужчин (Munro 2014).

Работа ночью нарушает ритм день-ночь и социальную жизнь и подрывает здоровье. Посменная работа ведет к хроническому jetlag[25], оказывает отрицательное влияние на кратковременную память и снижает скорость обработки информации. Она повышает также риск возникновения проблем со сном, язвы желудка, диабета второго типа, сердечно-сосудистых заболеваний, кровоизлияний в мозг, рака груди и рассеянного склероза. Для целого ряда этих негативных явлений могут играть роль повышенный уровень стресс-гормона кортизола и нарушение ритма мелатонина. Исходя из этих проблем, считают, что к 10 годам сменной работы мозг стареет на 30–40 % быстрее. Быстрое прекращение сменной работы во многих отношениях положительно повлияло бы на здоровье. Можно было бы рекомендовать также смены, сдвигающиеся вперед (с ночной – через утреннюю – к вечерней). Спустя пять лет после прекращения сменной работы когнитивные функции приходят в себя, но скорость мышления в сравнении с людьми той же возрастной группы все еще замедлена.

7. Создавать дополнительные резервы путем стимулирования

• It’s a fortunate person whose brain
• Is trained early, again and again,
• And who continues to use it,
• To be sure not to lose it,
• So the brain, in old age, may not wane.

Rosenzweig & Bennet (1996)

Наследственность чрезвычайно важна в том, что касается шансов сохранять здоровье с наступлением старости. Начинается с того, что люди с более высоким IQ статистически дольше живут. Эта связь покоится на общей генетической предрасположенности. Нашим IQ более чем на 80 % мы обязаны своим родителям (см. главу III.3). Проведенное в Шотландии исследование, при котором в 1947 году было протестировано IQ более чем 70 000 одиннадцатилетних подростков, и тот же тест, проведенный повторно с этими же людьми 67 лет спустя, установили, что IQ в возрасте 11 лет является лучшим прогнозирующим показателем состояния здоровья мозга в возрасте 78 лет. Проявление умственных способностей в преклонном возрасте более чем на 50 % определялось IQ в детском возрасте, тем не менее в начале устанавливается вовсе не всё. Всегда остается возможность в течение жизни сделать что-то для улучшения собственных шансов. Больший мозг обладает дополнительными резервами, что коррелирует с более поздним возникновением болезни Альцгеймера. И наоборот, меньший мозг микроцефалов и пациентов с синдромом Дауна связан с более ранним началом процесса старения и развития болезни Альцгеймера.

Различные стимулирующие факторы могут замедлить процесс старения мозга и начало болезни Альцгеймера. Изучение языка – колоссальный стимул для развития мозга, и это безусловно не ограничивается специфическими речевыми центрами Брока и Вернике, но охватывает также и многие другие участки. Постоянное переключение с одного языка на другой у двуязычных детей – это особенно сильный стимул для развития мозга, который ведет к созданию дополнительных резервов мозга (см. гл. V.2) и защищает левый височный полюс от сильного уменьшения объема в ходе старения. Дополнительные когнитивные резервы при двуязычии обеспечивают возможность того, что у таких людей деменция развивается на 4–5 лет позже, чем у людей, говорящих только на своем родном языке. Это касается не только болезни Альцгеймера, но и фронтотемпоральной сосудистой деменции; правда, для этой формы деменции подтверждения post mortem данных в таких исследованиях пока что отсутствуют.

Эффект двуязычия заметен как у эмигрантов, так и у двуязычного коренного населения. Он проявляется даже среди неграмотных, то есть не определяется образованием. Умение говорить более чем на двух языках, согласно одним исследованиям, дает дополнительный позитивный эффект; согласно другим исследованиям – нет. Вопрос, оказывает ли подобное действие владение диалектом, например гронингским, или знание фризского языка, и поможет ли вам, если позднее вы выучите второй язык, пока, к сожалению, остается без ответа.

В дальнейшем образование и увлекательная профессиональная деятельность важны для того, чтобы отсрочить наступление деменции. Восемь или более лет длящееся обучение вдвое снижает риск деменции, причиняемой АРОЕ-4.

Старый мозг можно стимулировать многими способами; неясно, однако, позволяет ли это отсрочить наступление болезни Альцгеймера. Из контролируемых экспериментов известно, что разнообразная когнитивная стимуляция людей преклонного возраста дает лучшие результаты в психологических тестах, хотя это может зависеть и от генетической предрасположенности. Мультимодальная комбинированная тренировка, очевидно, улучшала у мужчин и у женщин в возрасте от 60 до 75 лет когнитивные и профессиональные достижения и способствовала изменениям системы функциональных связей в мозге. Сильнее всего был заметен эффект у мужчин с определенным генетическим вариантом гена дофамин-D3 или COMT (катехол-О-метилтрансфераза). Однако и здесь можно говорить о взаимодействии между эффектами окружения и генетической предрасположенностью.

Каждодневная форма стимуляции также показала себя достаточно эффективной. Люди в возрасте 60 лет и старше получают тренировку, помогая в течение 15 часов в неделю ученикам начальной школы в чтении, в пользовании библиотекой, следят за их поведением в классе. У этих людей, в сравнении с теми, которые числились в листе ожидания и в этом исследовании представляли контрольную группу, было показано повышение достижений в исполнительных функциях и в тестах проверки памяти. Люди, длительное время занимавшиеся медитацией, меньше страдали в ходе старения от атрофии серого вещества в сравнении с контрольной группой. Однако название Forever Young(er) [Вечно молод (моложе)], которое носит работа голландской исследовательницы Эйлеен ван Людерс о связи между медитацией и меньшей атрофией, как мне кажется, претендует слишком на многое. К тому же здесь речи нет о рандомизированном исследовании (с такой схемой исследования, которая исключает влияние нарушающих факторов), и результаты могли быть основаны на произвольном выборе.

Прогулки нужны не ради тела, но ради духа.

Мидас Деккерс (2015)

Некоторые ратуют за то, чтобы стимулировать мозг, больше занимаясь спортом. В 1989 году конькобежец Ард Схенк и я были прглашены в Университет Твенте, чтобы придать блеск открытию нового факультета спорта. Многократный голландский чемпион мира и победитель Олимпийских игр Ард Схенк был знаменитостью; он прочел восторженный доклад о значении спорта. Мне была доверена тема: «В здоровом теле здоровый дух». Я начал с замечания, что для меня этот лозунг всегда отдавал фашизмом. Потом я указал на то, что один из самых лучших мозгов в мире, мозг Стивена Хокинга, находится в теле, полностью лишенном всех своих функций из-за рассеянного склероза и тем не менее функционирует на самом высоком уровне. Потом я привел примеры 1,5 миллиона повреждений в результате занятий спортом, которые ежегодно происходят в Нидерландах: мозговые кровотечения и возникновение ранних форм болезней Альцгеймера и Паркинсона у боксеров; повреждения, которые получают футболисты от ударов головой или внезапных ударов локтем по голове, смертельные случаи при марафоне. Наконец, я предложил стимулировать мозг студентов не косвенно через спорт, а напрямую, повышая требования при сдаче экзаменов. Больше меня не приглашали.

Действительно есть сообщения о позитивном воздействии физической активности – при этом я имею в виду не обязательно спорт – на здоровье престарелых людей. Во-первых, подвижность уменьшает риск возникновения диабета. Контролируемое рандомизированное исследование смогло показать, что физическая активность испытуемых в возрасте по крайней мере 50 лет привела к некоторому улучшению когнитивных функций. Различие было, правда, статистически достоверно, но клинически не вполне релевантно, оно было столь незначительно, что осталось незамеченным ни членами семьи, ни врачами. Доказательств, что у участников благодаря этому было отсрочено наступление болезни Альцгеймера, также не удалось получить. К тому же участники группы были еще слишком молоды.

В одном из метаанализов (суммирующих результаты многих исследований) были сведены 15 перспективных исследований (для проверки предварительно выдвинутой гипотезы), изучавших влияние физической активности на когнитивную регрессию недементных пациентов. Не только участвовавшие в исследовании, которые испытывали интенсивные физические нагрузки, но также и те, у кого физическая активность варьировалась от незначительной до средней, очевидно, были существенным образом ограждены от когнитивной регрессии. Но задерживает ли это сколько-нибудь болезнь Альцгеймера, неизвестно. Одно из исследований все же показывает, что скромные масштабы физической активности у людей с легкой деменцией могут противодействовать ухудшению умственной деятельности и нарушениям поведения, которые потребовали бы помещения в больницу.

Подобным же образом из другого исследования следует, что усиленная физическая активность связана с пониженным риском легкого когнитивного расстройства (Mild Cognitive Impairment, MCI) и болезни Альцгеймера. Это касалось, впрочем, корреляционного а не контролируемого исследования. Систематический анализ доступных рандомизированных контролируемых исследований показал, что физическая активность пациентов с MCI оказывала определенное позитивное воздействие на общее когнитивное состояние, но для дементных пациентов большинство исследований указало все-таки на негативные результаты.

Положительно влиять могут и другие формы стимуляции, например в преклонном возрасте играть на музыкальных инструментах и учиться читать ноты. У людей в возрасте между 60 и 84 годами, если сравнивать с другим препровождением свободного времени, таким как физические упражнения, компьютерные курсы и курсы обучения живописи, это приводило к когнитивным улучшениям, повышало настроение и улучшало качество жизни.

Группа, обучавшаяся игре на фортепьяно, показала лучшие результаты в Струп-тесте, который проверяет определенные функции префронтальной коры: исполнительные функции, контроль торможения и раздельного внимания. Кроме того, у этой группы можно было отметить лучшее настроение, меньшую депрессивность и более высокое психическое и физическое качество жизни. Сравнительное изучение близнецов показало, что умение играть на одном музыкальном инструменте связано с возможностью отсрочить деменцию, хотя здесь не было контролируемой схемы исследования.

Среди китайцев стимулирущая деятельность пожилых людей в городской жизни нормальна. Мне неизвестно, проводились ли контролируемые научные исследования влияния подобных занятий, но повсюду можно видеть пожилых людей, которые занимаются тай-чи, поют или танцуют. В мае 2014 года на Западном озере, близ Ханчжоу, я разговорился с женщиной 76 лет, небольшого роста, в морщинах, говорившей на хорошем английском. Она рассказала мне, что учила английский в The English Corner [Английском уголке] на озере и разговаривает с иностранцами, чтобы практиковаться. «В моем возрасте должна же я что-нибудь делать», – пояснила она; я сфотографировался с ней по ее просьбе.

Английский уголок на Западном озере близ Ханчжоу. 76-летняя китаянка, практикующаяся в английском, чтобы поддерживать в хорошей форме свой мозг.

Групповые подвижные занятия всегда были популярны в Китае. До Культурной революции в школах и на фабриках включали музыку через громкоговорители и проводили массовые занятия гимнастикой. Во времена Культурной революции танцевали Чжун Чжи Ву (танец верности Мао). На лекциях в Чжэцзянском университете в Ханчжоу обычно устраивают двадцатиминутную «длинную паузу». Примыкая к этой традиции, в кампусе повсюду видны 50-сантиметровые, окрашенные бело-зеленым высокие металлические грибы, откуда раздаются лозунги, музыка и новости. Во время пауз от студентов требуют принимать участие в занятиях гимнастикой, сопровождаемых жизнерадостной музыкой. Десять минут гимнастики и десять минут, чтобы поисать. Хотя музыка и впрямь заразительная, я не видел ни одного студента, который принимал бы в этом участие. Также и эта традиция в Китае приходит в упадок.

Среди пожилых людей в Китае dama square dancing [дамские танцы на площали] тем не менее чрезвычайно популярны, чтобы поддерживать форму, прежде всего среди женщин среднего возраста, принадлежащих к среднему классу. Dama – прозвище, которое обозначает «старую маму» или «тетю». В Китае около 100 миллионов женщин принимают в этом участие; и действительно, повсюду, в парках, на открытых площадках и под виадуками, можно видеть, как они танцуют с утра до вечера. Матери моих прежних докторантов гордились тем, что при этом получали призы, будучи «первыми». Основная проблема dama square dancing состоит в том, что в густонаселенных китайских городах нет больших площадок, танцоров везде окружают дома. Для танцевальной музыки установлены очень мощные усилители, что вызывает протесты жильцов. Танцуют даже в поездах, и музыка при этом звучит так громко, что это приводит к достаточно эмоциональным реакциям.

Dama square dancing у Западного озера близ Ханчжоу

Позволю себе в качестве примера описать два инцидента, происшедшие в 2013 и в 2014 годах. Один из жителей до того был взбешен этой музыкой, что натравил на группу танцующих трех своих громадных собак и из пистолета выстрелил в воздух. Он был приговорен к 6 месяцам тюрьмы, однако танцплощадкой больше не пользовались. Другую танцплощадку из протеста против шума забросали человеческими экскрементами. Старой женщине во время Dama square dancing выстрелили в голову из самодельного пистолета. Одна группа жителей купила звуковую колонку за 260 000 юаней (что соответствует примерно 25 000 евро, но для китайцев это в восемь раз больше). Она производила столько шума, что танцевать было невозможно.

Хотя китайские власти ввели ограничение громкости в 45 децибел, нынешнее население не столь послушно, и местные политики не располагают средствами, чтобы принять должные меры. В качестве приемлемого решения предлагают танцующим слушать музыку через наушники.

8. Use it or lose it

Великий Леонардо в некоторых вещах всю жизнь оставался ребенком; говорят, все великие люди в чем-то должны быть инфантильными. Он и будучи взрослым продолжал играть в детские игры и из-за этого казался непонятным и внушал страх.

Зигмунд Фрейд (1910)

Ход болезни Альцгеймера характеризуется сниженной активностью клеток мозга и их атрофией. Долгое время при изучении различных участков мозга старых люей мне бросалось в глаза, что клетки, которые оставались активными в этом преклонном возрасте, по-видимому, были как-то вооружены против болезни. Это относится, например, к производящим гормоны нервным клеткам в гипоталамусе. Имелись также нейроны, которые в процессе старения снижали свою активность и, очевидно, были уязвимы для болезни Альцгеймера, – например маленькие клетки участка биологических часов. Я привел этот феномен к знаменателю «use it or lose it», или «используй во что бы то ни стало – или пиши пропало». Как обстоит дело с работой этого механизма, мы еще точно не знаем; возможно, активирование клеток мозга стимулирует восстановление повреждений ДНК и тем самым замедляет старение и развитие болезни Альцгеймера.

Ответственная профессиональная деятельность и большая физическая активность коррелируют с незначительными изменениями из-за болезни Альцгеймера. Отсюда вытекает общепризнанная рекомендация для пожилых людей вплоть до самого преклонного возраста заниматься все новыми видами деятельности. Проблема, которая в научной перспективе связана с этой рекомендацией и которую я сам, впрочем, все время воспроизвожу, состоит в том, что из соответствующих исследований a priori неясно, что является причиной и что следствием. Также и в исследовании Райли было указано, что у монахинь, которые вели активный образ жизни и умирали в возрасте 75–95 лет, отмечались меньшие изменения в мозге, свойственные болезни Альцгеймера, чем у монахинь того же возраста, которые сидели на скамейке без движения. Когда же исследователи проанализировали письма, которые эти монахини писали домой в возрасте 22 лет, они увидели, что те монахини, которые еще были активны в преклонном возрасте, в тогдашних своих письмах формулировали более сложные предложения. Меньшая грамматическая сложность в письмах молодых монахинь коррелировала с меньшим весом мозга, более сильной атрофией мозга, более нейропатологическими альцгеймер-аномалиями в мозге и более высокой вероятностью соответствовать клиническим критериям болезни Альцгеймера. Монахини, которые были очень активны в преклонном возрасте, имели уже в возрасте 22 лет более продуктивный мозг. Так что возникает предположение: не генетика или раннее развитие мозга в большей степени ответственны за меньший риск возникновения болезни Альцгеймера, а до сих пор не признанные позитивные эффекты стимуляции мозга в преклонном возрасте. Также и в упоминавшемся выше шотландском исследовании IQ указывалось на предрасположенность как на важный фактор функциональности в преклонном возрасте.

Хорошо контролируемого исследования лечения или рекомендаций для того, чтобы воспрепятствовать болезни Альцгеймера или замедлить ее появление, не существует, да и не может существовать. Примерно два десятка исследований все же показывают, что для физически активных людей существует меньший риск когнитивной регрессии и деменции. К тому же показано, что альцгеймер-процесс у людей преклонного возраста, которые регулярно занимают свой мозг высокотребовательными играми вроде шахмат, начинается позже, чем у тех, которые этого не делают. В одном перспективном исследовании испытуемые находились под наблюдением почти 21 год. Люди в возрасте минимум 75 лет, никогда не страдавшие деменцией и в свободное время умственно занятые игрой в шахматы, чтением, музицированием или танцами, заболевали деменцией примерно на 3 года позже, чем те, кто занимался только физическими нагрузками. Другое исследование показало, что участие в когнитивных занятиях, не только физических, было максимально эффективно для снижения риска сосудисиых когнитивных нарушений. Но и здесь не предпринималось попыток проведения контролируемых исследований.

В Финляндии было проведено рандомизированное исследование, в ходе которого люди в возрасте от 60 до 77 лет в течение двух лет придерживались диеты, а также занимались когнитивной тренировкой и физическими упражнениями. В продолжение этого времени проверяли их сердечно-сосудистые показатели. В сравнении с контрольной группой когнитивное снижение испытуемой группы было меньше. Что это означает для риска болезни Альцгеймера, не исследовалось.

В заключение можно сказать, что различные формы активности для старых людей снижают факторы риска болезни Альцгеймера и содействуют улучшению когнитивных функций. Действительно ли это отодвигает возникновение болезни Альцгеймера, еще не доказано (ил. 78).

Работать ли дальше?

Я пытаюсь – возможно, единственный – следовать собственной рекомендации и стимулировать свой мозг тем, что продолжаю работать full speed [с полной нагрузкой]. Но для кого-то это окажется нелегко. Когда мне исполнилось 65, меня попросили и дальше работать со своей исследовательской группой. У меня была также профессура в Китае, и я работал 80 часов в неделю. До 70 лет в Нидерландах профессор обладает jus promovendi [правом участия в присуждении докторской степени], то есть до своего 70-летия я мог продолжать готовить диссертантов. В 70 лет это заканчивается. К этому времени я руководил подготовкой двух докторантов, которым было очень важно, чтобы я оставался их научным руководителем. Поэтому 3 апреля 2014 года я попросил уполномоченного по защите диссертаций предоставить мне возможность и после достижения 70 лет оставаться их научным руководителем. Чтобы проиллюстрировать, что я и по достижении 65 лет (2009) в полной мере принимал участие вместе со своей группой в научных исследованиях, я добавил к своей просьбе:  2009 года 11 защит диссертаций, в которых я был научным руководителем, 97 научных публикаций за это время и сообщение о ссылках на свои работы (Хирш-фактор: 75). Уполномоченный по защите диссертаций в своем рекомендательном письме поддержал мое дерзкое требование перед диссертационной комиссией Амстердамского университета. Комиссия, однако, была непреклонна и 13 мая 2014 года ответила мне, что закон направлен на защиту прав докторантов (что было мне совершенно непонятно и что меня вместе с «находящимися под защитой» докторантами весьма позабавило) и не может пойти на незаконные действия. Впрочем, мне было предложено выступить в качестве второго оппонента, что и так было ясно, потому что в этом качестве может выступить каждый, кто имеет ученую степень.

Тогда я еще раз внимательно прочитал правила. Терпеть не могу подобные тексты, однако я увидел там следующее: «Статья 10. Назначение научного руководителя: 1а. Если предлагается выбрать научным руководителем профессора, работающего в каком-либо иностранном университете, то при этом должен быть выбран научный руководитель, работающий в нидерландском университете».

Там не было никакого возрастного ограничения! Я спросил уполномоченного: могу ли я, если научным руководителем выбран профессор Амстердамского университета, выступить в качестве научного руководителя как иностранный профессор (а не как второй оппонент), поскольку работаю как профессор в Китае в фонде Чао-Куан-Пиу Чжэцзянского университета в Ханчжоу? К моему облегчению, мой запрос не разозлил, а «удивил находчивостью и гибкостью, с которыми я пытался защитить достоинство научного руководителя». Ссылку на профессорство в Китае он счел «фантастическим решением, которое мы во всяком случае должны будем попробовать». Я должен лишь подтвердить, что в Китае я выполняю функции, которые соответствуют профессору нидерландского университета. Это не было проблемой.

Мой запрос должен был быть представлен для одобрения декану медицинского факультета Амстердамского университета, прежде чем он мог быть направлен руководству университета. Декан Амстердамской университетской клиники, профессор Марсель Леви, был в восхищении этим, как он выразился, «креативным решением». Мое желание работать и дальше он назвал «фантастическим» и сказал, что мои результаты впечатляющи. Предложенная мною кострукция обходного маневра через профессуру в Чжэцзянском университете в Ханчжоу соответствовала его мнению о совершенствовании правил защиты диссертаций в Амстердамском университете.

Впрочем, согласно правилам защиты диссертаций требовалось включить в комиссию второго научного руководителя, именно из Амстердамского университета. Позднее факультет, где pro forma работал этот профессор, пытался еще получить деньги, которые государство выделяет за каждую успешную защиту диссертации, что для медицинского факультета, разумееется, было неприемлемо. Но и это препятствие было преодолено, и 9 октября 2014 года я получил письмо от руководства университета, что как китайский профессор я назначен научным руководителем! Посмотрим, не закроется ли эта щель в правилах защиты диссертаций.

Течение этого происшествия ясно показывает, что хотя и высказываются за более продолжительное время работы, одновременно всё делают для того, чтобы по возможности затруднить его реализацию.

9. Спонтанная активация и реактивация клеток мозга при болезни Альцгеймера

• Old men with progressive ischaemia
• By daylight get dreamier and dreamier.
• But when it is night
• They get up and fight
• From hypothalamic anaemia.

T.G. Howel (1943)

Нидерландский банк мозга регулярно получает материал от старых доноров, пребывавших в отличном состоянии вплоть до самой смерти. Эта мозговая ткань служит сравнительным материалом при исследовании болезней мозга. Каждую маленькую частичку мозга, которую мы исследуем, нужно сравнить с соответствующей частичкой ткани контрольной персоны того же возраста и пола. Как уже было сказано, при исследовании под микроскопом у многих старых «контрольных персон» оказывалась начинающаяся болезнь Альцгеймера. Недавно выявилось, что префронтальная кора и базальное ядро Мейнерта в течение бессимптомной фазы показывают спонтанное активирование в экспрессии сотен генов, которые связаны с синаптической активностью и метаболизмом.

Мы думаем, что это координированное активирование может компенсировать начинающийся болезненный процесс и таким образом какое-то время замедлять проявление симптомов болезни Альцгеймера. Активирование оркеструют несколько молекул (микро-РНК и факторы транскрипции). Мы надеемся, что эти молекулы выведут нас на след веществ, которые все еще могут стимулировать мозг в поздней фазе болезни Альцгеймера и, таким образом, отодвинуть ее симптомы. На этом фокусируются наши нынешние исследования этой болезни.

Поскольку мы наблюдали, что болезнь Альцгеймера характеризуется уменьшением активности клеток мозга, ключевой вопрос состоял в том, возможно ли нейронам, пораженным болезнью Альцгеймера, с помощью стимуляции вернуть их нормальную функцию. Для проверки этого мы избрали систему, регулирущую ритм дня и ночи. Процесс болезни Альцгеймера уже в самом начале нарушает функцию этой системы. Поэтому пациенты ночью неспокойны. Часто они встают с постели, а иногда и выходят из дома, или ставят что-нибудь на плиту, или блуждают вокруг. Постоянно замечающий это престарелый партнер не в состоянии долго такое выдерживать. Поэтому расстройство ритма дня и ночи становится самой частой причиной помещения таких больных в дом престарелых.

Расстройство сна, кроме того, пагубно и для памяти. Недостаток сна и длительная бессонница повышают уровень альцгеймеровского белка А42 в ткани мозга и тем самым также риск заболевания этой болезнью. Циркадная система, регулирующая цикл сна и бодрствования, состоит из биологических часов, супрахиазматического (над-перекрёстного) ядра (nucleus suprachiasmaticus), и ориентируется каждый день по свету внешнего мира, получая непосредственную информацию посредством глаз. Биологические часы регулируют также производство гормона сна мелатонина, вырабатываемого эпифизом. Мозг знает, когда наступет день, потому что биологически часы тогда нас активируют, и повышенная активность передается разным участкам мозга. Мозг замечает, что наступила ночь, если гипофиз выделяет гормон сна мелатонин, который воздействует на многие участки мозга.

Создавая более светлое окружение дементным обитателям дома по уходу и/или давая им мелатонин за час до сна, действительно удалось стимулировать их циркадную систему. Ритм ночь-день был урегулирован, они больше не были беспокойными, настроение их поднялось, и результаты психологических тестов по шкале MMST (Mini-Mental-Status-Test – Краткая шкала оценки психического статуса) улучшились. Эта терапия влияет, естественно, только на биологические часы, не на болезнь Альцгеймера в других участках мозга. Но она все же показывает, что в принципе возможно восстановить функции мозга у таких пациентов, если системе, затронутой болезнью Альцгеймера, дать правильное стимулирование.

Возможно, восстановление функции системы, вырабатывающей мелатонин, оказывает также позитивное влияние на протекание болезни Альцгеймера. Мелатонин – антиоксидант, замедляющий возникновение изменений, типичных для этой болезни: гиперфосфорилированного -протеина и -амилоида (А), предшественника бляшек и клубков; он также мог бы позитивно влиять на развитие этой патологии.

Еще предстоит исследовать, действительно ли применение мелатонина и/или свет на ранней стадии болезни оказывают клинически измеримое влияние на процесс развития болезни Альцгеймера. Интересно, что в опытах на мышах (модель 3xTgAD)выдача мелатонина снижала количество Альцгеймер-изменений в мозге (растворимых А-олигомеров и гиперфосфорилированного -протеина) и что мелатонин в комбинации с добровольной физической активностью поддерживает в норме (через митохондрии) энергетическое снабжение мозга. Хорошая новость для мышей и достаточное основание для клинических исследований с мелатонином и движением для людей.

10. Альцгеймер-терапии

Плыть против течения – значит приближаться к источнику.

Из докторской диссертации Ромины Й. Г. Гентир. Маастрихт, 2015

Отсрочить болезнь Альцгеймера можно также, если уже с раннего возраста выстраивать когнитивный резерв, регулярно двигаться, умеренно есть, устранять проблемы с сердцем и сосудами и оставаться активным вплоть до преклонного возраста. К тому же свет и мелатонин оказывают воздействие на беспокойство ночью; другие нарушения поведения при болезни Альцгеймера также иногда поддаются определенному воздействию. Но все это лишь воздействие на симптомы, но не на саму болезнь. Действенных лекарств против болезни Альцгеймера, которые уже сейчас можно было бы применить, в настоящее время нет и таковых не предвидится.

Одно из первых явственных изменений, которое было обнаружено в 1981 году в мозгу пациента на последней стадии этой болезни, была сниженная активность и утрата клеток мозга в базальном ядре Мейнерта (nucleus basalis Meynert). Это большие нейроны, которые распространяют отростки в кору больших полушарий и там отдают химический нейромедиатор ацетилхолин. Для противодействия изменениям в базальном ядре Мейнерта пытаются уменьшить сокращение ацетилхолина выдачей раздражителей, ингибирующих ацетилхолинэстеразу. Однако они повлияли лишь на меньшинство пациентов на ранней стадии болезни, и эффект был весьма незначительный. Кроме того, они вызывали побочные явления. Мемантин (он блокирует NMDA-рецепторы), согласно некоторым исследованиям, в незначительной степени влияет на когнитивные функции пациентов от умеренной до тяжелой стадии болезни; другие исследования не обнаружили существенного влияния. Следовательно, раздражители, блокирующие ацетилхолинэстеразу, не являются действенными лекарствами при болезни Альцгеймера.

Женщины в большей степени рискуют получить эту болезнь. Это может быть вызвано внезапным снижением женских гормонов в возрасте примерно 50 лет. Кажется поэтому логичным пациенткам с болезнью Альцгеймера выдавать эстроген, однако до сих пор это не приводило к ожидаемому эффекту. Девять рандомизированных исследований с выдачей эстрогена не дали когнитивных улучшений. Одно из исследований показало даже, что выдача эстрогена и прогестерона женщинам с 25-летнего возраста повышает риск возникновения болезни Альцгеймера. Исследуется возможность выдавать эти гормоны, начиная с 50 лет, без диагноза «болезнь Альцгеймера», чтобы уменьшить риск возникновения этой болезни.

Различные, относительно новые и пока еще экспериментальные, формы стимуляции мозга приводили к позитивным результатам для когнитивности и метаболизма мозга у пациентов с болезнью Альцгеймера. В будущем нужно будет выяснить, какие из этих техник клинически применимы и эффективны. Это касается также различных форм магнитной и электрической стимуляции систем мозга. В связи с этим, например, было проведено пилотное исследование по глубокой стимуляции мозга шести пациентов, при котором электроды помещали вблизи базального ядра Мейнерта. Эта структура мозга важна для памяти, с возрастом она несколько снижает свою активность, при болезни Альцгеймера – очень сильно. Четверо из шести пациентов спустя год показали когнитивные улучшения и повышение кортикального глюкозообмена. За такими исследованиями стимуляции должны следовать контролируемые исследования.

Исследовательская группа Марка Тушинского в Сан-Диего изучает возможность стимуляции посредством генной терапии. Они побуждают клетки кожи пациентов с болезнью Альцгеймера производить фактор роста нервов (nerve growth factor, NGF). Сначала клетки кожи – фибробласты – пациентов выращиваются вне их тела. Эти фибробласты снабжались NGF-геном, причем вирус служил транспортным средством. Вирус определенным образом был сделан безвредным, так что хотя он и проникал с NGF-геном в клетки мозга, он не размножался и не мог стать причиной болезни. Эти NGF-продуцирующие клетки кожи впрыскивались в ходе операции на мозге близ базального ядра Мейнерта.

PET-сканирование после вмешательства показало повышение активности коры головного мозга. В мозге пациентов, умерших от 3 до 10 лет после лечения, было замечено, что NGF активировал клетки базального ядра Мейнерта. Утверждали, что снижение памяти Альцгеймер-пациентов, которые подвергались генной терапии, вдвое замедлилось в сравнении с пациентами, которых это не коснулось. Однако речь шла об изучении первой фазы, и это еше не было хорошо контролируемым исследованием. В мозге скончавшегося через пять месяцев пациента было выявлено сильное стимулирующее воздействие на базальное ядро Мейнерта. Это пробуждает надежду на действенность генной терапии. Следует, однако, подождать, каковы будут воздействия и побочные явления при контролируемых исследованиях.

11. Спонтанное сокращение распространения болезни Альцгеймера за последние двадцать лет

Болезнь Альцгеймера в ближайшем будущем станет серьезной общественной проблемой, так как население стареет, и число людей с деменцией увеличивается с возрастом по экспоненте. И все же существует проблеск надежды, ибо в последние 20 лет увеличение на 24 % происходило медленнее, чем ожидалось на основании увеличения продолжительности жизни. В Нидерландах, Англии, Швеции, Южной Европе, США и Японии отмечается явное уменьшение деменции после восьмидесятого года жизни.

Когда я начинал изучать медицину, мой отец объяснил мне, что есть два типа болезней: одни проходят сами собой, другие не поддаются лечению. Деменция, как это представляется на уровне популяции, объединяет в себе оба аспекта. Сегодня меньше дементных людей, чем опасались, и мы точно не знаем почему. Считают, что это может быть благоприятным побочным эффеком лечения сердечно-сосудистых заболеваний, которые относятся к факторам риска возникновения болезни Альцгеймера (что хорошо для сердца, хорошо и для мозга). Могло бы играть роль и уменьшившееся число курильщиков и более высокий уровень образования. С другой стороны, мы не должны слишком радоваться, потому что следующее поколение отличается излишним весом, оно в большей степени страдает диабетом второго типа, представляющим собой фактор риска возникновения болезни Альцгеймера.

1. Депрессия

• Why did I not, when first my mother’s womb
• Discharg’d me thence, drop down into my tomb?
• Then had I been as quiet, and mine eyes
• Had slept, and seen no sorrow…

Jeremiah Taylor (1613–1667)

При возникновении депрессии важную роль играют генетические факторы, запускающие стрессовые системы мозга. Генетическая предрасположенность делает ребенка более чувствительным к факторам окружения, из-за чего они вызывают более сильную стрессовую реакцию.

Сильный стресс женщины, готовящейся стать матерью, вызванный, например, из ряда вон выходящими событиями во время беременности, такими как война, смерть одного из членов семьи или развод, могут у еще не родившегося ребенка вести за собой высокий риск депрессии в течени всей будущей жизни. Также и чересчур маленький вес при рождении из-за плохо функционировавшей плаценты может через эпигенетические изменения – то есть вызванные факторами среды химические изменения ДНК – привести к перманентному росту активности стрессовой системы.

После рождения пренебрежение, жестокое обращение или злоупотребление по отношению к ребенку равным образом могут вызвать постоянное повышение активности стрессовой системы прежде всего у детей, которые из-за своей генетической предрасположенности особенно чувствительны. Если в их последующей жизни что-то случится, на что другие, возможно, реагировали бы лишь со злостью или с грустью, они из-за сверхреакции стрессовой системы впадают в депрессиию. С течением времени депрессия проходит, но чувствительность к факторам внешней среды остается и нередко приводит к рецидиву депрессии. Поэтому вопрос не в том, порождается ли депрессия мозгом или окружением, – причина всегда лежит во взаимодействии обоих факторов (ил. 79).

Генетическая предрасположенность к определенной психической болезни может в ходе развития выразиться сначала в форме другой психологической или психической проблемы. Маниакально-депрессивный психоз имеет существенные генетические компоненты. У маленьких детей в качестве ранних симптомов часто выступают нарушения сна, гиперактивность, приступы страха, помехи в учебе или признаки кластера А расстройства личности (странное или эксцентричное поведение). В подростковом возрасте это может привести к первым нарушениям настроения. При взрослении устанавливается первая депрессивная фаза и много позже – иногда через семь лет – возникает первая маниакальная фаза. Только тогда может быть поставлен диагноз «маниакально-депрессивный психоз».

У людей, подверженных депрессиям, депрессивный эпизод может быть вызван сильным эмоциональным событием, волнующим прсшествием в семье или, например, каким-нибудь неприятным событием общего характера. Воздействие селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, чаще всего назначаемых антидепрессантов, основано на повышении активности префронтальной коры и уменьшении активности гипоталамуса. Их действие состоит на 50 % в плацебо-эффекте: пациент ожидает, что лекарство приведет к выздоровлению. Это показывает, что мозг, перемещая активность, сам в состоянии освободиться от депрессии в ряде участков.

Депрессии не только развиваются из-за влияния внешнего окружения, они могут также излечиваться под воздействием внешних влияний, меняющих активность в префронтальной коре. Когнитивно-поведенческая терапия при депрессиях признана одним из наиболее действенных методов. При этом пациент учится свои негативные мысли превращать в позитивные. Из-за этого повышается активность префронтальной коры и снижается активность лимбических структур, таких как миндалевидное тело и гипоталамус. Люди, которые однажды научились таким образом обходиться со своими негативными мыслями, извлекали из этого пользу на протяжении всей жизни, и депрессивные эпизоды возвращались после этого, возможно, даже реже, чем при приеме антидепрессантов. Mindfulness (сосредоточение) – метод противостоять негативным мыслям и размышлениям. Происхождение этого нужно искать в буддизме. Mindfulness и медитация столь же действенны при депрессии, как и когнитивно-поведенческая терапия. Полезными при депрессии могут быть также интернет-терапия и акупунктура.

Другая эффективная терапия посредством влияния окружения состоит в воздействии света. Наиболее благоприятно при этом подвергаться воздействию света вне помещения и в сочетании с движением. Свет и движение стимулируют биологические часы, активность которых снижается при депрессии. Стимуляция биологических часов тормозит стрессовую ось. Эффективны также другие терапевтические методы: транскраниальная магнитная стимуляция или введение глубинных электродов в передний участок цингулярной коры.

Все действенные терапии в конце концов ведут к уменьшению активности нейронов в гипоталамусе, которые производят стресс-гормон кортикотропин-высвобождающий-фактор. Эти нейроны формируют мотор гиперактивной стрессовой оси у депрессивных пациентов.

2. Самоубийство

Есть только одна действительно серьезная философская проблема: самоубийство. Решение, стоит ли жить, отвечает на основной вопрос философии. Все остальное – имеет ли мир три измерения, а дух – девять или двенадцать категорий, приходит позже. Все это чепуха; сначала нужно ответить.

Альбер Камю. Миф о Сизифе

Он блестяще учился и поэтому смог поступить в один из трех лучших китайских университетов: Чжэцзянский университет в Ханчжоу. Город у волшебного Западного озера, окруженного холмами и храмами, летом покрытого цветущими лотосами, а по берегам окаймленного плакучими ивами.

С начала обучения он вступил в необычный для китайских отношений прямой контакт с доцентами философского факультета, пытаясь возбужденно, возможно гипоманиакально, обсуждать с ними свои доказательства бессмысленности жизни. Он ссылался на все, что мог найти во вселенной, но сдержанная реакция профессоров неизменно обманывала его ожидания.

Наконец один профессор сказал ему, что каждый должен сам для себя сделать выбор между жизнью и смертью, и этого оказалось достаточно. На странице в Интернете, где китайская молодежь страстно обсуждает все, что ее занимает, он написал, что прибыл в Чжэцзян, чтобы показать, что этот ведущий университет в интеллектуальном отношении не может предложить ему ничего сопоставимого с его собственными идеями. Он объявил, что покончит с собой, ибо жизнь не имеет смысла. Он не назвал ни места, ни времени, однако указал, где после 11 часов можно будет услышать запись его последнего телефонного разговора с вышеупомянутым профессором. В 10 часов он выпрыгнул с четвертого этажа библиотеки в кампусе университета. С тяжелыми повреждениями его доставили в больницу, где он вскоре скончался.

По сведениям руководства университета, ежегодно 10 из 45 000 студентов, обучающихся в Чжэцзянском университете, кончают жизнь самоубийством, хотя университет делает все для того, чтобы этому воспрепятствовать. Перед началом занятий студенты должны пройти психологический тест. Тем самым пытаются выявить случаи риска и обеспечить уход за этими студентами. Студенты, которые кончают с собой, как выясняется впоследствии, не принадлежат к этой группе. Так что метод никуда не годится.

Примечательно, что на медицинском факультете за последние 15 лет не было ни одного случая самоубийства. Как во всех китайских университетах, студенты живут по многу человек в одной комнате и поэтому хорошо знают друг друга. Из-за специфики образования студенты-медики имеют лучшее представление о психических проблемах и могут вовремя обратиться за помощью. Кроме того, их настойчиво просят сообщать о своих проблемах, чтобы можно было своевременно им помочь. В университете работают восемь психологов. Ежегодно 3000 студентов посещают психолога, чтобы обсудить возникающие у них проблемы.

Самоубийство – большая проблема. В Нидерландах самоубийства уносят в 2,5 раза больше жизней, чем несчастные случаи на дорогах. В Китае в 3 раза больше людей кончают жизнь самоубийством, чем в западных странах, хотя по официальной статистике число депрессивных заболеваний составляет лишь 30 % по сравнению с Западом. Это ни в коем случае не означает, что действительно меньше китайцев страдает депрессией, но лишь показывает, что многие опасаются получить клеймо психического заболевания и поэтому не обращаются к врачу.

Недостаточный уровень лечения депрессий – возможное объяснение высокого уровня самоубийств в Китае. К тому же многие мужчины переселяются из сельских районов в город, чтобы в тяжелых условиях работы на стройке зарабатывать себе на жизнь, тогда как их семьи и родители остаются в провинции. Пропасть между бедными и богатыми постоянно растет, стоимость жизни быстро увеличивается, и бедное население часто не в состоянии за этим угнаться. В пожилом возрасте и в случае болезни накапливаются большие долги, так как даже хорошее страхование по болезни покрывает только часть лечения. Число самоубийств среди пожилых людей поэтому быстро растет. Также и буквально смертельная конкурентная борьба, в которую втянуты люди везде и повсюду, начиная с первого класса школы вплоть до получения профессорской должности в университете, безусловно, вносит в эту печальную статистику зримую лепту.

Важнейшим фактором риска самоубийства является психическое нарушение. Почти 90 % жертв самоубийства страдают психическими болезнями – депрессией или шизофренией. Но и посттравматические стрессовые расстройства у солдат и гуманитарных помощников, так же как и пограничные расстройства личности, могут приводить к самоубийству. Опасность совершения самоубийства до 50 % определена генетически; поэтому в некоторых семьях повторяются самоубийства.

Другой фактор риска – травмирующий опыт детства и юношества (здесь играют роль эпигенетические механизмы), чувство изоляции и дискриминации, предшествующая попытка самоубийства (она снижает порог для последующих попыток), война или катастрофы, наркозависимость или алкоголизм, потеря спутника жизни или доступность оружия (например, огнестрельного, и особенно в США) или смертельные пестициды и крысиный яд, как у китайских крестьян. Безработица и долги также могут подтолкнуть к самоубийству. Названные внешние факторы оказывают влияние дополнительно к наследственной предрасположенности и лежащей в основе всего психической болезни, так что спусковой механизм из внешней среды – например разрушение отношений или иное социальное отклонение – может стать лишь последним толчком к самоубийству (ил. 80).

Решение лишить себя жизни часто возникает импульсивно. Для людей, которые хотели бы с кем-нибудь об этом поговорить, в Нидерландах существует экстренный номер 113, по которому можно позвонить анонимно. К сожалению, этой возможности до сих пор не уделяют достаточного общественного внимания.

Постоянно говорят о том, что увеличение числа самоубийств в прошлые годы было связано с воздействием экономического и банковского кризисов. Но число самоубийств растет уже несколько десятилетий и именно среди людей преклонного возраста. Истинные причины этого еще предстоит изучить. Безусловно, играет роль и то, что старые люди во всех областях своей жизнедеятельности становятся все более независимыми. Существуют также сезонные колебания числа самоубийств, связанные с температурой воздуха и количеством солнечного света. Чаще всего самоубийства происходят в феврале и в первые летние месяцы. Больше солнечного света в день запланированного самоубийства или в течение 10 дней непосредственно перед этим повышают риск совершения самоубийства. Больше солнечного света в течение 14 или 16 дней перед этим уменьшают риск самоубийства. Хотя солнечный свет активирует потенциального самоубийцу, но его настроение все еще пребывает на самом нижнем уровне. Повышающее риск влияние солнечного света у женщин проявляется сильнее и приводит к более агрессивным формам самоубийства, например к прыжку под поезд или из окна дома. Повышенное воздействие солнечного света в течение нескольких недель улучшает настроение, и риск самоубийства снижается.

По сути, это сравнимо с действием антидепрессантов: в первые недели они активируют пациента и вызывают некоторое беспокойство, не проясняя его настроения, так что вероятность самоубийства возрастает. Но позже, когда настроение улучшается, риск самоубийства снижается. Тем не менее процесс продолжается: как раз у пациентов, которых оставили без внимания, потому что думали, что депрессия под контролем, повышается риск самоубийства. Поэтому при подобных обстоятельствах нужно обеспечить особенно надежное окружение.

В большинстве случаев самоубийства налицо психическое нарушение. Все же нельзя исходить из того, что при лечении депрессии или другого психического нарушения вероятость самоубийства автоматически уменьшается. Есть основания рассматривать склонность к самоубийству как особое заболевание. Ключевой вопрос исследования состоит в том, почему одни пациенты, страдающие депрессией или шизофренией, предпринимают попытки самоубийства, а другие – нет. Изучение приемных детей и близнецов показывает, что при попытках самоубийства фактор наследственности составляет примерно 50 %. Действительно, есть семьи, в которых из поколения в поколение имели место самоубийства. Поэтому изучение причастных к этому генов как факторов риска кажется весьма важным.

Медикаменты могут также дать благоприятный эффект. Литий снижает вероятность самоубийства на 80 % не только у маниакально-депрессивных пациентов, но равным образом и у пациентов с тяжелой депрессией. Недавно было открыто, что глютамат, важнейший химический нейротрансмиттер, у жертв суицида вырабатывается в цингулярной коре в резко повышенном объеме. Поэтому представляет особый интерес, что уже небольшая доза старомодного обезболивающего кетамина, оказывающего тормозящее действие на глутаматную систему, не только уменьшает депрессию, но и снижает риск суицида.

В большинстве случаев суицида скрывается психиатрическая проблематика. Есть, однако, особые случаи, ситуации, в которых люди, после долгого размышления пришедшие к убеждению, что дальнейшая жизнь не имеет смысла, принимают взвешенное решение. Это старые люди, которые считают, что их жизнь завершилась; люди с серьезными болезнями или люди, желающие избежать ужасного наказания; или те, кто страшатся будущих невыносимых болей. Люди отказываются от пищи, прекрасно сознавая смертельное завершение подобного поведения. Сушествует также «философское самоубийство», когда решение аргументируют тем, что жизнь не имеет смысла. Я сомневаюсь, что такое самоубийство действительно совершается в полном спокойствии и не отягощено психиатрической проблематикой. Как бы то ни было, по крайней мере у большинства людей, лишающих себя жизни, суицид связан с психическим или с неврологическим заболеванием.

На Западе самоубийством кончают втрое больше мужчин, чем женщин, причем втрое больше женщин совершают попытку самоубийства. В Китае сравнение относительно пола прямо противоположное. Там при самоубийстве умирают втрое больше женщин, чем мужчин, так как китаянки в основном не прибегают к медикаментам, в противоположность западным женщинам, которых поэтому часто еще можно спасти. Чтобы лишить себя жизни, в сельских районах Китая, где совершается большинство самоубийств, прибегают к смертельным, исключительно ядовитым пестицидам и крысиному яду.

Террористы-смертники

У террористов решающей движущей силой часто является неудовлетворенность и групповая динамика. При самоубийственных покушениях часто находятся резко, в сравнении с остальным населением, превышающие среднюю норму факторы риска, такие как посттравматические стрессовые расстройства или другие психические отклонения.

У Вафы Идрис, первой палестинской террористки-смертницы[26], были преждевременные роды, дальнейшие беременности были невозможны, из-за чего ее муж с нею развелся. С позором она вернулась в родительский дом и позднее взорвала себя.

Мохаммед Атта, направивший 11 сентября 2001 года первый самолет в Международный торговый центр, имел 8 или 11 симптомов депрессии, среди которых также были мысли о самоубийстве и ранние попытки суицида. Ребенком он был социально изолирован и постоянно утверждал, что «радость убивает сердце». Он старался никогда не улыбаться и решительно осуждал музыку и вкусную еду, написал в 27-летнем возрасте злое завещание и стыдился затрагивать тему секса.

Кажется, террористы-самоубийцы в том, что касается умственных нарушений вроде социальной маргинализации и проблем в семье и школе, не слишком отличаются от людей, открывающих стрельбу в школе, на работе или в торговом центре и убивающих людей, прежде чем покончат с собой.

Тристан ван дер Флис, который в 2011 году в торговом центре в Алфене на Рейне застрелил шестерых случайных людей, а потом покончил с собой, за три года до этого совершил поопытку самоубийства и был помещен в заведение закрытого типа. Из США мы постоянно слышим об учениках с психическими проблемами, которые открывают стрельбу в школе и потом стреляют в себя.

Как психиатр, я ни на мгновение не должен задумываться о смысле моей ежедневной работы. Я уверяю себя, что 80 часов в неделю посвящаю чему-то необходимому.

Дамиаан Дени, психиатр (2015)

В дискуссии с китайскими студентами о молодом человеке, покончившем с собой в университетском кампусе, было высказано, что люди вроде этого молодого человека перед самоубийством часто испытывают чувство, что жизнь не имеет смысла. К изумлению студентов, я сказал, что разделяю это мнение.

В Чжэцзянском университете учатся чрезвычайно умные студенты, которые до этого получили прекрасное образование. Им легко дать понять, что, согласно нынешнему состоянию науки, 3,8 миллиона лет назад жизнь возникла случайно благодаря самоорганизации в состязании молекул в пористой горной породе вблизи вулканических источников горячей воды на дне моря. Из лабораторных опытов в Праге мы знаем, что при условиях, которые возникли в это раннее время, когда на землю падало множество метеоритов, из вездесущего формамида могли появиться все четыре нуклеотида рибонуклеиновой кислоты (РНК). РНК-мир развился в ДНК-мир, который в процессе эволюции из-за случайных мутаций и в борьбе за наиболее успешное приспособление позаботился о том, чтобы мы здесь и сейчас населяли землю.

Эволюция привела к развитию префронтальной коры, которая делает нас людьми и тем самым дает нам возможность озаботиться смыслом жизни. В возникновении жизни и в эволюции, я думаю, не заложены ни «высокая миссия», ни «смысл». По этой причине мы сами стараемся придать нашей жизни смысл – образованием семьи, детьми, работой, различными увлечениями и другими вещами, которые доставляют нам радость.

«Смысл жизни в том, чтобы видеть в ней смысл», – как однажды иронически заметил нидерландский поэт и художник Люсеберт (1924–1974). И именно это не удается депрессивным и шизофреническим пациентам. Они ни в чем не видят ни удовольствия, ни радости. Этот симптом, ангедония, вызван малой активностью нервных клеток в префронтальной коре, миндалевидном теле и прилежащем ядре (nucleus accumbens – система вознаграждения мозга). Поэтому с депрессивными молодыми людьми нужно не вести интересные дискуссии о смысле жизни, как это делали философы в Чжэцзянском университете, а позаботиться о том, чтобы полечить лежащее в основе этого психическое заболевание.

Студент, который на семинарах напрасно пытался снова и снова выпытать у меня, придаю ли я смысл своей жизни вне профессиональной деятельности, спросил наконец, почему каждый не лишает себя жизни, раз она не имеет смысла. На мой взгляд, для каждого живого создания – от одноклеточного до человека – характерно все делать для того, чтобы жить, даже в немыслимо тяжелых условиях, как, например, в нацистском концлагере. Еще Спиноза сказал: «Каждая вещь стремится, насколько возможно и ей присуще, упорствовать в своем бытии».

Профессор философии был не прав в своем утверждении, что каждый сам должен принять для себя решение относительно жизни и смерти. Ввиду того что всякая жизнь хочет выжить, серьезные планы самоубийства в юношеском или в среднем возрасте почти всегда указывают на серьезное заболевание мозга. Здесь нельзя решать за или против. К тому же следует ясно понимать, что высокие интеллектуальные способности не являются защитой от психического заболевания. Напротив, уже Аристотель заметил, что большинство знаменитых философов, политиков, поэтов и художников – меланхолики. И действительно, можно перечислить немало выдающихся людей, переживавших депрессию. Это Гёте, Исаак Ньютон, Людвиг ван Бетховен, Роберт Шуман, Чарлз Диккенс, Кристиаан Хёйгенс, Винсент Ван Гог, Авраам Линкольн, Шарль де Голль, Вилли Брандт и Менахем Бегин, если назвать лишь некоторых. Уинстон Черчилль называл свою депрессию «черным псом». Так что нет никаких оснований стыдиться депрессии.

3. Шизофрения

Как ослепление, так и просветление являются порождением нашего духа. Каждое наблюдение возникает из деяния духа, как всевозможные вещи из рукава волшебника.

Будда (ил. 81)

Взаимодействие между генетической предрасположенностью и внешней средой играет решающую роль в возникновении шизофрении. На основании близнецовых и прочих исследований влияние наследственности в заболевании шизофренией оценивают от 40 до 80 %. Наследственные факторы препятствуют развитию мозга, клеткам мозга поэтому не удается занять предназначенное для них место, и нормальные связи не устанавливаются. Но и внешние факторы влияют на развитие шизофрении. В зависимости от вида генетических изменений и факторов внешней среды риск заболевания шизофренией может быть небольшим (20 %), но и очень высоким (в 30 раз больше).

Факторы окружающей среды, повышающие вероятность шизофрении, начинают действовать уже в матке. Во время беременности риск повышают токсоплазмозные и вирусные инфекции. Тяжелые события в жизни беременной женщины – как, например, немецкая бомбардировка Роттердама в мае 1940 года – повышают риск шизофрении у ребенка, – это показал психиатр Джим ван Ос. Сильный стресс вызывает выделение стресс-гормона кортизола, который проходит через плаценту. Влияние кортизола на развитие мозга ребенка делает его уязвимым для шизофрении.

Недостаточное питание в период бременности повышает риск шизофрении, как видно из исследования людей, родившихся 70 лет назад, во время немецкой оккупации, Голодной зимой (1944–1945) в Амстердаме. Дети, зачатые Голодной зимой, имели более высокий риск шизофрении, депрессии, антисоциальных расстройств личности и склонность к ожирению. Также и у китайских детей, родившихся во время голода в провинции Аньхой, был установлен двойной риск шизофрении. Причиной этой катастрофы была затеянная Мао Цзэдуном и полностью провалившаяся кампания «Большого скачка» в 1958–1961 годы, с помощью которой он пытался одним рывком превратить крестьянский Китай в индустриальное коммунистическое государство. Результатом этого были как минимум 14 миллионов умерших от голода.

После появления младенца на свет стрессовые ситуации, такие как пренебрежение и надругательство над детьми в первые годы жизни, повышают вероятность шизофрении. Кроме того, существуют факторы окружающей среды, которые повышают риск в хронических сложных социально стрессовых ситуациях: один воспитывающий родитель или нестабильная жизненная ситуация и жизнь в большом городе. Как только дети переезжают из города в сельскую местность, риск шизофрении снижается. В городе играет роль не только множество раздражителей, но также загрязнение окружающей среды, например свинцом, инфекционные болезни и вещества, вызывающие зависимость, включая марихуану. Есть указания на то, что шизофрения стимулирует употребление марихуаны в известной мере как форму самолечения, а также на то, что марихуана может вызывать психозы (см. МЭНМ, глава VII.1).

К стрессу приводит также и собственное восприятие более низкого социального статуса и пониженной социальной поддержки в фазе развития. Миграция также сильный фактор стресса, удваивающий риск шизофрении, причем как в первом, так и во втором поколении переселенцев. При этом важную роль играет принадлежность к этническому меньшинству. Эти люди испытывают хронический стресс и дискриминацию. Чем меньше группа этнического меньшинства, тем сильнее риск.

Стресс принадлежности к этническому меньшинству вызывает изменения в мозге. В одной из этнических групп меньшинств была обнаружена повышенная активность в передней области цингулярной коры, участке, который важен для регулирования стресса и содержит много рецепторов стресс-гормона кортизола. Кроме того, для этнического меньшинства была установлена более сильная связь между передней и задней частями цингулярной коры. Все вышеназванные социальные стрессоры вызывают также изменения в миндалевидном теле, регулирующем страх и стресс, и в гиппокампусе, который важен для обучения и памяти. Нейробиологический механизм, действием которого социальные факторы вызывают длительное повышение риска шизофрении, в большинстве случаев эпигенетической природы. Это означает, что в ДНК происходят химические изменения, из-за чего, например, постоянно меняется стрессовая реакция. Риск шизофрении могут также повышать повреждения мозга и употребление метамфетамина.

Заключение под стражу больных шизофренией, что прежде было обычным делом, безусловно, вызывает сильнейший стресс и только ухудшает их состояние, так же как стресс изоляции, которому подвергаются такие пациенты и сегодня. Появляются ли симптомы шизофрении, в значительной степени зависит от провоцирующей степени окружения. В терапевтическом отношении окружающая среда при шизофрении влияет меньше, чем при депрессии. Медикаменты, эффективные при шизофрении, оказывают воздействие главным образом уменьшением нейротрансмиттера дофамина. Раннее медикаментозное лечение могло бы замедлить скорость дегенерации систем мозга во время болезни (ил. 82; 83).