Психология поведения жертвы Малкина-Пых Ирина

С оциальная поддержка. Социальная поддержка формируется через включение в некоторую социальную группу (чат, MUD, телеконференцию) в Интернете. То, как люди используют опосредованную компьютером коммуникацию (CMC – computer mediated communication), всегда основывается на человеческих потребностях, а не на программном и аппаратном обеспечении. Будучи включенными в виртуальную группу, интернет-зависимые обретают способность идти на больший эмоциональный риск, высказывая смлые суждения – о религии, абортах и т. п. В реальной жизни интернет-зависимые не могут высказать аналогичные мнения даже своим близким знакомым и супругам. В киберпространстве они могут выражать эти мысли без страха отвержения, конфронтации или осуждения, потому что другие люди менее досягаемы и потому, что идентичность самого коммуникатора можно скрыть. Кроме того, Интернет предоставляет возможность обратной связи со стороны других пользователей.

Сексуальное удовлетворение. Совершенно анонимный киберсекс позволяет интернет-зависимым людям раскрепостить свои запретные (в реальности) сексуальные побуждения и вести себя так, как они никогда не стали бы вести себя в жизни. Для тех интернет-зависимых, которые в реальной жизни непривлекательны внешне или имеют мало возможностей познакомиться с кем-либо, Интернет просто является более легкой возможностью знакомства.

Создание персоны. В реальности социально-экономический статус, пол, возраст и раса играют роль в конструировании идентичности, на которой основывается межличностное общение. В виртуальном мире все эти параметры отходят на второй план и все пользователи равны. В результате отсутствия социальной идентичности становится возможным создание виртуальной личности.

Некоторые люди конструируют виртуальную идентичность, которая является идеалом Я и замещает плохое реальное Я, что удовлетворяет недостижимые в реальности потребности. Две главных недостижимых потребности – это потребность в выражении подавленной личности и потребность в признании и силе. Люди с низким самоуважением, чувством неадекватности или те, кто часто сталкивается с неодобрением окружающих, а также депрессивные и тревожные люди наиболее склонны создавать идеальное Я в виртуальном мире.

Иногда интернет-зависимые раскрывают ранее подавленные и глубоко скрытые стороны своего Я. Янг говорит, что это те части, которые Фрейд отнес бы к бессознательному и которые в реальности не выражаются из-за цензуры. Это, например, агрессия.

Признание и сила. Теркл утверждает, что MUD похож на тест Роршаха, на который игроки проецируют свою фантазию. Но в отличие от теста Роршаха, эта фантазия не остается на листе бумаги: игрок действует от лица своего персонажа. Персонаж может получать признание в разных формах (например, нравиться другим участникам коммуникации или быть главнокомандующим в одном из MUD). Это важно для игрока, если в реальной жизни он признания не получает (Young, 1997).

М. Орзак выделила следующие психологические и физические симптомы, характерные для PCU:

Психологические симптомы:

хорошее самочувствие или эйфория за компьютером;

невозможность остановиться;

увеличение количества времени, проводимого за компьютером;

пренебрежение семьей и друзьями;

ощущения пустоты, депрессии, раздражения не за компьютером;

ложь работодателям или членам семьи о своей деятельности;

проблемы с работой или учебой.

Физические симптомы:

синдром карпального канала (туннельное поражение нервных стволов руки, связанное с длительным перенапряжением мышц);

сухость в глазах;

головные боли по типу мигрени;

боли в спине;

нерегулярное питание, пропуск приемов пищи;

пренебрежение личной гигиеной;

расстройства сна, изменение режима сна.

В интернет-аддикции важна, прежде всего, констатация качественного отличия аддиктивного агента, содержанием которого в данном случае выступает виртуальный мир, где можно реализовывать скрытые желания, владеть ситуацией, чувствовать себя героем, испытывать различные эмоции в играх, виртуальных контактах, принимаемых решениях. Все это формирует иллюзию общения с реальным миром.

Другой формой компьютерной аддикции является зависимость от игр.

В настоящее время видеоигры как форма компьютерной деятельности получают все более широкое распространение, причем не только среди представителей подрастающего поколения, для которых игра является ведущей деятельностью, но и среди людей постарше. Для многих компьютерные игры становятся единственной целью работы с компьютером.

Среди компьютерных игровых программ выделяются две разновидности: 1) программы развлекательного и тренингового типа и 2) программы обучающего и развивающего типа. Первые не требуют особого уровня интеллектуального развития и в основном предназначены для тренировки двигательных навыков и быстроты сенсомоторных реакций.

Вместе с тем компьютерная игра представляет собой новый тип игры, требующий не только определенной зрелости сенсомоторных навыков, но и умения длительно наблюдать за своими действиями и анализировать их результаты. Поэтому она требует усвоения навыков взаимодействия с компьютером, понимания неизменности и очередности действий, управляющих компьютерной программой, невозможности пропуска действий или замены одного действия другим.

Опасность, проявляющаяся в болезненной зависимости от игр, состоит в бесконтрольной компьютерной игровой деятельности. Установлено, что побочными эффектами видеоигр является чрезмерная вовлеченность, нарастание агрессивности (особенно у детей), повышенный уровень тревожности в ответ на невозможность реализовать игровое пристрастие.

По мере прогрессирования аддикции виртуальный мир становится все более привлекательным, в то время как реальный воспринимается как неинтересный, скучный, а зачастую и враждебный. Связи аддикта с реальным миром ослабевают; эмоции, интересы, когнитивная сфера, энергия и система ценностей сосредотачиваются на виртуальном мире. Образуется внутреннее психологическое пространство, которое влияет и на оценку внешних событий. Происходит опасное для аддикта размывание границ между воображаемым и реальным, вплоть до нарушения самосохранительных тенденций с иллюзией преодоления биологической хрупкости.

Виртуальный мир как аддиктивный агент в определенном смысле способен выполнять функцию и транзиторного, или переходного, объекта (transitional object) (Winnicott, 1974). Транзиторный объект занимает промежуточное психологическое пространство, находясь между внутренней и внешней реальностью. Для ребенка транзиторные объекты, например любимые игрушки, заменяют контакты с родителями во время их отсутствия или психологической недосягаемости, обусловленной родительским невниманием. Ребенок взаимодействует с транзиторными объектами как с живыми людьми, наделяя их свойствами последних. Общение ребенка с транзиторными объектами психологически привлекательно, так как, даже если они наделяются отрицательными характеристиками, ими можно безопасно манипулировать, создавая разнообразные сюжеты сказочного содержания и сценарии. Таким образом, транзиторный объект имеет огромное значение для развития ребенка при условии сохранения границ между его реальным Я и воображаемым миром.

Виртуальный компьютерный мир также замещает реальность, однако в этом случае «прилипание» к нему сразу же приобретает принципиально иной характер. Будущий аддикт сливается с виртуальным миром как на когнитивном, так и на эмоциональном уровне, становясь его частью. Реальность начинает восприниматься как нечто нереальное. В результате происходит вытеснение инстинкта самосохранения.

Анализ особенностей интернет-аддикции обнаруживает, что ее важной составляющей, по сравнению с другими аддикциями, является многоуровневое включение аддикта в виртуальную реальность с нарастающей иллюзорной оценкой происходящего. Аддиктивная личность использует свою систему ценностей, особенное мышление, восприятие и эмоции. Но ни при одной из других форм аддикции не достигается такой интеграции психических функций, как при интернет-аддикции. Высокая степень интеграции приводит к тому, что интернет-аддикт не нуждается в использовании типичных для других форм аддикции психологических защитах. Здесь практически отсутствуют такие защиты, как отрицание, проекция, интеллектуализация.

При других формах аддикции между аддиктивной и преаддиктивной личностью происходит постоянная борьба, которая в разные периоды, в зависимости от степени прогредиентности аддиктивного процесса, приводит к различным исходам. В случаях интернетаддикции такая ситуация значительно менее типична и возникает только на начальном этапе аддиктивного процесса или не возникает вообще. Отбрасывание прежнего Я происходит без внутренней борьбы мотивов, автоматически, без сопротивления и «ностальгических» переживаний по прошлому. Динамика подобного рода особенно опасна, так как значительно ограничивает возможности коррекции аддиктивного процесса.

5.6. Игровая зависимость

Недавно ВОЗ отнесла патологическое пристрастие к азартным играм – людоманию, гэмблинг – к числу психических расстройств, разновидностей аддиктивного поведения (Моховиков, 2002). Агенты игровой зависимости бесконечно разнообразны. Кроме игровых автоматов, к ним относятся картежные игры (покер, Блэк-Джек и др.), домино и рулетка.

О наличии аддиктивного процесса можно судить по следующим признакам.

1. Частота участия в игре. Человек занимается азартной игрой не только с целью выигрыша, но и для того, чтобы получить удовольствие от самого процесса.

2. Увеличение количества времени, проводимого в игре. Возможность получать удовольствие даже от наблюдения за тем, как играют остальные.

3. Трата на игру все большего количества денег. Тенденция расходовать все больше денег возникает с уменьшением числа ограничителей и является существенным элементом, усиливающим необычное состояние возбуждения.

4. Особый вид беспокойства, напоминающего абстиненцию, который переходит в раздражительность при невозможности участия в игре.

5. Структуризация психической деятельности вокруг мыслей об игре. Интерес к соответствующим суевериям, приметам, сновидения, связанные с игрой. Постоянная настроенность на участие в игре.

6. В случае появления финансовых проблем возникает стремление больше работать, чтобы иметь возможность играть. Погоня за выигрышем с целью исправить финансовое положение создает нарастающие проблемы, делает человека нервным и напряженным.

7. Потеря контроля: невозможность остановиться, включившись в игру.

8. Периодическое возникновение попыток контролировать процесс, в связи с появлением чувства, что происходит что-то не то и что эта сфера интересов стала занимать слишком важное место в жизни.

9. Участие в азартных играх начинает мешать профессиональной активности. Нарушаются социальные контакты, страдают семейные отношения.

10. Увеличивается сумма долга, но вместо того чтобы найти более эффективный способ поправить положение, игрок продолжает искать счастья в игре.

11. Большой выигрыш вдохновляет. Игрок вновь возвращается к игре, хотя, казалось бы, большой выигрыш мог решить все его проблемы. Желание участвовать в этом процессе и ощутить еще раз ни с чем не сравнимые эмоции действует как химический аддиктивный агент.

Есть основания говорить о существовании личностной предрасположенности к игровой зависимости. Ей обычно подвержены нарциссические личности, ориентированные на получение немедленных удовольствий без каких-либо затрат. Они способны удивительно быстро и глубоко регрессировать, если отсутствует прочная система духовных ценностей, что особенно опасно в молодом возрасте. Нарциссический компонент встречается и при других личностных акцентуациях, например неустойчивой, истероидной и даже конформной.

Люди, принимающие участие в азартных играх, которые быстро становятся гэмблерами, до развития аддикции страдают нарушениями функции Я. Им свойственна низкая самооценка, плохая переносимость фрустрации, слабый контроль над импульсами. Они находят убежище в мире фантазий.

Азартные игры отличаются от неазартных тем, что в них присутствует везение – удача, тогда как в последних положительным результатом является успех – рационально объяснимый, и потому предсказуемый. Вера в удачу – необходимая характеристика азартного игрока. Истоки веры в удачу лежат в доисторических временах, в так называемой хищнической культуре. Современный рациональный тип мировосприятия, с четким осознанием причинно-следственных связей, позволяющих прогнозировать ближайшие результаты деятельности, противостоит типу доэкономическому, одушевляющему окружающие неживые предметы и наделяющему их силой влиять на исход событий. Последний тип называется анимистическим. Вера человека в удачу и случай – т. е. в причинную обусловленность случайного – является слабо выраженным или рудиментарным анимистическим чувством (Веблен, 1994). Высокое значение удачи в азартных играх стимулирует в игроке развитие этого анимистического иррационального чувства – так, в казино игроки часто загадывают желания, соотнося их исполнение с выигрышем, оставляют себе фишки как талисманы удачи, а предметы, «решающие» исход игры, выступают олицетворением той самой сверхъестественной силы.

Множество ярких мигающих огней и красочная вывеска у входа в казино символически изображают внешнюю границу мира обыденного и мира сказочного, переходя которую посетитель, возможно, несколько часов назад усердно бившийся над повышением прибыльности своего дела, расстается со своим «Я-предпринимателем» и превращается в другого – «Я-игрока». Здесь он получает то, что ему не могут дать другие сферы обыденной жизни – легитимное изменение своей собственной идентичности. Он на время расстается с рациональностью, холодным рассудком, безэмоциональностью, которые ему просто необходимы в профессиональной деятельности, позволяющей получать доход, и погружается в совершенно иной мир, где бушуют безудержные страсти и эмоции, спонтанные действия, где расчет уступает место непредсказуемости и интуиции. Это имеет психологические причины. Ш. Ференци (Ferenczi, 1926), психоаналитик начала века, писал о том, что игра в казино, равно как и игра на фондовой бирже, – это форма затянувшегося ощущения «инфантильного всемогущества». Он полагал, что дети не воспринимают себя слабыми и беспомощными, а наоборот – всесильными, всемогущими существами, чьи требования беспрекословно воспринимаются послушными взрослыми. Дети способны поддерживать эту полностью нереалистичную Я-концепцию, потому что у них нет возможности увидеть, как они беспомощны, зависимы и слабы. Со временем они познают реальность, взросление состоит в понимании не только того, что мы можем, но и того, что мы делать не в состоянии.

Бренгельманн выделяет несколько типов азартных игроков (Шокурова, 2003):

1) любитель поговорить, который убеждает окружающих, что дело не в игре, а в приятном времяпрепровождении;

2) контролер ситуации;

3) серьезный тип, который старается все учесть и посмотреть на происходящее со стороны для того, чтобы все шло так, как нужно. Придает значение тому, как он одет, как он выглядит в глазах окружающих;

4) неприступный, холодный, суверенный тип, не вступающий в контакты и решающий что-то важное для себя;

5) эмоционально возбудимый тип, склонный к драматизации;

6) недовольный, брюзгливый тип.

Один финский исследователь (Kaunisto, 1983) выделяет следующие типы азартных игроков:

1. Охотники за счастьем. В этой группе преобладают молодые мужчины в возрасте от 18 до 25 лет с выраженной ориентацией на потребление. Игроки этого типа стараются повысить свое благосостояние самым простым, но опасным для себя способом.

2. Отчаянные. Преобладают мужчины в возрасте от 30 до 35 лет. Для них характерны сложности в семье. В играх находят освобождение от домашнего гнета.

3. Потерявшие надежду мужчины зрелого возраста. Их жизнь окрашена неприятными драматическими событиями, потерей значимых отношений и общей неудовлетворенностью.

Несмотря на присущий всем игрокам азарт, стратегии их игры различаются. Выделяют несколько типов игроков, в зависимости от стратегии игры. Первый тип – игроки, которые пришли попытаться немного «подзаработать». Небольшой выигрыш они рассматривают как доход (может быть, даже основной). Именно об этом типе игроков писали Дэвид Доунес и его коллеги (Downes et al., 1976), доказывая, что игроки не являются столь беззаботными и используют любой большой выигрыш экономно. Они бережливы, аккуратны, осторожны.

Второй тип – игроки, пришедшие ради развлечения. Это достаточно преуспевающие люди, которые игрой в казино «оплачивают» свое участие в «карнавале», обеспечивая тем самым более уважительное отношение к себе со стороны персонала.

И третий тип игроков – это те, которые играют по крупному, те, для которых создают «VIP» и «private» залы, где высокие ставки позволяют усилить накал страстей, в полной мере ощутить захватывающий и пьянящий дух азарта.

В работе Зайцева и Шайдулиной (2003) патологические игроки делятся на два личностных типа. Гипертимные личности самоуверенны и энергичны, склонны к мотовству, особенно в периоды тревожно-депрессивных проявлений. Гипотимные подавлены, неуверенны, легко впадают в уныние при неудачах. Существует также три типа проблемных игроков (этот термин широко используется в зарубежной литературе и аналогичен по смыслу «проблемному пьянице»):

Смеющийся игрок . Для него игровая зависимость еще является развлечением. Этому способствуют воодушевление, эмоциональное возбуждение и случайные выигрыши. Его неудачи находятся в контролируемых пределах. Поскольку выигрыш со временем становится все более важным, ставки в игре постоянно увеличиваются. Финансовая потеря воспринимается не как личная неудача, а как повод для обвинений: «Они плутовали» или «Автомат специально испортили». Чувствуя вину, смеющиеся игроки рационализируют: «Это был не мой день», «Я был недостаточно внимателен» или «Был не так одет».

Плачущий игрок начинает занимать деньги для игры. Выигрыш для него, прежде всего, связан с необходимостью отдать долги, которые, несмотря на это, неуклонно растут. Игровое пристрастие доминирует над остальной жизнью. Плачущий игрок много времени проводит за игрой, забывая о существовании окружения. Но его еще не покидает иллюзорная вера, что в какой-то счастливый миг все проблемы благополучно разрешатся.

Отчаявшийся игрок все время занят игрой. Обычно не имеет друзей, постоянной работы или учебы. Он понимает, что идет по дороге от плохого к худшему, но не в состоянии остановиться. Прекратив играть, он чувствует явные признаки нервно-психического расстройства: головные боли, нарушения сна и аппетита, – которые напоминают алкогольное похмелье. Кроме того, часто появляется скука, чувство вины, тревога или депрессия. В фазе отчаяния широко распространены суицидальные попытки.

У игроков существуют свои распространенные иллюзии (Акопов, 2004).

1. Сначала у каждого есть надежда на крупный выигрыш, который, якобы, разом решит все их жизненные проблемы. Иллюзия крупного выигрыша – его изначальная, наиболее стойкая иллюзия. Близка к ней иллюзия возможности зарабатывать игрой (это именно иллюзия, так как баланс игроков с зависимостью всегда отрицателен), а также иллюзия возможности уйти с крупным выигрышем.

2. Затем (когда уже есть большой, непосильный долг) желание отыграться одним ударом («Не за то отец сына бил, что играл, а за то, что отыгрывался»), и тем самым полностью сразу погасить долг.

3. Иллюзия возможности управлять игровой ситуацией и процессом игры (вплоть до безумного желания обыграть сами автоматы, то есть – даже владельцев казино и автоматов).

4. Иллюзии контроля над своим игровым поведением, своей активностью, в частности над психоэмоциональным состоянием.

5. Иллюзорное восприятие характера игры (элементы индивидуализации, персонификации, олицетворения, одушевления, отождествления, присвоения, вплоть до полного овладения объектом зависимости; иллюзия «игры с партнером», чаще – враждебным).

6. Иллюзия возможности предвидеть и контролировать последствия игры.

Выделяют следующие степени игровой зависимости:

0. Отсутствие игровой зависимости («социальный» игрок): игра на познавательный интерес, она используется для развлечения, отвлечения, расслабления, отдыха, отключения от проблем (семейных, личностных, профессиональных). Борьбы мотивов нет вообще, он играет эпизодически, по случаю, чаще заходит не один, а с друзьями-игроками («попить кофе», «отдохнуть» и т. д.). Ставки маленькие, разовые, фиксированные (заранее оговоренные, выделенные им самим). При выигрыше уходит (или может повторить ставку), но потом заходит еще; проигрыш надолго отбивает желание играть.

1. Слабая, начальная: борьба мотивов незначительна, превалирует волевой отказ от игры при слабом желании играть. Игрок может не разрешать себе играть даже при соответствующем желании; при выигрыше часто с ним уходит; осознанно прекращает игру при проигрыше, частые «везения», азарт контролируется. Начинают появляться иллюзии игрока. Не проигрывает все имеющиеся в начале игры деньги. Играет редко, но частота растет. Короткие игровые сеансы. Ставки маленькие, но растут. Как правило, незначительные выигрыши и проигрыши.

2. Средняя: борьба мотивов «играть – не играть» выражена, реже удается не начинать игру при желании играть (т. е. не удается волевым усилием запретить себе играть); азарт контролируется плохо; «везет» реже; проигрыши постепенно обретают все большее субъективное значение, чем выигрыши, стимулируя к продолжению игры; суммы текущих, промежуточных проигрышей и выигрышей растут, как и конечный проигрыш (в конце игрового дня); удлиняется игровой сеанс (игровой день), учащаются походы в казино. Игру полностью определяют иллюзии игрока, нарастающий азарт, вера в свою удачливость, везение, фарт и счастливый случай. Игра на выигрыш (т. е. цель игры – выигрыш). Игрок набирается опыта, строит свои системы игры, выделяет «счастливые» комбинации цифр или изображений, игровой процесс все больше обрастает ритуалами, суевериями. Игровое фантазирование (фантазирование по поводу игры вне ее, когда нет возможности играть) навязчивого характера, например, он видит во сне любимые, «счастливые» комбинации цифр или изображений, везде «замечает» их наяву (на номерах машин и т. д.).

3. Выраженная: полное отсутствие борьбы мотивов; игрок готов играть ежедневно и неограниченное время, а фактически играет всегда, когда есть время и любая сумма наличных денег в кармане (начальная и стартовая суммы падают до минимума – 10–20 руб.), т. к. желание играть присутствует всегда. Изменение отношения к деньгам: они утрачивают собственный смысл, свое значение и уже воспринимаются не как денежные знаки, на которые можно что-то купить, а как простые «бумажки», символ игры: наличные деньги (не в виде жетонов, расписок, квитанций о выигрыше) отождествляются только с игрой, с возможностью играть, а это является главным смыслом существования, всей жизни. Укорочение периода воздержания и всего игрового цикла (времени от окончания одной игры до начала очередной), увеличение длительности игрового дня. Азарт максимально выражен, желание играть неодолимо, носит компульсивный характер. Утрата почти всех иллюзий игрока. Цель игры – сама игра, несмотря ни на что, в том числе на проигрыш, большой долг; доминирующий стимул игры и ее продолжения – захваченность самим процессом. Аддикция выражена максимально. Игра сопровождается выраженным психоэмоциональным напряжением, наблюдаются состояния суженного сознания («Сознание затемнено, ничего не соображаю, только бежишь за оставленными в машине деньгами») с «коридорным» аффективным мышлением («мышление по желанию», когда желание мыслится реальным, уже воплощенным). Полная утрата контроля над своим состоянием и игровым поведением; неадекватная, субъективно-пристрастная оценка игровой ситуации. Максимальные (для данного индивида) суммы конечных (за всю игру) выигрышей и проигрышей. Строго говоря, практически конечные выигрыши в дальнейшем невозможны, т. к. игрок играет до полного проигрыша, не в силах уйти с выигрышем (ему хочется еще больше, поэтому, входя в азарт, он тут же ставит весь только что полученный выигрыш на кон, повышая ставку; или – как некоторые азартные игроки – всегда, даже с первой ставки, играют по максимуму). При этой степени зависимости он всегда уходит с пустым кошельком. Затем (если игрок не начинает лечение) игра в долг, попрошайничание, закладываются, а позже продаются ценные вещи из дома. Воровство у родных, невозможность отдать долги, которые непрерывно растут. Глубокие колебания настроения, повторные суициды.

Заканчивается процесс усиления зависимости почти полным отсутствием интереса к игре, развитием отващения к ней и себе, негативных чувств из-за утраты контроля над собой и своего поведения, отсутствием какого бы то ни было удовольствия, положительных эмоций, связанных с игрой. Возможны проявления злобы, ненависти, ярости до агрессии, относящейся к автомату, крупье, владельцам игрового заведения. При выраженной степени игровой зависимости все поведение игрока является несамостоятельным, вынужденным, несвободным, полностью подчиненным внутренней зависимости от игры и от своего желания играть (состояние раба желаний).

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) описывают игровой цикл, состоящий из следующих фаз. Фаза воздержания обусловлена отсутствием денег, давлением окружающих или негативными чувствами после проигрыша. Фаза автоматических фантазий характеризуется проигрыванием в воображении состояния азарта в предвкушении выигрыша; эти фантазии или воспоминания возникают спонтанно или под влиянием косвенных стимулов. Фаза нарастания эмоционального напряжения , чаще дисфорического, сопровождается учащением фантазий об игре или повышением сексуального влечения, стремлением к интенсивным физическим и интеллектуальным нагрузкам, нецеленаправленной активностью. Фаза принятия решения играть на 1-й стадии болезни проявляется в лихорадочном, схематичном планировании варианта выигрыша под влиянием нарастающих фантазий; на более поздних этапах решение отыграться приходит сразу после проигрыша. Фаза вытеснения принятого решения заключается в появлении иллюзии контроля над своим поведением, в результате игрок идет навстречу угрозе срыва, не осознавая риска: получает большую сумму денег, выпивает, пытается сыграть ради развлечения. Фаза реализации принятого решения сопровождается сильным эмоциональным возбуждением, игрока одолевают фантазии о предстоящей игре; он впадает в транс, в котором находится до тех пор, пока не останется без денег или без сил. После игры он пребывает в подавленном состоянии, критикует себя и обещает больше не играть. В результате наступает эмоциональная разрядка, он прощает себя за данный игровой эпизод.

У мужчин расстройство начинается в подростковом возрасте, у женщин – во второй половине жизни. У новичка оно может возникнуть после первой игры при крупном выигрыше. Затем периодические выигрыши и проигрыши играют роль прерывистого подкрепления – самого мощного режима подкрепления при оперантном обусловливании. Азартное поведение принимает хронический и прогрессирующий характер. Игрок проходит через четыре последовательные стадии:

1. Стадия выигрышей: случайные игры, частые выигрыши, возбуждение предшествует и сопутствует игре, потребность играть все чаще, повышать ставки, играть «на грани фола», когда за секунду можно потерять все, что имеешь, или приобрести «весь мир». Фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм.

2. Стадия проигрышей: стремление играть без свидетелей, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, эпизоды проигрышей, одалживание денег на игру. Невозможность прекратить игру ни после большого выигрыша, ни в случае постоянных проигрышей; она может длиться непрерывно по несколько суток. Ложь и сокрытие своей проблемы от других, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ отдавать долги, изменение личности – раздражительность, утомляемость, необщительность. Тяжелая эмоциональная обстановка в семье, очень большие долги, сделанные как законными, так и незаконными способами, неспособность выплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. При этом возникает синдром отмены – тяжелое дисфорическое состояние с головной болью, беспокойством, нарушением внимания, подавленностью и раздражительностью, ухудшением сна. Это состояние проходит только после включения в игру.

3. Стадия отчаяния: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставки, отдаление от семьи и друзей. Утрачивается приобретенное ранее высокое техническое мастерство игры: игрок делает нерасчетливые ходы, прибегает к неоправданному риску. Он достает деньги для игры любыми способами: прибегает ко лжи, растратам, аферам и хищениям. При этом он собирается использовать эти деньги для выигрыша и вернуть долги, но не удерживается и вновь все проигрывает. Возникают угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника. Наказания и самообвинения лишь обостряют стремление «поправить» настроение привычным способом.

4. Постепенно игрок становится раздражительным, замкнутым, в поисках денег на игру вступает в контакт с преступным миром, теряет друзей, семью, работу, свободу. В финале – уход в себя, безнадежность, злоупотребление алкоголем, аффективные расстройства, суицидальные мысли и попытки.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина (2003) делят когнитивные ошибки игроков на стратегические и тактические. Стратегические ошибки создают у игрока иллюзию, что он руководит своими поступками и ходом игры, что контроль достигается участием в игре и достаточной сосредоточенностью. К этим ошибкам относятся следующие иррациональные установки: 1) «деньги и работа решают все, в том числе и проблемы эмоций и отношений с людьми»; 2) неуверенность в настоящем и ожидание успеха вследствие выигрыша, представление о возможности уничтожить жизненные неудачи успешной игрой; 3) замещение фантазий о контроле над собственной судьбой фантазиями о выигрыше.

Тактические ошибки служат самооправданию человека, приступающего к игре, когда он говорит себе: «Мне нужны деньги, и я придумал, как обмануть автомат»; «Я могу сыграть как обычный человек и остановлюсь, если начну проигрывать». Типичные тактические ошибки мышления таковы: 1) «в игре обязательно наступит переломный момент»; 2) «возможно вернуть долг только с помощью игры, то есть отыграть»; 3) «смогу играть только на часть денег»; 4) вера в «выигрышный», «фартовый» день; 5) эмоциональная связь только с последним игровым эпизодом, когда игрок дает самому себе слово «никогда не играть»; 6) во время игры восприятие денег как фишек или цифр на дисплее; 7) представление о ставках как о сделках.

В психодинамике расстройства преобладают защиты, присущие ананкастной личности: уничтожение сделанного, фантазии о всемогуществе и полном контроле, реактивное образование, а также типичные аддиктивные защиты: отрицание, вытеснение, регрессия. Фрейд отмечал сходство азартной игры с навязчивой мастурбацией – такая же непреодолимость искушения, всепоглощающее удовольствие, приводящее к настоящему параличу воли, и измененное состояние сознания. Игроки чрезвычайно суеверны, пользуются всевозможными ритуалами и заклинаниями в надежде на удачу. Мотивацию тут можно описать как игру в «Любит – не любит» с матерью-судьбой. Постоянное возвращение к игре обусловлено инфантильными фантазиями о всемогуществе, неограниченном удовлетворении желаний, а также протестом против реальной действительности, не подчиняющейся воле. При этом игрок, в силу неуверенности и зависимости, возлагает ответственность за проигрыш на фортуну. Проигрыш вызывает обиду на «судьбу-злодейку» и провоцирует новую попытку.

Азартный игрок стоит перед дилеммой: выигрыш желателен, поскольку он реализует детское стремление к всемогуществу и является символическим одобрением инцестуозных влечений, однако проигрыш также желателен, поскольку он обеспечивает наказание за запрещенные инцестуозные действия и таким образом устраняет чувство вины. Поскольку выигрыши вызывают нестерпимое чувство вины, а проигрыши доказывают недостаточное всемогущество, игрок попадает в порочный круг.

Болезненней всего игрок переживает не проигрыш, а невозможность продолжать игру. В процессе игры он предвкушает триумф и одновременно ощущает риск, эта смесь эйфории и страха служит ему наркотиком. Вследствие привыкания появляется потребность в игре «по крупному», в которой игрок рискует всем, вплоть до жизни. Для облегчения переживания страха смерти мозг выделяет внутренний наркотик эндорфин. Чтобы подстегнуть этот механизм, все чаще используется саморазрушительное поведение.

Винникотт дает глубокий анализ азартной детской игры, который помогает лучше понять поведение взрослых аддиктов.

1. Чтобы понять идею игры, полезно задуматься об у влеченности , которая свойственна игре маленьких детей. Содержание не имеет значения. Важно состояние, близкое к уходу в себя, похожее на сосредоточение у старших детей или взрослых. Играющий ребенок осваивает и обживает пространство, которое ему нелегко будет оставить и так же сложно будет впустить туда кого-то другого.

2. Это игровое пространство не относится к внутренней, психической реальности. Оно вне индивида, но также и не является внешним миром.

3. В этом игровом пространстве ребенок собирает объекты или явления из внешнего мира, чтобы с их помощью взаимодействовать с элементами из мира внутреннего. Ребенок извлекает некий набор воображаемых возможностей, и это не галлюцинация: он живет с этими мечтами, окружая их элементами внешнего мира.

4. В игре ребенок манипулирует внешними явлениями для обслуживания своей мечты и вносит в выбранные внешние явления чувства и смыслы из воображаемого мира.

5. Ребенок развивается по стадиям: игра, затем игра совместная, общая с другими, затем он осваивает переживания, связанные с культурой.

6. Игра предполагает доверие и лежит в пространстве между младенцем и материнской фигурой, от которой ребенок зависит практически целиком, фигурой, доказавшей ребенку адаптивность своего функционирования.

7. Игра вовлекает тело:

а) поскольку происходит манипулирование объектами;

б) из-за того, что определенные типы усиленного внимания и заинтересованности связаны с определенным телесным возбуждением.

8. Телесное возбуждение в эрогенных зонах всегда угрожает игре, а следовательно, является угрозой чувству ребенка, что он существует как личность. Инстинктивные влечения – главная угроза для игры, как и для Я ребенка.

9. Элементы игры, доставляющие удовольствие, одновременно характеризуются тем, что инстинктивное возбуждение не достигает своего пика; возбуждение, поднявшееся выше определенного уровня, должно вести к: а) оргазму; б) несостоявшемуся оргазму, замешательству и физическому дискомфорту, от которого можно избавиться лишь по истечении определенного времени; в) альтернативному оргазму (провоцирование реакций окружающих – гнева родителей и т. п.). Можно сказать, что у игры есть свой уровень насыщения, зависящий от способности овладевать опытом.

10. Игра по своему существу – волнующее и рискованное дело. Эта характеристика вытекает не из инстинктивного возбуждения, а из шаткости и непостоянства субъективного (близкого к галлюцинации) и объективно воспринимаемого (актуального, разделенного между людьми) в голове ребенка (Винникотт, 2002).

5.7. Нарушения пищевого поведения

Место и роль пищевой аддикции среди всего многообразия аддиктивного поведения не однозначны и мало изучены. Пищевая аддикция относится к тем формам поведения, которые внешне не противоречат правовым, морально-этическим и культурным нормам, но вместе с тем нарушают целостность личности, задерживают развитие, делают ее односторонней и осложняют межличностные взаимоотношения.

При анализе поведения пищевого аддикта можно выделить нескольких разновидностей аддиктивных мотиваций (Короленко, 1990; Скворцов и др., 1999): атарактической (уменьшение внутреннего напряжения, тревоги), гедонистической (поиск приятного, удовольствие, украшение или разнообразие жизни), субмиссивной (неспособность отказаться от предлагаемой пищи, что отражает тенденцию к подчинению, зависимости от мнения окружающих), псевдокультурной (стремление продемонстрировать изысканный вкус или материальный достаток), псевдокоммуникативной, когда пациент «объедается до тошноты и тяжести в желудке» во время праздников и торжеств, подменяя этим общение.

Стиль питания отражает эмоциональные потребности и душевное состояние человека. В младенчестве прием пищи – основная жизненная функция. Удовлетворение голода вызывает ощущение защищенности и хорошего самочувствия. Во время кормления ребенок переживает утешение от дискомфорта. Кожный контакт с теплым, материнским телом при питании дарит младенцу ощущение того, что он любим. Кроме этого, он переживает сосание материнской груди как нечто приятное. Позднее сосанием большого пальца руки ребенок пытается повторить этот приятный опыт. Таким образом, в переживании младенца чувства сытости, защищенности и любви являются единым целым (Любан-Плоцца и др., 2000).

Существует опасность, что если грудной ребенок рано переживает непонятную фрустрацию своих витальных потребностей, это ведет к нарушениям развития. Если такой ребенок в конце концов получает питание, он часто глотает поспешно, не испытывая насыщения. Этот тип поведения представляет собой ответ младенца на «опасные», нарушенные отношения с матерью. Таким образом закладывается основа для развития тенденций к захвату, зависти и ревности.

Установка матери по отношению к ребенку еще важнее, чем метод кормления. На это указывал уже З. Фрейд. Если мать не обращается с любовью к ребенку, если при кормлении она мысленно далека от него или спешит, у ребенка может появиться агрессивность по отношению к ней. Эти агрессивные чувства ребенок часто не может ни выразить, ни преодолеть, он может их лишь вытеснить. Это ведет к амбивалентной установке к матери. Взаимно противоположные движения чувств обусловливают различные вегетативные реакции. С одной стороны, организм готов для приема пищи. Если же ребенок бессознательно отвергает мать, это ведет к обратной нервной реакции, к спазмам, рвоте. Это может быть первым психосоматическим проявлением более позднего невротического развития.

Таким образом, прием пищи не только тесно связан с потребностью в любовной заботе, он является также коммуникативным процессом. Это находит свое выражение уже в том, что прием пищи предполагает регулярную работу других людей. Большинство людей предпочитает есть в обществе.

Пищевая аддикция типичнее для женщины: это обусловлено ее социальной ролью матери, хозяйки дома, чаще имеющей дело с продуктами питания и процессом приготовления пищи. Кроме того, различие в воспитании девочек, которые часто растут в атмосфере гиперопеки (по сравнению с мальчиками), способствует формированию пассивности, подчиняемости в поведении; тем самым, аддикция к еде становится у женщин социально приемлемым способом ухода от реальности, не вызывавшим протеста и осуждения в социуме.

Пищевая аддикция представляет собой широкий спектр проблем, континуум от нормального пищевого поведения, свойственного здоровым людям, до его патологии. В своем развитии пищевая аддикция проходит ряд стадий: доклиническую (при остром непродолжительном воздействии стрессора), проявляющуюся нарушением пищевых реакций по типу гипералиментации с незначительной прибавкой массы тела или без нее; стадию начальных проявлений (при подострых стрессовых влияниях), во время которой включаются механизмы ухода от реальности с фиксацией на атарактической и гедонистической мотивации приема пищи в ситуации психоэмоционального напряжения, когда нарушенное пищевое поведение является эквивалентом или сопровождается расстройствами пограничного уровня; стадию развернутых клинических проявлений (при сильных и длительно существующих стрессорах), когда привычка к гипералиментации сопровождается соматическими изменениями (повышение массы тела, увеличение объема желудка) с дальнейшей деформацией пищевого поведения и появлением очистительных процедур; конечную стадию с формированием вторичной соматической патологии и развитием личностных нарушений астенодепрессивного, астеноипохондрического и депрессивноипохондрического содержания на фоне длительно существующих нарушений пищевого поведения.

Имеющийся у женщины образ тела важен как для ее внутреннего самочувствия, так и для социальных отношений. Суждение о теле может основываться на оценке внешнего вида (социальное осознание тела), внутренних ощущений (индивидуальное осознание тела), телесных особенностей. Кроме того, представления о собственном теле влияют на характер пищевого поведения (Heilbrun et al., 1991).

В современных исследованиях нарушение пищевого поведения рассматривается как дезадаптивный способ разрешения конфликтов: «лица с нарушениями пищевого поведения используют пищу как средство символической коммуникации со своим чувством неадекватности перед лицом требовательной жизни» (Casper, Zachary, 1990). Исследователи полагают, что чувство несостоятельности есть следствие неумения устанавливать эффективные отношения с людьми. Нарушение пищевого поведения, в частности булимия, является стратегией совладающего поведения, в которой пища, вес тела и образ тела становятся главными жизненными ценностями (Axtell, Neulon, 1993).

К основным нарушениям пищевого поведения относятся алиментарное ожирение, нервная анорексия и булимия.

Ожирение. Причиной экзогенно-конституционального ожирения принято считать дисбаланс между поступлением и расходом энергии в результате неправильного или чрезмерного питания.

В большинстве экономически развитых стран мира прослеживается отчетливая тенденция к увеличению числа больных с нарушением пищевого поведения, сопровождающегося тяжелыми соматоэндокринными расстройствами и вызывающим стойкую психосоциальную дезадаптацию (Крылов, 1992, 1993). Изменение пищевого поведения является одним из видов патологической адаптации и лежит в основе пищевой зависимости – социально приемлемого вида аддиктивного поведения – порицаемого, но не опасного для окружающих. Используя избыточный прием пищи в качестве средства ухода от реальности и нормализации эмоционального состояния, человек сталкивается с новыми проблемами в виде алиментарно-конституционального ожирения, свидетельствующего о психическом неблагополучии.

Выделяют несколько групп психологических факторов, связанных с избыточным весом:

1) факторы, предрасполагающие к избыточному весу;

2) факторы, способствующие поддержанию избыточного веса;

3) психологические факторы, возникающие как следствие избыточного веса;

4) реакции на снижение веса.

Ожирение может отражать поведение родителей, которые систематически реагируют на выражение ребенком потребности, предлагая ему пищу, и проявляют свою любовь к ребенку в зависимости от того, ест ли он. Подобные отношения снижают силу Я, в результате чего ребенок не способен переносить и прорабатывать фрустрации, но лишь нейтрализует их за счет приема пищи (Bruch, 1957). У больных с ожирением часто наблюдается очень тесная привязанность к матери, доминирование матери в семье, где отец играет лишь подчиненную роль (Petzold, Reindell, 1980). Мать своей чрезмерной заботой задерживает двигательное развитие и готовность к социальному контакту, фиксирует ребенка в пассивно-рецептивной позиции (Бройтигам и др., 1999).

По мнению Г. Фрайбергера (1999), питание у пациентов с ожирением, возникшим в результате нарушения оральной стадии развития, служит защитой от чувства утраты. При этом невозможность справиться с утратой объекта приводит к поиску эрзац-объекта, обязанности которого исполняет пища, успокаивающая и удовлетворяющая пациента. Интересную модель психосоматических расстройств предложил Петер Куттер (1997), который описал нарушение коммуникации больного со своим телом. Согласно этой гипотезе, пациент с ожирением не воспринимает сигналов своего тела или недостаточно его любит. В первом случае определяющую роль играет слишком доминирующая мать, которая мешает ребенку овладевать своим телом и подавляет его инициативу; во втором – дефицит любви и внимания со стороны матери, из-за чего ребенок чувствует себя нелюбимым и не обучается любить себя и свое тело.

С психодинамической точки зрения переедание объясняется как защита от негативных, в особенности от депрессивно окрашенных, эмоций и страха.

Для пищевых аддиктов характерны внутренняя задерганность, апатически-мрачное отчаяние и уход в одиночество. Процесс принятия пищи временно освобождает их от депрессии. Они чувствуют себя несовершенными, ранимыми, несостоятельными. Переедание, снижение активности и, как результат, избыточный вес дают им защиту от глубокого чувства недостаточности: став массивным и внушительным, человек с ожирением кажется себе более сильным и защищенным. В отдельных случаях наблюдается отчетливая связь появления и усиления тяги к еде с какой-то фрустрацией. За счет регрессивного отождествления любви и питания человек с избыточным весом утешает себя едой за отсутствие любви к себе.

Клинико-катамнестический метод выявляет у таких людей значительную частоту стрессов в личных и семейных отношениях, т. е. сфера межличностного взаимодействия для них проблематична. У них наблюдается повышенная сенситивность в отношении межличностных конфликтов.

Больные с ожирением страдают устойчивой тревожностью, которая тут представляет базальное психическое свойство, предрасполагающее к повышенной чувствительности к стрессам. Ситуативная (реактивная) тревога достигает по степени выраженности невротического уровня. Отличительной особенностью психологической защиты у таких больных является преобладание такого механизма, как реактивное образование (гиперкомпенсация). При этом человек предотвращает осознание неприятных или неприемлемых мыслей и чувств путем преувеличенного развития противоположных стремлений. Происходит как бы трансформация внутренних импульсов в их кажущуюся противоположность. Для больных также типичны незрелые механизмы психологической защиты: проекция негативных чувств, в частности агрессии, на окружающих и регрессия – переход к инфантильным формам реагирования, ограничению возможностей альтернативного поведения.

Нервная анорексия. Термином «анорексия» определяется возникающее в пубертатном периоде (почти исключительно у девочек) болезненное состояние, связанное с желанием похудеть и стать изящной.

Впервые формализованные диагностические критерии нервной анорексии были предложены в 1970 году. В настоящее время в пересмотренном варианте третьего издания «Диагностического руководства Американской психиатрической ассоциации» (DSM – 3R) диагностика нервной анорексии базируется на следующих клинических признаках: 1) отказ поддерживать вес на уровне минимальной нормы с учетом возраста и пола, вес тела сохраняется на уровне как минимум на 15 % ниже ожидаемого; 2) выраженный страх прибавки веса или ожирения, даже при дефиците веса; 3) нарушение образа тела, при котором масса, размеры, форма тела или его отдельных частей кажутся «жирными» даже при дефиците веса; 4) у женщин аменорея в течение 3 последующих циклов. В МКБ-10 диагноз нервной анорексии ставится на основе следующих признаков: 1) вес тела сохраняется на уровне как минимум 15 % ниже ожидаемого; 2) потеря веса достигается за счет избегания пищи, которая «полнит», и одного или более приемов из перечисленных ниже: вызывание рвоты, прием слабительных, чрезмерные гимнастические упражнения, использование средств, подавляющих аппетит, и диуретиков; 3) искажение образа тела принимает специфическую психопатологическую форму, при которой ужас перед ожирением сохраняется в качестве навязчивой или сверхценной идеи; 4) общее эндокринное расстройство, включающее ось гипоталамус – гипофиз – половые железы и проявляющееся у женщин аменореей, а у мужчин потерей полового влечения и потенции; 5) при начале в препубертатном возрасте проявления пубертатного периода задерживаются или даже не наблюдаются.

Исследования картины личности при анорексии приведены во многих работах (Probst, 1997; Bulik et al., 1999; Strober, 1991; Casper, 1990; Heinberg, 1997; Wichstrom, 1995; Jager et al., 1991; Leon et al., 1995; Nagel, Jones, 1992).

При хронической анорексии существует страх, который можно назвать фобическим, относительно еды, увеличения массы тела и достижения средних показателей, необходимых для сохранения здоровья. Первичных соматических или гормональных нарушений обычно не обнаруживается. В основе этого нарушения лежит неосознанный подростковый конфликт развития и нереалистичная установка в отношении собственного соматического состояния.

Девушки с анорексией психологически не готовы к своей зрелости. Они переживают физическое созревание, прежде всего менструации и рост молочных желез, как подготовку к исполнению женской роли, считая ее чуждой для себя. Нередко это приводит к амбивалентности в отношении полового созревания у девушек (реже – у юношей), проявляющейся в характерном для пубертатного периода стремлении вести аскетический образ жизни, причем молодые люди внутренне и внешне дистанцируются от половых ролей и интенсивно ищут другие занятия.

Личностная предрасположенность к анорексии проявляется в особенностях интеллектуального развития и ранимости в эмоциональной сфере. В анамнезе прослеживается повышенная чувствительность и недостаточная контактность, хотя девочки ничем не привлекают к себе внимания. У больных анорексией женщин чаще наблюдаются черты шизоидной личности. Во многих случаях еще до начала болезни обнаруживаются аутистические установки и социальная изоляция. В процессе развития болезни преобладают все более тяжелые, сходные с бредом, шизоидные аутистические явления.

Больные часто являются единственными дочерьми, имеют братьев и сообщают о чувстве неполноценности относительно последних (Jores, 1976). Часто они производят впечатление внешне социально компенсированных, добросовестных и послушных вплоть до полной подчиняемости. При этом они, как правило, обладают высоким интеллектом и являются блестящими учениками. Их интересы духовны, идеалы аскетичны, трудоспособность и активность в деятельности высоки.

Провоцирующей ситуацией для нарушенного пищевого поведения нередко является первый эротический опыт, который больные не могут переработать и переживают как угрозу; иногда это соперничество с братьями и страх расставания, который может активироваться вследствие смерти членов семьи, развода или ухода братьев из родительского гнезда. Психодинамический процесс определяется амбивалентным конфликтом близости/дистанции с матерью: пациенты стремятся к близости и одновременно ее боятся (Ziolko, 1985). С одной стороны, они направляют на себя агрессию, в качестве наказания за желание расстаться с матерью, воспринимаемое как «предательство». С другой стороны, отказ от пищи представляет собой попытку достижения любовной заботы или разозлить других членов семьи, в т. ч. мать, и с помощью пищевого поведения установить над ними контроль. И на самом деле, во многих семьях с анорексией пищевое поведение пациентов является всепоглощающей темой, источником негативных реакций.

При нервной анорексии оральная агрессивность подавляется; Я пытается утвердиться и поднять свою ценность путем отрицания и отвержения всех оральных побуждений. Тут можно говорить о моносимптоматическом психозе, который ограничивается тотально доминирующим представлением о том, что собственное тело должно быть уничтожено путем отвержения всех оральных устремлений (Selvini-Palazzoli et al., 1977; Selvini-Palazzoli, 1975). Нервную анорексию называют хронической формой самоубийства (Clauser, 1967).

С психодинамической точки зрения отказ от пищи можно понимать также как защиту от всего инстинктивно-телесного, при этом главная защита касается орального уровня. Навязчивое похудание часто интерпретируется как бегство от женственности, и в действительности отказ от пищи воспринимается как успех, когда он препятствует развитию женских форм. Отказ от пищи служит также символической защитой от страха беременности, так, многие пациентки обосновывают свое пищевое поведение тем, что «ни в коем случае не хотят иметь толстый живот». Нервная анорексия является, однако, не только борьбой против сексуальности. Это также попытка защититься от взросления в целом из-за чувства бессилия перед ожиданиями мира взрослых.

В дополнение к индивидуальной психодинамике, большое значение для диагностики и терапии имеет сфера отношений в семьях больных. В такой семье часто царит перфекционизм, тщеславие и ориентированность на социальный успех; для нее характерен идеал самопожертвования (Wirsching, Stierlin, 1982). Процесс взаимодействия определяют контроль, стремление к гармонизации и гиперопека. Эмоциональные конфликты отрицаются, адекватные способы решения конфликтов не вырабатываются. Вследствие этого атмосфера в семье постоянно напряженная, однако внешнему миру демонстрируется картина согласия и гармонии. Для семьи характерны вязкость, чрезмерная заботливость, избегание конфликтов, ригидность и вовлеченность детей в родительские конфликты. Симптоматику анорексии можно понимать как борьбу за власть дочери с родителями в рамках чрезмерно связанных отношений, причем собственное тело представляет для девушки последнюю сферу, дающую возможность поставить границы требованиям родителей и сохранить сколько-то автономии (Minuchin, 1977; Minuchin et al.,1983). В такой семье каждый стремится навязать другому собственное определение отношений, другой же, в свою очередь, отвергает навязываемое определение. Никто в семье не готов открыто взяться за руководство и принимать решения от собственного имени. Открытые союзы между двумя членами семьи немыслимы. Коалиции, пересекающие границы поколений, на вербальном уровне отрицаются. За фасадом супружеского согласия и гармонии живет глубокое обоюдное разочарование, которое, однако, никогда не признается открыто (Selvini-Palazzoli et al., 1977).

В целом в семьях часто доминирует женский авторитет, будь это мать или бабушка. Отцы находятся по большей части вне эмоционального поля, так как матери их скрыто или явно подавляют. Это снижает ценность отца в глазах семьи, из-за чего отец еще больше увеличивает дистанцию, а это дает матери простор для доминирования.

Девушки с истерическими и депрессивными чертами личности имеют относительно лучший прогноз, чем девушки с выражением шизоидной структуры личности. Готовность к установлению психотерапевтических отношений и способность анализировать прошлые и возможные конфликты относят к благоприятным прогностическим критериям.

Термином булимия (бычий голод) обозначают навязчивый прием пищи, сопровождающийся стремлением затем вызвать у себя рвоту или дефекацию (Drewnowski et al., 1994). В настоящее время диагностические критерии нервной булимии по МКБ-10 (F50.2) включают следующие признаки: 1) повторяющиеся приступы переедания (быстрого поглощения большого количества пищи за краткий период времени); 2) чувство потери контроля над поведением во время приступа; 3) для предотвращения прибавки в весе больные постоянно используют самоиндуцированные рвоты, слабительные или мочегонные, жесткие диетические ограничения или голодание, физические нагрузки; 4) среднее количество приступов переедания не менее 2 в неделю в течение трех месяцев; 5) постоянная чрезмерная обеспокоенность формами и весом тела.

Как и нервная анорексия, булимия проявляется преимущественно у женщин. Ведущая симптоматика заболевания состоит в:

частом появлении ограниченных во времени приступов переедания;

попытках контролировать вес с помощью рвоты или слабительных.

Больные булимией внешне благополучны: у них идеальная фигура, они успешны и активны. Превосходный фасад скрывает, однако, крайне низкую самооценку. Они постоянно спрашивают себя, чего от них ожидают окружающие, правильно ли они ведут себя. Они стремятся к большему успеху и часто путают любовь, которой они добиваются, с признанием.

Многие исследователи считают, что причиной булимии является дефицит уверенности в себе. Исследование больных, страдающих булимией, с помощью различных методов показало, что дефицит уверенности в себе тут связан с когнитивными, а не поведенческими нарушениями (Mizes J. Scott, 1989). Выдвинута гипотеза о том, что булимию частично можно объяснить когнитивными нарушениями, в частности недостаточным самоконтролем и недостатком чувствительности к сигналам насыщения (Pendleton et al., 1990). Исследования подтвердили, что пациентки с булимическими расстройствами обладают худшим самоконтролем и меньшей чувствительностью к сигналам насыщения, однако лишь в том случае, если нарушается способность к концентрации внимания (Heilbrun, Worobow, 1991).

В последние годы возник интерес к проблеме связи между булимией и личностными нарушениями (Mauro, Santonastaso, 1992). Основанием для постановки этой проблемы послужили клинические данные о распространенности у больных нервной булимией таких явлений, ка импульсивность, эмоциональная лабильность, суицидальные попытки.

В связи с данными о значительном преобладании женщин среди страдающих булимией выдвинута гипотеза, что риск развития булимии определяется женской половой идентичностью (B. Kligenspor, 1994). Причем, женщины с булимией обычно характеризуются традиционно женской половой идентификацией, в то время как маскулинность женщины снижает риск возникновения булимии.

Семейная атмосфера может влиять на развитие булимии (McNamara, Loveman, 1990). Сравнивались представления женщин, больных булимией и не склонных к булимии, в своей семье. Обнаружено, что первые воспринимают свою семью как менее благополучную по сравнению со второй группой обследованных. Страдающие булимией говорили о неконструктивности отношений в семье, повышенной эмоциональной вовлеченности ее членов в дела друг друга, сочетающейся со сниженной способностью к адекватному эмоциональному реагированию, сниженным уровнем вербального взаимодействия в семье.

Переедание у больных нервной булимией возникает в ситуациях тревоги, напряженности, в состоянии дисфории. Хотя больным часто удается удерживать свой вес в пределах нормы, им кажется, что они не соответствуют собственным стандартам и ожиданиям окружающих. Для больных булимией характерны плохая социальная адаптация, недостаточный самоконтроль, зависимость от других, нарушение полоролевого поведения. От 35 до 78 % (по разным данным) таких пациентов страдают депрессией.

Выделяют четыре типа нервной булимии: демонстративная, обсессивно-ритуалистическая, мотивированная желанием достичь сексуальной привлекательности, мазохистская (Hall et al., 1992). Демонстративная булимия составляет 9 % от всех случаев заболевания. Страдающие этой формой болезни относительно моложе. Нарушения пищевого поведения в этом случае сопровождаются проявлениями девиантного поведения, демонстративными и импульсивными поступками, для этой группы больных характерны нарушения отношений с родителями, неблагополучные семейные отношения, относительно низкий интеллектуальный уровень, сниженный самоконтроль. Обсессивно-ритуалистическая нервная булимия составляет 2 % от всех случаев заболевания. Для этой группы характерен сохранный интеллект при выраженных эмоциональных нарушениях. В 3 % случаев мотивом булимии является желание достичь сексуальной привлекательности. Для этой группы характерно сексуальное насилие, пережитое в детстве. Большинство больных данной группы страдают пограничными личностными расстройствами. Больные мазохистского типа стремятся причинить себе максимально возможные страдания, применяя слабительные и вызывая рвоту. Это часто «хорошие дети», стремящиеся соответствовать ожиданиям родителей, спортсмены, отдающие много сил тренировкам, изолированные от сверстников. Для них характерны переживание вины, чрезмерный самоконтроль, избегание близких эмоциональных отношений.

Выделяют два варианта течения нервной булимии: «с очистительным поведением» и «без очистительного поведения» (Mitchell, 1992). Больные первой группы для поддержания веса наряду с голоданием используют самоиндуцированную рвоту и фармакологические препараты, больные второй группы поддерживают вес только за счет жестких диетических ограничений. У больных нервной булимией с «очистительным поведением» наблюдаются более тяжелые дисморфоманические нарушения.

Существуют три основных подхода для объяснения механизмов нервной булимии: биологический (нейрохимические изменения, наблюдаемые при булимии, навели исследователей на мысль о патофизиологической роли этих изменений), психоаналитический, феминистски-культуральный (Bendfeldt– Zachrisson, 1992).

Пациентам с нервной булимией свойственны следующие нарушения когнитивной сферы: селективное абстрагирование, персонализация, дихотомические суждения, перфекционизм, суеверия, сверхгенерализация (Franko et al., 1992).

Женщины с булимией склонны устанавливать для себя высокие недостижимые стандарты, они страдают от одиночества и страха; мужчины кажутся им властными и склонными к насилию, а позиция женщин в обществе расценивается как позиция слабой и беспомощной жертвы (Axtell, Neulon, 1993).

Такие больные часто кажутся сильными, независимыми, целеустремленными, честолюбивыми и выдержанными, но это впечатление обманчиво. У них заниженная самооценка, они страдают от чувства внутренней пустоты, бессмысленности, пессимизма и фоновой депрессии, стыда, вины и ощущения неэффективности. Восприятие себя и Я-идеал резко расходятся.

Часто они происходят из семей с импульсивной коммуникацией и склонностью к насилию. Отношения в таких семьях характеризуются высокой конфликтностью и импульсивностью, слабыми связями, высоким уровнем жизненного стресса и малоуспешным совладающим поведением при высоком уровне ожиданий социального успеха.

В этой ситуации больные рано берутся за ответственные задания и принимают родительские функции. Детские опасения не справиться и оказаться во власти произвола и ненадежности родителей контролируются и компенсируются заботливым поведением; слабые и зависимые аспекты собственной личности сдерживаются и, в конце концов, выражаются в приступах переедания и избавления от еды.

Эмоциональная нестабильность, импульсивность на фоне страха потерять контроль, низкая толерантность к фрустрации определяют психодинамику нарушения. Больной часто не удается дифференцированно воспринять свое внутреннее состояние и его осознать, что приводит к диффузному чувству внутренней тотальной угрозы.

Поскольку сформулировать конфликт невозможно, он захватывает оральную сферу. Питание меняет свое значение. Голод искаженно интерпретируется как угроза потери контроля, контроль над телесными функциями отождествляется со способностью справиться с проблемами. Сам по себе приступ переедания выполняет функцию снижения напряжения, интеграции, самоудовлетворения, однако его действие кратковременно. Он воспринимается как потеря контроля, ставящая под сомнение автономию и способность справиться с жизнью больной. Рвота позволяет поддерживать постоянство веса тела, для больной это является мерой и индикатором того, что самоконтроль и самоопределение восстановлены. Чувства стыда и вины по этому поводу часто являются причиной социального и эмоционального регресса, а также расщепления самооценки на внешнюю, якобы нормальную и скрытую низкую самооценку. Расхождение между восприятием и подачей себя может вызвать чувство внутренней пустоты и напряженности, которое активируется в нагрузочных пусковых ситуациях и вновь запускает цикл болезни.

Страдающие булимией люди обычно:

перфекционисты (стремятся все делать отлично);

склонны к унынию, депрессии, навязчивым мыслям или действиям;

импульсивны, хаотичны, готовы рисковать;

обладают низкой и неустойчивой самооценкой;

не удовлетворены собственным телом;

ставят нереалистичные цели;

впадают в отчаяние, когда не удается этих целей достичь;

строят личные отношения также по «булимической» схеме: пылкое увлечение – резкий разрыв;

носят в себе неприятные детские воспоминания, связанные с приемом пищи (еда как наказание, насильственное кормление, скандалы и т. п.).

5.8. Созависимость

Зависимость одного из членов семьи неизбежно нарушает внутрисемейные взаимоотношения. В большинстве семей, в которых живут люди с зависимостью, обнаруживаются осложнения, которые в последние 15 лет стали обозначаться термином «созависимость» (со – приставка, указывающая на совместность, сочетаемость действий, состояний).

Созависимость является мучительным состоянием для всех членов семьи, принимающих такие правила и формы взаимоотношений, которые поддерживают семью в дисфункциональном состоянии. Созависимость – это фактор риска рецидива зависимости у больного, фактор риска возникновения различных нарушений у детей, в первую очередь – риска зависимости, почва для развития психосоматических заболеваний и депрессии (Емельянова, 2004; Уайнхолд, Уайнхолд, 2005). Когда говорят о низкой эффективности лечения зависимости, часто сетуют на то, что «больной вернулся в ту же среду». Действительно, среда может спообствовать рецидиву болезни, особенно среда внутрисемейная.

Единой, всеобъемлющей дефиниции созависимости не существует. Поэтому приходится прибегать к описанию феноменологии этого состояния. После рассмотрения многих определений в литературе мы приняли в качестве рабочего определения следующее: «Созависимый человек – этот тот, кто полностью поглощен тем, чтобы управлять поведением другого человека, и совершенно не заботится об удовлетворении своих собственных жизненно важных потребностей».

Созависимыми являются:

1) лица, находящиеся в браке или близких отношениях с больным зависимостью;

2) лица, имеющие одного или обоих родителей, больных зависимостью;

3) лица, выросшие в эмоционально-репрессивных семьях.

Созависимые происходят из семей, в которых имели место либо зависимость, либо жестокое обращение (физическая, сексуальная или эмоциональная агрессия), а естественное выражение чувств запрещалось («не реви», «что-то ты развеселился очень, как бы плакать не пришлось», «мальчикам плакать нельзя»). Такие семьи носят название дисфункциональных (см. раздел 1.7 главы 1).

Воспитание в дисфункциональной семье формирует те психологические особенности, которые составляют почву созависимости. Рассматривать созависимость только как ответную реакцию на семейный стресс в виде зависимости у одного из членов было бы неверно. Стресс выступает как триггер, пусковой механизм, для развития созависимости на заранее подготовленной почве. Здесь уместно напомнить об ассортативности браков больных алкоголизмом. Ассортативность брака – это отклонение от панмиксии при выборе брачного партнера. Иными словами, ассортативность – это не случайный выбор супруга, а выбор по наличию определенных признаков. Как правило, подобный выбор делается неосознанно. Ассортативность браков при зависимости подтверждается тем, что супруги больных чаще подвержены аналогичному заболеванию, чем представители общей популяции. Второе доказательство заключается в том, что семьи супругов отягощены случаями зависимости не менее часто, чем семьи самих больных с зависимостью. Известно, что дочери отцов-алкоголиков выходят замуж за мужчин, которые уже больны алкоголизмом или могут заболеть в будущем. Ассортативностью объясняется также и то, что повторный брак часто оказывается столь же «алкогольным», как и первый.

Выделяют следующие основные характеристики созависимости.

Низкая самооценка – основная характеристика созависимых, на которой базируются все остальные. Отсюда вытекает такая особенность, как направленность вовне. Созависимые полностью зависят от внешних оценок, от взаимоотношений с другими, хотя они слабо представляют, как другие должны к ним относиться.

Компульсивное желание контролировать жизнь других. Созависимые жены, матери, сестры больных с зависимостью – это контролирующие близкие. Они верят, что в состоянии контролировать все. Чем хаотичнее ситуация дома, тем больше усилий они прилагают для ее контроля. Попытка взять под контроль практически неконтролируемые события часто приводит к депрессиям. Невозможность достичь цели в вопросах контроля созависимые рассматривают как собственное поражение и утрату смысла жизни. Повторяющиеся поражения усугубляют депрессию. Другим исходом контролирующего поведения созависимых является фрустрация, гнев. Боясь утратить контроль над ситуацией, созависимые сами попадают под контроль событий или близких, больных зависимостью. Например, жена больного алкоголизмом увольняется с работы, чтобы контролировать поведение мужа. Алкоголизм мужа продолжается, и фактически именно алкоголизм контролирует ее жизнь, распоряжается ее временем, самочувствием и пр.

Желание заботиться о других, спасать других. Профессионалы, работающие в области наркологии, нередко слышат от жен больных зависимостью: «Хочу спасти мужа». Созависимые любят заботиться о других, часто они выбирают профессии врача, медсестры, воспитательницы, психолога, учителя. Забота о других перехлестывает все разумные рамки. Соответствующее поведение вытекает из убежденности созависимых в том, что именно они ответственны за чувства, мысли, действия других, за их выбор, желания и нужды, за их благополучие или недостаток благополучия и даже за саму судьбу. Созависимые берут на себя ответственность за других, при этом совершенно безответственны в отношении своего благополучия (плохо питаются, плохо спят, не посещают врача, не удовлетворяют собственных потребностей). «Спасая» зависимого больного, созависимые неизбежно подчиняются закономерностям, известным под названием «Драматический треугольник С. Карпмана» или «Треугольник власти» (см. раздел 2.1 главы 2).

Чувства. Многие поступки созависимых мотивированы страхом, на котором основывается развитие любой зависимости. Страх столкновения с реальностью, страх быть брошенной, страх, что случится самое худшее, страх потери контроля над жизнью и т. д. Когда люди находятся в постоянном страхе, у них появляется прогрессирующая тенденция к ригидности тела, души, духа. Страх сковывает свободу выбора. Мир, в котором живут созависимые, давит на них, неясен, полон тревожных предчувствий, ожиданий плохого. В таких обстоятельствах созависимые становятся все более ригидными и усиливают контроль. Они отчаянно пытаются сохранить иллюзию построенного ими мира.

Помимо страха у созависимых могут преобладать и другие характерные чувства: тревога, стыд, вина, затянувшееся отчаяние, негодование и даже ярость.

Есть, однако, еще одна характерная особенность эмоциональной сферы – обнубиляция (затуманивание, неясность восприятия) чувств либо даже полный отказ от чувств. В условиях длительности стрессовой ситуации в семье у созависимых растет переносимость эмоциональной боли и толерантность к негативным эмоциям. Росту толерантности способствует такой механизм эмоционального обезболивания, как отказ чувствовать, потому что чувствовать слишком больно.

Отрицание. Созависимые используют все формы психологической защиты: рационализацию, минимизацию, вытеснение и пр., но более всего отрицание. Они склонны игнорировать проблемы или делать вид, что ничего серьезного не происходит («просто вчера он опять пришел пьяный»). Они как будто пытаются убедить себя в том, что завтра все будет лучше. Порою созависимые постоянно заняты чем-то, чтобы не думать о главной проблеме. Они легко обманывают себя, верят в ложь, верят всему, что им сказали, если сказанное совпадает с желаемым. Самым ярким примером легковерия, в основе которого лежит отрицание проблемы, является ситуация, когда жена больного алкоголизмом продолжает десятилетиями верить, что он бросит пить и все само собой изменится. Они видят только то, что хотят видеть, и слышат только то, что хотят слышать.

Болезни, вызванные стрессом. Жизнь созависимых сопровождают телесные недуги. Это психосоматические нарушения, такие как язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, колиты, гипертензия, головные боли, нейроциркуляторная дистония, астма, тахикардия, аритмия и др. Созависимые легче, чем другие люди, попадают в зависимость от алкоголя либо от транквилизаторов.

Они болеют потому, что пытаются контролировать вещи, в принципе не поддающиеся контролю (чью-то жизнь). Созависимые много работают. Они содержат в порядке дом и тратят много сил на то, чтобы выжить, из-за чего у них развивается функциональная недостаточность. Появление психосоматических заболеваний свидетельствует о прогрессировании созависимости.

Созависимость – зеркальное отражение зависимости. Основными психологическими признаками любой зависимости является триада:

обсессивно-компульсивное мышление, когда речь идет о предмете зависимости (об алкоголе, наркотиках);

отрицание как форма психологической защиты;

утрата контроля.

Любая зависимость поражает как индивида, так и его семью:

физически;

психологически;

социально.

Указанные выше признаки относятся и к созависимости. Сходство зависимости и созависимости усматривают в том, что оба состояния:

а) представляют собой первичное заболевание, а не симптом иного заболевания;

б) приводят к остепенной физической, психической, эмоциональной и духовной деградации;

в) при невмешательстве могут привести к преждевременной смерти;

г) при выздоровлении требуют системного сдвига как в физическом, так и в психологическом плане.

5.9. Консультирование и психотерапия зависимостей

Главный принцип психотерапии зависимостей – обучение новому адаптивному поведению (Каменская, Радченко, 2001).

К профессиональным навыкам и техникам работы с зависимостями относятся:

подстройка (присоединение к клиенту);

умение наблюдать за клиентом;

утилизация собственных представлений клиента о проблеме;

выбор необходимых методов работы на каждом этапе психотерапии.

В психотерапии зависимостей можно выделить несколько этапов, которые определяют стратегию работы. В каждом конкретном случае последовательность этапов работы определяется индивидуально. В целом данные этапы выглядят следующим образом:

1. Установление отношений, обсуждение психологического контракта для совместной работы.