Хорошее зрение. Как избавиться от близорукости, дальнозоркости, глаукомы, катаракты Коваленко Валентина

Чтобы наш глаз мог ясно и четко видеть различной величины и формы объекты на разном расстоянии, природа подарила ему великолепнейшее устройство, по своей сложности и точности превосходящее все, что изобретено человеческим гением за многие тысячелетия. Это оптическая система глаза. Но для того, чтобы разобраться в ней, нам придется прибегнуть к упрощению и для начала рассмотреть оптическую систему глаза с позиции устройства оптического прибора. Так будет легче перейти к более сложной живой оптической системе.

4.1. Глаз как оптический прибор

Мы вправе сравнивать глаз с любым самым совершенным техническим устройством для передачи изображений – фотоаппаратом, кинокамерой, передающим монитором телевизионной системы и т. д. Ведь и там, и там есть три основные составляющие: отверстие для прохождения световых лучей; структура, преломляющая эти лучи, и поверхность, на которой они фокусируются. В глазу свет пропускает зрачок, преломляет оптическая система глаза и воспринимает сетчатка.

При этом основные составляющие оптической системы глаза – это роговица и хрусталик, о которых мы уже говорили в главе 1. Водянистую влагу и стекловидное тело как жидкое и гелеобразное образования мы в расчет не принимаем, хотя они имеют свой показатель преломления (1,336), пусть и более слабый, чем у роговицы (1,376) и особенно у хрусталика (1,386). Плотные же образования оптической системы – роговица и хрусталик – имеют кривизну с радиусами различного значения. Так, по расчетным данным, передняя поверхность роговицы имеет радиус 7,7 мм, а задняя – 6,8 мм. У хрусталика разница еще больше – 10,0 мм передняя поверхность и 6,0 мм задняя. Общая преломляющая сила роговицы при этом составляет 43,05 Д, а хрусталика – 19,11 Д. В живом глазу эти параметры значительно варьируют: преломляющая сила роговицы колеблется в пределах 38,0–46,0 Д, а хрусталика – 15,0–23,0 Д. Общая же преломляющая сила глаза составляет 52,0–71,0 Д (в среднем 60,0 Д) при длине передне-задней оси глаза от 19,0 до 30,0 см (в среднем 23,0–23,5 см). Таким образом, суммарная преломляющая сила оптической системы, как мы видим, существенно превышает значения, которыми мы оперируем, говоря об увеличительных линзах. Глаз преломляет свет значительно сильнее.

Нужно сказать, что многие известные ученые прошлых веков, пытаясь понять и четко определить преломляющую способность живого глаза, разрабатывали так называемый «схематический глаз». Основывались подобные разработки на очень сложных расчетах, как, например, схематическая модель глаза по Гульстранду. Этому шведскому оптику удалось наиболее удачно описать оптическую систему нормального человеческого глаза (рис. 5) и дать точные параметры, на которые мы уже ссылались. Я не стану вдаваться в такие детали, как передний главный фокус (F₁), задний главный фокус (F₂), главные плоскости и фокусные расстояния. Я просто хочу продемонстрировать сложность тончайших расчетов при оценке оптики глаза.

Рис. 5. Строение оптики глаза по Гульстранду:

F₁ – передний главный фокус; F₂ – задний главный фокус; f1 – переднее фокусное расстояние; f₂ – заднее фокусное расстояние; Н₁ и Н₂ – передняя и задняя главные плоскости; f_{в. п} – переднее вершинное (т. e. отсчитанное от вершины роговицы) фокусное расстояние; f_{в. з} – заднее вершинное фокусное расстояние

Есть и более простые схемы оптической системы глаза, в которых для легкости изложения принимается в расчет только одна из преломляющих поверхностей, – это так называемый редуцированный глаз. Показатели его наиболее полно были рассчитаны советским офтальмологом В. К. Вербицким.

Но все эти подходы и расчеты относятся к идеальному, усредненному глазу. В реальности все намного сложнее, и заниматься этими вопросами приходится в рамках таких разделов науки, как физиологическая оптика и медицинская оптометрия. Ведь в живом человеческом глазу нужно привести в гармоническое состояние два основных параметра – длину передне-задней оси и преломляющую силу оптической системы. И тот и другой параметр, как мы уже говорили выше, варьируют в широких пределах, и исключительно редки случаи, когда они укладываются в классические расчеты. И здесь в дело включается аккомодация. О строении аккомодационной (ее еще называют цилиарной) мышцы мы говорили в главе 1. Теперь давайте посмотрим, как она работает.

Когда глаз в спокойном состоянии направлен на отдаленный объект (в офтальмологии принято называть далеким расстояние более 5 м), аккомодационная мышца находится в состоянии относительного покоя и равновесия. Ведь ее задача – помочь глазу рассмотреть более мелкие и близко расположенные предметы. Если аппарат аккомодации не включен, воспринимаемый глазом близкий предмет проецируется на сетчатке нечетко, контуры его размыты. При этом автоматически посылается сигнал в мозг, и оттуда приходит приказ начинать действовать цилиарной мышце. Она сокращается, меняется сила натяжения цинновых связок, поддерживающих хрусталик, и его кривизна тоже меняется. Чтобы можно было рассмотреть мелкие объекты на близком расстоянии, хрусталик должен стать более выпуклым. Преломляющая сила глаза при этом увеличивается. Когда взгляд переводится опять вдаль, цилиарная мышца автоматически расслабляется, циннова связка натягивается и хрусталик приобретает более плоскую форму; преломляющая сила оптической системы глаза при этом уменьшается.

Этот процесс кажется очень сложным, когда о нем говоришь словами. На самом деле все происходит легко и быстро, в доли секунды. И тем легче и быстрее, чем больше глаз человека натренирован в переводе взгляда с близкого расстояния вдаль и обратно. Смотреть вдаль действительно очень полезно. Цилиарная мышца при этом хорошо расслабляется и потом меньше устает при напряжении. Причем в пределах города наша «даль» ограничена десятками, в лучшем случае сотнями метров. Настоящая «даль» – на природе. Недаром раньше, в эпоху парусного флота, считалось, что наилучшее зрение имеют моряки – ведь они часто и долго всматриваются в даль, отстоящую на десятки и сотни километров.

4.2. Понятие клинической рефракции глаза

Для того чтобы систематизировать варианты строения оптической системы живого глаза, было введено понятие «рефракция»[8]. Она характеризует соотношение переднезадней оси глаза и его преломляющей силы в состоянии покоя, когда аккомодация отключена, и, соответственно, положение фокуса преломленных глазом лучей по отношению к сетчатке. Принято различать три вида рефракции: эмметропию, гиперметропию и миопию.

Лучше всего вам это покажет схема. Взгляните на рис. 6. Вы видите здесь все три варианта клинической рефракции глаза.

Рис. 6. Три вида клинической рефракции глаза:

М – миопия (близорукость); Em – эмметропия (соразмерная рефракция); H – гиперметропия (дальнозоркость)

А теперь охарактеризуем их.

Под эмметропией, или соразмерной рефракцией, следует понимать такой вид оптического устройства глаза, когда гармоническое соотношение длины глазного яблока и силы его оптической системы обеспечивает положение фокуса преломленных лучей непосредственно на сетчатке. Понятно, что это самый лучший вариант, и острота зрения при этом будет максимальной. Эмметропический глаз наиболее приспособлен к восприятию внешнего мира. Четкое зрение не только при взгляде в бесконечность, но и в пределах от бесконечности до 1,5 м от глаза осуществляется без напряжения аккомодации. Но на более близкие дистанции требуется аккомодативное усиление. Такой вид рефракции встречается, по данным различных исследователей прошлых лет, у 30–40 % населения земного шара, однако практика показывает, что у современного человека идеальная соразмерная рефракция глаза встречается намного реже.

Гиперметропия, или дальнозоркость, характеризуется тем, что фокус преломленных в глазу лучей оказывается позади сетчатки. Другими словами, это укороченный глаз. И для того, чтобы достичь нормальной остроты зрения, вмешательство аккомодации нужно всегда, даже при взгляде вдаль. Однако в большинстве случаев глаз с этим справляется. Исследователи, проводившие большие статистические наблюдения, считают, что это наиболее распространенная рефракция. Во всяком случае, когда в начале ХХ века была построена кривая распределения рефракции у большого контингента обследованных (несколько тысяч человек), пик ее пришелся на дальнозоркость в 0,5 Д. Замечу, к слову, что подавляющее большинство детей рождается с дальнозоркостью, и только потом, в течение нескольких лет, глаза ребенка растут и параметры их меняются, формируя окончательную рефракцию к 10–12 годам.

При миопии, или близорукости, длина глаза увеличена, вследствие чего фокус преломленных лучей располагается впереди сетчатки. Понятно, что изображение на самой сетчатке получается нечетким, размытым и острота зрения всегда понижена. Тут уже не приходится ожидать помощи от напряжения аккомодации, поскольку этим путем можно только приблизить фокус к сетчатке, отдалить же нельзя никак, и нужно искать другие пути для нормализации зрения.

Итак, подведем итог. Клиническая рефракция характеризует глаз с точки зрения расположения фокуса преломленных оптической системой лучей света по отношению к сетчатке, от чего, вполне понятно, зависит острота зрения. Эмметропия характеризуется гармоничным сочетанием длины глаза и его оптической силы, острота зрения всегда в норме. Это – идеальная рефракция. Гиперметропия (дальнозоркость) представляет собой вариант укороченного глаза. Достаточная острота зрения достигается за счет включения аккомодации. Миопия (близорукость) – наиболее неблагоприятный вариант строения глаза, когда длина его слишком велика в соотношении с оптической силой. Острота зрения всегда понижена.

Исходя из сказанного, мы делаем заключение, что практически нормальной, идеальной рефракцией является только эмметропия. Она не требует вмешательства специалиста, во всяком случае в молодом возрасте, поскольку острота зрения достаточна и способность к зрительной работе обычно сохранена. Два других вида рефракции уже не обеспечивают идеального зрения и нуждаются во вмешательстве специалиста, чтобы обеспечить хорошую остроту зрения и достаточный уровень зрительной работоспособности. Поэтому их объединили в одну группу и, в отличие от эмметропии, назвали аметропиями, то есть несоразмерными рефракциями. Применяется еще один термин – аномалии рефракции.

Рассмотрим их подробнее, поскольку это важно для практических целей и представляет интерес для каждого человека.

4.3. Дальнозоркость

Когда мне на заре моей научной деятельности в области офтальмологии пришлось осуществить детальный осмотр органа зрения у более чем 5000 школьников, я на собственном опыте убедилась, что гиперметропия действительно является наиболее распространенным видом рефракции. При этом у большинства обследованных школьников острота зрения была нормальной, а степень дальнозоркости – слабой.

С клинических позиций аметропии принято делить еще и по степеням – на слабую, среднюю и высокую. Применительно к дальнозоркости слабая степень укладывается в границы 2,0 Д, средняя – 5,0 Д и высокая – больше 5,0 Д. Правда, иногда можно встретить и другую градацию по степеням (до 3,0; до 6,0 Д и свыше 6,0 Д), но первая из них более приемлема и удобна. Обычно нормальная острота зрения наблюдается только при слабой степени гиперметропии. Средняя и высокая степень практически всегда обусловливают понижение зрения и нарушение зрительной работоспособности – такие люди быстро устают при длительном выполнении мелкой работы на близком расстоянии. Напомню еще раз, что нормальное расстояние для зрительной работы – это 33 см. При таком расстоянии в глазу с соразмерной рефракцией используется 3,0 Д аккомодации, и это считается нормой. Если человек уменьшает расстояние от глаз до объекта зрительной работы (это часто делают дети, которые, как говорят, «пишут носом»), то он искусственно увеличивает нагрузку на аккомодационный аппарат. И это может привести к негативным последствиям, о чем мы будем говорить дальше.

Люди, имеющие дальнозоркость средней и высокой степени, как правило, всегда имеют нарушенную остроту зрения для дали. И им обычно тяжело дается работа на близком расстоянии. Чем можно помочь в таком случае?

Выход только один – компенсировать недостаток оптической системы глаза специальными линзами.

Оптическая коррекция дальнозоркости осуществляется использованием двояковыпуклых, или плюсовых, линз. Приставляя их к глазу, определяют величину его аметропии.

Понятно, что чем больше степень аметропии, тем дальше от сетчатки располагается фокус лучей, преломленных оптической системой глаза (вспомните рис. 6). Но мы не имеем возможности измерить это расстояние непосредственно. Это делается путем приставления к глазу в пробной очковой оправе плюсовой линзы той или иной силы.

Если нарушенная острота зрения восстанавливается полностью при приставлении линзы +1,0 Д, то речь идет о дальнозоркости в 1,0 Д, то есть гиперметропии слабой степени. Так осуществляется проверка зрения в глазном кабинете, и вы, я полагаю, знаете об этом. Если же для восстановления остроты зрения требуется линза силой в +3,5 Д, то речь идет уже о средней степени дальнозоркости. Это так называемый субъективный метод определения рефракции глаза.

Есть, конечно, и специальный диагностический аппарат – рефрактометр. Такими аппаратами оснащены в наше время многие оптические салоны. Их имеют специализированные центры по лечению зрительных расстройств.

Однако глазные кабинеты районных поликлиник такой аппаратурой не располагают. И если врач имеет намерение определить объективным путем степень аметропии, он прибегает обычно к методу скиаскопии. В этом случае при обследовании в темной комнате через различной силы оптические стекла, вставленные в специальную линейку, нейтрализуется движение тени, образующейся при направлении в глаз пучка отраженного света от специального зеркальца. Этот метод, разумеется, менее точный, однако представление о рефракции глаза он дает вполне достаточное.

А как определить степень дальнозоркости, если острота зрения в норме? Да точно так же, но только ориентиром будет уже не восстановление остроты зрения, а ее сохранение при приставлении все более сильных линз.

Теперь возникает вопрос: нужно ли носить очки при дальнозоркости? Думаю, ответ вам уже ясен. Если зрение вдаль нарушено и человек лишен возможности полноценно воспринимать своими глазами окружающее пространство, то очки ему необходимы. Тем более что, как мы уже с вами знаем, нет другого пути изменить ситуацию – укороченный глаз не вытянешь никаким способом. Однако в тех случаях, когда зрение вдаль нормально и нет никаких сложностей со зрительной работой, без очков вполне можно обойтись. Во всяком случае, в молодом возрасте, пока аккомодация сильна.

Бывает, что зрение вдаль нормальное, но зрительная работа на близком расстоянии затруднена и быстро возникает чувство усталости и дискомфорта. Что делать в таком случае? Использовать очки только для зрительной работы, а постоянно ходить без них.

Чтобы убедить вас окончательно, покажу схематически, как влияет приставленное плюсовое стекло на фокус преломленных лучей (рис. 7). Как вы видите, фокус под воздействием линзы четко совмещается с сетчаткой.

Рис. 7. Коррекция дальнозоркости плюсовой линзой

Из других способов воздействия на зрительный аппарат глаза при дальнозоркости можно использовать любые методы, способствующие укреплению аккомодационной мышцы, чтобы сохранить ее способность к полноценному сокращению как можно дольше.

Можно применять домашние способы, из которых наиболее эффективным будет упражнение с переводом взгляда с дальнего объекта на близкий. Например, выбрать на расстоянии 4–5 м от глаз небольшого размера объект с четким контуром и смотреть поочередно на него и на близко расположенный объект, скажем, букву из обычного текста, но только четко пропечатанную. Ее можно вырезать и наклеить на белый фон – получится тест-объект собственного изготовления. Такая тренировка хороша тем, что стимулирует как саму мышцу, так и иннервационные механизмы, приводящие ее в действие. Здесь работает такой показатель, как время аккомодации, а он напрямую связан с силой цилиарной мышцы и ее способностью к сокращению. Выполняя упражнения, следует, однако, помнить общее правило физической тренировки. Оно гласит, что для получения желаемого эффекта упражнение следует повторить не менее 20 раз. Увеличение числа повторов благотворно действует на конечный результат. Некоторые специалисты общей физической тренировки идут по пути увеличения повторов упражнения до 100, 200 и даже 300 раз и получают при этом очень хорошие результаты. И еще одно правило следует соблюдать – не нагружать мышцу чрезмерно. Иными словами, если испытываете боль и неприятные ощущения, не форсируйте занятий, замедлите темп. Мышца обязательно откликнется на тренировку и окрепнет.

Тренировку аккомодационной мышцы можно проводить и в оптометрическом кабинете. Есть несколько способов тренировки мышцы. Лучше всего работают методы, построенные на приставлении к глазу оптических линз разной силы. Такое воздействие проводится обычно курсом – не менее 10 занятий, можно 15. Курсы повторяются 2–3 раза в год.

Если у человека возникает зрительное утомление на фоне имеющейся дальнозоркости, то лечение проводится уже только у специалиста. Признаки утомления глаз (чувство тяжести и боль в глазах, головная боль, расплывание объектов восприятия) свидетельствуют о резком ослаблении цилиарной мышцы, и здесь нужно, во-первых, найти причину этого явления и, во-вторых, действовать очень осторожно, чтобы не сорвать аккомодативную функцию. Такое возможно при форсированном воздействии, и восстановить даже исходное состояние иногда не удается долгое время. Это очень мучительно для человека.

Но какое бы воздействие на аккомодативную мышцу вы для себя ни избрали, вопрос оптической коррекции остается в силе. Нет смысла тренировать ослабленную мышцу, когда зрительный аппарат постоянно испытывает избыточную нагрузку, например при высокой дальнозоркости, и работает на пределе своих возможностей. Обеспечив же глаз оптическим средством коррекции – очками, можно спокойно тренировать его и усиливать аккомодацию.

4.4. Близорукость как аномалия рефракции

Я не ошиблась, назвав этот раздел именно так. Потому что сейчас мы будем говорить о наименее опасном варианте близорукости, обусловленном строением оптической системы глаза. Глаз в этом случае, как мы уже знаем из предыдущего изложения, имеет слишком большую длину, чтобы обеспечить совпадение фокуса преломленных лучей с сетчаткой. Обычно средняя длина передне-задней оси глаза составляет примерно 23,0–23,5 см, но при близорукости она может достигать 26,0–28,0 и даже 30,0 см. И форма глаза становится уже не круглой, как должно быть в норме, а вытянутой, удлиненной.

Когда мы говорим о близорукости как об аномалии рефракции, то имеем в виду стабильную ее форму, то есть человек от природы имеет такую вытянутую форму глаза и слишком сильный аппарат преломления. Это не грозит ему ничем, кроме недостаточного зрения. Однако эта форма близорукости – явление нечастое. Тем не менее рассмотрим его в этом разделе.

Как и дальнозоркость, миопия имеет три степени: слабую (0,25–3,0 Д), среднюю (3,25–6,0 Д) и высокую (свыше 6,0 Д). Понятно, что чем выше степень близорукости, тем ниже острота зрения. Она может составлять 0,1–0,2, то есть человек различает только одну-две верхние строки в таблице для проверки зрения вдаль. А может быть и меньше, когда речь идет уже о 0,03–0,05, то есть о сотых долях нормальной остроты зрения, за которую принимается, как правило, 1,0. Ясно, что при таком зрении человек становится практически беспомощным и не может даже нормально ориентироваться в пространстве.

Для сравнения добавлю, что приемлемой бытовой остротой зрения, когда человек может обходиться без дополнительных средств коррекции, считают 0,5–0,7 (мы уже говорили об этом, помните?). Хотя, конечно, четкого видения вдали (например, на доске в классе, аудитории либо на экране телевизора) такое зрение не дает.

Как можно исправить такое положение дел и обеспечить глазу четкое видение объектов восприятия? Опять же, с помощью специальных линз, меняющих соотношение между длиной глаза и силой преломления. Но только здесь будут применяться двояковогнутые, или минусовые линзы. Посмотрите, как они работают, отодвигая фокус лучей на сетчатку (рис. 8).

Рис. 8. Коррекция близорукости минусовой линзой

Значит, самое надежное средство исправить дефект оптического устройства близорукого глаза – носить минусовые линзы, нейтрализующие эту аметропию. При этом сила стекол в очках должна быть на нижнем пределе или даже немного меньше, чем степень близорукости, определенная для данного глаза приставлением диагностических минусовых линз. Достаточно, чтобы острота зрения одного глаза с коррекцией была 0,8–0,9, тогда при зрении двумя глазами (бинокулярно) она составит 0,9–1,0, и это вполне нормально.

Так подбираются очки для дали. Однако при зрении на близком расстоянии оптическая сила близорукого глаза оказывается слишком сильной. И для зрительной работы можно вообще не пользоваться очками, если близорукость лежит в пределах слабой степени, либо иметь очки на 2,0 Д слабее тех, что обеспечивают коррекцию для дали.

Нужно ли специально тренировать аккомодацию в случае простой близорукости, являющейся следствием соотношения длины глаза и его преломляющей силы? В этом случае такой необходимости нет. Сила цилиарной мышцы обычно вполне достаточна, и аккомодация не имеет той нагрузки, что при дальнозоркости. Да и зрительное утомление при простой близорукости практически не встречается.

А есть ли другие способы повышения зрения при этой форме миопии? Да, есть. Теоретически здесь хорошо может помочь оперативное вмешательство. Оптическую силу глаза искусственно ослабляют, уплощая роговую оболочку, и подгоняют под предварительно определенную длину глаза, чтобы достичь гармоничного сочетания обоих компонентов системы. К слову сказать, измерить длину своего глаза может любой человек, и это не представляет большой сложности. Для этого существует метод биометрии. Выполняют эту процедуру обычно врачи – специалисты по ультразвуковой диагностике (УЗИ).

Однако надо помнить, что любое хирургическое вмешательство должно проводиться строго по медицинским показаниям. Ведь при любом, даже самом незначительном вмешательстве всегда существует возможность осложнений. Мы, врачи, с институтской скамьи помним статистику, что при простой, неосложненной аппендэктомии (удаление воспаленного аппендикса) смертельный исход составляет 2 %. Сами операции по уплощению роговой оболочки на первых этапах их применения (тогда делали радиальные насечки) давали частые осложнения в виде разрывов ослабленной роговой оболочки. Это, как вы понимаете, приводило к потере глаза. Сейчас хирургическое вмешательство в этой области значительно усовершенствовалось и возможности серьезных осложнений сведены к минимуму. И все же убрать их полностью не сможет никто и никогда. Поэтому при выборе такого метода лечения должны быть тщательно взвешены все «за» и «против», и «за» должны ощутимо перевешивать.

4.5. Что такое астигматизм

Сейчас мы с вами подошли к рассмотрению вопроса, исключительно сложного для человека, далекого от медицины и оптики. И тем не менее нам придется этим заняться, поскольку астигматизм глаза – это аномалия рефракции, очень существенно нарушающая зрительную функцию и встречающаяся достаточно часто (у 45–55 % населения, по данным некоторых авторов).

Проблема астигматизма человеческого глаза имеет огромное значение в оптометрии, поскольку правильный подход к ней помогает обеспечить пациенту полноценное зрение и высокий уровень зрительной работоспособности. Это исключительно важно для любого человека, но особенно для тех, кто профессионально занят на зрительно напряженных работах.

Конечно, говоря о цифрах частоты астигматизма как одной из форм аномалий рефракции, имеют в виду все варианты астигматизма – от незначительной степени до выраженных форм. Однако не стоит думать, что малая величина астигматизма – это мелочь, на которую можно не обращать внимания. Практика показывает, что есть люди, исключительно чувствительные к дефектам оптики и чутко реагирующие на самые слабые цилиндрические линзы, исправляющие астигматизм.

Что же надо знать об астигматизме, чтобы обеспечить себе максимум комфорта при зрении вдаль и продолжительной зрительной работе?

Понятие «астигматизм» сформировалось в середине XIX века, хотя первые исследования проводил еще И. Ньютон (1680). Сам термин означает, что попадающие в глаз лучи не могут соединиться в одной точке.

По современному определению, астигматизм – это недостаток оптической системы, или преломляющей способности глаза, состоящий в том, что лучи, вышедшие из одной точки объекта, не собираются вновь в одной точке и изображение получается размытым. Обычно это вытянутый вертикально, горизонтально либо в косом направлении овал с нечеткими границами. Именно поэтому понижение зрения, обусловленное астигматизмом, характеризуется тем, что человек плохо видит как вдаль, так и вблизи. К тому же при продолжительной зрительной работе на близком расстоянии достаточно часто возникают явления зрительного утомления, снижающие трудоспособность человека с астигматической рефракцией.

Первое представление о ходе лучей в астигматическом глазу, весьма приблизительное, дает коноид Штурма (1838). Более детально показывает его схематическая модель глаза по Гульстранду, состоящая из того же числа преломляющих сред и поверхностей, что и оптическая система глаза (1909). Это исследование позволило вычислить величину физиологического астигматизма, не влияющего на зрительную функцию и не требующего коррекции. Эта величина принята за 0,5 Д (в исследованиях 0,5–0,75 Д). Интересно отметить, что еще в 1793 году Томас Юнг установил примерно такую же разницу между вертикальным и горизонтальным меридианами в нормальном глазу, работая со своим оптометром.

Астигматизм не является самостоятельным видом клинической рефракции глаза. Он может сопутствовать как эмметропии, так и аметропии (дальнозоркости, близорукости). При этом один меридиан оптической системы глаза всегда по преломляющей способности сильнее другого, расположенного строго перпендикулярно ему. Если более сильной преломляющей способностью обладает вертикальный меридиан, то речь идет о прямом астигматизме. Это наиболее распространенная форма. Когда же сильнее преломляет горизонтальный меридиан, имеет место астигматизм обратный. Он встречается значительно реже, но при этом сильнее влияет на зрительную способность и при большой его величине бывает очень мучительным для человека.

Сечения (меридианы), в которых рефракция наибольшая и наименьшая, называются главными сечениями (меридианами) астигматического глаза. Положение главных меридианов в оптике принято обозначать по так называемой шкале ТАБО – градусной полукруговой шкале с отсчетом против часовой стрелки. Аббревиатура ТАБО состоит из начальных букв названия Techniche Ausschuss fur Brillen-Optic – Технического комитета по очковой оптике, предложившего в 1917 году эту систему обозначения. Когда главные меридианы расположены прямо, то есть под 90–180°, имеет место астигматизм с прямыми осями. Это более распространенный вариант астигматизма. Если же перекрещенная фигура главных сечений сдвинута по своей оси вправо или влево, мы имеем дело с астигматизмом с косыми осями. Такой астигматизм труднее диагностировать и корригировать, он дает более выраженные нарушения зрительной функции у пациента.

По характеристике рефракции в двух взаимно перпендикулярных меридианах оптической системы глаза астигматизм бывает простой и сложный. Простой астигматизм мы диагностируем в том случае, когда в одном меридиане определяется эмметропия, а в другом – аметропия. Например, по вертикали обнаружена эмметропия, а по горизонтали – гиперметропия. Понятно, что речь идет о простом прямом гиперметропическом астигматизме. Когда наблюдается обратная картина (гиперметропия по вертикали и эмметропия по горизонтали), мы имеем дело с гиперметропическим простым обратным астигматизмом. В случае миопического простого прямого астигматизма более сильно преломляющим, то есть миопическим, будет вертикальный меридиан, а более слабым (эмметропическим) – горизонтальный. При обратном астигматизме картина будет прямо противоположной.

Сложный астигматизм характеризуется тем, что в обоих меридианах рефракция одинаковая, однако величина ее различна. Можно говорить о сложном гиперметропическом и сложном миопическом астигматизме. Здесь тоже возможны прямая и обратная его формы, а также форма с косыми осями.

Есть еще один вид астигматизма, наиболее сложный для коррекции. Это смешанный астигматизм, когда в двух взаимно перпендикулярных меридианах определяется аметропия разного знака (гиперметропия и миопия в одном глазу). По типу такой астигматизм может быть прямым, обратным и с косыми осями (это, разумеется, самый тяжелый случай).

За рефракцию астигматического глаза условно принимают среднюю арифметическую преломляющей силы двух главных меридианов. Ее называют сферическим эквивалентом рефракции данного глаза.

Разность рефракций двух главных меридианов называют астигматической разностью, или степенью астигматизма данного глаза.

Анатомо-оптические основы физиологического астигматизма включают в себя понятия: роговичный астигматизм, хрусталиковый астигматизм и общий астигматизм глаза.

Роговичный астигматизм обусловлен тем, что радиус кривизны роговицы (в среднем равный 7,7 мм) при переходе от центра к периферии все время меняется. Только центральную часть роговицы, называемую оптической зоной (около 4 мм в диаметре), можно считать сферической. В пределах периферической зоны увеличение радиуса кривизны, то есть уплощение роговицы происходит более интенсивно, причем неодинаково в ее вертикальном и горизонтальном меридианах. В горизонтальном сечении уплощение начинается ближе к центру и происходит интенсивнее, чем в вертикальном. В связи с этим радиус кривизны передней поверхности роговицы по вертикали несколько меньше, чем по горизонтали. Соответственно преломляющая способность передней поверхности роговицы нормального глаза в вертикальном меридиане сильнее, чем в горизонтальном, примерно на 0,5–1,0 Д.

Теоретически существует еще несколько факторов, формирующих роговичный астигматизм: кривизна задней поверхности роговицы, угол гамма, он же угол альфа в редуцированном глазу В. К. Вербицкого, децентрирование оптической зоны роговицы по отношению ко всей роговой оболочке и к оптической оси глаза книзу и кнаружи. Для практических же целей важно учитывать, что при изменении радиуса кривизны роговицы только на 1 мм (в пределах 7,5–8,5 мм) рефракция глаза изменяется на 5,0 Д. При разнице радиусов кривизны обоих главных меридианов в 0,1 мм астигматизм будет равен примерно 0,5 Д.

Хрусталиковый астигматизм может быть обусловлен такими причинами, как неодинаковая кривизна его передней и задней поверхностей, косое положение хрусталика по отношению к оптической оси глаза, децентрирование хрусталика, неодинаковый коэффициент преломления вещества хрусталика в различных зонах при его помутнении. Последнее нередко наблюдается в пожилом возрасте в связи с начинающейся старческой катарактой. Предвестником этого иногда бывает такое явление, как полиопия, или появление при зрении одним глазом вместо одного объекта нескольких. В нормальном глазу иррегулярный (неправильный) астигматизм может быть связан с рассеиванием лучей в зоне так называемых швов хрусталика, где волокна его соединяются с капсулой.

Общий астигматизм глаза есть результат совместного, суммированного действия различных оптических поверхностей его преломляющего аппарата, в первую очередь роговицы и хрусталика. Однако его невозможно найти путем простого сочетания отдельных элементов и нельзя вычислить даже с помощью сложнейших физико-математических расчетов. Его можно только определить практически с помощью таких методов, которые дают возможность измерить общую рефракцию глаза в двух взаимно перпендикулярных меридианах.

При наличии астигматизма глаза должно быть, во-первых, установлено направление главных меридианов и, во-вторых, определена рефракция каждого из главных меридианов. С этой целью применяются как объективные, так и субъективные методы исследования.

К объективным методам определения общего астигматизма относятся скиаскопия со сферическими линзами, скиаскопия с цилиндрическими стеклами (цилиндроскиаскопия), рефрактометрия. Для определения роговичного астигматизма служат кератоскопия и офтальмометрия. Все эти методы дают представление о рефракции глаза, однако нуждаются в уточнении с помощью методов субъективных.

Субъективные методы исследования астигматизма довольно многочисленны. Это, прежде всего, пробная коррекция цилиндрическими стеклами на основе предварительно полученных объективных данных. Как вспомогательный метод может применяться исследование с помощью стенопеической щели. При субъективной диагностике астигматизма используются различные фигуры (таблицы), например лучистая фигура Пуркинье, лучистые фигуры в виде колеса и с разной длиной лучей, фигура креста, астигматические таблицы О. Беккера и Э. С. Бонвеча, «осевая проба» с помощью астигматических фигур, «осевая проба» с помощью кросс-цилиндра (бицилиндра или перекрещенных цилиндров постоянного действия), «силовая проба» с помощью астигматических фигур, а также кросс-цилиндра, исследование с помощью астигметра. Набор применяемых методик зависит от квалификации специалиста и оснащения кабинета.

Влияние аккомодации на результаты исследования рефракции глаза субъективными и особенно объективными методами – общеизвестный факт. Это касается в первую очередь детей и подростков, хотя и взрослые пациенты не избавлены от такого явления, как «аккомодация в прибор». Об этом всегда надо помнить при подборе оптической коррекции.

Поэтому в арсенале специалиста есть методы исследования, основанные на физиологическом расслаблении аккомодации. Применительно к субъективному исследованию широко известен метод «затуманивания», предложенный Шердом (1920), – «стеклянный атропин» в отечественной интерпретации. Немного позднее он был модифицирован Смитом (1926) и назван циклодамией (буквально «укрощение цилиарного тела»). Однако полной гарантии эти методы не дают. К сожалению, надо признать, что и фармакологическая циклоплегия не обеспечивает полного выключения аккомодации, особенно у детей. Это давно уже доказали американские ученые. Даже десятидневная атропинизация далеко не всегда обеспечивает успех. В этом можно убедиться, определяя так называемый остаточный резерв аккомодации при коррекции сферической аметропии с использованием диафрагмы.

Как вы видите, диагностика астигматизма – дело очень непростое. Так же сложен вопрос и ее оптической коррекции, о которой мы будем говорить немного позднее. Здесь многое зависит от оснащения кабинета, в который вы пришли, и от компетентности специалиста. Поэтому с такой проблемой не обратишься в любой глазной кабинет. Да и пациенту потребуются терпение и настойчивость, чтобы выдержать повторные проверки и дополнительные исследования. Зато и результат получается отличный. С правильно подобранными и выполненными очками человек, страдающий астигматизмом, может хорошо видеть и свободно выполнять любую зрительную работу.

4.6. Зрительное утомление при аметропии

Зрительное утомление можно охарактеризовать как совокупность неблагоприятных изменений в зрительном аппарате и организме, связанных с выполнением зрительной работы и характеризующихся определенными субъективными и объективными признаками. Понятно, что чем больше отличается строение глаза от физиологической нормы, тем вероятнее столкновение с этим явлением. При высоких степенях аметропии зрительное утомление может развиваться даже при небольшой зрительной нагрузке, выполняемой с соблюдением всех гигиенических норм и требований.

При длительной работе в условиях зрительного напряжения происходят существенные изменения в рефракции и аккомодационной способности глаз, ухудшается контрастная чувствительность, снижается устойчивость хроматического (цветного) и ахроматического (черно-белого) зрения, сокращаются границы поля зрения, снижается острота зрения и скорость переработки информации. Весь этот комплекс изменений в сфере зрительного анализатора свидетельствует о развитии утомления – как в самом глазу, так и в центральной нервной системе. При чрезмерной продолжительности или интенсивности напряжения органа зрения утомление может накапливаться и приводить к перенапряжению и даже возникновению болезненного состояния в зрительном аппарате.

Свидетельством развития перенапряжения органа зрения являются субъективные ощущения человека. Он обычно жалуется на чувство тяжести в глазах, боль при закрывании глаз, головную боль, учащение мигательных движений. Иногда появляется затуманивание изображения, размывание очертаний предметов. Головная боль обычно локализуется в лобной части, реже в затылочной. При этом по характеру головной боли специалист сразу может высказать предположение о том, что является главной причиной утомления. Головная боль в лобной области или в районе надбровных дуг свидетельствует обычно о том, что причиной утомления служат нарушения в оптическом аппарате – дальнозоркость или астигматизм. Головная боль в затылочной части свидетельствует чаще всего об общем характере утомления, сопровождающегося выраженными расстройствами в системе кровообращения. В таких случаях наблюдаются еще иногда тошнота (бывает, доводящая человека до рвоты), общее депрессивное состояние и ряд других неприятных явлений.

С клинической точки зрения, то есть с позиции врача, зрительное утомление представляет собой специфический симптомокомплекс, определяемый общим термином «астенопия». Отчетливо прослеживается связь возникновения этого явления с дефектами оптической системы глаза, а также ослаблением аккомодационной функции, нарушениями в мышечном равновесии глаз (так называемыми гетерофориями) и аппарате бинокулярного зрения. Этому могут способствовать общие соматические, нервные и эндокринные заболевания, а также стрессовые состояния.

Клиническая классификация астенопий – задача не из легких. Вариантов существует много. Однако, с моей точки зрения, наиболее удобной для практических целей является классификация, предложенная в свое время профессором А. И. Дашевским из Днепропетровска. Он выделил четыре вида астенопий: аккомодативную, мышечную, ретинальную и смешанную. Надо сказать, что не так уж часто можно наблюдать определенную форму астенопии в чистом виде. Однако признаки основной формы преобладают.

Аккомодативная астенопия проявляется быстрым утомлением при зрительной работе, болями в глазах и лобной части головы, затуманиванием зрения, затруднениями при переводе взгляда с близко расположенного объекта на отдаленный и обратно. При объективном исследовании специалист выявляет характерные признаки ослабления аккомодативной функции (уменьшение резервов аккомодации для дали, изменения в характеристике относительной аккомодации на близком расстоянии, отдаление от глаза ближайшей точки ясного зрения и т. д.). Такая астенопия характерна обычно для людей с аметропиями, но может быть спровоцирована и затяжными инфекционными заболеваниями с повышением температуры тела, массивными кровопотерями, хроническим недосыпанием, общим сильным переутомлением.

Мышечная астенопия проявляет себя болями при движениях глаз, затруднениями при слежении за движущимися объектами, периодическим появлением двоения. При обследовании специалист выявляет обычно характерные признаки нарушения в мышечном аппарате глаз, касающиеся способности к конвергенции (сведению зрительных осей). Такая форма астенопии нередко сопровождает неврологические заболевания, иногда встречается при гипертонической болезни. Однако довольно часто человек сам может спровоцировать возникновение этого состояния, когда самостоятельно покупает очки для работы на близком расстоянии в случайном месте, без предварительного обследования. Обычно в таких случаях не представляется возможным четко откорригировать расстояние между зрачками. Ведь готовые очки имеют усредненные параметры, а у конкретного человека расстояние между зрачками может быть вовсе не стандартным. И начинаются мучения, когда чтение обычного текста превращается в тяжелую нагрузку. Мне приходилось не раз видеть таких пациентов, и после исправления этого недостатка в очках они как будто заново рождались – так они говорили.

Ретинальная астенопия возникает при избыточной нагрузке на сетчатку глаза (нередко при нерациональном освещении) и при ее ослаблении вследствие нарушения кровообращения или дефицита питания (прежде всего дефицита витамина А). Характерные жалобы: трудность фиксирования точки (как говорят больные, рябит в глазах), раздражающее действие яркого света, доходящее подчас до слезотечения, появление пятен перед глазами, темных и цветных. Специалист при обследовании обнаруживает резкое ослабление функции сетчатки и изменения на глазном дне – сужение ретинальных артерий, отечность сетчатки (от легкой размытости границ зрительного нерва до полного перипапиллярного отека, когда вся сетчатка вокруг зрительного нерва видится мутной и утолщенной). Такая форма астенопии достаточно часто встречается при общих заболеваниях, сопровождающихся нарушениями мозгового кровообращения. Выраженная светобоязнь, иногда вплоть до блефароспазма (судорожного сжатия век), часто является диагностическим признаком наличия аметропии (дальнозоркость средней и высокой степени, гиперметропический астигматизм) у детей.

Говоря о зрительном утомлении, не могу не вспомнить о книге, которая стала для меня много лет назад буквально откровением. Книга была издана еще в 1915 году, и автором ее был доктор медицины Р. Кац. А сама книга называлась очень скромно – «Об утомлении глаза». Интереснейшие вещи прочла я в этой книге. Оказывается, зрительное утомление может симулировать заболевания, не имеющие, казалось бы, никакого отношения к органу зрения. В частности, описан случай острого живота с исходом в оперативное вмешательство. Однако, к изумлению хирурга, при вскрытии брюшной полости никаких признаков воспаления обнаружено не было, хотя симптоматика была явная. Зато в глазах при обследовании был выявлен большой степени астигматизм. Он-то и дал, наряду со специфическими глазными симптомами, сильнейшие иррадиирующие (отдающие) боли в области живота. Вот так!

5.1. Общие правила пользования очками

Все мы понимаем, что оценить красоту и бесконечное разнообразие окружающего нас мира можем только тогда, когда хорошо и четко его видим. А если природа не дала нам такой способности, наделив врожденными дефектами в оптике глаза, или развившаяся близорукость забрала ее – что делать тогда? Ответ прост: воспользоваться помощью средств, способных улучшить зрение. Такое средство хорошо известно уже несколько веков, и это – очки. Для многих миллионов людей они стали надежным помощником и другом на всю жизнь. И в этом нет ничего плохого, поверьте.

Очки – это предмет, без которого трудно представить себе современного цивилизованного человека. Они помогают лучше видеть тем, кто в этом нуждается, защищают глаза от вредного воздействия избыточно ярких солнечных лучей и искусственных источников света, наконец, являются важным атрибутом стиля.

Успехи оптической промышленности, начавшей активно развиваться в прошлом веке и достигшей небывалых высот в нашем, дают возможность реально помочь любому человеку, с любыми нарушениями в оптике глаза.

Широко развитые сети оптических салонов в городах позволяют населению получать качественную оптическую помощь. При этом надо сказать, что по принятым во всем мире стандартам оптической коррекцией и сопровождающим ее лечением зрительных расстройств занимаются специалисты, которых называют оптометристами. Оптометрия как наука и отрасль практической деятельности сформировалась в последние десятилетия, но уже получила широкое распространение во многих странах.

Для Украины, да и всех государств постсоветского пространства оптометрист – профессия относительно новая. Однако сейчас уже существуют специальные курсы для обучения и повышения квалификации работников оптических салонов. Кроме того, серьезные оптические учреждения оснащены современной аппаратурой для диагностики нарушений в оптическом аппарате глаза. Это позволяет качественно подбирать средства оптической коррекции зрения в случаях сложных изменений в глазу.

Относиться к оптическим дефектам в органе зрения следует исключительно внимательно, чтобы избежать возможных осложнений. Самым опасным из них я бы назвала амблиопию, и о ней мы еще будем говорить. Хотя выраженное зрительное утомление, о котором речь уже шла, тоже явление достаточно мучительное для человека.

При выявлении любых зрительных нарушений, тем более возникших внезапно, необходимо обязательно пройти обследование у врача-офтальмолога, чтобы исключить клиническую патологию. Особенно внимательными в этом вопросе должны быть люди зрелого и пожилого возраста, которым нередко угрожает развитие таких серьезных заболеваний, как катаракта, глаукома, макулодистрофия и сосудистые кризы в глазу (о них речь впереди). Все эти состояния требуют специального лечения, часто в клинических условиях. Если же глаза здоровы, но имеет место нарушение зрения, целесообразно решать проблему в специализированных центрах восстановления зрения или оптических салонах, в которых имеются врачи-офтальмологи с дополнительной оптометрической подготовкой.

Ни в коем случае не обращайтесь за помощью к людям, не имеющим специального образования, как бы они себя ни позиционировали в качестве крупных специалистов в области лечения зрительных нарушений. Различного рода целители и психологи, претендующие на роль специалистов такого рода, не имеют понятия об оптическом аппарате человеческого глаза и оптометрии как науке о коррекции и лечении зрительных расстройств. Им представляется, что любое нарушение зрения можно излечить лишь психоэмоциональными усилиями и тренировками.

Да, в определенной мере это возможно, когда имеют место функциональные нарушения в органе зрения. Для этого существуют самые разные методики, включая научно разработанные оптометрические (мой собственный запатентованный метод лечения помог мне и моим коллегам улучшить зрение тысячам пациентов). Их, конечно, стоит применять, однако при этом нужно четко знать, что происходит в глазу, то есть необходима помощь специалиста. Судите сами: какая тренировочная методика может изменить ситуацию в том случае, когда глаз резко укорочен, как при дальнозоркости? Разве его можно вытянуть до нормальной длины? Или если глаз сильно удлинен, как при близорукости? Реально ли его укоротить? Или когда оптика глаза грубо нарушена наличием астигматизма? Можем ли мы этими воздействиями изменить форму глазного яблока? К сожалению, нет, это невозможно. С помощью одних тренировок, даже самых эффективных, здесь не справиться. Нужно привести в порядок оптику глаза, то есть подобрать правильную коррекцию, а затем можно и нужно укреплять и улучшать зрительную функцию с помощью упражнений и тренировок.

Для того чтобы убедить вас в том, что я говорю, давайте проведем аналогию с другими изменениями в организме подобного рода. В качестве примера рассмотрим изменение формы ног. Всем известно, что после перенесенного в детстве рахита у многих людей остаются деформации голени. Как вы думаете, можно ли справиться с этой бедой, прибегая к психологическому воздействию и тренировочным упражнениям? Ответ однозначен – нет. Здесь могут помочь только операции, разработанные в свое время талантливым ортопедом-хирургом Г. А. Илизаровым. Но это трудный путь, хоть и реальный для тех, кто очень хочет исправить подобную деформацию. Точно так же при искривлении роговой оболочки глаза астигматизмом исправить положение можно только оперативным вмешательством, достаточно сложным даже на современном этапе развития хирургии глаза. Или – очками, что гораздо проще.

И не следует забывать, что для сохранения зрительной функции важно соблюдение гигиенических норм и требований к условиям, в которых происходит зрительная работа. Об этом, если вы заметили, все целители и иже с ними умалчивают. Почему бы это?

Исходя из сказанного, я как специалист с большим стажем работы в этой области считаю вредными книги, огульно призывающие всех подряд снять очки и заняться восстановлением зрения только лишь тренировочными методами. Кому-то это действительно может помочь, но кто-то другой попадет, пойдя по этой дороге, в глухой угол и потеряет и то, что имел. Глаз – исключительно сложный орган. Оптика глаза – сложнейшее и тончайшее произведение природы. Офтальмология и тем более оптометрия – наука точная, требует специальной аппаратуры и измерений, без этого никак. А очки – наши верные помощники. Пользуясь ими, мы легко справимся с любой зрительной нагрузкой.

Надо сказать, что еще в древности люди пытались улучшить свое зрение с помощью различных приспособлений. Это касалось в первую очередь тех, у кого зрение ослабевало с возрастом и кто утрачивал способность переписывать или читать книги. Однако реальную помощь эти люди смогли получить лишь в Средние века, примерно в XIII веке, когда было изобретено прозрачное стекло. При этом повезло только тем, кто нуждался в выпуклых плюсовых линзах. Людям, страдающим близорукостью и для улучшения зрения нуждающимся в минусовых вогнутых линзах, пришлось ждать еще не одно столетие.

Надо сказать, что очки долгое время были очень дорогим удовольствием. За них платили огромные деньги и считали настолько ценным предметом, что даже включали в перечень имущества, передаваемого по наследству. И только в ХХ веке все нуждающиеся получили доступ к этому средству коррекции зрения. Ассортимент очковых оправ и самих линз все время увеличивался, и это обеспечивало возможность широкого выбора.

Очки являются эффективным средством улучшения зрения при всех видах аметропий – дальнозоркости, близорукости, астигматизме, а также при ряде функциональных зрительных нарушений, например возрастной дальнозоркости и иногда – при выраженном зрительном утомлении.

Но надо помнить, что для назначения очков существуют свои показания и правила. Очки обязательны при высокой дальнозоркости и астигматизме, желательны при близорукости с низкой остротой зрения. Все-таки для качества жизни важно, насколько хорошо человек видит все, что его окружает.

Не будем забывать, что мы живем в мире визуально воспринимаемого пространства (вспомните наш разговор о видеоэкологии). Специальные очки для работы на близком расстоянии требуются при возрастном ослаблении зрения и при работе с компьютером (корригирующие или просто защитные). Детям с пониженным зрением всегда назначаются очки для постоянного ношения. Взрослые люди могут использовать очки для дали по необходимости. Наличие же астигматизма, даже небольшой степени, определенно служит основанием для назначения корригирующих очков для работы даже у взрослых.

Важно знать, что при подборе очков у детей обязательно нужно определять роговичный астигматизм на офтальмометре. У взрослых хорошие результаты дает измерение общей рефракции глаза на рефрактометре.

Как показывает наш опыт, у людей молодого возраста, работающих с компьютером, даже небольшая степень астигматизма может вызывать выраженное зрительное утомление и поэтому требует коррекции. И здесь, как правило, тоже целесообразно прибегнуть, как и в детском возрасте, к офтальмометрии, чтобы потом на основании этих данных подобрать оптимальную коррекцию.

На моей памяти один молодой человек, который интенсивно работал на компьютере (каждый день по 8–9 часов), буквально потерял способность к работе. Он жаловался на боли в глазах и очень сильное утомление в процессе рабочего дня, а также невозможность зрительной нагрузки дома, по вечерам (ни телевизор посмотреть, ни книгу почитать). При обследовании на офтальмометре и при субъективной коррекции у него был обнаружен небольшой астигматизм, как мне помнится, миопический, прямой, то есть случай был несложный. Но при этом на глазном дне были проявления сосудистых нарушений, довольно интенсивно выраженные. Молодому человеку грозило развитие дисплейной болезни. И действительно, дополнительные функциональные исследования выявили наличие нарушений в основных зрительных функциях. Это значило, что дисплейная болезнь уже развилась. Пациенту были назначены цилиндрические очки, корригирующие его астигматизм, с обязательным антикомпьютерным покрытием. Ему стало легче. Однако для полного восстановления пришлось провести еще два курса специального тренировочного лечения. И только после этого наш пациент получил возможность свободно работать за компьютером – разумеется, в очках.

Теперь нужно сказать несколько слов об общих правилах приобретения очков.

Несомненно, порочна практика, когда человек, страдающий возрастной дальнозоркостью, покупает готовые очки на лотке, пользуясь лишь обычной их примеркой. Это очень рискованно для зрительной работоспособности в дальнейшем. Очень часто очки, показавшиеся при первой примерке удобными, вскоре начинают мешать зрению, а в ряде случаев и вызывают очень неприятные ощущения, делающие зрительную работу на близком расстоянии невозможной. Почему так происходит? Причин несколько.

Во-первых, надо учитывать, что случаи, когда оба глаза человека совершенно одинаковы по своей рефракции, довольно редки. Чаще всего имеет место небольшая разница в оптическом строении обоих глаз, а следовательно, и в зрении. Реже эта разница выражена существенно, и тогда уже ни о каком примитивном подборе очков речь идти вообще не может – человек просто не в состоянии будет ими пользоваться. Поэтому необходима проверка зрения и рефракции обоих глаз как предварительный этап подбора очков для работы. Где это можно сделать, вы уже знаете – или в кабинете врача-офтальмолога, или в оптическом салоне.

Во-вторых, при приобретении очков очень важно, чтобы межцентровое их расстояние соответствовало межзрачковому расстоянию глаз. Это определяется в каждом конкретном случае методом простого измерения. Если не учитывать этот фактор, можно получить сильнейшую мышечную форму зрительного утомления (мы об этом говорили, помните?). Ведь готовые очки рассчитаны на усредненного человека, а мы все такие разные. И точное попадание в десятку при покупке готовых очков – большая редкость.

Следующий момент. Когда мы приобретаем очки, то хотим чувствовать себя в них комфортно, чтобы при необходимости можно было ими пользоваться сколь угодно долго. Поэтому важно подобрать оправу, максимально подходящую к особенностям нашего лица. Ведь оправы различаются между собой не только по внешнему виду и форме, но и по многим показателям, в том числе по ширине и форме носоупоров, длине заушников, высоте и форме окуляров и т. д. Оправа должна обеспечивать идеальную посадку очков на лице, чтобы они не давили, не спадали и не сползали. Согласитесь, очень неудобно, когда ресницы цепляются за стекла, а это возможно, если параметры оправы не соответствуют форме лица. Можно еще много говорить об особенностях оправ, но главное уже понятно – оправа должна быть удобна сама по себе, а в нее должны быть вставлены соответствующие вашему зрению линзы.

Очень важный вопрос – качество линз. Не вызывает сомнения утверждение, что именно это является самым главным в очках. Если вы возьмете дорогую красивую оправу и поставите в нее дешевые некачественные линзы, то очки в целом удовлетворять вас не будут, поскольку не выполнят основной своей задачи – улучшить зрение и обеспечить зрительную работоспособность. От качества линз здесь зависит очень много, особенно если вам приходится выполнять зрительную работу длительно.

Существенный вопрос: какие линзы ставить – из органического стекла или из оптического пластика? И тот и другой вариант имеют свои преимущества. Линзы из пластика легче, чем из органического стекла, а при большой величине диоптрийности плюсовых, да и минусовых очков это важно. Но одновременно с этим нужно учитывать, что пластиковые линзы менее устойчивы к травмирующим факторам и их нужно чаще заменять – ведь наличие царапин и потертостей на линзах недопустимо, поскольку мешает зрению. Тех, кто предпочитает линзы из органического стекла, хочу порадовать: теперь их выполняют и в облегченном виде (они специально обтачиваются, и это уменьшает их общий вес). Это должно быть оговорено в заказе.

Для детей, конечно, предпочтительны линзы из пластика, поскольку они не бьются в случае падения, а значит, и не угрожают травмой глаза. Выбор детских оправ сейчас очень велик, и можно найти исключительно интересные решения для вашего ребенка, чтобы он носил очки с удовольствием. Мне помнится, мы были очень рады, когда в продаже появились оправы «для хулиганчиков» – они гнулись в любую сторону, но не ломались. Отличный вариант для непоседливых детей.

Качество линз, разумеется, зависит от фирмы-производителя. Имеет смысл использовать линзы от зарекомендовавших себя на мировом рынке производителей. Их много. Среди лучших назову, например, Karl Zeiss и Rodenstok (Германия), Corning (Франция), Hi-Max и Pupil (Корея). Есть и другие компании, выпускающие вполне качественные линзы. Выбор очковых линз сейчас достаточно широк.

Покупая очки, желательно приобрести к ним также футляр для обеспечения их целости и сохранности (это особенно необходимо, если очки приходится носить с собой), и специальную салфетку из микрофибры – она поможет эффективно очищать линзы от загрязнения.

Понятно, что приобрести качественные очки, обеспечивающие устойчивое зрение, можно только в специальном оптическом салоне. К счастью, их сегодня много и можно выбрать тот, что больше всего подходит именно вам.

5.2. Коротко о контактных линзах

Другим достаточно широко распространенным средством коррекции зрительных нарушений являются контактные линзы, появившиеся значительно позже очков.

Изобретение контактных линз, безусловно, является прогрессом в оптической технике. Однако нужно учитывать, что для пользования контактной коррекцией существуют свои требования. И связаны они с тем, что, в отличие от очков, контактные линзы надеваются непосредственно на глазное яблоко и, следовательно, соприкасаются с тканями глаза, прежде всего с роговицей. Потому этот вид коррекции следует поставить в ряд лечебных средств, подлежащих врачебной компетенции.

Иными словами, контактная коррекция зрения – прерогатива врача-офтальмолога, работающего в специальном центре контактной коррекции либо в оптическом салоне.

Покупать контактные линзы самостоятельно, по собственному желанию и выбору, опасно. Как и всякое медицинское лечебное средство, контактная коррекция имеет свои показания и противопоказания. И учитывать их надо обязательно.

Контактные линзы используются для коррекции нарушенного зрения, а также с лечебной, защитной и косметической целью. В отношении коррекции, я думаю, все понятно. В качестве примера лечебного использования линз можно привести современный способ исправления близорукости у детей – ортокератологию, когда линзы надевают на ночь для уплощения роговицы. Об этом методе лечения мы еще поговорим. Защитную роль контактные линзы играют у людей, которые в силу врожденных изменений либо перенесенных травм, операций имеют дефекты в радужной оболочке. В этих случаях нужно предотвращать свободное и бесконтрольное попадание света вглубь глаза, и линзы в этом помогают. Ну а косметическое их применение понятно всем. Почему-то голубоглазые люди иногда хотят иметь темные глаза, а темноглазых привлекает светлый цвет глаз. И когда появились цветные контактные линзы, недальновидные люди, забыв, что природа, как правило, не ошибается, кинулись осуществлять свои желания. Хорошо, если эти игры кратковременны и используются линзы хорошего качества. В противном случае осложнений не избежать. Поэтому оставим лучше это занятие профессиональным актерам – они просто вынуждены бывают к этому прибегать.

За несколько десятилетий активного использования контактных линз произошли большие изменения в технологии их изготовления, а следовательно, и в качестве. Если раньше производились только жесткие контактные линзы, пользоваться которыми было весьма некомфортно, то теперь широкое распространение получили мягкие контактные линзы.

В последние годы это преимущественно гидрогелевые и силикон-гидрогелевые линзы. Они эластичны, содержат значительное количество воды (до 70 % и более), легко переносятся глазом. Однако и они не лишены недостатков, так как при их применении, особенно без строгого соблюдения правил использования и ухода, возможно развитие осложнений со стороны глаза.

Напомню еще раз, что, как и всякое другое лечебное средство, контактная коррекция имеет свои показания и противопоказания.

Обычно показаниями к назначению контактных линз считают глубокие изменения в глазу, сопровождающиеся выраженным нарушением зрения. Это, прежде всего, высокая близорукость, когда с помощью очков не удается достичь достаточно высокой остроты зрения, а также анизометропия, то есть разная рефракция, а значит, и острота зрения на обоих глазах (очки в таких случаях часто просто не переносятся).

Контактная коррекция может быть спасением для человека, у которого зрение нарушается за счет кератоконуса – это заболевание, обычно эндокринного происхождения, которое приводит к изменению формы роговой оболочки, и очки здесь, как правило, совсем не помогают. Еще одним показанием служит астигматизм высокой степени, когда очки также не переносятся. Для этого разработаны специальные торические контактные линзы.

Во всех остальных случаях использование контактных линз является выбором человека, не желающего носить очки. И выбор в пользу линз делают в основном люди с близорукостью. Дальнозоркие пациенты обычно предпочитают очки, поскольку использование контактных линз приводит к заметному субъективному уменьшению изображения на сетчатке глаза, а это неудобно.

Но существуют еще и прямые противопоказания к назначению контактной коррекции. Это косоглазие с большим углом отклонения, подвывих хрусталика и высокая степень хрусталикового астигматизма, что наблюдается, как правило, в пожилом возрасте.

Имеется еще одна группа противопоказаний к контактной коррекции, и она касается изменений в переднем отрезке глаза. Так, контактная коррекция категорически противопоказана при хроническом конъюнктивите, блефарите, склерите, кератите, иридоциклите, аллергических заболеваниях слизистой оболочки глаза, то есть при любых воспалительных заболеваниях в переднем отрезке глаза.

Не рекомендуется контактная коррекция при некомпенсированной глаукоме.

Перечень этих противопоказаний свидетельствует о том, что самостоятельно решить вопрос выбора коррекции зрения в пользу контактных линз человек не в состоянии. Здесь нужен компетентный специалист.

Если пациент уже использует контактную коррекцию, то следует помнить о том, что она со временем способна приводить к развитию осложнений, особенно если не слишком тщательно выполняются полученные рекомендации. Это значит, что контроль специалиста в процессе ношения контактных линз обязателен. А пациент должен помнить, что ему надлежит как минимум один раз в год пройти полное обследование органа зрения. При этом особое внимание обращается на передний отдел глаза. Если появляются даже малейшие симптомы осложнений, следует от контактной коррекции отказаться – на время (пока будет проводиться лечение) или навсегда.

Какие же осложнения могут угрожать человеку, использующему контактные линзы?

Это, прежде всего, изменения в роговице, связанные с недостатком кислорода. Почему они возникают? Ответ на этот вопрос надо искать в строении и физиологии роговой оболочки. Давайте вспомним, что прозрачная роговица не имеет собственных сосудов для кровоснабжения и получает питательные вещества из внутриглазной жидкости, которая содержится в так называемой передней камере позади нее, частично – из слезной жидкости, которая омывает ее спереди, а кислород получает из воздуха. Поэтому роговая оболочка, такая простая на вид, имеет на самом деле сложное многослойное строение, и при нарушении условий жизнеобеспечения в различных ее слоях могут возникать изменения.

Роговица очень нуждается в полноценном обеспечении кислородом, который, повторюсь, получает из воздуха. Если кислорода не хватает, возникает отек. Даже после нормального физиологического ночного сна, когда глаза в течение нескольких часов прикрыты веками, роговица при пробуждении слегка отечна, и нужно немного поморгать, чтобы зрение стало ясным. Поэтому я, как специалист, очень сильно сомневаюсь, что сказочная спящая красавица смогла сразу рассмотреть героя-королевича, пробудившего ее от многолетнего сна поцелуем. Подозреваю, что ей понадобился не один час, чтобы восстановить нормальное зрение.

Другим осложнением служит образование так называемых микроцист – пузырьков на наружной поверхности роговицы, ее эпителии. Эти цисты возникают тем раньше и тем в большем количестве, чем длительнее ношение контактных линз в течение суток. Специалисты в области контактной коррекции сообщают, что уже после 5 лет непрерывного ношения гидрогелевых линз такие микроцисты обнаруживаются всегда.

Серьезной угрозой здоровью глаз пользователей контактной коррекции является васкуляризация, или прорастание сосудов в области края роговицы. Близко к ней стоит гиперемия лимба[9]. Физиологически гиперемия обозначает расширение сосудов, что зрительно воспринимается как покраснение. И то и другое создает визуально эффект красного глаза.

Еще одним осложнением при длительном использовании контактных линз может быть истончение роговой оболочки.

И последнее, что я хотела бы упомянуть, это отмеченные рядом специалистов случаи увеличения степени близорукости при длительном ношении гидрогелевых контактных линз. Это означает, что прогрессирование близорукости происходит более интенсивно, чем при пользовании очками.

В литературе описаны достаточно часто встречающиеся осложнения со стороны глаза, связанные с несоблюдением правил пользования линзами.

К ним относится прежде всего возможность развития инфекционного поражения глаза вследствие попадания бактериальной, амебной или грибковой микрофлоры. Это опасно тем, что любой инфекционный агент вызывает воспаление роговицы – кератит. А кератит всегда сопровождается помутнением роговой оболочки, выраженным в большей или меньшей степени. Понятно, что это чревато ухудшением зрения. Предупредить это осложнение в значительной мере можно, тщательно соблюдая правила гигиены (как в отношении рук, так и самих линз) и выбирая качественные средства ухода за линзами. Как вы понимаете, наиболее уязвимой группой в этом отношении являются дети и подростки, не склонные особо к гигиеническим процедурам вообще. Поэтому надо несколько раз подумать, прежде чем решиться использовать контактную коррекцию для ребенка. Особенно если перейти на линзы вы собираетесь лишь из-за капризного нежелания ребенка пользоваться очками, а не по медицинским показаниям.

Возможно также развитие неспецифического инфильтративного кератита. Это тоже серьезное осложнение, которое приводит к выраженному дискомфорту, появлению рубцов и последующей непереносимости контактных линз.

Иногда наблюдается изменение цвета роговой оболочки, так называемое ее прокрашивание.

К осложнениям можно отнести и развитие папиллярного конъюнктивита, трещин и шероховатости на слизистой оболочке глаза, что довольно мучительно для пациента. Считается, что нарушения в конъюнктиве происходят из-за механической травмы слизистой оболочки верхнего века структурной основой контактной линзы, особенно с высоким модулем упругости материала.

Напоследок хочется сказать еще несколько слов об относительно новом, но ставшем модным в последнее время способе лечения близорукости путем использования специальных ночных контактных линз, о котором мы вскользь упомянули в начале этого раздела. Метод этот получил название «ортокератология». В пользу его приводятся врачебные наблюдения. Однако в специальной литературе описаны и негативные свойства. Во-первых, ночная контактная линза всегда увеличивает отечность роговицы, которая и так имеет место во время сна, когда глаза постоянно закрыты веками. Во-вторых, описаны случаи парадоксального эффекта действия гидрогелевых ночных линз, когда они провоцируют прогрессирование близорукости вместо ожидаемого ее уменьшения. Посему и в этом случае следует получить полноценную консультацию и хорошо подумать, прежде чем решаться на этот метод лечения.

К сказанному добавлю, что использование контактной коррекции при нарушениях зрения может быть очень эффективным, а иногда и единственным способом для достижения желаемого результата. Однако применение контактных линз без медицинских показаний может привести к нежелательным и даже тяжелым последствиям. Игра с контактными линзами, которую позволяют себе некоторые молодые люди, может оказаться в итоге очень опасной.

5.3. Очки для защиты глаз

Теперь давайте вернемся к очкам, но посмотрим на них под углом зрения защиты глаз от вредных воздействий. К оптическим средствам защиты глаз относятся солнцезащитные и некоторые специальные виды очков.

Не могу не сказать о том, что еще в древние времена женщины, заботясь о своей красоте, использовали различные приспособления для защиты глаз от ярких солнечных лучей. Они понимали, что частое прищуривание приводит к образованию преждевременных морщин в области глаз, а цвет глаз блекнет, выгорает на ярком солнце.

В начале ХХ века появилась мода на здоровый образ жизни, фитнес и солнечные ванны. И это открыло дорогу для широкого использования солнцезащитных очков. Они стали исключительно модным аксессуаром. К этому приложила руку и легендарная Коко Шанель. Именно она ввела в моду красивый загар и огромные солнцезащитные очки-«авиаторы», закрывающие пол-лица и защищающие самые нежные участки кожи.

В последующие годы над разработкой солнцезащитных очков активно работали как врачи, так и дизайнеры, в результате они стали необходимым атрибутом современного человека – как для защиты глаз и нежной кожи вокруг них, так и для создания имиджа.

Как показывает опыт, сегодня основными критериями, которые стимулируют население к приобретению и ношению солнцезащитных очков, являются мода и престижность, с одной стороны, и видимая защита от яркого света, с другой. Молодые женщины, как правило, помнят, что частое прищуривание приводит к раннему образованию морщин в области глаз, и потому пользуются солнцезащитными очками охотно. Женщины пожилого возраста о морщинах уже не думают и такими очками предпочитают не пользоваться. К тому же некоторые из них имеют негативный опыт использования дешевых «ширпотребовских» защитных очков непонятного производства, не давших им ничего, кроме неудобства.

Между тем новый век требует совершенно нового подхода к вопросу защиты глаз от избыточного солнечного света. И носить солнцезащитные очки следует в первую очередь по медицинским показаниям и уже во вторую – из соображений престижа или моды. При этом должны использоваться качественные очки с линзами, способными обеспечить надежную защиту от избыточного светового излучения и ультрафиолета. Медицинскими же показаниями определяются и требования к солнцезащитным очкам – их цветность, степень затемненности, форма и т. д. К чести нашей оптической индустрии надо сказать, что сейчас удовлетворяются самые разнообразные требования, и врач, давая определенные рекомендации, может быть спокоен в отношении их выполнения. Широк и ценовой диапазон, что позволяет удовлетворить потребности людей разного материального достатка.

Главное же правило заключается в том, что солнцезащитные очки нужны практически всем людям.

Ошибочно думать, что дети не нуждаются в такой защите. Для детей высокая яркость света опасна еще и угрозой спазма аккомодации, в то время как действие ультрафиолетовых лучей, о котором много говорилось в главе 3, остается в силе, и прищуривание глаз от него не защищает. Достаточно часто нерадивые родители привозят с летнего отдыха на море детей с появившейся или усилившейся близорукостью. Они в недоумении. Ребенок вроде бы оздоровился, но… Летнему отдыху не хватило солнцезащитных очков. А ведь ассортимент детских защитных очков сегодня так велик, что подобрать их можно для любого ребенка.

Очень уязвимы люди зрелого и пожилого возраста. Повальное увлечение наших пенсионеров летними работами на садово-огородных участках привело в последние годы к заметному всплеску хирургической активности офтальмологической службы. Операции по замене помутневшего хрусталика на искусственный стали привычным явлением. Между тем есть надежный способ профилактики развития катаракты – качественные солнцезащитные очки. Задача заключается лишь в том, чтобы помочь людям это понять. Вторая «горячая точка» для пожилого человека – возможность развития макулодистрофии (роль травмирующего действия яркого света в ее происхождении уже доказана). Но здесь важно не просто защитить глаза от избыточного света, но и обеспечить определенную цветность солнцезащитных линз – предпочтительны коричневатые, зеленоватые оттенки (синий, как я уже не раз говорила, противопоказан категорически, он угнетает сетчатку).

Не обойтись без солнцезащитных очков и людям трудоспособного возраста. При этом в городе достаточно использовать линзы, имеющие коэффициент светопоглощения 60–65 %, но на отдыхе нужны более темные линзы – до 80–85 % на воде и 90–95 % на заснеженных горных склонах. Таким образом, современному человеку, ведущему активный образ жизни, необходима не одна пара солнцезащитных очков.

Отдельный вопрос – защита от яркого света глаз водителей автотранспортных средств. Здесь нужны качественные солнцезащитные очки предпочтительно теплого коричневого цвета, усиливающего контрастность изображения на сетчатке, или нейтрального серого, обеспечивающего хорошее цветовосприятие. Противопоказаны для водителей солнцезащитные линзы синего цвета, угнетающие сетчатку, подавляющие функцию ее нервных элементов и создающие в перспективе угрозу развития дистрофии сетчатки.

Конечно, очень удобны фотохромные линзы, обеспечивающие хорошую видимость в постоянно меняющихся условиях освещенности. Однако водителям придется использовать только самые современные линзы, которые темнеют и при прохождении света через лобовое стекло автомобиля (обычные фотохромные линзы этого не делают). Для защиты глаз водителя от ослепления при езде в темное время суток могут служить очки со специальными линзами: Blue Bloker (Польша), DriveWear (США) и просто «антифары».

О специальных солнцезащитных очках следует побеспокоиться спортсменам, рыбакам, охотникам, спасателям – различные условия диктуют свои требования к средствам защиты.

Какие же солнцезащитные очки можно охарактеризовать как качественные с точки зрения медицинских требований?

К хорошим солнцезащитным линзам относятся стеклянные или пластиковые линзы цветов средне-зеленого (поглощение ультрафиолета в среднем 90 %, видимого света 60 % и инфракрасных лучей 90 %), средне-коричневого (90, 50 и 60 %) и средне-серого (95, 60 и 60 %). К очень хорошим солнцезащитным линзам относятся темно-зеленые (80, 80 и 95 %), темно-коричневые (95, 75 и 80 %) и темно-серые (95, 80 и 70 %). Выбор линз зависит от назначения очков.

Нужно помнить, что дымчато-серое затенение позволяет воспринимать цвета почти нормально, а зеленое отфильтровывает несколько больше ультрафиолетового и инфракрасного излучения. Синее или желтое затенение для солнцезащитных очков не подходит, независимо от его степени. Тем не менее желтые линзы могут применяться для улучшения видимости в пасмурные дни, они увеличивают контрастность путем отфильтровывания фонового несфокусированного синего цвета. Поэтому они могут пригодиться охотникам, летчикам, теннисистам и т. д.

Поляризующие солнцезащитные очки значительно уменьшают яркость плоских поверхностей, например воды. Такими могут пользоваться рыбаки. От ультрафиолета они защищают хорошо, от инфракрасного излучения – хуже.

В ряде случаев возникает потребность в использовании линз с дополнительными функциями. Для занятий греблей, парусным спортом, а также беговыми и горными лыжами хорошо подходят темно-зеленые, серые или коричневые солнцезащитные линзы с добавлением зеркального покрытия, а в некоторых случаях (например, для спасателей в горах) и покрытия, отражающего ультрафиолет. Охотникам можно рекомендовать желтые линзы со специальным отражающим покрытием для пасмурных дней и зеленые или серые – для солнечных. Людям, занимающимся рыбной ловлей при ярком солнце, показаны темно-зеленые, серые или коричневые очки с поляризующим фильтрующим покрытием. На пляже хорошо использовать темно-зеленые или серые линзы с фильтром от ультрафиолетового излучения.

Солнцезащитным очкам отводится серьезная роль в обеспечении здоровья органа зрения. Они должны в полной мере выполнять свою защитную функцию, а не служить лишь украшением или модным аксессуаром. Местом их приобретения могут быть только оптические салоны. И чем выше качество солнцезащитных линз, тем больше шансов избежать негативного действия избыточного светового излучения.

5.4. Несколько слов об оптометрии

И в заключение этой главы хочу немного рассказать о современном уровне развития оптометрии в мире.

Согласно концепции Европейского общества оптометристов (European Society of Optometrists, SOE), оптометрия представляет собой немедицинскую науку, задачей которой являются предупреждение и компенсация зрительных проблем и нарушений, обеспечиваемые исключительно оптическими методами. Современный урбанизированный человек испытывает все большую нагрузку на глаза, связанную со зрительной работой на близком расстоянии, в том числе и совершенно новой с точки зрения биологической адаптации организма (работа с микроскопом, компьютером, приборами слежения и др.). Нарастает число зрительных расстройств и жалоб, которые должны быть устранены как можно скорее, чтобы сохранить человеку способность к зрительной работе. Офтальмоэргономические исследования показывают, что в далеко зашедших случаях зрительных расстройств, связанных с выполнением зрительно-напряженной работы, человек может утратить не только профессиональную зрительную способность, но и возможность бытовых зрительных нагрузок (чтение, просмотр телевизионных передач и т. д.).