Хорошее зрение. Как избавиться от близорукости, дальнозоркости, глаукомы, катаракты Коваленко Валентина

7.5. Амблиопия у детей

Поясню, что означает этот термин, имеющий прямое отношение к тому, о чем говорилось выше. Амблиопия – это осложнение аномалии рефракции, которую вовремя не выявили и не откорригировали соответствующими очками. Чтобы лучше понять механизм этого явления, вспомним котят и феномен депривации, о котором говорилось в начале этой главы. Когда сетчатка не может получить четкого изображения, она просто отключает себя от восприятия, поскольку не в состоянии передать адекватный сигнал в мозг, и становится нефункциональной. Причем со временем зрение остается низким как без очков, так и в очках, которые как будто бы идеально соответствуют изменениям в оптическом аппарате. Очки – правильные, но сетчатка на них, увы, уже не реагирует, она впала в своего рода оцепенение и не работает. Напомню еще раз, что глаз – исключительно сложный по своему устройству и функциональным особенностям орган. И явление амблиопии – яркое тому подтверждение.

У детей амблиопия развивается чаще всего при наличии некорригированного астигматизма, бывает на фоне дальнозоркости высокой степени, когда острота зрения очень низкая. И чем раньше установлен этот диагноз и начато лечение, тем лучше прогноз.

Основное лечение амблиопии в детском возрасте – очки для постоянного ношения, правильно подобранные и полностью корригирующие изменения в оптическом аппарате. Это значит, что их можно снимать только тогда, когда ребенок купается и спит, все остальное время очки должны быть на нем. Непостоянное ношение очков лечебной функции при амблиопии не выполняет.

В более легких случаях, когда острота зрения с коррекцией снижена незначительно, до 0,6–0,7 (то есть ребенок правильно прочитывает 6–7-ю строку таблицы для проверки остроты зрения вдаль), само по себе ношение очков дает полный лечебный эффект обычно через несколько месяцев. Если же снижение зрения с корригирующими линзами более значительно (до 0,3–0,5 и ниже), необходимо подключать дополнительные лечебные меры. Эффективность их различна, как и стабильность полученных результатов. Я, как специалист, больше доверяю функциональным методам, которые заставляют глаз активно включаться в работу, а не тем, которые дают, как правило, временный искусственный эффект (как, например, лазерное стимулирование). Во всяком случае, многолетний опыт руководимого мною коллектива показывает, что функциональные методы дают полный и стойкий результат. Правда, работать приходится долго и трудно, и тем дольше и труднее, чем ниже исходная острота зрения. Но зато этим путем можно прийти к восстановлению зрения раз и навсегда.

Я хорошо помню мальчишку лет восьми, которого привели ко мне на прием с глубочайшей амблиопией на фоне гиперметропического астигматизма обоих глаз. Острота зрения – 0,1, то есть ребенок видел только первую строку таблицы – самые большие буквы. С этим толстеньким рыженьким Борей мы работали самым напряженным образом года полтора, если не два. Он постоянно носил очки и проходил курс за курсом, каждые 2–3 месяца, функциональное лечение. Поначалу дело шло очень тяжело, и я даже потеряла надежду на благополучный исход (у ребенка еще и нервная система была не в порядке), но потом сдвинулось. На выходе мы получили полную остроту зрения в очках. Вытащили-таки ребенка из глубочайшей амблиопии. Сейчас он уже взрослый. Очки носит постоянно. Видит в них хорошо. Проблем со зрением не имеет, со зрительной нагрузкой справляется легко.

Применяемый нами на протяжении многих лет метод специального ортоптического лечения, официально утвержденный в качестве отраслевого рационализаторского предложения, предназначен для лечения только рефракционной амблиопии. Он основан на том, что пациент во время лечения постоянно пользуется очками, при этом оптическая коррекция выполнена очень тщательно. Сверх очков к глазам приставляются сменные линзы одинаковой силы, но разного знака (0,5, 1,0 и 1,5 Д). Это заставляет глаз напрягаться и постепенно выводит его из состояния «спячки».

Необходимо отметить, что такое лечение дается детям нелегко. Они с трудом выполняют задание, особенно в начале лечения, жалуются на головные боли после занятий, а мы видим, как у них текут от напряжения слезы. Иногда, при очень низкой остроте зрения в очках, на начальных этапах лечения приходится менять расстояние до таблицы, уменьшая его до 1,5–2,0 м. Но зато и результаты в конце курса лечения радуют. Как правило, дело завершается полным восстановлением зрения в очках. И это уже навсегда! В редких случаях нам приходилось проводить через полгода-год повторный курс лечения, если острота зрения немного снижалась. И, замечу, в нашей практике не было ни одного случая, когда лечение не дало эффекта. Однако пролеченным детям следует постоянно носить очки, исправляющие имеющуюся у них аномалию рефракции. Если проигнорировать это правило, амблиопия может возникнуть вновь.

Для лечения амблиопии у детей есть и аппаратные методы, которые обычно используются в современных специализированных центрах. В качестве примера приведу компьютерную программу «Рельеф» производства украинского предприятия «Крыммедтех». Основными медицинскими показаниями к ее использованию служит амблиопия, причем любая, как рефракционная, так и дисбинокулярная (при косоглазии) и обскурационная. Основные упражнения программы доступны для детей начиная с 3,5–4 лет при остроте зрения не меньше 0,1.

Поскольку при амблиопии задействована сетчатка, ее надо поддерживать и питательными веществами. Здесь важны витамин А и Омега-3-комплекс полиненасыщенных жирных кислот. Хорошим носителем для питания сетчатки является черника, содержащая много полезных веществ. Если говорить о фармакологических препаратах черники, то в аптечной сети имеется только один надежный препарат, имеющий стандартизованное количество действующего вещества. Это препарат «Стрикс». Полезны также поливитаминные комплексы, укрепляющие нервную систему и весь организм ребенка. О БАДах для этой цели говорилось выше.

7.6. Спазм аккомодации у школьников

Известно, что глаз по своему анатомическому устройству приспособлен к восприятию объектов на значительных расстояниях. При рассматривании же близких предметов требуется активное вмешательство внутренней мышцы глаза (цилиарной, или аккомодационной, мышцы). При сокращении этой мышцы диоптрическая сила глаза изменяется в зависимости от сократительной способности хрусталика.

При эмметропической рефракции для рассматривания близких предметов требуется активное вмешательство аккомодационной мышцы: в результате ее сокращения наступает увеличение преломляющей силы глаза. При гиперметропической рефракции это необходимо не только для того, чтобы рассматривать предметы вблизи, но и для рассматривания отдаленных предметов.

Гораздо меньшее напряжение аккомодации имеет место при близорукости. При этом в неблагоприятных для зрения условиях оно возрастает.

Лица, страдающие аномалиями рефракции и не пользующиеся корригирующими очками, часто стремятся восполнить имеющийся у них недостаток в строении оптического аппарата глаза за счет тех ресурсов, которые у них имеются. Гиперметропы в этих целях прибегают к избыточному напряжению аккомодации, этим они могут приблизить или перенести изображение фиксируемого предмета на сетчатку и так повысить остроту зрения. Такое напряжение аккомодации нередко бывает длительным. Подобное явление ситуационно возможно и при других видах рефракции. Его принято называть спазмом аккомодации.

Спазм мышцы в физиологическом понятии – это тоническая судорога; внезапное сильное, продолжительное и непроизвольное сокращение определенной мышцы или группы мышц, связанное с повышением их тонуса. Спазм аккомодации представляет собой более или менее длительное непроизвольное сокращение цилиарной мышцы, влекущее за собой усиление преломляющей силы оптической системы глаза и изменение рефракции глаза в сторону ее усиления. Вследствие этого дальнозоркость может перейти в эмметропию и даже близорукость. Такую близорукость называют ложной.

Спазмы аккомодации известны уже давно. Ведущие отечественные офтальмологи еще в ХIХ веке уделяли им большое внимание в клинике глазных болезней. С позиции науки спазм аккомодации рассматривается как частный случай ослабления аккомодационной способности глаз – известно ведь из физиологии, что к спазму всегда более склонна ослабленная мышца. Многими авторами признается точка зрения о том, что ложная близорукость под воздействием неблагоприятных экзогенных и эндогенных факторов, усиливающих напряжение аккомодации, может перейти в истинную близорукость.

Причины возникновения спазма аккомодации многообразны. Одной из них является продолжительное и усиленное напряжение цилиарной мышцы, которое имеет место, например, при аномалиях рефракции (гиперметропия, астигматизм). Зрительная работа на близком расстоянии при плохом освещении требует большого напряжения аккомодации даже в глазу с нормальной рефракцией. Длительная работа в таких условиях ведет к развитию спазма аккомодации.

Немаловажное значение для развития спазма имеет также напряжение конвергенции, которое наблюдается, например, при близорукости. Ведь обе эти функции – аккомодация и конвергенция – связаны между собой и, в определенной мере, взаимозависимы.

Спазм аккомодации может быть вызван путем рефлекторного воздействия на нервы, ведающие этим приспособлением глаза. Известно, что раздражение тройничного и зрительного нервов вызывает путем рефлекса усиленную деятельность глазодвигательного нерва. Таким образом, воздействие на глаза слишком яркого света через сетчатку и зрительный нерв вызывает рефлекторную реакцию в виде спазма аккомодации. Поэтому я рекомендую детям всегда носить качественные солнцезащитные очки в солнечную погоду, особенно при пребывании на воде и вообще на природе.

Одним из важных факторов, способствующих возникновению и устойчивости спазма аккомодации, являются хронические интоксикации организма. При хронических интоксикациях у детей нарушается равновесие между раздражительным и тормозным процессами, развивается вегетативная дистония, заключающаяся в понижении симпатической и относительном превалировании парасимпатической активности.

Если в силу наличия тонзилогенной, ревматогенной, туберкулезной, глистной, гематогенной и других хронических интоксикаций в организме устанавливается преобладание парасимпатической нервной системы над симпатической, это не может не сказаться на состоянии аккомодации глаз. Превалирование парасимпатической активности над симпатической обязательно приводит к преобладанию механизма аккомодации для близи над механизмом аккомодации вдаль. При наличии неблагоприятных гигиенических факторов это создает условия для возникновения спазма.

Спазм аккомодации наблюдается при таких заболеваниях центральной нервной системы, как травмы черепа, менингит, эпидемический энцефалит, хорея, эпилепсия, мигрень (перед приступом), неврастения, вегетативный невроз.

Спазм аккомодации может быть также истерического происхождения, и тогда он чаще всего сочетается с другими, довольно многообразными функциональными расстройствами органа зрения, возникающими на почве истерии (спазм конвергенции, амблиопия, нарушения цветоощущения, нарушения поля зрения, светобоязнь, слезотечение, офтальмоплегия, оцепенение зрачков, птоз, блефароспазм и др.).

Спазм аккомодации можно вызвать искусственно – путем назначения двояковогнутых стекол, ношение которых ведет к усиленному напряжению аккомодации. Аналогичное воздействие оказывает гиперкоррекция (излишне сильные минусовые линзы в очках) при близорукости.

Следует принимать во внимание, что существует три основные разновидности спазма аккомодации – физиологический, патологический и искусственный.

Физиологический спазм аккомодации наблюдается при аметропии (как сферической, так и астигматической) и является приспособлением глаза для улучшения зрения вдаль. Он может также встречаться при гиперкоррекции аномалий рефракции отрицательными линзами. Физиологический спазм не является стойким, он расслабляется во время сна и при отключении внимания, легко снимается положительными линзами. Острота зрения при этом достаточно высока.

Патологический спазм аккомодации бывает двоякого характера: а) стойкое напряжение аккомодации при некорригированной или неправильно корригированной аметропии; б) истинный спазм (чаще всего центрального характера). Основная черта патологических спазмов – значительное снижение остроты зрения.

Искусственный спазм аккомодации – это сокращение цилиарной мышцы под воздействием миотических средств (то есть средств, сужающих зрачок).

В офтальмологии существует достаточно много косвенных признаков, позволяющих предполагать спазм аккомодации у ребенка, но нет, к сожалению, одного определенного метода исследования, выявляющего эту патологию совершенно точно. Даже полная десятидневная атропинизация (закапывание в глаза раствора атропина с целью расширения зрачка и расслабления цилиарной мышцы) не дает надежных результатов. Поэтому в диагностике спазма аккомодации многое зависит от компетенции и опыта врача. Мы в своей практике пользовались на протяжении многих лет собственным методом дополнительного исследования, который назвали коррекционной кривой. Он, безусловно, не претендует на универсальность, но нам обычно помогал с большой долей вероятности заподозрить наличие у ребенка или подростка спазма аккомодации.

А вот методов лечения спазма аккомодации много. В литературе описано достаточное количество функциональных методов снятия спазма цилиарной мышцы. И именно эти функциональные методы являются наиболее приемлемыми – они не наносят вреда. Однако эффективность их различна, и здесь многое зависит от предпочтений лечащего врача.

Расскажу немного о разработанном нами способе лечения спазма аккомодации.

Этот метод широко применялся нами в годы функционирования научно-исследовательской лаборатории охраны зрения и офтальмоэргономики – как в кабинете охраны зрения, так и непосредственно в школах. В последующие годы был наиболее востребованным видом помощи населению в кабинете медицинской оптометрии «Комфорт».

За все годы применения метода лечение прошли более 8000 пациентов – детей, подростков, учащейся и работающей молодежи и даже взрослых людей, желающих улучшить зрение при близорукости и остановить прогрессирование процесса. По обобщенным данным, положительный результат был отмечен у 95–96 % пролеченных. При этом 18–20 % (в основном школьники) получили полное восстановление зрения до 1,0 и при повторных поддерживающих курсах 1–2 раза в год сохранили результаты на много лет. Считаю важным отметить, что исходная величина ложной близорукости составляла у них от 0,5 до 6,5 Д, а длительность спазма в ряде случаев достигала 6–7 лет. У остальных пациентов наблюдалась та или иная степень улучшения (повышение зрения без коррекции, уменьшение корригирующих минусовых линз) и стабилизация процесса миопизации глаза.

Естественно, что глубокий интерес вызвали случаи, когда применяемое лечение не дало эффекта. Проведенный анализ показал, что виной тому часто были нарушения в общем состоянии организма, резко ослабляющие аккомодационную функцию, а также грубые нарушения режима зрительной работы вообще и при проведении лечения в частности. Помнится, у одной девчушки лет 10 результаты «плясали» совершенно непредсказуемо – при глубоком обследовании, проведенном по нашей рекомендации, у ребенка был обнаружен сахарный диабет. В другом случае мы настояли на углубленном медицинском обследовании ученика 5-го класса, у которого, к всеобщему ужасу, выявили туберкулез легких. Таких наблюдений было несколько. Иногда лечению мешали изменения в состоянии центральной нервной системы. И наконец, были дети, которые просто не хотели заниматься. Что касается соблюдения режима, то здесь хочу привести пару примеров. Один из них – девочка Маша, большая любительница телепередач, о которой я еще расскажу. Другой – слишком усердный студент, который довел себя не только до близорукости, но и до начальной степени гипертонии, поскольку спал не более пяти часов в сутки и почти не бывал на свежем воздухе. Все свое время он отдавал занятиям. Я, конечно, понимаю, что авиационный институт – сложный вуз и требует усердия. Но не до такой же степени!

Исходной теоретической позицией, на которой был построен метод, служило наше глубокое убеждение, опирающееся на многолетнюю практику, что ложная близорукость – это совсем не обязательно чистый спазм аккомодации на фоне эмметропии или гиперметропии слабой степени. Почти всегда спазм имеет место на фоне близорукости – чисто сферической либо с наличием астигматизма, что случается чаще. При этом острота зрения без коррекции понижается, а степень близорукости, определяемая субъективным методом, становится больше.

Важным требованием, которое мы положили в основу метода, было тщательное исследование рефракции каждого глаза с определением роговичного астигматизма, а также базирующаяся на полученных результатах скрупулезно точная коррекция, на фоне которой проводится само тренировочное лечение. Причем проверка рефракции и базовой субъективной коррекции обязательно повторялась перед каждым последующим курсом. И должна отметить, что мы нередко получали «сюрпризы» в виде «появившегося» роговичного астигматизма, который не обнаруживался при первичном осмотре. В этом, конечно, ничего удивительного нет. Хорошо известно, что аккомодационный аппарат детей и подростков работает очень активно, стараясь свести к минимуму все преграды, мешающие полноценному зрению. Когда в глазу имеется выраженный астигматизм, справиться с ним при всем напряжении аккомодации невозможно.

Однако при астигматизме небольших степеней глаз справляется с этой задачей – происходит самокоррекция роговичного астигматизма за счет неравномерного напряжения аккомодации. Понятно, что цилиарная мышца при этом избыточно напряжена и находится в состоянии спазма. В процессе лечения, которое направлено на снятие избыточного напряжения аккомодационного аппарата и укрепление цилиарной мышцы, эта самокоррекция постепенно сходит на нет и проявляется истинная картина строения оптического аппарата глаза.

Использовав в течение нескольких лет метод тренировки аккомодационного аппарата в чистом виде, мы поняли, что нам не хватает общего воздействия, улучшающего внутриглазное кровообращение и снимающего избыточное напряжение мышц в области шеи и плечевого пояса. Такое напряжение, по нашим наблюдениям, способствовало возникновению и усилению спазма аккомодации (функциональная связь в работе гладкой и поперечнополосатой мускулатуры – явление доказанное; это блестяще было проиллюстрировано на результатах применения общей лечебной физкультуры при инфаркте миокарда в клинике профессора Н. М. Амосова). Поэтому в комплекс лечебных мер был включен массаж головы, шеи и плечевого пояса. В новом формате сеанс лечения занимал уже не полчаса, как прежде, а час – полчаса уходило на массаж, а следующие полчаса на непосредственную тренировку самой цилиарной мышцы. При этом, что вполне понятно, массаж должен предшествовать тренировке.

Сама тренировка цилиарной мышцы построена на мягком чередовании дозированного напряжения и расслабления путем приставления минусовых и плюсовых линз определенной силы.

Курс лечения включает как минимум 10 сеансов, можно, и даже хорошо, 15. Курсы повторяются несколько раз, желательно ежемесячно. Частота повторов зависит от исходной величины выявленной ложной близорукости.

В заключение скажу: всегда надо помнить о том, что нелеченный спазм аккомодации, во-первых, нарушает зрительную функцию ребенка, а во-вторых, угрожает развитием истинной близорукости со всеми ее неблагоприятными изменениями. Все изложенное выше имело целью утвердить вас в стремлении искать пути для улучшения зрения своего ребенка и максимально использовать все возможности, которые вам открываются.

7.7. Школьная близорукость в современных условиях

Школьная близорукость – явление значительно более широкое, чем просто аномалия рефракции. Она требует очень серьезного комплексного подхода к лечению.

Проблема школьной близорукости активно обсуждалась в науке в середине прошлого столетия. Было опубликовано большое число научных исследований, посвященных распространенности этой патологии, гигиеническим условиям зрительной работы в школе (школьная мебель, освещение классных помещений, режимные моменты) и состоянию зрительного аппарата школьников. В последние десятилетия ХХ века в мировой науке возникло такое направление, как школьная эргономика. Ведь с физиологической точки зрения учебный процесс есть не что иное, как разновидность умственного зрительно-напряженного труда. Особенно теперь, когда процесс компьютеризации все шире внедряется во все сферы деятельности человека. Много внимания было уделено вопросу организации рабочего места школьника, приняты европейские стандарты школьной мебели.

За эти годы было убедительно доказано, что возникновение близорукости в школьном возрасте неразрывно связано с состоянием аккомодационного аппарата – слабость его и, как следствие, спазм аккомодации является начальным этапом школьной близорукости. На этом были построены схемы профилактических мероприятий в школах, которые давали свои положительные результаты. Большая работа в этом направлении проводилась в Днепропетровске (А. И. Дашевский, А. А. Ватченко). Появились методы тренировочного лечения слабости аккомодации, позволяющие укреплять цилиарную мышцу и снимать ее спастическое состояние. Была выработана система оптической коррекции близорукости с обоснованием силы стекол для зрения вдаль и ослабления очковой коррекции для работы на близком расстоянии. В целях профилактики осложнений со стороны сетчатки были разработаны и внедрены в практику требования к ограничению физической нагрузки в случаях близорукости высокой степени либо средней степени, но с изменениями на глазном дне (миопический конус). Были конкретизированы понятия прогрессирования процесса – прогрессирующей стала считаться близорукость в случае прироста величины ее в 1,0 Д и более за год. Осуществлялись лечебные меры медикаментозного характера в случаях прогрессирующей близорукости либо появления изменений на глазном дне (препараты алоэ, торфот, витаминотерапия и др.). Однако при всем этом школьная близорукость не рассматривалась как заболевание, а скорее была отнесена к категории физиологических состояний – оценивалась как аномалия рефракции.

Сегодня врачам, к сожалению, приходится быть более жесткими в оценке этого явления и отнести школьную близорукость к категории заболеваний.

Причин для этого много.

Близорукость у современных школьников начинается в возрасте гораздо более раннем, чем это было в прошлом веке. Судите сами. Раньше считалось, что школьная близорукость начинается в возрасте 10–12 лет, когда завершается рост глаза. И практика подтверждала это теоретическое положение. Действительно, в младших классах школы, как по данным из научных источников, так и по нашим собственным, близорукости практически не было. Иное дело сейчас. Близорукость, по величине своей приближающаяся к средней степени, в 8–9 лет уже не является исключительным случаем, а слабая, начальная ее степень наблюдается достаточно часто. К сожалению, мы не располагаем ныне результатами больших статистических исследований в школах, что было бы весьма полезно для оценки ситуации и разработки системы лечебно-профилактических мероприятий, соответствующих требованиям сегодняшнего дня. Последние массовые осмотры в наших школах относятся к середине 1990-х годов, но и их результаты были уже достаточно тревожны. Сегодня же нам приходится ориентироваться на практический опыт работы со школьниками по мере их обращения за медицинской помощью. И этот опыт показывает, что появляется все больше детей младшего школьного возраста и даже дошкольников, страдающих близорукостью. Совершенно очевидно, что это отягощает прогноз заболевания как в отношении прогрессирования процесса, так и в отношении возникновения осложнений. Наш многолетний опыт показывает, что чем раньше возникает у ребенка близорукость, тем хуже поддается она лечению, и случаи восстановления зрения в этой группе детей исключительно редки. Приходится ориентироваться в качестве основной цели на сохранение стабильности состояния, недопущение прогрессирования его и возникновения осложнений. И должна заметить, что это тоже удается с трудом.

Прогрессирование процесса мы видим практически всегда, если не применяются адекватные меры для стабилизации близорукости и улучшения зрения. Очень обидно бывает видеть, как ребенок, выпав на пару лет из процесса наблюдения и регулярного лечения, теряет за это время несколько строчек в зрении и приобретает 2,0–3,0 Д близорукости.

Что касается осложнений близорукости, то они встречаются сейчас достаточно часто. И речь идет не только о растяжении глазного яблока и формировании миопического конуса. Сюда относятся и зрительное утомление, что было в прежние годы, как правило, прерогативой дальнозоркости и практически не наблюдалось при миопии, а также случаи неполной остроты зрения при максимальной и оптимально подобранной коррекции с учетом данных объективного обследования. Такая видимость амблиопии при близорукости наблюдалась нами ранее лишь у взрослых пациентов, и то нечасто. Я говорю «видимость амблиопии» совершенно осознанно, поскольку это состояние не является стойким и исчезает в первые же дни лечебных тренировок. Мы рассматриваем его как осложнение, касающееся сетчатки. И действительно, специальные физиологические исследования показывают значительное ослабление ретинальной функции у таких детей и подростков. С чем связано это состояние? Несомненно, с истощением ретинальных механизмов в условиях нерациональной, избыточной нагрузки на зрительный аппарат, особенно связанной с использованием экрана терминала (компьютер, телевизор). Возьму на себя смелость предположить, что здесь работают два механизма: ухудшение внутриглазного кровообращения, с одной стороны, и дефицит витамина А, являющегося базовым веществом для зрительных пигментов сетчатки, с другой. Во всяком случае, мы получаем быстрое и заметное улучшение при использовании методов воздействия на оба эти механизма.

Мой многолетний опыт научной работы в области как школьной, так и профессиональной медицины вызывает у меня тревожное чувство, что происходит все большее сближение близорукости с компьютерной болезнью, и это очень настораживает. Удивляться этому не приходится. У взрослого человека, много и в неблагоприятных условиях работающего за компьютером, на развитие дисплейной болезни уходит 3–5 лет, хотя первые признаки нарушений появляются, как правило, уже к концу первого года работы. У ребенка же патологические изменения формируются за значительно более короткий отрезок времени, если пользование компьютером и телевизором не ограничено режимными рамками. Результаты наших научных исследований, проводимых с использованием тонких физиологических методик, показали, что функциональное формирование органа зрения у школьников завершается отнюдь не к 10–12 годам, когда заканчивается рост глаза; оно длится гораздо дольше и достигает своего оптимума только к концу школьного обучения. Это подтверждено нами в специальных исследованиях.

Исходя из сказанного, сегодня нам более внимательно, чем прежде, следует относиться к школьной близорукости, не рассчитывая на то, что аномалию рефракции можно будет исправить оперативным путем во взрослом периоде жизни. Вполне вероятно, что операция может запоздать, поскольку сформировавшиеся изменения в глубоких отделах глаза уже не позволят пациенту обрести полную зрительную работоспособность – останутся противопоказания как по зрительной нагрузке, так и по физической. Надо отдавать себе отчет в том, что сегодняшние девочки – это завтрашние мамы, которым мы должны дать шанс рожать детей естественным путем, не прибегая к операции кесарева сечения. А ограничение взрослого мужчины в физической деятельности никак не сочетается с современными требованиями к нему и понятием здорового образа жизни.

Что же главное сегодня в решении этой проблемы? На мой взгляд, наиболее важны три направления: правильная оптическая коррекция, грамотное тренировочное лечение и укрепление организма и органа зрения медицинскими методами.

В отношении назначения очковой коррекции мы остаемся на прежних позициях: почти полная коррекция для дали (до остроты зрения 0,8–0,9 монокулярно и 0,9–1,0 бинокулярно) и на 2,0 Д слабее для работы на близком расстоянии. Опыт показывает, что такая разница действительно оптимальна при зрительной работе на расстоянии 33 см от глаза (чтение, письмо), и ее следует придерживаться. Сложность возникает в тех случаях, когда школьник работает с компьютером. Здесь расстояние от глаз до объекта работы увеличивается. Рабочее расстояние зависит от вида используемого технического устройства: оно будет больше при работе с традиционным компьютером и меньше при использовании ноутбука. Усредняя данные, можно сказать, что нужна поправка на 1,0 Д в первом случае и на 0,5 Д во втором. Такие очки обязательно должны иметь просветляющее антикомпьютерное покрытие. Для детей это не менее важно, чем для взрослых, работающих с экраном терминала профессионально. И еще одно: необходимо вносить в оптическую коррекцию цилиндрический компонент, если у ребенка наблюдается прямой роговичный астигматизм, превышающий физиологическую величину (0,5–0,75 Д), либо обратный астигматизм любого значения, либо астигматизм с косыми осями. Напомню еще раз, что для детей не является достаточной рефрактометрия, дающая на выходе величину общего астигматизма глаза, нужна информация о величине роговичного астигматизма, а ее свободно можно получить, используя офтальмометр. Если пренебречь цилиндрическим компонентом в коррекции при наличии астигматизма, мы рискуем уже сейчас создать ребенку условия для утомления глаз при нагрузке и для прогрессирования близорукости, а также обеспечим ему большие проблемы во взрослой жизни с коррекцией для зрительной работы в период развития пресбиопии.

Тренировочное лечение зрительного аппарата становится все более востребованным в современных условиях. Известно несколько методик такого лечения, и подбирать их в каждом конкретном случае нужно индивидуально, исходя из состояния оптического аппарата глаза. Хочу предостеречь от излишнего увлечения методом тренировки резерва аккомодации. Простая накачка резервов во многих случаях бывает нецелесообразной. Вспомним, что цилиарная мышца при всей своей миниатюрности имеет сложное строение и состоит из волокон, идущих в трех направлениях. Это связано с установкой глаза на различные расстояния.

Тренируя резервы, мы воздействуем лишь на одну группу волокон, а это не всегда нужно и к тому же может внести дисбаланс в работу всей мышцы в целом. Поэтому прежде, чем приступать к тренировке мышцы, следует определить состояние отдельных показателей аккомодационной функции (резерв аккомодации при зрении вдаль, относительная аккомодация на близком расстоянии, ближайшая точка ясного зрения, устойчивость аккомодации, временные характеристики функции) либо использовать методики, дающие общее укрепление мышцы. При использовании таких методик, в частности запатентованной нами методики укрепления аккомодационного аппарата глаз, ослабленный резерв аккомодации восстанавливается самостоятельно, без специального на него воздействия.

Наконец, рассмотрим вопрос общего укрепления организма и органа зрения. Вопрос чисто медицинский, но рекомендации общего характера могут быть сформулированы достаточно четко. Физическое укрепление организма и его закаливание остаются в силе: пребывание на открытом воздухе, занятия физкультурой и спортом. Важно своевременное выявление и лечение хронических заболеваний, в том числе патологических состояний печени и всего желудочно-кишечного тракта, заболеваний носоглотки, глистных и микробных инвазий. В питании школьник должен регулярно получать вещества, необходимые для нормального функционирования органа зрения. К ним относятся витаминные комплексы, дополнительно необходим витамин А либо бета-каротин (его содержание в общих витаминных комплексах совершенно недостаточно на сегодняшний день, особенно с учетом характера зрительной нагрузки), а также минеральные вещества. Говоря о минеральных веществах, следует вспомнить давно доказанный факт, что при близорукости у школьников нарушается фосфорно-кальциевый обмен, и это сказывается на состоянии всего организма и органа зрения, в частности аккомодационного аппарата глаза. Растущему организму необходимы также железо, медь, цинк, йод и некоторые другие макро– и микроэлементы. Желательно обеспечить употребление витаминных и минеральных комплексов натурального ряда, особенно с учетом растущей частоты аллергических реакций у современных детей и подростков (химические лекарственные вещества зачастую усиливают эти реакции).

О натуральных препаратах для этой цели уже говорилось. Применительно к решению проблем, освещенных в этом разделе, хотелось бы добавить «Масло ядер грецкого ореха» от фирмы «Грин-Виза» и специальный препарат «Витатонус» от компании «Витамакс». Чем они хороши? «Масло ядер грецкого ореха» обладает выраженным укрепляющим действием на весь организм и орган зрения ребенка. В древнегреческой Спарте организм мальчиков, будущих крепких и здоровых воинов, укрепляли этим маслом. В наше время мы получаем поразительные результаты, применяя это масло для лечения ослабленных детей. Даже при вираже туберкулиновой пробы у детей, что свидетельствует о туберкулезной интоксикации, применение его дает великолепные результаты. Это и неудивительно, поскольку это масло содержит богатейший набор минеральных веществ и воздействует на организм через укрепление эндокринной системы.

Препарат «Витатонус» – это уникальный продукт, содержащий серу в органической форме метилсульфонилметана (МСМ), которая, как известно, является составной частью многих белков, включая коллаген. Она поддерживает целостность соединительной ткани, что очень важно при близорукости. Этот препарат хорошо укрепляет связочный аппарат во всем организме, в том числе и в органе зрения. Как уже отмечалось, близорукость часто сочетается с ослаблением связочного аппарата (плоскостопие, опущение внутренних органов). В качестве побочного эффекта можно отметить его способность подавлять паразитарную инфекцию (глистную инвазию), что чрезвычайно распространено сейчас у детей и сильно ослабляет их организм.

Еще один препарат производства компании «Витамакс» зарекомендовал себя наилучшим образом при лечении близорукости у детей. Это «Ультраклиа» – натуральный продукт, включающий в себя 19 идеально сбалансированных ингредиентов, среди которых витамин А и бета-каротин, экстракты черники, виноградных косточек и гинкго билоба, лютеин, зеаксантин, некоторые важные для глаза аминокислоты. Клинически доказано, что у детей с близорукостью этот препарат улучшает зрение, способствует стабилизации процесса миопизации глаза, а также в определенной мере обеспечивает профилактику развития дисплейной болезни при избыточном увлечении компьютером и телевизором.

7.8. Зрительное утомление у современных детей

О зрительном утомлении (различных видах астенопии и их характерных признаках) уже говорилось выше. Здесь же рассмотрим, чем характеризуется это явление в детском возрасте, в частности у школьников.

Сталкиваясь с проблемой зрительного утомления у детей сегодня, я удивляюсь тому, что вижу. Хотя удивляться-то, собственно говоря, и нечему: уж очень усложнился характер зрительной деятельности у современных детей.

Школьная зрительная нагрузка сама по себе представляет серьезную проблему, однако дело не только в ней.

Обратите внимание на то, что творят дети с различными техническими устройствами дома, на улице и даже в транспорте, что вообще недопустимо. Никто, видимо, не рассказывает им, какой угрозе они подвергают свое зрение, развлекаясь любимой игрой на мобильном телефоне в движущемся транспорте.

Родители и сами, скорее всего, не знают об этом и даже не хотят задуматься, оправдываясь тем, что им некогда. В школе рассказывать об этом тоже некому, там свои задачи.

Вот и предоставлен ребенок самому себе. А мобильные телефоны теперь есть практически у каждого школьника, и телевизор с компьютером стоят почти в каждом доме. Любящие родители норовят установить своим детям LCD– или LED-монитор – ведь это лучшее, что есть на сегодня. Еще планшеты, смартфоны… Соблазн пользоваться подобной техникой без особой надобности очень велик, а сдерживающих тормозов нет.

Я хорошо помню девочку лет 12–13, которая лечилась в нашем оптометрическом кабинете при школе. У нее была близорукость, и на этом фоне при тщательном опросе выявлялись признаки зрительного утомления. Мне помнится, что звали эту девочку Машей и были у нее большие красивые глаза с длиннющими черными загнутыми вверх ресницами. Лечили мы эту девочку очень упорно, а результатов – чуть. Долго маялись с ней, и вот однажды, не выдержав, я усадила ее перед собой и повела буквально допрос с пристрастием. Все выяснила – как ест, сколько спит, как часто бывает на свежем воздухе. И оказалось, что девочка Маша очень любит смотреть телевизор. На мой вопрос, сколько времени в день она проводит перед экраном, она удивленно похлопала своими красивыми ресницами и преспокойно ответила буквально следующее: «Как сколько? Сколько показывают». Я была в шоке. Пришлось вызывать в школу маму, объяснять ей ситуацию и договариваться о технических неполадках с телевидением в их квартире. А у нас в коллективе это вошло в поговорку.

Надо сказать, что зрительное утомление у детей проявляется несколько иначе, чем у взрослых. У них нет обычно такой многообразной симптоматики. Чаще всего они обращают внимание на головные боли, и при вопросе, где болит голова, показывают обычно на лоб и область надбровных дуг. Отмечают они и общие проявления утомления. Но все это надо выспрашивать у них самым подробным образом – сами они об этом вам не расскажут. Они просто не понимают этой проблемы, и только грамотно поставленные вопросы позволяют выяснить истинное положение дел.

Если вспомнить ситуацию даже 15–20-летней давности, то основным видом нарушения была аккомодативная астенопия, которая проявлялась, кстати, достаточно интенсивно. Сегодня ее «забили» другие проявления.

Ретинальная астенопия представлялась раньше редким явлением у школьников. Сейчас, однако, она обрела широкое распространение. Причин тому несколько. Одна из них – условия искусственного освещения. Другая – телевизор, компьютер и прочие технические устройства визуального ряда как повседневное явление в жизни школьника. Третья – ослабление сетчатки глаза за счет нарушения внутриглазного кровообращения, что встречается, к сожалению, достаточно часто.

Если говорить об условиях искусственного освещения, то это больше касается сейчас домашней обстановки, чем школьных помещений, как это было в прошлом веке. Широкое многообразие источников света позволяет родителям проявлять инициативу самого разного характера, и нередко их выбор противоречит требованиям элементарной гигиены зрения. Напомню, что наиболее приемлемым вариантом светильника для рабочего стола школьника была и остается настольная лампа с обычной лампочкой накаливания мощностью 60 Вт, лучше матовой. При этом световые лучи должны падать на рабочую поверхность, но ни в коем случае не попадать в глаза ребенка. Уровень освещенности рабочей поверхности, создаваемый более мощными лампами, приводит к избыточному засвету сетчатки с ее последующим истощением и утомлением. Должна заметить, что люминесцентное освещение при всей его экономичности не только хуже переносится субъективно, но и провоцирует различные зрительные расстройства. Важно, чтобы поверхность стола не отражала световых лучей (исключить полированное покрытие). Обязательно включение верхнего света при работающей настольной лампе, чтобы не вызывать резкого контраста в освещении центральной и периферической частей сетчатки, что само по себе также приводит к утомлению.

Телевизор и компьютер при всей их познавательной ценности имеют свои минусы применительно к зрительной системе и должны строго регламентироваться по времени их пользования в зависимости от возраста учащихся. Одной из особенностей их воздействия является активное разрушение витамина А, который служит базовым веществом для зрительных пигментов сетчатки. Дефицит же витамина А в питании – явление, достаточно распространенное на сегодняшний день, и далеко не каждая семья понимает необходимость получения ребенком этого витамина дополнительно. В итоге возникает истощение сетчатки и ретинальное зрительное утомление.

Несомненным фактом сегодня является обусловленное избыточным общением с компьютером зрительное утомление у тех школьников, которые бесконтрольно пользуются этим достижением технического прогресса, причем зачастую в ущерб отдыху и даже сну. И если раньше этот вопрос стоял достаточно остро для людей, вынужденных сидеть за компьютером в силу своей профессиональной деятельности, то сегодня мы сталкиваемся с проблемой, добровольно созданной недостаточно просвещенными слоями общества, в том числе и школьниками.

Нарушения внутриглазного кровообращения у детей и подростков в наше время – явление распространенное. Любой внимательный врач-офтальмолог подтвердит, что нечасто теперь увидишь нормальную картину глазного дна у школьников. Причины – вегетососудистая дистония и внутричерепная гипертензия, которые стали буквально бичом нашего времени. И удивляет отношение некоторых родителей к этой проблеме. На вопрос о лечении вегетососудистой дистонии нередко можно слышать ответ: «Какое лечение? Зачем? Ничего, перерастет». Во что перерастет? В гипертоническую болезнь, так это уж точно. Но не этого ведь мы хотим для своего ребенка.

Субъективными проявлениями ретинальной астенопии являются следующие признаки: ребенка раздражает свет, иногда беспокоят темные и цветные пятна перед глазами, рези в глазах и слезотечение, желание закрыть глаза, как бы давая им отдых от света, в ряде случаев затруднение при необходимости длительной зрительной работы, и не только с компьютером. Степень выраженности этих изменений, разумеется, различна. Но нужно уметь их выяснить, это чрезвычайно важно.

Диагностировать ретинальную астенопию у школьников непросто. Существуют научно разработанные методы исследования, но они, к сожалению, не нашли широкого применения в практической медицине. Поэтому приходится ориентироваться в основном на субъективные проявления.

Итак, зрительное утомление, или астенопия, у школьников – объективная реальность, которая требует к себе пристального внимания. Помочь сегодняшнему школьнику свободно пройти весь путь обучения в школе и нормально войти во взрослую жизнь – достойная задача для специалистов. И очень важно внимательное отношение к этой проблеме родителей.

Большое значение имеет своевременная и правильная профилактика этого явления. Она включает приучение ребенка с самых первых дней в школе к рациональному режиму жизни и зрительной работы, создание ему оптимальных условий для выполнения школьных заданий в домашней обстановке. Необходимо правильное питание здоровыми и экологически чистыми продуктами с обязательным обеспечением необходимыми витаминами и минералами. Хочу обратить внимание на недопустимость употребления продуктов быстрого приготовления (так называемый фастфуд), продуктов длительного хранения с добавлением консервантов и красителей и сладких газированных напитков. Последние в большинстве своем содержат аспартам, способный нарушать зрительную и умственную деятельность ребенка. Это меры домашней профилактики. Специальные профилактические меры – это своевременные осмотры ребенка с определением остроты зрения и рефракции глаза и последующей оптической коррекцией всех выявленных нарушений. Самый разумный и перспективный вариант – это тщательное оптометрическое обследование ребенка перед поступлением в школу. Такой подход позволяет сразу отсечь возможные причины для возникновения в дальнейшем зрительного утомления, спазма аккомодации и близорукости. Многолетний опыт работы руководимой мною научно-исследовательской лаборатории подтвердил это самым неоспоримым образом на большом числе учащихся.

И еще одно надо крепко-накрепко запомнить. Зрительное утомление – частый спутник аномалий рефракции, особенно выраженной дальнозоркости и астигматизма. А это значит, что в основе любых лечебно-профилактических мероприятий лежит очковая коррекция дефектов оптики. Очень важно аномалию рефракции у ребенка как можно раньше выявить и компенсировать соответствующими линзами. И уже на этом фоне можно проводить лечение.

В чем заключается лечение детей при зрительном утомлении? Нужно укреплять весь организм и в особенности нервную систему (лецитин, Омега-3-комплекс ПНЖК, поливитаминные препараты). Очень хорошо помогают общие водные процедуры – купание в открытых водоемах, бассейны, а также циркулярный душ как лечебная процедура. Эффективны лечебная физкультура для мышц шеи и плечевого пояса, массаж воротниковой зоны.

Из специальных мер нужно упомянуть тренировочное лечение, которое надо проводить только в кабинете специалиста. Дети дают быструю и хорошую реакцию на такие воздействия. Если изначально были выявлены изменения на глазном дне сосудистого характера, то контроль следует осуществить через 2–3 месяца – эти изменения не уходят быстро. Однако улучшение картины глазного дна убедительно свидетельствует о том, что направление лечения выбрано верно.

7.9. Значение оптометрии в детской офтальмологии

Детская офтальмология – важный и сложный раздел офтальмологической науки и практики. Трудно переоценить современные достижения этого научного направления, одного только упоминания об оперативном лечении врожденной катаракты у детей первых месяцев жизни достаточно, чтобы низко поклониться врачам.

В отношении же оптометрии детского возраста мы заметно отстаем от зарубежных стран, среди которых безоговорочно лидируют США. В странах Европы сейчас также имеются большие достижения в этом направлении. Оптометрия – это наука о зрительной функции, ее измерении, оценке, коррекции и лечении. Конечно, все это несложно выполнить у взрослых людей, подростков и детей школьного возраста, особенно в средней и старшей школе, если у врача есть соответствующие знания и опыт. А как быть с дошкольниками и особенно с совсем маленькими детьми?

Думаю, детским офтальмологам стоит взять на вооружение результаты исследований и некоторые способы, применяемые в детской оптометрии нашими американскими коллегами. А родителям необходимо быть предельно внимательными и использовать некоторые подручные методы, о которых будет рассказано ниже.

Зрительная система младенца обладает определенными врожденными навыками, но все равно на первых этапах жизни ребенок только учится смотреть и видеть. Обязательное условие для этого – наличие светового раздражителя. И очень важна достаточная и разнообразная зрительная информация. Каждый бит зрительной информации закладывает в зрительную систему дополнительные данные, необходимые для конструирования представления о внешнем мире. При этом периодом наиболее интенсивного развития глаз и зрения являются первые два года жизни ребенка.

Установлено, что острота зрения новорожденного находится в пределах от 0,005 до 0,015 и постепенно возрастает в течение первых трех месяцев жизни примерно до 0,01– 0,03. Такое слабое зрение объясняется тем, что сетчатка все еще формируется, а желтое пятно еще вообще не образовалось. В период от четырех месяцев до полугода острота зрения продолжает повышаться и достигает 0,1–0,4. Если оба глаза видят одинаково (нет выраженной анизометропии или серьезного заболевания одного из глаз), то начинает формироваться бинокулярное и стереоскопическое зрение. Ребенку уже довольно легко дается слежение за движущимся предметом. В период от семи месяцев до года острота зрения у ребенка увеличивается ненамного, но непрерывно совершенствуются другие зрительные навыки. Ребенок уже хорошо фокусирует глазки на предметах. От года до двух острота зрения закрепляется в пределах 0,3–0,6. Глазки легко переходят с одного предмета на другой. Достигается почти полная согласованность движений глаз и рук.

Американские специалисты советуют тщательно проверять зрение ребенка уже в возрасте полутора-двух лет. Как это можно сделать? Такая проверка осуществляется косвенным образом. Вот один из методов. Малыш сидит на руках у мамы. Один глаз у него прикрыт, и ему показывают табличку, одна половина которой чистая (белая), а другая покрыта черными полосами. «Автоматическая» реакция ребенка заключается в том, что его взгляд направляется на полосатую часть таблички, а не на пустую. На следующих табличках толщина полос постепенно уменьшается до тех пор, пока глаз не перестанет отличать их от фона. Таблички, разумеется, промаркированы. Так можно ориентировочно оценить остроту зрения исследуемого глаза. Потом так же проверяется острота зрения другого глаза. Важно определить, одинаково ли ребенок видит обоими глазами и насколько его зрение соответствует возрасту. Конечно, это очень непростой и трудоемкий метод, но он может помочь, когда ответ необходим.

Нетрудно визуально оценить положение глаз, наличие центральной фиксации, способность ребенка следить за движущимися объектами, синхронность движения обоих глаз, а также реакцию зрачков на свет.

В возрасте от 3 до 4 лет зрение ребенка становится почти таким же, как у взрослого человека. Существует несколько хороших способов проверить остроту зрения малыша. Один из них называется «Лопнувшее колесо». На картинке один под другим изображены два автомобиля. На одном из них (верхнем или нижнем) все колеса представлены в виде правильной буквы «О», то есть все колеса целые. На другом одно из колес изображено в виде буквы «С» – лопнувшее. Проверка проводится с расстояния примерно 2,5–3,0 м. Ребенку закрывают один глаз и предлагают посмотреть на картинку и показать, у какой машины лопнуло колесо. Потом проверяют второй глаз. Разумеется, этих таблиц тоже несколько и они промаркированы.

В домашних условиях для ориентировочной проверки остроты зрения у малышей можно воспользоваться простым тестом, приведенным на рис. 9.

Проверять надо раздельно правый и левый глаз ребенка. Картинку следует показывать с расстояния 30–35 см. Чтобы убедиться, что ребенок действительно видит все, что на ней изображено, надо попросить его показать пальчиком на домик, дерево, солнышко, спросить, есть ли в домике окошко, поговорить о яблочках на дереве и др. Таким простым игровым способом вы можете удостовериться в зрительной способности вашего ребенка.

Уточнить полученные данные можно объективным исследованием – методом скиаскопии. Это нужно, чтобы сориентироваться, нет ли у ребенка дальнозоркости или астигматизма. Наш опыт показывает, что в этом возрасте уже можно проверять оптику глаза на офтальмометре, в дополнение к скиаскопическому исследованию.

Рис. 9. Тест для проверки остроты зрения у малышей

В нашей практике мы привыкли использовать детскую таблицу для проверки остроты зрения с расстояния 5 м. У нормально развитых детей это вполне возможно уже с 3–4-летнего возраста. До этого момента стоит воспользоваться опытом американских коллег. Кроме того, в передовых центрах для диагностики и лечения зрительных расстройств имеются и аппараты для объективного определения остроты зрения. В случае необходимости этим можно воспользоваться.

По данным наших наблюдений, полная острота зрения у детей достигается сейчас в возрасте примерно 5 лет. Раньше (лет 20–30 назад) считалось, что это происходит к 7 годам, к моменту поступления в школу. Но сейчас дети развиваются раньше, да и в школу идут с 6 лет.

У детей школьного возраста (и у взрослых тоже) для проверки зрения вдаль в домашних условиях можно воспользоваться следующим тестом (рис. 10).

Рис. 10. Тест для проверки остроты зрения у школьников и взрослых:

левая фигура: внутреннее кольцо – острота зрения равна 1,0; среднее – 0,3; наружное – 0,1; правая фигура: внутреннее кольцо – 2,0; среднее – 0,5; наружное – 0,2

Этот тест служит для ориентировочной проверки зрения. Его следует рассматривать с расстояния 5 м каждым глазом отдельно, стараясь различить разрывы в кольцах, сгруппированных в левой и правой фигурах рисунка. Оценить результаты можно по приведенным под рисунком цифрам.

Наконец, ориентировочно определить, имеется ли у ребенка (и у взрослого) астигматизм, можно с использованием другого теста (рис. 11).

Рис. 11. Тест для выявления астигматизма

Этот тест предъявляется с расстояния 1 м. Смотреть следует поочередно правым и левым глазом. При отсутствии астигматизма все линии этой лучистой фигуры видны одинаково и кажутся одинаково черными. При наличии астигматизма на картинке возникают секторы, где линии видны менее четко и кажутся более серыми.

Для объективного исследования оптического аппарата глаза помимо скиаскопии, которая, безусловно, дает возможность хорошо сориентироваться в характере рефракции – дальнозоркость, близорукость, – необходимо уточнить наличие, величину и степень астигматизма. Данные скиаскопии в этом вопросе всегда требуют уточнения. Для объективного исследования рефракции существуют, как известно, два метода – рефрактометрия и офтальмометрия. Показания к их использованию несколько отличаются. Исследование на рефрактометре дает картину общей рефракции глаза, что очень информативно и полезно для обследования взрослых людей, особенно в пожилом возрасте, когда ригидность уплотнившегося хрусталика вносит свою ощутимую лепту в общую рефракцию глаза. Исследование же на офтальмометре позволяет определить роговичный астигматизм глаза, что очень важно для пациентов детского возраста, а также подростков, полезно оно и для молодых людей. Понятие роговичного, хрусталикового и общего астигматизма глаза и значение каждого из них для зрительной функции полно и подробно изучено. Проведено множество исследований, показывающих влияние роговичного астигматизма на состояние органа зрения у детей. Нет сомнений в том, что он служит одной из причин развития спазма аккомодации и близорукости в детском возрасте.

Между тем роговичный астигматизм – явление достаточно распространенное. В наших собственных исследованиях (1971–1973) роговичный астигматизм был обнаружен у подавляющего большинства школьников со сферической рефракцией глаза – 5/6 из 350 обследованных (700 глаз). При этом чаще отмечена физиологическая величина астигматизма (у 2/3) и реже – величина, превышающая физиологическую (у 1/3). За физиологическую мы принимали величину астигматизма в 0,75 Д. Скрытое состояние этого отклонения (отсутствие астигматизма при скиаскопическом исследовании даже после полной медикаментозной циклоплегии, то есть расширения зрачков с помощью закапывания специального лекарства, парализующего аккомодацию) свидетельствует о напряжении цилиарной мышцы (компенсация роговичного астигматизма хрусталиковым). Более поздние исследования (1993–1996), проведенные нами на большом контингенте учащихся (17 средних школ одного из районов Харькова), подтвердили ранее полученные данные.

Здесь же хотелось бы затронуть вопрос о полноте и информативности данных, полученных в ходе объективных исследований в условиях циклоплегии – медикаментозного расширения зрачка – с одновременным выключением аккомодации. Результаты исследований американских ученых убедительно доказали, что полного расслабления аккомодации у детей не происходит даже в условиях применения 10-дневной атропинизации. Позднее исследованиями у школьников, проведенными под руководством профессора А. И. Дашевского с применением метода остаточного резерва аккомодации (ОРА), это было блестяще подтверждено. Мы в своей практике также использовали метод ОРА и пришли к аналогичным выводам. Но самым убедительным для меня было получение достаточно большой разницы в результатах применения у одних и тех же учащихся циклоплегии и тренировочного лечения, направленного на снятие спазма аккомодации. Если циклоплегией не удавалось достичь лечебного эффекта, ее успешно заменяло тренировочное лечение (разница достигала 2,0 Д). Это приводит нас к мысли о более осторожном и обоснованном использовании циклоплегии у детей. Безусловно, она нужна, особенно при первичном обследовании ребенка и более всего при наличии выраженного астигматизма. Но злоупотреблять применением парализующих аккомодацию средств нет никакой необходимости. Тем более что это препараты общего действия, не всегда безвредные для детского организма.

Необходимо также отметить местное применение раствора мезатона с целью ослабления и снятия спазма аккомодации. Этот метод в свое время предложил профессор А. И. Дашевский, но 2–3 года спустя, проверив его на практике, отказался от него, обосновав свое решение в литературе. Однако предостережения ученого, к сожалению, не были услышаны, и до сих пор некоторые детские офтальмологи используют его метод в своей практике.

Совершенно очевидно, что видимого результата его применение не дает. А ведь мезатон является довольно сильным адреномиметическим препаратом, активно действующим на кровеносные сосуды и повышающим артериальное давление. Мидриатический, то есть расширяющий зрачок, эффект от его местного использования недлителен (несколько часов). Но мезатон, вызывая расширение зрачка, не влияет на аккомодацию (об этом написано в фармакологическом справочнике М. Д. Машковского, отлично известном всем врачам). Зачем же давать его школьникам? Тем более что у очень многих из них сейчас выявляется вегетососудистая дистония. Это опасные игры со здоровьем детей.

Теперь об организационной стороне вопроса. Нет сомнений в том, что оптический аппарат ребенка должен быть проверен в три года, особенно если есть данные, свидетельствующие о том, что ребенок недостаточно хорошо видит или у него появилось косоглазие. В обоих случаях, как правило, имеет место нарушение в рефракции глаза, и чаще всего это астигматизм. При выявлении отклонения в оптическом аппарате глаза его нужно как можно скорее и как можно полнее откорригировать очковыми линзами. В противном случае мы создаем угрозу развития амблиопии.

Особенно детально ребенка следует проверить перед школой. Исследование рефракции и выявление роговичного астигматизма является обязательным. Любая форма не только общего, но и роговичного астигматизма, превышающего физиологическую величину, должна быть исправлена очками полностью. Только так мы дадим ребенку возможность обрести полноценную зрительную работоспособность, что крайне необходимо при том уровне нагрузки, какую испытывают дети в школе, даже в первом классе.

Не будем забывать также о том, что современные дети растут, много времени проводя за просмотром телепередач и за компьютером. Если опираться на научные разработки конца прошлого столетия, то ребенок до 3 лет вообще не должен подходить к работающему телевизору, до поступления в школу может смотреть его 20 минут, в возрасте до 10 лет – 30 минут, а в 12 лет – 40 минут. Подросткам разрешается уже 1–1,5 часа при здоровом органе зрения и отсутствии зрительных нарушений. То, что касалось телевизора, сегодня относится и к компьютеру. Боюсь, что в настоящее время такие нормы вызовут улыбку у многих родителей. Но непонимание ими сути проблемы не снимает, увы, возможных негативных последствий – страдает же зрение их детей. И еще вспомним недобрым словом мобильный телефон. Он, вне всяких сомнений, нужен для связи с ребенком. Однако им следует пользоваться как средством речевого общения, а не инструментом для компьютерной игры. Дисплей телефона, особенно дешевого, имеет низкое качество и утомляет глаза.

Напоминаем и о необходимости проверки и оценки бинокулярного зрения. Даже обычный цветотест, как отмечалось ранее, дает возможность сориентироваться в этом вопросе. Более точные результаты можно получить в специализированном кабинете. Но очень важно создать для ребенка условия для формирования бинокулярного и стереоскопического зрения. Оно понадобится ему во взрослой жизни. Здесь же подчеркну, что уже имеющееся бинокулярное зрение у детей с близорукостью утрачивается, когда величина аномалии рефракции достигает верхней границы средней степени, хотя мне неоднократно приходилось наблюдать такие изменения и при 3,5–4,0 Д миопии. Из этого совершенно логично вытекает вывод о необходимости максимально эффективного лечения близорукости и профилактики ее возникновения и прогрессирования у школьников.

Американские специалисты акцентируют внимание на необходимости проверки у детей цветового зрения. Мой личный опыт массового обследования нескольких тысяч школьников свидетельствует о том, что патология цветового зрения относится к категории мало распространенных видов нарушений. Вместе с тем не могу не согласиться с требованием заокеанских коллег. Даже нечасто встречающийся вид зрительного нарушения важен для каждого конкретного ребенка – его следует выявить и по возможности реабилитировать ребенка, развив у него дополнительные адаптационные возможности. При оформлении ребенка в школу такое исследование легко провести с использованием обычных таблиц Рабкина.

В процессе обучения детей в школе важно полноценно проводить периодические осмотры с определением остроты зрения и состояния аккомодации как минимум. В случае ослабления аккомодативной функции или спазма аккомодации своевременное лечение способно дать очень много и сохранить ребенку полноценную зрительную функцию на последующие годы.