Хорошее зрение. Как избавиться от близорукости, дальнозоркости, глаукомы, катаракты Коваленко Валентина
Поэтому вполне закономерным является тот факт, что в европейскую практику прочно вошла функциональная, или бихевиористическая оптометрия (бихевиоризм – направление в психологии, признающее главным в оценке человека не сознание, а поведение как совокупность физиологических реакций на внешние стимулы). Функциональная оптометрия – это более широкая область оптометрической практики, включающая детальное обследование зрительного аппарата с применением специфических тестов на проверку зрительной способности. При этом путем использования тщательно подобранных расслабляющих, снимающих напряжение и профилактических линз, а также специальных зрительных тренировок достигается облегчение даже при самой напряженной зрительной работе на близком расстоянии. Функциональная оптометрия осуществляет холистический (общий, системный) подход к вопросу охраны зрения.
По определению SOE, профессиональная помощь функционального оптометриста требуется практически всем людям. Но есть особо нуждающиеся в ней категории населения:
– дети любого возраста, но особенно дети, поступающие в школу;
– дети, которые имеют трудности с чтением или обучением;
– дети, которые имеют нарушения координации во всех требующих зрительного контроля играх и видах спорта;
– дети с проблемным поведением;
– дети, которые плохо, ниже своих возможностей читают;
– каждый, кто занимается спортом и хочет достичь совершенства;
– каждый, кто работает с компьютером;
– каждый, кто выполняет напряженную зрительную работу;
– каждый, кто страдает от неясного зрения, зуда в глазах, зрительного напряжения или зрительного утомления (при отсутствии клинической офтальмологической патологии).
Когда я впервые прочла этот материал, полученный из штаб-квартиры SOE в Брюсселе, то двумя руками проголосовала «за» и порадовалась тому, что эти замечательные идеи внедряются в жизнь, если пока и не в нашей стране, то в развитых европейских странах. Дело в том, что весь мой многолетний научный опыт показывает важность и необходимость таких исследований и внедрения в практику набора методик, позволяющих оценить функциональное состояние органа зрения и его зрительную работоспособность. Причем это важно как для взрослых, так и для детей.
Я всецело поддерживаю утверждение, что в помощи специалиста по функциональной оптометрии в первую очередь нуждаются дети (европейские коллеги, проявив мудрость, широко охватили этот контингент). К сожалению, подобная практика в нашей стране внедряется пока совершенно недостаточно.
В своих суждениях я исхожу из 7-летнего опыта работы руководимой мною Научно-исследовательской лаборатории охраны зрения и офтальмоэргономики – первой хозрасчетной научной организации в стране, получившей поддержку и официальное признание Президиума Ученого медицинского совета Министерства здравоохранения Украины. Основным направлением работы лаборатории были дети – школьники и старшие дошкольники (подготовительные группы детских садов). Работа проводилась в одном из районов Харькова, исследованием были охвачены все учащиеся 17 средних школ и выпускники всех детских садов. Работа велась по заказу районных отделов здравоохранения и образования и в сотрудничестве с ними.
Как показали проведенные нами исследования, 43,7 % учащихся младших классов имели ту или иную степень нарушения остроты зрения для дали. Среди дошкольников-шестилеток аналогичные изменения мы обнаружили у 21,8 %; они, как правило, были связаны с аномалиями рефракции, которые зачастую даже не были выявлены. А это значит, что непременным условием эффективной охраны зрения школьников, особенно в возрасте, когда активно идет процесс роста и развития органа зрения (до 10–12 лет), является оптометрия. Без своевременного выявления и рациональной коррекции дефектов в оптическом аппарате высокий уровень зрительной работоспособности у школьников просто невозможен.
К сказанному надо добавить, что мы применили также разработанную в нашей лаборатории компьютеризированную экспертную систему офтальмо-эргономического обследования школьников, основанную на использовании физиологических методов исследования зрительного аппарата. Это позволило выявить среди учащихся средних и старших классов около 40 % детей и подростков со скрытой патологией в зрительной системе (нарушения в аппарате аккомодации, ослабление ретинальной функции и т. д.). Эти школьники, отнесенные нами к группе риска, вне всяких сомнений, являются основным источником для пополнения рядов больных со зрительными расстройствами, в первую очередь близорукостью и спазмом аккомодации. И они представляют собой главный объект для ранней превентивной реабилитации, которую должны проводить по всем правилам специалисты по функциональной оптометрии. Главную роль в комплексной реабилитации, несомненно, играют функциональные методы лечения (специальные зрительные тренировки).
Необходимость полноценного развития оптометрической помощи населению хорошо понимают в Европе. Свидетельство этому – учреждение Европейской академии оптометрии и оптики (European Academy of Optometry and Optics, EAOO), официальное открытие которой состоялось 16 мая 2009 года в Лозанне (Швейцария), дислокация академии – в Лондоне (Великобритания) на базе Колледжа оптометрии. Ее цель – реальная помощь в развитии оптометрии как практического направления, формирование базы научных знаний, всемерное содействие в обучении специалистов. Издается журнал «Введение в офтальмологическую и физиологическую оптику» («Access to Ophthalmic and Physiological Optics»), который является лучшим специализированным журналом для оптометристов во всем мире и имеет высокую международную репутацию.
Нам остается радоваться тому, что и в нашей стране наконец-то началось развитие этого направления, тем более что теоретическая база в этом вопросе у нас очень хорошая (Н. М. Сергиенко, А. И. Дашевский и некоторые другие ученые заложили надежные основы для такой работы).
Глава 6
Близорукость как клиническая проблема
В главе 4 мы с вами уже рассматривали близорукость как аномалию рефракции. Но это была только одна ее ипостась, наименее опасная. Близорукость существует еще и как клинический аспект, и это серьезная проблема нашего времени.
Другими словами, то, о чем мы с вами будем сейчас говорить, – это близорукость как заболевание. Заболевание очень серьезное, а главное, широко распространенное в наше время. Еще в конце прошлого века японские медики забили тревогу – у них среди выпускников школ 70–75 % подростков имели близорукость. А кому же работать летчиками, машинистами поездов, водителями и т. д.? И японские ученые углубились в решение этой проблемы с головой. Они, кстати, первые предложили оперативный путь лечения миопии. И разрабатывали новые приборы для диагностики и лечения органа зрения. Результаты, впрочем, оказались не слишком впечатляющие. Близорукость по-прежнему остается распространенной патологией в Стране восходящего солнца. Удивляться этому и не стоит – достаточно вспомнить их иероглифы. Уж это ли не нагрузка для органа зрения? Да и по пути компьютеризации они пошли гораздо раньше нас.
Впрочем, сейчас нам в Японию ездить не надо, чтобы увидеть близкое к этому число близоруких. Эту патологию имеют нынче 35–40 % выпускников наших школ. И нужно думать о том, чтобы избежать самых тяжелых последствий, к которым может привести это заболевание.
Итак, давайте рассмотрим, что представляет собой близорукость, когда она уже не просто аномалия рефракции, а болезнь. К тому, что описано в главе 4, добавляются нарушения в аккомодационной системе глаза, глазодвигательном аппарате и бинокулярном зрении, страдает система соединительной ткани, нарушается обмен веществ. И в тяжелом случае человек может дойти до полной инвалидности – он не способен выполнять зрительную работу, не может позволить себе больших физических усилий.
По своим клиническим характеристикам близорукость, или, по-научному, миопия, подразделяется на три группы:
1) врожденная – встречается, к счастью, нечасто, сочетается, как правило, с астигматизмом, обычно с косыми осями, и сопровождается амблиопией;
2) приобретенная – возникает в основном в детском возрасте, но случается и у взрослых при большой и специфической зрительной нагрузке;
3) злокачественная – может быть в любом возрасте, отличается интенсивным прогрессированием, выраженными изменениями на глазном дне, резкой потерей остроты зрения, сужением поля зрения.
Чем же опасна близорукость в ее клиническом проявлении? Прежде всего надо отдавать себе отчет в том, что при близорукости происходят анатомические изменения в глазу. Глазное яблоко увеличивается в размерах, постепенно удлиняется (длина переднезадней оси может достигать 30,0 мм и даже больше при норме 23,0–23,5 мм, как уже говорилось выше). Растягиваются все внутренние оболочки глаза, что опасно. В первую очередь это плохо для сетчатки. Во-первых, при ее растяжении ухудшается острота зрения не только по причине оптической, но и за счет разрежения важнейших элементов – колбочек, обеспечивающих форменное зрение (их просто становится меньше на единицу площади). Именно по этой причине при высокой близорукости полной остроты зрения не удается достичь даже при самой идеальной коррекции. Во-вторых, возникает опасность отслойки сетчатки. Это очень серьезное осложнение. И если своевременно не сделать операцию по лазерному «припаиванию» сетчатки, зрение можно потерять полностью. Другого пути, кроме операции, в этой ситуации уже нет.
Хочу заметить, к слову, что в последние годы в практике офтальмологии появились случаи отслойки сетчатки даже при нормальной рефракции глаза и хорошем зрении. А объяснить это, я думаю, можно дефицитом питания и ослаблением вследствие этого тканей глаза.
Припоминаю случай из собственной практики. Лет 10–12 назад ко мне обратилась молодая женщина, лет около 30, с жалобой на появившееся вдруг зрительное искажение предметов и мутное зрение одним глазом. Проведя обследование, я вынуждена была, с большим удивлением, поставить диагноз «отслойка сетчатки». Зрение-то у женщины было нормальным, никаких предпосылок к такой ситуации вроде бы не было. В результате выяснилось, что накануне она передвинула в одиночку шкаф. Это и привело к катастрофе с глазом. Отправила я эту пациентку из кабинета прямиком в стационар – делать операцию.
Когда растягивается сосудистая оболочка глаза, травмируются внутриглазные сосуды и чаще случаются кровоизлияния в глаз. Должна заметить, что жалобы на плавающие помутнения в глазу сейчас часто звучат в кабинетах офтальмологов. При небольших кровоизлияниях просто плавают черные мушки перед глазами, при более обширных излияниях ситуация куда сложнее – плавающие помутнения закрывают уже участки поля зрения. Эта серьезная клиническая патология требует лечения, в ряде случаев стационарного.
Хочу обратить ваше внимание на очень распространенную сейчас точку зрения. Ничего, мол, страшного в близорукости нет. Сделаем операцию, и все будет в порядке, даже очков носить не нужно. Неправда это, миф. Так может быть при маленькой близорукости, когда просто не хочется носить очки (делать такие операции разрешается, заметьте, после 20–25 лет), да и то гарантировать отсутствие послеоперационных осложнений (как непосредственно после вмешательства, так и через время) не может никто. Но когда глаз уже растянут, операция выполняет только косметическую функцию – заменяет очки. При этом все внутриглазные проблемы остаются, и по-прежнему нельзя поднимать тяжести, напрягаться физически, ограничены многие виды деятельности. У женщин возникает проблема с естественными родами – возможно только кесарево сечение. Для мужчин подпадают под запрет многие виды спорта (штанга, бокс, все виды борьбы и т. д.).
Так что своевременная диагностика и эффективное лечение – задача чрезвычайно актуальная. И заинтересованным лицом является сам пациент.
Близорукость относится к числу заболеваний, которые очень не любят врачи. Это так называемые полиэтиологические заболевания, то есть не имеющие одного определенного причинного фактора, а возникающие в результате воздействия комплекса факторов. В таких случаях никогда нельзя выделить четко одну причину заболевания, а значит, трудно подобрать лечение. Обычно лечение должно быть комплексным.
Причин возникновения клинической близорукости много, они тесно и сложно переплетены между собой. Но можно выделить три основных их категории:
1) общие причины – внутренние (состояние организма);
2) причины внутриглазные;
3) причины внешние.
Однако рассматривать их удобнее в обратной последовательности.
Начнем с внешних причин.
Это, во-первых, сама зрительная работа:
– длительная непрерывная зрительная работа на близком расстоянии приводит к переутомлению и истощению мышечного аппарата глаз (аккомодационной и наружных глазодвигательных мышц);
– непривычный, с точки зрения филогенетического развития человечества, характер зрительной деятельности – работа с оптическими приборами, компьютером, экраном телевизора, приборами слежения и т. д.; здесь страдает в основном функция сетчатки.
Во-вторых, играет роль малоподвижный образ жизни, который приводит к возникновению:
– нарушений в системе кровообращения;
– ослабления всего мышечного аппарата – скелетных и гладких мышц.
В-третьих, вносят свою лепту условия выполнения зрительной работы:
– нерациональная рабочая мебель, неудобная поза во время зрительной работы, несоблюдение расстояния от глаз до объекта работы (в норме 33 см);
– чтение лежа – при этом происходит перенапряжение наружных глазодвигательных мышц, сдавливание и удлинение глазного яблока;
– нерациональное освещение – как недостаточное, так и слишком яркое; контраст центра и периферии; люминесцентное освещение (пульсация светового потока); блескость[10] прямая и отраженная;
– шум – в силу межсенсорных связей избыточное раздражение слухового анализатора вызывает нарушения в функциональном состоянии зрительной системы и мешает нормальной ее работе; следует помнить также, что шум является одной из причин развития вегетососудистой дистонии;
– вибрация – она резко нарушает работу зрительного аппарата; в быту это чтение в движущемся транспорте.
Внутриглазных причин тоже несколько:
– врожденная слабость соединительнотканных образований глаза (склера, или белочная оболочка, которая определяет и поддерживает форму глаза, – это типичное соединительнотканное образование), в основе которой лежит нарушение обменных процессов; часто сочетается с общей слабостью соединительной ткани в организме – опущение внутренних органов, плоскостопие и др.;
– врожденная или приобретенная слабость аккомодационной мышцы, как следствие – отсутствие фокуса световых лучей на сетчатке и активное удлинение глаза в попытке поставить фокус на место;
– астигматизм роговой оболочки, не исправленный специальными очковыми линзами, который истощает и ослабляет аккомодационную мышцу в попытке сделать более четким всегда размытый при астигматизме фокус на сетчатке;
– нарушение внутриглазного кровообращения (патология сосудов глаз), приводящее к ухудшению питания тканей глаза.
Наконец, общие причины. Они действуют опосредованно, ослабляя аккомодационную и наружные мышцы глаза и нарушая питание тканей глазного яблока:
– ослабляющие организм острые инфекционные заболевания;
– истощающие организм хронические заболевания;
– массивные кровопотери;
– недостаточное питание – дефицит пластических веществ (полноценные белки), незаменимых аминокислот, микроэлементов и витаминов;
– переутомление;
– недосыпание;
– гиподинамия (недостаточная двигательная активность);
– расстройства и нарушения в системе кровообращения, приводящие в конечном итоге к недостаточному снабжению тканей глаза питательными веществами и кислородом;
– функциональные нарушения и заболевания позвоночника (нарушение осанки, остеохондроз и др.).
Здесь я позволю себе маленькое отступление, цель которого – зафиксировать в нашем сознании очень важный момент. На протяжении веков и тысячелетий, когда человек формировался как homo sapiens (человек разумный), вырабатывалась тесная взаимосвязь между зрительным и двигательным анализаторами. В результате этого сегодня зрительный анализатор в силу межсенсорных связей не может функционировать полноценно при пассивности двигательного анализатора.
В числе этих общих причин важное место занимает питание. Еще в прошлом веке английский диетолог Джустин Гласс определила набор пищевых компонентов, необходимых для нормальной работы мозга. В этот набор вошли полиненасыщенные жирные кислоты и фосфолипиды, витамин Е, фосфор, галактоза (молочный сахар), сера, медь, цинк, магний и витамины группы В. Все это требуется, естественно, и органу зрения, поскольку он представляет собой, с научной точки зрения, часть мозга, вынесенную на периферию. Эту мысль я советую зафиксировать в своем сознании, чтобы правильно выстроить стратегию защиты органа зрения.
В отношении белкового питания тоже есть интересные данные. Бельгийский геронтолог доктор Эрман де Компт в конце XX века выступил с сенсационным сообщением. Он заявил, что человек может жить до 200 лет при условии, что его организм будет полностью обеспечен качественным белком. В реальности же недостаток белка в питании – проблема планетарная. Для органа зрения это заявление стопроцентно в точку. Научно доказано, что при далеко зашедшей близорукости нарушается белковый обмен и происходит распад белков в тканях глаза. На этом даже построена клиническая диагностика миопии, степени и глубины происшедших изменений.
Широко известно, что глазу необходим витамин А. Про этот витамин можно вообще легенды слагать. Он отвечает за красоту кожи и защиту организма от инфекций. Поддерживает нормальное состояние эпителиальных и слизистых оболочек. Стимулирует процесс роста и формирования скелета. Участвует в нормализации структуры и функции межклеточных мембран. В сочетании с витамином С вызывает снижение жировых отложений в стенках сосудов и уровня холестерина в крови. Необходим при наличии ишемической болезни сердца и хронической патологии мозговых сосудов. В нем очень нуждается не только орган зрения, но и щитовидная железа, печень, надпочечники. Это один из витаминов, сохраняющих молодость. Замечу, что это еще и средство, помогающее избавиться от старческих пигментных пятен на коже. Способствует нормальной функции предстательной железы, особенно у мужчин старше 40 лет. А также это эффективное средство против аллергии. Не напрасно его называют «линией обороны против болезней».
При недостатке витамина А в организме происходят изменения в нервной системе, проявляющиеся замедлением реакции. Это особенно важно для спортсменов и всех, кто водит автомобиль.
О связи состояния органа зрения с дефицитом витамина А я уже говорила и повторяться не буду. Напомню только, что в организме всегда должны быть его полноценные запасы. Откуда они берутся? Их создает сам организм, депонируя витамин А в печени. Но есть одно «но» – запасы создаются не из готового витамина, а из его предшественника бета-каротина, который мы получаем из растений. Попадая в организм, этот каротиноид превращается в витамин А в стенках тонкого кишечника и в печени, а часть его идет на выполнение защитной антиоксидантной функции.
Готовый витамин А, конечно, выполняет свои прямые задачи, но в запас не идет. Поэтому суточная потребность должна быть удовлетворена лишь на 1/3 за счет самого витамина и на 2/3 – за счет бета-каротина.
В этой связи хочу дать подсказку. Великолепно решает проблему продукт «Магнум А» от компании «Витамакс». Он содержит природный бета-каротин в дозе 15 мг, что соответствует 25 000 МЕ (международных единиц) витамина А. Таким образом, этот продукт позволяет создавать запасы витамина А в депо и при этом дает прекрасный эффект антиоксидантной защиты (бета-каротин, как и все каротиноиды, в полной мере обладает действием против свободных радикалов).
Глубокие клинические исследования второй половины прошлого века, определенный вклад в которые внесли и наши работы 70–80-х годов, выявили существенные изменения в показателях общего состояния организма у людей, больных близорукостью. Это особенно выражено при средней и высокой ее степени, то есть когда величина миопии превышает 3,0 Д и достигает 6,0–7,0 и даже 10,0–12,0 Д.
У таких людей обязательно имеются нарушения в глубоких обменных процессах, и они должны очень серьезно оздоравливаться.
Теперь то, что касается микроэлементного состава крови. У людей с высокой близорукостью отмечено понижение содержания в крови меди, железа, кобальта, алюминия и кремния. Это зачастую связано с характером почв, обедненных микроэлементами, на которых выращиваются продукты, идущие в пищу этих людей. Но, поскольку дефицит данных элементов значим для физиологических процессов, протекающих в близоруком глазу, восполнять их нужно независимо от причины. Медь и железо входят в состав многих ферментов, принимающих участие в тканевом дыхании. Известно, что до 90 % меди в организме связано с ферментом церулоплазмином. У больных миопией активность церулоплазмина обычно повышена, особенно при прогрессирующем течении заболевания, что расценивается как компенсаторная, защитная реакция организма на нарушение обмена веществ. Поэтому все продукты, богатые минералами, в этом случае весьма и весьма кстати.
Когда мы говорим о пополнении запасов минеральных веществ в организме, к этому вопросу нужно подходить очень взвешенно. Я как врач не приветствую назначения отдельных минералов, если только к этому нет специальных медицинских показаний. С профилактической целью лучше всего применять препараты комплексные, содержащие основной набор необходимых веществ. Почему? Потому что все микро– и макроэлементы в организме связаны друг с другом – в основном двойными, но иногда тройными и даже более сложными связями. Образно говоря, многие минералы качаются в парах, как на качелях. И если мы бездумно дадим высокую дозу одного из них, тут же упадет другой. И еще неизвестно, что хуже – то, что было, или то, что мы создали искусственно. Поэтому нужно стремиться использовать комплексные препараты высокого качества.
Скажу честно, что не знаю лучшего препарата такого ряда, чем «Витабаланс-2000» от компании «Витамакс». Этот идеально сбалансированный комплекс сочетает в себе 17 витаминов, 72 минерала, 24 лекарственные травы и все незаменимые аминокислоты. И создан он по такой сложной инновационной технологии, что усвоение всех компонентов препарата идет последовательно и полно.
При близорукости обычно понижено содержание в организме витамина С, и оно тем резче выражено, чем выше степень миопии и сильнее признаки прогрессирования. Витамин С непосредственно участвует в образовании коллагена и его дериватов, входящих в состав межуточного вещества. Гиповитаминоз С может быть одной из причин неполноценного формирования склеры у ребенка и ослабления ее у взрослых. А это обусловливает повышенную склонность к растяжению склеры, то есть удлинению глазного яблока, а значит, к формированию и прогрессированию близорукости. Поэтому на обеспечение организма витамином С – регулярное, ежедневное, так как он не накапливается про запас – следует обратить серьезное внимание. В последние годы ученые говорят, что этого витамина нужно получать не менее 500 мг в сутки (разумеется, в натуральном виде, а не в форме химических заменителей).
Следующая позиция: у больных с близорукостью установлено нарушение белкового обмена. Доказано, что при прогрессировании процесса имеет место увеличение экскреции с мочой кислых мукополисахаридов (КМНС). О чем это говорит? О разрушении соединительной ткани. Как известно, исследование уровня экскреции с мочой КМПС является одним из методов прижизненного изучения обменных процессов в соединительной ткани организма. Склера же представляет собой типичную соединительную ткань, содержащую коллаген и мукополисахариды, а ее ослабление является важным звеном в процессе прогрессирования близорукости.
Поэтому в схему лечения близорукости обязательно должны входить продукты, поддерживающие белковый обмен и укрепляющие соединительную ткань. Это могут быть качественные белковые коктейли, которые выпускаются различными производителями (как пример приведу «Молочный» и «Шоколадный» коктейли фирмы «Грин-Виза», у них очень хорошо сбалансированный состав).
И еще касательно близорукости. Достаточно часто у больных выявляется нарушение кровообращения – общего и, как следствие, внутриглазного. Чем это чревато для глаза? В случаях повышения минимального артериального давления и, как следствие, уменьшения пульсового давления (такое нередко отмечается при близорукости) ухудшается физиологическое состояние склеры, так как возрастает тенденция к отечности тканей. Вообще же нарушение соотношения между кровяным и тканевым давлением может вызывать склонность к кровоизлияниям в сетчатку, характерным для близорукости высокой степени. Поэтому все растительные препараты, улучшающие кровообращение, здесь будут уместны. Выбор их достаточно широк. Конечно, привлекают к себе внимание препараты, содержащие экстракт листьев дерева гинкго билоба, – об этом многие слышали. Конкретно можно назвать «Гинкго Билоба Плюс» от «Витамакс» и «Гинкго Лонг» от NSP. Очень хорошо работает «Токоферит» от «Витамакс». В основе этого препарата – витамин Е в отлично усвояемой форме, представленный всеми четырьмя видами токоферолов. Большую пользу можно получить от двух капсулированных препаратов фирмы «Грин-Виза»: «Капсулы для улучшения мозгового кровообращения» и «Капсулы для глаз».
В каждом конкретном случае нужно формировать индивидуальные комплексы лечения, расширяя и меняя их. Но принимать поддерживающую продукцию нужно регулярно. Близорукость – коварное заболевание. Подобно всем полиэтиологическим болезням, она плохо поддается лечению. Надо помнить, что не существует в природе конкретного лекарства от близорукости. Только комплексное воздействие способно дать положительный результат.
Профилактика возможного прогрессирования процесса миопизации глаза также процесс комплексный. Особенно это касается молодежи. В более зрелом возрасте нужно обратить внимание на оздоровление сердечно-сосудистой системы и очень внимательно относиться к вопросам очковой коррекции.
Надо помнить, что с наступлением возраста пресбиопии (так называемой старческой дальнозоркости) сила стекол в очках для работы на близком расстоянии будет уменьшаться и соотношение коррекции для дали и близи изменится. Некоторые люди считают, что с развитием возрастных изменений в органе зрения близорукость уменьшается. Это не так. Сама близорукость остается неизменной, и очки для дали сохраняются. Но в очках для работы сила стекол будет уменьшаться. Только и всего. Поэтому все лечебные меры остаются в силе в любом возрасте.
Хочу отметить также, что очень полезны при близорукости методы специального тренировочного лечения, направленного на ослабление спазма аккомодации и укрепление аккомодационной мышцы, которые проводятся в специализированных учреждениях. Наш опыт показывает, что спазм аккомодации при близорукости есть всегда. И если мы не в силах путем специальных упражнений укоротить уже удлинившееся глазное яблоко, то снять спазм аккомодации и тем уменьшить степень близорукости мы в состоянии.
В качестве примера расскажу об одной моей пациентке. Женщина 28 лет, работающая очень интенсивно с компьютером, обратилась за помощью по поводу сильного снижения зрения за последний год. При обследовании у нее была выявлена близорукость высокой степени: правый глаз –7,5 Д; левый – 8,0 Д. Однако на глазном дне у нее не было обнаружено характерного для такой высокой степени близорукости миопического конуса, а наш вспомогательный метод исследования, который мы называем «коррекционная кривая», показал наличие выраженного спазма аккомодации на фоне близорукости. Женщине было предложено специальное лечение по нашей запатентованной методике, и она охотно на него согласилась. После нескольких проведенных курсов лечения она буквально ожила – зрение стало намного лучше. А мы при заключительном обследовании выявили близорукость 2,5 Д и на правом, и на левом глазе.
Почему так получилось, спросите вы? Разве так бывает? К сожалению, да, бывает. И это далеко не единственный случай в моей практике. В данном конкретном примере я склонна рассматривать ситуацию следующим образом. Вы ведь заметили, что сильное нарушение зрения у женщины появилось в течение последнего года? Я думаю, она много и напряженно работала с экраном терминала, а потом случился какой-то общий кризис. Возможно, она переболела каким-то серьезным инфекционным заболеванием либо перенесла оперативное вмешательство, а может быть, пережила сильный стресс. Какова бы ни была причина, организм сильно ослабел и прежняя нагрузка стала непосильной для органа зрения – ослабленная цилиарная мышца ответила спазмом. Так я думаю, опираясь на свой опыт.
Глава 7
Проблемы органа зрения в детском возрасте
Без сомнения, всем нам хочется, чтобы наши дети были здоровыми, счастливыми и успешными. Но задумываемся ли мы над тем, как много зависит в этом вопросе от нас самих, от родителей? Одного желания здесь определенно мало. Нужно многое сделать, чтобы наши малыши уютно и комфортно чувствовали себя в огромном мире и, конечно же, этот мир видели.
Проблема «видеть», к сожалению, не так проста, как нам хотелось бы. На пути к тому, чтобы полноценно видеть мир, ребенок обычно проходит два «скользких» участка, на которых можно легко «скатиться» в разряд плохо видящих, реже – слабовидящих и еще реже – слепых.
Первый участок – внутриутробный. Здесь от будущего ребенка, а пока еще плода, ничего не зависит. Он целиком и полностью во власти своей матери и окружающей среды. Его орган зрения начинает формироваться на ранних этапах беременности матери. И оттого, насколько ответственно относится женщина к своему состоянию, зависит очень многое. Конечно, не в ее силах преодолеть наследственные факторы, которые приводят к передаче определенных свойств из поколения в поколение. Но и здесь может помочь генетическая консультация, которая сейчас доступна. А вот создать для будущего ребенка максимально благоприятные условия внутриутробного развития может и должна каждая будущая мать.
Врожденная патология органа зрения достаточно многообразна, и мы будем о ней говорить дальше. В самых тяжелых случаях ребенок может родиться вовсе без глаз, то есть с непрорезавшимися глазными щелями, либо с рудиментами глаз, видимыми в глубине глазных щелей. Это – слепота. Слепота абсолютная и навсегда. Бывает, однако, слепота врожденная и без бросающихся в глаза признаков. И тогда родители долго не могут понять, зрячий их ребенок или нет.
Я никогда не смогу забыть случай из моей практики, имевший место в самом ее начале. Ко мне на прием пришла молодая женщина с ребенком в возрасте около года или чуть старше. Она сомневалась, видит ли малыш, но хотела верить в лучшее. Представьте себе маленького херувимчика с вьющимися светлыми волосами и огромными голубыми глазами. При осмотре оказалось, что у ребенка полная атрофия обоих зрительных нервов, а это значит, что ангельские голубые глазки – незрячие. Как горько мне было говорить правду несчастной матери! Но надежд у нее не было никаких.
Признаюсь честно, что этот случай произвел на меня неизгладимое впечатление. Мне до слез было жаль обреченного на жизнь во тьме ребенка и несчастную мать. И я тогда не понимала, как это могло произойти. Сейчас, с учетом накопленного опыта, я могу предположить, по меньшей мере, три варианта развития событий. Либо мать переболела под конец беременности каким-то инфекционным заболеванием, либо она перенесла травму, сопровождавшуюся маточным кровотечением, либо отец ребенка страдает алкоголизмом.
Хочу сказать несколько слов о врожденной катаракте. Это, к сожалению, далеко не единичные случаи. В Одесском институте глазных болезней им. академика В. П. Филатова несколько лет назад было открыто специальное отделение для оказания хирургической помощи таким детям. Да-да, тут может помочь только операция. Дело в том, что ребенок, родившийся с мутным хрусталиком, не способен видеть свет, и сетчатая оболочка, не получая естественного раздражения, теряет свое основное свойство – воспринимать форму и цвет предметов. Есть такое понятие в физиологии – феномен депривации. Его демонстрируют на котятах, которым не позволяют вовремя открыть глаза, зашив веки. Через некоторое время глаза открывают, но котята уже слепы. То же происходит и с ребенком. Поэтому единственный путь сохранить ребенку способность видеть – удалить мутный хрусталик, то есть прибегнуть к операции. И младенцев, едва вступивших в жизнь, оперируют, удаляют мутный хрусталик и ставят на его место искусственный – чудо техники, хрусталик, «растущий» (постепенно раскрывающийся) вместе с глазом. Тончайшая, ювелирная работа офтальмохирурга!
Менее заметным, но все же нарушающим зрение врожденным состоянием является астигматизм глаза – неправильное строение оптического аппарата, обусловливающее, в силу физических законов, нечеткое изображение на сетчатке глаза. Причиной его могут быть как наследственные факторы, так и неблагоприятные воздействия на организм матери. Последних, к сожалению, становится все больше.
За последние 20–30 лет прошлого века частота астигматизма среди детского населения значительно возросла. По нашим собственным данным, выраженные врожденные аномалии рефракции, нарушающие зрение, у детей 1990-х годов составили 28 %, в то время как в 60-х годах их было всего 2–5 %.
В дошкольном возрасте, когда увеличивается нагрузка на орган зрения, такого ребенка подстерегает еще одна опасность. Если своевременно не выявлена и не компенсирована аномалия рефракции, существенно нарушающая зрительную функцию, может возникнуть так называемая амблиопия – функциональная слепота, когда в силу глубоких нарушений в сетчатке глаза (Помните феномен депривации у котят? Механизм сходный.) теряется способность к восстановлению зрения при позднем назначении даже совершенно правильных очков. Лечение амблиопии в детском возрасте трудно, но возможно, у взрослых же абсолютно бесперспективно.
Если ребенку повезло и он родился с нормальным состоянием органа зрения, это еще не является гарантией того, что он сохранит его до вступления во взрослую жизнь. Потому что в период школьного обучения он вступает на второй «скользкий» участок, где легко может потерять способность четко видеть вследствие развития близорукости.
Частота этой патологии в современной школе составляет 35–40 %. В середине прошлого столетия этот показатель составлял 18–20 %. За такой скачок мы можем «благодарить» два фактора – экологию с изменением структуры питания и компьютеризацию.
К сказанному о проблемах зрения у детей хочу добавить несколько слов о слабовидении. Это особая разновидность зрительного нарушения, когда зрение как способность отличать свет от тьмы сохранено, однако острота его очень низкая. Обычно слабовидящими называют детей, острота зрения у которых в лучшем глазу составляет 0,05–0,2. Такие дети могут худо-бедно ориентироваться в пространстве, но выполнять зрительную работу им не под силу. Как правило, для обеспечения хоть минимальной зрительной работоспособности таким детям приходится использовать увеличительную лупу, специальные телескопические очки и иные приспособления.
Причинами слабовидения служат различные клинические заболевания глаз (глаукома, неполная атрофия зрительного нерва, травматическая катаракта, пигментная дегенерация сетчатки и др.). Нередко это состояние сочетается с нистагмом – непроизвольным горизонтальным подергиванием глаз.
Слабовидящие дети не могут обучаться в обычной школе. Для них существуют специальные учебные заведения – специализированные школы для слепых и слабовидящих детей. Здесь учащиеся находятся под постоянным контролем врача-офтальмолога.
Надо сказать, что в последние годы во всем мире отмечается значительный рост частоты слабовидения у детей по причине ретинопатии недоношенных[11]. И установить этиологический механизм этого явления зачастую бывает невозможно – по-видимому, здесь действует комплекс неблагоприятных факторов. Это заболевание занимает существенное место в структуре детской инвалидности.
7.1. Врожденная патология органа зрения
После того, что было уже сказано о врожденной патологии органа зрения у детей, понятно, что каждая мать желает любыми путями уберечь от этой напасти свое дитя. Но действительно ли возможно обезопасить ребенка от угрозы врожденной патологии органа зрения? Ответ на этот вопрос – да, в значительной степени возможно. Если своевременно позаботиться об этом.
Сейчас модно вести разговоры об экологических проблемах, и некоторые люди рассуждают так: ничего, мол, с этим уже не поделать – время такое. И, исходя из этого, отказываются от программ личной безопасности: ведь легче жить, ничего не предпринимая.
Однако это миф. Экологические проблемы в окружающем нас мире существуют, и они значимы. Случаются и экологические катаклизмы, а значит, люди испытывают обусловленные ими стрессы. Но вопреки неблагоприятным обстоятельствам люди в любые времена стремились выжить и преодолеть их. И это удавалось разумным людям. Правила личной безопасности существовали всегда, хотя факторы угрозы менялись на протяжении столетий. И важно четко представлять себе эти факторы, чтобы эффективно защититься, уберечь себя и своего будущего ребенка.
Что же угрожает здоровью будущего человека в чреве матери? Что и как действует на него? Чтобы правильно ответить на эти вопросы, надо прежде всего осознать следующее.
Во-первых, периодом повышенной опасности неблагоприятного воздействия на плод является первый триместр (первые три месяца) беременности. В этот период происходит закладка органов и наиболее активный органогенез.
Например, зачатки органов чувств (глазные и слуховые пузырьки, обонятельные ямки) появляются у эмбриона на 4-й неделе беременности, а в начале 3-го месяца наблюдается уже формирование организма плода.
Во-вторых, существует ряд неблагоприятных факторов, способных оказать негативное действие на формирующийся плод и обусловить возникновение дефектов развития и уродств разной степени выраженности, вплоть до несовместимых с жизнью. Эти факторы получили название тератогенных.
К числу тератогенных факторов следует отнести инфекционные заболевания матери, особенно вирусной этиологии, алкоголь, никотин, многие лекарственные препараты, кислородную недостаточность, химические вредности, физические агенты, травмы.
Прежде чем перейти к их рассмотрению, перечислю, в общих чертах, возможные внутриутробные поражения органа зрения:
– аномалии развития глазного яблока от микрофтальма (очень маленький размер) и циклопии (только один глаз) до анофтальма (полное отсутствие глазных яблок);
– аномалии развития век вплоть до криптофтальма (замещение век кожей);
– патология роговой оболочки от формирования роговичного астигматизма до полного помутнения;
– патология хрусталика от отсутствия его до врожденной катаракты;
– патология зрительного нерва, сопровождающаяся врожденной слепотой.
Возможны внутриутробные воспаления глаз, вызванные вирусами, кокками, туберкулезной палочкой, бледной спирохетой, малярийным плазмодием, возбудителем токсоплазмоза и другими инфекционными агентами, циркулирующими в крови матери. Как результат – конъюнктивит, ирит, иридоциклит и даже эндофтальм, то есть тотальное воспаление глазного яблока, итогом которого является его атрофия.
Если мать болеет в первые месяцы беременности, возникают деструктивные изменения в органе зрения плода; если в последние месяцы – очаговые поражения в переднем отделе и на глазном дне, атрофия зрительного нерва.
Врожденная катаракта может быть результатом воздействия вредоносных факторов внешней среды либо дефицита в организме матери некоторых незаменимых аминокислот (триптофан, цистеин), витаминов (В2, С, А), кальция, а также следствием кислородного голодания.
Теперь рассмотрим тератогенные факторы и их воздействие на орган зрения.
Среди заболеваний матери, опасных для органа зрения плода, первое место прочно занимает коревая краснуха. Риск возникновения при этом врожденной патологии у ребенка составляет 20–25 %. Наиболее часто встречающиеся дефекты у детей – врожденная катаракта, микрофтальм, гидрофтальм (увеличенный в размере глаз) и др. Из общей патологии наблюдаются микроцефалия (как бы срезанный череп за счет уменьшения полости для головного мозга), глухонемота, пороки сердца.
Далее идет цитомегаловирус, который передается человеку от животных.
Об этиологической роли вируса герпеса стали говорить лишь в последние годы. По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), это очень распространенная в наше время инфекция, которая может и не проявлять себя открыто либо проявлять время от времени (например, высыпаниями на губах). Этот вирус опасен тем, что внедряется в нервную клетку, видоизменяя ее структуру и наследственность. Часто поражает лимфатическую систему. У больной женщины есть опасность родить ребенка с врожденной патологией клапанного аппарата сердца и других структур организма.
Положительным моментом является то, что наличие как цитомегаловируса, так и вируса герпеса легко обнаруживается в крови методами лабораторной диагностики. И нет сомнения в том, что при запланированной беременности такие исследования должны быть сделаны предварительно.
Особо опасными тератогенами являются алкоголь и никотин. И здесь все зависит от сознательности женщины и ее отношения – ответственного или безответственного – к своей беременности. Касательно никотина следует сказать, что опасно не только активное, но и пассивное курение, то есть нахождение в помещении, где курят, или рядом с курящими людьми.
Серьезно нужно относиться и к приему лекарства в период беременности. Неконтролируемый прием несет реальную опасность плоду. Из 30 000 существующих ныне фармакологических препаратов около 350 обладают отчетливой тератогенной активностью. Среди них все без исключения противоопухолевые препараты, иммунодепрессанты, салицилаты, половые гормоны, антибиотики, наркотические средства, оловосодержащие глистогонные, все вакцины. Требуют осторожности мочегонные средства и успокаивающие препараты.
Врачам со стажем, полагаю, памятна талидомидная трагедия 1950–60-х годов. Эта история, случившаяся в США, потрясла тогда весь мир. В течение непродолжительного времени родилось огромное количество детей с врожденными уродствами. Причиной этого стал прием будущими матерями «безобидного» успокаивающего средства. Фотографии детей без рук, без ног и с другими бросающимися в глаза нарушениями обошли все средства массовой информации. Эта трагедия темной страницей вошла в историю медицины, поскольку была целиком рукотворной.
Отдельно надо сказать об употреблении будущей матерью витаминов, полученных химическим путем. Они провоцируют у родившегося ребенка отставание психического развития и двигательной активности, аномалии формирования зубов, сужение клапанов аорты. Не с этим ли связаны отмечаемые стоматологами новые проблемы у молодого поколения? Во-первых, у детей часто отмечается патологическая стираемость зубов без признаков кариеса. Во-вторых, далеко не редкостью стала неправильная закладка постоянных зубов, а подчас и полное их отсутствие, когда в наличии есть только молочные зубы. Совершенно определенно доказано, что врожденные аномалии вызывает изотретиноин – синтетический аналог витамина А.
Отсюда золотое правило – в период беременности по возможности обходиться без лекарств. Принимать их только по назначению врача.
Следует также иметь в виду, что многие лекарства медленно выводятся из организма. Поэтому планирование беременности допустимо минимум через 2–3 месяца после мощной лекарственной терапии в случае наличия у будущих матери или отца серьезного заболевания, требующего медикаментозного лечения.
Очень опасным состоянием для беременной женщины является гипоксия (кислородное голодание), которая может привести к гибели плода или поражению его центральной нервной системы, а также, напомню, к формированию врожденной катаракты. Гипоксия чаще всего связана с нарушениями в плаценте, являющейся самым мощным сосудистым органом в теле беременной женщины. В этом случае будущей маме могут поставить диагноз фетоплацентарная недостаточность (ФПН), к которому следует отнестись очень серьезно. Несомненно, необходимо лечение такого состояния, какое именно – определит лечащий врач. Но сама женщина должна позаботиться о своем режиме дня – с достаточным пребыванием на свежем воздухе и двигательной активностью. Одного сидения на лавочке, даже в самом замечательном парке, недостаточно. Нужно двигаться. При интенсивной ходьбе организм потребляет из воздуха гораздо больше кислорода, чем в состоянии покоя. Об этом не стоит забывать. И желательно обеспечить приток свежего воздуха в период ночного сна.
Говоря о вредных химических веществах, мы имеем в виду гербициды, пестициды, промышленные яды и средства бытовой химии. Контакт с ними должен быть сведен к минимуму.
Физические агенты в современном мире многочисленны и разнообразны. Это, в первую очередь, различного рода электромагнитные излучения и поля. Время пребывания в непосредственной близости от их источников должно быть минимальным, как на рабочем месте, так и в быту. Нельзя забывать о необходимости ограничения времени пребывания перед компьютером и телевизором. Многочисленные безобидные на вид бытовые электроприборы также могут оказать негативное действие на организм беременной женщины. Поэтому лучше свести к минимуму время пребывания в помещении, где работают одновременно несколько бытовых приборов.
Факторами негативного воздействия на будущего ребенка являются также вибрация и шум, уровень которого превышает нормативные значения. Это доказано в эксперименте.
Отметим роль травмирования беременной женщины. Некоторые специалисты считают, что связанные с травмами маточные кровотечения могут привести к атрофии зрительного нерва плода, вызванной гипоксией сетчатки. А это – полная врожденная слепота!
Итак, даже поверхностное рассмотрение тератогенных факторов с очевидностью показывает, что ущерба для здоровья будущего ребенка можно избежать при разумной организации труда и быта, тщательном соблюдении правил личной безопасности.
Важнейший вопрос – питание беременной женщины. Нельзя упускать из виду тот факт, что на здоровье будущего ребенка негативно влияет дефицит минералов (кальций, селен, цинк, медь, йод, магний и др.) и витаминов в рационе будущей мамы. Не будем забывать, что витамин Е – это хранитель потомства, витамин В9, или фолиевая кислота, – защитник от врожденных пороков развития, а витамин А, известный как витамин зрения, имеет к тому же много других полезных свойств. Очень важны для организма полиненасыщенные жирные кислоты, особенно Омега-3-комплекс, содержащийся, главным образом, в рыбьем жире и льняном масле. Он необходим для развития нервной системы будущего ребенка и органа зрения. Учеными доказано, что, если в организме матери недостает этого вещества, ребенок не только плохо развивается внутриутробно, но и отстает в развитии, психическом и даже физическом, после рождения. Выраженный дефицит этих веществ может привести к рождению психически неполноценного ребенка – олигофрена. Помнить об этом очень важно.
В рационе будущей матери следует ограничить мучные и хлебобулочные изделия, обеспечив организм достаточным количеством фруктов, овощей и полноценных белков. Следует полностью убрать все продукты, содержащие красители и консерванты. Полезно дополнительно к общему столу употреблять натуральные витаминные комплексы и растительные препараты – носители минералов.
Обращаю внимание на то, что для нормального развития нервной системы и органа зрения плода беременная женщина обязательно должна принимать Омега-3-комплекс полиненасыщенных жирных кислот (препараты «Новая жизнь» производства компании «Витамакс», «Масляный экстракт семян льна» от фирмы «Грин-Виза») и фосфолипиды (наиболее оптимальный вариант – «Лецитин Премиум» от «Витамакс» с большой концентрацией действующего вещества и высокой степенью очистки). Конечно, нужны поливитаминные комплексы и продукты, содержащие аминокислоты (о них мы уже говорили выше). Беременной женщине полезно принимать «Масляный экстракт семян тыквы» от «Грин-Визы», содержащий витамин А и богатый спектр минеральных веществ. Опыт показывает, что хорошо также использовать это масло после рождения ребенка для смазывания сосков. Это предупреждает их травмирование, а для ребенка служит источником полезных веществ.
Исключительно полезным и для беременной женщины, и для кормящей мамы является «Зеленое Волшебство» от «Витамакс». Этот препарат представляет собой высокотехнологичный комплекс натуральных питательных веществ, пищевых трав, водорослей и полезных бактерий. Он содержит огромное количество необходимых организму ингредиентов при низкой калорийности и полном отсутствии жиров и сахара.
В завершение повторю еще раз, что здоровье и орган зрения будущего ребенка можно надежно защитить. И это нужно делать как можно раньше. В идеале – до начала беременности подготовить для будущего ребенка благоприятную среду развития.
7.2. Неприятности первых месяцев жизни
И вот ребенок родился. Родители счастливы – видимых нарушений в его тельце нет, ребенок нормально развит, в меру криклив, как и надлежит новоявленному члену человеческого сообщества (надо ведь сообщить миру о своих потребностях!), хорошо сосет грудь. Глазки открыты, мутноваты на вид, как у всех младенцев, но по общему впечатлению вполне здоровы.
Однако через несколько дней мама замечает, что чаще один, реже оба глаза ребенка закисают, в уголках собирается желтоватого цвета отделяемое. Что это? Конъюнктивит? Но откуда? Ведь все чистое, почти стерильное. Откуда взялась инфекция?
Следует иметь в виду, что в естественной среде инфекции всегда присутствуют. Кроме того, при прохождении через родовые пути матери ребенок также встречается с инфекциями, самыми разными. Вот почему так важно с первых дней жизни ребенка обеспечить ему достаточно высокий уровень иммунитета. Самый лучший и надежный путь – через молоко матери в готовом виде. Это очень важно, а значит, матери нужно активно употреблять все, что способствует лактации (напомню, что отличными продуктами для этой цели служат «Лецитин Премиум» и «Зеленое Волшебство» от «Витамакс»).
В настоящее время глазки новорожденного обязательно обрабатывают. А лет 40–50 назад совсем не редкостью была бленнорея, когда ребенок заражался гонококками сразу при рождении. Но в данном случае, скорее всего, причина в сохранении целостности пленочки, которая закрывает слезно-носовой канал и не позволяет слезе проходить ее естественным путем в нос. Слеза застаивается, происходит воспаление, формируется так называемый дакриоцистит новорожденных. Применение только глазных капель противомикробного действия обычно неэффективно: ведь причина гораздо глубже, и надо убирать ее. Помочь может врачебное вмешательство, относящееся к категории малой, или амбулаторной, хирургии, – так называемое бужирование, когда пленочку в слезно-носовом канале прорывают принудительно. Сделать эту операцию следует как можно раньше, чтобы не спровоцировать возникновение других осложнений. Замечу, что для успешного проведения такой операции взрослому человеку (дакриоцистит случается и в зрелом возрасте) приходится долбить кость. У новорожденных же вопрос легко решается обычным бужированием.
Воспаление слизистой оболочки глаз, или конъюнктивит, случается у детей достаточно часто. Инфекция легко заносится в глаза грязными руками, передается от одного ребенка к другому. Многие мамы с этим сталкивались, и не один раз. Внешне заболевание выглядит устрашающе – опухшие красные глаза, в уголках гнойное отделяемое. Иногда ребенок после сна просто не может открыть глаза, так как реснички склеены гнойным отделяемым.
Что нужно знать, чтобы быстро и эффективно справиться с этим заболеванием?
Во-первых, глаза надо часто и тщательно очищать от гноя, промывать. Чем? В крайнем случае просто кипяченой водой. Но лучше 2 %-ным раствором борной кислоты (1 чайная ложка сухого препарата на стакан кипяченой воды) или светло-розовым раствором марганцовки. Свежеприготовленный и охлажденный чай, которым часто пользовались раньше, сейчас отошел на задний план, поскольку настоящие чайные листья без добавок теперь редкость. Промывать глазки надо часто, как только скапливается отделяемое, и особенно тщательно – перед каждым закапыванием глазных капель, назначенных врачом. Никогда не закапывайте капли в грязные, непромытые глазки – действия капли не окажут, и болезненный процесс затянется.
Во-вторых, применять глазные капли, специально приготовленные для детей. Они могут содержать те же ингредиенты, что и капли для взрослых, но в иной дозировке, детской. Это требование надо выполнять обязательно. Дети чувствительнее взрослых ко многим лекарствам, и это надо помнить.
И еще одно. Многие мамы держат глазные капли в холодильнике. В этом надобности нет. Откупоренный пузырек с каплями достаточно держать в закрытом отделении шкафа, при комнатной температуре. Закапывать ребенку холодные капли из холодильника нельзя!
В-третьих, гнойный конъюнктивит длится обычно не меньше 5 дней. Бывает, что заболевают сразу оба глаза, но чаще воспаляется сначала один, а потом и второй. Капать капли в глаза надо столько дней, сколько назначено врачом и указано в аннотации к лекарству. Обычно это 6–7 дней. Больше капать нецелесообразно. Но и прекращать лечение раньше времени нельзя. Недолеченный конъюнктивит либо повторится снова, либо, что гораздо хуже, перейдет в хроническую форму. Поэтому к назначениям врача надо относиться серьезно и выполнять их скрупулезно.
Мне помнится случай из практики. Однажды у меня на приеме была мама с ребенком лет пяти. У мальчика обнаружился конъюнктивит, и ему были назначены глазные капли. Однако мама через 3 дня прекратила лечение. Сказала мне потом, что глазки посветлели и ей не хотелось лишний раз мучить ребенка. И что же? Конъюнктивит возобновился, но на этот раз состояние глаз было намного хуже. Появилась глубокая инъекция сосудов (а это признак нехороший), и лечение затянулось надолго.
Помимо конъюнктивита у детей довольно часто случаются ячмени. Ячмень – это воспаление ткани века в области ресничной луковицы. Чаще на веке бывает один ячмень, реже сразу несколько. Это заболевание достаточно болезненное и влечет за собой сильный отек века. Вначале выявляется покраснение и затвердение в области поражения, со временем формируется гнойная головка ячменя, а затем он обычно вскрывается. Гной истекает наружу, и ранка постепенно заживает.
Ячмень, вне всяких сомнений, – проявление инфекционного поражения, это подтверждается образованием в нем гнойного содержимого.
Для ускорения процесса созревания ячменя и его вскрытия можно применять сухое тепло (например, синий свет, инфракрасная лампа, разогретая соль в чистом мешочке, сваренное вкрутую яйцо и пр.). Насильственно вскрывать ячмень в домашних условиях воспрещается категорически. Это можно сделать в случае надобности только в лечебном учреждении. Всегда нужно помнить, что сосуды лица имеют сообщение с сосудами мозга, и неправильное вскрытие любого гнойника на лице (в частности, выдавливание) может привести к попаданию инфекции в полость черепа и даже развитию менингита. И еще нужно знать, что влажное тепло в этих случаях не показано – это может привести к распространению инфекции.
После того как ячмень вскрылся и содержимое его излилось в конъюнктивальную полость, нужно тщательно промывать глаз и закапывать антибактериальные капли.
Серьезного внимания требуют случаи, когда у ребенка появляется несколько ячменей сразу или ячмени просто часто повторяются. Это заставляет думать о наличии генерализованной инфекции в организме, то есть присутствии инфекционного агента в крови. Сейчас это можно установить лабораторным методом исследования крови на стерильность. Это исследование, если можно так выразиться, срывает маску с неприятеля, то есть выявляет возбудителя болезненного состояния и находит наиболее эффективные для воздействия на него препараты.
Однако нужно помнить, что такое состояние может быть также проявлением малокровия, симптомом дефицита витаминов группы В и резкого общего ослабления организма ребенка. Поэтому общее укрепление и насыщение организма витаминами и минеральными веществами является задачей номер один. И конечно, нужно полное обследование (анализ крови, наличие воспалительных очагов в организме и др.).
Отметим еще одно инфекционное заболевание – контагиозный моллюск, когда на краю века появляется образование типа кисты, иногда достигающее большой величины. Обычно оно имеет круглую форму и маленькое вдавление в центре. Нередко встречается у нескольких членов одной семьи. Лечение только оперативное.
Нужно помнить, что при таком заболевании первостепенную роль играют гигиенические меры. Ребенок обязательно должен иметь отдельное полотенце, его следует оберегать от инфекции. И конечно, очень важно обеспечить достаточно высокий уровень иммунитета.
У детей также нередко наблюдается заболевание, которое носит название блефарит. Это воспаление ресничного края век, нередко сочетающееся с воспалением всей слизистой оболочки глазного яблока, и тогда говорят уже о блефароконъюнктивите. Края век при этом покрасневшие, несколько утолщенные и покрыты чешуйками. Некоторые авторы склонны отождествлять это заболевание с экземой края века. Другие обращают внимание на то, что заболевание часто возникает после перенесенной кори. Есть также наблюдения, свидетельствующие о связи заболевания с некорригированной аномалией рефракции, прежде всего с астигматизмом. Заболевание имеет хронический характер и плохо поддается лечению. Одни только антибактериальные капли никакого эффекта не дают. Нужно очищение краев век от чешуек и обработка их непосредственно лекарственным средством в виде растворов и мазей. Обязательно общее обследование и укрепление иммунитета.
Иногда (к счастью, редко) у детей встречается особая форма поражения слизистой оболочки глаза, носящая название «весенний катар». Вся конъюнктива век при этом представляется заполненной большими и густо расположенными очагами воспаления – выглядит как булыжная мостовая. Очень сильны субъективные проявления – боль, резкая светобоязнь. Заболевание связывают с избыточной чувствительностью к воздействию ультрафиолетового излучения. Обычно оно обостряется весной и активно проявляет себя все лето. Несомненна связь с аллергическими изменениями в организме. Лечится заболевание очень трудно, иногда даже прибегают к хирургическому воздействию и обработке век рентгеновскими лучами. Есть, однако, наблюдения, когда состояние ребенка улучшается при поступлении в организм в достаточном количестве качественного кальция в биодоступной форме. Здесь могу посоветовать как отличный препарат «Кальциевый комплекс» от «Витамакс». Этот разумно сбалансированный минеральный препарат нового поколения содержит помимо качественного кальция еще набор витаминов, минералов и биологически активных веществ, участвующих в усвоении организмом этого важного минерала, что само по себе является непростой задачей.
В завершение расскажу еще об одной форме нарушений в переднем отделе глаза ребенка. Иногда у внутреннего угла глаза можно видеть более или менее выраженную складку кожи, прикрывающую слезное мясцо и весь угол глаза. Это явление носит название эпикантус. Оно не мешает зрению, но внешне создает впечатление неправильного положения глаз, иногда даже кажется, что имеет место косоглазие. Обычно по мере роста ребенка и развития переносицы эпикантус заметно уменьшается или даже исчезает полностью. И только в очень редких случаях, когда такая кожная складка развита уж очень сильно, приходится прибегать к хирургическому исправлению этого дефекта.
7.3. Косоглазие у детей
Косоглазие – довольно распространенная патология детского возраста. В прежние годы в каждом городе существовали межрайонные кабинеты косоглазия, а в настоящее время этой проблемой приходится заниматься врачам районных детских поликлиник. Однако в Одесском институте глазных болезней и тканевой терапии имени академика В. П. Филатова сохранилось отделение патологии бинокулярного зрения и косоглазия. Там ведутся научные исследования в этом направлении и лечебная работа, включающая хирургическую помощь. Кроме того, косоглазием занимаются и некоторые специализированные лечебные центры.
Что представляет собой косоглазие? Это видимое отклонение одного из глаз от общей точки фиксации. Об этом заболевании можно говорить только после того, как ребенку исполнится год. Если ребенок в возрасте нескольких недель или месяцев не смотрит одинаково двумя глазами и создается впечатление, что каждый из них работает сам по себе, не надо пугаться. Это просто разбалансировка мышц, еще не научившихся работать синхронно и слаженно. Но примерно к году это явление исчезает, и у ребенка формируется устойчивое зрение двумя глазами. На его основе потом возникает полноценное бинокулярное, а затем и стереоскопическое (глубинное) зрение, так необходимое человеку для эффективной зрительной деятельности. Этот процесс завершается обычно к 5–7 годам. В этом возрасте у ребенка уже можно проверить наличие и характер бинокулярного зрения. Самый простой прибор для такой проверки – цветотест, который есть в глазном кабинете любой детской поликлиники.
Плохо, когда в возрасте одного года у ребенка глаза не смотрят правильно, один из них или реже оба скашиваются, обычно к носу. Это так называемое сходящееся косоглазие. Когда оно появляется так рано, то это, как правило, связано с врожденными изменениями в нервной системе и иннервационных механизмах глаз. Консервативному лечению эта патология не поддается, исправляется только хирургическим путем. Причем операцию надо постараться сделать до того, как ребенок пойдет в школу, чтобы он успел пройти реабилитационное лечение и достаточно окрепнуть для школьной зрительной нагрузки.
Для укрепления нервной системы и иннервационных механизмов зрительного аппарата показаны питательные вещества, способствующие насыщению нервной ткани необходимыми элементами. Это – фосфолипид лецитин (химическое название фосфатидилхолин) и Омега-3-комплекс полиненасыщенных жирных кислот. Эти вещества могут быть получены в виде аптечных препаратов или, что гораздо полезнее, натуральных растительных комплексов (лучшие из них указаны выше). Желательно максимально насытить пищу ребенка витаминами и минеральными веществами. Лучшими из БАДов этого ряда, по моему мнению, являются «Мульти-Юнивит» от «Витамакс» и детские витамины «Витазаврики» от NSP.
Когда косоглазие у ребенка появляется позже, примерно к трем годам, то имеет место так называемая аккомодационная форма его, более благоприятная для консервативного лечения. Причиной такого косоглазия обычно является наличие аномалий рефракции (об этом читайте в следующей главе) и вызванного ими нарушения зрения в одном или обоих глазах. Изменения в оптике глаза имеют врожденный характер, но видимые проявления возникают тогда, когда ребенок начинает нагружать глаза зрительной работой и напряжение аккомодации становится пусковым механизмом для развития косоглазия. Отсюда и название этой формы косоглазия – аккомодационное. При таком косоглазии важно как можно быстрее подобрать ребенку правильные очки, полностью компенсирующие нарушения в оптике глаза, и обеспечить их постоянное ношение. Если все сделано как следует, то обычно через несколько месяцев положение глаз становится правильным. Но очки следует продолжать носить. И нужны специальные упражнения для развития бинокулярного зрения.
Надо иметь в виду, однако, что вообще у людей редко бывает идеально правильное положение глаз. Чаще имеют место небольшие отклонения в положении глазных яблок – немного внутрь или кнаружи, особенно когда человек свободно и расслабленно смотрит вдаль, не фиксируя взглядом определенные объекты. Такое явление имеет название скрытое косоглазие, или, по-научному, гетерофория. Оно обусловлено не строго идеальным по своему расположению прикреплением наружных мышц глаза (их, напомню, всего шесть в каждом глазу – четыре прямых и две косых) к глазному яблоку. Бинокулярное зрение такое состояние не нарушает и форменному зрению не мешает. Просто иногда создается впечатление, что у ребенка имеется легкое косоглазие. Определенный ответ на вопрос дает исследование на цветотесте. И нужно помнить, что такое легкое косоглазие особенно видно при сильном утомлении и в минуты эмоционального напряжения, а также когда ребенок ослаблен болезнью. Если такое явление повторяется часто, на это следует обратить внимание и сосредоточиться на укреплении нервной системы и глазной иннервации, как было отмечено выше.
Кроме того, опасность косоглазия заключается в утрате бинокулярного зрения. Человеку в любом возрасте трудно воспринимать пространство, не имея бинокулярного, а на его базе и стереоскопического (так называемого глубинного) зрения. Поэтому при лечении косоглазия восстановлению бинокулярного зрения придается большое значение. В случае консервативного лечения назначаются полноценные очки для коррекции имеющихся аномалий рефракции, в случае оперативного вмешательства развитием бинокулярного зрения занимаются после операции, на этапе реабилитации. Существуют различные приборы для такого восстановительного лечения. В качестве современного варианта назову компьютерную программу «Гамма», которая может использоваться в специализированных центрах. Она построена на работе с цветными объектами.
Есть и более сложные аппараты и программы для детальной диагностики и развития бинокулярного зрения, например «Капбис», «Чибис», «Клинок» и другие производства предприятия «Крыммедтех», изготавливающего офтальмологическое оборудование.
Отдельной формой проявления этого заболевания является расходящееся косоглазие, когда один из глаз или оба отклонены кнаружи. Эта более редкая форма косоглазия встречается обычно у детей старшего возраста. Оно может быть связано с патологией нервной или эндокринной системы, что представляет собой серьезную проблему. Расходящееся косоглазие бывает также при близорукости, особенно когда она достигает верхней границы средней степени, а также при высокой степени миопии. Нужно заметить, что при близорукости, достигающей 3,5–4,0 Д и превышающей эту величину, нарушение бинокулярного зрения встречается достаточно часто. К счастью, до развития расходящегося косоглазия дело доходит значительно реже. Лечение расходящегося косоглазия – задача исключительно сложная. Как правило, не удается добиться положительных результатов консервативными методами и приходится прибегать к хирургическому воздействию. Однако восстановление бинокулярного зрения при этом большая редкость, скорее, это исключение.
В заключение расскажу о том, как проверяется бинокулярное зрение ребенка на цветотесте. Аппарат этот очень прост. На его диске имеются четыре кружочка: три слева и один справа. Они подсвечиваются сзади и имеют разный цвет: один, тот, что справа, – красный, верхний и нижний слева – зеленые, а между ними белый. Когда ребенок с расстояния 5 м смотрит на этот диск в специальных цветных очках-светофильтрах, правое стекло которых красного, а левое зеленого цвета, он воспринимает кружочки на диске по-разному, в зависимости от состояния своего бинокулярного зрения. Если оба глаза смотрят одинаково и бинокулярное зрение хорошо развито, ребенок четко видит на круглом диске аппарата все четыре кружочка: два из них воспринимаются красными и два зелеными. Это идеальный вариант, когда оба глаза сбалансированы абсолютно точно и принимают равное участие в бинокулярном зрении. Однако большинство людей имеет не совсем идеальное равновесие глаз – один из них является ведущим (как и ведущая рука, о чем многие знают). Это тоже легко определяется на этом аппарате. Когда ведущим является правый глаз, ребенку видны два красных и два зеленых кружочка, при ведущем левом – один красный и три зеленых. Первой степенью нарушения является одновременное зрение, когда объекты видны вместе, но не сливаются в одно изображение. Ребенок при этом видит пять кружочков: два красных и три зеленых. И наконец, когда бинокулярное зрение утрачивается полностью, глаза могут видеть только один объект. Это – так называемое монокулярное зрение, при котором на диске аппарата видны или два красных кружочка (это монокулярное зрение правым глазом), или три зеленых (монокулярное зрение левым глазом).
Я рассказываю об этом для того, чтобы родители хорошо понимали, что происходит с глазами их ребенка, когда они приводят его на проверку. Если у ребенка выявляется одновременное зрение, нужно немедленно обращаться в специализированный центр и начинать восстановление утраченной функции. Нередко при достаточной настойчивости состояние можно существенно улучшить. Когда обнаруживается монокулярное зрение, надежд на восстановление полноценного бинокулярного зрения, как правило, уже нет. Но нужно четко знать, что стоит за этим нарушением, и принять все меры к тому, чтобы сохранить зрительную функцию.
7.4. Как проявляют себя аномалии рефракции в детском возрасте
Выявленные в раннем детстве изменения в органе зрения носят, как правило, врожденный характер. При этом нужно понимать, что сам ребенок жаловаться на плохое зрение не станет – он с таким родился и другого не знает. Заметить неладное могут только родители, а установить диагноз можно лишь во врачебном кабинете. Обратиться туда родителей зачастую заставляет то, что ребенок плохо ориентируется в пространстве, или как-то не так смотрит, поворачивая головку в какую-либо одну сторону, или слишком близко подносит к глазам игрушки. Диагнозы при обследовании могут быть самыми разными, вплоть до таких грозных, как врожденная атрофия зрительного нерва или врожденная катаракта. Но чаще всего встречаются все-таки врожденные аномалии рефракции.
Что значит этот термин, достаточно подробно сказано в главе 4. Однако у детей могут быть выявлены все три варианта аметропий – дальнозоркость, близорукость и астигматизм.
Обычно все дети рождаются дальнозоркими, но по мере роста организма растут и глаза, меняются их параметры, увеличивается длина глаза, и дальнозоркость уменьшается. Чаще всего к возрасту 10–12 лет, когда завершается рост глаза, остается небольшая дальнозоркость, что, в общем-то, считается вариантом нормы. Напомню, что, по результатам массовых исследований оптического аппарата глаз у населения земного шара, среднестатистическая норма совпадает с дальнозоркостью в 0,5 Д. В большинстве случаев зрению не мешает и несколько большая степень дальнозоркости – 0,75–1,0 Д. Если же дальнозоркость составляет 1,5–3,0 Д (а бывает и больше – до 6,0–7,0 Д), то ребенок, как правило, видит плохо, и тем хуже, чем выше степень аномалии рефракции. Аккомодационная мышца уже не справляется с таким положением дел, требуются очки – специальные плюсовые линзы помогают поставить фокус на место.
В ходе дальнейшего развития органа зрения при благоприятных условиях жизни и зрительной работы такая ситуация, когда глаз достигает слабой степени дальнозоркости или даже эмметропии, может сохраниться на всю жизнь. Однако достаточно часто избыточное зрительное напряжение, особенно в неблагоприятных условиях внешней среды и при общем ослаблении организма, стимулирует дальнейший рост глаза, удлинение его оси, и рефракция, перевалив через нулевую отметку, усиливается, формируя близорукость. Врожденная близорукость – явление исключительно редкое. Особенностью этой аномалии рефракции является то, что фокус преломленных лучей света собирается впереди сетчатки и уже нет возможности совместить его со световоспринимающей оболочкой глаза самостоятельно. Ситуацию могут исправить только специальные очки с минусовыми линзами, которые передвигают фокус на сетчатку и обусловливают четкое зрение.
Отдельный вопрос – астигматизм глаза как сложная аномалия рефракции. Вспомним, что этот термин означает неправильное, несферическое состояние оптического аппарата глаза. Иначе говоря, от рождения роговица глаза имеет форму слегка сплюснутую. Чаще всего по горизонтали, когда вертикальный меридиан несколько короче и, следовательно, преломляет сильнее, чем более плоский горизонтальный меридиан.
Это так называемый прямой астигматизм. Намного реже встречается астигматизм обратный, когда более сильным по преломляющей способности оказывается горизонтальный меридиан. Такой астигматизм гораздо хуже переносится ребенком, больше нарушает зрение и может вызывать различные осложнения, как, например, зрительное утомление, сопровождающееся часто головными болями.
Плохо переносится также астигматизм с косыми осями, когда роговица не только сплюснута, но еще и как бы повернута вокруг своей оси. Вследствие этого главные меридианы образуют между собой не прямой крест, как бывает в большинстве случаев, а иную фигуру, напоминающую больше букву «Х».
Здесь необходимо сказать об одном простом, но очень важном правиле. Если ваш ребенок часто жалуется на головные боли, начинает капризничать после любой зрительной нагрузки, не спешите провести его через все исследования, назначаемые обычно врачом-невропатологом. Прежде чем это делать, проверьте самым тщательным образом оптику глаз ребенка. В большинстве случаев такая проверка завершается шокирующим родителей открытием – у их ребенка есть аномалия рефракции, и довольно часто это астигматизм.
Наличие астигматизма у ребенка должно быть обязательно установлено объективным способом, то есть с применением специальных офтальмологических приборов. При этом детям не подходит исследование на рефрактометре, которое дает вполне адекватные результаты у взрослых. При обследовании пациентов-детей следует ориентироваться на показания офтальмометра, характеризующего преломляющую способность роговицы.
Любая форма астигматизма, будучи врожденным состоянием анатомического свойства, то есть структурным изменением, не может поддаваться никаким воздействиям функционального характера. Не приходится надеяться на так часто слышимое вокруг «ничего, перерастет». Помочь ситуации могут только специальные, так называемые цилиндрические очки. На вид это самые обычные линзы, только устройство их более сложное, они специальным образом обтачиваются. Носить очки при астигматизме ребенку нужно обязательно, и чем раньше их надеть, тем лучше для него. Со временем, когда он вырастет (после 18 лет), возможно при желании сделать корригирующую операцию. А до тех пор – только очки.
Обычно критическим переломным моментом, когда заметно увеличивается зрительная нагрузка, а следовательно, и потребность в очках, является возраст в 3 года. Это оптимальный период для первых очков. Я говорю «первых», потому что любые другие очки, которые будет ребенок носить в последующее время, должны проверяться и подбираться заново. Ведь ребенок растет, изменяются параметры глаза, и очки должны идеально соответствовать этим изменениям, иначе мы не дадим ребенку полноценного зрения и можем спровоцировать возникновение осложнений, о которых речь впереди. Очки, как правило, меняются в детском возрасте не реже раза в год, а к началу школьных занятий ребенок с врожденным астигматизмом должен уже обязательно быть в очках. И желательно к этому времени достаточно к ним привыкнуть, чтобы не испытывать дискомфорта при возросшей зрительной нагрузке.
Астигматизм любой формы требует оптической коррекции. Исключение составляет лишь прямой астигматизм в 0,5–0,75 Д, который рассматривается как физиологический. Он имеет место у подавляющего большинства людей и на остроту зрения, как правило, не влияет. Прямой астигматизм выше этого значения и обратный астигматизм либо астигматизм с косыми осями любых значений подлежат коррекции безоговорочно. Очки при астигматизме носятся постоянно, особенно важны они при зрительной работе на близком расстоянии.
Чтобы проиллюстрировать важность очковой коррекции для ребенка с астигматизмом глаз, приведу несколько примеров из литературы еще конца ХIХ века, когда исследования и наблюдения проводились уже активно, но возможности оптической коррекции были ограничены. Тогда у детей с астигматизмом нередко выявлялись такие нарушения, как головные боли, затруднения и отставание в учебе, повышенная утомляемость и даже боли в животе (разумеется, иррадиирующие). Я уже писала об этом выше, но считаю полезным здесь повторить. Описаны даже случаи, когда пациентов клали на операционный стол по причине болей в животе, но, вскрыв брюшную полость, не находили никаких патологических изменений. Да что там ХIХ век!
В моей личной практике я помню девочку лет девяти, мама которой жаловалась на то, что у ребенка часто болит голова и периодически появляются боли в животе, которые хирург не может ничем объяснить. Я обследовала ребенка, выявила не слишком выраженный (в пределах 1,5–2,0 Д) астигматизм, объяснила маме положение дел и назначила очки для постоянного ношения. Через пару месяцев и мама, и ребенок забыли и о головной боли, и о болях в животе.
При любых видах аномалии рефракции у детей именно оптическая коррекция является основным лечебным воздействием. Без правильно подобранных и качественно выполненных очков ребенку не справиться со все возрастающей зрительной нагрузкой.
Читать бесплатно другие книги:
