Понимать риски. Как выбирать правильный курс Гигеренцер Герд

Гештальт-психологи и их последователи для демонстрации работы нашего восприятия используют зрительные иллюзии. Когда мы смотрим вокруг, мы думаем, что воспринимаем внешний мир. Но это не так. Наш мозг – это не зеркало. Той информации, что к нему поступает, недостаточно, чтобы зеркально отражать мир. Например, мир трехмерен, но его изображение на сетчатке глаза всего лишь двумерно.

В результате мы не можем непосредственно воспринимать расстояния и поэтому должны делать догадки, основанные на неопределенных подсказках, которые дают нам освещение, тени и перспектива. Великий философ Герман ван Гельмгольц назвал эти догадки «бессознательными умозаключениями». Без этих умных догадок мы действовали бы менее удачно. Но наш разум позволяет нам не ограничиваться имеющейся информацией и принимать на себя риски.

Посмотрите на шахматную доску, представленную слева на рис. 3.2. Она состоит из черных и белых квадратов. Так, квадрат, помеченный буквой А, выглядит черным, а квадрат, помеченный буквой В, – белым. Однако в действительности квадраты А и В закрашены одним и тем же оттенком серого. В это трудно поверить, потому что наши глаза видят их окрашенными в два разных цвета. Наш мозг не просто оценивает свет, отраженный от каждого квадрата, он использует соседние квадраты для того, чтобы делать умные выводы. Чтобы убедиться в моей правоте, взгляните на шахматную доску в правой части рисунка, где два квадрата соединены двумя вертикальными полосками одного и того же оттенка серого. Это позволит вам понять, что оба квадрата окрашены в одинаковый цвет. Другой способ убедиться в этом – взять лист бумаги и проделать в нем два отверстия так, чтобы через них вы могли видеть только квадраты А и В. Даже если мы знаем реальную картину, иллюзия все равно остается.

Рис. 3.2. Иллюзия восприятия цвета клеток шахматной доски Приводится с разрешения Эдварда Аделсона

Какая невероятная ошибка! Но задумайтесь на минутку. Если бы наш мозг не совершал такую «ошибку», то мы видели бы много разных оттенков серого, а не шахматную доску с черными и белыми квадратами. Но вместо того, чтобы просто оценить свет, отраженный от каждого квадрата, независимо от всех остальных, наш мозг использует контекстную информацию, чтобы мы могли сделать вывод о том, что мы видим. Тень, отбрасываемая предметом в правой части доски, делает поверхность тусклой, так что белый квадрат в этой тени может отражать еще меньше света, чем черный, целиком находящийся на свету. Зрительные иллюзии – это не грубые ошибки, а побочные продукты умной системы.

Иллюзия восприятия цвета шахматной доски показывает, что интеллект – это не просто способность точно воспроизводить каждую степень силы света, отражаемого от каждого квадрата, или каждый массив информации в целом. Это способность делать обоснованные догадки. Зрительные иллюзии помогают нам понять, как работает наш мозг:

• Наш мозг располагает неполной информацией об окружающем мире.

• Интеллект дает возможность не ограничиваться имеющейся информацией и принимать обоснованные решения о том, что происходит вокруг нас.

• Идя на риск, каждая умная система совершает «полезные» ошибки.

Возможно, вам доводилось читать научно-популярные книги о процессе познания, в которых приводятся длинные перечни ошибок, совершаемых людьми вопреки здравому смыслу. Обычно в таких книгах проводятся прямые аналогии между зрительными и когнитивными иллюзиями. Аргументация сводится к тому, что если наша система восприятия информации уже подвержена систематическим ошибкам, то чего можно ожидать от нашей способности рассуждать и осмысливать. Вот почему образование населения обречено на неудачу, а патерналистские стратегии, побуждающие людей совершать «правильные» поступки, являются единственной жизнеспособной альтернативой. Но в этом умозаключении упускается из виду суть возможностей человеческого интеллекта.

Зрительная система не способна точно измерять силу света, да ей и не нужно это делать. Ее назначение не в этом. Она должна обладать способностью выходить за рамки полученной ею информации и выстраивать предположения о том, что происходит в окружающем нас мире.

Совершение подобных «ошибок» отнюдь не недостаток, в противном случае мы не узнавали бы объекты, существующие вокруг нас. Если система не совершает ошибок, то ее нельзя назвать умной. Зрительные иллюзии фактически демонстрируют скорее успехи, чем неудачи нашей способности к познанию.

Полезные ошибки

Теперь мы знаем: если человек испытывает зрительную иллюзию, то он совершает полезную ошибку. Полезными называются те ошибки, которые нужно делать. Такие ошибки часто совершают дети. Допустим, вы разговариваете с трехлетним ребенком, который говорит «я сидю» вместо «я сижу». Он еще не знает, какие глаголы правильные, а какие неправильные. Так как неправильные глаголы встречаются реже, то ребенок совершенно разумно изначально предполагает, что у используемого им глагола есть правильная форма. И он употребляет ее до тех пор, пока не убедится в обратном. И такие ошибки – полезные, или функциональные, потому что если ребенок выберет более безопасный путь и станет использовать только те глаголы, которые ему уже известны, то он будет учиться говорить более медленными темпами. Учитесь на ошибках, или вы потерпите неудачу в учении.

Серендипность[6], то есть открытие чего-то такого, чего не собирались обнаруживать, часто оказывается продуктом ошибки. Христофор Колумб хотел найти морской путь в Индию. Он верил, что сможет доплыть до Индии на корабле, потому что допустил ошибку. Он сильно недооценил диаметр земного шара. Другие знали, что он ошибается, и критиковали его план. Они были правы. Но благодаря своей ошибке Колумб открыл нечто другое – Америку. И точно так же некоторые мои открытия тоже никогда не планировались, например открытие эффекта «меньше – значит больше». Вот его история.

Для одного эксперимента нам потребовались два списка вопросов: простых и сложных. Так как участниками эксперимента были немцы, то мы решили подготовить вопросы о населении городов Германии (которые, как мы полагали, окажутся легкими) и о населении городов США (их мы считали трудными). Мы выбрали по 75 крупнейших городов в каждой стране. Наши вопросы звучали, например, так:

«Численность населения какого из городов больше – Детройта или Милуоки?»

«Численность населения какого из городов больше: Билефельда или Ганновера?»

Нас поразили полученные результаты. Ответы немцев на вопросы о городах Германии, о которых они знали много, отнюдь не были более правильными, Более того, они даже немного лучше отвечали на вопросы о городах США, о которых они знали гораздо меньше. Мы совершили ошибку, решив, что знать больше – это значит всегда делать более правильные заключения. Эксперимент оказался неудачным. Но эта ошибка привела нас к открытию чего-то нового, что мы назвали эвристикой узнавания{48}.

Если вы узнаете название одного города, но не знаете название другого, то население города, название которого вы знаете, больше.

Многие немцы никогда не слышали о Милуоки и поэтому делали правильный вывод о том, что население Детройта больше. Однако, поскольку они знали о существовании и Билефельда, и Ганновера, то это простое практическое правило в данном случае не срабатывало. Американец, который никогда не слышал о Билефельде, правильно решит, что население Ганновера больше, но немец окажется здесь в затруднительной ситуации. Аналогичные результаты были получены и в другом исследовании: только 60 % американцев правильно указывали, что Детройт больше Милуоки, в то время как немцы верно отвечали на этот вопрос в 90 % случаев. Эвристика узнавания берет верх над мудростью полуневежества.

Это простое практическое правило работает не всегда, а только лишь в тех случаях, когда более крупные объекты действительно оказываются более узнаваемыми. Полезные ошибки помогают нам учиться и делать открытия. Система, которая не делает ошибок, будет меньше обучаться и еще меньше открывать что-то новое.

Вредные ошибки

Преподаватели часто размышляют о том, как можно было бы развить умственные способности молодого поколения, чтобы они в идеале не делали никаких ошибок. Подобные воззрения – не что иное, как пример вредной ошибки. Если людям запретят делать ошибки, то исчезнут интеллект, креативность и инновации. Но это не означает, что каждая ошибка полезна. Распространение СПИДа в Африке были слишком недооценено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в компьютерные модели которой было заложено предположение о том, что вероятность инфицирования повышается с ростом числа половых контактов независимо от числа сексуальных партнеров. Но при десяти контактах с одним партнером вероятность заражения оказывается намного ниже, чем при разовых контактах с десятью разными партнерами{49}. Постоянными источниками вредных ошибок являются иллюзия нулевого риска и иллюзия индюка. Например, банки продолжают использовать модели, подобные модели стоимости, подверженной риску, которые предполагают, что риски известны и могут быть точно оценены, даже несмотря на то, что эта иллюзия определенности во многом способствовала финансовому кризису.

Грубые просчеты, подобные этим, не только вызывают недоумение, но и могут иметь катастрофические последствия. Вредные ошибки – это ошибки, не являющиеся функциональными, те, которые следует не допускать каждому из нас.

Профессии, компании и группы лиц имеют свои культуры ошибок. На одном краю спектра находятся негативные культуры ошибок. Люди в таких культурах боятся совершать любые ошибки, независимо от того, полезные они или вредные, и, если ошибка все же случается, они делают все, чтобы ее скрыть. В таких культурах имеется мало шансов на то, что человек будет учиться на ошибках и открывать новые возможности. На другом краю спектра находятся позитивные культуры ошибок, которые не скрывают допущенные ошибки, поощряют полезные ошибки и учатся на вредных ошибках, чтобы создавать более безопасную среду.

Давайте сравним две профессии, культура ошибок в которых различается: коммерческую авиацию и медицину. Культура ошибок пилотов Lufthansa и других международных авиакомпаний становится все более позитивной и способствует дальнейшему повышению безопасности пассажиров. Вместо того чтобы создавать иллюзию определенности, Lufthansa открыто показывает, каков риск крушения ее авиалайнеров: один случай на 10 миллионов полетов. Для достижения этой крайне низкой частоты авиакатастроф применяют несколько простых правил обеспечения безопасности рейсов. Например, запас топлива, который берет с собой каждый самолет, определяется следующим образом:

Минимальный запас топлива складывается из:

1) количества топлива, необходимого для достижения пункта назначения;

2) дополнительного запаса (5 % от основного запаса, определяемого в п. 1. на случай ошибок в расчете основного запаса из-за ошибок прогнозирования силы и направления ветра и т. п.;

3) резерва на случай, если возникнет необходимость совершить несколько дополнительных кругов над целевым аэродромом или уйти на запасной аэродром;

4) резерва топлива на 30 минут полета над запасным аэродромом;

5) резерва топлива на экстренный случай, его запас определяется самим экипажем с учетом возможных непредвиденных обстоятельств, например резкого ухудшения погоды.

Создание дополнительных резервов топлива на самолете стоит Lufthansa денег, потому что перевозка дополнительного веса требует большего расхода топлива. При дальних перелетах около 30 % топлива расходуется на транспортировку самого топлива.

Меры безопасности – это только один аспект культуры ошибок, другим является информирование о реальных ошибках. О серьезных ошибках сообщают те, кто их совершил, а затем подробное описание этих ошибок делается группой специалистов, которые впоследствии беседуют с пилотами и информируют о случившемся общественность. Это дает пилотам возможность учиться на чужих ошибках. Хотя безопасность полетов уже достаточно высока, авиакомпании прикладывают дальнейшие усилия по снижению числа инцидентов, в частности в рамках действующей в США программы «Системное мышление». Все участники этой программы – пилоты, механики, авиадиспетчеры, производители, авиаперевозчики и регуляторы – совместно обсуждают ошибки и учатся тому, как сделать полеты еще более безопасными.

Ничего подобного не наблюдается в больницах. Культура фиксирования и осмысления ошибок в медицине во множестве учреждений не слишком высока, система составления подробных отчетов о критических случаях налажена далеко не везде. Опасаясь возможных судебных тяжб, больницы проводят преимущественно оборонительную политику, при которой врачи рассматривают пациентов как потенциальных истцов, а допущенные в лечении ошибки часто скрывают. Национальные системы отчетности и организации обучения на ошибках, подобные созданным в авиации, встречаются крайне редко. В результате безопасность пациентов больниц – в отличие от безопасности авиапассажиров – представляет собой серьезную проблему.

По оценкам Института медицины, от 44 до 98 тыс. пациентов американских больниц ежегодно погибают в результате медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить{50}. Обратите внимание: это только документально зафиксированные несчастные случаи. А теперь давайте перейдем от сухих цифр статистики и посмотрим, как складывались судьбы некоторых конкретных людей.

Восьмилетний Бен Колб умер во время хирургической операции из-за ошибочного применения одного медицинского препарата вместо другого. 19-летняя Джасмин Грант пришла в лабораторию со своим первым ребенком, где ей по ошибке сделали эпидуральную анестезию. Через 20 минут с ней случился эпилептический припадок, который она не пережила. Медицинский обозреватель Boston Globe Бетси Лехман умерла от передозировки во время сеанса химиотерапии. Диабетику Уилли Кингу ампутировали не ту ногу{51}. Такие ошибки случаются даже в лучших американских больницах, а их число год от года растет. ВОЗ сообщала, что здоровью почти каждого 10 пациента причиняется вред при прохождении лечения в самых передовых в технологическом отношении больницах{52}. Но мало кому известно о медицинских ошибках за пределами больниц, где людям преимущественно и оказывается медицинская помощь.

Негативная культура ошибок приводит к увеличению числа случаев причинения вреда здоровью пациентов, снижению безопасности и слабо выраженному интересу к эффективным мерам ее повышения. В завершение я приведу слова начальника отдела управления рисками одной международной авиакомпании: «Если бы у нас была такая же культура безопасности, как в больницах, то у нас разбивалось по два самолета в день».

Почему пилоты используют чек-листы[7], а большинство врачей – нет?

На заре авиации пилоты летали на самолетах, которые не были так оснащены техническими средствами, как в наши дни. Чек-листы стали использоваться в ВВС США только после того, как выяснилось, что бомбардировщик В17 – слишком большой самолет и не может управляться только одним человеком. В 2009 г., когда сразу после взлета из аэропорта Ла Гуардия у самолета US Airways рейс 1549 заглохли оба двигателя, пилоты выполнили все предусмотренные чек-листами действия в такой аварийной ситуации, включая и попытку повторного запуска двигателей. Бортпроводники, опять же в соответствии с чек-листами, строго следили за правильной подготовкой пассажиров к аварийной посадке. Подобные чек-листы – простой и недорогой инструмент повышения безопасности.

В медицине наблюдается другая картина. Ежегодно некорректное использование центральных венозных катетеров вызывает приблизительно 80 тыс. случаев инфицирования кровотока, и в результате около 28 тыс. человек умирает в реанимационных отделениях американских больниц. А те пациенты, которым удается выжить, проводят в реанимации в среднем дополнительно еще одну неделю. Общие затраты на лечение подобных инфекций оцениваются в 2,3 млрд долларов в год. Что может спасти этих людей? Более совершенные лекарства для лечения инфекций, более совершенные технологии? Ответ таков: совершенствование культуры ошибок.

В 2001 г. Питер Проновост из больницы имени Джона Хопкинса составил простой чек-лист для врачей реанимационных отделений, чтобы проверить, способен ли комплекс этих мер снизить распространение инфекции{53}. Вот как выглядят пять последовательных шагов, призванных предотвратить попадание опасных бактерий в организм пациента:

1) вымыть руки с мылом;

2) обработать кожу пациента хлоргексидиновым антисептиком;

3) накрыть пациента стерильной простыней;

4) носить стерильную маску, шапочку, фартук и перчатки;

5) наложить стерильный материал поверх катетера после введения катетера в вену.

В этом списке каждая из защитных мер была хорошо известна, в нем не содержалось ничего нового. Проновост попросил медсестер, работающих в его отделении интенсивной терапии, понаблюдать, выполняют ли врачи эти 5 правил. Медсестры сообщили, что при установке катетера более чем трети всех пациентов одно или несколько из этих правил не соблюдались. Показатель инфекционного заражения кровотока в больнице составлял на тот момент 11 %.

Проновост убедил администрацию больницы разрешить медсестрам останавливать врачей, если те пропускали какую-либо из предписанных пяти мер. Это революционное новшество нарушило иерархическую структуру, в которой средний медицинский персонал (преимущественно женщины) прежде не имел права давать указания врачам-хирургам (преимущественно мужчинам). Через год, на протяжении которого строго соблюдались эти инструкции, показатель инфекционного заражения кровотока у пациентов больницы снизился с 11 % до 0 (!). А в течение следующих 15 месяцев было отмечено всего 2 случая такого заражения. Только в одной этой больнице список инструкций предотвратил 43 случая заражения, 8 смертей и сэкономил 2 млн долларов.

Чтобы показать, что эффект от использования карты контрольных проверок не ограничивается его больницей, Проновост убедил более сотни отделений интенсивной терапии в штате Мичиган принять участие в масштабном совместном исследовании. Важно отметить, что в каждом из них разрабатывался собственный перечень действий, наиболее соответствующий его культуре. Участвовавшие в исследовании отделения интенсивной терапии сообщали, что ранее у них наблюдалось суммарно 695 случаев инфекционного заражения кровотока из-за использования катетеров. Всего 3 месяца спустя после начала использования чек-листов в большинстве отделений показатель инфицирования пациентов упал до нуля. Остальные отделения интенсивной терапии также сумели значительно снизить этот показатель за те полтора года, в течение которых проводилось исследование{54}. Эта масштабная программа по спасению человеческих жизней была реализована без использования дорогих технологий и без увеличения численности персонала больниц.

Чек-листы спасают жизни без привлечения дополнительных технологий и с малыми затратами. Кто-то может решить, что сейчас, по прошествии стольких лет, каждая больница стала использовать свои чек-листы для повышения безопасности пациентов. Увы, нет. Энтузиазм прошел, и использование таких листов – скорее исключение, чем правило. Проновосту задавали вопрос о том, когда, по его мнению, перечни инструкций попадут в руки каждого врача или медсестры. Его грустный ответ звучал так: «При нынешних темпах их внедрения это не произойдет никогда». Если бы было создано новое лекарство, столь же эффективно уменьшающее количество случаев инфицирования пациентов, то о нем возвестили бы на весь мир. А запасы такого средства, независимо от его стоимости, появились бы в каждом реанимационном отделении. Например, когда на рынке появились центральные венозные катетеры с серебряным напылением, больницы были готовы тратить на них десятки миллионов долларов, даже несмотря на то, что они снижали возможность инфицирования пациентов крайне незначительно{55}.

Большинство из нас наверняка почувствуют себя слабыми и беспомощными в стеклянных боксах реанимационных отделений. Кто-то окажется инфицированным, а кто-то от этого даже умрет. Эти жизни можно было бы сберечь, но это не будет сделано. Безопасность пациентов, по-видимому, не входит в число первоочередных забот многих больниц. Однако есть способ изменить эту ситуацию. И воспользоваться им могут многие пациенты:

Спросите, используют ли врачи чек-листы, и, если ответ будет отрицательным, выбирайте другую больницу.

Почему чек-листы используются в каждой кабине пилотов, но так редко встречаются в реанимационных отделениях? И там и там мы имеем дело с коммерческими предприятиями. Так почему же настолько безопаснее находиться на борту самолета, чем в больнице? Ответ кроется в различии двух культур ошибок.

Во-первых, иерархическая структура больниц не является подходящей почвой для применения чек-листов, когда, как отмечалось ранее, может возникнуть такая ситуация, что медсестра станет напоминать хирургу-мужчине о необходимости мыть руки. Во-вторых, в авиации последствия игнорирования карт контрольных проверок влияют на обе стороны в равной степени. Если пассажиры погибнут в авиакатастрофе, то погибнут и пилоты, а если умрет пациент, ничто не будет угрожать жизни врача. В-третьих, когда разбивается самолет, нет особого смысла скрывать этот факт. Об этом событии будет рассказано на первых полосах газет, и немногие люди захотят летать самолетами этой авиакомпании; когда же пациент умирает от врачебной ошибки, то, хотя подобные случаи иногда и освещаются в СМИ, они редко становятся главной темой выпусков новостей и редко фиксируются в общественном сознании.

Чего не принимают во внимание многие больницы, так это того, что позитивная культура ошибок может повысить доверие пациентов, что подтверждает следующая история. Матиас Ротмунд, профессор хирургии, однажды совершил серьезную врачебную ошибку{56}. Когда один из его пациентов проходил обследование через несколько дней после успешной операции по удалению раковой опухоли, рентгеновский снимок показал наличие в теле пациента забытого врачами хирургического зажима. Ротмунд немедленно уведомил об этом пациента, извлек из его тела зажим и сообщил об инциденте своей страховой компании, которая выплатила пациенту компенсацию. Долгое время хирурга мучила мысль о допущенной им ошибке. Через пять лет тот же пациент снова пришел в кабинет Ротмунда и попросил его сделать ему операцию по удалению грыжи. Ротмунд крайне удивился. Пациент объяснил, что он доверяет Ротмунду и его клинике в первую очередь потому, что в свое время Ротмунд немедленно признал свою ошибку и тут же исправил ее.

Когда Ротмунд стал президентом Германской ассоциации хирургов, то на открытии ее очередного съезда он сообщил, что в США от случайных ошибок врачей ежегодно гибнут от 44 до 98 тыс. пациентов – о чем уже сообщалосьвыше. Эта новость произвела эффект разорвавшейся бомбы. Его немедленно начали критиковать коллеги-хирурги за обнародование фактов о безопасности пациентов, а пресса вместо того, чтобы похвалить его за открытость, начала поносить все медицинское сообщество за плохую работу.

Нулевая терпимость к разговорам об ошибках порождает еще больше ошибок и снижает безопасность пациентов. В то время, когда Ротмунд забыл свой зажим, никто не проводил подсчет инструментов после проведения операции. После этого инцидента он внедрил в своей клинике позитивную культуру ошибок. Эта культура предусматривала, в частности, строгий учет инструментов, открытое признание каждой ошибки и открытое обсуждение ее причин во избежание подобных инцидентов в будущем.

Заседания многих комиссий заканчиваются словами: «Нам нужно больше данных». Все радостно кивают головами и издают вздох облегчения, довольные тем, что принятие решения откладывается. Через неделю, когда нужные данные наконец будут получены, комиссия все равно не продвигается ни на шаг вперед. Ее члены заседают на других собраниях в составе других комиссий или ждут получения еще более полных данных. Виновата в этом негативная культура ошибок: в такой культуре никому не хватает смелости принять решение, за которое он может понести наказание. Непринятие решения или его откладывание с целью избежать ответственности – наиболее вопиющая форма проявления такой оборонительной стратегии. Если что-то пошло не так, то это кто-то другой так решил. Но существуют и более тонкие и хитроумные способы избежать ответственности. Страх перед судебным разбирательством и бремя подотчетности довели оборонительную позицию принятия решений до уровня искусства. Это современное искусство самозащиты за счет компании, налогоплательщика или пациента.

Используйте второе наилучшее

Один мой друг работал в международной благотворительной организации, которая делает много добрых дел. Врачи и медсестры волонтерами отправляются в разные страны по всему миру, чтобы оказывать срочную медицинскую помощь жертвам катастроф и войн. Чтобы реагировать на возникновение экстренной ситуации, организация должна быстро оценивать кризисное событие и принимать решение о потребностях людей, независимо от чьих-то политических интересов. Подобно многим другим финансово независимым благотворительным организациям, она также существует на пожертвования. Чтобы успокоить тех, кто вносит свои средства, и убедить их в том, что деньги тратятся на заявленные цели и не расходуются впустую, организация нанимает аудиторские фирмы для проверки и сертификации ее деятельности.

Какую аудиторскую фирму следует выбрать? В одном случае выбор делался между небольшой местной фирмой, которая запрашивала разумную цену и прекрасно разбиралась в вопросах, касающихся деятельности благотворительных организаций, и крупной международной фирмой, которая требовала более высокую оплату за проведение аудита, хуже разбиралась в таких вопросах, но имела известное имя. Небольшая фирма прислала бы в организацию знающих аудиторов, а крупная фирма – каких-нибудь молодых специалистов, имеющих мало практического опыта. Наилучшее решение казалось очевидным: нанять небольшую фирму и получить более качественно выполненную работу за меньшие деньги. Но этого не случилось. Организация выбрала второй лучший вариант – фирму с известным именем. Почему? Некоммерческая организация подотчетна своим спонсорам. А вдруг что-то пойдет не так, как надо, как это нередко бывает в жизни. Если спонсоры узнают, что аудит проводила фирма, о которой они никогда ничего не слышали, то они забьют во все колокола. Если же они услышат известное им название, то вопросов будет гораздо меньше. Этот пример иллюстрирует вызывающий недоумение процесс, который заключается в следующем:

Оборонительная позиция при принятии решений заключается в следующем: человек или группа людей оценивают вариант А как наилучший в данной ситуации, но выбирают более плохой вариант В, чтобы защитить себя на тот случай, если что-то пойдет не так, как надо.

Выбор второго наилучшего варианта делается не по глупости и не из злого умысла. Оборонительные решения навязываются психологией системы. В данном случае психология основывается на простом практическом правиле, с которым мы сталкивались в предыдущей главе:

Эвристика узнавания: если вам знакомо название одной компании и незнакомо название другой, то та компания, название которой вы знаете, представляет для вас большую ценность.

Именно этим простым правилом часто руководствуются при принятии решений{57}. Но оно может приводить к доминированию немногих фирм, которые будут становиться все крупнее и крупнее и утрачивать способность обеспечивать наилучшее качество при выполнении работы. Оборонительная позиция полагается не только на узнавание имени бренда, но также и на все то, что защищает тех, кто принимает решение. В результате возникает парадоксальная ситуация: организация защищает себя от своих спонсоров и тратит часть их пожертвований на услуги более низкого качества, опасаясь, что спонсоры могут доставить ей неприятности.

Решения, направленные на обеспечение самозащиты, принимают не только некоммерческие организации. Помните облака вулканического пепла, появившиеся над Исландией в 2010 г.? Никто тогда не мог оценить, насколько опасны воздушные полеты в таких условиях. Чтобы обезопасить себя, политики приняли решение о прекращении пассажирских авиаперевозок в опасной зоне на несколько недель. Эти политики знали, что если во время полета через облако вулканического пепла с самолетом что-то произойдет, то их признают ответственными за случившееся. Когда же люди гибнут из-за того, что до нужного места им приходится добираться не на самолете, а на машине, то вопрос об ответственности политиков даже не поднимается.

Кто-то должен быть виноват

Один из моих студентов по имени Питер однажды отправился наблюдать за китами вблизи мыса Кейп-Код[8]. Был ветреный день, и тяжелые волны бились о борт судна. Когда накатила очередная волна, Питер поскользнулся на мокрой палубе, упал и повредил ногу. Находившийся поблизости пассажир помог ему встать. Он представился адвокатом и спросил:

«Вы ушиблись?»

«Да, я повредил лодыжку. Но все будет хорошо. Благодарю вас».

«Давайте подадим в суд на владельца корабля. Если мы проиграем, вы не будете платить ничего. Если мы выиграем, то разделим размер компенсации пополам».

Питер растерялся.

«Вы не можете проиграть это дело», – настаивал адвокат, взывая к здравому смыслу Питера.

«Но это была моя вина», – неуверенно пробормотал Питер.

«Почему бы не предоставить решить это судье?» – продолжал адвокат, демонстрируя железную логику.

«Это действительно была моя вина, а не чья-то еще».

В конце концов Питер отказался от этой безопасной для него сделки. Он чувствовал в ней какой-то изъян.

Не каждый отказался бы от такой возможности. Палубы круизных судов, с которых люди наблюдают за китами, не единственное место, где адвокаты по гражданским делам выискивают своих клиентов. Подобные прекрасно одетые охотники проникают в больницы, устремляются вслед за машинами скорой помощи, и за тысячи долларов в месяц арендуют билборды, на которых рекламируют свои услуги. Кто-то может решить, что такая практика пристального наблюдения за ненадлежащим предоставлением медицинских и иных услуг может пойти лишь на пользу обществу, но это иллюзия. Эта практика имеет свои издержки, причем немалые. А в том, что касается медицины, она серьезно подрывает отношения между врачом и пациентом.

Если вы думаете, что ваш врач рекомендует вам самый оптимальный вариант лечения, то, возможно, вы и правы – и тогда вам повезло. Но очень многие врачи чувствуют, что у них нет другого выбора, кроме как рекомендовать ненужные исследования, лекарства или операции даже с риском причинения вреда здоровью пациентов. Они боятся, что в противном случае пациенты могут подать на них в суд, если болезнь не будет обнаружена своевременно, или не будет предпринято никаких активных попыток ее лечения. Безусловно, они никогда бы не рекомендовали такое лечение своим женам или детям, которые не станут подавать на них в суд. В Швейцарии гистерэктомии[9] подвергается в среднем 16 % женщин, а среди жен врачей и женщин-врачей этот показатель составляет только 10 %{58}. В США, где страх перед судебным преследованием выше, примерно треть американок подвергается этой операции, причем цифры могут значительно меняться от региона к региону. Большинство операций из приблизительно 600 тыс. случаев гистерэктомии, ежегодно проводимых в США, клинически не обосновано. В половине случаев женщины лишаются своих яичников сразу, что эквивалентно кастрации мужчины, несмотря на рост числа свидетельств негативных последствий такой операции, включая преждевременную смерть пациенток. В целом около 2,5 млн американцев ежегодно подвергаются ненужным хирургическим операциям{59}. Ни в одной другой стране медики не вторгаются в тела своих граждан так часто.

В Америке слишком много адвокатов (по их количеству на душу населения США уступают только Израилю), а число студентов юридических факультетов устойчиво растет. Но даже в странах, жители которых имеют меньшую страсть к сутяжничеству, таких как Швейцария, оборонительная медицинская практика также находится на подъеме. Хотя только около половины из 250 опрошенных швейцарских терапевтов считали, что выгоды от процедуры выявления специфического антигена простаты перевешивают вред, причиняемый ею мужчинам старше 50 лет, 75 % этих терапевтов рекомендовали регулярно проводить такое исследование мужчинам старшего возраста. Почему они так поступали? Многие врачи заявляли, что делали это по юридическим соображениям – чтобы защитить себя от потенциальных судебных исков, даже несмотря на невысокую вероятность подобных судебных разбирательств в Швейцарии{60}.

Теперь мы можем дать следующее определение:

Оборонительная медицинская практика: врач назначает клинически не обоснованные исследования или лечение, которые могут даже нанести вред здоровью пациента, опасаясь возможных судебных преследований.

Многие врачи боятся адвокатов, а у некоторых они вызывают сильное раздражение. Наверное, поэтому врачи любят анекдоты про представителей этой профессии. Вот один такой анекдот, который рассказал мне знакомый хирург:

Вопрос: Что произойдет, если попытаться засыпать песком глотки двух адвокатов?

Ответ: На это не хватит песка.

93 % врачей занимают оборонительную медицинскую позицию

Риск судебных преследований представителей таких шести медицинских специальностей, как врачи скорой помощи, радиологи, акушеры-гинекологи, хирурги общей практики, хирурги-ортопеды и нейрохирурги, довольно высок. В Пенсильвании на вопрос об использовании ими оборонительной медицинской практики, который был задан 824 врачам, 93 % (!) опрошенных ответили утвердительно{61}. Так как далеко не каждый признается в этом даже себе, то этот показатель может быть ниже фактического. Что же конкретно делают врачи, чтобы защитить себя от пациентов?

4 излюбленных метода и данные о числе врачей, которые к ним прибегают, приведены ниже:

Наиболее часто необоснованно назначают такие процедуры, как компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) и рентгеновское обследование. Почти две трети врачей скорой помощи сообщили, что необоснованно назначали такие процедуры, так же поступала и половина хирургов обшей практики, хирургов-ортопедов и нейрохирургов и одна треть опрошенных радиологов.

Отметьте, что, в отличие от МРТ, ненужная КТ оказывается не просто пустой тратой денег. Доза радиационного облучения, необходимая для получения снимков КТ, примерно в сто раз выше, чем при флюорографическом и маммографическом обследованиях, а возможно, и еще больше{62}. Насколько больше? В зависимости от типа устройства и обследуемого органа реальная доза радиации, необходимая для получения скана КТ, составляет от 30 мЗв для взрослых до 15 мЗв для новорожденных. Радиационное воздействие КТ, необходимое для получения нескольких сканов, оказывается таким же, какое получили выжившие после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки люди, которые находились на расстоянии полутора-трех километров от эпицентра взрыва (около 40 мЗв; разброс составлял от 5 мЗв до 100 мЗв){63}. Как следствие, по различным оценкам, примерно 29 тыс. случаев заболевания раком происходит в результате более чем 70 млн исследований методом КТ, ежегодно проводимых в США среди взрослых и детей{64}. Дети более уязвимы к воздействию радиации, чем взрослые. Ткань мозга у них растет, их клетки делятся быстро, а их ДНК легче повреждается. Каждый год приблизительно один миллион американских детей проходит обследование методом КТ без всякой необходимости{65}.

Кроме того, более трети врачей сообщали, что они стараются не браться за проведение рискованных хирургических операций у детей и лечить больных с высоким риском смерти. Уклонение от лечения называется негативной оборонительной практикой в противоположность позитивной оборонительной практике, которая выражается в виде избыточного лечения. В обоих случаях нормальному лечению мешает коллективная обеспокоенность врачей.

В нашей системе здравоохранения цели врачей и пациентов различаются. В этом нельзя винить только врачей, ведь именно пациенты подают против врачей иски и таким образом способствуют сохранению негативной культуры ошибок в медицине. Вместо того чтобы жаловаться, нам нужно брать на себя больше ответственности за свое здоровье и здоровье наших детей.

Распишитесь здесь!

Когда моей дочери было шесть лет, мы жили в Чикаго в районе Гайд-парка. Как-то раз мы впервые повели ее к зубному врачу. Давайте назовем его доктор Натиск. У дочери ничего не болело, единственная цель этого визита состояла в том, чтобы приучить ее к необходимости регулярно проходить осмотры у стоматолога. В таких случаях FDA[10] рекомендует проходить тщательное клиническое обследование и избегать рентгенографии. «Не следует проходить радиографическое исследование с целью выявления заболеваний до клинического обследования»{66}. Когда мы вошли в стоматологический кабинет, мы увидели там чуть ли не небольшое технологическое производство: пациенты сидели рядом друг с другом, а доктор Натиск сновал вокруг них. Когда моя дочь наконец уселась в кресло, которое оказалось слишком высоким для нее, на нее обратила внимание улыбчивая медсестра.

«Так, детка, сейчас мы сделаем отличный рентгеновский снимок твоих зубов».

«Простите, но вы нас неправильно поняли, – вмешался я. – У нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нам просто нужно пройти первичный осмотр».

«Мы делаем рентгеновский снимок всем, чтобы врач мог увидеть, что у вас внутри», – сказала она мне с улыбкой, но твердым голосом.

«Послушайте, но у нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нет никаких оснований проходить рентгеновское обследование».

Улыбка на ее лице застыла. Я почувствовал, что в воздухе запахло грозой.

«Она обязана пройти рентгеновское обследование. Если вы думаете иначе, то вы должны объяснить это врачу».

«Рад буду попытаться это сделать», – ответил я.

Она резко встала и быстро куда-то вышла. Вскоре она вернулась с доктором Натиском.

«Нет никакой причины бояться, – вежливо уверял он меня. – Мы просто сделаем рентгеновский снимок. Мне он нужен для того, чтобы выяснить, все ли в порядке с зубами вашей дочери».

«Понимаю. Но у нее ничего не болит. Я просто хочу, чтобы вы провели визуальный осмотр. Маленькой девочке совершенно не нужно проходить рентгеновское обследование при каждом посещении зубного врача».

«Задумайтесь на минутку, – сказал он. – Если с корнями ее зубов что-то не в порядке, я не смогу увидеть это невооруженным глазом. Я могу что-то не заметить. Вы ведь этого не хотите, верно?»

Я почувствовал, что давление на меня усиливается. Поэтому я спросил: «Не могли бы вы рассказать мне о потенциальном вреде рентгеновского обследования полости рта для детей? Например, об угрозе возникновения рака щитовидной железы и рака мозга».

Он посмотрел на меня невидящим взглядом.

«Может быть, вы укажете мне источники, их которых я мог бы получить интересующую меня информацию?»

Доктор Натиск не ответил и на этот вопрос. «Вы должны взять на себя ответственность за свое решение», – сказал он ледяным голосом.

«Я готов это сделать».

Он провел меня в свой личный кабинет и вручил отпечатанный бланк заявления. «Распишитесь здесь!»

Было видно, что доктор Натиск сильно разозлился, когда я попросил его предоставить данные, которые должны были быть ему известны. А у меня вызвал негодование человек, который направляет детей на рентгеновское обследование, независимо от наличия или отсутствия у них проблем с зубами, не думая о последствиях своих действий. Однако мне следовало бы взглянуть на ситуацию иначе. Что произошло в действительности, так это то, что доктор Натиск заставил меня подписать документ, защищающий его самого от меня. Культура судебных преследований врачей родителями детей вынудила его поступить именно таким образом.

Спрашивайте ваших врачей, что они выбрали бы для себя, а не что они рекомендуют вам

Пациенты могут внести свой вклад в улучшение здравоохранения, требуя от врачей фактов. Пациенты также могут способствовать этому улучшению, отказываясь подавать судебные иски по незначительным поводам, так, как это сделал Питер. Кроме этого, существует простое практическое правило, которое лично я считаю очень полезным. К восьмидесяти годам моя мать стала плохо видеть правым глазом. В то время для предотвращения дальнейшего ухудшения зрения рекламировался метод лечения, названный фотодинамической терапией. Я прочитал несколько отчетов об исследованиях и нашел, что их выводы были весьма неоднозначными: такое лечение могло помочь, но могло и навредить.

Я нашел специалиста, который занимался лечением с помощью фотодинамической терапии, и объяснил ему состояние моей матери.

«Что бы вы мне порекомендовали?» – спросил я.

«Если вы спрашиваете меня, то я думаю, что вашей матери следует попробовать этот метод лечения», – ответил он.

В этот момент я понял, что задал неправильный вопрос.

«У меня только одна мать, – сказал я. – Если бы она была вашей матерью, то как бы вы поступили?»

«Я не стал бы торопиться применять этот метод, я посоветовал бы ей подождать», – признался он.

Я рассказал об этой беседе моей матери, и она отказалась от лечения. Почему же врач дал один ответ, когда я спросил, что он рекомендует, и совершенно другой, когда я спросил, как бы он поступил, если бы речь шла о его матери? Врач знал, что его мать не подаст на него в суд, а я могу это сделать. Задавая вопрос о его матери, я изменил угол зрения, под которым он смотрел на данную ситуацию. Вот это и есть то простое практическое правило, которое часто оказывается полезным:

Не спрашивайте ваших врачей, что они вам рекомендуют, а спрашивайте их, что бы они сделали, если бы речь шла об их матери, брате или ребенке.

Но у истории моей матери есть продолжение, которое хотя и не имеет отношения к оборонительной медицинской практике, но иллюстрирует слабое понимание врачами важности медицинских доказательств. Через несколько лет моя мать начала терять зрение на левый глаз, причем по той же самой причине. На этот раз она решила, что должна воспользоваться своим последним шансом, и я не стал с ней спорить. Найдя специалиста по фотодинамической терапии в городе, где жила моя мать, я связался с ним по телефону. Вот как протекал наш разговор:

«Вам нужно понять, что лечение не приводит к полному исцелению, все, что оно может, – это остановить дальнейшее развитие слепоты. И вам нужно понять, что успех лечения никому не гарантирован и что развитие слепоты можно остановить с вероятностью 50 %», – объяснил мне этот специалист.

«Мы воспользуемся шансом», – подтвердил я.

«Возможно, вам придется повторить лечение неоднократно, если оно не поможет с первого раза».

«А цифра 50 % относится к первому курсу лечения или к 4–5 последующим курсам?»

«К первому, и то же самое можно сказать о втором. Снова 50 %».

«Но это хорошая новость, потому что она означает, что после пяти курсов успешный результат почти гарантирован – более чем у 90 % пациентов развитие слепоты будет остановлено, потому что…»

«Нет, нет, – прервал меня врач. – После любого числа курсов лечения вероятность все равно составляет 50 %».

«Но тогда вторая и последующая попытки не добавят ничего, не так ли?»

На другом конце провода последовала долгая пауза. Я почти что слышал, как шевелит мозгами мой собеседник.

«М-да. – Похоже, он также осознал проблему. – Мне нужно время, чтобы перечитать статью в медицинском журнале».

Я также провел собственное исследование. Врач говорил о вероятности одиночного события: в 50 % случаев развитие слепоты останавливается. Как мы видели в главе 1, такие цифры часто вводят нас в заблуждение, потому что ссылочный класс не уточняется. Речь здесь может идти сразу и о всех пациентах, которые пройдут лечение единожды, и о нескольких, которые пройдут его несколько раз. В данном случае цифра 50 % относилась к пациентам, проходившим лечение неоднократно. Далее, вероятность остановки развития слепоты в 50 % не содержит исчерпывающей информации сама по себе. Ее нужно сравнивать с вероятностью развития слепоты при отсутствии любых усилий по исправлению ситуации. В статье сообщалось, что у 38 % населения процесс ухудшения зрения прекращается без всякого лечения{67}. Это означает, что не 50 %, а всего лишь 12 % получают пользу от фотодинамической терапии. Затем я выяснил, что остановка развития слепоты не означает реального прекращения этого процесса: она лишь определяется как снижение остроты зрения не более чем на три линии. Многие из тех пациентов, которые получили «выгоды» от лечения согласно данным этого исследования, в действительности столкнулись с дальнейшим снижением остроты зрения. Кроме того, были возможны различные негативные побочные эффекты лечения: некоторые пациенты сообщали о нарушениях зрения и ослаблении зрения после прохождения лечения. Наконец, что также немаловажно, в разделе, посвященном конфликту интересов, я обнаружил, что исследование финансировалось той же компанией, которая производила дорогое лекарство, используемое при лечении этим методом, и что некоторые авторы были сотрудниками или платными консультантами этой компании.

Вторая часть этой истории показывает, о чем всегда должен спрашивать пациент:

• В чем выгоды от лечения?

– 50 % чего? (числа тех, кто лечился однажды? или пять раз?)

– Насколько значительными были «успехи» у тех, кто не проходил лечение?

– Что конкретно вы имеете в виду, когда говорите об «успехе»?

• Какими могут быть негативные эффекты лечения?

• Кто финансировал исследование?

Я решил не рассказывать матери о неготовности врача ответить на мои вопросы. История закончилась тем, что вскоре я доставил ее на первый сеанс лечения в клинику, где врач был со мной исключительно вежлив и где я рассказал ему, о чем узнал из статьи. Моя мать очень надеялась, что лечение ей поможет. Но ей не повезло. Вскоре после прохождения первого курса лечения она ослепла. В своем отчете врач классифицировал лечение моей матери как «успешное».