Понимать риски. Как выбирать правильный курс Гигеренцер Герд

Об этом случае я рассказал не для того, чтобы продемонстрировать бесполезность бухгалтерского метода Франклина. Я просто хотел показать, что этот метод предназначен для мира известных рисков, а не для мира неопределенности и что большинство экспертов не применяют на практике то, что сами проповедуют. Проблема состоит в том, что этому методу обучают так, как будто он подходит для принятия решений в реальном мире. Однако фактически выбор спутника жизни обычно происходит по-другому. Не путем расчетов, а на основании внутреннего чувства. А иногда это чувство основывается на простых подсознательных правилах. Вот одно из них:

Старайтесь выбирать себе в жены такую женщину, на которой захотели бы жениться ваши друзья.

Эта простая стратегия не требует анализа за и против. И вновь здесь присутствует социальное подражание. А оно сможет действовать успешно, только если будет вызывать социальный эффект домино, в большей или меньшей мере гарантирующий, что вашим друзьям также понравится этот выбор и они будут восхищаться вашим успехом.

Когда Бенджамин Франклин был молод, он предложил то, что сам он называл «парадоксальным» практическим правилом выбора возлюбленной{127}:

В амурных делах следует предпочитать более взрослых женщин молодым.

Франклину было не сложно подобрать аргументы в поддержку этого правила. По его утверждению, женщины старшего возраста более опытны и благоразумны, разговоры с ними более содержательны, отношения с ними не предполагают риска появления на свет детей и, наконец, что немаловажно, он ожидал, что они будут ему благодарны.

Игра в выбор партнера

Применение бухгалтерского подхода к женитьбе, предложенного Франклином, базируется на предположении, что о кандидатах известно все. Но за исключением замкнутых, немногочисленных сообществ подобное случается очень редко; как правило, мы постоянно знакомимся с новыми людьми. Поэтому мы и не можем знать, кто встретится нам после того, как мы решим установить отношения с человеком, кандидатура которого устраивает нас сейчас. Однако вечное ожидание может не понравиться другим кандидатам, и они могут вступить в брак прежде, чем вы пересмотрите свое отношение к ним. Таким образом, вопрос заключается в том, когда делать предложение. Классическая версия этого вопроса известна как задача о приданом.

Султан Саладин ищет себе мудрого советника. Для проверки кандидата султан предлагает ему взять в жены женщину, обладающую самым большим приданым в его царстве, при условии, что он узнает ее среди ста красивых женщин. Если он не сможет это сделать, его бросят на растерзание хищным зверям. Женщины будут входить в комнату по одной в случайном порядке. Когда войдет первая женщина, мудрец сможет спросить ее о приданом, затем он должен быстро принять решение, выбирает он ее или нет. Если нет, то в комнату войдет следующая женщина и так далее, пока он не сделает свой выбор. Мудрец не знает, насколько велико может быть приданое, и не имеет права возвращать женщину, которую он ранее отверг. Применение какой стратегии даст ему наилучшие шансы выбрать женщину с наибольшим приданым?

Возможно, кто-то и пожалеет этого мудреца, полагая, что его надежда обрести почет и богатство выглядит совершенно беспочвенной. Ведь, в конце концов, вероятность сделать правильный выбор составляет всего одну сотую. Однако, затратив немного умственных усилий, мудрец сможет преуспеть, если прибегнет к следующей стратегии:

Правило 37 %: отвергнуть 37 женщин, которые придут к нему первыми, но при этом запомнить самую большую величину названного ими приданого. Затем выбрать первую женщину, приданое которой окажется еще больше.

Это правило позволяет повысить шансы на выигрыш с 1 к 100 до 1 к 3. Здесь нет никаких гарантий, но шансы мудреца получить и жену, и работу в этом случае заметно возрастают.

Разумная достаточность

Правило 37 % выглядит математически элегантным, потому что число вариантов, которые нужно пропустить, равно N/e, где N равно числу альтернатив (в нашем примере N = 100), а e 2,718 – число, используемое в качестве основания натурального логарифма. Однако, когда людям предлагали решить задачу о приданом (иногда называемую также задачей секретаря), большинство из них делало выбор задолго до того, как появлялась претендентка под номером 37{128}. Следует ли из этого сделать вывод о том, что люди нетерпеливы и выбирают супругу слишком поспешно?

Я так не думаю. Разум людей приспособлен к неопределенности реальных условий выбора спутника жизни. Жизненные ситуации существенно отличаются от той, что заложена в условиях задачи, где предполагается, что имеется только один правильный выбор, и существует возможность рассчитать вероятность его осуществления. Мы не можем спрашивать каждого претендента напрямую о его «супружеской ценности»; в данном случае неопределенность в отношении того, что вы получите, достаточно высока, а выяснить это вы сможете только через несколько лет. Кто-то ищет в партнере привлекательные психологические качества, такие как живость ума и чувство юмора, а кого-то интересуют физические параметры, например размер нижней челюсти у мужчины или соотношение объема талии к объему бедер у женщины{129}. Но в конечном итоге качество отношений будет зависеть от поведения обоих партнеров. Насколько совершенным окажется ваш партнер, будет зависеть от того, насколько совершенны вы. Таким образом, вместо того чтобы мечтать об идеальном партнере, вам просто следует искать кого-то, кто является «достаточно хорошим» (и испытывает к вам симпатию).

Интересно, что, когда мы применяем задачу о наследстве к неопределенному миру, в котором лучшим вариантом является нахождение достаточно хорошего партнера, то неопределенность действительно помогает. Нет необходимости изучать 37 % всех партнеров. Вполне достаточно изучить примерно 10 % из них. А изучение «оптимальных» 37 % приведет к худшим результатам и отнимет больше времени. Практические правила, обеспечивающие более быстрый поиск партнера, согласуются с фактическими паттернами выбора спутнка жизни, наблюдаемыми демографами{130}. Как это часто бывает, в неопределенном мире меньше может значить больше.

Но каким бы ни был процент, мы снова сталкиваемся с общим правилом принятия хороших решений подобного рода: правилом разумной достаточности.

1) Задайте свой уровень притязаний.

2) Выберите первый альтернативный вариант, соответствующий вашему уровню притязаний, и прекратите дальнейший поиск.

Эта стратегия может помочь найти супругу, дом или что-то еще, что для вас важно. Если уровень притязаний не будет чересчур высоким, она позволит вам быстро найти решение. Если уровень окажется слишком высоким, то его можно постепенно понижать.

У всех этих методов имеется один недостаток: ни бухгалтерский подход, ни онлайновые свахи, ни метод разумной достаточности не предотвратят разрыв с нынешним партнером в том случае, если на горизонте появляется более привлекательная кандидатура. Но частая смена партнеров не способствует созданию здоровой семьи и воспитанию нормальных детей. Поэтому эволюция снабдила нас особой эмоцией: романтической любовью, которая позволяет сохранять преданность жене или мужу и не замечать тех, кто появляется на нашем горизонте.

Применяя метод разумной достаточности, мы можем воспользоваться еще одним – третьим – этапом. Он заключается в том, чтобы влюбиться. Любовь – глубокое внутреннее чувство, и оно подсказывает нам поступки, которые мы преимущественно не можем объяснить.

Подбросьте монету, но не смотрите результат

Увы, некоторые люди утратили способность слышать свой внутренний голос. Голос продолжает говорить, но человек его больше не слышит. Один мой друг встречался сразу с двумя девушками, что случается не так уж редко. Вскоре на его горизонте стали сгущаться грозовые тучи. Однако он никак не мог разобраться со своими чувствами. Наконец он вспомнил, что, будучи студентом, изучал бухгалтерский метод Франклина. Он написал имена двух девушек в своем бухгалтерском балансе и провел вертикальную разграничительную линию между ними. Затем обдумал достоинства и недостатки каждой, тщательно взвесил их и выполнил расчет. Когда он увидел результат, с ним произошло что-то неожиданное. Внутренний голос сказал ему, что этот результат неправильный. Его сердце уже сделало выбор в пользу другой девушки.

Если вам бывает трудно расслышать свой внутренний голос, используйте другой метод. Просто подбросьте монету. Пока она переворачивается в воздухе, вы, вероятно, почувствуете, какой стороной вверх она не должна упасть. Это подскажет вам ваш внутренний голос. Чтобы услышать его, вам не нужно делать сложных расчетов. И вам не нужно беспокоиться о том, что выпадет на самом деле – орел или решка.

Психологическая глухота может быть следствием однобокого воспитания в традициях «рациональной» аргументации. Я знаю немало случаев, когда люди пытались руководствоваться исключительно рассудком и взвешивали все за и против, которые только могли прийти к ним в голову. Но пока они записывали цифры, они начинали чувствовать, что получаемый ответ их не устраивает, и поэтому просто изменяли цифры таким образом, чтобы результат расчетов соответствовал тому, что говорила им интуиция.

Что говорит интуиция о партнере для романтических отношений

Мужчины фигурировали в моих историях о выборе супруги просто потому, что на протяжении последних веков осуществление такого выбора считалось исключительно их привилегией. Даже сегодня в западном мире право «постановки вопроса» часто сохраняется за мужчиной. В историческом контексте такой односторонний подход выглядит курьезным, особенно с учетом традиционного представления о том, что женщины обладают лучшей интуицией в любовных делах. Многие неглупые мужчины, от Канта до Дарвина, полагали, что женщины лучше разбираются в чувствах, чем в вопросах, связанных с добыванием средств к существованию. Сегодня, по-видимому, убежденность в этом исчезла вместе с исчезновением нижних юбок. Но так ли это? Мы задали участникам двух репрезентативных выборок, составленных из тысячи немцев и тысячи испанцев в возрасте от 18 лет и старше, следующий вопрос: «Кто обладает лучшей интуицией при выборе правильного партнера для романтических отношений: мужчины или женщины? Оказалось, что даже в XXI веке в нашем обществе сохраняются некоторые удивительные стереотипы (рис. 8.1){131}. Две трети немок были уверены, что женщины обладают лучшей интуицией, четверть считала, что гендерные различия в этом вопросе отсутствуют, и только десятая часть верила в превосходство интуиции мужчин. Среди испанок наблюдалась практически та же самая картина, вплоть до совпадения чисел. Но действительно ли мужчины больше уверены в своей собственной интуиции? Такого мнения придерживались лишь немногие мужчины. В целом мужчины в обеих странах согласились с тем, что женщины обладают лучшей интуицией, а большинство призналось, что не считают себя большими знатоками в подборе подходящего партнера для романтических отношений.

Рис. 8.1. Стереотипные представления об интуиции у мужчин и женщин

Источник: личные беседы, в которых приняли участие 1 тыс. жителей Германии и 1 тыс. жителей Испании (G. Gigerenzer, M. Galesic, et al., 2013)

Такие результаты опроса особенно удивительны, если принять во внимание различия между двумя странами. Со времен второй мировой войны вопрос о равенстве полов приобрел важное значение в Германии, однако до падения режима Франко в середине 1970-х гг. роль женщин в Испании во многом ограничивалась ведением домашнего хозяйства. В этой стране ничто, по-видимому, не содействовало формированию стереотипа женской интуиции. Наибольшее удивление вызвал тот факт, что 20-летние разделяли это мнение с пятидесятилетними.

Когда речь заходила о «практических» сторонах жизни, которые традиционно считались несовместимыми с женской интуицией, то стереотипы меняли полярность. Мы задавали жителям Германии и Испании один и тот же вопрос, касающийся финансовых инвестиций: «Кто обладает лучшей интуицией в вопросе покупки акций?» Две трети немцев отдали предпочтение мужчинам, а менее одной десятой – женщинам. В данном вопросе испанцы проявили более взвешенный подход. Но при этом превосходство мужчин в вопросах покупки акций не подвергалось сомнению в обеих странах. И вновь молодежь и люди старшего поколения думали на этот счет одинаково.

Когда вопрос касался умственных и профессиональных задач, таких как научные открытия, то немцы и испанцы также отдавали предпочтение интуиции мужчин. А когда задавался вопрос об иных типах интуиции, например способности понимать намерения других людей, здесь, по общему мнению, женщины снова имели преимущество.

Доктор Стэнли Холл, первый президент Американской психологической ассоциации, заявил в 1904 г., что эти стереотипы отражают реальную природу мужчин и женщин{132}. Однако для таких утверждений имеется мало оснований. Мужчины действительно в среднем больше знают об инвестициях, что позволяет им чувствовать себя более уверенными, ожидать большей доходности и совершать сделки чаще, чем женщины. Но действительно ли мужчины в конечном итоге зарабатывают на акциях больше денег, чем женщины? Результаты исследований показывают, что здесь нет никаких различий и что женщины даже зарабатывают немного больше{133}. Хотя женщины меньше знают о рынке акций, они реже идут на неоправданный риск и чаще полагаются на такие простые эвристические правила, как «покупай то, что знаешь» и «инвестируй равными долями».

Меня удивляет тот факт, что гендерные стереотипы о романтических отношениях и о финансах настолько живучи. Если справедливы слова о том, что нынешние повседневные теории отражают психологические теории прошлого века, то мы будем жить с этими стереотипами на протяжении всего XXI столетия.

Дилемма родителей

С эволюционной точки зрения конечной целью романтических отношений является рождение детей. Любовь к своему ребенку сохраняется на протяжении всей жизни родителей, в то время как один из каждых двух или трех браков, в зависимости от страны, заканчивается разводом. При наличии более чем одного ребенка перед родителями встает вопрос о том, как распределять свою любовь и время между своими чадами. Это очень важный вопрос. Убежденность в том, что один из родителей отдает предпочтение брату или сестре, может стать причиной соперничества между детьми, и эта тема нашла отражение не только во многих шекспировских пьесах от «Ричарда III» до «Короля Лира», но и в психоаналитических объяснениях душевных расстройств.

Классический ответ на вопрос о том, как родители должны распределять время и ресурсы, вновь сводится к использованию правила максимизации{134}. Родители должны благоволить тем детям, которые смогут стать более богатыми, когда повзрослеют, а также тем, кто будет поддерживать их в старости. Однако родители не могут предвидеть будущее и рассчитать, кто из детей принесет больше пользы на единицу вложенных в них инвестиций. Дети и родители живут в неопределенном мире, в котором успех зависит от таланта, внешнего окружения, удачи и многих других факторов, с трудом поддающихся предсказанию. В такой ситуации многие родители полагаются на простое правило:

Распределяйте время поровну между всеми вашими детьми.

Практически это не что иное, как правило 1/N, применение которого обеспечило больший доход от инвестиций в акции, чем инвестиционный портфель нобелевского лауреата (см. гл. 5). И оно так же работает и по отношению к детям. Отец двух девочек рассказывал мне, что, когда он читает книжку на ночь младшей дочери, старшая контролирует его с секундомером, чтобы он не уделил больше времени ее сестре. Это правило – очень простое, оно не требует больших расчетов. Но при этом оно вполне соответствует эгалитарным ценностям родителей.

Или так можно подумать. Интересно, что общее количество часов, которое родители в американских семьях уделяют своим детям к моменту достижения ими возраста 18 лет, систематически различается удивительным образом (рис. 8.2). Как правило, родители уделяют меньше всего времени средним детям. Происходит ли это потому, что другие дети более требовательны? Или средние дети более самодостаточны? Почему родители так несправедливы к ним? Фактически они могут следовать правилу 1/N, но результат зависит от числа детей. Давайте рассмотрим семью с двумя детьми, в которой родители уделяют детям одинаковое время в течение дня или недели. К 18 годам каждому ребенку будет уделено одинаковое время (черные квадратики на рис. 8.2{135}). Однако в семьях с 3 (белые кружки), 4 (серые квадратики) и 5 детьми (серые звездочки) средние дети получают меньше внимания родителей. В семье, где детей трое, родители также стремятся распределять время между детьми поровну. В этой семье за 18 лет одинакового обращения с детьми невольно возникнет неравенство в распределении родительского времени. Так как средним детям никогда не уделялось внимание родителей целиком, они всегда должны были делить его с братьями и сестрами, то в долгосрочном периоде они получают меньше родительской заботы, чем дети, которые родились до или после них (разумеется, если они не являются единственными детьми, не покинувшими родительского гнезда).

Таким образом, среднему ребенку родители всегда уделяют меньше времени, чем старшему или младшему, что и показано на рис. 8.2. Более того, преимущество самого старшего и самого младшего из детей становится тем больше, чем больше времени проходит между моментами их рождения. То же самое наблюдается и в семьях с 4 детьми.

Родительские инвестиции – пример того, как одно и то же простое практическое правило может приводить как к равному, так и к неравному распределению ресурсов – и, таким образом, к более или к менее справедливому результату. Это зависит от обстоятельств: от количества детей и числа лет, разделяющего даты их рождения.

Рис. 8.2. Время, уделяемое родителями детям в семьях с разным количеством детей

Источник: данные о 1296 семьях из г. Сиракузы, штат Нью-Йорк, в исследовании Hertwig R.et al., 2002

Объяснение поведения с помощью практических правил отличается от традиционных психологических объяснений. Большую часть времени наблюдаемое поведение приписывается предпочтениям, личностным характеристикам и иным внутренним наклонностям. Еще раз посмотрите на паттерн родительских инвестиций времени, приведенный на рис. 8.2. Из того факта, что родители уделяют больше времени первому и последнему из родившихся детей, кто-то может решить, что родители их любят больше, чем среднего ребенка. Ведь первенец выглядит более зрелым и в большей мере отождествляется с родителями, а последний ребенок кажется самым милым. Однако взгляд через призму практических правил, которые используют люди, позволяет лучше понять смысл происходящего. Простое правило 1/N предсказывает весь сложный паттерн, не требуя изложения истории постфактум. Родители стремятся быть справедливыми, но теперь мы понимаем, почему это иногда невозможно.

Информирование о рисках романтических отношений

Чтобы лучше понять значение романтических отношений и их последствий, вам нужно рассмотреть не просто результаты стратегий, которые вы используете при выборе партнера и для сохранения прочной семьи. Информация о рисках также может играть здесь важную роль.

Презервативы

Не каждый, кто ищет романтических отношений, становится родителем или хочет им стать. Итальянский авантюрист XVIII века Джакомо Казанова, как рассказывают его современники, использовал специальные «предохранительные колпачки» для предотвращения беременности своих любовниц. Отец психоанализа Зигмунд Фрейд выступал против использования презервативов, так как они снижали удовольствие от полового акта, а их надежность была невысокой. Чтобы решить, какой метод контрацепции применять, если применять его вообще, будет разумным поинтересоваться, насколько надежны современные презервативы.

На сайте Центра контроля и предотвращения болезней (ЦКПБ) утверждалось, что «эффективность презервативов в предотвращении беременности составляет 85–98 %». То есть они на 2–15 % неэффективны. Как мы видели на примере, приведенном в главе 1, где речь шла о вероятности дождя, прозрачные коммуникации четко указывают класс, к которому относится значение вероятности. На этом государственном сайте не называют ссылочный класс. Женщина, размышляющая об использовании презервативов, может подумать, что:

1) Она может забеременеть в 2–15 % случаев занятия сексом.

2) От 2 до 15 % женщин, полагающихся на презервативы, могут забеременеть в первый год их применения.

3) От 2 до 15 % презервативов имеют дефекты.

4) От 2 до 15 % мужчин не знают, как правильно пользоваться презервативами.

У женщины нет возможности выяснить, как обстоят дела на самом деле. Женщины, интерпретирующие это утверждение в терминах альтернативного варианта 1, могут решить, что занятие сексом раз в неделю почти наверняка приведет к беременности, что делает презерватив бесполезным. Те, кто придерживается варианта 3, могут подумать, что решение заключается в тщательной проверке каждого презерватива перед его использованием, а вариант 4 наводит на мысль о том, что лучшая стратегия заключается в выборе партнера, умеющего правильно пользоваться презервативом.

Мирта Галезик и я обратили внимание на эту неясность в нашей статье, опубликованной в British Medical Journal{136}. Узнав о потенциальной неоднозначности своей информации, ЦКПБ внес дополнения в информацию, размещенную на их сайте, где ясно указал, что эффективность презервативов характеризуется числом тех женщин из каждых ста, которые получат незапланированную беременность в первый год использования презервативов (вариант 2). Если эксперты не уточняют ссылочный класс, люди сами интуитивно его придумывают и ведут себя соответствующим образом.

Сексуальные проблемы

Мой друг-психиатр раньше выписывал антидепрессанты пациентам, страдавшим умеренной депрессией. Он всегда разъяснял побочные эффекты применения этих препаратов, в том числе ослабление полового влечения и импотенцию. «Если вы будете принимать препарат, то у вас с вероятностью 30–50 % возникнут сексуальные проблемы». Многие пациенты начинали нервничать и отказывались принимать лекарство. Наконец он осознал проблему и изменил аргументацию: «Из десяти пациентов, которым я выписываю лекарство, трое-пятеро сообщают о сексуальных проблемах». Тогда некоторые пациенты стали меньше беспокоиться из-за приема антидепрессантов. Почему так произошло?

При первоначальном объяснении опасности психиатр думал о своих пациентах как о ссылочном классе и полагал, что они делают то же самое. Но когда был проведен опрос пациентов, стало ясно, что их внимание было сосредоточено на чем-то еще. Многие думали, будто что-то пойдет неправильно в 30–50 % случаев осуществления полового акта. Если вы склонны смотреть на светлую сторону жизни, то выражение «от трех до пяти пациентов из десяти» не заставляет вас нервничать, потому что вы не относите к этим людям себя. Но даже самые большие оптимисты испытывают тревогу, если эти числа относятся к половым актам, в которые вступают они сами. Как следствие, готовность принимать лекарство снижалась. Только после того, как психиатр перестал говорить о вероятности одиночного события и переключился на заявления о частоте, что автоматически уточняло ссылочный класс, опасения исчезали.

Воодушевленные рассказом моего друга, мы стали спрашивать людей старшего возраста с разными способностями к количественному мышлению, что означало для них утверждение «вероятность возникновения сексуальных проблем от 30 до 50 %»{137}. Если непонимание вопроса обусловлено способностями людей к количественному мышлению, то тогда наличие высокого или низкого показателя умственных способностей должно объяснять все различия. Напротив, если проблема вызвана тем, как происходит информирование о риске, то тогда различие в умственных способностях будет играть малозаметную роль.

Только треть людей со слабой способностью к количественному мышлению и малый процент людей с более высокой способностью к количественному мышлению понимали, что вероятность в 30–50 % означала (1). Когда мы задавали тот же вопрос более молодым людям, то более двух третей из них выбирали (1), но при этом также отмечалось малое различие между обладателями высоких и невысоких математических способностей. Мы пришли к выводу о том, что математические способности – то есть умение размышлять в количественных терминах – практически не имели значения. Это в меньшей степени проблема интеллекта людей, чем интеллекта экспертов, которые не знают, как сообщить о том, что они имеют в виду.

Глава 9
О чем следует знать врачам

Сегодня медицина напоминает церковь в XVI веке. Что нам необходимо, так это реформация. Немногие врачи обучены оценивать результаты научных исследований. Я сам выбрал специальность хирурга, чтобы избежать двух вещей: статистики и психологии. Теперь я понимаю, что и то и другое абсолютно необходимо.
Гюнтер Йонитц, президент Берлинской врачебной палаты

Представьте такую ситуацию. Ваша мать или сестра прошла рутинную процедуру маммографического обследования, предназначенного для выявления рака груди, получила положительный результат и пришла в ужас. Но что в действительности может означать положительный результат? Как это ни странно, но ответ заключается в том, что, вероятнее всего, рака груди у нее нет. Маммография часто подает ложный сигнал тревоги. В этой главе я расскажу об интуитивном методе, помогающем пациентам и врачам правильнее понимать результаты тестирования. Несмотря на его простоту, он известен лишь немногим. Давайте для начала попробуем выяснить, почему врачей учат всему, кроме понимания рисков.

Почему роскошные отели избавляются от своих звезд

Со времен падения Берлинской стены столица объединенной Германии стала изменяться головокружительными темпами. Единственное, что остается неизменным, так это ежедневные толпы туристов, движущихся по городским улицам пешком, на сегвеях[20] и в «Траби»{138}. Возможности для культурного отдыха огромны: в городе помимо множества музеев работают три оперных театра и один из лучших в мире симфонических оркестров. Для тех, кто может себе это позволить, имеется 21 5-звездочный отель. Точнее, следует сказать, имелись. В 2008 г. произошло нечто неожиданное. За несколько дней количество звезд у 6 таких отелей резко поубавилось. Может быть, на них были поданы жалобы, которые распространяли недовольные постояльцы в интернете? Появились сообщения об огромных тараканах, ползающих под кроватями? Или гостей ударило током в ванных комнатах? Ничего подобного. Отели не лишились своих звезд, они просто сами избавились от них. Некоторые убрали по одной звезде, а другие сразу все 5, переименовав себя в «эксклюзивные городские отели». Все они продолжают работать, сохраняя прежнее превосходное обслуживание, прежние цены и прежнее выгодное месторасположение. Например, «Хилтон» на площади Жандарменмаркт по-прежнему предлагает потрясающий вид на одну из красивейших площадей Европы. Только число звезд у этого отеля стало меньше.

Причина снижения звездности у всех отелей была одна и та же.

На протяжении многих лет известные отели принимали у себя конференции по программе непрерывного медицинского образования (НМО), которые должны были посещать врачи для продления сроков действия своих лицензий. Фармацевтическая индустрия организует подобные мероприятия по всему миру. Для привлечения врачей выбирались дорогие отели в привлекательных районах, и фармацевтические фирмы полностью оплачивали проживание в них участников конференций, а иногда и их жен. Только в США фармацевтическая индустрия затрачивает более 1 млрд долларов в год на поддержку программы НМО{139}. Гольф-клубы и другие подобные заведения с удовольствием распахивают свои двери перед приезжающими медицинскими работниками. Я слышал восторженные рассказы врачей и медсестер, которым оплатили перелет на Гавайи и проживание в отеле на берегу моря. Вернувшись домой, они охотно выписывали пациентам лекарства, выпускаемые компанией-спонсором, хотя бы для того, чтобы ответить любезностью на любезность. Однако оказание таких ответных любезностей – это совсем не то, чем должна заниматься система здравоохранения. Многие врачи, по-видимому, слишком охотно проглатывают приманку. Хотя среди врачей в Калифорнии практически никто (1 %) не верит, что подобные презенты оказывают влияние на то, какие лекарства они выписывают пациентам, одна треть тех же самых врачей уверена, что подарки влияют на выбор лекарств другими врачами{140}.

Теперь государственные агентства начали проявлять беспокойство из-за того, что такая практика ведет к подкупу врачей. В Германии фармацевтическая отрасль быстро предприняла меры, чтобы не допустить антикоррупционных расследований, и основала организацию под названием Добровольное саморегулирование фармацевтической индустрии (ДСФИ). Эта организация приняла решение, в соответствии с которым НМО должно отныне проходить не в роскошных, а в более подходящих для этой цели отелях. Сразу после этого 6 берлинских отелей запаниковали и сбросили свои звезды. В США многие отели поступили аналогично. Я как-то разговаривал с главой ДСФИ, и он объяснил, что проблема заключалась не в количестве звезд, а в чрезмерной роскоши отелей, которая совершенно не нужна для НМО. Однако несколько отелей ошибочно посчитали, что дело именно в количестве звезд, и решили на всякий случай максимально себя обезопасить.

Вы можете спросить, почему НМО не проводится непосредственно самими медицинскими организациями? Хороший вопрос. Некоторые организации действительно предлагают свои собственные курсы повышения квалификации, но они не могут сравниться по своим финансовым возможностям с фармацевтической индустрией. Неудивительно, что большинство врачей предпочитает пляжи и гольф-клубы обычным учебным аудиториям и скромному меню. Оплата своего образования из собственного кармана решила бы эти проблемы, но, по-видимому, для многих врачей такой вариант выглядит малопривлекательным. Несколько медицинских ассоциаций попытались сделать НМО независимым от коммерческих интересов фармацевтических фирм, чтобы врачам предоставлялась непредвзятая информация. Но немногие в этом преуспели. В результате миллионы врачей по всему миру знают, чего хочет от них фармацевтическая индустрия.

Как помочь врачам понять результаты тестирования

«Лекционный зал на втором этаже», – сказала мне дама на ресепшен, расположенном в впечатляющем вестибюле одного из 5-звездочных берлинских отелей. Организатор занятий по программе НМО поприветствовал меня, и мы направились к лифту. Сегодня мне предстояло выступить перед 160 врачами преимущественно в возрасте 40–50 лет, которые в этот погожий весенний день должны были присутствовать на четырех занятиях. Я вошел в аудиторию, оборудованную по последнему слову техники. В следующие 75 минут мне предстояло в рамках программы НМО рассказать присутствующим в лекционном зале врачам о том, как следует понимать риски и неопределенности. Для врачей и компании-спонсора это было первое занятие по такой теме. На меня произвел впечатление тот факт, что фармацевтическая индустрия решила поддержать курс, на котором слушателей обучают понимать и оценивать риски, в то время как большинство медицинских факультетов отказывалось включать его в свои учебные программы.

Я начал доклад с уже знакомой вам истории о том, как ведущий теленовостей путано рассказывал о вероятности дождя в выходные. В зале раздался смех, что свидетельствовало о благожелательном настроении публики и ее готовности к восприятию материала, который ей предстояло услышать.

Принятие нового закона и было причиной того, что именно я, а не представитель фармацевтической индустрии, оказался на кафедре. Отныне этой индустрии запрещалось использовать НМО для продвижения своей продукции. Размышляя о том, какого независимого лектора пригласить, фармацевтическая компания поступила весьма разумно: она выяснила у врачей, какой курс лекций они хотели бы прослушать. На первом месте в списке пожеланий оказалось искусство предоставления информации о рисках. Поэтому я прочитал несколько лекций на эту тему, и должен заметить, мне редко приходилось встречать столь заинтересованную аудиторию.

В тот день в аудитории присутствовало 160 гинекологов. После того, как они немного расслабились, я перешел к рассмотрению реальных вопросов: гормонозаместительной терапии, цитологическим мазкам, ВИЧ-инфекции, обнаружению рака груди и другим видам лечения и тестам, с которыми они постоянно имели дело. Я начал с вопроса:

«Пятидесятилетняя женщина, у которой нет тревожных симптомов, проходит обычное маммографическое обследование. Результат тестирования оказывается положительным. Она сильно встревожена и хочет выяснить у вас, действительно ли у нее рак и каковы ее шансы на излечение. Помимо результатов маммографии вы ничего не знаете об этой женщине. Сколько женщин, у которых результат тестирования положительный, действительно имеют рак груди?
1. 9 из 10
2. 8 из 10
3. 1 из 10
4. 1 из 100»

Большинство врачей почувствовали себя неуверенно и опустили глаза. Я подбодрил их: «Не смотрите вниз, посмотрите вокруг. Остальные также, по-видимому, не уверены в том, что знают правильный ответ». Последовал общий вздох облегчения. Тогда я продолжил:

«Теперь я дам вам необходимую информацию, позволяющую ответить на вопрос о вероятности наличия рака в случае получения положительного результата тестирования. Во-первых, я представлю ее так, как это принято в медицине, то есть в вероятностных терминах:
• Вероятность того, что женщина имеет рак груди, составляет 1 % (распространенность).
• Если у женщины действительно рак груди, то вероятность получения ею положительного результата тестирования равна 90 % (чувствительность).
• Если у женщины нет рака груди, то вероятность получения ею положительного результата тестирования равна 9 % (показатель ложной тревоги).
Женщина получила положительный результат тестирования. Она хочет знать, действительно ли у нее рак груди или какова вероятность наличия у нее такого заболевания. Что вы ей скажете?»

Правильный ответ будет таким: одна десятая. То есть одна из десяти женщин, получивших положительный результат тестирования, действительно больна раком. Другие 9 женщин получают ложные сигналы тревоги.

Однако ответы 160 врачей-гинекологов, полученные с помощью интерактивной системы голосования по 4 предложенным выше вариантам, оказались самыми разными (рис. 9.1, верхняя схема). 30 врачей сказали бы женщине, что после получения положительного результата тестирования шансы на то, что она действительно больна, составляют 1 из 100 (правая часть). Другие – их было большинство – были уверены, что 8 или 9 из каждых 10 женщин, получивших положительный результат, безусловно, больны раком (левая часть). Представьте, какие необоснованные страхи и панические настроения вызвали бы эти врачи. И только 21 % врачей правильно проинформировал бы женщин. То есть меньше, чем при случайном выборе из 4 альтернативных вариантов, при котором доля врачей, давших правильный ответ, составила бы 25 %. Если бы пациентки знали об этом многообразии мнений, они вполне обоснованно встревожились бы. Но и у самих врачей полученные результаты вызвали озабоченность.

Затем я объяснил, что есть простой способ улучшения понимания ситуации: перевести вероятности в такой показатель, как естественные частоты.

• Ожидается, что 10 из каждых 1000 женщин имеют рак груди.

• Из этих 10 женщин, имеющих рак груди, 9 получили положительный результат тестирования.

• Из 990 женщин, не страдающих раком груди, 89 тем не менее получат положительный результат тестирования.

Теперь нам легко увидеть, что некоторые из 98 женщин (89 + 9) получат положительный результат тестирования и только 9 из них действительно окажутся больны раком. Это близко к показателю 1 из 10. Расчет можно сделать еще более простым, предположив, что обследование прошли 100 женщин, и проведя разумные округления цифр.

• 1 из каждых 100 женщин имеет рак груди.

• Эта женщина с раком груди, вероятно, получит положительный результат тестирования.

• Из 99 женщин, не страдающих раком груди, 9 тем не менее получат положительный результат тестирования.

Таким образом, мы можем ожидать, что положительный результат тестирования будет у 10 женщин. И только у одной из них действительно будет рак.

После того как врачи научились правильно переходить от неправильно оцениваемых ими значений вероятности к естественным частотам, 87 % из них смогли самостоятельно определить, что правильный ответ был 1 из 10 (рис. 9.1, нижняя схема). Я столкнулся также с несколькими «безнадежными случаями» – то есть с теми врачами, которые по-прежнему верили, что большинство женщин с положительным результатом тестирования страдают раком (левая часть). Но даже они смогли бы лучше понять ситуацию, если бы у нас было время.

Рис. 9.1. Разброс ответов врачей на вопрос о вероятности заболевания раком груди в случае положительного результата маммографического тестирования

Врачи часто полагают, что большинство окружающих хорошо понимает смысл вероятностей, а они принадлежат к меньшинству, лишенному математических генов. Вот почему так важно обучать их в группе, чтобы показать, что они не одиноки и что им нет смысла скрывать свое незнание. Они понимают, что часто имеется простое решение того, что кажется сложной задачей. Они также учатся анализировать другую вводящую их в заблуждение статистику, в частности данные об относительных рисках. Многие слушатели после моих лекций чувствовали себя более уверенно. После первого занятия по программе НМО ко мне подошел представитель фармацевтической индустрии. «Очень полезная лекция, – сказал он, – но мы все равно будем использовать относительные риски в рекламных целях». – «Я не могу воспрепятствовать вам это делать, – ответил я, – но я буду продолжать учить врачей тому, как видеть насквозь ваши трюки. Тем не менее я уважаю вашу компанию за то, что она поддержала программу повышения рисковой грамотности для врачей».

Несмотря на то что мой курс занятий был признан врачами одним из самых полезных, он был исключен из программы НМО спустя два года. Последипломное образование врачей является слишком важным делом, чтобы оставлять его под контролем медицинской индустрии.

Страх

В общей сложности в рамках программы НМО мои лекции прослушали около тысячи врачей. По своему опыту я могу сказать, что почти 80 % из них не понимало, что означает положительный результат тестирования даже в той области, в которой они специализируются. Они не в состоянии правильно проконсультировать своих пациентов и не могут критически оценить статью в медицинском журнале, имеющую непосредственное отношение к роду их деятельности.

Несколько лет тому назад после прочтения вечерней лекции на ежегодной конференции одного крупного медицинского общества я обедал вместе с председателями и официальными лицами нескольких общенациональных медицинских ассоциаций. Рядом со мной сидела женщина, вызывавшая у меня искреннее восхищение. Она была председателем одного медицинского общества и успешно занималась продвижением способных женщин на должности глав департаментов здравоохранения, несмотря на противодействие ее коллег-мужчин. Это была смелая женщина. Поведав мне несколько историй о мужском шовинизме, она спросила:

«Могу я задать вам вопрос по поводу вашей лекции?»
«Разумеется!»
«Вы сказали, что когда десять женщин получают положительный результат при маммографическом обследовании, то только у одной из них в действительности имеется рак. Это действительно так?»
«Вы может прочитать об этом в медицинских журналах». – Я был удивлен тем, что она была незнакома с этим вопросом.
«Вы знаете, – продолжала она, – в моей группе есть женщина-врач из Швеции, и она говорила мне то же самое, но мы никогда не верили ей».
«Почему же вы не проверили ее утверждение сами?»
«Я не могу объяснить это, – продолжила она, – я думаю, что я просто верила в технологию. Затем она понизила голос: – Несколько лет назад я сама получила положительный результат при маммографическом обследовании. Я испытала шок. Я решила, что скоро умру. Затем результаты биопсии показали, что у меня нет рака; тревога оказалась ложной. Но после того шока я страшно нервничаю перед каждым маммографическим обследованием. И этот страх перед обследованием и расслабление после получения результата периодически повторяются из года в год».

Безграмотность в области рисков оказывает негативное влияние на эмоциональную жизнь этой женщины. Здоровые женщины в возрасте от 50 до 70 лет, регулярно проходящие маммографическое обследование, рано или поздно могут получить ошибочный результат – подобно часто летающим пассажирам при досмотре в аэропорту. Приблизительно одна из трех женщин в какой-то момент получает ложный положительный результат тестирования. Тогда кто-то должен сказать им, что подозрительный результат, с большой долей вероятности, указывает на ошибку в тестировании, а не на нарушение в работе их организма. Если другие женщины реагируют подобно председателю медицинского общества, то тогда в их жизни регулярно возникает чувство страха. Даже через несколько месяцев после ложной тревоги женщины часто испытывают беспокойство, плохо спят по ночам и испытывают проблемы в интимных отношениях{141}.

Пациенты полагают, что их врач имеет на руках медицинские основания для своих заявлений. И некоторые в этом правы. Однако гинекологи – не единственные специалисты, ошибочно трактующие результаты тестирования. Подобное невежество проявляют и врачи других специальностей в США, Европе и Австралии{142}.

Врачи не всегда знают или не всегда признают, что они не понимают медицинскую статистику. Из пятидесяти австралийских врачей только 13 заявили, что они могут объяснить смысл «прогностической ценности положительного результата» (вероятности наличия болезни при положительном результате тестирования». А когда их попросили сделать это, то только один из них сумел дать правильное объяснение{143}.

Каждый может понять результаты теста

Что дает знание естественных частот

Мы уже видели, что использование понятия естественной частоты события помогает нам понять, что означает положительный результат ВИЧ-тестирования и что выгоднее менять первоначальный выбор в задаче Монти Холла. Почему это так? Давайте более внимательно рассмотрим два способа предоставления информации о результатах маммографического тестирования, которые я использовал на занятиях с врачами, занимавшимися по программе НМО. Первый, запутавший многих людей, использует понятие условной вероятности. Объяснения таких условных вероятностей, как чувствительность и показатель ложных положительных результатов, можно найти на рис. 9.2. Тестирование может иметь 4 последствия: 1) результат положительный, пациент болен; 2) результат положительный, пациент не болен; 3) результат отрицательный, пациент болен и 4) результат отрицательный, пациент не болен. Вероятности возникновения этих 4 результатов получили название: а) чувствительности; б) доли ложных положительных результатов; в) доли ложных отрицательных результатов и г) специфичности обнаружения (вероятность правильного необнаружения или доля истинных отрицательных результатов). Например, чувствительность обнаружения – вероятность получения положительного результата, если человек действительно болен, – обозначается как p (положительный результат/болезнь). Такая вероятность называется условной, потому что она представляет собой не просто вероятность события А, но вероятность события А при условии наступления события В.

Рис. 9.2. Возможное распределение результатов тестирования

Чтобы понять смысл условных вероятностей, нам нужно выполнить сложные вычисления, которые многим из нас покажутся трудными (о чем свидетельствует грустное лицо в левой части рис. 9.3). Эта формула получила название правила Байеса по имени английского священника-раскольника Томаса Байеса (около 1702–1761), которому приписывается ее открытие{144}.

Как мы уже видели, значительно доступнее передать ту же информацию, использовав значения естественных частот. Для представления задачи в терминах естественных частот вы количество людей (в данном случае 1 тыс. женщин) разделяете на две группы – те, кто соответствуют, и те, кто не соответствуют условию (наличие рака груди), далее эти группы разбиваются на подгруппы в зависимости от новой информации (результатов тестирования). Четыре числа в нижней части левого дерева представляют собой значения условных вероятностей (см. рис. 9.2). В отличие от условных вероятностей (или относительных частот) общая сумма естественных частот всегда соответствует числу в верхней части дерева. Их польза состоит в том, что они выполняют за вас большую часть расчетов, облегчая понимание результатов (о чем говорит улыбающееся лицо на рис. 9.3).

Рис. 9.3. Вероятность заболевания раком груди в случае положительного результата маммографического обследования

Инструменты для размышлений

В течение многих лет психологи утверждали, что именно из-за своих ограниченных когнитивных способностей люди неправильно понимают смысл задач, подобных той, о которой шла речь, – оценке вероятности наличия болезни при получении положительного результата тестирования{145}. Этот аргумент использовался для оправдания патерналистской политики, о которой говорилось в главе 1: не позволять людям принимать важные решения, имеющие отношение к рискам, как медицинским, так и политическим. Однако нам не нужен такой патернализм; нам нужно научить людей пользоваться инструментами, позволяющими мыслить самостоятельно.

В 1990-х гг. мы с психологом Ульрихом Хоффраге впервые продемонстрировали, что проблема находится не просто в сознании людей, но и в способах распространения информации. Когда те же задачи формулируются при помощи такого показателя, как естественные частоты, люди понимают их намного лучше. Обнаружив эту закономерность, я и мои помощники стали обучать не только врачей, но и судей, пациентов и многих других понимать этот простой метод. В нескольких странах в учебники включены объяснения деревьев естественных частот, помогающие детям правильнее размышлять о рисках. В некоторых классах дети учатся использовать собственноручно нарисованные деревья естественных частот{146}. Сегодня крупные медицинские организации, такие как Cochrane Collaboration, International Patient Decision Aid Standards Collaboration и Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency (британский аналог американского Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA), рекомендовали использование естественных частот.

Если бы каждый следовал этим рекомендациям, а не обращался с другими людьми так, как если бы они страдали неисправимой рисковой неграмотностью, то многие бы избавились от ненужного чувства тревоги из-за ложных результатов медицинских анализов, а также получили бы более прочную базу для принятия обоснованных медицинских решений.

Пренатальный скрининг

Представьте, что вам 35 и вы беременны. Во многих странах врачи советуют всем женщинам в возрасте 35 лет и старше проходить обследование с целью выявления у будущего ребенка наличия синдрома Дауна. Синдром Дауна, или синдром трисомии 21, – это наиболее серьезная хромосомная аберрация, наблюдаемая при рождении. Дети, рожденные с этим синдромом, имеют 47 хромосом вместо обычных 46, что приводит к ухудшению умственных способностей и замедлению физического развития, в частности к нарушениям в выражении эмоций на лице. Для женщин старше 35 лет радость от беременности заглушается тревогой из-за возможности проявления у ее будущего ребенка этого и других нарушений. Однако риск рождения ребенка с синдромом Дауна не увеличивается скачкообразно в 35 лет, а медленно нарастает с увеличением возраста матери. Вот почему этот возрастной порог имеет ограниченное клиническое значение. Важно знать ответ на вопрос о том, каков риск в каждом определенном возрасте. Для 30-летних риск рождения ребенка с синдромом Дауна составляет один случай на тысячу и меняется от страны к стране. Если матери 35 лет, то риск возрастает до трех на тысячу, а если 45 – то до 10 на 1000.

Для многих беременных женщин пренатальный скрининг оказывается весьма стрессовой процедурой. Им предлагаются две проверки: проверка крови в первые 3 месяца беременности в целях скрининга и, если результат окажется положительным, второе инвазивное тестирование, такое как амниоцентез или биопсия ворсин хориона. Обследование в первый триместр включает ультразвуковое исследование, которое может обнаружить избыток кожного покрова на шее плода с синдромом Дауна, и тесты на наличие сывороточных маркеров. Оно может проводиться в период между 11-й и 14-й неделями{147}. Если результат оказывается положительным, то женщине нужно решить, будет ли она подвергаться инвазивному обследованию, такому как амниоцентез, которое становится причиной выкидыша приблизительно у одной из каждых двухсот женщин. Для женщин, которым под 40, этот риск сопоставим с риском родить ребенка с синдромом Дауна.

Таким образом, крайне важно понимать, что означает положительный результат тестирования в первый триместр. Как установили британские ученые, некоторые акушеры и беременные женщины полагали, что он позволяет говорить об обнаружении синдрома Дауна с полной или почти полной определенностью{148}. И в этом случае иллюзия определенности создается благодаря новым медицинским технологиям. Но никакой тест не может быть абсолютно надежным. Все они подвержены ошибкам. Во-первых, чувствительность скрининга первого триместра составляет около 90 %, то есть тест выявляет только 90 % детей с синдромом Дауна, но не обнаруживает остальных. Во-вторых, доля ложных положительных результатов составляет около 5 %, а значит, тест правильно выявляет 95 % детей без синдрома Дауна и допускает неточность в отношении оставшихся 5 %{149}. Теперь мы можем выяснить, что означает положительный результат тестирования для 40-летней женщины:

• Около 1 % детей 40-летних женщин имеют синдром Дауна.

• Если ребенок имеет синдром Дауна, то с вероятностью 90 % результат теста будет положительным.

• Если ребенок не имеет синдрома Дауна, то результат теста окажется положительным с вероятностью всего 5 %.

Предположим, что беременная женщина прошла тестирование и его результат оказался положительным. Каковы шансы на то, что ее ребенок действительно страдает синдромом Дауна?

В одном исследовании, проведенном в Великобритании, такая информация была предоставлена 21 акушеру, после чего им был задан тот же вопрос. Только один из них смог дать правильный ответ. Большинство полагало, что шансы были либо очень высокими, от 90 % до 100 %, либо очень низкими, чуть ли не нулевыми. В том же исследовании акушеркам, беременным женщинам и сопровождающим их на приеме у врача супругам предоставлялась та же информация{150}. Ни одна из акушерок и только 1 из 22 женщин и 3 из 20 мужей смогли определить, каковы шансы на рождение ребенка с синдромом Дауна.

И вновь задача облегчается, если мы заменяем процентные показатели естественными частотами. Мы ожидаем, что:

• Около 10 из каждых 1000 детей имеют синдром Дауна.

• Из этих 10 детей с синдромом Дауна в 9 случаях будет получен положительный результат тестирования.

• Из числа оставшихся 990 не страдающих синдромом Дауна детей примерно у 50 будут положительные результаты тестирования.

Итак, сколько беременных женщин с положительным результатом тестирования действительно родят детей с синдромом Дауна?

Если пользоваться понятием естественных частот, ответить на этот вопрос будет легче. Из каждой 1000 женщин 40-летнего возраста 59 (9 + 50), как ожидается, получат положительный результат тестирования, и только у 9 из них родятся дети с синдромом Дауна. Остальные 50 женщин получат ложный сигнал (рис. 9.4). Другими словами, только одна из каждых шести или семи женщин с положительным результатом тестирования действительно будет иметь ребенка с синдромом Дауна. Таким образом, шансы оказываются такими же, как шансы на выпадение шестерки при бросании кубика. Даже если тестирование дает положительный результат, ребенок, вероятнее всего, не имеет синдрома Дауна.

Рис. 9.4. Оценка вероятности рождения ребенка с синдромом Дауна у 40-летней беременной женщины при наличии положительного результата тестирования в первые 3 месяца беременности

Когда 21 британскому акушеру предоставили ту же информацию в естественных частотах, то 13 из них (сравните с 1) поняли, что означали результаты тестирования. Округление чисел может помочь тем, кто их еще не понял. Для простоты возьмем 100 беременных женщин (вместо 1 тыс.). Мы ожидаем, что одна из них с ребенком с синдромом Дауна, вероятно, будет иметь положительный результат тестирования. Среди оставшихся 99 женщин, как предполагается, еще у 5 будут положительные результаты тестирования, и, таким образом, из получивших положительный результат 6 женщин лишь у 1 будет ребенок с синдромом Дауна.

Чем моложе беременная женщина, тем ниже такая вероятность. Если ей 35 лет, а не 40, то шансы на то, что при положительном результате тестирования она родит ребенка с синдромом Дауна, составляют примерно 1 к 20. Это означает, что ребенок, вероятнее всего, не будет иметь этого синдрома. Представление результатов в виде дерева также помогает понять, что отрицательный результат тестирования также не дает абсолютной определенности, так как один из каждых десяти случаев синдрома Дауна не выявляется при тестировании.

Делая числа более понятными, естественные частоты помогают принимать более обоснованное решение. Есть веские причины не проходить тестирование, когда женщина молода, когда она не хочет создавать дополнительный риск выкидыша или когда она не пойдет на аборт, если у ребенка будет обнаружен синдром Дауна. Если же она решается на пренатальный скрининг, то ей нужно понимать, что означают результаты тестирования.

Новые генетические технологии требуют осознания рисков родителями и врачами

Дальнейшее развитие технологий скрининга новорожденных, проводимого с целью выявления генетических нарушений, может привести к огромному увеличению случаев положительной идентификации, но также и к еще большему росту числа ложных тревог. Например, когда новорожденных обследуют с целью выявления метаболических расстройств, то врачи получают восемь ложных положительных результатов на один истинный{151}. Немногие родители понимают, что тесты генетического скрининга не дают полной определенности. В то же время родители, воспринимающие процедуру скрининга как опасный ритуал, могут серьезно подорвать свою эмоциональную связь с собственным ребенком.

Неблагополучие в детско-родительских отношениях

Бостонские ученые сравнивали поведение родителей тех детей, при рождении которых был получен ложный сигнал тревоги по результатам 1 из 20 биохимических исследований состояния новорожденных, с поведением родителей детей, имевших при рождении нормальные результаты скрининга{152}. Матери детей, получивших ложный сигнал тревоги, больше беспокоились о будущем своих отпрысков, считали себя менее здоровыми и чаще заявляли, что их ребенок требует дополнительного родительского внимания. Но это было не все.

В случае ложной тревоги родители получают стресс от плохой новости, однако хорошее здоровье младенца подтверждает повторный скрининг. Тем не менее матери, получившие ложные положительные результаты скрининга новорожденных, чаще сообщали о том, что их дети – проблемные, и о трудных отношениях с ними. Отцы говорили о тех же негативных чувствах, хотя и в меньшей степени. И у половины детей, обследованных с целью выявления биохимических генетических нарушений, было отмечено беспокойное поведение через 4 года после получения родителями ложных положительных результатов скрининга. Когда дети чувствовали, что родители думают, что с ними что-то не так, эти мысли могли становиться пророческими.

Если бы родители были лучше информированы об ошибках, допускаемых тестами, то сила стресса, испытываемого ими во время ожидания результатов повторного скрининга, могла бы быть значительно слабее. Другими словами, рисковая грамотность могла бы смягчить эмоциональные реакции на стресс, который наносил вред отношениям этих родителей со своим ребенком. Однако большинство врачей не умеет правильно понимать результаты тестирования, выявляющего наличие генетических нарушений, и они были не в состоянии дать родителям правильную и исчерпывающую информацию по этому вопросу. Возраст рожающих женщин во многих странах повышается, и увеличивается вероятность рождения детей с синдромом Дауна. Хотя в развитие пренатальной диагностики были вложены огромные ресурсы, практически ничего не было инвестировано в то, чтобы врачи и родители стали более компетентными в понимании результатов этих тестов.

Генетические технологии и рождение детей

Когда ребенок появляется на свет, у него из пятки берется образец крови с целью выявления генетических нарушений. Такая процедура стала рутинной в США и других странах. Часто ее выполняют без получения согласия родителей или даже не информируя их о том, что информация о ДНК их ребенка будет храниться в клинике или в государственном медицинском учреждении. Но почему нельзя провести обследование ребенка еще до его рождения? Достижения в области генетических технологий позволяют выявлять у эмбриона сотни генетических факторов риска, включая синдром Дауна, рак груди и серповидно-клеточную анемию, просто взяв образец крови у его матери. Родители, желающие иметь идеального ребенка и никак не меньше, пойдут на это. Некоторые компании уже предлагают разные услуги подобного рода – от диагностики перед имплантацией до непосредственного генетического обследования заказчика.

Генетические технологии будут влиять на наши эмоции и ценности. Одни родители считают, что генетическая оптимизация предоставляет широкие возможности, на которые они имеют свое неотъемлемое право, а других же морально угнетает мысль о спроектированных детях. Одно мы можем сказать наверняка: генетический скрининг приведет к увеличению числа абортов. Более того, если родители решат не проводить скрининг из-за нежелания знать его результаты и в итоге получат не во всем идеального ребенка (или с серьезными дефектами), то они могут подвергнуться строгому осуждению родственниками и друзьями или даже просто незнакомыми людьми, встреченными на улице. Вы могли это обнаружить, почему же вы это не предотвратили? В будущем оптимизация может проводиться еще раньше, чем пренатальное сканирование. Почему бы не исследовать ДНК обоих супругов до зачатия? Или еще до их первого свидания?

Этические проблемы генетического скрининга привлекли к себе огромное внимание. Но что осталось незамеченным, так это то, что большинство врачей и пациентов не понимают результатов применения этой вдохновляющей и в то же время спорной технологии. Если большинство врачей уже неправильно понимает, какова на самом деле вероятность наличия синдрома Дауна, после получения положительного результата тестирования, то чего можно будет ожидать, когда им придется оценивать результаты сотен тестов? Если сейчас врачи ошибочно с высокой определенностью указывают на наличие заболевания при проведении маммографического тестирования и обследования в первые 3 месяца беременности, то они будут склонны «видеть» и генетические нарушения, которых ребенок в действительности не имеет. А если родители не умеют думать сами, используя естественные частоты, то они могут принять решение об аборте, несмотря на то что в действительности их будущий ребенок является вполне здоровым.

Просчеты медицинских университетов

Некоторые психологи утверждают, что врачи, как и самые обычные люди, становятся жертвами тех же самых когнитивных иллюзий. Если бы это было верно, то знание показателей естественных частот оказывалось бы бесполезным. Но они действительно приносят пользу. Объяснение находится не просто в головах врачей, не в каких-то нейронных дефектах или отсталом мыслительном процессе. Не надо во всем винить только врачей.

Главная причина заключается в невероятной неспособности медицинских университетов научить студентов быть грамотными в области рисков. Прогресс в медицине стал ассоциироваться с более совершенными технологиями, а не с более умелыми врачами, использующими эти технологии. Студенты-медики должны запоминать тысячи фактов о распространенных и редких болезнях. Но чему их редко учат, так это статистическому мышлению и критической оценке научных статей в их профессиональной области. Обучение ориентировано на сдачу выпускного экзамена и мало связано непосредственно с клинической деятельностью{153}. С долей самоиронии профессора медицины рассказывают такой анекдот:

Двух студентов, биолога и медика, попросили выучить наизусть телефонную книгу. Студент-биолог спросил: «Зачем?» Студент-медик спросил: «К какому числу?»

Так кто же собирается изменять такое положение дел? Моральная ответственность лежит на медицинских университетах. Когда я читаю лекции по своей специальности в медицинских обществах, типичный ответ аудитории заключается в том, что никто не заинтересован в повышении рисковой грамотности врачей. Изменение программы обучения в университете подобно уборке старого кладбища. Каждый профессор хочет внедрить в учебный план и в мозги студентов максимальное количество знаний по своей специальности, и здесь просто не остается места для чего-нибудь еще. Слишком много всего, точка. К счастью, кое-где появляется возможность изменить эту ситуацию. Некоторые медицинские факультеты начали обучать методам информирования о рисках, в частности с использованием естественных частот, и совершенствовать свои учебные планы. Однако большинство даже не осознало проблемы. Ведь, в конце концов, студентам-медикам читают курс биостатистики. Однако ознакомившись с результатами, приведенными на рис. 9.1, вы можете увидеть, насколько неэффективны подобные учебные курсы.

Во время выступления перед Австрийской палатой врачей я разъяснял проблему, с которой сталкиваются доктора, которые не понимают фактов. В ходе последующей дискуссии слова попросил один из присутствовавших. Он представился профессором медицины Венского университета. Неправильное понимание числовых данных врачами, заявил он, действительно может представлять собой проблему в Нью-Йорке или Лондоне, но не в Вене. Он сам преподает биостатистику и следит за тем, чтобы каждый студент-медик научился понимать смысл чисел. Приятно удивленный, я поздравил его. Затем слова попросила молодая женщина, назвавшаяся бывшей студенткой этого профессора. «Я прослушала курс его лекций по биостатистике, – заявила она, – и могу доказать, что он не понимает этого предмета».

Медицинские университеты должны действовать быстро, пока пациенты не узнали, что лечащие их врачи не понимают тестов и курсов лечения, которые они рекомендуют им проходить. Так как оборонительная медицина угрожает доверию мотивам действий врачей, то на кону здесь стоит доверие к их профессиональной компетентности в целом.

Главный приоритет акционерам, а не пациентам

Недавно я читал лекцию о мерах по улучшению здравоохранения. На лекции присутствовало около 30 топ-менеджеров ведущего международного провайдера высокотехнологичных медицинских услуг и примерно такое же количество политиков, руководителей страховых медицинских компаний и деканов медицинских факультетов. Это мероприятие было закрыто для широкой публики. Я обратил внимание на распространенное отсутствие рисковой грамотности у пациентов и врачей, на привычное искажение информации в медицинских брошюрах, в рекламе и других медиа и на тот удручающий факт, что медицинские факультеты по-прежнему не учат своих студентов тому, как понимать медицинскую статистику. В завершение я высказал надежду на то, что система здравоохранения вскоре будет иметь информированных пациентов и врачей.

После лекции я беседовал с директором международной компании при участии модератора. Я спросил этого директора, действительно ли его (весьма прибыльная) компания собирается признать своей моральной обязанностью необходимость делать что-то для решения этой важнейшей проблемы. В ответ он дал мне ясно понять, что он в первую очередь несет ответственность перед акционерами, а не перед пациентами и врачами. Я обратил его внимание на то, что банки думали сходным образом до начала кризиса на рынке кредитов на недвижимость. В какой-то момент в будущем пациенты – подобно клиентам банков – заметят, как часто их дезинформируют, а не информируют. Когда это произойдет, медицинская индустрия может потерять доверие населения, как в свое время потеряла его банковская система. Удивленный такой аналогией, директор компании взял небольшую паузу перед тем, как начать яростно опровергать возможность такого поворота событий.

Другой мой оппонент, декан медицинского факультета, вместо того чтобы думать над решением проблемы, стал отрицать сам факт того, что студентов-медиков не учат статистическому мышлению. Когда я спросил его напрямую, уверен ли он в том, что его старшекурсники способны читать и оценивать статьи в медицинских журналах, он немного помедлил, а затем сердито пробормотал, что кто-то способен, а кто-то – нет. Я предложил протестировать его студентов и помочь составить учебный план, гарантирующий, что каждый молодой врач наконец-то сможет правильно понимать медицинские факты. Хотя это позволило снизить градус наших горячих дебатов, декан так никогда и не принял моего предложения. Остальная часть дискуссии была посвящена бизнес-планам – теме, которая действительно захватила умы и сердца присутствовавших страховщиков и политиков. Врачи и пациенты, правильно понимающие риски, не являются частью большого бизнеса медицинских услуг.

Синдром СНК

Знают ли пациенты о том, что многие врачи не понимают результатов анализов? Знают ли пациенты, что врачи используют оборонительные медицинские практики, о которых было рассказано в главе 3? Насколько мне известно, в очень редких случаях. Например, исследование оборонительных медицинских практик в Испании показало, что большинство врачей для себя и для своих пациентов выбирают разные методы лечения{154}. Может быть, врачи неправильно оценивали методы лечения, которые предпочитают пациенты? Нет. Врачи прогнозировали лечебные предпочтения довольно точно, но тем не менее выбирали вторые наилучшие методы лечения, защищавшие их от судебных преследований. Не зная об этом, пациенты ошибочно полагали, что их врач выбирает для них те же методы лечения, которые он выбрал бы для себя.

Отношения между врачом и пациентом зависят от личных связей и доверия. Чем больше пациент узнает о непонимании врачом числовых данных и об оборонительном принятии решений, тем сильнее ослабевает его доверие к нему. Пациенты начинают задаваться вопросами о мотивах, по которым врач рекомендовал процедуру магниторезонансной или компьютерной томографии их ребенку, а женщины – гадать, почему им необходимо кесарево сечение. Так как пациенты понимают, что больше анализов и больше лечебных процедур – не всегда лучше, они могут перестать прислушиваться к мнению врачей и начать полагаться на сомнительные рекомендации, черпаемые из интернета. Но здравоохранение не заслуживает такого отношения. Под нынешней системой здравоохранения лежат три бомбы замедленного действия с часовым механизмом. Врачи не делают все возможное для своих пациентов, потому что они:

1) используют оборонительные медицинские практики, предпочитая перестраховаться (самозащита);

2) не разбираются в медицинской статистике (математическая неграмотность)

3) стремятся больше заработать, а не добросовестно лечить пациентов (конфликт интересов).

Давайте назовем это синдромом СНК нашей системы здравоохранения. Эти факторы часто действуют совместно, отнюдь не улучшая качество лечения больных. Математическая неграмотность менее остальных пунктов из этой триады изучена. Конфликт интересов, порожденный переориентацией медицины с заботы о пациентах на извлечение доходов, стал международным феноменом. Например, в странах Запада считается вполне законным получение врачами «взяток» в виде денежных сумм, выплачиваемых фармацевтическими компаниями за каждого пациента, который начинает пользоваться их лекарствами. В Китае, где большинство больниц остается государственными и где зарплата медицинского персонала довольно низкая, врачи могут значительно повысить уровень своих доходов, продавая лекарства и предлагая на платной основе новые методы обследования. Если они не будут этого делать, то просто упустят свою выгоду. Эти дополнительные доходы могут превышать основную заработную плату{155}. Пациентам необходимо знать, что синдром СНК порождает чрезмерную «заботу» врачей.

Почти у 10 млн американок без всякой необходимости брали ПАП-мазки, выявляющие наличие рака шейки матки, несмотря на то что после операции гистерэктомии эти женщины просто не имели матки{156}. Взятие ненужных ПАП-мазков не причиняет вреда пациенткам, но в масштабах всей системы здравоохранения оно приводит к потере миллионов долларов, которые могли бы быть потрачены на более важные цели. Помимо всего прочего, эти процедуры отнимают время и внимание врачей. В начале 1996 г. американская комиссия по превентивным медицинским услугам отмечала, что анализ ПАП-мазков совершенно не нужен этим женщинам, однако эти слова были мало кем услышаны. 15 лет спустя ПАП-мазки по-прежнему входят в первую пятерку необоснованно назначаемых обследований{157}. Почему же так много врачей игнорируют рекомендации медицинских сообществ? Ответ заключается в том, что в существующей системе врачу платят за каждое обследование пациента. Те сознательные врачи, которые не назначают ненужных анализов, просто теряют деньги – вследствие конфликта интересов, порождаемого системой с ложными стимулами.

В здравоохранении меньше (часто) значит больше

В здравоохранении, как и в области финансов, сложные технологии – это не всегда лучше и безопаснее. Одной из причин их чрезмерного использования в медицине является конфликт интересов – соответствующий букве К в названии рассмотренного выше синдрома СНК. Методы обследования и лечения, повышающие доходы врачей, такие как томография и хирургия, всячески приветствуются. Например, некоторые врачи делают намного больше операций шунтирования, чем другие, причем даже тем пациентам, которые в ней не нуждаются. Коллеги одного хирурга защищали его действия следующим образом: «Ведь у него четверо детей, и все учатся в колледжах»{158}. Но станет ли он реже пускать в дело скальпель, когда его дети получат дипломы? Некоторые больницы устанавливают нормативы по гистерэктомии, операциям на коленных суставах и другим хирургическим вмешательствам, которые хирурги, как ожидается, будут проводить еженедельно, независимо от реального состояния их пациентов. Имеются также неденежные конфликты, приводящие к гиперлечению пациентов, например, в случае, если врачу требуется провести определенное число операций для получения звания специалиста более высокой категории.

Вторая причина чрезмерного применения новых технологий в здравоохранении заключается в том, что многие врачи рекомендуют ненужное и потенциально вредное лечение и обследование пациентам, чтобы защитить себя от возможных судебных преследований – что соответствует букве С в синдроме СНК. И конфликт интересов, и оборонительные медицинские практики приводят к одному и тому же результату: вместо того чтобы делать то, что приносит наибольшую пользу пациентам, врачи тратят свое время на проведение ненужных исследований и лечебных процедур – даже когда имеются более простые и эффективные средства.

Обследование на больничной койке или МРТ?

Головокружение, тошнота и рвота – некоторые из симптомов заболевания, название которого – острый коронарный синдром. В редких случаях он возникает в результате инсульта ствола мозга или мозжечка. Когда пациент попадает в реанимацию с такими симптомами, врачам необходимо поставить правильный диагноз. Как они могут выяснить, действительно ли у пациента инсульт? Часто для этого прибегают к обследованию методом магниторезонансной томографии (МРТ). В томографе используется сильное магнитное поле и мощные импульсы радиоволн для получения двух– или трехмерных изображений внутренних органов человека. Пациенту необходимо раздеться, надеть специальный фартук и принять такое положение, чтобы обследуемый участок тела попал в зону действия томографа, обычно находящуюся внутри этого устройства. Подобная процедура заставляет некоторых людей сильно нервничать и вызывает у них чувство клаустрофобии. Если требуется использовать контрастное вещество для повышения четкости изображений, то оно вводится внутривенно. Вся процедура обследования занимает обычно от 15 до 90 минут и стоит около 1 тыс. долларов.

Альтернативой является обследование на больничной койке – чем умелые врачи и занимались до изобретения МРТ. Для его проведения требуется хорошо подготовленный специалист. Метод ХИНТС включает в себя 3 теста, на выполнение которых потребуется около одной минуты. Не требуется время на томительное ожидание, не надо испытывать чувства дискомфорта, нет необходимости в внутривенной инъекции. Метод называется ХИНТС (HINTS), потому что состоит из оценки импульсного отклонения головы (Head Impulse), нистагма[21] (Nystagmus) и теста смещения (Test of Skew). Например, для проведения оценки импульсного отклонения головы пациент должен смотреть на нос врача, который быстро отклоняет голову пациента на 10–20 градусов в сторону. Нормальная реакция на импульсное отклонение головы заключается в адекватном движении глазами в противоположном направлении, что позволяет сохранять сфокусированность взгляда на нос врача. Ненормальная реакция проявляется в том, что пациент не может сохранять сфокусированность взгляда на нос врача во время отклонения головы, а это значит, что он должен будет сместить направление взгляда после того, как движение головой закончится.

При обследовании 101 пациента с подозрением на острый вестибулярный синдром диагноз ставился как с помощью МРТ, так и с помощью метода ХИНТС{159}. В то время как МРТ не выявила инсульт у 8 из 72 пациентов, метод ХИНТС выявил все случаи инсульта и не пропустил ни одного. Обследование на больничной койке дало 1 ложный сигнал тревоги на 25 пациентов, не имеющих инсульта, что, несомненно, является менее серьезной ошибкой. Этот простой метод обследования безусловно превосходит дорогой метод МРТ в выявлении такого опасного заболевания, как инсульт.

А что касается сканограмм, получаемых методом КТ, то можно сказать следующее. Они не фиксируют намного больше случаев инсульта, чем МРТ, приводят к большему числу ошибочных диагнозов и потенциально вредны для пациентов, которые во время обследования получают большие дозы облучения. Простое обследование непосредственно на больничной койке может стать более безопасным для пациента и при этом сэкономить немало времени и денег. Наконец, что также немаловажно, оно может проводиться повсеместно, в том числе и в развивающихся странах. Меньше значит больше.

Оттавские правила обследования лодыжки

Мужчина повредил во время прогулки лодыжку. Он поспешил в травматологический пункт при ближайшей больнице. Не исключено, что у него перелом. Поэтому большинство пациентов с травмами лодыжки проходят рентгеновское обследование, даже несмотря на то, что перелом в действительности имеется только у 1 из каждых 7 пострадавших, а остальные же пациенты получают дозу облучения просто так{160}. Есть ли альтернатива поголовному рентгеновскому обследованию всех поступающих пациентов?

Группа врачей из городской больницы Оттавы разработала несколько простых правил для выявления перелома при таких травмах. Они получили название Оттавские правила обследования лодыжки. Сначала эта процедура проверяет способность пациента пройти 4 шага (рис. 9.5). Если пациент не чувствует боли в маллеолярной зоне (зоне над средней частью ступни), то рентгеновский снимок не требуется. В противном случае вопрос заключается в том, наблюдается ли повреждение в латеральной стороне лодыжки, как в задней, так и передней ее части. Если да, то необходим рентген. Если нет, то тот же вопрос задается применительно к медиальной стороне лодыжки. И вновь, если отмечается повреждение, то требуется рентгеновское обследование. В противном случае последний вопрос формулируется так: наблюдается ли неспособность выдерживать вес тела при выполнении 4 шагов? Если да, то нужно направить пациента на рентген, в противном случае – нет.

Насколько эффективна эта экспресс-проверка? Обзор 32 исследований показал, что Оттавские правила обследования лодыжки правильно выявляли перелом в 98 % всех случаев. Их применение помогает избежать ненужного облучения пациентов. Подобно обследованию на больничной койке они могут применяться повсеместно, независимо от наличия высокотехнологичного оборудования. И подобно обследованию на больничной койке этот метод также основывается на опыте умелых врачей.

Это правило позволяет провести быстрое и экономичное обследование. Быстрое, потому что пациенту надо сделать всего 4 шага, а экономичное – потому что решение может быть принято уже после того, как был задан первый или второй вопрос. Это правило относится к большому классу простых правил, которые называются быстрыми и экономичными деревьями решений{161}. Такое дерево не является полным, то есть не имеет всех возможных информационных ветвей, но оно позволяет принимать решение после каждого вопроса или теста. В данном случае оно позволяет врачу быстро исключать возможность перелома и направлять на рентген только тех пациентов, кому он действительно нужен.

Рис. 9.5. Простые правила обследования лодыжки с целью выявления перелома

Учитывая эти факты, поинтересуемся, какое количество врачей экстренной помощи используют Оттавские правила обследования лодыжки, а не рентгеновское обследование всех пациентов подряд? Менее трети американских врачей сообщили о его применении, в то время как в Канаде этот метод применяют 70 % врачей{162}. То, что все больше и больше американцев поголовно подвергаются рентгеновскому облучению, вызвано не тем, что американские врачи хуже знают простые правила обследования лодыжки, чем их канадские коллеги. Ниже приводится отрывок из письма в Western Journal of Medicine, написанного калифорнийским врачом в ответ на статью в канадском журнале, рекламировавшую Оттавские правила обследования лодыжки{163}:

В нашем обществе это приобрело характер безумия. Каждый, кто сталкивался с этим на деле, знает, что причина, по которой мы подвергаемся рентгеновскому облучению, является юридической, а не медицинской.
…Мы живем в стране со всепроникающей правовой системой. Перефразируя одного адвоката, можно сказать, что это «страна адвокатов и для адвокатов». В результате у нас сложилась система, в которой адвокаты получают долю в любом деле, нужном или бесполезном. Каждый, кто появляется в травматологическом пункте с жалобой на боль в лодыжке, направляется на рентгеновское обследование, так как иначе врачам придется раскошелиться, если они не дадут такого направления.
А из-за чего тут беспокоиться? Флюорографический аппарат стоимостью 50 тыс. долларов сделает любой снимок в мгновение ока. Как показывает практика, каждая претензия пациента обходится в 30 тыс. долларов, независимо от того, обоснованна она или нет. Мой совет: покупайте флюорографический аппарат, фотографируйте все симптоматические лодыжки, делайте их рентгеновские снимки и тщательно их документируйте.

Порочная американская практика судебных тяжб породила медицинскую практику, которая не соответствует интересам пациентов. Оборонительная медицина и финансовая заинтересованность идут рука об руку. Врачи-радиологи стали одними из самых высокооплачиваемых специалистов, наряду с другими специалистами, которых радиологи боятся больше всего, – адвокатами. Однако больше диагнозов – это не всегда лучше, а новые дорогие технологии также не всегда лучше старых. При правильном применении простых клинических правил, основанных на физическом осмотре и изучении истории болезни, значительно сокращается необходимость в радиологических обследованиях и повышается безопасность пациентов. Можно привести и другие примеры – канадское правило исследования шейного отдела позвоночника и канадское правило проведения компьютерной томографии головы. Технические устройства физически отделяют врачей от пациентов. Я не хочу сказать, что технологии не способны помочь, но хороший врач всегда должен проводить визуальный осмотр и пальпирование пациента. В противном случае искусство врачевания рискует погибнуть в мире высокотехнологичной, ориентированной на извлечение прибыли медицины.

В прошлом люди шли к врачу, когда чувствовали себя больными, а врачи не приветствовали обращения здоровых людей в медицинские учреждения. Теперь люди обращаются к врачам, когда чувствуют себя хорошо, а врачи поощряют здоровых людей к прохождению диагностических обследований и получению последующего лечения. Что же следует делать:

1) Регулярно проходить осмотры?

2) Идти к врачу, только когда со здоровьем что-то не в порядке, и затем немедленно приступать к лечению?

Врачи, страдающие синдромом СНК, безусловно, будут настаивать на том, чтобы вы регулярно проходили обследования, даже если вы чувствуете себя здоровым. Они будут измерять вам давление и проверять уровень холестерина в крови, могут заставить вас пройти онкологическое обследование или даже использовать какие-то передовые технологии наподобие МРТ. Просто чтобы подстраховаться. Если же врачи не страдают таким синдромом и хорошо информированы, то они предоставят вам факты. В 60 обследованиях, охвативших в целом 180 тыс. взрослых людей (младше 65 лет), изучалось влияние регулярных обследований на снижение смертности от рака, от сердечно-сосудистых заболеваний и на общую смертность. Во всех трех случаях ответ был отрицательный{164}. Обследования не влияют на заболеваемость, то есть подверженность симптомам. Единственный обнаруженный эффект заключался в том, что количество новых диагнозов у тех, кто проходил обследования, увеличивалось, что заставляло здоровых людей больше волноваться и подвергать себя новым обследованиям и лечебным процедурам без видимой пользы. Но, как всегда бывает в жизни, не существует абсолютно надежной стратегии. Непосещение врача, когда вы не чувствуете себя больным, содержит риск не заметить заболевания, которое можно вылечить на ранних этапах его развития. Вы сами должны решить, какая стратегия подходит вам больше всего.

Свободный доступ к информации

Пациенты и врачи могли бы принимать более правильные решения, если бы были лучше информированы. Но те, кто ищет нужную информацию, не всегда могут получить к ней доступ или правильно ее понять. Как будет показано в следующей главе, пациентов и врачей обычно вводят в заблуждение относительные риски, лживые утверждения и прочие фокусы. Есть также и другие препятствия, которые требуется преодолевать. Вот несколько услуг, которые нам действительно необходимы:

Страницы: