Понимать риски. Как выбирать правильный курс Гигеренцер Герд

Первая причина называется искажением[23] статистической вероятности выживания (ИСВВ) из-за зазора от профилактического скрининга. Представим две группы мужчин, которым диагностировали инвазивный рак предстательной железы. Первая группа составлена из граждан Великобритании, где скриниг специфических антигенов простаты (или ПСА-скрининг) не является обычной процедурой и где рак диагностируется преимущественно по симптомам. Вторая группа состоит из граждан США, где ПСА-тестирование начали проводить в конце 1980-х гг. Эта процедура нашла широкое распространение в США, несмотря на то что доказательства того, что ее применение спасает человеческие жизни, отсутствуют.

В группе британцев рак простаты диагностировался, допустим, когда им было 67 лет (рис. 10.1, верхняя стрелка) по симптомам. Все эти мужчины умерли в возрасте 70 лет. Каждый прожил всего 3 года, так что вероятность 5-летней выживаемости у них равна 0 %. В группе американцев рак простаты выявлялся с помощью ПСА-тестирования раньше, допустим в 60 лет, но все входящие в эту группу мужчины также не прожили более 70 лет (рис. 10.1, нижняя стрелка). По данным статистики, каждый заболевший раком из этой группы прожил 10 лет, и, таким образом, вероятность их 5-летней выживаемости составляет 100 %. Следовательно, коэффициент выживаемости в этом случае значительно выше, хотя возраст, по достижении которого все они умерли, не изменился. Независимо от того, когда был диагностирован рак – в 67 или в 60 лет, – все пациенты умерли в 70-летнем возрасте. Однако коэффициент выживаемости во втором случае выше благодаря тому, что диагноз был поставлен в более раннем возрасте. Вопреки постоянным высказываниям нет никаких свидетельств того, что раннее обнаружение и последующее лечение рака простаты продлевает или спасает жизни.

Рис. 10.1. Искажение статистической вероятности выживания из-за временного зазора в профилактическом скрининге (ИСВВ)

Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, E. Kurz-Milke, L. M. Schwartz, and S. Woloshin, 2007

Второй причиной, по которой коэффициенты выживаемости ничего не говорят нам об увеличении продолжительности жизни, является искажение, вызванное гипердагностикой. О гипердиагностировании речь идет в тех случаях, когда врачи обнаруживают аномалии, не вызывающие симптомов болезни или преждевременной смерти. Например, у пациента могут правильно диагностировать онкологию, но так как она развивается медленно, то пациент может не замечать ее на протяжении своей жизни. Такие случаи в онкологии называются медленными или непрогрессирующими{168}. ПСА-тестирование позволяет выявить как прогрессирующий, так и непрогрессирующий рак, но, подобно другим тестам на наличие онкологии, он не может обнаружить различия между этими формами рака. Как видно из рис. 10.2 (верхняя панель), из 1000 британских мужчин с прогрессирующим раком, не проходивших процедуру скрининга, через 5 лет были еще живы 440, то есть коэффициент выживаемости составил 44 %. На нижней панели рис. 10.2 показано, что помимо 1000 американцев, у которых с помощью пса-тестирования был обнаружен прогрессирующий рак, было также выявлено 2000 случаев заболеваний непрогрессирующей формой рака – то есть не ставшего причиной их смерти. Если к этим 2000 случаям выживания добавить еще 440 человек, которые не умерли от прогрессирующего рака, то величина коэффициента выживаемости достигнет 81 %. Даже несмотря на то, что этот коэффициент так заметно вырос, количество умерших от рака мужчин осталось тем же самым.

Рис. 10.2. Искажение от гипердиагностирования

Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, et al., 2007

Разговоры о выживании могут оказаться полезными, когда речь идет о хирургических операциях или иных методах лечения (когда нет возможности поставить диагноз раньше или исключается вероятность гипердиагностирования), но в контексте скрининга они легко могут вводить в заблуждение. Неправильное понимание того, что означает выживаемость, без необходимости превратило многих людей в пациентов, а их прежде нормальную жизнь – в жизнь, наполненную заботами и горем. Многие мужчины, у которых была обнаружена непрогрессирующая форма рака, подверглись ненужным хирургическим операциям или лучевой терапии.

До пяти мужчин из каждой тысячи умирают в первый месяц после операции и примерно у 50 возникают серьезные осложнения{169}. Количество мужчин, которые остаток своей жизни носят памперсы, исчисляется миллионами. Многие ошибочно поверили в то, что недержание мочи является платой за выживание и что выживание означает более долгую жизнь.

Больше мужчин умирает с раком простаты, чем от него

Рак простаты не так уж и редко встречается. У 1 из 5 американцев на шестом десятке лет, вероятно, будет развиваться рак простаты в той или иной форме (рис. 10.3){170}. Когда эти мужчины окажутся на седьмом и восьмом десятке, рак простаты, как ожидается, будет уже у 2 или 3 из них, а когда им станет за 80, то рак простаты возникнет у 4 из 5. Почти каждый мужчина, которому повезет жить достаточно долго, в конце концов столкнется с этой болезнью. Однако большинство этого никогда не заметит, потому что такой рак прогрессирует медленно или не прогрессирует вовсе. К счастью, на протяжении нашей жизни риск умереть от рака простаты составляет всего около 3 %. Больше мужчин умирает с раком простаты, чем от него.

Рис. 10.3. Большинство мужчин умирает с раком простаты, чем от него

Джулиани отнюдь не единственный политик, не сумевший правильно понять разницу между коэффициентом выживаемости и показателем смертности. В отчете Британского управления национальной статистики отмечалось, что пятилетняя выживаемость для страдающих раком толстой кишки составляет 60 % в США и только 35 % в Великобритании. Эксперты назвали этот факт «позорным» и потребовали от правительства вдвое увеличить расходы на лечение рака. В ответ тогдашний премьер-министр Тони Блэр поставил цель повысить коэффициент выживаемости на 20 % в течение следующих десяти лет: «Мы уступаем другим странам в предотвращении, диагностике и лечении рака»{171}.

Несмотря на эти большие различия величины показателя 5-летней выживаемости, смертность от рака толстой кишки в Великобритании была примерно такой же, как в США. Более высокий коэффициент выживаемости не означает более долгой жизни и не свидетельствует о превосходстве системы здравоохранения. Тем не менее сам Джулиани, по-видимому, был абсолютно убежден, что операция на простате спасла ему жизнь, как были убеждены в этом и другие политики, включая Джона Керри. В конце 1990-х гг. конгресс распорядился издать почтовую марку с надписью «Осведомленность о раке простаты», которая должна была напоминать о необходимости «ежегодных обследований и проверок». Джулиани и почтовое ведомство США, очевидно, придерживались одного мнения. Многие знаменитости до сих пор рассказывают в рекламных роликах истории о том, как раннее выявление болезни спасло им жизнь.

Есть ли способ достучаться до людей с помощью фактов? Есть. Этот простой инструмент получил название таблицы иконок.

Таблица иконок позволяет прояснить работу системы здравоохранения. Она может использоваться для распространения информации о применении скрининга, лекарств или любых методов лечения. Альтернативные методы лечения отображаются рядом друг с другом в соседних столбцах, при этом показываются выгоды и недостатки каждого из них. Важнее всего то, что никакие вводящие в заблуждение статистические данные, такие как коэффициенты выживаемости или относительные риски, в этой таблице не отображаются. Вся информация представляется в виде значений обыкновенной частоты возникновения. Главное здесь не сказать людям, что нужно делать, а предоставить основные факты, чтобы каждый мог принять обоснованное решение. Таблица иконок проливает свет на неясные и трудные для восприятия моменты и дает противоядие от патернализма.

Давайте сопоставим заявление Джулиани с данными таблицы иконок для случая рака простаты. Таблица сжато отображает результаты всех медицинских исследований, используя наилучшие данные случайных проверок{172}. При проведении этих проверок примерно половина мужчин случайным образом включалась в группу, подвергавшуюся обследованию с целью выявления рака простаты методами ПСА-скрининга и цифрового прямокишечного (ректального) скрининга; другая половина мужчин входила в контрольную группу (необследованную). Если рак выявлялся в первой группе посредством скрининга или во второй группе по симптомам, то тогда пациенты обычно проходили курс лечения. Рис. 10.4 иллюстрирует, что произошло с мужчинами за последующие 10 лет.

Через 10 лет в каждой группе умерло приблизительно по 20 человек, причем один из них умер от рака простаты. Ни одна жизнь не была спасена благодаря ПСА-тестированию, но примерно 20 мужчинам из обследованной группы был причинен вред здоровью (правая панель, вторая группа). Из них 2 человека без необходимости подверглись хирургической операции или лучевой терапии, что привело к возникновению у них недержания мочи и импотенции. 18 получили ложные положительные результаты тестирования, сдали анализы на биопсию и испытали стресс из-за возможности обнаружения у них рака.

Таблица иконок позволяет передать информацию без использования таких вводящих в заблуждение статистических данных, как относительные риски, коэффициенты 5-летней выживаемости и пр. Проще говоря, количество мужчин, умерших от рака простаты, составляло приблизительно от 0,8 до 1 на 100 человек. Итог: скрининг рака простаты не привел к снижению смертности, а лишь причинил очевидный вред. (По данным обследования почти 200 тыс. мужчин в группе, подвергавшейся скринингу, и примерно такого же количества мужчин в контрольной группе.)

Рис. 10.4. Таблица иконок, иллюстрирующая выгоды (или их отсутствие) и вред выявления рака простаты методами ПСА-тестирования и цифрового ректального скрининга. Источник: M. Djulbegovic et al., 2010

Картинка используется с разрешения Harding Center for Risk Literacy.

В чем заключается выгода?

Давайте начнем с позитивного аспекта, с выгод. Во-первых, есть ли свидетельства того, что раннее обнаружение заболевания приводит к уменьшению количества смертей от рака простаты? Ответ будет отрицательным. Нет никаких различий в количестве мужчин, умерших от рака простаты, среди тех, кто подвергался и не подвергался скринингу. Во-вторых, есть ли свидетельства того, что выявление рака на ранних стадиях приводит к общему снижению смертей по любой причине? Опять нет. На протяжении десяти лет пятая часть мужчин, не проходивших обследование, умерли, как и пятая часть тех, кто обследование проходил. Проще говоря, нет никаких свидетельств того, что раннее обнаружение болезни спасало людям жизнь; оно не снижало ни смертность от рака простаты, ни общую смертность.

Результаты исследований слегка различаются в оценке выгод (или их отсутствии). Наиболее оптимистичная оценка дается в европейском исследовании, в котором сообщалось о снижении смертности от рака простаты приблизительно на один летальный исход на каждую тысячу мужчин{173}. Его результаты отражены в таблице иконок. И вновь никакого различия в общей смертности обнаружено не было.

Почему же так много мужчин, подобно Джулиани, верят, что выявление заболевания на ранней стадии спасло им жизнь? Вероятно, они принадлежат к числу тех 2 из каждых 100 человек (см. рис. 10.4 справа), у которых обнаруживают непрогрессирующий рак, то есть такую форму рака, которая никогда не вызывает опасных симптомов. После операции или лучевой терапии один из этих двух мужчин может решить, что его жизнь спасена благодаря раннему тестированию. Но и без тестирования и лечения они, вероятно, остались бы живы – и были бы еще здоровее.

В чем заключается вред?

Таблица иконок также позволяет увидеть, какой вред был причинен здоровью мужчин, прошедших обследование. Есть два типа такого вреда: для мужчин без рака простаты или с раком простаты в непрогресирующей форме. Когда мужчина, не страдающий раком простаты, регулярно демонстрирует высокий уровень ПСА, то врачи обычно направляют его на биопсию. Но в отличие от маммографии при процедуре ПСА-тестирования врач точно не знает, куда вводить иглу. В результате мужчины часто подвергаются многократному кошмарному взятию биопсии в процессе поиска опухоли, которой нет. Эти ложные сигналы тревоги возникают довольно часто, потому что многие мужчины, не страдающие раком, имеют высокие уровни ПСА{174}. Из 100 мужчин, прошедших обследование, примерно 18, получив сигнал ложной тревоги, были вынуждены сдавать анализ на биопсию.

Мужчины с непрогрессирующей формой рака простаты пострадали еще больше. Если биопсия указывала на малейшие признаки наличия онкологии, большинство из них проходило ненужный им курс лечения, в частности, подвергалось простатэктомии и лучевой терапии. Как показывает таблица иконок, из каждых 100 мужчин, прошедших процедуру скрининга, двое лечились безо всякой необходимости. Джулиани, как отмечалось выше, возможно, был одним из них. От 20 до 70 % мужчин, не имевших проблем до лечения, после лечения до конца своих дней страдали недержанием мочи и импотенцией{175}. В общей сложности 20 мужчин подверглись ненужной биопсии, хирургической операции или лучевой терапии. Этим несчастным мужчинам раннее выявление болезни снизило качество жизни, не увеличив ее продолжительность.

Слово предостережения от человека, который открыл ПСА

После лекции, прочитанной мною в одной медицинской организации, ко мне подошел мужчина и представился директором института банковского менеджмента. «Рассказанная вами история – это моя история. Мой врач всегда советовал мне избегать ПСА-тестирования, и то же самое говорил врач моего отца. Но затем у меня появился другой врач, который настоял на ПСА-тестировании. У меня был обнаружен рак, и затем произошло все то, о чем вы рассказывали. Сейчас мне 60, и я постоянно бегаю в туалет». Таблица иконок способна помочь вам уберечься от недержания мочи и импотенции.

Нам снова и снова говорят, что если вы рано обнаружили рак простаты, то ваша жизнь может быть спасена. Эта история выглядит правдоподобной, хотя имеет под собой шаткую основу. В результате возникает «Великая ошибка простаты», как назвал ее Ричард Эблин, человек, открывший специфический антиген простаты ПСА. Он осудил ПСА-тестирование и бизнес, использующий сделанное им открытие{176}:

Тестирование, безусловно, не должно применяться для обследования всех мужчин старше 50, чего на самом деле хотят добиться те, кого больше всего волнует прибыль. Я никогда не думал, что мое открытие, сделанное 40 лет тому назад, приведет к такому стихийному бедствию в системе здравоохранения. Медицинское сообщество должно посмотреть в лицо правде и прекратить необоснованное применение ПСА-тестирования. Это позволит сэкономить миллиарды долларов и избавит миллионы мужчин от ненужного, причиняющего вред здоровью лечения.

ПСА-тестирование может оказаться полезным для диагностики, например после операции, но не для выявления болезни. Из-за отсутствия доказательств спасения жизней и наличия неопровержимых фактов причинения вреда здоровью многим мужчинам Национальный институт рака настойчиво рекомендовал, чтобы мужчины, не имеющие соответствующих симптомов, не подвергались такому тестированию на регулярной основе, а на своем сайте (www.cancer.gov) опубликовал предупреждение о необходимости тщательно рассматривать все плюсы и минусы прежде, чем принимать решение. Точно так же Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям решительно выступает против рутинного ПСА-тестирования или цифрового ректального скрининга.

Но, несмотря на это, многие больницы и врачи проводят политику безусловного обследования пациентов, активно склоняя мужчин пройти такое обследование. Они делают это по трем уже знакомым нам причинам, связанным с синдромом СНК. Многие врачи и клиники защищают себя от возможных исков пациентов, рекомендуя прохождение обследования (С – самозащита). Другие не знают медицинских фактов (Н – математическая неграмотность). Из случайно выбранных 20 берлинских урологов только двум были известны выгоды и вред ПСА-тестирования{177}. А прибыль, которую можно заработать на этой процедуре, весьма значительна (К – конфликт интересов). Только в США ежегодно тратится около 3 млрд долларов на ПСА-тестирование и последующие обследования; если бы все мужское население США подверглось ПСА-тестированию, то это уже в первый год обошлось бы налогоплательщикам в сумму от 12 до 28 млрд долларов. Для сравнения, группа экспертов ВОЗ пришла к выводу, что избавление мира от такой болезни, как корь, обошлось бы только в половину этой суммы{178}.

Выявление рака простаты – наглядный пример того, как в системе здравоохранения растрачиваются время и деньги. Врачи могли бы расходовать свое время на то, чтобы оказывать помощь пациентам, а не вредить им. Миллиарды долларов могли бы быть направлены на реальное спасение человеческих жизней. После того как я продемонстрировал таблицу иконок, посвященную ПСА-тестированию, во время выступления на ежегодной конференции частных медицинских страховых компаний, ко мне подошел руководитель одной из них. «Вы ставите под сомнение наши бизнес-планы, – сказал он недовольным голосом. Чтобы иметь преимущество перед планами государственного медицинского страхования, мы оплачиваем ПСА-тестирование. А теперь вы показали, что оно не приносит пользы». Почему бы тогда этим компаниям не предложить своим клиентам что-нибудь идущее во благо, а не во вред?

Позвольте мне выразиться более конкретно. Врач, который советует мужчине пройти ПСА-тестирование, не объясняя его реальных выгод и опасностей, – это не очень хороший врач. Давайте внимательнее взглянем на две причины, по которым эта практика сохраняется: неправильное понимание врачами данных медицинской статистики и конфликт интересов из-за денег.

Понимают ли врачи смысл коэффициентов выживаемости пациентов?

Понимают ли врачи смысл коэффициентов выживаемости, или они, как и Руди Джулиани, неправильно их трактуют? Насколько мне известно, ни в одном исследовании этот вопрос еще никогда не поднимался. Поэтому мной и моими коллегами был проведен опрос 412 американских врачей{179}. В состав выборки вошли семейные врачи, врачи общей практики и специалисты по внутренним органам человека. Большинство из них имело опыт работы от 10 до 20 лет. Первый вопрос был таким:

Какие из следующих утверждений доказывают, что превентивное обследование с целью выявления рака «спасает жизни»?

1) Больше случаев рака обнаруживается у людей, подвергнутых скринингу, чем у тех, кто это обследование не проходил (47 %).

2) Вероятность 5-летней выживаемости онкологических больных, рак у которых был выявлен в ходе обследования, выше, чем у больных, рак у которых был выявлен по симптомам (76 %).

3) Анализ методом случайной выборки показал, что показатели смертности ниже у обследованных больных, чем у необследованных (81 %).

И что вы думаете? Почти половина (47 %) врачей ошибочно указала, что выявление большего числа больных доказывает, что обследование спасает жизни. Но они не приняли во внимание, что все тесты, имеющие какую-то ценность на рынке, направлены на выявление онкологических больных. А как показывает таблица иконок для тестирования рака простаты, раннее выявление болезни не всегда идет на пользу пациенту. Хотя некоторые типы тестирования на наличие рака, такие как ПАП-мазки, действительно способны спасать жизни, большинство из них жизни не спасает и даже вредит большому числу людей, нередко приводя к летальному исходу. Например, после проведения операций у страдающих раком легких 5 % пациентов умирают в течение одного месяца. Но это не приводит к приостановке кампаний за скрининг рака легких, в частности с использованием спиральной компьютерной томографии. И дело не в том, что спиральная КТ уже не считается такой хорошей, как раньше. Дело в том, что этот метод настолько неточен, что обнаруживает почти столько же случаев заболевания раком у некурящих, сколько у курящих{180}! Другими словами, он выявляет непрогрессирующий рак у некурящих – аномалии, которые, говоря техническим языком, являются раком, но не приводят к проявлению его симптомов. Обнаружение большего числа онкологических больных не является доказательством спасения большего числа жизней. Каждому врачу должен быть известен этот элементарный факт.

Подобно Руди Джулиани, 3/4 врачей ошибочно верили, что более высокие показатели 5-летней выживаемости доказывают факт спасения жизней. Большинство (81 %) также правильно полагало, что более низкие показатели смертности у обследованных больных являются доказательством спасения их жизней. Но если большинство врачей верят, что и показатели выживаемости, и показатели смертности доказывают одно и то же, то здесь, вероятно, происходит какая-то путаница. Мы проверили ее наличие, задав дополнительный вопрос.

Ответ на него мог быть сформулирован в терминах показателей выживаемости или смертности. Повлияет ли это на дальнейшие рекомендации врачей пациентам? Итак, наше задание выглядело следующим образом:

Представьте, что здоровый 55-летний пациент спрашивает вашего совета о целесообразности тестирования на выявление рака X. Пожалуйста, ответьте на следующий вопрос, опираясь на данные о пациентах в возрасте от 50 до 69 лет, которые были получены в ходе 10-летнего обследования большой группы взрослых американцев.

Вы бы рекомендовали такое тестирование вашему пациенту?

Большинство врачей (около 70 %) сказало, что они обязательно бы порекомендовали ему пройти такое тестирование. Позднее врачам задали тот же вопрос о тестировании на выявление рака Z, который фактически был таким же, как рак X. Но теперь информация была предоставлена через показатели смертности.

На этот раз только 23 % опрошенных сказали, что они рекомендовали бы сделать тест (рис. 10.5). Было странно увидеть, что большинство врачей в США так легко можно убедить с помощью показателей выживания.

Рис. 10.5. Оценка понимания врачами смысла коэффициентов 5-летней выживаемости. Источник: O. Wegwarth et al. (2011, 2012)

Может быть, немецкие врачи немного лучше разбираются в этом вопросе? Когда мы опросили 65 немецких врачей, то оказалось, что их точно так же можно было легко убедить рекомендовать тестирование{181}. Мы попросили этих врачей объяснить, что такое искажение статистической вероятности выживания из-за зазора от профилактического скрининга (см. рис. 10.1). Только 2 из 65 смогли это сделать. А когда мы задали им вопрос о гипердиагностировании (см. рис. 10.2), ни один из них не смог правильно объяснить это понятие.

В целом большинство врачей в Германии и США делали ложные выводы на основании коэффициентов выживаемости. Кроме того, почти половина американских врачей ошибочно полагала, что выявление большего числа онкологических больных доказывает факт спасения человеческих жизней. Под влиянием своих ошибочных представлений они активно рекомендуют своим пациентам проходить тестирование. Для изменения этого положения дел к лучшему использование таблиц иконок должно стать стандартной практикой в ситуациях, когда врачи беседуют с пациентами о медицинских процедурах.

Двоякое представление результатов

До тех пор пока никто этого не замечает, медицинские учреждения могут искажать информацию ради оказания влияния на врачей и пациентов. Что бы вы сделали ради привлечения пациентов? Один из таких фокусов иллюстрирует рис. 10.6. Убедитесь, что вы поняли смысл того, что до вас хотели донести, прежде чем двигаться дальше. На рисунке представлена реклама M. D. Anderson – одного из самых престижных лечебных онкологических центров США. Согласно рекламе, коэффициент выживаемости в клинике устойчиво рос на протяжении многих лет по сравнению с заметно более низким значением коэффициента выживания, рассчитываемого в среднем по стране. Центр утверждает: «С 1960 по 1990 г. показатели смертности от рака простаты в целом по стране незначительно колебались относительно невысокого среднего значения, а коэффициент 5-летней выживаемости среди пациентов M. D. Anderson непрерывно рос». Это повышение коэффициента выживаемости представлялось как «общее увеличение продолжительности жизни». Но вот что в данном случае происходит в действительности: выживаемость приравнивается к увеличению продолжительности жизни, а повышение коэффициента выживаемости сравнивается с общенациональными показателями смертности. В отличие от нас многие читатели рекламы, никогда не слышавшие об искажении статистической вероятности выживания из-за зазора от профилактического скрининга и о гипердиагностировании, ошибочно поверят, что центр добился значительного прогресса в борьбе с раком. Этот распространенный трюк, использование двоякого представления результатов, позволяет преподнести данные о коэффициентах выживаемости таким образом, чтобы показать свои собственные успехи в наиболее благоприятном свете, а затем сообщить о показателях смертности так, чтобы достижения других выглядели как можно более незначительными.

Я выбрал тему скрининга рака простаты, чтобы показать, как плохо информированы многие пациенты и врачи. К сожалению, это скорее правило, чем исключение. Большинство людей также необоснованно верит в высокую эффективность технологий выявления других видов рака, лекарств и методов лечения. Инструменты манипулирования людьми всегда одни и те же: коэффициенты выживаемости, относительные риски, двоякое представление результатов и т. д. В каждом таком случае таблица иконок могла бы помочь привести завышенные ожидания пациентов к научно обоснованному уровню. Рассмотрим вопросы, касающиеся скрининга рака груди. В старые добрые времена расцвета мужского шовинизма Американское онкологическое общество могло бы просто сказать{183}:

«Если у вас нет маммограммы, то вам нужно сделать больше чем просто обследовать вашу грудь».

К счастью, сегодня такая постановка вопросов считается уже неприемлемой. И хотя общество и прекратило шутить по поводу умственных способностей женщин, патерналистское отношение к ним не исчезло. Многие женщины жалуются мне на эмоциональное давление, которое оказывают на них врачи. «Вы не прошли обследование? Будьте благоразумны и подумайте о своих детях». Во всех западных странах с женщинами по-прежнему обращаются как с детьми: говорят, что им нужно делать, но не предоставляют фактов, необходимых для принятия обоснованного решения. Нежно-розовая медицинская брошюра, выпущенная Фондом здравоохранения Арканзаса, разъясняет{184}:

Почему я должна сделать маммограмму? Потому что я женщина.

После такого содержательного объяснения на остальных страницах брошюры женщины не получают никаких сведений о пользе и вреде обследования, которые позволили бы им принять осмысленное решение. Вместо этого их убеждают советовать остальным женщинам делать то, что советуют делать им самим. «Вот почему вы должны просить ваших матерей, сестер, дочерей, бабушек, теть и подруг также сделать маммограммы».

Как предоставить женщинам возможность самим принимать обоснованное решение? Для этого можно воспользоваться таблицей фактов{185}. В отличие от таблицы иконок для скрининга рака простаты эта таблица использует вместо иконок числа. Все эти числа – значения простых частот, а не относительных рисков или вводящих в заблуждение коэффициентов 5-летней выживаемости. Таблица фактов строится на основе данных экспериментов, в которых женщины в возрасте 50 лет и старше случайным образом распределялись по двум группам: одна группа обследовалась с целью выявления рака груди регулярно, а вторая не обследовалась вовсе. Данные, приведенные на рис. 10.7, показывают, что произошло с этими женщинами за 10 лет.

Раннее выявление рака груди методом маммографического обследования

Приведенные числа относятся к женщинам в возрасте от 50 лет и старше, которые проходили обследование в среднем на протяжении 10 лет

Рис. 10.7. Фактические данные о скрининге рака груди методом маммографии. Источник: P. C. Gtzsche and M. Nielsen (2011). В случаях отсутствия данных о женщинах 50-летнего возраста использовались данные о женщинах 40-летнего возраста.

В чем выгода?

Давайте сначала рассмотрим выгоды. Есть два вопроса, которые могут задать женщины. Во-первых, имеются ли свидетельства того, что маммографическое обследование снижает вероятность смерти от рака груди? Ответ будет положительным. Из каждой 1000 женщин, не прошедших такое обследование, около 5 умерли от рака груди, в то время как из 1000 женщин, прошедших обследование, умерли 4. С точки зрения статистики здесь происходит снижение абсолютного риска на 1 случай из 1000{186}. Но если вы найдете эту информацию в газете или брошюре, то она почти всегда будет представлена как «снижение риска на 20 %» или более. Во-вторых, есть ли свидетельства того, что маммографическое обследование снижает шансы умереть от любого вида рака, включая и рак груди? Ответ будет отрицательным. Исследования показали, что из каждой 1000 женщин, прошедших обследование, примерно 21 умирает от какой-либо другой разновидности рака, и столько же женщин, не проходивших обследование, умирают от других форм рака.

Проще говоря, нет ни одного факта, свидетельствующего о том, что маммография спасает жизни. Из тысячи женщин на одну меньше умирает от рака груди, но зато на одну больше от других видов рака. У нескольких умерших женщин было диагностировано по два-три вида рака, так что не всегда было ясно, какой именно стал причиной их смерти. Вот почему общая смертность от рака (в том числе и от рака груди) – более надежный показатель. Именно ее значения найти очень трудно. Интересно, как бы повели себя женщины, если бы им стало известно, что врачи много лет убеждали их делать маммографический скрининг, не имея доказательств его пользы с точки зрения спасеия человеческих жизней?

В чем вред?

Теперь давайте выясним, какой вред может нанести подобное обследование. Во-первых, женщины, не страдающие раком груди, могут испытать ложную тревогу и оказаться вынужденными сдать пробу на биопсию. Подобное происходит примерно с 100 из каждой 1000 женщин, регулярно делавших маммографию. Огромное количество женщин пострадало от этой процедуры и от связанных с нею стрессов. Получив сигнал ложной тревоги, многие из них не могли прийти в себя по нескольку месяцев, испытывали проблемы со сном, сложности в отношениях с родственниками и друзьями. Во-вторых, женщины, у которых рак груди непрогрессирующий или медленно прогрессирующий и которые сами никогда бы не заметили у себя этого заболевания, часто подвергаются лапэктомии, мастэктомии, токсичной химиотерапии или другим внешним воздействиям, не приносящим им пользы, а лишь снижающим качество их жизни. Это происходило примерно с 5 из каждой 1000 женщин, подвергавшихся скринингу. Помимо временного вреда (облысение, тошнота и анемия), более серьезные последствия химиотерапии могут проявляться в постоянной утомленности, преждевременном наступлении менопаузы и нарушении работы сердца.

Таблица фактов о маммографических обследованиях позволяет женщинам принимать осмысленные решения с учетом собственных ценностей. Когда я показал такую таблицу одному гинекологу, он отказался от своего патерналистского обращения с женщинами и начал использовать ее в своей работе. Он рассказал мне, что треть его пациенток, познакомившись с фактами, сказала «ни в коем случае», еще треть сказала «не сейчас, давайте обсудим это через пять лет», а остальные все же решили пройти обследование. Хотя таблица фактов ясно указывает на отсутствие разумных причин для того, чтобы подталкивать женщин к скринингу, я вовсе не собираюсь заменить старый патерналистский подход новым и начать призывать женщин не проходить обследование. Каждая женщина, которая хочет принять собственное решение, должна получить сведения, которые ей требуются, – без указаний о том, что ей нужно делать.

Таблица фактов – это не напечатанный мелким шрифтом перечень всех возможных побочных эффектов, вкладываемый в коробку с лекарством с целью защитить компанию от возможных судебных преследований. Она проста и понятна. Но есть и другие потенциально вредные воздействия, которые не приведены в таблице фактов, потому что надежные доказательства этих воздействий отсутствуют. Например, у некоторых женщин может развиться рак под воздействием рентгеновского облучения. По грубым оценкам, число таких женщин составляет от 1 до 5 на 10 тысяч. К тому же многие женщины испытывают боль оттого, что им приходится сильно сжимать свои груди во время рентгеновского обследования.

Как сделать пациентов более осведомленными

Понимает ли средний американец назначение таблицы фактов? Лиза Шварц и Стив Волошин из Дартмутского медицинского университета разработали таблицы фактов для лекарств, скрининга и других методов обследования и лечения. Они показали, что эти таблицы позволяют значительно лучше понимать данные медицинской статистики{187}. Например, менее 10 % людей правильно понимали абсолютный риск снижения статина, но с помощью таблицы фактов этот показатель удалось поднять до более чем 70 %. Таблицы фактов дают возможность потребителям яснее понимать, в чем заключаются выгоды и побочные эффекты, и в итоге способствуют более правильному выбору лекарств. Они также помогают ослаблять силу воздействия рекламы и медицинских новостей на врачей и пациентов. Шварц и Волошин представили Консультативному комитету по информированию о рисках при FDA результаты исследования эффективности таблиц фактов. Этот комитет единогласно проголосовал за то, чтобы FDA сделала применение таблицы фактов стандартной практикой{188}. Но эта рекомендация не носила обязывающего характера. В конце концов, после того как New York Times поместила репортаж о презентации этих таблиц, два сенатора представили конгрессу законопроект, требующий, чтобы FDA одобрила применение таблиц фактов для лекарств. Это предложение нашло отражение в новом законе о здравоохранении, введенном в действие в 2010 г. Мы могли бы порадоваться, что наконец-то это произошло. Но, к сожалению, закон не уточняет два важных момента: кто должен составлять таблицы фактов и где эти таблицы должны появляться. Вот почему мы по-прежнему не имеем таблиц фактов, вкладываемых в упаковки с лекарствами или печатаемых на рекламе медицинских препаратов.

Кто и где? Ответ на этот вопрос выглядит очевидным. Агентства-регуляторы, такие как FDA, должны составлять таблицы фактов, так как они располагают необходимыми для этого данными и уже составляли отчеты по каждому одобренному ими лекарству. Таблицы фактов должны присутствовать на вкладышах в коробках с лекарствами и в рекламе медицинских препаратов. И они должны иметься в приемной каждого врача. Тогда пациенты наконец-то получат простой доступ к ясной информации.

Популярный автор Барбара Эренрайх выразила свою озабоченность инфантилизацией индустрии, занимающейся борьбой с раком груди, с помощью розовых ленточек, плюшевых мишек и прочих подобных атрибутов{189}. «Был ли феминизм вытеснен культом розовых ленточек, ассоциируемых со скринингом рака груди?» – спрашивала она. Когда бывшая первая леди Лаура Буш посетила в 2007 г. Саудовскую Аравию, как вы думаете, какой самый животрепещущий вопрос она обсуждала с местными жителями? Не право женщин водить машину, участвовать в выборах или выходить из дома без сопровождения мужчины, а «осведомленность о раке груди». Когда в 2010 г. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям осмелилась рекомендовать проводить регулярное маммографическое обследование не ранее достижения женщинами 15-летнего возраста, это вызвало бурю недовольства. Убежденность в пользе такого обследования укоренилась настолько прочно, что лишь немногие женщины готовы рассматривать медицинские факты, говорящие об обратном. А когда они действительно просят предоставить им такие факты, многих из них обманывают, прибегая всего лишь к 4 уловкам. Теперь вы уже можете распознавать их сами.

Уловка № 1: Не упоминать, что маммографический скрининг не снижает шансы умереть от рака. Говорить только о снижении числа смертей от рака груди.

Уловка № 2: Сообщать женщинам, что скрининг снижает смертность от рака груди на 20 % или более. Не разъяснять, что при использовании такого показателя, как абсолютный риск, это соответствует снижению числа смертей на одну на тысячу человек, так как это будет выглядеть менее впечатляюще.

Уловка № 3: Рассказывать женщинам об увеличении коэффициента выживаемости. Например: «Если вы проходите обследование и у вас обнаруживают рак груди, то ваши шансы на выживание составляют 98 %». Не упоминать показатель смертности.

Уловка № 4: Не говорить женщинам о ненужных хирургических операциях, биопсии и других издержках гиперлечения. А если вас спросят о них, то преуменьшать их вероятность.

Эти 4 уловки успешно помогают формировать отношение многих женщин к маммографическому обследованию. Уловка № 1 распространена повсеместно. Вряд ли есть какая-то медицинская брошюра, которая обходится без нее. Уловка № 2 также используется в большинстве брошюр во всем мире{190}. Большинство сайтов охотно прибегают к ее помощи, хотя минимум один из пяти предоставляет информацию в хорошо понятных абсолютных значениях. Уловки № 3 и № 4 можно встретить во многих журналах, брошюрах и на сайтах во всем мире, о чем свидетельствуют три следующих примера:

Обман женщин на трех языках

В испаноязычной версии Newsweek Хулио Френк, бывший министр здравоохранения Мексики, а ныне директор Гарвардской школы общественного здравоохранения, и его жена Фелисия Кнаул, экономист и автор книги о раке груди, писали:

Только раннее обнаружение рака груди позволяет сохранить женщине жизнь. В богатых странах, где скрининг является обычным делом, выявление болезни происходит на ранних этапах, и поэтому лечение оказывается более эффективным. Вероятность 5-летней выживаемости после раннего диагностирования составляет 98 %{191}.

Этот показатель впечатляет. Но как я объяснял выше, высокие коэффициенты выживаемости ничего не говорят нам о том, была ли спасена жизнь или нет. Неприятно видеть, как Уловка № 3 используется директором Гарвардской школы здравоохранения, который должен хорошо разбираться в этом вопросе. Правильный показатель в данном случае – снижение абсолютного риска на одну смерть на тысячу человек, как это показано в таблице фактов.

Фонд Сьюзен Коумен по борьбе с онкологическими заболеваниями – одна из крупнейших, прекрасно финансируемых и пользующихся высоким доверием американских организаций, занимающихся проблемой лечения рака груди. Ее символ, как не трудно догадаться, – розовая ленточка. Фонд Сьюзен Коумен доминирует на рынке розовых ленточек, так же как и M&M’s, торгующая покрытыми розовой глазурью конфетами с высоким содержанием сахара и жиров, и рестораны сети быстрого питания KFC, предлагающие жареных цыплят в фирменных розовых ведерках. И все это вопреки тому, что оба этих продукта вызывают ожирение и способствуют развитию рака{192}. Организация инвестировала около 2 млрд долларов в медицинские исследования, образование населения и пропаганду профилактики рака груди; во всем мире в ее деятельности участвуют около ста тысяч добровольцев. Одна из ее рекомендаций – ежегодное маммографическое обследование женщин после 40 лет. На рекламном постере Коумен показывает фотографию лица женщины рядом с вертикальной красной стрелкой, на которой написано: «Кто поможет не умереть от рака груди? Вы сами». Стрелка указывает на то, что должны сделать женщины: «ПРОЙТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕЙЧАС». Под стрелкой находится текст следующего содержания:

МЕНЬШЕ СЛОВ. БОЛЬШЕ ДЕЛ. Раннее обнаружение спасает жизни. Коэффициент 5-летней выживаемости при раннем выявлении рака груди составляет 98 %. А при позднем? 23 %.

Это снова Уловка № 3. Никакой другой информации о пользе или вреде реклама не предоставляет.

Позвольте мне все же закончить на позитивной ноте. Можем ли мы что-нибудь противопоставить этим хитростям, направленным на обман пациентов? Да. Один из важных факторов – репутация. В течение многих лет я доказывал, что предвзятое предоставление информации в медицинских брошюрах приводит к массовому неправильному информированию пациентов и врачей. Такие брошюры распространяются пользующимися доверием организациями по всему миру. Одной из них является Deutsche Krebshilfe, крупнейшая в Германии организация по борьбе с онкологическими заболеваниями, ежегодно получающая 100 млн евро в виде добровольных пожертвований. В одной из ее брошюр одновременно используются Уловки № 2 и № 3{193}:

Коэффициент 5-летней выживаемости после операции у женщин, рак у которых был обнаружен в начальной стадии, – более 98 %. Исследования показали, что маммографическое обследование женщин в возрасте от 50 до 69 лет снижает смертность от рака груди на 30 %.

Здесь снижение числа смертей с 5 до 4 на каждую тысячу женщин, обычно представляемое как снижение смертности на 20 %, щедро округлено до 30 %. В своих интервью и публичных лекциях я отмечал, что Krebshilfe рискует лишиться доверия (а значит, и финансирования) из-за своих вводящих в заблуждение брошюр. В конце концов директор этой организации по связям с общественностью прилетела из Бонна в Берлин, чтобы спросить, не затеял ли я вендетту против ее организации. Я сказал ей: «Вовсе нет. Напротив, я был бы счастлив помочь переписать ваши брошюры, чтобы каждый мог правильно понимать факты». Оказалось, что она не знала о хитростях, использовавшихся при написании многих брошюр о раке. Я объяснил ей, как выглядят транспарентные факты. Организация согласилась с моим предложением, и при содействии моей коллеги Одетты Вегварт на свет появилось целое поколение новых брошюр о разных видах рака. Все цифры вводящих в заблуждение относительных рисков и коэффициентов 5-летней выживаемости были удалены и заменены абсолютными величинами. Впервые появилось упоминание о потенциальном вреде скрининга, в том числе и о том, как этот вред возникает. Этот шаг в правильном направлении обеспечил организации прочное доверие широкой публики.

Не каждый имеет возможность читать публичные лекции, но все мы можем оказывать давление на медицинские организации, прессу и всех тех, кто предоставляет вводящую в заблуждение информацию. Благодаря интернету нам стало легче высказывать свои претензии публично, но обычные письма в редакции газет по-прежнему действуют эффективно. Как только люди ясно дадут понять, что они больше не позволят себя одурачивать, те, кто заинтересованы в сохранении доверия к себе, вынуждены будут действовать согласованно и предоставлять информацию без использования хитростей и уловок.

Предотвратить заболевание и выявить его на ранней стадии благодаря скринингу – это совсем не одно и то же, хотя часто эти термины путают. В некоторых программах скрининга необоснованно заявлено, что они направлены на предотвращение рака. Соответственно, около половины немецких женщин (56 %) ошибочно верят, что скрининг предотвращает развитие рака{198}. Раннее обнаружение означает выявление рака, который уже есть, а предотвращение означает снижение вероятности возникновения этого заболевания.

Как свидетельствуют факты, война против рака не выигрывается за счет раннего обнаружения. Наилучшей защитой является предупреждение болезни и совершенствование методов ее лечения.

Рак вызывается клетками, которые не ведут себя так, как должны были бы вести. Каждый человек имеет 30 млрд клеток, и все они – потомки одной яйцеклетки. Каждую секунду в вашем организме делятся пять миллионов клеток, и если достаточно большое число этих делений происходит неправильно, то в результате развивается рак. Является ли рак для людей фатальной неизбежностью? Война против рака ведется с помощью трех видов оружия: раннего обнаружения, лекарств и предотвращения.

Лекарства против рака

С тех пор как президент Никсон объявил войну раку, на разработку противораковых лекарств были потрачены миллиарды долларов. Чуть ли не каждый месяц в медиа появляются новые восторженные сообщения о создании очередного чудодейственного препарата. Разработано несколько эффективных методов лечения, в частности рака яичек, но в целом результаты выглядят удручающе. Обычно сообщается, что эти лекарства продлевают жизнь на несколько недель или месяцев. Однако даже такое короткое увеличение продолжительности жизни достигается не всегда. Возьмем, к примеру, авастин[24], самое популярное в мире лекарство от рака, объем продаж которого составил в 2010 г. 6 млрд долларов. Оно используется для лечения рака толстой кишки, груди, легких и почек на более поздних стадиях. Анализ результатов 16 испытаний на более чем 10 тыс. больных показал, что когда они принимали авастин дополнительно к химиотерапии, то умирало больше людей, чем умирало только при прохождении химиотерапии{199}. Таким образом, лекарство не только не продлевало жизнь надеявшимся на чудо пациентам хотя бы на несколько недель или месяцев, а фактически укорачивало ее. Учитывая, какие деньги стоят на кону в фармацевтической индустрии (лечение авастином стоит 57 тыс. долларов в год в расчете на одного пациента), скорее всего, мы питаем неоправданные надежды и тратим деньги на лекарства, которые могут принести больше вреда, чем пользы. А их побочные эффекты способны значительно снизить качество последних месяцев и лет жизни больного.

Не менее тревожно и то, что анализ 53 «знаковых» публикаций о лекарствах от рака в ведущих журналах показал, что позитивные эффекты большинства (а именно – 47) исследований не удается повторить{200}. В одном случае ученые, снова и снова безуспешно пытавшиеся повторно добиться нужного эффекта, связались со специалистом, проводившим исходное исследование, который признался, что в шести проведенных им экспериментах положительный результат был получен только однажды. Но он описал этот единичный результат в статье, чтобы произвести впечатление. Однако подобные публикации, основанные на единичных результатах, не идут на пользу науке. Причина нарушения такой научной честности кроется в системе, использующей неправильные стимулы. Публикация в известном журнале выгодна, независимо от правильности полученных результатов, а повторение результатов открытия не приносит лавров.

Лекарства также разрабатывались и для предотвращения рака, но если не считать победных маркетинговых заявлений, то их успешность оказалась весьма ограниченной. Рассмотрим препарат тамоксифен (Nolvadex) для предотвращения рака груди. Время от времени в массовых журналах появлялась полностраничная реклама этого препарата, которую мог заметить 41 млн читателей. Текст рекламы, помещенный на фоне обнаженной спины молодой женщины в кружевном бюстгальтере, гласил: «Если вы опасаетесь рака груди, то больше опасайтесь быть в числе 1,7, а не среди 36В» (рис. 10.9){201}. Но что именно означают цифры 1,7? Вы можете подумать, что это высокий риск, и если вы подвержены высокому риску, то вам не следует принимать тамоксифен. Но в действительности это означает вероятность в 1,7 % того, что у вас будет диагностирован рак груди в следующие пять лет, другими словами, вероятность в 98,3 % того, что рака груди у вас не будет. Красивый бюстгальтер отвлекает ваше внимание от двух вопросов, которые необходимо задать: в чем выгоды и в чем вред от приема тамоксифена?

Рис. 10.9. Реклама тамоксифена

Ответ заключается в том, что из каждой тысячи женщин, принимавших тамоксифен в течение пяти лет, у 17 развился инвазивный рак груди. Для сравнения: рак груди появился у 33 женщин, принимавших таблетки в сахарной оболочке. То есть число заболевших женщин уменьшилось на 16. Однако исследование не смогло доказать снижение смертности от рака груди или от других причин. В то же время среди каждой тысячи женщин, принимавших тамоксифен, отмечалось 5 дополнительных случаев возникновения тромбов в ногах или легких, а еще дополнительно у 6 женщин развился инвазивный рак матки. Чтобы преувеличить выгоды и преуменьшить вред, некоторые учреждения прибегали к двоякому представлению результатов: выгоды – в терминах снижения относительного риска («почти на 49 % меньше диагнозов инвазивного рака груди»), а вред – в терминах абсолютных рисков{202}. Помимо этих угрожающих жизни побочных эффектов у сотен женщин отмечались резкие приливы крови и вагинальные выделения, нескольким потребовалось хирургическое удаление катаракты. Несмотря на неоднозначный успех таких лекарств, почти все они разрабатываются за счет средств отрасли и налогоплательщиков. Но есть и второе средство предупреждения рака: научить людей брать ответственность за свое здоровье в свои руки.

Около половины всех случаев возникновения рака обусловлены нашим поведением. Это означает, что изменение образа жизни и внешней среды может спасти до половины всех тех людей, у которых иначе развился бы рак. Потенциал такого подхода наилучшим образом иллюстрируется тем фактом, что иммигранты имеют склонность к заболеванию раком, характерным для той страны, в которую они переезжают. В значительной степени рак возникает под влиянием образа жизни, включая экологические факторы, а не только под влиянием одних генетических факторов.

Например, японцы в Осаке с меньшей вероятностью, чем американцы (проживающие на Гавайях представители индоевропейской расы), страдают раком простаты и раком груди, но после того, как они перебираются на Гавайи, это различие значительно сокращается (рис. 10.10). Стиль жизни и окружающая среда на Гавайях способствуют не ухудшению здоровья в целом, а лишь развитию конкретных видов рака. У себя на родине японские мужчины гораздо чаще страдают раком желудка, чем американцы, но после переезда на Гавайи рак желудка у них практически перестает встречаться. Одна из причин этого удивительного эффекта состоит в японской традиции потребления соленой рыбы и других соленых, маринованных и копченых продуктов, которые редко встречаются на Гавайях.

Рис. 10.10. Иллюстрация тенденции заболеваемости иммигрантов типичными видами рака той страны, в которую они переезжают Источник: J. Peto, 2001

Очень во многом поведение, способствующее развитию рака, – что мы едим и пьем и насколько мы физически активны – формируется в детстве и отрочестве.

Далее описываются основные типы поведения, вызывающего рак, и приводятся количественные оценки его последствий для США.

Курение сигарет – причина от 20 до 30 % всех случаев заболевания раком

В начале ХХ века рак легких был практически неизвестен. Он встречался так редко, что Исаак Адлер, первым подробно описавший эту болезнь в 1912 г., извинялся за то, что потратил так много чернил на такой пустяк. В то время люди курили трубки и сигары и это вызывало другие виды рака. Например, Зигмунд Фрейд в последние 16 лет жизни страдал от рака полости рта, возникшего вследствие пристрастия к курению сигар. Сигареты стали популярны только после первой мировой войны. Сегодня рак легких – главная причина смерти от онкологических заболеваний среди американских мужчин и женщин. В целом он развивается у одного-трех из каждых десяти курильщиков. Табачный дым содержит такие ядовитые вещества, как радиоактивный полоний210, свинец и мышьяк. Ежегодно он убивает 435 тыс. американских граждан, что больше общего числа смертей от таких причин, как СПИД, дорожные аварии, убийства, самоубийства и терроризм вместе взятые{203}. Около 90 % случаев заболевания раком легких вызываются курением сигарет{204}. Но рак легких – это не единственный вид рака, вызываемый курением. У заядлых курильщиков канцерогенные вещества прежде, чем выводиться из организма, сначала попадают в мочу, а затем и в мочевой пузырь; гены в мочевом пузыре мутируют, что приводит к развитию рака мочевого пузыря{205}.

Исследование, в котором принимало участие 35 тыс. британских врачей, проводившееся на протяжении 15 лет, показало, что некурящие жили в среднем на 10 лет дольше, чем заядлые курильщики, которые преждевременно умирали от рака, заболеваний сердечно-сосудистой системы и респираторных заболеваний{206}. Губительные последствия пассивного курения также весьма серьезны, хотя и не всегда и не всем известны. Например, даже в 2011 г. только 61 % взрослых голландцев соглашались с тем, что курение сигарет угрожает здоровью некурящих{207}. Чтобы ослабить действие причины № 1 возникновения рака, есть одно простое правило:

1. Не начинайте курить, а если начали – бросайте.

Отказаться от курения очень трудно, если вы к нему уже привыкли. Наиболее эффективное средство – информирование молодежи о рисках курени прежде, чем они возьмутся за сигарету. Это можно сделать, включив занимательные медицинские образовательные программы в расписание учеников младших классов, о чем будет рассказано в главе 12. Если благодаря такой программе хотя бы один из 10 школьников проявит твердость и сможет противостоять искушению, то будет спасено больше жизней, чем за счет выполнения всех существующих программ скрининга и медикаментозного лечения рака вместе взятых. Для тех, кто уже курит, есть хорошая новость: если вы бросите курить до 30 лет, то сможете вернуть себе целых 10 лет жизни, которых вы бы лишились, а если вы бросите курить в 40, 50 или 60 лет, то сможете вернуть себе 9, 6 и три 3 жизни соответственно.

Могущественным противником в войне против рака являются табачная индустрия и другие отрасли, зарабатывающие огромные прибыли на канцерогенных продуктах. Какова ценность человеческой жизни для производителей сигарет? Сигареты вызывают приблизительно одну смерть на миллион выкуренных сигарет с периодом латентности в несколько десятилетий, а табачные компании зарабатывают около цента прибыли на каждой сигарете. Один миллион раз по одному центу даст 10 тыс. долларов. Такой ценник может навешиваться на человека, умершего от курения{208}.

Ожирение, неправильное питание и малая физическая активность являются причинами от 10 до 20 % всех случаев рака

Приведенные далее рекомендации, сделанные борющимися с онкологическими заболеваниями организациями, выполнять проще, так как они не предполагают преодоления различного вида зависимостей{209}.

2. Поддерживайте нормальный вес тела.

Следите за тем, чтобы вес не слишком отличался от соответствующего нормальному значению индекса массы тела (ИМТ), особенно у детей и подростков. ИМТ позволяет приблизительно оценить, не слишком ли тучен человек для того, чтобы рассчитывать на хорошее здоровье. Он находится посредством деления веса человека (в килограммах) на квадрат его роста (в метрах). Например, человек весом 65 кг и ростом 170 см имеет индекс массы тела 22,5. Человек с ИМТ более 25 может быть назван «имеющим избыточный вес», а с ИМТ более 30 может быть назван «тучным»{210}. Лишний вес в молодости значительно сокращает жизнь, в то время как в более старшем возрасте этот эффект менее заметен. По оценкам Американского онкологического общества рака избыточный вес тела может быть причиной 1 из 7 случаев возникновения рака, в частности рака груди, шейки матки, толстой кишки, желчного пузыря, почек, печени, пищевода, яичников, поджелудочной железы, простаты, желудка (у мужчин) и матки{211}. И влияние фактора веса растет.

3. Будьте физически активными в повседневной жизни.

Откажитесь от привычки вести малоподвижный образ жизни, например просматривая телепередачи по нескольку часов в день, старайтесь не пользоваться лифтом, а подниматься и спускаться по лестнице пешком. Проявляйте умеренную физическую активность, эквивалентную примерно 30 минутам пешей прогулки в день. Большинство людей в постиндустриальных обществах имеют более низкие уровни физической нагрузки, чем те, к которым адаптирован человеческий организм. Физическая неактивность может быть связана с повышенным риском возникновения рака толстой кишки, груди, поджелудочной железы, простаты, а также развития меланомы{212}.

4. Старайтесь не употреблять фастфуд и сахаросодержащие напитки.

Избегайте принимать напитки с добавлением сахара, такие как кола и содовая, а также легкодоступные готовые блюда, такие как бургеры, хот-доги, жареные цыплята и картофель фри (чипсы). Все эти продукты способствуют набору веса. Заменяйте подслащенные напитки водой или несладким чаем и кофе.

5. Ограничивайте потребление мясной пищи и ешьте преимущественно растительную пищу.

Хотя имеющиеся на этот счет факты менее однозначны, но все же вам не повредит, если вы будете ограничивать потребление «красного мяса» и избегать мяса, подвергнутого переработке – копченого, соленого или содержащего химические консерванты. Тем, кто любит мясо, рекомендуется есть курятину, рыбу или оленину. Яйца, по-видимому, не повышают вероятность развития рака. Всемирный фонд исследований рака рекомендует съедать ежедневно минимум пять порций (400 г) овощей и фруктов разных цветов, включая красный, зеленый, желтый, белый, фиолетовый и оранжевый, таких как брокколи, помидоры, яблоки, цитрусовые и чеснок, и избегать потребления блюд из овощей с высоким содержанием крахмала, в частности картофеля. Имеются свидетельства того, что красное мясо и мясо, подвергнутое глубокой переработке, повышают риск развития колоректального рака, а овощи и фрукты с низким содержанием крахмала препятствуют развитию многих онкологических заболеваний.

6. Избегайте чрезмерного потребления соли.

Соль и подвергнутые засолке продукты способствуют развитию рака желудка. Устойчивое снижение заболеваемости раком желудка в странах Запада в ХХ веке, вероятно, стало следствием появления бытовых холодильников, а не скрининга и создания противораковых лекарств.

7. Избегайте приема пищевых и витаминных добавок.

Витамины и минеральные вещества должны попадать в организм с едой и напитками, а не в виде добавок. Добавки могут вызывать неожиданные вредные побочные эффекты, приводящие к развитию рака. Добавки необходимы лишь людям, страдающим заболеваниями, которые затрудняют усвоение витаминов натурального происхождения.

8. Матери должны кормить грудью, младенцы должны вскармливаться материнским молоком.

Есть данные о том, что лактация защищает матерей от рака груди. А потребление материнского молока предохраняет детей от ожирения и, таким образом, от онкологических заболеваний. Общества по борьбе с раком рекомендуют матерям кормить детей исключительно грудью до шестимесячного возраста, а затем делать это время от времени. «Исключительно» означает кормление только материнским молоком – никаких других жидкостей и никакой другой еды. Кормление детей исключительно грудью было обычным делом до начала активного продвижения на рынок молочных детских смесей во второй половине ХХ века.

Злоупотребление алкоголем является причиной 10 % всех случаев заболевания раком у мужчин (3 % у женщин)

Все типы спиртных напитков, по-видимому, также способствуют возникновению рака{213}. В Великобритании ежегодно почти 13 тыс. заболеваний раком оказываются следствием пристрастия британцев к спиртному. Чаще всего это рак печени, верхнего отдела пищеварительного тракта, полости рта, горла и толстой кишки. В Германии каждый второй в возрасте от 18 до 25 лет и каждый пятый в возрасте от 12 до 17 лет минимум раз в месяц напивается до состояния опасной интоксикации организма. В Ирландии ситуация еще хуже{214}. Сильно пьющие женщины рискуют получить рак груди. 4 % процента всех новых диагнозов рака груди приписываются злоупотреблению алкоголем{215}.

9. Ограничивайте потребление спиртных напитков.

Не больше двух порций спиртного в день для мужчин и не больше одной порции для женщин. «Порция» содержит от 10 до 15 г этилового спирта. Отметьте, что для предупреждения рака необходимо отказаться от любого алкоголя, но при этом некоторые спиртные напитки, по-видимому, защищают от коронарных сердечных заболеваний.

Обследования методом компьютерной томографии вызывают примерно 2 % всех случаев возникновения рака

Как отмечалось выше, для получения снимков КТ используются дозы радиационного облучения, в сотни раз превышающие те, которые требуются для получения флюорограммы грудной клетки. Некоторые сканограммы нужны пациенту, другие же – тем, кто зарабатывает на таких исследованиях деньги. Следует ли соглашаться на прохождение КТ? Риск умереть от рака, вызванного сильным облучением при прохождении КТ, выше, чем риск погибнуть в автокатастрофе. До одного из каждых пятидесяти случаев заболевания раком в США может быть приписано радиационному воздействию в процессе прохождения КТ{216}.

10. Ограничивайте воздействие радиационного облучения, особенно на детей.

Используйте КТ и другие источники радиационного воздействия крайне осторожно и только в случае абсолютной необходимости постановки диагноза или планирования лечения, а не исключительно для самоуспокоения. Когда врач говорит: «Давайте просто посмотрим, что покажет КТ, и убедимся, что у вашего ребенка все в порядке», – вспомните о синдроме СНК и о вашей особой ответственности как родителя.

Каждый может следовать этим простым рекомендациям в повседневной жизни. Это не означает, что вы сможете защититься от рака наверняка, но совершенно точно снизит вероятность возникновения онкологии. Эти 10 правил намного эффективнее сохраняют человеческие жизни, чем самые разные виды скрининга и дорогие противораковые препараты. Даже когда рак уже обнаружен, изменение образа жизни может оказаться столь же эффективным, как самые дорогие лекарства, и при этом не иметь побочных эффектов и значительно улучшит качество жизни. При обследовании трех тысяч медсестер, имеющих рак груди, было установлено, что те из них, кто гулял на свежем воздухе по три-пять часов в неделю, реже умирали от рака, чем те, кто не совершал подобного моциона{217}. И по-видимому, не так важно, будете ли вы ходить пешком, бегать трусцой, танцевать или работать в саду. Активный образ жизни в любом случае будет защищать вас от рака.

Ничего не решайте без меня

Два эпиграфа к этой главе – один из рекламной кампании 1980-х гг., проводившейся Американским онкологическим обществом, а другой из заявления министерства здравоохранения Великобритании, сделанного 30 лет спустя, – сигнализируют о зарождении важной тенденции. В ХХ веке здравоохранение служило главным образом не интересам пациента, а целям продажи лекарств, технологий скрининга и т. п. Отношение к пациентам часто было патерналистским.

XXI век должен стать веком пациента{218}. Требования улучшения системы здравоохранения обычно парировались заявлениями о том, что это потребует выбора одного из двух вариантов действий, которые не нравятся никому: повышения налогов или нормирования предоставления медицинских услуг. Я утверждаю, что есть и третий вариант. Он предполагает повышение медицинской грамотности врачей и пациентов, благодаря чему мы сможем получить лучшую систему медицинского обслуживания за меньшие деньги.

Мы все можем добиться позитивных изменений, каждый своим способом. Люди могут задавать вопросы врачам о плюсах и минусах предлагаемого лечения, а не просто о том, что им следует делать. Врачи могут предлагать изучать в своих приемных таблицы иконок, а не только свежие номера Cosmopolitan и Newsweek. Медицинские организации могут начать информировать пациентов таким образом, чтобы они понимали суть проблемы, а не просто стремиться повышать показатели вовлечения населения. Что мы все можем сделать – это изменить наш образ жизни и взять ответственность за свое здоровье в собственные руки.

Банки осуществляют социальную миссию. Они берут деньги у тех, кто в данный момент в них не нуждается, и ссужают их тем, кому они требуются, под более высокий процент. Такой денежный трансфер дает людям возможность платить за обучение, строить дома или открывать свой бизнес. Местные сообщества могут инвестировать деньги в строительство школ, дорог, аэропортов и концертных залов. Без банков благосостояние людей росло бы гораздо медленнее. Привычный традиционный банкинг, ассоциируемый с открытием счетов, переводами, кредитными картами и банкоматами, уступает место модели бизнеса 3-6-3:

Принимать деньги на депозиты под 3 %,

выдавать ссуды под 6 % и

отправляться играть в гольф в 3 часа дня.

Банкинг был безопасным и скучным занятием (если не считать игры в гольф) в период 1940–1970 гг. Однако в 1970-х гг. в мире произошло 9 банковских кризисов, в 1980–1990-х гг. – более 50{219}. Тем не менее большинство из них не выходило за национальные границы; например, кризис сбережений и ссуд в США не перекинулся на Европу. Однако кризис 2008 г. застал экспертов врасплох. Хотя начальные потери от американского кризиса на рынке производных ценных бумаг были примерно такими же, как во время японского кризиса 1990-х гг., вскоре он приобрел глобальный характер. Люди во всем мире теряли работу, состояния и пенсионные накопления. Могущественные банки объявляли себя несостоятельными, и целые страны оказывались на грани экономического коллапса. Фактически ни один финансовый эксперт не увидел надвигающейся финансовой катастрофы, а многие просто демонстрировали чудеса непредусмотрительности. Как нам теперь известно, глобальный эффект домино возник из-за того, что финансовые институты во всем мире держали у себя ненадежные ценные бумаги, выпущенные под залог закладных на недвижимость, делали преимущественно краткосрочные заимствования и были недокапитализированы. Внезапно в банковском секторе началась цепная реакция банкротств.

Новые платья банкиров

Страницы: «« « 23456789 » »»