9 месяцев счастья. Настольное пособие для беременных женщин Березовская Елена
Итак, если говорить о современном определении преэклампсии, то учитываются лишь два признака: высокое кровяное давление и наличие белка в моче. Хотя в организме женщины могут отмечаться и другие изменения, в том числе отклонения в ряде анализов, для постановки диагноза важны именно эти два критерия.
Если у беременной женщины кровяное давление удастся понизить и поддерживать на нормальном уровне с помощью лекарственных препаратов, то вряд ли у нее возникнет преэклампсия. Если у женщины появится белок в моче, но его содержание не будет повышаться до критического уровня, это тоже не преэклампсия. Однако если высокое давление тяжело поддается регуляции лекарственными средствами, а количество белка в моче достигло критического уровня, то даже при отсутствии жалоб нужно отнестись к состоянию женщины серьезно, потому что так может начинаться преэклампсия.
Преэклампсия встречается у 1–2 % беременных женщин.
Почему отеки исключены из критериев, применяемых для постановки диагноза «преэклампсия»? Выяснилось, что отеки бывают у 80 % беременных, но при этом они есть не у всех женщин с гестационной гипертонией. В третьем триместре большинство женщин жалуются на отеки пальцев рук, из-за чего не могут носить кольца.
Нормальные физиологические отеки (раньше такое состояние называли водянкой, или эдемой, беременных) развиваются не внезапно, а постепенно, начиная с конца второго триместра. Сперва они появляются на ногах, чуть позже отекают руки, а ближе к концу беременности может отекать лицо. Вес тоже увеличивается постепенно.
Некоторые исследования показали, что у женщин с общими отеками дети крупнее, чем у матерей без отеков, однако они рождаются здоровыми. Поэтому наличие отеков во время беременности давно считается нормальным.
С преэклампсией ассоциируются лишь отеки, которые возникают быстро, внезапно. В этом случае водянка беременных является патологической, и ее не должны игнорировать ни женщина, ни врач.
До 25 % беременных с преэклампсией не имеют отеков – это так называемая «сухая преэклампсия». Казалось бы, прогноз для таких женщин должен быть лучше, но данный вариант преэклампсии как раз худший.
Количество осложнений, уровень смертности среди матерей и плохой исход беременности у этой категории женщин больше. Таким образом, дело вовсе не в отеках, и не их нужно бояться.
Опасна преэклампсия, которая возникла до 34 недель беременности, при наличии высокой протеинурии (3–5 г белка в день), а также на фоне сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, ожирение, почечные и сердечно-сосудистые болезни).
У ряда женщин преэклампсия может наблюдаться на фоне невысокого кровяного давления или же при отсутствии белка в моче. Другие анализы, в том числе биохимические показатели функции почек и печени, могут выходить за пределы нормы, но они не являются критериями для постановки диагноза «преэклампсия».
У беременных женщин с преэклампсией, помимо повышенного кровяного давления и белка в моче, возможны другие жалобы: головная боль, мерцание в глазах, ухудшение зрения, боль в подложечной или правой подложечной области, в грудной клетке, одышка, желтушность кожи. Чем выше давление, тем больше риск кровоизлияния в мозг, поэтому беременным женщинам с очень высоким давлением желательно находиться под постоянным наблюдением в стационаре.
Возможны также отклонения со стороны плода: уменьшается количество околоплодных вод, возникает задержка роста, появляются признаки кислородного голодания (гипоксии), которые можно обнаружить с помощью доплер-УЗИ.
Если у беременной женщины подозревают преэклампсию, всегда важно определить, действительно ли ее состояние является преэклампсией или вызвано другими заболеваниями. Рекомендуется сдать общий анализ крови, общий анализ мочи, функциональные печеночные и почечные пробы, провести ЭКГ.
Преэклампсия развивается постепенно, поэтому при регулярном наблюдении беременных женщин практически не бывает случаев, когда на фоне полного благополучия и нормальных показателей лабораторных исследований вдруг возникает серьезная, выраженная преэклампсия. Однако у женщин, которые не стоят на учете у гинеколога, не проходят осмотры и обследования регулярно (согласно графику беременных), а также если врач плохо разбирается в осложнениях беременности, могут обнаружиться выраженная преэклампсия и эклампсия.
К сожалению, современное акушерство пока не знает ни одного маркера, по которому развитие преэклампсии у женщины можно было бы предсказать до беременности или в ее начале, а также в процессе беременности. Поэтому в некоторых европейских странах врачи стали использовать программу, которая учитывает все факторы риска и прогнозирует вероятность (в баллах) возникновения преэклампсии, чаще всего начиная со второго триместра. В эту программу вносят показатели лабораторных исследований, результаты УЗИ и ряд других данных. В зависимости от количества баллов всех беременных женщин относят к группам низкого, среднего и высокого риска.
Вопросы гипертонии беременных и преэклампсии чрезвычайно актуальны во всем мире. За последние 10–15 лет было проведено множество научно-клинических исследований на эту тему, и не меньшее их количество запланировано на ближайшие несколько лет. Механизм возникновения преэклампсии пока до конца не ясен, однако получены ответы на другие вопросы. Жаркие споры ведутся по поводу того, следует ли жестко «бороться» с повышенным кровяным давлением у беременных женщин или же нужно предотвращать осложнения преэклампсии, а не ее саму (в большинстве случаев предупредить гипертонию беременных и преэклампсию невозможно). Проверены все старые и немало новых рекомендаций, которыми когда-либо пользовались врачи.
Что же современная медицина рекомендует делать женщинам с повышенным давлением, а также для профилактики гипертонии и преэклампсии?
Чаще всего вы можете услышать от врачей, что необходимо ограничить прием жидкости и соли. Такие советы приносят больше вреда, чем пользы, за исключением случаев, когда вы злоупотребляете жидкостями и солью. Их ограничение не способствует профилактике гипертонии беременных.
Существовали попытки назначения беременным женщинам различных диет, в первую очередь с ограничением употребляемых белков. Но ни одна из них себя не оправдала. Рациональное сбалансированное питание – вот ключ к здоровью во время беременности.
Дополнительный прием рыбьего жира и прочих жиров морского происхождения, масла вечерней примулы, рыбы и морепродуктов хоть и не понижает риск гипертонии и преэклампсии, но понижает риск преждевременных родов у всех беременных женщин.
Не оправдало себя голодание, особенно у женщин с избыточным весом. При беременности голодание противопоказано.
Ограничение количества алкоголя уменьшает риск повышения кровяного давления у небеременных женщин, однако в отношении беременных таких данных не существует. В любом случае употреблять спиртные напитки во время беременности строго не рекомендуется.
Период увлечения витаминами и минералами для профилактики гипертонии беременных в развитых странах миновал, тем не менее определенные выводы сделаны.
Обширные клинические исследования показали: если рацион женщины беден кальцием, то его дополнительный прием может понизить частоту возникновения преэклампсии. Но в целом препараты кальция не влияют на ситуацию, если женщина получает достаточно этого минерала вместе с пищей.
Магний и цинк важны для беременных, но их дополнительный прием неэффективен в профилактике гипертонии и преэклампсии у женщин из группы низкого риска. У женщин с гипертонией дополнительный прием магния и цинка может понизить частоту преждевременных родов, предупредить задержку роста плода и рождение детей с низким весом.
Применение таких антиоксидантов, как витамины С и Е, для профилактики гипертонии беременных и преэклампсии оказалось неэффективным. Более того, согласно некоторым данным, эти вещества вызывают ряд осложнений беременности, о чем сейчас спорят ученые: результаты нескольких исследований весьма тревожны и противоречивы (о витамине Е читайте в соответствующей главе).
Назначение витамина В6 не понижает частоту возникновения гипертонии и преэклампсии.
Не имеют отношения к этому состоянию беременных препараты железа, фолиевая кислота, селен, йод, медь, витамин А, чеснок. Исследования их воздействия на организм скудны или вообще отсутствуют. Однако существуют данные о том, что на ход беременности, в том числе на частоту гестационной гипертонии, положительно влияет назначение поливитаминных и минеральных комплексов до беременности и в ее начале женщинам с низкой массой тела.
Из медицинских препаратов многим беременным женщинам, у которых велик риск развития гестационной гипертонии и преэклампсии, назначается аспирин (ацетилсалициловая кислота). Он не уменьшает частоту возникновения гипертонии беременных и ее осложнений у женщин из группы низкого риска, однако незначительно помогает женщинам из группы высокого риска.
О вреде аспирина ходит немало слухов, но он вполне безопасен для беременной женщины и плода, не способствует возникновению осложнений у матери и ребенка и не увеличивает частоту спонтанных выкидышей. Суточная доза не должна превышать 75 мг. Аспирин желательно принимать перед сном.
На постсоветском пространстве врачи до сих пор склонны злоупотреблять мочегонными препаратами (тиазидными диуретиками). В большинстве стран мира диуретики противопоказаны при беременности – их назначают крайне редко, строго контролируя солевой баланс пациентки. Согласно результатам клинических исследований, мочегонные средства не предотвращают развития гипертонии и преэклампсии, не улучшают протекания гестационной гипертонии. Наоборот, они вызывают больше побочных эффектов, опасных для здоровья беременных женщин.
Диуретики исключены из арсенала препаратов для профилактики и лечения гипертонии у беременных женщин.
Гепарин, который успешно применяется при ряде других заболеваний и состояний беременных женщин, неэффективен в профилактике и лечении гипертонии и преэклампсии.
Логично было бы предположить, что понижение кровяного давления гипотензивными препаратами предотвратит частоту возникновения преэклампсии, но около 30 авторитетных международных исследований опровергли эту гипотезу. Какой тогда смысл в приеме гипотензивных средств? Смысл все-таки есть: значительно реже наблюдается выраженная гипертония, при которой высокое давление может привести к другим серьезным осложнениям (например, к кровоизлиянию в мозг), а также существенно повлиять на здоровье плода. Поскольку гипотензивные препараты имеют побочные эффекты, врачи рекомендуют применять их при беременности, только если они оказывают необходимое положительное действие – понижают давление до нормального уровня. Дибазол и папаверин, которые были введены в акушерство еще в начале 1960-х и которыми у нас нередко злоупотребляют по сей день, за рубежом для лечения гестационной гипертонии не используются, так как они действуют кратковременно и недостаточно эффективно и к тому же обладают серьезными побочными эффектами.
Многие врачи по старой традиции назначают беременным женщинам с гипертонией внутривенные капельницы магния сульфата (магнезии). Во-первых, данный лекарственный препарат понижает давление незначительно по сравнению с гипотензивными средствами. Если у беременной женщины давление высокое, в пределах критического, то «играться» с вливанием раствора магнезии нельзя, так как давление понизится, скорее всего, не раньше чем через 30 минут, а то и позже. А если в придачу к внутривенному вливанию магнезии дополнительно используют гипотензивные препараты, то давление может опуститься до опасного уровня, что приведет к серьезным осложнениям уже другого характера. Во-вторых, сульфат магния имеет очень много побочных эффектов, в том числе опасных. Смерть беременных женщин с преэклампсией из-за отека легких, возникшего в результате внутривенного введения большого количества жидкостей, бывает чаще, чем от остальных осложнений преэклампсии. Это очень тревожный сигнал: задумайтесь!
Практически на всех беременных женщин положительно влияет физкультура, особенно если ею начали заниматься еще до беременности. Физическая активность понижает частоту гестационной гипертонии и преэклампсии. Но существуют споры о том, полезна ли двигательная активность женщинам, у которых преэклампсия все-таки возникла. Обычно беременных женщин с высоким давлением и преэклампсией слишком долго наблюдают в стационаре, что может негативно отражаться на исходе беременности. Отдых в домашних условиях, особенно в третьем триместре, наоборот, понижает частоту преэклампсии и ее осложнений – таковы данные последних клинических исследований. Лучший исход беременности объясняется уменьшением стресса, связанного с больничными условиями и лишними обследованиями.
Нет доказательств того, что строгий постельный режим у женщин с выраженной преэклампсией улучшает прогноз беременности. Но ограничить физическую активность все-таки желательно. При выраженной гипертонии беременных и преэклампсии занятия спортом противопоказаны.
Если у женщины обнаружена гипертония беременных с умеренным повышением давления или легкая степень преэклампсии без сопутствующих заболеваний либо других осложнений, ей следует пройти амбулаторное обследование (сдать ряд анализов и пройти УЗИ, включая доплер-исследование). А дальше врач должен разработать индивидуальную тактику ведения пациентки. Обычно лабораторные исследования нужно повторять раз в одну-две недели – все зависит от состояния женщины и результатов предыдущего обследования. В таких ситуациях весьма популярны дневные стационары. Однако беременные женщины со стойкой гипертонией, не поддающейся корректировке, а также с выраженными симптомами преэклампсии должны обследоваться в больнице под строгим наблюдением медицинского персонала.
Давление 160/110 мм рт. ст. и выше считается неотложным состоянием и требует быстрой диагностики и срочного лечения.
Зачастую врачи стремятся любыми способами понизить давление у пациентки до уровня, который считается нормальным для небеременных женщин. Это заблуждение. Оптимально поддерживать кровяное давление в пределах 130–150/80–105 мм рт. ст., если у женщины нет других сопутствующих заболеваний, которые могут ухудшить протекание гипертонии. В остальных случаях желательно, чтобы давление не превышало 140/90 мм рт. ст.
Повторюсь: для контроля и регуляции кровяного давления следует принимать только один гипотензивный препарат. Комбинация нескольких препаратов, а также их частая смена у беременных женщин противопоказана. Некоторые гипотензивные препараты запрещены при беременности, так как они могут оказывать вредный эффект на плод (фетотоксичный). Всегда внимательно читайте инструкции по применению лекарств, которые вам назначает врач.
Гипертония беременных не является показанием к кесареву сечению – большинство женщин могут рожать естественным путем. Исключение составляет высокое давление, не поддающееся контролю, а также случаи, когда следует быстро провести родоразрешение в интересах матери и плода. Однако чаще всего гипертония беременных является показанием к индукции родов, о которой мы поговорим в соответствующей главе.
Очень важно контролировать уровень кровяного давления в родах и первые шесть-восемь недель после них.
Каждая беременная женщина уникальна, поэтому подход к определению ее состояния, в том числе к диагностике и лечению гестационной гипертонии, должен быть индивидуальным.
Сахарный диабет беременных
Сахарный диабет беременных (гестационный диабет) – еще один диагноз, который почти незнаком врачам постсоветских стран. И не потому, что это редкое заболевание, а потому, что на уровень сахара в крови беременной женщины долго не обращали должного внимания.
Фактически о сахарном диабете знают все. Наверное, каждого из нас родители предупреждали: «Не ешь много сладкого: это вредно для здоровья. Может возникнуть сахарный диабет!» И до сих пор повсюду говорится, что сахар – белая смерть. Но ведь известно, что обычно сахарным диабетом болеют люди после сорока, в придачу часто страдающие ожирением и гипертонией.
Сахарный диабет, гипертония и ожирение называют раковой триадой, так как у людей, страдающих этими заболеваниями, чаще встречаются злокачественные новообразования (рак и другие опухоли).
Во всем мире из-за осложнений сахарного диабета ежегодно умирает до 3 млн людей. Приблизительно 180 млн жителей нашей планеты страдают этой болезнью.
Старая классификация различала два основных типа диабета:
1-й тип – врожденный (наследственный), когда наблюдается дефект на уровне поджелудочной железы, а следовательно, недостаточная выработка инсулина. Этот вид сахарного диабета также называют инсулинозависимым, потому что больные обречены на гибель без дополнительного введения инсулина;
2-й тип – приобретенный, когда усвоение сахара нарушается на уровне мышечной и других тканей с постепенным вовлечением поджелудочной железы и других органов. Его также называют алиментарным, подчеркивая связь с питанием (и малоподвижностью), и инсулинонезависимым. Им страдает до 90 % диабетиков. Больные могут долго обходиться без инсулина, если соблюдают определенную диету и здоровый образ жизни.
Сахарный диабет беременных в классификации не упоминался, но не так давно его туда добавили.
Постепенно стало ясно, что 2-й тип диабета не возникает внезапно, а медленно развивается из-за плохого, несбалансированного питания и малоподвижности. С годами, набрав лишний вес и заработав множество «болячек», человек оказывается заложником этого серьезного заболевания. Сейчас во всем мире ведется активная информационная кампания, посвященная профилактике сахарного диабета, потому что лечить его непросто, особенно это касается осложнений, которые он вызывает.
Оказалось, для диагностики сахарного диабета недостаточно определить уровень сахара (глюкозы) в крови, потому что он может значительно колебаться в течение дня и зависит от многих факторов. Важен не сам уровень глюкозы, а то, как ее усваивает организм, как утилизируется энергия, которая образуется при расщеплении молекул глюкозы, и как организм реагирует на излишек углеводов, поступающих с пищей. В начале 1980-х годов начали применять глюкозотолерантный тест (ГТТ), который имеет гораздо лучшую прогностическую способность по отношению к развитию сахарного диабета.
Беременные женщины в основном очень молоды – им до развития сахарного диабета далеко. Но проведение у них ГТТ показало, что у многих результаты выходят за пределы нормы. Поскольку беременные женщины быстро набирают вес, возникли вопросы, не является ли беременность преддиабетическим состоянием, как она влияет на обмен глюкозы и как нарушение усвоения глюкозы воздействует на плод. Было установлено, что большинство женщин, у которых наблюдались признаки диабета во время беременности (и нормальные показатели до и после нее), рискуют заработать сахарный диабет в более позднем возрасте. Оказалось также, что у женщин с ненормальным ГТТ выше частота осложнений беременности (крупный плод, мертворождение, осложнения в родах). Вес новорожденных у 25–30 % матерей с диабетом беременных превышает 4 кг.
У 1–15 % беременных женщин (в зависимости от страны и региона) диагностируют сахарный диабет. При этом диагностика затруднена рядом факторов.
У многих врачей сложилось ложное представление о механизме развития сахарного диабета, а тем более диабета беременных. Обычно общий анализ крови на сахар (как правило, ее берут из пальца) показывает нормальный уровень глюкозы. Но нарушение обмена сахара начинается со второй половины беременности, к тому же чаще всего уровень глюкозы в крови натощак остается в норме.
Нередко врачи путают тесты, прогнозирующие и диагностирующие сахарный диабет. При прогностическом (скрининговом) тесте женщина должна принять 50 г сахара, после чего у нее измеряют уровень глюкозы в крови, а при диагностическом – 75–100 г сахара. Нередко диабет диагностируют по результатам скринингового теста, что неверно. Кроме того, лечебные учреждения используют разные виды «сладостей», а зачастую просят женщину принести сахар или сладкую воду из дома. Для проведения тестов на диабет существуют стандартные наборы, но многие лечебные учреждения и лаборатории ими не пользуются из-за экономии бюджета. Отдельные лаборатории предлагают не глюкозу, а глюкозный полимер, у которого меньше побочных эффектов, чем у чистой глюкозы.
Результаты тестирования интерпретируются по-разному, так как показатели нормы в лечебных учреждениях тоже различаются. Одни придерживаются норм ВОЗ, другие руководствуются рекомендациями международных конгрессов, публикациями медицинских обществ или собственными практическими разработками. Большинство акушеров из развитых стран не принимают нормы ВОЗ: в них учитываются только два образца крови, в то время как многие профессиональные ассоциации, изучающие сахарный диабет, учитывают три образца крови на сахар для ГТТ, что повышает качество диагностики.
Женщине, у которой выявлен сахарный диабет беременных, нельзя поспешно назначать инсулин. Ряд других противодиабетических препаратов также противопоказан при беременности.
Для многих стран тема сахарного диабета беременных является новой, поэтому нет четких рекомендаций относительно того, стоит ли проводить скрининг всех беременных женщин на диабет.
Сахарный диабет сам по себе для женщины не опасен, за исключением случаев, когда он сочетается с гипертонией беременных и рядом других заболеваний. Но рождение крупного ребенка сопровождается серьезными осложнениями, а их профилактика непосредственно связана с профилактикой сахарного диабета.
К факторам риска относятся: наличие сахарного диабета беременных в прошлом; рождение крупных детей (весом больше 4000 г); наличие членов семьи и других родственников, страдающих сахарным диабетом; ожирение; случаи мертворождения по неизвестной причине; старший возраст женщины; периодически высокие показатели уровня сахара в крови; многоводие и др. В каждой стране есть дополнительные критерии, позволяющие оценить риск развития сахарного диабета.
Скрининг на гестационный диабет (glucose challenge test, GCT) рекомендуется проводить в 24–28 недель беременности. Если в лаборатории или лечебном учреждении нет специальных стандартных наборов для скринингового теста, женщине предлагают принять 50 г чистой глюкозы, растворенной в 150 мл воды. Если уровень сахара достигает 7,2–7,8 ммоль/л и выше (зависит от норм, принятых лечебным учреждением), женщине рекомендуют пройти глюкозотолерантный тест. Впрочем, некоторые учреждения не проводят скрининговый тест, а сразу предлагают женщинам пройти ГТТ, если сахар в крови натощак превысил допустимые нормы.
А каким должен быть уровень глюкозы натощак у беременной женщины? По данным ВОЗ, не более 7,0 ммоль/л, по данным же ряда диабетических обществ – не более 5,3 ммоль/л, чем и руководствуется большинство лечебных учреждений Северной Америки.
В отношении глюкозотолерантного теста тоже ведутся споры: сколько принимать глюкозы – 75 г или 100 г? ВОЗ рекомендует 75 г, однако в Северной Америке, ряде стран Европы и Азии остановились на 100 г. Противоречия вызывает и методика измерения уровня глюкозы в плазме крови после приема сахара. Согласно рекомендациям ВОЗ, уровень глюкозы измеряют через два часа, и нормальным считается ее содержание менее 7,8 ммоль/л. Но большинство врачей измеряют уровень глюкозы сначала через час, а потом через два. В таком случае показатели нормы: через час – до 10,0–10,6 ммоль/л, через два часа – до 8,6–8,9 ммоль/л. Диапазон нормы опять же различается в разных лечебных учреждениях. Некоторые врачи рекомендуют определять уровень сахара еще и через три часа (третья порция крови).
В итоге четкие критерии диагностики сахарного диабета у беременных женщин до сих пор отсутствуют. Нет и однозначного ответа на вопрос, необходимо ли повторять ГТТ, если уровень глюкозы слегка превышает допустимую норму. Так или иначе, важно периодически проверять уровень сахара в крови натощак. Очевидно также, что решать этот и другие вопросы следует с учетом факторов риска и симптоматики, имеющихся у конкретной женщины.
Что предпринять, если выявлен диабет беременных?
Важно тщательно проанализировать питание, в чем может помочь диетолог. Из рациона необходимо исключить сладкие и мучные блюда. Фактически можно придерживаться диеты, которой пользуются люди, страдающим классическим сахарным диабетом.
Инсулин рекомендуется применять в случаях, если не удается понизить уровень сахара с помощью диеты.
Из-за того что по теме гестационного диабета имеется больше вопросов, чем четких ответов, среди медицинского персонала существуют противники обследования женщин на диабет. Их позиция объясняется тем, что у большинства матерей с крупным плодом ГТТ в норме. Наличие разных техник ГТТ и разных диапазонов норм затрудняет диагностику заболевания. Кроме того, выяснилось, что диета, как и ее комбинация с приемом инсулина, понижает частоту макросомии, однако не улучшает исход беременности. Отклонения в показателях ГТТ могут повлечь за собой множество дополнительных обследований, что приведет к дополнительной стрессовой нагрузке на женщину и лишним переживаниям.
Сахарный диабет беременных – область акушерства, где еще предстоит провести немало исследований, чтобы выработать оптимальные рекомендации для женщин и врачей. Мои же рекомендации просты: если существуют факторы риска, лучше всего пройти скрининг-обследование на выявление диабета. Здоровое питание не помешает ни одной беременной женщине, поэтому в любом случае желательно ограничить употребление сладких и мучных продуктов, содержащих много углеводов. Применять инсулин целесообразно только тогда, когда уровень глюкозы в крови остается высоким, несмотря на диету.
Глава 15
Маловодие и многоводие
О многоводии и маловодии создано немало мифов, которые пугают будущих матерей. Часто врачи неправильно измеряют количество околоплодных вод и, что еще хуже, назначают совершенно неэффективное лечение. Так что с этим важным вопросом необходимо разобраться.
Что такое околоплодные воды и сколько их должно быть в норме?
Сразу же после зачатия начинается деление клеток, и приблизительно с двух недель эмбрион оказывается окружен жидкостью, которая играет защитную и питательную функции, хотя значение околоплодной (фактически околоэмбрионной) жидкости на ранних этапах беременности не изучено до конца. Предполагается, что в первые недели «околоплодные воды» (амниотическая жидкость) являются производным межклеточной жидкости эмбриона и могут вырабатываться клетками его кожи, пуповиной, амниотическими оболочками, а также быть производным плазмы матери.
В начале второго триместра имеется около 50 мл амниотической жидкости. Постепенно ее выработку берут на себя почки плода, и чем он старше, тем сильнее околоплодные воды по составу напоминают его мочу. С 22 недель околоплодные воды практически полностью вырабатываются почками и в небольшом количестве легкими плода. Кожа ребенка начинает ороговевать в 22–25 недель, в связи с чем перестает участвовать в производстве и обмене околоплодных вод. С этого периода объем амниотической жидкости увеличивается, поэтому обычно ее замеряют не раньше начала второй половины беременности.
Достигнув определенного уровня, с 22-й по 39-ю неделю количество амниотической жидкости у беременной женщины, как правило, почти не меняется (приблизительно 800 мл), хотя незначительные колебания объема могут присутствовать.
Обычно в 34–36 недель наблюдается пиковый уровень околоплодных вод – до 1 л. Медленное несущественное уменьшение их объема может отмечаться с 32–33 недель, но чаще всего уровень вод падает после 41-й недели беременности (до 400 мл).
Перед родами (38–40 недель) скорость уменьшения объема околоплодных вод может достигать 150 мл в неделю.
Околоплодные воды играют важную роль в жизни и развитии ребенка.
Они защищают его от внешней среды и позволяют ему двигаться, что важно для формирования скелетно-мышечной системы.
Также они омывают кожу плода, очищая ее от мертвых клеток.
Амниотическая жидкость необходима для нормального развития и созревания легочной ткани. Чуть позже, в третьем триместре, в околоплодных водах появляются вещества, вырабатываемые клетками легких, – по их наличию и количеству можно судить о степени зрелости легких и о способности ребенка выжить за пределами матки.
Околоплодные воды поддерживают постоянный температурный режим ребенка.
Циркуляция околоплодных вод весьма интересна: плод постоянно заглатывает их, а потом «мочится», вырабатывая очередную порцию амниотической жидкости.
При пороках развития желудочно-кишечного тракта или мочевыделительной системы наблюдается меньшее или большее количество околоплодных вод по сравнению с нормой – маловодие или многоводие. Так, при пороке развития мочевыделительной системы нарушается выработка мочи, поэтому количество амниотической жидкости уменьшается. Если же имеется порок развития желудочно-кишечного тракта, то плод не заглатывает амниотическую жидкость или нарушается ее циркуляция, поэтому количество околоплодных вод может увеличиваться. Однако в большинстве случаев причины нарушения обмена амниотической жидкости с увеличением или уменьшением ее объема неизвестны, то есть строение плода может быть в норме. Такие нарушения называют идиопатическими (беспричинными).
Помимо выработки и использования амниотической жидкости плодом, существует два дополнительных фактора, влияющих на ее объем: перемещение околоплодных вод и солей, растворенных в них, через околоплодные оболочки, а также обмен жидкости между матерью и ребенком через плаценту (то есть состояние матери тоже играет роль). Это не значит, что чем больше жидкости выпьет мать, тем больше «передастся» ребенку. В данном отношении никакой связи не существует. Но если у женщины отмечаются, например, истощение организма и нехватка жидкости – дегидратация (поэтому беременным женщинам нельзя назначать мочегонные средства, которые способствуют быстрому неконтролируемому выводу жидкости из организма), нарушения в работе сердечно-сосудистой системы, повышенное кровяное давление, ряд других заболеваний, – все это может влиять на обмен околоплодных вод и приводить к маловодию или многоводию.
Как определить, нормальное количество вод у беременной женщины или нет?
По объему живота диагностировать маловодие или многоводие невозможно, за исключением случаев, когда женщина жалуется на резкую прибавку в весе и на быстрое увеличение размеров живота за короткий промежуток времени (две-четыре недели), что может быть признаком полигидрамниоза – увеличения количества околоплодных вод. Иногда женщина также может жаловаться на ощущение напряженности в матке. Тем не менее размеры живота не являются показателем для постановки диагноза многоводия или маловодия.
Некоторые специалисты УЗИ ставят диагноз на глаз, не проводя соответствующие измерения. Как правило, такие диагнозы ошибочны: они не отражают истинное состояние вещей, а лишь вызывают беспокойство и приводят к ненужным врачебным вмешательствам. Поэтому, если врач говорит, что у вас маловодие или многоводие, спросите, на каком основании он поставил диагноз, что и как измерял. Вы также должны помнить, что до 20 недель такие диагнозы ставятся крайне редко. Не бойтесь задавать врачам серьезные вопросы: благодаря этому вы избежите лишних переживаний.
Чтобы не гадать, есть у женщины маловодие либо многоводие или нет, врачи начали использовать международные стандарты для постановки этих диагнозов, – и сегодня во всем мире с помощью УЗИ измеряют индекс амниотической жидкости (amniotic fluid index – AFI). Если разделить матку на четыре части (квадранта) при продольном положении плода, то в каждом квадранте (сверху, снизу, справа и слева) можно обнаружить определенное количество околоплодных вод: это называется кармашками околоплодных вод. Поскольку до 36 недель плод весьма активно перемещается в полости матки, не всегда можно произвести качественное измерение объема околоплодных вод в каждом отдельном квадранте. Да и сам объем амниотической жидкости точно установить сложно. Поэтому измеряют в сантиметрах высоту стояния амниотической жидкости, то есть наибольшую ширину (диаметр) каждого кармашка. Сумма четырех полученных диаметров и представляет собой индекс амниотической жидкости.
В норме размер кармашка должен быть не меньше 2 см и не больше 8 см, а сумма (AFI) – не меньше 4–5 см и не больше 24–25 см.
Иногда, чаще всего для постановки диагноза многоводия, измеряют площадь кармашка на основании вертикального и горизонтального размеров, и нормальным считается показатель, не превышающий 50 см.
Показатели индекса амниотической жидкости в зависимости от срока беременности представлены в табл. 2.
Таблица 2. Индекс амниотической жидкости в зависимости от срока беременности
Как видите, нормальные показатели могут колебаться в широком диапазоне в зависимости от срока беременности. Важен не один показатель, полученный при единичном УЗИ, а динамика его изменений. То есть измерения нужно проводить несколько раз в течение определенного периода времени. Поэтому врачи-акушеры часто пользуются графиками, где изображается кривая амниотического индекса, которая построена на основании данных, собранных на протяжении беременности.
Разумеется, практически никто из врачей не сомневается в том, что если количество амниотической жидкости значительно выходит за пределы нормы, то могут иметься отклонения в развитии плода либо определенные состояния, вызывающие маловодие или многоводие. Но так ли плохо для беременности, если количество вод лишь ненамного больше или меньше нормы? Оказывается, обычно в этом нет ничего плохого. Современные клинические исследования показывают, что при многоводии и маловодии низкой степени исход беременности такой же, как и при нормальном объеме амниотической жидкости. А вот ложная тревога часто оборачивается для женщины дополнительным стрессом, ненужными тестами и лечением. Поэтому, как я упоминала выше, важно следить за количеством околоплодных вод в динамике и обязательно необходимо следить за состоянием ребенка. Согласно некоторым данным, индекс амниотических вод может зависеть от веса плода: чем больше вес, тем выше AFI, что для нормальной беременности не так уж важно. Но эту зависимость стоит учитывать, если у женщины крупный плод.
Маловодие
Теперь поговорим о маловодии, или олигогидрамниозе. Этот диагноз ставят, если AFI меньше 5 см или размер наибольшего единичного кармашка (то есть самого широкого из всех четырех) меньше 2 см. Все известные причины маловодия можно разделить на четыре группы:
• надрыв (разрыв) околоплодных оболочек. Он не всегда приводит к быстрой потере амниотической жидкости и не всегда сопровождается жалобами на обильные прозрачные водянистые выделения из влагалища. Подтекание вод может быть незначительным и едва заметным;
• врожденное отсутствие почек или нарушение развития почечной ткани, а также врожденные закупорки или сужения мочевыводящих протоков – эти состояния мешают нормальной выработке мочи и ее выведению. Чаще всего такие пороки развития плода наблюдаются при хромосомных и генетических аномалиях, реже – как единичные спорадические случаи;
• уменьшение выработки мочи вследствие острого или хронического стресса плода и его кислородного голодания, что может наблюдаться при частичной отслойке плаценты, нарушениях трансплацентарного кровотока и многих других состояниях, в том числе со стороны матери (гипертония беременных, преэклампсия, диабет беременных и др.). Иными словами, речь идет об удержании мочи под влиянием стрессовых факторов, что бывает и у взрослых. При стрессе человек может долго не мочиться, так как объем крови перераспределяется и ею обеспечиваются в первую очередь сердце и мозг;
• переношенная беременность. При сроке беременности 42 недели и больше объем околоплодных вод понижается быстро и значительно.
Незначительное и умеренное маловодие встречается у 4–6 % женщин, а в некоторых регионах – еще реже. Острое маловодие – когда объем амниотической жидкости понижается быстро, за считаные часы, – наблюдается примерно у 1 % беременных.
Что предпринять, если у вас заподозрили маловодие?
В первую очередь надо исключить надрыв плодных оболочек, что можно сделать в поликлинике. Для этого врач проводит забор небольшого количества влагалищных выделений, которые высушивает и рассматривает под микроскопом. При наличии околоплодных вод можно увидеть узор, напоминающий листья папоротника. Однако присутствие семенной жидкости (спермы) и крови во влагалищных выделениях может быть причиной ложноположительного результата. Существует и ряд других анализов, позволяющих выявить околоплодные воды в выделениях.
С помощью УЗИ можно уточнить степень маловодия, а заодно внимательно рассмотреть строение мочевыделительной системы ребенка. Доплер-УЗИ поможет выявить кислородное голодание (гипоксию) плода.
Маловодие, особенно умеренное и выраженное, опасно для плода. Во-первых, он не может нормально двигаться, из-за чего нарушается развитие мышечно-скелетной системы. Во-вторых, нехватка околоплодных вод чревата недоразвитием легочной ткани. В-третьих, возникает задержка роста. Все эти фкторы значительно увеличивают вероятность внутриутробной гибели плода, а также приводят к высокой смертности новорожденных.
Универсального метода лечения, который подошел был всем женщинам с маловодием, нет. И уж конечно, не помогут госпитализация, строгий постельный режим и введение в организм большого количества жидкости, что ошибочно практикуют некоторые врачи. Лечения самого маловодия не существует. Однако, разобравшись в его причине, можно принять соответствующие меры.
Например, если есть надрыв плодных оболочек, следят за состоянием плода, а для профилактики его инфицирования назначают курс антибиотиков. Если причина не обнаружена и в развитии плода не найдено отклонений, беременность стараются сохранить как можно дольше. Чтобы восполнить недостающее количество околоплодных вод, предпринимались попытки дополнительно вводить жидкость через прокол в передней стенке живота, но чаще всего объем амниотической жидкости быстро – в течение нескольких дней – уменьшался до начального уровня. Кроме того, такой способ лечения имеет ряд побочных эффектов (повышенный риск преждевременных родов, разрыва плодных оболочек).
Внутривенное введение большого количества жидкости в организм беременной женщины может спровоцировать серьезные осложнения, а проблему маловодия не решит.
Если обнаружен порок развития мочевыделительной системы, врач обсуждает с женщиной, насколько такая патология совместима с жизнью, как эта система будет функционировать у ребенка после рождения и многие другие вопросы. В том числе затрагивается тема сохранения или прерывания беременности. Иногда проводят внутриутробное хирургическое лечение (например, шунтирование мочевого пузыря), чтобы улучшить состояние плода и повысить его шансы на выживание.
Многоводие
Противоположное маловодию состояние – многоводие, или полигидрамнион. Обычно такой диагноз ставят, если по результатам УЗИ величина одного кармашка околоплодных вод превышает 8 см или амниотический индекс оказывается больше 24–25 см (верхний предел зависит от срока беременности и принятых норм лечебного учреждения).
В отличие от маловодия при многоводии необходимо срочно исключить пороки развития плода.
У многоводия существует несколько причин, но в 17–30 % случаев они остаются неизвестными (такое многоводие называют идиопатическим).
Часто – в 20 % случаев – увеличенный объем амниотической жидкости встречается: при пороках развития желудочно-кишечного тракта (непроходимость ЖКТ из-за сужения или врожденной закупорки, врожденная диафрагмальная грыжа и др.); нервно-мышечных врожденных заболеваниях, когда нарушается процесс глотания (ребенок постоянно должен глотать воды, чтобы почки нормально их перерабатывали); сердечно-сосудистых пороках, когда наблюдается сердечная недостаточность плода; хромосомных аномалиях (синдром Дауна).
Многоводие возможно при осложнениях многоплодной беременности.
Малокровие (анемия) плода, возникшая по разным причинам, тоже может сопровождаться многоводием.
Как показали исследования, несовместимость по резус-фактору (резус-конфликт) крайне редко вызывает многоводие.
К многоводию может привести ряд заболеваний матери: сахарный диабет, острая вирусная инфекция (обычно первичное заражение), сифилис.
Если поврежден мозг плода, нарушается процесс заглатывания околоплодных вод, из-за чего тоже может наблюдаться полигидрамниоз.
Опасность представляет острое многоводие, когда объем околоплодных вод быстро увеличивается, что может заметить сама женщина, а также можно проследить с помощью УЗИ. Чаще всего острое многоводие наблюдается при ряде синдромов многоплодной беременности (TTTS) и при отслойке плаценты из-за острой сердечной недостаточности плода.
Если маловодие наблюдается у 4–6 % женщин (в некоторых регионах – до 10 %), то многоводие встречается реже – у 1–3 % беременных. Оно опасно преждевременным разрывом плодных оболочек и преждевременными родами, а также отслойкой плаценты. Женщины с многоводием часто испытывают дискомфорт и боль в области живота, напряжение матки, жалуются на ее повышенный «тонус» (мышечные сокращения).
Из-за преждевременных родов смертность новорожденных при многоводии высока, а если имеется врожденный порок развития, она может достигать почти 90 %. Очень важно установить причину этого состояния, чтобы получить более точный прогноз протекания и исхода беременности. Нередко многоводие сопровождается водянкой плода, что ухудшает прогноз. У женщин с многоводием мертворождаемость отмечается в 4 случаях на 1000 родов, что в два раза больше, чем при нормальной беременности.
Лечение многоводия зависит от причины (если ее удается определить), от степени и срока беременности. Как правило, легкое и среднее многоводие не лечат, а наблюдают за состоянием ребенка и матери. Женщинам с выраженным многоводием нередко требуются постельный режим и наблюдение в больничных условиях, особенно на поздних сроках. За состоянием плода следят с помощью УЗИ.
Прокол передней стенки живота и удаление избытка околоплодных вод (амниоцентез и амнинодренаж) иногда проводится как временная лечебная процедура. Однако при некоторых состояниях и заболеваниях он малоэффективен.
Из лекарственных препаратов наиболее эффективен и популярен индометацин, но его нельзя применять после 35 недель беременности из-за серьезных побочных эффектов для плода. Индометацин понижает выработку мочи почками плода, но бесполезен, если нарушен процесс заглатывания плодом амниотической жидкости.
Что предпринять, если у вас заподозрили многоводие?
Во-первых, необходимо пройти осмотр и ряд анализов, чтобы исключить такие причины, как сахарный диабет, в том числе гестационный, сифилис и резусная иммунизация (резус-конфликт). Во-вторых, следует пройти УЗИ у опытного специалиста, а точнее у врача, специализирующегося на пороках развития плода, чтобы уточнить или опровергнуть диагноз и повторно измерить кармашки околоплодных вод для выяснения причины многоводия. В-третьих, женщине часто предлагают сдать небольшое количество околоплодных вод (20–50 мл) с помощью амниоцентеза, чтобы определить кариотип ребенка и исключить хромосомные аномалии. Амниотическую жидкость можно исследовать на ТОРЧ-инфекции, если существует подозрение на внутриутробное инфицирование плода. Для этого определяют наличие антител к ряду инфекционных возбудителей в околоплодных водах.
От результатов анализов зависит дальнейшая тактика ведения беременности. Если наблюдается стрессовое состояние плода, которое к тому же ухудшается, рационально провести родоразрешение при сроке, когда ребенок сможет выжить вне матки самостоятельно (обычно после 35 недель, хотя по показаниям возможно родоразрешение и на более ранних сроках). Поскольку многоводие ассоциируется с повышенным уровнем преждевременных родов, заболеваемость и смертность среди таких новорожденных всегда выше, чем среди детей, родившихся в срок. Но, несмотря на всю опасность, только в 16–17 % случаев многоводие влечет за собой значительные осложнения беременности и родов.
Вопрос о количестве околоплодных вод у каждой беременной женщины должен решаться индивидуально, без преждевременных выводов, а тем более без агрессивного поспешного лечения, в том числе медикаментозного. Напомню еще раз: при незначительном и умеренном маловодии и многоводии чаще всего требуется наблюдение, а не лечение. И надо понимать, что нормальный уровень околоплодных вод не всегда означает нормальное протекание беременности, которая тоже может сопровождаться рядом серьезных проблем. Но всегда нужно верить в положительный исход, вместо того чтобы мысленно создавать драматические сценарии.
Глава 17
Преждевременные роды
К сожалению, не все женщины донашивают беременность до 38–40 недель. Около 10–12 % родов являются преждевременными.
Преждевременные роды диагностируются на основании нескольких критериев.
Срок беременности – между 20-й и 37-й неделями.
Сокращения матки (схватки) характеризуются определенной частотой и силой, из-за чего шейка матки раскрывается. Матка сокращается с самого начала беременности, но женщина этого долго не ощущает. Иногда внизу живота возникает ощущение, будто все сжалось, затвердело, что является мышечным сокращением, но далеко не родовыми схватками. Чем больше срок беременности, тем чаще отмечаются такие сокращения. Однако при угрозе преждевременных родов схватки становятся регулярными и более интенсивными.
Шейка матки укорачивается и раскрывается. Ее укорочение может наблюдаться задолго до родов, особенно из-за шеечной функциональной недостаточности. Если у женщины шейка матки короче 2,5 см, то высок риск преждевременных родов.
Преждевременные роды чреваты высоким уровнем заболеваемости и смертности новорожденных, в связи с чем эта проблема актуальна во всем мире.
Физиологически преждевременные роды ничем не отличаются от нормальных, за исключением того, что они начинаются слишком рано. На организме матери такие роды сказываются почти так же, как и обычные, однако недоношенные дети недостаточно подготовлены к процессу рождения и жизни вне матки. Поэтому предупредить преждевременные роды куда важнее, чем остановить: в большинстве случаев процесс родов остановить крайне трудно и не всегда рационально.
Что мы, врачи, понимаем под предупреждением преждевременных родов? Основное внимание уделяется таким вопросам, как:
• раннее выявление факторов риска, способствующих наступлению преждевременных родов;
• своевременная диагностика преждевременных родов, если они все-таки начинаются;
• выяснение причины родов, что позволяет выбрать тактику ведения женщины и спрогнозировать исход беременности;
• определение состояния плода и его реакции на преждевременные роды;
• попытка остановить роды и продлить беременность;
• раннее созревание легких плода и профилактика внутриутробной инфекции;
• наблюдение за состоянием плода и матери, если преждевременные роды удается остановить.
То, насколько качественно будут выполнены перечисленные мероприятия, очень часто зависит от квалификации и опыта врача, ведущего беременность.
Факторы риска
Когда мы говорим о профилактике преждевременных родов у конкретной женщины, то в первую очередь имеем в виду выявление у нее факторов риска с первых же недель беременности: это позволит вовремя принять соответствующие меры. А факторов риска, способствующих возникновению преждевременных родов, немало.
Социально-экономические факторы: у женщин, живущих в плохих материальных условиях, чаще наблюдаются преждевременные роды.
Возраст тоже играет определенную роль: у женщин моложе 17 и старше 35 лет беременность чаще завершается преждевременно.
Преждевременные роды нередки у женщин: с многоводием и при многоплодной беременности, что объясняют чрезмерной растянутостью матки; с аномалиями развития матки; при функциональной шеечной недостаточности, воспалительных процессах на шейке матки и во влагалище; при плацентарной недостаточности, что наблюдается у беременных, страдающих гипертонией и гестационным диабетом, курящих и злоупотребляющих алкоголем.
У многих женщин факторы риска преждевременных родов формируются задолго до беременности. К числу таких факторов относятся повторные аборты после 10 недель беременности и во втором триместре, особенно если применяются расширители шейки матки.
Травмируется шейка матки и после хирургического лечения «эрозии» с помощью электрического прижигания, чем злоупотребляют наши врачи, которые не знают критериев диагностики предраковых состояний шейки матки, как и критериев отбора женщин для ее хирургического лечения. А ведь оно может повысить риск невынашивания беременности почти в три раза.
Очень много слухов ходит о влагалищной инфекции и ее отношении к преждевременным родам. Хотя у четверти беременных женщин обостряются хламидийная, гонорейная и трихомонадная инфекции, их связи с преждевременными родами не найдено.
Раньше ошибочно считалось, что бактериальный вагиноз повышает риск преждевременных родов, но теперь доказано, что дисбактериоз влагалища не имеет к ним отношения (как и к спонтанным выкидышам).
Влагалищная инфекция опасна только при разрыве околоплодных оболочек, потому что может произойти инфицирование плода и эндометрия. Кроме того, она может усугубить действие других факторов риска.
Обычно первые преждевременные роды начинаются спонтанно, неожиданно, так что гораздо легче предотвратить повторные случаи. Поэтому женщины, у которых ранее были случаи невынашивания беременности во второй ее половине, автоматически попадают в группу риска: вероятность повторных преждевременных родов у них повышается на 10–12 %. Чем больше было преждевременных родов, тем выше риск их повторного возникновения. Раньше таким женщинам рекомендовали наблюдение в стационарных условиях и постельный режим, но обнаружилось, что это не улучшает исход беременности и не предотвращает преждевременные роды, в том числе при многоплодной беременности.
У некоторых женщин с истмико-цервикальной недостаточностью наложение шва на шейку матки повышает шанс вынашивания беременности (этот вопрос рассматривался в соответствующей главе). Но проблема в том, что при первой беременности очень трудно диагностировать функциональную недостаточность шейки матки, и, соответственно, предотвратить преждевременные роды у таких женщин часто не представляется возможным.
Диагностика
Не так давно появились портативные аппараты, позволяющие следить за сократительной функцией матки. Это дает возможность в любых условиях, в том числе домашних, определить, когда усиливается активность матки, и вовремя заняться профилактикой преждевременных родов. Но, как показал анализ применения таких приборов, чаще всего беременные женщины поднимают ложную тревогу, неправильно интерпретируя показатели измерений. Понять их можно: многие предпочитают перестраховаться. Однако в итоге врачи не рекомендуют использовать такие мониторы в домашних условиях.
На протяжении нескольких последних десятилетий врачи и ученые искали биохимические вещества (маркеры) в крови или влагалищных выделениях, по которым можно было бы прогнозировать вероятность развития преждевременных родов. Наверное, одним из первых таких маркеров стал гормон эстриол, который определяли в сыворотке крови или в слюне беременной женщины. Его уровень повышается перед родами. Но оказалось, что уровень эстриола также возрастает по ночам и может подавляться рядом лекарств. Так что от этого метода тоже отказались.
Другим веществом, которое специалисты долго изучали, был фетальный фибронектин (ФФН) – белок, участвующий в прикреплении плаценты к стенке матки. В норме он отсутствует во влагалищных выделениях. Но его наличие не является достоверным прогнозирующим фактором: да, такая женщина может преждевременно родить в течение одной-двух недель – а может и не родить. Иными словами, применение данного метода похоже скорее на гадание, чем на диагностику.
Были разработаны разные методы подсчета баллов для прогнозирования преждевременных родов – с учетом длины шейки матки, наличия маркеров и факторов риска. Однако с практической точки зрения такими балльными системами пользоваться не всегда удобно и рационально: интерпретация результатов весьма противоречива.
Оказалось, ультразвуковое измерение длины шейки матки – весьма надежный прогностический фактор для женщин между 24-й и 35-й неделями беременности, особенно в отношении ее нормального протекания. Если длина шейки матки меньше 2,5 см, вероятность того, что женщина родит преждевременно в течение одной-двух недель, составляет около 50 %. То есть или родит, или не родит, что на первый взгляд тоже можно расценить как гадание.
Однако польза данного метода заключается в составлении именно положительного прогноза: если у женщины длина шейки матки больше 2,5 см, то с 98 %-ной вероятностью в течение ближайших двух недель преждевременных родов не будет. Таким образом, это помогает предсказать положительный исход беременности, а значит, предотвратить нерациональное назначение лекарств и устранить стрессовую ситуацию.
Зачем продлевать беременность
Препараты, которые позволяют купировать преждевременные роды и продлить беременность, называются токолитиками. Но если в большинстве западных стран к их использованию относятся осторожно из-за существенных побочных эффектов, то у нас ими не просто злоупотребляют – их назначают без серьезных показаний.
Недоношенность – сфера медицины (в том числе неонатологии), которую можно назвать серой зоной: потери новорожденных легко списать на саму недоношенность, а не на врачебные ошибки или некачественный, непрофессиональный уход за ребенком. Вопрос же состоит вот в чем: насколько страшна недоношенность? Потому что следующий вопрос прозвучит так: насколько и когда именно нужно продлевать беременность, чтобы избежать последствий невынашивания? Мне приходит множество писем, где женщины описывают, в каких огромных количествах в их организм вводились различные препараты, как прерывались беременности и гибли новорожденные на том сроке, когда процент их выживаемости весьма высок. А когда эти женщины пытались разобраться в причинах, врачи обычно ссылались на «ТОРЧ-инфекции», которые искали долго-долго, но толком так и не нашли или неправильно интерпретировали полученные результаты. Если же с инфекциями проблем не было, тогда потерю объясняли просто: почти все недоношенные дети умирают или остаются калеками («ненормальными»).
С ранней молодости я часто слышала, что семимесячные дети выживают лучше, чем восьмимесячные. Эта фраза не раз слетала с уст врачей, мнению которых я доверяла безоговорочно. Да и моя мама родила меня в восемь месяцев беременности. Но ведь с точки зрения природы степень выживаемости зависит от зрелости плода, поэтому чем ближе к норме доношенности, тем больше шанс выжить. Разве не так? Почему же многие идут против логики и твердят противоположное? Оказалось, все дело в банальной малограмотности, из-за которой люди склонны верить слухам и мифам. В реальности чем больше срок беременности, тем выше у ребенка шанс выжить вне материнского организма.
Чего боятся врачи и что приводит к гибели детей, родившихся преждевременно?
В основном это четыре серьезных заболевания:
• респираторный (дыхательный) дистресс-синдром;
• внутричерепное (межжелудочковое) кровоизлияние;
• сепсис (бактериальное инфицирование);
• некротизирующий энтероколит (омертвление участков желудочно-кишечного тракта).
Эти заболевания часто возникают у недоношенных детей не по вине матери или медицинского персонала, но от правильно и своевременно принятых профилактических и лечебных мер будет зависеть, выживет ли новорожденный. Впрочем, несмотря на то что незрелость ребенка – очень серьезный фактор, это не означает, что все недоношенные новорожденные обязательно будут страдать перечисленными или другими заболеваниями.
Давайте посмотрим, каков шанс у недоношенного ребенка выжить согласно данным мировой статистики, а также насколько он будет здоровым.
До 23–24 недель шанс плода выжить вне матки и оказаться здоровым весьма низкий. Такие дети весят меньше 500 г, им требуется очень тщательный уход в специально оснащенных для этого отделениях лечебных учреждений. Государству или учреждению борьба за жизнь такого ребенка и уход за ним обходятся в несколько тысяч или десятков тысяч долларов в день, а процент выживаемости слишком низок при высоком проценте инвалидности. Длительный уход за подобными новорожденными во многих центрах Западной Европы и Северной Америки имеет экспериментальное направление: ученые хотят выяснить, как долго можно бороться за жизнь и здоровье глубоко незрелого ребенка, искусственно поддерживая его функции. Не так давно западные врачи подняли вопрос об этической стороне этих экспериментов, хотя желание родителей можно понять: сделайте все, что в ваших силах, лишь бы ребенок выжил. Увы, многие родители не осознают, что более чем в 95 % случаев они получат не здорового ребенка, а инвалида, который даже не сможет обслуживать себя самостоятельно. Кроме того, огромная сумма, которая расходуется на поддержание жизнедеятельности одного младенца, могла бы быть потрачена на спасение и лечение многих других детей и взрослых.
Приняв во внимание указанные обстоятельства, многие центры принимают необходимые меры для спасения и ухода за недоношенными детьми, родившимися не раньше 25–26 недель или весящих не меньше 500 г. И этому есть рациональное объяснение: всего одна неделя кардинально меняет степень выживаемости таких новорожденных. Чтобы лучше понять сказанное мною, ознакомьтесь с табл. 3, которая отражает связь между сроком беременности, степенью выживаемости новорожденных и получением здорового потомства.
Таблица 3. Связь между сроком беременности, степенью выживаемости новорожденных и получением здорового потомства
После 34 недель выживаемость новорожденных составляет не менее 98 %. Так что все рассуждения о том, насколько плохо родить ребенка в 36 или 37 недель, а не ровно в 38–40, скорее всего, связаны с отсутствием знаний по этому вопросу. Естественно, хорошо доносить ребенка до положенного срока, но если вдруг это оказалось невозможным, необходимо помнить, что шанс родить живого и здорового ребенка все же велик. Поэтому, дорогие женщины, выше нос! Не все так плохо, как порой говорят врачи.
Возможности токолитической терапии
Таким образом, мы разобрались: чем ближе к сроку доношенности, тем лучше. А теперь поговорим о сохраняющей, или токолитической, терапии. Еще задолго до назначения токолитиков нужно установить, есть ли в них необходимость. Зачем сохранять беременность? Кому-то этот вопрос может показаться странным. Конечно же, для того, чтобы избежать рождения недоношенного ребенка, ответите вы. Но что, если ребенок страдает выраженным кислородным голоданием (гипоксией) и фактически медленно умирает внутри матери? А упрямая мать, которая ничего не смыслит в медицине, или же упрямый врач, который отстал от современных тенденций, будет настаивать на внутривенном вливании чего угодно, лишь бы не позволить женщине родить, потому что у нее 35 или 36 недель беременности, а не все 40. Результат – внутриутробная гибель плода. Причина? Давайте спишем на ТОРЧ… Нет, еще на что-нибудь… Одним словом, свалим вину на мать.
Я знаю немало таких историй. Поэтому вопросы всегда надо ставить четко:
Насколько рационально сохранять беременность в конкретной ситуации?
Если сохранять, то что для этого использовать?
Если не сохранять, то каков оптимальный путь родоразрешения?
От правильных ответов зависит будущее ребенка и матери.
Каждый случай угрозы преждевременных родов (да и самих таких родов) индивидуален, хотя причины и механизмы ее возникновения могут быть одинаковыми.
Всегда важно помнить, что, несмотря на приложенные усилия, роды все равно могут наступить, поэтому необходимо знать, насколько ребенок готов к жизни вне материнского организма, и в первую очередь насколько его легкие созрели для дыхания. Значит, следует провести профилактику респираторного дистресс-синдрома, из-за которого новорожденный рискует умереть. Для этого вводят гормональные стероидные препараты, о которых я упоминала выше. Если, конечно, время позволяет – на стадии активных родов такая профилактика уже ничего не даст.
Чтобы определить состояние плода, проводят УЗИ, в том числе доплер-исследование (неотъемлемая часть УЗИ в акушерстве). Если состояние удовлетворительное, решают, как продлить беременность. Необходимо знать ее точный срок и предполагаемый вес плода, что поможет принять правильные меры.
Должна вам сказать, что сохраняющая (токолитическая) терапия имеет немало противопоказаний. В ряде случаев родоразрешение будет иметь куда больший положительный результат, чем выжидательная тактика с назначением токолитиков.
Читать бесплатно другие книги:
