Полный курс медицинской грамотности Родионов Антон
Если неприятные ощущения сохраняются долго, посоветуйтесь с врачом. Вероятно, он изменит дозу или подберет другой препарат.
Правда ли, что АД нужно снижать только до того уровня, при котором чувствуешь себя хорошо?
Здесь необходимо вернуться к понятию «рабочее» давление, которое широко распространено среди пациентов, а зачастую и среди врачей. К «рабочему» давлению относят те относительно (!) невысокие значения АД, которые пациент переносит хорошо. Многие пациенты считают эти значения рубежом, к которому надо стремиться и ниже которого АД снижать не нужно. Это мнение абсолютно неверно, ак как у пациентов с «рабочим» давлением 180/100 мм рт. ст. риск осложнений столь же велик, как и у тех, у кого такие значения АД сопровождаются неприятными симптомами.
Долгое время считали, что у пожилых людей с возрастом увеличивается нормальное значение систолического АД (до 160–170 мм рт. ст.). Действительно, нередко к 60–70 годам систолическое АД повышается в связи с прогрессированием атеросклероза. Эту форму гипертонии называют «изолированной систолической гипертензией». В настоящее время бесспорно доказано, что такая гипертония также нуждается в лечении. Нормализация АД у этих больных достоверно уменьшает частоту осложнений, а также смертность от сердечно-сосудистых заболеваний.
Врач назначил мне три препарата от давления. Неужели нельзя было обойтись одним?
Как правило, при АД ниже 160/90 мм рт. ст. лечение начинают с назначения одного препарата. При неэффективности или недостаточной эффективности одного препарата добавляют второй, а затем, возможно, и третий.
Риск осложнений гипертонии одинаково высок как у людей, которые «чувствуют» высокое АД, так и у тех, кто переносит его хорошо!
Гипертония – болезнь сложная, она имеет несколько механизмов развития. Представьте себе реку, которая впадает в море не одним рукавом, а дельтой. И вот в районе дельты нам нужно построить плотину, водохранилище. Мы засыпаем один рукав, а вода продолжает течь по остальным. Мы засыпаем другой рукав, она течет по третьему руслу. И вот только когда мы блокируем все рукава, по которым течет вода, тогда у нас получается плотина и начинает создаваться водохранилище.
То же самое и с гипертонией. Она имеет несколько путей развития. И зачастую для полноценного эффекта терапии нам необходимо заблокировать несколько путей развития болезни.
Результаты крупных исследований показали, что при применении любого препарата в качестве монотерапии можно ожидать снижения АД на 4–8% от исходного. Таким образом, пациентам с АД выше 160/95 мм рт. ст. чаще всего необходима комбинированная терапия. Даже при хорошем эффекте одного препарата в начале лечения со временем (в течение нескольких месяцев, нескольких лет) возможно «ускользание» АД из-под его действия. Это связано с компенсаторной активацией других механизмов, влияющих на повышение АД. В последнее время для большинства больных наилучшим считается лечение двумя препаратами. Монотерапия эффективна в основном у пациентов с исходно невысоким АД.
Комбинированная терапия позволяет избежать побочных эффектов, возникающих в результате приема высоких доз одного препарата; препараты в небольших дозах дополняют действие друг друга, что приводит к хорошим результатам.
При тяжелой гипертонии нередко приходится назначать три, а в некоторых случаях и четыре препарата.
В большинстве случаев для лечения артериальной гипертонии необходима комбинация двух препаратов!
Необходимость длительного приема нескольких препаратов зачастую пугает пациентов. Из комбинации препаратов они выбирают один, наиболее, по их мнению, «полезный и эффективный». Таким образом, разрушая подобранную схему лечения, пациент сводит ее эффективность к нулю. Обычно врач разъясняет больному важность и значимость каждого препарата в комбинации.
В последние годы все чаще для лечения гипертонии используют фиксированные комбинации лекарственных препаратов, когда в одну таблетку производители помещают два, а иногда сразу три действующих вещества. Психологически это очень удобно, поскольку все лечение сводится к приему одной таблетки в день. Если вас смущает количество принимаемых лекарств, спросите у врача, есть ли в вашем случае возможность назначения фиксированной комбинации.
Как избежать привыкания к лекарствам?
Иногда пациенты отказываются принимать лекарства в рекомендуемой дозе или самовольно снижают дозу препарата, поскольку боятся, что «в будущем этот препарат перестанет действовать». Такое опасение совершенно напрасно. Современные препараты для лечения гипертонической болезни не вызывают привыкания, их можно принимать на протяжении многих лет без развития побочных эффектов.
В редких случаях, когда эффективность препарата становится недостаточной, врач всегда может увеличить дозу, заменить его на другой препарат или назначить комбинированное лечение.
Я не хочу постоянно принимать лекарства, так как у меня плохие желудок и печень!
Еще один распространенный миф о лекарственном лечении заключается в том, что препараты при длительном приеме неблагоприятно влияют на другие органы. Чаще называют желудок, печень и почки. Это утверждение абсолютно неверно. Современные препараты при приеме в терапевтических дозах не оказывают токсического влияния на внутренние органы.
Напротив, некоторые группы препаратов (ингибиторы АПФ) оказывают защитное влияние на почки.
В инструкции написано, что у лекарства, которое мне выписали, очень много противопоказаний и побочных эффектов!
О-о! Главный наш враг – это вкладыш-инструкция в коробке с препаратом. Добросовестная фирма-производитель прилагает к лекарству подробную инструкцию, где скрупулезно излагает все возможные побочные действия и противопоказания. Мнительный пациент начинает искать все симптомы у себя, а иногда и находит что-нибудь подобное тому, о чем написано в аннотации. Человек пугается зловещих словосочетаний вроде «атриовентрикулярная блокада II–III степени» или «синдром слабости синусового узла», ему кажется, что препарат действует слишком сильно, раз он может вызвать столь грозные осложнения. После этого прием лекарства немедленно прекращают.
Необходимо знать, что в аннотации фирма-производитель обязана указать все когда-либо отмеченные побочные эффекты, даже если их частота составляет один на несколько тысяч. Обязательно посоветуйтесь с врачом, если вас беспокоят какие-либо сомнения по поводу информации о препарате. Назначая лекарство, врач обязательно учитывает противопоказания и побочные эффекты, так что в большинстве случаев опасения необоснованны.
Кстати, в Америке, например, к лекарству в аптеке инструкция не прикладывается. Доктор выписывает рецепт, пациент с этим рецептом приходит в аптеку, и ему отсыпают таблетки в белую баночку, на которую наклеивают этикетку, на которой написано, что это за препарат и сколько раз его принимать. Считается, что эту инструкцию должен знать врач, который, назначая тот или иной препарат, взвешивает все «за» и «против» и понимает, что потенциальная польза превышает возможность побочных эффектов.
В действительности препараты для снижения давления достаточно безопасны и серьезные побочные эффекты встречаются очень редко.
Самое главное: надо быть уверенным, что врач, который назначает лечение, прекрасно понимает и возможные противопоказания, и возможные побочные эффекты. Если что-то смущает, когда вы читаете инструкцию, не надо самостоятельно отказываться от лечения и жить с высоким давлением. Придите к своему врачу и обсудите с ним все.
Чуть позже мы обсудим типичные побочные эффекты для каждой группы препаратов.
Современные препараты для лечения гипертонии не вызывают привыкания и не оказывают неблагоприятного влияния на другие органы!
Каким должен быть современный препарат, снижающий артериальное давление?
Ушли в прошлое препараты, которые нужно было принимать 2–4 раза в день. Современный препарат должен поддерживать концентрацию лекарственного вещества на протяжении суток при однократном приеме. Таким образом, уходит в прошлое принцип «по одной три раза в день», на его место приходит новый: «один день – одна таблетка». Пациенту стало значительно легче следовать рекомендациям врача.
Для пациентов, нуждающихся в комбинированном лечении, выпускают лекарственные формы, содержащие одновременно два, а иногда даже и три препарата, например коренитек (эналаприл+гидрохлортиазид), нолипрел (индапамид+периндоприл), дальнева (периндоприл+амлодипин), ко-эксфорж (валсартан+амлодипин+гидрохлортиазид) и др.
Снижая АД, препарат не должен неблагоприятно влиять на течение сопутствующих заболеваний (ишемическая болезнь сердца, сахарный диабет, бронхиальная астма), а также нарушать обмен жиров и углеводов, давать побочные эффекты, снижать качество жизни. Нормализация АД не должна сопровождаться ухудшением памяти, снижением работоспособности, настроения, половой функции.
В последнее время появились препараты, в большой степени отвечающие этим требованиям. Кроме того, они увеличивают продолжительность жизни в результате уменьшения смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Это доказано в крупных исследованиях – наблюдениях за тысячами пациентов.
Каким лекарством лучше всего лечить гипертонию?
Существует несколько десятков препаратов для лечения гипертонии. Эти препараты относятся к разным классам, имеют разный механизм действия, различные побочные эффекты и противопоказания.
Я никогда не смогу ответить заочно на вопрос, каким препаратом лучше лечить гипертонию? Каждый раз, когда приходит пациент, мы анализируем множество факторов – возраст и сопутствующие заболевания, факторы риска, поражения органов-мишеней. Измеряем вес, смотрим кардиограмму, анализы крови. Это далеко не полный перечень того, что мы должны учитывать, чтобы порекомендовать пациенту конкретный препарат, который может ему помочь. Этим самым я пытаюсь оградить наших читателей от попытки самолечения. Особенно от попытки использовать то, что назначили мужу, соседке. То, что назначено соседке, может быть хорошо для нее, но опасно для вас.
Те препараты, которые хороши для одних пациентов, у других могут давать тяжелые побочные эффекты и осложнения сопутствующих заболеваний; поэтому заниматься самолечением гипертонии нельзя.
Какие препараты сильнее всего снижают артериальное давление?
Последние исследования доказали, что все препараты приблизительно одинаково снижают повышенное АД. Однако препарат, эффективный для одного пациента, на другого может не оказать никакого воздействия, а иногда даже и привести к ухудшению состояния. Лекарство может подобрать только врач, знающий полную картину вашего здоровья.
Можно ли сочетать прием препаратов от давления с приемом алкоголя?
Еще один популярный миф о лечении гипертонии. Многие пациенты считают, что если пить лекарства, то нельзя употреблять алкоголь. Полбеды, если во время лечения они отказываются от алкоголя. А гораздо хуже, если в день необходимости принять алкоголь – праздник, день рождения – они отказываются принимать таблетки. Это совершенно неправильно. Большинство наших кардиологических препаратов нормально совместимы с разумными дозами алкоголя. Т. е. в день рождения, Новый год, 8 Марта пропускать лечение не нужно. И в праздники таблетки надо принимать так, как назначено. Если вы утром выпьете свои таблетки, как обычно, вечером выпьете алкоголь, то ничего страшного нет.
Это такой же старый миф, как тот, что если делаешь уколы от бешенства, нельзя принимать алкоголь. Этот миф был специально создан советскими инфекционистами для пролетариата, чтобы люди во время курса прививок не уходили в запой.
Что произойдет, если не лечить гипертонию?
Высокое АД значительно затрудняет работу сердца по поддержанию нормального кровообращения. Работа «через силу» приводит к тому, что стенки сердца утолщаются (в медицинской литературе это называется «гипертрофия левого желудочка»). В этот период человек может не испытывать неприятных ощущений. У некоторых пациентов возникают боли в области сердца, нарушения ритма. Рано или поздно сердце перестает справляться с высоким давлением, стенки сердца истончаются, у человека возникают одышка, отеки, перебои в работе сердца. Развивается сердечная недостаточность (недостаточность кровообращения). Лечение сердечной недостаточности гораздо сложнее и дороже, чем своевременное лечение гипертонии.
Повышенное АД ускоряет отложение жира на стенках сосудов (атеросклероз), что приводит к поражениям сосудов сердца (коронарных артерий), головного мозга, почек, глаз. Это в свою очередь чревато развитием инфаркта миокарда, инсульта, почечной недостаточности, слепоты.
Глава 8
Подробно о лекарствах от гипертонии. Инструкция, написанная человеческим языком
Современная медицина располагает большим арсеналом лекарств, снижающих АД, и с каждым годом их число неуклонно растет. Как выбрать то лекарство, которое необходимо именно вам? Решение этой непростой задачи лежит на плечах врача. Только врач, учитывая особенности вашего организма, сопутствующие заболевания и многие другие факторы, в том числе и стоимость лечения, способен правильно выбрать препарат, эффективный и безопасный именно для вас.
В этой главе я постараюсь объяснить, как действует тот или иной препарат, чем руководствуется врач при его назначении, мы обсудим особенности применения различных препаратов, снижающих АД, а также возможные неблагоприятные побочные действия.
В настоящее время Европейское общество кардиологов, в которое входит и Российское кардиологическое общество, рекомендует пять классов препаратов для лечения гипертонии: диуретики (мочегонные), бета-адреноблокаторы, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ и блокаторы рецепторов к ангиотензину II (блокаторы АТ1-рецепторов).
Как действуют диуретики?
Диуретики увеличивают выделение жидкости и натрия из организма. В результате уменьшается объем циркулирующей крови и внеклеточной жидкости, что приводит к снижению артериального давления.
Какие диуретики существуют?
Выделяют три основных типа диуретиков: петлевые, тиазидные и калийсберегающие.
Петлевые диуретики отличаются большой силой и малой продолжительностью действия. Их обычно применяют при сочетании гипертонии с сердечной или почечной недостаточностью, при очень тяжелой (резистентной) гипертонии, а также в экстренных ситуациях (отек легких, гипертонический криз, отек головного мозга). К петлевым диуретикам относят фуросемид (лазикс) и торасемид (диувер, бритомар).
Тиазидные диуретики применяют для длительного лечения гипертонии. Они уступают петлевым диуретикам по силе действия, но дают более длительный и «мягкий» мочегонный эффект. Тиазидные диуретики представлены в основном двумя препаратами: гидрохлортиазид (гипотиазид) и индапамид (арифон, арифон-ретард). Реже используют хлорталидон, который входит в состав фиксированных комбинаций с атенололом (тенорик) и азилсартаном (эдарби-кло).
Калийсберегающие диуретики, в отличие от мочегонных двух других типов, не усиливают выведение калия (как следует из их названия), а наоборот, вызывают его задержку в организме. К ним относят спиронолактон (верошпирон) и эплеренон (инспра). Эти препараты чаще используют при сердечной недостаточности, а также в качестве дополнительной терапии при тяжелых формах гипертензии.
В каких случаях врач назначает диуретики?
Диуретики, как правило, назначают вторым или третьим препаратом в комбинированной терапии, так как они усиливают действие других лекарств.
Особыми показаниями к лечению мочегонными препаратами считают так называемую изолированную систолическую артериальную гипертензию (систолическое АД повышено, а диастолическое АД нормальное) и сердечную недостаточность.
Когда нельзя назначать диуретики?
Петлевые (фуросемид) и тиазидные (гипотиазид) диуретики противопоказаны при гипокалиемии, поэтому перед их назначением желательно исследовать уровень калия в крови. Единственное противопоказание к назначению этих препаратов – подагра, заболевание, характеризующееся повышением уровня мочевой кислоты в сочетании с рецидивирующими приступами артрита. Раньше полагали, что мочегонные препараты не рекомендуется принимать при сахарном диабете и повышении уровня холестерина в крови, однако при хорошем лечении диабета в низких дозах эти препараты не противопоказаны. Считается, что среди тиазидных диуретиков определенными преимуществами обладает индапамид (арифон-ретард), не оказывающий существенного влияния на обмен жиров, углеводов и мочевой кислоты.
Калийсберегающие диуретики не применяют при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемия), почечной недостаточности. С осторожностью следует применять их с ингибиторами АПФ и препаратами калия (панангин). Если врач считает нужным назначить такую комбинацию препаратов, требуется регулярный контроль уровня калия в крови.
Обязательно сообщите врачу:
• Страдаете ли вы циррозом печени, подагрой, сахарным диабетом.
• Обнаруживали ли у вас когда-либо повышенный уровень, мочевой кислоты, сахара крови, изменения почек и печени.
• Принимали ли вы диуретики раньше, как вы на них реагировали.
Чем хороши тиазидные диуретики?
Тиазидные диуретики – весьма эффективные средства для лечения артериальной гипертензии как в виде монотерапии, так и в комбинациях с другими лекарственными средствами. Они даже в небольших дозах хорошо снижают АД и обычно хорошо переносятся (побочные эффекты возникают редко). Известно, что тиазидные диуретики уменьшают риск сердечно-сосудистых катастроф (инсульт, инфаркт миокарда). Немаловажна и относительно низкая стоимость лечения диуретиками.
Зачем нужны калийсберегающие диуретики?
Калийсберегающие диуретики в XXI веке чаще называют блокаторами альдостерона (антиальдостероновые препараты). Их назначают, главным образом, не столько для того, чтобы увеличить выведение жидкости из организма, а чтобы устранить нежелательные эффекты альдостерона (гормона надпочечников), который вызывает не только повышение АД, но и отвечает за перестройку сердечной мышцы, развитие аритмий и т. д.
Калийсберегающие диуретики, как правило, используют при лечении артериальной гипертензии в сочетании с сердечной недостаточностью, а также при резистентной (не поддающейся стандартной терапии) гипертензии. Наибольшую популярность в России имеет верошпирон с мягким действием, отсутствием выраженного мочегонного эффекта и высокой клинической активностью.
Как следует принимать диуретики?
Диуретики принимают внутрь один раз утром до еды. Не стоит принимать мочегонные во второй половине дня, поскольку в этом случае максимум мочегонного эффекта придется на ночь и помешает спать.
Диуретики усиливают выделение мочи, т. е. воды и электролитов (натрия и калия). Выведение из организма жидкости и натрия способствует снижению артериального давления. Однако выведение калия может привести к истощению его запасов в организме и развитию ряда побочных эффектов. В связи с этим во время лечения петлевыми и тиазидными диуретиками желательно включить в рацион продукты, богатые калием (картофель, курага, бананы, хурма). Иногда врач назначает вместе с тиазидными диуретиками калийсберегающие диуретики.
Во время лечения диуретиками дополнительно принимать препараты калия (панангин, аспаркам), как правило, не нужно.
Какие неблагоприятные (побочные) действия возможны при приеме диуретиков?
Основные побочные действия диуретиков связаны с нарушением обмена калия. При приеме петлевых и тиазидных диуретиков может развиться снижение уровня калия в крови (гипокалиемия), при использовании калийсберегающих – повышение уровня калия в крови (гиперкалиемия).
Как действуют бета-адреноблока-торы?
Бета-блокаторы уменьшают тонус симпатической нервной системы за счет влияния на рецепторы к адреналину. Эти лекарства действуют непосредственно на сердце, в результате чего несколько снижается сократительная функция сердечной мышцы, уменьшается выброс крови и снижается АД.
Какие существуют разновидности бета-адреноблокаторов?
Бета-блокаторы – очень старая группа препаратов, которая появилась еще в 1960-е годы. Первые препараты, из которых до нашего времени дожил только пропранолол (анаприлин, обзидан), обладали коротким периодом действия и часто вызывали побочные эффекты в виде сужения бронхов, поэтому сейчас они практически не используются. Препарат второго поколения – атенолол до сих пор иногда назначается, хотя в мире от него уже практически отказались, поскольку в многочисленных исследованиях он по ряду позиций оказался хуже, чем новые препараты.
Сейчас мы стараемся назначать препараты последних поколений, к которым относят бисопролол (конкор), метопролол (беталок-ЗОК,), небиволол (небилет) и карведилол (дилатренд). Последний, впрочем, применяют главным образом при сердечной недостаточности. Они гораздо безопаснее, чем предшественники и хорошо переносятся.
Чем хороши бета-адреноблокаторы?
Бета-адреноблокторы хорошо снижают АД, уменьшают риск развития ишемической болезни сердца и инфаркта миокарда, снижают смертность больных, перенесших инфаркт миокарда, оказывают противоаритмическое действие. К достоинствам бета-адреноблокаторов следует также отнести их относительно невысокую стоимость.
В каких случаях врач назначает бета-адреноблокаторы?
Бета-адреноблокаторы чаще всего назначают пациентам со стенокардией, после инфаркта миокарда, при сердечной недостаточности, а также при некоторых видах нарушений ритма. Как известно, бета-блокаторы урежают пульс, поэтому при прочих равных условиях эти препараты также назначают пациентам с учащенным пульсом (тахикардией). Напротив, при редком пульсе (менее 60 в минуту) бета-адреноблокаторы, как правило, не применяют.
Когда нельзя назначать бета-адреноблокаторы?
Бета-адреноблокаторы обычно не назначают при редком пульсе (брадикардии), некоторых заболеваниях легких (хронический обструктивный бронхит, бронхиальная астма). Их применение ограничено при сахарном диабете, атеросклерозе артерий нижних конечностей («перемежающаяся хромота»), беременности. Однако все перечисленные состояния не являются абсолютными противопоказаниями к назначению бета-адреноблокаторов. Если ожидаемая польза превосходит предполагаемые нежелательные эффекты, врач может назначить небольшие дозы бета-адреноблокаторов.
Обязательно сообщите врачу:
• Страдаете ли вы хроническим бронхитом, бронхиальной астмой, сахарным диабетом.
• Бывают ли у вас приступы затрудненного дыхания, кашля.
• Обнаруживали ли у вас когда-либо повышенный уровень сахара крови.
• Отмечали ли вы эпизоды урежения пульса (до 50 в минуту и менее), сопровождаемые головокружением, слабостью.
• Принимали ли вы бета-адреноблокаторы раньше, как вы на них реагировали.
Как следует принимать бета-адреноблокаторы?
При лечении бета-адреноблокаторами важно, чтобы действие препарата продолжалось в течение суток. Кратность приема препаратов зависит от продолжительности их действия. Сейчас принято назначать только препараты длительного действия, поэтому если вы увидите, что ваш препарат в списке значится как «короткой» или даже «средней продолжительности», обсудите с врачом возможную замену.
Обратите внимание!
Препараты длительного действия следует принимать один раз в сутки в одно и то же время.
Очень важным моментом в лечении бета-адреноблокаторами является синдром отмены. При длительном лечении этими препаратами резкое прекращение их приема может вызвать гипертонический криз, а в ряде случаев инфаркт миокарда, инсульт и т. д. Даже если возникли побочные эффекты, не следует резко прекращать прием бета-блокаторов! Обратитесь к врачу!
Какие неблагоприятные (обочные) действия возможны при приеме бета-адреноблокаторов?
Побочные действия при лечении бета-адреноблокаторами возникают редко. Наиболее частым неблагоприятным эффектом является замедление пульса (брадикардия). Значительно реже отмечаются затруднение дыхания (особенно у больных хроническим бронхитом, астмой), усиление сердечной недостаточности (при приеме больших доз), перемежающаяся хромота. При длительном лечении возможны замедление реакции, снижение концентрации внимания, депрессия.
Добрый день, доктор. Меня зовут Татьяна мне 51 год. Рост 164 см, вес 96 кг. У меня почти постоянно высокое давление 150/100-180/130 мм рт. ст. Была у эндокринолога, сдала гормоны. Сказали, что все в норме, только надо похудеть. От давления много перепробовала таблеток, остановилась на атенололе: давление 120/80, но пульс от 44 до 55. Скажите, пожалуйста, нормально ли это?
Ненормально. Урежение пульса до 44 ударов в минуту – это плохо. На фоне лечения бета-блокаторами пульс не должен снижаться менее 50–55 ударов в минуту. Да и атенолол при ожирении – не самый хороший препарат, он может увеличивать риск диабета. Обсудите с врачом коррекцию терапии, если вам так хорошо подходит бета-блокатор, то это должен быть, например, небиволол, который в меньшей степени вызывает брадикардию (редкий пульс).
Как действуют антагонисты кальция?
Антагонисты кальция блокируют поступление кальция в мышечные клетки, расположенные в сердце и артериях, в результате чего мышечные волокна расслабляются, сосуды расширяются, что приводит к снижению артериального давления.
Какие существуют разновидности антагонистов кальция?
Все антагонисты кальция можно разделить на 2 группы.
К первой группе относят нифедипин (адалат, коринфар, кордафлекс), амлодипин (норваск, нормодипин), фелодипин (плендил, фелодип), лацидипин (лаципил), лерканидипин (леркамен, занидип). Эти препараты действуют в основном на сосуды и несколько ускоряют пульс (увеличивают частоту сердечных сокращений).
Ко второй группе относят верапамил (изоптин) и дилтиазем (кардил), которые действуют преимущественно на сердце и немного урежают пульс.
При подборе препарата врач учитывает эти особенности. Например, если у вас обычно редкий пульс (склонность к брадикардии), то из антагонистов кальция вам подойдут нифедипин, амлодипин, фелодипин. При склонности к тахикардии обычно назначают верапамил или дилтиазем.
Первые антагонисты кальция появились в 1960-х годах – нифедипин, верапамил, дилтиазем (их называют препаратами первого поколения). Эти лекарства имеют ряд недостатков (кратковременность действия с необходимостью приема 3–4 раза в сутки, относительно частое развитие побочных реакций). Этих недостатков практически лишены более современные (но и более дорогие) антагонисты кальция второго-третьего поколений, такие, (как амлодипин (норваск), фелодипин (плендил,), лерканидипин (леркамен).
Антагонисты кальция первого поколения получили «новую жизнь» благодаря созданию на их основе лекарственных форм длительного действия с высокой эффективностью и сравнительно небольшой стоимостью. К таким препаратам относятся нифедипин-ретард (нифекард XL) и верапамил-ретард (изоптин-SR 240), дилтиазем-ретард (кардил-ретард).
Правда ли, что нифедипин (коринфар) неблагоприятно влияет на сердце?
Действительно в последние десятилетия в научной литературе появился ряд публикаций о негативном влиянии нифедипина на продолжительность жизни. Эти данные обусловлены в первую очередь коротким действием нифедипина (4–6 ч) и связанными с этим резкими колебаниями АД.
Современные лекарственные формы, в частности нифедипин-ретард (нифекард XL), действуют до 24 ч и лишены отрицательных свойств. Их можно рекомендовать для длительного лечения гипертонии.
Короткодействующий нифедипин (коринфар) не рекомендуется ни для постоянного лечения, ни для купирования гипертонического криза (об этом чуть позже).
Слово «ретард», а также обозначения SR, XL после названия препарата означают, что это препарат длительного действия (его можно принимать 1–2 раза в сутки).
Чем хороши антагонисты кальция?
Антагонисты кальция эффективно снижают АД, редко дают побочные эффекты, приостанавливают прогрессирование атеросклероза, не оказывают неблагоприятного действия на углеводный и жировой обмен, вызывают обратное развитие изменений в сердечно-сосудистой системе, обусловленных артериальной гипертензией.
В каких случаях врач назначает антагонисты кальция?
Антагонисты кальция имеют преимущество у пожилых пациентов, при сочетании гипертонии и ишемической болезни сердца. Поскольку антагонисты кальция расширяют сосуды, их с успехом применяют при атеросклерозе сосудов нижних конечностей.
Когда нельзя назначать антагонисты кальция?
Антагонисты кальция – очень безопасные препараты. Основным противопоказанием является тяжелая сердечная недостаточность. Верапамил и дилтиазем, как вы помните, урежают пульс, поэтому их не используют при брадикардии. Нифедипин не следует принимать при склонности к тахикардии (частота пульса более 90 в минуту). Антагонисты кальция второго-третьего поколений на частоту пульса практически не влияют
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли вы антагонисты кальция раньше и как на них реагировали.
Как следует принимать антагонисты кальция?
Антагонисты кальция принимают во время еды либо между приемами пищи, запивая небольшим количеством воды.
Какие неблагоприятные (побочные) действия возможны, при приеме антагонистов кальция?
Из побочных действий антагонистов кальция чаще всего встречаются отеки лодыжек и нижней части голеней. Эти симптомы более выражены, если были травмы нижних конечностей или имеется заболевание вен. Следует отметить, что выраженность отеков можно уменьшить, если комбинировать антагонисты кальция с ингибиторами АПФ или блокаторами ангиотензиновых рецепторов. Кроме того, «новые» препараты лерканидипин и лацидипин вызывают отеки значительно реже, чем амлодипин и нифедипин.
Другое побочное действие антагонистов кальция (оно касается преимущественно нифедипина и других препаратов первой группы) – учащенное сердцебиение, внезапное появление чувства жара, покраснение кожи лица и шеи, головная боль.
При приеме верапамила изредка отмечаются запоры. О появлении перечисленных побочных реакций следует сообщить врачу.
Можно ли принимать антагонисты, кальция, если у меня остеопороз?
Многие пациенты, страдающие остеопорозом, опасаются принимать антагонисты кальция, полагая, что они могут вымывать кальций из организма и уменьшать плотность кости. Не волнуйтесь. В названии группы препаратов «антагонисты кальция» речь идет только о блокировании входа йонов кальция в гладкомышечные клетки сердца и сосудов. На уровень кальция в крови и тем более плотность кости эти препараты никак не влияют.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ингибиторы АПФ)
Как действуют ингибиторы АПФ? Препараты данной группы блокируют (ингибируют) образование ангиотензина II, оказывающего мощное сосудосуживающее действие. Таким образом, они препятствуют сужению сосудов и в результате этого снижают АД. Кроме того, ингибиторы АПФ благоприятно влияют на сердце, почки, обмен жиров и углеводов.
Здравствуйте! У меня отекают ноги. Можно пи узнать причину отечности и как это сделать? У меня небольшая гипертония. Сейчас я принимаю 10 мг амлодипина 1 раз в день. Чтобы снять отечность, дополнительно принимал гипотиазид 25 мг 1 раз в день, потом индапамид 1,5 мг 1 раз в день, потом оба лекарства вместе не помогает! Пора переходить на фуросемид? Говорят, он очень «вредный». Сдавал кровь на биохимию, анализы хорошие. Вес нормальный. Физические нагрузки переношу хорошо. Может ли отечность быть от этих лекарств? Какие анализы мне выпрашивать у моего терапевта или кардиолога? Заранее вас благодарю!
Никаких дополнительных исследований не нужно. Причина отеков – прием 10 мг амлодипина. Диуретики в этой ситуации действительно не помогают. Обсудите с врачом следующие шаги: 1. Уменьшение дозы дозы амлодипина до 5 мг и добавление любого ингибитора АПФ или блокатора ангиотензиновых рецепторов в стандартной терапевтической дозе. 2. Замена амлодипина на лерканидипин в эквивалентной дозе 20 мг.
Какие существуют разновидности ингибиторов АПФ?
В 1970-х годах был получен первый препарат этой группы – каптоприл (капотен). К его недостаткам следует отнести прежде всего короткое действие, поэтому препарат приходится принимать 2–3 раза в сутки. На сегодняшний день каптоприл не применяется для постоянного лечения и его используют только для купирования гипертонического криза.
Большинство используемых в нашей стране препаратов имеют среднюю продолжительность действия, их принимают до 2 раз в день. Это эналаприл (ренитек), лизиноприл (диротон), рамиприл (тритаце), фозиноприл (моноприл). Новые ингибиторы АПФ – периндоприл (престариум), хинаприл (аккупро) можно принимать даже 1 раз в сутки.
Чем хороши ингибиторы АПФ?
Ингибиторы АПФ хорошо снижают артериальное давление, достаточно редко вызывают побочные реакции. Кроме того, они благоприятно влияют на состояние сердца – уменьшают гипертрофию (увеличение массы) сердечной мышцы, снижают склонность к нарушениям ритма сердца. Ингибиторы АПФ хорошо влияют на жировой и углеводный обмен, поэтому их нередко назначают при сочетании артериальной гипертензии с нарушениями обмена веществ (ожирение, сахарный диабет). Эти препараты также оказывают защитное действие на почки.
В каких случаях врач назначает ингибиторы АПФ?
Ингибиторы АПФ имеют преимущества при сердечной недостаточности, у пациентов, перенесших инфаркт миокарда. При сочетании гипертонии с почечной недостаточностью, диабетическим поражением почек ингибиторы АПФ являются препаратами выбора.
Когда нельзя назначать ингибиторы АПФ?
Ингибиторы АПФ нельзя принимать беременным. Их не следует принимать и при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), сужении (стенозе) почечных артерий.
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли вы ингибиторы АПФ раньше, как вы на них реагировали, беспокоил ли вас сухой кашель на фоне приема ингибиторов АПФ.
• Выявляли ли у вас изменения почек, печени.
• Вы беременны или хотите в ближайшее время иметь ребенка, какие средства контрацепции вы используете.
Как следует принимать ингибиторы АПФ?
Большинство ингибиторов АПФ принимают 1–2 раза в день вне зависимости от приема пищи, запивая небольшим количеством воды. Исключение составляет старый препарат каптоприл, который для постоянного лечения применять нецелесообразно.
Если вы увидели, что в моей таблице препарат рекомендуется для приема 2 раза в день, а вам врач назначил его на однократный прием, не волнуйтесь. Иногда мы делаем и так, особенно если назначаем комбинацию нескольких лекарственных средств.
Одновременный прием препаратов калия (панангин, аспаркам), калийсберегающих диуретиков (верошпирон) может привести к увеличению содержания калия в крови (гиперкалиемии). Если врач считает нужным назначить такую комбинацию препаратов, требуется регулярный контроль уровня калия в крови.
Какие побочные реакции возможны при приеме ингибиторов АПФ?
Побочные реакции разнообразны и встречаются с разной частотой. Наиболее часто (в 6-12 % случаев) возникает сухой надсадный кашель или ощущение першения, «щекотки» в гортани и глотке. Иногда после приема первой таблетки возникает аллергическая реакция различной выраженности – от кожных высыпаний до отека лица, губ, охриплости и нарушения глотания. Если вы внезапно почувствовали, что вам трудно дышать и глотать, заметили, что отекло лицо, глаза, губы, отложите прием препарата и срочно обратитесь к врачу!
При приеме первой дозы препарата (особенно каптоприла и эналаприла) возможно резкое снижение артериального давления («гипотония первой дозы»).
Добрый день! Я гипертоник. В последнее время меня стал беспокоить сухой кашель явно не воспалительного характера. При обследовании у пульмонолога никаких отклонений не найдено. Из медикаментов я принимаю бисопролол, периндоприл, розувастатин и эутирокс. Как избавиться от кашля?
С вероятностью 99 % ваш сухой кашель – это побочный эффект периндоприла. Обсудите с врачом замену его на препарат из группы блокаторов ангиотензиновых рецепторов, например телмисартан (валсартан или др.) в эквивалентной дозе.
Как действуют блокаторы АТ1-рецепторов?
По механизму действия блокаторы ангиотензиновых рецепторов очень похожи на ингибиторы АПФ. Они препятствуют образованию вещества, вызывающего сужение сосудов, и сосуды расширяются. В результате снижается артериальное давление.
Какие существуют блокаторы АТ1-рецепторов?
Блокаторы АТ1-рецепторов – самая молодая группа препаратов, хотя используется уже около 20 лет. В настоящее время в арсенале врачей имеется 8 представителей этой группы. Наиболее широкое применение получил первый представитель этой группы – лозартан (козаар, лозап, лориста). Все препараты, кроме лозартана, можно принимать 1 раз в сутки, лозартан, как правило, принимают 2 раза в сутки. К единственному недостатку блокаторов АТ1-рецепторов можно отнести их высокую стоимость.
Чем хороши блокаторы АТ1-рецепторов?
Блокаторы АТ1-рецепторов обладают преимуществами ингибиторов АПФ и значительно реже дают побочные эффекты.
Блокаторы ангиотензиновых рецепторов – сравнительно новая группа препаратов, однако за последние 10 лет получены хорошие доказательства того, что они могут снижать риск сердечно-сосудистых осложнений, в том числе у больных с сахарным диабетом и сердечной недостаточностью.
В каких случаях врач назначает блокаторы АТ1-рецепторов?
Блокаторы АТ1-рецепторов применяют в тех же случаях, что и ингибиторы АПФ. Их чаще используют тогда, когда ингибиторы АПФ дают хороший эффект, но вызывают выраженные побочные явления (в частности, кашель).
Обязательно сообщите врачу:
• Принимали ли вы блокаторы АТ1 рецепторов или ингибиторы АПФ раньше, как вы на них реагировали, беспокоил ли вас при этом сухой кашель.
• Выявляли ли у вас изменения почек, печени.
• Вы беременны или хотите в ближайшее время иметь ребенка, какие средства контрацепции вы используете.
Когда нельзя назначать блокаторы АТ1-рецепторов?
Блокаторы АТ1-рецепторов нельзя принимать беременным. Не следует их принимать и при повышенном содержании калия в крови (гиперкалиемии), сужении (стенозе) почечных артерий.
Как следует принимать блокаторы АТ1-рецепторов?
Препараты этой группы (кроме лозартана) принимают один раз в сутки в одно и то же время. Следует иметь в виду, что эффект (т. е. устойчивое снижение артериального давления) наступает не сразу, а лишь через 2–4 недели постоянного лечения.
Какие побочные реакции возможны при применении блокаторов АТ1-рецепторов?
Препараты этой группы обычно хорошо переносятся. У большинства пациентов не отмечено побочных реакций при приеме блокаторов АТ1-рецепторов. В некоторых случаях могут наблюдаться головокружение, крапивница, зуд.
Альфа-адреноблокаторы
В этой группе препаратов для снижениядавления сейчас применяют только доксазозин (кардура). Другие средства используются в урологической практике для лечения доброкачественной гиперплазии предстательной железы. В начале XXI века было показано, что при длительном применении альфа-блокаторы вызывают задержку жидкости и ускоряют развитие сердечной недостаточности, после чего их не рекомендуют в качестве средств для начальной терапии. На сегодняшний день доксазозин назначают только при лечении пациентов с феохромоцитомой (редкая опухоль надпочечника, сопровождаемая выбросом адреналина) и в качестве препарата для лечения тяжелой гипертонии.
Алискирен (расилез)
Единственный препарат из группы прямых блокаторов ренина. Не получил широкого распространения, так как согласно данным клинических исследований оказался несовместимым с ингибиторами АПФ и блокаторами ангиотензиновых рецепторов.
Моксонидин (физиотенз), релминидин (альбарел)
Моксонидин и релминидин относят к новому классу препаратов со сложным механизмом действия на уровне рецепторов головного мозга. Считается, что эти препараты благоприятно влияют на углеводный и жировой обмен, при длительном применении приостанавливают развитие гипертрофии миокарда. Однако данных о влиянии этой группы на прогноз нет, в связи с чем они остаются препаратами резерва. Побочные эффекты – сухость во рту, сонливость, слабость, снижение памяти, запоры.
Метилдофа (допегит)
Этот препарат не рекомендуется для широкого применения из-за короткого действия (4–6 ч), а также множества побочных эффектов (сонливость, слабость, головокружение, сухость во рту, тошнота, запоры и др.).
Единственным показанием к применению метилдофы является гипертония у беременных. Многолетнее наблюдение показало полную безопасность этого препарата во время беременности.
Адельфан, трирезид, кристепин (комбинированные препараты на основе резерпина)
В 60-70-е годы среди врачей и пациентов были весьма популярны препараты, основным действующим началом которых служил резерпин (алкалоид раувольфии). В настоящее время их практически не используют из-за низкой эффективности, необходимости многократного приема (3–4 раза в день) и высокой частоты побочных эффектов.
Раньше мы уже говорили о том, что для лечения гипертонии чаще всего используют не один, а два или три препарата. Такой режим лечения не очень удобен, поскольку каждый день приходится принимать несколько таблеток и помнить, в какое время следует принимать те или иные лекарства.
Для удобства пациентов многие производители стали выпускать лекарственные формы, содержащие в одной таблетке комбинацию двух или даже трех препаратов. Их единственным недостатком является невозможность быстро изменить дозу отдельного компонента, входящего в комбинацию, для этого придется покупать новую упаковку препарата.
Однако же стратегия «горсть препаратов в одной таблетке» считается очень перспективной и завоевывает любовь и врачей, и пациентов во всем мире. Недаром в этой книге по сравнению с предыдущим изданием список фиксированных комбинаций увеличился почти вдвое.
Обратите внимание, что препараты, которые содержат диуретик (мочегонное средство), по понятным причинам стоит принимать утром.
Почему цена одного и того же препарата в аптеках может отличаться в десять раз?
Правильнее сказать, не одного и того же препарата, а одного и того же действующего вещества.
Посмотрите на упаковку любого лекарства. На нем всегда указано два названия. Например, на упаковке крупно написано «НОРВАСК», а снизу мелко «амлодипин». Вот «норваск» – это торговое название, данное фирмой-производителем, а амлодипин – международное непатентованное название. При этом в аптеке можно найти и другие амлодипины: нормодипин, тенокс, амловас и т. д., которые будут несколько дешевле.
Дело в том, что на рынке существуют не только оригинальные препараты, но и так называемые дженерики. Оригинальный препарат, придуманный фармацевтической компанией, был тщательно изучен, прошел клинические исследования, хорошо очищен от примесей, надежен, но при этом стоит гораздо дороже. Кроме него есть дженерики, которые делают «по образу и подобию» оригинальных препаратов. По закону, когда фарм-фирма разрабатывает новый препарат, он на протяжении 10 лет защищен патентом от копирования. По истечению 10-летнего срока производитель должен предоставить мировому сообществу формулу, чтобы все, кто захочет, смогли сами изготавливать этот препарат. Вот такие лекарства-повторы и есть дженерики. Эти препараты, разумеется, гораздо дешевле. Вот почему одну и ту же молекулу можно иногда купить и за 400 рублей, и за 20. Конечно, эти препараты не могут быть полностью идентичными. Дженерики отличаются по наполнителям, они могут содержать посторонние примеси, которых нет в оригинальных препаратах. Разумеется, бывают хорошие дженерики и добросовестные производители. Но надо понимать, что, к сожалению, в России нет должного контроля, который есть в Америке и многих других странах.
Подробнее о проблеме оригинальных и воспроизводимых препаратов мы еще поговорим в главе «Лекарства, которые мы принимаем».
Читать бесплатно другие книги:
