Полный курс медицинской грамотности Родионов Антон

Глава 4

Анализы на свертываемость

Все люди очень боятся тромбозов. Все знают, что «тромб оторвался» – это очень плохо, а иногда смертельно. А если тромб даже и не оторвался, то это тоже плохо. Для того чтобы своевременно заподозрить угрозу тромбоза, надо регулярно проверять свертываемость крови. Правда? Конечно, нет! Анализ крови на свертываемость (коагулограмма) в 99 случаев из 100 делается совершенно необоснованно. Дело в том, что этот анализ нужен только в тех случаях, когда у пациента есть либо проявления тромбоза, либо кровотечения. А если делать его «на всякий случай», то вероятность получить спорный результат и начать необоснованное лечение очень велика. Тем не менее есть ситуации, в которых нам действительно нужно оценить функцию свертывающей системы. Это делается при помощи общего анализа крови (оттуда мы узнаем количество тромбоцитов) и собственно коагулограммы.

Как происходит процесс свертывания крови? В ответ на повреждение тканей происходит выделение биологически активных веществ, и к месту повреждения первыми приходят тромбоциты. Они слипаются друг с дружкой и формируют первичный тромбоцитарной тромб. После этого организм запускает сложный каскад свертывающей системы (кошмар студентов-медиков 2го курса!) и при помощи белков плазмы (фибриноген, протромбин) формируется постоянный вторичный тромб. После того как повреждение (рана, травма) заживает, тромб самостоятельно рассасывается при помощи собственных противосвертывающих систем.

Однако же далеко не всегда повышение какого-то из показателей свертывающей системы (фибриноген, протромбин) означает повышенную склонность к тромбозам.

Давайте разбираться по пунктам.

Итак, тромбоциты. В норме их должно быть от 150 до 400 тысяч, но при этом диагностически значимым снижением считают уровень меньше 100 тысяч. Снижение тромбоцитов может наблюдаться у беременных, при различных анемиях, при болезнях печени, при аутоиммунных заболеваниях (например, при аутоиммунной тромбоцитопении, при системной красной волчанке). Опять же разобраться самому невозможно. Повышение тромбоцитов встречается при любых воспалительных заболеваниях, после хирургических вмешательств, после удаления селезенки; довольно частая причина повышения количества тромбоцитов до 500–700 тыс./мкл, особенно у детей – железодефицит (см. главу про анемии). Очень высокие тромбоциты (>1000 тыс.) – тревожный признак, повод для немедленного обращения к гематологу.

Еще раз подчеркну, что показаниями к исследованию коагулограммы по-хорошему являются либо наличие тромбозов или кровотечений, либо прием лекарств, влияющих на свертываемость крови. Считается, что даже перед несложными операциями у здоровых людей этот анализ делать не нужно – выброшенные деньги. Но если уж все-таки сделали, то придется разбираться.

Активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ) – это тест, который в целом отражает состояние свертывающей системы. АЧТВ повышается при гемофилии, других серьезных заболеваниях свертывающей системы, а также при лечении антикоагулянтами. У здоровых людей этот показатель повышается редко.

Протромбин (а также протромби-новое время, протромбиновый индекс) – это анализы, при помощи которых определяют время свертывания плазмы после добавления к ней определенных биологически активных веществ.

Совершенно непонятно почему, но именно этот показатель с незапамятных времен определяют всем подряд в поликлиниках, почему-то считая, что если протромбин повышен, то увеличивается и риск инфаркта миокарда. На самом деле это совершенно не так. Протромбин не имеет никакого отношения к повышению риска инфаркта миокарда и инсульта.

Вторая нелепость, которую очень часто допускают, – это назначение аспирина при повышенном протромбине. Запомните, пожалуйста: аспирин никак не влияет на уровень протромбина. Аспирин уменьшает слипание тромбоцитов и назначается только при установленном диагнозе ишемической болезни сердца или при атеросклерозе в других сосудистых бассейнах. Аспирин не нужно принимать «просто так», на всякий случай, даже при повышенном протромбине. В прошлых разделах книги мы с вами подробно разбирали те ситуации, которые действительно требуют назначения аспирина.

Ну а тем, кто все же принимает аспирин, не нужно делать коагулограмму. Этот препарат не требует лабораторного контроля.

Повышенный протромбин не говорит о повышении риска инфаркта миокарда и не является основанием для приема аспирина!

В реальной жизни протромбин чаще используют для контроля эффективности антикоагулянтов – препаратов, разжижающих кровь. Точнее, используют даже не сам протромбин, а его стандартизованное представление – международное нормализованное отношение (МНО). Если у вас мерцательная аритмия (фибрилляция предсердий) или протезированный клапан сердца и вы принимаете варфарин, обязательно прочтите главу «О чем не расскажет ЭКГ», там я очень подробно рассказываю, как подбирается доза варфарина и какие меры предосторожности нужны тем, кто принимает антикоагулянты. Кстати, если вы лечитесь новыми препаратами (прадакса, ксарелто, эликвис), то мониторировать МНО не нужно.

Фибриноген – белок-предшественник фибрина, составляющего основу тромба. Самое интересно, что, несмотря на свое название (фибриноген в переводе – «делатель тромбов»), повышение уровня этого белка совершенно не означает повышение риска тромбозов. На самом деле он относится к так называемым показателм острой фазы, которые повышаются при любом воспалении и инфекциях (грипп, пневмония и т. д.). Фибриноген часто повышается вместе с СОЭ и С-реактивным белком (об этом немного позже).

D-димер – это небольшой фрагмент белка, который образуется при разрушении тромба, т. е. показатель, который свидетельствует о состоявшемся процессе тромбообразования. Беда, однако, в том, что он не указывает на то, где происходят эти процессы и насколько они выражены. Дело в том, что D-димер может повышаться даже в том случае, если вы накануне ушибли ногу и у вас образовался синяк или если вам делали внутримышечные или внутривенные уколы. Поэтому пользоваться этим тестом надо очень аккуратно. D-димер используют не для того, чтобы подтвердить уже состоявшийся тромбоз, а, напротив, для того, чтобы подтвердить отсутствие тромбоза в том случае, когда его можно подозревать. Во второй книге нашего проекта я рассказывал про такое серьезное осложнение, как тромбоэмболия легочной артерии, так вот при подозрении на легочную эмболию как раз и определяют D-димер, и если он отрицательный, значит, тромбоэмболии у пациента точно нет.

Нормальный уровень D-димера говорит об отсутствии тромбоза, а вот повышенный уровень, как правило, не говорит ни о чем.

Очень часто D-димер любят определять беременным, а при его повышении назначать гепарины (фраксипарин, клексан и т. д.) якобы для улучшения питания плаценты. Так вот это совершенно порочная практика, польза которой нигде в мире не доказана. Исходит она именно из того, что некоторые врачи просто не понимают, для чего нужно определение D-димера, и не знают, что D-димер закономерно повышается при беременности.

А как же быть тем, у кого бывают частые кровотечения? И в этом случае первым делом нужно не бросаться в лабораторию за анализом «на свертываемость», а проконсультироваться с разумным врачом, скорее всего, план обследования может быть совсем иной. Частые носовые кровотечения требуют консультации у ЛОР-врача, нередко их причина кроется не в нарушении свертываемости крови, а в патологии сосудистой стенки полости носа, которая в анализах крови не видна. Кстати, не забудьте измерить давление; прямой связи между носовыми кровотечениями и повышением давления нет, но вдруг…

Геморроидальные, маточные кровотечения тоже лечатся вполне определенными методами, и анализ крови на свертываемость тут не главное.

Итогом этой непростой главы должна быть очень простая мысль: коагулограмма не нужна, если у вас нет заболеваний, сопровождающихся тромбозами или кровотечениями. Расшифровка этого анализа, особенно сделанного не по показаниям, не так проста, как кажется.

Звонит приятельница, с которой не виделись сто лет: «Антон, я в Склифе, у меня тромбоз сонной артерии, подозревают инсульт. Что делать?»

Тромбоз сонной артерии, хм… ничего себе. Ни с того ни с сего такой тромбоз не возникает, надо причины искать. А причины могут быть разные: тромбофилии (генетические заболевания, сопровождаемые повышенным тромбообразованием), антифосфолипидный синдром (аутоиммунное заболевание, при котором вырабатываются особые антитела, которые также способствуют развитию тромбозов). Вероятность тромбозов существенно повышается у курильщиков и на фоне приема гормональной терапии, главным образом, оральных контрацептивов.

К счастью, инсульта все же не произошло, а на фоне лечения антикоагулянтами тромб через несколько месяцев полностью растворился. Обследовали пациентку, нашли генетическую мутацию, которая может немного повышать риск тромбозов. Но пусковой причиной стал прием высокодозовых гормональных препаратов в рамках подготовки к процедуре ЭКО (экстракорпорального оплодотворения).

Мораль? Не знаю, придумайте сами. Я не против вспомогательных репродуктивных технологий, но надо понимать, что каждое серьезное вмешательство в организм может оказаться палкой о двух концах. Сложно обмануть природу… И всегда в таких ситуациях надо оценивать соотношение «польза – вред».

Глава 5

Самый совершенный в мире фильтр. Про почки

Функция почек хорошо известна – это один из двух механизмов выведения продуктов жизнедеятельности в организме. Это совершенно уникальный, потрясающий барьер, имеющий восхитительную систему распознавания «свой – чужой», который, помимо выведения ненужных организму веществ, умеет еще и регулировать артериальное давление и электролитный обмен.

В то же время фильтр этот очень чувствительный и хрупкий, и многие хронические болезни приводят к его повреждению. Главные враги почек – это артериальная гипертензия и сахарный диабет. Дальше идут собственно заболевания почек (гломерулонефриты), подагра, прием некоторых лекарственных препаратов и еще пара десятков не очень частых заболеваний.

И вот в один прекрасный день вы задумываетесь, а не проверить ли мне почки? И отправляетесь… конечно, на УЗИ. Сейчас сделаем ультразвук и посмотрим, как они там, родимые, поживают. Правильно? Совершенно неправильно. Дело в том, что ультразвуковое исследование показывает только структуру почек, наличие камней, опухолей, нарушения в мочевыводящей системе и т. д., но совершенно ничего не рассказывает про функцию почек. А для того чтобы оценить функцию почек, нам нужны лабораторные исследования – анализы крови и, конечно, мочи.

Оценить функцию почек довольно несложно. Для этого нужно сделать всего один анализ – определить концентрацию креатинина в крови. Креатинин – это белок, который синтезируется мышечной тканью, обладающий уникальным свойством – он выводится только почками, и никак иначе. Повышение уровня креатинина указывает на снижение выделительной функции почек. Однако только анализа на креатинин нам недостаточно. Даже если креатинин будет нормальный, у пожилых людей функция почек может быть снижена. Поэтому следующим шагом будет определение скорости клубочковой фильтрации. Для этого используются специальные формулы, которые можно найти в Интернете. Просто введите в поисковик фразу «Скорость клубочковой фильтрации калькулятор». В формулу нужно ввести собственно уровень креатинина (только не перепутайте единицы измерения), пол и возраст, а в некоторых вариантах еще и расу. Если есть выбор (многие калькуляторы его предлагают), лучше использовать формулы CKD-EPI или MDRD. Формула не очень простая, поэтому на бумажке самостоятельно посчитать не получится. Если вы не можете воспользоваться компьютером, попросите детей-внуков или своего врача. Теперь, когда у нас в руках есть двузначное число – скорость клубочковой фильтрации (СКФ), мы можем определить стадию хронической болезни почек (объединенный термин, которым в мире называют все почечные осложнения хронических заболеваний) и выбрать стратегию лечения. Итак, смотрим в таблицу.

Внимательные читатели заметили противоречие: в первой таблице написано, что в норме скорость клубочковой фильтрации 80-120 мл в минуту, а здесь вдруг мы выясняем, что такие показатели соответствуют хронической болезни почек I или даже II стадии! Нет ли здесь ошибки?

Ошибки нет. Хроническая болезнь почек – это не самостоятельное заболевание, а именно характеристика функции почек при тех болезнях, которые могут осложняться почечной недостаточностью. Поэтому если мы пишем диабетику в диагнозе «хроническая болезнь почек I степени», то тем самым мы сообщаем, что функция почек пока хорошая, но все равно надо регулярно следить за показателем СКФ.

Еще два слова в качестве расшифровки тех моментов, которые могут быть не вполне понятными.

Чем ниже СКФ, тем хуже, это очевидно. Если СКФ становится <30 мл в минуту, то это уже повод для разговора о подготовке к гемодиализу или пересадке почки (именно эти два метода на медицинском языке называются «заместительная почечная терапия»). А что делать, чтобы до этого дело не дошло? Для этого используется так называемая стратегия защиты почек (на медицинском языке – нефропротекция). Лекарства, которые защищают почки, вам уже хорошо знакомы. Это средства от гипертонии из групп ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и т. д.) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (валсартан, телмисартан и т. д.), а также статины (аторвастатмн). Именно эти три группы препаратов достоверно замедляют поражение почек. К этому надо прибавить нормализацию сахара у диабетиков и уровня мочевой кислоты у больных подагрой.

Зачем нужен азот мочевины, который традиционно определяют все биохимические анализаторы? Нам с вами практически не нужен. Лаборатории делают его по старинке, дополнительной информации он особо не несет, к тому же этот показатель, в отличие от креатинина, может повышаться после употребления большого количества мясной пищи.

А вот цистатин С – это совсем новый показатель, который отражает функцию почек еще точнее креатинина. Очень может быть, что лет через десять все лаборатории и все врачи будут ориентироваться только на цистатин, но пока это удел крупных научных центров.

При снижении функции почек некоторые препараты могут быть опасны. Особенно это касается анальгетиков, которые мы так любим пить горстями.

Итак, анализ на креатинин и расчет скорости клубочковой фильтрации дают нам очень важную информацию о том, есть ли нарушение выделительной функции почек, но они совершенно не говорят о том, почему это нарушение произошло. Разумеется, подчас диагностика бывает очень сложной, и я совершенно не претендую на создание исчерпывающего справочника по заболеваниям почек, тем не менее давайте сделаем перечень основных причин заболеваний почек и методов их диагностики.

Еще раз напомню, что нередкой причиной нарушения функции может быть бесконтрольный прием лекарств. Особенно это относится к нестероидным противовоспалительным препаратам (анальгин, диклофенак, ибупрофен, нимесулид и т. д.), которые все так любят принимать по поводу и без повода. А уж если ваша болезнь действительно требует лечения этими лекарствами, обязательно контролируйте функцию почек.

А теперь несколько слов по поводу общего анализа мочи, который неизменно включается в любое плановое и внеплановое обследование. Прежде всего надо сказать, что для правильного анализа требуется соблюдение от пациента простых, но очень важных правил: для анализа берут утреннюю мочу (сразу после пробуждения), мочу для анализа собирают после проведения гигиенических процедур, посуда для анализа должна быть чисто вымытой.

Я не буду уж очень подробно останавливаться на каждом из показателей этого анализа, расскажу о наиболее важных.

Белок в моче. В норме его быть не должно, в крайнем случае допускается обозначение «следы». Появление белка в моче – серьезный симптом. Это означает, что почечный фильтр поврежден и через него проникают крупные молекулы (а белковые молекулы имеют достаточно большие размеры). Белок в анализе мочи выражают в промилле (%о) или в граммах на литр. Если в общем анализе мочи содержание белка превышает 0,3%о (300 мг/л), это повод для срочного общения с врачом, хотя в принципе даже небольшое повышение белка требует объяснения.

Эритроциты в моче. В норме возможно появление единичных эритроцитов в поле зрения (лучше единичных в препарате). Если эритроциты в моче определяются в большом количестве, то это может происходить по двум причинам: либо они попадают в нее, проходя через «почечный фильтр», и тогда речь идет о нефрите, либо они попадают непосредственно из мочевыводящих путей при их повреждении (чаще при камнях в почках или опухолях почки, или мочевого пузыря). В любом случае обнаружение эритроцитов в моче – очень серьезный симптом, который всегда требует осмотра врачом и дообследования.

Лейкоциты в моче. Лейкоциты, как известно, – это признак воспаления. Высокий уровень лейкоцитов, как правило, свидетельствует о мочевой инфекции, однако тактика лечения зависит от наличия или отсутствия каких-либо клинических проявлений. Бессимптомная лейкоцитурия лечения не требует (исключение – беременность), а вот при наличии симптомов (нарушение мочеиспускания, боли, лихорадка) проводят дообследование (посев мочи, ультразвуковое исследование) и решают вопрос о назначении антибиотиков.

Сочетание в анализе мочи одновременно белка, эритроцитов и лейкоцитов – очень серьезный симптом, который может указывать на серьезное повреждение почек и требует срочной консультации с врачом.

Впрочем, не надо забывать, что изменения в анализе мочи могут быть признаком не только терапевтического, но и урологического заболевания. Звонит мне как-то приятель и рассказывает, что у него серьезное заболевание почек: кровь в моче, белок, и знакомый врач назначил ему преднизолон. Надо сказать, преднизолон – не шутка, это препарат, который действительно используется при аутоиммунных заболеваниях, но только в тех случаях, когда диагноз убедительно подтвержден.

– Погоди, – говорю, – преднизолон пить, за сутки с тобой ничего не случится, а приезжай завтра с утра к нам в клинику. Повторим анализы, сделаем ультразвук, подумаем…

Сделали ультразвуковое исследование, потом компьютерную томографию, а там камень в почке. Этот камень отток мочи не нарушал, поэтому и боли не было, но царапал почку изнутри, отсюда и кровь была в моче, и признаки воспаления. Раздробили камень – и стал мой приятель как новенький.

В сомнительных ситуациях, особенно когда вам предлагают очень серьезное лечение, не постесняйтесь получить второе мнение.

Глава 6

Не пора ли почистить печень. Про печень

Многие из вас, дорогие читатели, наверняка время от времени задаются этим вопросом. Особенно обладатели «пивного животика» – любители вкусно поесть и крепко выпить. А также те, кто принимает много лекарств и боится, что они нарушат функцию печени. Но даже те, кто не предается гедонизму и не принимает лекарства, тоже нетнет да и вспомнят о своей печени, особенно если вдруг прихватит правый бок.

Сразу скажу, что словосочетание «почистить печень», которое я поместил в заголовок для того, чтобы привлечь ваше внимание, ужасно режет слух любому врачу. Если использовать художественные образы, то печень больше всего похожа на губку, а единственный способ почистить губку – это ее отжать. Можем мы поступить так с печенью? Конечно, нет. Тем не менее мы вполне можем оценить функцию печени, а в ряде случаев и принять меры для ее защиты.

* Нормы в отдельных лабораториях могут существенно отличаться. Обращайте внимание на показатели, указанные на бланке.

Печень – это сложнейшая лаборатория, в которой ежесекундно происходят тысячи химических реакций, сотни обменных процессов, которая перерабатывает все то, что мы съели и что всосалось в желудочно-кишечном тракте, в необходимые организму вещества. Печень расщепляет и удаляет токсические продукты из организма. К примеру, известный всем от мала до велика фермент алкогольдегидрогеназа, который, как следует из названия, расщепляет этиловый спирт, живет именно в печени. Подробное описание функции печени, боюсь, может превратиться еще в одну книжку на несколько сотен страниц.

Причины заболеваний печени можно в упрощенном виде разделить таким образом.

На первом месте – обжорство и неуместное употребление алкоголя. Вот именно так на чистом русском языке называется то, что в медицинской и научно-популярной литературе обычно стыдливо называют «избыточное потребление жирной, жареной и т. п. пищи и злоупотребление алкоголем». Жир откладывается в клетках печени, затрудняет обменные процессы, а алкоголь вызывает воспаление и разрушение гепатоцитов. Вы наверняка слышали о дорогом деликатесе – паштете из гусиной печени. Для того чтобы приготовить такой паштет, гуся насильно кормят очень жирной пищей и не дают ему двигаться. У любителей поесть и выпить печень на вскрытии ВЫГЛЯДИТ ТОЧЬ-В-ТОЧЬ как «гусиная печень» из паштета.

На втором месте – вирусне гепатиты и циррозы* Два возбудителя могут быть «виновны» в развитии хронических болезней печени – это вирусы гепатита В и С. К сожалению, распространенность вирусных гепатитов с каждым годом увеличивается, причем в тех странах, где население исправно прививается от гепатита В, там хотя бы этот вирус встречается не так часто. У нас болеют и тем и другим.

На третьем месте – заболевания желчевыводящих путей. Камни желчного пузыря могут выходить в протоки, вызывать их закупорку, воспалительные заболевания желчевыводящих путей приводят к нарушению оттока желчи. В печени происходит застой желчи, вместо того чтобы свободно оттекать в двенадцатиперстную кишку и участвовать в пищеварении, желчь начинает всасываться обратно в кровоток.

На четвертом месте – лекарственные и токсические поражения. Лекарственные поражения возникают не очень часто, если препарат назначен врачом по делу, то врач, как правило, отслеживает функцию печени, но, к сожалению, иногда избежать повреждения печени не удается. Чаще всего печень страдает при назначении метотрексата и противоопухолевых препаратов, некоторых антибиотиков и обезболивающих препаратов (это уже не раз обсуждавшаяся группа нестероидных противовоспалительных средств – ибупрофен, нимесулид и т. д.).

У любителей поесть и выпить на вскрытии находят «гусиную печень». Такую печень специально получают для приготовления паштета – гусю не дают двигаться и насильно кормят очень жирной пищей.

Хотите разделить судьбу гуся?

Итак, настало время расшифровывать печеночные анализы. В первую очередь мы смотрим на уровни печеночных ферментов АЛТ и ACT (их еще называют печеночными трансаминазами). В норме они сидят в клетках печени и неспешно перетаскивают с места на место аминокислоты. Механизм повышения уровня этих ферментов в крови очень простой: при разрушении клеток печени (тепатоцитов) ферменты выходят «наружу», т. е. в кровоток, где мы их и определяем при помощи лабораторных методик. Понять проблему несложно – чем выше уровень ферментов АЛТ и ACT, тем больше гепатоцитов разрушено, тем сильнее воспаление. Самая частая причина повышения ферментов – это как раз обжорство и пьянство. На медицинском языке диагноз звучит как «неалкогольный стеатогепатит» (стеатоз – это повышенное отложение жира), а иногда и «алкогольная болезнь печени». Как правило, при этом заболевании ферменты повышаются в 2–4 раза (т. е. редко превышают уровень 120–150 Ед/л). Впрочем, даже при таких ферментах важно убедиться, что пациент не болеет вирусным гепатитом, тем более что вирусные гепатиты (особенно коварен в этом плане гепатит С) сплошь и рядом протекают без всяких симптомов.

Маркеры вирусных гепатитов необходимо обязательно сдавать при любом подозрении на заболевание печени, а иногда и «на всякий случай», особенно если у вас в прошлом были хирургические вмешательства, переливания крови, если вы делали татуировки и пирсинг, если у вас насыщенная половая жизнь… Про употребление наркотиков уж и не говорю.

HBsAg (HBs-антиген) – визитная карточка заболевания гепатитом В. К сожалению, гепатитом В заразиться довольно несложно: любой прямой контакт с кровью может быть причиной инфицирования. Но хорошая новость заключается в том, что в XXI веке уже давно существует эффективная и безопасная вакцина от этого заболевания. Для детей, во всяком случае, она входит в обязательный «Календарь прививок». Отказываться не нужно.

HCVAb (HCV-антитела) – маркер заболевания гепатитом С. Это еще более коварное заболевание, во-первых, тем, что оно до поры до времени не имеет симптомов, во-вторых, своими осложнениями. Заразиться гепатитом С сложнее, это происходит при непосредственном и довольно массивном поступлении вируса в кровь (использование нестерильных шприцов наркоманами, переливание зараженной крови, использование нестерильных инструментов и т. д.).

В любом случае, если обнаружен хотя бы один из этих маркеров, нужно обязательно обратиться к инфекционисту. После ряда дополнительных исследований станет ясно, нужна ли противовирусная терапия. Хорошая новость – сейчас вирусные гепатиты можно лечить. Это не очень дешево и не очень просто, но шансы на излечение довольно хорошие.

Мы обсудили наиболее опасные инфекции – гепатиты В и С, которые характеризуются хроническим течением и могут быть причиной цирроза печени. Существуют еще и другие гепатиты, которые обозначают буквами А и Е. Анализы на эти гепатиты делают только при подозрении на острое инфекционное заболевание печени. Просто так эти исследования делать не нужно.

Повышение уровня билирубина – еще один «печеночный тест», хотя на самом деле билирубин повышается далеко не только при болезнях печени. Билирубин – это пигмент, который образуется из гема при распаде эритроцитов. Связываясь с белками крови, он сначала попадает в печень, а затем после определенных химических преобразований с желчью выводится через кишечник. Непрямой билирубин – это тот, который образовался из гема и свободно перемещается в крови. Прямой (или связанный) – это «печеночный» билирубин, который дальше будет выделяться с желчью. Соответственно в крови в норме прямого билирубина очень немного.

Однако в анализах определяют общий билирубин и прямой билирубин; несложно догадаться, что непрямой рассчитать очень просто – надо из общего вычесть прямой.

Самая частая причина повышения непрямого билирубина (в анализах это будет выглядеть так: общий билирубин в 2 раза повышен, а прямой в норме) – это синдром Жильбера – наследственное заболевание, которое обусловлено нарушением транспорта непрямого билирубина в печень. Синдром Жильбера – это, как правило, случайная находка в анализах у молодых и здоровых людей. Никакими жалобами и симптомами синдром Жильбера чаще всего не проявляется, в редких случаях временами бывает легкая желтушность глаз. Это не страшно. Лечить синдром Жильбера не надо, это вполне доброкачественное состояние. Когда-то давно обнаружили, что уровень билирубина снижается при назначении фенобарбитала (очень токсичного и небезопасного снотворного препарата, который входит в состав валокордина). Так вот до сих пор иногда пытаются лечить пациентов от синдрома Жильбера валокордином. Этого делать не стоит. Вреда от валокордина в тысячу раз больше, чем от самого Жильбера.

Впрочем, повышение непрямого билирубина, конечно, бывает не только при синдроме Жильбера, бывают и другие, более редкие состояния, например гемолитическая анемия, малярия, но в каждом конкретном случае надо разбираться в ситуации с врачом.

Повышение прямого билирубина возникает в том случае, когда возникает препятствие оттоку желчи и она, вместо того чтобы поступать в кишечник, застаивается в печени. При этом билирубин всасывается в кровь, чего он в норме делать не должен. В этой ситуации у пациента развиваются желтуха и боли в правом подреберье, а при длительном холестазе (холе – «желчь», стаз – «застой») появляется зуд. Срочно надо обращаться к врачу и делать ультразвуковое исследование! Возможно, желчевыводящие пути перекрыты камнем или опухолью.

Если повышены одновременно и непрямой, и прямой билирубин, то, скорее всего, речь идет о собственно заболевании печени – гепатите или циррозе. Самостоятельно в этой ситуации не разобраться, да и вылечиться «по книжке» не получится.

Когда повышен билирубин

Разумеется, эта табличка в значительной степени упрощена и в любом случае надо консультироваться со специалистом.

Еще два фермента, гамма-ГТ и щелочная фосфатаза, закономерно повышаются при застое желчи. Повышение этих ферментов – основание для проведения УЗИ брюшной полости, надо прежде всего исключать болезни, которые нарушают отток желчи (камни и опухоли). Нередко гамма-ГТ и щелочная фосфатаза могут повышаться у любителей выпить, а также на фоне приема некоторых лекарств, например оральных контрацептивов.

Амилаза – фермент, который расщепляет крахмал. В норме он «живет иработает» в клетках поджелудочной железы, а при их повреждении он выходит в кровь, где мы его и обнаруживаем в повышенных концентрациях.

Мы с вами обсуждали, что печень – это огромная лаборатория, которая, в частности, занимается синтезом белков, необходимых для нормального функционирования организма. Соответственно печеночная недостаточность может приводить к снижению уровня различных белковых показателей в биохимическом анализе крови и коагулограмме (общий белок, альбумин, фибриноген, протромбин).

Так как же почистить и полечить печень? Ведь на полках аптек так много лекарств-гепатопротекторов и БАДов для «очистки печени»…

На самом деле печень превосходно очищается сама. Если взяться за ум и изменить свои пищевые привычки, то у пациентов с «неалкогольным стеатогепатитом», даже с нетяжелыми алкогольными поражениями печени через пару месяцев анализы сами нормализуются. Без всяких лекарств.

Диета при заболеваниях печени

Большинство так называемых гепатопротекторов – это пустышки, которые не имеют доказанной эффективности и назначаются больше для того, чтобы произвести эффект лечения, нежели для того, чтобы кого-то реально вылечить. Возьмем классические «эссенциальные фосфолипиды», которые постоянно рекламируют на телевидении и в газетах. Веселые картинки показывают нам, как «фосфолипиды» выходят из крови и аккуратненько заделывают «дырки» в мембране гепатоцита. Ну не бред ли?

Даже если что-то из этого препарата и всосется в кровь, то уж точно никогда в жизни ничего не попадет прямиком в поврежденную клетку. Не поддавайтесь на дешевую рекламу.

А теперь о главном. Любителям «почистить печень» народными средствами посвящается. Я не буду перечислять все те человечные, относительно человечные и абсолютно бесчеловечные методы, которые «народная медицина» предлагает для «очистки печени». Вы их сами прекрасно знаете, да и на полках у доброй половины моих читателей наверняка стоят книжки с аналогичными названиями. Как правило, за этим всем стоит более или менее агрессивная желчегонная терапия. И когда в правом подреберье начинает ныть, вы вспоминаете про печень и начинаете желчегонное самолечение.

Еще раз. Прежде чем «чистить печень» желчегонными препаратами, травами, сборами, подсолнечным маслом (брр!), минеральной водой, грелками и т. п., обязательно надо сделать ультразвуковое исследование и убедиться в отсутствии камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях. Если интенсивная желчегонная терапия сдвинет камень и он начнет свое путешествие, то разовьется тяжелейшее осложнение – механическая желтуха, которое потребует серьезного хирургического лечения.

Запомните! Никакую желчегонную терапию нельзя проводить до той поры, пока не доказано отсутствие камней в желчном пузыре и в желчевыводящих путях.

Если камней нет, можно развлекаться как угодно, сильно навредить вы себе, скорее всего, не сможете. А вот если есть камни, то желчегонный экстремизм может быть смертельно опасен.

Пару недель назад моя бывшая студентка попросила посмотреть анализы пациента, у которого после очень тяжелой физической нагрузки (какой-то экстремальный силовой спорт, я не запомнил название) вдруг потемнела моча, а печеночные ферменты ААТ и ACT выросли почти в 40 раз. Формально говоря, это ж острый гепатит! Я расспросил про употребление разных «спортивных лекарств-допингов», анаболических стероидов (они очень здорово губят печень), спортивное питание. Мы составили план обследования для исключения вирусных и других инфекционных гепатитов. Все мимо. А через пару дней ферменты сами нормализовались. Тогда мы сели за книжки (в виртуальном смысле, конечно, поскольку сейчас вся мировая литература есть в Интернете) и выяснили, что действительно в очень редких случаях при интенсивной физической нагрузке «печеночные» ферменты ААТ и ACT могут выделяться из мышечной ткани. Я с этим раньше никогда не сталкивался.

Век живи – век учись.

Глава 7

Из жизни бабочек

Щитовидная железа по форме напоминает бабочку – две доли и перешеек, поэтому на всех схематических рисунках, логотипах, которые каким-то образом связаны с этим разделом эндокринологии, традиционно изображают бабочку.

Щитовидная железа – это регулятор обменных процессов, контролирующий многие функции организма. Каким будет пульс, частым или редким, каким будет давление, высоким или низким, какой будет температура – на все эти вопросы до некоторой степени отвечает щитовидная железа. Даже степень интеллекта определяется тем, как работала щитовидная железа в детстве, это научный факт!

Стало быть, решая сложные диагностические задачи и отвечая на непростые вопросы пациентов: «А почему у меня кожа сохнет?», «А почему у меня сердце бьется?», «А почему у меня запоры?», «А почему меня мальчики не любят?» и т. д., мы неизменно задаемся встречным вопросом, а нет ли тут нарушения функции щитовидной железы?

И в этом случае поможет нам вовсе даже не УЗИ, а анализ крови. Ультразвуковое исследование не дает представление о том, как работает щитовидная железа.

* Сверяйте результаты с нормальными показателями той лаборатории, которая проводила анализы, учитывая единицы измерения.

Обратите внимание, что нормы для детей и беременных отличаются.

Тиреотропный гормон (ТТГ) вырабатывается гипофизом (это небольшая железа, расположенная под головным мозгом) и регулирует деятельность щитовидной железы. Изменение уровня ТТГ – первый признак нарушения работы щитовидной железы, причем ТТГ всегда меняется в противоположную сторону по отношению к функции железы. Т. е. повышение ТТГ свидетельствует о развивающемся гипотиреозе (снижении функции), а снижение ТТГ – о гипертиреозе (повышении функции). Если ТТГ нормальный, то другие анализы делать не нужно.

Если вы хотите убедиться в том, что щитовидная железа работает нормально, то нужно сделать один-единственный анализ – определить содержание тиреотропного гормона (ТТГ).

Это 2 часа работы лаборатории. Делать остальные анализы «на всякий случай» – это выброшенные деньги.

Здоровым взрослым людям анализ на ТТГ нужно делать минимум раз в 5 лет.

Если уровень ТТГ изменен, тогда диагностика продолжается.

Трийодтиронин (ТЗ) – активная форма гормона щитовидной железы, содержащая в себе три атома йода.

Тироксин (Т4) – основная форма гормона щитовидной железы, циркулирующая в крови. Перед тем как вступить во взаимодействие с тканями организма, от тироксина отщепляется один атом йода, и он превращается в ТЗ.

Повышение уровня Т4 и/или ТЗ свидетельствует о развитии тиреотоксикоза (гипертиреоза). Это очень серьезное заболевание, которое без лечения может привести к тяжелым осложнениям – развивается гипертония, тахикардия, часто возникают аритмии, главным образом мерцательная аритмия. Пациент худеет, нарушается зрение, страдают функции головного мозга – меняется поведение и восприятие окружающей реальности. Кажется, я наговорил достаточно, чтобы не возникало соблазна пустить все на самотек. Лечение тиреотоксикоза в значительной степени зависит от его причины. Чаще всего тиреотоксикоз возникает в результате болезни Грейвса (диффузный токсический зоб). Это заболевание в XXI веке прекрасно лечится, вначале, как правило, приемом тиреостатиков (блокаторов щитовидной железы) – тиамазола (мерказолила, тирозола) или пропицила, а затем радиойод-терапией или хирургическим удалением щитовидной железы.

Снижение уровня Т4 – это признак гипотиреоза. Мы недаром почти всех пациентов, попавших в поле нашего зрения, обследуем на предмет нарушения функции щитовидной железы. Дело в том, что эта болезнь иногда протекает многие месяцы бессимптомно, да и потом признаки заболевания бывают не очень типичными – повышенная утомляемость, сухость кожи, брадикардия, повышение или снижение давления, запоры, снижение температуры тела, повышение холестерина.

Нередко бывают ситуации, когда ТТГ меняется, а ТЗ и Т4 остаются в норме.

В зависимости от того, куда отклоняется в этот момент ТТГ, это называется субклинический тиреотоксикоз или субклинический гипотиреоз.

Давайте посмотрим, как правильно исследовать функцию щитовидной железы, не тратя лишних денег на ненужные обследования.

Итак, диагноз поставлен. Теперь самое время обсудить с врачом лечение.

Манифестный (явный) гипотиреоз всегда нужно лечить. Вам назначат заместительную терапию препаратом гормона щитовидной железы – левотироксина (эутирокс, L-тироксин), которую нужно будет принимать пожизненно. Не надо пугаться, это не те стероидные гормоны, от которых люди поправляются, выпадают волосы и т. д. Это всего лишь замещение недостатка собственных гормонов.

Субклинический гипотиреоз в большинстве случаев лечения не требует, необходимо повторить анализы через 3–6 месяцев. Исключение составляет беременность, а также выраженное повышение холестерина (>7 ммоль/л). В этих случаях даже при субклиническом гипотиреозе назначают заместительную терапию тироксином.

Манифестный (явный) тиреотоксикоз практически всегда нуждается в лечении. Сначала написал «всегда», потом справедливости ради решил добавить, чт.е. редкие формы, которые проходят сами. Впрочем, тиреотоксикоз ВСЕГДА требует консультации с врачом и наблюдения. На странице 91 я подробно рассказал о его осложнениях.

Субклинический тиреотоксикоз лечения не требует, но анализы надо повторить через 6 месяцев, есть вероятность перехода в развернутую форму.

Многие увидели в своем анализе еще какие-то загадочные антитела, например антитела к тиреоидной пероксидазе (АТ к ТПО) или антитела к тиреоглобулину (АТ к ТТ). Повышение этих антител свидетельствует о том, что в щитовидной железе, возможно, происходят некие аутоиммунные процессы. Сразу скажу, если это был анализ «на всякий случай», то это выброшенные деньги (свои или страховых компаний). Просто так, на всякий случай эти анализы делать не нужно. Их используют не для первичной диагностики, а для уточнения диагноза в тех случаях, когда уже найдена болезнь. Впрочем, беда в том, что нередко это еще и «выброшенные нервы». Дело в том, что сами по себе антитела не нуждаются в лечении, их изолированное повышение не эквивалентно диагнозу «хронический тиреоидит». Так что если у вас в случайном анализе обнаружили повышение антител при нормальной функции щитовидной железы (при нормальном ТТГ), то не переживайте. Просто сдавайте анализ на ТТГ один раз в год.

Раз уж мы заговорили о щитовидной железе, воспользуюсь случаем, чтобы дать еще несколько важных рекомендаций.

Большинство регионов России находятся в зоне йодного дефицита. Покупайте только йодированную соль и используйте ее вместо обычной.

В морской капусте не так много йода, как принято считать. Вы можете использовать морскую капусту для приготовления салатов, если вам нравится, но это совершенно не значит, что можно отказаться от традиционных методов йодной профилактики (йодированная соль или фармакологические дозы йода для беременных).

Нельзя использовать спиртовой раствор йода для «профилактики и лечения щитовидки», как это порой рекомендуют в телепередачах и псевдонаучных книгах о здоровье. «Йодные сетки», раствор йода на сахаре или в молоке может быстро привести к накоплению токсических доз йода в щитовидной железы и развитию тиреотоксикоза.

Не надо делать УЗИ щитовидной железы на всякий случай. Если функция щитовидной железы не нарушена, а сама железа не увеличена и в ней не пальпируется никаких образований, то УЗИ «на всякий случай» принесет больше вреда, чем пользы. Выявление небольших узловых образований, боязнь обнаружения рака, неоправданные повторные пункции, повторные УЗИ – вот что ждет человека, ступившего на этот скользкий путь множественных ненужных обследований.

Определять уровень ТТГ здоровому взрослому человеку нужно один раз в 5 лет. Если у вас раньше выявляли субклинический гипотиреоз, субклинический тиреотоксикоз или если вы принимаете противоаритмический препарат амиодарон (кордарон), то сдавайте анализ крови на ТТГ один раз в 6 месяцев.

И еще. При нормальном ТТГ никакие узелки в щитовидной железе не могут быть причиной каких-либо симптомов (гипертония, аритмия, ожирение, слабость и т* д.)*

В заключение расскажу историю, которая мне очень запомнилась в свое время. Она как раз иллюстрирует тезис, почему не надо проводить ненужные исследования на всякий случай. А заодно объясняет некоторые случаи «чудесных исцелений».

Много лет назад ко мне за «вторым мнением» обратилась 33-летняя женщина, у которой выявили маленький рак щитовидной железы, но при этом предложили орган удалить полностью. Рак выявили случайно: при УЗИ «на всякий случай» нашли узелок в полтора сантиметра, сделали биопсию и нашли «подозрительные клетки». Наши цитологи пересмотрели под микроскопом препараты и подтвердили, что клетки действительно «нехорошие». Тактика была совершенно правильная – даже при небольшом раке щитовидной железы удалять надо всю железу полностью. Это железное правило. Пациентку госпитализировали в онкоцентру где стекла пересмотрели в третий раз_} снова подтвердили диагноз и назначили дату операции. Накануне операции решили еще раз посмотреть ультразвуком…

Рак исчез. Нигде не было ни намека на узелок. Повторные биопсии оказались отрицательные… Оказалось_у что в клиникеу где первоначально делали биопсию, перепутали препараты.

А ведь если бы наша пациентка вдруг захотела полечиться у шаманов_} целителей или гомеопатоВу могла бы появиться еще одна история «чудесного излечения».

Остается непонятным только судьба тогоу кому отдали «нормальную биопсию»…

Почти всегда «чудеса» в медицине имеют вполне рациональное объяснение.

Глава 8

Чем калий отличается от кальция. Про электролиты

Электролиты – химические элементы, хорошо знакомые нам по школьному курсу химии, – это регуляторы… И запнулся. Не могу в одном предложении перечислить все те процессы, в которых принимают участие электролиты. Ритм сердца, артериальное давление, объем циркулирующей крови, мышечные сокращения, плотность костей – это далеко не полный список процессов в организме, в которых ключевую роль играет баланс электролитов. Современные лабораторные технологии позволяют определять концентрациимногих химических элементов в крови и в тканях, однако для нас наиболее интересными и важными представляются показатели калия и кальция. На этом и остановимся.

Лабораторные нормы калия достаточно строгие, даже отклонение на 0,3–0,5 ммоль/л уже требует выяснения причины. И высокий, и низкий уровень калия могут приводить к довольно неприятным осложнениям.

Низкий калий может быть причиной серьезных аритмий, мышечной слабости или судорог, нарушения работы почек.

Высокий калий также опасен главным образом нарушениями ритма (вплоть до остановки сердца).

Давайте разберемся в возможных причинах снижения (гипокалиемия) и повышения (гиперкалиемия) уровня калия.

Прежде всего, если вы относительно здоровый человек и изменение уровня калия выявлено случайно, надо исключить лабораторную ошибку и сдать анализ повторно. Например, если кровь долго стояла на воздухе до того, как попасть в лабораторию, то эритроциты могли разрушиться, и уровень калия ложно повысился. Самая частая причина сдвига уровня калия – это прием различных лекарств, в первую очередь мочегонных. Когда грамотный врач назначает мочегонные, он всегда учитывает, как эти препараты будут взаимодействовать между собой, а также и с другими лекарствами. А вот если вы сами начинаете экспериментировать с мочегонными и самостоятельно сгонять отеки, т. е. вероятность аполучить серьезные электролитные расстройства.

Как лекарства влияют на уровень калия?

Посмотрите внимательно на эту табличку и постарайтесь понять, как непросто устроена фармакология и сколько всего надо врачу держать в голове, чтобы назначить грамотную терапию. Пожалуйста, поймите, что нельзя самостоятельно назначать себе мочегонные. Привычка «погонять воду» фуросемидом может обернуться тяжелым снижением уровня калия, а самостоятельный прием верошпирона «поверх» эналаприла может быть опасен аритмиями из-за повышения калия.

Вот почему врачи в тех ситуациях, когда мочегонные действительно нужны, как правило, назначают комбинацию препаратов и при каждом удобном случае контролируют уровень электролитов в крови.

Калий не терпит неуважения.

Не назначайте себе мочегонные самостоятельно. Можно попасть в очень неприятную историю.

Кроме того, снижение уровня калия может быть связано с тяжелой диареей, рвотой или повышенным потоотделением. В повседневной жизни это касается тех, кто вдруг заболел тяжелой кишечной инфекцией (проверьте калий, а в восстановительном периоде ешьте больше продуктов, содержащих калий!), и тех, кто, не дай бог, вздумал худеть при помощи слабительных.

Еще одна довольно редкая причина низкого калия – это заболевание надпочечников, сопровождающееся повышенным выделением гормона альдостерона (первичный гиперальдостеронизм). Я подробно рассказывал о нем в первой книге, посвященной артериальной гипертензии, – «Как прожить без инфаркта и инсульта». Здесь я коротко напомню основную идею: если вы болеете артериальной гипертензией, а в анализе крови у вас выявили низкий калий, сдайте анализы крови на альдостерон и ренин. Возможно, причиной гипертонии является редкое заболевание надпочечников.

Повышение калия может быть результатом тяжелой почечной недостаточности, но в этих случаях мы увидим в крови также высокий креатинин. Как правило, калий повышается уже на поздних стадиях заболевания, и вряд ли это будет случайной находкой.

Существуют, конечно, и другие, более редкие причины повышения и снижения уровня калия, я остановился только на самых частых. В любом случае отклонение этого показателя требует консультации с врачом.

Какие продукты восполняют уровень калия?

Основные пищевые источники калия – бобы (фасоль), шпинат, картофель, курага, киви, бананы, молоко, цитрусовые, рыба. В большинстве случаев этого вполне достаточно, чтобы не испытывать недостатка в этом микроэлементе.

Нужно ли дополнительно принимать препараты калия? Ведь их называют «витамины для сердца».

Если вы имеете в виду традиционные добавки под названием «панангин» и «аспаркам» (лекарствами назвать их язык не поворачивается), то нет, не нужно. Сердце – не грядка с клубникой, укреплять, подпитывать и «унавоживать» его не надо. Никто на планете не доказал, что люди, принимающие низкодозовые препараты калия, живут дольше. Да и повышение уровня калия тоже далеко не безвредно.

В тех ситуациях, когда уровень калия действительно серьезно снижен, врачи назначают специальные высокодозовые препараты калия, причем нередко внутривенно.

«С кальцием все очень просто», – скажете вы. – «Кальций – это наши кости и зубы. Чем больше кальция, тем крепче кости».

А вот и не так. Точнее, не совсем так. А иногда даже совсем наоборот. Кальций действительно имеет самое прямое отношение к построению костной ткани, 99 % кальция в организме содержится именно в костях. Однако же кальций участвует еще и в процессах свертывания крови, сокращения мышц, а также синтеза некоторых гормонов. Интерпретировать показатели кальция в случайном анализе крови, не имея перед глазами результатов других обследований, не сможет даже врач. Но поскольку анализ на кальций нередко делают на всякий случай, то мы с вами обсудим одну из самых частых причин его повышения.

Не надо думать, что чем больше кальция в крови, тем крепче кости. Иногда даже с точностью до наоборот.

Итак, вы все еще думаете, что чем больше кальция в крови, тем крепче кости? А вот и нет. Как правило, все совсем наоборот. Кальция в крови становится много потому, что он вымывается из костной ткани, а кости, наоборот, становятся очень хрупкими. Это заболевание называется «остеопороз». Регулируют обмен кальция в организме паращитовидные железы. Пара – значит «около». Паращитовидные железы – это четыре горошинки, которые расположены по бокам от щитовидной железы, за что они и получили свое название. Они вырабатывают паратгормон, который и служит регулятором обмена кальция и фосфора. Если паратгормона в организме становится много, а это бывает, например, при опухоли паращитовидной железы, то кальций вымывается из костей, соответственно повышается его уровень в крови, а заодно и снижается уровень фосфора.

Вторым регулятором обмена кальция в организме является витамин D. Это своего рода ключ, который открывает кальцию путь в костную ткань. Если витамина D мало, это тоже может приводить к развитию остеопороза. В лаборатории, как правило, определяют не сам витамин D, а его производное – холекальциферол (25-ОН витамин D).

Уровень кальция в крови – это довольно жесткая и постоянная величина, причем «коридор» значений довольно узкий. Любое отклонение его от нормальных значений требует выяснения причин. Высокий кальций может указывать на остеопороз, пониженное выделение кальция с мочой, повышенную функцию паращитовидных желез, опухоли костной ткани.

Низкий кальций может говорить, например, о снижении функции паращитовидных желез (это бывает иногда после операции на щитовидной железе). При любых отклонениях показателей кальция нужна консультация со специалистом.

Если у вас в анализе крови обнаружено повышение кальция, нужно сдать кровь на:

кальций (еще раз, а вдруг лабораторная ошибка!);

фосфор;

паратгормон (ПТГ, паратиреоидный гормон);

холекальциферол (25-ОН витамин D);

сдать суточную мочу на кальций и отправляться на консультацию к грамотному терапевту или эндокринологу.

Но раз уж речь зашла о костях и кальции, то нельзя не вспомнить о такой распространенной болезни, как остеопороз, который может обернуться серьезными осложнениями, в первую очередь переломом шейки бедра и переломами позвоночника. До поры до времени остеопороз не имеет клинических проявлений, а первым (увы, иногда и последним) проявлением этого заболевания становятся как раз переломы. Поэтому давайте договоримся, что если вы женщина старше 65 лет (особенно если стройная, курящая и любительница кофе), то в следующий раз, обратившись к врачу, вы зададите ему вопрос: «Доктор, а не пора ли мне сделать исследование на остеопороз?»

Впрочем, это будут не анализы. Содержание кальция в крови плохо отражает ситуацию с кальцием в костях. Это будет исследование, которое называется (остео) денситометрия, или исследование минеральной плотности кости. По результатам денситометрии станет ясно, нужно ли вам лечить остеопороз или же достаточно профилактики пищевыми продуктами или добавками, содержащими кальций и витамин D (вспомним, что витамин D – это ключ и без него кальций усваивается плохо).

Впрочем, пока вы еще не добрались до врача, никто не мешает нам вспомнить, какие продукты в рационе питания содержат большое количество кальция. Это прежде всего молочные продукты с низкой жирностью (плавленые сыры, брынза, творог, сметана), орехи, фасоль, овсянка, гречка. Витамин D содержится главным образом в рыбе; старшее поколение помнит это хорошо – знаменитый «рыбий жир» как раз и давали раньше детям для восполнения его дефицита.

И еще два очень частых вопроса:

Можно ли есть продукты, богатые кальцием, и принимать препараты кальция внутрь, если у меня при ультразвуковом исследовании сердца выявили кальциноз аорты и клапанов?

Можно. Процессы кальциноза сосудов и клапанов не очень сильно зависят от колчества кальция в организме. Они являются скорее развитием процессов атеросклероза, и замедлить их прогрессирование можно соблюдением всех тех мер, которые мы обсуждали в первом разделе книги.

Если у меня остеопороз, можно ли мне принимать от давления препараты из группы антагонистов кальция? Антагонисты – это ведь означает «против»* Не будет ли вымывания кальция из организма?

Можно. Антагонисты кальция – это препараты, которые препятствуют входу кальция внутрь мышечных клеток, расположенных в стенках кровеносных сосудов, с тем чтобы не дать им спазмироваться. «Антагонисты кальция» – это сосудорасширяющие препараты. К обмену кальция в организме и к остеопорозу они отношения на имеют.

Просто так, на всякий случай, эти анализы делать не надо. Они нужны врачу главным образом в тех ситуациях, когда проводится интенсивная терапия капельницами при тяжелых заболеваниях. Низкий натрий и низкий хлор могут указывать на передозировку мочегонными препаратами.

Эта история произошла много лет назад. Два наших доктора-кардиореаниматолога шли пешком от клиники до метро. В этот день они пошли не обычным путем – дворами, мимо общежитий на Малой Пироговской, а почему-то свернули направо на Большую Пироговскую (этот маршрут на целую минуту дольше). Возле бывшего кинотеатра (где сейчас театр Е. Камбуровой) они увидели лежащую на асфальте девушку без сознания. Реанимационные мероприятия в исполнении двух профессионалов – «скорая» – и через несколько минут девушка была уже в нашей реанимации. Оказалось, что причиной клинической смерти была редкая смертельная желудочковая аритмия под названием «танец на пуантах», а возникла она из-за падения уровня электролитов – магния и калия. Причиной таких электролитных нарушений оказался самостоятельный прием мочегонных препаратов с целью похудеть.

Самодеятельное лечение мочегонными препаратами может быть смертельно опасно. Не по всем улицам города ходят после работы реаниматологи.

Глава 9

Анализы на волчанку. Про ревматические заболевания

Помните сериал про блестящего диагноста доктора Хауса, который почти в каждой клинической ситуации требовал от своих ассистентов сделать пациентке «анализы на волчанку»? Не смотрели? Ну и не важно. В этой главе мы поговорим о ревматических заболеваниях – это огромная группа болезней, которые объединяются одним признаком: при большинстве ревматических заболеваний в той или иной степени страдают суставы. Ревматология – одна из самых молодых и самых быстро развивающихся медицинских дисциплин. Не то что новые анализы, но даже новые диагнозы появляются с завидной быстротой.

А когда-то давно ревматологи лечили две основные болезни: ревматизм и ревматоидный артрит (суффикс – ид – по-гречески означает «подобный»). Это совершенно разные заболевания.

К тем же стародавним временам восходит название «ревмопробы», которыми до сих иногда называют набор из трех анализов: С-реактивный белок, анти-О-стрептолизин (АСЛО) и ревматоидный фактор. Полвека назад диагностика была крайне простая: болят суставы – делаем ревмопробы: если положителен АСЛО, то это ревматизм, если ревматоидный фактор, то ревматоидный артрит. Сегодня все гораздо сложнее. Но давайте разбираться по порядку.

С-реактивный белок – это неспецифический показатель, который может повышаться при любом воспалительном заболевании: инфекционном, аутоиммунном и т. д. Само по себе повышение СРБ ни о чем не говорит, оценивать этот анализ можно лишь в сочетании с клинической картиной и результатами других исследований.

Зачем его делают? Как правило, чтобы отличить воспалительное заболевание суставов от невоспалительного (остеоартроз), при котором никаких изменений в анализах крови не будет.

Анти-О-стрептолизин (АСЛО) – это маркер наличия стрептококковой инфекции в организме. В прежние времена повышение АСЛО считали достоверным критерием ревматизма, который представляет собой заболевание суставов и сердца, вызванным иммунной реакцией на стрептококковую инфекцию. В XXI веке ревматизм уже почти не встречается, поэтому и анализ на АСЛО постепенно утрачивает свое диагностическое значение и все больше рассматривается просто как признак наличия стрептококка в организме. Он может повышаться после перенесенной ангины, а иногда определяется и у здоровых носителей. Самое главное: сам по себе повышенный АСЛО не надо лечить. Это всего лишь антитела (т. е. следы!) наличия инфекции. Лечить надо саму инфекцию, в том случае когда она есть, например антибиотики нужны при ангине, вызванной бета-гемолитическим стрептококком группы А.

А кстати, куда же делся ревматизм? Сложный вопрос. С одной стороны, стали все ангины лечить антибиотиками, даже когда этого делать не нужно, с другой стороны, возможно, сам стрептококк за полвека мутировал и перестал давать перекрестную иммунную реакцию. Во всяком случае, ни я, ни мои коллеги за последние 15 лет не видели ни одного случая острой ревматической лихорадки.

В отличие от ревматизма ревматоидный артрит встречается довольно часто, им болеет каждый сотый человек на планете. Ревматоидный артрит проявляется болями и скованностью в суставах, чаще в мелких суставах рук, хотя плечи, колени и другие суставы тоже могут вовлекаться в процесс. И вот как только появляются такие симптомы, врач обязательно назначит общий анализ крови (там СОЭ будет повышена) и анализы на ревматоидный фактор и антитела к циклическому цитрулинированному пептиду (АЦЦП). Ревматоидный фактор, кстати, в дебюте болезни, скорее всего, будет отрицательный (он появляется позже), а вот АЦЦП – это новый и более чувствительный анализ.

Кстати, вы еще не забыли, о чем я рассказывал во введении? Сдавать эти анализы здоровому человеку на всякий случай не надо. У ревматоидного фактора невысокая специфичность. Иногда он может быть положительным у совершенно здоровых людей. Так что при диагностике ревматоидного артрита у нас должно соблюдаться железное правило: сначала симптомы, только потом обследование. Но если ревматоидный артрит подтвердился, его обязательно нужно лечить. Дело в том, что эта болезнь без лечения прогрессирует и поражает не только суставы, но и внутренние органы. Для того чтобы замедлить этот процесс, помимо стандартных обезболивающих и противовоспалительных препаратов назначают еще и так называемую базисную терапию (метотрексат, арава, сульфасалазин, ремикейд). Не отказывайтесь, если предлагают лечиться.

Системная красная волчанка – довольно редкое заболевание. Так, может быть, вообще не стоит о нем рассказывать? Стоит. Именно потому, что оно встречается редко, его очень плохо распознают. Сложно врачу поставить диагноз болезни, которую он ни разу не видел. Поэтому иногда от момента заболевания до начала лечения проходят долгие месяцы, а иногда и годы, и за это время в организме происходят необратимые нарушения.

Итак, запишите приметы, вдруг вы сами, мои уважаемые читатели, сможете заподозрить диагноз редкой болезни и тем самым спасти кому-то жизнь. Вот классический портрет начала системной красной волчанки: у молодой женщины (на 9 женщин приходится только 1 мужчина) после активного отдыха на солнце появляется краснота на лице (чаще на скулах), начинают болеть суставы и повышается температура. Врачи разводят руками, антибиотики не помогают, таблетки от аллергии не помогают… Вот тут впору воскликнуть как доктор Хаус: «А не волчанка ли это?!» Обследование довольно простое: общий анализ крови (там будет повышение СОЭ, анемия и снижение лейкоцитов), а также анализы на антинуклеарный фактор (АНФ) и антитела к ДНК. Системная красная волчанка – это заболевание, при котором организм начинает вырабатывать антитела к собственным тканям. Вот некоторые из этих антител мы и можем определить лабораторными методами.

А теперь поговорим про одно из самых частых заболеваний суставов – про подагру. В прошлом ее называли «королевской болезнью», поскольку в стародавние времена только очень обеспеченные люди могли позволить себе каждый день есть мясо и не отказывать себе в выпивке. Впрочем, сейчас уже известно, что в основе заболевания лежит генетическая предрасположенность, когда в результате наследственного дефекта определенных ферментов повышается уровень мочевой кислоты, а чревоугодие лишь провоцирует приступы. В самом деле, сейчас поесть любят многие, а подагра бывает далеко не у всех.

Подагра проявляется рецидивирующими острыми приступами артрита, чаще страдает сустав первого пальца на стопе, хотя рано или поздно в процесс вовлекаются и другие суставы. Кроме того, кристаллы мочевой кислоты откладываются в тканях, образуются специфические шишки-«тофусы», которые могут вскрываться и из них выделяется белая крошка. Это и есть кристаллизованная мочевая кислота. Такие тофусы чаще всего появляются в области локтей и на ушах. Обращайте же внимание на шишки, которые растут на теле! Но самая большая опасность подагры заключается в том, что соли мочевой кислоты начинают откладываться в почках и со временем нарушают их функцию, развивается тяжелая почечная недостаточность.

Впрочем, повышение уровня мочевой кислоты еще не означает заболевание подагрой. Для того чтобы поставить диагноз, по-хорошему нужно исследовать под микроскопом суставную жидкость или содержимое тофуса. Только никто этого, к сожалению, не делает, больше ориентируются на симптомы.

Недавно Интернет потрясла совершенно нелепая история, рассказанная женой пациента (кстати, враном). Дальше цитата: «У моего мужа неожиданно поднялась температура 38,6. <…> При этом на суставе большого пальца правой ноги прорвался абсцесс. Что характерно, до этого палец не болел и никак себя не проявлял, т. е. наличие там абсцесса обнаружилось, когда тот уже прорвался. И полилось оттуда нечто: на гной похоже мало, ни запаха, ничего такого, зато с мелким то ли сухожильным, то ли хрящевым крошевом…»

Вот, честное слово, любому студенту, который молниеносно не заподозрит по этому описанию подагру, поставлю «пару». Это же классика! А дальше события развивались очень печально. В течение нескольких дней ни один из врачей подагру не заподозрил, и, в конце концов, палец ампутировали. К слову сказать,