Полный курс медицинской грамотности Родионов Антон
Нужно ли дополнительно пить препараты для «укрепления сердца»?
Многие считают, что сердце – это как клубника на грядке, что его надо удобрять, подкармливать, поливать. Пациент приходит и спрашивает: а что бы мне попить для укрепления сердца? Грамотный врач всегда ответит, что ничего не надо. Не существует в природе препаратов, которые могли бы реально улучшить «питание» сердца. Тем не менее есть лекарства, которые позиционируются как витамины для сердца. Всем известный панангин, витаминные комплексы с приставкой кардио – это все пустышки. Никакой пользы от них нет.
Нужно ли гипертонику пить аспирин для разжижения крови?
Многие люди принимают его ежедневно после 45 лет, так как считается, что он разжижает кровь. Эта позиция была пересмотрена европейским обществом кардиологов. Если у тебя нет ишемической болезни сердца, периферического атеросклероза, то просто так аспирин в профилактических целях принимать не нужно. Польза этого лечения не очень отчетлива, а вот риск желудочно-кишечных осложнений возрастает.
Поэтому теперь аспирин остается обязательным препаратом только для людей с ишемической болезнью сердца, после инфаркта, инсульта и при некоторых других сосудистых заболеваниях.
В чем особенности лечения гипертоников, страдающих диабетом?
Гипертония и ожирение очень часто сочетаются с сахарным диабетом 2-го типа. Это, кстати, тоже очень коварное заболевание, которое до определенного времени протекает бессимптомно. Именно поэтому обязательно время от времени нужно проверять уровень глюкозы в крови. Если глюкоза натощак выше 5,6 ммоль/л – это уже тревожный сигнал, это уже преддиабет. А если уровень глюкозы >7 ммоль/л, значит, есть сахарный диабет. Раньше считалось, что в начальных стадиях диабета можно просто «посидеть на диете», то сегодня такой подход считается недопустимым. После установки диагноза надо сразу же начинать лечение сахароснижающими препаратами; лечение, как правило, начинают с метформина.
Что касается особенностей лечения гипертонии у больных с диабетом, то здесь препаратами выбора считаются ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл и др.) и блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан и др.).
В чем заключаются особенности лечения гипертонии при беременности?
Во время беременности у некоторых женщин действительно начинает повышаться АД, это связано с гормональной перестройкой и задержкой жидкости. Нередко после родов гипертония проходит, у некоторых женщин она остается, особенно если беременность сопровождается выраженным набором веса, который после родов не удается сбросить.
Странным образом в России акушеры-гинекологи безумно трепетно относятся к повышению давления при беременности и готовы госпитализировать даже пациенток с высоким нормальным АД (130/85 мм рт. ст.), считая, что это уже увеличивает риск осложнений. На самом деле в большинстве случаев, если давление не превышает 150–160/90-100 мм рт. ст., это не повод для паники.
Снижение давления при беременности имеет свои особенности, главная среди них – это категорический запрет на применение препаратов, относящихся к классам ингибиторов АПФ (эналаприл, периндоприл и т. д.) и блокаторов ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан и т. д.). Остальные препараты применять можно, но только по решению врача.
Здравствуйте, мне 26 лет. У меня повышение давления при беременности в 36 недель. Обычное мое давление 120/80. При посещении врача в женской консультации поднимается до 125/85 (130/90) мм рт. ст. Врач настаивает на госпитализации, предупреждая о гестозе. Я писала письменный отказ, так как дома давление в норме (измеряю 4–5 раз на дню). Считаете ли вы критичным такое повышение АД, что можно попить в домашних условиях (без госпитализации)? Знаю, что в больницах при повышении АД выписывают допегит.
Вы молодец, правильно отказываетесь. Риск осложнений гипертонии при беременности начинается с уровня АД >160/110 мм рт. ст. Давление 130/90 не считается опасным и не увеличивает риск неблагоприятных исходов беременности. В России врачи очень часто перестраховываются и пугаются даже слегка повышенного давления. В одном вы правы: препарат выбора при гипертонии беременных – допегит (метилдопа), но это совершенно не ваш случай.
Глава 9
Гипертонический криз. Что надо и, главное, чего не надо делать
Однажды меня пригласили на съемку одного медицинского ток-шоу. По сценарию программы мы должны найти женщину, которая страдает гипертонией, измерить у нее в студии давление, сделать какие-то выводы и дать рекомендации. В перерыве мы нашли такую женщину и договорились, что в определенный момент она поднимет руку и выйдет на сцену. Когда подошло время, я ее пригласил, измерил давление, которое у нее на тот момент было 210/120 мм рт. ст. Все тут же переполошились, стали спрашивать, что делать, я ответил, что вот прямо сейчас ничего делать не надо. Съемка закончится, мы спокойно обсудим, чем она лечится, и скорректируем терапию. А она в тот момент абсолютно нормально себя чувствовала. Эта ситуация – иллюстрация к тому, что люди, которые не получают лечение или получают неадекватную терапию, достаточно часто ходят с высоким давлением и никак его не чувствуют. Если они случайно его измеряют и получают очень высокие цифры, то это не называется гипертоническим кризом. Это просто тяжелая нелеченая гипертония.
Совершенно неразумно в этом случае, как это часто бывает, давать препараты короткого действия и резко снижать давление. Если ты ходишь много лет или месяцев с высоким давлением, и вдруг тебе резко его снизили, то вероятность осложнений, в том числе и инсульта, гораздо больше, чем если бы ты вообще ничего не делал. Просто высокие цифры у пациента – это не гипертонический криз.
А откуда вообще берутся гипертонические кризы? Прежде чем ответить, еще две зарисовки из жизни.
Минувшим летом я подружился с доктором, которая работает на большом круизном теплоходе «Михаил Булгаков», который целое лето ходит с туристами по Волге. И она рассказывала, что для нее счастье, когда идет целый рейс пожилых иностранцев, например немцев. Потому что у всех иностранных пенсионеров подобранное лечение, которое они принимают изо дня в день. У них нет никаких кризов. Но когда едут наши туристы, среднего и пожилого возраста, то они каждый день бегают мерить давление. Они постоянно требуют себе препараты короткого действия, впадают в панику, устраивают скандалы. И доктор в этом рейсе все время сбивается с ног, потому что ежедневно надо кого-то срочно лечить…
В Швейцарии начинают клиническое исследование нового метода лечения гипертонии. Докладчик рассказывает, что для этого исследования, в частности, не подходят пациенты, которые были госпитализированы по поводу гипертонического криза более одного раза за год. Мы удивились: в России нет таких гипертоников, которые раз-два в год не полежали бы в больнице. Почему так? На что нам ответили: если пациент часто попадает в больницу с гипертоническим кризом, это значит, что он не придерживается рекомендованной вами схемы лечения. Следовательно, такой пациент в клиническом исследовании не нужен, потому что рекомендации он соблюдать не будет и здесь.
Это две иллюстрации к тому, что самая частая причина гипертонических кризов – это или несоблюдение терапии, предписанной врачом, или вообще отсутствие какой-либо разумной схемы лечения. Пациент, у которого есть грамотный лечащий врач, у которого есть хорошая подобранная терапия, практически не знает, что такое кризы. В России, по моим наблюдениям, именно по этим причинам кризы бывают у 80 % пациентов. Мы можем хорошо и эффективно помогать всем гипертоникам, но только в том случае, когда пациент следует нашим рекомендациям. Кто-то из великих сказал: «Самый сильный препарат не будет работать, если пациент его не принимает».
Впрочем, бывает, конечно, и так, что пациент принимает все препараты, но на фоне каких-то факторов – стресса, бессонной ночи, приема энергетиков, избытка соленой пищи и т. д. резко поднимается давление. Если давление в этой ситуации повышается >180/120 мм рт. ст., это называют кризом. Обычно криз сопровождается неприятными ощущениями: головной болью, нарушением зрения, одышкой, тошнотой.
А вот сейчас я расскажу вам то, что идет вразрез с общепринятой в России практикой, которой пользуются все без исключения врачи и пациенты. Итак, старый подход в лечении гипертонических кризов заключался в том, что пациентов лечили препаратами короткого действия (три «К»): клофелин, капотен и коринфар. Эти препараты, как известно, быстро снижают давление, особенно если положить их под язык. У нас, как правило, так и поступают и снижают давление в течение 30–40 мин. Давление снижается быстро, при этом продолжительность действия препаратов составляет около 3–6 ч. Через 6 ч препарат заканчивает работать и выводится из организма.
Пациент повторно измеряет давление через полчаса и видит, что оно снизилось. Он счастлив, он забыл про свой криз и работает дальше. Что происходит с человеком на самом деле и почему сейчас от этой тактики отказались в мире?
Действительно, давление сбрасывается резко, для сосудов это очень плохо – как резкий подъем давления, так и резкое его снижение. Итак, в 10 часов вечера он измеряет давление и видит, что оно у него высокое. Он принимает таблетку. Давление быстро падает. В 3–4 часа ночи действие препарата прекращается. Что происходит? Давление под утро снова повышается, а это, между прочим, классический фактор риска инсульта. Европейская медицина уже 10 лет знает о том, что короткие препараты, особенно коринфар, при гипертонических кризах использовать нельзя, поскольку они повышают риск инсульта.
Что на самом деле нужно делать? Как правильно действовать? В первую очередь, вспомнить, какие препараты назначал врач, открыть свою аптечку и принять дополнительно или увеличить дозу того препарата, который был назначен на длительное лечение. Пусть эти препараты начинают работать медленнее, пусть они начинают работать не через 20 мин, а через час. У вас есть это время для того, чтобы медленно и плавно снизить давление. В этом случае риска инсульта не будет, а дальше вы придете на прием к своему врачу и обсудите с ним ситуацию.
Неосложненный гипертонический криз, как правило, не нужно лечить препаратами быстрого действия. Резкое снижение давления увеличивает риск осложнений.
Еще надо вспомнить про один препарат из прошлого века, который сегодня уже приличными людьми не используется, – это магнезия. В Москве на «скорой помощи», к счастью, магнезию возить запретили. И это очень хорошо. Этот препарат действует непродолжительно, затем возникает «синдром рикошета» – давление поднимается еще сильнее. Сейчас «скорая помощь» дает только таблетки. Многие пациенты жалуются, они же привыкли, что «скорая» делает уколы, и считают, что если не сделал укол, значит, не полечил. Но уколы при гипертонии, как правило, не нужны!
Лет 10 назад коллега попросила проконсультировать свою маму по поводу повышенного давления (кстати, сама мама – терапевт поликлиники!). На момент нашей встречи давление у нее было 120/90 мм рт. ст – не бог весть что, согласитесь. Для того чтобы понять, если ли у нее действительно проблемы с давлением, я повесил ей монитор для суточного измерения АД. Дальше смотрите сами: в 14 часов давление поднимается до 145/100 мм рт. ст, она в испуге пьет коринфар. Давление снижается на 2 часа, но затем поднимается до 160/90 мм рт. ст Пациентка вызывает «скорую», ей вводят магнезию, давление снижается до 115/70, затем снова повышается до 150/95 мм рт. ст Она снова вызывает «скорую», ей снова вводят магнезию и еще один сильнодействующий препарат. Результат вы можете видеть – падение давления до 80/45 мм рт. ст и двухнедельное лечение в неврологическом отделении по поводу нарушения мозгового кровообращения.
Единственным исключением, когда уколы при гипертонии действительно нужны, являются редкие, к счастью, формы осложненных гипертонических кризов. Это ситуации, когда на фоне повышенного давления, как правило, >180/120 мм рт. ст., развиваются нарушение мозгового нарушения, острый коронарный синдром, тяжелое нарушение зрения, отек легких и т. д. Вот эта ситуация однозначно требует вызова «скорой помощи», неотложной госпитализации и лечения.
Глава 10
Инсульт. Острое нарушение мозгового кровообращения
Эпиграфом к этой главе может служить эта фраза из романа «Остров сокровищ»: «И оставшиеся в живых будут завидовать мертвым».
Старый пират Джон Сильвер, произнося эту фразу, имел в виду, конечно, инсульт. Нет более драматической и более серьезной сосудистой катастрофы, чем нарушение мозгового кровообращения.
После перенесенного инсульта вернуться к прежней физической активности крайне непросто. По статистике это удается не более 30 % пациентов. Еще 30 % погибнет. Однако совсем плохой исход – когда у пациента на всю жизнь останутся серьезные расстройства движения, речи, нарушение функции тазовых органов и т. д. Это всегда представляет собой огромную проблему не только для самого пациента, но и для его родственников. Вот тут и подходят слова Джона Сильвера «…оставшиеся в живых будут завидовать мертвым». Мы все знаем такие семьи, и непонятно, кому хуже – тому, кто лежит парализованный, или тому, кто ухаживает.
Всем, кто не хочет лечиться и бравирует тем, что легко переносит высокое давление, хочется сказать: подумайте, каково будет вашим детям потом? Своим нежеланием лечиться вы можете испортить им жизнь на многие годы.
Помните, что инсульт легче предотвратить, чем лечить. Лечить гипертонию достаточно просто, лечить нарушение липидного обмена – тоже просто, лечить сахарный диабет тоже гораздо проще, чем лечить инсульт.
Тем не менее давайте повторим основные признаки инсульта – это остро возникшее нарушение движения, чаще половины тела, нарушение мимики, речи, зрения. Есть простой тест, который позволяет достоверно заподозрить инсульт:
Попросите больного поднять обе руки вверх. При инсульте это не получится – одна рука не сможет подняться.
Попросите больного улыбнуться. При попытке улыбнуться мы увидим асимметрию лица, угол рта «провиснет».
Попросите повторить простую фразу. У многих больных с инсультом нарушается речевая функция.
Если вы заподозрили у кого-то инсульт, немедленно вызывайте «скорую». У нас есть всего лишь 3,5 часа на то, чтобы растворить тромб.
Дело в том, что ишемический инсульт (самый частый) возникает из-за разрыва атеросклеротической бляшки и формировании в этом месте тромба.
Образовавшийся тромб перекрывает кровоток в артерии головного мозга и вызывает смерть участка головного мозга. Восстановить погибшие клетки головного мозга уже невозможно.
Те литры препаратов, которые в России принято не капать – лить больному, перенесшему инсульт, совершенно бесполезны.
Нигде в мире такие препараты, как актовегин, церебролизин, пирацетам не используются. Это выброшенные деньги и потерянное время, которые можно было бы с пользой потратить на реабилитацию, лечебную физкультуру и занятия с логопедом.
А дальше основные усилия врача должны быть сосредоточены на профилактике повторного инсульта: лечении гипертонии, снижении уровня холестерина, применении препаратов, которые влияют на тромбообразование.
Неужели удел гипертоника – все время принимать таблетки? Ведь наука не стоит на месте…
Действительно, артериальная гипертензия – это последний раздел кардиологии, в котором лечение по большей части заключается в постоянном приеме лекарств. Однако наука действительно не стоит на месте. В последние годы предложено два новых метода хирургического лечения, которые могут оказаться полезными для людей с тяжелой гипертонией, у которых лекарства недостаточно эффективны.
Первая методика называется «почечная денервация». Ее смысл заключается в разрушении почечных нервов при помощи специального нагревающегося катетера. Дело в том, что именно почечные нервы «передают информацию» о необходимости повышения давления от головного мозга к почкам – важнейшему регулятору артериального давления. Сейчас почечная денервация во всем мире проходит этап клинических исследований и результаты вселяют определенный оптимизм…
Вторая методика носит название «стимуляция каротидного синуса». Идея состоит в том, чтобы при помощи специального генератора, который вшивается под кожу, стимулировать область сонной артерии, поскольку именно в этой зоне находится скопление барорецепторов, которые регулируют артериальное давление. Пока судьба этого метода не очень понятна, и в России он не зарегистрирован.
Глава 11
Под давлением. Конспект для гипертоника
Еще раз кратко повторим содержание этого раздела. Да, я сознательно иду на повторы одной и той же информации под одной обложкой. Но, поверьте, это не для того, чтобы увеличить количество страниц в книге, а лишь потому, что эта информация жизненно важна тем, у кого давление повышено.
Итак, конспект для гипертоника.
Артериальной гипертензией, или гипертонией (это синонимы), называют устойчивое повышение давления от 140/90 мм рт. ст. и выше. Для больных сахарным диабетом пороговое значение чуть ниже – 140/85 мм рт. ст.
Вопреки распространенному мнению, повышение давления симптомов не имеет. До тех пор пока мы не измерим давление, мы никогда достоверно не узнаем, есть ли у вас повышенное давление, если, конечно, не ориентироваться на дедукцию Шерлока Холмса («Возможно, у убийцы было красное лицо»). Ни головная боль, ни головокружение, ни боль в сердце не являются характерными симптомами гипертонии. В этом очень легко убедиться, выполнив суточное мониторирование давления. Как правило, головная боль – это самостоятельная проблема (головная боль, напряжения, мигрень), при которой давление повышается вторично, как реакция на боль.
Артериальная гипертония не имеет характерных симптомов. Без измерения давления диагноз поставить невозможно.
Для контроля давления в основном используют два типа измерителей: ручные аппараты (тонометры) и электронные измерители. Ручные аппараты более точные, но они требуют определенной сноровки и хорошего слуха. Для большинства пациентов подходят автоматические измерители. Главное, чтобы аппараты имели манжету, которая накладывается на плечо, а не запястье. (Вы удивлены? Не пугайтесь, в медицине плечом называют часть руки между плечевым и локтевым суставами.)
В течение суток у любого здорового человека давление меняется в пределах 40–50 мм рт. ст., и не родился тот человек, который ожет ощутить перепад давления в 10–20 мм рт. ст. Поэтому частая жалоба пациентов, что «у меня обычно давление 110/70, а вчера было 130/80, и мне было так плохо!», лишена всякого смысла. Плохо было по какой-то другой причине, совершенно не связанной с гипертонией.
На любую нагрузку (физическую, психологическую) организм в норме реагирует кратковременным повышением давления. Это совершенно естественно и не является болезнью. Еще раз повторим, что артериальная гипертензия – это устойчивое повышение АД >140/90 мм рт. ст.
Поскольку гипертония симптомов не имеет, следовательно, и целью лечения является не улучшение самочувствия, а уменьшение риска осложнений, прежде всего инсульта, инфаркта миокарда и сердечной недостаточности.
Причину повышения давления в 90 % случаев установить не удается. Это так называемая гипертоническая болезнь – наследственная предрасположенность, реализуемая известными факторами риска (ожирение, курение, малоподвижный образ жизни, избыточное потребление соли). У 10 % гипертоников причиной высокого давления могут быть заболевания почек, сужение почечной артерии, опухоли надпочечников и другие более экзотические заболевания. Впрочем, надо сказать, что эти так называемые вторичные гипертонии протекают гораздо тяжелее, чем обычно, и их начинают активно искать в тех случаях, когда обычное лечение не помогает.
Стандартное обследование при гипертонии достаточно незамысловато. Перед визитом к врачу вы можете сделать эти исследования самостоятельно.
Нелекарственное лечение артериальной гипертензии включает в себя все те мероприятия, которые мы обсудили в этой книге, – снижение веса, запрет на курение, ограничение потребления соли до 5 г в сутки, увеличение физической активности. В начальных стадиях болезни иногда только серьезное изменение образа жизни позволяет на время обойтись без приема препаратов. Однако в большинстве случаев все же нужна таблеточная терапия.
Для лечения гипертонии используют пять основных классов препаратов.
Это неполный список. Более подробное описание препаратов и особенности их применения ищите в главе 8.
Всего на сегодняшний день на рынке препаратов от давления около 30 молекул, а с учетом препаратов-копий – около 300 лекарств. Выбрать препараты и их комбинацию для лечения конкретного пациента может только врач. Прошу, не спрашивайте меня заочно (в письмах и через форумы), чем бы полечить гипертонию у бабушки, когда она не хочет или не может дойти до врача. Это заведомо задачка без решения.
1. Гипертония – не простуда и не воспаление легких. Лечить ее надо постоянно, неопределенно долго, пожизненно (нужное подчеркнуть). Достижение целевых значений давления на фоне лечения не только не является основанием для того, чтобы бросить лечиться, но, наоборот, является прекрасным показателем эффективной терапии. Если бросить пить таблетки, то давление снова поднимется.
2. Чаще всего врач назначает комбинацию нескольких препаратов. Всегда лучше использовать 2–3 препарата в небольших дозах, чем максимальную дозировку одного препарата. Гипертония – болезнь многофакторная, всегда стоит заблокировать сразу несколько механизмов ее развития. Для удобства приема есть препараты в виде фиксированных комбинаций.
3. Лекарства не вызывают привыкания, зависимости, на них нельзя «подсесть» и т. д. Прием некоторого количества таблеток надо рассматривать не как тяжкую обременительную повинность, а как элемент гигиены: умылся, почистил зубы, выпил таблетки. Никто же не жалуется, что его «подсадили» на мыло и зубную пасту.
4. Не читайте аннотации к препаратам. Грамотный врач прекрасно знает противопоказания и побочные эффекты. Дело в том, что порядочный производитель обязан указывать все побочные эффекты, даже если они встречаются с частотой 1 случай на миллион. Бояться надо как раз препаратов, у которых «нет побочных эффектов». Как правило, это пустышки, а их производители шарлатаны.
5. Знаете, почему у европейцев почти не бывает гипертонических кризов? Ответ простой. Они регулярно принимают назначенные лекарства. Именно плохо подобранная или самостоятельно измененная схема лечения служит причиной резкого повышения давления. Если давление постоянно «прыгает», самый верный путь к инсульту – это перебиваться с капотена на коринфар. Только постоянная, ежедневная терапия защищает от кризов.
Какое артериальное давление считается нормальным для взрослого человека?
На приеме у врача давление не должно превышать 140/90 мм рт. ст., при самостоятельном измерении дома желательно, чтобы давление не превышало значения 135/85 мм рт. ст.
По каким симптомам можно заподозрить повышенное давление?
Гипертония не имеет симптомов. У подавляющего большинства людей высокое давление не ухудшает работоспособности и не влияет на самочувствие. Головная боль, головокружение и т. д. – это неспецифические симптомы, на которые ориентироваться не нужно. Диагностика гипертонии основывается только на измерении АД.
Нужно ли мне лечиться, если я хорошо переношу высокое давление? Ведь оно совершенно не влияет на самочувствие!
Обязательно! Проблема высокого давления не в том, что оно влияет на самочувствие, а в том, что оно приводит к необратимому поражению органов-мишеней (сердца, сосудов, головного мозга), что в конечном итоге сокращает продолжительность жизни.
Каким тонометром лучше пользоваться для домашнего измерения АД?
Вы можете использовать классический врачебный тонометр только при условии, что хорошо слышите тоны фонендоскопом. В остальных случаях лучше приобретать электронный полуавтоматический измеритель с манжетой, которая накладывается на плечо.
Можно ли найти причину гипертонии?
В большинстве случаев найти и устранить какую-то одну причину невозможно. В основе повышения давления лежит наследственная предрасположенность, умноженная на множество факторов риска. Лишь в 5-10 % случаев гипертония имеет какую-то явную причину (поражение почек, заболевания надпочечников, прием некоторых лекарств и БАДов и т. д.).
Какие обследования нужно пройти при гипертонии?
Стандартное обследование гипертоника весьма незамысловато: клинический и биохимический анализы крови, общий анализ мочи и ЭКГ. В ряде случаев есть смысл в проведении ультразвукового исследования сонных артерий и эхокардиографии. Дополнительные обследования врач назначает по показаниям.
Можно вылечить гипертонию без лекарств?
Нелекарственные методы лечения играют важную роль в судьбе пациента и позволяют уменьшить количество и дозировку лекарств. Полностью избавиться от гипертонии нелекарственными методами иногда удается только у молодых гипертоников с невысоким уровнем давления. В остальных случаях медикаментозное лечение необходимо.
Какие препараты считаются наиболее эффективными на сегодняшний день?
Если говорить, опираясь на большую статистику, то не существует сильных и слабых препаратов. Все лекарства в среднем обладают примерно одинаковой эффективностью, однако у каждого пациента может быть индивидуальный ответ на лечение.
Нужно ли время от времени менять лекарства, чтобы избежать привыкания?
Если препарат или их комбинация снижает давление хорошо, то менять ничего не надо. Многие пациенты принимают одни и те же препараты многие годы. В том случае, если несмотря на ранее эффективное лечение, давление снова стало повышаться, имеет смысл обратиться к врачу для дообследования и коррекции лечения.
Какое лекарство лучше принять при гипертоническом кризе?
Лучшее лекарство – это профилактика кризов, которая заключается в регулярном приеме рекомендованной терапии. Препаратов короткого действия надо, по возможности, избегать, так как быстрое падения давления приносит больше вреда, чем пользы.
Раздел 3
О чем расскажет ЭКГ
Глава 1
Ваша кардиограмма не зашифрована. Введение
– Доктор, мне кардиограмму сняли, но только она у меня не расшифрована!
– А зачем ее расшифровывать?! Она у вас не зашифрована…
Этот диалог очень часто возникает на приеме. Пациенты придают электрокардиограмме какое-то мистическое значение, а врачей, которые умеют ее читать (да, именно читать, а не расшифровывать!), считают едва ли не небожителями.
А давайте попробуем поговорить об ЭКГ по-человечески. Своим названием эта глава обязана вопросу, который часто задают мне знакомые и друзья: посмотри-ка, что у меня там на ЭКГ? Треть моей консультативной почты – это просьбы пациентов дать заключение по ЭКГ, потому что «кардиограмму сняли, а расшифровать ее никто не может».
Многие считают, что электрокардиограмма – это совершенно универсальный и исчерпывающий метод обследования сердечно-сосудистой системы, и если болит сердце, то обязательно будут какие-то изменения на ЭКГ. А если изменений на ЭКГ нет, значит, сердце здоровое и волноваться не о чем.
Сразу скажу, что и то и другое – глубокое заблуждение. Кардиограмма —
лишь один из методов в цепочке обследования кардиологического пациента, и далеко не все заболевания сердца диагностируют именно по изменениям на ЭКГ. Тем не менее оценка кардиограммы за сотню лет не утратила актуальности, более того, ученые периодически открывают новые заболевания, которые можно заподозрить именно по изменениям на кардиограмме. Конечно, я не смогу научить вас, мои дорогие читатели, самостоятельно читать и интерпретировать показания ЭКГ. Даже у студентов медицинских институтов на первичное обучение электрокардиографии уходит несколько лет, а у врачей навык совершенствуется всю жизнь.
В первых двух разделах мы обсуждали с вами факторы риска сердечно-сосудистых заболеваний, здесь же мы поговорим уже о самих болезнях – об ишемической болезни сердца, о нарушениях ритма, об осложнениях гипертонии, о сердечной недостаточности… Попутно, конечно, обсудим разные непонятные словечки, которые часто встречаются в заключениях ЭКГ; например, вы узнаете, что такое «блокады ножек пучка Гиса», «синдром WPW» и т. д.
Итак, в путь.
Глава 2
«Кто такая» ЭКГ и как устроена электропроводка в сердце. Немного теории
ЭКГ – это электрокардиограмма, слово женского рода, «любимая женщина» кардиолога. Как и любая женщина, она капризна и требует к себе внимательного подхода и соблюдения определенных правил игры. Только в этом случае с ней можно договориться, и она станет помощницей в изучении функции сердца. Но если в общении с этой своенравной барышней не соблюдать этикет и делать неверные заключения из ее слов, тогда, разумеется, проблем не оберешься.
Как записывают электрокардиограмму, знают почти все. На тело человека накладывают 10 электродов: четыре электрода на конечности (два на руки, два на ноги) и шесть электродов – на грудную клетку. Для того чтобы электрический сигнал хорошо проводился, кожу в месте контакта с электродом смачивают водой или специальным гелем. Чем лучше контакт, тем лучше будет качество электрокардиограммы.
Длительность стандартной записи ЭКГ – около 10 секунд. Иногда вторую часть записи выполняют на вдохе; во время вдоха немного изменяется положение сердца в грудной клетке, и мы получаем дополнительную пищу для размышления.
Конечно, 10 секунд – это очень мало. Ведь если именно в это короткое время у пациента нет аритмии, нет нарушения кровоснабжения сердца, то это не значит, что их у него нет вообще никогда. Поэтому при необходимости врач порекомендует проведение дополнительных исследований, например холтеровского мониторирования ЭКГ или нагрузочных проб. Но об этом чуть позже.
ЭКГ – это запись электрической активности сердца, его «электрического портрета», который нам приходится разгадывать, а при любом разгадывании всегда есть элемент вероятности. Так, например, если нам кажется, что какая-то стенка сердца утолщена (гипертрофирована), то следующим шагом будет выполнение эхокардиографии (ультразвукового исследования), при котором уже можно будет измерить толщину стенки с точностью до миллиметра.
Итак, электрокардиограмма согласно своему названию регистрирует электрические процессы, происходящие в сердце. Давайте разберемся, что и как там происходит. В недрах сердечной мышцы расположены особые группы клеток, которые составляют так называемую проводящую систему сердца. Для простоты можно представить ее в виде электропроводки, заложенной в стенку, хотя на самом деле все немножко сложнее.
«Источником электропитания» здорового сердца является синусовый узел, который находится в правом предсердии. Для тех, кто дружит с электрикой (а у нас в книге много будет электрических терминов), его можно сравнить с конденсатором. Синусовый узел накапливает заряд, а потом с определенной частотой выдает электрические импульсы, которые заставляют сердце сокращаться. Следовательно, если «батарейка исправна», то в первой строчке заключения кардиограммы будет написано: синусовый ритм.
Синусовый ритм – это нормальный физиологический ритм сердца.
В первой главе мы с вами изучали анатомию сердца и обсуждали, что у сердца есть четыре камеры – два предсердия и два желудочка. Сначала сокращаются предсердия, затем желудочки. Для того чтобы это происходило именно в такой последовательности, необходимо чтобы электрический импульс сначала охватил возбуждением предсердия, а затем переключился на желудочки. Вот это переключение происходит в так называемом предсердно-желудочковом узле. Чаще его называют по-латыни атриовентрикулярный узел (атриум – предсердие, вентрикулум – желудочек), а еще чаще – просто АВ-узел.
Из АВ-узла выходят два «проводка», которые по фамилии автора называют ножками пучка Гиса. Через правую ножку пучка Гиса электрический сигнал в основном проводится на правый желудочек, через левую ножку пучка Гиса, разумеется, на левый желудочек. Поскольку левый желудочек – это самая большая камера сердца и электроснабжения ей нужно много, то левая ножка еще делится на переднюю и заднюю ветви. Вот такая получается сложная проводящая система сердца. Если на том или ином участке в электроснабжении возникает авария, то мы назовем это «блокадой проведения» или нарушением проводимости сердца.
Поговорим о том, с какой частотой должно биться здоровое сердце…
Глава 3
Что лучше, быстро или медленно? Про тахикардию и брадикардию
Считается, что в норме частота сердечных сокращений должна составлять от 60 до 90 ударов в минуту в покое. Впрочем, у многих сердце бьется чаще или реже. Если сердце бьется чаще, то это называется тахикардия. Тахи по-латыни значит быстрый. Это пока еще не диагноз и не болезнь, это просто констатация факта, что сердце бьется с частотой более 90 ударов в минуту. Если сердце бьется редко, это называется брадикардией. Бради означает редкий. В этом случае частота сокращений меньше 60 ударов в минуту.
Надо сказать, что все люди разные, и всегда, когда мы говорим о нормах, мы имеем в виду некое усредненное значение. Откуда вообще берутся нормы? Как человечество договаривается, чего и сколько должно быть в идеале? Очень просто. Например, почему решили, что нормальная частота сокращений – это 60–90 ударов в минуту? Дело было примерно так: взяли 10 тысяч клинически здоровых людей, которые ни на что не жалуются, у которых нет клинических проявлений болезни, и измерили у них частоту сокращений сердца. Получился определенный диапазон показателей, скажем, от 40 до 120 ударов в минуту. Напомню, все это были здоровые люди. Согласно правилам медицинских и биологических исследований в качестве «нормы» берут 95 % значений из середины. Так и сделали: «откусили» справа и слева по 2,5 %. Оставшиеся 95 % уложились в диапазон от 60 до 90 ударов в минуту. Тем не менее у нас остались еще и те, у кого пульс составляет 50–55 ударов в минуту, и те, кто живет с частотой 95-110 ударов в минуту. Формально это считается отклонением, но, если разумный врач проводит обследование и понимает, что, кроме измененного пульса, других признаков болезни нет, то это можно рассматривать как особенность организма, т. е. вариант нормы.
Говорят, что любому человеку от природы дается определенное число сердечных сокращений и чем быстрее пульс, тем быстрее «истощается батарея» в сердце. Так вот это полная ерунда.
Вы вернулись из поликлиники с кардиограммой, на которой написано «синусовая тахикардия». Что делать и куда бежать? Успокойтесь. Лучше как раз не бежать, а спокойно сесть в кресло и прочитать этот раздел. Для начала у меня для вас хорошая новость. Раз тахикардия синусовая, это значит, что ритм задает нормальный «конденсатор» – синусовый узел. Теперь надо выяснить, является ли тахикардия признаком болезни или же это просто ваша особенность.
Давайте обсудим, какие болезни могут проявляться учащением ритма. Самая частая причина – анемия, т. е. снижение уровня гемоглобина в результате кровопотери, недостаточного поступления железа в организм или других причин. Если переносчика кислорода становится мало, значит, сердцу приходится работать чаще для того, чтобы обеспечить клетки кислородом. Следовательно, одно из первых исследований, которое нужно сделать при выявлении тахикардии, – это клинический анализ крови.
Следующая нередкая причина тахикардии – тиреотоксикоз, т. е. повышение функции щитовидной железы. Иногда именно обнаружение тахикардии (и снижения веса) становится ключом к постановке правильного диагноза. Подтвердить диагноз очень несложно, достаточно сдать анализ крови на ТТГ (тиреотропный гормон), при тиреотоксикозе его содержание будет понижено.
Хронические болезни легких (бронхиальная астма и хроническая обструктивная болезнь легких) тоже нередко становятся причиной частого пульса. Недостаточное поступление кислорода в организм (гипоксия) заставляет сердце сокращаться с более высокой частотой. Кроме того, при бронхиальной астме тахикардия часто бывает вызвана злоупотреблением и передозировкой бронхорасширяющих препаратов (вен-толин, сальбутамол и т. д.). В этой ситуации грамотное лечение заболеваний легких позволяет справиться и с тахикардией.
Учащение пульса могут вызывать и другие лекарства, в том числе антидепрессанты, некоторые препараты от давления (амлодипин, нифедипин), антиаритмики (аллапинин), гормональные препараты (преднизолон), а также привычка пить много кофе, тонизирующих напитков, любовь к алкоголю и сигаретам. Тахикардия может возникать на фоне повышения температуры при острых и хронических инфекционных заболеваниях.
Конечно, сами по себе заболевания сердца тоже могут быть причиной тахикардии, но в этом случае, как правило, на ЭКГ помимо синусовой тахикардии будут еще какие-то изменения, например, признаки перенесенного инфаркта миокарда, нарушения ритма, блокады и т. д. Иногда молодым пациентам с тахикардией ставят диагноз миокардита (воспаление сердца).
Наконец, одна из самых частых причин возникновения тахикардии – невротические расстройства. Мозг посылает сигналы тревоги, от которой «сердце хочет убежать», что и сопровождается ощущением сердцебиения. Вот почему в тех случаях, когда не находится никаких внешних причин для тахикардии, мы настоятельно предлагаем пациенту проконсультироваться у психотерапевта. Не надо этого пугаться. Головной мозг – такой же орган как сердце, печень и желчный пузырь, разве что более сложно устроенный. Его тоже иногда нужно лечить. Кстати, если вам на основании выявленной тахикардии поставили диагноз вегетососудистой дистонии, читайте раздел «Ассорти», я там про эту «болезнь» подробно рассказываю.
Есть еще одна частая причина, из-за которой на ЭКГ регистрируется тахикардия. Это боязнь медицинских учреждений и страх перед исследованием. Несмотря на то что снятие ЭКГ происходит совершенно безболезненно, тем не менее некоторые пациенты, особенно молодые, очень эмоционально реагируют на сам факт обследования. Бывает.
Наконец, если все внешние причины тахикардии исключены, значит, вы здоровы и просто попали в те самые 2,5 % людей, для которых учащенное сердцебиение – это норма.
Теперь постараюсь ответить на главный вопрос: чем лечить тахикардию? Как снизить пульс? Ответ очевидный: надо лечить не сам симптом, а причину, которая лежит в его основе. Просто принимать таблетки для урежения ритма, не разобравшись в том, откуда берется тахикардия, совершенно неразумно. Это так же неразумно, как при воспалении легких вместо антибиотиков просто пить жаропонижающие. Анемия лечится препаратами железа (если она железодефицитная), тиреотоксикоз лечат мерказолилом, неврозы – транквилизаторами и антидепрессантами… В каждом конкретном случае врач назначает лечение исходя из причины.
Тахикардия – не болезнь! Просто так снижать пульс препаратами, которые урежают ритм, не надо. Надо воздействовать на причину тахикардии, а не на сам симптом.
Еще раз скажу, что в тех случаях, когда очевидные причины частого пульса исключены, синусовую тахикардию можно рассматривать как вариант нормы. Здоровому человеку просто так урежать пульс, чтобы уложить его в «прокрустово ложе» физиологической нормы, не стоит. Но если есть ишемическая болезнь сердца или сердечная недостаточность, то ритм-урежающие препараты (главным образом, бета-блокаторы) совершенно необходимы. Но это уже другая история.
Когда на прием приходит молодой пациент с редким пульсом, то первый вопрос, который мы ему зададим, звучит так: не занимаетесь ли вы активно физкультурой или спортом. «Спортивное сердце» – самая частая причина брадикардии. Хорошо это или плохо? Когда как. С одной стороны, высокая выносливость и хорошая переносимость физической нагрузки – это прекрасно. С другой стороны, у спортсменов не только урежается ритм сердца, но и увеличивается его толщина (это называется гипертрофия), что, в свою очередь, может провоцировать аритмии и ускорять развитие сердечной недостаточности.
Основная причина брадикардии – прием лекарств. В кардиологии довольно много препаратов, которые урежают сердечный ритм. Это прежде всего бета-блокаторы (атенолол, метопролол, бисопролол), верапамил, ивабрадин (кораксан), некоторые антиаритмики (соталол, амиодарон). Если на фоне приема этих препаратов вы обратили внимание, что пульс стал меньше 55 ударов в минуту, обязательно посоветуйтесь с врачом.
Относительно нечастая причина редкого ритма – снижение функции щитовидной железы (гипотиреоз). Нечастая, потому что значимая брадикардия при этом заболевании развивается уже в тяжелой стадии, а в XXI веке диагноз все же принято ставить гораздо раньше. Тем не менее всякое случается. Если вас беспокоит редкий пульс, включите в план обследования тиреотропный гормон (ТТГ). Его повышение будет указывать на наличие гипотиреоза.
Частота сердечных сокращений в течение суток очень значимо меняется. Когда мы делаем суточное мониторирование ЭКГ, то даже у здорового человека нередко видим весьма серьезные разбросы значений – от 30–40 ударов в минуту ночью до 150–180 ударов в минуту в период активности. Иногда пациенты пугаются, что ночью аппарат зарегистрировал брадикардию (30 ударов – это же в два раза реже, чем надо!) и приходят к врачу с вопросом, не нужно ли ставить кардиостимулятор?
Синусовая брадикардия при отсутствии симптомов (обмороки, потеря сознания), как правило, не является основанием для установки кардиостимулятора.
Мы еще поговорим о показаниях к установке кардиостимулятора. Пока лишь скажу, что основным показанием к кардиостимуляции сейчас считают не саму по себе величину пульса, а те симптомы, которые возникают на фоне брадикардии, (головокружение, дурнота, предобморочное состояние, обмороки, потеря сознания и т. д.).
Это нечастая ситуация, когда ритм задается не синусовым узлом, а группой клеток, которые находятся в другой стенке предсердия. Как правило, в этом нет ничего страшного: если сердце при этом сокращается с нормальной частотой, то никакого лечения не надо. Для жизни и здоровья безопасно.
Синусовая аритмия – еще одно заключение, которое очень часто встречается в описании ЭКГ у молодых людей. Все его очень пугаются, потому что слова «синусовая» никто не знает, а вот слово «аритмия» явно означает страшную болезнь. На самом деле синусовая аритмия – это не просто вариант нормы, это замечательный вариант нормы. Попробуйте взять себя за руку, найти пульс, оценить его частоту, сделать глубокий вздох и задержать дыхание. Если вы здоровый человек и у вас хорошо работает вегетативная нервная система, то вы почувствуете, как прямо на глазах пульс начнет уменьшаться. Когда вы выдохнете, то пульс начнет снова увеличиваться. Это очень простой эксперимент, который демонстрирует нормальную реакцию сердца на влияния вегетативной нервной системы. Помните школьную биологию? У нас помимо головного, спинного мозга, а также комплекта чувствительных и двигательных нервов, существует еще автономная (вегетативная) нервная система, симпатическая и парасимпатическая, которая определяет работу внутренних органов. Симпатическая система учащает пульс, парасимпатическая система замедляет пульс. На вдохе активизируется парасимпатическая система, на выдохе – симпатическая система. Поэтому синусовую аритмию иногда называют дыхательной аритмией. Это не болезнь, это норма.
Следующая фраза, которая обязательно фигурирует в описании ЭКГ, – это положение электрической оси сердца. Если вы плохо помните школьную физику, просто перелистните страницу и поверьте на слово, что «электрическая ось сердца» – это вспомогательная информация для врача, которая самостоятельного большого клинического смысла не имеет.
Если вы знаток физики или, того больше, кандидат технических или физико-математических наук (я давно заметил, что именно люди с техническим образованием внимательнее всего читают мои книги), то следующие два абзаца для вас.
Помните, что сила как физическая величина – это вектор? Так вот электрическая ось сердца – это всего лишь среднее направление этого вектора. Нередко ось сердца зависит от телосложения пациента. Высокий и худой человек, у которого сердце «висит» почти вертикально, скорее всего, будет обладателем вертикальной электрической оси. У невысокого плотненького человека нередко сердце как будто лежит на диафрагме, и ось сердца будет горизонтальной.
Короче говоря, если вы увидели в описании ЭКГ нормальное, горизонтальное или вертикальное положение электрической оси сердца – это норма. Отклонение электрической оси сердца вправо или влево, как правило, рассматривается как дополнительный признак какого-то другого синдрома (например, гипертрофии правого или левого желудочка соответственно), но может быть и вариантом нормы.
Одним словом, увидев, что «ось отклонена влево», не спешите паниковать. Само сердце находится на своем месте и никуда не убежало. Это всего лишь физическое описание электрической системы сердца.
Глава 4
Про людей с большим сердцем. Про гипертрофию желудочков и предсердий
Когда мы слышим фразу «это человек с большим сердцем», то, как правило, представляем себе уютного, доброго и любящего человека. Но только не в стенах кардиологического отделения.
Увеличение толщины стенок сердца на медицинском языке называется гипертрофией. «Гипер» в переводе означает «много, избыточно», «трофос» – «питание». Т. е. дословно получается «повышенное питание». Но на самом деле наличие гипертрофии сердца совершенно не означает, что сердце «хорошо питается» или что к нему поступает много крови.
Всем нравятся рельефные мышцы у спортсменов и просто тренированных людей. А ведь это и есть не что иное, как гипертрофия скелетных мышц. Сердце, которое работает с большой нагрузкой, тоже начинает утолщаться. Только это совсем не хорошо и не красиво. Гипертрофированный миокард может быть причиной множества не самых интересных приключений.
Если вы внимательный читатель и хорошо помните анатомию сердца, то, конечно, для вас не секрет, что сердце состоит из четырех камер – двух предсердий и двух желудочков, причем правые и левые отделы сердца между собой в норме не сообщаются. Поскольку с каждой стороны предсердия и желудочки работают «в одной команде», то и гипертрофия предсердия и желудочка с каждой стороны нередко развивается одновременно.
Электрокардиографическое заключение о гипертрофии того или иного отдела сердца нужно подтверждать ультразвуковым исследованием.
Гипертрофию правого предсердия и правого желудочка вместе называют «легочное сердце». Если вы увидели в заключении своей кардиограммы фразы «гипертрофия правого предсердия» или «гипертрофия правого желудочка», значит, скорее всего, у вас есть хроническое заболевание легких. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ), плохо леченая бронхиальная астма, перенесенный туберкулез и другие более редкие болезни приводят к нарушению кровотока, к повышению сопротивления в легочных сосудах, а следовательно, повышается нагрузка на правое предсердие и правый желудочек. Гипертрофия правых отделов сердца встречается и как следствие врожденных и приобретенных пороков сердца, но это ситуация достаточно редкая.
Мораль: нашли гипертрофию правого желудочка – это повод обследоваться не только у кардиолога, но и у пульмонолога. И конечно же, бросить курить тем, кто все еще курит даже после нашей беседы во второй книге.
Гораздо чаще встречаются изменения левых отделов сердца – гипертрофия левого предсердия и гипертрофия левого желудочка.
Левый желудочек – это основная рабочая лошадка, на которую всегда приходится максимальная нагрузка. А избыточная нагрузка приводит к увеличению его размеров.
Если в заключении вашей ЭКГ написано «гипертрофия левого желудочка», то прежде всего нужно измерить артериальное давление.
Много лет ко мне ходит супружеская пара. До недавнего времени лечилась только супруга, а муж просто ее сопровождал. При этом муж производил впечатление совершенно здорового человека, ни на что не жаловался, много лет работал пилотом в «Аэрофлоте», проходил серьезные врачебно-летные комиссии… Однажды он позвонил мне и попросил сделать ему ЭКГ.
– Пожалуйста, говорю, приезжайте. А что случилось?
– Что-то у меня стало сердце покалывать.
Надо сказать (подробнее мы позже это дело обсудим), что колющие боли в сердце совершенно нехарактерны для заболевания самого сердца. Когда что-то где-то колет, это почти наверняка к сердцу отношения не имеет. Но поскольку это мои хорошие друзья и понимая, что сам факт регистрации ЭКГ обладает мощным психотерапевтическим действием, думаю, сделаем ЭКГ и успокоимся. Я же был уверен, что у него межреберная невралгия. Но когда из аппарата поползла пленка, то я с ужасом обнаружил, что все эти годы ко мне ходил человек с тяжелой нелеченой гипертонией. Когда я померил ему давление, то оказалось, что оно очень высокое – 200/120 мм рт. ст, потом мы несколько месяцев подбирали терапию. Сейчас у него с давлением все в порядке.
Это иллюстрация того, что самой частой причиной гипертрофии левого желудочка является артериальная гипертензия. А она, как вы помните, чаще всего протекает совершенно бессимптомно.
Помимо гипертонии, частой причиной гипертрофированного левого желудочка может быть спортивное сердце. Повторю свой неизменный тезис: спорт и здоровье – вещи совершенно несовместимые. Физкультура – это хорошо, спорт – это плохо. Запредельные физические нагрузки на износ плохи не только для костей и суставов (вспомните, есть ли на планете хоть один нетравмированный спортсмен), но и для сердца. У спортсменов гипертрофируются не только скелетные мышцы, но и миокард. Родители, выбирая для своих детей карьеру спортсмена, задумайтесь, стоит ли менять здоровье на деньги? А ведь выбор перед вами, как правило, стоит именно такой.
Вы, конечно, помните, что время от времени в средствах массовой информации шумно обсуждают случаи внезапной смерти молодых людей, школьников на физкультуре, хоккеистов на льду. Обсуждают, ищут виноватых, думают, чем можно было бы помочь… Так вот чаще всего эти люди страдают редким заболеванием, гипертрофической кардиомиопатией. В его основе лежат генетические изменения: в результате поломки генов сердце вдруг ни с того ни с сего начинает утолщаться, причем гипертрофия может достигать очень больших размеров. До поры до времени у этой болезни нет никаких симптомов, при обычном врачебном осмотре признаки заболевания не видны и зачастую «не слышны». Но у человека с таким заболеванием гораздо чаще возникают нарушения ритма, порой жизнеугрожающие. Как распознать гипертрофическую кардиомиопатию? Как правило, на ЭКГ «совершенно здорового» молодого человека без повышенного давления и каких-либо признаков сердечного заболевания выявляют выраженную гипертрофию левого желудочка, после чего диагноз подтверждается ультразвуковым исследованием.
Наконец, гипертрофия левого желудочка и левого предсердия развивается при большинстве пороков сердца: аортальном стенозе, аортальной и митральной недостаточности. Это вполне закономерно, ведь при неполном закрытии или неполном открытии клапанов (в этом и заключается суть большинства пороков сердца) нагрузка на отдельные камеры значительно возрастает.
Впрочем, давайте еще раз вспомним, что электрокардиограмма – это всего лишь записанный на бумагу электрический сигнал сердца. А значит, заподозрив увеличение какого-то отдела сердца, следующим этапом нужно это подтвердить ультразвуковым исследованием. Ультразвуковое исследование сердца иначе называют эхокардиография.
В норме толщина стенок левого желудочка составляет 10–11 мм.
У гипертоников толщина стенок может составлять 14–15 мм (это уже значимое утолщение).
При гипертрофической кардиомиопатии миокард достигает толщины 20–25 мм.
Чем плохо утолщение сердца и почему мы так подробно обсуждаем эту проблему? К сожалению, сердечная мышца в отличие, скажем, от бицепса культуриста, не может утолщаться до бесконечности. Большое сердце (в прямом смысле этого слова) лучше работать не может. Более того, в какой-то момент оно скажет: «Довольно, я больше так не могу!» И наступит следующая фаза – расширение сердца, на медицинском языке это называют дилятация. В этой ситуации сердце из «мышечного мешочка» будет постепенно превращаться в резиновый мячик, наполненный водой, который если и сокращается, то с большим трудом. Это состояние будет называться хронической сердечной недостаточностью.
Вторая проблема, связанная с гипертрофией камер сердца, – это высокая вероятность развития аритмии. Действительно, раз меняется структура сердца, то меняется и его «электропроводка». Возникают очаги повышенной электрической активности, и тогда возникают экстрасистолы, предсердные или желудочковые, при растяжении левого предсердия закономерно развивается фибрилляция предсердий (мерцательная аритмия). Об этих нарушениях ритма поговорим в соответствующих главах.
Ну, а что же делать, если гипертрофия сердца все же выявлена на кардиограмме и подтверждена ультразвуковым исследованием? Как ее лечить? Можно ли уменьшить толщину сердечной стенки до прежнего размера?
Прежде всего нужно лечить ту болезнь, которая лежит в основе гипертрофии. Если выявлена гипертрофия правых отделов сердца, то правильное лечение болезней легких позволит если не уменьшить, то, во всяком случае, остановить прогрессирование гипертрофии. Что такое правильное лечение болезней легких? При астме – ингаляционные кортикостероиды, при ХОБЛ – бронхорасширяющие препараты. В очень тяжелых случаях, при выраженном повышении давления в легочных сосудах, назначают, не удивляйтесь, виагру или препараты из той же группы. Оказывается, эти препараты не только лечат нарушения эректильной функции, но и снижают давление в легочных сосудах.
При гипертрофии левого желудочка на фоне артериальной гипертензии важнее всего сам факт снижения повышенного давления (подробно об этом в первой книге), впрочем, на саму гипертрофию лучше всего влияют препараты из групп ингибиторов АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) или блокаторов рецепторов к ангиотензину II (лозартан, валсартан, телмисартан и т. д.).
При гипертрофической кардиомиопатии, как правило, лечение начинают с бета-блокаторов (бисопролол, метопролол и др.), они лучше всего снижают нагрузку на сердце. Поскольку главная опасность таится в нарушениях ритма, то обязательно нужно проводить суточное мониторирование ЭКГ (Холтер), которое нередко фиксирует аритмии, невидимые на обычной кардиограмме.
Наконец при пороках сердца всегда возникает вопрос, нужно ли делать операцию. Ответ всегда непростой. Я в двух словах не смогу для всех сразу ответить на этот вопрос. Все зависит от симптомов и выраженности изменений при ультразвуковом исследовании. Одно могу сказать наверняка. Если у вас порок сердца, то всегда старайтесь получить 2–3 мнения в различных серьезных учреждениях. Посоветуйтесь не только с кардиохирургами, но и с кардиологами. Почему нужно несколько мнений? Дело в том, что в России далеко не все центры строго следуют европейским рекомендациям и используют строгие и четкие критерии отбора для хирургического лечения. Получение нескольких мнений нередко позволяет избежать операции в тех случаях, когда без нее можно обойтись.
Если у вас на ЭКГ случайно выявили гипертрофию левого желудочка:
Измерьте артериальное давление.
Сделайте эхокардиографию (ультразвуковое исследование сердца).
И последнее в этой главе. Помните, что у молодых людей (особенно стройного телосложения) ЭКГ-критерии гипертрофии левого желудочка не столь специфичны. Если вы здоровый молодой человек (или девушка) в возрасте до 35 лет и вам в заключении ЭКГ пишут «гипертрофия левого желудочка», не спешите паниковать. Очень может быть, что на самом деле ее нет.
Реплика
Иногда самые простые методы «дедовской» диагностики, например аускультация (выслушивание) сердца стетоскопом, оказываются полезнее, чем ЭКГ. Пару раз в год приходят такие пациенты… Вроде обследованные: анализы делали, давление мерили, ЭКГ снимали – ничего. Слушаешь сердце, а там порок. Просто никому за несколько лет не пришло в голову приложить стетоскоп к грудной клетке. А порок сердца до поры до времени ни на ЭКГ, ни в анализах крови не виден…
Глава 5
Сердце в кольце блокады. Про атриовентрикулярную блокаду и блокаду ножек пучка Гиса
Представить себе блокаду сердца очень просто. Вообразите, что у вас есть кнопка, при нажатии на которую через 3 секунды должен загореться свет (не мгновенно, а именно через 3 секунды). Представим себе, что в каком-то месте электрический сигнал либо не проходит, либо проходит медленно, и лампочка загорается или через 4–5 секунд или не загорается вовсе. Вот это и есть блокада – нарушение прохождения электрического импульса. Как вы понимаете, блокада блокаде рознь. Если, следуя нашему примеру, лампочка рано или поздно загорится, это полбеды, а вот если не загорится вовсе – плохо. Давайте рассмотрим самые частые ЭКГ-заключения, касающиеся блокад, и обсудим, насколько это ужасно и что с этим делать.
Такое заключение вы можете изредка увидеть в протоколе суточного (холтеровского) мониторирования ЭКГ, а вот на обычной кардиограмме оно встречается очень редко. Синоатриальная блокада означает, что нарушается выход электрического сигнала из основного водителя ритма – синусового узла. Пугаться раньше времени не стоит, иногда это встречается ночью даже у здоровых людей и не требет лечения. Но если синоатриальная блокада приводит к образованию больших пауз (т. е. фактически к остановкам сердца), то врач обязательно будет обсуждать с вами установку кардиостимулятора.
Это нарушение проведения импульса в том месте, где электрический сигнал «переключается» с предсердия на желудочки. Существуют три типа АВ-блока-ды. Первый тип – это тот самый пример, когда лампочка зажигается поздно, но обязательно зажигается. Чаще всего АВ-блокада I степени не требует лечения, но служит сигналом врачу, что за этим пациентом надо наблюдать. Впрочем, у ее обладателя появляются ограничения к использованию некоторых препаратов, например бета-блокаторов (метопролол, бисопролол) и верапамила.
АВ-блокада II степени – более серьезное нарушение ритма, если она регистрируется часто, а главное, если при этом образуются длинные паузы, то опять же с высокой вероятностью речь пойдет об установке кардиостимулятора. Впрочем, если АВ-блокада II степени регистрируется только ночью в виде коротких эпизодов на холтеровской записи и не сопровождается симптомами, то можно просто наблюдать.
Наконец, АВ-блокада III степени (полная блокада) – это очень серьезное нарушение проводимости, которое всегда проявляется урежением ритма (до 25–35 ударов в мин.). При такой частоте пульса человек нормально жить не может; в лучшем случае он будет испытывать головокружение и слабость, в худшем – терять сознание, поэтому практически всегда полная АВ-блокада – это основание для установки кардиостимулятора. Есть лишь одно исключение – это очень редкие врожденные случаи блокады, когда ребенок с рождения адаптируется к редкому ритму и доживает без стимулятора до взрослого возраста.
Итак, вы вернулись от врача, впервые услышав от него о необходимости ставить кардиостимулятор. Хорошо знаю, что у многих пациентов эта информация вызывает шок и ужас. Не хочется быть зависимым от железки внутри организма, да и «операция в моем возрасте»…
Давайте разберемся, что такое кардиостимулятор, зачем его ставят и действительно ли это так страшно.
Итак, электрокардиостимулятор (ЭКС) – это сложное электронное устройство, которое под местным обезболиванием вшивается под кожу, как правило, в левую подключичную область. От кардиостимулятора к сердцу через сосуды подходят электроды (чаще два, но возможны варианты). Процедура установки стимулятора занимает около 40 минут и не требует разреза грудной клетки. Через несколько дней, а может быть, уже и на следующий день после операции вас уже отпустят домой. Раз в год нужно будет приезжать в клинику для контроля исправности аппарата. Срок службы современных кардиостимуляторов составляет около 10 лет. Когда садится батарейка, стимулятор извлекают (опять же под местной анестезией), и на его место вшивают новый. Частота осложнений этой операции крайне невелика, а противопоказаний практически нет.
Ограничения после операции? Почти никаких. Современные стимуляторы не боятся ни рамок в аэропортах, ни самолетов, ни «противоугонных» ворот в магазинах, ни СВЧ-печек, ни мобильных телефонов. Иногда мне приходилось слышать рекомендации не прикладывать трубку к уху со стороны кардиостимулятора. Это все в прошлом. Единственное пока сохраняющееся ограничение – это обследование на магнитно-резонансном томографе (МРТ). Дело в том, что воздействие мощного магнитного поля может нарушать программу кардиостимулятора и выводить его из строя. Впрочем, сейчас уже существуют стимуляторы, которые невосприимчивы к воздействию МРТ.
Основная задача кардиостимулятора – поддерживать частоту пульса не ниже заранее установленной величины (как правило, 55–70 ударов в мин.), эта частота программируется врачом. Стимулятор включается только тогда, когда собственный ритм сердца будет реже установленной величины. У кого-то он работает весь день напролет, у кого-то выдает 5-10 импульсов в сутки, но и этого будет достаточно, чтобы защитить кровоток в головном мозге – самом уязвимом сосудистом бассейне.
Кардиостимулятор – не искусственное сердце. Его установка не решает всех проблем. Стимулятор, как правило, просто заполняет «паузы».
Читать бесплатно другие книги:
