Полный курс медицинской грамотности Родионов Антон

Глава 9

Катастрофа. Про инфаркт миокарда

Если вы живете в Москве или приехали к нам на несколько дней, обязательно прогуляйтесь по Большой Пироговской улице, где расположен старейший в России клинический городок Первого Московского государственного медицинского университета – моей альма-матер. Конечно, лучше всего это делать в конце мая, когда на Пироговке цветут каштаны. История каждого здания – это удивительные страницы истории российской и советской медицины. Я расскажу вам одну из них. Вспомните ее, когда будете проходить мимо корпуса, который теперь занимает НИИ уронефрологии (это бывшее здание факультетских терапевтической и хирургической клиник, о чем свидетельствуют надписи, сохранившиеся сверху на фасаде). Вы узнаете этот корпус по памятнику Н.И. Пирогову, который держит в руках череп, и по мемориальной доске профессору Г. А. Захарьину, который работал здесь в начале прошлого века.

Как только вы найдете эту мемориальную доску, посмотрите вверх и найдите окна второго этажа. Именно в этих палатах в 1960 году было открыто первое в Советском Союзе отделение кардиореанимации для больных с инфарктом миокарда. Сейчас сложно себе представить, что до этого времени существовал приказ, не разрешавший госпитализировать самых тяжелых пациентов с инфарктом миокарда. Считалось, что риск их гибели во время транспортировки слишком высок, так что они были всецело предоставлены сами себе и фактически обречены на гибель в домашних условиях. В те времена летальность от инфаркта миокарда составляла более 30 %, т. е. погибал фактически каждый третий пациент.

Лишь в 1960 году по инициативе академика В. И. Виноградова таких больных было решено госпитализировать в клинику Первого меда. Идея прижилась не сразу – поначалу врачи московской «скорой помощи» попросту боялись возить таких пациентов. Тогда В. И. Виноградов посадил в машины «скорой» сотрудников Факультетской терапевтической клиники. Отделение интенсивной терапии стало постепенно заполняться, а смертность от инфаркта миокарда пошла на спад…

Проблема бляшки в коронарной артерии – это не только проблема стенокардии. Чем больше бляшка, тем более тяжелая стенокардия. А если бляшка перекроет сосуд на 90 %, будет инфаркт? Не будет. За это время вырастут дополнительные артерии (коллатерали), которые и будут кровоснабжать сердце. Но почему мы тогда боимся атеросклеротической бляшки? Страшно не то, что она растет, а то, что она может быть нестабильной. Психологический стресс, курение, переедание, алкоголь, даже выход на холод в неподходящий момент в любой момент могут привести к тому, что эта бляшка разорвется. Для организма разрыв бляшки воспринимается как травма. Дальше срабатывает универсальный механизм борьбы с повреждениями. Тромбоциты образуют первичный тромб, который внезапно перекрывает просвет кровотока. И та часть миокарда, которая находится позади тромба, внезапно теряет кровоснабжение и умирает. Это и называется инфаркт.

В момент инфаркта миокарда человек, как правило, испытывает резкую загрудинную боль, которая отдает и в плечи, и в шею. Сплошь и рядом боль такая, что пациент ее еле терпит. Пациент пугается, появляется страх смерти. Нитроглицерин совершенно не помогает. Глубочайшее заблуждение, что инфарктом болеют только «сердечники». Ничего подобного, сплошь и рядом инфаркт миокарда развивается у вчера еще совершенно «здоровых» людей как гром среди ясного неба. Причем прогноз у них хуже, так как в отличие от больных со стенокардией их сердце не успело адаптироваться к постоянной нехватке кислорода и вырастить необходимые коллатеральные сосуды.

Если возникла хотя бы малейшая мысль, что у человека может быть инфаркт, нужно немедленно вызывать «скорую помощь». Здесь важнейший фактор – это время. «Время – миокард». Чем быстрее мы сможем избавиться от тромба и открыть пораженную артерию, тем меньше зона некроза и меньше в дальнейшем вероятность развития сердечной недостаточности. Поэтому самое главное – вызвать «скорую помощь» по телефону 103 (или 03). Пока вы ждете врачей, пациенту надо дать разжевать аспирин: либо обычный старый добрый аспирин в дозе 500 мг, либо, если у вас есть только низкодозовый кардиологический, то 4 таблетки тромбо АССа или кардиомагнила. Не проглотить, а именно разжевать, чтобы быстрее подействовало. Зачем? Мы уже говорили, что аспирин препятствует слипанию тромбоцитов, а значит, нужно сделать так, чтобы хотя бы новые отряды тромбоцитов не подходили к зоне инфаркта.

Пока вы ждете «скорую», подготовьте все имеющиеся медицинские документы – так коллегам будет проще разобраться, что за пациент перед ними. Не поленитесь встретить бригаду. Думаете, легко ориентироваться в ваших дворах, шлагбаумах, подъездах, железных дверях, кодах и домофонах? Не думайте, что это мелочи. Время-то идет…

Можно ли давать нитроглицерин? Это возможный вариант, но, скажем так, для опытных пользователей. Если мы дадим нитроглицерин человеку с низким давлением, можно усугубить ситуацию (давление упадет еще сильнее), и кровоток сердца ухудшится еще больше. Если пациент раньше пользовался нитроглицерином, если он его нормально переносит, если у него давление не меньше чем 120/80 мм рт. ст., тогда можно дать нитроглицерин. Впрочем, большого эффекта от нитроглицерина при инфаркте уже не ждите.

Если вы подозреваете инфаркт миокарда у себя, то оставайтесь на месте и ждите «скорую». Не надо садиться за руль, не надо пытаться самостоятельно доехать до поликлиники или до больницы. Каждая лишняя нагрузка может увеличить зону некроза.

Не надо думать: сейчас полежу немного и все пройдет, не надо принимать алкоголь «для расширения сосудов». Время работает против вас.

Если вы подозреваете инфаркт миокарда (сердечный приступ):

1. Вызываем «скорую». Оптимальное время от начала болей до восстановлениякровотока в закрытой тромбом артерии – не более 90 минут.

2. Даем пациенту разжевать большую таблетку аспирина (500 мг). Если у вас дома есть только кардиологический (низко-дозовый) аспирин (кардиомагнил 75 мг или тромбо-АСС 100 мг), то надо разжевать сразу 4 таблетки.

3. Собираем все имеющиеся дома медицинские документы и кардиограммы.

4. Встречаем «скорую».

Чего не нужно делать?

1. Думать: «Потерплю немного и все как-нибудь пройдет», горстями глотать обезболивающие.

2. Самому садиться за руль и ехать в ближайшую поликлинику/больницу.

Дальше судьба пациента находится в руках врачей «скорой помощи» и тех людей, которые будут им дальше заниматься. Важнейшая задача – как можно быстрее открыть пораженную артерию. Чем быстрее открыта артерия, тем лучше прогноз. Есть два варианта открытия артерии. Первый (самый лучший) – это баллонная ангиопластика и стентирование. В просвет сосуда устанавливают проводник с баллоном. Баллон раздувают, раздавливают бляшку и расширяют сосуд. Затем в это место ставят стент – специальную металлическую конструкцию, которая будет поддерживать сосуд в открытом состоянии. Оптимальное время, которое должно пройти от начала болей до установки стента, – не более 90 минут. В крупных городах это возможно, медицинские ресурсы вполне позволяют мгновенно госпитализировать пациента в больницу, где есть 24-часовая коронарная служба.

Второй способ открытия артерии – растворение тромба (тромболизис). Впрочем, он подходит не для всех инфарктов. Если до больницы очень далеко, некоторые бригады «скорой» могут ввести тромболитик даже в машине по пути в больницу. Но опять же тромболизис сработает только в первые 12 часов, а лучше в первые 6 часов. А если позже, то как в анекдоте: «Умерла так умерла…»

Пациент, перенесший инфаркт миокарда, должен лечиться также, как и пациент со стенокардией, но гораздо более ответственно, поскольку сердце не бесконечно: каждый новый инфаркт с уверенностью приближает к окончанию жизни.

Начнем с лекарств:

1. Аспирин – постоянно.

2. Клопидогрел (плавике) или тикагрелор (брилинта) – 1 год после любого инфаркта.

3. Высокая доза статинов, например аторвастатина (липримар), – постоянно. Дозы должны быть ближе к максимальным, а препараты назначаются независимо от уровня холестерина. Здесь уже цель – не холестерин снижать, а бляшки стабилизировать.

4. Бета-блокаторы (бисопролол, метопролол) – постоянно. В данном случае их назначают не столько для того, чтобы предупреждать приступы стенокардии, но для того, чтобы не развивалась сердечная недостаточность.

5. Ингибиторы АПФ (эналаприл, рамиприл, периндоприл) – постоянно, особенно если есть артериальная гипертензия.

Дорогие пациенты, обратите внимание на позицию под номером 2. Вот это одна из немногих ситуаций в кардиологии (всего их по пальцам можно пересчитать), когда какое-то лекарство назначается курсом на 1 год. Во всех оставшихся случаях все наши препараты принимаются неопределенно долго (читай, пожизненно!), до той поры, пока ктото из врачей обоснованно их не отменит, не заменит на другой и т. д.

 Здравствуйте. Помогите, пожалуйста, определить, возможно ли получение инвалидности при следующих показателях (мужчина, 54 года, недавно перенес обширный инфаркт миокарда): УЗИ сердца левый желудочек функционирует на 29 % была остановка сердца во время инфаркта при небольших нагрузках давление повышается до 150/100.

Добрый день! Современная фармакотерапия и методы кардио-реабилитации позволяют восстанавливать трудоспособность даже при значимом снижении сократительной функции сердца. По представленным вами данным в настоящее время терапия должна включать аспирин, клопидогрел, бета-блокатор, ингибитор АПФ, блокатор альдостерона и статины. Убедитесь вместе с лечащим врачом, что это так. Кроме того, после перенесенного инфаркта миокарда полагается делать коронароангиографию для решения вопроса о необходимости оперативного лечения.

По-прежнему важнейшую роль в лечении людей после инфаркта играет влияние на те самые традиционные факторы риска, о которых мы говорили в прошлых книгах:

Принципиально важно бросить курить! Нередко именно инфаркт миокарда становится тем мотиватором, когда пациент понимает, что он что-то всерьез делает не так. И многие больные только после инфаркта бросают курить.

Снижение веса, изменение питания по принципу: от мяса к рыбе.

Достаточная физическая активность. Ходить, гулять можно всегда и всем. Избыточные физические нагрузки ни к чему. Оптимальный двигательный режим можно согласовать с врачом после проведения нагрузочной пробы, которая обязательно проводится после инфаркта миокарда.

Разумный подход к употреблению алкоголя. Лучше не пить вовсе, но если очень надо, то не больше бокала красного вина в день.

Лечение сахарного диабета. Глюкоза натощак должна быть <5,6 ммоль/л. Если она выше нормы, обсудите с врачом, не пора ли начинать лечение метформином (глюкофаж, сиофор).

Лечение артериальной гипертонии. А теперь хорошие новости

Если доктор хорошо лечит пациента, перенесшего инфаркт миокарда, а пациент, в свою очередь, аккуратно соблюдает рекомендации, то пациенту можно:

вернуться к работе и активному образу жизни

заниматься физкультурой

летать самолетами и путешествовать

вести активную половую жизнь

Одним словом, для большинства пациентов инфаркт миокарда – не «приговор», но тревожный сигнал, заставляющий задуматься о том, что сердце и сосуды требуют бережного отношения.

Бывает ли бессимптомный инфаркт? Можно ли перенести инфаркт миокарда на ногах?

Бывает. Бывают инфаркты малосим-птомные, бывают инфаркты с нетипичной симптоматикой, бывают инфаркты и вовсе безболевые. Кстати, о нетипичной симптоматике. Если вы в общих чертах помните анатомию, то для вас не будет открытием, что сердце в грудной клетке «лежит» на диафрагме. Так вот довольно часто при поражении нижней стенки левого желудочка, той самой, что прилежит к диафрагме, возникают симптомы, напоминающие заболевание желудочно-кишечного тракта. Иногда даже таких больных увозят на «скорой» в хирургию или в инфекцию. Поэтому грамотные врачи знают простое правило:

Безболевые инфаркты миокарда часто бывают у больных сахарным диабетом. Дело в том, что при тяжелом сахарном диабете закономерно поражается нервная система, и нарушается передача болевых импульсов. Вот пациент боли и не чувствует. Но от этого не легче.

Болит живот, тошнота, рвота? Обязательно надо снять ЭКГ, чтобы не пропустить инфаркт миокарда. Дело на одну минуту, а жизнь можно спасти.

Но часто бывает так, что у пациента на ЭКГ находят некие изменения, которые могут расцениваться как инфарктные. И если при этом пациент утверждает, что явного инфаркта (т. е. болевого приступа, госпитализации, реанимации) у него не было, то в такой ситуации нужно делать уточняющие исследования, в первую очередь эхокардиографию. Рубец – это участок соединительной ткани, который, как правило, хорошо виден ультразвуком как участок сердца, который не сокращается совсем или сокращается гораздо слабее, чем остальной миокард.

А может ли рубец после инфаркта рассосаться?

Читатели старшего поколения помнят, как в конце 80-х годов главный шарлатан всего СССР, незабвенный Анатолий Кашпировский, давал телевизионные «сеансы одновременной игры», а восторженная публика десятками тысяч писем рапортовала об излечении от всех мыслимых и немыслимых болезней. Тогда же ходил знаменитый анекдот, в котором покойник в письме пишет: «Здравствуйте, Анатолий Михайлович! После ваших сеансов у меня прошли трупные пятна и рассосался шов после вскрытия».

Я к чему это вспомнил? Тогда же благодарные зрители сообщали о «рассасывании рубцов после инфаркта». Я в те годы, кажется, еще и в медицинский институт поступать не собирался, нофраза в память запала.

Отправим привет телезрителям 1980-х из 2010-х: рубец рассосаться не может, даже попытки лечить инфаркт стволовыми клетками в XXI веке не привели к существенному успеху. А вот электрокардиографический след от инфаркта, если он был не очень большой, действительно иногда может «стираться». Тем не менее это не значит, что пациент вновь стал здоровым. Нет, рубец в сердце по-прежнему остался (его можно будет увидеть ультразвуком) и необходимость лечения по-прежнему существует.

Что такое микроинфаркт?

Не знаю. В мировой медицине такого термина не существует. До 90-х годов прошлого века существовал термин «мелкоочаговый инфаркт миокарда». Сегодня его называют «инфаркт миокарда без Q-зуб-ца». Считается, что при таком инфаркте миокард умирает не на всю толщину, а только частично. Впрочем, это совершенно не значит, что прогноз при нем существенно лучше. Не лучше. А иногда даже хуже.

Иногда под «микроинфарктом» понимают нестабильную стенокардию. Это промежуточное состояние между инфарктом миокарда и острым приступом стенокардией. При нестабильной стенокардии возникает небольшая зона тромбоза, но сосуд не перекрывается полностью, сохраняется кровоток, а значит, миокард не умирает. Впрочем, нестабильную стенокардию по праву можно называть «предынфарктным состоянием», а следовательно, лечение таких пациентов включает почти весь комплекс, который мы обсуждали для больных с инфарктом, включая обязательную коронароангиографию и нередко установку стента.

Глава 10

Есть ли жизнь после АКШ? Про операции на сердце

Когда вышла первая книга, моя однокашница и коллега прислала мне такое письмо: «А вот мой контингент – военные мужики 45–65 лет. Знаешь, в чем реальная потребность в плане образования пациентов? Это нарушения ритма и хирургические методы лечения. Мало толковых книг, ой, как мало. Особенно хочется что-нибудь типа «Жизнь с мерцательной аритмией» или «Полноценное существование мужчины после операции АКШ». Иногда сижу в палате по часу с планшетом и западными программками и рисуем с ними стенты и шунты, и про секс, и про теннис и т. д. Времени не хватает. Пора писать про высокотехнологичные методы лечения, пациентов-то все больше и больше, и половина из этих мужиков впадает в депрессию и считает, что жизнь после АКШ или наличия кардиостимулятора закончена, а вторая половина впадает в другую крайность, и, после того как в их организме появится некое устройство, они считают, что они киборги наполовину и стали еще круче, и таблетки им не нужны, а если что, то еще стентик всунут…»

Про жизнь с мерцательной аритмией и кардиостимуляторы в этой книге я рассказал, а вот эта глава про жизнь после операции на сердце целиком и полностью подсказана письмом моей дорогой коллеги.

Операция на сердце, особенно на открытой грудной клетке, – всегда важная веха в жизни пациента. Еще лет 20 назад на пациентов с шунтами, с протезированными клапанами, а уж тем более с кардиостимуляторами действительно смотрели как на пришельцев. Но прошли годы. Сегодня в крупных клиниках операций на сердце выполняют гораздо больше, чем операций по поводу аппендицита или холецистита. Людей, перенесших кардиохирургические вмешательства, вы видите повсюду – на улицах, в транспорте. Почти никогда вы не сможете догадаться, что еще несколько месяцев назад этот человек был пациентом кардиохирургического отделения.

Так что же из этого следует?

Во-первых, если вам предлагают операцию на сердце, не бойтесь и не отказывайтесь. Впрочем, стоит иногда получить «второе мнение» в авторитетном центре. Это вполне нормальная практика. Все же решение об операции довольно ответственное. На сегодняшний день в крупных центрах результаты кардиохирургических вмешательств весьма приличные.

Во-вторых, человек после операции не становится инвалидом и зачастую не имеет больших ограничений трудоспособности. Впрочем, под словом «инвалидность» я сейчас понимаю ее чисто медицинскую составляющую, а не возможность получать от государства «бесплатные» лекарства и материальные пособия.

Как быть с физической нагрузкой после АКШ?

Физическая активность нужна обязательно. Про больничный этап реабилитации рассказывать не буду, для этого есть врачи в отделении. В первые недели после выписки обязательно нужно ходить, постепенно расширяя двигательный режим. При хорошем самочувствии будет неплохо, если вы через пару недель сможете проходить не менее километра (это примерно

 За последний год после обширного инфаркта провели три операции по стентированию сосудов, но улучшение держится 2–3 месяца после операции, затем наступает ухудшение состояния (все рекомендации по приему лекарств, питанию и физическим нагрузкам соблюдаю). Врачи говорят, что стентирование больше делать нельзя, что, возможно, придется делать операцию по шунтированию. Что такое шунтирование, насколько операция по шунтированию эффективна и когда рекомендуется производить шунтирование?

Шунтирование – это наложение «обхода» вокруг суженного участка коронарной артерии. В качестве шунта используют собственные артерии или вены. Это большая операция, которую выполняют в тех ситуациях, когда, несмотря на полноценную терапию, сохраняются признаки недостаточного кровоснабжения сердца, а возможности стентирования уже исчерпаны.

20-минутная прогулка неспешным шагом). Пробуйте подниматься по лестнице, постепенно ускоряйте темп ходьбы. Сердце надо тренировать!

Заживление грудины в среднем происходит около полутора месяцев, поэтому в эти сроки не надо поднимать тяжести (больше 3–5 кг) и давать большую нагрузку на руки. На протяжении 6 недель вам предложат носить специальный корсет (бандаж), фиксирующий грудную клетку. В течение первого месяца после операции не стоит садиться за руль: резкое торможение с ударом грудиной об руль может иметь серьезные последствия.

Теннис? Не исключено. Не сразу, конечно, но некоторым пациентам со временем удается вернуться даже к очень активным физическим нагрузкам.

Примерно через пару месяцев после АКШ желательно провести нагрузочную пробу (я об этом подробно рассказывал в главе, посвященной стенокардии), в ходе этого исследования врач сможет достоверно увидеть уровень переносимой нагрузки и сказать вам индивидуально, какую активность можно себе позволить, а от чего стоит воздержаться.

Идеально, конечно, попасть в специальную программу кардиореабилитации (в России такие отделения есть, но их крайне мало), где на протяжении нескольких десятков занятий вам будут постепенно подбирать и увеличивать активность для того, чтобы в итоге оптимально подобрать уровень переносимой и безопасной нагрузки. Только не путайте кардиореабилитацию с фитнес-центрами; «опытные инструктора» тренажерных залов не имеют ничего общего со специально обученными специалистами по кардиореабилитации.

Когда можно возобновить сексуальную активность?

Этот вопрос пациенты, как правило, стесняются задавать своим врачам, а совершенно напрасно. Тема очень актуальная как для пациентов, так и для их супругов.

Сексуальную активность можно возобновить практически сразу после выписки (реально через пару недель после операции), избегая на первых порах позиций с большой нагрузкой на руки.

Две важные позиции, касающиеся сексуальной активности и лекарственных препаратов

1. Препараты, улучшающие эректильную функцию (виагра, сиалис, левитра и т. д.), категорически несовместимы с нитратами. Если у вас, несмотря на операцию, сохранилась потребность в нитропрепаратах (кардикет, мономак, моночинкве, эфокс), то принимать лекарства для улучшения потенции нельзя. Сочетание этих таблеток может резко обрушить давление и вызвать коллапс. Впрочем, как правило, после АКШ потребности в продолжении терапии нитратами не возникает. Тем не менее если вы планируете все же использовать виагру или ее аналоги, посоветуйтесь с врачом. Ничего неудобного в таком вопросе нет.

2. Наши обычные кардиологические препараты на потенцию практически не влияют. Напротив, все, что направлено на лечение атеросклероза (статины, например), только улучшает эректильную функцию. Более того, есть специальные исследования по отдельным препаратам, таким как вальсартан, небиволол, свидетельствующие о том, что на фоне их приема потенция даже улучшается.

Можно ли после операции прекратить прием таблеток?

НЕТ! Поймите, пожалуйста, что шунт – это всего лишь обход одного участка, закупоренного атеросклеротической бляшкой. Четыре шунта – четыре обхода. Но это совершенно не означает победу над атеросклерозом в вашем организме. Атеросклероз по-прежнему может прогрессировать, может вовлекать новые участки сосудистого русла, может закрывать наложенные шунты и в конечном итоге сведет на нет всю работу хирурга.

После перенесенного АКШ вам по-прежнему нужно принимать как минимум аспирин, статины, бета-блокаторы и ингибиторы АПФ. Впрочем, от некоторых препаратов, например от нитратов, скорее всего, можно будет отказаться.

Сколько времени будут работать шунты?

Все зависит от вас. Операция – это шанс, а как им воспользоваться, решаете вы сами. Срок работы шунта напрямую зависит от образа жизни (курение, питание, вес) и тщательности приема препаратов. Если после шунтирования вы продолжаете курить, а лекарства принимаете через два дня на третий, то будьте готовы через год-другой к новым сердечно-сосудистым осложнениям. При этом надо помнить, что повторные операции шунтирования выполняются очень редко и сопряжены с большими техническими трудностями. Так что не стоит испытывать судьбу. Но если операция действительно стала поводом для того, чтобы существенно пересмотреть свои жизненные приоритеты, тогда вполне вероятно, что шунты будут служить десяток лет и больше.

Что делать, чтобы после операции не отекали ноги?

Если для изготовления шунтов использовали собственные вены с ноги, а так чаще всего и бывает, то для профилактики послеоперационных венозных отеков в течение 2–3 месяцев вам предложат носить компрессионный трикотаж – эластичные гольфы, чулки или колготы. Они продаются в аптеках или специальных ортопедических салонах. Степень компрессии должна быть не «профилактическая», а «лечебная».

 ВОПРОС: Восемь лет назад мне сделали шунтирование (четыре шунта), с тех пор я практически забыл про боли в сердце. Год назад установили кардиостимулятор (АВ-блокада). Сейчас вроде бы все в норме: много и быстро хожу, все делаю по дому, вожу машину, особенной диеты не соблюдаю, выпиваю каждый день до 50 граммов водки или коньяку, что было рекомендовано мне оперировавшим меня кардиохирургом. Ваши советы и мои жизненные перспективы?

Если следовать рекомендациям врачей, то жизненные перспективы вполне оптимистические. Советы простые: удерживать давление на уровне <140/90 мм рт. ст., принимать статины и аспирин. Спиртным не увлекайтесь, это не лучший метод кардиопрофилактики.

Реплика

Терпеть не могу слово «инвалидность». От него веет какой-то безысходностью. Так коробит всегда меня фраза: «Доктор, скажите, а я могу с моим букетом болезней претендовать на инвалидность?»

И понимаю я прекрасно, что за этим просто стоит понятное и объяснимое желание получить небольшую прибавку к небольшой пенсии и горсть самых дешевых таблеток от государства. Но все равно не могу это слышать спокойно. Нередко объясняю, что весь ваш «букет болезней» (хотя какой это букет? Это веник в лучшем случае!) можно прекрасно лечить, и работоспособность вашу мы восстановим. Отвечают, нет, спасибо, мне бы инвалидность оформить.

На девять желающих оформить инвалидность приходится только один человек, который говорит: «Доктор, а можно без инвалидности, я лечиться буду добросовестно, но мне бы еще поработать и пожить как полагается».

Вот такой крик души.

Глава 11

О чем не расскажет ЭКГ. Про сердечную недостаточность

ЭКГ не расскажет о сердечной недостаточности, во всяком случае напрямую. Но нам придется об этом поговорить, потому что именно сердечная недостаточность является исходом и главным основным осложнением большинства сердечно-сосудистых заболеваний.

Любое заболевание сердца – перенесенный инфаркт миокарда, порок сердца, кардиомиопатия – приводит к тому, что сердце начинает сокращаться хуже, падает его насосная функция (да, даже в медицинской литературе иногда так и говорят – насосная функция, чаще, правда, сократительная функция). Сердце не может нормально прокачивать кровь, возникает застой. Застой крови в легких (помните из второй книги, что легкие входят в малый круг кровообращения?), застой в большом круге кровообращения проявляются отеками. Сначала жидкость накапливается в ногах, отекают стопы и голени, потом она поднимается выше, отекает подкожно-жировая клетчатка, попутно вода заполняет брюшную и плевральную полости… Нерадостная картина получается. Впрочем, есть хорошая новость: сердечную недостаточность в большинстве случаев можно вполне успешно лечить.

Не любая одышка и не любые отеки – это проявление сердечной недостаточности. Есть и масса других болезней.

Очень часто пациенты приходят к кардиологу и говорят: «Здравствуйте, у меня, наверное, сердечная недостаточность». – «А с чего вы взяли?» – «Так у меня в последнее время появилась одышка…» Надо сказать, что сердечная недостаточность – это далеко не основная причина одышки. И каждый врач, к которому приходит пациент с одышкой, должен разобраться, что лежит в ее основе.

Самая частая причина одышки – это избыточный вес. В какой-то момент человеку становится тяжело носить в себе полтора-два своих нормальных веса, и организм начинает бунтовать. Мы с вами уже учились рассчитывать индекс массы тела и обсуждали, как лечить ожирение. Не буду повторяться.

Вторая частая причина одышки – это заболевания легких. Среди нас пока, к сожалению, много курильщиков, а для них очень характерно развитие жуткого заболевания – хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ). Почему жуткого? Да потому что в исходе ХОБЛ пациенты практически задыхаются заживо. Бронхи сужаются, нормальная легочная ткань замещается пузырями, начинается эмфизема, и дышать становится нечем. Бронхорасширяющие препараты помогают плохо, последние годы жизни проходят на привязи к кислородному баллону. Если вы, мой дорогой читатель, все еще курите, возьмите в голову такую перспективу.

Бронхиальная астма – очень распространенная болезнь. Каждый двадцатый человек на планете страдает бронхиальной астмой. К сожалению, многие врачи до сих пор считают, что основным признаком астмы являются приступы удушья, когда человек сидит, наклонившись вперед, и свистит на всю комнату. Так вот ничего подобного. На самом деле самый частый признак астмы – это хронический, особенно ночной кашель. Если диагноз вовремя не поставить, то хроническое воспаление, коим является астма, переходит в фиброз (замещение ткани легких соединительной тканью) и развивается одышка.

Еще одна частая причина одышки – это анемия (снижение уровня гемоглобина). Причин анемии великое множество. Часто это дефицит железа либо из-за недостаточного поступления с пищей, как у вегетарианцев, либо из-за кровопотери. Потеря крови, в свою очередь, может быть вызвана язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, гинекологическими заболеваниями, геморроем, приемом обезболивающих препаратов, злокачественными заболеваниями… Можно целую книжку написать на эту тему. Впрочем, в следующем разделе книги мы об анемии поговорим подробнее. Пока мораль простая: появилась одышка – сдай общий анализ крови и посмотри на гемоглобин.

Нарушения функции щитовидной железы легко распознаются при помощи анализа крови на тиреотропный гормон (ТТГ). Об этом вы уже, конечно, прекрасно помните.

Таким образом, если у вас началась одышка, то лучше начать обследование не с кардиолога, а с терапевта. Особенно если у вас нет явного сердечно-сосудистого заболевания.

Основные причины одышки:

ожирение;

заболевания легких (хроническая обструктивная болезнь легких, бронхиальная астма и др.);

сердечная недостаточность;

анемия (снижение уровня гемоглобина);

заболевания щитовидной железы (тиреотоксикоз и гипотиреоз);

неврозы и психические заболевания.

Поговорим про отеки. Далеко не всегда отеки – признак сердечной недостаточности. Самая частая причина – это периферическая венозная недостаточность. Из-за расширения вен и несостоятельности венозных клапанов кровь плохо преодолевает силу тяжести (вверх по венам ног тяжело подниматься), застаивается в ногах, и частично плазма уходит в ткани. Лечатся такие отеки компрессионным трикотажем, слегка препаратами-венотониками, а в тяжелых случаях хирургическими методами.

Иногда отеки возникают на фоне препаратов из группы антагонистов кальция как побочный эффект их сосудорасширяющего действия. Если вы принимаете амлодипин, нифедипин или другие препараты с похожим названием и у вас стали отекать ноги, сходите к врачу, чтобы поменять лечение. Это довольно частая проблема, которая имеет очень простое решение. Только не бросайте лечиться самостоятельно. В этих отеках беды большой нет, а самодеятельность в терапии может привести к гипертоническому кризу.

Отеки могут возникать из-за сдавления опухолью нижней полой вены (крупный сосуд, который собирает кровь от всей нижней половины тела), из-за болезней печени и почек. А есть еще «идиопатические отеки», причину которых не удается установить даже после тщательного обследования… Так что опять же, если у вас нет явных болезней сердца, но появились отеки, сначала обследуйтесь у грамотного терапевта.

Основные причины отеков:

периферическая венозная недостаточность;

лимфостаз;

прием антагонистов кальция, оральных контрацептивов, нестероидных противовоспалительных препаратов;

сердечная недостаточность;

заболевания печени (цирроз печени);

заболевания почек (тяжелая почечная недостаточность);

сдавление опухолью крупных сосудов;

идиопатические отеки.

Отдельно напишу про отеки на лице, которые очень пугают женщин и которые почему-то в народе считают «почечными». К нам часто приходят женщины и говорят: ой, появились отеки вокруг глаз, наверное, это плохо работают почки. Обследуем, естественно, с почками проблем нет. На самом деле это чаще всего сугубо косметическая проблема, а не болезнь. Вокруг глаз есть жировая клетчатка, которая реагирует на изменения количества жидкости вокруг и очень хорошо накапливает воду. При избыточном употреблении соли, жидкости происходит небольшое увеличение объема этой окологлазной клетчатки. В этом случае просто не надо есть соленого и много пить на ночь. А вот чего не надо в этой ситуации делать совсем – это принимать мочегонные. Диуретики при безрассудном приеме могут выводить из организма калий и магний и приводить к развитию серьезных нарушений ритма. Тогда придется возвращаться на несколько глав назад.

Но вернемся к теме обсуждения. Диагностика сердечной недостаточности на самом деле не так проста, как кажется. Вы уже увидели, сколько причин задержки жидкости нужно исключить. Помимо симптомов мы ориентируемся на два исследования – это эхокардиография и специальный анализ крови на содержание мозгового натрийуретического пептида.

При эхокардиографии основным показателем, который указывает на снижение сократительной способности сердца, служит фракция выброса – процент от объема крови, которая выталкивается из левого желудочка сердца во время каждого сокращения сердца. Если в желудочке было 100 мл крови, а после сокращения сердца 55 мл попало в аорту, то можно сказать, что фракция выброса составила 55 %. Кстати, этот показатель и является границей нормы. Если фракция выброса при эхокардиографии <55 %, то говорят о систолической сердечной недостаточности.

В последние годы появилась возможность диагностировать сердечную недостаточность даже по анализу крови. Этот тест называется «мозговой натрийуретический пептид» (если вы захотите в лаборатории сдать кровь на этот маркер, то в каталоге лаборатории называться он будет NT-proBNP). Несмотря на то что в названии есть слово «мозговой», на самом деле этот белок в основном вырабатывается в желудочках сердца, просто впервые его когда-то выделили из тканей мозга. Мозговой натрийуретический пептид служит регулятором водно-солевого обмена и артериального давления в организме. Повышение его уровня является дополнительным признаком сердечной недостаточности.

Что можно увидеть на ЭКГ у пациента с сердечной недостаточностью? Да практически все, что угодно. Очень часто расширение камер сердца приводит к развитию фибрилляции предсердий, которая, в свою очередь, ослабляет сократительную способность миокарда. Получается замкнутый круг. При сердечной недостаточности часто встречается экстрасистолия (внеочередные сокращения). Могут регистрироваться разнообразные блокады, изменения после инфаркта. Каждое из выявленных изменений дает подсказку врачу в отношении тактики лечения.

Однако же есть некоторые общие принципы терапии сердечной недостаточности. Прежде всего это постоянный ежедневный прием лекарственных препаратов.

Вновь и вновь повторю, не капельницами и уколами, не грязями и курортами лечат болезни сердца, а ежедневным приемом лекарств. Любая погрешность в терапии может разрушить всю схему лечения и привести к обострению болезни (декомпенсации). Поэтому прошу, не меняйте даже на четверть таблетки лечение, не посоветовавшись с лечащим врачом.

Схема лечения сердечной недостаточности – это как очень сложная машина, в которой каждый препарат играет свою роль, как шестеренка в часовом механизме. Любая погрешность в терапии, малейшее самостоятельное изменение назначенного лечения может привести к разрушению всей схемы и декомпенсации!

Физическую активность мы искусственно не ограничиваем. Физическая активность нужна всегда – для кого-то в пределах планеты, для кого-то в пределах квартиры, для кого-то в пределах кровати. Так или иначе пациент должен двигаться. Пусть медленно, пусть с остановками, не через силу, но обязательно надо двигаться. Искусственно сдерживать пациентов в выполнении посильных (ключевое слово!) нагрузок совершенно не нужно. Движение, как известно, – это жизнь, а для пациентов с сердечной недостаточностью – это жизнь вдвойне.

Немного ограничить придется потребление воды и соли. Считается, что пациенту с сердечной недостаточностью в сутки не стоит употреблять более 1,5–2 л жидкости, а количество соли не должно превышать 3–4 граммов в сутки. Считать жидкость непросто, надо понимать, что вода – это не только напитки, но и супы, фрукты и т. д. Что касается соли, тут на удивление все просто: недосаливайте. Минимум соли уже содержится в готовых продуктах и полуфабрикатах. Если вы все готовите с нуля, тогда это доза на кончике чайной ложки.

Еще несколько подсказок для облегчения контроля за употреблением жидкости:

поменяйте чашку на маленькую;

распределяйте употребление жидкости на протяжении всего дня;

продукты, которые тают (мороженое, замороженные фрукты и т. п.), считаются эквивалентами жидкости. Не забывайте их учитывать.

Для облегчения жажды можно использовать такие приемы:

пососите кубик льда, замороженный фрукт или кислый леденец;

У пожуйте жевательную резинку. Съешьте кусочек лимона;

прополощите рот водой и сплюньте;

избегайте крепкого чая, кофе, алкоголя, а также колы и аналогичных напитков.

Для контроля за балансом выпитой и выделенной жидкости можно использовать очень простой прием, который называется взвешивание. Для этого надо завести дома точные электронные весы, которые смогут оценивать динамику веса с точностью до нескольких сотен граммов.

Правила лечения таковы:

1. Есть «золотой треугольник» лечения сердечной недостаточности:

ингибиторы АП (эналаприл, периндоприл, рамиприл и др.) или блокаторы ангиотензиновых рецепторов (лозартан, валсартан, кандесартан);

бета-блокаторы (бисопролол, метопролол, карведилол);

антагонисты альдостерона (спиронолактон (верошпирон) или эплеренон (инспра).

Препараты этих трех групп должны быть назначены обязательно, они продлевают жизнь. Если вы в своей схеме лечения чего-то недосчитались, обязательно поговорите с врачом. Но сначала посмотрите надпись мелкими буквами на упаковке с лекарством. Возможно, у вас тот же препарат, но под другим названием (дженерик).

2. Традиционные мочегонные (фуросемид (лазикс), торасемид (диувер, бритомар) только улучшают качество жизни, выводят воду из организма, но не улучшают прогноз. Доза, разумеется, подбирается индивидуально, но есть два основных принципа лечения:

Чем меньше доза мочегонного, тем лучше.

Принимать мочегонные нужно ежедневно, а не 1–2 раза в неделю в ударной дозе.

Дополнительный прием препаратов калия (панангин, аспаркам) при грамотно подобранной терапии не нужен.

Необходимо периодически определять уровень калия в крови (это делается в биохимическом анализе).

Наука и техника не стоят на месте, и около 10 лет назад появились специальные устройства, которые позволяют улучшить сократимость сердца у пациентов даже с самой тяжелой сердечной недостаточностью. Методика называется СРТ – сердечная ресинхронизирующая терапия. По сути своей это устройство является очень продвинутым кардиостимулятором, который одновременно стимулирует левый и правый желудочки, заставляя их сокращаться синхронно. Пока главное ограничение к широкому применению этого метода – это его высокая стоимость.

Глава 12

Не ЭКГ единой. Про дополнительные методы исследования в кардиологии

Как мы с вами уже договорились, обычная ЭКГ не дает исчерпывающего ответа на вопрос: «Доктор, а что у меня с сердцем?». В этом разделе я расскажу о дополнительных инструментальных методах исследования в кардиологии.

Почему холтеровское? Потому что его придумал человек по имени Норман Холтер, американский биофизик. На сегодняшнем жаргоне врачей и пациентов «сделать Холтер» означает при помощи специального аппарата записать ЭКГ на протяжении 24 часов.

Первые холтеровские аппараты были огромными, они записывали показатели на магнитную ленту. И врач вынужден был вручную просматривать эту запись и фактически проживать вместе с пациентом весь его день. Естественно, что один врач больше двух исследований за день обработать не мог. Сейчас холтеровские системы – это прежде всего мощные компьютерные станции, которые большую часть анализа берут на себя. Врачу остается провести экспертную оценку полученной информации (это бывает очень непросто!) и составить протокол.

Пациенту это исследование большого дискомфорта не доставляет. На грудь наклеивают 3–5 электродов, которые передают сигнал на портативный прибор. Главное неудобство – в день исследования нельзя принимать душ. На следующий день прибор возвращается в клинику, информация передается в компьютер и анализируется врачом. Во время исследования обязательно надо добросовестно вести дневник, это поможет нам сопоставить вашу дневную активность и симптомы с изменениями на ЭКГ.

Практически все пациенты, обращающиеся к кардиологу, должны пройти через это исследование, особенно в тех случаях, когда речь идет о нарушениях ритма. После перенесенного инфаркта миокарда, при сердечной недостаточности это исследование на 100 % необходимо, потому что далеко не все серьезные аритмии пациент чувствует сам и не все аритмии попадают на короткую пленку обычной ЭКГ.

Я уже описал смысл этой пробы в разделе, посвященном стенокардии, повторяться не буду. Основной смысл пробы – посмотреть, как реагирует ЭКГ на увеличение частоты сердечных сокращений, появляются ли ишемические изменения, нарушения ритма, повышается ли давление.

Во время исследования обязательно сообщайте врачу обо всех неприятных ощущениях, не стесняйтесь. Для нас это очень важно.

И еще очень важная мелочь: заранее спросите своего врача, нужно ли накануне вечером и утром в день исследования принимать лекарства. Цели исследования бывают разные, поэтому иногда мы просим больных воздержаться от приема таблеток (если нам нужна первичная диагностика), а иногда, наоборот, хотим посмотреть, насколько эффективно работает наша терапия.

Это исследование выполняют с разными целями, чаще для того, чтобы спровоцировать наджелудочковую тахикардию (мы это обсуждали в соответствующем разделе), иногда для того, чтобы оценить функцию синусового узла, иногда для диагностики ИБС. Идея исследования в любом случае – навязать сердцу ритм с частотой, превышающей собственную.

Накануне исследования не надо принимать пищу, если тест проводится с утра, лучше прийти натощак. Обязательно сообщите врачу, есть ли у вас заболевания носа, пищевода или желудка, а также аллергия на местные анестетики. После «заморозки» через нос или через рот в пищевод установят тонкий электрод, на который будут подаваться электрические стимулы и с которого будет вестись запись ЭКГ. Сама процедура стимуляции может сопровождаться не очень приятным ощущением, напоминающим изжогу. Чаще всего процедура проводится амбулаторно и не требует госпитализации.

Это ультразвуковое исследование сердца, которое позволяет оценить толщину стенок сердца, их подвижность, размеры предсердий и желудочков, состояние клапанов, скорость движения крови, сократительную способность сердца. Именно эхокардиография позволяет достаточно достоверно судить о наличии «рубца» после перенесенного инфаркта миокарда, о том, удержится ли синусовый ритм, если планируется восстановление ритма при фибрилляции предсердий. На основании эхокардиографии можно судить о наличии сердечной недостаточности.

Но Эхо-КГ не отвечает на вопрос «почему у меня болит сердце?». У меня в почте огромное количество писем примерно следующего содержания: «Доктор, у меня кололо сердце, я сходила сделала Эхо-КГ, посмотрите, что у меня там». В 99 % случаев ничего. Просто выброшенные деньги.

Эхокардиография не отвечает на вопрос, отчего болит сердце. Пожалуйста, не надо делать это исследование самостоятельно, на всякий случай.

Это контрастное исследование сосудов сердца, которое проводится в стационаре, в специально оборудованной рентге-ноперационной. В ходе этого исследования под местной анестезией через прокол в артерию ноги или руки вводят специальный катетер, который под рентгеновским контролем поочередно устанавливают в коронарные артерии. Через катетер вводят контрастное вещество, которым заполняются сосуды. Во время исследования ведется видеозапись, при ее анализе врач получает информацию о степени сужения сосудов и в конечном итоге о необходимости хирургического лечения (стентирование или АКШ).

Если исследование проводится через прокол в ноге, то после него в течение суток нужно находиться в постели с давящей повязкой на ноге и не сгибать ногу.

Преимущества доступа «через руку» заключаются в том, что уже в день исследования можно ходить, а иногда пациентов даже сразу отпускают домой.

Главные ограничения исследования: аллергия на йод (и йодсодержащие контрастные препараты) и почечная недостаточность, которая может усугубиться на фоне введения препаратов.

После исследования обязательно попросите врача отдать вам на руки компакт-диск с записью исследования. Он может понадобиться при обращении в другое учреждение или для сравнения.

Глава 13

ЭКГ «для профилактики». Про диспансеризацию

Золотое правило медицины – любое исследование должно быть обосновано. Наши коллеги за рубежом строго его придерживаются. Даже если исследования делают здоровым людям, то их надо делать по определенным показаниям и в определенных группах риска. Исследования, которые делаются просто так, на всякий случай, по принципу «а вдруг чего найдется», нередко не только не несут полезной информации, но сплошь и рядом даже вводят в заблуждение и сбивают с толку.

Это в полной мере относится и к ЭКГ. Как мы уже говорили, ЭКГ – это лишь запись электрических сигналов, которые вырабатываются в сердце и которые врачи договорились определенным образом интерпретировать. Разумеется, этот метод имеет свои ограничения. Любой врач учится интерпретировать кардиограмму всю жизнь. Существует очень много вариантов нормы. Чем опытней врач, тем больше вариантов нормы он знает. В нашей клинике давным-давно ее покойный директор – профессор В. И. Маколкин запретил врачам функциональной диагностики «расшифровывать» ЭКГ для врачей терапевтических отделений. Каждый врач должен был учиться читать ЭКГ самостоятельно, при необходимости прибегая к помощи старших коллег. Таким образом, за несколько лет работы даже у молодого врача был уже огромный багаж просмотренных ЭКГ, причем не просто просмотренных, а «привязанных» непосредственно к пациенту. А это немаловажное условие анализа кардиограммы. Ведь иногда просто даже от возраста и телосложения пациента зависит, будем ли мы считать ту или иную пленку нормой или патологией. Зачастую, когда врачи «расшифровывают» кардиограмму, не видя больного, они могут дать заключение, которое совершенно не соответствует истине.

Так вот не нужно снимать кардиограмму молодым здоровым людям на всякий случай. У молодых людей выявляют большое количество индивидуальных особенностей, не требующих лечения. Это может быть миграция водителя ритма, синусовая аритмия, высокий вольтаж сигнала, редкие экстрасистолы. У детей сплошь и рядом кардиограмма отличается от того эталона, к которому мы привыкли. Хорошо, если этому ребенку встретится грамотный врач, который скажет, что ничего делать не нужно. Чаще начинают лечить разными пустышками: кудесан, элькар, милдронат, мексидол… Мало того что это бесполезное псевдолечение, так еще здоровому ребенку и его родителям прививается тревога. А вдруг что…