Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения Минцберг Генри

10. Разобщение

Среди этих различных принципов дифференциации можно обнаружить и ряд более строгих разделений: ширмы между разными специальностями, покровы на пациентах и стены и этажи между администраторами.

Ширмами я называю разделения между горизонтальными зонами сотрудничества. И, к сожалению, слишком часто они порождены скорее искусственно созданным статусом, нежели действительной необходимостью. Без дифференциации между узкими специальностями в медицине не обойтись, однако не следует разделять их искусственно созданными барьерами: здравоохранению давно уже нет необходимости опираться на статус врача, как и бизнесмену нет нужды оглядываться на статус властей. На рис. 5 вместе с зонами влияния в здравоохранении я показал четыре самых главных ширмы, существующие сейчас: лечения, оперативной помощи, медицинскую и профессиональную. Обсудим каждую из них.

Рис. 5. Ширмы в здравоохранении

Обычно уход и лечение дифференцируются довольно четко, однако подчас отличия между ними тонкие, едва уловимые. Мы зримо отделяем одно от другого в хирургии, но как быть в отношении психиатрии или гериатрии? Есть несколько вариантов разрушения этих отличий.

Во-первых, уход помогает лечению. Все отлично знают, что течение многих болезней может зависеть от окружения пациента: любящие родственники, заботливая медсестра, соблюдающая чистоту нянечка. Мы часто чувствуем себя лучше, когда к нам бережнее относятся.

Во-вторых, уход может отменить необходимость лечения. Роды не болезнь. Однако неоправданное кесарево сечение печально превращает одно в другое. Более того, внимательное отношение к пациенту среднего медперсонала может избавить его от вмешательства врача. Точно так же использование мягких форм воздействия (например, акупунктуры или гомеопатии) иногда может исключить потребность в более радикальных мерах (хирургическом или медикаментозном лечении).

В-третьих, уход может предотвратить лечение. Мы стараемся ухаживать за собой, чтобы не пришлось потом лечиться. Мы заботимся о том, что едим и сколько получаем физической нагрузки. Точно так же мы печемся друг о друге: например, высказывая мнение о чьей-то диете или образе жизни. В глобальном плане мы даже ухаживаем за планетой, стараясь меньше загрязнять атмосферу, и тем самым укрепляем свое здоровье. Все эти меры в итоге могут оказаться гораздо более эффективными в долгосрочной перспективе, нежели надежда на эффективность предстоящего лечения. (Было уже заявлено во всеуслышание, что самым действенным видом такой заботы может стать очищение запасов пресной воды.)

В-четвертых, лечение не может заменить уход. Как часто действия, которые мы называем лечением, на самом деле оказываются уходом? Вспомните, какая часть медицинских вмешательств остается на уровне паллиативных – и не только в гериатрии, но даже в хирургии, где большинство операций способны облегчить страдания, но не вернуть здоровье пациента в исходное состояние.

Однако гораздо важнее справиться не столько с этими различиями между уходом и лечением, сколько с их неверным использованием, особенно когда это препятствует укреплению здоровья и профилактике заболеваний. В мире здравоохранения необходимо оказать поддержку уходу, чтобы уравновесить его возможности с лечением.

Эта ширма разделяет стационары и остальной мир здравоохранения. Именно в больницах лечат самые серьезные недуги, иногда прибегая к дорогостоящим технологиям. (Внутри этой зоны, конечно, можно обозначить множество других ширм, например между хосписом и обычной клиникой или между врачами высокого и низкого статуса в одном отделении. Врачи, которые демонстрируют пренебрежительное отношение к руководству, чаще всего оказываются тайными рабами собственного статуса в больничной иерархии.) По сути, практически все мы при мысли о медицине прежде всего думаем о больнице, хотя стационары поглощают всего лишь треть общих расходов в этой области. И действительно, стоит вспомнить о поликлиниках с огромными очередями пациентов и даже о профессорах, пишущих книги на основе невероятного множества примеров из практики.

Справа от ширмы оперативной помощи я поместил медицинскую: она отделяет услуги, предоставляемые врачами общей практики, и общественные институты, где потребители получают услуги других профессионалов: физиотерапевтов, фармакологов и т. д. И здесь мы также видим, как функционально необходимое разделение труда превращается в неконструктивное разобщение. Моя дочь Сюзи, многие годы работающая в семьях, где есть душевнобольные, когда прочла наброски к этой книге, написала мне очень эмоциональное письмо.

Меня шокировала одна вещь ‹…› по большому счету, ты в своей книге делишь нас на две группы: менеджеры и врачи ‹…› Хотя [книга] критикует главным образом решения, принимаемые наверху и спускаемые вниз ‹…› я нахожу любопытным или скорее ошибочным твой вывод, что врачи – это те, кто внизу. Ты можешь привести все те же аргументы, которые уже использовал, но лучше замени слова «большой лидер» на «врач», а слово «врач» на «социальный сотрудник» (или общественный, или даже сиделка). В системе здравоохранения врачи давно уже не торчат внизу, они занимают верхушку.

Например, в психиатрии доктора практически не вступают в контакт с пациентом, хотя обладают всей полнотой власти ‹…› [принимать решения], совершенно не отвечающие тому, что думают или наблюдают те, кто внизу… Если ты действительно хочешь пересмотреть систему здравоохранения, по-моему, следует сперва изучить, кто в ней внизу на самом деле [Сюзи Минцберг, личная переписка, 2010; см. также Kushlick, 1975].

Коль скоро медицинская ширма оказалась самой плотной из всех (и чаще всего используется прочими профессионалами здравоохранения), думаю, не повредит обсудить материалы, из которых она соткана, а именно «науку» и «доказательность».

Быть ученым – или, еще лучше, определять свой труд как научный – чрезвычайно престижно. К этому стремятся профессионалы во многих областях, и здравоохранение не исключение. Только медицина не может быть наукой. Наука – это поиск истины, а медицина – это лечение болезней. (Хотя, конечно, исследования в ней также направлены на поиск истины.) Медицина – это практика. Да, она определенно использует науку, и даже очень много и часто, и для медиков это один из поводов называть ее своей профессией. И, конечно, она нуждается в опыте, и немалом, чтобы врач мог выполнять план лечения или идти дальше при его отсутствии. А это делает медицину еще и ремеслом.

Как упоминалось ранее, врачи в один голос говорят, как важен в их практике опыт – не меньше, чем выработанные другими инструкции. Вот почему там, где учат медицине, в большом почете как сопутствующие науки (анатомия, физиология и т. д.), так и следующая за обучением интернатура: врач должен набраться опыта, прежде чем будет допущен к пациентам.

И, наконец, самые эффектные прорывы в медицинской практике совершены благодаря креативным инсайтам, способности найти совершенно неожиданное решение проблемы, что делает медицину искусством. Привожу отрывок из газетной статьи Питера Вейла под заголовком «Менеджмент как искусство», в котором термин менеджер я заменил на слово врач.

Наука собирает явления, чтобы научно их изучить, и ищет способы стандартизировать и систематизировать факты для контроля их вариабельности. Со своей стороны [врач] постоянно имеет дело с беспорядочной мешаниной явлений… При этом [врач] не может исключить из этой совокупности элементы, еще не объясненные наукой [1989, с. 121].

Но если доказательства кажутся очевидными и логичными с точки зрения науки? Кто осмелится возражать против них? Например, я. По крайней мере, я возражаю против того, чтобы доказательства становились навязчивой идеей – дубинкой, вбивающей в землю гвозди эксперимента. Вернемся к незыблемой скале под названием «твердые данные», что уже само по себе доказательство: попробуйте опрокинуть ее и взглянуть на спрятанное там.

Прежде всего это масса ошибок. Как часто кто-то изобретал очередной превосходный способ исследований! И все радостно шли по его стопам, прямиком к неверным выводам. Вспомните хотя бы, сколько чудесных научных открытий, таких как использование маммографии или кальциевых добавок, оказались перевернутыми камнями?

Как я уже сказал, наука – это поиск истины. Но истина не может быть открыта. Хорошие доказательства могут лишь приблизить нас к ней, но она все равно недостижима. Если сомневаетесь, прочтите эту врезку.

Истина?

В 1492 году Христофор Колумб установил истину: Земля не плоская, а круглая. Неужели он был прав? Вот я выглядываю из окна и уверяю вас, что Земля не плоская и не круглая. Она бугристая, потому что я вижу гору. Это тоже доказательство. Более того, сейчас мы имеем данные о том, что Земля приподнята у экватора. Какая же она круглая?

Теории никогда не несут истины, потому что упрощают реальность: это всего лишь слова и символы на бумаге или мониторе. Однако в определенных условиях они могут быть полезны. Потому что, несмотря на открытие Колумба, никому не пришло в голову учитывать кривизну Земли, занимаясь дизайном футбольного поля в Голландии. В этом случае их вполне устраивала теория плоской Земли, большое спасибо. Зато все капитаны кораблей должны помнить, что она круглая (хотя и им иногда удается открыть остров, существование которого отрицают обе теории).

Так что же нам с этим делать? Во-первых, необходимо продолжать поиск истины, просто помня о том, что она недостижима. И во-вторых, теории не должны быть отвергнуты за свои ошибки только потому, что не работают в определенном контексте. Карл Поппер в 1934 году написал популярную книгу о недостоверности всех теорий. А моя секретарша однажды исказила его фамилию и написала «Проппер».

И еще пара слов о ложных аргументациях и ошибках, которые могут маскироваться под доказательствами. Люди, питающие слабость к аргументам, часто склонны не замечать эти ошибки. Конечно, систематизированные доказательства могут выявить ложность эксперимента. (Мой любимый пример подобного – выступление по радио парня, владевшего клиникой по пересадке волос. Он утверждал, что никогда не встречал лысого человека, не озабоченного своей лысиной. Он не шутил!) Но если вы искренне верите, что систематическое исследование заведомо избавлено от заблуждений, значит, вы не хотите видеть множества систематических подтверждений обратного.

Заглянем, например, в книгу Митроффа [1974] о яростных баталиях именитых геологов из-за камней, собранных на Луне. Или, касательно здравоохранения, статью Фридмана [2010] в The Atlantic под заголовком «Ложь, наглая ложь и медицинская наука» с обзором аргументов о доказательной медицине. Он цитирует хорошо известного доктора, пораженного тем, сколько ошибок обнаружил в исследованиях при опросе участников, подборе испытуемых, в выбранных способах измерений и методе трактовки результатов.

Мы уже обсуждали систематические ошибки, допускаемые ради лечения болезни в ущерб укреплению здоровья и оправдывающие чрезвычайно жесткие вмешательства. Точно так же мы видели ошибки, связанные с популярностью различных измерительных методов и сверхновых технологий. Слишком часто нет возможности пустить в ход такие методики, или их пытаются применить к болезни, результаты которой не поддаются строгим измерениям (особенно в области психиатрии или аутоиммунных заболеваний). Как указал Гаванде: «Отрывочная, неорганизованная и несостоятельная система неприменима в низкодоходных областях услуг: уход за душевнобольными, гериатрия и т. д. – и вызывает недоумение навязыванием таких дорогостоящих технологий, как томография, суперновые лекарства и множество вспомогательных процедур» [2009b, с. 2]. Цитирую еще одного врача: «Слишком много пациентов стали “медицинскими бездомными” из-за увлечения нашей ориентированной на экспертов системой, заточенной под разовое жесткое вмешательство» [Кирш, 2007, с. 6].

И все же, какой бы толстой ни была эта ширма, в ней множество прорех, а по краям она и вовсе истрепалась. Как и все подобные, ее давно пора заменить на занавеску из бусинок: они не пропускают мух, но позволяют проходить людям. Довольно медицине держаться за двойные стандарты, высоко поднимающие барьер для одних практик и услужливо опускающие его для якобы «своих».

Чтобы подвести итоги взаимоотношений между доказательствами и экспериментами, попутно с общим научным направлением медицинских исследований надо помнить и о том, что медицина еще и ремесло, и искусство. Здравоохранение – во всех его аспектах, – безусловно, требует доказательности, чтобы бороться с ошибками в исследованиях. Но точно так же оно требует и опыта, чтобы бороться с ошибками в доказательствах. Эти два фактора должны сотрудничать, взаимно обогащаясь информацией.

Справа от медицинской ширмы, в нижней четверти рис. 5, находится профессиональная. Настоящие специалисты с великой ловкостью ставят ее, чтобы обезопасить сертифицированных врачей от так называемых альтернативных практиков. Я нарочно сделал ее волнистой, демонстрируя, что она показала себя наиболее деспотичной из всех трех ширм.

Ее также можно трактовать как ширму внедрения, поскольку она оставляет немедицинских профессионалов по ту же сторону, что и лекарства. И все же, какой бы исключающей ни была эта ширма и как бы она ни отсекала все практики, не признанные узколобыми профессионалами от медицины, ее считают эффективной на удивление много людей. К этому их часто подталкивают так называемые медицинские громилы, самочинно поставившие себя на страже истины и поклоняющиеся своей науке и собственным доказательствам, пусть даже ошибочным, и невзирая на практику (читайте следующую врезку).

Травля в медицине

В 1993 году издание New England Journal of Medicine опубликовало редакционную статью под названием «Зачем нам нетрадиционная медицина?» [Кэмпион, 1993], где автор отзывался о ней как о «целительстве с помощью трав и камней», а в нескольких местах откровенно называл «настоящим знахарством ‹…› просто американской версией оздоровительных ванн». В перечень подобных практик вошли акупунктура, гомеопатия и фитотерапия. «Не менее трети [этих практик]… основаны на теориях, далеких от науки» (обычно это подразумевает, что уважающие себя «ученые» не опустятся до их серьезного изучения), «и вступают в прямое противоречие с традиционной медициной» (как будто дипломированные врачи никогда не противоречили друг другу).

Вывод был следующим: «Необычайно распространившееся увлечение нетрадиционной медициной начинает тревожить нас как профессионалов. Мы должны более эффективно продемонстрировать свое искреннее стремление заботиться о пациенте в целом: с его тревогами, личными особенностями и прочим». А вот это отличная идея! Задержите дыхание[73].

Эта редакционная статья перекликается с публикацией, посвященной исследованию нетрадиционной медицины на территории США [Эйзенберг и др., 1993], «16 широко известных способов воздействия, которые не преподаются в медицинских учебных заведениях и не практикуются в больницах США». 34 % опрошенных сообщили, что по крайней мере однажды применяли такое лечение в течение года, причем многие делали это «в хронических случаях, не опасных для жизни». Авторы экстраполировали эти данные на всю страну, и оказалось, что число посещений нетрадиционных целителей превышает число обращений к врачам общей практики. Более того, в основном в эту категорию входили образованные белые граждане с высоким доходом и в возрасте 25–49 лет! Неужели все эти люди дружно впали в заблуждение? А может, они просто не так легко поддаются медицинской травле?

Ануп Кумар, один из авторов программы обучения медиков, писал: «Многие миллионы наших граждан получили облегчение благодаря таким целительным системам, как хиропрактика, рейки и акупунктура. Однако эти системы обычно остаются забытыми в дискуссиях о здравоохранении, потому что наука не способна объяснить принцип их действия. Нам хватает наглости объявить недействительным опыт миллионов людей только потому, что нам он непонятен!» [2015][74] Полагаю, мы вполне можем назвать это медициной, основанной на невежестве.

Однако стоило мне упомянуть о подобных альтернативных практиках в присутствии вполне вменяемого врача, моего друга, как он фыркнул: «А где доказательства?» На что я не менее раздраженно ответил: «А ты их искал? Хотя бы обратил на них внимание, когда они были у тебя под носом, не говоря уже о том, чтобы собирать? Разве хоть один из ваших журналов позволит себе опубликовать такое?»

Одно дело – трагически вздыхать о выводах, не подкрепленных доказательствами, и совсем другое – отрицать их только потому, что не подлежащее аргументации якобы не может быть правильным. Подумайте, как много теряет традиционная медицина, зажав себя в эти жуткие рамки. (В Канаде совет экспертов совсем недавно отверг предложение исследовать нетрадиционные методы лечения рассеянного склероза из-за нехватки твердых доказательств их эффективности!)

«Рандомизированное тройное исследование поднимает планку на недоступную высоту, – [признается Мори Герц, гематолог, возглавляющий в Mayo Clinic отделение заболеваний внутренних органов]. – Восемьдесят процентов того, чем я здесь занимаюсь, не основано на тройном рандомизированном исследовании». Герц говорит, что принятая у врачей формулировка «не по инструкции» означает: прописанное профессионалом средство будет употребляться не так, как одобрено официально. И это считается вполне законной и этичной практикой. Один доктор даже назвал ее незаменимой, ссылаясь на то, что в среднем каждый пятый рецепт в США содержит такую формулировку. «Мы пишем “не по инструкции” не потому, что это не работает, а потому, что пока об этом нет хороших рандомизированных данных. И точно так же у нас может не быть твердых доказательств тому, что альтернативная медицина работает, но сказать, что она не работает, – совсем другое» [Фридман, 2011, с. 11].

Ниже я предлагаю врезку, содержащую некоторые доказательства, которые получены на собственном опыте и практике других врачей.

Мои примеры 0, 1, 2 и 3 и от других врачей

В 1990-х годах у меня случился двойной паралич Белла: отнялись обе половины лица. Правая часть восстановилась довольно быстро, но левая была поражена сильнее, и процесс затянулся. Я обратился в стационар, и врач немедленно отправил меня к неврологу. Мне прописали лошадиные дозы кортизона – толка они не дали.

Полгода спустя я был в Англии, и друг посоветовал пройти курс акупунктуры. Лежа на столе с лицом, утыканным иголками, я вдруг почувствовал, как между двумя из них проскочил колкий электрический импульс. Впервые за последние месяцы я смог моргнуть левым глазом. Было ли это совпадением? (Просчитайте вероятность.) Плацебо? (Но тогда почему моим плацебо не стал кортизон?) Успешный опыт? Да. Доказательство? Безусловно: пример 1. Дома я привел это доказательство своему врачу. Он ответил пустым взглядом.

Недавно я поделился своей историей со скептически настроенным, но все-таки мыслящим другом-медиком, о котором упоминал выше. Он вспомнил о нашем общем знакомом, также пораженном параличом Белла и также не получившем облегчения после традиционного лечения. Я связался с ним и посоветовал попробовать акупунктуру. И его состояние тоже улучшилось – как он сказал, потрясающе[75] (пример 2).

После второй истории я решил еще раз попробовать акупунктуру (пример 3) – в отношении состояния, с которым жил уже 20 лет, получая лишь временное облегчение, но не исцеляясь окончательно. Мне стало гораздо лучше. Если вы врач и ваш пациент страдает от этого состояния, порекомендуете ли вы ему акупунктуру? Или поверите в ее эффективность, только когда увидите собственными глазами?

Если не верите в акупунктуру, приведу еще один пример. В 1972 году Ричард Никсон приехал в Китай. Во время его визита у известного американского журналиста случилось обострение аппендицита. Чтобы восстановиться после операции, он с успехом воспользовался акупунктурой. Вот вам еще один пример 1, широко освещенный в американской прессе.

Редакционная статья в New England Journal of Medicine называла акупунктуру среди прочих нетрадиционных практик «настоящим знахарством ‹…› просто американской версией оздоровительных ванн». Насколько я могу судить, основывалась она на примере 0. Однако Американская медицинская ассоциация (АМА) в докладе, посвященном акупунктуре, делает вывод, «что политика АМА – не включать неврачебные методы лечения в число медицинских услуг, предоставляемых в стационарах»[76]. То есть для АМА знахарство волшебным образом превратилось в медицину!

Никто не спорит, что среди людей, занимающихся несертифицированной практикой, встречаются безответственные знахари, впрочем, как иногда и среди дипломированных медиков тоже. И все же это не оправдывает категорического отказа от нетрадиционных методик. Правильным решением будет сертификация тех специалистов альтернативной медицины, которые доказали свое ответственное отношение к практикам, насчитывающим не то что десятки – тысячи лет, и без разницы, истолкованы они современной наукой или нет[77].

Так я называю неконструктивное разобщение поставщиков и потребителей услуг здравоохранения.

Когда в операционной пациента укрывают стерильной простыней, оставляющей доступ только к месту работы: живот в операционной № 1, глаз в операционной № 4 – цель ясна и оправданна: с одной стороны, сфокусировать на этой зоне внимание операционной команды, а с другой – обеспечить стерильность.

Однако когда такие простыни выходят за пределы операционных, пусть даже символически, они становятся весьма серьезными помехами. Под каждым покровом в теле «пациента» скрывается личность. И ограничить восприятие его или ее одними симптомами или, еще хуже, больным органом, значит увести внимание врача от того, на чем ему следует сосредоточиться прежде всего – долгосрочном исцелении человека в целом, а также на той роли, которую врач играет в поддержании здоровья личности. Как заметил уважаемый представитель американской системы здравоохранения:

Я боюсь, что стану пациентом… От одной мысли об этом у меня кровь стынет в жилах. Это будет полной утратой контроля над тем, что со мной творится. Не в силах представить себя в больничном халате ‹…› обезличенного, безымянного, бессильного, переставшего быть собой… И над ухом бубнит врач: «Мы считаем…» – вместо того чтобы сказать: «Я считаю…» И этот ничтожный словесный барьер разделяет его как личность и меня как личность [Бервик, 2009, с. 564].

Здесь уместна еще одна врезка.

Военная метафора современной медицины

Считается, что для объективности необходимо относиться к людям как к неодушевленным предметам. Эйб Фукс, один из руководителей медицинского факультета Университета Макгилла, весьма ярко описал это в своей статье The Military Metaphor of Modern Medicine («Военная метафора современной медицины») [2009].

Здравоохранение до сих пор строится вокруг специальностей, а не сотрудников или даже пациентов: органы (кардиология), периоды жизни (педиатрия, гериатрия), техники и технологии (хирургия, радиология) и, конечно, болезни (онкология). Фактически медицина рассматривает не пациента, а его болезнь: «Камень в желчном пузыре – палата № 6», «У него диабет», «У пациента разрыв мочевого пузыря на операционном столе!» Таким образом, «эта штука», «эта болезнь» должна быть так или иначе «ликвидирована» способами, принятыми у военных: «война с болезнью», «победа над раком», «лечение волшебными пулями», «клетки Т-киллеры», «инвазивные опухоли» (которые Фукс описывает как «империалистический, военизированный взгляд на экспансию»). Также следует прибегнуть к «усилению сил обороны организма», а иначе «сражение будет проиграно». Фукс добавляет: «Всемирная организация здравоохранения даже классифицирует эпидемии по степеням опасности, подобно тому, как Пентагон делает это с угрозой террористической атаки».

И кто же стоит на передовой в этом сражении? Врачи, конечно: «битва» не может быть выиграна без «выполнения предписаний врачей». Эта метафора предполагает и вовсе «героический подвиг доктора, почти всегда лично ответственного за идентификацию коварной болезни, угнездившейся в теле пациента, и создания условий, необходимых для ее уничтожения или удаления из организма больного» [2009, с. 5]. Таким образом, больной из личности превращается в поле битвы, на котором сходятся в беспощадном поединке врач и коварная болезнь, «в то время как голос человека уже никому не слышен… И когда доктор перестает слышать голоса своих пациентов, это значит, он глух к голосу своей души» [2009, с. 8].

Фукс вспоминает, что ответила медсестра на его вопрос, не думает ли она учиться на врача: «Да, я размышляла об этом. Но я не хочу терять контакт с пациентами».

Точно так же, как в самом пассивном пациенте может скрываться на удивление активная личность, от которой зависит собственное здоровье, так и в популяцию эпидемиологов могут затесаться врачи, не отупевшие окончательно от бесконечных статистических выкладок. На самом деле очень многие потребители услуг здравоохранения вовсе не пациенты. Обращаясь за советом к диетологу, мы можем быть совершенно здоровыми: просто хотим и впредь оставаться такими. И когда диетолог называет нас клиентами, это, конечно, лучше, чем «покупателями», но я бы все-таки предпочел, чтобы нас считали личностями.

Когда врач или медсестра огораживают пациента реальными ширмами, их неспособность увидеть личность может стать серьезным препятствием лечению. (Вспомните вмешательство доктора Уорвика в деятельность юного пациента.) Спасибо интернету: теперь любой неспециалист может задать какой угодно вопрос и даже распознать ошибки профессионала.

Кроме покровов, разобщающих поставщиков услуг здравоохранения и людей, которым они служат, а также ширм, удерживающих самих поставщиков на расстоянии друг от друга, имеются еще этажи и стены, разделяющие администраторов как с поставщиками, так и между собой.

Слишком часто пребывание администраторов на разных «этажах» (как в иерархии, так и в реальном здании) делает невозможным открытое общение. Мало того что многие женщины оказываются под «стеклянным потолком», не позволяющим подниматься по служебной лестнице, точно так же администраторы обоего пола налетают на бетонный потолок или каменные стены в попытках достучаться друг до друга. И не забывайте о внешних стенах медицинских учреждений: они могут оказаться гораздо толще, чем кажутся.

Все мы отлично знаем о барьерах, разделяющих профессионалов. Не менее опасными оказываются границы – горизонтальные эквиваленты вертикальным барьерам, разобщающие людей на ступенях иерархии. Всякий раз с добавлением новой границы расширяется пропасть между администрацией и оперативной частью коллектива, как правило, в ущерб последней.

В государственной системе здравоохранения министерства стоят над областными учреждениями, те – над районными, а под ними – отдельные учреждения на местах. В негосударственных заведениях корпоративные руководящие организации сидят над частными клиниками, «киша» менеджерами разного уровня – от «высшего звена» до рядовых профессионалов, которые и выполняют собственно поставляемые услуги.

Конкуренция, рыночная или любая иная, только усугубляет эту ситуацию, углубляя разобщение: она поощряет одиноких волков, будь то индивидуалисты-профессионалы, самовлюбленные менеджеры или независимые страховщики.

Ранее я объяснил, почему лидерство не следует отделять от менеджмента: менеджеры нуждаются в лидерах, а лидеры нуждаются в менеджерах – по крайней мере, так они будут знать, что происходит.

К несчастью, когда администрация возносится над оперативным полем, замкнувшись в собственных барьерах внутри своих границ, и старается управлять с помощью усиления контроля – со всеми измерениями и реорганизациями, – разобщенность между ней и рабочими группами только растет. И с другой стороны, если профессионалы не пожелают поднять глаза от своих проблем, станет еще хуже. Ничего удивительного, что так много людей в системе здравоохранения терпеть не могут коллег.

Соответственно, мы можем в равной степени винить в проблемах организации здравоохранения как несговорчивых профессионалов за их ширмами, так и зазнавшихся администраторов в их границах. Точно так же, как многим менеджерам не помешает слегка расслабиться, профессионалам полезно немного раскрыться. Хватит уже молоть муку только на своих мельницах, тщетно стараясь не допустить администраторов к контролю над собой. Обе партии должны понять, что сидят на разных концах одной скамейки.

11. Интеграция

Чтобы обеспечить здравоохранению конструктивную интеграцию наряду с дифференциацией, не позволяя последней перерасти в разобщенность, необходимо помнить о тех пропастях, которые раздирают систему на части. Мы поговорим о них, чтобы потом перейти к механизмам координации, которые или используются неправильно, или вообще не применяются для интеграции разных видов деятельности. После чего займемся различными формами организации, способными оживить и укрепить процессы интеграции в системе здравоохранения.

Когда вы сходите с поезда в лондонской подземке, голос в динамиках обязательно напоминает: «Помните о разрыве!» (Mind the gap). Это же напоминание относится и ко всем сферам здравоохранения: помните о разрыве между здоровьем и болезнью, профессионалами и администраторами, сертифицированными и «альтернативными» поставщиками услуг, пациентами и просто людьми, популяциями и социумом, медицинским и общественным уходом, этажами и границами, наслаивающимися на ширмы поверх покровов, и т. д. – без конца. Довольно этой разобщенности! Здравоохранение может стать системой (как оно себя величает) только в том случае, если сумеет преодолеть разрывы в коммуникации, координации, кооперации и сотрудничестве.

На рис. 6 показаны четыре основные группы таких разрывов: 1) разрыв с властью: между глобальным контролем (правительственным или со стороны страховых компаний) и учреждениями здравоохранения; 2) разрыв с администрацией: внутри этих учреждений, между управляющими сотрудниками верхнего, среднего и нижнего звена, а также по горизонтали – между областями, отделенными границами, в которых они действуют; 3) разрыв между специалистами: между разными поставщиками услуг здравоохранения; и 4) разрыв с обслуживанием: между поставщиками и потребителями услуг.

Рис. 6. Разрывы в системе здравоохранения

Поскольку эта книга посвящена менеджменту в здравоохранении, сфокусируемся на первых двух группах и постараемся понять, как можно свести к минимуму разрыв в уровнях между «верхами» и «низами». 1) «Верхи» смогут приблизиться к «низам», когда кто-то из администраторов – менеджеры, экономисты, правительственные чиновники – спустится с пьедесталов иерархии для более тесных контактов с теми, кто занимается конкретной деятельностью. 2) Основание приподнимется «вверх», когда действующие профессионалы начнут больше интересоваться административной работой (это не означает, что им придется стать менеджерами). 3) Разобщение между этими двумя популяциями сведется к минимуму с ликвидацией формальных уровней между ними (речь идет не о сокращении уровневой структуры, столь популярном в современном бизнесе, а о поощрении более мелких учреждений и регионов, где это возможно). Исключение из лексикона слов «высший» и «средний» тоже полезно, так как уничтожит все искусственно возведенные различия во власти и статусе. Каждый, кто работает в этой области, делает свой вклад, а значит, достоин уважения.

Понаблюдаем за какой-либо сложной медицинской практикой, например открытой операцией на сердце, как однажды это довелось делать мне (упаси бог испытать на собственном опыте). Когда вам всё объясняют, вы относительно легко ориентируетесь в происходящем, хотя вряд ли сможете выполнить операцию сами. Сравните это с экскурсией на атомную станцию. Вы видите, как создается еще один миф: что система здравоохранения до невозможности сложна. Ближе к правде то, что сложности возникают на том этапе, когда вполне понятные элементы здравоохранения врастают в административную «систему», как публичную, так и частную. Иными словами, трудность заключается не в самой деятельности врачей, а в том, как мы ее обобщаем: главные ошибки кроются в нашем способе организации и администрирования системы здравоохранения. Как диктуют многие мифы, наиболее популярные решения – слияние, измерение, реструктуризация, конкуренция, уподобление бизнес-структурам и т. д. – чаще усугубляют проблемы, подливая масла в уже зажженные костры. А это значит, что нам следует избегать лежащих на поверхности решений.

Когда мы с Шоломом Глуберманом писали статью о четырех зонах влияния в медицине, мы постоянно задавали себе вопрос: почему простое объединение разных видов деятельности порождает такой хаос? И пришли к выводу, что само разделение ухода, лечения, контроля и общества (а также внутри этих зон) и создает большинство проблем здравоохранения, причем на всех уровнях. Здесь нет трудностей менеджмента как такового, не имеющих отношения также и к медицине, или к уходу за больными, или к профилактике болезней и т. д. Есть только проблемы системы в целом. И многие из них можно решить, если уход, лечение, контроль и общество будут действовать сообща, как в официальных учреждениях, так и за их стенами. (О прекрасном примере такого сотрудничества читайте ниже.)

Ничего, кроме хорошей взбучки

Несколько лет назад я не один месяц занимался организацией общих собраний и наблюдением за работой базового стационара в Монреале [Минцберг, 1997]. Из 19 проведенных встреч на 12 я мог взаимодействовать только с одной зоной влияния (потому что другие зоны представляли по одному человеку). Активнее всего оказались сотрудники Медицинского исполнительного комитета (зона лечения). Люди из Сестринского исполнительного комитета (зона ухода) появлялись периодически, равно как и члены Совета учредителей (общество). В комитет менеджеров (контроль) входили две медсестры (уход), а также делегаты от лечения и ухода из отделения гериатрии посетили два других устроенных мной собрания.

Только на четырех встречах я увидел представителей всех зон влияния: на двух беседах специальной рабочей группы, на одной – комитета по планированию и приоритетам и на одном собрании Объединенного комитета, которое оказалось единственным видом объединений, организуемым на регулярной основе. Ну, или почти регулярной: это была их первая встреча за прошедшие 4,5 месяца! (В противоположность этому, Медицинский исполнительный комитет собирается каждую неделю. На одном из таких совещаний, когда я совершенно случайно упомянул, какой внимательной кажется старшая медсестра, моя похвала тут же вызвала подозрения: не в сговоре ли я с администрацией в ущерб всем прочим?)

Приемный покой как раз в тот период переживал кризис: он не справлялся с возросшей нагрузкой. На самом деле эта ситуация существовала уже не один год. Поскольку приемным покоем заведовал один из членов Медицинского исполнительного комитета, это обсуждалось на каждой встрече, где я присутствовал. Об этом также говорили и на сборах с представителями других зон влияния. Однако никаких изменений за этим не следовало.

Наконец, в дело вмешались власти, причем довольно жестко: стационару пригрозили весьма ощутимо урезать бюджет, если в ближайшее время не будет реорганизована работа приемного покоя. Немедленно была создана рабочая группа с представителями всех четырех зон влияния. Во главе ее поставили заместителя главной медсестры: она была достаточно близка к зоне активных действий и в то же время обладала достаточной властью, чтобы к ней прислушивались. И проблему удалось решить!

Как же объединить все эти зоны, как превратить разрывы – разобщенность – в интеграцию? Ответ прост: здравоохранению нужно работать как корове!

Несколько лет назад нью-йоркская рекламная компания Anderson & Lembke показала ролик, выпущенный по заказу SAP[78] Canada. Они показали коровью тушу, расчерченную по линиям разделки. Внизу красовалась подпись: «Это не корова. Это рабочая схема разных ее частей. У реальной коровы ни одна часть не подозревает, что она ее часть. Каждую из них не волнует необходимость обмена информацией. Они как ни в чем не бывало работают единым целым. Как корова. И вам нужно ответить на один вопрос: вы хотите, чтобы ваша компания [организация] работала как схема или как корова?»

Это совершенно серьезный вопрос. И на него следует ответить немедленно!

Как и у системы здравоохранения, у коровы есть разделение труда: сердце, легкие, печень, кишечник и мозг – в здоровом животном каждый орган выполняет свою работу. И у них все получается совершенно естественно – не бесшовно, имейте в виду (бесшовная корова – это уже дохлая корова!), а именно кооперативно. И даже не потому, что мозг дает легким приказ скооперироваться с печенью или сердце успешно утвердило свой высокий статус над кишечником. У коровы просто все слаженно. Так почему это не могут сделать части системы здравоохранения? Команде реаниматоров это удается, а остальным? Вот какой вопрос нас сейчас волнует.

Добро пожаловать в интеграцию, которой придется соразмерять свои действия с дифференциацией, чтобы избежать разобщенности. И начнем мы с описания шести основных механизмов координации дифференцированных видов деятельности человека, будь то внутри учреждения (то есть среди врачей и медсестер, администрации и всех остальных) или между ними (то есть при переходе от врачебной к общественной помощи). Хотя практически в любой придуманной людьми организации используются все шесть механизмов координации, в медицинских учреждениях почему-то предпочитают ограничиваться лишь одним – и часто в этом преуспевают. В попытках это исправить администрация таких учреждений часто перегибает палку с тремя методами, отчего они получают преимущество перед оставшимися двумя.

Основными механизмами, позволяющими людям поддерживать взаимосвязь и координировать свою дифференцированную деятельность, считаются следующие (по [Минцберг, 1979, с. 2–9; 1983, с. 3–8; 1989, с. 101–103]).

• Самый очевидный: прямой надзор, когда менеджер или некий совет выдает директивы для координации деятельности остальных участников процесса, тем самым наделяя управляющую иерархию правами координатора. Такой механизм особенно хорошо заметен в предпринимательских компаниях, где все может решить звонок президента структуры. Однако его можно встретить и в здравоохранении, когда главный врач хирургического отделения дает указание подчиненным ему хирургам прекратить спорить из-за расписания операций или когда менеджер государственной клиники действует как предприниматель.

• Самый основной: взаимная корректировка, когда разные люди просто поддерживают обратную связь, к примеру, медицинская сестра обсуждает с социальным сотрудником проблему ухода за тяжелым пациентом, или члены исследовательской команды сообща обрабатывают данные экспериментов для получения общих выводов. Такой способ координации особенно эффективен в случаях, когда люди сталкиваются с нестандартной ситуацией.

И наиболее жесткий – стандартизация в любой из своих четырех форм, когда необходимо подчиняться определенным стандартам.

• Используя рабочие стандарты, аналитики (экономисты, бухгалтеры и т. п.) организуют работу тех, кто занимается практической деятельностью, иными словами, составляют расписание. К примеру, медсестры узнают стандартный список обязанностей, чтобы пациенты, требующие ухода, получали необходимый набор услуг.

• Используя стандарты результативности, менеджеры, контролеры, экономисты оценивают, насколько сотрудники справляются с должностными обязанностями. Например, врач в приемном покое должен осмотреть столько-то больных, или сколько пациентов должно находиться в каждом отделении в соответствии с бюджетом.

• Используя стандарты профессиональных навыков (а также уровня знаний), можно упорядочить работу коллектива, хотя в ряде случаев такие стандарты не годятся для аналитиков, поскольку они не профессиональные медики. Зато благодаря этому участники оркестра, например, без лишних разговоров могут исполнить сочинение Моцарта, а хирурги и анестезиологи – скоординировать поведение во время операции. Обладая определенным уровнем знаний, каждый из них понимает, что и когда ему следует сделать и чего ждать от остальных.

• Используя стандарты норм, все участники процесса подчиняются общей культуре или идеологии, что побуждает их к добросовестному труду, подобно тому как поступают монахи ордена иезуитов или члены организации «Врачи без границ».

Как уже говорилось, все шесть видов координационных механизмов в том или ином виде используются практически во всех учреждениях. Но чаще всего каждая организация предпочитает прибегать к чему-то одному – в соответствии со своей индивидуальной формой.

Организации также принадлежат к разным видам, как, например, все представители класса млекопитающих. Проблема в том, что первые распознаются гораздо труднее.

Представьте, как два канадских биолога рассуждают о способах зимовки изучаемых ими животных, договорившись, что будут называть их просто «млекопитающие», без какой-то специфики. Один, наблюдавший за медведями, сказал: «Конечно, в берлоге», – тогда как наблюдавший за бобрами заявил: «Конечно, в деревянной хатке, которую они сами построили для защиты от хищников!» На это последовало возражение: «Но млекопитающим не страшны хищники!» Им так и не удастся ни до чего договориться, потому что в их словаре нет понятий, описывающих отдельные виды.

Точно так же поступаем и мы, рассуждая об организациях. Например, менеджер в больнице не может сказать консультанту бизнесмена, входящего в совет директоров: «Вы смотрите на нас как на узкоспециализированный завод, в то время как мы – сообщество профессионалов».

Значит, следует составить свой словарь, с учетом различий между организациями, особенно касательно здравоохранения. Есть четыре основные формы, названные механической, предпринимательской, проектной и профессиональной (подробно обсуждаемые в [Минцберг, 1979, 1983] и отдельно с такими названиями в [1989, часть II]). Каждая представляет собственный способ интеграции различных ее частей.

Несомненно, превалирующей в нашем обществе можно считать механическую организацию, получившую такое название благодаря тому, что она создана для функционирования, как хорошо смазанный механизм (то есть специализированная фабрика): легко, безотказно, продуктивно и предсказуемо, под присмотром операторов. Их обязанности узко специализированы, но достаточно просты, чтобы требовать лишь минимума подготовки. Механическая организация регулирует то, что нужно, путем технократического контроля, выполняемого двумя способами. Один – это рабочие спецификации, точнее, стандарты, составленные аналитиками для сотрудников: описание того, как они работают. Они дополняются стандартами результативности: характеристикой того, что производят и когда.

В механической организации всем правит иерархия руководящего персонала; контроль превыше всего; «стратегическое планирование» – инструкция к действию (этот оксюморон мы еще обсудим) и предпочтение отдается большим числам. Механические организации доказали свою эффективность, причем (как и остальные три формы) они результативны только в соответствующем контексте. К примеру, они не могут быть инновационными.

Благодаря тому, что подобная форма организации наиболее часто встречается как в бизнесе, так и в правящих структурах – на реальных специализированных фабриках и в официальных конторах, – ее принято считать «единственно лучшим способом» для организации вообще всего в нашем обществе. Это выражение пришло от Фредерика Тейлора, отца науки менеджмента (Scientific Management[79] [1911]), с помощью изучения времени и схемы движений, стандартизировавшего трудовую деятельность до поминутных категорий. С его легкой руки подавляющее большинство техник менеджмента стало формироваться для механических организаций как с целью стандартизировать работу, так и чтобы смягчить худшие последствия такой стандартизации (например, путем «расширения прав и возможностей» для компенсации бесправного положения рабочих). Браверман [1974, с. 87] уловил суть этого начинания, обозначив специалистов по общественным взаимоотношениям как «обслуживающий персонал для человеческой машинерии».

Подумайте еще раз над частью I «Мифы», и вам станет ясно, что львиная доля административной инженерии в системе здравоохранения – все эти старания измерить и реорганизовать заодно с прочими формами контроля – заточена под пресловутый «единственно лучший способ»: заставить профессионалов действовать как механизмы.

Читая современную популярную литературу по менеджменту или работая со многими консультантами в этой области, вы решите, что и по сей день здесь не изобрели ничего путного, помимо механической организации. Послание одно: контроль, контроль и контроль, туже, туже и туже. И, конечно, это никогда не делается откровенно под названием механической организации. И для контролеров, и для контролируемых это само собой разумеется, как вода для рыбы.

Действительно, вода – лучшее место для рыбы, но будет ли механическая организация лучшим местом для людей? Да, такая форма структуры, бесспорно, лучшая для мясокомбинатов, разделывающих коровьи туши; для ресторанов, штампующих сотни и тысячи гамбургеров; даже для кафетериев в стационарах, продающих этих гамбургеры. Но как это отвечает потребностям того, что происходит до и после обеда, скажем, в отделении ортопедической хирургии? И, в конце концов, есть же другие формы организации!

В предпринимательской организации все крутится вокруг ее лидера, выполняющего всеохватный, хотя подчас и неформальный, прямой контроль ради координации. Новые организации, мелкие или давно созданные (часто для наращивания «оборота») требуют как раз такого сильного лидерства, которое, кстати, обычно неразделимо с менеджментом, чтобы один человек мог объединить все части. Но за границами этих условий такая централизация власти может стать препятствием для развития. И получается, что по мере роста и старения организация все сильнее нуждается в переходе к какой-то иной форме.

Третья форма – проектная организация, или адхократия, предельно неформальная и гибкая, где эксперты работают в командах, чтобы воплотить новые проекты. Такую структуру мы видим у организаторов Олимпийских игр или в институтах, выполняющих прорывные исследования в медицине и фармацевтике. Здесь основная полнота власти отдается этим командам, позволяя им самостоятельно прокладывать путь к новым открытиям с использованием гибкости для взаимной координации с корректировкой. Заставьте адхократию работать настоящим механизмом, как, судя по всему, умудрились обойтись со своими исследовательскими отделами в ряде фармацевтических компаний, – и вы успешно прикончите всякую креативность.

Целью здравоохранения в гораздо большей степени, чем творческий поиск, можно назвать высокопрофессиональную деятельность с максимальной степенью надежности. (Вы бы хотели оказаться на столе у креативного хирурга, особенно во время типовой операции?) Вот здесь и приходит очередь четвертой формы, которую мы называем профессиональной организацией. (В своих ранних книгах [1979; 1983] я использовал, пожалуй, более подходящее выражение – профессиональная бюрократия.) Иногда ее можно обнаружить в бизнесе и правительственных структурах (например, бухгалтерские компании и регулирующие органы). Однако профессиональная организация лучше всего подходит для таких служб, как здравоохранение и образование, для нескольких секторов – с одной главной квалификацией (см. далее).

Здесь высокообразованные люди применяют свои навыки и знания, стандартизированные по отдельным категориям (например, в медицинских протоколах или школьной образовательной программе). Это почти полностью освобождает их от необходимости получать указания от менеджеров (прямой надзор) или траты времени на общение с коллегами (взаимная координация). В результате они главным образом трудятся самостоятельно, как поступает практически любой врач со своими пациентами или учитель с учениками. Вся требуемая координация с коллегами проводится благодаря стандартизации навыков и знаний – то есть почти автоматически. Благодаря высокой профессиональной подготовке и хирург, и анестезиолог знают, чего ожидать друг от друга во время операции, – точно так же, как знают это преподаватели физики и математики в школе. Таким образом, даже если внешне эти специалисты вроде бы работают вместе, на самом деле они трудятся по отдельности: в течение пятичасовой операции на сердце, за которой я наблюдал студентом, хирург с анестезиологом не перемолвились ни единым словом.

Точно так же, когда необходима медицинская консультация, несколько слов, нацарапанных на бланке, подразумевают еще больше ненаписанного текста. Вот это стандартизация! Тот же ход рассуждений подразумевал Спенсер [1976, с. 1181] в описании консилиума, собранного для пациента «со значительными осложнениями или смертью»: врачи потратили всего пару минут, чтобы поставить «диагноз», и всё. Это еще раз демонстрирует, как действует стандартизация в профессиональной организации, какой бы сложной она ни была.

Если вы хотите разобраться, как работает профессиональная организация, просто берите по очереди все характеристики механической и переворачивайте с ног на голову – не ошибетесь. Именно поэтому общепринятый бизнес-стиль мышления – тот самый «единственно лучший способ» для тех самых специализированных фабрик – смертельно опасен большинству видов профессиональной деятельности. Помните историю о магистре бизнеса, изучавшем работу симфонического оркестра? Теперь мы можем поместить ее в соответствующий контекст: он пытался обращаться с профессиональной организацией как с механической. Да, эта история забавна, но если дело коснется медицины, нам будет не до смеха.

Относительно недавно работа системы здравоохранения претерпела окончательную метаморфозу и стала в общественном сознании идентична очередной специализированной фабрике, где доктора и медсестры стоят у конвейера болезней. Новые люди, пришедшие в руководство, причем многие с высокими учеными степенями в области управления экономикой, нисколько не сомневаются, что услуги здравоохранения можно преобразовать в новый вид товара, а его содержание – описать парой уравнений, чтобы с легкостью измерить и оценить все его ответвления и разделения, а схемы лечения определить как товары в розницу. Их представление о болезни оказалось упрощено, лишено символизма и значения, а значит, выхолощено от чувств и конфликтов. Новая эра прекрасно удовлетворяет науку, однако совершенно забывает о душе [Групман, 2009, с. 27].

В таких видах организаций наибольшей властью, как правило, наделены сами профессионалы. Соответственно, и стратегия компании разрабатывается на совершенно иной основе: это не централизованный план, спущенный с какой-то надуманной «верхушки», а скорее набор индивидуальных предприятий, организованных профессионалами, иногда собирающимися в небольшие группы: новая методика лечения здесь, альтернативный способ проверки там. (Конечно, изначально такие структуры обычно оформляются как проекты в адхократической команде. Но как только они завершаются с созданием соответствующих протоколов, начинается их функционирование внутри профессиональной структуры.)

Однако следует крайне осторожно относиться к стандартизации навыков в подобной организации. Да, она может оказаться превосходной, если работает. («Пожалуйста, просто сделайте мне анестезию и удалите воспаленный аппендикс».) Но если она не срабатывает – а это происходит при любом осложнении, выходящем за рамки стандартизированных категорий, – дело может кончиться катастрофой. («Ай-яй-яй, мой аппендикс придется удалять каким-то необычным путем!») Здесь-то и кроются как великое преимущество профессиональной организации, так и ее обескураживающая слабость: привычка профессионалов действовать практически на автомате, основанная на их стандартизированных навыках. Именно из-за этой привычки, к примеру, пациенту зачастую приходится ходить от врача к врачу, прижимая к себе историю болезни, чтобы информация «была передана лично из рук в руки ‹…› как будто он “мальчик на побегушках”, призванный консолидировать работу всей системы» [Адинольфи, 2012]. Чтобы разобраться в этом подробно, вернемся к трем важным терминам из части I.

Коротко говоря, профессиональные организации сфокусированы на систематизации: главным образом они занимаются разделением пациентов на группы, создаваемые по предварительным признакам (таким как воспаленный аппендикс), для последующих действий по единому плану, или протоколу (аппендэктомия). Целью такой деятельности становится не поиск креативных путей лечения (например, новый способ аппендэктомии). Это – прерогатива медицинских исследований, или же медицины как искусства, когда наука бессильна. Цель профессионалов – отнести вас к одной из известных им категорий.

В то время как механические организации вообще не имеют отношения к диагнозам (вы сами требуете бигмак и сами его получаете), а проектные заинтересованы в диагнозах полномасштабных и развернутых, профессиональные организации предпочитают иметь диагнозы уже в структурированном и сокращенном варианте: так врачам легче вписать симптомы в готовые протоколы[80].

Поскольку стандартизации в большей степени подвергаются навыки (с помощью тренировки), а не сама деятельность врача (с помощью экономистов), остается еще некоторая свобода маневра: профессионал может принимать то или иное решение с учетом сложившейся ситуации. Однако и эта свобода ничтожна из-за засилья исследований и технологий, по которым устанавливаются стандарты – те самые подгруппы пациентов и протоколы их лечения.

Чтобы разобраться в этом, приведу последовательность, опубликованную мной с Йозефом Лампелем в статье Customizing Customization («Настройка настроек») [1996]. Она идет от чистой стандартизации (столовая соль), через частичную стандартизацию (хлопья для завтраков) и потребительскую стандартизацию, иногда именуемую массовой (подборка избранных стандартных компонентов, таких как кожаные сиденья и более мощный мотор в вашем автомобиле), к заказной подстройке (процесс, когда портной подгоняет стандартный костюм по вашей фигуре) и, наконец, к чистой подстройке (дом, спроектированный по заказу).

Поскольку большинство описанных мной медицинских практик в некоторой степени уже стандартизированы, здесь их правильно отнести к заказной подстройке. Они не будут совершенны в этом плане, поскольку мы с вами также не можем быть абсолютно стандартизированы. Даже при стентировании артерии доктору Уорвику пришлось подгонять свой протокол под случай молодой пациентки с кистозным фиброзом. А значит, что в то время как механические организации должны функционировать на основе практически чистой стандартизации, а проектные – только на основе подстройки, профессиональные структуры по большей части должны действовать на основе некой усеченной стандартизации, дополняемой подгонкой по заказному варианту.

Вот почему я так упорно возражаю против придания услугам здравоохранения характеристик товара со стандартным набором методик, чьи результаты легко подсчитать. Эти методики должны подбираться строго индивидуально от одного пациента к другому – за пределами, вперемешку и кроме категорий и подгрупп.

Самая очевидная польза от заказной подстройки заметна помимо категорий, а именно – в отношении личности пациента. Доктор Уорвик особенно отмечал, как он старался получить доступ к личной жизни пациентки, чтобы найти самый действенный способ лечения. Работая попеременно между разными категориями, врач применяет множество дополнительных способов лечения, требующих индивидуальной подгонки с учетом взаимных эффектов, способных проявиться от такого совмещения. Что же до работы за пределами категорий – именно здесь обычная практика профессионалов заходит в тупик. Когда протоколы не работают или их нет для конкретного состояния, требуется совершенно новое решение. И тут самое время отойти от нормальной практики профессиональной организации, сменив ее на адхократическую. Звездный час для того самого креативного хирурга!

Что ж, желаю удачи! Ничто не цепляется за жизнь с таким упорством, как старые привычки. И даже в большинстве самых новаторских исследований врачи слишком часто вынуждены возвращаться на тропу заказной подстройки, например проверяя воздействие какого-то лекарства на новую группу населения, вместо того чтобы бросить все силы на совершенно неожиданное, прорывное направление (в главе 18 мы обсудим это в «Памятке о причинах»).

А как же быть с подсчетами? Вот мы и оказались в той точке, где, по моему убеждению, капитально ошиблись Портер и Тайсберг, что отразилось в их списке видов организаций. Они основали рекомендации по перестройке системы здравоохранения на показателях эффективности, полагая, что полезные выходы легко поддадутся систематизации и калькуляции. Однако проблема в том и заключалась, что мы не можем подсчитать выход излеченных грыж, как, скажем, приготовленных гамбургеров. Многие из них – возможно, но не все. Вы никогда не знаете точно, что грыжа не выскочит опять.

«Макдональдc» может предъявить претензии повару, который теряет по пять лишних секунд при изготовлении одного гамбургера. Но должна ли детская больница Университета Фейрвью наложить взыскание на доктора Уорвика за то, что он потратил лишнее время на ту девушку? Естественно, это может заставить его сократить время приема в следующий раз. (Но опять-таки – кто измерит?) Уместно повторить наш вывод: чрезмерное увлечение показателями эффективности при оценке профессиональных услуг рискует низвести их до уровня некачественного товара. Мы не имеем права забывать о личности пациента и необходимости взаимосвязи с обществом.

Конечно, Портер и Тайсберг приобрели приличную компанию единомышленников. И я вынужден повторить: практически везде, как в частной, так и в государственной медицине, руководство слишком долго ориентировалось на систематизацию и превращение своих услуг в товар с целью подсчета их стоимости и измерения результатов в ущерб функциональности.

И эта картина наблюдается не только в здравоохранении. Как я упоминал, такие меры особенно катастрофично сказываются на образовании, когда правительство и подчиненные ему структуры пытаются измерять показатели эффективности способами, попросту несовместимыми с самим понятием образования. Результативность этой сферы зависит от двух факторов: отбора и подготовки преподавателей. Никакое вмешательство извне – чаще всего это либо настырное навязывание чересчур загруженного расписания, либо бесконечные тесты и проверки – не сделает плохого учителя отличным. Зато с большой вероятностью может нивелировать работу хорошего преподавателя.

Практически то же мы видим в системе здравоохранения. Сформулирую главную тему этой книги иначе. Это должно стать аксиомой любой профессиональной деятельности: неадекватную практику невозможно исправить «закручиванием гаек» администрацией. Это может лишь смягчить некоторые отрицательные последствия такой практики, но сделать ее эффективной – никогда. Для устранения таких проблем необходимо разбираться в самой работе.

Безусловно, описанные мной четыре вида организаций не более чем схемы. Ни одна структура на самом деле не будет настолько простой. Так что не слишком полагайтесь на это деление: в жизни все может смешаться в невообразимую кашу, а иногда разные виды еще и подстраиваются друг под друга, в зависимости от сложившихся обстоятельств.

Каждый вид по отдельности старается сохранить собственный баланс в угоду своим узким требованиям: упрощению целей – в механической организации; достижению более сложных, но стандартизированных целей – в профессиональных; сложных, но инновационных – в проектных и необходимость центрального руководства – в предпринимательских. Многие структуры отдают предпочтение чему-то одному, но не обязательно исключают все остальные. В конце концов, любой стационар нуждается и в неквалифицированном персонале, чтобы мыть полы, и во врачах, участвующих в новых исследовательских проектах, не говоря уже о необходимости соблюдать условия работы стационара, не всегда отвечающие их категории. Как часто мы вынуждены скитаться от одного специалиста к другому, когда могли бы решить свои проблемы, всего лишь собрав их в одном кабинете?

Профессиональные медики, которые привыкли работать самостоятельно, опираясь на стандартизированные навыки, могут отказаться от сотрудничества с коллегами, встретив неожиданное осложнение [Кирх, 2007, с. 3–4]. Иными словами, очень трудно при необходимости заставить профессиональную бюрократию работать как адхократия.

Это происходит из-за явления, которое я назвал заражением. Какая бы форма организации ни преобладала в учреждении, в определенных видах деятельности она всегда имеет тенденцию к вытеснению иных форм. Попытайтесь поработать в исследовательском отделе фармацевтической компании, находящейся под руководством профессионалов от маркетинга, которые убеждены, что исследование – это созерцание молекул на экране[81].

В двух словах: главной проблемой в медицинской практике можно назвать то, что классификация пациентов по их болезням, которых лечат по протоколам от специалистов, работает прекрасно, когда подходит для пациентов. И в результате остается привычным образом действий, даже когда не подходит. Такой образ действий присущ всей системе здравоохранения: врачам, вынужденным приноравливаться к работе медсестер; практикующим медикам, приспосабливающимся к общественному мнению, и самому лечению болезней, подстраивающемуся к профилактической медицине. Такое всеобщее приноравливание к привычкам может напрочь атрофировать способность решать проблемы – как мышцу, долгое время не получавшую нагрузки.

Подобное заражение грозит в равной степени и администрации, когда менеджеры пытаются подражать профессионалам и начинают работать в стиле волков-одиночек. Вот только менеджеры не могут молоть все зерно исключительно на своей мельнице, как это делает большинство врачей в клиниках. (Вспомним хотя бы тот кризис в приемном покое, когда врачи, медсестры, менеджеры и члены совета пытались «молоть каждый на своей мельнице».) В подавляющем большинстве случаев менеджеры, в отличие от медиков, обязаны сотрудничать с коллегами.

Итак, если говорить о системе здравоохранения, профессиональные организации – также часть ее проблем. Однако решение предполагает борьбу не с профессионализмом медиков, а с его разрушительными слабостями. Стандартизация навыков должна сохранять свое значение основного координирующего механизма, но также обязана подкрепляться другими факторами.

Есть же еще пять координирующих механизмов. Правда, лучше отказаться от тех трех, которые так любят администраторы. Я имею в виду прямой надзор со стороны менеджеров и стандартизацию труда и его результатов административными командами с помощью предлагаемых ими реорганизаций, систематизаций, подсчетов показателей эффективности и т. д. Все это только укрепит влияние административной иерархии и централизует власть в организации, так что она выведет из строя действующих специалистов, и в итоге профессиональная организация приобретет механическую форму.

В остатке еще два координирующих механизма, способных справиться с проблемой. Чтобы яснее представить их, вернемся к нашей корове. Как ей удается добиться столь безотказной координации отдельных частей? Все просто: ее кровь разносит кислород всем органам, нервы посылают им сигналы, а съеденная пища снабжает нужной энергией. Кровь равнозначна бюджету, распределяющему средства по всей организации. Нервы – это интерактивная коммуникация между членами коллектива, а энергия от питания аналогична культуре человеческих сообществ.

Это лучше всего соответствует двум координационным механизмам, действующим за пределами обычных иерархий статуса и власти. Координация в профессиональных организациях, помимо той, которую способна обеспечить стандартизация навыков, должна поддерживаться главным образом взаимной корректировкой, то есть открытой коммуникацией между всеми участниками процесса, и стандартизацией норм – усилением их влияния на культуру организации. Иными словами, чтобы противостоять стремительному усложнению условий работы, профессионалам необходимо общаться друг с другом более полнокровно, вдохновляясь коллективным убеждением в том, что они должны служить своему призванию. Этого никогда не добиться с помощью слов, нацарапанных кем-то на бумаге.

«Взаимная корректировка» – мой термин для обозначения информационной коммуникации, к которой прибегают при необходимости справиться с непредвиденными трудностями. Это означает требование говорить и главное – слушать: в коридорах, в столовой, в других зонах влияния, не смущаясь границ, институтов и сообществ – на совещаниях, комитетах и в целевых группах, как в самих организациях, так и за их пределами. Никто не говорит о бессмысленной демагогии, но всем необходим плодотворный диалог, особенно профессионалам – для избавления деления на группы, а администраторам – для освобождения от их границ и иерархий.

А «стандартизация норм» – мой термин для обозначения усиления культуры организации на нашем общественном корабле, чтобы люди сплотились. Ни один вид деятельности, в особенности медицинской, не будет эффективным без определенной степени добровольного сотрудничества вне соревновательного индивидуализма. Свести оба координирующих механизма можно так: если все участники игры разделяют убеждения о медицине как о призвании за пределами личного вклада в общее дело, они с большей вероятностью наладят сотрудничество с помощью взаимной корректировки.

Дух соревнования хорош, однако не способствует сотрудничеству, когда люди и учреждения измеряют успех исключительно индивидуальными показателями. Менеджеры, к примеру, изначально оказываются в ловушке личных границ и статусных делений. Но, помимо этого, существует культура сотрудничества внутри и между учреждениями, и взаимное уважение вовлеченных в нее людей способно пересилить иерархию авторитета и статуса. Возможно, нам уже не удастся вернуться к каким-то устаревшим практикам в этом плане, но мы прекрасно можем оценить новые возможности и приспособиться к ним.

Помня обо всех этих факторах, давайте наконец обратимся к различным способам реорганизации здравоохранения, чтобы оно смогло работать как корова, то есть как единая отлаженная система.