Что не так в здравоохранении? Мифы. Проблемы. Решения Минцберг Генри

14. Реорганизация организаций. Как сотрудничеству пересилить соперничество, культуре преодолеть контроль, а общему руководству превозмочь личное

Как упоминалось ранее, представляя организацию, мы обычно думаем о механической системе, буквально формальной структуре, с иерархией, основанной на личном руководстве, с четким разделением труда, где каждый мелет на своей мельнице, и всё под контролем: и бюджет, и производственные стандарты. Любая организация до некоторой степени нуждается в таком контроле, однако многим профессиональным организациям он требуется в минимальном количестве. В системе здравоохранения существуют ограничения для выполнения работы формальными структурами.

Организации не могут работать без разделения труда. Никто не умеет все делать самостоятельно: каждый в чем-то специализируется. Проблема в том, что мы склонны возводить забор вокруг своей специальности, чтобы держать за его пределами остальных. А попадание таких ограждений в систему иерархии только усугубляет проблему. Медицина с ее сверхспециализацией и делениями в зонах лечения, ухода, контроля и связей с общественностью превращается в набор изолированных сегментов вместо системы сотрудничества и коммуникаций, в которых так отчаянно нуждается.

Точно так же ни одна организация не может обойтись без контроля. Но и его перебор ей вредит. Как уже обсуждалось в части I, здравоохранение давно отмечает избыток административного руководства. То же относится и к разновидности контроля, которым занимаются профессиональные объединения, отслеживающие поведение своих членов. (Мне даже приходилось слышать, будто подобное наблюдение отбросило назад всю систему здравоохранения. Как до такого могло дойти? Остается надеяться, что сотрудничество снова придаст развитию нужный импульс.)

Вот очередной вывод, требующий повторения: чем больше мы преклоняемся перед руководителями, тем меньше пользы от них получаем. Так не пора ли заодно перетрясти и систему лидерства? Да, корове нужен мозг, но не такой, который ведет себя как вице-президент всей туши.

Конечно, мы никакие не коровы – по крайней мере, в том, что касается коллективного поведения. И в своих структурах нуждаемся в лидерах, особенно на старте, чтобы справиться со множеством внешних препятствий, вовремя развернуть их в нужную сторону и уберечься от краха. Но особенно в профессиональных организациях руководство не выступает в роли ни сердца (призвание), ни души (культура) предприятия, хотя оно чрезвычайно важно в упрочении и того, и другого. Руководство даже не мозг, потому что он должен быть распространен внутри организации, как говорилось ранее.

Имейте в виду, что сама концепция лидерства основана на индивидуализме. Только произнесите это слово, как перед глазами встанет личность – и неважно, насколько ее преданность процессу помогает влиять на других. Продвигая лидерство, мы задвигаем всех остальных. Снова спрошу: как насчет простого старого управления?

Многие лидеры получают кучу денег за мотивацию, или вдохновение, других людей. Неужели врачи тоже нуждаются в мотивации, или вдохновении, своим руководством? Они и так знают, что делать, и просто делают это (хотя некоторый отъем власти у медсестер был бы хорошей идеей).

Одно последнее слово о лидерстве в контексте иерархии. Кто-то представляет стационар как вертикально структурированную организацию, где профессионалы стоят на вершине, а менеджеры – внизу. Иными словами, менеджеры здесь нужны для обслуживания профессионалов, к примеру, с помощью привлечения фондов и доставки расходных материалов (не говоря уже об удобной парковке). Но это вряд ли хороший способ разобраться в проблеме. Здравоохранение не нуждается в ком-то наверху. Менеджеры, доктора, даже уборщицы и все прочие – каждый вносит необходимый вклад. И каждый заслуживает уважения за то, что делает, а не за полученные где-то звания и титулы. Это – сама суть общего руководства. В такой организации менеджеры находятся в услужении у врачей не более, чем врачи – у менеджеров. Все занимаются тем, что служат медицине.

Успех Mayo Clinic был выстроен на основе гуманной идеи: идти навстречу нуждам пациентов. Получая достойное вознаграждение от расположенного к ним работодателя, сотрудники всех уровней имеют возможность стремиться к высокому качеству обслуживания, а не к финансовой выгоде. Слесари поддерживают водопровод в рабочем состоянии, чтобы медицинский персонал мог заботиться о пациентах. Уборщицы наводят чистоту в палатах, чтобы больные были довольны [Берри и Селтман, 2008, с. 125].

Конечно, мы наделены стремлением к соперничеству. Но равным образом обладаем и тягой к сотрудничеству.

Мейнстрим наук об экономике учит, как стать «экономическим человеком», для которого алчность – хорошая черта, рынки – все, что нужно для жизни, собственность священна, а правительство – вечные подозреваемые. С определенной точки зрения на человеческую природу это имеет смысл. Но с общей точки зрения это глупость. (См. [Минцберг, Rebalancing Society, 2015].) А упоминание о том, что некая «невидимая рука» начертала, как отлично работает конкуренция, и вовсе выглядит коварной идеей. Достаточно хотя бы изучить, что уже успела сделать конкуренция в американской медицине. Да, мы все хотим делать свое дело лучше других и иногда выигрывать. Но ведь мы также желаем и участвовать в чем-то большем. Идея заключается в том, что медицина работает лучше всего, когда новые силы ей придает сотрудничество.

Я уже обсуждал, как из-за излишней конкуренции пострадала система здравоохранения в США – и прежде всего это сказалось на росте цен. Обращаю ваше внимание еще на один аспект излишней конкуренции в медицине, и не только в экономическом плане рыночной системы. Напоминаю о конкуренции внутри и между отдельными учреждениями в системе здравоохранения, принимающей форму баталий за больший бюджет и количество коек.

Мы также обсуждали самозащиту в системе здравоохранения: профессионалы защищают свои специальности, менеджеры – свою иерархию, власти – свои регионы и т. д. Это вполне естественно: их голоса должны быть услышаны, но ради реальных нужд, а не личных выгод. Так что давайте не будем слишком рьяно ратовать за конкуренцию в медицинской среде: в определенной степени она необходима, но сейчас ее слишком много.

«Сотрудничество, кооперация и координация – вот три силы, укрепляющие командный подход к медицине в Mayo Clinic» [Берри и Селтман, 2008, с. 65]. Мы уже обсуждали координацию, подробно описав механизмы связи между разными видами деятельности. Кооперация – следующий шаг после координации, поскольку предполагает личное участие профессионалов. Однако для нас важнее всего сотрудничество, когда люди объединяют силы на самой прочной основе. Точно так же, как врачам приходится выходить за рамки своей специальности для кооперации с коллегами в особо сложных случаях, всем сотрудникам системы здравоохранения необходимо выйти за пределы своих ограничений и институтов для прочного сотрудничества между собой. (Об эксперименте в этой области, проведенном NHS, см. статью The Revolution Will Be Improvised («Революция будет сымпровизирована») [Leadership Centre, 2016].)

Отсутствие сотрудничества в медицине подчас просто шокирует: от банальной потери истории болезни до смерти пациента, угодившего в «разрыв» между ограниченными специальностями. Но разве намного лучше ситуация в руководстве, когда каждый менеджер по лечению, уходу или контролю укрывается в личном мирке? Возьмите, скажем, приобретение оборудования. Кто решает этот вопрос – медик с учетом технологии или менеджер с учетом бюджета? Хотя понятно, что решать должны оба, и даже больше – вся больница. И вместо того, чтобы обвиняюще указывать друг на друга, лучше обозначить те процедуры и структуры, которые их разъединяют.

Медицина нуждается не столько в новых измерениях, подсчетах и реорганизациях, сколько в развитии культуры сотрудничества, открывающейся на путях коммуникации. Как насчет того, чтобы вплотную заняться архитектурной перестройкой и детально разобраться, кто с кем рядом сидит, как оформлены коридоры и даже где поставлены кофемашины?

Вы, наверное, заметили, что этот термин еще не стал общепризнанным. Однако он очень полезен, потому что помогает избавиться от преклонения перед управлением личности или собственника [Минцберг, 2006; 2009].

Нам привычнее воспринимать сообщество как некое географическое понятие, обозначающее группу людей, которые социально связаны в определенном месте: как сообщество пилигримов, или основателей США, или португальцев в современном Монреале. Однако корень этого слова вполне применим к любой организации, настолько вовлекающей в себя своих членов, что, по выражению социолога Филипа Селжника [1957], она превращается скорее в некое ценимое всеми «объединение», нежели «расходный инструмент». Хорошо работающая профессиональная организация – это не собрание классных специалистов, а сообщество вовлеченных людей. Как указывает Кирх: «Необходимо сделать все, чтобы организация вызывала такое же доверие, какое мы способны испытывать к отдельному человеку» [2007, с. 5].

Сообщество важно в обоих случаях, потому что здоровье и болезнь – явления как физиологические, так и общественные[90]. Мы не боремся с проблемами тела в изоляции от общества, будь то авария на дороге или простуда, и вовсе не обязательно восстанавливаем силы только индивидуально. К примеру, семья играет важную роль в уходе за детьми и стариками, но где ее участие в лечении душевнобольных? Мы должны укреплять здоровье в своих сообществах, географических и организационных, чтобы поддержать личное и коллективное здоровье.

В периодике за 2006 год сэр Майкл Мармот обсуждает «модель поддержки» в развитии здравоохранения, которой воспользовались те страны и регионы, где рост национального здоровья был достигнут без быстрого роста экономики – например, Коста-Рика, Куба, Шри-Ланка и штат Керала в Индии. «Сплочение общества, которое мы можем расценить как расширение прав и полномочий на общественном уровне, судя по всему, сыграло здесь ключевую роль» [сентябрь, 1999, с. 565]. По результатам двух собственных исследований в Японии Мармот пришел к выводу, что относительно низкая частота заболеваний коронарных сосудов отчасти объясняется «степенью того, насколько люди остаются защищенными в пределах своей этнической группы».

Общественному управлению противостоят наиболее модные тенденции в современной медицине:

• технологии централизации услуг;

• слияния, продвигающие высокие цены;

• социальная инженерия, предпочитающая индивидуалистические настроения;

• попытки превратить медицину в разновидность бизнеса;

• преобладающее отношение к болезни как к процессу, протекающему внутри нашего тела, без учета внешних обстоятельств и образа жизни.

Что же удерживало систему здравоохранения как единое целое на протяжении всех этих лет жесткого прессинга? Прежде всего, старый добрый альтруизм работающих в ней профессионалов, порядочных менеджеров и всех остальных, воспринимающих свое участие в ней как призвание. Как пишет Питер Блок в своей книге Community: The Structure of Belonging («Сообщество: структура принадлежности»): «Организованные высокопрофессиональные системы способны обеспечить услуги, но только посвященная медицине жизнь обеспечит уход и заботу» [2008, с. 14].

Крайне важно понимать, что сети – еще не сообщества. Последние действуют помимо коммуникаций, укрепляя взаимоотношения через координацию и превращая их в сотрудничество. То есть «сообщество практиков» – не просто некое собрание, это нечто большее, чем, например, Facebook. (Если хотите представить разницу между сообществом и сетью, предложите своим друзьям в Facebook покрасить ваш забор.)

Общественному управлению способствует ряд факторов, о которых я рассуждал на страницах этой книги (см. статью Rebuilding Companies as Communities («Перестраивая компании как сообщества») [Минцберг, 2009c]):

• атмосфера, внушающая доверие;

• отношение к медицине как к призванию;

• менеджмент, вовлекающий в процесс;

• человек как приоритетная ценность;

• сдержанное отношение к важности показателей эффективности, с упором на плоды коллективной деятельности;

• культура, внушающая надежду.

Здесь уместны несколько слов о культуре организации, коль скоро она лежит в основе общественного управления. Вот как Кирх описывает ее роль в работе учебного стационара: «Возможно, мы страдаем от того, что когда-то сами вложили так мало усилий в культуру собственного учреждения… Но разве блестящий стратегический план способен вдохновлять преподавателей, сотрудников, пациентов и студентов? Или это все-таки делает культура, принося им чувство удовлетворения и собственной значимости? [2007, с. 2, 3]. Увлеченных делом людей объединяют общие принципы, этика и ценности, а не планы, бюджеты и стратегии.

Для любой организации культура – то же, что для человека душа. Ослабьте ее, и энергия растворится. Хорошо работающие организации обладают культурой, которая привлекает людей и наполняет их консолидированной энергией. Они чувствуют себя членами чего-то большего, нежели обезличенными «агентами» (в терминах специалистов по персоналу), представляющими некую удаленную власть.

Насаждение надежной культуры начинается с перестройки отношения к своей организации: теперь ценится ее важность, цели и задачи достойны уважения, а все участники стремятся по мере сил содействовать ее успеху. Здесь «я», «мне», «они» и «им» – «моя больница», «их проблемы» – заменяют местоимения «мы» и «нам».

Итак, мы обсудили, как реорганизовать медицинскую организацию для сотрудничества и общественного руководства. А теперь поговорим о трех факторах, ускоряющих этот процесс: практике менеджмента, шкале ценностей и вопросе собственности.

15. Реорганизация практики менеджмента. Уход прежде лечения

Учреждениям здравоохранения требуется менеджмент, ориентированный на заботу и уход как на факторы, снижающие необходимость в лечении. Вот почему сестринский подход к делу может быть лучше чисто медицинского [Минцберг, 1994; 2009a, с. 245–248].

Я совершенно не собираюсь пропагандировать стиль менеджмента, олицетворенный сестрой Рэтчед в романе «Пролетая над гнездом кукушки»[91]. Равным образом не поддерживаю убеждение некоторых, что менеджер – это такая профессия. Считаю, что это не более чем практика, исходящая из контекста, а значит, изначально усвояемая из основного опыта работы. (Ниже я расскажу о форуме для развития тех, кто занимается менеджментом.)

В наши дни все более популярен такой подход к руководству, когда его не называют роковым словом «менеджмент». Его именуют лидерством, внешне отграничивая от управления как нечто более почетное и грандиозное. Однако взгляните на эффективного руководителя в медицине: старшую медсестру в отделении или исполнительного директора в клинике – и попытайтесь отделить его навыки лидерства от менеджмента[92].

Вместо героических лидеров, которых нельзя назвать менеджерами, медицине необходимы преданные делу управленцы – настоящие лидеры. Они естественным образом становятся частью и объединяющей силой функционирующего сообщества и не сидят «наверху». В ответ на газетный комментарий, критикующий мою публикацию на тему героических лидеров, я процитировал менеджера в отделении медсестер, которая описала свой опыт работы с людьми, «не имеющими навыков непосредственного контакта с клиентами… [Они] привыкли руководить на собраниях, в стенах своих кабинетов или вообще через домашний компьютер».

В современной медицине вертикальная монопольная структура власти оставляет без ответа вопросы, возникающие у тех, кому приходится иметь дело непосредственно с пациентами: где это лидерство, воодушевление, такие наставники, которым действительно не все равно? Я не верю, что таких людей нет в природе, они просто не удерживаются у нас в штате. Полная идеалов, думающая молодежь не удовлетворяется посредственностью на месте лидера и обращается к другим профессиям, где сбываются их мечты (Барбара Кэрролл из г. Келоуна, Британская Колумбия, личная переписка от 25 марта 2009 года, с разрешения автора).

Следующая врезка посвящена истории двух медсестер, рассказанной гинекологом.

Эпидемия менеджмента без души

(Из моего TWOG от 21 мая, 2015 год)

Моя дочь Лиза однажды оставила мне в ботинке записку: Souls need fixing[93]. Знала бы она, как была права!..

Итак, история двух медсестер. Обычно мы предлагаем новым участникам нашей программы поделиться какой-нибудь историей из личного опыта… и один гинеколог вспомнил, как в начале карьеры был вынужден работать сразу в нескольких стационарах. В одном из родильных отделений ему «работалось с коллегами особенно хорошо». Благодаря возглавлявшей его старшей медсестре, болевшей за свое дело, это место казалось им счастливым. Женщина ко всем относилась с пониманием и уважением, умело создавая атмосферу сотрудничества между врачами и средним персоналом. Это место имело свою душу.

А потом она ушла на пенсию, и на ее должность взяли высококвалифицированного специалиста со степенью магистра по менеджменту. Безо «всяких разговоров ‹…› она принялась крушить все подряд». Она не давала прохода медсестрам, то и дело появляясь в отделении в неурочное время, чтобы ловить опоздавших. Если прежде на утренних пятиминутках звучали оживленные голоса и смех, «теперь все чаще кто-то из сестер плакал» из-за унизительных комментариев нового менеджера.

Моральный дух в отделении упал, и очень скоро это докатилось до врачей. «За каких-то 2–3 месяца была разрушена удивительная семья… Когда-то мы бежали в эту больницу наперегонки, [под конец] вообще не хотели туда заглядывать». Однако «высшее руководство не пожелало вмешиваться – или же просто не имело представления» о том, что происходит.

Эпидемия менеджмента. Как часто вам приходилось слышать похожие истории или оказываться их участником? При моей работе – изучение менеджмента и организаций – я сталкиваюсь с ними особенно часто (только за ту неделю, когда я записал эту историю, подобное пришлось слышать четыре раза). И не меньше людей рассказывают, как ВИП-персоны не вмешиваются в такие дела. Менеджмент, лишенный души, подобно эпидемии, захватил наше общество – как в бизнесе, так и в медицине. Похоже, когда речь идет о работе с персоналом, менеджеры нарочно специализируются в роли культурных убийц.

В наши дни программы развития лидерства слишком часто создают у людей извращенное представление о менеджменте как о чем-то оторванном от реальности, равнодушном и технократичном. Не чувствующий реальности технократ ужасен: для него важны только числа, числа, числа… Хуже может быть лишь технократ непорядочный, которому доставляет удовольствие унижать и стравливать людей. Один человек, вынужденный несколько лет подчиняться приказам такого босса, как-то сказал: «Эти ничтожества лишают вас достоинства».

Такой менеджер сфокусирован исключительно на себе. В медицине он может выдать себя такими словами, как «мое отделение» или «моя больница», как будто это место принадлежит ему уже потому, что ему доверено им управлять. А уж если его заносит «наверх» в крупном медицинском учреждении, он предпочитает называться СЕО, как будто речь идет о бизнесе. Но это не так. Более того: для бизнеса тоже плохо, когда менеджмент лишен души.

Доведенный до абсурда, такой героический стиль лидерства в основном касается лечения путем великих завоеваний: беззаветный рыцарь врывается на белом коне и все исправляет (иногда в качестве приглашенного по контракту консультанта). Слишком часто они кончают полным провалом: героически исправляют то, что не было повреждено, и при этом делают только хуже. Они предпочитают нарочито простые формулы (к примеру, что медицина – тот же бизнес) или целиком полагаются на какую-то технику (как стремление измерить все подряд). Вы можете вычислить их по любви к пустым формулировкам, таким как «стратегическое планирование», и определению пациентов как «клиентов». Прочтите следующую врезку: я пытаюсь объяснить, что происходит в бизнесе, но практически то же самое можно сказать и о медицине.

Правила поведения героического лидера

(Адаптировано из книги Managers, not MBAs («Требуются управленцы, а не выпускники МВА») [Минцберг, 2004, с. 110–111])

• Смотрите наружу, а не внутрь. Не обращайте внимания на то, что творится в организации, это не ваше дело. Предоставьте это тем, кому не страшно потерять «авторитет».

• Старайтесь чаще привлекать к себе внимание и рисковать (когда на кону не ваша, а чья-то чужая жизнь или деньги). Заключайте договоры и не скупитесь на обещания, чтобы привлечь к себе прессу и деньги. Очень полезна этакая сумасшедшинка в образе: вы будто повинуетесь своим внутренним демонам.

• Выбирая людей на должности руководителей, отдавайте предпочтение посторонним: любой, кто разбирается в деле, может быть опасен. Лучше всего «привести с собой свою команду». И как можно больше общайтесь с консультантами: вряд ли они разбираются в вашей работе, зато обожают героических лидеров.

• Напирайте на числа. Тогда не придется проявлять способности менеджера: числа скажут сами за себя. Если ваш оклад довольно велик, он может послужить отличным доказательством ваших талантов. Это и называется лидерство!

• Меняйте все и постоянно, чтобы никто из подчиненных не знал покоя и не чувствовал себя уверенно на своем месте. И не отказывайтесь от перемен, что бы ни случилось.

• Любыми правдами и неправдами повышайте показатели, пусть на самое краткое время. А потом удирайте, пока не пришлось отвечать за то, что натворили. Не стесняйтесь: герои у нас везде востребованы!

Медицинским учреждениям – а в последнее время и многим предприятиям в бизнесе – необходимо нечто совершенно иное: управление убеждением, а не контролем; демонстрацией, а не приказами; вдохновением, а не давлением, и более всего – такие менеджеры, которые своим неравнодушием могут заразить других. Иными словами, руководство в медицине должно быть ориентировано на уважительный, непрерывный, целостный и предупреждающий уход вместо жесткого, эпизодичного, узконаправленного и радикального лечения.

Взгляните на таблицу, в которой я сравниваю качества героического лидера и неравнодушного менеджера.

Как же привлечь в медицину неравнодушных менеджеров? Они могут для начала хотя бы спуститься со своих пьедесталов, перестать кичиться тем, что они оказались «наверху», и очистить свои организации от корпоративного словаря: «СЕО», «клиенты» и проч. Они также могут позаботиться, чтобы их действия были правильно поняты: речь идет о сотрудничестве с коллегами, а не с подчиненными. Менеджерам необходимо вернуться на землю, чтобы научиться видеть человека за его должностью.

Я знаю такую больницу, где начальники сидят в отдельных кабинетах в так называемом коридоре равнодушия. Трудно даже представить себе, что они могут вдвоем находиться в одном помещении и уж тем более спуститься в отделение к больным, оказавшись в гуще событий! Там, где требуется административный контроль, менеджерам более чем достаточно ограничиться «краткой инструкцией» – наименее навязчивой спецификацией, скорее направляющей действия сотрудника, а не запирающей его в бюрократическую клетку [Морган, 1997]. Вспомните о десяти заповедях, Конституции США и тех же пяти правилах канадского медика, обсуждавшихся ранее. А вот еще цитата из статьи Эрика Литвака.

Человеческие существа от природы наделены тенденцией отвечать на возрастающую сложность, создавая все более подробные планы, правила, процедуры и инструкции ‹…› Проблема в том, что [они] душат в зародыше изначальную приспособительную способность системы… [и не дают] использовать преимущества ‹…› опыта и креативности на местах ‹…› В противоположность этому, краткие инструкции обеспечивают необходимое направление, в то же время оставляя достаточно свободы для местных инициатив [2008, с. 26].

Иными словами, в менеджменте, равно как и в медицине, скальпель чаще справляется лучше, чем топор.

Природу современного лидерства невозможно изменить простым окроплением святой водой тех, кто восседает «наверху». К несчастью, тем, кто «наверху» отдает предпочтение каким-либо «лидерам», не приходится испытывать последствия героического лидерства на себе. Лидерство как составная часть менеджмента создавалось теми, кто привык уважать ведущую роль одиночек. И если вам приспичило в один момент изменить практику менеджмента, обратите внимание на эти строки (из моих книг «Действуй эффективно!» и Simply Managing [2009a; 2013, глава 6]).

Никто из нас не застрахован от ошибок. Менеджеры действуют успешно, пока совершенные ими ошибки не приводят к фатальным последствиям и пока у них хватает сил соответствовать обстоятельствам. Есть два надежных способа узнать об ошибках человека: создать с ним семью или поработать на него. Поскольку достаточно объективный супруг – существо нереальное (особенно если речь идет о «бывших»), самую полную информацию о кандидате на позицию менеджера вы получите у тех, кто уже работал под его началом. К сожалению, комиссии по подбору персонала традиционно пренебрегают подобной информацией, в результате чего должности достаются тем, кто стелется перед высшими и третирует низших – менеджерам, готовым в лепешку расшибиться перед начальством в ущерб подчиненным.

До сих пор обсуждение проблем реорганизации менеджмента не касалось управляющих структур за пределами организаций. Но это не значит, что мы можем забыть о множестве заинтересованных сторон за стенами медицинских учреждений, начиная с потребителей, доноров, правительственных структур, страховых компаний, профсоюзов и кончая органами местного самоуправления. Все они должны быть в курсе последних событий и вовремя прийти на помощь, чтобы медики могли работать как можно более эффективно.

Это значит, что у менеджмента должно быть два лица. Как показано на рис. 7, действуя наружу, менеджерам часто приходится придерживаться довольно агрессивной защитной позиции, хотя бы для того, чтобы отстоять интересы своей организации. Однако, обращаясь внутрь, лицом к таким же защитникам в своей конторе (например, к профессионалам, жаждущим закупить самое дорогое оборудование), тем же менеджерам приходится вести себя более открыто и участвовать в диалогах для продуктивного сотрудничества.

Рис. 7. Асимметрия медицинского менеджмента

Может ли один человек с этим справиться? Конечно, но не всегда. Тут и встает вопрос о необходимости совместного менеджмента: одна личность (ян) защищает от внешних сил, другая (инь) согласует свои действия с внутренними силами, и обе работают сообща, понимая, что представляют две стороны одного дела.

Я предложил такой стиль менеджмента для управляющего совета в больнице, которую консультировал [Минцберг, 1997]. Как истинные бизнесмены, эти люди пришли в ужас, во всяком случае, от самого словосочетания: кто-то будет лезть в их дела?! При этом они понимали, насколько отчаянно многие руководители нуждаются в помощи тех, кого принято называть «№ 2». Тогда я изменил термин на «кооперативный менеджмент», и это их немного утешило. (Очень жаль, что их не было со мной, когда я наблюдал за работой дирижера Виннипегского симфонического оркестра. Он прекрасно справлялся с совместным управлением вдвоем с бизнес-менеджером своего коллектива[94].)

До сих пор ведутся горячие споры о том, кто достоин стоять у руля нашего здравоохранения. К примеру, должен ли первый человек в стационаре сам быть врачом? Или медсестрой? Или профессиональным менеджером? Врач разбирается в лечении, профессиональный менеджер – в способах контроля. Но может ли кто-то из них справиться со всем в одиночку? Есть веские причины отказаться от всех перечисленных вариантов. Хотя я бы отказался от самой формы постановки вопроса.

Профессиональный менеджмент превращается в некое веяние моды: все больше людей стремятся получить степень в этой отрасли знаний. Я уже высказывался о недостатках отвлеченного образования в сфере управления вместо закалки в котле практики[95]. Менеджмент, в отличие от медицины, редко прибегает к науке, а следовательно, не может считаться профессией[96]. Поскольку определение болезней (диагноз), разрушающих организации, и предписания по их лечению все еще размыты и ненадежны, менеджменту придется идти по пути ремесла, основанного на опыте, и искусства, стимулированного инсайтами. В менеджменте внутреннее чувство важнее того, что человек понимает умом.

Хорошо: если не профессиональные менеджеры, то как насчет врачей? Уж у них-то наверняка имеется отличная интуиция по части операций, плюс статус. Более того, разве больница изначально не должна служить медицине? Да, бесспорно. Но руководство таким заведением требует множества других умений, кроме врачебных. Если уж на то пошло, в ряде случаев медицинская практика опирается на совершенно противоположные принципы, нежели управление.

Врачи по большей части обучены действовать самостоятельно, независимо и решительно. Всякий раз, обследуя пациента, доктор принимает однозначное решение – даже если оно равно бездействию. А для менеджмента более характерно принятие не только неоднозначных мер, но и рассчитанных на сотрудничество. Несколько лет назад была напечатана карикатура, на которой группа врачей над пациентом под общим наркозом спорят, кто будет оперировать. Но в управлении это едва ли не самый важный вопрос! И не только кто и как, но также когда и где, и, в особенности, стоит ли делать разрез вообще. Добавьте то, что медицина в принципе склонна к решительному вмешательству (то есть скорее к эпизодическому акту лечения, нежели к постоянному уходу), чаще сфокусирована на части, чем на целом, а также стремится к наукообразию и доказательности, и вы сами поймете, почему медикам не стоит управлять больницами.

Тогда остаются медсестры. Их практика кажется более основанной на внутреннем чувстве, они сильнее вовлечены в общение с пациентами и по понятным причинам заботятся скорее о целом, чем о частях. Они также чаще работают в команде, и их деятельность больше направлена на постоянный уход, нежели на разовое вмешательство. Значит, по крайней мере, отдельные из них могут справиться с руководством больницей. Но даже если и так – можете представить врачей, покорно подчиняющихся медсестре?

Итак, мы пришли к логическому выводу: управлять больницей не может никто! Руководство самой сложной корпорацией покажется детской игрой по сравнению с трудностями при управлении стационаром общего профиля. Придется думать о строптивых докторах, капризных пациентах, неугомонных родственниках, требовательных держателях акций, беспринципных политиках, растущих ценах, новых технологиях… и все это в безумной игре, где на кону сама жизнь.

Но тем не менее люди как-то руководят стационарами, и даже иногда эффективно! Значит, помимо логического ответа на наш вопрос есть еще и очевидный: руководить стационарами должны люди, а не категории. Я много раз видел, как изменяются врачи, поставленные во главе больницы, и точно так же преображаются медсестры (очень впечатляющая картина!). А прикиньте, сколько еще специалистов могли бы как-то проявиться, имей они шанс! Одной из самых уважаемых больниц в Монреале руководит акушерка, уже в середине карьеры получившая степень магистра бизнеса.

Как я постоянно объясняю, мое предпочтение отдано людям, успевшим поработать в здравоохранении перед тем, как выдвинуться в руководство, независимо от специальности, будь то медсестра, хирург, физиотерапевт или кто-то еще. На самом деле, чем шире мы забросим свою сеть, тем больше шансов на успех.

Это не значит, что обучаться менеджменту не имеет смысла: просто ему должен предшествовать практический опыт, который послужит хорошей основой. Это то, чем мы с 1996 года занимаемся в Университете Макгилла. Сперва это был мастер-класс для менеджеров, работающих в бизнесе, а с 2006 года, когда мы вплотную озаботились медициной, – для менеджеров из сферы здравоохранения. Об этом читайте в следующей врезке.

Форум для развития менеджмента в системе здравоохранения

Я много лет резко критиковал программы для магистров бизнеса за то, что они обучают неправильных людей неверной деятельности с искаженными результатами [Минцберг, 2004]. Попытки воспитать менеджера в классной комнате (даже для бизнеса, а тем более для медицины) не приведут ни к чему, кроме неоправданно завышенного самомнения. Удаленные от настоящего поля деятельности и пренебрегающие практикой, такие классы выпускают людей, уверенных в том, что они умеют руководить вообще всем, хотя на самом деле так и не научились управлять даже чем-то конкретным.

Последствия этого разрушительны. Многим из подобных выпускников достаются весьма ответственные посты в руководстве со значительными полномочиями, иногда усиленными благодаря поручительству однокашников. Они слишком приучены полагаться на инструменты и технологии, а также на предрассудки и клише. Когда кто-то из них разглагольствует о нестандартном мышлении, это верный признак отсутствия такового. Многие увлекаются смешным процессом стратегического планирования, давя в зародыше стратегическое обучение. Они чрезвычайно любят все считать и измерять, потому что, в конце концов, чем еще заниматься, когда не понимаешь происходящего у тебя под носом?

Мастер-классы для менеджеров. Рано или поздно, наслушавшись таких рассуждений, люди начинают озвучивать вопросы, которые никто не отважился бы задать академику: «И что вы собираетесь с этим делать?» (Получается, мы все критикуем, вместо того чтобы что-то сделать.) Устыдившись, мы с коллегами создали в 1996 году международные мастер-классы по практике менеджмента. Через десять лет на факультете по менеджменту и медицине Университета Макгилла появились международные мастер-классы по лидерству в здравоохранении (увещевавшие не использовать слово «менеджмент» для образовательной программы в области медицины). Здесь могли учиться все желающие, независимо от образования и места проживания.

Основой в обеих программах было следующее: менеджеры обучаются лучше всего, анализируя собственный опыт и делясь с остальными своими инсайтами. Голой теорией, подкрепленной исключительно случаями из чужого опыта, делу не поможешь. То есть обе программы были рассчитаны на специалистов, уже накопивших определенный практический опыт и периодически посещающих классы. За полтора года обучения им предстояло пройти пять модулей по 10–11 дней, которые перемежались знакомством с другими видами деятельности, связанной с этой работой.

Полезная деятельность. Наши пять модулей выстроены вокруг не функций бизнеса (финансы, маркетинг и т. д.), а менеджерского образа мышления: рефлективное мышление (самоуправление), аналитическое (менеджмент организации в целом), глобальное (менеджмент в конкретных обстоятельствах), образ мыслей для сотрудничества (менеджмент отношений) и для действий (менеджмент изменений).

Мы хотим, чтобы наша программа помогла людям лучше работать, а не найти лучшую работу. И, соответственно, в предлагаемых нами лекциях, упражнениях и прочем как минимум половина времени посвящена самим студентам с их реальными нуждами. Они сидят за круглыми столами в пустых классах. Нет уроков и перемен, каждый волен устанавливать свой график.

Каждый такой стол, как и класс в целом, становится как будто отдельным сообществом учеников. Здесь они могут повторить пройденное, чтобы привязать его к личному опыту; поделиться с коллегами инсайтами и подумать, как использовать полученные знания в своей работе. Пожалуй, самым большим различием между этими двумя программами оказывается то, что пока обучающиеся в бизнес-классе по понятным причинам ставят цель улучшить свои менеджерские навыки и организацию производства, большинство из медицинского класса заинтересованы усовершенствовать собственно систему здравоохранения.

Чтобы эти занятые люди извлекли как можно больше пользы из нашей программы и при этом не перегружались, мы придумали немало новых приемов. Приведу два самых популярных примера. При обмене менеджерами ученики разбиваются на пары, чтобы примерно на неделю поменяться рабочими местами: иными словами, окунуться в ситуацию соседа. (Так, старший государственный служащий по вопросам здравоохранения из Исландии обменялся визитами с начальником службы скорой помощи в Катаре.) И на дружеских собеседованиях несколько модулей подряд каждый участник мог делиться сомнениями, чтобы получить советы от благожелательно настроенных коллег.

Есть известный принцип работы с персоналом: никогда не отправлять изменившегося человека работать в неизменившуюся организацию. Однако программы развития менеджмента только тем и занимаются. Вот почему мы предлагаем слушателям курсов IMPM[97] и IMHL[98] создавать на своих рабочих местах небольшие команды, чтобы поделиться знаниями ради последующих изменений [Минцберг, 2011].

Программа CoachingOurselves.com («Развиваем себя»), вдохновленная IMPM и IMHL, делает еще один шаг – переносит общий подход к делу из классной комнаты на рабочее место студентов. Таким образом, в небольших группах они могут проработать темы, представляющие для них общий интерес. Например, «Стратегия крафтинга» или «У него есть кнопка “выкл.”». Это помогает студентам делиться свежими идеями и способами их использования для личного развития и обучения коллег. И этот подход оказался особенно популярен у студентов-медиков.

Будущее форума для здравоохранения. Мы позиционируем IMHL как форум, работающий по всему миру. (Считайте это попыткой воплотить в жизнь как можно больше из того, что я представил в этой книге.) Мы уже пригласили в класс правительственную комиссию для проведения занятий со студентами. (Позднее ее глава сказал, что это было лучшим из полученных ими предложений.) Студенты одного из последних курсов решили создать комитет по выборам одного из них президентом общества «Врачи без границ». В итоге Джоанну Лю выдвинули в лидеры кампании по борьбе с лихорадкой Эбола.

Поле деятельности в здравоохранении перегружено совещаниями и конференциями. Но практически все они посвящены какой-то глобальной проблеме, например медицинскому страхованию или лечению ВИЧ/СПИДа. А теперь представьте 35 опытных специалистов (средний возраст около 40 лет) из десяти или более стран разной степени развитости. Они работают в стационарах, правительственных структурах, муниципальных и частных клиниках, международных организациях (например, ВОЗ) и т. д. Периодически встречаются (примерно каждые полтора года) для интенсивного общения, чтобы обсудить накопленный опыт и глобальные перемены в медицине. Но вы не сможете вообразить энергию, которая переполняет в эти часы нашу классную комнату. Когда собирается столько человек, верных своему призванию и готовых служить медицине, невзирая на личные и институциональные интересы, – это нечто невероятное.

16. Реорганизация шкалы ценностей. Когда человек важнее экономики

Как уже упоминалось, меньше не всегда лучше, однако это определенно имеет свои преимущества. Вот почему так важно преодолеть традиционное благоговение перед большими числами. Безусловно, мы должны уважать их технологические и прочие достоинства (перечисленные в части I), однако не следует позволять им себя ослеплять. Годы работы с чересчур разросшимися институтами должны были подсказать, как легко они отрываются от реальной жизни, особенно в медицине.

Это убеждает меня лишний раз предостеречь читателей от больших чисел. Чем крупнее институт или географический регион, тем меньше относящиеся к нему профессионалы расположены к общению с другими специалистами и менеджерами, а все вместе – к коммуникации с потребителями их услуг[99]. Причина в том, что общее управление особенно чувствительно к размеру группы: мы гораздо хуже идем на контакт с тысячами и сотнями людей, чем с десятками, которых легко запомнить по именам. Вот почему многие из самых преуспевающих компаний-производителей сокращают персонал на своих фабриках до ста человек.

Но как же все-таки избавиться от привычного увлечения большими числами? Как научиться по умолчанию первым делом обращать внимание на малые? Приверженцам больших чисел придется привыкать ставить во главу угла человеческий и социальный фактор, а не технический или экономический. Это не только повысит качество, но и снизит стоимость медицинских услуг – благодаря развитию координации, сотрудничества и кооперации, так необходимых здравоохранению.

17. Реорганизация собственности. Совместная и общественная наряду с правительственной и частной

Один из величайших споров в обществе, не смолкающий уже больше века, касается взаимоотношений частного и подконтрольного обществу сегментов рынка. Равным образом этот спор касается и переднего края, и внутреннего состояния области медицинских услуг. Следует ли полагаться на невидимую руку Адама Смита, поделившую экономику на части, которые якобы служат обществу, служа себе, или все-таки лучше, чтобы зримая рука государства вмешалась в регуляцию процесса, контроль цен и порядок предоставления услуг? Медицина, безусловно, нуждается как в государственном контроле, так и в рыночных отношениях, только ей не надо, чтобы какой-то один из этих факторов доминировал.

В то время как профессионалы чаще всего координируют свои действия в области стандартизации навыков и образования, для сотрудничества требуются и два других регулирующих механизма. Мы назвали их «взаимная корректировка» и «стандартизация норм»: одна нацелена на неформальное общение, другая – на объединение сотрудников для общего дела. Хотя оба механизма присутствуют в организациях – и в частном, и в общественном секторах, – они будут работать гораздо эффективнее в эгалитарной обстановке общественного сектора, где собственность часто совместная, иными словами, хозяином может считаться каждый член коллектива. Именно по этой причине обновленные стационары чаще всего встречаются в общественном секторе. Как только мы это поймем, можем спланировать, насколько еще следует нарастить общественную собственность в системе здравоохранения.

Однако мы понимаем это слишком редко. Как упоминалось в редакционной статье Economist [2010], посвященной Kaiser Permanente[100], которая действует в общественном секторе, существуют еще варианты «политизированной государственной системы» и «частной доходной». Медицине необходим баланс между всеми тремя вариантами, а это станет возможным лишь тогда, когда организации из общественного сектора, а также совместная собственность, займут положенное им по праву место наряду с частным и государственным секторами [Минцберг, 2015c].

Таким образом, общественный сектор нельзя считать панацеей – так же, как и два других. Как правительство может быть жестоким, а рынок – грубым, так и сообщества легко оказываются замкнутыми. Вот почему в менеджменте и организации системы здравоохранения необходим чрезвычайно осторожный подход, способный не только обеспечить адекватную роль каждому сектору, но и предотвратить попытки одного из них вместо конструктивной кооперации получить преимущества перед двумя другими.

На первый взгляд, именно рынок с его конкуренцией оказывается наиболее эффективной системой для обеспечения нас медицинским оборудованием, а также прочей продукцией системы здравоохранения и ее услуг (например, некоторых лабораторных тестов и специализированных видов лечения). Так, есть вполне уважаемые частные стационары, выполняющие операции по удалению катаракты в Индии и ушиванию грыжи в Торонто[101]. Однако, когда речь заходит о фармацевтических исследованиях (не путать с развитием фармацевтики, которое через тестирование результатов исследований вводит их в практику), для большинства из них общественный сектор может быть лучшим выбором, несмотря на пропаганду, распространяемую этой индустрией (см. Patent Nonsense [Минцберг, 2006b]).

Никто не может отрицать важность роли, которую играет правительственный сектор в здравоохранении любой страны. Во-первых, это касается тех услуг, которые правительство обязано поставлять напрямую, или, по крайней мере, через соответствующие фонды, чтобы обеспечить базовый уровень доступности определенного набора жизненно необходимых процедур для поддержания соответствующего качества национального здоровья. Во-вторых, это регулирующие меры, которые должны защитить граждан от грубости и злоупотреблений – во всех трех секторах.

С учетом цен на медикаменты беспомощность многих правительств в адекватных поставках этих услуг просто скандальна. По сути, любой патент – это монопольное право, гарантированное своей страной. Но как же тогда государство может позволять прикрываться патентом для оправдания отказа в лечении гражданам, которые хотели бы воспользоваться наработанными методами и лекарствами и которым в противном случае просто не выжить? Разве это не непредумышленное убийство? Да, конечно, компании должны иметь свой барыш. Но прибыль, полученная при попустительстве и соучастии правительства, – это ли не причина самых отвратительных скандалов наших дней? И не слушайте причитаний фармацевтических компаний, что получаемые ими доходы якобы тратятся исключительно на нужды науки.

И в-третьих, опыт всего мира, в том числе и США, доказывает, что правительства играют ключевую роль в удержании роста цен на медицинские услуги. Мы еще поговорим о так называемой «роли единого плательщика» в контроле не столько над использованием специфических ресурсов, сколько над покрытием расходов.

Ключевая роль общественного сектора уже обсуждалась на примере обеспечения многих профессиональных услуг в специализированных стационарах и проведении ряда фармацевтических исследований в некоммерческих лабораториях. Почему же мы продолжаем оставлять за частными компаниями большинство таких исследований? Представьте, каких потрясающих результатов мог бы достичь талантливый ученый, вынужденный тратить силы и знания на очередную вариацию me-too[102] или средство от импотенции вместо того, чтобы создавать что-то действительно важное в одной из некоммерческих лабораторий. (Иногда даже в лаборатории из правительственного сектора: например, Fiocruz в Бразилии, официально подчиненная правительству, на самом деле – обновленная лаборатория для подобных исследований.)

Более того, Kaiser Permanente исполняет роль единого плательщика для своих подписчиков, в то время как неправительственные организации, вроде Красного Креста, иногда остаются единственными координаторами между многими НПО, работающими в зонах бедствий и катастроф. Причем немало учреждений в этом секторе – благотворительных, аналитических и других – успешно поддерживают связь с двумя другими секторами. Так, Альянс по ВИЧ/СПИДу отслеживает все новые исследования и затем распространяет сведения по лечению этого заболевания.

Зажатые рынком частного сектора и жестким контролем правительственного сектора, общественные медицинские организации заслуживают большей свободы и уважения с обеих сторон. Но и они должны больше уважать себя и не стесняться действовать согласно своему призванию вместо того, чтобы оправдываться, почему они не работают как в бизнесе.

Подводя итоги о роли трех секторов, можно сказать, что в большинстве случаев (за скромным исключением) система здравоохранения требует правомерного регулирования, достаточного финансирования и контроля над ценами со стороны правительства в государственном секторе, бесперебойного снабжения со стороны бизнеса в частном секторе и профессиональной организации обслуживания больных в общественном. Но, помимо этого, всем трем секторам необходимо объединить усилия для построения сотрудничества. Мы все чаще слышим о партнерстве между государственным и частным секторами. Но обязательно нужно услышать и о том, что к ним присоединились и организации из общественного сектора. Кроме того, не следует забывать о главном вызове нашего времени: так реорганизовать медицину, чтобы она заработала как система – как корова!

18. Реорганизация медицины в целом. Как системе преодолеть разрозненность ее частей

Коль скоро корова – система, а медицина – нет, разве мы не можем заставить ее стать системой и работать как живой организм? Нет. Но должны хотя бы постараться это сделать. По крайней мере, если каждый из нас работает как корова – в личном плане, на физическом уровне, – то уж наверняка небольшие группы сумеют действовать почти так же.

Как уже упоминалось, организм коровы, подобно нашему, использует кровь для распределения запасов кислорода, нервную систему – для связи между органами, а питание – для наполнения тела жизненной силой, или энергией. Социальными эквивалентами этому функционалу будут бюджет, система коммуникаций и культура. В заключительной главе книги я высказываю предположения, как все эти аспекты в совокупности с другими могут приблизить нас к способности работать как корова. Я разбил свои идеи на четыре группы: 1) перспективный и систематический подход, 2) загрузка общих ценностей медицины в каждую из ее частей, 3) объединение этих частей путем коммуникации, сотрудничества и контроля и 4) обеспечение автономии.

Важно помнить, что в медицине целое всегда больше, чем арифметическая сумма частей. Это определяется термином синергия, иногда выражается формулой 2 + 2 = 5. Аккумулятор, четыре колеса, мотор и другие части не более чем детали до того момента, пока их не соберут в машину, средство передвижения. То же самое относится и к сердцу в палате № 4. Это не более чем орган, пока он не начнет взаимодействовать с остальными частями тела так, чтобы пациент продемонстрировал невероятную восстановительную способность и покинул палату.

Доктор, действующий глава медицинской комиссии в своем стационаре, заявил мне, что как только его коллега получает пост «директора профессиональных услуг», он перестает быть врачом. Я не мог не спросить в ответ: кого же он предлагает ставить на эту должность вместо врача? Бухгалтера? Экономиста? А как насчет магистра бизнеса? Или еще лучше: почему бы не упразднить эту должность и не предоставить менеджерам высшего звена право принимать решения по специальным медицинским вопросам?

Да, его подход был глупым, но отнюдь не оригинальным и уж точно не банальным. Такая узость взглядов пронизывает медицину насквозь: среди профессионалов, не способных выглянуть за рамки конкретной специальности; среди менеджеров, не умеющих видеть дальше привычного офиса; среди правительственных аналитиков и страховых компаний, заколдованных числами; среди экономистов, не желающих расставаться со своими догмами. Им всем необходимо узнать гораздо больше, чтобы правильно оценить работу системы под их чутким руководством.

Точкой, от которой можно начать расширение перспектив, будет принятие медицины как призвания. В то утро, когда я впервые сформулировал этот подход, по местным новостям я услышал сообщение об инициативе правительства провинции Квебек запустить программу поощрений для медиков, сокращающих время ожидания приема. Не правда ли, гениальный способ отучить профессионалов относиться к здравоохранению и как к призванию, и как к системе: просто дрессируя у них нужные рефлексы, подобно собакам Павлова!

И, поверьте, у этой пропасти нет дна: чем сильнее контроль с целью коррекции, тем беспомощнее становятся те, кого контролируют. Разве сердце у коровы пытается подкупить почки, поставляя им больше кислорода? Нет, он распределяется в организме согласно запросам каждого органа. Только так она остается здоровой.

И снова переключимся на нашу «систему» здравоохранения. Здесь львиная доля «кислорода» тратится на лечение болезней. Медицина ждет, пока мы заболеем, чтобы обрушить на нас свои изощренные методы. Прекрасно. Но лучше просто увеличить подачу кислорода, чтобы укрепить здоровье и предотвратить болезни.

Конечно, это очень важно: лечить тех, кто уже болен. А кроме того, выгодно политически, потому что больные, требующие увеличить расходы на свое лечение, – одно из самых агрессивных лобби. По сравнению с ними гораздо больше людей, которым только предстоит заболеть (но они об этом пока не знают), вообще на лобби не тянут. Так мы и тратим львиную долю денег на исцеление, хотя увеличение финансирования на профилактику продлит нам жизнь и сэкономит средства в долгосрочной перспективе. Вот это я понимаю – эффективность! Предлагаю прочитать следующую врезку.

Памятка о причинах