Нейрофитнес. Рекомендации нейрохирурга для улучшения работы мозга Джандиал Рахул

Я провожу часть рабочего времени в нейрохирургическом отделении реанимации и интенсивной терапии, где наблюдаю пациентов, которые проходят раннюю реабилитацию после нейрохирургических операций или стараются выжить после смертельно опасных травм мозга. Большинство из них пребывают под действием седативных средств и подключены к аппаратам искусственной вентиляции легких. Некоторые седатированы настолько глубоко, что в буквальном смысле пребывают на грани между жизнью и смертью. Однако не стоит принимать их состояние за сон.

Во время сна мозг резко активизируется, процессы в нем подобны разбушевавшейся стихии. Вместо того чтобы воспринимать новую информацию, подсознание принимается дефрагментировать (перераспределять кусочки в общую картину, структурировать и упорядочивать), удалять и закладывать на длительное хранение дела и события прошедшего дня с возможностью их последующего извлечения, вычищать биты и обрывки отбракованной информации и всяческий мозговой мусор. Кроме того, оно устраивает нам 3D-сеансы невероятно захватывающих фантастических историй с нами, любимыми, в главной роли.

Говорите, сон – это отдых? Не тут-то было, мозг не отдыхает никогда. Настолько важны и существенны мириады разнообразных процессов, протекающих в нем, когда мы спим, что мы бы умерли, если бы они прекратились.

Но вот незадача: случается, мозг просто отказывается вести себя как положено и застревает в состоянии активности или сонной апатии – в этом проблема моих самых тяжелых пациентов.

Именно такой случай наблюдался у Эмили. Я впервые увидел ее осенью 2004 года накануне выхода из недельного отпуска, который брал по случаю рождения второго сына. Зная, что завтра мне выходить на работу, я заглянул в нейрохирургическую реанимацию, чтобы «пробежаться по списку», то есть бегло ознакомиться с состоянием каждого пациента и назначениями. Тем вечером в Г-образном помещении реанимации почти не оставалось свободных мест, и практически все больные были подключены к аппаратам искусственной вентиляции легких. Самой тяжелой среди всех была Эмили, девушка 18 лет, недавно поступившая в колледж. Ей я должен был уделить особое внимание.

Три недели назад она получила травму при лобовом столкновении автомобиля, в котором ехала на пассажирском месте, с другой машиной. Хотя Эмили была пристегнута ремнем и подушка безопасности сработала вовремя, от резкого торможения автомобиля она получила хлыстовую травму[84] такой силы, что в ее мозгу разорвалось неопределимое количество аксонов и дендритов, а нейроны деформировались и полопались, как туча водяных бомбочек. В результате этих микроскопических разрывов и взрывов мозг Эмили распух и запульсировал, как бывает с разбитым носом.

Ранее ей в мозг ввели маленький вентрикулярный катетер, чтобы измерять внутричерепное давление. У здорового человека оно составляет от 7 до 15 мм рт. ст. При значениях свыше 20 мм рт. ст. состояние пациента считается угрожающим и может требовать немедленного помещения в нейрореанимацию, поскольку повышенное внутричерепное давление может повлечь раздавливание мозговых клеток, механическое повреждение целых отделов головного мозга в результате расплющивания о твердые внутренние стенки черепа и в конечном счете – летальный исход.

На тот момент Эмили уже делали капельницы пропофола с морфином, не говоря уже о препарате парализующего действия, чтобы обездвижить ее. Мало того, с боковых сторон черепа были вырезаны круговые отверстия размером с блин, чтобы мозгу было куда распухать. Но в тот вечер я обнаружил, что ее внутричерепное давление уже подбирается к 21 мм рт. ст.

Юный возраст пациентки был для нее одновременно и благом, и злом. Благом – потому что молодой организм демонстрирует поразительные, феноменальные способности восстанавливаться. А злом – поскольку в этом возрасте мозг в естественном состоянии и так растянут внутримозговой жидкостью, следовательно, наиболее предрасположен к чудовищным отекам.

Видя, что судьба и жизнь пациентки висят на волоске, я решил прибегнуть к единственному в подобных случаях, хотя и рискованному средству. Я приблизился к медсестре и шепнул: «Барбитуратов ей».

Пентобарбитал, быстродействующее снотворное средство, подавляет скачущие электрические импульсы в мозге пациента и погружает его в состояние наподобие комы. При этом электроэнцефалограмма (ЭЭГ) по-прежнему фиксирует периодически возникающие медленные мозговые волны, но именно плавные, а не те быстрые резкие скачки и вспышки, какие нормальны для мозга в состояниях как сна, так и бодрствования. В случае Эмили, исключив резкие скачки мозговых импульсов, мы замедляли до нижнего предела активность метаболических процессов в ее мозге и тем самым сокращали вероятность образования некротических очагов. Ее мозг погрузится в биологический сон, пока отек не спадет. Я фактически останавливал ее жизнедеятельность, помещая в состояние, близкое к смерти, чтобы уберечь от настоящей гибели.

На мониторах возле кровати Эмили, отслеживающих ее состояние, высвечивались, сменяя друг друга, многочисленные показатели, включая частоту сердцебиения и дыхания, сердечный ритм и прочее, но меня интересовали лишь ее внутричерепное давление и конфигурация волн на электроэнцефалограмме.

И действительно, за несколько часов резкие скачки мозговых волн прекратились, и внутричерепное давление снизилось. Теперь оно уже не превышало опасного предела в 20 мм рт. ст., а опустилось чуточку ниже. Не блестяще, конечно, но, по крайней мере, не смертельно. Она в прямом смысле не спала и не видела снов, но ее мозг наконец-то погрузился в электрический и метаболический покой, в котором так нуждался.

Неделями Эмили находилась на специальной постели, напоминающей огромных размеров гриль, где ее тело все время медленно вращалось, что должно было предотвратить скопление жидкости в легких и образование пролежней. Внутричерепное давление держалось ниже 20 мм рт. ст., а сканирование мозга ни разу не показало предательских темных пятнышек, указывающих на очаги отмерших нейронов.

Наконец мы стали постепенно снижать дозы препаратов в капельницах Эмили: сначала – пентобарбитал, для выведения которого из ее организма требовались недели, затем – парализующие препараты, за ними – седативные и в последнюю очередь – наркотические (но не полностью, чтобы она не испытала боли, когда к ней вернется сознание).

И вот через два месяца после того, как я увидел Эмили, у нее начали потихоньку двигаться пальцы, руки и ноги. Она постепенно приходила в себя, и это шевеление обнадеживало. Наконец, настало утро, когда она приоткрыла глаза – совсем чуть-чуть, как щелочки. Радостные вопли ее родителей заставили медсестру-сиделку вихрем ворваться в палату, а потом уже они позвали меня. Я подошел и попросил девушку высунуть кончик языка. Она высунула. Попросил показать мне большой палец. Показала. Значит, сознание вернулось к ней, а с ним – способность понимать и реагировать.

Через год я получил письмо от ее родителей. Дела у Эмили были в порядке, и она уже работала в кофейне, несмотря на то что «все те месяцы пребывала во сне».

Любопытно, подумал я, а ведь им невдомек, что на самом деле все то время Эмили не спала? Сон не означает и не предполагает подавления активности мозга. Как раз наоборот. Сон пробуждает глубинную мощь мозга, которая не задействуется во время бодрствования.

Может показаться странным, что главу о сне я предварил рассказом о человеке, который не спал, но слишком уж далеко от истины расхожее представление, будто во время сна мозг отдыхает. У кого мозг по-настоящему расслаблен, так это у погруженных в медикаментозную (искусственную) кому пациентов, как в свое время Эмили. У них отсутствуют сновидения, и они не в состоянии сна – в том смысле, в каком понимает и трактует его медицина.

Давайте разбираться, что на самом деле происходит в вашем мозге, когда вы спите.

Зачем мы спим

Так что же такое сон и зачем нам нужно спать? На заре нынешнего века нейробиологи установили, что спят не только млекопитающие, но и рыбы, птицы, пчелы, червяки, мухи и муравьи. (Муравьиные королевы (матки) почивают по девять часов в сутки[85], сообщается в одном исследовании, а рабочие муравьи довольствуются половиной этого времени, правда, добирают сон за счет частых «тихих часов», наподобие того, как мы на работе дремлем после обеда.) Даже медузы[86] – в буквальном смысле безмозглые – и те, как показывают наблюдения, спят или, во всяком случае, талантливо имитируют это состояние.

Это великая тайна, почему большинство живых существ на Земле отводят часть своей жизни на то, чтобы обращаться в истуканов – не есть, не пить, не подыскивать себе пару и не быть настороже, защищаясь от хищников. Что же такого ценного в состоянии сна, что ради него живые существа жертвуют всеми благами бодрствования?

Одна вещь, происходящая с людьми и прочими млекопитающими во время сна, нам известна: это трансформация кратковременных, накапливающихся за день воспоминаний в долговременные, причем отдельные могут впечатываться в сознание на всю жизнь. Первую скрипку в формировании новых воспоминаний играет гиппокамп, но для их долговременного хранения мозгу необходимо задействовать и другие участки, локализованные по всей коре. В этом смысле сон можно представить себе как время, когда наш мозг выгружает воспоминания с погрузочной площадки в гиппокампе и рассовывает по дальним уголкам мозга.

После усиленной подготовки к экзамену студенты запомнят больше из выученного, если дальше последует небольшой тихий час или ночной сон, чем если вместо этого продолжат бодрствовать и зубрить материал несколько дополнительных часов. Как следует из статьи в журнале Nature, сон улучшает сообразительность при поиске решений[87]. Так, в эксперименте ученых из Германии участникам сразу предложили решить трудную головоломку, а потом снова попробовать решить ее. Одна группа предприняла вторую попытку наутро после сна, а вторая – в тот же день, но позже, предварительно не поспав. В итоге у первой команды оказалось втрое больше шансов справиться с задачей, чем у тех, кто перед новой попыткой бодрствовал.

Это справедливо и в отношении моторных навыков. Если вы, например, учитесь танцу или другим физическим движениям, на следующее утро они будут получаться у вас лучше, чем сразу после занятия.

Разумеется, не все кратковременные воспоминания и догадки отправляются в долговременное хранилище. Совсем наоборот. Основная часть произошедшего за вчерашний день, не говоря уже о событиях прошлой недели или минувшего года, за ночь в буквальном смысле выводится из нашего мозга. Как сформулировал автор блестящей статьи[88] в Journal of Neuroscience, «одна из существенно важных функций сна в том и состоит, чтобы вычистить, так сказать, мыслительный мусор, стереть и “забыть” накопившуюся за день информацию, иначе она заполонит собой и нарушит синаптическую сеть, которая и определяет личность». Причем ненужные воспоминания во время сна не просто блекнут, как слишком долго пролежавшие на свету фотографии, а активно удаляются. Более того, статья констатирует, что «такое целенаправленное забывание необходимо для эффективного обучения, и сбои в этом процессе, по всей вероятности, лежат в основе различного вида умственных расстройств и проблем с психическим здоровьем». Между тем выражение «мозг очищается от мусора» не просто образное, описывающее процесс устранения лишних нейронных связей. Каждое новое исследование подтверждает, что во время сна он в буквальном смысле вымывает образовавшийся за день клеточный детрит (продукт распада клеточных тканей).

Фаза быстрого сна

Не сомневаюсь, что многие хотя бы отдаленно слышали о таком понятии, как быстрый сон, или БДГ-сон (Rapid eye movement, REM-сон), – стадия сна с быстрым движением глаз. Это когда глазные яблоки быстро мечутся туда-сюда под сомкнутыми веками. Фазу быстрого сна открыл в декабре 1951 года аспирант Юджин Асерински[89], когда однажды привел восьмилетнего сына на ночь к себе в лабораторию исследований сна, и, пока мальчик спал, энцефалограф регистрировал электрические волны его мозга. Много раз за ночь мозговые волны мальчика пускались вскачь, и, помимо дельта-ритма, характерного для глубокого сна, прибор фиксировал учащенные колебания альфа-, бета– и тета-волн, характерных для состояния бодрствования. В первый раз Асерински решил, что сын пробудился, но, когда зашел проверить его, убедился, что мальчик по-прежнему крепко спит, – и продолжал спать во все другие моменты, когда прибор фиксировал очередной внезапный взрыв его мозговой активности. Это и был быстрый сон. Мало того, Юджин обнаружил, что глазные яблоки мальчика в такие моменты быстро-быстро двигаются под веками.

Прошло еще два года, прежде чем Асерински и его научный руководитель установили, что открытые ими периоды БДГ связаны со сновидениями, поскольку, когда они в эту фазу будили испытуемых, те неизменно говорили, что у них было необычайно яркое сновидение. Тогда-то и родился миф, что сновидения возникают только во время REM-стадии.

На самом деле мы видим сны на всем протяжении ночного отдыха, необязательно только в периоды БДГ. В ходе некоторых исследований было обнаружено, что сновидения в иных фазах по ощущениям не такие яркие и эмоционально насыщенные, как в БДГ, однако другие эксперименты такого различия не выявили. Французские сомнологи пробовали медикаментозно подавлять REM-сон и обнаружили, что у испытуемых «устойчиво сохраняются долгие, сложносюжетные, фантасмагорические сновидения»[90]. В ходе другого опыта, проводившегося силами ученых из Финляндии и штата Висконсин, участников периодически будили в течение ночи. Выяснилось, что у них были сновидения не только на стадии быстрого сна, а в целом более половины всего времени.

Ошибочное представление о снах

Каково же назначение сновидений? Когда-то люди воспринимали их как ниспосланные свыше предзнаменования. А потом на сцену вышел Зигмунд Фрейд. В 1899 году он опубликовал монографию «Толкование сновидений»[91], [92] и с тех пор неустанно доказывал, что в снах находят символическое отражение страхи, желания, тревоги и подавленные детские воспоминания. Сновидения представлялись психиатру чем-то наподобие римского Колизея, на арене которого сексуальные и прочие, связанные с доминированием желания (эту часть психики человека Фрейд называет Ид, или Оно) ведут нескончаемые битвы с другой частью, Супер-Эго, которое упорно старается держать Ид в узде, поскольку отвечает за моральные установки, нормы поведения и запреты и выполняет функцию совести и цензора.

Блестящие прозорливые теории и наблюдения Фрейда катапультировали психологию в наступающий ХХ век так же стремительно, как теории Эйнштейна – физику. Но если теоретическое наследие последнего заложило прочный фундамент современной физики, если его формулы и предвидения поразительно точны и неоспоримы, то идеям психиатра в этом смысле повезло меньше. Нигде в мозге вы не обнаружите фрейдовских компонентов психики – ни Ид, ни Эго, ни Супер-Эго. А его предположения относительно значения сновидений так и не нашли научных подтверждений.

Я не отрицаю, что видеть сны – это круто и фантастически захватывающе. Случается, сновидения и правда подсказывают, как разрешить какую-нибудь наболевшую проблему, или хотя бы одаривают свежими догадками. А временами благодаря снам рождается что-то новое в искусстве и науке – сколько случаев, когда ученому или маэстро во сне вдруг являлась гениальная формула, строфа или мелодия. И все же наука пока не может объяснить во всей полноте, почему у нас возникают сновидения – так же, как мы строго научно обосновали, зачем дышим, едим и вступаем в интимные отношения. Как отмечал журнал Science в юбилейном выпуске по случаю своего 125-летия, сновидения и по сей день остаются одной из великих неразгаданных тайн природы.

Достаточно сна – это сколько?

В 1995 году ученый-сомнолог Аллан Рехтшаффен решил проверить экспериментально, что будет, если крыс на длительное время лишить возможности спать. Через несколько дней у подопытных стала снижаться температура тела и началась прогрессирующая потеря веса, хотя они ели все больше, по хвосту и лапкам стали распространяться язвы. А через несколько недель все погибли.

Существует редчайшая неизлечимая болезнь под названием «фатальная семейная инсомния», она передается по наследству; это абсолютная бессонница. Человек с таким заболеванием, лишенный возможности сна, может прожить от полугода до двух с половиной лет, а потом умирает.

Пусть мы все еще не понимаем, почему спим, ясно одно: сон жизненно необходим. Другой вопрос: сколько часов следует спать? В 1990-е годы мне, в то время врачу-резиденту, как и сотоварищам, приходилось выдерживать смены до 40 часов подряд. А рабочая неделя хирургов-ординаторов обычно составляла 120 часов. Между тем ряд исследований доказал, что страдающие недосыпанием врачи допускают существенно больше ошибок, чем их коллеги, имевшие больше времени на отдых. В итоге организация, надзирающая за медицинским образованием в США, с 2003 года ввела строгие ограничения на продолжительность работы без сна для врачей: не более 80 часов в неделю для ординаторов по всем специальностям, в том числе оперирующих, за исключением нейрохирургии – здесь верхний предел достиг 88 часов в неделю. (Сначала и нас хотели ограничить теми же 80 часами, но нейрохирурги всегда наперечет, и больницам очень не хватало таких специалистов, когда по скорой помощи поступали люди с церебральными травмами. Подозреваю, что наверху сообразили: когда на столе пациент с мозговым кровотечением, хуже замученного недосыпом малоопытного нейрохирурга может быть только его отсутствие.)

И все же некоторые утверждают, что прекрасно обходятся четырьмя-пятью часами ночного сна – кстати, некоторые топ-менеджеры и студенты даже бравируют тем, что мало спят. «Ничего, вот умру, тогда и высплюсь», – шутят они.

Вероятно, они как раз и умрут от недостатка сна. В 2010 году ученые обобщили и проанализировали 16 исследований предыдущих лет[93], которые в общей сложности охватили более 1,3 миллиона человек. И выяснилось, что у людей, в среднем отдающих ночному сну меньше шести часов, шансы не дожить до 65 лет на 12 % выше, чем у тех, кто спит в среднем от шести до восьми часов. Однако тот же пул изысканий указывал, что у тех, чей ночной сон длится более девяти часов, на 30 % повышается риск преждевременной смерти.

Другие исследования выявили все виды рисков, связанных как с недосыпанием, так и с чрезмерно длительным сном. Например, The Nurses’ Health Study[94], известное проспективное когортное изучение заболеваемости среди аттестованных медицинских сестер (сиделок), установило, что у тех, кто спит более девяти часов за ночь, на 38 % выше риск сердечных заболеваний, чем у их коллег, спящих по восемь часов. А Американская кардиологическая ассоциация приводит данные[95], свидетельствующие о том, что люди, у которых уже развился метаболический синдром (избыточный вес, повышенное содержание сахара в крови и повышенное давление), удваивают риск смерти, если отводят на ночной сон меньше шести часов.

Разумеется, потребность в сне сильно варьируется в зависимости от жизненного этапа человека. Если младенцы и начинающие ходить малыши в большинстве своем спят по 12 часов в сутки, люди старше 65 лет легко обходятся всего семью часами ночного сна. Вот и я, подобно многим, пытаюсь, правда с переменным успехом, обеспечить себе нормальный ночной сон.

Призываю вас внимательно ознакомиться с самыми свежими рекомендациями Национального фонда сна США (National Sleep Foundation)[96].

Рекомендации по продолжительности сна, часы

Особенное внимание обратите на колонку «Не рекомендовано». Если в графе «Рекомендовано» указана идеальная продолжительность сна, к которой следует стремиться, повод встревожиться дает именно нерекомендованная продолжительность сна.

ВЫДУМКИ О МОЗГЕ: НЕДОСПАЛ – УЖЕ НЕ ВЫСПИШЬСЯ

Наряду с ограничением длительности рабочей смены врачей-ординаторов (количества часов, больше которых им не разрешено работать без перерыва на сон) предусматривалось также, что резидентам предоставляется минимум четыре свободных дня в месяц. Руководитель программы предложил нам в качестве варианта брать по одному выходному дню в неделю. Мы отказались. И это правильно. Уже тогда я знал, что хорошо отдохнувшим чувствуешь себя на второй день отдыха, иными словами, для этого требуется два дня подряд.

Наутро в первый день отдыха после 120-часовой рабочей недели мозг еще не успевает отойти от напряжения и суматохи рабочих будней. Только на второе по счету утро, когда не надо вскакивать по будильнику, я ощущал ясность и спокойствие ума, которые приносил сон, и приходил в себя. Чувствовал, что действительно выспался. И ради того, чтобы отдыхать два дня подряд и испытывать блаженное ощущение, что полностью отдохнул, выспался и восстановился, я выбрал для себя режим работать 12 дней без перерыва, чтобы потом два дня подряд отдыхать.

Вопреки глубоко укоренившемуся представлению, будто после недосыпа невозможно добрать сна и полноценно выспаться, недавние исследования свидетельствуют, что это как раз возможно, и мой личный опыт подтверждает это. Пусть телесный стресс, накопившийся за почти десяток лет хронического недосыпания, уже, по всей видимости, сказался на состоянии моего здоровья, упомянутые изыскания дают повод надеяться, что хотя бы часть приобретенных рисков удалось смягчить благодаря тому, что я тогда выговорил себе два дня отдыха подряд. В конечном счете для того и нужны нам суббота с воскресеньем – они предлагают возможность добрать сна, то есть хорошенько выспаться, а потому призываю вас: если работа связана с хроническим недосыпанием, оберегайте оба утра выходных от посягательств, не давайте обстоятельствам лишить вас законной возможности восполнить сон. Я так и делаю.

Ночью темно, днем светло

Позвольте пролить свет – метафора очень в тему – на один фактор, который может неблагоприятно сказаться не только на продолжительности и качестве вашего сна, но и на здоровье в целом: слишком много света ночью и слишком мало света днем. Дело в том, что в наш гипоталамус встроено хитрое синхронизирующее устройство (это его я назвал «бесполетной зоной» для хирурга, куда мне со скальпелем нет хода). Гипоталамус располагается в центральной части мозга (относится к структурам промежуточного мозга) и содержит скопление примерно из 20 тысяч очень узко специализированных нейронов, которые считывают сигналы непосредственно с сетчатки. В совокупности эти нейроны (называемые супрахиазматическим ядром) сообщают мозгу, когда переключать наши биологические процессы с дневного режима на ночной. Гипоталамус принимает сигнал и отдает другим отделам мозга команды, регулирующие поведение, гормональный уровень, сон и метаболизм в соответствии с временем суток.

Троим ученым, обнаружившим особые гены, которые модулируют наши биологические ритмы, настраивая их на 24-часовой (суточный) цикл, в 2017 году вручили Нобелевскую премию. Как отметил Нобелевский комитет, они «сумели заглянуть в механизм наших биологических часов»[97] и объяснить, каким образом растениям, животным и человеку удается так настроить свои биоритмы, чтобы они синхронизировались с суточным циклом вращения Земли.

С нарушением биологического ритма тесно связано возникновение целого ряда заболеваний, включая тучность, диабет второго типа, депрессию и даже онкологию. Общий вывод хорошо сформулировал Дэвид Бласк из Лаборатории хрононейроэндокринной онкологии: «Эволюция приучила нас днем видеть яркий полноспектральный свет, а ночью находиться в полной темноте. И то и другое поистине благотворно влияет на систему наших циркадных ритмов[98]. Вся штука именно в сбалансированности ее колебаний под влиянием естественной смены света и темноты»[99].

Пусть так, однако никто не собирается переселяться обратно в темные пещеры без всякого электричества, и только относительно узкий круг профессий связан с работой на открытом воздухе, где в полной мере ощущается смена дня и ночи. Тем не менее рекомендую всем простой способ повысить качество ночного сна и улучшить общее состояние здоровья: насколько это возможно, по ночам избегайте яркого света, а днем выбирайтесь из помещения хотя бы на 20 минут, чтобы погреться на солнышке. Если последнее по каким-то личным причинам невозможно, обзаведитесь лампочками, которые дают яркий белый полноспектральный свет. В конце концов, неспроста же под словом мрачный мы понимаем и недостаток освещения, и сумрачное, безрадостное состояние души!

Бессонница

Термин бессонница часто употребляется в слишком широком толковании. Между тем Американская ассоциация психиатров недавно сформулировала новый вариант определения бессонницы как диагноза, выделив пять обязательных критериев:

1. Вас не удовлетворяет качество или продолжительность сна либо из-за того, что вам трудно засыпать и крепко спать, либо из-за того, что вы рано пробуждаетесь и больше не можете заснуть. Если вы не ощущаете неудовлетворенности от недосыпа – даже при наличии остальных четырех симптомов, – у вас бессонницы нет.

2. Недостаток сна вызывает у вас существенное недомогание, вредит работе или личной жизни, проявляясь либо в поведении, либо в эмоциях. Если чувствуете, что вам не хватает сна, но его недостаток не порождает настоящих проблем, значит, у вас бессонницы нет.

3. Трудности со сном длятся по меньшей мере три месяца и случаются минимум три раза в неделю.

4. Даже если у вас есть масса возможностей поспать, трудности со сном продолжаются. Проблемы со сном не спровоцированы ни работой, ни другими обязательствами.

5. Ваше недосыпание не находит обоснованных объяснений какими-либо другими физическими или ментальными нарушениями.

Оценки количества человек, страдающих бессонницей, поражают как многочисленностью, так и разбросом. Одно исследование заявляет, что к ним можно отнести треть взрослого населения планеты. Это просто нелепо. Лучшее из известных мне изысканий на эту тему было опубликовано в 2014 году[100] и охватило 40 тысяч респондентов масштабного обследования состояния здоровья граждан Норвегии. (Более того, организаторы позже снова обратились к тем, кто не заполнил анкету, и добились того, что 7 тысяч из них ответили на два вопроса относительно сна.) Заключение гласило, что у 9,4 % женщин и 6,4 % мужчин может быть диагностирована бессонница в строгом соответствии с вышеназванными критериями. При этом у людей, указавших, что их общее состояние здоровья «очень плохое», вероятность бессонницы была в восемь раз, или на 800 %, больше, чем у тех, кто охарактеризовал свое здоровье как «очень хорошее».

Депривация сна из моего опыта

Каждый из моих пациентов после операции на мозге переживает эпизодическую депривацию сна (то есть потерю сна). Такого рода фрагментарный сон – последствие стандартной клинической практики, общепринятой в отделениях реанимации по всей стране. Мы просим медсестер каждый час проверять послеоперационных пациентов – нужно удостовериться, что у них сохраняется способность пробуждаться, говорить и двигаться. Такое предписание документально формулируется как «проверка сознания в начале каждого часа».

Хотя такой контроль дает нам жизненно важную информацию о связности сознания, от регулярных побудок у пациентов закрепляется прерывающийся шаблон сна, и это главный фактор, вгоняющий их мозг в состояние делирия (временного психического расстройства), которое получило название по своей причине – реанимационный психоз. Таким пациентам предписан сон от шести до восьми часов в сутки, но он прерывается искусственно, что и ведет к развитию делирия – пациенты могут испытывать потерю ориентации, ажитацию и галлюцинации. Потом из интенсивной терапии больного переводят в отделение реабилитации, где жизненно важные показатели и связность сознания проверяются уже реже, раз в четыре часа. Большинство полностью оправляются от прежнего состояния, поскольку им отменяют основную массу назначенных ранее препаратов, и период непрерывного сна увеличивается.

Представления об опасных последствиях фрагментарного сна входят в объем обязательных знаний хирурга. Когда нас, как ординаторов, спрашивали, что мы можем сказать о сне, мы отвечали заготовленной короткой, но емкой фразой: «Пациенты спят плохо, а мы не спим вообще». Хорошо, пусть те, кого мы лечим, поневоле страдали от постоянных нарушений сна проверками сознания, позволяющими вовремя обнаружить возможное послеоперационное мозговое кровотечение. Но мы, ординаторы, по большому счету, добровольно делали выбор в пользу депривации сна. Хотите знать почему?

Обычно на нас наваливалось столько работы, что она плавно перетекала на ночь, и для сна просто не оставалось ни минуты. Бывали и относительно спокойные смены, когда появлялись «окна», и их можно было использовать для отдыха. Но хватало первых нескольких ночных дежурств «по вызову», чтобы на себе прочувствовать, отчего бывалые коллеги-врачи предпочитают бодрствовать всю ночь напролет, вместо того чтобы поддаться искушению часок-другой поспать. Все дело в том, что мы, хирурги-ординаторы, как и пациенты реанимации, по себе знали: от сна урывками чувствуешь себя куда хуже, чем вообще без сна. Тем более что следующим утром все равно начиналась полноценная 14-часовая смена, и требовалось мобилизовать всю сосредоточенность, какая только имелась.

Я старался выдерживать тяготы добровольной бессонницы и, чтобы не спать, ночи напролет курсировал между самыми тяжелыми пациентами отделения интенсивной терапии, приглядывая за их состоянием, или общался с сиделками и младшим персоналом ночной смены. Даже сейчас, когда те нескончаемые 40-часовые дежурства позади, я предпочту пять часов непрерывного сна, чем семь часов сна урывками, когда тебя то и дело будят.

Осознанные сновидения

Случалось ли вам просыпаться внутри своего сна, то есть вы все еще спите, но вдруг осознаете, что это все вам снится? Это и есть осознанное сновидение, невероятная, крутейшая и увлекательнейшая штука. Иногда такие сновидения являются нам на зыбкой грани между сном и бодрствованием, но случаются и во время обычного сна. Достаточно небольшой практики, чтобы вы научились вызывать такие сновидения и даже управлять их сюжетами.

Я узнал про осознанные сновидения из выдающейся книги Патриции Гарфилд «Творческое сновидение»[101] (Creative Dreaming[102]), которая впервые вышла в свет в 1975 году. Приведенные автором инструкции, как индуцировать осознанные сновидения, сегодня работают не хуже, чем тогда. Вместе с коллегами Гарфилд обнаружила, что осознанные сновидения могут даже прийти на помощь тем, кто страдает ночными кошмарами, поскольку позволяют творчески и осмысленно справляться с пугающими сюжетами и зловещими образами.

Предлагаю план, который поможет вам за две недели научиться управлять сновидениями. Лучше всего заняться этим во время отпуска, поскольку для успеха у вас должна быть возможность поздно засыпать.

1. Каждый день и каждый вечер твердите себе, что увидите сон, как вы летаете в небе словно птица. В реальности такое абсолютно невозможно, и потому ощущение полета – самый верный признак, по которому человек понимает, что это ему снится. Повторяйте как можно чаще: «Сегодня ночью я полечу по небу», – так вы повысите шанс, что увидите это во сне. В самом деле, замечаем же мы за собой склонность видеть во сне предметы наших крупных забот или устремлений вроде карьерного роста, великой любви, семейного счастья или – почему бы нет? – полетов.

2. Позволяйте себе каждое утро спать подольше и просыпаться как можно позже. Чем больше спишь, тем ярче и отчетливее сновидения и тем выше шансы, что они хорошо запомнятся.

3. Когда проснетесь, не переворачивайтесь сразу на другой бок и не вставайте с постели. Не вертите головой, а лежите смирно и пытайтесь припомнить, что вам приснилось. Чем дольше стараетесь, тем отчетливее воспроизведете. Проделывайте такие сеансы по десять минут каждое утро.

4. Заведите дневник сновидений. Как только вспомнили и зафиксировали в памяти все увиденные за ночь сновидения, какие только припомнились, записывайте их.

Даже если при всех стараниях не придет несколько осознанных сновидений, то и тогда вы не потратите усилия впустую – по крайней мере, вдоволь насладитесь долгим ночным сном и порадуетесь восхитительной способности мозга рождать интерактивную виртуальную реальность.

ГИМНАСТИКА ДЛЯ МОЗГА: ПОСПАТЬ БЫ, ДА ПОДОЛЬШЕ

Что вы предпринимаете, если страдаете бессонницей сами или кто-то из ваших близких? Кто-то покупает микстуру от простуды и делает пару глотков на ночь. Однако безрецептурные антигистаминные препараты помогают разве что заснуть, а крепкого непрерывного ночного сна не гарантируют. Но главное – они не рекомендованы – да и не помогают – в качестве средства от хронической бессонницы.

Не больше толку в этом смысле от виски, пива, джина, водки и вина. И между прочим, пресловутый стаканчик на сон грядущий, хотя в конечном счете и решит проблему сна, взамен создаст кучу других. Спиртное в лучшем случае помогает заснуть. А на глубокий, спокойный, освежающий ночной сон рассчитывать не следует – тут алкоголь не помощник.

Если предпочитаете бороться с бессонницей натуральными средствами, можете купить мелатонин, в аптеках он продается без рецепта, но имейте в виду, что его усыпляющее действие сильно преувеличено. В нашем организме мелатонин вырабатывается эндокринной железой под названием «шишковидное тело» (или эпифиз, анатомически относится к эпиталамусу, области над таламусом). В медицине накоплен обширный опыт хирургического удаления этой мозговой структуры. В одном проспективном исследовании[103] пациентов обследовали до и после удаления эпифиза и получили однозначный результат: «После удаления шишковидного тела уровень мелатонина значительно снижался, в большинстве случаев – ниже предела обнаружения. Суточный ритм сна и бодрствования в повседневной жизни не изменялся».

Рецептурные снотворные препараты[104], только помогают заснуть на 8–20 минут раньше, как выяснил недавно журнал Consumer Reports, публикующий обзоры и сравнительные тесты потребительских товаров и услуг. Но даже при такой скромной действенности прием снотворных препаратов сопряжен с риском неблагоприятных побочных эффектов. Так, некоторые жалуются, что иногда на следующий день ощущают сонливость или головные боли. Но, что самое скверное, после приема амбиена кое-кто, как выяснилось, встает утром, садится в машину и едет по своим делам, все еще находясь в состоянии сна.

Посмотрим теперь, что рекомендуют специалисты-сомнологи. На сайте AASM – Американской академии медицины сна – приводится подробнейший перечень всего, что рекомендуется и не рекомендуется делать в борьбе с бессонницей (URL: https://aasm.org). А поскольку я сам по мере сил борюсь с этой напастью, выбрал несколько рекомендаций, пользу которых испытал на себе. Предлагаю их вам и заодно объясняю, почему они действенны.

1. Неукоснительно соблюдайте распорядок сна. Каждый день вставайте в одно и то же время, даже по выходным и во время отпуска. Благодаря этому вы сохраняете синхронизацию с циркадным ритмом, который регулирует внутренние биологические часы организма, задавая ему время, когда необходимо отходить ко сну. Я следую этой рекомендации не в полной мере, виной чему моя склонность по выходным засиживаться допоздна и наутро подольше спать. Но все же стараюсь и в выходные отдавать ночному сну столько же часов, сколько по будням, а часто и больше.

2. Не употребляйте продукты с кофеином после полудня и вечером. Кофеин выводится из организма через 10–12 часов, поэтому тем, кто страдает от бессонницы, я бы рекомендовал сдвинуть его прием на более раннее время, с послеобеденного на полдень. Я, например, если и позволяю себе чашку кофе в свободные от операций дни, то всегда строго до полудня.

3. Если в течение 20 минут не удается заснуть, вставайте с постели. Рекомендация очень разумная. Вы же точно не хотите до бесконечности ерзать и ворочаться с боку на бок на сбитых простынях. И потому я тоже считаю, что это хороший выход из положения: если вы почти полчаса как улеглись, а сна ни в одном глазу, лучше встать и занять себя чем-нибудь успокаивающим, при этом обязательно приглушить свет.

4. Постель – только для сна и секса. Может, слово только здесь звучит несколько категорично, но сам принцип, несомненно, исполнен смысла. Я, например, когда пересмотрю на ноутбуке все, какие хотел, фильмы и шоу, очень люблю завалиться в постель и почитать на сон грядущий. Но когда особенно одолевает бессонница, отказываюсь от чтения на ночь в постели, чтобы свет не воздействовал на меня – а он воздействует, даже если я пользуюсь электронной книгой. Тогда на помощь приходит прослушивание подкастов, разумеется, при выключенном свете, да и жена не протестует.

5. Ограничьте время воздействия на вас яркого света по вечерам. Понятно, что с наступлением темноты мы включаем свет, и если он слишком яркий, то, безусловно, мешает своевременному наступлению сна. У нас в доме светильники почти во всех комнатах оборудованы диммерами (светорегуляторами), и каждый вечер, начиная с восьми, я постепенно везде приглушаю свет.

6. Выключайте свои электронные устройства как минимум за полчаса до отхода ко сну. Этой рекомендации следовать труднее всего. Что касается меня, должен признаться, телефон – последнее, куда я заглядываю перед сном, и первое, куда смотрю утром. Пришлось установить себе «цифровой закат»: в восемь вечера смартфон переключается на ночной режим с менее яркой подсветкой экрана. И мой сын-подросток, который в последнее время взял моду гулять с приятелями допоздна, если что, всегда может до меня дозвониться. А вообще, мы с коллегами-нейрохирургами никогда не отключаем телефоны, чтобы в случае экстренной необходимости подменять друг друга.

Если вы уже испробовали все шесть рекомендаций против хронической бессонницы и не смогли побороть ее, советую обратиться за консультацией к лицензированному врачу-сомнологу, который в качестве первого средства предложит вам методы когнитивной поведенческой терапии (КПТ). С их помощью он поможет вам осознать привычки и укоренившиеся представления, которые воздвиглись на вашем пути к полноценному ночному сну. Скорее всего, предложит вести дневник сна. Как резюмирует ряд исследований, КПТ приносит облегчение и долговременный эффект почти 80 % пациентов, страдающих хронической бессонницей.

Если терапия по каким-то причинам не для вас или не очень по средствам, попробуйте онлайн-версию КПТ для лечения бессонницы на каком-либо внушающем доверие специализированном сайте.

Согласно исследованию, которое опубликовал рецензируемый научный журнал Американской медицинской ассоциации JAMA Psychiatry, среди тех, кто лечился от бессонницы, спустя год возможность нормально спать сохранили вдвое больше пациентов, прошедших шестинедельный курс КПТ, чем те, кому давали стандартные рекомендации и просвещали: 57 % против 27 %.

УЧЕНЫЕ О МОЗГЕ: ПРОКЛЯТИЕ УНДИНЫ

Лет десять назад ко мне поступила пациентка, которая перебывала в руках многих нейрохирургов страны, и каждый раз – по поводу доброкачественной кисты на мозговом стволе. Киста оказалась на удивление живучей, и после очередного удаления тут же появлялась снова. Теперь настала моя очередь.

Мне требовалось отслоить, разделить и отсечь от ее стенок кровеносные сосудики не толще волоса. Операция прошла хорошо, и после пробуждения женщина чувствовала себя вроде нормально. Однако вечером, когда засыпала, у нее остановилось дыхание. Аппаратура послала сигнал тревоги, и мы второй раз за сутки интубировали ее – снова вставили в трахею специальные трубки, как делали перед операцией в рамках общей анестезии, и подключили к аппарату искусственной вентиляции легких. Сначала мы решили, что один из наркотических препаратов, введенных для послеоперационного обезболивания, угнетает ее способность дышать самостоятельно; такой побочный эффект иногда убивает тех, кто принимает опиаты.

Следующим утром пациентка опять дышала нормально. Мы сняли дыхательную трубку, которая сильно мешала ей, и, судя по всему, ее состояние весь день не внушало опасений. А после обеда, когда она стала задремывать, у нее опять произошла остановка дыхания. Это уже было серьезно.

«Полагаю, у нее синдром центральной гиповентиляции (СЦГВ)», – сказал мне старший нейрохирург.

До тех пор об этом редчайшем осложнении – СЦГВ – мне приходилось только читать. В большинстве случаев его провоцируют травмы мозгового ствола, в результате чего пострадавший не может самостоятельно дышать, но только когда спит. Это обрекает больного на пожизненную необходимость в механической вентиляции легких на время сна. Любопытно, но это заболевание называют также синдромом «проклятия Ундины», героини европейского фольклора, о которой написано множество литературных и музыкальных произведений – диснеевская «Русалочка» как раз в их числе. В аутентичном сюжете (а он куда мрачнее, чем у Диснея) русалочке по имени Ундина – мифологическому существу, духу водоемов – изменяет любимый муж с такой же смертной, как он сам, женщиной. В отместку она просит своего отца наслать на изменщика проклятие, чтобы все то, что он раньше делал неосознанно, отныне ему пришлось бы делать сознательно, в том числе и дышать. Потом Ундина и неверный муж прощаются, и тут он случайно забывает, что должен дышать, и умирает.

Но вернемся к нашей пациентке. Мы наблюдали ее неделю в надежде, что положение улучшится, когда она оправится от операции. Когда стало ясно, что ее состояние носит устойчивый характер, пациентка согласилась еще на одну несложную хирургическую манипуляцию, избавляющую ее от ежевечерней необходимости терпеть не самую приятную процедуру интубации, когда ей в горло вводят дыхательную трубку. Речь шла о трахеотомии. Я сделал крошечный горизонтальный разрез посередине шеи, вырезал маленькое «окошко» в ее трахее и поместил туда полую пластиковую канюлю (трубочку). Теперь она могла без хлопот подключать укрепленный возле ее кровати аппарат механической вентиляции легких прямо к наружному кончику трубочки, а утром отключать, поскольку в период бодрствования дышала самостоятельно. До сих пор вспоминаю ее и представляю, как она, бедняга, каждый вечер перед сном подключается к вентилятору легких. Как у нас, медиков, принято говорить, лучше всего запоминаешь тех, кто от тебя пострадал. Что правда, то правда.

По счастью, киста у той пациентки больше не вырастает, и ей уже не придется подвергать себя риску очередной хирургической операции. Поскольку в следующие месяцы я наблюдал ее, увидел, что нет худа без добра. Первое время она принимала лунесту, чтобы засыпать, и транквилизатор, чтобы усмирять свои страхи, но вскоре заметила, что осознанное на протяжении всего дня внимание к собственному дыханию оказывает на нее успокаивающий эффект.

«Как будто я целый день медитирую», – сказала она мне.

И ее слова, пожалуй, позволяют плавно перейти к нашей следующей теме.

Первый приступ случился через неделю после того, как он узнал, что родители разводятся. Смятение и страх перед будущим не оставляли 14-летнего Дж. Т. и в школе. Вот и сейчас, сидя на уроке в мучительной тревоге, что же с ним теперь будет и где ему жить, когда родители разбегутся, он вдруг почувствовал тяжелые гулкие удары сердца. Испуганный, Дж. Т. задышал глубоко и учащенно. Настоящая, в полный рост, паническая атака – вот что с ним приключилось. Дальше произошло что-то совсем странное и пугающее: его левая рука вдруг бессильно обвисла. Дж. Т. попробовал оторвать ее от парты, но рука не слушалась, он даже не ощущал ее. Совсем перепуганный, Дж. Т. попытался встать, но левая нога подломилась под ним, и он свалился на пол в проходе между партами.

Обо всем этом я узнал месяцем позже, когда мать привела Дж. Т. ко мне на осмотр. Передо мной стоял худенький мальчик, тихий, стеснительный и какой-то потерянный. В тот день одноклассники смеялись над ним, рассказал он. Но уже минут через двадцать, когда двое учителей притащили его в кабинет школьной медсестры, паника отпустила, а вместе со спокойствием к нему вернулась и сила в левой руке и ноге. Медсестра велела не мешкая ехать в больницу, но Дж. Т. наотрез отказался. Он решил, что просто чересчур разнервничался, и приписал внезапную слабость в руке и ноге причудам своей нервной системы.

Но через несколько дней, когда они с отцом обсуждали развод, на Дж. Т. снова напал приступ тревоги, дыхание участилось и он весь вспотел – а следом, как тогда на уроке, абсолютная, как паралич, слабость разлилась по левой половине тела. И опять, стоило ему успокоиться, и мышечная сила в руке и ноге восстановилась.

Но даже этот второй случай не встревожил родителей Дж. Т. настолько, чтобы немедленно обратиться к врачу. Удивляюсь подобному небрежению к внезапной мышечной слабости. Почему-то она меньше привлекает внимания и тревожит людей, чем какая-нибудь травма – с ней тут же бегут к врачу, чтобы тот оценил ее тяжесть и назначил лечение. А между тем внезапная мышечная слабость нередко бывает следствием инсульта.

Последней каплей, как рассказала мать Дж. Т., стал еще один эпизод в школе, в точности такой же, как первый. Парень снова поддался переживаниям из-за развода родителей, тревога быстро переросла в приступ паники, и у него снова отнялась левая половина тела.

На этот раз медсестра тут же вызвала скорую помощь, и Дж. Т. доставили в больницу. Врач приемного покоя провел физикальное обследование, а проще говоря, осмотрел мальчика и назначил МРТ-сканирование мозга. Ни осмотр, ни МРТ не выявили ничего тревожащего, все было в норме, никакого дефицита функций, центральная нервная система у парня была «интактной», как говорят нейрохирурги, то есть без повреждений. Ни тромбов, ни опухолей, серое и белое вещество – одно загляденье, как и полагается здоровому молодому мозгу.

И все же с Дж. Т. что-то явно было не так. Врач приемного покоя вызвал рентгенолога, и тот глубокомысленно указал, что МРТ не включала сосудистого исследования – оно дает картину состояния всей разветвленной системы сосудов мозга. Для этого требовалась магнитно-резонансная ангиография – отдельный способ сканирования мозга, позволяющий увидеть всю его сосудистую систему, от больших магистральных сосудов до мельчайших капилляров.

Две огромные каротидные (сонные) артерии поднимаются к голове внутри шейного отдела по обе его стороны. Дойдя до нижней челюсти, они «ныряют» на глубину и через отверстия в основании черепа попадают в мозг, где веером разветвляются, приобретая сходство с подставкой многорожкового канделябра. На самом деле мы зовем эту структуру бифуркацией.

У Дж. Т. «канделябр» меньших кровеносных сосудов, ответвляющихся от левой сонной артерии, выглядел нормально, как полагается. А вот в правой половине мозга (которая, как мы помним, управляет левой половиной тела) обнаружились неполадки с сосудистой системой. Питающий ее правый каротидный бассейн по какой-то причине закупорился, и вместо того чтобы бифуркировать, то есть разветвляться на притоки, превратился в «слепой мешок».

Тогда почему правая сторона мозга у Дж. Т. не отмерла? А потому, что сработал механизм компенсации: лишенная стока в кровеносную систему мозга каротидная артерия в месте закупорки у основания мозга отрастила густое сплетение нитевидных кровеносных сосудиков – так ствол дерева, когда у него обрубают мощную ветвь, выбрасывает целый веер новых тонких побегов. Конечно, компенсационная сеть сосудов намного уступала нормальной здоровой, но даже этих хиленьких протоков вполне хватало, чтобы поддерживать жизнедеятельность мозга, пока подросток сохранял спокойствие и не испытывал стресса. На его ангиограмме сплетение множества паутинных сосудиков, выросшее из «культи» сонной артерии, выглядело точь-в-точь как легкая дымка, как «пуфф!» из лопнувшего гриба-дождевика.

С первого взгляда на эту картинку рентгенолог определился с диагнозом. Кстати, в японском языке «легкая дымка» обозначается словом, которое произносится как моямоя. А поскольку этот тип артериопатии был открыт и описан в конце 1950-х – начале 1960-х годов японскими учеными, ей дали название моямоя. Чаще всего моямоя диагностируется у детей, когда их крохотные сосуды не справляются с обильным притоком крови в мозг при стрессовых физиологических нагрузках – плаче, панике или сильном напряжении. В таких случаях слабенькие стенки сосудов начинают пропускать кровь, она попадает на мозговую ткань и вызывает ее отмирание. Иными словами, происходит мини-инсульт, или, как это еще называют, транзиторная ишемическая атака (ТИА). У некоторых людей ТИА вызывает головную боль, непроизвольное сокращение мышц, повторяющиеся скручивающие движения или, как в случае Дж. Т., потерю чувствительности и мышечной силы в контролируемой этой частью мозга половине тела.

Окончательное излечение болезни моямоя достигается только хирургической операцией по формированию кровеносного шунта в обход артерий, которые перекрыты. Потому врачи и направили Дж. Т. ко мне на прием.

Но этот случай был примечателен тем, что заболевание проявилось на ранней стадии и в довольно мягкой форме. Снимки свидетельствовали об отсутствии мелких очагов отмершей мозговой ткани, которые образуются, если заболевание прогрессирует. У Дж. Т. перетяжка «легкой дымки» замещающих кровеносных сосудиков только на время лишала кровотока прилежащие мозговые ткани и, в сущности, не грозила убить мозг. Таким образом, состояние парня на тот момент не требовало немедленного хирургического вмешательства, и, вместо того чтобы подвергаться риску – а внутричерепная операция всегда несет риск, и немалый, – он имел все возможности излечить себя сам. На ближайшее время я сделал ему простое предписание, но затрагивающее самую суть проблемы: следовало хорошенько дышать и больше ничего.

Во время панической атаки человеку кажется, будто ему не хватает воздуха, отчего он начинает часто и глубоко дышать – это называется гипервентиляцией, – хотя на самом деле кислорода и так поступает предостаточно. Переносящие кислород красные кровяные клетки по-прежнему работают с полной загрузкой – на все 100 % насыщенные им. Однако учащенное дыхание нарушает газообмен и снижает содержание выдыхаемой нами двуокиси углерода. А она в определенном количестве должна циркулировать в крови: если уровень двуокиси углерода падает, мозг реагирует сжатием мелких кровеносных сосудов. В результате у Дж. Т. уменьшался приток крови к мозгу, что и выключало левую половину его тела. Его нейроны ощущали жажду, словно цветы на иссушенной засухой клумбе, и спотыкались, не в силах передавать электрические сигналы. Но если он вовремя насытит их кровью, они воспрянут. Другие органы способны продержаться без притока крови несколько часов, прежде чем их клетки начнут гибнуть, нейроны же могут обходиться без живительной жидкости лишь несколько минут.

И потому я терпеливо объяснял Дж. Т. и его матери, что ему следует изо всех сил стараться замедлять дыхание в моменты, когда он ощущает подступающую панику, успокаивать себя и тем самым защищать мозг.

Мама подростка не очень поверила, что это поможет, а вот Дж. Т. принял мою рекомендацию всерьез. В следующие месяцы он прилежно работал со своей тревожностью, обучаясь снижать ее медленным дыханием. Для него это означало ухаживать за мозгом, чтобы тот, в свою очередь, продолжал исправно управлять его руками и ногами.

УЧЕНЫЕ О МОЗГЕ: ВНИМАТЕЛЬНОЕ ДЫХАНИЕ

При том что моямоя – заболевание редкое и грозит одному человеку на миллион, внимательное дыхание – необходимая вещь и может принести пользу каждому. Еще Будда 2500 лет назад практиковал и проповедовал внимательное дыхание, а сегодня оно крайне важно для медитации внимательности, которая фокусирует сознание на бытии в текущем моменте, здесь и сейчас. Причем медитация – огромное благо не только в духовном и психологическом плане. Внимательное дыхание (в нейробиологии его называют произвольным ритмичным дыханием) улучшает саму структуру, физиологию и функцию вашего мозга.

Ученые из Мюнхена продемонстрировали один из самых необычных эффектов от внимательного дыхания и описали его в исследовании, опубликованном на страницах журнала Neuroi[105]. Сначала экспериментаторы в течение двух недель помогали группе из 26 участников овладеть техникой произвольного ритмичного вдоха-выдоха, а затем изучали функционирование их мозга на МРТ. При этом показывали им шокирующие фотографии, способные вызывать бурю эмоций, и просили дышать или в нормальном режиме, или внимательно.

И что же выяснилось? При внимательном дыхании в мозге исследуемых усиливались связи между миндалевидным телом (как мы помним, оно отвечает за первичную переработку сильных эмоций, как положительных, так и отрицательных) и префронтальной корой, главным исполнительным директором мозга. Это показывает, заключили авторы исследования, что такое дыхание помогает лобной доле мозга контролировать отрицательные эмоции.

Ученые из Орегонского университета Майкл Познер и И-Юань Танг решили сосредоточить внимание на особом типе медитации, называемом интегрированной тренировкой разума и тела, которая делает особый акцент на внимательном дыхании. Как показал один из их экспериментов, через одиннадцать дней тренировки такого дыхания у участников наблюдался усиленный рост нервных волокон белого вещества в передней поясной коре (ППК)[106] их мозга. Расположенная сразу за лобной долей, ППК не только участвует в регуляции кровяного давления и частоты сердечных сокращений, но и непосредственно задействуется, когда мы прилагаем умственные усилия в поиске решений, помогает укрощать порывы и даже держаться в морально-этических рамках. Второе исследование Познера и Танга показало, что достаточно тренироваться всего по пять часов в течение двух недель, чтобы нейроны в ППК начали интенсивнее ветвиться, увеличивая число связей – «электрических проводов» – между собой. А дополнительные шесть часов интегрированной тренировки разума и тела приводят к тому, что эти «голые» провода миелинизируются, то есть обрастают миелиновой оболочкой, что повышает когнитивные способности мозга.

Потерпите, еще пара слов, и мы вернемся к Дж. Т., обещаю! Речь об исследовании, которое в корне меняет положение вещей. Breathing Above the Brain Stem: Volitional Control and Attentional Modulation in Humans[107] («Дыхание поверх мозгового ствола: волевая регуляция и модуляция внимания у человека») – так называлась публикация, появившаяся в 2018 году на страницах Journal of Neurophysiology. Группа исследователей под руководством нейрохирурга из Медицинской школы Хофстра-Нортуэлл изучала на электроэнцефалограммах рисунок электрических сигналов, поступающих из разных отделов мозга при нормальном дыхании, и сравнивали с рисунком, который дает внимательное дыхание с точно выверенной ритмичностью. Причем электроэнцефалография была не обычная, считывающая сигналы с поверхности головы, а инвазивная. (В эксперименте участвовали больные эпилепсией, и они согласились, чтобы им прямо в мозг поместили датчики для снятия ЭЭГ, пока они обследовались в больнице с целью выявления источника искаженных электрических разрядов у них в мозге, провоцировавшего у них эпилептические припадки. Учитывая, что такого рода обследования требуют много времени, пациентов донимает ужасная скука. Потому многие из них с радостью подключаются к любому занятию, которое разнообразит монотонность больничных будней, например обучаются медитативному дыханию. А мы получаем возможность напрямую измерять активность мозга во время подобных занятий.)

Так вот, ученые обнаружили, что при контролируемом внимательном дыхании сигналы, исходящие из разных отделов мозга, больше синхронизированы между собой, чем при нормальном. И резюмировали: «Полученные результаты предполагают фундаментальную роль связанных с дыханием колебаний (дыхательных осцилляций) в стимулировании нейрональной активности и проливают свет на нейрональные механизмы интероцептивного внимания». (Интероцепция, иногда называемая «шестым чувством», – это способность воспринимать сигналы, поступающие от внутренних органов в центральную нервную систему, что обеспечивает ей информацию обо всех изменениях в организме и его функционировании.) Это исследование доказывает нейробиологическую основу эффектов успокоения разума от ритмичного произвольного дыхания.

Восхитительная магия дыхания

Для Дж. Т. внимательное дыхание на время стало спасением, но не панацеей. Примерно через год на его ангиограмме были видны несколько крохотных темных пятнышек: то были очаги умирающей мозговой ткани. В этих местах тонкие, как волоски, кровеносные сосудики «легкой дымки» подтекали. В такой ситуации спасти Дж. Т. мог единственный метод лечения: серия «трубопроводных» работ – новая сеть кровеносных сосудов с большей пропускной способностью, позволяющей обеспечить нормальный кровоток в правой половине его мозга.

Операция, которую я провел Дж. Т. и которая на языке нейрохирургии называется энцефало-дуро-артерио-мио-синангиозиc, была несколько, как бы это сказать, из ряда вон. Началось все штатно: я обрил волосы у него на голове, отогнул кожный лоскут, затем отделил височную мышцу в том месте, где она соединяется с верхней челюстью. Височная мышца проходит как раз под дужками солнечных очков (когда они на вас), дальше поднимается над ухом, а потом идет назад почти горизонтально. Когда мы жуем, ее движение хорошо заметно. Другой конец височной мышцы – тот, каким она прикрепляется к черепу над ухом, – я трогать не стал. А тот, который высвободил, бережно просунул в крохотный разрез, перед тем проделанный мной в черепе пациента. Дальше произошло то самое «из ряда вон»: я просто оставил кончик красной мясистой мускульной ткани лежать на переливчато-белой поверхности мозга – внутри черепа, заметьте! – и вернул на место отогнутый кожный лоскут. Понимаете, я даже не стал делать анастомоз, то есть соединять кровеносные сосуды мышцы с сосудами мозга, так нуждавшимися в кровотоке.

Почему? Я знал, что в ближайшие несколько месяцев факторы васкулярного роста, выделяемые иссохшими от жажды крови нейронами, «соблазнят» этот кусок мускульного мяса выбросить веер побегов кровеносных сосудов, и они устремятся именно в ту область мозга, которая отчаянно в них нуждается. И тогда Дж. Т., внимательным дыханием сам себя излечивший от панических приступов, излечится от болезни моямоя за счет способности собственного мозга «приманивать» кровеносные сосуды туда, где они ему больше всего требуются.

Хирургия называет то, что я сделал для Дж. Т., операцией по непрямой реваскуляризации.

Я же называю то, что сделал сам для себя Дж. Т., восхитительной магией дыхания.

ГИМНАСТИКА ДЛЯ МОЗГА: ОБУЧАЕМСЯ ВНИМАТЕЛЬНОМУ ДЫХАНИЮ

Вот что надо делать, чтобы дышать внимательно: сядьте в каком-нибудь тихом месте, где никто и ничто не будет отвлекать вас. Не шевелитесь, прогоните из головы все мысли, а внимание сосредоточьте на собственном дыхании. Сидите так минут десять-пятнадцать.

Дышите медленно, только через нос, и считайте про себя. Вдыхайте, пока досчитаете до четырех.

Вдохнули? Теперь задержите воздух в легких, пока не досчитаете до четырех.

Теперь медленно, тоже считая до четырех, выдыхайте.

Перед следующим вдохом снова досчитайте до четырех.

Собственно, все. Просто, не правда ли? Но это только дыхательная часть. И чем больше времени вы посвятите тренировке дыхания на счет четыре, тем легче оно вам будет даваться. Другое дело – внимательность (умение целиком фокусироваться на том, чем вы занимаетесь в конкретный момент, и больше ни на чем). Это и есть самое сложное в методике внимательного вдоха-выдоха – научиться очищать сознание от всего, что его отвлекает от сосредоточенности на дыхании.

У многих очищать сознание сразу не получается, и потому они записываются на курсы медитации внимательности или нанимают персонального инструктора. Если хотите добиться максимальной пользы от этой методики, поищите поблизости соответствующие курсы или программу, где вас индивидуально обучат и поддержат первое время.

И все же одни только поиски подходящих курсов по освоению внимательного дыхания вряд ли дадут что-то существенное. Имейте в виду, что большинство предложений – часть курса медитаций внимательности. Кроме того, обучение техникам внимательного дыхания чаще всего включают в программы занятий йогой.

Есть и другой путь, попроще и менее затратный. Хотя в интернете полным-полно недобросовестных, неточных и даже вредоносных советов и сведений по медицине, можно практически исключить риск ошибиться, если подобрать мобильное приложение или видео на YouTube, где специалист пошагово объясняет и показывает, как медитировать и осваивать внимательное дыхание. На YouTube сотни такого рода бесплатных роликов, а в продаже не один десяток приложений. Замечательно, если вы начнете свой путь именно с курсов или с приложения, но в конечном счете медитация – это таинство глубоко интимного свойства, и постигается оно только в уединении.

ВЫДУМКИ О МОЗГЕ: БИЗНЕС НА МЕДИТАЦИИ

Восточные практики медитации насчитывают более 2500 лет, с незапамятных времен они пропагандировали могущество тела и духа, которое достигается внутренней сосредоточенностью и особыми техниками дыхания, равно как и отречением от материального. Сегодня на духовных практиках выстроился многомиллиардный бизнес. Все то, что в древности почиталось как напряженная внутренняя работа, кропотливое самосовершенствование и путь к обретению физических и духовных благ, ловкие дельцы уже превратили в ходовой товар, упаковали в скачиваемые программы и приложения, сулящие погрузить в цифровую нирвану любого, кто их купит, легко и просто, только плати. Вокруг духовных практик развелось множество экспертов и знатоков, ибо любой, у кого есть хоть капля мозгов, спешит объявить себя крупным знатоком по части внимательности.

Советую не хвататься за первое, что вам попадется. Прежде чем сделать выбор, попробуйте пару-другую сайтов, приложений и даже, если позволяют финансы, запишитесь на какой-нибудь курс или в класс. Хорошенько осмотритесь, уясните обстановку, узнайте, как там поставлено дело. Как бы сильно ни хотелось поскорее освоить дыхательную практику, прислушивайтесь, что подсказывает внутренний голос. Относитесь с подозрением к попыткам всучить вам недешевый продукт, равно как и к уговорам записаться на дорогостоящие курсы. В конце концов, сознание – ваша безраздельная вотчина, и вам решать, кому его вверить, а кому нет. Оберегайте и лелейте ваше сознание. По большому счету, медитация призвана подтверждать максиму, что лучшее в жизни (во всяком случае, часть этого лучшего) можно получить безвозмездно.

Вернемся в 2002 год, времена моей ординатуры в травматологическом центре Сан-Диего. По опыту знаю, что одни из самых тяжелых черепно-мозговых травм случаются, когда в канун Нового года какие-то дураки на радостях палят в небо из ружей. Пули летят вниз свинцовым дождем, раня и убивая ни в чем не повинных людей, как если бы их расстреливали.

Сейчас, правда, положение улучшилось: спасибо местным коммунальным службам, которые под праздники разворачивают общественные кампании под лозунгами «Колокольчикам – да, пулям – нет!» и «Небо без пуль». Но в начале 2000-х годов этот идиотский ритуал щедро поставлял раненых в отделения скорой помощи, а оттуда нередко прямиком в дома инвалидов.

У нас было заведено, что, когда медики скорой подбирали кого-то с огнестрельной раной головы, они еще по дороге в больницу звонили нам и сообщали о состоянии пострадавшего, и бригада в травматологическом отделении успевала подготовиться к его приему. Нас было шестеро: обычно кто-то из травматологов, анестезиолог, рентгенотехник, две медсестры и специализированный нейрохирург, как, например, я.

Но в ту новогоднюю ночь пострадавший, мужчина в возрасте за 30 лет, явился самостоятельно. В полпервого ночи Тео приехал на машине из близлежащего пляжного поселка, где жил, и на своих ногах вошел в приемный покой. Подошел к стойке регистрации и рассказал, что любовался звездами, как вдруг что-то – он решил, что камень, – ударило его по голове. Добавил, что чувствует себя нормально, и на вид был вполне спокоен. Но регистратор увидел нечто вроде мазка зубной пасты в верхней части лба: на самом деле это белое мозговое вещество сочилось из круглой дыры диаметром примерно 1,8 см, которая зияла в лобной доле пациента.

Регистратор немедленно вызвал медсестер, а те – нашу бригаду. Тео уложили на каталку и помчали в травматологическое отделение, где я уже поджидал его.

Кожа вокруг входного отверстия на лбу была рваная и кровоточила, но, поскольку я не заметил следов действия пороховых частиц, стало ясно, что в него не стреляли в упор. Либо выстрел был с расстояния, либо пуля прилетела сверху. Учитывая обстоятельства, я склонялся ко второму.

Я быстро задал ему три контрольных вопроса на проверку ясности сознания. Он назвал свое имя, какое сегодня число и где он сейчас находится. Признаков нарушения личности, как при фронтальной лоботомии, я не выявил. Значит, Тео осознавал себя.

Дальнейший осмотр показал, что затылочная часть головы без повреждений, выходного отверстия не наблюдалось. Значит, требовалось прояснить несколько вопросов. Прежде всего, где расположилась пуля и какие повреждения нанесла мозгу на своем пути? А Тео по моему распоряжению уже быстро везли на компьютерную томографию (КТ) мозга, чтобы выявить возможные очаги внутримозгового кровотечения.

В худшем из вариантов возникает страшная ситуация «говорит и умирает». От такой травмы в 2009 году трагически погибла актриса Наташа Ричардсон, когда на канадском горнолыжном курорте во время спуска упала и ударилась головой. Рассказывали, что в первое время она находилась в ясном сознании, но, пока ее привезли в госпиталь, были упущены шесть критических в такой ситуации часов; она впала в кому, и врачи вскоре констатировали смерть мозга.

Я знал, что крупная гематома в мозге у Тео не образовалась – пока, потому что иначе он не смог бы вразумительно отвечать на вопросы о себе. Но я ни в коем случае не хотел пропустить образование маленького сгустка, который за следующие несколько часов способен разрастись в обширное кровоизлияние.

Сканирование показало, что пуля проделала узкий раневой канал в правой половине мозга. Поскольку белое и серое мозговое вещество мягкое и податливое, пуля вошла в него как нож в масло, не встречая сопротивления, и вонзилась в одну из костей основания черепа сантиметров на десять выше шеи. Мы обнаружили также две эпидуральные гематомы размером с мяч для гольфа (диаметром около 4,2 см): одну – в правой лобной доле прямо за лбом, вторую – сзади, в правой части затылочной доли. Если разорванные пулей сосуды не тромбируются сами собой, гематомы будут увеличиваться. В этом случае мне придется заняться ими, но для этого потребуется операция на мозге. Мы решили выждать несколько часов и посмотреть, как у Тео пойдут дела.

К сожалению, второе сканирование показало, что обе гематомы выросли. Тео по-прежнему полностью занимал мое внимание. Я объяснил ему, что сейчас его мозг балансирует на хрупкой грани. Еще несколько часов, и гематомы отправят его в кому с перспективой смерти мозга. Мы обсудили риски операции, ее пользу и возможные альтернативы хирургическому вмешательству. Даже при таком тяжелом повреждении Тео оставался в ясном сознании и дал мне информированное согласие на операцию.

Я позвонил в операционную. «Срочная трепанация», – произнес я, зная, что через две-три минуты операционные сестры, анестезиолог и другие члены операционной бригады будут в полной готовности.

По дороге с КТ в операционную Тео угораздило чихнуть, и мозговое вещество выплеснулось наружу из раны на лбу. От чихания повысилось внутричерепное давление, а поскольку теперь гематомы захватили еще больше пространства в черепной коробке, и без того сдавленные мозговые ткани поневоле стремились распространиться туда, где давление ниже. Вот расплавленное мозговое вещество и вырвалось из своей костной клетки через единственный выход – дыру в лобной доле. Теперь жизнь Тео висела на волоске – еще чуть-чуть, и мы получим это страшное состояние «говорит и умирает».

Лежа на операционном столе, уже под общим наркозом, Тео получил самую быструю в своей жизни стрижку. Затем я быстро отслоил скальп и обнажил черепную кость. Коагулируя кровеносные сосуды и мышечные ткани, на всю мощность включил электрокоагулятор, и, когда электрические разряды попадали на оголенную черепную кость, во все стороны разлетались снопы искр и даже крохотные всполохи пламени. Затем в том же сумасшедшем темпе я просверлил череп, чтобы открыть мозг. Внутри обнаружил набухшую твердую мозговую оболочку и потому тут же пунктировал ее наконечником большого аспиратора в том месте, где под ней притаилась гематома правой лобной доли. Я вогнал наконечник в самую сердцевину кровоизлияния.

Сгустки крови и поврежденное мозговое вещество хлынули по трубке в приемник. Ужас, конечно, что с кровью отсасывалась и мозговая ткань, но она все равно безвозвратно повреждена, а дело есть дело. Зато напряженная оболочка лобной доли почти сразу опала, как сдувается суфле, поскольку гематома больше не придавливала ее к стенке черепа.

Дальше настало время проявить все свои нейрохирургические умения. Со всей деликатностью я принялся обрабатывать хрупкую границу, отделявшую здоровое перламутрово отсвечивающее мозговое вещество от пропитанной кровью ткани в ложе удаленной гематомы. Тут требовалось соблюдать тонкий баланс: если дотошно удалить все до единого крохотные сгустки крови, мозг Тео потерял бы еще миллион клеток.

Очистив ложе гематомы, прижег прилежащие к нему тонкие кровеносные сосуды электрокоагулятором, по сути, запаивая их, а полость наполнил дистиллированной водой.

Затем скомандовал анестезиологу: «Пробу Вальсальвы[108]».

В ответ тот поколдовал с подключенным к Тео аппаратом искусственного дыхания и воссоздал такой же всплеск внутричерепного давления, как если бы он снова чихнул. Для коагулированных мной капилляров это была проверка на прочность. Я внимательно вглядывался, но в прозрачной воде не обнаружилось ни намека на тонкие завитки растворяющейся крови. Значит, микрососуды закрыты надежно. Я вернул на место костный лоскут и поверх – лоскут кожи. Позаботился и о почти двухсантиметровом входном отверстии от пули во лбу Тео: поместил сверху маленький кусочек тонкой серебряной сетки, так что дыру в черепе прикрывала лишь кожа.

Уже занимался рассвет, а у нас оставалась еще гематома в затылочной доле. И поскольку и она, и пуля помещались в задней части свода черепа, пациента пришлось перевернуть на живот. Я выпилил в его черепе отверстие примерно 7,6 на 7,6 см, уходящее конусом вниз, и сразу увидел искомое: пуля сидела прямо в кости. А надо сказать, что в этом месте черепная кость прочнее всего – задняя стенка имеет толщину с указательный палец. Вооружившись хирургическим долотом, я извлек пулю, аспирировал образовавшуюся под ней гематому и вернул назад костный лоскут. Через шесть дней Тео выписался домой.

До того новогоднего дня, почти половину которого я провел за операционным столом, вытаскивая Тео из беды, я и вообразить не мог, что человек способен выжить после настолько тяжелого огнестрельного ранения в голову и так легко отделаться – без колоссального ущерба для мозга и интеллекта. Тео приехал ко мне в клинику через несколько месяцев. Его КТ показала, что, хотя удаленные участки лобной и затылочной долей мозга отсутствовали – им уже никогда не восстановиться, – оставшиеся части мозга при всей хрупкости проявили поразительную жизнестойкость и взяли нагрузку на себя. Но, что еще важнее, Тео чувствовал себя прекрасно. Разве что утратил некоторое периферийное зрение с левой стороны. В остальном же полностью восстановился и смог вернуться к нормальной жизни – и это после того, как пуля пропахала его мозг.

Везунчик ли Тео? О да, без сомнения. Но спустя годы первое же исследование, основанное на обзоре случаев выздоровления после пулевых ранений в голову – как у Тео, – установило, что его случай не такой уж редкий: примерно 42 % пострадавших от огнестрельных ранений в голову выживают и так хорошо восстанавливаются, что выписываются из больницы не позже чем через полгода. Не уверен, что все они могут похвастаться таким же полным выздоровлением, как Тео. И несмотря на то что я нейрохирург, для меня это невероятное чудо.

Не сомневаюсь, что шансов поймать пулю в голову у вас гораздо меньше, чем заполучить сотрясение мозга или другую черепно-мозговую травму (ЧМТ). По данным Центров по контролю и профилактике заболеваний, примерно 2,8 миллиона человек в США попадают в больницы с ЧМТ. Около половины случаев связано с падениями, треть – с дорожно-транспортными происшествиями. Однако в последнее время среди медиков нарастает беспокойство по поводу участившихся случаев сотрясений мозга во время спортивных игр – и особенно, когда игрок получает новое сотрясение, еще не оправившись после предыдущего.

УЧЕНЫЕ О МОЗГЕ: СТОЙКИЕ СИМПТОМЫ, ИЛИ «ЭТО ВСЕ ВАША МНИТЕЛЬНОСТЬ»

Это правда, что порой последствия сотрясения мозга полностью проходят только спустя несколько месяцев. В еще более редких случаях, причины которых до сих пор озадачивают ученых, пациенты годами жалуются на перепады в настроении, трудности с концентрацией внимания, утомляемость, дурноту, головокружения и другие недомогания, начавшиеся после сотрясения мозга.

Печально, но некоторые врачи позволяют себе пренебрегать подобными симптомами. «Вы просто слишком мнительны», – нередко убеждают они пациента. Или могут заявить: «Никаких патологий я у вас не нахожу, потому и ничем не могу помочь». Между тем исследования показывают, что эти люди вовсе не мнительны, им действительно плохо. В чем же дело?

Страницы: «« « 123456 » »»